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Kinesither Rev 2013;13(133):25–31

Savoirs / Contribution originale

Traitement de la fonction du membre


supérieur du patient hémiparétique.
Synthèse de recommandations dans
le cadre de l'accident vasculaire
cérébral
Management of upper extremity function in patients
with hemiparesis after stroke. Synthesis of
recommendations

Haute École de Santé Vaud (HESAV), 21, avenue de Beaumont, 1011 Lausanne, Emmanuelle
Suisse Opsommer
Sylvie Ferchichi

Reçu le 19 décembre 2011 ; reçu sous la forme révisée le 22 juin 2012 ; accepté le 2 septembre
2012

RÉSUMÉ
Mots clés
Objectif. – Présenter les recommandations pour la pratique clinique (RPC) de la thérapie par
contrainte, la réalité virtuelle, la thérapie miroir et la pratique mentale comme adjuvant aux AVC
thérapies conventionnelles pour le traitement du membre supérieur parétique suite à un accident Membre supérieur
vasculaire cérébral (AVC). Recommandations
Méthode. – Une revue de la littérature des RPC pour l'AVC dans les bases de données PEDro, Réhabilitation
PubMed, Cinahl et OTSeeker et des revues systématiques sur ces thérapies dans la base de
données Cochrane Library. Keywords
Résultats. – Sur base des RPC obtenues, ces quatre thérapies présentent un intérêt pour Stroke
améliorer la fonction du membre supérieur, avec différents niveaux de preuve. Upper limb
Conclusion. – Sous certaines conditions, ces thérapies peuvent être proposées comme adju- Recommendations
vant aux thérapies conventionnelles. Rehabilitation
Niveau de preuve. – Non adapté.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARY
Objective. – To present the clinical practice guidelines on constraint-induced movement therapy,
virtual reality, mirror therapy and mental practice for the treatment of the paretic upper limb
poststroke based on a comprehensive review.
Method. – We searched PEDro, Pubmed, Cinahl and OTseeker databases for guidelines and
the Cochrane Library for systematic reviews on these therapies. Auteur correspondant.
Results. – According to the guidelines found, these four therapies are appropriate to improve the E Opsommer,
upper limb function, but with various levels of evidence. Haute École de Santé Vaud
Conclusion. – Under specified conditions, these therapies could be used as adjuvant to conven- (HESAV), 21, avenue de
tional therapies. Beaumont, 1011 Lausanne,
Level of evidence. – Not applicable. Suisse.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Adresse e-mail :
emmanuelle.opsommer@
hesav.ch

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2012.09.011 25
Savoirs / Contribution originale E. Opsommer, S. Ferchichi

