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JORGE CORVERA BERNARDELLI
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Profesor de Otoninolaringología, Universidad Nacional Autónoma de Méxi-
co. Academia Nacional de Med(cina, Academia Mexicana de Cirugía. So-
ciedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello,
( Instituto Mexicano de Otología y Neurotología.

e OTORRINOLARINGOLOGÍA
ELEMENTAL
(
e- SEGUNDA EDICIÓN

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ED~¡J
FRANCISCO MÉNDEZ CERVANTES
FRANQSCOMÉNDEZ OTEO(f)
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( Arquitectura Núm. 33, Col. Copilco Universidad
( Tels.: 5658-92-67, 5658-71-87, Fax: (01)(5)658-73-55
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C.P. 04360 México, D. E
(
ffQ S!J¿'~¿ g : ' ~.
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). SUCURSAL:
( Niños Héroes Núm. 225-F, Tel.: 5588-16-, 5 1
1 . ,r /. ·(;C. '
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Colorua DoEtores. 1 •'*'•/l'tr.'T-1 , ·· ,ú ,t--U
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Copyright © 2009 . ( '

Méndez Editores, S.A. de C.V.
Arquitectura No. 33, Col. Copilco-Universidad
Deleg. Coyoacán, C.P. 04360, México, D.F.
Tels.: 5658-9267, 5658-7187, Fax: 5658-7355 COLABORADORES
E-mail: mendezed@prodigy.net.mx
Página WEB: www.mendezeditores.com.mx GONZALO CORVERA BEHAR
Sucursal: Niños Héroes # 225-F, Col. Doctores Departamento de Otorrinolaringología,
México, D.F. Tel.: 5588-1625 Hospital Manuel Gea González . .
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología YC1rug1a de
( /
Cabezc:! y Cuello .
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Instituto Mexicano de Otología y Neurotologta
( 1
Registro núm. 2423
PEDRO SALMERÓN SUEVOS ( 1
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproduci-
da, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio - Departamento de Radiología e Imagen,
electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador; etc. - sin permiso previo por escrito de Hospital Angeles del Pedregal (
los autores y de Méndez Editores, S. A. de C. V. Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen
(
Ali rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval JOSÉ R. ARRIETA
system, or retransmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photo- • ( 1
Hospital Manuel Gea González . . .
copying, recording or otheIWise, without the prior permission in writing from the
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringolog1a y C1rug1a de
authors and the Publisher Méndez Editores, S. A. de C. V.
Cabeza y Cuello

( '
ISBN: 968-6596-61-5

IMPRESO EN MÉXICO
( '
PRINTED IN MEXICO
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Portada, diseño y fonnación de interiores: Alfredo Álvarez Neri, Felipe S. García Díaz,
/
Francisco Méndez González, Alejandra Méndez González y Ana María Méndez González. (

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PRÓLOGQ A LA SEGUND¡ EDICIÓN
Casi dos décadas después de la aparición de
( la Primera Edición, y después de numerosas
reimpresiones, sale a la luz la Segunda Edición
( de la Otorrinolaringología Elemental. Sus propó-
sitos siguen siendo los enunciados en su prólogo
( original.
Pero creemos que el libro tiene, al apuntar el
siglo XXI, mas importancia y mas utilidad que
(
hace veinte años.
La enseñanza de la Otorrinolaringología en
muchas de las escuelas de medicina del país se
ha deteriorado catastróficamente.
Se ha suprimido una materia de utilidad inme-
diata y de necesidad primaria: se estima que en
( un hospital general con consulta externa, 20% de
las consultas se dan a pacientes con problemas
( otorrinolaringológicos.
Todo por dar campo a conocimientos a menu-
e do esotéricos que pocos problemas resuelven al
médico, y ninguno al paciente.
( Lo anterior parece ser debido a que las escue-
las de Medicina han dejado de ser d1:I cuidado de
los médicos para pasar al dominio de los admi-
nistradores y de los expertos, no en medicina,
( sino en "enseñanza".
Se olvida Jo que dijera hace tiempo el Rector
Octavio Rivera: Para enseñar Medicina, el único
requisito fundamental es saber y practicar Medi-
cina, lo demás son adornos.
IX
(
'
Pero regresemos a nuestro libro.
En términos generales, para cada una de las
regiones que trata la otorrinolaringología, se pre-
sentan tres tipos diferentes de capitulas.
Uno, presenta los conceptos básicos deanato-
mía y fisiología necesarios p~ra poder enfocé;\r los
problemas médicos en form~ científica y no em-
pírica. Intenta que se pued~ razonar el diagnós-
tico y establecer el tratamiento en bases
funcionales.
El segundo tipo de capítulo trata de los sínto-
mas más importantes y el método para integrar
un diagnóstico nosológico con medios exclusiva-
mente clínicos; aunque también se mencionen
los estudios funcionales y de imagen con que la
especialidad cuenta. En ese contexto, se presen-
tan las bases para poder tratar de primera inten-
ción los síntomas, cuando esto es posible.
El tercer tipo de capítulo enfoca el tratamiento.
En muchas ocasiones, el ln,édico de primer con-
tacto, que en ese momento no cuenta con recur-
sos diagnósticos o terapéuticos complejos, debe
ser capaz de tratar no sólo los síntomas, sino
también la enfermedad, y de su intervención ati-
nada puede depender el bienestar inmediato y
futuro del paciente. ,
En éstos capítulos se presenta, por un lado, el
manejo de las urgencias absolutas, como la obs-
trucción respiratoria, en que el diagnóstico de la

..
PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN
El presente libro tiene intención de ser útil al
estudiante de Medicina que llega al curso de
Otorrinolaringología y al médico general que ne-
cesita de conocimientos básicos que le permitan
actuar en los padecimientos cuya terapéutica se
encuentra a su alcance, así como para reconocer
aquéllos que puedan beneficiarse de un diagnós-
tico y tratamiento especializado.
El libro se ha organizado en base de sintomas
principales, reconociendo que la esencia de la
consulta médica es una relación entre un sujeto
, con una molestia y un profesional que intenta
aliviarla. El campo de la otorrinolaringologia se
presta para este tipo de organización, diferente
del clásico, que se basa en un ordenamiento de
tipo topográfico.
Para planear el contenido del libro, se han
tenido en cuenta los objetivos educacionales en
cuanto a conocimientos, que deben ser logrados
por un médico de práctica general, expresados en
las guias de estudio de la Facultad ,de Medicina
de la Universidad Nacional Autónoma de México. ·
Aunque un libro no puede intentar lograr obje-
tivos en cuanto a destrezas, se han tomado en
cuenta aquéllas que debe poseer el médico ge-
neral, ilustrado y describiendo los procedimientos
quirúrgicos y de exploración, accesibles a los no
especialistas, con la intención de facilitar al maes-
VII
Libros Médicos PDF UMSNH
(
(
tro la tarea de adiestramiento del estudiante de
medicina.
Además del análisis sintomático, se ha procu-
rado sentar las bases que orienten hacia una
(
terapéutica médica racional de los padecimientos
otorrinolaringológicos.
La mayor parte de los libros de texto de pregra-
do son utilizados hasta acreditar la materia. Los (
autores considerarán logrados sus objetivos si el
presente libro se encuentra de utilidad suficiente (
para que amerite ser conservado y consultado
periódicamente.
La experiencia vertida en este libro es consi-de-
rable. Muchos conceptos expresados en él, po- (
dría n ser considerados controversiales ;
constituyen el criterio actual de los autores, asi (
como del resto del personal médico del Departa-
mento de Otorrinolaringología del Hospital Gene-
ral del Centro Médico Nacional del Instituto
Mexicano del Seguro Social. (
Deseamos expresar nuestra gratitud a la Sra.
Margarita Díaz por su desinteresada ayuda en la
elaboración de las ilustraciones, asi como a la
Srta. Patricia lribárren González, y a la Sra. Gra-
ciela Melina de Eguiluz, quienes mecanografiaron (
(innumerables veces) el manuscrito.
(
México, D.F., Abril de 1977
( /
;
(

(
causa es de importancia secundaria; pero tam-
bién se discuten enferm.~oades diagnosticables
clínicamente en que el paciente se bene.ficia de
un tratamiento inmediato aunque pueda requerir
(
seguirse con otros mas complejos.
Cuando por la naturaleza propia del tema de-
sarrollado, no se puede circunscribir en regiones,
se combina en un solo capitulo los tres tipos de
( información.
Este manejo inicial tan importante, muchas
\ veces es posible sin destrezas especiales por
tico como para su tratamiento, especialmente
cuando debe ser quirúrgico.
El médico de primer contacto, cuando carece
de esas destrezas, puedesi embargo reconocer
su posibilidad y Feferir oportun ente al paciente
adonde pueda ser atendido. Otra urgencias, de
igual trascendencia, como la obstrucc1 · · ·espira-
toria, deben ser tratadas de inmediato por el ,
médico de primer contacto; simplemente no hay
tiempo de buscar al especialista.
Pero todas se benefician de un manejo inicial

(
parte del médico. A todo esto lo hemos etiqueta-
do como urgente.
apropiado cuando el méd.ico que primera vez
atiende al paciente, identifica el problema y lo
INDICE GENERAL
Las urgencias en otorrinolaringología son tan trata y orienta ¡¡decuadamente.
( variadas como diversos son los órganos que Nuestro único objetivo como autores es facilitar
dicha especialidad cuida. El objetivo 'del trata- esta tarea a nuestros colegas en beneficio de
( miento de urgencia, médico o quirúrgico, puede nuestros enfermos; solo ellos podrán conocer la
ser desde·salvar la vida o evitar la pérdida de una medida en que lo hayamos podido lograr.
( función, hasta minimizar molestias:
Muchas de las urgencias, de vital importanc_ia _ México, D.F., Noviembre de 1996
(literalmente) como los abscesos parafaríngeos,
\
(
requieren del especialista tanto para su diagnós- Jorge Corvera Bernardelli
Libros Médicos PDF UMSNH
\

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Libros Médicos PDF UMSNH
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INDICE

PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN VII

Semiología. 45
PRÓLOGO lXs. Tratamiento de Urgencia. 47
Tratamiento Sintomático. 47
PRIMERA PARTE Vértigo, Mareo, Desequilibrio 47
ÓRGANO DEL O(DO, HUESO TEMPORAL Y
Definiciones 47
ESTRUCTURAS VECINAS
Fisiopatogenia. 48 (
1. BASES ANATOMO-FISIOLÓGICAS 3 Génesis del Síntoma Vértigo. 48
Anatomía del Oído 3 Semiología. 49
Anatomía del Oído Externo 3 Exploración Funcional Especializada. 53
(
Anatomía del Oído Medio 4 Tratamiento de Urgencia. 53
Anatomía del Laberinto 10 Tratamiento Sintomático a Largo Plazo.
Anatomía del Laberinto Posterior. 13
55 (
3. PATOLOGIA FRECUENTE EN LA REGIÓN
Inervación del Oído Externo y del Oído Medio 14 DELOIDO 57
Embriología del Oído Externo y Medio 14 TRaumatismos 57
(
Embriología del Oído Interno 16 Fracturas del Cráneo 57
Fisiología de la Audición 17 Otorrea de Liquido Cefalorraquídeo
Fisiopatogenia del Laberinto Posterior. 19 Lesiones de la Oreja
57
58
(
Fisiología de los Conductos Semicirculares 19 Laceraciones de Oreja 58
Fisiología de las Máculas 20
Fisiopatogenia Vestibular Central 21
Hematoma 58 (
Pericondritis Aural 59
2. SÍNTOMAS RELACIONADOS CON EL OfDO 25 Congelamiento. 59
Otorrea 25 Perforación Traumática de la Membrana TU'llpánica 59 (
Definición. 25 Fís1ula Penlínfática 60
Semiología.
Tratamiento de Urgencia.
25
27
Fracturas de la Base del Cráneo.
Infecciones del Oído
, 60
63
Otalgia 27 01ítis Externa. 63
·¡ Fisíopatogenia 27 Otitis Externa lnespecífica de los Nadadores. 63 (
Semiología. 28 Otitis Externa Eczematosa 64
Tratamiento Inmediato 29 Otomicosis 64
Tratamiento Sintomático a Largo Plazo. 30 Furunculosis del Conducto Auditivo Externo 64 (
Sordera 30 MiringHis Bulosa 65
Fisiopatogenia 30 Otitis Externa Maligna 65
Semiología. 31 Tratamiento Tópico de las Otitis Externas 65 (
Exploración Audiológica 33 Infecciones del Oído Medio 67
Otras Pruebas de Función Auditiva 37 Mecanismo de las Infecciones oiomastoideas 67 (
Causas Frecuentes de Sordera 38 Variantes Clínicas 68
Tratamiento de Urgencia 40 Microbiología de las Otitis Medias 69
Tratamiento Sintomático 40 Tratamiento de la Otitis Media Aguda 69 (
Prótesis Audijivas Electrónicas 41 Tratamiento de la Otitis Media Crónica y
Vibradores lmplantables 41 sus Secuelas 72
Implantes Cocleares 42 Tumores 72 (
Implantes de Tallo Cerebral 42 Sordera Súbita 74
Tratamiento Quirúrgico 42 Neuronitis Vesbbular. 74
Acúfeno 45 Cuerpos Extrafios en el Conducto Auditivo Externo. 75
(
Definición. 45 Otoesclerosis. 77
Fisiopatogenia. 45 Enfermedad de Méniére. 78 (

XIII
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Libros Médicos PDF UMSNH ·-·
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(

(
Vértigo Postural Paroxístico Be .
Ototoxicidad Medicament n1gno. 79 Taponamiento Nasal 150
E, osa. Respiración. TERCERA PARTE
n,ermedad Vascular y E . . . 79 114 Tratamiento a Largo Plazo 152 REGIÓN DE LA FARINGE Y DE LA BOCA
Ciclo Nasal 193
Introducción _•• nve¡ecimiento Cerebral 81 115 Traumatismos 153
Reflejos Nasales 9. BASES ANATÓMICAS Y
81 115 Fracturas del Macizo Facial 153
Enf~rmedad Vascular Cerebral Bases Farmacológica d . 'FISIOLÓGICAS 195
( Medicamentos Vasoactivos 82 Medicación Nasal s e la Medicación Nasal 115 Fracturas Nasales 154
Anatomía de la Faringe 195
Nootrópicos 84 116 Fracturas de la Cara 155
Principios de la Medicación Tó . N Rinofarínge 195
85 116 Fractura Mandibular ~SG
Control Verificación y Seguimiento . Vasoconstrictores Nasales pica asal Orofaringe 197
88 117 Fractura de Piso Orbitario 15G
4· PARÁLISIS FACIAL H1stam1na Y Antihistamínicos Hipofaringe y Esófago Cervical 198
89 120 Desviaciones Septales 157
Definición Indicaciones de los Anrh. t . . Inervación de la Faringe 198
Ef t C i is am1mcos 122 Infecciones Nasosinusales 159
( Fisiopatogenia. 89
89 M::as deºt~~~~!etas d~ íos Antihistamínicos 123 Rinitis Aguda 159
Desarrollo y Fisiología del Tejido Linfoide
Anatomía . mirncos Y Otros Faríngeo 199
89 Med1camentos Rinitis Crónica lnespecífica 160
Patogenia Embriología 199
( 91 Rinoescleroma. 161
Fisiopatologia de Lesion al Nervio Facial Anlihistamínicos Co V · 124 Fisiología del Tejido Linfoide Faríngeo 199
91 Antihístamínícos de: aso~nstrictores 125 Rinitis Atrófica 162
Exploración del Facial · Microbiología de las Amigdalas 200
92 Anticolinérgicos NasaleS:t:.i:'°n _Local Nasal. 125 Furunculosis 163
Topodiagnósfico Fisiología de la Deglución. 201
( Semiología 93 Cromogficato Sódico p opio 126 Sinusitis Aguda 163
10. SÍNTOMAS RELACIONADOS
96 Aerosinusitis 164

( 0~~~::~:
Traiamiento Sintomático
Frecuente, Tr~tamiento Nosológico y
97

98
Corticosteroides Suprarrenales
Usos Terapéuticos
Toxícid~d y Efectos Secundarios
126
127
129
Sinusitis Crónica
Cuerpos Extraños
Padecimientos Inmunológicos
165
16G
166
CON LA CAVIDAD BUCOFARÍNGEA
Exploración y Semiología de la Faringe
Exploración
203
203
203
Parálisis de Bell Aplicación Tópica Nasa/ d C . . . 130 Estudios de Laboratorio 204
Rinitis Alérgica 166
( 98 Terapias Locales Diversas e ort1co;tero1des. 131
Síndrome de Ram
Oficus say-Hunt Y Herpes Zóster
99
Lavados Nasales. el Método de Proe 132
Rinitis Vasomotora
Poliposis Nasosinusal
169
170
Estudios de Imagen
Estudios Funcionales . 205
205
Parálisis Facial Traumática . Empaques Nasales. El tratamiento de~o r 132 Dolor Faríngeo 205
( Síndrome
. de Melkersson-Rosen!hal
· 100 . 6. SINTOMAS RELACION wmg. 133
Padecimientos Diversos 171
Definición 205
100 FACIAL ADOS CON EL MACIZO Rinitis Medicamentosa 171
Hem1espasmo Facial Semiología. 207
100 Atresia Coanal 171
Parálisis Facial como Con . Exploración 135 Halitosis 208
Tumoraciones secuencia de Anosmia de Causa No Determinada 171
Rinoscopia. 135 Definición 208
101 Rinorrea de Liquido Cefalorraquídeo
Parálisis Facial en las Otitis Med· • . Exploración Radiológica 135 Fisiopatogenia. 208
No Traumática 172
( Par~/is'.s Facial por Tumores de ir~iromcas 101
101
R1nomanometría 138
Sinequia Nasal 173 Semiología. 210
. Paralis1s Facial latrogénica Olfatometría 138 Halitosis de Origen Local. 210
101 Hipertrofia Adenoidea. 173
Semiología 140 Tratamiento Sintomático. 212
SEGUNDA PARTE Tumores 174
NARIZ Y MACIZO FACIAL Obstrucción Nasal 140 Disfagia 213
Tumores Benignos 174
140
~A~~t~! ANATÓM;CAS y FISIOLÓGICAS
Causas Frecuentes de Obstruc . • N Tumores Malignos 175 Definición 213
103 Tratamiento de Urgencia. c1on asal 141 Fisiopatogenia. 213
( 141
Tumores Encefálicos 175
Anatomía de la Nariz d 105 Tratam1ento Síntomáfico Semiología. 213
Rinorrea · 141 8. DOLOR DE CABEZA 177
Pirámide Nasal. Y e los Senos Paranasa/es 105 Causas Frecuentes de Disfagia. 213
e Séptum Nasal.
Cavidades Nasales.
105
105
Fisiopatogenia y Semiología
Tratamiento de Urgencia. ·
143
143
Cefalea y Dolor Facial
Definición.
Bases Anatomofisiológicas
177
177
177
Enfermedades Poco Frecuentes.
Exploración.
214
214
Tratamiento Sintomáfico 145 Tratamiento de Urgencia. 214
( Senos Paranasaíes 105
Anosmia Y Parosmia · 145 Cráneo 177
Histología 106 Cara 178 11. PADECIMIENTOS DE LA CAVIDAD
Semiología 145
Mucosa Nasal 108 Clasificaciones 181 BUCOFARÍNGEA 215
Frecuencia de Anosmia y de Paro . 146
( Mucosa Respíraloria. 108
Tratamiento de Urgencia. sm1a. 146 Dolor Síntoma 182 Medicación Bucofaringea 215
Mucosa Olfatoria. 108 Dolor Nasosinusal 182 Formas Farmacéuticas 21 s
Tratamiento Sintomático. 147
Irrigación de las Fosas Nasales 109 Dolor de Origen Dental 183 Inflamaciones 219
( 147
Artena Etmoida/ Posterior 109 7· PATOLOGIA FREC Faringifis Aguda 219
y EL MACIZO FACIAL UENTE de la NARIZ Dolor de Origen Ocular 184
Artería Etmoidal Anterior 11 O Dolor de Origen Cervical 184 Faringitis Crónica Granulosa
Epistaxis 149 lnespecifica 220
Arteria Esfenopalatina 11 O Dolor Enfermedad 184
( Arteria Palatina Anterior 111 Fisiopatogenia 149 Faringitis Secundaría a Padecimientos Sistémicos 221
149 Cefalea Tensional 185
lne_rvación del Macizo Facial 111 lrrigacion de las Fosas Nasales Migraña 186 Faringítis Especificas 221
F1s1ología Nasa/ 111 Semiología 149 Faríngitis Granulomatosas 222
( Olfato. 113 Exploracion 149 Dolor Facial "en Racimo". 188
Amigdalitis Aguda 222
150 Neuralgia Trígeminat 191
113 Tratamiento Inmediato Amigdalitis Crónica 223
150 Dolor Psícogénico 192

XN XV
(
Libros Médicos PDF UMSNH
(
 (

Amigdalectomia 224 14. PADECIMIENTOS FRECUENTES DE LA

Abscesos Periamigdalinos y LARINGE 253
Parafarln~os. • -· 225 Traumalismos 253
Lesiones Tumorales de la Faringe y del Esófago Fractura de Columna Cervical 253
Cervical 226 Fractura de Laringe 253
Cuerpos Extra~os En B Esófago 228 Inflamaciones Agudas 254
Ingestión de Cáusticos 228 Laringitis Aguda Infecciosa 254
Várices Linguales. 230 Enfermedades Agudas en las que la Laringitis PRIMERA PARTE
CUARTA PARTE k
LARINGE Y VIAS ESPIRATORIAS SUPERIORES 231
puede ser un Componente
Laringitis Traumática
254
254
"
12. BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS Y Laringe-traqueo-bronquitis Aguda 254
EXPLORACIÓN 233 Epiglotitis Aguda 255 í
Anatomía de la Laringe. 23<i Edema de Glotis 255
Cartllagos 233 Padecimientos Crónicos de la Laringe 256
Introducción 256 1\
Ligamentos Laríngeos 233
Cuerdas Vocales 234 Laringttis Crónica lnespecificas 256
Músculos Laríngeos 234 Laringitis Crónicas Especificas 256 (
Cuerpos Extranos en Vías Respiratorias
,
Inervación 236
Irrigación 236 Superiores 257 ÓRGANO DEL OIDO,
Drenaje Linfático. 236 Tumores Benignos 257
Fisiología de la Laringe 236 Nódulos Vocales 257
Respiración 236 Pólipos de las Cuerdas Vocales 258
Fonación 236 Degeneración Polipoide de las Cuerdas Vocales 258 HUESO TEMPORAL Y (
Protección 237 Papílomas 258
Deglución 237 Leucoplasia 259 (
Fijación 238 Queratosis 259
Exploración de la Laringe
Laringoscopia Indirecta
238
238
Tumores Malignos
Parálisis de las Cuerdas Vocales
259
260
ESTRUCTURAS VECINAS (
Fibroscopía 240 Disfonia Psicogénica 261
Laringoscopia Directa 240 QUINTA PARTE
Estroboscopia 240 REGIÓN DEL CUELLO 263
Radiología de Laringe 242
15. BASES MORFOLÓGICAS Y PADECIMIENTOS
13. SEMIOLOGIA Y TRATAMIENTO SINTOMÁTICO FRECUENTES 265 (
EN PADECIMIENTOS DE LA LARINGE Y LAS VIAS Anatomía del Cuello 265
RESPIRATORIAS ALTAS 243 Embriologla del Cuello 267
Obstrucción Respiratoria 243 Semiología de Cuello 269
(
Definición 243 Tratamiento de Urgencia. 272
Semiologla. 244 Tratamiento Sintomático. 272
Tralamiento 244 Patología Frecuente y Tratamiento Nosológoco 272
Selección de Posición 244 Quistes del Cuello 272
Maniobras Externas 244 Infecciones de las Glándulas Salivales 272
Cuerpos Extra~os 244 Sialoadenitis Obstructivas 273
Intubación Endotraqueal. 245 Sialoadenitis Supurativas Agudas 273
Traqueostomia 247 Parotiditis Viral 273
(
Disfonia 248 Tumores de Glándulas Salivales 273
Semiología. 248 Linfadenitis Cervical 274
Causas Frecuentes de Disfonia. 248 Infecciones de la Porción Anterior del Cuello 274
Tratamiento Inmediato o dé Urgencia 249 Angina de Ludwig 274
Tratamiento Sintomático 249 Infección del Conducto lirogloso 275 (
Ambiente Húmedo y Terapia Por Agua 249 liroidttis 275
Reposo de la Voz 251 Tumores de Tiroides 276
Tumores Diveroos 277

XVI \

Libros Médicos PDF UMSNH /

(

( 1. B~SES A~ATOMO-FISIOLÓGICAF
(

( ANATOMÍA DEL OÍDO

( , El órgano vestíbulo coclear se divide para su continúa el cartílago de la oreja, y en sus dos
estudio en tres porciones: la primera, llamada tercios internos por el hueso temporal.
( oído externo, está formado por la oreja y por el El conducto auditivo externo está forrado en su
conducto auditivo externo. La segunda, denomi- interior por piel provista de abundantes faneras
( nada oído medio, está separada de la primera por de tres tipos: Folículos pilosos que dan origen a
la membrana del tímpano y está formada por tres pelos cortos, de sección cilíndrica y longitud pe-
porciones: la trompa de Eustaquio, la cavidad queña que se denominan vibrisas; glándulas se-
(
timpánica y las cavidades neumáticas de la mas- báceas en relación con la base de los folículos
toides. En su interior se encuentran los hueseci- pilosos y glándulas sudoríparas modificadas que
( secretan una sustancia ' pegajosa de color
llos del oído. La tercera porción, u oído interno,
está formada por el laberinto óseo, que en su amarillento o café denominada cerumen.
interior contiene al laberinto membranoso.(Figura El conducto auditivo externo en su porción ósea
1-1). está recubierto por piel delgada, que se apoya
( directamente sobre el periostio, y que carece de
ANATOMÍA DEL OÍDO EXTERNO faneras. '
El esqueleto cartilaginoso de la oreja y del
Está formado por la oreja y por el conducto conducto auditivo externo está unido al cráneo
auditivo externo. La oreja, colocada a cada lado por ligamentos fibrosos y por tejido conectivo, así
de la cabeza, está formada por un esqueleto como por tres músculos residuales que permiten
cartilaginoso recubierto de piel, e implantado en a algunas personas mover volunta_ riamente las
( la región del hueso temporal (Fig. 1-2). orejas.
El esqueleto cartilaginoso forma la estructura La dirección del conducto auditivo externo en
( de toda la oreja, excepto d.el lóbulo, formado por su eje principal es de afuera a adentro, de atrás
dos hojas de piel separadas por tejido adiposo. a adelante con ángulo aproximado de 30°, y de
Las anfractuosidades a manera de marcas que el arriba a abajo en ángulo aproximado de 10°. Esto
cartílago forma, vistas por su cara exterior, son, es variable y va cambiando con la edad, siendo
( en relación con la apertura del conducto auditivo más inclinado en los niños y más directo hacia el
externo, la concha, el antehelix y el helix t:iacia exterior en los adultos.
( Irás y arriba; hacia adelante el trago, hacia atr~s El conducto auditivo externo está cerrado en
y abajo el antitrago y hacia abajo el lóbulo. porción más interna por la membrana del tímpa-
La oreja se continúa hacía el interior por el no, cuya cara dérmica se continúa con la piel del
(
conducto auditivo externo, cuyo esqueleto está conducto.
formado en su tercio externo por cartílago que
(

(
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4 Otorrinolaringología Elemental
. del tímpano. En su trayecto la trompa de Eusta-
Fig. 1-1 Vista del oído en corte esquemático frontal
(arriba) y horizontal (abajo).
CAi= Conducto auditivo interno. V= Ves/lbulo, C= Có-
clea, MT=Membrana del 1/mpano, T= Caja del tímpano,
CAE= Conducto auditivo externo, TE= Trompa de Eus-
taquio, A= Antro y celdillas periantrales, MY= Martillo y
yunque, CM= Cóndilo maxilar
ANATOMÍA DEL OÍDO MEDIO
En el oído medio se estudian tres partes: la
trompa de Eustaquio, la cavidad timpánica y las
cavidades neumáticas de la mastoides.
La trompa de Eustaquio es un conducto que
comunica la cavidad timpánica con la rinofaringe.
Su apertura faríngea se encuentra colocada en la
Fíg. 1-2. Esqueleto cartilaginoso de la oreja y su cubierta
de piel.
pared lateral de la nasofaringe cerca del extremo
posterior del comete inferior. La desembocadura
timpánica se abre en la pared anterior de la caja
quio está formada por dos porciones: cartilagino-
sa y ósea . La parte cartilaginosa ocupa
aproximadamente las 2\3 partes más in'terr1as de
la trompa hasta su desembocadura en la nasofa-
ringe. La parte ósea forma el tercio exterior, a
manera de un túnel en el hueso temporal hasta
su desembocadura en la cavidad timpánica. Toda
la trompa de Eustaquio esta recubierta por epite-
lio respiratorio continuo con el de la rinofal"inge.
Debajo del epitelio respiratorio, se encuentran
glándulas de moco y cúmulos de tejido linfoide
que son muy abundantes en el extremo rinofa-
ríngeo, pero que van siendo escasos a medida
que va llegando hacia la cavidad timpánic3. La
parte más estrecha de la trompa de Eustaquio es
donde se une la parte cartilaginosa con la parte
ósea. En ese punto, en condiciones normales ya
no hay tejido linfoide, y las glándulas están redu-
cidas a unas cuantas estructuras unicelular,?s. A
la altura de la desembocadura del oído en la
cavidad timpánica, el epitelio que cubre la trompa
se ha aplanado y las células han perdido sus
cilios.
l Libros Médicos PDF UMSNH
La cavidad timpánica es una estructura de
forma aproximadamente cúbica, a la que se le
estudian sus seis caras y su contenido.
La cara anterior o pared carotidea, está en
relación con el orificio posterior de la trompa de
Eustaquio. En su parte superior se encuentra un
agujero por donde sale la cuerda del !i'.11pano. ~n
su porción más inferior está en relac1on a traves
de una delgada capa de h~o con el conducto
carotideo.
La cara superior o techo ("Tegmen timpanij es
una delgada lámina ósea que separa la cavidad
timpánica con la fosa media del cráneo. Está en
relación con la cara inferior del lóbulo temporal del
cerebro. . la puot[ del mango del martillo, formando una
La cara inferior o piso, es anfractuosa y está
separada por una delgada capa de hueso del
bulbo de la vena yugular.
La cara posterior, o pared mastoidea, presen-
ta como estructuras importantes de arriba a aba-
jo.la desembocadura del aditus ad antrurn que
comunica la cavidad timpánica con el antro mas-
toideo y las celdillas neumáticas de la mastoides.
En el piso del aditus ad antrum descansa la
apófisis corta del yunque. Debajo del aditus se
encuentra el orificio de entrada de la cuerda del
tímpano, y por debajo de ésta pirámide, hay una
pequeña eminencia ósea por la que sale el tendón
del músculo del estribo.
.La cara exterior está ocupada en la mayor parte
por la membrana timpánica llamada habitu-
almente "tímpano", aun cuando esto es incorrec-
to. La membrana timpánica es redonda, de 1 cm.
de diámetro y cubre aproximadamente las 2\3
partes de la superficie de la pared externa; por
encima de ella hay una cara ósea que lim\ta por
fuera al epitímpano y por debajo de la membrana
del timpano se encuentra la pared ósea del rece-
so hipolimpánico.
La membrana timpánica normal es delgada,
translúcida, de color perlado, que se mueve con
cambios de presión. Esta ligeramente retraída por
(
\
Bases Anatomofisiológicas del Oído 5
MEMBRANA TIMPÁNICA
CARA EXTERNA CARA INTERNA
Fig. 1-3. Esquema de la anatomia de la membrana '
timpánica. M= músculo '
invaginación llamada "ombligo" que le da una
forma ligeramente cónica. En la membrana del
tímpano se distinguen dos porciones de estructu- (
ra diferente: la "pars tensa" y la "pars fláccida".
(Figura 1-3).
(
La pars tensa forma la mayor parte de la mem-
brana del tímpano, y está limitada Por abajo, atrás
(
y adelante por el anillo timpánico, estructura fibro-
cartilaginosa por la que el tímpano se aplica sobre
un surco del esqueleto óseo del conductb auditivo \
extemo que es el rodete timpánico.
Por arriba, está limitada por los ligamentos (
tímpano maleolar anterior y posterior, estructuras
que van del anillo timpánico hacia la apófisis corta
del martillo.
En esta parte, la membrana del tímpano está (
formada por tres capas: una capa exterior, que
continúa la piel del conducto auditivo externo; una
capa interior, que continúa al mucosa que cubre
todo el oído medio, y una capa media, que es una
lámina fibrosa que da consistencia a la membra-
na.
(
La pars flácida está limitada por abajo, por los
ligamentos tímpano maleolares y por encima por 1
el borde superior del conducto auditivo externo. '·'-"
A diferencia de la pars tensa, no tiene lámina
fibrosa, sino que la piel y la mucosa se adosan \
(
~ /
(

( Bases Anatomofisiológicas del Oído 7

6 Otorrinolarüigoiogía Elemental

tillo; los nervios que la cruzan son la cuerda del

Fig. 1-4. Esquema anatómico de la
cara interna de la caja timpánica.
CP.1=Celdillas periantrales del án-
( gulo sinodural o de Citelli
At= Ático
A= Antro mastoideo
( E.C.H= Eminencia del conducto se-
micircular horizontal
( E.F= Eminencia del facial
E.MM= Eminencia del músculo del
martillo
( V. O= Ventana oval
/ T.E= Trompa de Eustaquio
.,,..---.::::::::~:L.L.~~ C.P.2=Celdillas periantrales de la
( punta de la mastoides
V.R. = Ventana redonda
Ht= Hipotimpano
( F2=Segunda porción facial intrapetrosa, ltlmpamca .
A C= Arteria carótida
V. Y= Vena yugÚlar
~-
( ad antrum por niedió de un ligamento laxo; para
directamente una a otra, constituyendo por lo abultamiento que corresponde · a la cobe'rtura
tanto la parte más débil de la membrana del ósea de músculo del martillo. Esta se termi~a más
( apófisis larga qlle se articula.con la apofi_s1s lenti-
tímpano. La pars flácida tiene tendencia a formar o menos a la mitad de la distancia antero-poster-
tímpano y el nervio de Jacobson.
Hueseci/los .
El martillo tiene una "cabeza" que se alota en
el epitímpano O ático, que es la parte de la caja
del tímpano que se encuentra por encima del n_ível
que en la cara exterior, corresponde a l~s hga-
mentos tímpano maleolares y en la cara inter~a,
a la eminencia del facial. La 1cabeza del martillo
se continúa hacia abajo por el cuello Y por las
apófisis corta y larga. La apófisis larga forma
cuerpo con la capa fibrosa y está cubierta por lo
tanto, por fuera por piel y por,dentr~ por mucas~. Fig. 1-5. Trayecto intratemporal del nervio facial.
La apófisis corta continúa la apófisis larga hacia F1=Primera porción tacial intrapetrosa, ·~aberí~tica;
afuera y arriba, haciendo una prominencia en la
F3=Terc;era porción acial intrápetrosa, "mastoidea ".
cara exterior de la membrana timpánica. F4=Ramas faciales intraparolídeas. T2=Segunda rama
El yunque está situado por detrás del martillo del trigémino. T3=Tercera rama del trigémino.
y presenta un cuerpo que se articula con la cabe- GG=Ganglio de Gasser. IW=lntermedíario de Wrisberg.
za del martillo Y. que se continu¡:¡ nacía atrás ?ºr GEP=Ganglio esfenopalatino. NV=Vidíano. L=Labenn-
to. CT=Cuerda del tímpano. NL=Nervio lingual,,
la apófisis corta qué se apoya en el piso del ad1tus
abajo, el cuerpo del yunque se conti~úa.con 1~
1 '

una pequeña depresión con concavidad hacia
( El estribo presenta una cabeza, o apófisis _len-
afuera, que se denomina "bolsa de Prussak".
La membrana timpánica se dispone oblicua-
( mente; la parte más anterior de ella se encuentra
adentro y la parte posterior afuera, formando un
ángulo aproximado de 45° con el eje anterior y
posterior del cráneo.
La cara interna de la cavidad timpánica está
formada por la pared laberíntica (Figura 1-4). En
( esta hacen prominencia diversas·estructuras: la
principal está constituida por un borde ligeramen-
te curvo hacia abajo que corresponde a la promi-
( nencia del ,conducto de Falopio ocupado por la
porción horizontal del nervio facial (Véase mas
( De estos los principales son los ligamentos
abajo "Nervio facial").
Por encima de esta, en la porción· más poste-
( rior, hay otra prominencia que corresponde al
conducto semicircular horizontal; por debajo del
( facial, en su porción anterior, hay un pequeño
ior de 1~ g~ra anterior de la cavidad timpánica por cular del estribo. . . 1 .
un orificio ·por el que sale el tendón del martillo. y la apófisis corta del martillo con el borde anterior
ticular, dos pilares, und anterior y otro posterior Y
Por debajo de la prominencia del nervio, facial, y posterior del anillo timpánicb.
se encuentra el promontorio, ocupando la porción una base o platina.
· La base se une por un ligamento anular con el Músculos
central y posterior de la cara interna. Por encima
borde de la ventana oval. Los músculos del oído medio son dos: el del
y atrás del promontorio.directamente por debajo
Los huesecillos se unen por n:iedio de articula- estribo y el del martillo.
del facial se encuentra la ventana oval, por la que
ciones verdaderas, con sup~rficies cubiertas de El músculo del estribo se aloja en una cavidad
comunica el oido medio con el vestíbulo. La ven-
cartílago y provistos de cápsula. ósea en la cara posterior de la cavidad timpánica;
tana oval se encuentra cubierta por la platina del
La cabeza del martillo se articula con el cuerpo su tendón sale por el vértice de la pirámide para
estribo. Por abajo y atrás del promontorio se
del yunque y la apófisis larga del yunque Y est~ insertarse en el cuello del estribo. Al contraerse,
encuentra la ventana redonda, que comunica el
con la apófisis lenticular del estribo. Los huesec1- rota al estribo hacia atrás y hace presión sobre la
oido medio con la cóclea. La ventana redonda se
encuentra cerrada por una estructura membrano-
llos se encuentran sostenidos en su lugar por ventana oval; está inervado por una rama del
sa denominada tímpano secundario. ligamentos. · . nervio facial.
El músculo del martillo, llamado también
El contenido de la cavidad timpánica está
suspensorios que van de la parte superior de ~ª- "Tensor del tímpano", está ~lojado en un canal
constituido por tres huesecillos, dos músculos y
cabeza del martillo y del cuerpo del yunque hacia paralelo a la prominencia del nervio facial en la
la cruzan dos nervios. Los huesecillos son el
el tegmen timpanL y los ligamentos tímpano cara interna de la cavidad timpánica. Este canal
martillo, el yunque y el estribo; los dos rnú; culos
maleolares anterior y posterior, que fijan el cuello
son el músculo del estribo. y el músculo del mar-

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-
 8 Otorrinolaringología Elemental
Bases Anatomofisiológicas del Oído 9

termina en el "pico de cuchara", que es un orificio

En el acueducto de Falopio, desde su entrada el petroso superficial mayor, que sale por la
por el que sale el tendón d!;!I músculo, doblándose
hasta el ganglio geniculado, donde hace el primer cara anterior y superior de la cavidad timpánica
90° para dirigirse directamente al exterior e inser-
codo, cursa entre la cóclea por delante y el labe- para penetrar a la cavidad craneana por la cara
tarse en el cuello del martillo.
rinto posterior por detrás; luego, en su se¡¡mento anterior de la roca del temporal e ir con otras
El músculo del martillo retrae la apófisis larga
llamado "timpánico", va por el borde superior de ramas anastomóticas, a formar el nervio vidiano.
del martillo y la membrana timpánica con ella
la ventana oval en la pared interna de la caja del El petroso superficial menor sale de la cavi-
hacia el interior de la cavidad. Está inervado po;
timpano, debajo del conducto semicircular exter- dad timpánica y del hueso temporal para llegar al
el nervio trigémino.
no, hasta llegar al segundo codo, donde dobla en ganglio ático y contribuir a la inervación exito-s"e-
Nervios dirección caudal, rodeando el canal del músculo cretora y vasomotora de las fosas nasales y cavi-
Los nervios que cruzan la cavidad timpánica del estribo. · dades paranasales.
son tres principales: El nervio facial, la cuerda del El segmento mastoideo del facial tiene direc-
Vasos y nervios propios de la cavidad timpá-
timpano y el nervio de Jacobson. ción verti~.a1 y descendente, situándose ~n la
nica. \
El nervio facial tiene una representación corti- parte anterior y compacta de la mastoides, donde
Las arterias son ramas de las arterias timpáni-
cal frontal en el área precentral de ambos hemis- es acompañado por la arteria estilomastoidea.
cas, colaterales de la arteria maxilar interna. La
ferios cerebrales. De ahí parten el haz piramidal Termina en el agujero estilomastoideo donde el
cruzado, responsable de la motilidad facial con- nervio comienza su trayecto extra petroso. arteria timpánica penetra con el nervio de Jacob-
,,
~n el cuel_lo, desde su emergencia en el agujero son. La cavidad del tímpano recibe también ra- Dueto y saco endolln- \
lralateral, y el haz piramidal directo, que es un
mas de la arteria meníngea media y el ramo fático
fascículo accesorio destinado a la motilidad facial eslllomasto1deo, el facial hí!ce un corto recorrido
ipsilateral fundamentalmente de tres músculos: · retroestíleo para dirigirse a la celda parolidea carolideo timpánico que se desprende de la caró- (
frontal, orbicular de los párpados y superciliar. La donde, penetrando en la glándula parótida se tida interna.
representación cortical bilateral de estos múscu- divide en sus ramas terminales. . ' Las venas desembocan en los plexos pterigoi- [
Cóclea
La cuerda del tímpano, rama del nervio facial, deos y en la vena yugular interna. Los linfáticos
los explica que las lesiones que afectan un solo 0

drenan a los ganglios retrofaríngeos, parotideos (

hemisferio cerebral producirán una parálisis facial lleva fibras gustativas, exito-secretoras y vaso-
de los músculos inferiores de la mímica de la cara motoras que cursan con el nervio intermediario de
y los que siguen el trayecto de la carótida y la
con conservación de la función muscular de 1~ Wrisberg, el ganglio geniculado y el nervio facial· yugular.
Fig 1-6. Laberinto óseo (arriba) y laberinto membra- \
frente y los párpados. (Véase el capitulo 4, "Pa- de éste se desprende la cuerda a la altura de s~ Cavidades neumáticas de la mastoides noso (abajo).
rálisis Facial"). porción intrapetrosa descendente y sale a !a ca- Se encuentran por atrás de la cavidad timpáni-
Trayecto periférico. En el ángulo ponto- cere- vidad timpánica por la cara posterior. El nervio ca, con la que comunican por el aditus ad antrum.
beloso, el nervio facial y el nervio intermediario de cruza por afuera de la apófisis larga del yunque Están formadas por una cavidad central, la mayor
Wrisberg cursan adyacentes, pero inde- Y en su trayecto hacia adelante cruza por dentro de todas, llamada antro mastoideo, de forma re- del antro y que rodean la cápsula laberíntica y en
pendientes, en la vec,indad del nervio VIII y de las de la apófisis larga del martillo para dirigirse a la dondeada anfractuosa, que se comunica por de- ocasiones neumatizan la punta de la roca alrede-
arterias cerebelosa media y auditiva. En el con- p~red anterior de donde sale de la cavidad timpá- dor del conducto auditivo interno.
(
lante con la parte más posterior del aditus y a
ducto auditivo interno, el nervio facial, ya unido al nica por un orificio que se encuentra por debajo través de él, con el ático. La importancia de estas cavidades estriba en
intermediario de Wrisberg, corre acompañado del nivel del músculo del martillo. La cuerda del Alrededor del antro mastoideo se encuentran que son el camino para que las infecciones mas-
con el acústico por debajo, el vestibular superior timpano termina anastomosándose con el nervio cavidades más pequeñas, redondeadas, comuni- toideas puedan dar complicaciones intracranea-
por detrás y el vestibular inferior por debajo y lingual, rama del trigémino. cadas con aquel o entre si. Las cavidades neu- les. A través de las celdillas del ángulo de Citelli,
detrás. · El nervio de Jacobson es rama del nervio máticas pueden ser muy extensas. Se consideran pueden producirse los abscesos cerebelosos; a
Este paquete nervioso, junto con la arteria au- glosofaringeo. Penetra a la cavidad timpánica por varios grupos: a) los que se encuentran atrás y través de las celdillas de la punta del peñasco, \
1

ditiva, se encuentran envueltos en. un fondo de la cara inferior o yugular, y se adosa al promon- arriba del antro, en dirección del ángulo sinodural pueden producirse los abscesos apicales que dan
saco formado por la piamadre y se dirige hacia la torio por el que cruza en forma de una red formada o "ángulo de Cit:;lli". b) los que se hayan por el síndrome de Gradenigo, meningitis purulenta o 1

fosa antero-superior del conducto para penetrar por varios filetes. En la parte más alta de la debajo del antro y que llegan hasta la punta de la abscesos temporales; a través de la punta de la
t
en el acueducto de Falopio (Fig. 1-5). cavidad timpánica forma dos pequeños nervios: mastoides y c) los que se encuentran mastoides se abre la infección hacia los tejidos
, por dentro
1
' 1

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(

Bases Anatomotisiológicas del Oido 11

10 Otorrinolaringología Elemental
(
La rampa vestibular comienza en el vestíbulo y
al llegar al vértice de la cóclea se continúa a través
del helicotrema con la rampa timpánica que ter-
mina en la membrana llamada tímpano secunda-
rio, que cierra la ventana redonda.
( El laberinto membranoso se encuentra alojado
dentro del laberinto óseo sin reproducir exacta-
mente su forma ni tamaño. ya que está separado
(
de las paredes óseas por el espacio y el liquido
perilinfático.
( La parte del laberinto membranoso que forma
la cóclea se llama dueto coclear, y mide aproxi-
e madamente 3 cm. de longitud. Tiene sección
triangular, formada por tres paredes. La pared
( vestibular está constituida por una membrana
denominada "de Reissner", muy delgada, que
( Fig. 1-7. Esquema de un corte sagital del caracol óseo y de una de las vuelta.s del caracolmembranoso. separa al dueto de la ramp¡:¡ vestibular. La pared
VAC= Vuelta apical de la cóclea, RV= Rampa vestibular. OC= Dueto coclear, MR= Membrana de Reissner, SV= lateral es parte de la pared coclear y contiene la
Estría vascular, MT= Membrana tectoria, NC= Nervio coclear. GC= Ganglio coclear, OC= Órgano de Corti, LSO= Fig. 1•8. Esquema de las vías· cocleares. . - ..
( CH= Primera circunvolución te'!1poral o c1rcunvoluc10~
Lamina spiralis osea, VBC= Vuelta basal de la cóclea, RT= Rampa timpánica.
de Heschl. CGE=Cuerpo gemculado . externo, _TCP-
Tubérculo cuadrigémino postenor. NO= Nucleo de /~
( oliva superior, NLL =Núcleo efe/ lefr!emsco lateral. NCD-
Núcleo coclear dorsal. NCV= Nucleo coclear ventral.
e blandos del cuello y hacia la vaina del músculo rilinfa tiene caracteristicas de liquido extracelular,
NC= Nervio coclear.

( esternocleidomastoideo produciendo el absceso con concentración elevada de sodio y baja de

de Bezold (Véase "Complicaciones·de otitis me-
dia crónica")'.
ANATOMÍA DEL LABERINTO
( fático. Este tiene características de líquido intra-
El oído interno, formado por el laberinto y por el
( conducto auditivo interno, se divide en dos partes:
Su porción antera-inferior o cóclea y la postero-
superior, á su vez compuesta por el vestíbulo y
( los conductos semicirculares.
El laberinto óseo se encuentra excavado en la
( porción petrosa del hueso temporal (Fig. 1-6). Las
cavidades así formadas alojan el laberinto mem-
branoso. El laberinto óseo está tapizado de en-
dostio y separado del laberinto meinbranoso rJor
( un espacio trabeculado donde se encuentra el
liquido perilinfático, semejante al líquido cefalo-
( rraquídeo del que se considera derivado. La pe-
potasio y coh pocas proteínas. El laberinto mem-
branoso está lleno de endolinfa, líquido al parecer
secretado por la estría vascular y reabsorbido en
el limbo de la lámina espiral y en el saco endolín-
celular, rico en potasio y pobre en sodio.
La cóclea está formada por un tubo enrollado
dos y media vueltas como concha de caracol (de
ahí su nombre), alrededor de una estructura có-
nica llamada modiolo.
La base del modiolo corresponde al fondo del
conducto auditivo interno. La parte más extensa
de la vuelta basal hace prominencia en la cara
interna de la cavidad del tímpano, formando el
promontorio. El vértice de la cóclea se dirige hacia
_adelante y afuera. Los cuerpos de las neuronas
del nervio coclear forman el ganglio espiral o
ganglio de éorff; que se aloja en el interior del
modiolo. Del modiolo hace saliente en_el interior
de la cóclea una lámina ósea semeiante a la
pestaña que rodea al cuerpo de los tornillos, que
forma la lámina espiral ósea. en cuyo borde libre
se inserta la membrana basal, que llega _hasta la
pared opuesta del conducto óseo.de la coclea. El Fig 1-9. Esquema del laberinto membranoso Y del neu·
dueto coclear es la parte del laberinto membrano- roepitelio vestibular. . -
CSV= Conducto semicircular vertical, SE= Saco. endo-
so alojado dentro la cóclea ósea y se extiende de
linfático. CSP= Cor,ducto semicircular postenor, ~rsv:
la lámina espiral a la pared. · ..
La lámina espiral y el dueto coclear d1v1d~n al
Cresta y cúpula d11 conducto sem1c1rcular vert1ca,. DE~
Dueto endolinfático, CSH= Conducto sem1c1rcu/ar hori-
interior de la cóclea en dos partes: una anterior.º zontal MU= Mácula utricular, MS= Mácula sacular. OC=
rampa vestibular y otra posterior o rampa t1m.~a- ' '
Dueto coclear.
nica. separadas una de otra,en toda su extens1on,
excepto en su extremo apical en qu~ se comurn-
can por medio de un orificio denominado hehco-
trema.

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12 Otorrinolaringología Elemental
Ma
N del modiolo, y de ahí parte I dendrita central que
Fig. 1-10. · Esquema del neuroepitelio vestibular. Las
figuras de.arriba representan una ámpula de un conduc-
to semicircular y /as de abajo, una mácula. Las figuras
de la izquierda están vistas de frente y las de la derecha,
en coite.
Cu= Cúpula, Cr= Cresta, N= Nervio, Mo= Membrana
otoconial, Ma= Mácul~.
porción superior del ligamento espiral y la estría
vascular, que lleva los vasos capilares que secre-
tan la endolinfa y a través I de ella nutren el
neuroepitelio. La pared timpánica está formada
por la lámina espiral y la membrana basilar; en el
sitio donde la membrana se fija a la pared ósea
hay un aumento de grosor en el tejido fibroso que
constituye el ligamento espiral,
El órgano de Corti constityye el neuroepitelio
auditivo. Esta es una estructura compleja de cé-
lulas de sostén y células neuroepiteliales que
descansa a la manera de una cinta en la mem-
bra(la basilar. (Figura 1.7). Las células neuroepi-
teliales son células ciliadas que se disponen en
cuatro hileras; una interna inclinada hacia afuera
y tres hileras paralelas externas que se dirigen
hacia adentro en ángulo casi i:ec;10 con las prime-
ras. Entre la hilera interna y la primera de las
hileras ciliadas externa ha un espacio triangular
que se denomina túnel de Corti. Las células neu-
rosensoriales o células de Corti presentan nume-
rosos cilios que se pone en contacto con la
membrana tec\uria, constituida por una estructura
fibrosa incluida en una base de aspecto gelatino-
so.
Vías cocleares. De las células neurosensoria-
les del órgano de Corti parte la dendrita periférica
de las células bipolares que constituyen la prime-
ra neurona coclear. El soma de las células bipo-
lares se encuentran en el ganglio espiral, dentro
sale por su base hacia el conducto auditivo inter-
no, formando la rama coclear del VIII par craneal.
Fig. 1-11. Esquema de /as vías vestibulares centrales.
MOC= Núcleo del motor ocular común, VVO= Vía ves-
tíbulo-oculomotora, P= Núcleo del patético, C= Cerebe-
lo, VVC= Vía vest/bulo-cerebelosa , V= Núcleos
vestibulares, MOE= Núcleo del motor ocular externo,
NV= Nervio vestibular, VVE= Vía vestíbulo-espinal,
HVE= Haz vestíbulo-espinal, HSM= Haz sulco-margi-
nal.
Esta penetra por el surco bulbo protuberancia! y
se divide en dos ramas que terminan en los
núcleos cocleares ventral y dorsal respectivame-
nte. De los núcleos parte la segunda neurona, que
se decusa en su totalidad y asciende por el tallo
cerebral del lado opuesto, en el lemenisco lateral,
terminando en los tubérculos cuadrigéminos pos,.
teriores y en el cuerpo geniculado interno, aún
cuando en su camino hace relevo en el núcleo del
lemenisco lateral y en la oliva superior. La tercera
r. neurona coclear nace de cualquiera de estos
-~
puntos, y en parte prosigue su camino hacia
niveles superiores y en parte se vuelve a decusar,
regresando por lo tanto al lado en que primero se
originó.
Estas decusaciones ocurren a nivel de los nú-
cleos del lemenisco lateral, de la oliva superior y
a nivel de los tubérculos cuadrigéminos y de los
cuerpos geniculados. Del cuerpo geniculado par-
te la neurona final que se dlrige hacia la primera
circunvolución temporal en su porción superior y
posterior, zona de representación primaria de la
cóclea.
El hecho que la vía coclear se cruce en su
totalidad pero sufra nuevos cruzamientos que
regresan parte de ésta al lado en que se originó,
hace que cada oído tenga representación en am-
bos hemisferios cerebrales, aunque predomine
en el hemisferio contralateral. (Figura 1-8).
ANATOMÍA DEL LABERINTO POSTERIOR.
Las estructuras vestibulares está alojadas en
conductos óseos de la misma forma que su con-
tenido membranoso, pero considerablemente
más amplios. El laberinto membránoso se en-
cuentra rodeado por la perilinfa, líquido con alto
contenido en sodio y bajo en potasio, que quizá
hace las veces de amortiguador hidráulico. Los
conductos semicirculares membranosos normal-
mente ocupan menos de un cuarto de diámetro
de sus conductos óseos. El laberipto membrana-
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Bases Anatomofisiológicas del Oído 13
so está lleno de endolinfa que, a semejanza con
los líquidos intracelulares, es rico en potasio y
pobre en sodio (Figura 1.9).
Los tres conductos semicirculares, cada uno í
de los'cuales describe aproximadamente dos ter-
'(
cios de circunferencia, se encuentran aproxima-
damente en ángulo recto uno con otro, como las
caras (tres) de un cubo que convergen en un (
ángulo. Los conductos tienen una porción amplia
(ámpula) en un extremo justamente antes de \
unirse al utrículo. Cada una de esta ámpulas
contiene una eminencia transversal, provista de
una cresta que contiene las células ciliadas (neu-
<
roepitelio) incrustadas en una grueso reborde de
sustancias gelatinosa (la cúpula) que se proyecta
en el interior del ámpula como una compuerta que
(
detecta los cambios en el flujo de la endolinfa.(Fi-
gura 1-10).
El vestíbulo óseo contiene el utriculo y el
(
sáculo. El utrículo, que comunica con ambos
extremos de cada uno de los conductos semicir- (
culares, tiene un divertículo que aloja la mácula
utricular. El sáculo se comunica con el utrículo y (
con el saco endolinfático por un estrecho conduc-
to en forma de "Y", en que una rama corta nace
en el sáculo, la otra en el utrículo y la rama larga
se continúa con el dueto endolínfático que termina
en el saco endolinfático. El sáculo se comunica
e
con el dueto coclear del caracol por medio del (
conducto de Hansen o "ductus reuniens". El sá-
culo también contiene un neuroreceptor, la mácu- (
la sacular. Las máculas contenid_as en el utrícúíQ_
y sáculo son de estructura similar: las células
ciliadas se apoyan sobre las células de sostén, y (
sobre aquellas se encuentra una capa gelatinosa
denominada "membrana de las otoconias", por- (
que contiene pequeños granos de "arena", las
otoconias, compuestas de carbonato de calcio, (
formando una estructura que estimula las células
ciliadas subyacentes, transmitiendo el efecto de
la gravedad y de las aceleraciones lineales.
(
(

(
¡~ Oton·inolaringología Elemental
( Bases Anatomofisiológicas del Oído 15

( Vías neu~ológicas vestibulares. Los impul- cial que proceden del intermediario de Wrisberg.
1

sos neurales que parten· de las crestas y las
( máculas son conducidos por el VIII par craneal
que penetra en el t~llo cerebral en el surco bulbo
protuberancia! por delante del cerebelo. De ahí
(.
son distribuidos a los cuatro núcleos vestibulares
(superior, medio, lateral y espinal) y al cerebelo.
( Partiendo de los núcleos vestibulares, los axones
forman parte de la cintilla longitudinal posterior y
l el tracto vestíbulo espinal lateral, estableciendo
tres conexiones importantes: vestíbulo cerebelo-
( sas, vestíbulo oculomotoras y vestíbulo espina-
les. (Figura 1.11)
l INERVACIÓN DEL OÍDO EXTERNO Y DEL
OÍDO MEDIO
( Todos estos nervios llegan a muchas otras
La inervación sensitiva de la oreja está dada en
( su partl:! anterior por el nervio auriculo- temporal,
rama del nervio maxilar inferior, y en su cara
posterior y superior por la.rama auricular del plexo
cervical superficial. La zona de la concha está
( inervada por fibras que acompañan al nervio fa-
Los nervios del conducto auditivo externo pueden
originarse en todos los troncos nerviosos antes
mencionados, pero además, la parte profunda del
conducto auditivo externo óseo y la cara externa
de la membrana timpánica reciben el ramo auri-
cular del neumogástrico. .
La in~rvación sensitiva y simpática de la cavi-
dad timpánica está dada por pequeños filetes del
nervio de Jacobson que proviene del glosofarin-
geo y por el filete carótida timpánico que se origi-
na en el plexo carotideo. El extremo faríngeo de
la trompa de Eustaquio recibe además una rama
trigeminal, que procede del ganglio de Meckel por
medio del ramo faríngeo de Bock.
estructuras fuera del oído.
Esto hace que padecimientos de nasofaringe,
amígdalas palatinas, base de lengua, laringe, hi-
pofaringe, mandíbulas y de músculos y articula-
ciones cervicales, puedan referir dolor al oído.
superior del cartílago de la porción externa del epitelio derivado del primer surco branquial forma
conducto auditivo externo. .la piel del conducto auditivo externo en su totali-
En tanto que la oreja se forma a expensas drl dad, incluyendo la cara externa de la membrana
tejido de las porciones de ,los arcos bran.9uiales timpánica.
primero y segundo que limitan el primer surco El oído medio se deriva de la primera bolsa
branquial, éste da origen al conducto auditivo faríngea, 'que recibe por ello el nombre de "bolsa
'
externo. El primer surco branquial persisten úni- tubo-timpánica". El fondo ciego de esta bolsa
camente en su porción media, la que se convierte cr~ce en dirección del primer surco branquial
en un tubo corto y estrecho: el conducto auditivo hasta ponerse eventualmente en contacto con
primario que corresponde al futuro conducto car- aquel, del que lo separará únicamente una delga-
tilaginoso. En el tercer mes de la vida embrionaria da placa mesenquimatosa. El epitelio del fondo
se multiplican las células epiteliales del fondo del de ia bolsa faríngea dará origen a la capa mucosa
conducto auditivo primario, formando una masa del timpano, el tejido mesenquimatoso intermedio
de epitelio que avanza hacia la pared lateral de la será la capa fibrosa el epitelio del surco branquial
cavidad timpánica. En el séptimo mes de la vida la capa dérmica.
fetal; esta masa epitelial desarrolla una cavidad El fondo ciego de la bolsa faríngea se ensancha
que se comunica por ia parte exterior con la luz para formar la cavidad timpánica y las cavidades
del conducto auditivo primario. La placa del con- neumáticas de la mastoides; el tubo delgado por
ducto auditivo, ahora hueca formará la porción el que se comunica con su origen faríngeo cons-
ósea del conducto auditivo externo definitivo. El tituirá la trompa de Eustaquio.

o
( EMBRIOLOGÍA DEL OÍDO

EMBRIOLOGÍA DEL OÍDO EXTERNO Y MEDIO

(
A
La oreja se forma a expensas de 6 tubérculos,
( tres de los cuales se encuentran en el borde
posterior del primer arco branquial y los otros tres
( en el borde anterior del segundo. Las protuberan-
cias inferiores de ambas filas intervienen en la
( construcción del trago y del antitrago; se fusionan
para constituir un pliegue que rodea por abajo el
conducto auditivo externo y son responsables de
( la formación de la tercera parte inferior de la oreja. Fig. 1-13. Embriología del oído medio y del condu~to auditivo e~temo... . . _
(Fig. 1-12). Fig. 1-12. Emptjología del pabellón de la oreja.
PO= Placada ótica, SN= Surco neural, rombencefülo, O= Ves,cula ot,ca, S81= Pnmer surco branqwal, BF1-
Vista lateral derecha correspondiendo a embriones de Primera bolsa faríngea, CAP= Conducto auditivo externo primario, BTT= Bolsa tubotirrpánica, CAE= Conducto
Las protuberancias superiores de ambas filas A: 11mm, B: 13mm, C: 15mmy0: Adulto.
forman el resto de la oreja, incluyendo el borde auditivo externo, M, Y= Martillo, yunque.
(

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(

16 Otorrinolaringología Elemental
El tejido conjuntiJo situado entre el primer surco
branquial y la pared lateral de la cavidad timpáni-
ca se origina en su\parte craneal d~I primer arco
branquial y en su parte caudal del. segundo. En
restos de ese tejido conjuntivo, que eventualmen-
te quedan rodeados por la cavidad timpánica, se
desarrollan los huesecillos y sus músculos. En el
tejido conjuntivo del primer arco branquial se de-
sarrolla el martillo, el yunque y el músculo del
martillo, que será inervado, al igual que los mús-
culos masticadores derivados del mismo arco
f
branquial, por la raíz motora I nervio trigémino.
Del tejido conjuntivo del s~gundo arco bran-
quial se origina el estribo y su músculo; y por lo
tanto, será iner,ado por el nervio facial, respon-
sable de la función motora de los músculos de la
cara, derivados iambién de ese arco.
La reabsorción de la pared lateral de la cavidad
del tímpano hace que los huesecillos del oído
simulen quedar incluidos en la cavidad, pero en
realidad quedan rodeados por la mucosa que
avanza hacia afuera, y quedan sujetos a la pared
A B e o
Fig. 1-14. Desarrollo embriológico del laberinto membranoso.
A: La placada ótica comieza a invaginarse; en B forma una vesícula llgada al epitelio por un tallo que en C
desaparece dando lugar al otocisto. En D. correspondiente a un embrión de 6 mm, aparece el dueto endolinfático;
en E y en F (15 mm, 37 dfas) ya se distinguen esbozos de la cóclea y del laberinto posterbr
superior mediante repliegues mucosos a manera
de mesenterios que eventualmente constituirán
los ligamentos suspensorios y los ligamen1os la-
terales de los huesecillos.
Por aumento de tamaño de la cavidad timpáni-
ca, se forma el aditus ad antrum y el antro mas-
toideo. A expensas de éste, ya en la vida
post-fetal, se formarán las cavidades mastoideas.
El origen embrionario del conducto auditivo ex-
terno a expensas del fondo del primer surco bran-
quial y del oído medio a expensas del fondo de la
primera bolsa faringea, explica que el primero
este recubierto por tejido epitelial ectodém1ico y
que se comporte en su patología como se com-
porta la piel de su vecindad; en tanto que el oído
medio estará recubierto por epitelio respiratorio
(Fig. 1-13).
EMBRIOLOGÍA DEL OÍDO INTERNO
El esbozo del laberinto membranoso aparece
en embriones de dos a tres partes de somites en
E energía llamada sonido.
forma de un engrosamiento del ectodermo que
forma la placada auditiva, situada lateralmente
con respecto al rombencéfalo. La placa auditiva
se deprime para formar la fosa auditiva y después
se cierra aislándose del ectodem,o, constituyen-
do la vesícula auditiva o laberintica.
De esta vesícula, llena de endolinfa, se origina
el laberinto membranoso con sus elementos neu-
roepiteliales; todos los demás tejidos componen-
tes del oído interno se desarrollarán a partir del
mesodermo.
· Inmediatamente después de aislarse del ecto-
dermo, la vesícula auditiva forma un conducto
que se prolonga en dirección dorsal para consti-
tuir el dueto endolinfático (Fig. 1-14). El extremo
de este conducto se ensancha para formar el
saco endolinfático en contacto con la pared del
rombencéfalo. Esta relación persistirá hasta la
edad adulta, ya qu~ el saco endolinfálico se en-
cuentra en contacto con la duramadre de la fosa
posterior del cráneo.
La vesícula ótica se divide en una parte supe-
rior y otra inferior que darán origen al laberinto
posterior y al laberinto anterior respectivamente.
De la porción posterior se formarán los conductos
semicirculares y el utriculo; la parte anterior dará
origen al sáculo y al dueto coclear.
A partir de la pared de la vesícula auditiva se
forman los nervios vestibular y coclear. A diferen-
FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN
La audición es una sensación primaria, ya que
existe un órgano destinado a responder a un
estimulo especifico, producido por una forma de'
El fenómeno básico del sonido está constituido
por el movimiento oscilador molecular. Este se
transmite cuando hay un medio homogéneo elás-
tico que rodea la fuente energética. Es importante
notar que no son las moléculas las que se trans-
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(
Bases Anatomofisiológicas del Oído 17
(
Ojo Izquierdo Ojo derecho
Fig 1-15. El arca reflejo vestíbulo-oculomotor.
Un movimiento rotatorio de la cabeza hacia la derecha
produce, en los conductos semicirculares horizontales.
una corriente endolinfática ampulípeta (Flechas curvas
(
llenas) en el oído derecho y ampulífuga en el izquierdo, (
produciendo un estimulo de movimientos lentos hacia
la izquierda (Flechas rectas llenas) y rápidos hacia la
derecha (Flechas rectas punteadas) (
RE= Músculo recto externo, RI= Músculo recto interno,
MOC= Núcleo del neNio motor ocular común, P= Nú-
~
cleo del nervio patético, MOE= Núcleo del nervio motor
ocular externo. L=Laberinto, NV= Núcleos vestibulares.
(
(
cia de la mayoría de los nervios que se fo;rnan a
partir de los nervios que se forman a partir de la
cresta·neural, el nervio acústico se forma a partir
de la placada y emigra hacia el rombencéfalo. Los (
nervios de origen placodal, se distinguirán en la
vida adulta por tener neuronas bipolares. (
(
miten o viajan, sino que estas ponen a vibrar a la
molécula vecina, por lo que es el fenómeno vibra-
torio el que viaja, a manera de onda, siempre y
(
cuando exista el medio apropiado.
Cuando el sonido llega ante una superficie que
limita a otro medio (interfase), como ante la su-
perficie del agua o de una pared sólida, depen- (
diendo de las características de dicha interfase
puede: reflejarse, absorberse o transmitirse. Esto (
 (