pour ces quatre thérapies [1]. Dans le courant actuel de pra-


INTRODUCTION tique probante, il reste tout à fait indispensable de démontrer
Dans les pays industrialisés, l'accident vasculaire cérébral l'efficacité des interventions thérapeutiques. L'objectif de cet
(AVC) représente la cause la plus fréquente d'handicap acquis article est de présenter une revue compréhensive des inter-
à l'âge adulte. C'est aussi l'une des affections neurologiques le ventions susceptibles de contribuer à l'amélioration de la fonc-
plus couramment traitée par les physiothérapeutes et les tion du membre supérieur chez des patients présentant une
recommandations pour la pratique clinique (RPC) concernant hémiparésie post-AVC comme adjuvants aux thérapies
l'AVC soulignent l'importance de leurs rôles dans la prise en conventionnelles.
charge du patient dans sa globalité [1]. Suite à un AVC, jusqu'à
85 % des patients présentent une hémiparésie, une déficience
de la perception sensorielle et de la fonction motrice du mem- MÉTHODE
bre supérieur au stade aigu. Six mois post-AVC, seulement
5 % à 20 % de ces patients montreront une récupération Une revue systématique exhaustive est au-delà du cadre de
fonctionnelle complète et pour 30 % à 60 %, le bras parétique cet article. L'intention était d'en utiliser les principes généraux
restera non fonctionnel [2]. Ces déficiences limitent les acti- et techniques pour fournir une revue compréhensive [9]. D'une
vités et restreignent la participation dans les situations de la vie part, une recherche organisée et structurée des RPC sur la
quotidienne. Le travail des thérapeutes est ainsi amplement neuroréhabilitation dans le cadre de l'AVC chez l'adulte a été
orienté vers la récupération de la fonction ou sa compensation effectuée dans les bases de données PEDro, PubMed, Cinahl
par des thérapies adaptées [3]. Selon la perspective du patient et OTSeeker par une co-auteure jusqu'en décembre 2011,
victime d'AVC, une étude qualitative observe que le pro- avec les termes stroke, cerebrovascular accident, guideline,
gramme de physiothérapie se concentre essentiellement sur practice guideline, treatment guideline. Les RPC ont été rete-
les exercices des membres inférieurs et de rééducation à la nues sur base des critères suivants :
marche [4]. Toutefois, certains patients souhaitent donner une  des patients adultes (> 18 ans) post-AVC ;
plus grande priorité à la récupération du bras et de la main [5].  les interventions présentes dans la RPC ;
Durant ces dernières années, de nombreuses RPC sont appa-  l'année de publication (2010 ou 2011) ;
rues [1,6,7] et malgré une variabilité considérable, leur qualité  accessible en texte intégral.
tend à s'améliorer par l'utilisation notamment d'outil tel que la En outre, les RPC devaient être rédigées en français ou en
grille AGREE II lors de leur développement [8]. Actuellement, anglais. Une recherche manuelle sur des sites spécifiques aux
parmi les éléments cruciaux pour des pratiques optimales, RPC a aussi été réalisée : National Guideline Clearinghouse
citons : (États-Unis), National Institute for Health and Clinical Excel-
 l'initiation précoce du traitement (en phase aiguë) avec une lence (Royaume-Unis), Haute-Autorité de santé (France) et G-
augmentation progressive du niveau d'activité ; I-N International Guideline Library. L'évaluation de la qualité
 des thérapies actives et spécifiques aux activités de la vie des RPC a été réalisée à l'aide de la grille AGREE II [8]. La
quotidienne avec une intensité élevée ; grille AGREE est un outil permettant d'évaluer la qualité des
 un programme structuré proposé par une équipe interdisci- RPC en estimant sa rigueur méthodologique et la transpa-
plinaire spécialisée en neuroréhabilitation ; rence du processus d'évaluation. Elle fournit de même un
 combler le besoin d'informations du patient et des aidants cadre pour les groupes désireux d'élaborer des RPC en déter-
[1]. minant quelle information intégrer dans les recommandations.
Lors d'une lésion cérébrale, on envisage de stimuler, contrôler D'autre part, la base de données The Cochrane Library a été
et orienter la plasticité naturelle du cerveau par le biais d'exer- consultée depuis les premières publications jusqu'en décem-
cices thérapeutiques adaptés aux besoins individuels du bre 2011 avec les termes stroke et ensuite avec des termes
patient dans une atmosphère stimulante d'apprentissage. Tou- spécifiques aux quatre interventions dans les titres des revues
tefois, en ce qui concerne la rééducation du membre supérieur, systématiques. Une seconde consultation de cette base de
le manque de preuves d'efficacité des interventions reste données a été réalisée en juin 2012.
saillant [1]. Les auteurs d'une revue systématique ont identifié
19 catégories d'interventions thérapeutiques visant la récupé-
ration motrice post-AVC [3]. Parmi elles, celles applicables en
physiothérapie tant en clinique qu'en ambulatoire dont les RÉSULTATS
coûts d'acquisition restent à portée d'un indépendant ou Parmi les 511 articles retrouvés sur la période considérée, une
d'une petite structure ont été retenues ci-après. sélection sur les titres puis les textes intégraux a permis
d'identifier quatre RPC répondant aux critères posés. Il s'agit
Ainsi, les quatre interventions répondant à ces critères des recommandations du Scottish Intercollegiate Guidelines
sont la thérapie par contrainte, la réalité virtuelle, la Network [1], du National Stroke Foundation [10], des New
thérapie par miroir ou la pratique mentale par imagerie Zealand clinical guidelines [11] et de l'American Stroke Asso-
motrice. ciation [12]. Les bases de données ont été consultées dans
ces RPC jusqu'en 2009 [1], août 2009 [10,11] et mars 2009
Elles ont aussi été choisies car elles ont le potentiel de per- [12]. Pour chacune de ces RPC, les cadres de référence y sont
mettre d'appliquer des concepts pertinents pour la neuroréha- précisément décrits ; à savoir les cadres du processus de
bilitation dont la répétition de tâches significatives avec une développement, d'évaluation de la qualité des études et de
intensité élevée, la rétroaction directe aux patients et l'aug- formulation des recommandations. Toutefois, le grade des
mentation progressive de la difficulté de la tâche. Par ailleurs, recommandations diffère. Une évaluation de la qualité de
une réorganisation au niveau cortical a également été décrite ces RPC a été réalisée avec la grille AGREE II par le ASHA's

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Tableau I. Les recommandations et grades de recommandations (entre crochets) issus de recommandations pour la
pratique clinique (RPC) concernant la thérapie par contrainte, la réalité virtuelle, la thérapie par miroir et la pratique
mentale par imagerie motrice pour le traitement de la fonction du membre supérieur parétique après un accident
vasculaire cérébral (AVC).
Thérapie RPC
SIGN 2010 NSF 2010 Andrews et al. (2010) Bates et al. (2010)
Écosse Australie Nouvelle-Zélande États-Unis d'Amérique
Thérapie par contrainte « Peut être envisagée « Permet d'augmenter la « Pourrait être commencée « Recommandée pour les
pour les personnes quantité de pratique » dans la première semaine personnes ayant au moins
sélectionnées avec soin pour des patients 10 degrés d'extension de
ayant au moins 10 degrés sélectionnés avec soin, deux doigts, du pouce et
d'extension des doigts ; cependant, au début une du poignet » [A]
l'équilibre et la intensité élevée peut être
cognition intacts » [B] nocive » [C]

Réalité virtuelle Preuve insuffisante « D'autres développements « D'autres études sont « Considérer la réalité
sont nécessaires (essais nécessaires » virtuelle comme un
plus grands et solides sont contexte de pratique » [C]
nécessaires) »

Thérapie par miroir Non mentionnée « À utiliser en complément « Peut être utilisée en Preuve insuffisante [I]
d'autres approches » [C] complément d'autres
interventions » [C]

Pratique mentale « Peut être considérée « À utiliser en complément « Peut être utilisée en « Considérer la pratique
comme un complément d'autres approches » [B] complément d'autres mentale avec des tâches
à la pratique normale pour interventions » [B] fonctionnelles répétées et
améliorer la fonction du intenses » [B]
membre supérieur après
un AVC » [D]
Grades des recommandations pour Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). A. Repose sur un ensemble de preuves comprenant principalement des méta-
analyses, revues systématiques de la littérature et essais contrôlés randomisés avec un faible risque de biais. B. Repose sur un ensemble de preuves (revues systématiques
de qualité élevée, études de cas ou de cohorte) directement applicables à la population cible. C. Repose sur un ensemble de preuves (études de cas ou de cohorte bien
menées avec un faible risque de biais et une probabilité modérée de relation causale) directement applicables à la population. D. Repose sur des rapports de cas, des séries
de cas, des avis d'experts. GPP. Repose sur l'expérience clinique des membres du groupe de développement des recommandations. Grades des recommandations pour
National Stroke Foundation (NSF) et Andrews et al. (2010). A. Ensemble de preuves auquel on peut faire confiance pour guider la pratique. B. Ensemble de preuves auquel
on peut faire confiance pour guider la pratique dans la plupart des situations. C. Ensemble de preuves fournissant un certain soutien pour la recommandation mais des
précautions doivent être prises pour son application. D. Ensemble de preuves faible et la recommandation doit être appliquée avec prudence. V ou GPP. Recommandation
basée sur l'expertise clinique ou l'avis d'experts. Grades des recommandations de Bates et al. (2010). A. Forte recommandation aux cliniciens de proposer l'intervention aux
patients admissibles. B. Recommandation aux cliniciens de proposer l'intervention aux patients admissibles. C. Aucune recommandation pour ou contre la prescription
systématique de l'intervention n'est faite. D. Recommandation de ne pas prescrire l'intervention pour les patients asymptomatiques. I. La conclusion est que les preuves sont
insuffisantes pour recommander ou ne pas prescrire l'intervention.