18 Otorrinolaringología Elemental
( Bases Anatomottológicas del Oído 19

( dependerá de las características físicas de el na del estribo, de tal manera que la fuerza ejercida del mediador pro~uce en la terminación del ner-
mulos varían como los logaritmosde esos estí-
nuevo medio en compa'facíón con las del otro mulos. sobre toda la membrana timpánica se concentra- yio, en contacto ¡con la base de la célula, un
tales como la masa, elasticidad, ángulo de in¿ ria en la platina del estribo con una ganancia en estímulo químico que provoca una respuesta
El oído tiene dos principales funciones: La pri-
ciencia, etc. La oposición que como consecuencia la presión igual a la relación de las superficies. eléctrica, la cual viaja a través de la membrana .,,
mera consiste en lograr que el medio aéreo a
de dichas propiedades de la materia, encuentra Esta ganancia en 1a ·presión puede expresarse del axón neural como un cambio transitorio de
través del cual se transmite el sonido en el exterior
el sonido para su propagación en un medio dado como resultado del área mayor dividida entre la polaridad hasta llegar al sistéma nervioso central.
y el medio líquido a través del cual se transmite
se conoce como impedancia acústica. menor. se ha calculado que el área de la superii- Es asi como el oído intérno actúa como un
( el sonido en el oído interno (perilinfa o endolinfa),
En la reflexión, la onda sonora "rebota", por lo cie de la membrana en relación con la platina del transductor, es decir, como pn aparato que cam-
sean compatibles acústicamente; ya que, sino
que su dirección de propagación cambia. En la estribo varía alrededor de 20 a 1. bia un tipo de energía en otra, en este caso una
fuera así, existiría reflexión en la que se perdería
( absorción, las moléculas son frenadas y su ener-
la mayor parte de la energía. La segunda función La combinación de la ganancia de la energía energía mecánica o el movimiento vibratorio mo-
gía se disipa transformándose en calor. El sonido resultante del sistema de palanca de la cadena lecular en una energía bioeléctrica de potencial
d~I _oído, consiste en transformar la energía me-
( se transmite cuando la vibración molecular de un osicular y de la diferencia de áreas entre la mem- de acción.
canrca de las oscilaciones moleculares en ener-
medio puede libremente hacer que las moléculas brana del tímpano y la platina del estribo, hace Un símil sería la pastilla y el aguja del tocadis-
gía nerviosa, es decir, potenciales bicieléctricos
del otro vibren igualmente, lo que se logra cuando que se concentre la energía de tal manera que cos clásico, en el cual las ondulaciones del surco
( propagados, de tal manera que se puedan trans-
las impedancias de cada medio son compatibles, venza la resistencia de líquido representado por del disco producen compresión en un cristal pie-
mitir por el nervio auditivo y produzcan la sensa-
( o sea de magnitudes iguales o muy semejantes. ción apropiada en el cerebro. la perilinfa y que las ondas sonoras pudieran zoeléctrico. Esto ocasiona una generación de
· Cuando el sonido propagándose por un medio transmitirse del medio aéreo como es el aire que corriente eléctrica, que transmitida por los alam-
En el primer objetivo, se necesita que actúe
gaseoso como el aire, llega a la superficie del rodea al individuo a un medio líquido como es el bres, puede ser amplificada y por medio de otro
i como transformador de impedancias. Ante la
' agua, la mayor parte del sonido, (el 99.9%), se · del oído interno. transductor (las bocinas) convertirse en energía
interfase aire-agua únicamente el 0.1% de la
refleja en la superficie del agua, en tanto que solo La segunda función del oído es la de transduc- sonora.
( energía que llevan las ondas aéreas puede trans-
una milésima parte de energía pasa al interior del mitirse al agua. tor. Al llegar las vibraciones hasta al interior del Todos los sistemas qu~ ~ambian u~ modo de
líquido. Ante una interfase gaseosa-sólida, la par- oído interno, movilizan la membrana lectoría y el energía en otro, se llaman transductores; en el
Para evitar esto se requiere acoplar las impe-
( te prbporcional que se transmite es todavía me-
dancias del aire y del agua con un transformador órgano de Corti, de manera que producen 4n caso del oído, el neuroepitelio laberíntico consti-
nor.
acústico que es un aparato destinado a incremen- desplazamiento relativo entre ambos. Esto hace tuye un transductor que cambia la energía mecá-
La relación entre la magnitud del estimulo acús- que los cilios de las células sean flexionados y nica del sonido en energía bioeléctrica.
tar la presión sonora de tal manera que se trans-
tico y la magnitud de la sensación auditiva provo- desencadenen un potencial bioeléctrico, que se La función del nervio consiste en transmitir los
mita sin pérdida importante de uno a otro medio.
cada, sigue la llamada ley de Weber-Fechner. transmite hasta la base celular, en donde se impulsos bioeléctricos del sitio en donde se gene-
Esta ley estipula que para que un estimulo sea encuentra la sinapsis con las terminaciones ner- ran, es decir del órgano de Corti, hasta el sitio
Esta función se lleva acabo por las estructuras
apenas diferenciáble de otro que lo precedió,
( aquel debe incrementarse en intensidad en pro- ras.
de oído medio debido a que actúan de dos mane- viosas. donde se procesan, se modifican y se les da
Esta sinapsis es cruzada por mediadores quí- significado simbólico; es decir, hasta el sistema
porción constante con respecto al estímulo origi- micos probablemente colinérgícos. La liberación nervioso central.
( Helmholtz, hace más de un siglo, postuló una
nal. Por ejemplo, suponiendo que tenemos un
acción de palancas de la cadena osicular y una
peso de 100g descansando en n.uestra mano y
( que debemos agregar 1Og para notar alguna di-
acción debida a la diferencia de áreas de la mem- FISIOPATOGENIA DEL LABERINTO POSTERIOR.
brana timpánica y la platina del estribo.
ferencia de peso, entonces si solo tuviéramos 50g
La diferencia relativa en longitud entre el mango
( en la mano necesitaríamos agregar solo 5g más El laberinto, que constituye la parte estatoqui- Fisiología de los conductos semicirculares
del martillo y el proceso largo del yunque consti-
para detectar la diferencia de peso. La proporción nética del oído interno, percibe la orientación del
tuye una relación de ventaja en un sistema de
( que se mantiene constante en este caso es de cuerpo en el espacio, respondiendo a fuerzas de El estímulo apropiado para los conductos se-
1:10. . palancas. Se ha calculado que este sistema guar-
da una relación de 1.31 a 1 en el hombre. gravedad o de aceleración tanto rotatorias (angu- micirculares es la aceleración o desaceleración
Esto mismo expresado en forma matemática lares)como lineales, distinguiendo entre unas y angular (rotatoria). La rotación constante prolon-
En cuanto al efecto de diferencia de áreas, la
implica que las respuestas sensoriales a los estí- gada no estimula el laberinto. Cuando se suspen-
membrana timpánica se puede comparar a un otras.
pistón plano conectado directamente con la plati- de una rotación continua, o sea cuando la

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20 Otorrinolaringología Elemental
desaceleración regresa al cuerpo a un estado
inmóvil la inercia de la endoiinfa tiende a mante-
. '
ner el movimiento de ésta, de manera que existe
un desplazamiento de ella en la dirección opues-
ta, lo que ocasiona un estimulo inverso al que
ocurría durante la aceleración.
Para describir la dirección de la rotación, se han
empleado los términos "ampulípeto" y "ampulífu-
go". Esto tiene especial interés, ya que describe
los eventos que ocurren en cada laberinto por
separado.
Por ejemplo, al rotar el cuerpo hacia la derecha,
la inercia de la endolinfa hace que se retrase y por
lo tanto, haya desplazamiento hacia la izquierda
en relación con las estructuras del oído interno.
El conducto horizontal derecho, al encontrarse
su órgano receptor hacia adelante y hacia el
centro del cuerpo, recibe una corriente endolinfá-
tica que se dirige hacia el ámpula, por lo que se
llama ampulípeta.
En estas mismas circunstancias, en el conduc-
to izquierdo la endolinfa se desplaza hacia afuera
del cuerpo y por lo tanto lejos de la ámpula y por
lo tanto el estimulo en el oído izquierdo es ampu-
lifugo.
Cuando la cúpula se encuentra en su posición
de reposo, las células neurosensoriales producen
una descarga tónica constante, aproximadamen-
te de 15 impulsos por segundo.
Cuando se inicia la · rotación y la cúpula se
flexiona, esta frecuencia de descarga puede va-
riar: cuando el deslizamiento es en dirección am-
pul ipeta la descarga aumenta y cuando es
ampulífuga la descarga disminuye.
Esto es válido para los conductos horizontales;
en los verticales ocurre lo contrario.
El umbral de estimulación laberíntica para las
aceleraciones angulares ha sido determinado en
el hombre entre 0.2 y 0.4 grados por segundo al
cuadrado (Fig. 1-15) y su rango de acción es
entre.002 y 7 Hz.
Fisiología de las máculas
La mácula utricular responde a estímulos
gravitacionales y de aceleraciones lineales. El
plano de la mácula se encuentra inclinado hacia
abajo y hacia atrás de tal manera que para colo-
carla completamente horizontal se necesitaría in-
clinar la cabeza hacia adelante aproximadamente
1oº y hacia el lado opuesto de la mácula aproxi-
madamente 30°.
Cuando la mácula se encuentra en posición
normal, o sea con la inclinación fisiológica, existe
una descarga constante de sus células neuroepi-
teliales que constituye un estímulo tónico similar
al de las crestas.
A medida que la mácula se va colocando en
posición vertical, aumenta la frecuencia de des-
carga para ser máxima cuando la mácula se
· encuentra completamente vertical o aún con su
cara superior hacia abajo.
Si la mácula se inclina hacia el lado opuesto, o
sea si se tiende a horizontalizar, la descarga de
reposo disminuye considerablemente; horizontal
y con la cara otoconial hacia arriba, la descarga
es mínima.
En cuanto a la mácula sacular, se considera
que por su posición en el espacio en el plano
anteroposterior y vertical, está en relación con la
percepción de las aceleraciones que ocurren en
el plano medio vertical bien sea en sentido ante-
roposterior o supero-inferior.
Las aceleraciones lineales son percibidas por
las máculas debido a que, por inercia, las otoco-
nias se retrasan con respecto a la mácula cL1ando
existe una aceleración que ocurre en el plano
macular.
Este retraso ocasiona una flexión de los cilios
de las células sensori.ales y por lo tanto un estí-
mulo efectivo.
Por la posición que se encuentra en el espacio,
las máculas utriculares serían particularmente
sensibles a las aceleraciones en dirección hori-
(
Bases Anatomofisiológicas del Oído 21
(
zontal, tanto anteroposterior como lateral, en tan- servar la vertical independientemente de la cabe- (
to que la mácula sacular sería más afectada por za.
las aceleraciones en el plano vertical en sentido El efecto del tono vestibular sobre la postura se
superoinferior, pero también en el plano antero- mani~esta porque del lado en que el tono es más
posterior. intenso, del lado en que el oído se encuentra más
bajo de la linea horizontal, se exageran los estí-
Fisíopatogenia vestibular central '" mulos que activan los músculos antigravitarios,
es decir, los extensores de las piernas y los
(
La acción fisiológica de los laberintos se ejerce flexores del brazo, así como los músculos del
sobre los músculos extraoculares afectando la cuello. Esto resulta en una tendencia a enderezar (
estabilidad del campo visual y sobre los músculos el cuerpo, regresando a su posición vertical.
de las extremidades afectando el tono muscular Los estímulos dinámicos del laberinto se ma- (
de todo el cuerpo. Estos estímulos vestibulares nifiestan cuando hay una aceleración. En el mo-
son de dos tipos: los que se pueden considerar mento que ocurre, se determinan dirección, forma
(
estáticos y que derivan del tono vestibular y los (angular o lineal) e intensidad por los analizado-
dinámicos que se despiertan ante el estímulo res periféricos constituidos por los conductos se-
(
vestibular. El tono vestibular está dado por la micirculares y las máculas, y el resultante neto
suma de descargas constantes de los órganos (por simple análisis vectoriaQ es un aumento del
neuroepiteliales de uno y otro lado.
(
tono muscular que afecta el campo de la mirada
En condiciones normales, tanto las máculas y los músculos del cuerpo, de manera que los
como las crestas están produciendo una descar- miembros se mueven en dirección de la acelera- (
ga constante que llega a los núcleos vestibulares ción y los músculos oculares voltean los ojos en
y que constituye el tono vestibular. ese mismo sentido.
(
Los tonos vestibulares de uno y otro lado se El resultado de esto es que, en presencia de
encuentran en equilibrio, en el sentido de que la una aceleración brusca como podría ser una caí-
magnitud del estímulo de uno y otro lado es igual. da repentina, los miembros se dirigen hacia el
En estas condiciones, si se cambia la postura punto de impacto con la superficie y los ojos miran (
de la cabeza y se mantiene fija en la nueva hacia el sitio donde se va a caer.
posición, el tono vestibular se altera ya que una La función global de los laberinto!i se puede (
mácula utricutar produce más descarga que la entender mejor considerando lo que ccurre en
otra. condiciones experimentales después de una la-
En términos generales, la mácula utricular que berintectomia bilateral.
produce mayor descarga es la del lado del oído En condiciones experimentales, si se destruye ( ,
que se encuentra más bajo con respecto al nivel un laberinto, se puede observar en la fase aguda,
horizontal. diversos fenómenos.
La acción del tono vestibular se manifiesta en' (
El efecto tónico del laberinto sobre la postura
el campo de la mirada girando los ojos con un se pone de manifiesto porque el animal flexiona
fenómeno que se denomina contra-rotación, es los miembros del lado destruido, de manera que (
decir, al rotar la cabeza en sentido de las mane- yace en el piso sobre el costado del lado afectado.
cilias del reloj, hay una rotación de ambos globos La cabeza cambia su postura, rotando hacia el (
oculares en sentido opuesto, de tal manera que lado sano, de manera que se encuentra inclinada
éstos. dentro de límites reducidos, intentan con- hacia el lado opuesto de la lesión y en conjunto (
(
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 (
( Bases Anatomofisiológicas del Oído
_,._
?1 Otorrinolaringología Elemental
( un piso que no sea plano. Cuando la superficie es
con la actitud corporal, hace e¡ue el animal colo-
que el oido enfermo sobre el punto de reposo en
el piso.
El efecto sobre el tono de los músculos extrao-
( culares se manifiesta porque los ojos tienen una
tendencia constante a desviarse hacia el lado
( quier dirección. Si está caminando con los ojos
operado y esta desviación lenta y progresiva es
periódicamente corregida con movimientos sacá-
( dicos rápidos que regresan los ojos al punto cen-
tral de reposo, estableciéndose un nistagmus
( cuya dirección, determinada por el componente
rápido es hacia el lado opuesto de la lesión.
( En estas condiciones no hay alteraciones de los
reflejos cinéticos laberínticos, ya que el laberinto
sano es capaz por si mismo de desencadenarlos.
\ Cuando la destrucción laberintica ha sido com-
pleta, bien sea por laberintectomía o por sección
( total del nervio vestibular, se puede observar que
los fenómenos van progresivamente desapare-
( ner erectos y cuando están en la plataforma a
ciendo, de manera que al cabo de un tiempo ya
no hay alterac_iones del tono postura! ni nistagmus
( deslizan con ella. Con los ojos abiertos, pueden
y el animal se comporta normalmente.
La destrucción bilateral laberíntica se puede
estudiar expeiimentalmente o en condiciones clí-
nicas.
Experimentalmente se observa disminución im-
\ portante del tono muscular de reposo, pero no hay
nistagmus.
( Mientras el animal se encuentre quieto, sus
condiciones aparentes son normales, pero la
(
marcha es imposible, no sincroniza los estímulos
musculares requeridos para los movimientos más
( sencillos y aparece una ataxia severa _que afecta
todos los movimientos del cuerpo.
( Si en condiciones normales se suelta a un gato
bruscamente a que caiga al piso se pográ obser-
( var que cualquiera que sea la postura de partida
del animal los miembros y el cuel.lo se .extienden
en forma i~stantánea 1y cae con los.cuatro miem-
bros extendidos y con la cabeza mirando al punto
de impacto, pero separada de el por la extensión
(
hacia arriba del cuello.
(
¡
23
Un animal sin función vestibular que se le hace pierden no hay otros que puedan compensarlos
suave, de tal manera que ceda a la presión, como de manera adecuada.
la misma prueba, no es capaz de enderezarse
por ejemplo cuando camina en un colchón en el Los reflejos posturales que están activos cuan-
aún cuando esté perfectamente capacitado para
piso, el paciente sin función vestibular puede do un individuo está de pie o sentado en una base
ver el ambiente que lo rodea y aunque no haya
ninguna pérdida de la capacidad propioceptiva
hacerlo con los ojos abiertos; pero tan pronto firme y con los ojos cerrados se originan en los
cierra los ojos se torna inesta.ble y cae en cual- propioceptores somáticos, y de esta manera, bajo
musculotendinosa, de tal manera que cae en la
condiciones de estabilidad, la propiocepción es
posición misma que tenía.
cubiertos en una superficie firme y continúa sobre dominante y la reacción vestibular es suprimida;
Estos fenómenos de pérdida vestibular no son
un colchón, se detiene y cae al suelo inmediata- en tanto que bajo condiciones de inestabilidad, la
transitorios. Eventualmente el gato compensa la
mente. influencia vestibular predomina y los receptores
falta de ellos y la ataxia disminuye siempre y
Con respecto a los reflejos de inclinación y las propioceptivos se mantienen relativamente
cuando no haya obstáculos importantes para la
reacciones ante la inestabilidad de la base, el inactivos.
marcha y mantenga buena visibilidad, pero la
paciente sin función vestibular muestra el trastor- En cuanto al efecto sobre la motiÍidad ocular,
capacidad de corregir. la ·postl/ra corporal ante
no en forma profunda. Si se les coloca de pie en un paciente sin función vestibular puede perfec-
una aceleración · rápida desaparece definitiva-
una plataforma que se pueda inclinar, cae al suelo tamente efectuar movimientos oculares de perse-
mente.
En pacientes sin función vestibular periférica,
en un ángulo y a velocidad de inclinación en que cución de un blanco que se encuentra móvil y por
un sujeto normal con los ojos cerrados no tiene lo tanto ver correctamente este blanco siempre y
los reflejos de la locomoción son normales en una
superficie firme y lisa, es decir, se realizan los
dificultades para compensar. cuando se encuenlre quieto; es en el momento en
1
En posición de sentado, no se pueden mante- que el sujeto se e~cuentra sometido a movimien-
movimientos normales del caminar y los varios
tos y aceleraciones de cualquier índol.e que se le
reflejos particulares a estos movimientos.
gatas, no reaccionan contra la inclinación y se dificulta la coordinación necesaria para seguir el
Si el paciente cierra los ojos mientras camina
blanco con la mirad.a y lo pierde de vista, debido
en un pavimento plano, continúa caminando có-
efectuar las pruebas mejor, particularmente si la a que los ojos no lienen la estabilidad necesaria
modamente, pero si en estas condiciones se le
inclinación es lenta y el paciente está sentado. para que la imagen de dicho bla.nco permanezca
hace iniciar la caminata, pierde la seguridad y
Es evidente que los reflejos posturales que se sobre la retina el tiempo necesario para su per-
amplía su base de sustentación o bien se tropieza
excitan cuando se inclina la plataforma dependen cepción.
en su progreso, y hace movimientos como "de
danza".
de los mecanismos vestibulares y si éstos se
En cualquier caso es muy sensible a la irregu-
laridad de la superficie, de tal manera que cual-
quier pequeño cambio lo hace tambalear.
No puede intentar caminar en línea colocando
el talón de un pie frente al _
dedo del otro. Cuando
camina en una pendiente ascendente, falla des- r
pués de unos pasos, y entonces se inclina hacia
adelante con objeto de recuperar los movimiento t
propulsivos: si la rampa es descendente, es fácil 1
que aumente su velocidad y se torne inestable.
Estos pacientes están totalmente incapacita-
dos para caminar cuando el piso es írregUlar. ·
Con los oj,9s abiertos, disminuye la incapaci-
dad, pero algunos pacientes mencionan que aún
en esas condiciones les es dificil caminar sobre
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2. SÍNTOMAS RELACIONADOS CON EL OÍDO
r OTORREA
1
¡ DEFINICIÓN.
i'
'
¡ Se llama otorrea a la salida de líquido por el
1 conducto auditivo externo.
! de liquido transparente, aparecen solamente de-
i SEMIOLOGÍA.
¡
¡
El líquido que constituye la otorrea puede tener
diversos aspectos:
• Transparente cristalino.
Significa fistula de líquido céfalo raquídeo, ocu-
rre en fracturas de la base de cráneo que abren
1 el espacio epidural al oído externo.
1
• Mucoso o mucopurulento.
1 Aparece en las otitis agudas o crónicas. La
otorrea más frecuente es la mucopurulenta, en
que puede predominar el moco, siendo de color
blanco opalescente y de consistencia gomo-
sa . Cuando predomina el pus, puede ser
amarillenta o verdosa, la consistencia es más
líquida y menos adhesiva. La otorrea mucopuru-
lenta se debe las más de las veces a infección
crónica del oído medio.
• Serohemático.
Aparece en la fase inicial de la otorrea por otitis
aguda, cuando se rompe el tímpano, o en la
ruptura de una bula en la miringitis bülosa.
• Hematopurulento.
En algunos casos de tumores.
• Hemático, otorragia.
Por trauma cráneo encefálico y en casos raros
de tumores vasculares del oido medio.
;.
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--·'
(
/
\
(
Otorrea aguda. En ausencia de antecedente de
enfermedad auditiva, las otorragias y las otorreas (
bidas a traumatismo craneano. Significan fractu- (
ra de la base del cráneo que probablemente llegó
al epitímpano, a las cavidades mastoideas o al
conducto auditivo externo.
(
La otorrea mucopurulenta repentina obedece
las más de las veces a otitis media aguda. Apa-
rece casi siempre a continuación de una infección
aguda del tracto respiratorio superior. Se inicia
con otalgia severa, y después de algún tiempo, (
se rompe el tímpano, mejora la otalgia y aparece
la otorrea.
Menos frecuentemente, puede haber otorrea
aguda sin dolor, en una reactivación infecciosa
cuando el tímpano se encuentra perforado cróni- (
camente como secuela de otomastoiditis crónica;
en estas condiciones, puede no haber antece-
dente de infección respiratoria [otitis media .agu-
da, otomastoiditis].
Otorrea crónica. Se debe casi siempre a oto-
mastoiditis crónica, es habitualmente mucopuru-
lenta, con mayor o menor proporción de pus y
, rara vez puede ser mucosanguinolenta, en cuyo (
caso significa complicación, siendo la más fre-
cuente la aparición de un granuloma o un pólipo (
sangrante.
En forma excepcional, la otorrea mucopurulen-
ta o mucosanguinolenta crónica puede acompa-
ñar tumores del oído, siendo los mas frecuentes (
'
( r
(

( 11·
,. ,

( 26 Otorrinolaringología Elemental Síntomas del Oído 27

( 1

el quimiodectoma timpánico o del glomus yugu- Sin embargo, es importante enfatizar que en la
( lar, y el carcinoma del oído medio. otorrea de. líquido céfalo raquídeo debe evitarse
introducir cualquier objeto o sustancia en el con-
( TRATAMIENTO DE URGENCIA. ' dueto auditivo externo, incluyendo gotas óticas.
Simplemente debe cubrirse la desell)bocadura
( La otorrea, por si misma, no requiere manejo del conducto con algodón estéril.
específico; su tratamiento es el de la enfermeda~
causal. ·
(
OTALGIA
(

( DEFINICIÓN

( Otalgia es el dolor de la zona de la oreja, que numerosos nervios que también se distribuyen
puede ser superficial o profundo, continuo o pun2 por otros órganos.
zante. La inervación sensitiva de la oreja está dada en
(
La otalgia puede deberse a afección de estruc- su parte anterior por el nervio auriculo- temporal,
turas del oído o constituir un reflejo de enferme- rama del nervio maxilar inferior, y en su cara
dades vecinas. posterior y superior por la rama auricular del
plexo cervical superficial. La zona de la concha
( FISIOPA TOGENIA está inervada por fibras que acompañan al nervio
facial que proceden del intermediario de Wris-
( La otalgia puede ser debida a padecimientos
del oído medio y externo, incluyendo mastoides
\ y hueso temporal. Las afecciones del oído interno
no suelen causar dolor. El dolor referido al oido 1 SEMIOLOGÍA DE LA OTORREA
( es decir, sentido en él pero causado por padeci-
mientos de otras estructuras, es muy frecuente Evolución Carácter Significado
( debido a que a las estruct,uras del oído llegan Aguda Cristalina Fractura base
de cráneo
Lámina 1. Radiología de oído y región temporal.
( De izquierda a derecha y de arriba a abajo: 1. Tomografía computada (TC) nonnal en plano coronal Mucopurulenta Otitis Media
al nivel del vestíbulo. Se observan los conductos auditivos interno y externo, los conductos semicir- Serohemática Otitis Media
( culares, el vestíbulo.._.,Ja .caja del tímpano y las celdillas mastoideas. 2.· Densitometría por TC de la Aguda
zona de la ventana oJá'J para el diagnóstico de la otoesclerosis. La densidad se mide en unidades FRECUENCIA DE OTORREAS
ororragia Fractura base
Hounsfield. 3. TC que muestra schwanoma facial en el oído medio (1) delante de las cabezas del
( yunque y del martillo (flecha). Dehiscencia del acueducto de Falopio (2). 4. Colesteatoma mastoideo
de cráneo
1. Otitis Media Aguda o Crónica
con invasión intracraneal al lóbulo temporal (TC). 5. Radiografía simple para el control pos/operatorio Crónica M/ucopurulenta Otitis Media
2. Trauma Craneano Crónica
de la correcta colocación de un implante coclear. 6. Resonancia magnética (RM)con contraste
(gadolínio) que muestra un enonne schwanoma del ángulo pontocerebeloso derecho. 3. Tumores Sanguinolenta Tumor

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j
28 Otorrinolaringología Elemental
berg. Los nervios del conducto auditivo externo
pueden originarse en todos los troncos nerviosos
antes mencionados, pero además, la parte pro-
funda del conducto auditivo externo óseo y la
cara externa de la membrana timpánica reciben
el ramo auricular del néu mogástrico.
1
La inervación sensitiva y simpática de la cavi-
dad timpánica está dada por pequeños filetes del
nervio de Jacobson que proviene del glosofarín-
geo y por el filete carótida timpánico que se
origina eh el plexo carotídeo. El extremo faríngeo
de la trompa de Eustaquio recibe además una
rama trigeminal, que procede del ganglio de Mec-
kel po_r medio del ramo faríngeo de Bock.
Todos estos nervios, como ya antes menciona-
mos, inervan muchas otras estructuras fuera del
oído. Esto hace que padecimientos de nasofarin-
ge, amígdalas palatinas, base de lengua, laringe,
hipofaringe, mandibul1s y de músculos y articu-
laciones cervicales, p~edan referir dol?r al oído.
DIAGNÓSTICO DE OTALGIAS FRECUENTES
· (En órden de frecuencia)
¡ La presión sobre la articulación témpora- man-
1. Otitis ExtJrna 2. Otitis Media
Antecedente Inmersión en Infección respiratoria Ninguno
balneario
Maniobra qué la Movilización del
exacerba pabellón
Exploración del Inflamación del Inflamación del
conducto auditivo conducto auditivo tímpano
externo externo
SEMIOLOGÍA.
Como síntoma único, la otalgia aguda por pa-
decimiento propio de oído se debe primordial-
mente a cuatro enfermedades, dos que afectan
al conducto auditivo externo (otitis externa y cuer-
pos extraños) y dos al oido medio (barotitis y otitis
media aguda).
La otalgia referida es causada, fundamental-
mente por artritis témpora mandibular y por artri-
tis de la columna cervical.
El conducto auditivo externo se origina
embriológicamente del primer surco branquial y
está revestido por epitelio continuo con la pi1?I
vecina. Las otitis externas son manifestaciones
dermatológicas, que tienen caracteristicas clíni-
cas propias únicamente debido a la anfractuosi-
dad del conducto auditivo externo. La principal
causa de otitis externa es la inmersión en agua
contaminada.
3. Artritis Témporo- 4. Artritis Cervical
mandibular
Ninguno
Palpación Palpación cuerpos
articulación vertebrales
Normal Normal
El oído medio se deriva de la primera bolsa
faríngea, y la mucosa que lo recubre es continua
con la mucosa respiratoria, por lo cual las infec-
ciones de aquella son de origen respiratorio y se
propagan a través de la trompa de Eustaquio.
La aerotitis es una otitis media causada por un
cambio de presión en el conducto auditivo que no
logró ser compensado por la Trompa de Eusta-
quio.
La distinción de la otalgia se hace:
• Por antecedentes.
En la otitis media existe el antecedente de
infección respiratoria o exposición a cambio de
presión atmosférica; en la otitis externa hay an-
tecedente de natación, en la otalgia por cuerpo
extraño, antecede su introducción, excepto en
otalgia por cerumen, en que no suele haber an-
tecedente.
En la otalgia referida, el paciente refiere que el
dolor se exacerba con la masticación o con los
movimientos de la cabeza.
• Por exploración física.
En la otitis externa aparece o se incrementa
considerablemente la otalgia al movilizar el pabe-
llón de la oreja, jalándolo hacia atrás, por distor-
sión de la piel inflamada del conducto auditivo
externo. Esto no ocurre en las otras formas de
otalgia,
dibular por delante del trago es dolorosa en la
artritis de esa articulación; la presión sobre los
cuerpos vertebrales entre los músculos estema
cleido mastoideo y 'trapecio, es dolorosa en la
artritis cervical. · '
• Por otoscopia.
En la otitis_ externa, la introducción del otosco-
pio es dolorosa, se encuentra edematizada la
piel del conducto auditivo externo y disminuida su
luz, que en ocasiones extremas puede estar com-
pletamente obliterada.
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Síntomas del Oído 29
(
En la otitis media la piel del conducto auditivo
externo es normal, no hay disminución de su luz
(
Yla introducción del otoscopio no es dolorosa. El
tím~a·no se encuentra enrojecido e inflamado y
(
estan ausentes las marcas visibles normales de
las apófisis osiculares.
En la barotitis también hay inflamación timoá-
nica, y a veces, se pueden ver burbujas detrá; de
la membrana del tímpano. (
Los cuerpos extraños se visualizan directa-
mente, a menos que esté inflamado el conducto (
auditivo externo.
[Véanse cada una de las entidades nosológi- (
cas mencionadas en la sección de "Patología del
Oído'1, (
TRATAMIENTO INMEDIATO
(
Las mas de las veces el diagnóstico de la causa
(
de la otalgia se puede hacer en la primera con-
sulta por el médico general, quien debe instaurar
el tratamiento apropiado. (
Los analgésicos sistémicos que pueden usarse
(
en la otalgia son los mismos que se utilizan en
cualquier otro caso de dolor inespecífico. Debe
hacerse notar la necesidad de evitar analgésicos
mezclados con antiespasmódicos, ya que en el
( )
caso de la otalgia no hay ninguna .estructura
visceral con músculo liso que se encuentre afec-
tada. (
L~s analgésic~s ~ticos de uso tópico son sus-
tanc1as que se instilan dentro del oído externo (
~on el o~j~to de ~isminuir el dolor ocasionado por
inflamacion del t1mpano Yde la piel del conducto
auditivo. Se usan solamente en las otitis externas
y en las fases iniciales de la otitis media, cuando (
todavía el tímpano se encuentra integro. Los mas
usados en el oído son la benzocaina, la tetracaí-
(
na y la lidocaina. Ninguno de estos anestésicos
de superficie es capaz por si mismo, en condicio-
nes normales, de penetrar la capa córnea de la
( ,
(
(

( 30 Otorrinolaringología Elemental Síntomas del Oído 31

(
piel, por lo que se utilizan combinados con sus- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO A LARGO las moléculas del otro vibren igualmente, lo que Patogenia de la hipoacusia ¡neural.
( tancias que hagan mas permeable la capa mal- PLAZO. se logra cuando las "impedancias" de cada mediq La función del nervio consiste en transmitir los
pighiana. Se utilizan dos tipos de sustancias: son compatibles. impulsos bioeléctrícos del sitio en donde se ge-
( Las otalgias no deben requerir tratamiento sin- La función de las estructuras del oído e~terno neran (órgano de Corti) hasta donde se procesan
• A.- Fenal y sus derivados.
tomático a largo plazo. Excepto las muy raras y del oído medio, como son las dimensiones y y modifican (núcleos cocleares). Las vias coclea-
Actúan coagulando y desnaturalizando la
( neuritis del glosofaríngeo, los dolores del oído se forma del conducto auditivo externo, la membra: res centrales conducen los estímulos hasta don-
queratina de las capas superficiales y permitien-
deben a causas que deben ebfocarse primaria- na timpánica y los huesecillos martillo, yunque y de se les da significado simbólico, es decir hasta
do que cruce el fármaco.
mente y que la mayoría de las veces son suscep- estribo, es de acoplar las impedancias del aire, el cerebro.
\ • B.- Derivados salicílicos o pirazolónicos.
tibles de curación. por donde llega el sonido, con la de los líquidos La afección del nervio ocasiona hipoacusia con
Disuelven la queratina en el vehículo de las
laberínticos (esencialmente agua), evitando pér- características psicoacústicas específicas que ti·
( gotas.
didas por reflexión y absorción. pifican la hípoacusía "neuraf'; la ausencia de la
( La falta de función del oído medio hace que se función causa anacusia.
pierda por reflexión gran parte de la energía La relación entre la magnitud del sonido y la
SORDERA
acústica, ocasionando hípoacusia de conduc- magnitud de la sensación auditiva provocada,
ción. Los trastornos de la conducción nunca lle- sigue la llamada ley de Weber-Fechner. Esta ley
DEFINICIÓN. gan a causar anacusia. estípula que para que un estímulo sea apenas
diferenciable de otro que lo precedió, aquel debe
La palabra "sordera" se aplica en uso común a Patogenia de la hipoacusia de conducción Patogenia de la hipoacusia sensorial
incrementar su intensidad en una proporción
( cualquier pérdida de la función auditiva, total o La función del oído interno es la de transductor.
El fenómeno básico del sonido está constituido constante cÓ~ respecto de la magnituci'ctéi' estí-
Al llegar las vibraciones hasta al interior de la
parcial. yeso es, gramaticalmente, perfectamen- por el movimiento oscilatorio molecular. Este se mulo original.
( cóclea, movilizan la membrana lectoría y el órga-
te correcto. transmite cuando hay un medio homogéneo elás- Expresado en forma matemática implica que
no de Cortí , de manera que producen un despla-
En terminoiogia médica, es preferible usar "hi- tico que rodea la fuente energética. las respuestas sensoriales a los estímulos varían
( zamiento relativo entre ambos.
poacusia" ante pérdidas parciales de la función y Las moléculas no se transmiten o viajan, sino como los logaritmos de esos estímulos; muy
Esto hace que los cilios de las células de Corti
"anacusia" cuando hay sordera total. que hacen vibrar a la molécula vecina, por lo que aproximadamente, para que un sonido se escu-
sean flexionados y se desencadenen potenciale 9
es el fenómeno vibratorio el que viaja, a manera che con intensidad doble a la de otro, debe tener
FISIOPA.TOGENIA bioeléctricos, que se transmiten hasta la base
de onda, siempre y cuando exista el medio apro- una energía diez veces mayor que la del mas
celular, en donde se encuentra la sinapsis con las
( piado. La resistencia para que el sonido se trans- débil.
La hipoacusia puede ser: terminaciones nerviosas. Esta sinapsis es cruza-
mita se denomina "impedancia acústica", y
• Conductiva. da por mediadores químicos probablemente co- SEMIOLOGÍA.
depende de las características físicas de cada
Se debe a falta de conducción del sonido desde linérgicos.
medio: masa, elasticidad, rigidez, etc.
el ambiente exterior hasta el oído interno. La liberación del mediador produce en la termi- Usando las técnicas avanzadas de exploración
Cuando el sonido llega ante una superficie que
nación del nervio, en contacto con la base de la funcional auditiva con que cuentan los gabinetes
• Sensorial. limita a otro medio (interfase), como cuando lle-
célula, un estimulo químico que provoca una, audíológicos modernos, se puede determinar con
Hay falta de conversión de la energía mecánica gando por el aire se encuentra la superficie del
( respuesta eléctrica, la cual viaja a través de la gran precisión tanto la magnitud de la hipoacusia
por oscilación molecular, que constituye el soni- agua, puede reflejarse, absorberse o transmiti-
membrana del axón neural como un cambio tran- como la localización topográfica del daño, y en
do, en señales bioeléctricas neurales (potencia- rse.
( les de membrana) por el neuroepitelio sensorial En la reflexión, la onda sonora "rebota", cam-
sitorio de polaridad hasta llegar al sistema nervio- muchos casos, también la fisiopatogenía de la
del órgano de Corti, en el oído interno. so central. lesión.
biando la dirección de propagación. En la absor-
( La disfunción del oído interno ocasiona hipoa- En ambiente clínico, usando solamente el inte-
• Neural. ción, las moléculas son frenadas y su energía se
cusia con caracteristicas psicoacústicas especi- rrogatorio, la otoscopia y un diapasón, aún cuan-
Por defecto en la conducción de los potenciales disipa transformándose en calor.
( ficas que tipifican la hipoacusia sensorial; 1~ do se puede hacer diagnóstico de numerosas
de membrana acústicos desde el oído interno El sonido se transmite cuando la vibración mo-
ausencia de la función causa anacusia. enfermedades que dañan la audición, solo se
hasta los núcleos acústicos en el tallo cerebral. lecular de un medio puede libremente hacer que
(
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(

32 OtoJTinolaringología Elemental
puede distinguir entJe hipo~~usia conductiva y
"sordera de percepción", que agrupa las hipoa-
cusias sensorial y neural.
Interrogatorio.
El paciente con trastornos auditivos puede re-
ferir disminución de la agudeza auditiva o dificul-
tad para comprender lo que se habla.
1
Un dato con implicaciones diagnósticas es la
presencia de la paracusia de Wlllis. Este fenóme-
no consiste en que el paciente tye mejor cuando
el ambiente es muy ruidoso Y'oye mal cuando
está en un ambiente silencioso.
La paracusia de Willis positiva significa habi-
tualmente hipoacusia de carácter conductivo, y
se debe simplemente a que en el ambiente ruido-
so instintivamente aumentamos la intensidad de
nuestra voz, con lo cual desaparece el déficit
auditivo del sujeto; la paracusia de Willis negati-
va, que se manifiesta por dificultad especialmen-
te notable en ambientes ruidosos, suele señalar
hacia el diagnóstico de hipoacusia sensorineural.
La dificultad para descifrar el significado de las
palabras, sobre todo en ambientes ruidosos, con
aparente conservación de la percepción de los
sonidos sugiere también hipoacusia sensorineu- Fig 2-1 Prueba de Weber
ral.
Otoscopia
La visualización del conducto auditivo externo
y de la membrana del tímpano permite identificar
anormalidades responsables de una sordera
conductiva.
Diapasones
El empleo de las pruebas con diapasones es
de importancia fundamental, no solo para el mé-
dico general, sino aún para el cirujano otólogo.
La prueba de Weber, en que se coloca el
diapasón vibrando en el vértice de la cabeza del
sujeto y se le pregunta si escucha el tono con
mayor intensidad en alguno de sus oídos, signi-
fica hipoacusia conductiva cuando se oye mas
fuerte (se "lateraliza'') en el oído mas sordo.
Solo tiene significado cuando lateraliza al oído
mas sordo, en hipoacusias unilaterales o en bila-
terales muy desiguales, con un oído mucho mejor
que el otro. Esto es debido a que mucho~ pacien-
tes. sobre todo niños. contestan no lo oue siHn-
Fig. 2-2 Prueba de Rinne
ten. sino lo que creen que deben contestar, refi-
riendo una lateralización aparentemente lógica al
mejor oído, pero que frecuentemente no es cier-
ta.
La prueba de Rinne compara la intensidad del
sonido del diapasón colocado a 2 cm de la de-
sembocadura del conducto auditivo externo con
la intensidad apoyando el tallo del diapasón en la
mastoides.
Cuando se escucha mas fuerte en la mastoides
significa hipoacusia conductiva y cuando se es-
cucha mas fuerte en el conducto auditivo externo
significa hipoacusia sensorineural.
Solo es útil en hipoacusias bilaterales de nivel
semejante, debido a las respuestas falsas que
ocurren porque el sonido por vía ósea (en la
mastoides) se lateraliza hacia el mejor oído, aún
cuando sea el opuesto al que se está probando.
Los datos que permiten distinguir entre hipoa-
cusia conductiva y sensorineural (perceptiva) se
esquematizan en cuadro sinóptico al final del
capitulo.
EXPLORACIÓN AUDIOLÓGICA
Si bien el interrogatorio y la exploración clínica
elemental pueden dar una idea sobre la causa de
la hipoacusia en determinados pacientes, sola-
mente el estudio completo en un gabinete correc-
tamente equipado será capaz de precisar con · Audiómetro y Audiometría
exactitud diversas caracteristicas de esta sorde-
ra, y de damos datos cuantitativos :;obre ella. La campo auditivo humano, pueden producir inten-
exploración de gabinetes se denomina en térmi-
nos generales exploración audiológica o explora--
ción funcional otológica, y tiene diversos
objetivos, entre los cuales, los más importantes
son los siguientes:
• 1. Detenninarel umbral de la audición.
• 2. Establecer un topodiagnós/ico.
Se puede explorar la función auditiva efectuan- audición de una persona normal promedio (dB.
do diversas pruebas que investigan los fenóme-
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(
Síntomas del Oído 33
(
(
nos psicoacústicos que revelan lesiones en diver-
sos niveles de la vía auditiva. Con esto se puede
determinar el sitio de la lesión a lo largo del (
camin'o que sigue el sonido. desde el oido externo
(
hasta la corteza cerebral.
• 3. Detenninar el grado de invalidez auditiva en
(
Medicina Legal.
Esto tiene por objeto permitir que los trabaja-
dores ejerzan los derechos conferidos por la le- (
gislación laboral y por lo tanto disfruten de los
f
beneficios que la ley imparte, así como proteger r
a la empresa contra demandas injustas por
invalideces no ocasionadas por el trabajo. (
• 4. Detenninar la indicación terapéutica.
Sin la audiometría no se hubiera desarrollado (
la cirugía de la sordera, puesto que ésta nos
indica no solo la posibilidad de éxito, sino que (
también determina el procedimiento quirúrgico
apropiado. Asimismo, podrá indicar el tratamien-
to médico que pueda existir.
• 5. Dirigir la prescripción de prótesis. (
Con el audiograma común y las pruebas com-
plementarias, se determina la posibilidad de utili-
zación de auxiliares audttivos eléctricos y orienta
al técnico sobre su selección. \
A continuación se hará una descripción somera
de las técnicas que se utilizan más frecuente- (
mente en los gabinetes audiológicos.
(
Los audiómetros en general cubren todo el
( /
sidades desde Ohasta 110 o 120 decibeles (dB)
(
respecto al umbral normal (dBHL) y cubren desde
el tono de 125 Hz hasta el de 8,000 Hz.
La posición OdB de cada frecuencia correspon- ( /
de al umbral del sujeto normal valorado estadís-
ticamente, en tal forma que con el audiometro se ( /
anotan los decibeles medidos con respecto a la
(
/
 (
1

( 34 OtoITinolaringología Elemental
1

r ntomas del Oído 35

HL). La curva obtenida viene a representar deci- y cuando un sonido es mucho más intenso que
b.eles de pérdida auditiva. _, el otro, el sonido más débil no se alcanza a
Se denomina audiometria a la gráfica q4e rep- escuchar y se dice que está "enmascarado". -10 125 250 500 1K 2K 4K 8K 1

( Oi-~l--+--+--+--+---1
-10 125 250 500 J.K 2K 4K BK
resenta el umbrai auditivo en diversos tonos. Las relaciones entre el sonido enmascarado y
Para determinarla, se estudian los tonos en octa- enmascarante. depende tanto de la intensidad 11.',c.;·, •• • • ....J • • •••• • •• t:"¡......... ··::..:.:.. >--
o.,,_
10
( 20 f-_:::¡g.;;;;.g;;¡......~-=43-.,,,
...,:,-
... º?-'"O .:i:.

vas, es decir, sonidos de 125, 250, 500. 1000,
2000, 4000 y 8000 Hz, representados en el eje
de las abcisas en la gráfica. (Figura 2-).
En el eje de las ordenadas se determina el
( 70 1----t---t--t--t--t---,
umbral en dB para cada tono, y se anota en el
lugar correspondiente. Estos puntos se unen en-
\ tre si y el trazo obtenido corresponde al umbral
tonal.
( Es necessario para lograr una buena audiome-
tria, obtener el máximo aislamiento acústico del
( enfermo respecto al ambiente de ruidos que los
envuelve. Para ésto se utilizan pequenós cuartos
o cubículos de construcción muy especial llama-
( la línea verlical, umbral tonal óseo izquierdo y _
dos cámarás somoamortiguadas. La cámara au-
diométrica debe impedir la penetración de los
( presencia de adaptación patológica es una indi-
ruidos al exterior. Esto nunca se consigue total-
mente por lo que se debe hablar de cámaras
somoamortiguadas y no de cámaras
sonoaisladas: Además en su interior debe esta
cubierta de material_acústicamente absorbente
para disminuir la reflexión de los sonidos que ahi
( mó"adaptación". La adaptación del oído está en en un examen completo. La logoaudiometría su-
se produzcan.
Audiometría ósea. Para practicarla, el pacien-
( duración. Consiste en el aumento o elevación del más detecta alteraciones del sistema auditivo en
te debe ser sometido al mismo tipo de explora-
ción antes citada, excepto que en vez de
( audífonos se usan los llamados vibradores, que
se colocan sobre la apófisis mastoides.
( La audiometría en la vía ósea se efectá en las
frecuenciás que van de 250 a 4000 Hz. Para
( poder medir el umbral por vía ósea de un oído, el
opuesto debe enmascararse. . tarse progresivamente su intensidad física. De
( Concepto de enmascaramiento. La capaci-
dad para reconocer un sonido en presencia de
( otro es una cualidad importante que permite dis-
criminar entre diferentes sonidos que ocurren
simultáneamente. Esta capacidad tiene un límite
(
como de la frecuencia de ambos.
Los tonos graves enmascaran a los agudos,
pero no al revés, la diferencia entre las intensida-
des debe ser entre 10 y 20 dB mayor el sonido
enmascarante para que el enmascarado no se
perciba cuando se trata del mismo oído que
recibe simultáneamente el sonido enmascarado
y enmascarante.
El principio del enmascaramiento se utiliza
para poder explorar cada oído por separado y
"excluir'' por asi decirlo al oído que no se prueba;
para ello se utiliza un sonido complejo, de funda-
mental más grave o igual al tono de prueba,
presentado al oído que queremos excluir. Si la
prueba es por vía aérea, la sombra acústica de
la cabeza háce que el oído del lado opuesto en
que está el audífono reciba el sonido atenuado
por un factor de 30 dB de promedio, por lo que el
ruido enmascarador puede ser de la misma inten-
sidad absoluta que el tono por enmascarar.
Por el contrarío, sí se está probando la vía osea
no hay practicamente atenuación interaural parlo
que el ruido enmascarante deberá ser 30 dB más
intenso que el tono por enmascarar.
Pruebas para detectar reclutamiento. La
aparición de reclutamiento es de gran interés
porque se considera característico de lesión de
neurepitelio en fase aguda evolutiva. Fowler lo
definió como un crecimiento anormalmnte rápido
de la intensidad percibida de un tono al aumen-
manera que un oído enfermo puede oír menos
que el normal cuando se exploran a bajos niveles
acisticos, pero:~! aumentar éstos, el oído enfer-
mo, "alcanza" y a veces ."rebasa" al oído sano
percibiendo con mayor intensidad los sonidos.
30 l---+--+--+--+--+--__,---1 20 t--t--t--h-1---1----,
40 1----:t-----:t---t--__;-±p----=~=-...:,· 30 l---'--,r--+--+-+-
1 +--+---,
501{ ,-:q==~::::..i~:::$=--!--! 40 r---ii----t--t-t-
1 -t--t---,
60 1---1---1---t----'t---t---, -'
,..,...... -"·r,.•... .n
5" . _,-, .,. ...-··· ,~
60 """. ·-·····- J
80 1----t--+--+--t--+---, 70 J---t----t- ' - 7-'-f---t---+- ' -~ -
90 1---+--+--t--t--+---, 80 t--+--t--t--1---1----l
90 t - - t - - t - - t - - t - - 1 - - - - l
100 1----t--+---t--t--t---,
110 ,___..___......__......__......__......_~ 100 t - - t - - t - - - t - - t - - 1 - - -
110 ~ - ~ ~ - - - ' - ~ - ~ - - - '
Fig. 2-3. Ejemplo de audiometría mostrando hipoacusia Fig. 2-4. Ejemplo de audiometría mostrando hipoacusia
conductiva del oído izquierdo. Los círculos muestran ~I sensorial del oído izquierdo. El umbral aéreo izquierdo
umbral aéreo del oído derecho, las cruces, aéreo iz- es sensiblemente igual que el óseo del mismo lado.
quierdo, los rectángulos abierlos del lado izquierdo cJ.e
los abier-
tos del lado derecho de la línea, ósea derecha.
A ésto se le llama adaptación patológica. La
cación de lesión del nervio auditivo, específica-
Pruebas para detectar adaptación patológica. mente la presencia de tumores en él o en su
Todos nuestros senti~os tienen a responder me'- vecindad.
nos ante un estímulo continuo que dura algún Logoaudiometría. Es una de las prueas au-
tiempo. A este fenómeno Adrián (1928) le lla~ diológicas más importantes y nunca debe faltar
relación con la intensidad del sonido y con su plementa la audiometría con tonos puros, y ade-
umbral auditivo ante un estimulo sonoro conti- el sistema nervioso central.
nuo. El principio de la audiometróa mediante mate-
Cuando el oído se expone a ur:i tono continuo, rial verbal es muy simple. El material de prueba
el umbral de dicho oído para ese tono se eleva'. es el lenguaje. Se usan palabras u oraciones
En el momento en que se interrumpe el sonido dichas ante un mirófono o mejor aún, grabadas
estimulante, el umbral rápidamente regressa a de antemano en forma conocida y a niveles cali-
sus valores previos. En determinadas condicion- brados de intensidad ya sea en cinta magnética
es patológicas, el umbral de un oído estimulado o en un disco óptico o fonográfico.
con un tono puro asciende de tal manera que el El material más usado consiste en monosíla-
sonido deja de ser percibido, y su recuperaciónn bos sin sentido, balanceados fonémicamente.
después del estimulo es más tardía. Dichas palabras se pasan en series de 1O au-
mentando la intensidad en pasos de 20 dB y
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 (
36 Otorrinolaringología Elemental Síntomas del Oido 37

elaborando una gráfica en ·aonde las abcissas Finalmente existe un tipo de curva que nunca Hipóacusia Sensorial gica y defecto de discriminación del lenguaje,
corresponden a la intensidad de decibeles y las se eleva mucho a pesar de que tas sílabas se Se debe a lesión del órgano de Corti en el oído pero, estos signos se hacen menos aparentes a
ordenadas al porcentaje de aciertos. De esta pasen a intensidad considerable, fenómeno que interno. La curva audiométrica de la hipoacusía me~ida que se asciende en las vías acústicas. La
manera se establecen diferentes timpas de curva representa una discriminación fonémica muy po- sensorial puede ser plana o con perfil descend- pérdida de discriminación es tan moderada que
con características propias para diferente tipo de bre. Es característico de que en estas curvas al ente y la curva tonal por vía ósea se superimpone sólo se pone de manifiesto probando con lengua-
hipoacusia. La curva de tipo conductivo al igual aumentar más la intensidad del sonido vuelven a a la de la vía aérea. La percepción de intensida- je distorsionado.
que la curva normal, asciende muy rápidamente bajar pronunciadamente. Estos hattazgos son ca- des es anormal, con reclutamiento positivo y (
hasta el 100% y se mantiene en estos niveles racterísticos de lesión neural, pudiendo estar adaptación patológica ausente o es muy mode- OTRAS PRUEBAS DE FUNCIÓN AUDITIVA
máximos aunque se aumente la intensidad de lofalizada dicha lesión desde la primra neurona. rada. (
presentación muy considerablemente. Esta cur- Hay regresión fonémica, es decir, a medida A título de información haremos una descrip-
Diagnóstico Topográfico de la Hipoacusia
va se puede presentar en cualquir bloqueo par- que se aumenta la intensidad de las palabras el ción somera de otro tipo de pruebas complejas (
Resumiendo los párrafos anteriores, para E!S-
cial a la progresión del sonido antes de llegar al paciente las repite correctamente en un porcen- que se utilizan en los gabinetes de exploración
tablecer el diagnóstico topográfico se estudia el
oído interno. taje más elevado hasta llegar a un máximo a coclear avanzada. Estas son los estudios de
comportamiento del oído ante varios fenómenos
La curva característica de hípoacusia sensorial partir del cual desciende el porcentaje de discri- impedancia auditiva, los estudios electrofisiológi-
psicoacústicos entre los que destacan los
asciende más lentamente, hasta llegar a un má- minación. cos y tas emisiones otoacústicas provocadas. (
siguientes:
ximo que fr~cuentemente es menos que el 100% Las enfermedades frecuentes que producen Los estudios electrofisiológicos se basan en el
y que se ttama punto de máxima captación. En • l. Alteración del umbral tonal. registro de los potenciales generados en alguna
hipoacusia sensorial son presbiacusia, sordera (
ocasiones, con mayor intensidad de presenta- • 11. Distorción de la percepción de la intensidad súbita, otoespongiosis, sordera por medicamen- parte de las vías nerviosas auditivas en respues-
ción, disminuye dicha captación, fenómeno que sonora. tos ototóxicos y enfermedad de Méniere. ta a su actividad fisiológica. Según et lapso en
se denomina reclutamiento logoaudiométrico o Se utilizan primordiamente: que ocurran, que también está en relación con la
regresión fonémica. a) La medición del reclutamiento. Hipoacusia Neural estructura anatómica involucrada, se clasifican
b) La adaptación auditiva patológica. Significa lesión del nervio acústico. (
en:
• 111. La discriminación fonémica. Pueden dar curvas audiometricas descend- Electrococleografía, que ocurre en los prime-
entes o planas en que el trazo de la audiometría ros 5 milisegundos.
(
Hipoacusia Conductiva osea se superimpone at de la aérea.
En la hipoacusia conductiva el umbral se Hn- Respuestas del tallo cerebral, que tienen lugar
La discriminación logoaudiométrica presenta entre 1 y 10 ms
' cuentra elevado por vía aérea y normal por vía valores ostensibles bajos cualquiera que sea ta
100
V ósea. La percepción de intensidad es normal; es Respuestas de latencia prolongada, genera-
A intensidad del material de prueba. El reclutamien- das a nivel cerebral que tienen interés diagnósti- (
80 decir el reclutamiento es negativo y no hay adap- to es negativo y la adaptación patológica intensa- co limitado.
60
/ B ···...
·,
tación patológica. La discriminación auditiva de
elementos del lenguaje es normal; es decir, la
mente positiva . .
Las enfermedades que producen hipoacusia lmpedanciometría.

40
/ _!f

j.
\) curva logoaudiométrica asciende rápidamente y
se mantiene elevada; es igual que un logoaudio-
neural no son frecuentes, pero por la importancia
de su diagnóstico temprano debe ·de tomarse en
Dos pruebas timpanométricas son útiles en el
topodiagnóstico auditivo: el timpanograma y los
{ /

/ e v metría normal excepto que se desplaza a la de- reflejos del músculo estapediat.
__ cuenta los tumores que afectan at nervio acústi. (
20 ,. ,. recha. co, tanto intrínseco con el Schwanoma o de su El timpanograma es la gráfica de la impedancia
!~ Algunas entidades nosológicas frecuentes que
%0 vecindad como los tumores cerebelosos y delas (o su recíproca, la compliancia) en función de la
producen hipoacusia conductiva son: Tapón de diferencia de presión neumática entre la caja ( ,
dBO 20 40 60 80 . 100 110 envolturas cerebrales, como los meningiomas.
cerumen o cuerpos · extranós, otitis secretoria, timpánica, y el conducto auditivo externo. Los
Hipoacusia Central ( _,,.
Fig. 2-5. Ejemplos de /ogoaudiometrías que muestran secuelas de otomastoiditis y otoesclerosis. En cambios detectados ilustran sobre el estado fun-
hipoacusias conductiva (A), sensorial (BJ y neural (C). raras ocasiones, atresia de conducto auditivo y En términos generales, las características de cional de la cadena osicular, la cavidad del oído
' de oído medio. lesión neural se repiten en las lesiones centrales, medio y la trompa de Eustaquio.
es decir, hay primordialmente adaptacion patoló-

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(

(
Síntomas del Oído 39
38 ÜtOITinolaringología Elemental

(
Los reflejos del músculo estapedial ante un
estímulo sonoro de alfa intensidad, permiten
orientar en el diagnóstico diferencial entre hipoa-
( cusia conductiva, sensorial y neural. Debido a
los pacientes con enfermedad de Méniere. Este
potencial parece estar directamente relacionado
con el aumento de la presión endolinfática.
SEMIOLOGÍA DE LA HIPOACUSIA
Potenciales del tallo cerebral 1

que los reflejos aparecen ante estímulo sonoros
( con niveles de sensación por encima de 80 dB,
hipoacusias conductivas de poca intensidad son
( suficientes para abolirlos, máxime si afectan
directamente al estribo, como ocurre frecuente-
( mente.
Las hipoacusias sensoriales se caracterizan
( por que e! reflejo aparece con caracteres norma-
les a niveles de . sensación (NS) a veces muy
Se recogen a partir de un electrodo positivo Característica Conductiva Sensorial
colocado en la piel de la mastoides y uno negativo Magnitud
en la mastoides opuesta. Se emplean para .de-
Superficial, el paciente se comunica auditivamente sin'. dificultad X
tectar alteraciones auditivas en recién nacidos o
en niños sin lenguaje, pero también son de utili- Media, el paciente se comunica auditivamente con difipultad moderada X X
dad en el topodiagnóstico de lesiones neurales. Profunda, el paciente se comunica mal, pero es capaz de repetir palabras
X
Se han comunicado alteraciones consistentes en correctamente
desaparición de las ondas o en prolongación de Total, el paciente oye y distingue ruidos fuertes, pero :no distingue el X
la latencia de la onda IV-V en el 96% de pacientes sic¡nificado de palabras 1

( reduci~os. De hecho, aparecen a niveles de in- con · schwanoma del acústico. Tienen también
tensidad absoluta normales, pero como hay ele- Antecedentes
utilidad topodiagnóstica en padecimientos del ta- '
vación del umbral de sensación, el NS se reduce llo cerebral que no producen hipoacusia, como la Infecciones del oído X
( : 1

en la cantidad exacta en que se elevó.el umbral. esclerosis múltiple. Sordera familiar 1 X

Este fenómeno se supone indica reclutamiento y
( Emisiones otoacústicas. Uso de fármacos ototóxicos
1
X
su presenci¡¡ es definitiva en el diagnóstico de
Se ha demostrado que el oído interno es capaz '
lesiph del oído interno, siendo muy confiable; se Padecimientos vasculares degenerativos X
( ha comunicado su aparición en 91% de hipoacu- de generar sonido en el sentido físico, debido a
Gestación v Nacimiento
sia sensorial. un proceso de contracción y de relajación de las 1
( · Las hlpoacusias neurales ocasionan la aboli- células externas de Corti que ocurre ante el estí- Prematurez, incompatibilidad Rh, parto distósico X
ción del reflejo o puede ocurrir que el reflejo mulo sonoro. La prueba, con técnicas computa- Enfermedades virales de la madre durante la gestación X
aparezca, pero que se agote y desaparezca aún rizadas de amplificación y promedíación recoge
Síntomas Concomitantes
cuando persista el sonido estimulante. Esto se y analiza los sonidos emitidos por la códea y
denomina "deterioro del reflejo" y cuando se en- elabora una "audiometría" semejante a la tonal Otorrea
1

xi 1

cuentra, constituye una evidencia específica de obtenida por técnicas habituales. Tiene su princi- Acúfeno 1 X
( lesión neural, ya que no se presta a confusión con pal utilidad en el· estudio de niños o en adultos 1
Vértigo X
sordera conductiva, como ocurre con su ausen- que no pueden o no quieren cooperar en un
estudio convencional. Fenómenos Psicoacústicos
( cia.
Electrococleografía CAUSAS FRECUENTES DE SORDERA
Paracusia de Willis
Discriminación del lenguaje
.
· .: ·,. .
Mala
·-
Positiva Neaativa
Buena
Registra lqs potenciales generados en la fun-
ción de la cóclea por medio de un electrodo [Véanse los padecimientos específicos en "Pa- Diapasones
( colocado en o en la vecindad del promontorio. tología del Oído'l . Prueba de Weber (Lateralización) Oído mas Oido menos
Las respuestas informan sobre la sensibilidad del La sordera bilateral que se descubre poco des- sordo sordo
( órgano receptor. pués del nacimiento se puede deber a: Prueba de Rinne (Vía ósea comparada con vía aérea) ósea mejor Aérea mejor
La mayor utilidad de la electrocodeografía es 1. Enfermedades heredodegenerativas, que que aérea que ósea
( en la identificación y evaiuación de la hidropesía exhiben .daño áislado a los oídos, o que presen-
endolinfática. Se ha comunicado la presencia de tan otros daños' a sistemas diversos, como tras-
( un incremento del potencial DC de sumación en
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(