National Center for Evidence-Based Practice. Les RPC [1,10– base du protocole [16] ; elle porte sur la thérapie par le miroir.
12] sont considérées respectivement comme hautement Ces revues systématiques incluent des RCT ou quasi-RCT.
recommandées et/ou recommandées avec réserve [13]. En Les bases de données ont été consultées dans ces revues
effet, cette dernière RPC ne permet pas d'identifier sur quelles systématiques Cochrane jusqu'en juin 2008 pour la CIMT [14],
études reposent les recommandations formulées [12]. Le mars 2010 pour la réalité virtuelle [15], novembre 2009 pour la
Tableau I propose les recommandations formulées dans pratique mentale [17] et juin 2011 pour la thérapie par miroir
ces quatre RPC à l'égard des interventions retenues et le type [18]. En cela, elles offrent des résultats d'études plus récents
de preuve sur lequel elles reposent. que les RPC à l'exception des recommandations pour la CIMT
Par ailleurs, la recherche de revues systématiques avec le incluant la revue Cochrane de 2009 [14]. Sur base de ces
terme stroke dans la base de données The Cochrane Library a documents, chaque intervention est à présent définie et leur
produit 298 résultats. Parmi ceux-ci, 52 revues ou protocoles efficacité présentée ci-dessous (Tableau II).
de revues étaient en lien avec les interventions thérapeutiques
du champ de la physiothérapie ou de l'ergothérapie. La lecture
La thérapie par contrainte ou par contrainte
des titres a permis d'en sélectionner quatre concernant les
interventions retenues [14–17]. La seconde consultation de induite (CIMT)
cette base de données a produit un résultat supplémentaire : Cette thérapie se définit par l'utilisation forcée du bras paré-
la revue systématique de Thieme et al., 2012 [18] finalisée sur tique durant les activités de la vie quotidienne et des sessions

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Tableau II. Synthèse des aspects cliniques d'interventions thérapeutiques pour le membre supérieur parétique post-
AVC.
Interventions Population concernée Ressources en matériel Intérêt pour améliorer
Thérapie par Capacité à effectuer activement au moins 108 d'extension Écharpe/mitaine Autonomie dans AVQ
contrainte [14] dans articulations MP et IP, 208 d'extension du poignet ; Formation préalable à la Fonction motrice du MS
absence de problèmes d'équilibre ; absence de troubles CIMT
cognitifs majeurs ; absence de douleur excessive du MS
(< 4 sur EVA) ; absence de spasticité excessive (< 2 sur
Ashworth).
Stades subaigu et chronique
S'assurer au préalable de l'adhérence du patient
à l'intensité de traitement et à la durée journalière de la
contrainte

Réalité Membre légèrement à modérément parétique. Matériel informatique, Autonomie dans AVQ
virtuelle [15] À éviter chez des patients épileptiques écran, logiciel, plateforme, Fonction motrice du MS
À évaluer chez des patients aphasiques, apraxiques, manette. . . (système
avec déficits visuels, chez les personnes phobiques commercial aussi efficace
à l'informatique que système spécialisé)
Stades subaigu et chronique
Préférer les systèmes avec immersion partielle pour
limiter l'apparition d'effets secondaires (nausées, maux de
tête)

Thérapie par Patiente avec parésie sévère et modérée Miroir Autonomie dans AVQ
miroir [18] À éviter chez des patients avec troubles cognitifs, Fonction motrice du MS
notamment déficits d'attention et de traitement de
l'information, aphasie, démence
Stades subaigu et chronique

Pratique Capacité à effectuer une imagerie motrice qui peut être Pas indispensable (si Fonction motrice du MS
mentale [17] évaluée par chronométrie mentale, rotation d'images ou besoin, cartes, support
questionnaires audio/vidéo)
A éviter chez des patients avec lésion pariétale gauche
Possible au stade subaigu, mais plus souvent étudié au
stade chronique
MP : métacarpophalangienne ; IP : interphalangienne ; MS : membre supérieur ; EVA : échelle visuelle analogique ; CIMT : constraint-induced movement therapy ; AVQ :
activité de la vie quotidienne.

d'exercices spécialement conçues tout en contraignant celle engagés dans 19 essais contrôlés randomisés (RCT) souligne
du bras plus fort par une écharpe ou une mitaine (contrainte l'impact modéré et statistiquement significatif de la CIMT sur le
jusqu'à 90 % du temps de veille). Ces thérapies par usage handicap (mesure de l'indépendance fonctionnelle ou indice
forcé reposent sur un entraînement intensif : plusieurs heures de Barthel) et la fonction motrice du bras. Toutefois, la per-
par jour (jusqu'à 7 h/jour) ; sept jours par semaine pendant sistance de l'effet à trois et six mois après le traitement n'est
deux semaines. Des versions modifiées avec moins de temps pas encore établie [14]. Ces résultats se rapportent essentiel-
de contrainte et d'exercices par jour mais durant une plus lement à des personnes adultes atteintes d'un AVC, ayant la
longue période sont également proposées [14]. Durant les capacité d'étendre activement les articulations métacarpopha-
sessions d'exercices, l'apprentissage de gestes et de mouve- langiennes et interphalangiennes d'au moins 108, et le poignet
ments du membre supérieur parétique viserait à vaincre la d'au moins 208, sans problème d'équilibre (incluant la marche),
non-utilisation acquise (learned non-use) en obligeant la per- ni troubles cognitifs majeurs ni douleur excessive au niveau du
sonne à utiliser son membre parétique [14]. Cet apprentissage bras (score < 4 sur une échelle visuelle analogique) et sans
se base sur un conditionnement opérant avec renforcement spasticité excessive (score < 2 sur l'échelle d'Ashworth ou
positif verbal (félicitations) et shaping ou façonnement. Ainsi Ashworth modifiée). Une généralisation à toute la population
pour l'apprentissage d'un comportement (ici un mouvement), de patients atteints d'AVC demeure ainsi limitée. Par consé-
le façonnement consiste à renforcer les approximations suc- quent, avant d'entreprendre cette thérapie tout en respectant
cessives du comportement à acquérir et à offrir de fréquentes les préférences du patient, plusieurs éléments seraient alors
rétroactions (feedback) au patient. À ce jour, des tâches fonc- à considérer tels que les modalités pratiques de l'intervention
tionnelles ou des activités de la vie quotidienne de complexité incluant la spécification de la région anatomique placée sous
croissante sont utilisées dans la majorité des études et l'acqui- contrainte, la durée de la pose de la contrainte et la durée
sition d'une tâche se fait par petites étapes progressives. La quotidienne de pratique des tâches [14]. Ainsi, une contrainte
revue Cochrane de Sirtori et al. [14] incluant 619 patients de la main a donné des résultats significatifs alors qu'avec une