40 Otorrinolaringología Elemental
tornos retinianos, de la pigme~tación del iris [Sín-
drome de Waardenburg], neurológicos o endócri-
nos.
2. Padecimientos durante la gestación, espe-
cialmente enfermedades virales [Rubeola, paro-
tiditis] e incompatibilidad Rh [Kernicterus].
3. Padecimientos perínatales, prematurez,
anoxia etc.
4. Infecciones de la primera infancia, especial-
mente meningitis o meningoencefalitis.
5. Uso de medicamentos ototóxicos, especial-
mente antibióticos aminoglicósidos.
Las causas mas frecuentes de hipoacusia que
se desarrolla en la infancia o en la juventud son:
1.'0titis y otomastoiditis crónicas.
2. Otoesclerósis.
3. Sorderas heredodegenerativas de aparición
tardía.
4. Usó de medicamentos ototóxicos, especial-
mente antibióticos aminoglicósidos.
5. Trauma acústico.
La hipoacusia de la segunda mitad de la vida
en delante se debe las mas de las veces a:
1. Sordera familiar.
2. Padecimientos' vasculares y metabólicos
que afectan la irrigación sanguínea.
TRATAMIENTO DE URGENCIA
La hipoacusia no suele requerir de tratamiento
de urgencia, excepto la sordera súbita. Las dos
causas mas frecuentes de hipoacusia repentina
que no se acompaña de dolor ni de otorrea son,
primero la debida a tapón de cerumen, y menos
frecuentemente, la sordera súbita viral. La prime-
ra debe tratarse de inmediato por las molestias
que causa [véase "Cuerpos extraños en el oido"
y la sordera súbita, por el peligro de perder la
J
oportunidad de que 'e recupere [véa,se "Sordera
súbita'l · CAE que imposibilita el uso de amplificadores por
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
El tratamiento del sintoma sordera es, cuando
es posible, la curación de la enfermedad causal,
la corrección de la hipoacusia o la rehabilitación
con prótesis auditivas. a cargo del especialista.
Recapitulando brevemente la fisiología de la
audición, recordaremos que el proceso de ampli-
ficación y conducción del sonido desde el aire
ambiental hasta el oido interno incluye, en orden
sucesiva, la amplificación del sonido por la reso-
nancia dél conducto auditivo externo; la inciclen-
ci a de la onda sonora sobre el tímpano,
haciéndolo vibrar; la mayor amplificación de esa
vibración por la. cadena osicular, y finalment!! su
transmisión por la ventana oval y la perilinfa a la
.membrana basilar. Cualquier alteración de ese
mecanismo producirá una hipoacusia conducti-
va. La vibración en la membrana basilar estimula
las cél.ulas ciliadas del órgano de Corti en áreas
correspondientes a la frecuencia de la onda esti-
muladora, iniciando así la generación del impulso
nervioso que luego es transmitido por el nervio.
La patología que afecta las células ciliadas pro-
duce hipoacusía sensorial, y aquella que afecta
el nervio produce hipoacusia neural.
Cuando la hipoacusia es conductiva, se restau-
ra la audición si se repara el mecanismo de
transmisión del sonido (quirúrgicamente), o i;i se
amplifica el sonido con prótesis auditivas, de
forma que logre franquear la barrera y estimular
normalmente el órgano de Corti.
Cuando la hipoacusia en sensorial, se mejora
la audición (aunque no se restaura por completo)
amplificando el sonido para estimular un área
mayor de la membrana basilar y así lograr una
percepción del sonido, a expensas de perder algo
de selectividad tonal. No hay tratamiento quirúr-
gico para este tipo de hipoacusia, excepto cuan-
do es profunda y bilateral , que se utilizan
"implantes cocleares", cuyo funcionamiento se
explicará mas adelante.
Cuando es el nervio auditivo el afectado (hipoa-
cusias neurales), el éxito de la amplificación es
menor, y en casos severos, como sería en tumo-
PRÓTESIS AUDITIVAS ELECTRÓNICAS
AMPLIFICADORES EXTERNOS
POR V!A AÉREA. Estos son los auxiliares au-
ditivos convencionales, que consisten en un mi-
crófono para captar el sonido, un amplificador, y
una bocina. El amplificador puede ser analógico
o digital, y sQn en la actualidad muy complicados,
para poder amplificar los sonidos en forma selec-
tiva según su frecuencia, además de incorporar
circuitos que eviten que se produzcán sonidos de
intensidad excesiva que pudieran dañar mas el
oído.
Esto se necesita porque la hípoacusia general-
mente no es de igual .magnitud para todas las
frecuencias; por ejemplo, la presbiacusia se ca-
racteriza por una pérdida neurosensorial progre-
siva que inicia en las altas frecuencias y
gradualmente progresa hacia las bajas. El auxi-
liar debe poder amplificar selectivamente los to-
nos que deben ser amplificados.
La bocina se coloca en el conducto auditivo
externo (CAE), y lo debe sellar por completo para
evitar el efecto Larsen. que consiste en que el
sonido amplificado es captado nuevamente por
el micrófono y vuelto a amplificar hasta que se
produce un chillido (se "cicla"). Este requerimien-
to los hace imposibles de utilizar en pacientes con
patología severa del CAE, como la atresia con-
génita o la otitis externa crónica.
POR VÍA ÓSEA. Cuando existe patología del
vía aérea, recurrimos a los vibradores óseos.
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(
Síntomas del Oído 41
(
(
res bilaterales que requieran de la sección de
ambos nervios cocleares para su extirpación,
(
solo los implantes a tallo cerebral pueden restau-
rar algo de audición. Por fortuna estas situacio-
nes son extremadamente poco frecuentes .
(
Estos aparatos captan el sonido, lo amplifican, y
lo transmiten en forma de vibración a través de la (
piel, al cráneo del sujeto. Esto hace que la mem-
brana basilar vibre dentro de la cóclea y estimule (
el órgano de Corti, que usualmente es normal. La
limitante de estos aparatos es que hay una pér-
(
dida muy grande de la energía al franquear la
barrera de la piel (que amortigua la vibración). lo
que limita su potencia y fidelidad. ~
VIBRADORES IMPLANTABLES (
Estos auxiliares usan tornillos osteointegrados
implantados directamente en el cráneo del suje-
to, y que por ello pueden transmitir la vibración
muy eficientemente. Existen dos tipos:
Uno mantiene la integridad de la piel, ya que el
tornillo osteointegrado es magnético y es puesto
a vibrar por un electroimán que se coloca sobre
( /
la piel. Este sistema es poco potente. En el se-
gundo, el oscilador se "conecta" a la base os-
( j
teointegrada en forma directa, atravesando la
piel. Este da mejor calidad de sonido, pero re-
quiere de cuidados higiénicos continuos para
evitar la infección.
Es importante recalcar que estos sistemas se
utilizan cuando el órgano de Corti está intacto, o
sea en hipoacusias conductivas, y cuando no se
pueden utilizar auxiliares aéreos.
 (
(
( 42 OtoITinolaringología Elemental
(
IMPLANTES COCLEARES
( también son buenos, aunque menos dramáticos.
Como hemos visto, los auxiliares auditivos
mejoran la audición amplificando el sonido, pero
el oido interno debe ser capaz de traducir la
( vibración sonora en impulsos nerviosos.
Las células ciliadas de la cóclea de los sordos
totales o profundos no existen o han perdido la
( capacidad de hacer esa transducción. Un implan-
te coclear substituye la función del oído por c~m-
( pleto: con!:ita de un micrófono que hace las
funciones de canal auditivo y tímpano, captando
\ el sonido; un amplificador substituye la función de
la cadena de huesecillos; y una microcomputado-
( ra se encarga de analizar el sonido y de transfor-
marlo en impulsos eléctricos. Finalmente, los
( impulsos estimulan al nervio auditivo a través de
una serie de electrodos que son implantados
( dentro de la cóclea.
Los implantes cocleares se utilizan en casos de
( sordera profunda o severa bilateral de tipo sen-
sorial; en qUe los auxiliares auditivos convencio-
r:iales no permiten la comprensión del lenguaje.
\ el martillo y yunque están deformados y fusiona-
'=I pronóstico es excelente cuando la sordera es
adqi;irida, y entre mas reciente sea mejor es el
( se encuentran íntegros. El pronóstico quirúrgico .
resultado.
~
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
( 1. Oído interno normal, que es absolutamente ,
Como ya se mencionó, se emplea exclusiva-
( mente en hipoacusias conductivas.
( CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
La patología mas importante del conducto au-
\ ditivo externo que requiere tratamiento quirúrgico
o por prótesis es la atresia congénita biiateral, ya
( de vibradores óseos externos lo antes posible,
que los.niños con atresia unilateral no requieren
tratamiento inmediato. Cuando la atresia es bila-
( en contacto con un tímpano construido con un
teral, sabiendo que la audición es fundamental
para el desarrollo del lenguaje, hay actuar inme-
(
Cuando la sordera es congénita, los resultados
En estos casos entre menor sea la edad del niño,
mejores son los resultados a largo plazo respecto
a la capacidad de comprender el lenguaje, por lo
que se debe utilizar el implante coclear tan pronto
como se establezca el diagnóstico de hipoacusia
profunda en un niño.
Hay que estar seguros que no existan malfor-
maciones cocleares severas o ausencia de ner-
vio coclear, lo que generalmente se logra
alrededor de los 2 años de edad.
IMPLANTES DE TALLO CEREBRAL
Su funcionamiento es idéntico al de los implan-
tes cocleares, excepto que los impulsos eléctri-
cos son enviados direct¡;¡mente a los núcleos
cocleares dorsal y ventral, situados en la cara
lateral del bulbo y de la protuberancia, a nivel del
piso del cuarto ventrículo. Estos aparatos están
aun en etapa de desarrollo, y se indican cuando
ninguno de los dos nervios cocleares del paciente
están intactos, casi siempre debido a resección
de neuromas bilaterales en la neurofibromatosis.
diatamente para asegurarse que el niño no tenga
déficit en esta área. Aunque el oido interno se
encuentra ya completamente desarrollado en el
bebé recién nacido, el crecimiento de la mastoi-
des persiste, y no es hasta los 6 años de edad
que podemos evaluar _la posibilidad quirúrgica,
por lo que el primer paso a seguir es la adaptación
es decir, al nacimiento. La reconstrucción quirúr-
gica del CAE, de I? membrana timpánica y de la
cadena osicular es posible. En estos pacientes
Síntomas del Oído 43
neoconducto se tapiza de injertos libres de piel
de espesor parcial tomada del muslo. Los resul-
tados funcionales postquirúrgicos generalmente
son buenos a corto plazo, pero a largo plazo hay
re-estenosis que puede ser hc;1sta en el 30% de
los pacientes.
OÍDO MEDIO. MEMBRANA TIMPÁNICA Y
CADENA OSICULAR
La ruptura de la membrana timpánica por cual-
quier etiologia causará hipoacusia conductiva. Si
no hay daño a la cadena de huesecillos, la re-
construcción de la membrana (miringop/astía),
que se realiza mediante injertos de aponeurosis
' de músculo temporal, restaurará la audición.
Fig. 2-6. Esquema funcional del oído. e.A.E.= con- : Cuando además hay lesión osicular, del martillo,
dueto auditivo ex temo, M. T.= membrana timpánica, ' del yunque o de las ramas del estribo, se repara
E= estribo, C= cóclea, M. Y Y.= martillo Y yunque, , en el mismo tiempo quirúrgico, utilizando una de
N.A.= nervio auditivo.
, las diversas técnicas de osiculop/astía. No es el
propósito de este capítulo hacer una descripción
de las diversas técnicas quirúrgicas, pero vale la
generalmente el hueso timpánico está ausente, ,
pena mencionar que todas ellas buscan restaurar
la continuidad de la cadena osicular que se ha
dos al hueso temporal, y el estribo y oído interno •
perdido. Esto se puede lograr reemplazando el
huesecillo dañado con un injerto esculpido de
es mejor entre menos malformaciones existan, lo
que es evaluado mediante tomografía computa-
da; los factores mas favorables son:
esencial.
2. Estribo presente.
3. Caja timpánica desarrollada. _ ' INTeRRUPCIÓN
DE CADENA
4. Mastoides neumatizada
5. Nervio facial que no impida la cirugía.
Cuando los estudios de imagen muestran buen
pronóstico, se procede quirúrgicamente a cons-
truir un conducto auditivo externo mediante re- ·
sección de parte del hueso mastoideo, se libe_ra '
1
Fig. 2-7. Esquema df dos causas de sordera conducti-
la cadena osicular de la placa atrésica y se pone
va.
injerto de aponeurosis de músculo temporal. El
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44 Otorrinolaringología Elemental
FIJACIÓN DEL
ESTRIBO
Fig. 2-8. Esquema de dos caµsas de sordera conducti-
va.
so del mismo paciente u obtenido de cadáver
1
(injertos autólogos u homólogos respectivamen-
te), o con prótesis sinjéticas que son manufactu-
radas de plásticos, m~tales y cerámicas diversas.
La ventaja principal de los injertos es su bajo
costo, y de las prótesis su maleabilidad, flexibili-
dad y facilidad de uso. No se han demostrado
· mejores resultados funcionales! con uno u otro
tipo de material. · del 95% de los pacientes.
OÍDO MEDIO. VENTANA OVAL
La sordera conductiva mas f1ecuente, en au-
sencia de historia de supuracion auditiva o de
malformación congénita, es la causada por
otoesclerosis: En esta, el estribo se suelda por su
platina al hueso encondral de la cápsula laberín-
tica vecina e impide al sonido ser trasmitido a la
perilinfa. El tratamiento quirúrgico es la ·estape-
dectomía" qué consiste en la extirpación de las
Fig. 2-9. Esquema de la estapedectomía. P= prótesis.
ramas del estribo, la perforación de la platina y la
colocación de una prótesis (usualmente de te-
flón) que por un extremo abraza la a apófisis larga
del yunque y por el otro penetra una fracción de
milímetro dentro del vestíbulo a través de la per-
foración efectuada.
En los casos de sordera conductiva pura. la
operación recupera una audición normal en mas
OÍDO INTERNO
Como mencionamos, no hay tratamiento qui-
rúrgico que restaure la función del órgano de
Corti o del nervio auditivo cuando han sido daña-
dos. Aunque los implantes cocleares y de tallo se
colocan mediante procedimientos quirúrgicos,
son prótesis que sustituyen la función perdida, no
restauran la fisiología.
ACÚFENO
DEFINICIÓN.
'-
Los acúfenos, o tinitus, se definen corno la
percepción de ruidos o sonidos que no provienen
del medio externo, sino que son generados en el
interior del cuerpo, en el propio sistema auditivo
o en su vecindad.
FISIOPATOGENIA.
Los acúfenos pueden ser:
• Ruidos reales.
Generados en la vecindad del oído y percibidos
por el paciente por autoauscultación, pero que
pueden ser susceptibles de ser escuchados por
un observador, llamados "acúfenos objetivos".
Los mas frecuentes son de origen vascular, mus-
cular o articular.
• Ruidos con carácter de tono puro.
Generados en el oído interno (células ciliadas
de Corti), audibles muy raramente en la desem-
bocadura del oído externo, pero detectables en
muchas personas normales previa amplificación
electrónica.
• Sensaciones subjetivas de sonidos inexisten-
tes.
También con carácter de tono puro o de ruido
blanco (como ruido de aire o cho_rro de vapor),
solamenie percibidos por el paciente, denomina-
dos "acúfenos subjetivos. o esenciales."
Los acúfenos objetivos de origen vascular se
producen por la turbulencia de la sangre dentro
de vasos estrechos o rígidos por aterosclerosis o
en vasos anormales de tumores y malformacio-
nes vasculares.
Los acúfenos objetivos pueden originarse por
contracciones musculares anormales, clónicas o
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r
Síntomas del Oído 45
(
(
(
espásticas, de músculos vecinos al oído, como (
los del martillo y del estribo, los músculos del
cuello que se insertan en el hueso temporal o los (
músculos de la faringe.
También se presentan acúfenos, objetivos o (
no, por percepción de ruidos corporales norma-
les. El cuerpo produce· sonidos de origen circu-
(
latorio, muscular, articular, respiratorio, etc. que
normalmente no se escuchan porque su intensi-
(
dad es inferior a la del ruido ambiente. Cuando
hay una sordera conductiva que atenúa los ruidos
externos, el paciente puede escuchar los de su
(
propio cuerpo. Entre estos destacan: el chasqui-
do de apertura de la trompa de Eustaquio y los (
tronidos de las articulaciones témporomandibular
[artritis témporomandibular] y de las vértebras (
cervicales [artritis cervical).
Los acúfenos "esenciales" no guardan ninguna
relación con ruidos reales, exteriores ni inte-
riores. Estos acúfenos son los más frecuentes, (
los más intensos y los más molestos, y acompa-
ñan a casi la totalidad de las hipoacusias senso- (
riales y neurales. El mecanismo de producción de
este tipo de acúfeno es desconocido; se ha su-
gerido que se debe a la actividad de los núcleos
cocleares y de toda la vía auditiva, que al perder (
su receptor periférico no se modula adecuada-
, mente para dar sonidos con significado, y por lo (
tanto, dicha actividad se percibe como ruidos de
fondo. (
SEMIOLOGÍA.
Los acúfenos vasculares suelen ser sincróni-
cos con el pulso. Su presencia obliga a descartar
(
 (

46 Otoninolaringología Elemental Síntomas del Oído 47

CUADRO SINÓPTICO DE LA SEMIOLOGÍA DEL ACÚFENO !estos y los pacientes que desarrollan la hipoa'.cu- • 1. Presbiacusia y padecimientos degenerati-
sia lentamente no suelen quejarse de ellos. vos del oído interno.

(
,. Cuando la hipoacusia es repentina, especialmen-
te unilateral, son síntoma prominente, sl endo;re-
• 2. Trauma acústico. 1 ,

• 3. Enfermedad de Méniére, acampanado de

ACÚFENO COMO SÍNTOMA AISLADO feridos por los pacientes como sensación de oído
El acúfeno con vértigo, otalgi~ o hipoacusia se estudia con esos síntomas vértigo.
( tapado.
~ ~ 1 Los acúfenos esenciales son los más intensos, • 4. Tumor del nervio acústico.
CONTÍNUO los más molestos y los más constantes. • 5. Síntoma neurótico 1

(
/ ~
DISCONTÍNUO O INTERMITENTE El acúfeno conserva sus mismas característi- Estos padecimientos comprenden quizá el
Unilateral o bilateral cas todo el tiempo. Las más de las veces, se 99% de las causas de acúfeno.

\
Oído Tapado
(
Tono o chorro de aire / describe como chorro de aire o de vapor (r1.1ido Aunque casi siempre se acompaña de pérdida

l\ blanco}, pero pueden compararse a un zumbido auditiva en grado variable, en muchas ocasiones
Rítmico o a un tono puro, continuo, que no pulsa y no los pacientes no están conscientes de tener hi-
\ Irregular poacusía.
fluctúa, aunque puede tener intensidad vari~ble
Unilateral \ de acuerdo con las C9ndiciones de ruido ern el
( Bilateral TRATAMIENTO DE URGENCIA.
exterior.
BAROTITIS Sincrónico con el pulso Disminuye cuando hay ruido ambiental y; se
\ CUERPO VASCULAR incrementa en el silencio, como en la noche y
El acúfeno, como síntoma aislado, no requiere
EXTRAÑO de tratamiento de urgencia; cuando se acompaña
durante el reposó.
( BAR OTITIS Bilateral Con movimientos de sordera o de vértigo, el tratamiento será el
El diagnóstico solo se hace por la exploración
DEGENERATIVO cefálicos indicado por estos síntomas (véase "Sordera sú-
auditiva completa, que pondrá de manifiesto la
( SENSORIAL ARTRITIS CERVICAL bita, Enfermedad de Méniére, Fístula perilinfáti-
afección causal.
l El acúfeno esencial bilateral se presenta en
ca'1.
( Con masticación padecimientos sistémicos vasculares o degene-
Unilateral ARTRITIS TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
rativos del oído; cuando es unilateral puede res-
TUMOR ACÚSTICO TÉMPOROMANDIBULAR ponder a las mismas causas, pero
( DEGENERATIVO
El tratamiento del acúfeno es el tratamiento de
ocasionalmente es el primer síntoma de tumores la enfermedad causal.
del ángulo pontocerebeloso, especialmente el
( Sincrónico con schwanoma acústico.
No existe ningún medicamento capaz de dis-
minuir, por si mismo, el acúfeno de ninguna na-
movimientos del
( CAUSAS FRECUENTES DE ACÚFENO turaleza.
paladar Con deglución
CLONUS TROMPA DE Las principales causas de acúfeno como sínto-
( VELOPALATINO EUSTAQUIO ma aislado son, en orden de frecuencia, como
sigue:
( tumores vasculares del oído, como quimiodecto- como puede ocurrir en las artritis témporomandi-
mas timpánico o yugular. bular o cervical. VÉRTIGO, MAREO, DESEQUILIBRIO
Los acúfenos musculares y los articulares se Los acúfenos por autoauscultación se presen-
\ relacionan con movimientos cefálicos, de masti- tan sobre todo en sorderas conductivas, uní o DEFINICIONES
cación o de deglución. No suelen tener trascen- bilaterales, agudas o crónicas. Se escuchan de
(
dencia excepto cuando se acompañan de otalgia, preferencia cuando el ambiente está quieto y El diccionario de la Lengua de la Real Acade- del sentido del equilibrio caracterizado por una
desaparecen en ambiente ruidoso. Son poco mo- mia Española define "vértigo" como un "trastorno sensación de movimiento rotatorio del cuerpo y

J
(
Libros Médicos PDF UMSNH

-18 Otomno!Jringologia Elemental
de los objetos que lo rodean"; define "mareo-
marear" como "desazonarse uno, turbársele la
cabeza, revolviéndosele el estómago; lo cual
suele suceder con el movimie'nto de la embarca-
ción o del carruaje, o en el principio o el curso de
algunas enfermedades".
La definición que da de "equilibrio" es bastante
confusa: "estado de un cuerp~ cuando encontra-
das fuerzas que obran en él ~e compensan .. ." y
la de "desequilibrio' como "falta de equilibrio".
Médicamente, en vista de que la sensación de
movimiento no siempre es rotatoria, se ha defini-
do "vértigo" como "alucinación de movimiento",
porque "alucinación" define una sensación que
no proviene de un estímulo externo real; de esta
manera, el término ''vértigo" puede aplicarse a
cualquier clase de movimlento, siempre que éste
solo exista en los sentidos de quien Jo sufre.
"Mareo" es una sensación de malestar, que
puede venir acompañada de náusea y vómito, y
que es causada (o se parece a la que es causada)
por movimientos del cuerpo.
· Desequilibrio es la dificultad para mantenerse
de pie, presentando os·cilaciones corporales que
pueden conducir a la caída.
Desde el punto de .vista familiar se usa la
palabra "mareo" para describir sensaciones que
pueden ser estrictamente vértigo, mareo o pérdi-
da del equilibrio, pero en la semiología de estos
sintomas debe distinguirse claramente entre
esas tres alternativas, que tienen significados
patológicos diferentes, aún cuando el "vértigo" se
acompañe frecuentemente de "mareo" y se pue-
da perder el ''equilibrio": vértigo es la sensación
de un movimiento que no existe; en el desequili-
brio, los movimientos del cuerpo son reales y en
el mareo las sensaciones son de malestar y de
náusea, pero el paciente no siente movimientos.
Por último, cuando los -pacientes, al mover la
cabeza ven moverse las imágenes de los objetos
frente a sus ojos, tampoco es vértigo, es oscilop-
sia.
FISJOPATOGENIA.
El vértigo es, las mas de las veces, síntoma de
afección de cualquier parte del sistema vestibu-
lar, desde los órganos periféricos del oído inter-
ri o, los nervios acústicos, los núcleos
vestibulares y aún las vías de asociación de los
núcleos vestibulares con el cerebelo, los núcleos
óculomotores o la sustancia reticular.
El mareo suele ser consecuencia del vértigo.
Cuando la intensidad o duración del vértigc lle-
gan a un límite, aparece desazón, sudoración
fría, palidez, náusea, vómito etc.
En casos de vértigo repetitivo, puede desarro-
llarse un estado de angustia derivado del temor
de que el vértigo pueda aparecer en cualquier
momento, que puede llevar a la neurosis, y en
casos extremos, a depresión reactiva o estados
psicóticos.
El desequilibrio puede ser consecuencia del
vértigo, pero puede presentarse solo y deberse a
afecciones musculares, articulares, espinales o
cerebelosas.
GÉNESIS DEL SÍNTOMA VÉRTIGO.
El sistema vestibular forma parte del sislema
de orientación tanto del cuerpo respecto del es-
pacio exterior como de partes del cuerpo con
respecto de otras y se integra además p:>r el
sistema propioceptivo músculotendinoso y por la
visión.
Los órganos sensoriales vestibulares se com-
portan como acelerómetros, detectando Jo~ mo-
vimientos en función de la aceleración lineal y
angular necesaria para que ellos ocurran.
El movimiento uniforme continuo no es percibi-
do por ellos.
i
1
j·
El sistema propioceptivo músculotendinoso
informa no solo sobre la posición de la cabeza
sino de todas y cada una de las partes del cuerpo:
relacionándolas tanto con la dirección de la gra-
vitación como con el plano de sustentación del
sujeto.
La visión aporta información más extensa, 'Yª
que no solamente percibe la posición de las
partes del cuerpo mirándolas directamente, sino
también analiza los movimientos continuos refi-
riéndolos a un marco inmóvil alrededor del sujeto.
La alucinación de movimiento ocurre cuando
hay información conflictiva o disarmónica entre
varios de estos sistemas o entre diversas partes
de cada uno de ellos, e inclusive cuando el mo-
vimiento observado es diferente del que el sujeto
mentalmente esperaba.
Un ejemplo de alucinación de movimiento por
información conflictiva entre dos sistemas ocurre
cuando, encontrándose uno dentro de un vagón
inmóvil de ferrocarril, un tren que se encuentra en
la vía inmediata empieza a moverse.
El movimiento lento del tren vecino despierta la
impresión de que es nuestro propio tren el que se
mueve, y con él, nosotros mismos.
Sin embargo.la alucinación desaparece tan
pronto como dirigimos la vista hacia la estación o
hacia·e1 piso de la plataforma entre ambos trenes -
y las vemos inmóviles.
En ese momento desaparece la alucinación y
nos apercibimos de que es el tren vecino el que
se está moviendo y no nosotros.
Los ejemplos de información conflictiva dentro
de un mismo sistema son numerosos.
Cuando se destruye un laberinto, éste no per-
cibe movimientos, por lo que ofrece información '
que es diferente a la del otro laberinto, el cual si
lo percibe.
Esto ocasiona la sensación de rotació11 carac-
terística de los cuadros laberínticos agudos.
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(
Síntomas del Oído 49
(
SEMIOLOGÍA.
(
El vértigo, siendo resultado de cualquier estí-
mulo conflictivo asínérgico puede presentarse (
~n enferme~ades muy diversas, pero en la prác-
(
tica, es el sistema vestibular el que ocasiona la
mayor parte de los vértigos por enfermedad.
Aunque el diagnóstico de las enfermedades
vertiginosas pareciera constituir una tarea fuera
del campo del médico general, no es así. En este (
como en muchos otros campos de la medicina'
aunque las posibles enfermedades sean mu~
( /
chas, unas cuantas son responsables de mas del
90% de los casos y suelen ser de diagnóstico fácil
sin requerir de instrumental sofisticado; basta l
seguir una metodología de razonamiento consis-
(
tente, que puede representarse con esquemas
conocidos como árboles de decisiones. La semi-
ología que debe hacer el médico no especialista
se basa en tres aspectos:
• Interrogatorio.
• Exploración del nistagmus.
• Exploración del equilibrio.
Interrogatorio
El examinador debe de apreciar si la sintoma-
tología que el paciente presenta se puede definir,
en base a lo expuesto anteriormente,. como vér-
' tigo, como mareo o como otra sensación diferen-
te, que pueden ser de carácter visual ("ver (
negro"), emotivo (fobias.temores) o de otra natu-
raleza.
El vértigo puede ser rotatorio o no; la sensación
de movimiento puede referirse tanto al mundo
( J
exterior como al cuerpo del sujeto. La duración y
la evolución natural del síntoma son importantes.
Un mareo que tiene muchos años de duración y (-
que se expresa como constante, probablemente
representa un síntoma emotivo, en tanto que un ( J
mareo severo que se presenta en episodios, que
impide las actividades durante varias hora ·o todo .. J
(
(
(
50 Otoninolaringologia Elemental
(
un día y que entre los epísodíotse encuentra libre
de síntomas, señala frecuentemente enfermedad
del oído interno, sobre todo enfermedad de Mé-
níére. Otro dato de importancia se ·refiere a las
( gia auditiva concomitante, hipoacusía o acúfeno,
circunstancias en que se presenta el vértigo. Un
vértigo intenso que aparece únicamente ante un
cambio de postura es muy sugestivo de vértigo
postura! paroxístico benigno.
( Se debe intentar investigar factores etiológi-
cos, como pueden ser infecciones virales recien-
tes [neuronítis vestibular], tratamiento con
medicamentos ototóxicos y trauma, así como
( nistagmus espontáneo y el nistagmus postur~f.
...
(
(
- ___....
'
( crónica.
( Exploración del Nistagmus
Fig.2-10. Representación esquemática de un nistag-
mus horizontal a la izquierda. Las posiciones del ojo se
representan en los cuadros alrededor del centro (miran-
do hacia aniba, abajo, frente, derecha e izquierda); la
( amplitud relativa del movimiento se representa por el
grosor de la flec/Ja y su velocidad. por el, número de
puntas.
( del nistagmus en que los ojos se desplazan en
( ojos al purito en donde se inició fa fase lenta.
( nistagmus convencionalmente se denomina
Fig. 2-11. Trazo nistagmográfico de un nistagmus a la
derecha.
( ojos lentamente se desvían a la izquierda y regre-
antecedentes sociales y patológicos, como el uso
excesivo de tabaco o la presencia de enfermeda-
des metabólicas, endócrinas o vasculares.
Es importante investigar sí existe síntomatolo-
unilaterales o bilaterales que se inicien con los
ataques del vértigo o que los antecedan. Esto
tiende a señalar padecimientos del laberinto pe-
riférico o el nervio acústico.
Los síntomas visuales, como diplopía, visión
borrosa o disminución reciente de la capacidad
visual, junto con otros de tipo sensorial o motor,
disfagia o disartria, señalan hacia afección vesti-
bular a nivel del sistema nervioso central.
La otorrea reciente es importante, tanto porque
puede señalar un vértigo por afección laberíntica
ppr extensión directa del proceso inflamatorio al
oido interno, como por fa posibilidad de que el
vértigo sea síntoma de afección del sistema ner-
vioso central por complicaciones endocraneanas
de otitis crónica, como los abscesos temporales
o .cerebefosos, consecuencia de otomastoiditis
En el estudio clínico de la función vestibular es
fundamental la exploración de fa motilidad conju-
gada de los ojos, y en particular de los movimien-
tos que s.e denominan nistagmus.
El nistagmus consiste en un movimiento ocular
sincrónico con dos componentes: la "fase lenta"
forma progresiva hacia un lado determinado, y la
"fase rápida" del nistagmus en la cual hay un
movimiento brusco instantáneo de retorno de los
La sucesión de amtios movimientos, o "fases",
da carácter rítmico al nistagmus. La dirección del
como la de su componente rápido; es decir si los
san al punto de partida eri forma rápida hacia la
J
derecha, se dice que es un nistag'mus hacia la
derecha. ' sea en dirección podálica (hacia los pies del
Lo anterior se puede representar esquemática-
mente (Fig. 2-10) y en los gabinetes otológicos
se puede registrar el nistagmus por medio de la
"electronistagmografia"; láfigura 2-11 correspon-
de a uno de esos registros.
El nistagmus puede presentarse espontánea-
mente o bien ocurrir ante diversos estímulos en-
tre los cuales destacan los cambios de postwa,
la irrigación térmica del oído, fa polarización gal-
vánica y mucho más. La exploración del nistag-
mu s por el médico general debe incluir el
NISTAGMUS ESPONTÁNEO. Es constante y
se puede presentar en todas fas posiciones:de
los ojos o solo en algunas, como dirigiendo la
mirada hacia la derecha, o solo a fa izquierda, o
solo hacia arriba, etc.
El examen se hace pidiendo al enfemio que
mire fijamente un dedo del explo_rador manten.ido
a un metro de los ojos del paciente, en cinco
distintas posiciones respecto de los ojos del pa-
ciente (al frente, a derecha, a izquierda, hacia
arriba o hacia abajo).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL !VÉRTIGO POR SÍNTOMAS ASOCIADOS
SÍNTOMA PRESENTACIÓN DEL VÉRTIGO
i
AGUDO 1 INTERMITENTE
NINGUNO Oído Interno: neuronítis
HIPOACUSIA, ACÚFENO Oído Interno: laberintitis
UNIU\TERALES
HIPOACUSIA, ACÚFENO
BIU\TERALES
CEFALEA, VISIÓN Inflamación SNC,
BORROSA, DIPLOPIA encefalitis del tallo
cerebral
Libros Médicos PDF UMSNH
Síntomas del Oído 51
1
Cuando apa~ece solo nistagmus vertical, bien
paciente), cefálica (hacia la cabeza del paciente)
o ambas, significa lesión del sistema nervioso
central, en el ta;no cerebral.
Cuando aparece solo nistagmus horizontal,
puede tener dos características diferentes:
• Su dir~cción es fija.
Aparee~ solo hacia la d¡recha, o solo hacia la
iz_quierda, cualquiera que ea la posición de los
o¡os respecto de sus órbit s. Habitualmente sig-
nifica lesión aguda del oídé interno del lado de la
fase lenta.
• Su dirección es cambiante.
Aparece hacia la derecha cuando los ojos mi-
ran hacia la derecha y hacia la izquierda cuando
miran a la izquierda. Significa lesión neurológica
en la fosa posterior del cráneo, o la entidad
llamad.a "Nistagmus congénito".
NISTAGMUS POSTURAL Es un nistagmus de
breve duración que aparece solo con cambios en
la posición de fa cabeza. La técnica de explora-
ción consiste en :sentar al enfermo cerca de la
cabecera de la mesa de 1efpforación, tomarle de
fa cabeza y, observándole los ojos todo el tiempo,
hacerle voltear esta hacia un fado y hacia atrás y
1
CRÓNICO
Oído Interno: cupulofüiasis Emocional?
Oído Interno: Méniére Oído Interno o tumor del
nervio acústico
Padecimiento difuso,
frecuentemente vascular
TumorSNC
 52 Otorrinolaringología Elemental
Síntomas del Oído 53

El nistagmus postura! por lesión laberíntica es

Fig. 2-12. Técnica de exploración del nistagmus postu-
ra/.
en esta posición se le acuesta de manera que la
cabeza quede fuera de la mesa, hiperextendida
y volteada con un oído abajo. En seguida se
_levanta al enfermo, se voltea hacia el otro lado y
· se repite la maniobra (Figura 2-12).
El nistagmus postura! puede ser de origen la-
beríntico o por daño al sistema nerviosos central.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL VÉRTIGO POR SIGNOS ASOCIADOS
NISTAGMUS ESPONTÁNEO DE DIRECCIÓN FIJA
NISTAGMUS ESPONTÁNEO DE DIRECCIÓN
CAMBIANTE
NISTAGMUS POSTURAL DE DIRECCIÓN FIJA
NISTAGMUS POSTURAL UNILATERAL
ROMBERG NEGATIVO (Sin oscilaciones o que estas Padecimiento del SNC, especialmente cerebelo o
médula espinal
no empeoran con oios cerrados)
ROMBERG POSITIVO (se acentúa con ojos cerrados) Oído Interno: laberintitis. neuronitis
breve y transitorio, de dirección horizontal, con • El paciente conserva el equilibrio tanto con los
componente rotatorio hacia el oído que queda ojos abiertos como con los ojos cerrados. Es
abajo y siempre se acompaña de vértigo intenso. un resultado normal.
Aparece en una sola posición de la cabeza (vol- • El paciente conserva el equilibrio con los ojos
teando a la izquierda, o volteando a la derecha),
abiertos pero lo pierde con los ojos cerrados.
y repite en dirección contraria al levantar al sujeto
Significa afección laberíntica, que es compen-
de la posición de prueba ("se invierte") [véase
sada por la función visual normal.
"Vértigo postura! paroxístico benigno'l • El paciente pierde el equilibrio tánto con los
El nistagmus postura! por lesión neurológica es ojos abiertos como con los ojos cerrados. Sig-
mas prolongado, aparece en ambas posiciones nifica afección cerebelosa o de los cordones
de la prueba, pero sin cambiar de dirección res- posteriores de la médula espinal.
pecto del espacio: siempre a la derecha o siem- Por supuesto, la prueba de Romberg tiene
pre a la izquierda. No suele estar asociado con
validez solo cuando no hay afección obvia ósea,
vértigo, pero puede presentar cefalea y náusea.
muscular o tendinosa, o cuando no haya una
No se invierte al levantarse.
debilidad general que impida al paciente ponerse
_El nistagmus postura! que se dirige hacia arriba
de pie.
o hacia abajo (en relación con el paciente), :;iem-
La tabla del presente capítulo presenta un cua-
pre es central. dro sinóptico que ayuda a diferenciar clínicamen-
te el vértigo de origen ótico del vértigo por
Exploración del Equilibrio
afección del sistema nervioso central, especial-
En la exploración del equilibrio suele ser sufi-
mente de la fosa posterior. Este es el diagnóstico
ciente el practicar la prueba de Romberg. Clási-
mas importante que se puede razonablemente
camente, la prueba consiste en que el paciente,
hacer sin exploración funcional especializada o
parado con ambos pies juntos, se le pide c:errar
los ojos. estudios de imagen.
La prueba da tres posibles resultados:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ENTRE VÉRTIGO
LABERÍNTICO Y VÉRTIGO NEUROLÓGICO
Oído Interno o nervio acústico Fenómeno Vértigo Vértigo
Méniére, laberintitis, neuronitis, neurinoma Laberíntico Neurolóaico
Padecimiento degenerativo, inflamatorio o tumoral del Cambios de Aumenta No cambia
postura
SNC
Oios cerrados Aumenta No cambia
Padecimiento degenerativo o tumoral del SNC
' de rotación.
Oído interno: vértigo postúral paroxístico beniano Acúfeno, Frecuente Raros
sordera
Cefalea Rara Frecuente
Nistagmus Dirección fija Dirección
espontáneo cambiante
EXPLORACIÓN FÚNCIONAL
ESPECIALIZADA.
(
-Con propósito puramente informativo haremos
una breve descripción de las técnicas de explo-
ración funcional con que los especialistas dispo-
nen para hacer diagnósticos preciso de
padecimientos neurotológicos, especialmente en
aquellos que no son susceptibles de diagnosti-
carse por técnicas radiológicas o de otras imáge-
nes.
(
Los tres principales son:
• Electronistagmografía.
Registra en un polígrafo las respuestas del
reflejo vestíbulo- óculomotor ante estimulas di-
versos, fisiológicos como diversos movimientos (
o artificiales como la estimulación térmica.
• Vestibulometría. (
Con técnica electronistagmográfica asistida
por procedimientos de computación en linea, (
cuantifica el reflejo vestíbulo- óculomotor en todo
su espectro normal de respuestas. (
• Posturografía.
Con técnica computarizada, estudia los com-
(
ponentes vestibular, visual, somestésico y cere-
beloso del proceso vestibulo- espinal del
(
equilibrio.
TRATAMIENTO DE URGENCIA. (
El tratamiento inmediato del vértigo agudo, aún
antes de establecer diagnóstico, debe dirigirse a
suprimir la · náusea y el vómito cuando están
(
presentes, y a disminuir la sensación vertiginosa
(
Antivertiginosos
Para mejorar la sensación vertiginosa se em- (
plean:
• Anticolinérgicos: escapo/amina, atropina.

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 (

( Otorrinolaringología Elemental Síntomas del Oído 55

54

(
Desde hace más de 200 años se sabe que la FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES
( atropina suprime la actividad peristáltica en el VERTIGINOSAS ESQUEMA DE PROPIEDADES DE ANTIVERTIGINOSOS Y ANTIEMÉTICOS
tracto gastrointestinal y fué la primera substancia
'"
( utilizada en el vértigo, para inhibirla emesis. Sin Periféricas 85% Centrales 15%
Efectos Sustancias Efecto en Efecto en Efectos secundarios
embargo, también suprime al vértigo por un efec- vértigo vómito
VPPB 35% Insuficiencia 8%
( to a nivel central. La escopolamina posee efec- Anticolinérgicos Escopolamina, atropina ++++ +++ Sequedad de boca, visión
vascular
tos centrales aún más pronunciados que la Bloqueadores borrosa, taquicardia,
atropina, por lo que la substituyó en el tratamien- Méniére 26% Tumor ~cústico 1% parasimpaticomiméticos retención urinaria en
(_ to del vértigo. Neuronitis centrales hombres
18% Tumor cerebral 1%
Estos anticolinérgicos son bloqueadores para- Laberintitis Antihistaminicos Ciclizina, dimenhidrinato, +++ +++ Depresión, somnolencia
( 2% Multineuritis 1%
simpaticorriiméticos y por lo tanto producen efec- Anti H,, anticolinérgicos difenhidramina, meclizina,
tos secundarios molestos, como sequedad de Diversas 4% Diversas 4% débiles. cruzan la barrera prometazina, difenidol
boca, visión borrosa, etc. Los demás fármacos hematoencefálica astemizol.
sintético.s y semisintéticos de la belladona que se Simpaticomiméticos Efedrina, metilfenidato, + o Insomnio, taquicardia,
( encuentran en el comercio, no atraviesan la ba- Los barbitúricos promueven la acción del Beta adrenérgicos metanfetamina hipertensión arterial
rrera hematoencefálica por lo que no son útiles GASA, que es el neurotransmisor más difundido Sedantes Barbitúricos, diazepam, +++ o Depres ión, somnolencia
( contra el vértigo. en del sistema nerviosos central (SNC). Por lo Estimulantes GASA loracepam
• Antihistamínicos: Ciclizina, dimenhidrinato, di- tanto, los barbitúricos suprimen la actividad neu- Fenotiazínícos Proclorperazina, o ++++ Depresión, somnolencia
fenhidrami11a, meclizina, prometazina, difeni- ral en muchos sitios del SNC y pueden incluso Bloqueadores de dopamina tietilperazina
dol y astemizol. ser utilizados como anestésicos generales. Su Piperazínicos Cinarizina, fiunarizina +++ + Depresión, fatiga,
Las propiedades comunes de estos antihista- mecanismo de acción corno fármacos antivérti- Anti H,, bloqueadores de reacciones dérmicas
lllinicos es que son anticolinérgicos y que cruzan go, es la de evitar el inicio de los reflejos a nivel canales de calcio 1

la barrera hematoencefálica. Ningún otro antihis- de los nucleos vestibulares.

( . tarninico es útil cómo medicamento antivértigo.
El difenidol es un derivado que conserva muy
( pocos efectos antihistarnínicos.
• Simpaticomiméticos: efedrina, metilfenidato,
( me/anfetamina.
Estos fármacos fueron utilizados inicialmente
en combinación con antihistarnínicos par.a com-
batir sus efectos sedantes indeseables. Sin em-
bargo se demostró que ' estos
( tos bloqueadores del transporte de calcio en los
sirnpaticornirn~ticos específicos, también ejer-
cían cierta acción antivertiginosa, posiblemente
l corno inhibidores del tracto entre la formación
reticular y los nucieos vestibulares.
( • Sedantes: Barbitúricos, droperidol, be('lzodia-
cepinicos (diazepam, loracepam), fenotiazíni-
( derosa acción anticolinérgica y antihistamínica.
cos (proclorperazina , prometazina ,
tietilperazina) .
El droperidol es una butirofenona neuroléptica,
con mayores propiedades antieméticas que anti-
vertiginosas, útil en el tratamiento de las crisis
agudas y severas de vértigo. Las butirofenonas
tienen .actividad antidopaminérgica y cierta ac-
ción antinorepinefrinica.
El diacepam y el loracepam son benzodiacepi-
nas que estimulan los receptores GASA sinápti-
cos y por lo tanto promueven la inhibición
generalizada del SNC. Son fármacos mucho más
seguros que los barbitúricos, con los que tienen
acción análoga. Tanto los barbitúricos como las
benzodiacepinas son adictivos, por lo que no
deben utilizarse a largo plazo.
La proclorperazina es una fenotiazina con po-
La prometazina y la prociorperazina son las úni-
cas fenotiazinas que son útiles contra el vértigo;
la tietilperazina es primordialmente antiemética.
• /nhibidores de los canales de calcio: Cinarizi-
na, f/unarizina
Son derivados piperazinicos con actividad an:
tihistaminica en receptores H1, que tienen efec-
canales ATP dependientes. Supuestamente,
este bloqueo reduce la hiperexitabilidad de las
células ciliadas del neuroepitelio vestibular.
Antieméticos
Para suprimir el vómito y la náusea se em-
plean:
• Anticolinérgicos: escopolamina.
i
• Antihistamínicos : Ciclizina, dimenhidrinato,
prometazina, difenidol.
• Antidoparriinérgicos: Tietilperazina; haloperi-
dol. , I
• Relajantes pilóricos: Metoplopramida.
TRATAMIENTO SINTOMÁ~ICO A LARGO
PLAZO.
El vértigo no es un síntoma que se presente en
forma crónica constante. Los mecanismos de
adaptación central corrigen la información con-
flictiva o disarmónica y el vértigo desaparece al
cabo de cierto tiempo, aún cuando la lesión no se
haya reparado. Lo que suele perdurar corno mo-
lestia permanente es:

(
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(
56 Otorrinolaringología Elemental
• El vértigo recidivante.
• El desequilibrio, especialmente en la obscuri-
dad o durante movimientos rápidos.
• La neurosis del vértigo.
El médico general debe estar preparado para
manejar esas secuelas.
Numerosas enfermedades, laberínticas o cen-
trales, producen ataques repetidos de vértigo,
como la enfermedad de Méniére, el vértigo pos-
tura! paroxístico benigno y la insuficiencia vérte-
bra- basilar, pero en el intervalo el paciente se
encuentra asintomático.
El desequilibrio refleja el déficit del sistema
vestibular, y no debe ser tratado con fármacos
depresores vestibulares porque se empeora.
El paciente necesita apoyo emocional, asegu-
rarle de la naturaleza del problema y estímulo
para que se rehabilite con ejercicio físico que
requiera de movimientos rápidos, bien sea en el
marco de un programa de terapia física o como
deportes, gimnasia etc.
Los pacientes vertiginosos pueden desarrollar
neurosis y reciprocamente, los pacientes neuró-
ticos pueden quejarse de lo que ellos etiquetan
como vértigo.
El médico, especialista o no, debe distinguir
entre reacciones de angustia o depresión que
pueden ocurrir como consecuencia del vérti_go, y
otras manifestaciones emocionales en que aquel
es un simple pretexto sobre el que se cuelgan
complejos y otros conflictos emotivos profundos
que sufre el paciente.
Por otra parte, en neurosis por vértigos reales,
el médico debe procurar distinguir entre pacien-
tes básicamente normales, pero que reaccionan
adversamente al esfuerzo emocional excesivo y
que pueden ser tratados por ellos, y los pacientes
con trastornos graves, psicóticos o neuróticos, en
que el vértigo juega un papel secundario, y que
necesitan de tratamiento psiquiátrico especiali-
zado.
3. PATOLOGÍA FRECUENTE
EN LA REGIÓN .DEL OÍDO
TRAUMATISMOS
FRACTURAS DEL CRÁNEO
Las fracturas de cráneo afectan estructuras
otorrinolaringológicas cuando involucran la base.
Las fracturas de la base de craneo, en su com-
partimiento anterior afectan surco olfatorio, et-
moides y la pared sperior de las órbitas. Estas se
tratan en capítulos posteriores.
Las fracturas del piso de la fosa media, afectan
el oído cuando producen fractura en la pirámde
temporal. Los síntomas inmediatos pueden ser
otorragia y otorrea de líquido cefalorraquídeo. En
estos casos es fundamental abstenerse de inten-
tar ningun maniobra dentro del oído ni de aplicar
tópico alguno, por el riesgo de facilitar infecciones
intracraneanas. La conducta más apropiada es
aislar el oídodel exteriorrnediante un apósito ex-
téril y proteger al paciente con antibióticos aplica-
dos por vía sistémica, asi como colocarlo en
posición semisentada mientras se controlan
otros problemas más apremiantes y se puede
planear una terapéutica definitiva.
En fase crónica, el tratamiento d_ ependerá de
la magnitud del daño y de las complicacions
presentadas. Estas pueden ser:
• 1. Persistencia de fistula de líquido cefalora-
quideo por oído
• 2. Hipoacusia conductiva por dislocación de
cadena osicular
• 3. Parálisis facial por lesión del nervio
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(
• 4. Sordera neurosensorial por fractura de cap- (
sula laberíntica y/o de conducto auditivo inter-
no
A continuación se tratará ermanejo de la fistula
(
de liquido cefaloraquideo. El de la hipoacusia
(
conductiva se trata en el Capitulo 2. la parálisis
facial por lesión del nervio se trata en el Capítulo
(
4 y la sordera neurosensorial postraumática uni-
lateral no tiene tratamiento alguno.
(
OTORREA DE LÍQUIDO
CEFALORRAQUIDEO (
Al cabo de un tiempo en que no haya cedido
espontáneamente a pesar del trataiento expec-
tante, se trata con punciones lumbares o drenaje
lumbar contínuo para mantener baja la presión (
del líquido cefalorrquideo y favorecer el cierre de
la fistula. {
Cuando esto fracasa, el intento de cerrar la
fistula en forma directa debe hacerse por la vía (
más apropiada de acuerdo con el sitio de locali-
zación. Esta se determinará por medio de estu-
dios radiológicos apropiados , que incluyen
tomografía computada de alta resolución de la
zona del oído interno y de la mastoides. \
Cuando la fractura se localiza en la fosa poste-
rior del cráneo y la fistula es· a travez de las (
celdillas mastoideas de la punta de la mastoides,
se puede intentar cerrarla por via extracraneana
transniastoidea, haciendo mastoidetomia amplia
(
(
'
( 58 Otorrinolaringología Elemental 1 Enfe1medades del Oído 59

(
hasta localizar la placa ósea que separa ~I cere,-
belo y el seno longitudinal de la mastoides, y
colocar en ese sitio un injerto de aponeurosis,
Para ello se hace una craneotomia en laf osa
temoral, y se despega la duramadre de la cara
superior y anterior del peñasco. El despegamien-
1
! sión, ya sea con vendaje externo, o con puntos1
1
totales con monofilamento y botones.
Deben utilizarse antibióticos de amplio espec~
Tratamiento
En estadios tempranos es posible que al aplicar
calor local las lesiones sean reversibles, en esta-

~I
1
apoyado o no con un injerto pediculado de mús- to se continua hasta identificar el tegmen timpani tro en dosis elevada, para evitar infecciones se- dios finales, el manejo es extirpar la porción gan-
1
culo temporal y pasta de hueso. y poder colocar un injerto de aponeurosis, habi- cundarias del cartílago. grenada.
Cuando la fractura se localiza en el iegmen tualmente fascia lata, que cubra lazona de la
timpani, el abordaje debe ser porvia subtemporal. fistula por su cara endocraneana. PERICONDRITIS AURAL PERFORACIÓN TRAUMÁTICA DE LA
MEMBRANA TIMPÁNICA
( A consecuencia de un traumatismo abierto o
LESIONES DE LA OREJA cerrado de la oreja, puede aparecer una infecció9 Puede afectar solamente al tímpano o también
1
( del cartílago. Esta infección es particularmente a los huesecillos. Ocurren en dos condiciones
LACERACIONES DE OREJA dificil de tratar, debido a que el cartílago es muy principales:
( pobre en riego sanguíneo, por lo que los antibió~ • 1. Perforaciones punzantes.
Se pueden observar desde las simples hasta la del pabellón. Este se diagnostica por el aumento ticos no llegan en concentraciones apropiadas Son accidentales al introducir algo al CAE,
pérdida completa del pabellón. del volumen de la oreja y el cambio de su colora- hasta el sitio infectado. . 1
como juego entre los niños o al tratar de limpiar
\ ción, que se torna lívida a.z;ulosa. La palpación Si se establece la condritis, el cartílago supura cerilla en los adultos.
Tratamiento
pone de manifiesto el contenido líquido si el he- y se destruye, reemplazándose por tejido cicatri~ • 2. Implosión de la membrana.
( En todos los casos, el manejo debe ser quirúr-
matoma es reciente y el coágulo no se ha organi- cial que retrae la oreja y la deforma produciendo Sucede a consecuencia de un golpe a la oreja
gico. Cuando hay herida de la piel de la oreja o
zado aún. cambios anatómicos muy acentuados y muy difí- con objeto plano, como una pelota o la palma de
de los cartílagos, pero no hay pérdida de sustan-
Es secundario a la ruptura de vasos entre el ciles de corregir posteriormente. la mano. La presión del aire del CAE aumenta
cia, el tratamiento consiste en suturar cuidadosa-
cartílago y el pericondrio, generalmente en la cara Para evitar la condritis o la pericondritis del súbitamente rompiendo el tímpano hacia adentro.
mente, con medidas antisépticas adecuadas, las
( heridas solamente a nivel de piel, sin tocar el
externa del pabellón. pabellón deben suturarse cuidadosamente las
Síntomas
De acuerdo con la naturaleza del trauma, el heridas abiertas previa limpieza y lavado co9
cartílago y aplicar un vendaje compresivo que • 1. Otalgia, que cede pronto.
contenido puede ser francamente hemático o se- antibióticos, aplicando antibióticos preventivos de
impida la formación de hematoma. \
rohemático y aunque generalmente tiene relación amplio espectro. ' • 2. Otorragia escasa, que cede espontánea-
La sutura de la piel, debe hacerse con aguja
con traumatismos, en algunos casos sé encuen- En caso de traumatismo cerrado, deben dre- mente.
muy pequeña y con hilo.no traumático, como por
tran de manera espontánea, habitualmente en narse cuidadosamente los hematomas que se 3. Hipoacusia conductiva, que se refiere como
ejemplo, monofilamento de nylon de 4 ceros sin
viejos. hayan producido. sens . ,ón de oído tapado.
( penetrar hasta el cartílago para evitar su trauma-
El hematoma de la oreja, dejado evolucionar Cuando la condritis ya está establecic. . el tra- Se puede complicar con la rotura de la platina
tismo y minimizar el riesgo de infección secunda-
espontáneamente, produce deformidades carac- tamiento es escisional, extirpando todo el cartíla- del estribo y el establecimiento de una fistula
( ria.
terísticas. Hay reabsorción de parte del cartílago go enfermo lo más rápido posible para evitar la perilinfática, en cuyo caso aparece acúfeno y
Las heridas ·con pérdida de sustancia, deben de
e infiltración con tejido fibroso que deja la oreja extensión de su infección a cartílago sano vecino, vértigo (Véase mas abajo).
tratar de reconstruirse lo más posible para lograr
( permanentemente aumentada de volumen y de- y disminuir en lo posible la deformidad resultante,.
un substrato anatómico sobre el cual basar pos- Tratamiento
formada por retracción cicatricial. El resultado es Las perforaciones simples de la membrana tim-
teriormente las· técnicas de reconstrucción de ci- CONGELAMIENTO.
( la llamada oreja de "coliflor''. pánica curan espontáneamente en mas del 90%
rugía plástica.
Tratamiento Aparecen zonas rojas o azules en el hélix que de los casos, con recuperación total de la audi-
( HEMATOMA Para evitar las deformidades que ocurren con posteriormente se vuelven blancas; todo el pabe~ ción. Debe evitarse introducir en el CAE cualquier
el hematoma es importante, tan pronto como se llón, excepto el lóbulo se torna tumefacto, doloro; liquido, inclusive gotas con antibiótico. Si se sos-
A consecuencia de traumatismos que no abran
( identifique su presencia, drenarlo lo mas pronto so, posteriormente se vesícula y finalmente se pecha infección, se deberán usar antibióticos por
la piel de la oreja, pero que produzcan hemorra- posible, si es pequeño con punción y si es grande via sistémica excl~sivamente.
gangrena.
gias debajo de ella, se puede formar el hematoma con incisión. Posteriormente se aplica compre-
1

J
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(

60 Otorrinolaringología Elemental
Tampoco deberá penetrar agua del baño, por
lo que el paciente deberá bañarse con tapones
impermeables o c~n algodón muy comprimido
cubierto por fuera con vaselina sólida.
Cuando la perforación no cicatriza, o cuando al
hacerlo persiste hipoacusia conductiva (por le-
sión osicular), el tratamiento debe ser quirúrgico,
reparando los daños osiculares e injertando el
tímpano.
FÍSTULA PERILINFÁTICA
Consiste en la rotura de la platina del estribo o
del tímpano secundario en la ventana redonda,
que permite la sali?a de la perilinfa hacia el oído
medio. Ocurre las mas de las veces a consecuen-
cia de un iricreme~to en la presión neumática en
la cavidad timpáni4a que puede ocurrir en varias
condiciones:
• 1. Aumento de la presión externa. como en el
buceo o en los clavados.
• 2. Trauma cóntuso sobre la oreja.
• 3. Aumento de la presión i~tratorácica (Valsa/-
va) al levantar objetos pesados, al toser o al
pujar. , diato al paciente para lograr el menor déficit audi-
Esto último puede incremehtar la presión neu-
mática intratimpánica, pero talnbién la presión del
liquido cefalorraquídeo y, a t~avés del acueducto
coclear, de la perilinfa.
Síntomas
Característicamente el paciente puede referir
sensación dé tronido en el oído seguido por vér-
tigo, acúfeno, y sordera en grado variable, pero
puede faltar cualquiera de esos síntomas.
Evolución
Es muy variable. Puede ocasionar vértigo inten-
so y sordera total en muy poco tiempo, pero
puede presentar sintomatblogia muy leve y recu-
perarse totalmente. Puede curar espontánea-
mente pero puede establecerse una afección que
Enfermedades del Oído 61
Los síntomas varían de acuerdo con las carac- Las fracturas de peñasco pueden ser longitudi-
periódicamente ocasiona crisis de vértigo rotato- terísticas de la fractura. Los síntomas que apare-
nales, transversales o combinadas. Las longitudi-
rio, náusea, vómito, acúfeno e hipoacusia unila- cen universalmente son: nales son las más frecuentes, ocurriendo
terales, semejantes a las que caracterizan 3 la • 1. Hipoacusia generalmente por impactos en región temporal o
enfermedad de Méniére, llegando eventualmente
• 2. Otorragia parielal. Afectan pocas veces al laberinto o a los
a la anacusia.
• 3. Otorrea de líquido cefalorraquídeo. neNios facial y acústico, pero frecuentemente
Diagnóstico Los síntomas particulares de cada trazo de ocasionan problemas en oído medio y externo,
Se hace cuando claramente aparece la sinto- fractura pueden ser: entre las que destacan por su importancia auditi-
matologia típica después de un episodio traumá- • 1. Acúfeno va, las dislocaciones y fracturas de los huesecillos
tico o barotraumático. de la caja timpánica.
• 2. Vértigo
Cuando no es así, se recurre a la prueba de la Las fracturas transversales o combinadas de la
fistula. que consiste en obseNar si aparece nis- • 3. Parálisis facial
pirámide temporal se presentan aproximad- ¡'
tagmus ylo vértigo al incrementar la presión neu-
mática en el CAE.
Sin embargo, la prueba puede dar falsos nega-
(
tivos, por lo que ocasionalmente se tiene que
recurrir a la timpanotomía exploradora. \
Tratamiento (
El único tratamiento es la reparación quirúrgica
de las fistulas, que debe hacerse lo antes posible
para evitar el deterioro del oido interno, que es
(
irreversible.
El médico de primer contacto· debe estar alerta (
a ésta posibilidad diagnóstica y referir de inme-
tivo posible.
Mientras se confirma el diagnóstico y se proce- (
de a la reparación hay que intentar disminuir en
lo posible la pérdida de perilinfa y por lo tamo, el (
deterioro del neuroepitelio.
El paciente debe evitar esfuerzos, permanecer
en reposo en posición de semi Fowler y ser me-
dicado con diuréticos que disminuyan la pmsión
del liquido cefalorraquídeo y por lo tanto, de la
perilinfa.
Fig. 3-1 Fracturas longitudinales de base del crá-
t
Fig. 3-2. Fracturas transversales de base del crá-
(
(
FRACTURAS DE LA BASE DEL CRÁNEO . neo (líneas punteadas). Las flechas señalan la neo (líneas punteadas). La flecha señala la posi-
posible dirección del impacto. ble dirección del impacto. (
Las fracturas de la base del cráneo afectan el
oído cuando involucran la pirámide temporal.
{
Sintomatología.
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( /
...
(
62 Oton-inolaringología Elemental
(
amente en el 20% de los pacientes con fractura
de hueso temporal.
El impacto suele recibirse en la región occipital
0 frontal y el trazo de fractura atraviesa la fosa
( craneana posterior induyendo el peña~co hasta
la fosa craneana media. ; ,
( Producen frecuentemente daño a la cápsula
laberíntica y al conducto auditivo intern~. destru-
yendo el laberinto membranoso y secciona~do
los nervios facial, acústico o ambos. El nervio
facial puede ser afectado tanto en el. 1condu~to
( auditivo interno como en la porción laberíntica del
acueducto de Falopio.
( ción de la piel del conducto auditivo externo. $u
Diagnóstico
La fractura por si misma se puede ver en estu-
( dios de imagen adecuados, básicamente tomo-
g rafia comput~da de alta defini.ción. El
diagnostico de interrupción de cadena osicular,se
efectúa ante la hipoacusia inmediata s,in vértfgo
( ni acúfeno importante. En la otoscopia 'se puede
ver la ruptura de la membrana o su cicatriz.
( En casó negativo, el diagnóstico se cqmprueba
. por el estudio ~udiológico que señalara hipoacu-
sia conductiva sin ·alteraciones vestibulares. El
diagnóstico de la ·afección al nervio facial es evi-
dente ante la parálisis de la cara; el daño laberin-
tico y la sección del nervio VIII se identifican por
la sordera sensorial y la arreflexia vestibular que
( • 3. Hipoacusia conductiva
ocasionan.
Tratamiento Inmediato
. j i
Es fundamental abstenerse de intentar ninguna
maniobra dentro del oido ni de aplicar tópico
( alguno, por el riesgo de facilitar infecciones
intracraneanas.
La conducta apropiada es aislar el oído del
exterior mediante un apósito estéril y proteger al
( paciente con antibióticos.aplicados pórvia sisté-
mica, asi como colocarlo en posición semi-senta-
da mientras se controlan otros problemas más
apremiantes y se puede planear una terapéutica
(
( Libros Médicos PDF UMSNH
definitiva. Si en unas cuantas horas no cede el
escurrimiento de LCR, se·inician diuréticos, pun-
ciones lumbares o drenaje lumbar continuo que
disminuyan la presión del líquido cefalorraquídeo.
Debe siempre tenerse en cuenta que, en cual-
quier caso de traumatismo cefálico o, en cualquier
caso de politraumatismo, el tratamiento, quirúrgi-
co o no, debe dirigirse rígidamente en orden de
importancia vital, atendiendo las lesiones ·que
puedan amenazar la vida del paciente y dejando
para después las que no lo hagan.
TRATAMIENTO DE LOS DAÑOS
En fase crónica, el tratamiento dependerá de la
magnitud del daño y de las complicaciones pre-
sentadas. Estas pueden ser:
• 1. Fístula de líquido cefalorraquídeo
Es causada por el desgarro de las meninges y
su apertura al ático o a celdillas neumáticas de la
mastoides.
El LCR puede escurrir por el conducto auditivo
externo o, en raras ocasiones en que el tímpano
está íntegro, por la nariz a través de la trompa de
Eustaquio.
• 2. Parálisis facial
Es debida a afección del nervio facial en el
conducto auditivo interno o en su trayecto dentro
del acueducto de Falopio.
Por perforación timpánica, fractura de hueseci-
llos o dislocación de cadena osicular
• 4. Sordera sensorial
Por fractura de.cápsula laberíntica o por sec-
ción de nervio acústico en el conducto auditivo
interno.
La fístula de líquido cefalorraquídeo y la paráli-
sis facial deben ser tratadas quirúrgicamente lo
antes posible.
La primera de ellas, para evitar complicaciones
supurativas intracraneales que amenacen la vida
del paciente, y la segunda .para tratar de que el
,1
Enfermedades del Oído 63
paciente pueda recuperar los movimientos de¡la La hipoacusia sensorial no tiene tratamiento
cara lo antes y mas completamente posible. · médico ni quirúrgico. Si es bilateral, cualquiera
La hípoacusia conductiva se trata quirúrgic;a- que sea su magnitud, solo la rehabilitación podrá
mente, pero el tiempo no es factor importante en ayudar al paciente.
la recuperación de la audición. 1
INFECCIONES DEL OÍDO
OTITIS EXTERNA.
Por otitis externa se conocen numerosas af1c- a la posible presencia de gérmenes gram negati-
ciones cuyo común denominador es la inflama- vos y gram positivos. y a que, tratándose de un
paciente agudo no es práctico esperar un cultivo
etiol.ogía puede ser muy diversa. que puede no ser fidedigno, deben emplearse de
El tratamiento es local y menos frecuenteme,n- preferencia antibióticos de espectro amplio: tetra-
te. local y sistémico. El tratamiento local se d~s- ciclina, ampicilina o sulfas con trimetoprim. El
cribe por separado, a continuación de las
referencias a las distintas patologías.
OTITIS EXTERNA INESPECÍFICA DE LOS
NADADORES.
Se debe a infección secundaria, casi siempre
por múltiples gérmenes, de la piel del CAE rna~e-
rada e hinchada por inmersión prolongada en
agua. Produce primero sensación de oido tapado
y muy poco después, otalgia. Se diagnostica por
el antecedente de baño y la imagen otoscópica
característica. La piel del conducto auditivo e~tá
uniformemente edematosa y cubierta con un exu-
dado superficial, en tanto que la membrana qel
tímpano se encuentra normal o enrojecida ligera-
mente. En ocasiones no es posible ver el tírnpaho
ni el fondo del conducto auditivo pórque la pielilo
cierra, siendo esto suficiente para hacer diagnós-
tico.
Tratamiento
Cuando la otitis externa produce reacción linfpi- Fig. 3-3. Uso de una mecha de gasa para facilitar
de a distancia y cuando ocasiona fiebre, es nece- la penetración de medicamentos tópicos al con-
ducto auditivo externo.
sario el empleo de antibióticos sistémicos. Debi?o
 64 Oton+ olaringología ~lemental
Enfermedades del Oído 65

tratamiento tópico debe El_r:nplear antisépticos El diagnóstico es por otoscopia. El CAE se llena MIRINGITIS BULOSA tratamiento debe ser siempre en hospital y multi-
inespecíficos de manera que puedan actuar so- de una masa que simula papel mojado. Pueden
disciplinario, médico y quirúrgico.
bre cualquier bacteria presente, y que estén adi- verse en ocasiones las hifas del hongo. La miringitis bulosa es una infección viral de la
cionados con antinflamatorios. El tratamiento se inicia con la remoción de la TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS OTITIS
piel del tímpano y del conducto auditivo externo.
masa por manipulación bajo visión micro!icópica Clínicamente se manifiesta por otalgia muy seve- EXTERNAS
OTITIS EXTERNA ECZE¡ATOSA o con lavado. Se prescriben fungicidas tópicos. ra, que se exacerba al movilizar el pabellón y que
Los fungistáticos orales deben ser usaoos úni- puede causar otorrea serosanguinolenta. 'Se En el tratamiento local de las otitis externas han
Es una dermatitis alérgica de la piel del conduc-
camente cuando los locales han fracasado y, en diagnostica cuando se observan las bulas sero- sido utilizados numerosos medicamentos que se
to auditivo externo. Habitu1almente se acompaña
todo caso, combinados con ellos. Los úni,:os uti- sas o hemáticas. El tratamiento es sintomático. pueden agrupar, de acuerdo con su principal
de eczema en otras partes del cuerpo. Se carac-
lizables en padecimientos que no son graves, son Requiere de analgésicos sistémicos porque el efecto, en deshidratantes, antibióticos y fungici-
teriza por la presencia de prurito aura!, que pos-
los derivados triazólicos: ltraconazol, fluconazol, dolor es muy intenso. Los analgésicos locales das.
teriormente conduce a otalgia, casi siempre
ketoconazol. más eficaces son los que contienen fenal o deri-
consecuencia del r-ascado. En la otoscopia se Deshidratantes
encuentra irritación, edema y eritema de la piel FURUNCULOSIS DEL CONDUCTO vados fenólicos; al parecer estas sustancias, al Su mecanismo de acción consiste en disminuir
del conducto y con frecuencia del pabellón auri- AUDITIVO EXTERNO desnaturalizar proteínas, logran una cauterizaci- la humedad en el conducto auditivo externo para
cular. Se pueden encontrar vesículas que poste- ón de la superficie cruenta que dejan las bulas al evitar la proliferación de gérmenes tanto saprófi-
. 1
riormente exudan y forman costras. huellas de Produce otalgia que se acompaña de sensa- abrirse, haciendo que el dolor ceda más rápida- tos como patógenos. Son muy irritantes para la (
traumatismo al CAE (por intentos de rascado) o ción de oído tapado. Se diagnostica al descubrir mente y que la enfermedad se resuelva en un mucosa del tímpano, por lo que están contraindi-
señales de infección secundaria. En estados cró- la lesión característica por otoscopia. El_trata- lapso más corto. También se utilizan las gotas cados cuando haya perforación timpánica. (
nicos se observan descamación y fisuras. En miento es local y general. Localmente se utilizan áticas con mezcla de corticoides y antibióticos: los Su principal utilidad es en la prevención de la
fases avanzadas crónicas puede ocasionar este- gotas analgésicas y antisépticas. Cuando el fu- primeros para mejorar la inflamación y conse- otitis externa por inmersión en balnearios conta-
cuentemente el dolor, los segundos para evitar (
nosis del CAE resultante de el engrosamiento y rúnculo se encuentra maduro, apreciándose cla- minados.
de la fibrosis de su piel. ramente el pus en su centro, se puede abrir para infecciones bacterianas secundarias. Los principales son:
Tratamiento que drene más rápidamente y mejore el dolor, • 1. Alcohol etflico yodado al 0. 1%.
OTITIS EXTERNA MALIGNA
pero nunca debe de comprimirse por el riesgo de • 2. Acido acético al 5% en alcohol isopropílico.
En fase aguda se pueden utilizar medicamen-
producir una diseminación hacia el cartílago. Ambos se prescriben por medio de receta ga-
tos esteroides tópicos y antihistaminicos sistémi- Es una infección por seudomona, iniciada en el
Cuando el cartílago se infecta con estafilococo, lénica.
co s. El tratamiento de base suele ser el oído externo en enfermos diabéticos descontro-
se desarrolla_condritis, extremadamente dcilorosa Se utilizan como preventivo, llenando el con-
(
dermatológico para el eczema en otras partes del lados o en pacientes inmunodeprimidos, de curso
y muy rebelde al tratamiento.
cuerpo. En la estenosis puede ser necesario lle- grave, que frecuentemente termina con la vida del ducto auditivo externo de las gotas después de
El tratamiento sistémico es el tratamiento de haber terminado de nadar y volteando en seguida (
gar a procedimientos quirúrgicos. 1 paciente. Se inicia en la piel y los tejidos blandos,
cualquier estafilococcia, y debe utilizarse cuando la cabeza con objeto de que escurra al exterior y
invade el hueso, causando osteítis y osteomielitis
OTOMICOSIS el furúnculo es grande y cuando hay evidencia de arrastre el agua que se pudiera haber quedado y
1 que se extienden por la base del cráneo. En el
reacción inflamatoria más allá de la piel (fiebre. que saldrá en solución con el medicamento.
agujero estilomastoideo lesiona al nervio VII y en
La infección del conducto auditivo externo cau- ganglios linfáticos palpables debajo del ;3ngulo el rasgado posterior, a los nervios Xll,,XI, IX y VIII. (
Antibióticos .
sada por hongos es más común en las zonas maxilar inferior). Al extenderse la infección hacia la punta del pe-
tropicales y'se favorece por el uso indiscriminado Los antibióticos de elección son derivados ma- Estos productos para ser útiles deben estar
ñasco se afectan los nervios V y Vl. Si el proceso ' disueltos en agentes anhidros, aunque no nece-
de medicamentos tópicos. ya sea antibióticos o crólidos y betalactámicos resistentes intrinseca- no se detiene, el enfermo fallece de trombosis
corticoides. Los agentes más comunes son As- mente a las betalactamasas o que estén sariamente deshidratantes, tales como la gliceri-
séptica del seno lateral o de meningitis. Los sín-
pergillus niger y Gandida albicans. Los síntomas adicionados de sustancias que eviten su produc- na, el propilenglicol y el polietilenglicol. Están (
tomas iniciales son dolor severo y otorrea puru- indicados en las otitis externas y en las otitis
son prurito aura!, sensación de oído tapado y, ción por el germen. lenta fétida; por otoscopia se observa tejido de
menos frecuentemente, otalgia. medias crónicas abiertas bacterianas en los ca-
granulación, sobretodo en el piso del conducto. El sos que el germen causal sea sensible al
1 (

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..
 ( 66 Otorrinolaringología Elemental
antibiótico utilizado. Se aplicañ-2 a 3 gotas en el
conducto auditivo externo 3 o mas veces al dí,a.
Se debe evitar la aplicación tópica d~ antibióti-
( cos de uso sistémico, debido a la posibilidad[de
producir sensibilización alérgica al antibiótico ..La
polimixina y la neomicina son los antibióticos tó-
(
picos de elección en el CAE porque ti~nen una
acción bactericida enérgica y, sobre todo cuando
\ se combina su uso, un espectro bacteriano muy
amplio. Aún cuando son utilizados en
( gastroenterología como antisépticos intestinales,
no se absorben a partir del tubo diges\ivo, y por
lo que no son realmente de uso sistemático.
La nitrofurazona que no es técnicamente un
( antibiótico aunque actúa de la misma manera,
tiene como desventaja ocasionar inflamación del
conducto con mayor frecuencia que los anteriores
productos.
La combinación de antibióticos, corticosteroi-
des y anestésicos superficiales no es:recomen-
da ble debido a que aumenta el riesgo de
( sensibilización local sin realmente incre.mentar su
.efecto analgésico, que es debida al cor!ticosteroi-
( de que, al suprimir las reacciones inmunológicas
celulares, disminuye el edema y la infiltración de
la piel.
Antisépticos y Fungistáticos
( Los antibióticos mencionc¡dos en el párrafo an-
terior no solamente no actúan contra los hongos
( que pudieran estar presentes, sino que favorecen
su proliferación, especialmente de los géneros
Gandida, Aspergillus, Mucor y Penicilium. Cuan-
\ do se sospeche que en la infección de la piel del
conducto auditivo predominen o se presenten en
( pinza de caimán, hasta llevar la punta más allá de
forma importante dichos hongos, deben utilizarse
fungistáticos locales o, en caso necesario, fungis-
táticos de uso sistémico.
No hay muchas gotas óticas fungi~táticas en
( nuestro medio. Las principales son:
• 1. Acetato de metacresilo (cresatina)
( 5 y 6. Atresia de oídos como parte de un síndrome de Treacher-Collins (paciente multioperado).
(
Es un antiséptico inespecífico de amplio espec-
tro derivado delfenol, que tiene como ventajas su
acción sobre hongos y bacterias por igual, por ser
un veneno citoplásmico universal. Tiene como
desventajas, no poder ser utilizado en otitis en
que haya ruptura del tímpano y que puede desa-
rrollar intolerancia. Se presenta en el mercado
combinado con anestésico de superficie o -con
antinflamatorio.
• 2. Tolnaftato en solución al 1%
Aunque su uso principal es contra los hongos
de los géneros Tricophyton y Microsporum, ha
demostrado que puede ser útil en las infestacio-
nes por hongos de los géneros Mucor, Penicilium,
y Aspergillus. Es bastante bien tolerado y no suele
dar reacciones secundarias, pero debe utilizarse
también con precaución.
En el tratamiento de la otitis externa, a veces el
edema del conducto hace que las paredes se
cierren, la cavidad se convierta en virtual y que
haya paso para las gotas.
Este edema predomina en el tercio exterior,
donde la abundancia de tejido conectivo subdér-
mico permite este aumento de volumen.
En estas circunstancias es necesario recurrir,
además de la terapia por vía sistémica, a la apli-
cación local del medicamento introduciendo una
mecha de gasa de 2 a 3 cm de longitud y mante-
niéndola húmeda con las gotas. de manera que
por capilaridad rebasen el obstáculo y lleguen a
toda la superficie afectada.
Para ello, se empapa la mecha con el medica-
mento, que no debe ser potencialmente irritante, '
y se introduce lentamente en el oído con una
la zona cerrada es decir, hasta la región corres-
pondiente al conducto auditivo óseo, pero sin
acercarse al tímpano.
LAMINA 2; Patología de Oído.
Esta mecha puede mantenerse impregnada del De aniba abajo y de izquierda a derecha: 1!y 2. Paciente diabético con otitis extema maligna por
medicamento, goteando sobre ella 4 o 5 veces Pseudomonas areuginosa que ha afectado la base del cráneo, produciendo, entre otras lesiones a
cada 24 horas; debe ser cambiada diariamente pares craneanos, parálisis facial. 3. Condroma del pabellón auditivo. 4. Otorrea purulenta crónica.
I
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hasta que el edema se haya reducido y se pueda
continuar con la medicación en forma de gotas.
INFECCIONES DEL OÍDO MEDIO
El oído medio, constituido por la trompa -de
Eustaquio, la caja del tímpano y las cavidades
neumáticas de la mastoides, sufre frecuentemen-
te de infecciones agudas, especialmente en la
infancia. Un porcentaje elevado de éstas infeccio-
nes se resuelve espontáneamente sin dejar hue-
lla; el resto cede sin causar mayor problema con
un tratamiento médico adecuado, pero si se aban-
dona a su suerte a aquellas infecciones que no
curaron solas, se tomarán en otitis medias cróni-
cas, causarán sordera en mayor o menor grado y
pondrán en peligro la vida de los pacientes cuan-
do eventualmente ocasionen complicaciones in-
fecciosas intracraneanas.
Los sfntomas cardinales de las infecciones del
oído medio y de la mastoides son otorrea, hipoa-
cusia y otalgia.
La otorrea es el síntoma más frecuente, apare-
ciendo precoz o tardíamente en casi todos los
padecimientos del oído medio.
La otorrea más frecuente es la mucopurulenta,
en que puede predominar el moco, siendo de
color blanco opalescente y de consistencia gomo-
sa . Cuando predomina el pus, puede ser
amarillenta o verdosa, la consistencia es más
líquida y menos adhesiva. La otorrea mucopuru-
lenta se debe las más de las veces a infección
crónica del oído medio, primaria o secundaria a
tumoración abierta al exterior. La secreción
hematopurulenta hace sospechar la presencia de '
tumor.
La hipoacusia es de tipo conductivo. Por lo
general se trata de sordera moderada, nunca de
anacusia y el déficit es consecuencia de la inca-
pacidad del oído para realizar el acoplamiento de
J
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Enferrnedatle&. ~ ·· 67
Las gotas deben aplicarse durante un tiempo (
largo, varios días. para evitar recidiva.
(
impedancia entre el medio aéreo exterior y el
medio liquido del oído interno.
La otalgia se presenta en otitis aguda antes que
f
se inicie la otorrea, en complicaciones de las otitis \
medias crónicas, como mastoiditis, abscesos en-
,
cefálicos y meningitis y en los tumores que se 1
originan en el oído medio. El dolor puede ser
continuo o punzante. Dado que la inflamación
está localizada a estructuras dentro del hueso, la l
movilización del pabellón auricular no altera el
dolor. (
El diagnóstico se efectúa por otoscopia. Los
estudios de imagen solo son de interés en la
atención especializada, como información previa
a procedimientos complejos de tratamiento médi- (
co o quirúrgico, pero no son necesarios en la
atención primaria del paciente. (
MECANISMO DE LAS INFECCIONES
OTOMASTOIDEAS
Excepto en rupturas traumáticas de la membra-
na timpánica, la infección ética se adquiere a
través de la trompa de Eustaquio a partir de la (
nasofaringe. Al establecerse una infección aguda
de las vías respiratorias superiores, se afecta la
mayor parte de su epitelio. Esta mucosa se con-
tinúa hacia el oído medio al que cubre por entero
y dentro del cual adquiere diversas característi-
(
cas en distintas localizaciones.
(
En el interior de fa trompa de Eustaquio, así
como en la porción hipotimpánica que rodea su
'
desembocadura, conserva las características his-
tológicas que tiene en bronquios, tráquea y fosas
nasales, de epitelio columnar alto ciliado con nu-
merosas células caliciformes y ·glándulas de
\
(
(
./
(
...
( 68 Otorrinolaringología Elemental

moco. Este epitelio se aplana y, por 1así decirlo, respiratoria, la mucosa del oido revierte progresi-
se atrofia constituyendo sólo una capa delgada vamente a su estructura microscópica habitual y
de epitelio cuboide y en ocasiones, seudo-endo- el oído regresa a lo normal.
1 telial en el resto de las cavidades neu1máticas, en Cuando existe un obstáculo para el drenaje del
' donde se observan muy escasas glándulas de oído a través de la trompa de Eustaquio, bien sea
moco. por la magnitud del edema que cierra su luz o
(
porque haya crecimiento exagerado de tejido lin-
VARIANTES CLÍNICAS foide adenoideo alrededor de su desembocadura
o por cualquier otra causa, se acumula el moco
Otitis Secretoria en el oído medio, estableciéndose condiciones
( Se define como la presencia aguda o crónica que favorecen la continuación de la infección.
de secreción mucosa no infectada en el oído Este moco rápidamente adquiere carácter puru-
medio. Se debe casi siempre a· obstrucción de la lento, aumenta su cantidad y eventualmente
(
trompa de Eustaquio por procesos inflamatorios, rompe la membrana timpánica vaciándose al ex-
alérgicos o tumorales vecinos. El padecimiento terior a través del conducto auditivo externo,
suele ser monosintomático: hipoacusia modera- constituyendo la entidad conocida como otitis me-
da con sensación de "oído tapado". La otoscopia dia aguda supurada. El curso normal de la otitis
( hace el diagnóstico al encontrar una membrana media aguda es hacia la curación espontánea.
de coloración amarillenta en lugar de gris perlado. Una vez drenado el pus, desaparecen las condi-
Cuando él líquido en el oído medio no llena total- ciones que favorecían la infección, ésta es domi-
mente la cavidad, pueden apreciarse burbujas o nada inmunológicamente y la perforación
( nivel líquido detrás del tímpano. El tratamiento, timpánica cierra sin dejar huella.
cuando se puede determinar la causa, debe ser
( etiológico. Además, debe evacuarse el líquido del Otitis Media Aguda Recidivante
oído medio e impedir que se acumule subsecuen- Es consecuencia de obstrucción tubaria per-
temente por medio de miringotomía con introduc- manente. Afecta primordialmente a los niños que
ción de tubo de drenaje. sufren infección crónica del tejido linfoide de la
faringe. Cuando un adulio, empieza a sufrir otitis
( Otitis Media Aguda medias recidivantes que nunca antes había pa-
Al infectarse, el epitelio del oído medio sufre decido, debe sospecharse el crecimiento de tu-
necrosis localizada y, durante el proceso de rege- mores en la rinofaringe de cualquier naturaleza,
neración, aumenta de grosor, tanto por edema benigna o maligna.
como por regresión de la porción seudoendotelial
( a características más similares al epitelio respira- Perforación Timpánica Crónica con Infección
torio habitual, apareciendo células caliciformes Recidivante
productoras de moco que no eran aparentes en Ocurre cuando la perforación timpánica ocurri-
condiciones normales. da durante alguno de los episodios de otitis aguda
El moco producido en estas condiciones, arras- no cicatriza correctamente y el oído medio queda
tra los detritos de exfoliación que la infección ha abierto al exterior. Los episodios infecciosos se
( causado hacia la trompa de Eustaquio por donde deben tanto a las infecciones de origen respirato-
salen hacia nasofaringe. Mientras tanto, los pro- rio, como a las que penetran directamente al oído
cesos inmunológicos han suprimido la infección

LAMINA 3. Técnica de miringotomía y aplicación de tubo de ventilación timpánica.