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contrainte conjointe du bras et de la main l'amélioration de la  l'utilisateur se comporte de manière naturelle et c'est le
fonction du membre supérieur par rapport au groupe témoin système qui via des capteurs spéciaux (par caméras) suit
est non significative [14]. Sur base des études incluses dans les actions de l'utilisateur et y répond en conséquence ;
cette revue, la durée de pratique des tâches ( 30 h) amélio-  l'utilisateur interagit avec le monde virtuel par des moyens
rant la fonction motrice du bras dans le groupe CIMT par indirects comme les touches d'un clavier d'ordinateur, la
rapport au groupe témoin est répartie selon une pratique souris ou une manette de jeu [15].
hebdomadaire d'1 h 30 à deux heures par jour, cinq jours La récente revue systématique Cochrane relève à ce sujet un
par semaine durant trois semaines [14]. Enfin, l'efficience effet modéré de l'utilisation de la RV sur la fonction du bras et
de la CIMT reste à évaluer. En effet, les coûts associés à la les activités de la vie quotidienne par rapport à la même dose
CIMT pourraient être très élevés étant donné l'intensité et le d'un traitement conventionnel [15]. Dans cette revue, huit
temps engagé par les thérapeutes [1]. études concernant l'entraînement du membre supérieur pour
un total de 225 patients post-AVC ont été incluses, dont cinq
ciblaient des patients au stade chronique et deux des patients
au stade subaigu concluant pour ces deux stades à un effet
La réalité virtuelle (RV) significatif [15]. La RV permettrait d'obtenir une plus grande
La RV est l'utilisation de matériel informatique et de logiciels amélioration de la fonction du membre supérieur que les
permettant de simuler un environnement, appelé virtuel, sem- interventions thérapeutiques conventionnelles ; l'ampleur de
blable au monde réel. Cette approche relativement récente en l'effet restant toutefois modéré [15]. En revanche, l'éventuel
neuroréhabilitation permet à l'utilisateur d'interagir avec des bénéfice pour la force de préhension n'a pas été démontré. Il
objets dans diverses situations (sport en extérieur, déplace- en va de même pour la fixation de la dose de RV la plus
ment dans une salle de bain, marche dans la rue. . .). Diverses efficace et le type de programme de RV à proposer aux
applications de la RV en autorisent actuellement l'usage patients [15]. Enfin, selon une étude incluse dans la revue
comme outil de traitement notamment pour la récupération Cochrane, les personnes du groupe RV présentaient à six
fonctionnelle du membre supérieur post-AVC [15]. À cette fin, mois des performances au niveau de la fonction du membre
divers systèmes de RV sont spécifiquement conçus mais supérieur significativement plus élevées que le groupe témoin
l'usage détourné de consoles de jeux vidéo interactives, [15].
une alternative moins onéreuse, a également été adopté
par les milieux cliniques. Le sentiment pour l'utilisateur d'être
présent dans cet environnement simulé, appelé présence,
peut être influencé par plusieurs facteurs. Parmi ceux-ci, cer- La thérapie par miroir
tains sont liés aux caractéristiques du système (par exemple la La thérapie par miroir consiste à placer un miroir dans le plan
façon dont est représenté l'utilisateur dans l'environnement sagittal entre les membres supérieurs du patient de manière
virtuel), de l'utilisateur (par exemple son âge, ses expériences à bloquer la vision du membre atteint et à utiliser l'image
précédentes avec la RV, son handicap. . .) et d'autres enfin réfléchie du membre non atteint afin de lui donner l'impression
à celles de l'environnement virtuel et de la tâche qui y sera de bouger normalement le bras atteint. Elle a été initialement
effectuée (par exemple la signification de la tâche). Quant au exploitée avec des patients souffrant de douleur du membre
degré d'immersion, second concept clé de la RV, il repose sur fantôme. Elle permet de résoudre le conflit entre l'intention
la qualité des technologies utilisées et réfère à la mesure dans motrice du patient et le feedback sensoriel, de moduler la
laquelle l'utilisateur se perçoit dans un environnement virtuel douleur du membre fantôme, d'améliorer la fonction et d'aug-
plutôt que dans le monde réel [15]. En fonction du degré menter la discrimination tactile chez des patients souffrant du
d'immersion et des caractéristiques de l'utilisateur, certains syndrome douloureux régional complexe [16]. Les feedbacks
participants peuvent présenter des effets secondaires tels sensoriels, tout d'abord visuels et également proprioceptifs
que des nausées, des perturbations oculaires, une instabilité sont cruciaux pour les habiletés motrices, cela remodelant
posturale, des maux de tête et de la somnolence [15]. C'est l'intégration sensorimotrice. Dans la thérapie par miroir, les
une raison pour laquelle le type de système préférentiellement illusions visuelles de mouvements du membre supérieur paré-
utilisé en neuroréhabilitation est plutôt un système avec tique compenseraient les afférences proprioceptives réduites
immersion partielle pour lequel la prévalence des effets secon- voire absentes après un AVC et permettraient de rétablir une
daires est considérée comme minimale [15]. Le transfert certaine congruence entre la perception sensorielle et la fonc-
d'informations du système de RV à l'utilisateur (output) peut tion motrice. La thérapie par miroir incorpore ainsi des compo-
s'effectuer selon diverses modalités : le plus souvent visuelles santes visuelles, somesthésiques et motrices. Enfin, une
et auditives et accessoirement tactiles et vestibulaires. Les hypothèse explicative de la thérapie par le miroir reposerait
images virtuelles peuvent ainsi être présentées via un dispo- sur l'activation de neurones « miroir » corticaux. Il n'y a tou-
sitif posé sur la tête de l'utilisateur ou plus fréquemment via un tefois pas de preuves directes (enregistrements cellulaires) de
système de projection, un écran plat ou un simple moniteur l'existence de ces neurones chez l'être humain mais des
d'ordinateur placé en face de l'utilisateur. La présence d'autres données d'imagerie cérébrale en suggèrent l'existence [16].
feedbacks auditifs ou tactiles renforcent encore le degré Selon une revue Cochrane de 2012 incluant 13 études pour
d'immersion et offrent à l'utilisateur des expériences plus pro- un total de 506 patients, la thérapie par miroir a un effet
ches de celles du monde réel. Recevant ainsi des informations significatif sur la fonction motrice du membre supérieur
sur l'environnement simulé par le système de RV, l'utilisateur post-AVC et les activités de la vie quotidienne à la fin de la
doit encore avoir la possibilité d'interagir avec les objets pré- phase d'intervention par rapport aux autres interventions [18].
sentés dans cet environnement virtuel. Ainsi, le transfert En outre, cette thérapie aurait aussi un effet significatif à long
d'informations de l'utilisateur vers le système (input) prend terme sur la fonction du membre supérieur, observé dans les
diverses formes : études avec un suivi à six mois [18].

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La pratique mentale par imagerie motrice d'en souligner son intérêt. Il en va de même pour la pratique
mentale. Cette dernière offre l'avantage de pouvoir être pra-
La pratique mentale est une méthode cognitive d'entraînement
tiquée aisément à domicile ou en-dehors des thérapies par le
par laquelle le sujet répète mentalement un geste moteur sans
patient [17] sur base de l'enseignement de la technique au
l'exécution de celui-ci dans le but d'en améliorer la perfor-
patient [22]. Enfin, à l'égard de ces quatre interventions, il reste
mance. En psychologie du sport, la simple répétition mentale
encore à souligner le manque d'attention porté jusqu'ici aux
du geste est utilisée pour améliorer la performance de gestes
potentiels effets indésirables et à l'insécurité potentielle liée
sportifs. Cette pratique a également été adaptée et utilisée en
à ces interventions.
neuroréhabilitation, avec des patients atteints d'un AVC [17].
Cet article est conçu pour fournir des informations et aider à la
Toutefois, tous les patients n'ont pas la capacité de pratiquer
prise de décision. Il n'est pas destiné à définir une norme de
l'imagerie motrice ; une lésion pariétale gauche pouvant par
soins et ne doit pas être interprété comme tel. Toutefois, il
exemple affecter cette capacité. Il reste donc important de
s'appuie sur les meilleures données disponibles actuellement
s'assurer que le patient soit capable de pratiquer l'imagerie
dont de récentes RPC et des revues systématiques de qualité
motrice. Plusieurs méthodes existent : l'évaluation par ques-
élevée. Néanmoins, les bases de données nationales n'ont
tionnaires, la chronométrie mentale et des tâches de rotation
pas été consultées systématiquement ; des RPC plus récen-
mentale d'images devant un écran d'ordinateur [17]. Pour
tes ont pu échapper aux auteures. Il reste important de souli-
rappel, les quatre RPC retenues plus haut [1,10–12] proposent
gner que les meilleures données issues de la recherche ne
la pratique mentale avec imagerie motrice comme adjuvant
sont qu'un élément avec les préférences et valeurs du patient
aux thérapies habituelles afin d'améliorer la fonction du mem-
permettant au thérapeute, sur base de son expertise clinique,
bre supérieur post-AVC (tableau I). Par ailleurs, une revue
de porter un choix de traitement dans un contexte particulier.
systématique Cochrane [7] incluant six essais contrôlés ran-
Pour conclure, l'adjonction aux thérapies conventionnelles
domisés (119 participants) fournit des preuves limitées de
d'une des interventions thérapeutiques retenues dans cet
l'efficacité de l'adjonction de la pratique mentale aux thérapies
article permettrait d'améliorer la récupération de la fonction
conventionnelles en comparaison des thérapies convention-
du membre supérieur parétique dans certaines conditions et
nelles seules sur la fonction du membre supérieur post-AVC et
pour certains patients (Tableau II). Toutefois, la majorité des
la récupération motrice. L'amélioration de la qualité du mou-
études font peu état, d'une part, des modalités pratiques et,
vement est quant à elle moins claire [17]. De plus, cette
d'autre part, des effets indésirables liés aux interventions.
thérapie ne serait pas retenue comme intervention séparée
Plusieurs études sur ces interventions sont en cours ; elles
mais bien en complément d'autres afin de consolider des
permettront d'éclairer la pratique future.
progrès déjà réalisés pour des tâches spécifiques et entraî-
nées [17]. Différents aspects doivent ainsi encore être étudiés
Parmi ces interventions, la pratique mentale et la
de manière plus approfondie, tels que la sécurité de l'inter-
thérapie par miroir nous semblent être mises en place
vention (dommages éventuels), l'amélioration de la qualité des
plus aisément. Comme adjuvant aux thérapies
mouvements ; le volume de thérapie optimal, la maintenance
conventionnelles, elles permettent d'augmenter le
de l'effet à long terme, la satisfaction des patients à l'égard de
temps passé par jour à la neuroréhabilitation, un
l'intervention proposée ou l'influence de la motivation des
élément contribuant à diminuer la durée du séjour
patients et des thérapeutes sur l'efficacité de l'imagerie motrice
dans les services de neuroréhabilitation, à améliorer
[17].
la fonction et la mobilité et à favoriser une plus grande
autonomie du patient.