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 Enfem1edades del Oído 69

a través de la perforación timpánica, acarreadas manente y por hiperplasia e inflamación de la

por el agua y el polvo del medio ambiente. mucosa del oído medio.
Mastoiditis Aguda MICROBIOLOGÍA DE LAS OTITIS MEDIAS
Es complicación de la otitis media aguda supu-
rativa. La infección se extiende hacia las celdillas La determinación de organismos causantes de (
de la apófisis mastoides; la mucosa se necrosa y otitis media aguda es dificil. Una vez roto el tim- I
las paredes óseas de las celdillas pueden des- pano pueden cultivar todo tipo de contaminantes \
truirse y las celdillas coalescen en una sola cavi- dérmicos. Antes de que se rompa, la determina-
dad llena de pus. La otorrea a consecuencia de ción sólo puede efectuarse por medio de punción (
la otitis aguda antecede a la mastoiditis por varios aspiradora en condiciones de asepsia estricta.
días o semanas, exacerbándose en forma relati- Los estudios efectuados con estas condiciones (
vamente rápida y apareciendo dolor intenso en la han señalado diversos virus y bacterias que se
zona mastoidea, la que puede estar edematosa y presentan solos o en combinación. Es de espe-
enrojecida. Hay comúnmente fiebre elevada sin cial interés la asociación de virus sincicial respi-
(
fluctuaciones ni remisiones. ratorio y de Streptococcus pneumoniae variedad
En caso de duda diagnóstica una radiografía de XIV. Otros organismos aislados incluyen diversos
mastoides en posición de Schuller pennite obser- adenovirus y virus gripales, así como bacterias
var opacidad de las celdillas mastoideas y entre las que predominan el neumococo ya men- (
destrucción de su arquitectura. El tratamiento es cionado, cepas diversas de Haemophilus influen-
igual al de la otitis media aguda, con uso de zae, Branhamel/a catarrhalis, Mycop/asma
antibióticos apropiados en dosis completas de pneumoniae y sólo ocasionalmente, variedades
ataque. Cuando el tratamiento médico no resuel- de estafilococos y estreptococos hemolfticos. (
ve el problema, lo que ocurre en pocas ocasiones, La flora de las otitis medias crónicas es más
habitualmente en niños desnutridos, puede ser diversa y del todo diferente a las de las otitis
necesario realizar tratamiento quirúrgico para agudas. Los organismos más frecuentemente
drenar la supuración, practicando una mastoidec- observados son bacterias de los géneros Pseu-
/ tomía simple. domonas, Aerobacter, Klebsie/Ja, Paracolobac- .
(
Otitis Media Crónica Simple trum y Escherichia. También aparecen cepas
A consecuencia de los estímulos inflamatorios diversas de estafilococos y de estreptococos. (
repetidos se establece en forma definitiva hiper- Asociados a estas bacterias, es frecuente encon-
plasia de mucosa del oido medio, con aumento trar hongos de diversos géneros, entre los que
considerable del número de células calicifonnes destacan por su frecuencia Mucor, Aspergil/us y
y de glándulas de moco. La trompa de Eustaquio, Gandida. (
de por si normal, puede no ser suficiente para • TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA
lograr un drenaje correcto. Esto hace que la AGUDA
perforación timpánica no se cierre y, por ende,
que la infección no desaparezca, estableciéndo- Tanto en la otitis media aguda simple como en (
se otorrea mucopurulenta constante. Las princi- las recidivas agudas de las otitis recurrentes, se
pales alteraciones anatómicas están debe atacar el gennen causal, favorecer el dre- (
constituidas por una perforación timpánica per- naje natural del oído y mejorar la sintomatología.

J
(

(
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( \
(
70 Otorrinolar~gología Elemental
Tanto antes como despaés de la ruptura timpá-
nica, los antibióticos deben utilizarse por vía sis-
( témica en dosis completa de ataque y nunca en
forma de gotas óticas. Con el tímpano integro la
e razón es obvia; aún con perforación timpánica,
hay que tener en cuenta que se trata pe una
( infección de toda la mucosa timpano-mastoidea
y de la trompa de Eustaquio y que, por lo tanto,
se requiere la presencia del antibiótico en sitios a
( los que es imposible lleguen las gotas instiladas
en el conducto auditivo externo.
( El tratar de determinar el germen causal por
medio de cultivos no es práctico tanto por la
dificultad para obtener material representativo
como por la necesaria tardanza de los resulta-
( dos. Aun cuando los antibióticos no son activos
contra los virus, al parecer es suficiente que ac-
túen sobre las bacterias habitualmente asocia-
das, ya que la respuesta clínica cuando se utilizan
adecuadamente es uniformemente buena.·-·
( Los gérmenes más frecuentemente presentes
son, en primer lugar, Streptococcus pneumoniae
( y Haemophilus influenzae; luego vienen Branha-
me/1~ catarmalis, Mycoplasma pneumoniae y el
( virus sincicial respiratorio. La selección de
antibióticos debe hacerse en función de la sensi-
bilidad conocida. La penicilina es el antibiótico de
elección en el caso del neumococo, ya que, ade-
más de ser muy sensible, no desarrolla cepas
( resistentes; pero el H. influenzae produce beta-
lactamasas hasta en un 50% de las cepas, y hasta
( en un 75% de las de B. catarmalis. Los antibióti-
cos de elección son:
( • 1. Cefa/osporinas de segunda o tercera gene-
ración éomo el cefaclor, cefuroxime o cefixime-
no.
• 2. Amoxacilina adicionada con . inhibidor de
( betalactamasas, como el ácido clavulánico o
el sulbactam.
( • 3. Trimetoprim con su/fametoxazof, aunque
tiene poca actividad contra el neumococo.
(
( ca/careas 1.
• 4. Tetraciclinas, solo si se sospecha el mico-
plasma como germen causal.
Cuando ya hay pus en el oído medio y, espe-
cialmente cuando el tímpano se encuentra abom-
bado, el único drenaje posible es hacia el exterior,
para lo que debe efectuarse rniringotomia am-
plia. En estadios previos, o como medida comple-
mentaria de la miringotomía, debe facilitarse el
drenaje a rinofaringe utilizando los vasoconstric-
tores nasales tanto tópicos como sistémicos. Los
antihistaminicos están contraindicados, porque
en el substrato patológico no hay fenómenos
alérgicos y porque disminuyen el drenaje de moco
a través de la trompa de Eustaquio.
La medicación sintomática está destinada a
combatir la fiebre y la otalgia. Una y otra ceden _
. a los analgésicos y antitérmicos de uso habitual.
El dolor cede cuando se abre el tímpano espon-
táneamente o al hacer miringotomía. Antes que
esto ocurra, pueden utilizarse además de los
analgésicos sistémicos, las gotas analgésicas
instiladas por el conducto auditivo externo.
La aparición de otitis media aguda en forma
repetitiva señala, corno regla, obstáculos al libre
drenaje de las trompas de Eustaquio. En los
niños, la hipertrofia e infección crónica del tejido
adenoideo es la causa más frecuente de estos
problemas.
Los gérmenes causales de los episodios de
otitis media, son los mismos que se encuentran
presentes habitualmente en estas estructuras,
por lo que su espectro es más variado que en las
otitis medias agudas aisladas.
El tratamiento en estos casos debe estar enca-
minado a la erradicación de los procesos obstruc-
tivos de rinofaringe, lo que en los niños significa
las más de las· veces la extirpación quirúrgica
cuidadosa y completa de las adenoides. Si la
obstrucción es de origen nasal, corno en la des-
viación obsfructiva de septum o en la sinusitis
crónica, deberán resolverse estos problemas.
LÁMINA 4. Patología de Oído. .
De arriba abajo y de izquierda a derecha: 1. Pólipo aura/ q~e ha prptruido hast~ la c~nch~ ~e~ o~do.
arcinoma e idermoide de oído medio invadiendo ore¡a extei a. 3. Granu ama '':'pamc · ·
2. CColesteator!:a de ático. 5. Tumor del g/omus yugular (Quimio ect?ma) retrottmpa~,c~. 6.
. a timpánicaLibros
normal.Médicos PDF
7. Perforación UMSNH
timpánica
Memb,an . .., crónica c. n ltmpanoescleros,s ( placas
 (
Enfermedades del Oído 71
(

ANTIMICROBIANOS EN
... LAS INFECCIONES DEL OÍDO
(
DIAGNÓSTICO PRIMERA ALTERNATIVA SEGUNDA ALTERNATIVA

Otitis media aguda Amoxicilina, eritro.micina con sulfa, Cefuroxima, cefprozil. cefaclor.
(
amoxicilina con clavulanato loracarbef, cefpodoxima. cefixima,
trimetoprim con sulfa
Mastoiditis aguda Ampicilina con sulbactam Ceftriaxona con o sin metronidazol,
imipenem con cilastatina,
cloranfenicol con vancomicina (
Otitis media crónica Local: Local:
Neomicina con polimixina Gentamicína Oral:
Oral: Clíndamícína
Ciprofloxacina, ofloxacína con
metronídazol
(
Otitis externa aguda (Hídrica o no) Local: Local:
Neomicina con polimíxina, Acetato de metacresilo ( ~·
gentamicina
( /

Otitis externa "maligna" (Por Intravenosa: Ceftazidíma con metronidazol,

Pseudomonas) Aztreonam y clindamicína aminoglicósidos (gentamicína,
Oral: tobramicina o amicacina) con
Ciproflóxacina con rifampicína, ticarcilina, ticarcilina con
ofloxacina con rifampicina clavulanato
(
Furunculosis del conducto auditivo Penicilinas antiestafilocócicas Cefalosporinas antiestafilocócicas,
externo clindamícina
Otomicosis Local: , Local:
Tolnaftato Acetato de metacresilo (~
Oral:
Fluconazol, ttraconazol
Adaptado de Fairbanks DN. Antimicrobial therapy in O.R.L-H.N.S. The American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Alexandria, 1996

( _.,

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 (
72 Ot01Tinolaringología Elemental
(
( 1
Cuando la otitis media se-identifica' como, oca-
sionada por tumoraciones naso 1faringeas,
obviamente será éste problema el qu~ se trate en
primer término, sobre todo en casos de tumor
(
\ maligno. En todas éstas condiciones, el trata-
miento del episodio otítico es idéntico al de la otitis
( media aguda simple.
TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA
( o cuando hay obstrucciones mecánicas, com~
CRÓNICA Y SUS SECUELAS
( La flora de las otitis medias crónicas siempre
es mixta y distinta de la de las otitis a'gudasl Los
organismos más frecuentes son bacttiirlas d.e los
( Dada la flora combinada siempre presente, se
géneros Pseudomonas, Aerobacter, · Klebsiella,
( Paracolobactrom y Escherichia. Tam~ién apare-
cen estafilococos y estreptococos, asÍ'Como hon-
gos de diversos géneros, especialmente Mucor,
Aspergillum y Gandida:·
La otitis media crónica estimula el depósito de
( mente tolnaftato.
hueso, que oblitera la mayor parte de 'las cavida-
des neumáticas de la mastoides, convirtiéndose,
( de un cúmulq de celdillas de gran superficie mu-
cosa en una sola cavidad (el antro rnastoideo)
( revesiido de ur:ia dura capa de hueso Íebúrneo.
Esto hace que los antibióticos adr¡,inistrí3dos
por via general no lleguen en concentraciones
útiles hasta la mucosa infectada, por lo que,sólo
se deben utilizar cuando haya evidencia de infec-
( ción más allá del hueso, hacia los tejid1os blardos
circunvecinos que se manifieste por infarto gan-
( TUMORES
En estos párrafos se tratarán brev~mente las
mas comunes masas (en el sentido meramente
( macroscópico) que se presentan en 1~ región del
oido.
( Estas masas pueden ·ser consecuencia de in-
fecciones auditivas, pero también pueden se~ ver-
(
glionar submastoideo, edema de las partes blan-
das vecinas o. fiebre.
El uso tópico de medicamentos se utiliza debido
a que permite obtener concentraciones elevadas
de medicamentos directamente en la mucosa
infectada, pero por otra parte, las gotas óticas no
son capaces de alcanzar las celdillas mastoideas
que a menudo se encuentran también infectadas
pólipos o colesteatoma.
Por ello, se usan sólo cuando la infección se
limita a la mucosa la caja timpánica y de la de-
sembocadura de la trompa de Eustaquio.
prefiere la utilización de medicamento de amplio '
espectro antimicrobiano del grupo polimixina-co-
listina y aminoglucósidos como la neomicina.
Para evitar la infección micótica, se requiere com-
binar con gotas éticas de fungistáticos, especial-
El manejo de los pólipos y del colesteatoma, asi
como la reparación de los daños estructurales del
oido medio es quirúrgico, a cargo del cirujano
especializado por medio de mastoidectomia com-
binada con timparioplastía. La eficacia de éstos
procedimientos quirúrgicos es muy elevada. Gra-
cias a los avances continuos en técnicas y proce-
dimientos, se ha logrado tener éxito en un alto
porcentaje de casos tanto respecto a· la extirpa-
ción de las lesiones como a la corrección de la
sordera conductiva que ocasionan.
daderas neoplasias que a su vez ocasionen infec-
ción.
Puesto que frecuentemente complican o cau-
san infección otomastoidea crónica, los tumores
de oido deben tenerse en cuenta en su diagnós-
tico.
Enfennedades del Oído 73
Pólipo Aura/ Carcinoma
La mucosa inflamada, a,I igual que cualqui~r , El carcinoma del oído medio y de la mastoides
otra mucosa en otras partes delorganismo, pue- es poco frecuente. Aparece la mayoría de las
de dar lugar a crécimiento de pólipos in~amato- .veces en oídos con historia de otomastoiditis
rios, que en el caso del oído s91en al conducto crónica.
auditivo 'externo a través de la perforación timp á-
1 Los síntomas más frecuentes son aumento de
nica y pueden en casos extremos, llegar a asom,ar la secreción purulenta que puede hacerse sangui-
al exterior de la oreja. ' nolenta, aparición de dolor! que puede ser severo
y desarrollo de parálisis fa~ial por afección del
Colesteatoma
tronco del séptimo nervio en su trayecto intrape-
Es esencialmente un quiste dérmico que puede
troso.
tener dos origenes: El colesteatoma congénito,
Otro síntoma ~ospechoso es la aparición de
producto de restos epiteliales embrionarios atra-
síntomas laberínticos, vértigo, náusea y vómito,
pados en el oído medio y el colesteatoma é¡dqui-
debidos a la invasión al oído interno. El diagnós-
rido, producto de infección ótica.
tico se hace por otoscopia, que revela tejido exu-
Este último ocurre cuando una perforación tir¡n-
berante de aspecto granuloso, y en los estudios
pánica consecutiva a otitis tiene lugar en la veci.n-
radiológicos aparece destrucción ósea de imagen
dad del epitímpano; en los bordes de la
característica, diferente a la que se observa en la
perforación hay migración de células pavimento-
erosión colesteatomatosa.
sas de la capa dérmica del tímpano hacia .el
El tumor suele ser carcinoma epidermoide bien
interior del oido medio. Esto forma una bolsa
diferenciado radioresistente y quimioresistente,
pequeña de invaginación epidérmica, cuyo cue.llo
que da metástasis con facilidad, por lo cual el
son los bordes de la perforación y su fondo se
pronóstico es grave. La extirpación en bloque es
apoya habitualmente sobre los huesecillos audi-
la única esperanza de sobrevida.
tivos vecinos. Las paredes de ésta invaginacipn
sufren los cambios normales de toda la piel, es Quimíodectoma
decir, proliferación a partir de la capa basal de Es un tumor vascular frecuente en el oido me-
células que eventualmente se queratinizan y se dio; se origina de estructuras quimioreceptoras en
exfolian. el bulbo de la vena yugular y en la cara interna de
Estos detritos de exfoliación ocupan el inter¡or la caja del tímpano. Los primeros síntomas sue-
de la bolsa de invaginación, a la manera de un len ser acúfeno pulsátil e hipoacusia conductiva.
quiste dérmico cualquiera, que aumenta de tan¡a- La otoscopia pone de manifiesto una masa rojiza
ño al acumularse cada vez más queratina y que o azulosa que se observa por transparencia de-
produce necrosis por presión de las estruct\J,as trás del tímpano. Cuando crece el tumor rechaza
óseas con las que se ponen en contacto. el tímpano, apareciendo en el conducto auditivo
Además, por estar comunicadas al exterior, se externo recubierto por el tímpano adelgazado.
infecta empeorando el proceso de expansión. Si rompe al tímpano se desarrolla infección
Este quiste dérmico infectado, produce otorrea secundaria, apareciendo otorrea purulenta o, por
purulenta crónica y puede ocasionar destruccio- su vascularidad, otorrea sanguinolenta y aún oto-
nes enormes de la mastoides y caja timpánica, rragia. El tumor es de baja malignidad, rara vez
constituyendo el cuadro clínico de la otitis medía da metástasis y cuando se extirpa en su totalidad
crónica colesteatomatosa. no suele recidivar; pero es invasor, destruyendo
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 (
Otorrinolaringología Elemental Enfermedades del Oído 75
(

(
las estructuras vecinas, dando síntomas de El diagnóstico se hace por otoscopia y estudios y puede reanudar sus actividades habituales. A Tratamiento
acuerdo con la estructura afectada: parálisis fa- de imagen y se comprueba por biopsia. El trata- pesar de la recuperación y de la eventual desa- El tratamiento sintomático es el del vértigo (véa-
cial por lesión del nervio en ¡el conducto de Falo- miento es quirúrgico. parición de los síntomas, incluyendo el nistagmus se el capitulo "Vértigo, Mareo y Desequilibrio" de (
pio, vértigo, sordera y acúf¡ino por afección del Cuando la extirpación logra ser compl,eta el espontáneo, las pruebas térmicas permanecen la Primera Parte}.
oído interno. / pronóstico es bueno, ya que no suele recidivar; anormales, por disminución o ausencia de res- Recientemente, por considerar que la esencia (
Cuando invade la cara exocraneana, produce cuando queda tumor residual, ante recidivas o en puestas de un lado. del padecimiento semeja otras neuritis craneales.
parálisis de cuerda vocal y de hernifaringe por casos de tumor inoperable se emplea radiotera- En ocasiones, después del primer· ataque'" hay como la parálisis facial de Bell y la sordera súbita, (
afección de los nervios IX y X a su salida por el pia que, si bien no destruye el tumor, al parecer un lapso prolongado libre de síntomas y al cabo se han utilizado aciclovir y corticoides suprarre-
agujero rasgado posterior, así corno parálisis y detiene su crecimiento y alarga su evolución. de semanas o meses repite el vértigo con menos nales en los primeros días de la evolución, pero
(
atrofia de la lengua por lesión del nervio hipogloso intensidad, debido a la recuperación parcial de la no hay estudios que comprueben su utilidad.
a su salida por el agujero condíleo anterior: función vestibular.
(
SORDERA SÚBITA
CUERPOS EXTRAÑOS EN EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO. (
Consiste en la pérdida rápida, en cuestión de hubo, y puede mejorar el acúfeno. La audición
Antes de iniciar cualquier intento de extracción Los insectos no pasan inadvertidos porque se
(
horas, de la función auditiva, habitualmente en un excepcionalmente se recupera totalmente e,n for-
es necesario identificarlos, ya que los hay hidro- mueven y causan molestias que el paciente iden-
solo oído. En algunas ocasiones puede estar en ma espontánea; se recupera parcialmente en un (
filicos, hidrofóbicos, duros, suaves, inertes o vi- tifica. Las garrapatas, frecuentes en ambientes
relación con enfermedades virales evidentes en 30 a 40% de los pacientes y en el resto, la sordera
vos, y su manejo es diferente. Desde el punto de rurales, son difíciles de identificar. La larva pene-
otros territorios o con enfermedades virales gene- y el acúfeno se establecen en forma definitiva.
vista de su naturaleza, se distinguen cuatro tipos: tra al conducto y se inserta en la piel sin causar (
ralizadas. Las que mas se observan son influen-
Tratamiento • A. Tapón de cerumen. molestia. Luego crece lentamente y puede causar
za, sarampión y parotiditis epidémica.
Se ha empleado aciclovir, adicionado con cor- Frecuente tanto en niños como adultos, produ- dolor; cuando está muy cerca del tímpano, sus
La sordera se debe a daño en el oído inter-
cido por la desecación de la secreción normal del movimientos dan sensación de ruidos intermite~-
no. Sintornáticamente se caracteriza por pérdida ticoides suprarrenales en dosis elevadas, solo en
oído que se acumula lentamente, dando como tes. Cuando el animal bloquea el conducto, apa-
de audición y aparición de acúfeno. Puede acom- los primeros días a partir del establecimiento de ( ./
síntoma único hipoacusia cuando bloquea com- rece hipoacusia; la otoscopia solamente pone de
pañarse de vértigo laberíntico, con náusea y vó- la sordera; no se aconseja después de una sema-
pletamente el conducto. manifiesto una masa rojiza informe cubierta par-
mito. Los estudios funcionales ponen de na. Al parecer, este tratamiento mejora el porcen- (
cialmente de cerumen. Los cuerpos extraños
manifiesto hipcacusia profunda o anacusia. En el taje de recuperación y la hace más completa. • B. Cuerpos extraños no hidrofí/icos.
Entre ellos se encuentran muchos de los que pueden causar otalgia y aun otorrea por infección
curso de su evolución, desaparece el vértigo si lo
los niños introducen en sus oídos, como cuentas agregada. {_,;
de collar, piedras, etc. Pueden permanecer en el SOSPECHA CLÍNICA.
NEURONITIS VESTIBULAR.
oído largo tiempo, debido, que a menos que la Por el antecedente, si el paciente o sus fami-
cera del conducto lo tape cornpletameAte, no liares están conscientes del hecho, por hipoacu-
Se caracteriza por la pérdida brusca unilateral ción fija opuesta al oído enfermo. No hay riipoa- suelen dar síntomas. sia conductiva con acúfeno si existe obstrucción
de la función vestibular sin afección coclear. No cusia ni acúfeno. La otoscopia es normal. La ex- • C. Cuerpos extraños hidrófilos. total de la luz o por otalgia si el cuerpo extraño se
se conoce su etiología, pero se supone que es ploración vestibular revela, además del Son las semillas, que absorben agua y se hin- apoya sobre la membrana timpánica.
una neurolaberintitis viral. r;:,agrnus espontáneo, ausencia de respuestas chan. Deben extraerse pronto, porque entre más
DIAGNÓSTICO.
Clínicamente se caracteriza por vértigo intenso térmicas en un oído. tiempo pase, mayor es la dificultad para extraer-
Los antecedentes y la otoscopia suelen hacer
repentino acompañado de náusea y vómito, que La evolución clínica es característica: el vértigo los.
diagnóstico sin dificultades, excepto por las men-
cede paulatinamente en horas o días. Durante el disminuye lentamente, cesa la náusea yel vómito • D. Cuerpos extraños animados, especialmen- cionadas con respecto a los arácnidos. ( -.__/
vértigo aparece nistagmus espontáneo de direc- y al cabo de algunos días el paciente se recupera te insectos o arácnidos.
( _.,!

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(

(
76 Otorrinolaringología Elemental Enfermedades del Oído 77

(
• 1. Aceite de almendras dulces porque aún en caso de que deslizara inadvertida-
• 2. Glicerina mente la jeringa hacia el meato, la punta tocaría
(
con la concha del oído y no puede llegar a la
• 3. AfJUª oxigenada
membrana. 1
( • 4. Glicerina con peróxido de hidrógeno y bicar-
El chorro debf dirigirse hacia la porción supe-
bonato de sodio. rior del conducto. La extracción suele ser laborio-
( Se utiliza agua de la llave a 38ºC para ev;tar
sa si el tapón está muy deshidratado; una vez
vértigo por estimulación térmica laberíntica. ' La
extraído no debe emplearse ninguna medicación,
punta de irrigación debe ser de forma que sea sino dejarse secar al medio ambiente.
( imposible su introducción hasta el tímpano. Los i
mejores son las jeringas hipodérmicas de 20 _mi,
(
ENFERMEDADES DEL OÍDO DE DIVERSA ETIOLOGÍA

( OTOESCLEROSIS.
i
Es una enfermedad lccalizada de la cápsula Probablemente la enfermedad sea congénita y
( laberíntica cuyo substrato patológico consiste;en se desarrolle lentamente desde la infancia, pero
que el hueso encondral que normalmente forr,a aparecen síntomas hasta el fin de la pubertad,
la cápsula, es sustituido por hueso de neoforma- mas frecuentemente en la tercera y cuarta déca-
ción que puede ser desde muy vascularizado das y rara vez ocurre a partir de la quinta década
hasta muy denso y escaso de elementos cel~la- de vida.
res. El sitio de la cápsula en que aparece mas
SÍNTOMAS.
( frecuentemente es la parte anterior de la vent~na
Hipoacusia lentamente progresiva, acúfeno y
Fig. 3-4 Técnica del lavado de oído. oval, en la llamada "fissula ante fenestram·. En
muy raramente vértigo. La hipoacusia es de pre-
ese lugar invade el estribo y el ligamento anular,
dominio conductivo las mas de las veces (80%),
produciendo su fijación y ocasionando sordera
de predominio sensorial menos frecuentemente
TRATAMIENTO. conductiva.
líquidos. A veces es necesario extraerlas en frag- (15%) y sensorial pura erl r,aras ocasiones (5%).
El tratamiento de los cuerpos extraños es su De la fissula se puede extender en magni/ud
mentos. Es regla que se acompañe de acúfeno, que es
extracción, que puede ser por lavado o por instru- diversa hasta, en algunos casos, invadir tod~ la
( mínimo en las sorderas conductivas y muy promi-
mentación. ' . E_n la extracción de los insectos, primero se cápsula coclear y aun vestibular. En esas condi-
,~st1la alcohol para matar al animal sin lastimar el nente en las sensoriales. Presenta vértigo en
Esta última siempre deberá hacerse con instru- ciones afecta la estría vascular del oído interno y
forma muy ocasional.
( m~ntal especializado que incluya forzosamente
trmpa~o, llenando el conducto por espacio de 10 causa degeneración de las células de Corti, o~a-
a 20 minutos, para después extraerlos ya sea con sionando hípoacusia sensorial. · · DIAGNÓSTICO.
microscopio otológico. ,
( lavado ótico o con visión microscópica. Es una enfermedad familiar, en que alrededor Se hace en presencia de sordera conductiva
Los tapones de cerilla y los cuerpos ~xtraños
del 50% de los pacientes presentan anteceden,tes evolutiva en jóvenes sin historia de infección del
que no absorben agua pueden ser extra(dos por TÉCNICA DEL LAVADO DE OÍDO.
de familiares afectados, pero la otra mitad, po. oído, con o sin historia de sordera familiar.
( l~~ad~, e~c.epto si hay antecedente de perfora- En ~so de tapones de cerumen, puede ser
c,on trmparnca porque se reactiva la infección convernent~ ablandarlos previamente con alguno Afecta mujeres mas que hombres, en proporción
TRATAMIENTO.
de 2 a 1. Se dice que tiene predominio racial,
( Las semillas se sacan solo con inst~me~tal de los medicamentos tópicos que se usan en la Cuando se descubre precozmente, se usa el
otológico, bajo visión microscópica y sin utilizar otocerosis: . siendo mas frecuente entre etnias europeas que
fluoruro de sodio en dosis de 30 a 50 mg diarios
entre africanas, asiáticas o americanas.
(
(
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(

78 Otorrinolaringología Elemental
por varios años. Esto parece detener el desarrollo
de la enfermedad, pero no corrige el daño ya
establecido. El tratamiento de la hipoacusia se
trató en el capitulo 2.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD.
La otoesclerosis tiene diversos patrones de
evolución. En muchos pacientes se establece la
sordera conductiva en unos pocos años y persiste
sin cambio alguno por el resto de sus vidas.
Otros casos, sobre todo cuando desde un prin-
cipio tienen evidencias de afección neurosenso-
raial por poca que sea, la enfermedd es
progresiva, llevando al paciente inexorablemente
a una ~ipoacusia cada vez mas profunda.
Si estos pacientes se operan de estapedecto-
mía, se les corrige su hipoacusia por un tiempo
mas o menos largo, del orden de 15 a 30 años,
pero la progresión del daño sensorial no se detie-
ne y eventualmente regresan a la necesidad de
mejorar su audición con audifonos eléctricos.
ENFERMEDAD DE MÉNIÉRE.
la enfermedad de Meniére es debida a aumen-
to del volumen endolinfático que ocasiona disten-
sión del laberinto membranoso. Su etiología es
desconocida y, específicamente, no se ha com-
probado alergia ni origen psicogénico.
la enfermedad es habitualmente unilateral,
pero puede ser bilateral hasta en el 25% de los
pacientes.
SÍNTOMAS.
Clinicamente se caracteriza por presentar acú-
· Antaaonista H3
feno, hipoacúsia y vértigo. La evolución de estos
síntomas es característica, apareciendo por cri-
sis. En el curso de las crisis, aparece vértigo Fenotiacínicos
rotatorio intenso que puede acompañarse de náu-
sea y vómito, acúfeno e hipoacusia, casi siempre Otros
unilaterales. El vértigo dura unas horas y desapa-
rece lentamente. ' A medida que va mejorando,
¡
.,
Enfermedades del Oído
(
79
(
deteriorando, aún cuando casi nunca llega a la ser estudiados patológicamente, lo han asociado
(
disminuye el acúfeno y mejora la hipoacusia, pero
anacusia. con padecimientos vasculares a nivel del neuroe-
sin que aquel llegue a desaparecer ni ésta a
pitelio laberíntico, específicamente de la mácula (
recuperarse totalmente. DIAGNÓSTICO.
En éstas condiciones pueden pasar días l' aun utricular o de las crestas.
El diagnóstico se efectúa ante la historia carac-
semanas y meses, al cabo de los cuales se pre- (
terística de hipoacusia y acúfeno fluctuantes, con DIAGNÓSTICO.
senta nueva crisis de vértigo, exacerbándose el vértigo episódico. Se confirma audiométricamen- El diagnóstico se efectúa por el carácter mono-
(
acúfeno y empeorando la audición. te ante la evidencia de hipoacusia sensorial pura sintomático del padecimiento, combinado con el
Al desaparecer el vértigo, mejora de nuevo el y la documentación de fluctuaciones en el umbral resultado de la pruebas laberínticas que ponen de
acúfeno y la audición, pero sin llegar siquiera al auditivo. manifiesto nistagmus postura! de tipo periférico, (
nivel que tenía antes del ataque, por lo que, a sin ninguna otra anomalía. No hay tratamiento
TRATAMIENTO.
medida que transcurren los episodios de vértigo, etiológico ni sintomático; las características de (
El tratamiento del síntoma vértigo se trata en el
el acúfeno va empeorando y la audición !,e va aparición solamente en determinadas posiciones
capitulo ''Vértigo, Mareo y Desequilibrio" del ca-
críticas de la cabeza contraindican el uso de (
pitulo 2. En seguida se presenta únicamente
depresores laberínticos. Su supuesta asociación
como recordatorio una tabla de los antivertigino-
con enfermedad vascular han hecho que se inten-
sos y de los antinauseosos.
ten tratamientos con agentes nootrópicos (Véase
El tratamiento nosológico es controversia!. Se
"Insuficiencia Vértebra Basilar")
MEDICAMENTOS ANTIVERTIGINOSOS ha comunicado que la administración a largo pla- (
zo de diuréticos inhibidores de la anhidrasa car- OTOTOXICIDAD MEDICAMENTOSA.
bónica controlan los episodios de vértigo y
Sedantes/ Diazepam ( ;
mejoran el pronóstico de la audición. Por otra La sordera debida a ototoxicidad medicamen-
Tranquilizantes Lorazepam
Barbitúricos parte, se han empleado técnicas quirúrgicas para tosa es, la mayor parte de las veces, consecuen-
( V
facilitar el drenaje del saco endolinfático. En am- cia de error médico al prescribir drogas ototóxicas
Alcaloides de la beiladona Atropina
Escopolamina bas condiciones, los resultados son muy varia- innecesarias.
bles de enfermo a enfermo. Entre los medicamentos que pueden causar
An!ihistamínicos Difenhidramina
Dimenhidrinato daño grave al oído interno se encuentran algunos
VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO (
Ciclizina agentes usados para la quimioterapia del cáncer,
BENIGNO.
Meclizina especialmente el cis-platino, y ciertos diuréticos,
/
Astemizol pero con mucho los casos más frecuentemente .... /
Es un padecimiento monosintomático. La mo-
Simpalicomiméticos Efedrina observados son debidos a la aplicación de anti-
lestia consiste en aparición de vértigo intenso, de
Anfetamina
corta duración, cuando el paciente coloca la ca-
bióticos aminoglucósidos: estreptomicina, kana- (
Bloqueadores de canales Cinarizina micina, gentamicina, neomicina, sisomicina y
beza en determinada posición critica. Nunca se
de calcio Flunarizina otros más. ( ../
asocia con otro síntoma; específica~ente, nunca
Estos antibióticos siempre dañan el oido en
Betahistidina tiene síntomas cocleares, acúfeno ní hipoacusia,
dosis suficientemente elevadas, superiores a las
MEDICAMENTOS ANTINAUSEOSOS No se conoce su etiología. Se ha observado ( _./
terapéuticas, pero aún en dosis normales lo ha-
que puede presentarse como consecuencia de
Prometacina cen en dos circunstancias: cuando un trastorno
Tietilperazina trauma craneo-encefálico o de episodios infeccio- (
renal impide la eliminación de la droga y esta se ./
sos de oído medio que no produzcan laberintitis
Hidroxicina acumula en concentraciones demasiado eleva-
purulenta. Su predominio en pacientes de edad (
" das, y ante sensibilidad idiosincrásica de algunos ../
avanzada, y los pocos casos que_han llegado a
individuos.
(
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( Otorrinolaringología Eleme?tal
80
( 1
- 1 '
Algunos pacientes, pero sobre tod9 niño~. re-
( accionan ante dosis normales de antit¡iótico de la
misma manera que reaccionarían ant~ dosiS: ele-
( vadas, produciendo una sordera bilateral o una
parálisis vestibular bilateral o ambas. ¡
Es opinión universal que los antibióti,cos amino-
( Tanto las enfermedades primarias del sistema
glucósidos deben usarse exclusiva~ente cum-
pliendo dos requisitos:
( El diagnóstico es clínico, comprobado con los
• 1. Que la infección ponga en peligro la vida.
• 2. Que los génnenes responsables sólo sean
(
sensibles a éstos medicamentos. !
( Sintomatología
Aparece hipoacusia, acúfeno, vérUgo y clese-
( quilibrio. El daño es irreversible, y se puede iniciar
• 1
algún tiempo después de la aplica~íón de los
antibióticcs, inclusive ya que fueron suspendidos.
( Esto se ha podido comprobar experir¡ientalmen-
te, y es debido a que los amínoglusósidos son
( secretados selectivamente por la estria vascular,
y alcanzan concentraciones en la endolinfa,muy
( superiores a las que se encuentran en otros líqui-
dos orgánicos.
( En el oído interno, los aminoglucósidos persist-
en durante meses, quizá debido a la lentitud de
su reabsorción por el saco endolinfático.
Sordera y Acúfeno
Puede ser parcial o total y afecta a ambos
oidos, aun cuando predomine en uno de ellos. Se
( acompaña de acúfeno y, cuando es parcial, pre-
domina en tonos altos. ·
La sordera por ototoxicidad medicamentosa es
( mente, pero esta compensación es mas rápida y
irreversible, no es susceptible de tratamientq y las
prótesis electrónicas no son útiles; :cuando es
e total bilateral, el único recurso para RUe los pa-
cientes vuelvan a oír es el "implante coclear".
( Los medicamentos antivertiginosos de cual-
Vértigo y Desequilibrio
Aparece vértigo en pocas ocasionep, solamen-
( te cuando la afección es mucho mayor en un oído
que en el otro. , • 5. Retracción social
(
(
- - - - - ----- - -
Cuando no es asi, la afección vestibular ocasio-
na ataxia locomotora.
La ataxia disminuye con el tiempo, por adapta-
ción y compensación visual, pero persiste en la
oscuridad o cuando el sujeto camina sobre piso
irregular.
Diagnóstico
estudios funcionales que muestran sordera sen-
sorial y disminución de·la función laberíntica.
Tratamiento
El tratamiento es exclusivamente de rehabilita-
ción. Cuando la sorderá es media a profunda, se
usan las prótesis auditivas convencionales; cuan-
do es subtotal o total solo el implante coclear
ayuda.
Este consiste en dos partes.
1. Se coloca quirúrgicamente un dispositivo que
a través de electrodos, estimula el ganglio de
Corti y el nervio acústico.
2. El dispositivo, a su vez, es activado electro-
magnéticamente por medio de un aparato externo
que analiza el sonido y lo convierte en pulsos
eléctricos. (Véase "Tratamiento sintomático de
Sordera", en el capitulo 2).
Aún cuando la audición se percibe muy defor-
mada comparándose con la normal, los pacientes
son capaces en breve tiempo de aprender a d,is-
criminar esa información y escuchan y entienden
el lenguaje hablado.
La ataxia eventualmente se compensa parcial-
menos incompleta cuando se utilizan ejercicios
físicos específicos para la rehabilitación vestibu-
lar.
quiera naturaleza, están formalmente contraindi-
cados, puesti;¡ que van a deprimir la poca función
que pudiera quedar presente.
ENFERMEDAD VASCULAR Y ENVEJECIMIENTO CEREBRAL
INTRODIJCCIÓN
circulatorio, como las enfermedades metabólicar
que lo afectan en forma secundaria, causan véi-
tigo y desequilibrio. Entre ellas destacan la hiper-
tensión arterial, la diabetes y la aterosclerosis.
Independientemente, el cerebro sufre cambio¡;
co11 la edad qµe ocasionan limitaciones y mole~-
tias, y entre estas aparecen.el vértigo momentá-
neo recurrente y el desequilibrio.
Isquemia Cerebral
La isquemia cerebral, transitoria o permanente,
ocasiona zonas de infarto en el tejido nervioso,
con el consecuente déficit neurológico. Norma!-
mente el flujo sanguíneo del cerebro está au!ore-
gulado y es constante, independiente de I¡¡
presión arterial, dentro de límites amplios. ' Hay disminución de los contactos sinápticos.
El riego local también está regulado muy preci-
samenté, aumentando con la actividad de la zona.
i Es posible demostrar su incremento en las área~
correspondientes durante actividades como el
trabajo manual, en que el flujo aumenta en la
1
circunvolución prerrolándica, en la lectura, en qu~
aumenta en los lóbulos occipitales etc.
Esta regulación se pierde por la isquemia resul-
tante de un infarto cerebral.
La aterosclerosis es una enfermedad sistémi-
ca, evolutiva y de localización múltiple, de etio0lo-
gía desconocida, cuyo progreso depende d~
diversos factores, especialmente hipertensión ar-
terial, diabetes mellitus, síndromes hiperlipidém!-
cos, tabaquismo, obesidad y muchos otros más;
También influyen las costumbres alimenticias,
la configuración emocional y la actividad física del
sujeto.
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Enfermedades del Oído 81
Pero en última instancia, el endurecimiento de
las arterias, mas pronto o mas tarde, aparece en
todos los seres vivos, humanos o no, en función
del tiempo. La única manera de evitarlo es morir-
se antes.
Envejecimiento
El aumento de la expectancia de vida y el
envejecimiento progresivo de la población huma-
na, especialmente en los países ricos, ha enfoca-
do los problemas del deterioro fisiológico del
sistema nervioso central que se inicia desde los
18-20 años de edad.
Anatómicamente ocurre pérdida progresiva del
número de neuronas y deterioro de las restantes,
que acumulan lipofuscinas.
Bíoquímicamente se demuestra reducción global
de receptores para neurotransmisores y de la
producción de los ~eurotransmisores mismos, es-
pecialmente doparina, catecolaminas y recepto-
res beta-adrenérgicos. Además, en todos los
viejos hay deterioro arterial.
Aparte de los específicos de focalización en los
infartos, el deteriorb vascular cerebral y las mani-
festaciones de senescencia cerebral causa sinto-
mas semejantes, cosa que no es de sorprender
porque ambos procesos coexisten las mas de las
veces y progresan juntos.
•
Los principales son:
1.
J
Deficiencia de la capacklad de atención
• 2. Pérdida de la memona feciente
• 3. Confusión
• 4. Depresión psicológica
82 Otorrinolaringología Elemental Enfermedades del Oído 83
(

I
e 6. Mareo y desequilibrio Sintomatología 1

Por ello, el diagnóstico fundamental, que con- La isquemia cerebral transitoria en su forma AGENTES VASOACTIVOS
diciona toda la conducta terapéutica posible, vértebra-basilar solo manifiesta signos vestibulo- (
debe contestar una sola pregunta: oculomotores en el período crítico, en tanto que · Naftídrofuri/o
ANTIHIPERTENSIVOS
Los síntomas y la incapacidad ¿Se mejorarán la insuficiencia arterial crónica periférica, por las Nilídrina
Hídralazina
aumentando el aporte sanguíneo al cerebro? características particulares de distribución de la
Metildopa ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Puesto que con raras excepciones, todo pa- red arterial intracraneana, hace que se manifieste
Clonidina Aspirina
ciente viejo va a tener aterosclerosis, y para los primero por síntomas deficitarios de tallo cerebral,
Guanetídína Dipiridamo/
fines prácticos, todo ateroscleroso va a ser viejo, dando por lo tanto síntomas vestíbulo-oculomoto-
Propano/o/ Pentoxifilina
la pregunta deberá contestarla cada médico en res en forma permanente.
Díazoxída
base de juicio subjetivo: al antiguo ojo clínico. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. Espíronolactona ANTICOAGULANTES (
En base de él se deberá escoger entre un Los síntomas más frecuentes son ataques in- Nítroprosíato Heparina
tratamiento con agentes vasoactivos y uno que Jnhibídores MAO Cumarinicos:
termitentes de vértigo o de ataxia, principalmente (
sea exclusivamente con "nootrópicos", aunque al levantarse por la mañana. Dícumarol
Reserpina
muchos medicamentos pretenden ser las dos También pueden ocurrir síntomas visuales, epi- Alcaloides veratrom Warfarina
cosas. (
sodios aislados de visión gris o pálida, por mi- Tíocíanato Dífenadíona
croembolización de las arterias cerebrales
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
posteriores y afección de la corteza calcarina.
DIURÉTICOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO (
Hidroclorotiazida. Píperazinícos:
Las manifestaci'ones de la isquemia cerebral Por trastorno a nivel del tallo cerebral, puede
Clortalidona Cinarizina (
dependen del modo de inicio, de la magnitud del aparecer diplopía, disfagia y disartria transitorias. ./
Flunarizina
daño definitivo y del territorio vascular afectado. Más raramente, pero de mayor gravedad, son VASODILATADORES .,. Dífení/a/quilamínas:
Los síndromes isquémicos cerebrales se insta- los episodios súbitos de pérdida del tono muscu- Nitritos (
Verapamil, etc.
lan en minutos o en horas. lar de las extremidades inferiores con caída al Nitrito de ami/o Díhidropíridínas:
Si los síntomas de déficit focal neurológico son suelo, sin pérdida de la conciencia. LÓs síntomas Nitroglicerina (
Nífedipína /

permanentes, se habla de "infarlo cerebral"; si se relacionan frecuentemente con cambios brus- Jsosorbíde, etc. Nímodípíno
cos de postura corporal o cefálica.
duran no más de 24 horas y ceden sin dejar Papaverina (
secuelas, el padecimiento se denomina "isque- INSUFICIENCIA VASCULAR VÉRTEBRO-BA- Dípirídamol MISCELÁNEOS
mia cerebral transitoria·. SILAR. Cíe/ande/ato Bepridíl (
En la insuficiencia crónica de la red vascular El vértigo es el síntoma inicial más frecuente y Acído nícotíníco Lidof/acina /

periférica, que en el territorio de que tratamos se puede permanecer como síntoma único durante lsoxuprina
denomina "insuficiencia vérlebro-basílar", no hay largo tiempo.
1
evidencia de 1 sión focal importante, sino que Aparece como episodio momentáneo d1~ vérti- AGENTES "NOOTRÓPICOS"
( _;
presenta sintoniatología difusa ~ déficit neuroló- go rotatorio, con persistencia de sensación de
gico generalizado de evolución crónica. inestabilidad entre las crisis. En ocasiones, no
Por supuesto que esta clasificación es artificial. hay componente rotatorio, y solo sensación de Extracto de Gingko hilaba Nicergolina
( _,
La enfermedad vascular se caracteriza por pre- lateropulsión que·no se acompaña de verdadera Codergocrina Vincamina
sentar lesiones múltiples, de diverso tiempo de
1
desviación de la marcha.
evolución, de magnitud variable y en diferentes Puede habjlr pérdida del equilibrio, que puede
localizaciones. ser momentánea y desencadenarse con movi-
mientos bruscos.
<~
( _/

(
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(
(
( 84 Otorrinolaringología Elemental
( i
Frecuentemente, la sensación vertigi~osa apa-
( rece o se incrementa. con cambios ppstura\es,
pero sin que se demuestre en la explqración: un
verdadero vértigo postura! paroxístico. '
La síntomatología vertiginosa no suele acqm-
(
pañarse de sintomatologia auditiva co11comit:an-
te, pero es frecuente que los paci~ntes con
insuficiencia vascular de este tipo presenten pr.es-
( biacusia y' por tanto, puedan quejarse de acúfeno
continuo y dificultad para la comprensión del l:en-
• 1
( guaJe.
Pruebas Funcionales
( Los hallazgos son iguales en los pacientes con
isquemia cerebral transitoria (entre ataques) que
( con insuficiencia vascular vértebro-basilar. Los
hallazgos son variables entre paciente y paciente,
( siendo en orden dé frecuencia respecto al porcen-
taje de los que los presentan, como sig~e:
• 1. Pruebas rotatorias vestibulares ,alteradas
(72%)
• 2. Alteraciones oculomotoras (66%)
·• 3. Pruebas rotatorias optovestibula~es alfora-
das (43%)
( un efecto más prolongado. Son diuréticos y anti-
• 4. Alteración de las pruebas térmica~ (34%)
( • 5. Nistagmus postura/ (30%)
• 6. Nistagmus optoquiñético alterado.(29%)
• 7. Nistagmus espontáneo (26%)
l pañados de agua.
Tratamiento 1
Una vez mas, depende.del juicio sob~e la natu-
raleza de las molestias: ¿Son por isquelnia, o son
• 1
( por degeneración neuronal irreversible?
Por otra parte existe mucha ~onfu~ión en: la •
1
( indudable coexistencia de varias patolo.gias en el
vértigo intermitente, el mareo y en el de~equilibrio
( crónico, complicado por la propaganda de :los
medicamentos que pretenden efectos no sust.en- ASPIRINA.
tados racionalmente por. principios farmacológi-
( cos establecidos y a veces, ni pof estuqios analgésico, antipirético y anti-inflamatorio, la as-
clínicos serios.
Como ilustración de esto, presentamos una
tabla de medicamentos que potencialmente ten-
drían un efecto sobre la circulación sanguínea o
sobre el metabolismo cerebral.
Muchos son bien conocidos y su uso está esta-
blecido, otros son controversiales y otros mas son
cuestionables porque no aparecen en farmaco-
peas nacionales importantes y a veces ni siquiera
en libros de farmacología.
En este capítulo no hablaremos de los medica-
mentos comµnes, ni tampoco de los que a nuestro
juicio no son aportaciones sólidas; solo tratare-
mos de los que a nuestro juicio ameritan ser
conocidos por todos los médicos que manejen el
vértigo intermitente, el mareo y el desequilibrio
crónico, por estar soportado su efecto en estudios
apropiados, publicados en revistas de prestigio.
Estos se hayan subrayados en la tabla.
MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
HIDROCLOROTIAZIDA, CLORTALIDONA.
Son derivados benzotiadiazidicos con accio-
nes semejantes, excepto que la clortalidona tiene
hipertensivos que actúan modificando la reabsor-
ción de electrólitos en el tubo distal del nefrón.
Aumentan la excreción de sodio y cloruros acom-
La acción diurética es independiente del balan-
ce ácido-básico. También aumentan la excreción
de potasio, magnesio y bicarbonatos en cantida-
des suficientes para producir hipocalemia.
Tienen un efecto antihipertensivó directo inde-
pendiente, por reducción persistente de la resis-
tencia vascular periférica. No afectan a la presión
arterial cuando esta es normal.
Usado desde su introducción en 1899 como
pirina en dosis bajas (de 250 a 85 mg diarios) ha
y
~
.
:
!
mostrado un e.fecto. erotE:!c\pr ~e la circulaci?n
coronaria.\ Estudios prolongados señalan u~a
disminución en la incidenci~ de ~paric,ión de infar-
tos del miocardio, asi como una supervivencia
sustandalm,ente mayor de lo.s pacientes que s:u-
e~
frieron ya un' infart~'. pobíaclones tratados en
forma permanente con aspirina, que en los que
no la recibieron.
El efecto se explica por la acción antagonista
de la aspirina sobre las prostaglandinas, y ~u
efecto marcado como antiagregante 'plaquetario.
Esto hace que se prolongue el tiempo de sangra-
do.
No se han comunicado estudios semejantes
respecto a la circulación cerebral, ni efectos sobre
el mareo o el desequilibrio, pero se usa en estos
problemas por la posible analogía de accion~s
sobre la isquemia cardíaca y la isquemia cerebral.
!
DIPIRIDAMOL.
Es un. vasodilatador con efecto antiagregar¡te
plaquetario.
Actúa además con un efecto inespecífico rela-
jando el músculo liso.
Aunque potencia la acción de dilatación coro-
naria por adenosina y por nucleótidos de adenina,
inhibe la adhesión y la agregación de las plaque-
tas causada por difosfato de adenosina. Aún
cuando es una sustancia con muy poca toxicidad,
puede exacerbar tendencias a la hemorragia. i
Al igual que con la aspirina, no hay estudies
definitivos sobre su efecto sObre los trastornos ~e
la circulación cerebral.
PENTOXIFIL/NA.
Es un agente "hemorreológico" que activa l la
microcirculación pór aumento de la capacidad tle
deformación eritrocítica, inhibición de la agrega-
ción eritrocítica y plaquetaria y reducción de; la
fibrina aumentada patológicamente.
Libros Médicos PDF UMSNH
Enfem1edades del Oído 85
CINARIZINA, FLUNARIZINA.
Son derivados piperazínicos con actividades
antivertiginosa, antihistamínica en receptores H1
y bloqueadora del transporte de calcio en los
canales ATP dependientes. La flunarizina es de-
rivado ditluorinado de la cinarizina.
La cinarizina se ha usado en el tratamiento
sintomático de la náusea y el vértigo por enferme-
dades laberínticas y en la prevención de la cine-
tosis (mareo de los vehículos).
También se emplea en el tratamiento de diver-
sos trastornos vasculares, tanto cerebrales como
periféricos. Sus efectos colaterales son semejan-
tes a los de los antihistamínicos: depresión, sopor
y fatiga. Se han reportado ocasionalmente reac-
ciones dérmicas y parkinsonismo que ceden al
suspender el tratamiento. No tiene efectos atropí-
nicos.
La ftunarizína comparte los efectos .anteriores,
pero tiene mayores usos en trastornos neurológi-
cos, especialmente como profiláctico de la migra-
ña, con efectos semejantes a los de los
antimigrañosos usuales (Metisergida, nimodipi-
na) y como antiepiléptico en sujetos resistentes a
los medicamentos usuales.
La cinarizina y la flunarizina se han utilizado en
diversos padecimientos vasculares periféricos ,
como insuficiencia venosa, síndrome de Reynaud
y retinopatía vascular.
NOOTRÓPICOS
Algunos fármacos con acciones inespecíficas
aceleran los procesos de recuperación funcional
de lesiones vestibulares cuando tienen efectos
excitadores generales (anfetaminas), mientras
que los disminuyen cuando tienen efectos sedan-
tes (barbitúricos, benzodiacepinicos).
Otros tienen un efecto E!specífico.

86 Otorrinolaringología Elemental
1
La compensación vestibular se acelera con
agonistas y disminuye con antagonistas de recep-
tores N-metil-0-aspartato.
Los agonistas acetilcolinicos producen
descompensación en cobayos compensados,
mientras que los antagonistas inducen la com-
pensación. Los antagonistas de los canales de
Ca2+, como la flunarizina, disminuyen la cantidad
de impulsos de las neuronas vestibulares en co-
bayos compensados.
En este capitulo nos referiremos a los "nootró-
picos", definidof como "sustancias que activan el
intelecto", o co o "activadores 111eta~ólicos".
Estas sustan ·as, que ejercef'l efectos terapéu-
ticos en trastomos funcionales cerebrales de los
ancianos, actúan por mecanismos no del todo
conocidos y por ello, aunql,le se usen ampliamen-
te, son controversiales. :
La fundamentación para indicar nootrópicos en
los pacientes con mareo intennitente crónico se
basa en la posibilidad de acelerar el proceso de
1 por lo que evita los efectos nocivos del exceso de
compensación vestibular.
En los problemas de desequilibrio, actuarían
mejorando el metabolism6 cerebral y por ende el
de todos los sistemas que fonnan parte de la
función global de orientación espacial.
Los nootrópicos de que hablaremos son:
• 1. Extracto de Ginkgo biloba
• 2. Mesílato de co-dergocrina
• 3. Vincamina
EXTRACTO DE GINKGO BILOBA.
Es un extracto estandarizado de las hojas del
árbol Ginkgo biloba, común en el oriente de Asia.
Es una mezcla de sustancias, que por su comple-
jidad, no se presta a que se puedan estudiar
aisladamente.
Acciones Farmacológicas.
Sus efectos farmacológicos que pudieran rela-
cionarse con el mareo y el desequilibrio incluyen:
1. Aumento de neurotransmisores cerebrales
por inhibición del consumo de norepinefrina, do-
pamina y serotonina, entre otros.
2. Efectos sobre la circulación sanguínea gene-
ral que incluyen inhibición de la agregación pla-
quetaria, de la permeabilidad vascular y .de la
hipotensión producida por el factor de aclivación
plaquetaria.
3. Mejoría del metabolismo cerebral por incre-
mento del diámetro de las arteriolas de la piama-
dre, del flujo sanguíneo cerebral y del consumo
de glucosa.
4. Protección sobre el daño experimental a la
retina por láser de argón y por retinopatia diabé-
tica inducida por aloxán.
5. Facilitación de la recuperación de daño ex-
perimental cóclea vestibular, demóstradc, por in-
cremento de los potenciales cocleares y d,? nervio
en trauma acústico, disminución del tiempo de
desaparición del nistagmus por ·laberintectomla,
aumento de la velocidad de recuperac:ión del
equilibrio postura! y locomotor por neurectomia y
reocupación sináptica acelerada en el núcleo ves-
tibular medio desaferentado.
Toxicidad y Efectos Secundarios.
Su toxicidad es prácticamente nula. No se han
reportados efectos secundarios graves; efectos
menores como trastornos gastrointestinales pa:
sajeros, cefalea, mareo, intolerancia neneral,
alergia, somnolencia o insomnio se comunican en
menos del 1% de los pacientes, y desaparecen al
suspender el medicamento.
MES/LA TO DE CO-DERGOCRJNA.
Es un ·derivado del cornezuelo del centeno,
mezcla de los alcaloides ergocornina, ergocristi-
na, ergocriptina alfa y ergocriptina beta.
Comercialmente se usa como metanos•Jlfonato
de la fonna ,dihidrogenada de una mezcla de los
cuatro alcaloides.
(
Enfermedades del Oído 87
(
Toxicidad y efectos secundarios.
., La hidrogenación incrementa las actividades
simpaticoliticas y disminuye su toxicidad Y su Es bien tolerado. La frecuencia de efectos co-
efecto de contracción del útero. laterales es baja y desaparece espontáneamente <
en la mitad de los casos.
Farmacología. En numerosas pruebas clínicas abiertas en
Las propiedades farmacológicas que pudieran
¡ 5300 pacientes geriátricos, se encontraron como
mejorar el mareo y el desequilibrio incluyen: molestias colaterales, del 2 al 8% de trastornos
i • 1. Metabolismo cerebral. gastrointestinales, 0.6 a 3.4% de mareo, 0.4 a
1 Estabiliza la presión parcial de oxigeno y los 4.9% de sedación o cansancio, 0.2 a 2.3% de (
t niveles de adenosintrifosfato (ATP) en la hipoxia
1 cefalea y 1.9 a 5.4% de diversas otras.
¡ experimental. En humanos, mejora el metabo-
(
VINCAMINA.
l
lismo de glucosa, demostrado con estudios de
Es el alcaloide principal obtenido de una planta
tomografía por emisión de positrones.
europea común, la pervinca o Vinca minor. Se ha (
¡
Desarrolla, por bloqueo noradrenalinico, efec-
usado en forma empírica durante muchos siglos
tos metabólicos que evitan que la falta de 02
en el tratamiento de cefaleas y de vértigos. La (
produzca edema glial y disminución de la circula-
vincamina de uso clínico es el alcaloide sintético.
-,J
ción capilar, que también mejora porque el MCD
Efectos fannacológicos in vivo. Los estudios in
evita la agregación plaquetaria.
vivo han demostrado efectos metabólicos y efec-
(
• 2. Efecto sobre los neurotransmisores.
tos conductuales.
Tiene afinidad por los receptores adrenérgicos (
alfa 1 y alfa2, pero no sobre los beta adrenérgicos, Efectos metabólicos.
Produce incremento del débito sanguíneo ce- (
actividad noradrenalinica. rebral y en la utilización tisular del 02.
Tiene un efecto dopaminérgico y a través de él, (
Efectos conductuales.
disminuye la prolaclina sérica. Es agonista sobre /
En pacientes con depresión, alteraciones del
los receptores serotoninicos en el tejido nervioso.
estado de alerta, pérdida de la memoria, vértigos, (
Aunque no tiene afinidad sobre los receptores
cefalea y acúfenos se mostró una mejoría sinto-
colinérgicos, aumenta la síntesis de acetilcolina
mática evaluada en el 50%. Un segundo grupo
por la activación de la acetil transferasa. (
presentaba, además, trastornos de la conducta;
Estudios clínicos. estos mostraron mejoría sintomática de 58.9%.
(
El mayor número de estudios clínicos ha sido Un tercer grupo se evaluó utilizando como pa- /
enfocado hacia la mejoría de los trastornos men- rámetros la orientación, comunicación oral, coo-
(_,,
tales y neurológicos asociados C?n la insuficie~- peración y sueño, y se valoró usando la escala de
cia vascular cerebral, así como con la demenpa Chrichton. La valoración inicial promedio fue de
por degeneración idiopática y por diversos a~~n- 1101 puntos y la final de 634, para una mejoría ( _,
tes etiológicos. Esto ha orillado a su uso emp1nco sintomática de 57 .58%.
y a estudios cli nicos sobre diversos padecimien- (
Toxicidad y efectos secundarios. _/
tos vertiginosos con resultados aparentemente
La toxicidad de la vincamina es muy baja . .
satisfactorios. (
-.__./
( _,·
(
-
(
Libros Médicos PDF UMSNH '-./
(
 (

88 Otorrinolaringología Elemental
1

(
No se han reportados efectos secunbrios¡gra- La manera de lograr progreso en el alivio de los
. 1

( ves; en 352 pacientes en un programa de in1ves- . pacientes ~s cc;inocer mas completamente lo que
tigación clínica, hubo solo 19 casos dJ1 molestias1 logran y lo que no logran los medicamentos y los
gastrointestinales .menores que no impidieron la procedimientos de rei;iabilitación.
4. PARÁLISIS FACIAL
" i
continuación del estudio. 1 '
Para ello,los médicos debemos imponernos a
1
' • 1. nosotros mismos la ri~ida disciplina de, primero,
( CONTROL VERIFICACIÓN Y SEGUIMIEN~O
' '1 '
observar, valorar y analizar los resultados, bue- DEFINICIÓN
nos o malos, que nuestros procedimientos ·cau-
( Pocos campos hay en la medicina qqe se pres-
sen, segundo, de utilizar lo mas posible sistemas
ten tanto a terapéuticas mas mal indddas que el La parálisis facial es la debilidad o imposiqili- "a frigore" o dé Bell. La p¡:¡rálisis facial acompa-
1 ' de valoración de daños o de beneficios lo mas
( de las enfermedades que se asocian é!I envejeci- dad de la contracción de los músculos de la cara. ñada de otros síntomas puéde ser causada por
objetivos y cuantitativos posibles y tercero, com-
miento. ; Los principales músculos faciales son, de arriba traumatismo, por enfermedad neurológica o por
pararlos y .compartirlos con los resultados que
La condición de irreversibilidad, la in1capacidad a abajo, el músculo frontal, el orbicular de \os enfermedad en el oído o en su vecindad.
obtengan nuestros colegas, manteniéndonos al
que causan, las molestias cuando no dolores que párpados, los elevadores de la nariz y del labio La parálisis de Bell no significa peligro para el
día en sus avances, leyendo sus resultados en individuo y casi en forma ,universal se recupera
inflig~n al paciente hace que se busqu~. pri~ero, superior, el buccinador, el orbicular de los labios
( sus publicaciones y publicando los nuestros. y el músculo del mentón. Todos estos están espontár:ieamente, en tanto que la parálisis facial
ayuda "científica", cuanqo no da frutos, medica-
Solo así cumpliremos con la calidad de nuestro inervados por el VII par craneal o nervio facial; su como signo de enfermedad del sistema nervioso,
mentos de moda sin base terapéutica !firme y en
trabajo, con las normas éticas ancestrales de ' inmovilidad significa afección de dicho nervio o tiene un significado más sombrio y su recupera-
extremo, medicinas "alternativas" y aún charlata-
nuestra profesión y con nuestras conciencias. de sus vías centrales. ción es muy dificil, por lo que el diagnóstico
nes.
La parálisis facial sin ningún otro síntoma ocu- diferencial reviste particular importancia.
rre con mucha frecuencia en la llamada paráli~is

( FISIOPATOGENIA.
(
ANATOMÍA

El nervio facial esta formado por diversos tipos
de fibras: 1 muchas ocasiones, el diagnóstico topográfico de
• Motoras para los _músculos de la cara y el
músculo del estribo.
(
• Éxitosecretoras y vasomotoras para los vasos
y las glándulas de la cara, especialment~ las
( ferios cerebrales. De ahí parten:
salivales y las lagrimales.
• Sensoriales especiales que llevan la sen,sa-
( ción del gusto de los dos tercios anteriores,de
la lengua.
( • Fibras de la sensibilidad general, provenientes
del paladar blando, la amígaala palaüna y la
( piel retroauricular (área de Hunt).
Cuando cualquier padecimiento interrurnp~ el
trayecto del nervio, lo mas aparente es la parálisis
de la cara y en base a ella se puede hacer, en
lesión, por lo que brevemente recordaremos la
anatomía del del nervio facial.
El nervio facial tiene una representación corti-
cal frontal en el área precentral de ambos hemis-
El haz piramidal cruzado, que conduce el prin-
cipal contingente de neuronas motoras que des-
de el lóbulo frontal llegan al núcleo facial. Son
responsables de la motilidad facial contralateral.
El haz piramidal directo, que es un fascículo
accesorio destinado a la motilidad facial'ipsilate-
ral fundamentalmente de tres músculos: frontal,
orbicular de los párpados y superciliar. La repre-
sentación cortical bilateral de estos músculos

(
Libros Médicos PDF UMSNH

!
90 Otorrinolaringología Elemental
1
1·
Núcleo motor visceral originado de la placa
basal, origina fibras parasimpáticas que i;ursan
1
por el nervio intermediario de Wrisberg, y dejan
CIRCUNVOLUCIÓN CIRCUNVOLU CIÓN
el trayecto principal del facial en el ganglio geni-
FRONTAL ASCENDENTE FRONTAL ASCENDENTE
DERECHA IZOUIERDA culado.
\
\
1 nervio facial, ya unido al intermediario de Wris-
HAZ HAZ I • Núcleo del haz solitario.
PIRAMIDAL PIRAMIDAL I Es un núcleo sensorial visceral. Recibe las
DIRECTO DIRECTO 1
,-' HÁCES fibras del gusto que vienen de los dos iercios
T PIRAMIDALES
anteriores de la lengua, a través del nervio lingual
CRUZADOS
NÚCLEO NÚCLEO.t.'' y la cuerda del tímpano.
·~fiJT
• Fibras de la sensibilidad general.
Además, el nervio facial lleva fibras de la sen-
sibilidad general, que parten de la zona de,I pala-
dar blando y la angina palatina, y cursan por el
ner,io palatino posterior, el ganglio esfenopalati-
no, el nervio petroso superficial mayor y el nervio
intermediario de Wrisberg. Otro componente se-
mejante nace en la región postauricular (área de
Hunt), y cursa con la rama auricular del facial.
Ambos componentes, al penetrar al tallo cere-
Fig. 4- f Esquema de las vías de la inervación motora bral, se dirigen al tracto espinal del núcleo del
de la cara trigémino.
Trayecto en el tallo cerebral.
Del núcleo motor facial sale la dendrita perifé-
rica, que se dirige hacia atrás y hacia ade11tro en
.• t.
explica que las lesiones que afectan un solo dirección al piso del cuarto ventrículo hasta llegar
hemisferio cerebral producirán una parálisis fa-
a la altura del núcleo motor ocular externo, al que
cial de los músculos inferiores de la mímica de la
rodea. de modo que las fibras cambian de direc-
cara, con conservación de la función muscular de
ción dirigiéndose ahora hacia afuera y hacia ade-
la frente y los párpados.
lante para emerger del tallo cerebral en el surco
Núcleos Faciales bulbo-protuberancia!.
Se describen clásicamente tres núcleos: Este trayecto accidentado alrededor del núcleo
• Núcleos motores. del nervio oculomotor constituye la llamada pri-
Son núcleos motores branquiales que dan ori- mera rodilla. o rodilla interna del facial.
gen a las neuronas de la motilidad facial volunta- Las fibras viscerales, que provienen del núcleo
ambiguo, junto con las fibras gustativas origína-
ria.
das en el núcleo del haz solitario, emerqen del
Están localizados ventralmente en el tallo ce-
tallo cerebral formando el tronco del nervio inter-
rebral, a la altura del surco bulboprotuberancial.
mediario de Wrisberg.
• Núcleo salival y lacrimal superior.
!
j Libros Médicos PDF UMSNH
Trayecto periférico
En el ángulo ponto-cerebelo~" " ' nervio facial
y el nervio intermediario de Wrisberg cursan ad-
yacentes, pero independientes, en la vecindad
del nervio VIII y de las arterias cerebelosa media
y auditiva. En el conducto auditivo internb, el
berg. corre acompañado con el acústico por de-
bajo, el vestibular superior por detrás y el
vestibular inferior por debajo y detrás.
Este paquete nervioso, junto con la arteria au-
ditiva, se encuentran envueltos en un fondo de
saco formado por la piamadre y se dirige hacia la
fosa ánterosuperior del conducto para penetrar
en el acueducto de Falopio.
En el fondo del conducto auditivo interno se
encuentra el orificio interno del acueducto de
Falopio. La primera porción de éste se dirige
; hacia la cara anterior de la pirámide petrosa hasta
t divide en sus ramas terminales.
¡ casi salir de ella en la región del ganglio genicu-
! lado.
!¡ En éste trayecto, llamado "laberíntico", los ner-
vios intermediario y facial pierden su identidad,
¡
formando un sólo tronco. El ganglio geniculado
¡ parálisis facial unilateral completa sin otros sínto-
contiene los cuerpos neuronales del componente
!
1 excito-secretor y vasomotor, que sale del ganglio
¡ formando el nervio vidiano, que cursa en direc-
ción del ganglio esfenopalatino, saliendo del pe-
ñasco por un pequeño orificio en su cara anterior
y superior.
El resto del nervio facial, con las fibras motoras
y gustativas, cambia de dirección y se dirige hacía
atrás y afuera para formar la segunda porción
intrapetrosa del facial, "timpánica~·, que transcu-
rre entre la cóclea por delante y abajo, el utrícuk>
por dentro y el conducto horizontal por arriba. El
¡
hueso que lo cubre hace prominencia en la cara
1 interna de la cavidad timpánica, arriba del mús-
¡
V
culo tensor del martillo y debajo del conducto
semicircular externo.
¡
Encima de la ventana oval, el acueducto de
¡ Falopio cambia de dirección para dirigirse hacia
/
1
Parálisis Facial 91
abajo, iniciándose su tercera porción, descend-
ente o "mastoidea", de la que salen, a nivel del
te~cio inferior, las fibras gustativas y parte de <
fibras motoras viscerales, que abandonan el tra- (
yecto principal del nervio facial formando la cuer-
da del tímpano. Esta se dirige hacia adelante.
cruza ra cavidad timpánica y más adelante se
(
anastomosa con el nervio lingual para inervar los
dos tercios anteriores de la lengua.
El segmento mastoideo del facial tiene direc-
ción vertical y descendente, situándose en la (
parte anterior y compacta de la mastoides, donde
es acompañado por la arteria estilomastoidea.
(
Termina en el agujero estilomastoideo donde el
nervio comienza su trayecto extra petroso.
En el cuello, desde su emergencia en el aguje- (
ro estilomastoideo, el facial hace un corto recorri-
(
do retroestíleo para dirigirse a la celda parotídea
donde, penetrando en la glándula parótida, se
PATOGENIA
(
Desde 1893, Sir William Gowers señaló que la
mas, es debida siempre a padecimiento del tron-
co nervioso dentro del acueducto de Falopio. (
Esto se debe al pequeño calibre de este conduc-
to, que está lleno casi por completo por el tronco (
nervioso.
Cualquier proceso inflamatorio, que en otra
parte del cuerpo causaría ligero edema y ensan-
chamiento del nervio sin mas problemas, ocasio-
na compresión del tronco nervioso debido a que
no es posible su distensión por el obstáculo óseo,
produciendo primero interrupción fisiológica y
después interrupción anatómica de las fibras.
FISIOPATOLOGIA DELESION AL NERVIO
FACIAL.
Las lesiones que sufre el nervio facial en su
tronco, bien sea por trauma, compresión o ede- ( /
(
_,{
-
(

(
}~ ;·'. \'"
OtorriñóÍáringología Elemental Parálisis Facial 93
( 92

(
ma, desencadenan un proceso característico que
( la comisura externa de la boca se desplaza y s~
condiciona la sintomatología y el prdnóstico de
recuperación de la parálisis de la carÁ. Se ~eco-
( nocen tres grados de reacción del neryio cu131ita-
tivamente diferentes según la magnitud y otras
características del trauma: · Es la sección completa de todos los elementos
• 1. Neuropraxia
( Ocurre ante trauma o presión sobre el nervio
que:no produce sección anatómica. Hay lesión
( de la mielina sin interrupción axóniqi. Aunque
haya parálisis clínica, se mantiene la actividad
( eléctrica del nervio. La mielina sufre primero ede-
ma y. luego degeneración. Si las condiciones
lesionales no persisten o progresan, la mielina se
\ regenera rápidamente, recuperando el nervio su
función.
• 2, Axonotmesis.
Ocurre ante un grado mayor de presión otrau-
\. ma, pero sin haber sección anatómica. Hay ,inte-
axones se regeneran y, al no haber discontinui-
dad de los conductos neurales, no hay extravío
de las fibras y la parálisis facial se recupera sin
sinquinesis.
• 3. Neurotmesis.
constituyentes del nervio; produce una degene-
ración distal total. Luego de la agresión en el
nervio, se van sucediendo eventos que se pue-
den esquematizar como inmediatos, a mediano
plazo y a largo plazo.
Inmediatamente hay pérdida de axoplasma y
se inicia la degeneración walleriana del cabo
distal.
A mediano plazo se establece la reorganiza-
ción neurofibrilar. Del cabo proximal emerge un
abanico de prolongaciones protoplásmicas en
busca de una célula de Schwann. Debido a que
cada fibra en proceso de regeneración proyecta
numerosas extensiones protoplásmicas, es ine-
' miento del lado sano. En condiciones normales
forma una arruga nasogeniana muy marcada.
¡f: Del lado enfermo, no hay desplazamiento de la
¡ comisura y no hay formación de la arruga.
La función ex9ito-secretora se prueba en fun-
1 ción de la lacrimTción, en la prueba de Schirmer.
l
l, En ella, se instila anestesia de contacto en ambas
t
¡
conjuntivas y se CiOloca una pequeña tira de papel
1 filtro, de 2 a 3 mr:n de ancho y 3 o 4 cm de largo,
en el fondo de saco inferior de la conjuntiva.
t
! A continuación se estimula la mucosa nasal
haciendo oler un irritante como el amoniaco ~
introduciendo un hisopo de algodón en las fo;as
nasales de manera de producir un estimulo irrita-
1 tivo. Esto ¡Jlroduce un aum~nto de la secreción
nasa~ y lagri_mal, excep~o s¡ hay interrupción de
!¡ las v1as exc1to-secretonas ~el intermediario. En
el papel filtro del lado normal se observa que el
nivel de humedad producido por las lágrimas
1

rrupción axonal con degeneración distal a la
( . lesión.También la vaina de mielina degener,a. El
l
avanza hacia el extremo distal, en tanto, que del
vitable que un solo axón entre en varias células lado paralizado el papel permanece casi total-
de Schwann, y que cada célula de Schwann del
Fig. 4-2 Esquema del signo de Bel/. mente seco, excepto por la pequeña cantidad de

(
estucl~e neurilemático y el endoneurtj permane-
cen conservados. Las pruebas eléctricas del
cabo distal reciba axones de varios orígenes.
Esto hace que un axón que inervaba un solo ¡ lágrimas producida continuamente, aún en au-

(
cabo distal muestran depresión progr~síva 'J lue-
go abolición de las respuestas del nervio. Si no
hay causa persisterite del bloqueo al .nervio, los
músculo, lo haga ahora a varios, quizá distantes,
causando los movimientos asociados involunta-
rios que se denomina "sinquinesis"
¡ Para estudiar los músculos de la hemicara sencia del estimulo neural.
inferior, se prueban el orbicular de los labios yel Para probar la función gustativa, se utilizan
buccinador; el primero, pidiendo al sujeto que hisopos mojados con solución de azúcar, de sal

(
1
!¡ frunza los labios o que trate de silbar, Y el segun- Y de cualquier sustancia amarga.
do, pidiendo que jale sus comisuras labiales para . Se sostiene extruida la lengua del pa~iente
EXPLORACIÓN DEL FACIAL agrandar·horizontalmente la boca (sonrisa forza- , ti~ando de ella con una gas~, Yse coloca el hisopo
• 1

1 da). En la hemicara afectada, los labios no se d~rectamente sobre el terci~ anterior de ella, pi-
( !
contraen, al silbar hay escape de aire y la comi- d1e~do al enfermo qu~ haga cualquier señal con-
La exploración clínica del nervio facial debe los músculos de la hemicara inferior que solo la
sura no se desplaza lateralmente, sino que es venida que exprese s1 tuvo sensación de amargo.
incluir la función de sus tres compon~ntes: reciben del hemisferio contralateral. . . • d. , salado o dulce.
• Motora de la cara ' Para probar los músculos de la hemicara supe- arrastra da hac1a 1a 1mea me 1a por el desplaza-
( rior, se pide al paciente que cierre fuertemente
• Excito-secretora
• 1 los ojos. Cuando hay una parálisis del orbicular TOPODIAGNÓSTICO
• Gustativa de los párpádos aparece el llamado signo de Bell,
\ La función motora se explora pidi~ndo al pa-
que consiste en que el ojo del lado sano se cierra, '
ciente que contraiga los músculos aprqpiado~. Es Los resultados de la exploración del nervio que produce la parálisis facial, en seis diferentes
en tanto que_ el del lado enfermo permanece
( muy importante distinguir los músculos de la he- facial, así como de otras exploraciones comple- niveles:
abierto, observándose el ascenso y la desviación
micara superior, que como hemos visto reciben mentarias permiten hacer diagnóstico de lesión • 1o. Vías faciales prenucleares.
hacia afuera del globo ocular, que toma su posi- 1

inervación de ambos hemisferios cerebrales, y

( ción de reposo.

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94 Otorrinolaringología Elemental Parálisis Facial 95

• 2o. Núcleos motores faciales y vías faciales Este constituye la rodilla interna del facial, en
la cual las fibras ya han recibido su componente TOPODIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES QUE CAUSAN PARÁLISIS FACIAL
hasta la emergencia en el surco bulbo-protu-
berancia/. motor visceral y sensorial especial, y se en<:uen-
tran en relación íntima con las fibras y cuerpos Parálisis Parálisis Lacrimación Gusto tercio Otros síntomas o signos
• 3o. Nivel desde la emergencia del nervio hasta
neuronales del nervio motor ocular externo. Una superior inferior anterior
el ganglio genicu/ado.
lesión localizada en esta parte de la protuberan- Vias prenucleares No Si " Si Si Paresia miembros,
• 4o. Del ganglio geniculado hasta la salida de (
cia, producirá parálisis facial completa, es decir, contralaterales a parálisis Babinskv
la cuerda del tímpano. superior e inferior con signo de Bell. La p1·ueba
Vías postnucleares en Si Si No No Paresia recto externo
• 5o. De la cuerda del tímpano hasta la salida de Schirmer mostrará disminución o ausencia de tallo cerebral ipsilateral
de/cráneo. la lacrimación del ojo y existirá ausencia de la
Emergencia nervio a Si Si No No Hipoacusia y síntomas
• 60. Trayecto extracraneal. sensación del gusto en el tercio anterior de la
laancilio geniculado vestibulares
hemilengua del lado afectado. Como signo aso-
ciado que permite diferenciar esta parálisis , apa- Ganglio geniculado a Si Si Si No No
1. Vías faciales prenucleares.
emergencia cuerda (
Esta porción del trayecto de las fibras motoras rece paresia del recto externo, que ocasiona
tímpano
se encuentra localizada desde la corteza cerebral estrabismo o diplopía, debido a que cualquier
del lóbulo frontal hasta el núcleo facial en la lesión en éste nivel forzosamente afecta por ve- Emergencia c. tímpano a Si Si Si Si No
protuberancia. Transcurre con el trayecto del haz
piramidal; se dirige hacía la cápsula interna y
cindad las fibras del motor ocular externo.
3. Trayecto desde la emergencia del tallo cere-
aciuiero eslilomastoideo
Trayecto extracraneal Incompleta Incompleta Si
·-~ ·~- si· Afección parotidea ( ;
desciende en el píe del pedúnculo cerebral, en bral hasta el ganglio geniculado.
cuya parte más caudal se separa del resto de las Este trayecto corresponde a los nervios inter-
vías piramidales para dirigirse hacia los núcleos mediario y facial en el ángulo pontocerebeloso,
faciales tanto homolaterales (la menor parte) sitio en que se fusionan para formar un solo (
como contralaterales (en su mayor porción). tronco, y en el conducto auditivo interno, asi glándula lagrimal, no hay trastornos en la lacri- rior, los ramos al vientre posterior del digástrico,
La lesión de las vías motoras en este trayecto, como el trayecto de la primera porción del acue- mación, por lo cual tendremos parálisis facial y dos ramas principales llamadas ''temporo-fa- 1
afeéta únicamente los músculos de la hemicara ducto de Falopio hasta el ganglio geniculado. superior e inferior, pérdida del gusto en zona ciar que lleva fibras a los músculos superiores '
inferior, ya que interrumpe la totalidad de sus Una lesión de éste trayecto produce exactamente anterior de la lengua, y lacrimación normal, por lo de la cara, y la "cervico-facial", que lleva fibras a
fibras, en tanto que las que van hacía los múscu- los mismos hallazgos que la lesión del nivel an- (
tanto, prueba de Schirmer negativa. los músculos de la hemicara inferior y al músculo
los de la hemicara superior también tienen repre- terior, con la diferencia de que los síntomas aso- 5. De la emergencia de la cuerda del tímpano cutáneo del cuello. Ala salida del agujero estilo-
sentación homolateral. En estos casos hay ciados son distintos. Al no estar en la vecindad
de las fibras oculomotoras, no hay parálisis del
a la salida del cráneo. mastoideo se encuentra la glándula parótida, en e
parálisis del buccinador y del orbicular de los Este trayecto corresponde al resto de la por- cuyo interior se hacen las divisiones del nervio.
labios, pero no hay parálisis del orbicular de los músculo recto externo. ción descendente del acueducto de falopio hasta Una lesión parotídea puede ser capaz e ocasio- (
párpados y no hay signo de Bell. Las vías de la Por otra parte, en este trayecto, el tronco del el agujero estilomastoideo. Una lesión en este nar parálisis facial completa, con características
lacrimación y del gusto no corren en este trayec- facial y del intermediario se encuentran en intimo trayecto produce parálisis facial superior e infe- iguales a las del quinto nivel, distinguiéndose de
../
to, por lo que la lacrimación y el gusto estarán contacto con el octavo par craneal, por lo que rior, pero la lacrímación es normal, al igual que la este por la signologia asociada, que en este caso
normales. La vecindad de las fibras motoras de puede haber síntomas cocleares o vestibulares. sensación de gusto, debido a que las fibras que ' consiste en la tumoración en la zona de la glán-
la cara con el resto de la vía motora dará como 4. Trayecto entre el ganglio genicu/ado y la llegan a la lengua han salido por la cuerda del dula. Además, las lesiones fuera del cráneo casi
(~
síntomas asociados aquellos de lesión de vía emergencia de la cuerda del tímpano. tímpano. nunca afectan por igual todas sus ramas, por lo
piramidal, como, paresias o parálisis de grupos Desde el punto de vista anatómico, cormspon- 6. Trayecto extracraneano. _ cual ocasiona paresias musculares combinadas ( _./

musculares en los miembros y signo de Babinsk-

1 de a la segunda porción del acueducto de Falopio Este trayecto corresponde a la emergencia del con parálisis más profundas y su distribución es
y. y parte superior de la tercera. agujero estilomastoídeo, en donde el nervio se limitada de acuerdo con la rama que se encuentre ( __,
2. Trayecto desde el núcleo hasta la emergen- Los síntomas son iguales a la anterior, excepto, divide en varias ramas: El nervio auricular poste- afectada.
cia del nervio. que al haber ya salido las fibras que activan la (
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(
96 Otorrinolaringología Elemerital
(
SEMIOLOGÍA
i
La parálisis facial puede ser unilateral o ~ilate- y prueba de Schirmer positiva. Puede haber otras
ral, de aparición súbita o gradual, 1comp(eta o evidencias de origen viral, como lesiones herpé-
parcial. , ticas en paladar y en concha de la oreja, pero
• Parálisis facial unilateral súbita completa. pueden estar ausentes sin que el diagnóstico
( La parálisis facial total repentina d¿ instalación
1 '
varíe.
en unas cuantas horas, sin ningún c¡tro sí~1toma La siguiente mas frecuente causa de parálisis
( asociado, es debida en la mayoría de las ocasio- facial total es por afección del nervio en el acue-
nes a enfermedad del nervio en el; ínteri?r del ducto por traumatismo. o secundaria a padeci~
acueducto de Falopio y corresponde :ª la lla,mada miento auditivo ·supurativo o tumoral. Esta se
"parálisis de Bell". La parálisis con ~igno d~ Bell diagnostica por la otoscopia, al constatar el pa-
positivo, significa neuritis viral. El sfgno de Bell decimiento aural que la ocasiona.
( consiste en que, al pedir al pacient~ que ~ierre • Parálisis de predominio en hemicara inferior.
fuertemente los ojos, puede cerrar el;ojo del lado La parálisis facial unilateral súbita incompleta,
( sano en tanto que el del lado enfermo, permanece con inmovilidad de la hemicara inferior y norma-
abierto, observándose el ascenso y la desviación lidad de la superior, con signo de Bell negativo
hacia afuera del globo ocular, que toma su posi- significa afección del haz córtico espinal y apare-
ción dé reposo. . ce las mas de las veces en la trombosis de la
La parálisis de Bell puede mostrar integridad arteria cerebral media, acompañada de parálisis
del gusto y de la lacrimación, o abolición del gusto o paresia del hemicuerpo del mismo lado.
• Parálisis de instalación progresiva.
( ducto para liberar el nervio de su vaina de hueso
:...: ....-
_-
En la parálisis facial progresiva debe descar-
tarse lesión tumoral, que según la sintomatologia
FRECUENCIA DE LAS PARÁLISIS ~ACIALES asociada, puede estar en el encéfalo, el oído o la
PERIFÉRICAS glándula parótida. Requiere estudios completos
de imagen, especialmente resonancia magnéti-
INTRATEMPORALES 95% ca.
( 1. Parálisis de Bell, herpes 7% .
2. Fracturas del temporal 12%
( 3. Otitis, otomastoiditis 5% FRECUENCIA DE LAS PARÁLISIS
4. Tumorés en ángulo 5'Yo FACIALES CENTRALES
pÓntocerebeloso, hueso temporal
EXTRATEMPORALES 5% 1. Trombosis de arteria cerebral media 63%
( 2. Trauma cráneo encefálico 29%
5. Trauma cara, cuello 3%
6. Tumores parotídeos . 2% 3. Tumores intracraneanos 6%
( técnica operatoria consiste en convertir al cop-
(
(
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
Se pueden considerar como tratamientos sip-
tomáticos todos los que tienen como fin restaurar
1 ble quirúrgicamente. La incisión es retroauricular,
la función muscular de la cara cualquiera que sea
el origen de su parálisis.
Desde 1893, SirWilliam Gowers señaló que :1a
parálisis facial unilateral completa de la cara ~in
otros síntomas, es debida casi siempre a pade<;:i-
miento del tronco nervioso dentro del hueso te~ -
poral. La razón de la frecu~~cia de estas paráli~is
faciales se considera deberse al pequeño calibre
de este conducto, lleno casi por completo por _el
tronco nervioso. Cualquier proceso inflamatorip,
que en otra parte del cuerpo causaría ligero ede-
ma y ensanchamiento del nervio sin más proble-
mas, ocasiona compresión del tronco nervioso
debido ~ que no es posible su distensión por el
obstáculo óseo. Esto hace que se compriman las
fibras neurales, produciendo primero interrupción
fisiológica y después interrupción anatómica. En
estas condiciones, puede ser útil abrir el acu~-
y permitir que el edema se desarrolle excéntri~-
mente y no dañe las fibras nerviosas. , so.
Las causas más frecuentes de daño intrapetro-
so del facial son las infecciones probablemen~e
virales que constituyen la parálisis de Bell, y l0s
traumatismos con fractura temporal ·con o s:in
sección del nervio. La descompresión en la pará-
lisis de Bell es un procedimiento controversia!,
debido al buen pronóstico de ésta, que las más
de las veces se recupera en su totalidad.
Por el contrario, en las parálisis faciales trau-
máticas, se acepta que la descompresión es
fundamental aún en ausencia de interrupción
anatómica, para drenar- hematomas y permitir
una recuperación más completa de la cara. La
ducto de Falopio en un canal abierto, para lo cu;a1
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Parálisis Facial 97
se le quita la cara externa, que es la más accesi-
y por medio de fresa de alta velocidad se rebaja
el hueso hasta abrir todo el conducto en su tota-
lidad. Por vía retroauricular se puede descompri-
mir el facial desde el agujero estilomastoideo
hasta el ganglio geniculado.
Para descomprimir el nervio facial en la parte
laberíntica del acueducto, desde el fondo del
conducto auditivo interno hasta la rodilla del fa-
cial, es necesario intervenir a través de la fosa
media del cráneo, por la escama del temporal,
separando la duramadre de la cara anterosupe-
rior de la roca, y en ese sitio trepanando hasta
encontrar el conducto auditivo interno. Una vez
en el conducto auditivo interno, se identifica el
nervio facial, continuando su disección fresando
la porción de hueso que lo cubre hasta llegar al
ganglio geniculado.
En caso necesario, se puede combinar esta vía
con la anterior, para .permitir la descompresión
del facial en la totalidad de su trayecto intrapetro-
l
Otros procedim,entos utilizados en forma ines-
pecífica para recyperar la función de la cara, son
los injertos y las anastomosis.
Los injertos se :utilizan cuando_falta parte del
nervio, destruido por el traumatismo o quitado por
estar enfermo ·cqn una tumoración o por otra
causa. Para ello, se utiliza un nervio intrascen-
dente, como el femorocutáneo en la cara ántero-
lateral del muslo, que se extrae de su sitio, y
previa descompresión coT pleta del trayecto
afectado dJI facial, se colr a continuando los
cabos del nervio interrumpido. Esto logra, en
casos favorables, recup~rar parte de los
movimientos de la cara.
 (
98 Otorrinolaringología Elemental Parálisis Facial 99 (

Las anastomosis consisten en conectar el cabo
proximal de otro nervio craneano con el cabo
distal del facial lastimado. En el mejor de los
casos, lo único que se logra es mejorar el tono y
el trofismo de la cara, y que la flaccidez que
PATOLOGÍA FRECUENTE, TRATAMIENTO NOSOLÓGICO Y URGEN-.
CIAS
PARÁLISIS DE BELL
1
La parálisis de Bell es la causa más frecuente
de parálisis facial. Es una parálisis facial unilate-
ral, de aparición brusca, en persona aparente-
mente sana. En el cursó de la historia ha recibido
numerosos otrds nombres, entre los que desta-
1
czn parálisis facial "a frigorf' parálisis isquémíca,
etc. Es un padecimiento monosintomático en el
sentido de que no causa ningún otro trastorno
vecino ni lejano. Su naturaleza es desconocida,
aunque se sostienen dos principales teorías.
• 1. ·viral
Esta teoría cada día más aceptada, considera
que la parálisis de Bell és una mononeuritis pro-
ducida por alguno de los numerosos virus
neurotropos, y que su frecuencia es simplemente
debida al hecho de que, encontrándose el nervio
dentro de la va,na que le forma el acueducto de
Falopio, no puede extenderse cuando está ede-
matizado, causr,ndo compresión sobre el nervio
produce hasta eversión del párpado inferior se
corrija, no así los movimientos voluntarios. Los
nervios que se utilizan para ser anastomosados
con el cabo distal del facial seccionado, son
ramos del plexo cervical o del nervio hipogloso.
se cierran todavía más las paredes vasculares y
aumenta el edema.
Cuadro Clínico
La parálisis de Bell suele iniciarse con dolor
retroauricular sordo, sin llegar a constituir una
otalgia clara. Poco después se establece la pará-
lisis, que es rápidamente progresiva, hasta que
al cabo de unas cuantas horas es total. Habitu-
almente una vez establecida la parálisis mejora
el dolor.
Si la parálisis persiste durante largo tiempo y
es total, se inicia un proceso de degeneración
muscular con pérdida del tono de la cara afecta-
da. En estas condiciones, el párpado inferior
puede evertirse, exponiendo la córnea en forma
permanente y pudiendo producir úlceras de la
misma.
La falta de tonicidad en la frente hace que
desaparezcan totalmente hasta sus más peque-
En casos favorables, la recuperación puede lograr mejor recuperación, utilizando corticoides
iniciarse antes de que haya parálisis completa, en dosis altas. Recientemente se han comunica- (
con lo que la sintomatología es mínima; cuando do.buenos resultados con el uso de antivirales del
la parálisis es completa, los primeros síntomas tipo aciclovír. (
de recuperación consisten en el restablecimiento Lo anterior debe aplicarse por un tiempo breve,
del tono en que, con la cara en reposo, los rasgos puesto que de cualquier manera la inflamación 1 /
se muestran más simétricos. Posteriormente re- cede en pocos días y lo que queda es la secuela
aparecen los movimientos voluntarios, que pue- del daño a las fibras nerviosas.
den ser completos y no dejar huella alguna de la
(
Las sustancias vasodilatadoras, los antinfla-
parálisis sufrida. matorios no corticoides y la vitamina B12 en altas
dosis, no han demostrado tener algún efecto (
Secuelas
sobre la evolución de la parálisis facial.
En ocasiones, aún cuando la recuperación sea
Cuando la parálisis tarda en recuperarse, está (
completa ocurre el fenómeno llamado de "sínquí-
indicado utilizar fisioterapia con objeto de estimu-
nesis" o de extravío de fibras.
lar los músculos de la cara e impedir su degene- (
Este fenómeno consiste en que, al intentar
ración por denervación . Sin embargo, los
mover únicamente ciertos músculos ocurren con-
procedimientos de estimulación eléctrica están
tracciones involuntarias en otros,-que ocasionan
contraindicados porque seha demostrado en es-
movimientos no deseados: al jalar la boca, se
tudios controlados que favorecen la aparición de
cierra el ojo, etc. (
sinquinesis.
La explicación que se ha dado a éste fenómeno
es la siguiente: Debe haber existido forzosamen-
SÍNDROME DE RAMSA Y-HUNT Y HERPES
te interrupción anatómica de las fibras del nervio, ZÓSTER OTICUS ( -
y en el proceso de regeneración, el axón distal de
1
células que originalmente inervaban un músculo, El síndrome de Ramsay-Hunt está constituido ' /
se introduce en los canales de las vainas de por parálisis facial completa que se acompaña de
(
Schwann correspondientes a otras fibras, y llega erupción herpética de la concha de la oreja, el
a músculos a los que no estaban destinada origi- conducto auditivo externo ylo la mucosa del pa-
nalmente. De esta manera, el comando central ladar y de la boca del lado paralizado. El herpes
/
destinado a un músculo, llega a otro, ocasionan- oticus, además de lo anterior, desarrolla vértigo
do un movimiento involuntario. y sordera.
_/

y una interrupcipn fisiológica de,su función.
2. Vasornotora
Considera que ante cualquier estimulo vaso-
motor, se puede producir un espasmo de los
vasos epineurales del nei;vio facial. El espasmo
vascular no solamente provoca isquemia prima-
ria del nervio, sino que como consecuencia de la
anoxia, hace que se .vuelvan permeables las
paredés~res más qelgadas y ocurre tran-
sudación, edema y com~resión del nervio, ini-
ciándose un circulo viciosp. ya que al comprimir,
ñas arrugas, y que la boca se cuelgue, hacia
abajo, sobre todo en su comisura. Cualquier mo-
vimiento de la cara, al contraerla de un solo lado
sin que exisia tono opuesto, hace que los rasgos
se desvíen hacia el lado sano, produciendo ges-
ticulaciones muy caracteristicas.
La evolución normal del padecimiento es hacia
su recuperación espontánea, más o menos tardía
de acuerdo con el grado de parálisis inicial: entre
más completa la parálisis ·más tarda la recupera-
ción.
Diagnóstico
El diagnostico de la parálisis facial de Bell es
fácil de hacer: parálisis súbita en una persona
sana sin otra sintomatología. ' La enfermedad se inicia con malestar general
La confirmación debe excluir las causas de
parálisis secundaria, en particular padecimientos
tumorales y supurativos de oído.
Tratamiento
El mas utilizado intenta disminuir la inflama-
ción del o los nervios para minimizar el daño y
Ambos son considerados como neuritis virales,
uno restringido al VII nervio y el otro involucrado (
tanto el VII éomo el VIII. ' J
y fiebre apareciendo la erupción, las vesículas y ( __,,
la parálisis en forma brusca.
Cuando incluyen al nervio auditivo, la sordera ( _/
y el vértigo aparecen simultáneamente.
Quienes consideran que la parálisis de Bell es {, __,
de origen viral, piensan que lo único que la dis-
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100 Oto1rinolaringología Elemental Parálisis Facial 101
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lingue del herpes oticus y del síndrome de Ram- A los estudios clínicos debe añadirse estudios pasa el ataque. En el síndrome de desvío, los PARÁLISIS FACIAL IATROGÉNICA
say-Hunt es la magnitud de la infección. ' radiológicos con tomografía computada de alta movimientos son componentes involuntarie>s q:ue
El síndrome de Ramsay-Hunt tiene una evolu- resolución que permiten objetivar el sitio y la forman parte de un movimiento voluntarie en o/ra La parálisis facial puede constituir una compli-
ción similar a la parálisis de Bell, dife~enciá~dose magnitud de la fractura. parte del territorio facial. ' cación en intervenciones quirúrgicas en tres re-
( giones orgánicas:
sólo en grados: La parálisis suele s~r más,com- El tratamiento de las parálisis faciales traumá-
pleta y recuperarse más lentamente; hay mayor ticas es quirúrgico. Las parálisis faciales inmedia- PARÁLISIS FACIAL COMO CONSECUENCIA • Cirugía del oído medio
probabilidad de dejar síntomas de 1extrav'.io de tas deben abordarse para limpiarlas de esquirlas DE TUMORACIONES Esta era en otra época la parálisis facial iatro-
fibras o de paresia facial residual. El herpes zós- óseas, hematomas y demás obstáculos a· la re- génica más frecuente; se observa cada vez me-
( Los schwanomas se originan de la vaina del nos debido pri ncipalmente al microsco pio
ter oticus deja sordera irreversible. : cuperación funcional del nervio. Si hay sección,
nervio en cualquier parte de su trayecto, intrape- quirúrgico que permitió el desarrollo de técnicas
deben aproximarse los cabos nerviosos y si hay
PARÁLISIS FACIAL TRAUMÁTICA troso o extracraneano. más seguras. La parálisis facial en mastoidecto-
pérdida de un segmento del nervio, efectuar in-
El nervio facial se afecta en forma tardía en los mia o timpanoplastia suele ocurrir por lesión
jerto.
Ocurre como consecuencia de traumati~~s schwanomas del nervio acústico, que se desarro- inadvertida del nervio en el codo que forma al
( cráneo-encefálicos que fracturan el hueso[ tem~ SÍNDROME DE MELKERSSON-ROSENTHAL llan en el ángulo pontocerebeloso. Los tumores pasar por debajo del aditus ad antrum en la
poral cuando su trazo involucra el ac¡ueducto de de la glándula parótida, sobre todo los malignos, vecindad de la ventana oval.
( Falopio, el conducto auditivo interno. o el nervio Consiste en parálisis facial con edema de la pueden producir precozmente trastornos de¡la
• Cirvgía de glándulas salivales
en el ángulo ponto-cerebeloso. .cara y lengua plegada. La parálisis.facial es idén- motilidad de la cara.
Las técnicas quirúrgicas de cirugía de parótida
( La parálisis facial puede ser consecuencia de tica a la parálisis de Bell y puede presentarse Todos los mencionados producen parálisis fa-
tienen en cuenta este peligro y requieren la disec-
fracturas longitudinales del peñascp, en ,cuyo tiempo antes de que aparezcan los demás sínto- cial de tipo periférico; los tumores del sistema
ción precisa de l~s ramas del nervio facial para
caso se suelen acompañar de otorrea de liquido mas que integran el síndrome. nervioso central pueden ocasionar parálisis facial
evitar su daño. Tanto en forma inadvertida como
cefalorraquídeo, .debido a que el trazo de la frac- El síndrome de Melkersson-Rosenthal es muy de tipo central.
inevitable, sobre todo en cirugía oncológica, pue-
tura afecta el acueducto de Falopio y el tegmen poco frecuente. No se conoce su etiología y no de haber sección de una o varias ramas produ-
timpáni. hay tratamiento especifico. PARÁLISIS FACIAL EN LAS OTITIS MEDIAS
CRÓNICAS ciendo parálisis facial parcial o total. La resección
Las fracturas transversales al eje mayor de la de la glándula submaxilar puede producir paráli-
pirámide no suelen afectar al oído medio ni exter- HEMIESPASMO FACIAL
Pueden producir parálisis cuando se desarroUa sis facial limitada a la zona por debajo de la
no, por lo tanto no hay otorragia ni, otorrea de
Se inicia sin causa aparente, con episodios colesteatoma secundario. Esta es una complica- comisura bucal, por sección de la rama cervico-
liquido cefalorraquídeo; pero tienden a seccio- facial del facial, que ocasiona paresia de los
ción tardía de la enfermedad.
nar, además del facial, a los nervios vestibular y recurrentes de contracción involuntaria de un músculos cutáneo del cuello, triangular de los
coclear o al laberinto óseo, produciendo síndro- lado de la cara. labios y risorio de Santorini.
El ataque puede ser iniciado por una contrac- PARÁLISIS FACIAL POR TUMORES DE
me vestibular agudo y anacusia.
OÍDO • Cirvgía de la fosa posterior del cráneo
Debe distinguirse entre parálisis f~cial por le- ción voluntaria, como al cerrar los ojos; una vez
( sión que comprime el nervio y lesión c;on interrup- iniciado no puede ser suspendido. La causa del
Puede ser complicación de procedimientos
Tanto el carcinoma de oído medio como :el quirúrgicos en el ángulo pontocerebeloso y en la
ción anatómica. En el primer caso, la par,álisis hemiespasmo no se conoce; ciertas lesiones quimiodectoma yugular pueden producir parálisis cara anterolateral del peñasco.
l puede ser inmediata o aparecer horas o aúri días compresivas pueden ocasionarlo, como tumores facial. El diagnóstico causal se efectúa al identi-
después del traumatismo con lo que Jel diaónós- del ángulo pontocerebeloso, malformaciones ficar el tumor en la otoscopia.
( tico de compresión se establece automáticamen- vasculares en que una arteria cabalga sobre el
te. Cuando la parálisis aparece de[ inme~iato, nervio facjal, etc. Sif1 embargo, estas causas no
puede no ser posible distinguir la s~cción de la siempre sé demuestran.
• • • 1
compres,on. ' Es importante no confundir el hemiespasmo
En las parálisis faciales traumática~ debe !esta- facial con el síndrome de desvío de fibras faciales
( blecerse el topodiagnóstice, tan pronto co~ o las o sinquinesis facial, que ocurre a consecuencia
condiciones generales del paciente ló permitan. de una parálisis. En el primero, los movimientos
( son rítmicos continuos y repetitivos hasta que

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NARIZ YMACIZO FACIAL r
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5. BASES ANATÓMICAS rY FISIOLÓGICAS NASALES

(

( ANATOMÍA DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS PARANASALES

. . 1 '

e Pirámide nasal.

El ma~co óseo de ,I~ pariies parte del cráneo.

La pirámide nasal es.tá torniI:ida por hueso únic~-
( mente em la parte superior; en la parte inferior sµ
forma e~ dada por esqueleto cartilaginoso. L~
parte más inferior de la porción lateral ele l,a
pirámide nasal, el ala nasal, se forma únicamente¡
Cartílago lateral
de piel tanto por fuera como por dentro, con tejidp
( fibra-adiposo separando ambas capas. (Fig. 5-:) Hueso maxilar superior
superior
Cartílago alar
lm!!:Jlf'Qi!,I'
(
Séptum nasal.
'
Las cavidades nasales están separadas por el
séptum, cubierto en sus dos,tercios inferiores p~r Hueso frontal
membrana mucosa, gruesa, muy vascular, cqn
epitelio ciliado columnar y numerosas glándulas
acinosas en su estroma. En la parte superior d~I Hueso propio
( Cartílago lateral
séptum, la mucosa es menos vascular, pero m~s Hueso maxilar superior superior
especializada, conteniendo parte de las terrnin~-
( ciones del nervio olfatorio. El esqueleto del sé~-
tum está formado por la lámina perpendicular del
etmoides por encima, el vómer por abajo y atrás
y el cartílago septal cuadrangular en la pa~e
frontal. (Fig. 5-2) ' i

Cavidades Nasales. ~ Cartílago alar

( -_kartílago septal
La cara lateral de cada cavidad nasal presen(a
( cuatro meatos y tres cornetes. (Fig. 5-3). Por
Hueso maxilar superior

encima del comete superior,hay un espacio ent~e

Fig. 5. 1 Esqueleto osteocartilaginoso de la pirámide
( éste y el.techo que se denomina "receso esfeno- nasal visto de lado, de frente y desde abajo.
etmoidal" o "meato supremo", en cuya parte más
( posterior desemboca el orificio del seno esfenoi-

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106 Otorrinolaringología Elemental Anatomía YFisiología Nasal 107

Hueso y seno frontal Seno

/ frontal

Hueso y seno
~
esfenoida!

Cartílago alar (
maxilar
superior
Hueso maxilar superior

Fig. 5-2 Anatomía osteocartilaginosa del séptum nasal Fig. 5-3 Anatomía da la pared lateral nasal.

dal. Entre el cornete superior y el cornete medio El techo de la nariz es delgado y en eiste sitio,
( ;
se encuentra el meato superior, en el que desem- los filetes del nervio olfatorio lo perforan, consti-
bocan las aperturas de las celdillas etmoidales tuyendo la lámina cribosa del etmoides. ,.__,,,·
posterior. Entre los cometes medio e inferior se El piso es más amplio que el techo, dEi manera Comete
encuentra el meato medio, el mayor de todos, que que una sección frontal de la cavidad nasal apa- superior (
Senos -
presenta una elevación redondeada, que corres- rece como de forma trapezoidal, casi triangular etmoidales
ponde con la mayor de las celdillas del laberinto ·con vértice superior romo. Cornete medio
etmoidal que recibe el nombre de "bula etmoidal", Seno maxilar
Comete inferior
detrás de la cual se abren celdillas etmoidales Senos Paranasales
anterlores.
Por debajo y enfrente de la bula etmoidal hay Los senos paranasales son cuatro: frontal, es-
un surco ,profundo en forma de media luna, que fenoida!, maxilar o antro; se considera como
recibe el nombre de meato semilunar. En su parte "seno etmoidal" un conjunto de celdillas neumáti-
anterior y superior se abre el conducto del seno cas comunicadas una con otra y desembocando
frontal y por debajo, el ostium del antro maxilar. hacia la fosa nasal. (Fig. 5-4)
El seno frontal tiene forma aproximada de cuña, Fig. 5-4 Esquema de /os senos paranasales. Proyección sobre la cara, corte antero-posárior y corte lateral
El meato inferior se encuentra por debajo del
cornete inferior, y en su parte anterior desemboca con una cara cuadrangular anterior, (la tabla ex-
el dueto lacrimonasal. terna del hueso frontal) en contacto con la piel de
la frente, una cara cuadrangular posterior forma-
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( ¡ 08 Otorrinolaringología Elemental
( i
da por la tabla interna del frontal y r~lacion~da con
el lóbulo frontal del cerebro, una ~ara tri1angular
interna en relación con el otro serlo fron.tal y un
borde delgado que forma su límite ~xternd. El piso
( do de células ciliadas entre.las que se encuentr¡:m las de manera que siempre está cubierta de una
es aproximadamente triangular y t¡ene ura incli-
nación de afuera a adentro y de arripa a abajo. En
( forma de cáliz de flor) productoras de moco.
la parte más interna e inferior del piso se; abre la
comunicación hacia la nariz, que r,ecorre, aproxi-
( madamente 1 cm. de distancia pari3 dese,mbocar
en la parte más superior y anterior del hiato semi-
( lunar.
El seno esfen"oidal se encuentra en su t9talidad
( dentro del cuerpo del esfenoides, por debajo de
la silla turca y del canal óptico. Un tabique medio
separa un seno del otro. Los seno~1 esfenoidales
( • i
se abren en el meato superior de las fosas nasa-
les. El seno maxilar, también denominado antro
( maxilar, está contenido en el hues~ maxil~r supe-
rior':° Su forma es aproximadamente triangular pi-
ramidal, con base interna y vérti~ exte~no. Las
tres paredes son: anterior, en relación 'con los
( tejidos blandos de la mejilla a la aliura1
dJ; la fosa
cariina; superior, que corresponde al piio de la
( órbita, está inclinada ligeramente hacia afuera y
hacia abajo y en medio de ella corre el conducto
supra-orbitario por donde cursa el nervio del mis-
( tejido muy susceptible de dilatarse y de retrae~se • Olfatoria blanca interna, que alcanza la circun-
( HISTOLOGÍA
Mucosa nasal
I La mucosa nasal cubre la totali~ad de¡la cavi-
\
dad nasal y a través de la comunicaciór¡ de los
senos páranasales, se continúa -~n ellos y los
reviste por su superficie interior. La lmuco~a nasal
se continúa con la piel del .ve.btíbulo nasal
1
aproximadamente un centímetro a~tes dE;I orificio
nasal exterior, o narina. La mucosa nasal, tam-
( cialmente abundante.
bién llamada membrana pituitaria) muestra dos
partes principales: la mucosa respiratoria que
(
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(
¡
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mo nombre. La pared póstero-inferior correspon-
de a la fosa zigomática. La base, que constituye
la pared nasal, se relaciona con la pared externa
de las fosas nasales, en tanto que el vértice
corresponde a la pared interna del hueso malar.
En la base del seno, es decir en la pared nasal,
se encuentra la comunicación a la nariz, que se
abre en la porción más superior para salir a la
parte más posterior e inferior del hiato semilunar.
La cara inferior se encuentra en relación los ápi-
ces de las raíces dentales desde el canino hasta
el tercer molar; de ahí que un absceso apical
dental pueda en ocasiones abrirse dentro del
seno y producir sinusitis.
Las celdillas etmoidales se encuentran en el
cuerpo del etmoides entre la cavidad nasal y la
órbita; por abajo y adelante se relacionan con el
seno maxilar, por atrás se relacionan con el seno
esfenoida! y por delante y arriba con el seno
frontal. El número de celdillas es variable, Jo más
frecuente es que sean de siete a nueve, divididas
en dos grupos, anterior y posterior. Las cédulas
anteriores que incluyen la bula etmoidal, se abren
todas en el meato medio. Las células posteriores,
más voluminosas, se comunican con la fosa nasal
en el meato superior.
ocupa la mayoría de la región y la mucosa olfato-
ria que se encuentra localizada en la parte supe-
rior de las fosas y el tabique nasales, en una
extensión aproximada de dos centímetros cua-
drados.
Mucosa respiratoria.
La mucosa respiratoria está formada por un
córion de tejido conjuntivo que se continúa por su
Anatomía y Fisiología Nasal 109
cara profunda por el periostio de los huesos qµe . cara convexa del cornete superior desde su borde
forman el esqueleto nasal. Por su cara superfici,al, adherente, hasta 7 mm antes de su borde libre
el córion se relaciona con el epitelio respirator,io, Tiene una coloración amarillenta, es relativamen-
que es un epitelio columnar alto seudo-estratific¡a- te delgada y está provista de .numerosas glándu-
intercaladas numerosas células caliciformes (en delgada capa de moco.
En esa estructura se alojan las células olfato-
En el ,córion se encuentran numerosas glándu- rias, también lla~adas células de Schultze, que
las distribuidas en toda la mucosa nasal. Hay dps son células nervibsas bipolares. Su prolongación
tipos de glándulas, unas en forma de espiga y periférica se diriée hacia la superficie libre de la
otras globulosas. Las prirperas se caracterizan mucosa y termin~ en una vesícula de sostén.
por presentar un largo conducto en el que se La prolongacic;m central está constituida por
abren unos cuantos lobulillos glandulares aisla- una fibra ondulada que se une en el córion con
dos. prolongaciones ~nálogas de las células adyacen-
Las segundas tienen conducto muy corto y tes para constituir los filamentos del nervio olfato-
alrededor de él se agrupan numerosos lobulillos rio.
apretados entre si, que le dan la forma esféri1ca Las prolongaciones centrales de las células
de que deriva su nombre. Las glándulas son olfatorias se agrupan en fa~ciculos más gruesos
mixtas y producen secreción serosa y secreción y, disponiéndose en formad~ abanico, atraviesan
mucosa. la lámina cribosa del etmoides para hacer sinap-
En el córion y en la subrnucosa transcurren !os sis en las dendritas de las délulas del bulbo olfa-
vasos sanguíneos, que en los cometes son parti- torio.
cularmente numerosos y de paredes dilatadas, Cada bulbo olfatorio se continúa por una ban-
hasta formar verdaderos lagos sanguíneos. En el deleta olfatoria que se divide en cuatro raíces:
:~ cornete inferior, el córion es más grueso que 1en • Olfatoria blanca externa que va a terminar en
los demás, y con los vasos sanguíneos forma .un la circunvalación del hipocampo .
:-
ante estímulos vasomoto,res constituyendo ,un volución del cuerpo calloso,
.:··.·. 1.·-·
... verdadero tejido eréctil en la nariz . • Olfaton·a media que se dirige hacia el lóbulo
temporal en donde termina.
Mucosa olfatoria.
• Olfatoria superior que llega a la cara inferior del
Se encuentra ocupando la parte superior del lóbulo frontal. 1
tabique, la parte media de la bóveda nasal y; la
i
IRRIGACIÓN DE LAS FOSAS NA~ALES
1
La nariz requiere de un aporte sanguíneo espe- Recibe irrigación arterial muy extensa, que pro-
viene tanto de la arteria carótida externa como de
la carótida interna.
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110 Otorrinolaringología Elemental
conducto orbitario interno anterior por donde llega
a la lámina cribosa dividiéndose en dos ramas:
Arteria meníngea anterior, destinada a la dura-
madre vecina y particularmente a la extremidad
anterior de la hoz del cerebro.
Rama nasal que penetra a la fosa nasal y
termina en la parte superior y anterior de la mem-·
brana pituitaria. Una de sus ramas terminales
baja por la cara septal de la nariz hacia la porción
anterior e inferior, en donde forma múltiples anas-
tomosis con ramas de la esfenopalatina y de la
palatina superior, en la zona que se denomina
"mácula de Kisselbach".
Arteria esfenopalatina
Constituye la rama terminal de la arteria maxilar
interna; nace en la fosa pterigomaxilar saliendo
Esfenopalatina Palatina anterior Esfenopalalina de ella hacia la pared lateral externa de la fosa
nasal por el agujero esfenopalatino.
Este se encuentra en la zona más lateral y
posterior de la cavidad nasal, por detrás de la cola
Fig. 5-5 Irrigación de le fosa nasal, cara sepia/. Fig. 5-6 Irrigación de la fosa nasal, cara turbina/.
del comete medio y por encima ligeramente del
Los troncos principales que llegan a las fosas Ramos asceildentes meníngeos que se distri-
INERVACIÓN DEL MACIZO FACIAL
nasales son: buyen por la duramadre del piso de la fosa ante-
De la carótida interna: rior del cráneo.
• Arteria eúnoidal posterior Ramos descendentes nasales que atraviesan Se trata en el capítulo 8 "Dolor de Cabeza".
los agujeros de la lámina cribosa y llegan a las Aquí mencionaremos solo la inervación excito-se-
o Arteria eúnoidal anterior
fosas nasales distribuyéndose por la parte supe- cretora y vasomotora, mediada por cinco ganglios
De la carótida externa:
rior y posterior de la membrana pituitaria, tc1nto en autonómicos principales:
• Arteria esfenopalatina su porción septal como en la cara lateral de la fosa 1. Ciliar, que se encuentra en externo y vecino
1
• Arteria palatina superior nasal. (Figs. 5-5 y 5-6) al nervio óptico, a la altura de la unión del tercio
posterior y los dos tercios anteriores de la órbita. -
Arteria etmoidal posterior Arteria etmoidal anterior 2. Esfenopalatino, alojado en la parte mas
superior de la fosa ptérigo-maxilar. -
Nace de la art~ria oftálmica, después de que ha Nace del tronco de la arteria oftálmica, centíme-
originado la arteria supraorbitaria, y penetra inme- tro y medio por delante de la arteria etmoidal
3. Ótico, localizado por fuera y atrás del nervio
maxilar superior, justo a su salida del cráneo.
diatamente en el conducto orbitario interno pos- posterior. Cursa por el tejido adiposo orbitario y
terior, que la lleva, tras un trayecto transversal, a cruza el músculo recto interno. Penetra en el
4. Submaxilar. Vecino al nervio lingual poco
antes del polo posterior de la glándula submaxilar.
la lámina cribosa del etmoides. En este lugar se
ramifica en dos grupos:
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Anatomía y Fisiología Nasal 111
borde superior de la coana. En la fosa nasal se
divide en dos ramas, interna y externa.
La rama interna, o "arteria del tabique" cursa
sobre él, irrigándolo en su mayor parte. Su trayec-
to es de atrás adelante y de arriba abajo hasta el
conducto palatino anterior en donde se anasto-
mosa por intermedio del plexo de la mácula de
Kisselbach con la arteria palatina superior.
'
(
La rama externa, o "arteria de los cometes",
/
irriga la mayor parte de los tres cometes y los
meatos correspondientes. r'
Arteria palatina anterior
(
Se desprende de la maxilar interna en el interior
de la fosa pterigomaxilar, penetra al conducto
palatino posterior, recorriéndolo hasta la bóveda
palatina, en donde cursa hacia adelante por un (
surco óseo bajo el fibroperiostio del paladar duro
(al que irriga por numerosas colaterales), hasta el ( _,,.'
conducto palatino anterior, al que cruza para salir
en la fosa nasal, y subir por el tabique nasal para (
terminar anastomosándose en la mácula de Kis-
selbach.
(
5. Sublingual. Junto al nervio lingual y la glán-
dula sublingual. (Fig. 5-7)
Los ganglios reciben fibras simpáticas prove-
nientes del ganglio cervical superior por medio de
(/
los plexos de las arterías carótidas interna (el
(,.._..,
ciliar) y externa (los otros). Cada ganglio recibe
también fibras pre-ganglionares de nervios cra-
neales específicos: El ganglio ciliar recibe fibras
1
u
del motor ocular común vecino, el esfenopalatino
del nervio facial por intermedio del nervio petroso
superficial mayor y el nervio del pterigoideo inter-
L
no. El ganglio ótico recibe fibras del glosofarín-
geo. Los ganglios submaxilar y sublingual, del
\
 - - -· -··· - - - - -- - - -- -- -- - - - - -- - - -- - - -- ----

Anatomía y Fisiología Nasal 113

( 112 Otorrinolaringología Elemental

( FISIOLOGÍA NASAL

La na~iz participa en tres principales funcione1s: muy complejas llamadas glomérulos. Cada glo-
es el órgano del olfato, regula la respiración y da mérulo recibe impulsos de más de 20,000 recep-
( origen a los reflejos nasales. tores y los envía a través de células que reciben
el nombre de "mitrales" y células "en pincel". La
Olfato. mayor parte de los axones de las células mitrales
se dirigen hacia el tracto olfatorio lateral en cami-
los receptores olfatorios se localizan en la par- no hacia los centros olfatorios de la base del
( te más superior de la cavidad nasal; su aspecto cerebro, en tanto que los de las células en pincel
macroscópico es de una membrana amarillenta cruzan hacia el bulbo olfatorio del lado opuesto.
( Iris que mide aproximadamente 2.5 cm 2 en cada Como consecuencia de un estímulo olfatorio, se
Ganglio esfenopalatino fosa. En esta membrana se alojan los órganos puede registrar actividad eléctrica en los nervios
- ......--.~~ • Glándula lacrimal
( olfatorios propiamente dichos, formados por ce- olfatorios, el bulbo olfatorio, los tractos olfatorios
?""C:~~--:;:::~;.__Ganglio 6tico
lulas largas, delgadas, que terminan en su extre- laterales y el área olfatorio del cerebro. Cuando
mo nasal en pequeñas prolongaciones ciliares se destruye el bulbo olfatorio desaparece la ca-
que se proyectan a través de la capa delgada de pacidad par reconocer olores, pero no se conocen
moco que cubre el epitelio nasal. La microscopía los detalles de los centro neurales superiores que
( electrónica ha mostrado que el número de cili9s tienen que ver con el sentido del olfato.
olfatorios varía entre 6 Y 12 por célula. Los exir~- Para poder ser olfateada, la sustancia debe ser
( mos proximales de las células se adelgazan para volátil, para que sus moléculas puedan llegar a
formar cilindroejes que se agrupan en varios file- las fosas nasales con el aire. Además, deben ser
tes para entrar al bulbo olfatorio en el cerebro a hidrosolubles y liposolubles, para poder disolver-
través de pequeños orificios en la lámina cribosa se en el moco que cubre las células olfatorias. La
Fig. 5-7 Diagrama de fa inervación autonómica de fa cara. . . . del etmoides. El sentido del olfato es un fenórne~o mayor parte de las sustancias olorosas son com-
Modiñcada de: Lópei-Antúnez, Anatomía funcional del sistema nervioso. L1musa, México, 1979
complejo en el que además de la estimulación de -puestos orgánicos cuyas características olorosas
estas células especializadas, toman parte termi- son dadas tanto ppr la forma física de la molécula
naciones nerviosas trigemin.ales distr!buid~s. por,-como por su estrftura. Los estereo-isómeros de
toda la fosa nasal Yque percibe el caracter 1mtan- una sustancia en particular pueden tener olor
te de los olores, tanto los que se perciben única- diferente, en tanto que numerosos compuestos
mente por esta característica como el amoníac~. químicos diferentes, pueden oler igual.
nervio facial por via del intermediarjo de Wrisberg a los vasos de la mucosa nasal y a las glándulas .;[ ,,¡; o como aquellos en que el factor irritativo sólo La sensibilidad al olor es muy elevada. Se ha
y el nervio lingual. lagrimales y sero-mucosas de la nariz. El ganglio :lí forma parte, como el aceite esencial de naranja. determinado el u~bral del olor para el etilmercap-
Las fibras post-gangliónicas se distribuyen por ótico inerva la glándula parótida; el submaxilar, la l
c4r, Las moléculas de la sustancia que despierta tano, como la presencia de 4 X 10·8 mg por litro
las estructuras faciales como sigue.. ¡
Las fibras glándula submaxilar y el sublingual, la glándula !11 sensación olfatoria deben ponerse en contacto de aire. Los cambios de temperatura y humedad
post-gangliónicas del nervio ciliar vpn a la muscu- sublingual. .l,t . con las células olfatorias, para lo cual son llevfl- del aire influyen en las cualidades del olor debido
latura intrínseca del ojo. Las del esfenopalatino, ·,¡· das por las corrientes respiratorias. a que alteran la evaporacian de las sustancias
La dendrita central de la célula olfatoria termi1a olorosas.
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en el bulbo olfatorio en una serie de terminaciones