DISCUSSION ET CONCLUSION
En disposant de tels outils, le patient a ainsi le pouvoir d'agir
L'objectif était ici de présenter les dernières recommandations sur sa rééducation car il peut décider quand et comment elle a
à l'égard de thérapies adjuvantes aux thérapies convention- lieu.
nelles pour le traitement du membre supérieur parétique post-
AVC, cela sur base de RPC de qualité élevée et de revues
systématiques de RCT considérées comme ayant le niveau de
preuves le plus élevé [19]. Les récentes revues systématiques
de la littérature recherchées apportent de nouveaux éléments Points à retenir
qui complètent les RPC retenues. Ainsi, la CIMT peut être
proposée dans certaines conditions mentionnées ci-dessus La thérapie par contrainte, la réalité virtuelle, la thérapie
[1,10,12–14]. Toutefois, dans l'actualisation de leur revue [14], par miroir et la pratique mentale sont des adjuvants aux
les auteurs ont inclus quatre nouvelles RCT ne permettant plus thérapies conventionnelles du membre supérieur
de souligner l'effet de la CIMTsur le handicap mais confirme un parétique :
effet modéré sur la fonction du membre supérieur [20]. Par  ces thérapies permettent la répétition de tâches sig-
ailleurs, la preuve de l'efficacité de la CIMT reste encore peu nificatives avec une intensité élevée, la rétroaction
concluante au stade précoce et le débat quant au dosage directe aux patients et l'augmentation progressive de
optimal de la CIMT reste ouvert [21]. Concernant la réalité la difficulté de la tâche ;
virtuelle, Laver et al. [15] concluent encore à une preuve limitée  elles sont d'une applicabilité clinique aisée.
de son efficacité, maintenant ainsi les recommandations au Les préférences du patient et l'expertise clinique du
même stade que suggéré par les RPC [1,10–12]. Quant à la thérapeute guident le choix de la thérapie.
thérapie par miroir, elle obtient un meilleur niveau de preuve
avec la méta-analyse de Thieme et al. [18], nous permettant

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Kinesither Rev 2013;13(133):25–31
Savoirs / Contribution originale

Déclaration d'intérêts Wellington: Stroke Foundation of New Zealand; 2010; Available


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