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114 Otorrinolaringología Elemental
Todas las sensaciones del cuerpo tienden a
adaptarse, pero ninguna en forma tan marcada
como la olfación. Es experiencia común que en
ambiente de olor desagradable muy intenso,
como ·un rastro o una fábrica en que haya ácido
sulfhídrico en la atmósfera, deja de ser molesto al
cabo de unos cuantos minutos de permanencia.
Se ha mostrado que la adaptación no solamente
ocurre al olor presente, sino también hay adapta-
ción cruzada a otros olores diferentes. El eucalip-
to! es dificil de percibir después de que ha habido
adaptación al alcanfor, pero su percepción no es
afectada por adaptación al benzol. Por mucho
tiempo se pensó que la adaptación era resultado
de ·cambios en el receptor, pero experimentos
recientes han deh,ostrado que el receptor perifé-
rico no se adapta, sino que sigue descargando
ritmicamente mucho tiempo después de que el
sujeto deja de percibir el olor que lo estimula, por
lo que_la adaptación olfatoria parece estar basada
en mecanismos nerviosos centrales.
Los olores influyen poderosamente en el com-
portamiento de los animales inferiores. El recono-
cimiento de los enemigos por los insectos
sociales depende del olfato. Las hormigas atacan
a su propio grupo furiosamente cuando se les
amputa las antenas, que llevan el sentido del
olfato. El efedto de los olores en la conducta
sexual de los /invertebrados es legendaria. Una
polilla femeni~a atrae a num~rosos machos en
áreas muy extensas. En los animales microsmá-
ticos, como los primates y el hombre, la influencia
del olor sobre la conducta es mucho menor. Sin
embargo; aún en el hombre, los olores tienen un
significado emotivo muy importante.
1
Respiración.
Desde el punto de_v1~ta de la respiración, la glución lo transportan por el esófago al estómago.
nariz calienta , humedific¡i y filtra el aire que llega
a los pulmones.
A su paso por la cavidad nasal, entre los cerne-
tes ricamente irrigados por vasos sanguíneos, el
aíre se calienta tan rápidamente que ya en la
rinofaringe se encuentra a la temperatura del
cuerpo. Para lograr esta función son muy impor-
tantes los reflejos nasales. En presencia de aire
frío, aumenta la circulación, llenándose los lagos
sanguíneos de los cornetes.
La humidificación se efectúa por el moco líquido
que cubre la mucosa nasal. Este moco se, evapo-
ra, cediendo su agua al aire inspirado de modo
que la humedad relativa del aire a su llegé:da a los
bronquios es de 100%. La filtración del aire inspi-
rado se efectúa desde la entrada a la miriz, en
donde las vibrisas impiden el cruce de partículas
grandes. Las corrientes del aire inspirado chocan
· en los cometes, haciendo que las partic:ulas de
polvo se queden adheridas en la capa d1, moco.
Los contaminantes atmosféricos en solución,
gases y vapores, penetran con el aire inspirado
hasta los alvéolos pulmonares en donde partici-
pan de los fenómenos de difusión de los gases
normales de respiración, por lo que su posible
efecto nocivo se lleva a cabo en todo el árbol
respiratorio.
Las partículas, por el contrario, son detenidas
a diversos niveles por la cortina de moco que
cubre el epitelio ciliar respiratorio. Normalmente,
todas las partículas mayores de 6 micras de diá-
metro son retenidas en las fosas nasales ; 50% de
las de 2 micras y 20% de las menores de, 1 mici 3.
Todo el resto de las partículas de polvo son
depositadas en los bronquios primarios y secun-
darios.
La cortina de moco que cubre el epitelio respi-
ratorio nasal .es movida por la corriente ciliar hacia
la rinofaringe, hasta donde comienza el epitelio
escamoso. En ese punto los movimientos de de-
(
Anatomía y Fisiología Nasal 115
(
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El moco bronquial es movilizado por la acción Ante la presencia de un irritante nasal, se esti- (
ciliar, la peristalsis bronquial y el reflejo tusígeno
mulan las terminaciones trigeminales y se desen-
hacia la tráquea y la laringe, y a través de ella a
cadena el estornudo, que es un fenómeno
la faringe de donde pasa el estómago. complejo en que además de la expulsión violenta
La sensación de goteo post-nasal, por moco de aire, se produce un súbito aumento de la (
que va de nariz a faringe, no es debida al paso secreción mucosa con objeto de arrastrar irritan-
del moco, puesto que éste es normal y universal, tes que pudieran estar en forma de partículas. En
sino que se despierta cuando el moco adquiere condiciones experimentales, aislando la tráquea
(
caracteres anormales, sobre todo cuando au- y los bronquios de manera que no les puedan
menta su viscosidad. llegar irritantes, el estímulo nasal es capaz de
No es exceso de moco, sino lo contrario, su producir broncoespasmo.
escasez y por lo tanto, su evaporación excesiva, Además de éstos reflejos, se han señalado la (
lo que produce el síntoma. presencia de otros, menos claros. Recientemente
se ha podido observar que en los pacientes con (
Ciclo nasal
obstrucción nasal aumenta la resistencia pulmo-
nar.
Consiste en que, por ingurgitación de los cor-
Este aumento parece ser debido a broncocons-
netes de una de las fosas nasales, especialmente
tricción, puesto que desaparece cuando se corri-
del comete inferior, se obstruye, lentamente y
ge la obstrucción nasal.
parcialmente una fosa, en tanto que se abre la
Todavía más controvertidos son los reflejos
otra. Esto se alterna en cada fosa por ciclos de
rino-cardio-vasculares. Estos consisten en cam-
duración variable entre una y cuatro horas, y se
bios en la frecuencia cardíaca, en el gasto cardía-
hace mas notable durante el sueño.
co y en la presión arterial debidos a estímulos
Reflejos nasales nasales. No se conoce con certeza si esto puede
ser· resultado de estímulos crónicos continuos
La nariz es origen de reflejos muy conocidos como ocurre en la obstrucción respiratoria.
entre los que destaca el estornudo. ( j
BASES FARMACOLÓGICAS DE LA MEDlCACIÓN NASAL ( /
La cavid¡:id de la nariz y de la nasofaringe está y egreso, para lo que se expande o contrae ac-
cubierta por epitelio de tipo respiratorio substitui- tuando corno válvula.
do en la vecindad de la apertura af exterior o en El grosor del epitelio varía según esté expuesto
( __/
sitios muy expuestos, por epitelio pavimentoso~ a las corrientes aéreas; es mayor en los cornetes
La mucosa nasal forma parte de un órgano espe- y en el séptum y mas delgado en los senos ( ../
cializado, formado tanto por el epitelio como por paranasales. Típicamente el epitelio es ciliado
tejido submucoso que posee numerosas funcio- seudoestratificado; pero en las superficies más ( _,,
nes, entre las que se encuentran la limpieza y expuestas cambia, primero a tipo transicional y
humidificación del aire, y el control, de su ingreso después a epitelio escamoso. El estroma subepi- ( _/
telial contiene senos vasculares cavernosos que,
( ./
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(
Anaton;ía YFisiología Nasal 11 7
116 Otorrinolaringología Elemc¡ntal

al llenarse o vaciarse ajust;n al calibre deila luz
( nasal. Todo esto esta. .mervado por ~na
I
re,d muy
rica de fibras simpáticas y parasimpáticas.'
Normalmente existe un ritmo cícli~o por yl cual
los dos lados nasales aumentan ~ dismipuyen
alternativamente su permeabilidaq,de manera
( que en condiciones normales una fat a nasal está
siempre más permeable que otra Y¡la fos,a per-
( la acidez en condiciones normales. El moco nasal
meable alterna de lado en forma pe~iódica'.
La mucosa está recubierta por una delgada
( capa de moco líquido transparente ~roduci;do por
células caliciformes y glándulas de m,oco di~tribui-
( das en toda su extensión. Este moco es movido
a manera c;le sábana por los movim,ientos de los
( cilios de las células de la mucosa respiratoria que
hace que el moco progrese hacia 1~ rinof~ringe,
desde donde es deglutidb en forma ¡ncons:ciente.
( secundaria.
Cuando la capa de moco cruza ~obre una su-
( perficie en que no hay cilios, bien sea porque haya
tejido cicatricial o porque esté recubierta por epi-
( telio escamoso, puede retrasar su progresión y al
estar expuesta a las corrientes de aire que pene-
tran a través de la hariz, se deshidr~ta aumentan-
do su viscosidad.
MEDICACIÓN NASAL
Principios de la medicación tópica nasal
( los que no son soluciones acuosas. La solución "i?
Muchas de las sustancias que se utilizan en
( medicación tópica nasal pueden paralizar los ci-
lios en forma temporal y su utili,dad debe de
valorarse tornando en cuenta este fact.'or. Las
( 1
sustancias que afectan la acción Ciliar e~ forma
Esto forma un circulo vicioso ya que el aumento
de viscosidad dificulta la movilización hasta dete-
nerse por completo, y al secarse se convierte en
una costra debajo de la cual, existe moco denso
en que los gérmenes normalmente presente en la
nariz pueden proliferar.
El pH de la mucosa nasal es muy próximo a la
neutralidad, pero puede variar ligeramente hacia
contiene lisozima, que se considera de mucha
utilidad en la defensa de la mucosa contra la
proliferación bacteriana.
En diversas condiciones, por alteración anató-
mica o funcional, puede desaparecer la función
ciliar, dando origen a la rinitis costrosa, en la cual
toda la superficie de la mucosa afectada se llena
· de costras bajo las cuales se desarrolla infección
El movimiento ciliar puede disminuir y llegar a
detenerse del todo como respuesta ante sustan-
cías que se ponen en contacto con la mucosa
nasal. Entre éstas, destacan los agentes
surfactantes incluyendo jabones, la variación de
temperatura, el hun10 de cigarro,los vapores tóxi-
co~e~
.'.i
sa nasal. Esto se logra a base del uso de vehicu-
oleosa es más resistente al desplazamiento por 5$
J;
mecanismo ciliar, por lo que logra un contacto ·~
más prolongado. Esto es todavía más acentuado
con el uso de gel y llega a su extremo con las >!
1··
pomadas nasales.
solución acuosa con pH entre 6.5 y 7. La tensión
osmótica c;lel líquido debe ~er similar a la del la
mucosa normal, ~¿n objet~de evitar deshidratac-
ión de las células superficiales ciliadas yparáli~is
ciliar. El uso de aceites eh la nariz presenta bn
serio peligro, debido a que aunque el cam¡'no
normal eventual del aceite es hacia el esófago,
puede ser movilizado durante la inspiración y con
el aire, llegar hasta las vías respiratorias inferio-
res, en donde puede estimular la formación ~e
granulomas lipídicos. Es por eso que las sustan-
cias insolubles en agua deben estar prohibidas ~n
la nariz. · el área edematosa y congestionada. La vaso-
Esto también se aplica al uso de vaselina sólida
;.,,
en pomadas nasales, ya que es tod~vía más
t
riesgoso que sus partículas sean inspiradas[ y
t
·.•-~.·,··.·,
lleguen al tracto respiratorio inferior y produzcan
granulomas. El contacto por mayor tiempo de
"'
fü sustancias activas en la mucosa nasal debe \Q-
-~
i._i' grarse a ~avés de utilizar geles hidrosolublés,
_ cuya densidad y viscosidad los hagan difícilmente
desplazables por la función ciliar o pomadas el:a-
,,_
'~'
¡. boradas a base de sustancias como los polietil~n
glicoles que son solubles en las secreciones nor-
;;f
f
males del árbol respiratorio, de manera que 'si
~
1 llegaran a penetrar hasta los bronquios, pL1edan
-t! ser disueltas por el moco bronquial y expulsadas
:i·
con él.
El uso parenteral o por vía oral de sustancias
B; destinadas a actuar en .la nariz es preferible cuar-
do se intenta que desarrolle su efecto en estnic-
.turas lejanas a las fosas, en las que las gotas no
llegan a penetrar. En éste caso se encuentrnn' los
antibióticos, antihistamínicos y algunos de los
vasoconstrictores nasales. !
;¡ · Vasoconstrictores nasales
Estos se pueden administrar por vía oral o por
vía tópica sobre la mucosa nasal en forma de
gotas, gel o pomada. Los vasoconstrictores nasa-
a
l~s pertenecen dos grupos farmacológicos: de-
rivados de la beta fenilelilamina, como efedrina,
seudoefedrina y fenilefrina y derivados imidazoli-
nicos como la nafazolina, oximetazolina, tetrahi-
drozolina y xilometazolina. Sólo los derivados
feniletilamínicos se usan por vía oral.
Los agentes adrenérgicos actúan produciendo
vasoconstricción de la red arteriolar de la submu-
cosa nasal, disminuyendo el flujo de sangre hacia
constricción resulta de la activación de los recep-
tores alfa-adrenérgicos en el músculo liso
vascular.
Al abrirse las vías nasales obstruidas, mejora
la ventilación nasal y el drenaje de los senos. Los
descongestivos nasales logran obtener mejoría
sintomática independientemente de si la causa de
la inflamación es alérgica, infecciosa o traumáti-
ca. Además, estos agentes tienen utilidad en la
exploración rinológica al p~rmitir el examen visual
del interior de la nariz, gracias a la retracción de
los cornetes. Se considera que los vasoconstric-
tores, actúan también facilitando la apertura de la
trompa de Eustaquio en la rinofaringe y permitien-
do el drenaje de secreciones del oído medio
Cuando la obstrucción nasal ocasiona se~sa-
ción de pesadez en la cara o franca cefalea; la
aplicación de gotas nasales permite la desapari-
ción rápida de la sintomatología; no así cuando
los síntomas son debidos a acúmulo de secrecio-
nes o de pus en los senos paranasales.
Efectos indeseables

definitiva no deben ser empleadas en la nariz. El vehículo utilizado en la aplicación tópica de j 1

Las reacciones secundarias indeseables y las

( En de;erminadas circunstanciai;, los r,nedica- medicamentos en la nariz es de fundamental j!. i
mentos se diseñan especialmente para d)sminuir importancia. Cuando no se requiere un contacto ;9 Las drogas más frecuentemente utilizadas para
el alivio sintomático de la congestión nasal son los
manifestaciones de toxicidad son debidos a efec-
tos locales sobre la nariz, efectos debidos a va-
( el transporte ciliar con objeto de mantener más muy prolongado con la mucosa, porque la sustan- ;¡ij
agentes adrenérgicos. · soconstricción en otros territorios del organismo
tiempo el medicamento en contacto con la muco- cia activa sea de rápida acción, se debe emplear /i"':
. :~
(
_t;
.!!l
,,'!/,.,
f.' Libros Médicos PDF UMSNH

118 Otorrinolaringología Elemental
y a efectos farmacológicos específicos de las
sustancias.
La aplicación tópica de descongestionantes na-
sales puede causar molestias locales como ardor,
dolor y sequedad de la mucosa. La sequedad es
particularmente frecuente cuando se utilizan los
vasoconstrictorJs por tiempo prolongado.
El uso continl\b de los vasoconstrictores nasa-
les puede dar lugar, primero c:JI fenómeno de
rebote y posteriormente a un eitado de edema
crónico continuo. El fenómeno de rebote consiste
en que, cuando desaparece el efecto de.la sus-
tancia, ocurre una hiperemia reactiva en la cual
las -fosas nasales se ob~truyen aún más que
anteriormente. Esto obliga a utilizar de nuevo el
medicamento, con la consecuente reaparición
posterior de la congestión Y, el establecimiento de
uh.círculo vicioso en el cu~I el individuo desarrolla
una verdadera fármaco-dependencia, ya que le
es imposible respirar por la nariz sin el uso de la
sustancia.
Con el. uso prolongado de estas sustancias
eventualmente la mucosa desarrolla una conges-
tión crónica, ·debida a trastornos derivados de
déficit continuo en su irrigación sanguínea y la
consiguiente alteración metabólica. La mucosa
se torna pálida, floja y edematosa y los corredores
nasales se cierran por completo y se abren úni-
camente ante nueva aplicación vasoconstrictora
y eso, solamente por periodos cada vez más
cortos. Estos fenómenos se evitan limitando el
uso de estas sustancias exclusivamente en la
fase aguda y por corto tiempo.
Los eféctos generalizados debido al uso de los
vasoconstrictores nasales aparecen cuando se
excede la dosis terapéutica y, en ~aso de aplica-
ción tópica, son resultado de una absorción tanto
a través de la mucosa nasal como de la mucosa
gastrointestinal, ya que gotean por la faringe y son
deglutidas.
El uso de estas drogas puede producir arritmias
y taquicardias, especialmente cuando se admi-
nistra por vía oral. La estimulación del sistema
nervioso central ocurre frecuentemente y se ca-
racteriza por nerviosismo, insomnio, temblor, ma-
reo, cefalea y ocasionalmente reacciones
psicóticas. Ocasionalmente se han comunicado
episodios de sudoración y estupor que pueden
progresar hasta sueño profundo y coma, en niños
que fueron medicados con nafazolina o con tetra-
hidrozolina.
Las drogas vasopresoras deben ser usadas
con gran precaución en pacientes con daño cere-
bral y son incompatibles con la administración
simultánea de inhibidores de la mono-amino-oxi-
dasa ya que pueden ocasionar cefalea intensa,
hipertensión, sangrado intracraneano y colapso
circulatorio como consecuencia de la acción adre-
nérgica que no es inactivada por la destrucción
de las sustancias por la enzima.
Vasoconstrictores de uso frecuente
Fenilefrina. Fue probablemente la más usada
de todas las sustancias descongestivas nasales,
pero actualmente solo se usa por vía oral y siem-
pre en combinación con otros medicamentos.
Químicamente similar a la epinefrina, tiene mayor
duración de acción. La fenilefrina es un poderoso
estimulante de los receptores alfa con poco efecto
de los receptores beta del corazón. Las acciones
sobre el sistema nervioso central son mínimas;
los efectos secundarios más frecuentes consisten
en la aparición del fenómeno del rebote en la nariz
y taquicardia, sobre todo en niños pequaños. Su
uso oral puede ocasionar elevación de la tensión
arterial.
Efedrina. De los posibles isómeros de la efedri-
na, solamente la levoefedrina y la efedrina racé-
mica se utilizan clínicamente; sus propiedades
farmacológicas son esencialmente iguales. Los
-1i
:1
'I efectos de la efedrina son similares a los de
l. fenilefrina, pero más lentos en su inicio y más
prolongada su acción; es efectiva tanto en aplica-
ción tópica como por via oral.
1 Fue uno de los primeros descongestivos nasa-
les que se utilizaron, pero su empleo ha disminui-
l¡ do debido a sus efectos secundarios; fenómenos
¡ de rebote y taquifilaxis, pero especialmente esti-
¡ mulación del sistema nervioso central que es
f
¡ considerable y que en casos extremos puede
simular los efectos de la anfetamina. Al igual que
la fenilefrina, puede ocasionar taquicardia y eleva
la tensión arterial. En pacientes con hipertrofia
prostática puede ocasionar dificultades para la
micción y aún desencadenar un episodio de re-
tención urinaria.
La efedrina se utiliza sobre todo por via oral en
mezclas bronco-dilatadoras y antiasmáticas.
Seudoefedrina. Se administra por vía oral, tanto
sola como mezclada con antihistamínicos. Su
efecto vasoconstríctor es equivalente al de la
efedrina, pero carece de propiedades estimulan-
tes del sistema nervioso central.
La acción de la seudoefedrina dura 4 a 6 horas
después de ingerida. Como medicamento único,
se emplea por vía oral en dosis de 60 mg repetida
3 veces al día; en niños la dosis se proporciona a
su peso y superficie corporal.
Nafazolina. La nafazolina fue el primer derivado
imidazolínico que se utilizó en la congestión na-
sal. Se emplea solamente en aplicación tópica,
logrando reducción muy prolongada y profunda
del edema y la congestión nasales. Como des-
ventajas se anota una gran tenden'cia al edema
por rebote, que habitualmente desaparece algu--
nos días después de suspender el tratamiento.
La sobre-dosificación puede causar elevación
de la presión arterial, bradicardia, sudoración,
depresión y somnolencia. Muy raramente se ha
comunicado que en niños puede ocasionar des
Libros Médicos PDF UMSNH
(
Anatomía y Fisiología Nasal 119
(
presión tan profunda que puede llegar al coma
asi como hipotensión por rebote. '
La nafazolina se utiliza en concentración de (
0.05%. se puede utilizar una o dos gotas cada 3
o 4 horas.
Tetrahidrozolina. Es un derivado de la imidazo-
lina muy similar en fórmula a la nafazolina, con (
quien comparte todas sus características.
Al igual que la nafazolina, la tetrahidrozolina no
(
debe ser administrada en niños, sobre todo en
lactantes, debido a la posibilidad de ocasionar
(
depresión del sistema nervioso central que puede
llevar a hipotermia y a estado de coma. Estos
efectos al parecer son debidos al grupo naftilo (
ligado al radical imidazolínico que ambas sustan-
cias comparten, ya que no se han comunicado (
asociados con la oximetazolína o con la xilometa-
zolina, ambas también derivadas imidazolínicos, (
pero sin la cadena sustituyente mencionada.
Oximetazolina. Tiene el mismo efecto vaso- (
constrictor potente y duradero de la nafazolina y
de la tetrahidrozolina, pero a diferencia de ellos,
no se han comunicado efectos en el sistema
nervioso central, aún cuando son de esperarse si
se sobre dosifica considerablemente. (
La oximetazolina se usa en adultos instilando 2
a 3 gotas en solución al 0.05% en cada fosa nasal (
cada 4 a 6 horas. En niños se utiliza la misma
posología, pero la concentración de la sal es de ( /
0.025%.
Xilometazolina. Medicamento muy similar a la
oximetazolina, con quien comparte todos sus
efectos. Al igual que ésta, es menos probable que
pueda ocasionar efectos secundarios en el siste-
(
ma nervioso central que los derivados naftilicos
de la imidazolina. En adultos se usa en concen- (
tración de 0.1%, 1 o 2 gotas en cada fosa nasal
cada 4 a 6 horas. En niños se usa en concentra-
ción de 0.05%.
(
' ,
 (
( 120 Otorrinolaringología Elemen,tal
(
Histamina y Antihistamínicos
( da en forma pasiva a individuos normales.
i
(
Fannacología de la histamina
La histamina es el 4-(2-aminoetil) jmidazol o
betaimidazol-etilamina. Se encuentd prác)ica-
( mente en todos los tejidos del cuerpp, pero su
mayor concentración se obseiva en !a piel; los
(
pulmones y la mucosa gástrica. Todo~ estos: teji-
dos poseen además las enzimas que la producen
y que la inactivan.
( Su función normal ".º está totalmen¡e diluyida-
da, pero se conoce que la histamina e~ el media-
( dor común final de las· respuestas secretorias
gástricas y que desempeña un papel !importante
( en el crecimiento y la reparación de los tejidos, en
la regulación de la microcirculación local y en el
( funcionamiento del sistema neivioso central. La
histamina actúa a través de receptores específi-
cos de las paredes celulares. Los tres!recep¡ores
\ mas conocidos son el H1 en las paredes vas,cula-
res, el H2 en las células productoras de ácido
( clorhídrico d.el estómago y el receptor H3 en el
sistema neivioso central.
( La histamina también aparece en diversos pro-
cesos patológicos, entre los que destaca la ana-
( filaxis y la alergia. La reacción antígeno
-anticuerpo libera histamina, que produce diver-
sas manifestaciones clínicas aun cuando otras
(
sustancias, entre las que destacan la 5-hidroxi-
triptamina, las.plasmaquininas y las sustanc¡as de
(
reacción lenta, también son liberadas producien-
do síntomas propios.
( En cualquier circunstancia en que hay daño
(
tisular se ,libera histamina, tal como el trauma
directo, daño químico y quemaduras, incluyendo
rayos ultravioleta, rayos X, etc.
( En individuos normales, la congelación de la
piel libera histamina y en determinadas personas,
( esta resulta tan exagerada que se produce ante
simple exposición al ambiente, con~tituyerdo la
urticaria por frio. Esta condición suele ser al,érgica
(
Ji
(
( Libros Médicos PDF UMSNH
1!
en el sentido estricto, ya que puede ser transferi-
Las principales actividades de la histamina se
desarrollan en el sistema vascular, el músculo liso
y las glándulas exócrinas. Es un estimulante muy
poderosos del músculo liso en arterias, venas y
lechos vasculares en todas las especies; desarro-
lla una acción constrictora en arteriolas grandes,
en tanto que dilata en forma importante los vasos
pequeños, incluyendo los capilares y las vénulas.
En el hombre, el efecto mayor es la dilatación
capilar, que resulta de una acción directa de la
histamina en la pared vascular, inde-
pendientemente de su ineivación.
Tras su inyección intravenosa, todos los capi-
lares del cuerpo responden, siendo esta respues-
ta más aparente en la piel que cubre la cara y la
parte superior del cuerpo, la llamada área del
sonrojo.
La respuesta arteriolar a la histamina varia
mucho en la escala zoológica. El efecto predomi-'
nante en roedores es una constricción muy fuerte,
en gatos hay una constricción moderada y en el
perro, mono y hombre hay dilatación arteriolar.
Los vasos cerebrales son muy sensibles y res-
ponden con dilatación brusca. Una consecuencia
importante de esta respuesta en el hombre es la
cefalea, que puede ser muy severa. La cefalea es
precedida de enrojecimiento de la cara y de sen-
sación de plenitud pulsátil en la cabeza.
En el hombre y otras especies, la dilatación
marcada de las arteriolas y los capilares en res-
puesta a la histamina ocasiona un brusco descen-
so de la presión arterial, que sin embargo, se
recupera rápidamente tan pronto como los refle-
jos compensadores se activan y la droga es des-
truida.
El segundo efecto importante sobre los vasos
en el aumento de la permeabilidad capilar, enten-
diéndose por capilares, todos ros vasos de la
microcirculación. Esto re·sulta de la acción de la
1 1
histamina en las vénulas post-capilares,sobr,e
todo aquellas que varían entre 20 y 30 micras d:e
¡ diámetro, en donde las célul.as endoteliales ie
contraen, separándose una de otra y exponien~o
la membrana basal, que es permeable al plasma
t y a las proteínas plasmáticas, produciendo ede-
ma tisular.
1 La histamina estimula el músculo liso de numi;¡-
rosos órganos, en particular en los bronquios y ~I
útero. Al igual que sobre el sistema circulatorio,
1 los efectos son muy variables de acuerdo con la
especie. En el hombre, la broncoconstricción r¡o
es muy prominente en condiciones normales,
pero se presenta en forma severa en pacientes
que sufren asma bronquial y algunas otras enfer-
medades pulmonares. A diferencia de los roedo-
res, el útero humano es prácticamente insensible
a la histamina, que no posee ninguna acción
oxitócica en el curso del embarazo.
La histamina excita la producción de jugo gás-
trico en dosis muy inferiores a aquellas que influ-
yen sobre la presión arterial. Esta esUmulación
ocurre aún ·cuando el plexo de Auerbach haya
sido completamente eliminado, por lo que se con-
sidera que actúa directamente en las células glan-
dulares, tanto parietales como principales. Sin
embargo, la presencia de una ineivación va gal
intacta permite una secreción todavía mayor y
después de la vagotomia en el hombre, la secre-
ción máxima como respuesta a la histamina d,is-
minuye hasta la tercera parte de la obtenida antes
' por asfixia y sin embargo, el animal puede sobre-
de la operación. Los antihistaminicos H1 no anta-
gonizan el efecto estimulante de la histar'llina
1 sobre la secreción gástrica.
La naturaleza de los receptores histaminicos en
los diferentes tejidos es poco conocida. Los re-
ceptores histaminicos en los músculos lisos, yn-
dotelio capilar, células ganglionares, células
cromafinicas o glándulas gástricas son diferentes
de otros receptores que son activados por otros
1
Anatomía y Fisiología Nasal 121
mediadores, como las catecalaminas 5HTP ace-
tilcolina, bradiquinina y angiotensina.
0
,
Antihistamínicos
Son sustancias utilizadas para contrarrestar los
efectos de la histamina liberada en el curso de
diversos procesos patológicos. Se usan en tera-
péutica habitual dos tipos: los antihistaminicos H1
en las alergias y los antihistaminicos H2 para
evitar la producción de ácido estomacal en la
enfermedad péptica.
Los antihistamínicos antagonizan casi todos los
efectos farmacológicos de la histamina. Su meca-
nismo básico de acción ~s, el competitivo. No
evitan la liberación de histamina en respuesta a
daño, drogas o antígenos, pero ocupan los recep-
tores en la células efectoras, excluyendo al ago-
nista sin iniciar una respue 1sta.
En el músculo liso, los antihistaminicos son
muy efectivos en bloquear la mayor parte de las
respuestas histaminicas. Este bloqueo muestra
mucha especificidad, puesto que dosis de antihis-
tamínicos suficientes para abolir completamente
la contracción muscular histamínica, son incapa-
ces de alterar las respuestas ante otros espasmó-
genos como la acetilcolina y la nicotina.
El antagonismo sobre la acción constrictora de
la histamina en el músculo bronquial es muy
específico. En el cuyo, pequeñas dosis de hista-
mina en aerosol le llevan rápidamente a la muerte
vivir cientos de dosis letales de histamina si pre-
viamente se ha administrado un antihistamínico.
Lo mismo ocurre ante la liberación de histamina
por choque anafiláctico.
En el hombre la respuesta alérgica del árbol
bronquial es casi completamente independiente
de la liberación de histamina, por lo que los anti-
histaminicos tiene poco efecto.

124 Otorrinolaringolf gía Elemental
1
ser peligrosos y que a menudo desaparecen aún
cuando se continúe el tratamiento, pero que en
ocasiones son tan molestos que la sustancia
debe ser suprimida.
La frecuencia y severidad de los efectos inde-
seables y de la dosis .requerida para producirlos
varía con cada sustancia. Estas reacciones pue-
den disminuirse por prueba y error. La sedación
es el efecto más frecuentemente observado y sus
manifestaciones varian desde dificultad para la
concentración, mareo e incoordinación hasta
sueño profundo. El efecto sedante puede ser
peligroso en pacientes ambulatorios cuyas activi-
dades requieren coordinación motora y estado de
alerta, como en los conductores de vehículos.
Esto puede desaparecer cuando el antihistamíni-
co ha sido utilizado por varios días, pero si per-
siste y la droga debe ser continuada, debe
reducirse la dosis o administrar además un esti-
mulante del sistema nervioso central, como la
efedriná o el metil fenidato.
Los efectos en el tracto digestivo incluyen pér-
dida del apetito, náusea, vómito, dolor epigástri-
co, constip¡ición o diarrea. El efecto
anticolinérgico más frecuente es la sequedad bu-
cal, pero también puede presentarse visión borro-
sa y retención urinaria.
Los antihistamlnicos pueden, por si mismos,
desarrollar alergia. Esto puede ocurrir con su
administración oral, pero es mucho más frecuente
como resultado de su aplicación tópica, desarro-
llando dermatitis alérgica.
La sensibilización dérmica se manifiesta por
erupción que puede ser de tipo urticaria, eczema-
toide, bulosa o petequial, puede haber fenómeno
de foto-sensibilización.
Debido a su tendencia a producir dermatitis
cuando se aplica a la piel, los antihistamínicos
deberán ser administrados por vía oral y no tópica
en el tratamiento de la dermatosis alérgica.
Entre los efectos por idiosincrasia, que se pre-
sentan muy ocasionalmente se han señalado hi-
pertermia severa, nefrosis del nefrón proximal en
niños, desorientación, vértigo, confusión y delirio.
Mezcla de antihistamínicos y otros
medicamentos
Se ha considerado que el efecto terapéutico de
los antihistamínicos en muchas enfermedades
puede ser aumentado con otras sustancias.. Entre
esas mezclas destacan las usadas en infecciones
agudas del tracto respiratorio superior de etiolo-
1 Antihistamínicos con vasoconstrictores
gía viral.
A pesar de que el catarro común es una de las
más frecuentes enfermedades de la humanidad.
no hay ninguna terapéutica hasta ahora que sea
definitiva en su tratamiento, por lo cual se utiliza
sólo el tratamiento sintomático.
Consecuentemente, el tratamiento debe ser di-
rigido hacia los síntomas predominantea, bien
sea el goteo post-nasal, obstrucción, cefalea, do-
lores musculares, malestar general, tos o fiebre.
El tratamiento sintomático .permite al enfermo
sentirse más confortable, hasta que las defensas
naturales y los mecanismos homeostáticos cor-
porales puedan regresarlo a la salud normal.
Debido a que no hay un sólo agente que pueda
actuar en todos los síntomas del catarro, es fre-
cuente elaborar mezclas de drogas en una sola
presentación farmacéutica. Estas mezclas son a
menudo irracionales y aun peligrosas y en el
mejor de los casos, tienen la desventaja de la
dosis fija, con el resultado de que, para obtener
una acción terapéutica de un agente, se obliga a
administrar las otras sustancias, en dos is que
pueden ser más bajas o más altas que lo necesa-
rio.
A pesar de esto, es poco práctico prescribir una
serie de medicamentos uno tras otro, con el obje-
to de mejorar síntomas, por lo que las mezclas
(
Anatomía y Fisiología Nasal 125
(
han mostrado ser populares tanto entre los pa- benefician con los agentes sintomáticos, no son
cientes como entre los médicos. causadas por bacterias, sino por virus, por lo que
Estas mezclas tienen valor siempre y cuando los antibióticos no benefician en absoluto ni tam-
(
se considere, cuidadosamente las sustancias que poco evitan la infección bacteriana posterior, que
se emplean y el objeto para el que son utilizadas. simplemente se desarrolla con otra especie o con (
Es completamente irracional prescribir una it1ez- cepas resistentes. Cuando ya se ha establecido
cla con analgésicos si no hay dolor o con antitér- ur.a infección bacteriana secundaria, está con-
mico sí no hay fiebre. traindicado el uso de sustancias que aumenten la
viscosidad del moco, debido a que dificultan su ~
expulsión. En estas condiciones deben utilizarse
los antibióticos en dosis apropiadas, pero no de-
En padecimientos de claro origen alérgico se ben ser empleados los antihistamínícos porque
usan mezclas de antihístaminicos y adrenérgicos. secan el árbol respiratorio.
(
(
Consideramos que estas mezclas son apropia- La asociación de béquicos en estas fórmulas
das, logran mejorar la obstrucción nasal por el también es irracional. Cuando la tos es debida a
adrenérgico al tiempo que disminuyen el edema irritación faríngea por goteo post-nasal, debe ser (
y la hipersecreción, gracias al antihistamlnico que suficiente actuar sobre dicho goteo y sobre la
actúa tanto por su efecto inespecífico de disminu- fenomenología nasal para que la tos mejore, ade- (
ción de la permeabilidad capilar como por el efec- más de que, en esta condiciones, los béquícos
to anticolinérgico débil que posee la mayor parte son notoriamente ineficaces en su acción.
(
de ellos. Además, el uso de determinados adre- Por otra parte, cuando 1a tos es debida a un
nérgicos con efectos estimulantes sobre el siste- reflejo traqueobronquial profundo por la presen-
(
ma nervioso central, como la efedrina, permite cia de edema o de secreciones, la administración
compensar los efectos sedantes de los antihista- de antihistaminicos está contraindicada, debido
(
minícos.
otra vez, a que, al resecar el tracto respiratorio,
Además de las anteriores, existen numerosas aumenta la viscosidad de las secreciones y las
mezclas que incluyen una variedad de medica- hace más dificiles de expulsar. La combinación (
mentos, entre ellos, analgésicos y antitérrnicos. de un béquico pote'nte, con un agente que rese-
Pensamos que esta asociación presenta inconve- que la mucosa.del tracto respiratorio superior, es (
nientes muy grandes. Cuando hay fiebre, los an- capaz por sí misma de producir complicaciones
titérmicos deben ser manejados aisladamente ya por retención de secreciones. En las infecciones
(
que el tiempo que dura su efecto no guarda agudas o subagudas del tracto respiratorio, tanto
/
relación con el de los antihistamínicos o los bacterianas como virales, la terapéutica correcta
vasoconstríctores, y también porque las dosis no debe estar encaminada a la disminución de las
(. j
requeridas para lograr disminución de la fiebre- secreciones sino, por el contrario, hacia la fluidi-
(
son muy variables según las circunstancias. Esta ficación y facilitación de la tos.
variabilidad también es muy marcada con respec-
to al efecto analgésico. Antihistamínicos de aplicación local nasal. (j
El uso de los antibióticos en mezclas fijas es
francamente reprobable. La mayor parte de las La levocabasfina es un antihistamínico piperi- (
._./
infecciones respiratorias en la fase en que se dinico bloqueador de receptores H) muy potente
j
_j
\ .__..;.
Libros Médicos PDF UMSNH
(
 (

(
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·_._._· ¡

126 Otorrinolaringología Elemental "•

( e Anatomía y Fisiología Nasal 127

(
• . 1
y de acción prolongada que le permite¡ser uti,liza- desarrollada como broncodilatador en bronquitis hialina. Después de la inhalación de una do~is a 80% la obstrucción nasal inducida por alerge-
do tópicamente en la mucosa nasal. 1 Careq3 de obstructiva. Se emplea el ipratropio en aerosol medida de cromoglic~to se' observa que el 1º¡'% nos en pacientes con fiebre de heno. El cromogli-
(
actividad antiserotonínica y anticolin~rgica: Su nasal para inhibir los receptores acetilcolínicos se deposita en el tracto respiratorio, en tanto qye cato se utiliza en la rinitis alérgica estacional. Su
aplicación nasal no afecta las reacciones ,ante muscarínicos de la mucosa nasal. Se absorbe el resto es deglutido y excretado sin cam~ios pbr efecto protector tiene breve duración, por lo que
( las heces.
alergenos o ante histamina de otras !parte~ del pobremente en el tracto gastrointestinal. Aplicada debe aplicarse cuatro a seis veces al dia. Se
cuerpo, porque no presenta absorciór;i sistémica en nebulización, no produce ningún efecto sisté- Tiene pocos efectos colaterales. Se ha demos- presentá como aerosol impulsado por freón (para
( en proporciones significativas. · mico y, a diferencia de la atropina, no ha mostrado trado que la administración por inhalación en adultos) o en solución nasal al 2 o al 4% para
La substancia permanece algún ti(:lmpo en la que desarrolle taquifilaxis. polvo o por solución en la nariz disminuye 1.0 70 niños.
( mucosa nasal antes de absorberse di~ecta~ente Los receptores colinérgicos intervienen en la
en la nariz o a su llegada al estómago. ,Se ha 11isto secreción por las glándulas secretoras nasales, COR"~ICOSTEROIDES SUPRARR~NALES 1

( que después de una aplicación en la ~osis ieco- pero no en el control vascular ni influyen en las
mendada, de 30 a 40 mg son absor~idos yi pre- terminaciones nerviosas sensitivas de la nariz,
dominantemente son excretados en la orina, el por lo que el ipratropio disminuye la secreción Las hormonas cortico~teroides suprarrenal~s Sin embargo, para valorar la eficacia terapéut,-
\ 70% de la substancia sin cambios. La :vida media hialina en las rinitis alérgicas o de cualquiera otra desarrollan numerosas funciones y poseen accip- ca de los corticosteroides, es importante recordar
plasmática es entre 35 y 40 horas. naturaleza, pero no tiene ningún efecto en la nes farmacológicas muy importantes. Influyen en que la separación de las funciones glucocorticoi-
( el metabolismo los carbohidratos, las proteínas. de y mineralocort1icoide no es completa. Muchos
Sus efe~tos son principalmente disininuy~ndo obstrucción nasal, ni en la comezón, ni en los
la comezón y los estornudos y son mer;iores sobre estornudos. las grasas y las purinas, en el balance hidro.. elec- fármacos primeramente glucocorticoides, como
( la obstrucción nasal. La levocabastina no afecta Se utiliza en nebulizaciones por vía nasal, apli- trolitico y en la capacidad funcional cardiovasc;u- la hidrocortisona, cortisona, prednisona, y predni-
el transporte ciliar. No presenta efectos secunda- cando dos disparos de 0.02 mg en cada fosa lar, renal, del músculo esquelético, el sistema solana poseen actividad mineralocorticoide im-
rios sistémicos y solo ardor local nasal ocasional nasal. Está indicado como sintomático en todos nervíoso y otros. portante y woducen retencil'n de sodio. y pérdida
como efectos locales. La levocabastina se pre- los padecimientos que ocasionen hipersecrecíón Los corcicosteroides dotan al orgaf]ismo con ,la de potasio.
( senta como aerosol nasal. nasal, especialmente en la rinitis perenne. capacidad de resistir estímulos dañinos y carn- En animales adr~nalecto izados no se altera
Se administra en dos aplicaciones en cada fosa bios en el ambiente. La corteza suprarrenal esiel el metabolismo de carbohi9ratos si hay aporte
( nasal, 2 a 4 veces al día. Se recomienda la Cromoglicato sódico órgano de la homeostasis por excelencia. En alimenticio constante, pero, con un breve período
aplicación de dos disparos del aplicador dos ve- ausencia de ella, la supervivencia es posible, pero de ayuno se agotan las reservas, desciende el
ces al dia en cada fosa nasal. Se emplea como profiláctico de los ataques de únicamente bajo las condiciones más rigid~s; glucógeno hepático y muscular y aparece hipo-
( rinitis alérgica, especialmente en los niños. Su debe haber acceso a alimentos todo el tiemRo, glucemia. Esto se corrige administrando gluco-
Anticolinérgicos nasales. lpratropio aplicación tópica nasal inhibe las reacciones alér- debe existir aporte de sal en gran cantidad, la corticoides y se acompaña de un aumento en la
( gicas dependientes de lgE, por ligarse a una temperatura del ambiente debe ser mantenida a excreción de nitrógeno que revela que los carba-
Los síntomas de la rinitis, especialmente el proteína específica en la membrana celular del nivel óptimo constante, etc. hidratos necesarios se obtienen por destrucción
( escurrimiento nasal, pueden ser precipitado~ tan- epitelio nasal. Algunas de las acciones de los corticoides ~e proteica.
to por efecto directo sobre los receptpres celula- Es una substancia que inhibe la liberación de prestan para ser cuantificadas. Las más impor- La administración de glucocorticoide en dosis
( res de las glándulas como p1or reflejo histamina de los basófilos sensibilizados por un !antes entre éstas son la capacidad renal ~e excesivas producen cambios metabólicos opues-
parasimpá_tico cuyo último paso es 1,a liber,ación alergeno. No impide la unión del alergeno con la retención de sodio en un animal adrenalectomi- tos a lo que ocurre en la insuficiencia adrenocor-
de acetilcolina en las terminales nerviosas. Estos reagina en la superficie de los mastocitos previa- zado, el depósito de glucógeno en el hígado y/el tical. La glicemia se elev13, el glucógeno en el
( receptores predominan en las células glandulares mente sensibilizados, pero sí disminuye la libera- efecto anti-inflamatorio. hígado aumenta y el efecto catabólico del esteroi-
de la nariz, por lo que desde hace rr¡ucho se ha ción del mediador, supuestamente por actuar Los corticosteroides se han clasificado en dos de se refleja en la disminución del volumen de
intentado tratar la hipersecreción nasal con anti- estabilizando la membrana celular. El cromoglica- grupos: tejido y en la reducción de la masa muscular.
colinérgicos locales. to de sodio disminuye tódas las reacciones cau- • Mineralocorlicoides, como la desoxicorlicos(e- El metabolismo de las grasas también está
( El anticolinérgico mas utilizado en estas condi- sadas por la hístamina, incluyendo la obstrucción rona influido por los c'orticosterpides, que permiten la
ciones es el bromuro de ipratropio, sustancia nasaí, la comezón, los estornudos y la rinorrea • Glucocorlicoides, como el corlisol. movilización de lipidos de sus reservas por la

(
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128 Otorrinolaringología Elemental
adrenalina. Un efecto dramático de dosis altas de
gtucocorticoides administrados por largo tiempo
es la alteración característica en la distribución de
grasa que ocurre en los seres humanos, en que
aumenta la grasa en el cuello, área supraclavicu-
lar y mejillas, al mismo tiempo que disminuye en
las extremidades. estos cambios ocasionan el
aspecto de los pacientes con enfermedad de
Cushing.
Los corticoides influyen en el metabolismo hi-
droetectrolítico. Su deficiencia ocasiona pérdida
de sodio, hipercalemia, disminución del flúido
extracelular e hidratación celular. En contraste, el
hi~rcorticismo produce retención de sodio, hipo-
calemia y expansión del líquido extracelular.
Los corticoides son importantes en el manteni-
miento del volumen plasmático normal, y la ca-
rencia produce trastornos hemodinámicos
diversos. En la insuficiencia córtico-suprarrenal
hay pérdida de la capacidad del sistema muscular
esquelético, que se manifiesta por fatiga y
debilidad. Los corticoides en dosis fisiológicas
conservan la fuerza muscular y en dosis excesi-
vas inducen la destrucción muscular debido al
efecto catabólico sobre las proteínas.
Los corticosteroídes tiene efectos importantes
en el sistema nervioso central que se manifiesta
por su influencia en el psiquismo, el electroence-
falograma y la excitabilidad cortical. Los pacien-
1
tes con enfermedad de Addison muestran apatía,
depresión e irritabilidad y algunos son francamen-
te psicóticos, efectos que se corrigen con la ad-
ministración ,de cortisol. La mayor parte de los
pacientés a quienes se les administra corticoides
responden con una mejoría del humor que puede
ser explicada en parte por la mejoría en los sínto-
mas de !a enfermedad que es tratada. En algu-
nos, hay cambios definidos hacia la euforia, el
insomnio, la inquietud y el aumento de la actividad
psicomotora.
Los glucocorticoides influyen sobre los elemen-
tos celulares de la sangre. Después de la admi-
nistración de corticoides o ACTH en individuos
normales, se observa una reducción importante
del número de eosinófilos circulantes. El tejido
linfoide responde en forma muy aparente a las
hormonas córtíco-suprarrenales. Tanto en la in-
suficiencia adrenocortical clínica como experi-
mental, ocurre una hiperplasia del tejido linfoide
que se refleja por linfocitosis periférica.
En estas condiciones la administración de
ACTH o de cortisona, ocasiona de inmediato una
acción línfocítopéníca. Su administración a largo
plazo produce disminución en ta masa del tejido
linfoide en todo el cuerpo.
Los corticoides estimulan la eritropoiesis y la
producción de plaquetas.
En ACTH, el cortisol y los análogos i:intéticos
tienen la capacidad de suprimir o evitar el desa-
rrollo de los síntomas locales de inflamación,
como calor, enrojecimiento y edema.
A nivel microscópico, inhiben tos fenómenos
inflamatorios agudos caracterizados por edema,
depósito de fibrina, dilatación capilar, migración
de macrófagos, así como las manifestaciones
tardías de la inflamación, como la proliferación
capilar y fibroblástica, el depósito de colágeno y
la cicatrización.
Esta inhibición de ta respuesta inflamatoria de
los corticoides es inespecifica y ocurre cualquiera
que sea la causa, mecánica, química o inmuno-
lógica. En términos clínicos, la administración de
corticosteroides en la inflamación es puramente
paliativa. La causa principal no se altera y única-
mente son las manifestaciones de la inflamación
. 1otalmente empírico y debe ajustase a las res-
las que son suprimidas. Los efectos antinflamato-
rios parecen depender de una acción directa local
del esteroide, como se demuestra en la aplicación
tópica a la piel o al ojo, en que actúan intensa-
mente sin que haya absorción sistémica de la
sustancia.
Los mecanismos por los cuales el corticoide
actúa no son del todo conocidos, pero parece ser
que el principal consiste en la estabilización de la
membrana de los lisosomas ante influencias des-
tructivas como la hipoxia, las toxinas químicas y
bacterianas, la luz ultravioleta y otras.
Los corticosteroides modifican el curso clínico
de muchas enfermedades en cuyos mecanismos
participa un aumento de la respuesta inmunológi-
ca.
A este respecto es importante señalar que los
corticoides no inhiben la producción de anticuer-
pos ni la unión de antígeno con anticuerpo, ni la
liberación de histamina de las células sensibiliza-
das. Las respuestas características del músculo
liso, de la piel y de otros órganos ante la histamina
y otros autacoides no cambia; por lo que se
conoce que la secuela de reacciones inmunes
que resulta en daño celular, no es influida por los
corticoides, cuyos efectos terapéuticos son atri-
buibles únicamente a la supresión de la respuesta
inflamatoria que ocurre después del daño.
Usos terapéuticos
La terapia corticosteroide se usa en dos condi-
ciones:
• Como terapia sustitutiva en las deficiencias de
su producción, en las insuficiencias córtico-su-
prarrenales primarias y secundarias
• Para ejercer un efecto farmacológico en el
tratamiento de enfermedades diversas, espe-
cia/mente colagenopatías, enfermedades in-
flamatorias y estados alérgicos. '
En este caso, debe recordarse ·que su uso es
puestas obtenidas, por lo que deben tener en
mente los seis principios terapéuticos básicos
como sigue:
1. Cualquiera que sea el tipo de enfermedad, la
dosis apropiada para obtener un efecto terapéu-
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(
Anatomía y Fisiología Nasal 129
(
tico debe ser determinada por prueba y error en
cada paciente, y debe ser evaluada periódica-
mente a medida que la enfermedad progresa.
~- Una dosis única de corticosteroide, aún de
gran magnitud, carece prácticamente de efectos
dañinos.
3. Unos cuantos dias de terapia corticosteroide
en ausencia de contraindicaciones específicas:
lleva poca probabilidad de producir daño, excepto
en dosis muy elevadas.
4. A medida que la terapia corticosteroide se
prolonga en semanas o en meses, y en propor- (
ción en que la dosis exceda a la equivalente para
la terapia sustitutiva, aumenta la frecuencia de (
efectos colaterales graves y potencialmente leta-
les. (
5. Excepto en la insuficiencia córtico-suprarre-
nal, la administración de corticoides no es etioló- (
gica ni curativa, sino únicamente paliativa en
virtud de sus efectos farmacológicos.
f
6. La brusca supresión de una dosis elevada
que ha sido mantenida por algún tiempo, se aso-
(
cia con un riesgo importante de insuficiencia su-
prarrenal que puede amenazar la vida.
Los glucocorticoides se emplean en numero-
sas enfermedades. Entre ellas destacan el mane-
(
jo de los síntomas de las enfermedades del /
colágeno tales como la fiebre reumática aguda, el
escleroderma, el lupus eritematoso y otras. Los
glucocortícoides son útiles en el tratamiento pa-
liativo de algunas enfermedades neoplásicas, en-
./
tre las que destacan las leucemias, el
linfosarcoma, el linfoma y la enfermedad de
Hodgkin.
· Desde el punto de vista otorrinolaringológíco,
los glucocorticoides tienen su principal utilidad en
el tratamiento de algunos estados alérgicos, entre
los que se incluye el asma bronquial, las diversas
rinitis alérgicas, incluyendo la poliposis nasal, li:l
fiebre del heno y reacciones a drogas. Se em-
plean, además, para reducir la inflamación y la
 (

(
'!,
(
\ J30 Otorrinolaringología Elefl?ental ,f '
Anatomía y Fisiología Nasal 131

(
(
cicatrización retráctil en quemadur~s esof,ágicas Efecto diabetogénico. ~ favorece el desarrollo de micosis oportunista¡;,
especialmente candidiasis'. criptococosis, aspe/-
ya se dijo previamente, los corticoides disminu-
yen considerablemente la inflamación y por con-
por cáusticos, así como en el manejo de l\3 larin-
ge-traqueo-bronquitis aguda y diversas ,mono-
Los glucocorticoides agravan la diabetes y pue-
den poner de manifiesto una diabetes latente.
1 gilosis y esporotricosis, y aúmenta la frecuenc¡a secue ncía, la sintomatologia de las otitis
( ·ñeuritis como la parálisis facial de Bell y la s_ordera Balance nitrogenado negativo. y severidad de las infecciones bacteriana~ y vir\3- externas.
súbita. 1 A pesar de que puede prevenirse en parte les. Desde el momento que los cortic.oides tiep- En la nariz, se reduce el edema y la secreción
administrando dieta alta en proteínas y usando den a enmascarar los síntomas, las infeccionés y en presencia de poliposis nasal, puede dismi-
( intercurrentes pueden llegar a ser muy severas
1

Toxicidad y efectos secundarios agentes anabólicos, no es posible evitar la atrofia nuir algo el tamaño de los pólipos.
de los tejidos y la osteoporosis en tratamientos a antes de que se reconozca su presencia. La Las preparaciones para la corticoterapia nasal,
( Los efectos nocivos que pueden obs~rvarse largo plazo. Esta última debe tenerse muy en aplicación tópica ocular de glucocorticoides (;lS son habitualmente corticoides que se fijan a los
con el uso terapéutico de los cortico~teroides
1 1
son cuenta debido a que no da síntomas, hasta que especialmente peligrosa cuando hay infecciones tejidos, que pasan en poca proporción al tubo
( de dos tipos: los que resultan de la 1supresión de aparecen las complicaciones graves, como frac- por virus del herpes simple. digestivo, y que se presentan en forma de aero-
la terapéutica y los que se deben al pso co,ntinua- turas por compresión y aplastamiento vertebral, Efectos sobre sistema nervioso central.. 1 sol.
( do en dosis elevadas. fracturas ante traumas mínimos y aún espontá- Las dosis elevadas de glucocorticoides afecté)n Tienen sus mejores efectos en rinitis alérgica
La supresión brusca de la terapia ?ortico¡de que neas. el sistema nervioso central ocasionando cambic;is perenne y en rinitis crónica inespecifica.
( ha· sido mantenida por tiempo prolongadq causa Atrofia de la piel. mentales, entre los que destacan la euforia, i11- Probablemente buena parte de estas rinitis sea
insuficiencia aguda suprarrenal, a~emás de un 1

La piel se adelgaza y aparece lustrosa y puede somnio, nerviosismo, irritabilidad y actividad psi- debida a hiperreacción de la mucosa ante irritan-
síndrome que consiste en fiebre, mialgias, artral- . desarrollar estrías debidas a ruptura de fibras comotora excesiva. tes atmosféricos, principalmente productos de la
( gias y malestar general que puede ser myy dificil colágenas del tejido subcutáneo. También pueden desencadenar episodios psi- contaminación. En estas circunstancias, los cor-
de distinguir de la activación de una artritis reu- Úlcera péptíca. cóticos, tanto maniáticos como depresivos. ticoides disminuyen la reacción inflamatoria, pro-
( matoide· o de una fiebre reumática. Efectos oculares.
Los glucocorticoides aumentan la secreción duciendo beneficio sintomático a los pácientes.
Las principales complicaciones qpe resultan de gástrica y la producción de pepsina, disminuyen La aplicación tanto tópica como sistémic:a de La aplicación local de corticosteroides sobre la
( la terapéutica prolongada con corticost~roides la barrera mucosa protectora gástrica e interfieren corticosteroides en problemas oculares, puede mucosa nasal reduce la infiltración de células
son los trastornos hidro-electrolíticos, hip,erglice- con la reparación tisular, por lo que la gastritis y ocasionar exacerbación del glaucoma del ángulo inflamatorias, especialmente de basófilos (en los
( mia y glucosuria, susceptibilidad a las infecciones las úlceras pépticas se presentan muy frecuente- abierto, aumento de la presión intraocular en ojos que reduce la liberación de mediadores) y de
incluyendo tuberculosis, úlceras :péptic,as que mente en pacientes que reciben glucocorticoides. normales y aparición de cataratas subcapsulares eosinófilos.
( pueden sangrar o perforarse, oste?poros,is, mio- Esto es particularmente grave debido a que los posteriores. Disminuyen también la permeabilidad vascular.
palia, psicosis y los cambios del a~pecto general síntomas pueden estar enmascarados. En pre- Alteraciones en el crecimiento. Se usan principalmente la beclometasona y la
que caracterizan a la enfermedad 1e Cushing. sencia de una úlcera antigua, los corticoides pue- Los corticos.teroides detienen el crecimiento en nuniso/ida, administradas por medio de aerosol
( Edema. los niños, por lo que deben ser utilizados únic¡:i- nasal activado por freón, usando una aplicación
den desencadenar un episodio de sangrado o una
Se debe a la capacidad de retener sodio y perforación. mente en enfermedades graves que no puedan en cada fosa nasal dos veces al día. Actúan
l líquidos por el efecto mineralocorticoide ..Actual- En el tratamiento a largo plazo con corticoste- ser tratadas de otra manera. reduciendo la obstrucción nasal , la comezón, los
mente se cuenta con numerosos glucocorticoides roides, deben usarse rutinariamente antiácidos, estornudos y, en /menor escala, la rinorrea, tanto
( prácticamente carentes de este efecto, por lo cual bloqueadores de receptores H2 y dieta apropiada Aplicación tópica nasal de corticosteroidee1 en la rinitis alérgipa como en la no alérgica. Sus
el edema no es un problema serio. en forma profiláctica, así como hacer exámenes efectos secundarios incluyen sequedad nasal,
Hipocalemia . El uso tópico de los corticosteroides Els (le
( periódicos que puedan poner de manifiesto cual- irritación local, formación de costras y sangrado
La hipocalemia puede causar debilidad, paráli- quier aparición o empeoramiento de la enferme- fundamental importancia en afecciones dermat~- ocasional. 1

sis y trastornos cardíacos entre los cuales desta dad péptica. '
lógicas y oculares. En la práctica otorrinolaringp-
( 0
El uso excesiv9 puede también provocar efec-
can las arritmias y aun el paro. La hipocalemia es lógica, los corticoides tópicos se utilizan en lbs tos corticosteroides sistémicos.
Infecciones.
directamente relacionable a la actividad minera- oídos y en la nariz. Su uso de estas condicion~s
( Debido a su efecto inmune-supresor, la admi-
locortir.oide de la sustancia y pu~de prevenirse nistración prolongada de glucocorticoides reacti- es completamente empirico. En los oídos corrio
!
administrando potasio. va la tuberculosis latente o cicatrizada. También z;
(

(
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J32 Otorrinolaringología Elemental
TERAPIAS LOCALES DIVERSAS
Lavados nasales. El método de Proetz.
Arma clásica del especialista de hace varias
generaciones, los lavados y los empaques nasa-
les se discutirán 'en este libro, destinado a estu-
diantes de medicina y al médico general, por la
difusión que han tenido y la frecuencia (cada vez
menor) con que todavía suelen emplearse.
El método de desplazamiento de Proetz fue
ideado con obj~t<!l de introducir líquido dentro de
los senos paranasales.
Se llama así debido a que el aire que llena los
senos es desplazado por medio de succión, ob-
teniendo una disminución de la presión en la
cavidad.
Al suspender la succión de la nariz, la presión
atmosférica es mayor que la presión neumática
de los senos, lo que obliga a cualquier fluido que
se encuentre cubriendo el orificio nasosinusal a
penetrar al interior de ellos.
El procedimiento es como sigue:
El paciente sé coloca en posición horizontal con
la cabeza más allá del borde de la mesa y colgada
hacía atrás, ha~ta una postura en la cual el men-
tón se encuentrtl alineado en el plano vertical con
los conductos auditivos externos. En esta posi-
ción, todos los orificios sinusales se encuentran
en la mitad inferior de la cámara nasal.
En seguida se introduce el líquido por las nari-
nas, con una jeringa, en suficiente cantidad para
llenar todá la fosa nasal. y se aplica presión
negativa (sin exceder 180 mm de mercurio) en
forma intermitente, aproJimadamente cada se-
gundo, por medio de una qliva introducida en una
narina mientras que se cierra la otra con el dedo
y el paciente cierra la nasofaringe contrayendo el
paladar blando.
Al cabo de 4 o 5 veces que se repite la succión
en cada fosa, el paciente regresa a la posición
erecta.
Se consideran varias contraindicaciones. para
el procedimiento. No se recomienda en pacientes
con hipertensión arterial elevada tanto por la po-
sición inconveniente en que son colocados como
por la presión negativa que pudiera ser perjudici-
al.
Tampoco debe usarse en las infecciones agu-
das tanto por la hiperemia que se puede exagerar
como por la posi_bilidad de diseminar infec.ciones
localizadas en un solo seno.
El liquido que se introduce lleva vasoconstric-
tores en solución en suero fisiológico.
Sí se analiza el valor actual que pueda tener el
método de Proetz, existiendo los antibióticos y
contándose con la aplicación tópica y sistémica
de drogas vasoconstrictoras mucho más eficaces
que en otras épocas, no se puede menos que
llegar a la conclusión de que el procedimiento no
debe de realizarse.
Actualmente no se justifica introducir vasocons-
trictores dentro de los senos. En las fosas nasales
se puede utilizar la vía tópica, y si se considera
indispensable, se puede utilizar por vía oral, con
la ventaja de poder precisar dosis, concentracio-
nes y tiempo de duración mucho más fácilmente
que con los lavados de Proetz.
En cuanto a los antibióticos, el mismo Proetz
consideró que no era apropiado, ya que lograrán
penetrar en concentraciones muy difíciles de
cuantificar y no con la frecuencia que deberían.
El único valor del método de Proetz que pudiera
todavía tener consiste en ·la introducción oe agua
(
Anatomía y Fisiología Nasal 133 ( ;
en los senos. El agua disuelve la secreción que constrictores, antibióticos o corticoides según sea
pudiera estar colectada en forma de moco visco- necesario.
so, disminuye su densidad y permite que el me- Parece ser que, a su manera, el tratamiento de
canismo ciliar Jo arroje fuera con más facilidad. Es Dowling llega a los mismos resultados que el
por eso que ante padecimientos crónicos con tratamiento de Proetz por mecanismos similares.
tendencia a la atrofia costrosa y moco denso;-en logrando disminuir la densidad de las secreciones
que no hay infección especifica y en que los viscosas dentro de los senos paranasales y faci-
antibióticos no son de utilidad, el tratamiento de litando su expulsión.
Proetz puede tener aplicación. Esto se obtiene simplemente por el efecto irri-
tante sobre la mucosa nasal, que activa el reflejo
Empaques nasales. El tratamiento de neural enviando estímulos excito-secretores a las (
Oowling.
glándulas de toda la zona, inclUyendo las glándu-
En 1930, Dowling recomendó empacar la nariz
las mucosas y serosas de la nariz y de los senos ( /
paranasales, las glándulas lagrimales y quizá
con gasa impregnada en solución de nitrato de
también las células caliciformes productoras de
plata al 10% en glicerina y agua. Estos tapones
moco.Este efecto es bien conocido por todo mun-
\
se mantenían en la nariz durante 30 minutos, y
do que en presencia de atmósfera irritante sufre
ocasionaban vasoconstricción . Cuando el empa- (
epifora y rinorrea líquida.
que se quita, el paciente expele moco en abun-
El moco líquido, secretado dentro de los senos
dancia por ambas fosas nasales y experimenta
paranasales, diluye la secreción adherente que
alivio de sus molestias.
se encuentre allí, y permite s1:1 fácil expulsión. Es
Este es un tratamiento que, juzgando las razo- (
por eso que, al quitár el empaque nasal, el pacien-
nes invocadas en su empleo, es completamente
te arroja moco, la mayor parte producido en la
irracional. Se cuenta con mejores vasoconstricto- (
propia fosa pero también algo de moco de los '
res que el nitrato de plata, que además es irritante /
senos paranasales, salida de ellos por el meca-
y puede lesionar la mucosa nasal y sus cilios.
nismo normal de vaciamiento por acción ciliar.
Aparentemente el beneficio que este tratamien-
Desde este punto de vista, el tratamiento de Dow-
to logra, no se debe a la explicación que propuso
ling tiene indicadones en procesos nasales no
Dowling en 1930. Desde luego, no puede tener /
infecciosos con tendencia a la atrofia, caracteri-
nada que ver con la introducción de medicamen-
zados por acúmulo de secreciones viscosas den-
tos en los senos o a la nariz, puesto que esto se ( .,,,-
tro de los senos paranasales, o para cualquier
logra fácilmente y con mejor oportunidad por me-
otro padecimiento en que se desee facilitar la
dio de gotas o por aplicación sistémica de vaso-
expulsión de moco intrasinusal.
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( 6. SJNTOMAS
1 .
RELACIONADOS CON EL MACIZO FACIAL 1 •

(
EXPLpRACI.ÓN
~

( Adem,ás de la exploración física de la cara, ¡a aplicar solución vasoconstrictora nasal. Es im-

explora<>ión de· la cavida~ nasal se hace P?r portante no usarla sin inspeccionar antes la nariz,
medio de rinoscopia anterior y posterior. Los porque su aplicación puede cambiar la coloración
~ senos paranasales se exploran radiológicame1;1- y el volumen de los cornetes, así como otras
te. La exploración funcional de la parte nasal de características que pueden ser importantes.
( la respiración se hace por medio de la rinornano-
Rinoscopía posterior.
y
metría la función olfatoci~ se explora sirnpl~-
Se efectúa por medio de un espejo pequeño, o
( mente ~resentando ·sustancias ~!~rosas en cada
con instrumentos especiales que pueden ser de
una de 1:as narinas p~r sep~rado.
dos tipos: rígidos de cristal (endoscopios) o flexi-
( bles de fibra de vidrio (fibroscopios).
Rinoscopía.
' Con el espejo, el paciente abre la boca y se
( La rinpscopía anterior se efectúa por medio del deprime la lengua con un abatelenguas. El espe-
rinoscopia llamado "de Vie~a", que permite sepf- jo se calienta sobre flama de alcohol hasta que el
( rar los bordes de la narina y al mismo tiem¡:¡o explorador, probándolo en su mano, note que
colocarlos en posición que permita visualizar el está caliente pero no queme. En estas condicio-
interior de la cavidad nasal. Para ello se toma con nes, se evita que el vapor de agua empañe el
(
la mano izquierda (suponiendo que el examinb- espejo.
dor sea diestro) de mariera que las hojas del Una vez caliente y con la lengua depr-imida, se
( introduce el espejo cuidadosamente por detrás
rinoscopia estén en el sentido vertical, una supe-
rior y ot(a inferior. Se introduce con cuidado en ,la de la úvula. Esta introducción puede ser dificil en
( fosa nasal, y se abre suavemente. Para visualizar ocasiones, porque aparece el reflejo nauseoso,
el piso de la fosa nasal se inclina el rinoscopio de que rechaza el paladar blando hacia atrás y lo
( manera que sus hojas apunten en sentido ho.ri- pega a la faringe con lo que desaparece toda
zontal; para ver la parte ~uperior de la fosa, se posibilidad de ver la cavidad nasal.
( .¡ inclina de manera que las valvas sean oblicuas Para evitaí el reflejo nauseoso, es importante
hacia atrás y hacia arriba. · ' ! no hacer movimientos bruscos y tratar de tocar lo
( menos posible las paredes. Además se puede
Rinoscopía anterior. 1
ayudar pidiendo al paciente que trate de respirar
Permite observar fácilmente el piso de la fofa alternativamente por la nariz (aún cuando tenga
( nasal, y la parte anterior de los cornetes inferior la boca abierta) y por la boca.
y medio; habitualmente no son visibles las col~s El tratar de respirar por la nariz hace que se
1

( de estos, ni la totalidad del cornete superior. Para baje el velo del paladar y la úvula, permitiendo la
ayudar a la visualización de la nariz, se pue~e
(

(
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 136 Otorrinolaringología Element..• Síntomas Nasales 137

Fig.6.2 Rinoscopia anterior. {

.
¡
1
(l .
{
F'.g. 6. 1 Esquema para mostrar las técnicas de ifumina-
_c16n en la exp(oración otomnolamgológica. En la figura
supeior, espejo frontal de reflexión; en la inferior, lám- (
para frontal de luz propia.

visualización de la cavidad nasal posterior. Cuan-

do a pesar de esto no es posible hacer el examen \ j

se puede intentar con anestesia superficial. Par~

ello, se utiliza lidocaína. Por rinoscopia posterior (
se puede ver el borde posterior del séptum, las
aperturas de las coanas, las colas de los cometes
medio e inferior y la apertura de la trompa de i~j5¡;
Eustaquio, así como la pared posterior de la Lámina 5. Radiologfa de la nariz y el macizo facial.
rinofaringe. De izquierda a derecha y de arriba a abajo: 1. re que muestra nivel líquido de pus en el seno maxilar
Endoscopía nasal. y opacidad en los senos etmoidales del lado izquierdo. 2. Tumor del seno maxilar izquierdo que
erosiona la pared ósea anterior. ~- RM mostrando un quiste de retención (mucocele) en el seno
En ~~so de que sea imposible la rinoscopia
maxilar derecho. 4. Radiografía simple póstero Bnferior (posición de ealdwell) normal. 5. Quistes de
posterior con espejo -y esto ocurre frecuente-
retención maxilares bilaterales, en placa simple en posición "mento-placa" o de Waters. 6. re de . ....,,·
m~_nte aun en las manos mas expertas-,se puede
macizo facial mostrando una importante desviación septal.
utilizar el fibroscopio del que hay varios modelos.
Consiste en un sistema óptico flexible que lleva
Fig. 6: 3 Rinoscopia posterior. En la figura superior, con
canales de iluminación y de visualización juntos. espejo larlngeo; en la inferior, con nasofaringoscopio.
Se anestesia una de·las fosas nasales, habitual-
mente la que se encuentre más amplia, y se
l
J
~·

{ ....-,·

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(
(

138 Otorrinolaringología Elemental i Síntomas Nasales 139

( ESPIRACIÓN IZQUIERDA INSPIRACIÓN DERECHA

introduce lentamente el instrumento ha~ta la na- • 3. Lateral de cráneo
1 o
sofaringe. Se examina el seno frontal visto lateralmente,
( Los fibroscopios permiten obseivar r¡acia las ambos senos maxilares superpuestos, la .''
"e
direcciones necesarias, a los lados o en sentido rinofaringe y el seno esfenoida!. '
( vertical, porque la punta se puede flexioriar den- Cuando se requiere mayor información radio-
tro de ciertos límites. Los endoscopid rígidos lógica (¡casi siempre!), se utiliza la tomografía del
( requieren ser construidos especialmer11te para macizo facial, en que se logran una serie de
dar visión angular, de diversos gréldos dy inclina- imágenes como cortes de adelante atrás, o de
ción. Para observar la totalidad de la nas1ofaringe arriba abajo, pudiendo apreciar con mayor preci- ESPIRACIÓN DERECHA
ESPIRACIÓN DERECHA INSPIRACIÓN IZQUIERDA i INSPIRACIÓN IZQUIERDA
se rota el instrumento de manera de ver \;!n suce- sión detalles sobre el estado de las paredes de
sión la pared del lado que se introdujo, ¡el techo los senos, destrucción ósea , modificaciones de
( Fig. 6.4 Rinomanometrla normal, en que se ¡¡ra~ca_la Fig.6.5 Rinomanomelría normal, en que se grat,ca la
de la rinofaringe, y por detrás del borde posterior los tejidos blandos. e_tc. presión nasal (medida e~ decapasc~les, ?Pa), d~b1da presión nasal contra la complancia de la fosa nasal.
del séptum, la pared rinofaringe op1Jesta. al mecanismo de /os musculas resp1ratonos, contra el Complancia es un término físico que corresponde a la
( Rinomanometria flujo del aire a través de las fosas nasales (medido en inversa de la resistencia.
f;xploraci6n radio lógiéa
0
litros/segundo, Vs). El cero de las escalas se enc~entra Seobseva como a medida que hay mas presión aérea,
en donde se cruzan las líneas de los dos valores; las aumenta la resistencia al /lujo de aire (o, lo que es lo
( La _J:uantificación de la permeabilidad nasal -y
mismo, disminuye la comnliancia).del flujo del aire a
En la exploración de la nariz y de lqs senos su contraria, la obstrucción nasal- se hace habi- //amadas "gráficas polares·. '
Las líneas continuas representan el estudio en condi- través de las fosas nasales (medido en litros/segundo).
parahasales es especialmente importante, y eri tualmente por la "rinomanometría", que en reali- ciones basales normales; las punteadas, después de Este tipo de gráficas permite la cuantificación de la
el interior de los tejidos de la cara es totalmente dad es una rino-reo-manometría, debido a que aplicar vasoconstrictor tópico a la mucosa nasal.' resistencia de la nariz al paso del aire, que es, en
·indisp\;!nsable. En la cavidad nas~I. pone de ma- consiste en registrar continuamente durante la esencia, la obstrucción nasal.
( nifiesto estructuras que no se pueden apreciar a inspiración y la espiración, el flujo de aire a través 1
ESPIRACIÓN IZQIJIERDA INSPIRACIÓN DERECHA ESPIRACIÓN 1ZQUIERDA ¡ INSPIRACIÓN DERECHA
pesar de una buena rinoscopia, :espec,ialmente de 1.ma de las fosas nasales. utilizando un fluxí-
( cuando hay desviaciones septales u ob,struccio- metro, y l_ a presión generada por la resistencia,de .............
nes nasales que no permiten juzgar lo que se esa misma fosa, medida en la rinofaringe por
encuentra .detrás· de ellas. La exploración de los intermedio de la columna de aire en la otra fosa,
senos paranasales es fundamental. No¡hay nin- que se encuentra tapada y conectada con un
~~ ~
guna manera práctica, incruenta, de conocer el manómetro. Los valores de flujo (en litros de aire
contenido de los senos, o el estado de los tejidos por segundo, 1/s) se grafican en contra de los - - - - - - ------ !
. .......
de la cara, que ·no sea por radiografías. : valores de presión (en decapascales, dPa) en "·- ............ ~ .
Las placas simples se utilizan c/ásicar;nente en todos los niveles de la respiración, desde la pau-
INSPIRACIÓN IZQUIERDt ESPIRACIÓN DERECHA IUSPIRACIÓN IZQUIERDA
tres posiciones: sada hasta la forzada al máximo. Con un cálculo ESPIRACIÓN DERECHA

• 1. Mentoplaca o posición de Waters matemático simple se puede valorar numérica-

Fig. 6. 6 Rinomanometria anormal ilustrando upa desviación sepia/ a la derecha que ocasiona .ºb;trucción
En que el rayo viaja de arriba a ~bajo y de atrás mente la resistencia de la nariz al paso del aire y anatómica deracha (no se conige con vasoco¡:¡s/nctores/ en tanto que fa fosa 1zqwerda , ante el esflmi, /o de los
a adelante, evitando el hueso temporal y expo- por tanto, el grado de obstrucción que pudiera vasoconstlictores, se abre excesivamente. , , .
niendo. en su totalidad los seni;is maxilares y existir. Las líneas contfnuas representan el estudio en condiciones basales normales; las puneadas, después ae apllcar
frontales. ; Este procedimienio se hace primero en condi- vasoconstrictor tópico a la ,mucosa nasal.
o 2. Frontop/aca, o posición de y aldw~/1 ciones basales y se repite después de la aplica-
El rayo viaja horizontalmente. ~n est~ se pue- ción de vasoconstrictores en la nariz para
den preciar los senos frontales y los senos etmoi- diferenciar la obstrucción corregible (denomina-
( dales entre las paredes internas de las lórbitas y da "funcional") de la no corregible, denominada
la cavidad nasal. "anatómica". Ver figurc¡1s de la 7-4 a la 7-6.

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(
 1 Síntomas Nasales
140 Otorrinolaringología Elemental
Olfatometría
Se han definido y agrupado los olores en nu-
merosas clasificaciones, que tienden a conside-
rar que los olores fundamentales varían entre
siete y nueve. La más frecuentemente utilizada
acepta siete olores fundamentales: acre (como el
bromo), pútrido, fétido (como el ajo), quemado,
menta, vainilla y etéreo (como el vino).
A pesar de que ha habido numerosos intentos
para C\Jantificar la sensación olorosa, ninguno ha
logrado tener utilidad clínica.
SEMIOLOGÍA
OBSTRUCCIÓN NASAL
DEFINICIÓN.
La obstrucción "nasal", la dificultad al paso del
aire respirado a través de una o ambas fosas
nasales, se diferencia con fines didácticos de la
obstrucción "respiratoria" en que la dificultad ocu-
rre tanto a través de ia nariz como por la boca. La
obstrucción nasal significa por lo tanto, un obstá-
culo al paso del aire en la nariz o la rinofaringe,
en tanto que la obstrucción respiratoria ocurre en
la laringe, tráquea o bronquios.
FISIOPATOGENIA Y SEMIOLOG{A.
La obstrucción nasal puede ser uni o bilateral,
aguda o crónica, intermitente o continua.
La obstrucción aguda unilateral, poco frecuen-
te, se presenta sobre todo en los niños cuando
se introduéen un cuerpo extraño y se olvidan que
lo hicieron. Los padres notan poco tiempo des-
pués una obstrucción unilateral con.rinorrea pu-
rulenta.
La obstrucción aguda bilateral es muy frecuen-
te, las más de las veces debida a infección aguda
respiratoria (gripa) o a rinitis alérgica.
La manera actual de investigar la función olfa-
toria, además del interrogatorio tratando de pre-
cisar que tipo de olores no percibe el paciente,
consiste simplemente en ocluir una de las fosas
nasales con algodón, y presentar frente a la otra
fosa pequeños recipientes conteniendo :;ustan-
cias olorosas para que sean percibidas.
A pesar de que el aislamiento de una de las
fosas nasales no es completo porque puede pa-
sarse el olor por la rinofaringe, en la práctica esto
es suficiente para determinar la presencia de
alteraciones olfatorias uni o bilaterales.
La obstrucción intennitente puede ser siempre
de la misma fosa nasal, o la denominada "en
balanza" en que se obstruye alternativamente de
un lado y otro. En ambos casos la base fisiopa-
tológica consiste en una exageración del fenóme-
no normal del "ciclo nasal", que consiste en la
disminución de la permeabilidad de una fosa
nasal por aumento del volumen de su ,::ornete
inferior, seguido al cabo de unas horas, por re-
tracción de ese cornete e ingurgitación del lado
opuesto. Normalmente, la fosa nasal se ocluye
solo parcialmente y por lo tanto, no causa obs-
trucción nasal.
La obstrucción nasal intermitente traduce una
disminución de la reserva respiratoria nBsal. En
desviaciones septales, la fosa nasal del lado
convexo tiene poca reserva respiratoria, de ma-
nera que cuando normalmente aumentan de vo-
lumen los cornetes, la luz nasal, de por si
reducida, puede disminuir al grado de im,osibili-
tar el paso del aire, ocasionando obstrucción
unilateral intermitente.
La obstrucción en báscula obedece a los mis-
mos principios. Por disminución de reserva bila-
teral, anatómica como en las desviaciones
semi-obstructivas del septum nasal, o funcional
en que los cambios de los cornetes no se man-
tienen dentro de los límites fisiológicos, sino que
la ingurgitación es exagerada obstruyendo la
fosa de un lado. La obstrucción en báscula es
particularmente notable en el paciente en decú-
bito.
Al acostarse sobre el lado derecho, se tapa la
fosa nasal derecha; al voltearse del otro lado se
destapa la fosa derecha y se tapa la izquierda.
Los trastornos vasomotores pueden obedecer
a diversas causas: cambios de temperatura,
stress emocional, procesos alérgicos, infeccio-
nes nasales o nasosinusales poco aparentes o
pueden no tener ninguna causa objetiva, en cuyo
caso se acepta que son la expresión de una.rinitis
vasomotora esencial.
La obstrucción crónica unilateral, de muchos
años de evolución, puede ser debida a deformi-
dad rinoseptal.
La obstrucción crónica nasal unilateral que se
establece lentamente, puede señalar la presen-
cia de un tumor nasal benigno o maligno.
La obstrucción crónica bilateral significa casi
siempre, en niños, hipertrofia de adenoides, que
qcluyen las fosas nasales en su apertura coanal.
En adultos y en niños sin hiperplasia adenoidea,
la causa más frecuente de obstrucción crónica
nasal es la rinitis alérgica, con o sin formación de
pólipos.
Otra causa de obstrucción crónica bilateral es
la rinitis medicamentosa por uso de ·vasoconstric-
tores nasales [véase "Rinitis medicamentosa"]. '
Originalmente se utilizaron para poder respirar
por la nariz, pero, a medida que pasa el tiempo,
los lapsos en que ayudan son cada vez menores
y el tiempo de obstrucción es mayor hasta que
llega el momento en que la aplicación de vaso-
Libros Médicos PDF UMSNH
141
(
constrictores es incapaz de vencer la obstrucción
causada por el edema crónico de las estructuras
nasales.
Por último, la obstrucción crónica bilateral de
lenta instalación en adultos puede significar un
tumor rinofaringeo.
CAUSAS FRECUENTES DE OBSTRUCCIÓN (
NASAL
En orden relativo, las causas frecuentes de
obstrucción nasal son las siguientes:
(
• Agudas:
1. Infección viral del tracto respiratorio superior.
2. Rinitis alérgica o vasomotora.
• Crónicas bilaterales en niños:
1. Hipertrofia adenoidea. (
2. Rinitis alérgica, con o sin poliposis.
• Crónicas bilaterales en adultos:
1. Alergia nasal, con o sin poliposis.
2. Rinosinusitis. ( /
• Crónicas de predominio unilateral:
1. Desviación septal ( /
• Progresivas:
1. Tumores benignos o malignos.
[Véanse los padecimientos específicos en "En-
fermedades de la Nariz'l
TRATAMIENTO DE URGENCIA.
La obstrucción nasal por si misma no requiere
tratamiento de urgencia; el tratamiento es el de la
enfermedad causal.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
Cuando la obstrucción nasal se debe a pade-
cimiento crónico, especialmente en la rinitis alér-
gica o en la rinitis vasomotora [véase "Rinitis
alérgica", "Rinitis vasomotora"J, puede requerir
tratamientos sintomáticos a largo plazo.
( j
( __;
(
142 Otorrinolaringología Eleme11tal
( medicamento, con la-consecuenie reaparici<m
1
SEMIOLOGÍA DE LA OBSTRUCCIÓN NASAL
( 1
-·
Aguda
Obstrucción Unilateral
Recurrente
( trados por cualquier vía, antagonizan el efecto de
Crónica
( déficit continuo en su iffigación sanguínea y la
Aguda
( Obstrucción Bilateral
Crónica continua
Crónica o
. Obsrtucción en balanza
iecurrente
( simultánea de inhibidores de la monoaminoxida-
Las drogas más frecuentemente utili2:adas
para el alivio sintomático de la congestión nasal
son :os vasoconstri<;tores nasales a9renérgicos.
( Estos se pueden administrar por vía oral jo por
1 '
vía tópica sobre la mucosa nasal ~n for~1a de
( gotas, gel o pomada,
Los agentes adrenérgicos, por cualqui1r via
( que se apliquen; actúan produciendo vasof:ons-
tricción de la red arteriolar de la subrnuco~a na-
sal, disminuyendo el flujo de sangre hacia el área
( edematosa y congestionada. La vasoconstric-
ción resulta de la activación de los receptores alfa
( adrenérgicos en el músculo liso vascular.
Al abrirs·e las vías nasales obstruidas,·mejora
( la ventilación nasal y el drenaje de los senos. Los
descongestivos nasales logran obte,ner mejoría
( sintomática independientemente de¡si la causa
de la inflamación es alérgica, infecciosa o.trau-
mática.
( las fosas nasales se obstruyen aún más que
(
Sinusitis
En niños: cuerpo extraño
Desviación septal
Tumor
Desviación septal
Infección respiratoria
Tumor rinofaríngeo
En niños: adenoides
Aleroia
Rinitis vasomotora
Desviación septal
Las reacciones secundarias indeseables y las
manifestaciones de toxicidad son debidos a efec-
tos locales sobre la nariz, efectos debidos a va-
soconstricción en otros territorios del organismo
y a efectos farmacológicos específicos de las
sustancias.
Efectos nocivos del uso tópico.
La aplicación tópica de descongestionantes
nasales puede 'Causar molestias locales como
ardor, dolor y sequedad de fa mucosa. La seque-
dad es particularmente frecuente cuando se utili-
zan los vasoconi;trictores por tiempo prolongado.
El uso continuo de los vasoconstrictores nasa-
les puede dar lugar, primero al fenómeno de
rebote y popteriormente un estado de edema
crónico continuo. El fenómeno de rebote consiste
en que, cuando desaparece el efecto de fa sus-
tanda, ocurre una hiperemia reactiva en la cual
anteriormente. esto obliga a utilizar de nuevo el
posterior de la congestión y el establecimiento 1e
un círculo vicioso en el cual el individuo desarrolla
una verdadera fármaco-dependencia, ya. que 11e
es imposible respirar por la nariz sin el uso de la
sustancia [véase "Rinitis medicamentosa"). '
Con el uso prolongado de estas sustancias,
eventualmente la mucosa desarrolla una conges-
tión crónica debida a trastornos derivados de
consigujente alteración metabólica. .La muco~a
se toma pálida, floja y edematosa y los corred?-
res nasales se cierran por completo y se abren
únicamente ante nueva aplicación vasoconstric-
tora, y eso solamente por períodos cada vez m~s
cortos. Estos fenómenos se evitan limitando ~I
uso de estas sustancias exclusivamente en la
fase aguda y por corto tiempo.
Efectos nocivos del uso sistémico.
Los efectos generalizados debido al uso de los
vasoconstrictores nasales apareéen con su uso
por vía oral, pero también con su uso tópico nasr l
RINORREA
DEFINICIÓN
l La rinorrea se define como la salida de liquido
por la fqsa nasal. En condipiones normales h~y
t producc,ión continua de moco que no sale por l~s
f narinas, sino que se dirige hacia la rinofaringe!y
l es deglutida. Esta corriente de moco.no se siente,
y no se tiene conciencia de estarla deglutiendd,.
En co,ndíciones anormales puede haber rin$-
rrea ant~rior y rinorrea posterior. La rinorrea a~-
terior es la aparición de secreción por l~s
aperturas nasales. 1
Se llama rinorrea posterior al escurrimien\o
anonnaf por las coanas hacia la rinofaringe de
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Sínlomas Nasale5 143
e,:cesivo, ya que gotean por la faringe y son
deglutidas.
Los efectos colaterales indeseables incluyen:
,. Arritmias y taquicardia.
Los vasoconstrictores nasales, especialmente
los derivados de la beta feniletilamina, adminis-
los medicamentos beta bloqueadores, y no de-
ben ser usados en los pacientes con hipertensión
arterial o enfermedad cardíaca.
• Estimulación del sistema nervioso central.
Esta ocurre frej'.cuentemente y se caracteriza
por nerviosismo, nsomnio, temblor, mareo, cefa-
lea y ocasionalm~nte reacciones psicóticas.
Las drogas vasopresoras deben ser usadas
con gran precau9ión en pacientes con daño ce-
rebral y son incompatibles con la administración
;
sa ya que pueden ocasionar cefí:!lea intensa,
hipertensión, sangrado intracranea_no y colapso
circulatorio. como consecuencia de la acción
adrenérgic¡¡¡ que no ~s inact¡vada por la destruc-
ción de fas sustancias por 19 enzima.
líquido de carácter diferente o mas abundante
que lo normal.
La rinorrea casi siempre es anterior y posterior,
por lo que nos referiremos en lo sucesivo a ella
en forma genérica.
FISIOPATOGENIA Y SEMIOLOGÍA.
La rinorrea puede clasi!iharse según la natura-
leza del líquido como sigue: ·
• Rino,rea acuosa.
• Rino,rea mucosa hialina.
 (

144 Otorrinolaringología Elemental Síntomas Nasales 145 r

(
• Rinorrea purulenta. Rinorrea sanguinolenta.
SEMIOLOGÍA DE LA RINORREA Se entiende la rinorrea mucopurulenta acom-
• Rinorrea sanguinolenta. FRECUENCIA RELATIVA DE LAS RINORREAS
pañada con rasgos sanguíneos. La salida de CRÓNICAS
Rinorrea acuosa. CARÁCTER UNILATERAL BILATERAL sangre pura por la fosa nasal se denomina epis-
El liquido que sale por la nariz es blanco trans- taxis y es tratada en un capitulo aparte. La rino-
parente y de consistencia completamente líqui- rrea sanguinolenta es un síntoma de caráeter BILATERALES
da. (
Rinorrea de reciente aparición sombrío. Puede deberse en niños a la presencia 1. Rinosinusitis Mucopurulenta
Habitualmente se hace aparente al inclinar la de cuerpos extraños. En ausencia de esto, la
cabeza hacia adelante, como goteo que sale por 2. Aleraia Mucosa hialina (
Acuosa Fistula de LCR rinorrea sanguinolenta debe hacer sospechar tu-
una o por ambas fosas nasales. Es debido casi
Mucosa Cuerpo extraño lnfocción mor nasal o sinusal. La rinorrea hiafina y la mu-
siempre a fistula de liquido cefalorraquídeo. UNILATERALES
Purulenta Cueroo extra~o Infección co purulenta son muy frecuentes , la
Rinorrea hialina. sanguinolenta y la acuosa son raras. 1. Sinusitis Mucopurulenta
Sanouinolenta Cuerpo extraño Tumor
El líquido es blanco transparente, pero con 2. Tumor . Mucopurulenta (
apreciable viscosidad. Habitualmente se acom- TRATAMIENTO DE URGENCIA.
3. Cueroo extraño Mucopurulenta
paña de estornudos. Rinorrea crónica
4. Fistula LCR Cristalina (
Se debe a un incremento en la secreción de las No hay tratamiento de urgencia para la rinorrea
glándulas de la mucosa pituitaria, tanto serosa Acuosa Fistula de LCR Aleraia por sí misma, el tratamiento siempre será dirigido
a la enfermedad causal. (
como mucosa como respuesta a estímulos irri- Mucosa Sinusitis Infección
tantes aéreos o cuerpos extraños, infecciones nasosinusal
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
incipientes sobre todo de origen viral o reaccio- Purulenta Cuerpo extraño Infección
nes alérgicas. Sinusttis nasosinusal glandular y porque, en presencia de obstrucción
Cuando la rinorrea se debe a padecimiento
Tumor nasal, la secreción puede no encontrar su camino (
Rinorrea mucopurulenta. crónico, especialmente en la rinitis alérgica o en
Sanguinolenta Tumor Tumor hacia rinofaringe y saflr por delante. Al mejorar la
La secreción es mucho mas viscosa y no es la rinitis vasomotora [véase "Rinitis alérgica", "Ri-
. nitis vasomotora"J, generalmente acompañada
obstrucción nasal, se restablece el sentido nor- (
transparente. Su aspecto varia según la propor-
mal de la corriente de moco hacia la rinofarínge,
ción entre el moco y el pus que contenga. Cuando de obstrucción nasal, puede requerir tratamien-
y deja de molestar, cuando menos en parte.
hay poco pus el moco es opalescente. A medida tos sintomáticos a largo plazo.
Para influir directamente en la actividad de las
que el pus aum'enta, se hace primero grisáceo y La rinorrea purulenta bilateral significan rinosi- El tratamiento sintomático de la obstrucción
glándulas seromucosas se han usado antihista-
luego verdoso; cuando predomina el pus se hace nusitis crónica, que puede ser específica, cono nasal (véase "Obstrucción nasal'1 puede mejorar (
mínicos y anticolinérgicos locales nasales, espe-
francamente verde o amarillo. en el rinoescleroma, o inespecífica por gérmenes la rinorrea concomitante por dos mecanismos
cialmente el bromuro de ipratropio.
La rinorrea purulenta significa siempre infec- comensales. En niños, la rinorrea mucopurulenta diferentes: Porque los medicamentos que produ-
ción nasaL bilateral es debida las mas de las veces a ade- cen vasoconstricción disminuyen la secreción
Cuando la rihorrea es unilateral, puede ser noiditís crónica infectada. Los niños pequeños (
debida a infección secundaría por la presencia de tienen desarrollados únicamente los senos et- ANOSMIA Y PAROSMIA
un cuerpG> extraño en la nariz. También puede ser moídales, por lo que, en caso de rinonea puru-
debida (muy rara vez) a infección secundaria de lenta bilateral en ausencia de adenoiditis, esta
un tumor de la fosa nasal. La rinorrea unilateral significa etmoiditis. La rinorrea purulenta en niños DEFINICIÓN
mucopurulenta mas frecuente es ocasionada por de edad escolar puede significar sinusitis maxilar
( /

La pérdida total del olfato recibe el nombre de Entre estas destaca la cacosmia, definida
sinusitis crónica de uno de los senos que desem- y etmoidal o adenoiditis.
anosmía, las demás alteraciones reciben el nom- como percepción de olor desagradable en ausen- (
bocan a esa fosa, siendo el mas frecuente el seno /

bre genérico de parosmía. cia de sustancia real que lo produzca; es una

maxilar.
alucinación olfativa.
( /

1
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'1

.
 (

146 Otorrinolaringología Elemental Síntomas Nasales 147

(
SEMIOLOGÍA bóveda nasal [véase "Poliposis nasal, "Estesio- , Anosmia de causa no determinada, prob-
( neuroblastoma'1, ablemente neuritis viral.
Hiposmia. La anosmia aparece en padecimientos , Anosmia post-traumática.
Rara vez es motivo de queja de los pacientes. degenerativos y atróficos de las fosas nasales, Todos los demás casos de alteración 0Jfatoria FRECUENCIA DE ANOSMIA Y DE PAROSMIA
Ocurre frecuentemente en estados infecciosos y como rinitis atrófica, ozena y rinoescleroma. son de presentación muy poco frecuente.
congestivos de las vías respi;atori.as superiores En anosmia unilateral, debe excluirse causa 1 Rinitis alérgica
( y casi siempre es pasajera. tumoral. TRATAMIENTO DE URGENCIA.
2 Atrofia de la mucosa nasal
· Hiperosmia. Las fracturas de la base del cráne.o en su
compartimiento anterior frecuentemente produ- Los trastornos del olfato no requieren trata- 3 De causa desconocida
Es dudoso que la hiperosmia, en el se,1,tido de
cen anosmia uni o bilateral, debido a que el trazo miento de urgencia. 4 Postraumática
tener un olfato particularmente fino, sea, motivo
de fractura afecta el sitio más débil del piso de la Tumoral
( de queja; más bien debe interpretarse CO\TIO sen- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
5
sación molesta que despiertan det~rmina~os olo- fosa an\eripr qel cráneo, que son los surcos olfa-
res. ' : torios, seccionando los filetes nerviosos a su
( 1
No hay tratamiento sintomático alguno de los
Se ha encontrado asociada a epferm?dad de. paso por la lámina cribosa.
trastornos del olfato. Cuando la enfermedad que
Eiasedow, a obesidad y en enfermedade¡¡ menta- En un gran número de anosmias no se encuen-
( los produce es reversible, su tratamiento puede
les como esquizofrenia. ! · tra causa alguna. Son pacientes que en forma recuperar la función olfatoria. ·
gradual o repentina perdieron el olfato y la explo-
1
' ración, . inclusive de imagen, no aporta ningún
Cacosm,a.
•
¡ , 1

dato anormal, Es posible que algunos de estos

Es percibida únicamente por ~I pacient,e, cuan-
( do el mal olor es real, se denoniina "halitosis".
• ' 1
Puede ser una alucinación sensori1al o u~a distor-
( sión del aroma presente normal. 1
Entre la~ causas físicas de cacqsmia 1estacan
(
inflamaciones, bien s.ea qel nervi9 olfatopo (neu~
ritis virales), o de la mucosa olfatqria en infeccio-
nes gripal~s. También se obse.1 ar 'corno dato
inicial de tumor, tanto endocranéal en ¡el surco
l. d 11 •
( olfatorio o como de la parte supepor .e¡ a nanz.
Frecuentemente la cacosmia tien13 un 01,;gen pu-
ramente emocional y constituye yn síntqma más
( de tipo neurótico o psicótico. ·
FRECUENCIA DE ANOSMIA Y DE
e Anosmia. 1
casos se Ir.ate.de anosmias emocionales, pero en
los mas son degeneraciones del nervio o del
neuroepitelio olfatorio cuya. causa no es posible
determinar.
En ocasiones existe antecedente de exposi-
ción a vapores o gases diversos. Es posible que
la toxicidad directa o la irritación constante pueda
provocar atro~a parcial o total de la mancha
olfatoria e inclusive de las raíces nerviosas.
Sin embargo, aún en condiciones muy suge-
.rentes, la relación de causa y efecto es muy dificil
de comprób~r.

Puede ser intermitente o defini(iva, u~ilateral o

PAROSMIA.

( bilateral. ! r
De todos los trastornos del olfato los más fre-
La anosmia intermitente ocurre/frecu~ntemen- cuentes son:
te en rinitis alérgica o infección aguda rinpsinusal.
e .. .... ~,.,. ~--- . . J

La anosmia definítiva apare?l ¡en :turpores in-

1 • Anosmia por degeneración polipoide de la mu-
cosa nasal en rinitis alérgica.
tracraneanos que ~fectan el su,r~ .olfatorio, y
( puede formar parte del síndrome ~e Fo~ter- Ken- • Anosmia en padecimientos atróficos nasales.
nedy, y en tumores, benignos olmaligiios de la
! 1
(
(
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7. PATOLOGÍA FRECUENTE DE LA NARIZ
Y EL MACIZO FACIAL
EPISTAXIS
OEFINICION
Epistaxis es el término que se utiliza cuando
hay hemorragia de la cavidad nasal.
FISIOPATOGENIA
La epistaxis se origina por dos mecanismos
principales:
• Ruptura de un vaso nasal, habitualmente ar-
terial, por trauma, enfennedad local o padeci-
miento hematológico o vascular generalizado.
• Sangrado de tumoras con vascularización ex-
tensa.
Una combinación de ambas ocurre cuando un
tumor, en el proceso de su crecimiento, erosiona
· 1
un vaso nasal.
IRRIGACION DE LAS FOSAS NASALES
La nariz recibe irrigación arterial muy extensa,
que proviene tanto de la arteria carótida externa
como de la carótida interna (Véase Capitulo 5)
SEMIOLOGIA
Desde el punto de vista de la localización del
vaso que las origina, las epistaxis pueden clasifi-
carse en:
• Anteriores
• Superiores
• Posteriores
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(
(
(
(
(
Las epistaxis anteriores son las mas frecuen-
tes, se originan de la parte más anterior del
tabique nasal en la zona de la mácula de Kissel-
bach. Estas epistaxis, aunque pueden ser profu-
sas , rara vez lo son tanto que constituyan un
(
peligro a corto plazo. Por su localización son
accesibles a la exploración y al taponamiento.
Simplemente, con oprimir las alas de la nariz en
dirección hacia abajo y hacia dentro se suele (
cohibir la hemorragia.
Las epistaxis anteriores son frecuentemente \ )
de origen traumático, por traumas menores con-
tinuos como la introducción de instrumentos den- (
tro de la nariz o el intento de extraer costras
nasales con la una. También pueden ser el resul-
(
tado de trauma facial con fractura de tabique o
postoperatoria a cirugía intranasal, particular-
mente en la resección de pólipos o sinequias. ( /
Cuando son de origen sistémico, se presentan
acompañadas de hemorragias en otras partes /
del cuerpo.
Las epistaxis superiores son debidas a hemo- (_./
rragia de las arterias etmoidales anterior o poste-
rior, o de sus ramas. Se suelen presentar en 1 ./
fracturas de la pirámide nasal, bien sean traumá-
ticas o como complicación de las técnicas de
( ,J
rinoplastia.
Se deben sospechar ante traumatismo nasal y
sangrado muy abundante que no se cohibe con
( _/
( .J
( /
.
 (
150 Otorrinolaringología Elem,ental
la compresión de las alas nasales ni por t~pona-
(
miento anterior (ver más adelante) 1 La explora-
ción solo muestra su procedencia ·super¡or, ya
que la zona sangrante no es acce~ible a,visión
directa.
( Las epistaxis posteriores son con~ecuencia del
sangrado de la arteria esfenopala~na o ?e sus
ramas. Suelen ser muy profusas y pueden poner
(
en peligro la vida por anemia aguda. La ce,rcanía
de la coana hace que la mayor parte de la sangre
( bre las alas de la nariz es suficiente para controlar
escurra por la rinofaringe y sea deglutida. Tam-
bién por el camino de ia rinofaringe, la sangre
( puede aparecer en la otra fosa nasal, por lo que
a menudo se observa escurrir sangre por la boca
( y por ambas fosas nasales, hacien~o pensar en
diversos puntos hemorrágicos cuaqdo es solo un
( punto posterior. Estas epistaxis su~len ser debi-
das frecuentemente a enfermedad vascylar sis-
( témica, aterosclerosis o hipertensión arterial.
Además de las zonas principales menciona-
( das, la nariz puede sangrar de cualquier sitio de
su mucosa, tanto septal como lateral, a ¡conse-
cuencia de traumatismo o de lesiones l9caliza-
( no se puede cohibir por cauterización, se puede
das. Entre estas lesiones destacan las crestas
septales, que frecuentemente son r;notivo,de ero-
( introduciendo gasa que haga presión sobre el
sión por resequedad.
( nasal.
EXPLORACION
Ante una epistaxis, es poca la exploración que
( saldrá forzosamente hacia delante. En este mo-
se puede realizar. Si no es muy severa, se puede
intentar aplicar gotas de vasoconstrictor en las
( fosas nasales que permitirán hacer una rinosco-
pia antérior, tratando de descubrir si la epistaxis
es anterior.
La exploración de la faringe d_ará id~a de la
( cantidad de sangre que escurre hacia atrás. La
1
rinoscopia posterior habitualmente es imposible.
Cuando la epistaxis es copiosa,¡ no es posible
( 1
hacer ninguna exploración, pro~diendo de in-
mediato a hacer taponamiento para ppsterior-
( sin mayor dificultad.
Enfermeda~es Nasales 151
mente precisar .el sitio y la naturaleza del sangra- cada una de las sondas en sus extremos bucales
do. y se jalan las ~ondas d~ su extremo nasal, de
manen,i que guíen los cabos de seda por detrás
TRATAMIENTO INMEDIATO del velo del paladar hasta salir por cada fosa
nasal; el tercer cabo de hilo se deja saliendo por
La mayor parte de las epistaxis no requieren la boca para utilizarse posteriormente en la reti-
tratamiento alguno. El simple hecho de limpiar la rada del tapón.
nariz expulsando los coágulos acumulados en la Tenidos firmemente los cabos que salen de la
cavidad suele cohibirla. Frecuentemente la apli- nariz, se introduce el dedo en la boca del paciente
cación de gotas vasoconstrictoras y presión so- y se empuja el tapón posterior de manera que se
insinúe detrás del paladar blando. Esto habitual-
la epistaxis. mente ocasiona dificultad porque, aún cuando
Cuando esto no es asi, el tratamiento de urgen- haya anestesia superficial, aparece reflejo nau-
cia de la epistaxis es el taponamiento. seoso; sin embargo, aprovechando uno de los
arqueos del reflejo se puede lograr que pase
TAPONAMIENTO NASAL atrás del velo. Una vez logrado ese paso, se tira
El taponamiento de la fosa nasal para controlar
del cabo que sale por la fosa nasal sangrante, con
objeto de que la torunda se enclave firmemente
epistaxis tiene por objeto favorecer la formación
en la coana correspondiente, se tensa suave-
de coágulos que eventualmente, por presión,
mente el cabo de seda que sale por la nariz
logran el colapso y trombosis del vaso sangrante.
contraria y se atan ambos por delante de la
El taponamiento puede ser anterior o posterior.
columela, protegiéndola con una torunda gruesa
Cuando la epistaxis se identifica como anterior y
de gasa o con unos centímetros de tubo de hule
grueso para que los hilos no corten la base de la
hacer exclusivamente el taponamiento anterior,
columela. Esto evita que la torunda se desprenda
de la coana y pueda ser deglutida.
tabique, apoyada en la pared externa de la fosa
El tercer hilo, que sale por la boca, se fija a la
mejilla con tela adhesiva.
Cuando el taponamiento anterior no cohibe la
Con la torunda en su lugar, toda la sangre
hemorragia, o cuando la hemorragia es superior
o posterior, se debe hacer taponamiento poste-
mento, se practica taponamiento anterior con
rior y anterior. Para efectuar el taponamiento
gasa lubricada con cualquier tipo de pomada.
posterior, se utiliza una torunda de 3 a 5 mm de
Como regla, los taponamientos anteriores úni-
diámetro, a la que se atan firmemente tres hilos
cos se pueden extraer a las 48 horas; los tapona-
de seda gruesa. Se gotea en la nariz vasocons-
mientos posteriores, que se utilizan para cohibir
trictores y anestésicos de superficie, como tetra-
hemorragias más severas, suelen dejarse 7
caína y lidocaina. Se introduce por cada una de días.
las fosas nasales una sonda de Nélaton delgada
Para extraer el tapón posterior, se cortan los
hasta que aparezcan por la faringe y se jalan
Fig. 7-1 Taponamiento nasal anterior y posterior hilos que salen por las fosas nasales, y se tira del
ambas por la boca, conservancjo sus extremos
hilo que sale por la boca extrayéndose el tapón
posteriores saliendo por cada una de las fosas
nasales. Se ata firmemente un cabo de la seda a
Libros Médicos PDF UMSNH
152 Otorrinolaringología Elemental
Una alternativa a la aplicación de torunda de
gasa es el uso de una sonda de Levín. Se intro-
duce por la fo~a nasal sangrante hasta que el
globo llegue a la nasofaringe, se infla con agua
estéril o suero!fisiológico y se ,tira de la sonda te ha sido correctamente taponado, pero al retirar
hasta sentir que el globo queda ajustado en la
coana, se fija la sonda a la mejilla y se hace
taponamiento anterior. Este procedimiento es
mas fácil que la torunda 9e gasa, pero la sonda
causa mucho mayores molestias al paciente du-
rante todo el tiempo de su permanencia.
Por último, existen en el mercado dispositivos
que funcionana a la mane~.·ª de la sonda de Levín, sión vertical en la piel de la pirámide fosa nasal,
prefabricados, que son mas anatómicos y mas
cómodos para el pacient~.
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
La epistaxis recidivantes requieren tratamiento sutura con el frontal, se llega al unguis y luego al
por el especialista, quien dispone de dos proce- etmoides, y en ella se encuentran los agujeros
dimientos:
• Cauterización
• Ligadura
CAUTERIZACIÓN .
La cauterización del punto sangrante se hace
solo cuando es de pequeña magnitud y se puede
observar con claridad. Esto hace que esté limita-
do a las epistaxis anteriores. Se coloca durante
algunos minutos algodón con vasoconstrictor y
anestésico, haciendo presión sobre las alas na-
sales. La cauterización puede ser química o eléc-
trica. La primera utiliza ácido tricloroacético,
ácido crómico o nitrato de plata que se llevan con
un aplicador metálico delgado que, al igual que
la aguja del electrocauterio, se colóca directa-
mente sobre el punto sangrante.
Es conveniente prescribir ungüento nasal sin
vasoconstrictores durante varios días después
de la cauterización, con objeto de que la costra
que se forma no ocasione, a su vez, sangrado
cuando se desprenda.
LIGADURA
Las ligaduras arteriales constituyen el último
recurso para el manejo de las epistaxis seve-
ras. Se recurre a ellas después de que el pacien-
el tapón repite la hemorragia. Las ligaduras arte-
riales se pueden practicar sobre las arterias
etmoidales anterior y posterior, sobre la arteria
maxilar interna y en la arteria carótida ex,erna.
La ligadura de las arterias etmoidales está
indicada en epistaxis superior incoercible. La ar-
teria se aborda en su trayecto orbitario por inci-
4 mm por delante del canto interno del ojo. Se
despega el periostio sobre la sutura entre la rama
ascendente del hueso maxilar y el frontal, levan-
.tando con él el contenido orbitario. Continuando
la separación del periostio por toda la linea de
etmoidales anterior y posterior, observándose las
arterias etmoidales al salir de la órbita. En este
punto se ocluyen con varios clips de plata.
El procedimiento quirúrgico tiene como posible
riesgo la lesión del aparato lacrimal o del músculo
recto interno; esto se evita separando cuidadosa-
mente el hueso del periostio, de manera de evitar
desgarros.
Las epistaxis severas posteriores pueden co-
rregirse ligando la arteria esfenopalatina inme-
diatamente a su salida de la maxilar interna o
simplemente ligando la arteria maxilar interna lo
más distal posible. Para ello, se aborda en la fosa
ptérigomaxilar por vía transantral. La operación
consiste en abrir ampliamente el antro maxilar
con técnica de Caldwell-Luc, quitar la capa de
hueso que constituye la pared posterior del seno
maxilar y anterior de la fosa ptérigomaxile.r y abrir
el periostio encontrando los vasos envueltos por
tejido adiposo. Se siguen los vasos lo más cerca
posible de la cara interna de la fosa, y en ese sitio
se obliteran con clips de plata.
Tanto la ligadura de la maxilar interna como la
ligadura de las etmoidales se han facilitado por el
uso del microscopio quirúrgico; cuando se carece
del instrumento o no se tiene experiencia en_ su
uso, las hemorragias posteriores graves deben
tratarse ligando la arteria carótida externa en el
cuello. Para ello, se hace una incisión a lo largo
del músculo esternocleidomastoideo, y se hace
TRAUMATISMOS
FRACTURAS DEL MACIZO FACIAL
Ante la posibilidad de fractura en el macizo
facial, deben de buscarse síntomas que pueden
señalar daño en sus diversas estructuras; fractu-
ra nasal, fractura de senos paranasales, fractura
de maxilar superior o inferior y fractura de base
de cráneo.
SINTOMAS
Los síntomas de fractura nasal se analizan
específicamente. Los síntomas de fractura de
senos paranasales son: edema de la cara que
suele incluir párpados; alteraciones oculares, es-
pecialmente diplopía cuando afecta cualquiera
de las paredes de la órbita y a través de esto los
músculos extraoculares que se insertan en ella.
La fractura de seno esfenoida! puede manifestar-
se únicamente por hematoma y tumefacción de
la mucosa faríngea.
Las fracturas de los huesos maxilares se diag-
nostican al encontrar cualquiera de los siguientes '
datos: Mala oclusión dental, que es el síntoma
más frecuente, desplazamiento de la línea alveo-
lar y dentaria superior o inferior, solución de
continuidad e irregularidad de los contornos
óseos, dificultad y dolor al abrir o cerrar la boca,
movilidad anormal de los dientes. Cuando la frac-
Libros Médicos PDF UMSNH
Enfermedades Nasales 153
disección hasta llegar a la arteria carótida primi-
tiva. Una vez identificada, se continúa la disec-
ción hacia arriba hasta la bifurcación de las
carótidas: continuando en dirección cefálica apa-
recen las colaterales de la carótida externa, lo
que permite la distinción entre ésta y la interna.
La arteria carótida externa debe ligarse lo más ( /
alto posible, si es posible librando las arterias
tiroidea superior y lingual.
(
\ /
tura afecta el maxilar superior, se acompaña de
fractura de seno maxilar, con lo que pueden
( /
añadirse los datos previamente mencionados.
Las fracturas de piso del cráneo en su compar- (
timiento anterior, se ponen de manifiesto por
rinorrea de líquido cefalorraquideo y por anos-
mia. (Véase mas adelante en este Capítulo).
(
Ante la sospecha de fractura en cualquiera de
estas estructuras, el estudio radiológico es de l
importancia fundamental.
(
TRATAMIENTO
El tratamiento inmediato se debe orientar hacia
(
cohibir la hemorragia e inmovilizar los fragmen- ./
tos. En presencia de epistaxis, puede ser nece-
sario hacer un taponamiento anterior o posterior (
de las fosas nasales.
Cuando hay rinorrea de líquido cefalorraquídeo (_,
como único dato, se tratará como se menciona
en el capítulo apropiado.
Cuando se aprecie fractura de cualquiera de
J
los maxilares, la medida inmediata es mantener
( _,
las mandíbulas ocluidas. Para ello, si no hay
contraindicación por traumatismo en otra estruc-
tura, se procurará simplemente vendar, para de-
_./
jar la fijación por medio de ligadura dentaria para
( _/
_/
__.,,
 (
( 154 Otorrinolaringología Elemental
fase posterior cuando se haya precisado la ex- La fractura de la pirámide nasal puede acom-
( tensión del daño que ocasionan las fracturas. pañarse de fractura y desviación septal. En estos
En el politraumatizado con fracturas de macizo 1
casos, la obstrucción nasal se establece en forma
( facial que además se acompaña de compromiso inmediata, y la inspección mostrará el septum
respiratorio, es urgente lograr u.na vía aére\3 per- desviado hacia el interior de alguna de la fosas
( meable. No puede usarse la intubación o.rotra- nasales.
queal por la imposibilidad de mover !a boca, por Cuando ha pasado algún tiempo, el edema
( lo que debe practicarse traqueostomía de inme- puede ocultar todos los signos; la desviación no
diato. es aparente por el aumento de volumen de toda
la pirámide. La motilidad y crepitación ósea no se
( FRACTURAS NASALES pueden buscar por el dolor que despierta cual-
quier-.ianiobra.
Es una fractura muy común por accidente; , · .. En estas
· condiciones,
·· pueden ser necesarios
deporta o riña. Se pueden acompaña . r de herida
r estudios radiológicos para ver si hay fractura y si
( de fa piel, .edema, equimosis o epist~xis. L~1 frac- . está desplazada.
tura se sospecha por la deformaciqn naspJ (no
presente por supuesto, antes del trapmatis,mo) y TRATAMIENTO
( se comprueba cuando se constata qrepita1:ión o En 1~ primeras horas después del traumatis-
motilidad anormal. mo se puede intentar reducir la fractura manual-
mente sin anestesia, oprimiendo con los pulgares
del lado ·convexo, pero las mas de las veces
( requiere anestesia que puede ser por infiltración
local con lidocaína. Sí hay desviación sepia!, se
( puede intentar corregir con algún instrumento
romo, como el mango de un bisturí.
~~
Una vez reducida la fractura, se aplica tapon~-
\
( - DR DF
miento nasal anterior para sostener en su lugar
los fragmentos óseos mientras se consolidan y
por encima de la piel se aplica férula que puede
ser metálica, de yeso o comercial de endureci-
( miento térmico, sostenida por telas adhesivas.
Cuando la fractura ha estado establecida por
( más de algunos días, ocurre reacción inflamato-
ria y depósito de tejido cicatricial en los bordes
óseos que hace muy dificil la reducción simple.
En vista de que el objetivo de la corrección es
obtener una apariencia agradable de la nariz, es
Fig. 7-2 Fractura de huesos propios y séptum. , mejor plantear una rinoplastia cuando hayan pa-
D_T= dirección de la fuerza del ~umatisino, DR = direc- sado las reacciones traumáticas.
( 1
ción de la fuerza necesaria para reduci~la fractura.
1 1
e
(
(
Enfermedades Nasales 155
FRACTURAS DE LA CARA
Tienen especial importancia las que afectan,la
, C¡ . \. 1
parte media de la.cara, las que afectan la mandí-
bula y lf1S que afectan el piso de la órbita. ·
FRACTURAS DE LA PORCIÓN MEDIA FACl.f.L
La causa mas común es accidente automovi-
lístico. Se sospechan CUémdo hay dolor, ede~ a
y equimosis.faciales y se confirman cuando h,ay
motilidad del maxilar, maloplusi(m dentaria, diplo- LeFort 1
pía o alteración de lá alineáción vertical del plano
pupilar.
Los estudios radiológicos podrán de manifiesto
las lesiones pre~entes. Clásicamente, se con:si-
deran tres tipos principales, LeF ort 1, 11 y III y ~us
combinaciones. ·
El tipo LeFort I separa la placa dental del resto
de la cara, corriendo de lado a lado, a través 1de
las fosas nasales, fractura el séptum nasal y
fractura o desarticula los huesos palatinos.
El tipo LeFort II separa todos los maxilares, la
fractura corre por las órbitas.
El tipo LeFort 111 separa toda la cara del cráneo, LeFort 11
por fractura de las apófisis cigom$tica y ternpqral
del malar.
MANEJO INMEDIATO
Mientras se hace un diagnóstico radiológico
preciso y se obtiene atención especializada, ~ay
medidas que deben tomarse de inmediato. ;
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
(Véase el capítulo sobre "Obstrucción respira-
toria"). '
• Inmovilizar los fragmentos
• Evitar "sonarse • la nariz LeFort 111
• Revisar que no haya lesión ocular; si se sos-
pecha que la hay, ocluir el o los ojos.
• Administrar antibióticos profilácticos
• Atender el estado general del paciente
Fig. 7-3 Fracturas del macizo facial.
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156 Otorrinolaringología Elemental
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Tanto el diagnóstico preciso como la correc-
ción, que siempre es quirúrgica, debe ser efec-
tuado por especialistas adiestrados.
FRACTURA MANDIBULAR
Se sospechan cuando hay dolor, tumefacción
y desgarro gingival; se confirman cuando se ob-
serva maloclusión dental. Debe investigarse la
presencia concomitante de fracturas maxilares.
Las fracturas mandibulares--extensas ponen en
peligro la vía aérea.
MANEJO INMEDIATO
La conducta en fase aguda es la misma que en
las fracturas del tercio medio facial. El tratamiento
definitivo puede ser a base de fijación interman-
dibular o por fijación directa de los fragmentos
con alambre o placas, de acuerdo con las carac-
terísticas de extensión y tendencia al dezplaza-
miento de los fragmentos. · rios.
FRACTURA DE PISO ORBITARIO
Resultan de un impacto sobre el ojo. El despla-
zamiento del globo ocular hacia atrás hace pre-
sión a través de la grasa orbitaria sobre las
paredes de la órbita, las que pueden "estallar".
Las paredes óseas interna (etmoidal) e inferior
(maxilar) son las mas delgadas, pero la que pri-
mero cede es la inferior, abriéndose dentro del
seno maxilar y protruyendo dentro de él fragmen-
tos óseos, grasa orbitaria y posiblemente, mús-
culos extraoculares recto inferior y\o oblicuo
menor.
Fig. 7- 4 Fractura del piso orbitario por estallamiento.
A= Dirección del impacto, B= Dirección de la energía
de fractura.
DIAGNÓSTICO
Se sospecha por la presencia de hemorragia
subconjuntival, edema y equimosis periorbita-
Se comprueba por la aparición de diplopía y la
observación de los ojos en que el planc, medio
pupilar horizontal del ojo lastimado está mas bajo
que el del ojo contrario.
Se valora la magnitud del daño por estudios de
imagen.
TRATAMIENTO
El manejo inmediato consiste en aplicar un-
güento oftálmico con antibióticos en la conjuntiva
y ocluir el ojo. El tratamiento definitivo implica
reparación quirúrgica del piso de la órbita, bien
sea a través del antro maxilar o por la cara
intraorbitaria.
,;¿, ~·;.
Enfermedades Nasales 157
(
DESVIACIONES SEPTALES
El septum nasal no se encuentra en la línea
media sino que protruye más en una fosa qJ,J e en
otra, disminuyendo su calibre. (
Las desviaciones septales pueden ser traumá-
ticas, congénitas o aparecer espontáneamente
en el desarrollo facial. Las desviaciones traumá-
ticas pueden establecerse inmediatamente o,
cuando el trauma ocurre en la infancia, en el
proceso de crecimiento de la nariz .
Las desviaciones septales no traumáticas pue- (
den acompañarse de trastornos de otros huesos
de la cara o del paladar. Este último puede tener (
la bóveda más alta que lo normal y por lo tanto,
reducir la fosa nasal. Fig. 7- 5 Esqueleto del séptum nasal. (
Lám. etmoidal = lámina perpendicular del etmoides·
Mas frecuentemente, son resultado exclusivo
Cart. cuadr. = Cartllago cuadrangular. '
del desarrollo de los huesos y cartílagos septales
que, al crecer mas de lo que debieran, se doblan
y deforman invadiendo las fosas nasales.
Las desviaciones septales pueden ser suaves
( ,
y convexas, o formar las crestas y espolones
septales, mas agudos en su borde.
Las desviaciones suaves presentan convexi-
dad hacia una fosa acompañada habitualmente (
de una contracurva hacia el otro, en forma de "S".
Én ellas, el séptum cartilaginoso se encuentra ( /
engrosado en las partes mas salientes de la
curva. Este tipo de obstrucciones pueden ocasio-
nar obstrucción nasal bilateral.
Las crestas y los espolones se desarrollan
preferentemente en dos sitios:
1. En la uníón del borde anterior y superior del
vómer con el borde posterior e inferior del cartí-
(
lago cuadrangular y de la lámina perpendicular
del etmoides. ( /
2. En la unión del borde inferior del vómer y del Fig. 7-6 Esquema del desarrollo de las crestas septales.
cartílago septal con la espina nasal y la cresta El cartílago cuadrangular se sale y desliza lateralmente
de la cresta max17ar o del vómer.
maxilar formada por las apófisis palatinas.
(
Libros Médicos PDF UMSNH
(
J58 Otorrinolaringología Element¡il
(

PADECIMIENTOS QUE OCASIONAN

OBSTRUCCIÓN NASAL

PADECIMIENTOS MUY FRECUENTES

Desviación septal

( Rinitis alémica o vasomotora

Poliposis nasal

l Sinus~is
Rinitis medicamentosa
e PADECIMIENTOS FRECUENTES
Tumores benignos v maliQnos
(
Sinequia

(
periódicamente por lo cual, si la causa de la
( obstrucción es la desviación septal, esta existirá
en mayor o menor grado, pero en forma constan-
( Fig. 7-7 Esquema de un corle del esqueleto de la cara te.
mostrando una cresta septal ósea.
acg= apófisis crista galli, le= laberinto etmoidal.
• 2. La obstrucción nasal no se corrige totalmen-
( cm= comete medio, sm= seno maxilar, es= cresta te con vasoconstrictores nasales.
septal, ci= comete inferior. Estos la podrán mejorar, en la medida que los
cornetes sean capaces de retraerse y dejar un
... .,_espacio extra a pesar de la desviación, pero no
El diagnóstico de desviación septal es muy lo pueden hacer a tal grado de normalizar la
sencillo, ya que se establece por simple rinosco- respiración. Si lo hacen, el defecto que ocasiona
pía. Lo que es muy dificil es determinar si la la obstrucción yace, seguramente, en una ano-
( desviación septal produce o no obstrucción na- malía funcional de los cornetes, que no se corre-
sal. girá cambiando la posición del séptum.
Esta relación de causalidad, es decir, que la La permeabilidad nasal puede cuantificarse
desviación septal produzca la obstrucción nasal por medio de la "rinomanometría" que mide y
l y no que simplemente coexista con ella, se puede registra la presión y el flujo de la corriente aérea
establecer en base a lo siguiente: en cada fosa nasal.
( • 1. Las desviáciones septales producen obs- TRATAMIENTO
trucción continua. El tratamiento de las desviaciones septales
Esta puede ser parcial o total en un momento
\ dado, clínica o subclinica, pero se puede deter-
obstructivas consiste en su corrección.por medio
de la intervención quirúrgica llamada "septoplas-
minar objetivamente todo el tiempo. No es posi-
( ble suponer que el tabique cambie ele lugar
tía"..La técnica, a grandes rasgos, consiste en

LAMINA 6. Cartílagos nasales y técnica de septoplastía.

( De arriba abajo y de izquierda a derecha, en las dos primeras fig,uras se observan ilustrados los
cartílagos de la pirámide nasal y del septum. Las cuatro siguientes, la m~nera de despegar
( c01rectamente el mucoperiostio y el mucopericondrio de los huesos y cart1/agos subyacentes.

(

efectuar una incisión en el borde anterior del
séptum que interesa la piel y el pericondrio de un
lado. A través de ella. se separa el mucopericon-
drio y mucoperiostio del esqueleto del tabique en
ambos lados de éste, exponiendo los huesos y
cartílagos que lo forman. Una vez expuestoJm-
pliarnente, se determina la extensión de la des-
viación y se extirpa el mínimo de hueso y
cartílago necesario para colocar el tabique en su
lugar normal y lograr que el esqueleto osteo-car-
tilaginoso del séptum nasal quede integro y en la
línea media.
INFECCIONES NASOSINUSALES
RINITIS AGUDA
Es una infección viral del tracto respiratorio
superior que afecta principalmente la mucosa de
la nariz, los senos paranasales y la faringe; a
veces se extiende a la laringe o a la tráquea.
Recibe numerosos nombres: influenza, gripa, ca-
tarro común, resfrío, etc. Constituye prob-
ablemente la enfermedad más frecuente de los
seres humanos. Se ha calculado que aproxima-
damente el 75% de todas las personas sufren por
lo menos un catarro al año, 20% de éstas tienen
más de tres anuales. Un estudio llevado durante
10 años en una empresa norteamericana que
empleaba 100,000 personas mostró que 54% de
las ausencias por enfermedad eran causadas por
infecciones agudas del tracto resp\ratorio supe-
rior.
La sintomatología se inicia con dolor de gar-
ganta, acompañado de sensación de reseque-
dad de las mucosas. En esta fase pueden
aparecer síntomas generales como cefalea o
fiebre. Poco tiempo después aparecen obstruc-
·-~ .
;
:ii&1, Libros Médicos PDF UMSNH
(
Enfennedades Nasales 159
(
A continuación se regresan los colgajos a su
lugar, y se empacan ambas fosas nasales con
objeto de que la presión de la gasa en ambos
lados mantenga el contacto entre los colgajos y
el séptum, mientras se inicia la cicatrización.
En ocasiones, la desviación septal no es acce-
sible a corrección por simple manipulación del ( ._ /
séptum, debido a que la deformación de los hue-
sos propios nasales y de la pirámide nasal impide
su regreso a la línea media. En esta condiciones,
está indicada la rinoplastia funcional, que desde
el punto de vista técnico es indéntica a la rino-
plastia cosmética cambiando solo su finalidad.
ción nasal, estornudos y rinorrea mucohialina
profusa. Puede presentar disfonía y tos.
Al cabo de algunos días, la rinorrea se hace
espesa y adquiere caracteres mucopurulentos. < I
En esta fase habitualmente disminuyen los estor-
nudos y mejora la obstrucción nasal. (~
En el curso normal de la recuperación, la rino-
rrea y los demás síntomas disminuyen lentamen-
-~·
te hasta desaparecer y la enfermedad se
resuelve espontáneamente.
Las complicaciones, por infección bacteriana L
secundaria, son poco frecuentes. Aparecen des-
pués de la primera semana y pueden ser rinorrea
(
~-
purulenta, sinusitis aguda, neumonía, bronquitis
y otitis media aguda. (-~- '.
La rinitis aguda está producida por numerosos
virus, incluyendo rinovirus y picornavirus que (.__,,
causan rinitis moderada. Los virus de la influenza
epidémica causan enf&rmedad mas severa y
pueden desencadenar verdaderas pandemias
que afectan a gran parte de la humanidad, sobre (
todo en ambiente urbano de alta concentración. ' .__/
(
1

(
Enfermedades Nasales 161
160 Otorrinolaringología Eleme1,1tal
(

( ,. .. ::v,. 1 germen presente en una in,fección crónica, na~al
Las características clínicas de la inflpenza epi-
démica son iguales a las de las rinitis menos
violentas, excepto por su rnayor¡inten~idad. Pue-
den llegar a causar la muerte por comRlicaciones
( respiratorias en pacientes debilitado~ por otra
enfermedad, broncopulmonar o:cardiqlógica.
( El proceso patológico que ocurre en ,la mucosa
nasal es característico. En las fases injciales hay
edema de córion, subrnucosa y;rnucosa, infiltra-
ción inflamatoria aguda y zonasj de ne:crosis epi-
telial con ulceraciones localizadas. En1el estadio ·
( de rinorrea mucopurulenta, se:apre¿ian dilata-
' 1
ción de los espacios vasculares y al/mento de
células caliciformes y de glándulas rnur0sas. Las
· zonas de ulceración se hayan' en proceso de
( • i !
reepitelizaéión, con epitelio tra11siciof"lal o pavi-
mentoso. Este epitelio posteriormente :es exfolia-
do y reemplazado con epitelio respiratorio
normal.
( El diagnóstico es hecho por el mismo paciente
en base a su experiencia previa y a la de su
familia cercana. Uno de los rni,tos más persist-
( sucesivamente.
entes que rodean al catarro c9rnún ~s que es
debido a "enfriamiento". Esto se det¡e quizá a
que, en ia fase previa inmediata a los primeros
síntomas, la febrícula y el male'star que sufre el
( 1
individuo lo hace sensible a ca\llbios ,de tempe-
ratura que en otras ocasiones pasarían inadver-
( rio, los antibióticos son esenciales una vez que
tidos ..
La falta de efecto del frío como desencadenan-
te por sí mismo del catarro, se puso de manifiesto
en las estaciones antárticas. Los cat~rros eran
( desconocidos durante el invierno, c1uando los
carnp,amentos estaban cornplet~rnent~ aislados;
tan pronto corno el clima mejo~aba yillegaba el
(
correo, con virus en el material t~aído d:el exterior,
dolor inicial ni de rinorrea rnucopurulenta poste-
rior. El diagnóstico diferencial con la rinitis alérgi-
ca aguda es fác;il de hacer: el paciente reconoce
la exposición al alergeno, tampoco aparece el
dolor faríngeo ni la febrícula previos a los sínto-
mas nasales y no evoluciona con el componente
infeccioso secundario de la rinitis viral.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
La influenza epidémica puede ser prevenida
con vacunas específicas, pero no es así con la
gripa habitual, por la gran variedad de cepas que
la pueden producir.
Vacunarse contra todas las posibilidades de
infección es a todas luces impráctico.
Una vez desencadenado el cuadro de rinitis
aguda viral, ya no hay tratamiento etiológico útil.
El tratamiento de la gripa es enteramente sinto-
mático.
Deben utilizarse analgésicos y antitérmicos
para el dolor y la fiebre, los vasoconstrictores si
hay obstrucción muy acentuada, y así
Los antibióticos no sirven en la fase aguda,
puesto que no actúan sobre el virus y solo cam-
bian la flora bacteriana comensal, con lo que la
infección secundaria se produce con un germen
no sensible al antibiótico utilizado. Por el contra-
aparece la complicación bacteriana.
RINITIS CRÓNICA INESPECÍFICA
t quial.
Se caracteriza por hiperplasia, metaplasia y
engrosamiento de la mucosa nasal. Su etiología
es obscura.
1 del padecimie~to. En la fase de rinorr:a puru~en-
mente a niños de nivel socioeconómico deficien-
. te, con atención médica deficiente.
o sinusal. : -
El rinoescleroma se adquiere en la infancia por
SINTOMA TOLOG[A Y DIAGNÓSTICO i contacto directo, repetido y prolongado con otras
Hay fundamentalmente obstrucción nasal Y' ri- personas.enfermas. La fase inicial se caracteriza
norrea mucopurulenta continuas, pero varían de por rinorrea purulenta que puede durar muchos
grado en diferentes horas del día y en diferentes años. En esta fase, el padecimiento puede curar
épocas de1ano.
- 1
' espontáneamente o con antibióticos. Cuando no
En la rinoscopia anterior se aprecian los corne- ocurre así, la enfermedad evoluciona a dos for-
tes engrosados, de aspecto acolchonado y ,de mas clínicas posibles:
color rojo obscuro. Esto se exagera en la rinos- • 1. Formación de granulomas
copia posterior, en que las colas de los cornetes
' 1 • 2. Estenosis cicatricial
tienen aspecto de mora. :
El diagnóstico es particularmente dificil. No se
1 Los granulomas, de histología caracteristica,
encuentran eosinófilos en el moco nasal; los c;ul- pueden ser pequeños y estar distribuidos por
tivos aíslan únicamente gérmenes comensal.es. toda la mucosa nasal o pueden ser poco nume-
Las radiografías de senos paranasales pueden rosos y crecer en forma prominente hasta ocasio-
mostrar que los cambios de la mucosa nasal, se nar deformación de las fosas nasales.
extienden hacia la mucosa de los senos, m.os- Concomitante con los granulomas, se estable-
cen procesos de reparación que consisten en la
trando imágenes de opacidad en velo, pero no se
encuentran datos de sinu.sitis aguda, ni colección sustitución de la mucosa respiratoria por epitelio
líquida, ni imágenes tumorales. poliestratificado escamoso no queratiilizado. Por
· debajo del epitelio hay proliferación de fibroblas-
TRATAMIENTO
tos, con depósito de fibrina, y formación de tejido
Desde el momento que la etiología no se cono-
cicatricial retráctil con atrofia profunda de estruc-
ce el tratamiento es exclusivamente sintomát.ico.
turas nasaies, que constituye la etapa terminal
P~ede ayudar la aplica~ión de pomadas nas~les
del padecimiento.
con corticosteroides y antibióticos, pero de~en
En la nariz y la faringe produc~ atrofia de la
evitarse los vasoconstrictores porque, aunque de
mucosa nasal y puede producir estenosis cicatri-
momento den alivio, la necesidad de usarlos
ciales importantes. Cuando la enfermedad afecta
crónicamente obligará en forma inevitable a :que
las vías respiratorias superiores puede ocasionar
se establezca la rinitis medicamentosa (Véase
la muerte por estenosis laríngea, traqueal o bron-
mas adelante). En ocasiones estará indica~a la
cauterización de los cornetes. -i
DIAGNÓSTICO
RINOESCLEROMA. La sintomatología varía de acuerdo con la fase

se desencadenaba una epidemia de gripa. La
(
enfermedad es consecuencia ~el haf.inamiento
en ciudades grandes, sean rica~ o po~res.
( Los enfriamientos pueden desencad.enar rinitis
por alergia física, pero ésta no se acompaña de
(
(
t
Probablemente se deba a inflamaciones repe-
tidas, tanto infecciosas como alérgicas. Estos
dos mecanismos se combinan, bien sea por in-
fección repetida de una alergia subyacente, o por
el desarrollo de una alergia a las proteínas del
Es una enfermedad infecciosa crónica especi-
fica de la mucosa respiratoria, en particular de la
mucosa nasal. .El padecimiento es causad~ por
Klebsiella rhinoesc/eromatis. Afecta principal-
Libros Médicos PDF UMSNH
ta, ésta es co~inua, anterior y postenor. El diag-
nóstico se hace por cultivo, que mostrará
bacterias del género Klebsie/la.
Cuando hay granulomas, además de la rino-
rrea purulenta;, hay obstrucción nasal uni o bila-
 162 Otorrinolaringología Elemental
teral. El diagnóstico se hace por biopsia, que
muestra tejido de granulación inespecífico, con
inflamación aguda y crónica, en el seno del cual
se encuentran dos estructuras características:
los cuerpos de Russell y las células de Miculicz.
Los cuerpos de Russell 1son células plasmáticas
degeneradas, cargadas con globulinas, que apa-
recen al microscopio como corpúsculos anhistos
eosinófilos. Las células de Miculicz son histioci-
tos que adc\u¡eren aspecto espumoso y que
muestran en su interior el germen causal, que se
tiñe con el método de Warthin-Starrin.
En fase de cicatrización hay rinorrea purulenta
continua, escasa, de moco espeso costroso. Las
costras_ son suficientes para producir obstrucción
nasal. Si hay estenosis en rinofaringe o en tracto
respiraiorio superior, a estos síntomas se añadi-
rán los de obstrucción respiratoria. En esta fase
del paqecimiento, el· diagnóstico etiológico es
extremadamente dificil. No suelen encontrarse
los gérmenes en los cultivos y, en ausencia de
granulomas 1la biopsia solamente pone de mani-
fiesto atrofia e inflamación crónica inespecífica.
1
TRATAMIE1,TO
La Klebsiella e~ un germe~ sensible a la mayor
parte de los antibióticos de espectro amplio y los
activos sobre gram negativos. Estos incluyen la
tetraciclina, cloranfenicol, antibióticos aminogli-
cósídos, quinolínicos y1 muchos mas. Deben ad-
ministrarse por tiempo largo, ya que se trata de
gérmenes intracelulares, como la tuberculosis,
por lo que es neces~rio evitar los antibióticos
tóxicos. En fase de rinorrea, el padecimiento
suele curar en poco u4mpo. En fase de granulo-
matosís, el tratamiento es muy prolongado y se
combina con cirugía para permeabílizar las fosas
nasales, que debe ser muy conservadora, extir-
pando únicamente los granulomas obstructivos,
para evitar el fenómeno cicatricial, potencialmen-
te más grave para el paciente.
PADECIMIENTOS QUE OCASIONAN
RINORREA
PADECIMIENTOS MUY FRECUENTES
Rinitis ai:¡uda catarral
Rinitis alérgica o vasomotora
Rinitis especificas
Sinusitis crónica
Cuerpos extraños en nariz
PADECIMIENTOS MENOS FRECUENTES
Tu mores nasales
En la fase cicatrícial no hay tratamiento alguno.
El germen ha desaparecido y lo que queda es la
reacción fibrosa que no es accesible a tratamien-
to. En esta fase deben utilizarse tratamientos
sintomáticos para mejorar la rinorrea costrosa
por la rinitis atrófica.
RINITIS ATRÓFICA
Constituye la etapa fi~al de numerosos pade-
cimientos que dañan en forma irreversible la mu-
cosa nasal. Cuantitativamente puede ir desde
una poca disminución del grosor de la mucosa,
normal en los ancianos (atrofia senil), hasta la
llamada "ozena".
En la ozena hay atrofia de todas las estructuras
de la cavidad nasal, incluyendo el hueso de los
cometes. La cavidad nasal aparece como un
gran hueco cubierto de secreción costrosa pega-
josa pestilente. A pesar de que es conocida por
mucho tiempo, se ignora su etiología y su pato-
génesis. En ocasiones aparece en jóvenes, so-
bre todo mujeres. Se ha pensado en gérmenes
....
..,
{};,;
.! ;'.
(!.
,~ i
específicos y en padecimientos vasculares, en-
dócrinos o metabólicos característicos, pero no
ha habido comprobación.
La sintomatología predominante es la rinorrea
purulenta crónica de predominio posterior, con
costras nasales que producen olor fétido carac-
s
terístico. La infección es por gérmenes oporturns-
tas múltiples, incluyendo gérmenes de origen
intestinal, hongos, etc.
Paradójicamente, estos paciente se quejan de
obstrucción nasal, no sólo cuando.las costras
ocluyen la nariz, sino aún en su ausencia. Esto
se ha explicado porque aunque pasa aire por la
nariz, el paciente no lo siente atrofia de las termi-
naciones nerviosas de la mucosa.
El diagnóstico diferencial debe excluir infeccio-
nes específicas nasales, entre ellas el rinoescle-
roma y otras menos frecuentes como lepra, sífilis
y tuberculosis.
TRATAMIENTO
Es puramente sintomático y consiste en la
práctica de lavados nasales para limpiar la mu-
cosa de la secreción y de las costras. Se han
diseñado numerosos procedimientos quirúrgicos
para disminuir la amplitud de las fosas nasales y
corregir la sintomatología. Se puede decir que
todos ellos son uniformemente inútiles cuando no
pe~udiciales.
FURUNCULOSIS
Las faneras de la piel del vestíbulo nasal, al
igual que en cualquiera otra parte del cuerpo,
pueden infectase por estafilococo, produciéndo-
se un furúnculo idéntico al de cualquier otra parte ' SINUSITIS ETMOIDAL
del cuerpo, excepto que su localización en la
nariz produce dolor particularmente severo. niños que en los adultos.
· Cuando se abre, hay salida de pus al exterior; si
no se evacua completamente el aparato pilose- cuentemente que otras sinusitis agudas, y dolor
báceo infectado, puede haber secreción purulen- que se refiere a la órbita o a la región retro-orbi-
ta recurrente o constante.
I
Libros Médicos PDF UMSNH
Enfennedades Nasales 163
El germen causal es el estafilococo y el trata-
miento es el de la furunculosis en cualquier otra
parte del cuerpo.
SINUSITIS AGUDA
Es debida a infección de la mucosa que recu-
/
/
bre los senos paranasales, habitualmente como ./
consecuencia inmediata de infección viral del
tracto respiratorio superior. Es debida casi siem-
pre a Diplococcus pneumoniae o a Haemophilus
influenzae. Aún cuando la sinusitis puede afectar (
varios senos faciales, lo más frecuente es que
afecte a uno de ellos aisladamente. Los senos en
orden de frecuencia de afección son:
• Seno maxilar
(
• Laberinto etmoidal, sobre todo en niños.
• Seno frontal
• Seno esfenoida/
SINUSITIS MAXILAR (
Es la mas frecuente, quizá porque es el seno
(
con la comunicación más tortuosa hacia la fosa
nasal, y que además, se encuentra en la porción
más superior del seno, por lo que la expulsión del
contenido del seno por el mecanismo ciliar debe
efectuarse en contra de la fuerza de gravedad. (
Los síntomas son dolor, obstrucción nasal y
rinorrea purulenta. El dolor se percibe principal-
/
mente "detrás del ojo" y en los primeros molares
maxilares. Es continuo, sordo, con carácter pul-
sátil, y se exagera cuando se inclina la cabeza
hacia adelante, probablemente por presión sobre
la zona del óstium nasoantral.
La sinusitis etmoidal es más frecuente en los
Se caracteriza por presentar fiebre más fre-
taria.
(
(

164 Otorrinolaringología Elemental Enfermedades Nasales 165

( 1

Debido al poco grosor de )as p~redes que •. Trimetloprini con sulfametoxazol TRA TAMIENTO i nos, se establece porque estos producen des-
.¡ '
· separan la órbita del fondo de l~s celc,lillas etmoh • Cefalosporinas·de segunda o tercera genera- se utilizan vasoconstrictores nasales tanto lo- trucción ósea evidente en las radiografías.
(
dales, la sinusitis etmoidal a~uda produce fre- ción cales como por vía oral.
TRATAMIENTO 1
cuentemente edema orbitario, que se! manifiesta Si hay sospecha de flora mixta, en particular de
por edema palpebral unilateral; ' ··, SINUSITIS CRÓNICA En todos los casos, debe iniciarse con trata-
gérmenes,anaerobios, se deben usar sustancias miento antibiótico, acompañado de vasoconstric-
SINUSITIS FRONTAL que actúep en esas circunstancias: · tores nasales de uso sistémico o local durante un
( Es la infección de la mucosa que recubre lo,s
Es poco frecuente en comparación con las • Antibióticos quinolónicos, como ciprofloxacina senos paranasales, originada por uno o variqs lapso suficientemente prolongado. Cuando no se
anteriores. Además de los sínt'omas pomunes á • • Clindamicina ataques de sinusitis aguda. Corno causa suby~- cura, debe evacuarse de acuerdo con el seno
la sinusitis, como secreción p~rulenta, obstruc~ • Metronidazol cente se encuentra un trastorno en el drenaje enfermo, por medio de sondeo o punciones se-
1 1
ción nasal y antecedentes de infección respirato- Para favorecer el drenaje sinusal se emplean natural de los senos, porque sus orificios -ostiun¡, gún el caso.
( ria, la sinusitis frontal se car~cteriz~1 por dolor vasoco~stfictores nasales por vía local o sistémi- ostia- no son adecuados para que las secn3ciq- Por último, ante el fracaso de lo anterior, puede
localizado bastante. precisam~nte e~ la región ca. nes salgan al exterior. 1
ser necesario el tratamiento quirúrgico que tiene
( frontal y en particular en la regi_$n interciliar. Este Cuando .a pesar del tratamiento médico no se Las sinusitis pueden ser originadas por otro por objeto extirpar la mucosa enferma y lograr
es un dolor sordo, pulsátil, que cede eón am¡lgé- logra la evacuación del pus, debe intentarse por tipo de obstáculos, como edema alérgico, pólipos una vía de drenaje del seno hacia la nariz más
. sicos, y que, al igual que en la;sinusi:tis maxilar, . sondeo o por punción. La evacuación quirúrgica intra o extrasinusales, quistes mucosos glandu- grande y más accesible que la vía natural.
se exacerba al inclinar la cabeza hacia adelante. de la sinusitis aguda casi se puede decir que es lares, etc. Los quistes glandulares son frecuentes
~ i ! . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
SINUSITIS ESFENOIDAL cosa del pasado. dentro de los senos.
( 1 i •
La única ~xcepción sería la sinusitis etmoidal Se inician al obstruirse el conducto secretorio
Tiene por fin e>.1irpar la patología y asegurar un
Presenta dolor profundo retro-ocular bilateral drenaje amplio de los senos hacia la cavidad
con irradiación a occipital. Por, vecin~ad puede en niños, que ya hubiera causado celulitis orbita- de una glándula mucosa y el moco se va acumu,- nasal.
:' ·. 1 1 •

inflamar las estructuras nerviosas que¡cruzan por ria.
el seno cavernoso, apareciendo ·dol<?r ocular y
( diplopiá por paresia de alguno de lps nervios AEROSINUSITIS
oculomotores. . , : ] arcada superior, que pueden abrirse hacia ~I
1 También llamada "barotrauma sinusal", es de-
DIAGNÓSTICO bida.a can;ibios de presión atmosférica que por
El diagnóstico clínico se co~pruebf! por estu- insuficiencia de la comunicación de los senos con
dio radiológico, que .muestra ~I sen;o enfermo la nariz, no se ,equilibra en su interior. Ocurre en
opaco o con un nivel líquido ~n su i\1terior que aeroplanos no presurizados o en buceo. Cuando
( indica que hay pus que ocupa ~u cavidad. la presión atmosférica es menor que la intrasinu-
1
lando en su interior. · Existen diversas técnicas quiíúrgicas para ello;
Otras causas de sinusitis maxilar, son los abs- mencionaremos tres de las mas usuales ..
cesos apicales en prem_ oiares o molares de 1~ Cirugía Endoscópica.
Se efectúa con instrumentación especial que
interior dél antro maxilar e iniciar una sinusitis
permite su control visual con videomonitores.
purulenta crónica. Está especialmente indicada en el drenaje de los
SINTOMA TOLOG{A senos posteriores, los esfenoidales y los etmoi-
Los síntomas comunes a todas las sinusitis so~ dales. Tiene como limitaciones la relativa dificul-
obstrucción nasal y rinorrea purulenta. El dolofl, tad de eextirpar patología intrasinusal de gran
tamaño, como quistes y pólipos.

sal, el aire sale y se igualan fácilmente; cuando relacionado en cada seno en forma semejante a
TRATAMIENTO ¡ Cirugía clásica transantral.
(
f

,l\'I presión ¡:itmosférica es mayor, la penetración lo descrito en "Sinusitis Aguda" no se presenta

La terapéutica médica es común a1 todas las Ha mostrado su utilidad y su inocuidad a través
frecuentemente y cuando lo hace, no es intenso1•
' 1

1
sinusitis agudas y se orientar a comb~tir la infe~-
( dificHporque el cornete actúa a manera de válvu-
ción y a promover el drenaje ~inusa!. Se usan
antibioticos que se conocen actjvos er¡ contra de
los gérmenes causales más frecuent~s. que.son
1 1 ·
Haemophil/us y Streptococcus, Tntre l~s que des-
( tacan:
• Amoxicílína adicionado de inhibidor de beta-
( lactamasas, como ácido cla~ulánic6 º sulbac-
tam
(
(
del aire dentro de los senos es bastante más
la cerrando las aperturas sinusales del meato
medio.
E;sto Ruede lesionar la mucosa sinusal y causar
dolor facial similar al de la sinusitis aguda.
La aerosinusitis habitualmente ocurre en con-
junto con la aerotitis, que produce síntomas más
aparentes que enmascaran los sinusales.
. ·"'~·-- :.".' '
;., . . des sinusales, sobre todo con los tumores maligt
de ya mas de un siglo. La vía denominada de
Se presenta sobre todo en la mañan~ al desper¡
Caldwell-Luc, por incisión gingival, permite exce-
tar y mejora en el trascurso del día.
lente control de los senos maxilares y de la bula
DIAGNÓSTICO , etmoidal.
El diagnóstico de la sinusitis crónica se hace Cirugía de seno frontal por incisión coronal.
· en base al estudio radiológico, que· indicará ~I
El interior del seno frontal es inaccesible a
seno afectado.
1 través de la vía endoscópica nasal.
El diagnóstico diferencial con otras enfermedat
:
Libros Médicos PDF UMSNH

166 Otorrinolaringología Elemental
El acceso por la cara anterior ha tenido el
defecto de ·1a deformidad por cicatrices postqui-
rúrgicas en¡plena cara.
Esto se supera con la incisión coronal que,
cuando menos en quienes tienen por lo menos
algo de pelo, hace la cicatriz invisible, y la repo-
sición de los tejidos en bloque hace que, en tanto
no se toque el borde !de la ceja, no se deprima
deformando la frente.'
CUERPOS EXTRAÑOS
1
Pueden penetrar p9r la narina como ocurre en
los niños cuando por juego se introducen objetos
· en la nariz o pueden penetrar por la coana en un
acceso de vómito.
La sintomatologia depende del tiempo que el
cuerpo extraño haya permanecido en la nariz.
Los síntomas inmediatos son de irritación: secre-
ción hialina, estornudos y obstrucción.
Cuando la penetración del cuerpo extraño pasa
inadvertida, el síntoma inicial es rinorrea hialina
PADECIMIENTOS INMUNOLÓGICOS
RINITIS ALÉRGICA
Los términos alergia y anafilaxis tienen diferen-
te origen histórico y connotación diferente, pero
se refieren al mismo fenómeno. "Alergia" fue
utilizada por primera vez por Von Pirque! para
señalar únicamente una reactividad anormal; ac-
tualmente describe exclusivamente la reacción
anormal tisular ante exposición a sustancias aje-
nas al organismo, que no producen reacción en
la mayoría de los individuos. .
El término "anafilaxis" fue introducido por Ri-
chet para describir la reacción, a veces mortal, de
un animal cuando se le inyecta suero por segun-
da vez o en ocasiones subsecuentes. Debido a
que la primera inyección no causa ningún trastor-
(
(
que pronto se hace mucopurulenta con olor pes-
tilente. Además hay obstrucción respiratoria del
lado afectado. (
El diagnóstico se hace por rinosco:iia anterior
y visualización del cuerpo extraño. (
TRATAMIENTO
Es su extracción lo más pronto poi.ible. En las
fase reciente puede ser sencillo. No debe hacer-
se ninguna maniobra metiendo pinzas o palillos,
sino que de inmediato se debe instilar la nariz con
un vasoconstrictor potente, repetido al cabo de 5
o 10 minutos, para lograr la mayor retra.cción
posible de los cornetes y se intenta sonar la nariz
sin oprimir el ala del lado afectado, sino solo la
del sano.
Si no se logra que salga, o si el cuerpo extraño
(
ha estado por tiempo prolongado y l1a causado
úlcera de la mucosa, se debe extrae,r por mani-
pulación, que debe ser siempre por mano experta
y en condiciones de iluminación y visualización (
óptimas.
(
(
no, usó el término anafilaxis que significa un (
estado contrario a la profilaxis. Actualmente se '
usa para describir las reacciones severas que
ocurren a consecuencia de inyecciones subse-: {
cuentes de cualquier proteína extraf,a.
Se denomina rinitis alérgica a toda una serie de (
padecimientos que se manifiestan por síntomas
nasales y que tienen una base inmunológica.
~ /
Entre estos, las más frecuentes son la rinitis
alérgica estacional, la rinitis alérgica perenne y la (
alergia física.
La rinitis alérgica estacional aparece por la
LÁMINA 7. Técnica de antrostomía maxilar(Caldwe/1-Luc). 1'
exposición a un alergeno, habitualmente un po- ' __.,.
De arriba abajo y de izquierda a derecha: 1. Proyección de los senos maxilares en la piel de la
len que llega por vía respiratoria. cara. 2. Linea de incisión en el surco gingivo-labial. 3. Después de separar el periostio con el resto 1
t
de los tejidos blandos, levantamiento con cincel de la pared ósea anterior del seno maxilar. 4.
Levantamiento con cincel de la pared naso-sinusal a la altura del meato inferior.
1
1,
Libros Médicos PDF UMSNH __/
(
(
(
Este es ¡il origen del nombre "fiebre ?e heno",
que en México debe~ía llamarse fiebre de "alfalfa"
puesto que es el polen de esta planta que dio
nombre a este padecimiento. ~ frecuente de infección secundaria.
( La rinitis alérgica perenne p~esenta sintomas ,
sin ningún ritmo estacional, porque el alergeno se 1
( '
encuentra presente todo el tiempo. Puede ser
1
respuesta nasal ante alergenos inspirados o que
( llegan por vía digestiva.
La alerg.ía fisíca ocasiona síntomas ante un
( cambio de temperatura. Es equivalente a la urti-
caria por frío, que aparece en la piel con carácter
verdaderamente alérgico, ya que experimental-
mente se puede transmitir su sensibilidad pasiva-
mente.
( La síntomatología de la rinitis alérgica aguda es
muy característica:
( • 1. Obstrucción nasal repentina
• 2. Rinorrea clara y abundante
• 3. Salvas de estornudos
En la rinitis crónica este cuadro puede ser
( menos cla(o, la secreción es constante, en menor 1•
cantidad y más densa, con caracteres mucopu- 1
rulentos. Los estornudos pueden aparecer sólo 1
ocasionalmente o desaparecer del todo y lo que
predomina es el edema crónico que conduce a la '
obstrucción nasal como síntoma principal.
Los cambios patológicos consisten en edema '
( de mucosa y submucosa con infiltración de eosi- :
_es necesario repetir la prueba en varias ocasio-
nófilos. En la fase crónica, persiste ésta, pero el :
edema se organiza, apareciendo fibroblastoi; y
colágena. La mucosa nasal muestra hiperplasia
( y aumento.de células caliciformes y de.glándulas i
mucosas.
DIAGNÓSTICO
Se hace por la historia clínica. En la rinitis
( alérgica estacional y en la alergia física hay
antecedente de exposición a la sustancia o a la
condición atmosférica que desencadena los sin-
tomas. En la rinitis alérgica no estacional, puede
(
(
Libros Médicos PDF UMSNH
1
Enfennedades Nasales 167
ser más dificil obtener la historia caracteristica
debido a que los síntomas cambian tanto por la
adaptación del organismo, como por la aparición
La rinoscopia puede dar el diagnóstico cuando
se observa el llamado "edem~ isquémico". Los
cornetes aparecen aumentados de volumen con
aspecto amoratado, lívido, blahquecino y pálido.
Esto se manifiesta en forma particularmente clara
por la rinoscopia posterior, en la cola de los
cornetes medio e inferior. En fases crónicas, la
rinoscopia puede no ser tan clara, y mostrar
únicamente aumento de volumen de los cornetes
que ocluyen la cavidad nasal, así como secreción
mucosa o mucopurulenta. Los cometes pueden
estar enrojecidos. La exploración radiológica en
los casos no complicados es negativa.
El arma diagnóstica más precisa en la rinitis
alérgica consiste en la detección de eosinófilos
en las células de descamacil:i~ que aparecen en
el moco nasal, en relación temporal cercana a la
exposición al alergeno. Estas se estudian en
frotis directo, cuantificando el porcentaje _de eosi-
nófilos. La eosinofilía importante suele ser diag-
nóstica; pero solamente se presenta en relación
temporal cercana con la exposición al alergeno.
Cuando el frotís se hace al poco tiempo de la
iniciación de los síntomas, la eosinofilia aparece
constantemente; no así en casos crónicos en que
nes para demostrarla o para considerarla defini-
tivamente negativa. La eosinofilía se puede
mostrar más c!aramente en biopsias de cornete,
en que se extirpa con pinza sacabocados espe-
cial 1 mm 3 de tejido tomado de la parte media del
cornete inferior. En ella aparecerá infiltración eo-
sinofílíca de la mucosa y de la submucosa. El
diagnóstico de alergia nasal obliga a intentar
determinar el alergeno causal. Para ello se utili-
zan las pruebas dérmicas clásicas, inyectando en
la piel soluciones de sustancias conocidas y es-
 -- - - - - -~ - - --
168 Otorrinolaringología Elemental
tudiando la reacción producida. Una limitación de
esta técnica yace en que río necesariamente la
piel y la mucosa nasal reaccionan igual, por lo
que puede haber falsas positivas cuando hay
inflamación de la piel ante sustancias que no son
responsables de la rinitis alérgica, y, por el con-
trario, falsas negativas porque la piel no actúa
como órgano de choque ante esa particular pro-
teína que sí afecta la mucosa respiratoria.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la rinitis alérgica puede ser:
• 1. Sintomático
• 2. Causal
• 3. Por desensibilización
TRATAMIENTO SINTQMATICO
El tratamiento sintomático utiliza medicamen-
tos que, sin eliminar el fenómeno básico, mejoran
las molestias por diversos mecanismos.
Entré ellas se encuentran:
• 1. Vasoconstrictores nasales
Las drogas mas frecuentemen~e utilizadas
para el alivio sintomático de la congestión nasal
son los agentes adr~nérgicos, que se pueden
administrar por vía oráj o tópica sobre la mucosa
\ .
nasal en forma de gotas, gel o pomada. Los
vasoconstrictores nasales que se usan por vía
oral son derivados de la beta feniletilamina, como
la efedrina, la seudoefedrina y la fenilefrina. Los
que se usan tópicamente son derivados imidazo-
línicos como la oximetazolina y la xilometazolina.
Los agentes adrenérgicos producen vasocons-
tricción de la red arteriolar de la submucosa na-
sal, disminuyendo el flujo de sangre hacia el área
edematosa y congestionada. La vasoconstric-
ción resulta de la activación de receptores alfa
adrenérgicos en el músculo liso vascular.
• 2. Antihístamínicos
Tienen numerosos efectos:
- --- - -- -- - -- --
1. Antagonizan la acción de la histarnina que
resulta en aumento de la permeabilidad capilar y
en la formación de edema.
Esto se observa sobre todo cuando se aplica
la histamína localmente.
2. Disminuyen el edema y las bulas en respues-
ta a trauma, antígenos o drogas que líberan his-
tamína.
3. Disminuyen considerablemente la comezón
que acompaña las reacciones alérgicas o la libe-
ración de histamina endógena por drogas.
Los antihistamínicos no previenen la liberación
de histamina ni de otros mediadores farmacoló-
gicos durante la reacción antígeno-anticuerpo; su
acción se restringe al antagonismo farmacológi-
co sobre la histamina liberada. En cuanto a la
liberación de histamina por drogas, no solo no la
evitan, sino que algunos por sí mismos son ca-
paces de liberar histamina.
El tratamiento de la alergia física es diferente.
En general los antihistamínicos no son útiles. Aun
cuando los antihistaminicos bloquean la acción
antihistamínica cualquiera que sea su origen, al
parecer la alergia física esta mediada por otros
autacoides: heparina, serotonina, etc. Si los cam-
bios de clima son inevitables, se pueden utilizar
vasodilatadores como terapia sintomática. De és-
tos el más utilizado es el ácido nicotinico, que
además de ser efectivo contra este tipo de reac-
ción, es inocuo y puede tomarse por tiempo pro-
longado. La dosis habitual es de 50 a 100 mg.
después de cada comida.
• 3. Glucocorlicoides
Inhiben los fenómenos inflamatorios agudos
caracterizados por edema, depósito de fibrina,
dilatación capilar y migración de macrófagos, así
como las manifestaciones tardías de la inflama-
ción, como la proliferación capilar y fibroblástica,
el depósito de colágeno y la cicatrización.
- --
(
Enfermedades Nasales 169
Esta inhibición de la inflamación es inespecí- este tipo de reacción, es inocuo y puede tomarse
fica y ocurre cualquiera que sea la causa, mecá- por tiempo prolongado.
nica, química o inmunológica.
En términos clínicos, la administración de cor- RINITIS VASOMOTORA
ticosteroides es puramente paliativa, ya que la
causa no desaparece y solo disminuyen las ma- .Es un término clínico empleado ante padeci-
nifestaciones de la inflamación. Estos efectos mientos que dan síntomas similares a los alérgi-
dependen de una acción directa local del esteroi- cos, pero en los que no se logra demostrar ése
de, como se demuestra en la aplicación tópica a origen. Se caracteriza también por obstrucción (
la piel o al ojo, en que actúan intensamente sin nasal, rinorrea mucohialina y salvas de estornu- \
que haya absorción sistémica de la sustancia. dos. Puede ser debida a numerosas causas
Los mecanismos por que actúa el corticoide no siendo las más frecuentes los irritantes ambien~
son del todo conocidos, pero parece que el prin- tales que no dan reacción alérgica, como humos,
cipal consiste en la estabilización de la membra- polvos, etc., pero también se considera que pue-
na de los lísosomas ante influencias destructivas de ser psícogénica. En este caso, los cambios
como la hipoxia, las toxinas químicas y bacteria- nasales serían respuestas somáticas ante ten- (
nas, la luz ultravioleta y otras. sión emocional.
' /
Puede haber otras causas sistémicas, como el
TRATAMIENTO CAUSAL
hipotiroidismo, los cambios del embarazo y la
El tratamiento causal puede ser muy sencillo
~dministración de hormonas sexuales por largo
cuando se logra evitar el contacto del paciente
tiempo, como los anovulatorios.
con el alergeno. La rinitis alérgica estacional sue-
La diferencia fun_damental con la rinitis alérgica
le ser más accesible a prevención. (
es la ausencia de eosínofilia en moco nasal o en
DESENSIBILIZACIÓN biopsia de comete persistehte en estudios repe-
La desensibilización se usa cuando no es po- tidos.
sible evitar el contacto del paciente con el alerge-
TRATAMIENTO MÉDICO
no. Requiere identificar el alergeno causal, con el (
Es etiológico si se logra conocer su causa; sino
que se hacen soluciones muy diluidas que se
es así, solo puede mejorar la sintomatologla. Se
inyectan en la dermis con objeto de aumentar la
pueden emplear vasoconstrictores por vía oral o / ..../
resistencia y disminuir la sensibilidad del organis-
mezclas de vasoconstrictores y antihistamínicos,
mo ante ese alergeno.
excepto en la rinitis vasomotora del embarazo en
El tratamiento de la alergia física es diferente.
que están contraindicadas por su posible efecto
Los antihistamínicos no son útiles; aun cuando
teratogénico.
bloquean la acción histamínica cualquiera que
Para la rinorrea se emplean nebuli~aciones de
sea su origen, al parecer la alergia física está ·
ipratropio. En último caso, se pueden emplear
mediada por otros autacoides: heparina, seroto-
corticoides en forma ocasional, como las nebu-
nina, etc. Si los cambios de clima son inevitables,
lizaciones de beclometasona.
se pueden utilizar vasodilatadores como terapia
sintomática. De estos el mas utilizado es el ácido TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
nicotínico, que además de ser efectivo contra La rinitis vasomotora puede ser muy molesta y
muy rebelde al tratamiento.por lo cual, histórica-
.. _ /
Libros Médicos PDF UMSNH
(

(
.~
170 Otorrinolaringología Elemental Enfe1medades Nasales 171
(

( mente, se han intentado numeroso~ tratamientos POLIPOSIS NASOSINUSAL

quirúrgicos para mejorarla. El más ~ntiguiJ e~a la PADEClMIENTOS DIVERSOS
( extirpación de los cornetes inferio1res. L~ turbi- Los pólipos nasales son tumoraciones que se
nectomía, desde luego corregía la obst/;ucción desarrollan a expensas de la mucosa respiratoria
nasal, pero a expensas de producir síntomas aún· _como consecuenc.ia de una reacción alérgica 0 RINITIS MEDICAMENTOSA
(
más molestos y de naturaleza más: seria a largo· • inflamatoria. Estos pueden aparecer en la cavi-
1

plazo: rinitis atrófica, con infección crónic~ y for- dad nasal, a partir de la mucosa de los cornetes Es una inflamación nasal debida al uso excesi- ranza de que la nariz reaccione regresando a su
( vo y prolongado de medicamentos en la nar¡z, ' funcionamiento normal. El período de normaliza-
mación de costras. o de los meatos, o dentro de los senos. Están
Otras terapéutica quirúrgica menos a¡¡resiva formados por un estroma edematoso, infiltrado especialmente de vasoconstrictores nasales, p:or ción puede ser ayudado con vasoconstrictores
( es la cauterización de los cornetes: El objeto de por células de inflamación crónica, entre las que dos mecanismos principales: orales con o sin mezcla de antihistaminicos.
esta técnica es lograr una reacción \:icatricial a lo destacan polimorfonucleares, linfocitos, células 1. Al actuar en forma constante sobre los vasos También se usan los adrenérgicos tricíclicos,
de la mucosa, producen déficit en su irrigadón, y como la desipramína, que actúan por bloqueo del
( largo del cornete inferior que produzca retr,acción plasmáticas y en forma característica, numero-
y por lo tanto, disminuya su tamaño .y aumente la sos eosinófilos. Están recubiertos por epitelio alteración de su metabolismo. 2. El intento del realmacenamiento de la norepinefrina en todos
permeabilidad aérea de las fosas nasales. respiratorio normal .o con metaplasia, tanto mu- organismo de mantener la homeostasis, comba- los tejidos en que se libera.
Para esto se utiliza el .electrocauterio, ,previa cosa como epitelial. tiendo el efecto de la droga. · ! Si después de un tiempo razonable no se ha
anestesia superficial de la mucosa de los come- Los pólipos son múltiples generalmente. Esto causa vasodilatación compensatoria con ~ eabilidad adecuada de las fo-
logrado una perrln
tes. Con el cauterio funcionando, se tra~a una La sintomatología de la poliposis nasal es la extravasación de fluido, que ocasiona ede~a sas nasales, se puede acelerar el proceso de
raya a io largo de la mitad del comete inferior misma de la rinitis alérgica, con exacerbación epitelial y parenqu imatoso . Este ede~ a regeneración co el empleo de cauterizaciones
( desde la cola hasta la cabeza. La retr~cció~ progresiva de la obstrucción, que se hace com- eventualmente se organiza, infiltrándose con fi- de cornete inferior, que deben ser siempre muy
obtenida se valora a los quince días. pucliendo pleta, sin que se pueda aliviar en ningún mamen- broblastos y posteriormente con tejido cicatricial, cuidadosas y muy consei:vadoras.
ser necesario repetir el procedimiento en 'varías to, ni aún con el uso de vasoconstríctores ocasionando los cambios irreversibles de aL-
mento de tamaño de los cornetes y obstrucción ATRESIA COANAL
ocasiones. nasales. El diagnóstico se efectúa por la rinosco-
( Otra variante del procedimiento es la deseca- pía, en que aparecen las tumoraciones de color nasal crónica. El síntoma es el mismo que ~e
•• • 1 1
intentó corregir inicialmente: obstrucción nasél. Es muy poco frecuente. La coana no se perforó
c1on submucosa, para lo que se 1clava ten el característico: blancas, grisáceas o amoratadas,
La obstrucción se establece lentamente siendo en el curso del desarrollo embriológico persistien-
( cornete una aguja aislada excepto en su punta, dando la impresión de ser semitranslúcidas cuan-
cada vez menor el lapso en que las gotas nasal~s do placa os¡eofibrosa que oqluye una de las fosas
activando el electrocauterio de modo que coagu- do están muy edematizadas. La extensión del
permiten respirar libremente. nasales. Es un padecimiento congénito que se
le solo bajo la mucosa y no ~ ella. , padecimiento se determina con estutfios radioló-
El uso de los adrenérgicos en forma continua manifiesta por obstrucción nksal y rinorrea muco-
Un tratamiento quirúrgico p~ utilizado para gicos. sa continua por una narina, debido a que el moco
casos de rinitis vasomotora particulqrmente mo- TRATAMIENTO y en concentraciones cada· vez más elevadas
e !esta, consiste en la denervación. simpática de la
. E~ el de la enfermedad alérgica subyacente.
hace que cada uno de los períodos libre de
molestia se acorten y se prolonguen aquellos en
normal, al no encontrar camino por la rinofaringe
sale hacia adelante. La atresia bilateral es incom-
nariz, para .lo que se extirpa el ganglio·esfenopa- . Cuando los pólipos producen obstrucción respi- patible con la vida. Los niños recién nacidos no
( latino por vía transantral, abordándolo en la fosa ratoria deben de extirparse, pero no en forma que no se puede respirar, hasta llega el momento
en que la respiración nasal es imposible sin ¡¡oi~s son capaces de respirar por la boca y al tener
pterigomaxilar.
radical porque de cualquier manera su reproduc- y aún con éstas, solamente mejora parcialmente.
ambas fosas tapadas, mueren por asfixia a me-
EI mismo objeto busca la sección del nervio ción es la regla, y reaparecen en corto tiempo. La nos que se haga el diagnóstico oportuno y se
vidiano en la pared superior de la rin,ofaringe, a extirpación se restringe a los pólipos que causen En estas condiciones, el paciente desarrolla una
proceda al tratamiento quirúrgico inmediato.
e la salida del cráneo antes que se introduzca por obstrucción nasal o sinusms crónica por obstruc-
la raíz de la apófisis pterigoides. ción al drenaje normal de los senos.
verdadera dependencia farmacológica a los va-
soconstrictores nasales.
ANOSMIA DE CAUSA NO DETERMINADA
( Estas técnicas son utilizadas sólo en casos TRATAMIENTO
excepcionalmente molestos y rebeldes a ·cual- Supresión del uso de gotas. Esto es dificil p9r Numerosos pacientes padecen anosmia y en
quier otro manejo. la obstrucción tan absoluta que ocurre cuando s,e el interrogatorio y la exr.iloración física no se
( encuentra ningún otro síntoma asociado y ningu-
suprimen repentinamente, pero es la única espe-

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¡ 72 Otorrinolaringología Elemental
PADECIMIENTOS QUE OCASIONAN
ALTERACIONES DEL OLFATO
PADECIMIENTOS MUY FRECUENTES
Rin~is aléraica
Poliposis nasal
Anosmia de causa no determinada
PADECIMIENTOS MENOS FRECUENTES
Tumores nasales
Tumores encefálicos
na alteración demostrable. Estos pacientes no
relatan haber padecido infecciones de vías res-
piratorias fuera de lo normal, las fosas nasales se
encuentran limpias y libres, y en el interrogatorio
minucioso se puede llegar a la conclusión de que
no padecen ningún trastorno psíquico. Estos pa-
cientes por lo tanto. deben .ser diagnosticados
como anosmia de causa no determinada, y prob-
ablemente se trate de un ejemplo mas de secue-
las de mononeuritis, en · esie caso del nervio
olfatorio, de origen viral. No hay tratamiento algu-
no para este problema.
1
RINORREA DE LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO NO TRAUMÁTICA
La rinorrea del líquido cefalorraquídeo puede
ser debida a varias causas:
1. Fractura de la fosa anterior del cráneo con
extensión a la lámina cribiforme del etmoides.
2. Necrosis por presión de tumores encefálicos
en la vecindad del etmoides.
3. Necrosis por presión del lóbulo fr,Jntal en
alteraciones encefálicas que produzcan aumento
de la presión intracraneana.
4. Tumores, especialmente craneofaringioma,
en la vecindad del seno esfenoida!.
5. Rinorrea cefalorraquídea espontánea, por
las vainas meníngeas de los nervios olfatorios.
El diagnóstico causal se efectúa en furición de
la del padecimiento subyacente.
En numerosas ocasiones, la rinorrea de liquido
cefalorraquídeo, se presenta espontáneamente,
sin ninguna causa comprobable. Parece ser que
las fistulas espontáneas se hacen a través de las
aperturas en la lámina cribiforme por donde pa-
san filetes olfatorios particularmente gru,~sos, ro-
deados por una prolongación menín!Jea que
puede hacer aparición en el techo de la fosa
nasal. Cuando aumenta la presión intracraneal
momentáneamente, como ante un esfuerzo físi-
co con aumento de la presión aérea intratorácica,
pueden romperse estas cubiertas meníngeas.Y
aparecer una fístula. Suelen ceder por si mismas
y desaparecer sin dejar huella, pero en ocasiones
. son tan importantes que deben sertratéidas qui-
rúrgicamente.
El síntoma único es la salida de líquido claro
acuoso por la nariz en forma intermitente o cons-
tante. Puede ser unilateral o bilateral y persistir
por varios días o aparecer por momentos y regre-
sar posteriormente. Cuando está saliendo el lí-
quido, aumenta por maniobras que elevan la
presión intracraneana, como la de Valsalva o la
compresión de las venas yugulares.
No hay estornudos, obstrucción nasal ni cam-
bios en .el aspecto de la mucosa nasal.
La evolución de éste padecimiento depende
del agente causal. En la rinorrea sin causa apa-
rente, asi como en las fracturas, puede cesar
espontáneamente. En las rinorreas causadas por
enfermedades progresivas o continuas, no
desaparece mientras la enfermedad no se corrija.
Complicaciones.
La meningitis purulenta es ia complicación más
seria (aún cuando muy poco frecuente) de las
fistulas nasales de líquido cefalorraquídeo. ,
Tratamiento.
Administración de diuréticos y mantener condi-
ciones en que no aumente la presión del líquido
cefalorraquídeo. El paciente se coloca en posi-
ción semisentado con la nariz ligeramente levan-
tada para disminuir la presión del líquido sobre la
lámina etrnoidal. Puede ser necesario disminuirla
aún mas, instalando drenaje por punción raquí-
dea. En todos los casos, debe protegerse de la
infección meningea con antibióticos de amplio
espectro por vía sistémica. No debe hacerse
ningún tratamiento local nasal.
En casos en que el tratamiento conservador no
cohiba la rinorrea, podrá ser necesario cerrarla
quirúrgicamente, lo cual puede hacerse por vía
endoscópica nasal o por craneotomía frontal,
levantando el cerebro y el nervio olfatorio y apli-
cando injerto de aponeurosis. Esto deja como
secuela anosmia permanente.
SINEQUIA NASAL
Se denomina sinequia nasal a la formación de
tejido de cicatriz que une al tabique con los cor-
netes. Estas adherencias ocluyen en parte la fosa
nasal. Las sinequias siempre tienen origen trau-
mático o quirúrgico. La sinequia puede ser tam-
bién consecuencia de taponamientos nasales en
que hubo erosión de ambas caras de la mucosa.
que se ponen en contacto al destaponar. El diag-
nóstico de las sinequias nasales se hace por
rinoscopia.
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Enfennedades Nasales 173
HIPERTROFIA ADENOIDEA.
En niños la obstrucción nasal más frecuente es (
debida a hipertrofia de adenoides. La prolifera-
ción del tejido linfoide de las adenoides y de las
amígdalas, se debe casi siempre a infecciones
repetidas o crónicas.
Las infecciones que pueden producirla son las
mismas que ocurren el la amígdala palatina; es
decir, infecciones virales. Cuando hay infeccio-
nes bacterianas estas suelen ser secundarias.
Los síntomas que causa la hipertrofia adenoidea
son los de obstrucción respiratoria, sobre todo
durante el sueño, en que el niño "ronca" y duerme (
con la boca abierta.
Además de la obstrucción, que es continua, ( _/
hay rinorrea que puede ser purulenta cuando hay
.infección crónica o simplemente mucosa, cuando ( _,./
el bloqueo del camino normal del moco hacia el
esófago hace que aparezca al exterior por la
narina.
La exploración habitualmente hace el diagnós-
tico. Aun cuando no es fácil hacer rinoscopia
posterior en niños debido a la dificultad en su
cooperación para evitar el reflejo nauseoso, el
grado de obstrucción nasal que se manifiesta
contrasta con la poca obstrucción que se observa
en los cometes. El diagnóstico se comprueba por
estudio radiológico. La radiografia lateral de crá-
neo, practicada con poca penetración del rayo
para poner de manifiesto los tejidos blandos de
la rinofaringe, evidencia la masa de tejido linfoide
rinofaríngeo que hace contacto con el paladar
( _ ,.
blando, obstruyendo en forma completa la colum-
na aérea a ese nivel.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipertrofia adenoidea es la
adenoidectomía.
(__,
(
-..,/
(~
(
'---'
 (
174 Otorrinolaringología Elemental
(
TÉCNICA DE ADENOIDECTOMÍA
( úna vez anestesiado el paciente. se r~trae el
paladar .blando y se valora el aspecto y volumen
de la mitad inferior de los adenoides, se introduce
( el mayor de los adenotomos de LaForce que
permita la nasofaringe, teniendo éste la hoja cor-
( tante retraída, hasta topar suavemente con el
borde posterior del séptum nasal. Con una pre-
( sión moderada se hunde el adenotomo en el
centro de la masa adenoidea.y cuidando de la
úvula, se desliza la hoja cortante hasta su tope y
se extrae con el tejido adenoideo atrapado en su
canastilla.
La extracción debe ser fácil pues una dificultad
e·n su extracción debe traducirse como un corte
( incompleto del tejido.
La maniobra se repite en ambos lados del corte
inicial utilizando adenotomos de menor calibre.
No se debe intentar cortes en las paredes latera-
les por la posibilidad de lesionar a las trompas de
Eustaquio o hacer desgarres que puedan condi-
( cionar estenosis nasofaríngea.
( TUMORES
(
TUMORES BENIGNOS
( Los mas frecuentes son los pólipos ya tratados.
Entre los poco frecuentes que deben ser recono-
e cidos por la trascendencia del diagnóstico opor-
tuno destacan los papilomas y el angiofibroma (o
nasofibroma) juvenil.
Los papilomas nasales son tumores de estirpe
epitelial, que aparecen en las cercanías del ves-
( tíbulo nasal. Son duros y de aspecto verrucoso.
Cuando están muy al exterior pue_ den verse antes
( de dar síntomas, de lo contrario, pasan inadver-
1
tidos hasta que causan obstrucción na15al unila-
( teral de lenta evolución. El diagnóstico se efectúa
por rinoscopia. El tratamiento es quirúr,gico, de-
(
Es frecuente dejar tejido adenoideo después
de éstos cortes, .sobre todo la porción más supe-
rior. Se detecta esta situación con el tacto (digital)
de la zona m~ncionada y con este mismo tacto
se dirige el adenotomo o la pinza de sacabocado
más conveniente para su extracción .
Cuando es necesario hacer cortes en las amíg-
dalas tubáricas o en los cordones laterales, éstos
se harán con pinzas de sacabocados.
Una vez hecha la resección total del tejido
adenoideo, se coloca un taponamiento con gasa
referida en la nasofaringe y se procede a la
amigdalectomía, si es que es necesaria.
Si el sangrado es importante se puede utilizar
el cauterio O dar un punto faríngeo inmediata-
mente por abajo del .borde inferior del tejido ade-
noideo, tratando de respetar el rodete de
Passavant.
Cuando el sangrado persiste y es importante
se puede optar por dejar un taponamiento de la
nasofaringe y retirarlo 24 horas después.
biéndose efectuar una amplia exéresis, debido a
su tendencia a recidivar localmente.
El nasofibroma juvenil aparece en niños del
sexo masculino, originándose en la bóveda de la
nasofaringe a partir del periostio que cubre la
apófisis basilar del hueso occipital y el cuerpo del
esfenoides. Histológicamente está formado por LÁMINA 8. Patología Nasal.
espacios sanguíneos rodeados por tejido fibroso. De arriba abajo y de izquierda a derecha: 1. Fractura de piso de órbita derecha; obsé,vese
1
Los espacios vasculares no son retráctiles, lo que descenso y retracción (que aparece comq estrechamiento de la apertura palpebral) del ojo
explica que sus heridas sangren libremente. El derecho. 2. Osteosarcoma maxilar derecho que causa desp/azami¡nto hacia arriba del contenido
tumor crece lentamente, y se caracteriza por orbitario derecho y protrusión. e inflamación conjuntiva/. 3. Mucocel frontal derecho que ocasiona
presentar. además de obstrucción nasal, epista- protrusión frontal y movilización hacia abajo y afuera del globo ocul r. 4. Etmoiditis aguda derecha
que causa edema palpebral superior e inferior. 5 y 6. Displasia fibrosa maxilar derecha que
xis abundantes. Se dice que los nasofibromas
ocasiona exoftalmos y protrusión ;en la mejilla, y su tom9grafía computada.
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juveniles tienen tendencia espontánea a desapa-
recer después de la pubertad, pero esto nunca
se ha podido comprobar.
Los angiofibromas juveniles deben ser extirpa-
dos lo antes posible, porque crecen de gran
tamaño invadiendo los senos paranasales, las
fosas pterigomaxilar y zigomática y penetran~a la
cavidad craneana. Tarde o temprano su tenden-
cia a sangrar hace que el paciente muera por
hemorragia.
TUMORES MALIGNOS
Pueden ser epiteliales o linfoides. Entre los
epiteliales, el más frecuente es el carcinoma epi-
dermoide que siendo raro, aparece más veces en
la rinofaringe que en los senos paranasales o en
la fosa. Son padecimiento de adultos, y solo
excepcionalmente se presentan en niños. Los
síntomas iniciales del carcinoma, tanto de la nariz
como de los senos paranasales, son obstrucción
nasal y rinorrea purulenta por infección secunda-
ria. El dolor y la rinorrea mucosanguinolenta son
síntomas ominosos que señalan frecuentemente
el carácter maligno de la lesión.
El carcinoma de la rinofaringe tiene una perso-
nalidad clínica particular. Muy rara vez es vege-
tante, sino que se presenta como úlcera que
infiltra la base del cráneo. El primer síntoma
puede ser la obstrucción de la trompa de Eusta-
quio con aparición de otitis secretoria. Otros sín-
tomas precoces son las paresias oculares y la
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(
Enfermedades Nasales 175
(
diplopía, por infiltración de los agujeros por que
salen los nervios oculomotores de la cavidad
craneana. ( /
Los tumores de estirpe linfoide aparecen tanto
en niños como en adultos. Cuando se presentan ( /
en rinofaringe, los síntomas clínicos iniciales son
obstrucción nasal y rinorrea purulenta, conse-
( ./
cuencia de la infección secundaria de las cavida-
des paranasales. Los estudios radiológicos
ponen de manifiesto la presencia de tejido blando
(
en rinofaringe, que puede simular adenoides. El
diagnóstico se hace por estudios hematológicos (
y biopsia de la tumoración.
TUMORES ENCEFÁLICOS
Las tumoraciones y las masas ocupatívas de la
fosa anterior del cráneo, pueden ocasionar tras-
tornos del olfato. Entre ellos los más frecuentes
son los meningiomas del surco olfatorio. Otros
tumores que pueden ocasionar las alteraciones (
del olfato son los gliomas del lóbulo frontal, que
se presentan en su cara inferior y que tienen
tendencia a crecer hacia el piso de la fosa anterior
del cráneo. Algunos de estos tumores pueden ( ;
ocasionar el síndrome de Foster-Kennedy. Este
síndrome consiste en anosmia unilateral con
atrofia óptica primaria de la papila ipsilateral por
compresión directa del tumor sobre el nervio
óptico. En el ojo del lado opuesto aparece edema ( _./
de la papila debido al síndrome cráneo hiperte-
nsivo que acompaña a estos tumores.
( ..../
(

( 1

8. DOLOR DE CABEZA
1

( 1

CEFALEA Y DOLOR FACIAL

( DEFINl(;IÓN.

( La cabeza está dividida anatómicamente eh origenes: En la parte anterior, por nervios deriva-
cráneo y cara. Los dolores que abarcan el cráneb dos de la primera rama del trigémino. En la por-
e reciben el nombre de "cefaleas"y los qui~ s~
perciben en el territorio de la cara se denominan
ción posterior, por nervios de las primeras raíces
cervicales. Aparte de éstos, solamente intervie-
"dolor facial". nen en la inervación exocraneal los que se distrib-
(
uyen por la zona auricular, mencionados en el
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS capitulo de Oído.
( Por su cara endocraneana, la inervación sen-
Cráneo
sitiva está limitada a la duramadre, asi como a las
( ' paredes de los troncos arteriales y venosos que
El esqueleto del cráneo está formado por ~
irrigan el cerebro. La meninge está inervada por
huesos, de los cuales 4 son impares: (fronta/,
tres grupos de nervios, anteriores, laterales y
etmoides, esfenoides y occipital) y 2 pares (p9-
posteriores.
rietales y temporales). Estos huesos se articular
( entre sí .por sinostosis o articulaciones fijas. Él Nervios anteriores
esquelet<:1 del cráneo está recubierto por tegy- Proceden del filete etmoidal del ramo nasal del
( mento, músculos y aponeurosis. El cráneo cori- oftálmico. Siempre muy delgados, se distribuyen
tiene el cerebro y sus anexos. '. por la porción de la duramadre que cubre la
( De las,estructuras que forman parte del cont~- lámina cribosa del etmoides y el borde del aguje-
nido craneano, sólo pueden producir dolor la1s ro ciego.
( meninges, los grandes. vasos sanguíneos y los 1
Nervios laterales
troncos de los nervios sensitivos. Lcis huesos d~I
Emanan del ganglio de Gasser y particular-
cráneo y el tejido nervioso cerebral son inserrs¡-
( bles. ·
mente del nervio maxilar inferior, muy cerca de
su origen. Se dirigen inmediatamente hacia la
De las estructuras extracraneales que puHden
( 1 arteria meníngea· media con la que comparten su
producir ,cefalea, destacan los músculos que s~
distribución.
insertan ' en éste, en particular en su porción
( occipital, y los troncos nerviosos sensitivos. 1 Nervios posteriores
También llamados nervios recurrentes del ce-
lnervaci,ón Sensitiva del Cráneo
( rebelo, nacen del oftálmico antes de entrar en la
Por su cara exocraneal, los tejidos que reC4-
órbita. Cruzan al patético y reflejándose hacia
bren el cráneo óseo reciben su inervación de dos
( atrás se dirigen por la tienda del cerebelo, en

(
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 (

178 Otorrinolaringología Elemental Dolor de Cabeza 179

donde dan r1m~s externas ha. cia los senos late-
rales y ram1s internas que .se ramifican en la
proximidad del seno recto y e~ la parte inferior de
la hoz del cerebro.
La inervación de los vasos sanguíneos se ori-
gina tanto.de los nervioi; sensitivos de las zonas
próximas al nacimiento.de los troncos arteriales
como de filetes simpáticos que ascienden con las
arterias carótidas y vertebrales desde el cuello.
Las estructuras nerviosas íntracraneales que
pueden dar origen a dolor, son los troncos de los
nervios sensitivos. Estds son, el tronco del trigé-
• 1
mino, el tronco del nervio facial debido a su
componente sensitivo, el intermediario del Wris-
tierg, y el tronco de los nervios neumogástrico y
glosqfaríngeo.
La cefalea puede ser desencadenada por pro"
ceses patológicos que distorsionen o inflamen las
meninges, los vasos sanguíneos intracraneales,
los troncos de los nervios con componente sen-
sitivo, y por último, por padecimientos que pro-
duzcan contracción de los músculos insertados
en el cráneo.
De estos posibles dolores, quizás el más fre-
cuente sea la cefalea inespecífica, que se consi-
. dera debida las .más de las veces a contracción
muscular por tensión nerviosa o a trastornos
posturales. La segunda causa más frecuente de
cefalea es ocasionada por vasodilatación de las
arterias de la base del cerebro, que constituye la
base patológica de la migraña. El dolor por irrita-
ción meníngea es poco frecuente y acompaña
siempre a padecimientos importantes de tipo in-
.flamatorio o neoplásico. Esto mismo se puede
constituir un dolor reflejo por padecimie,ntos fuera
del cráneo, especialmente de la cara, entre los
que destacan dolores de origen ocular, sinusal 0
dental.
Cara
El esqueleto de la cara consta de cios mandí-
bulas: superior e inferior. La mandíbula inferior 0
"mandíbula" propiamente dicha, está constituida
por un sólo hueso: el maxilar inferior.
La mandíbula superior, que recientemente se
ha generalizado el llamarla "maxila" e~. más com-
pleja y se compone de 13 huesos, de los cuales
uno sólo es impar (Vómer). Los huesos pares
son: maxilar superior, malar, unguis, cornete
inferior, hueso propio de la nariz y.palatino.Los
huesos que forman el esqueleto de la cara se
disponen alrededor de varias cavidades, siendo
las principales las órbitas, la cavidad nasal y la
cavidad bucal. Cavidades menores, importantes,
son la fosa zigomática y la fosa pterigomaxilar.
El esqueleto de la cara esta cubierto por es-
tructuras musculares, tendinosas, aponeurótícas
Ytegumentarias. En la cara se puede considerar
un contenido, que ocupa las cavidades mencio-
nadas. La cavidad orbitaria contiene al ojo y sus
anexos; la cavidad nasal, formada tanto por la
fosa nasal propiamente dicha como por las cavi-
dades (o "senos'') paranasales, está hueca, re-
cubierta por mucosa respiratoria, y en ella se
puede considerar como contenido únicamente el
tejido especializado de los cornetes
La cavidad bucal contiene la lengua y los dien-
facial. Sin embargo, en forma esquemática, se El territorio de la rama maxilar superior tiene
pueden agrupar los dolores faciales de la siguien- forma triangular Ycomprende la parte externa del
te manera: ala de la nariz, el labio superior y la parte anterior
de la región geniana. Dentro de la fosa nasal ésta
• Dolor ocular rama del trigémino suministra la sensibilidad su-
Puede ser producido por defectos de refrac- perficial de la cara lateral.
ción, de la acomodación o del paralelismo de los El territorio del maxilar inferior es muy alargado
en sentido vertical y comprende la mayor parte
ejes oculares, así como por proceses inflamato-
de 1~ fosa temporal, la parte posterior de la región (
rios del globo ocular o de los músculos que se le
gernana, la parte superior de la región masetera
insertan.
y la región del mentón.
• Dolor nasosinusa/
La s~nsibili~~d profunda de la cara es muy ;,
Por af~cción de la mucosa de las fosas nasales
comple¡a. Part1c1pan en forma muy importante los
o de la cavidad de los senos paranasales.
ganglios situados en relación con las ramas del (
• Dolor dental
trigémino: el ganglio oftálmico en relación con el
Por alteraciones en los dientes, en los alvéolos
n~rvi~ oftálmico, el ganglio esfenopalatino en ( _,
o en la articulación témporo-mandibular.
re_ací?~ con el nervio maxilar superior y los gan-
• Dolor por afección de troncos nerviosos
glios ot1co y submaxilar en relación con el nervio ( J .
Entre estos destacan tres entidades: la neural-
maxilar inferior. A estos ganglios llegan fibras que
gia trigeminal, el dolor facial atípico o neuralgia
de Sluder y la neuralgia del nervio nasal o neu-
ralgia de Charlin.
• Dolor por afección de las arterias en la cara
Esta entidad se confunde clínicamente con la
neuralgia esfenopalatina, y se supone debida a
vasodílatación de la arteria maxilar interna y de
sus ramas. (
Inervación Sensitiva de la Cabeza
Todas las anteriores causas de dolor facial (_/
actúan a través de la red sensitiva superficial y
profunda de la cara, por lo que es importantes
analizarla. (Figura 8-1) .
La sensibilidad superficial de la cara está dada (
en su totalidad por las ramas del nervio trigémino.
'-./

decir del dolor producido por compresión o dis- tes.

torsión de las raíces nerviosas sensitivas
intracraneales, que siempre es debido a padeci-
mientos importantes, neoplásicos o inflamatorios
del interior del cráneo.
Además de estos dolores, cuya patogenia se
encuentra dentro del cráneo, la cefalea puede
Las fosas zigomática y pterigomaxilar tienen en
su interior vasos sanguíneos y nervios que las
cruzan para ramificarse posteriormente por el
resto de la cara.
Prácticamente la totalidad de las estructuras
que forman la cara son capaces de producir dolor
El territorio de la primera rama. oftálmica, com-
prende los dos tercios anteriores de la región
parieto-frontal, la región ciliar, los dos tercios
internos del párpado superior, la parte más inter-
na del párpado inferior y la parte interna del ala
de la nariz.
(
Fig. 8-1._Territorios sensitivos de la piel de lá cabeza.
V-1 = _P~m~ra rama del trigémino, V-2= Segunda rama
del tngemmo, V-3= Tercera rama del trigémino,
RPRN= Ramas posteriores de los nervios raquídeos
PCS= Plexo cervical superfJCial. '
( .
'-._/

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( .r, .
180 Otorrinolaringología Elemen\al
(
( vas de la segunda rama del trigéminc por un filete
\ del petroso superficial mayor y del glosofaríngeo
( por interme,dio dei ·petroso profundo mayor, que
IX
( las lagrimales. El papel que juega en la sensibili-
NERVIOS DEL
GUSTO
( Fig. 8-2. Nervios y ganglios de la cara.
GOF= ganglio oftálmico; GEP= ganglio esfenopalatino;
GOT= ganglio ótico; GSM= ganglio subn1axilar, Vs=
rama sensitiva del trigémino; Vs= rama .motora del
trigéminc; VII= nervio facial y IX= nervio glqsofarlngeo.
( proceden del trigén:,ino, del nervio facial, del ner-
vio glosofaringeó y ramos de las prime¡ras raíces
cervicales. Así mismo, reciben ramas simpáticas
que vienen desde el plexo simpático cervical
acompañado a las arterias vecinas.
( otorrinolaringología son:
El ganglio oflálmico recibe una raiz 1simpática
que se origina en el plexo nervioso que rodea la
( carótida a su paso por el seno: caver,noso, una
raíz que viene del nasal, rama del trigémino y una
raíz que procede del nervio del músculo oblicuo
\ A. De origen ocular.
(
(
(
f
menor. Aún cuando probablemente las principa.
les funciones del ganglio oftálmico sean excito- ?
secretoras, vasomotoras y de la motilidad del iris,
también es pos.ible que participe en la sensibili-
dad profunda de la órbita.
El ganglio esfenopalatino recibe ramas sensiti-
que parte del nervio maxilar superior. Además,
recibe ramas sensitivas del facial por intermedio
se unen para formar el nervio vidiano. Las ramas
simpáticas proceden de la arteria maxilar interna,
vecina al ganglio.
El ganglio esfenopalatino tiene que ver con las
funciones excitosecretoras de la totalidad de las
glándúlas de la cara, incluyendo las salivales y
dad profunda de la cara se ha puesto de mani-
fiesto por la desaparición de determinados
dolores faciales cuando se anestesia el ganglio.
El ganglio ótico se encuentra en la vecindad de
el nervio maxilar inferior justo a su salida del
agujero oval, y recibe ramos del propio nervio
maxilar inferior, así como los nervios petrosos
superficial menor y petroso profundo menor, ra-
mos respectivamente del facial y del glosofarín-
geo.
El ganglio submaxilar, en relación con el nervio
lingual, recibe ramos procedentes del trigémino
por intermedio del nervio lingual y del facial por
medio de la cuerda del tímpano.
Las estructuras ganglionares mencionadas,
además de.la distribución profunda de las ramas
del trigémino, forman una red con numerosas
anastomosis entre ella, que hacen que la sensi-
bilidad profunda de la cara no tenga una repre-
sentación muy precisa desde el punto de vista
topográfico'.
cLASIFICACIONES
se pul¡lde decir que todos los seres humanof
sufren cefalea ocasionalmente. Sólo cuando sus
.
dolores son muy intens,o~ Q Jny~ {recuentes, acy-
den al médico ante el 'terror de que el doltjr
signifique un padecimiento amenazante o par~
ser sometidos a tratamiento, : neo-faciales también puede~ ser divididos en dos
Según;su origen, se han clasificado los dolores
de cabeza de la siguiente m,anera:
De orig~n intracraneal
A. lrrit.ación meníngea. Ejemplo: meningitis,
encefalitis.
B. Tracción o desplazamiento de vasos intra-
craneales. Ejemplo: masas ocupativas intracra-
neales, hipertensión de liquido cefalorraquídeo;
C. Dilatación vascular intacraneal, que pued~
ser de origen tóxico, metabólico, por administras
ción de drogas vasodilatadoras, post-convulsivo,
por insufi¡:;íencia vascular cerebral y por hiperten~
sión arterial aguda o crónica.
De origen extracraneano.
A. Migraña.
B. Dolor facial "en racimo".
C. Inflamación vascular. Ejemplo: arteritis tem-
poral, arterilis de células gigantes.
De origen muscular
A. Secµndarío a otros factores. Ejemplo: es-
fuerzo ocular, espondilosis cervical.
B. Primario: cefalea tensional.
Trastomps de nervios craneales.
A. Secundarios a compresión o inflamación.
B. de origen desconocido: neuralgias del·trigé¿
mino, del glosofaríngeo, del esfenopalatino, etc.i
Trastornos locales
A. Enfe.rmedad local ósea inflamatoria.
Dolores referidos
Libros Médicos PDF UMSNH
D¡ lor de Cabeza 181
1
B. De origen rinosinusal.
C. De origen de¡ntal.
D. De origen ce!rvical.
1
Dolor psicogénico.
Dolor post-traumático
De acuerdo con su naturalbza, los dolores crá-
grupos importantes:
• Dolor síntoma
• Dolor enfermedad
1
El dolor síntoma es aquel que aparece en el
curso de una enfermedad importante.
Aunque inicialmente pueda aparecer aislado,
en el curso de la evolución aparecen otras mani-
festaciones que hacen que el dolor se reconozca
como uno más de los síntomas de la enfermedad
básica.
Como ejemplo se puede mencionar.el dolor por
inflamación meníngea, en qu~ el desarrollo del
1
cuadro clínico de meningitis relega el dolor a un
plano secundario ante la enfermedad que ame-
nazan la vida.
El dolor enfermedad es aquel que se presenta
aisladamente y no pone en peligro vida ni función
y por lo tanto, con stituye por sí mismo el objetivo
1
de la atención y tratamientos médicos, como por
ejemplo, la neuralgia del trigémino.
En los dolores de evolución aguda puede ser
1
muy difícil determinar la causa, sobre todo en su
fase inicial. Los dolores crónicos, por el contrario,
el diagnóstico no ofrece duda y el problema mé-
dico está constituido por su tratamiento.
Los dolores craneales de especial interés en
• 1. Los que originan por enfermedad otorrino-
laringológica.
• 2. Los que se diagnostican con ayuda de los
conocimientos y las técnicas propias de la
especialidad.
 (
Dolor de Cabeza 183
182 Otorrinolaringología Elemental

(
• 3. Los que por su frecuencia deben ser bien 7. Dolor referido ocular, dental o de columna
SÍNDROMES QUE CAUSAN DOLOR CRANEAL
conocidos para no ser motivo de confusión. cervical.
En nuestra experiencia, la frecuencia en que El resto de las causas de dolor craneal es
observado de manera excepcional. Estas son Nombre Zona Dolorosa Intensidad Otros Síntomas Etioloqía
se presentan los dolores craneales para ser aten-
pues, las entidades que trataremos a continua. Eagle Mandíbula y cara Moderado Dolor faríngeo, disfagia Osificación del ligamento
didos por el otorrinolaringólogo es la siguiente:
ción en este capitulo. lateral del cuello estilo-hioideo
A. Dolores frecuentes. Foix Área trigeminal Moderado a Paresias oculomotoras Tumor esfenoida!, ( /

1. Dolor referido por padecimiento rinosinusal, Diagnóstico y Tratamiento

severo trombosis seno cavernoso
El tratamiento del dolor síntoma és el de la
sinusitis aguda, aerosinusitis.
enfermedad causal. Como sintomáticos se utili- Jacod Área trigeminal Moderado a Paresias oculomotoras, Tumor de base de cráneo \ /
2. Cefalea tensional. severo alteraciones visuales
zan los analgésicos usuales.
3. Migraña.
El tratamiento del dolor-enfermedad, es nece- Godfredsen Área trigeminal Moderado a Oftalmoplegia, parálisis Tumor de base de cráneo ( /

4. Dolor referido por artropatía témpora-mandi-

bular, por bruxismo.
B. Dolores poco frecuentes.
4. Dolor psicogénico.
5. Dolor craneal 0 facial "en racimo".
6. Neuralgia trigeminal.
DOLOR SÍNTOMA
Tambien llamado "dolor referido", se debe a
padecimientos específicos de estructuras de la
cabeza, o a la invasión por el proceso patológico
de nervios sensitivos.
DOLOR NASOSINUSAL
Las sinusitis agudas, aunque produzcan cefa-
lea, rara vez dejan de reconocerse de inmediato,
no así las cefaleas que se deben a la sinusitis
crónica.
Estas últimas causan habitualmente dolor sor-
do y persistente que se sufre con mayor intensi-
dad al despertar por la mañana. Aunque en
general el dolor está localizado en el área trige-
minal, también puede aparecer en la región retro-
auricular y en la nuca.
La localización del dolor es poco confiable para
indicar el seno o senos enfermos, aunque el dolor
sariamente sintomático desde el momento que
se desconoce la etiología precisa de muchos de
ellos, incluyendo las neuralgias y la migraña y en
otros, como la cefalea tensional, las causas son
poco accesibles a tratamiento eficaz a corto pla-
zo.
de la sinusitis maxilar aparece mas frecuente-
mente en el borde interno orbitario y en la encía
y dientes maxilares.
La sinusitis etmoidal produce de: preferencia
dolor retro-ocular y en la zona de la pared interna
de la órbita. La sinusitis frontal se acompaña de
dolor frontal irradiado detrás del ojo. El dolor de
la sinusitis esfenoida! se puede localizar en muy
diversos sitios: retro-ocular, temporal, en el vérti-
ce del cráneo, en la mastoides y suboccipital.
Pero debemos repetir que cualquier seno puede
referir el dolor en cualquier parte del cráneo.
El diagnostico se sospecha cuando hay sínto-
mas de infección nasosinusal, como obstrucción
nasal o rinorrea purulenta, y se confirma con
estudios de imagen, habitualmente, radiografias ·
simples.
Debe recordarse que no son solo las infeccio·
nes las que pueden causar dolor. La simple obs- •
severo linaual
Trotter Hemicráno, mandi- Severo Hipoacusia unilateral, Tumor de base de cráneo
bula v lengua paresia velo paladar
Vail Hemicara , cuello y Severo, Infección aguda esfenoida!
hombro paroxlstico
trucción sinusal causa dolor por el vacío que causar. El diagnóstico se hace al evidenciar la
causa la absorción del aire por la mucosa de los patología dental causal.
senos, e, en el otro ex1remo, los tumores, espe- Las caries dentales o los abscesos apicales
( ~
cialmente los malignos, puedes manifestarse ini- pueden causar dolor neurálgico en la segunda o
cialmente solamente por dolor cráneofacial. tercera divisiones del nervio trigémino, con un
(
En el cuadro anexo se señalan algunos de los componente de dolor continuo al que se añaden
síndromes que causan dolor facial, causados por los paroxismos dolorosos. El dolor se exacerba
diversas patologías. con líquidos fríos o calientes en la boca.
El dolor en la mandíbula inferior casi siempre
DOLOR DE ORIGEN 'DENTAL es de origen dental, por lo que se debe estudiar
por medio de radiografías cuidadosas de las pie-
No se trata del dolor del diente, sino de dolores zas dentarias, debido a que los abscesos apica-
difusos, sordos, en tejidos vecinos, sin que due- les pueden no ser detectados en un examen
lan los dientes. Aparecen sobre todo causados rutinario. El dolor en la mandíbula superior habi-
por afección de dientes denervados por trata- tualmente es de origen dental, pero también pue-
miento de canales. de ser desencadenado por sim;sitis maxilar.
{~ '
'
Las piezas maxilares causan dolor en la zona_ Otra manera de que los trastornos dentales
de inervación de la segunda rama del trigémino, causen dolor, es por el trastorno funcional de la
las mandibulares, de la tercera. Además puede articulación témpora-mandibular. Cuando la mor-
<~
haber dolor sordo, persistente, suboccipital o dida no está balanceada debida a pérdida de ( _;
mastoideo causado por las contracturas muscu- piezas dentarias, sobre todo molares de un lado,
lares que la patología dental prolongada suele o si la mordida no tiene la facilidad de los movi-
(~.
mientos laterales necesarios en la masticación,
( I
_./

(
~ ·

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 (

( ..
··..,.

184 Otorrinolaringología Elemental Dolor de Cabeza 185

(
el paciente tiende a masticar exclu~ivame,nte en
una posición. , acompañante de numerosos procesos inflamato-
Esto hace que una de las articulacione,s tém-
poro-mandibulares esté expuesta ,a estperzos
( mayores que lo normal. Esto ocasiona iartritis
traumática de la articulación, que puede pfoducir
( dolor referido al oído, causando una ot~lgia o
El dolor ocular o retro-ocular es frecuente
Frecuencia de la cefalea coino causa de
rios oculares, 'como la neuritis retrobulbar. En consulta en un hospital general
ésta el dolor puede preceder a la pérdida de la
visión, horas o aún días antes. En relación con el total de las consultas 7%
De ellas: Cefalea Tensional
55%
DOLOR DE ORIGEN CERVICAL
sin ninguna relación con el contenido emocional
de sus actividades.
La frecuencia del dolor es muy variable, y en
los casos severos puede llegar a ser diario, como
1
1
ocurre en mas de la mitad de los casos que
acuden por este motivo a las clínicas neurológi-
1

cas.
Migraña 33%
puede producir dolor en la fosa tempor,al con 1
La cefalea tensional no se acompaña de nin-
Es debido las más de las veces a trastornos Cefalea "En Racimo" 5% :
( irradiación hacia el resto de la cabeza.
osteo-articulares de la columna. La degeneración
gún síntoma de focalización neurológica. Con-
Todas las demás causas 7% i trastando con eso, es frecuente descubrir en los
DOLOR DE ORIGEN OCULAR de los discos intervertebrales superiores, o la
\ pacientes síntomas de sufrimiento emocional,
deformidad de los agujeros de conjunción, puede En un hospital regional de una ciudad de por lo que se considera actualmente que la cefa-
La falta de balance de los músculos extraocu- causar compresión de las raíces nerviosas del 50,000 habitantes (Colombey de Deux Eglises,
( lea tensional es la expresión psicofisiológica de
lares (heteroforia) especialmente la debilidad a la plexo cervical, produciendo dolor referido que se Francia) con los resultados que se expresan en una somatización de la ansiedad en forma de un
convergencia, o los errores de refracción, pueden siente en la porción occipital del cráneo, en la la tabla 4-2. aumento de la tensión músculo esquelética. Es
( ocasionar cefalea por esfuerzo vis~al, que real- región temporal, en el oído y en el cuello. Obsérvese que las causas que cubren el 93% muy frecuente que pacientes con cefalea tensio-
mente es una forma de cefalea tensional. Otro mecanismo de dolor de origen cervical, de los pacientes que asistieron al hospital, so,n nal presenten sín¡omas de depresión.
( El glaucoma de ángulo cerrado puede causar consiste en el espasmo muscular de los múscu- diagnosticables y tratables sin necesidad de re- La cefalea ten1ional aparece o se agrava en
dolor que se siente profundo en el ojo e,irradia los de la masa común, el trapecio y el esternoc- 1
currir a destrezas ni a equipos especiales. , presencia de es¡uerzo emocional, pero puede
( sobre la frente en la distribución de la primera leidomastoideo ante trastornos dolorosos en el
división del nervio trigémino. cuello, que producen cefalea tensional secunda- presentarse sin ningún agente precipitante inme-
CEFALEA TENSIONAL diato.
Aunque habitualmente hay síntomas visuales, ria.
( como visión borrosa, halos coloreados o conges- Una cefalea relativamente frecuente consiste La mayor parte de las personas han sufrido
Un dato característico que permite hacer diag-
nóstico entre la :cefalea tensional_\, 1.a cefalea
tión ciruncorneal, pueden no estar presentes. en dolor suboccipital sordo, prolongado que se dolores sordos de cabeza a consecuencia de
( vascular es la evblución del dolor después de la
Por ello, cualquier dolor que se inicie en el ojo exacerba cuando a la exploración se presiona la estímulos luminosos, esfuerzos oculares, ruido o
ingestión de pequeñas dosis de alcohol. En la
y se irradie hacia la frente debe despertar la inserción del trapecio en el cráneo, sobre todo en problemas molestos. En algunas, la cefalea ten-
cefalea tensional, la ingestión de bebidas alcohó-
( sospecha de aumento de la tensión intraocular, la vecindad del nervio suboccipital de Arnold. sional es tan intensa y tan frecuente que obliga a
licas mejora el dolor, en ta1to que en los casos
sobre todo en pacientes de la edad media en Esta casi siempre es tensional o por defecto de buscar tratamiento médico.
de cefalea tascular, unifor"1emente lo empeora.
adelante. Esto implica examen oftálmico comple- postura durante el trabajo o durante el sueño. La frecuencia con que esto ocurre es muy
( La cefalea tensional cede con analgésicos ines-
to incluyendo determinación de la tensión i- elevada, siendo la causa principal del dolor qe
pecíficos del tipo de la aspi~ina, pero solamente
ntraocular. cabeza que motiva consulta con el médico gene-
( en forma parcial y temporal, regresando cuando
ral y aún con el neurólogo especialista. ·
desaparece el efecto del analgésico, por lo cual
DOLOR ENFERMEDAD La cefalea tensíonal es bilateral en la mayofͪ
los pacientes que sufren este problema tiene
( de los pacientes. El dolor es habitualmente sor~o
tendencia a automedicarse en dosis elevadas en
y persistente, aún cuando puede variar en
forma continua.
( Como mencionábamos ya, el dolor-e~ferme- El dolor de cabeza se presenta frecuentemente intensidad durante el dia.• En los casos podo
dad se presenta aisladamente .Y1 no ppne en como causa de consulta médica. En un grupo de severos: se reconoce el dolor como desarrollá?-
1
Diagnóstico
( peligro vida ni función por lo que constitµye por 4,634 voluntarios, 64.8% dijeron sufrir dolores de dose du;rante o a consecuencia de una tensiqn Se hace por el interrogatorio cuidadoso que
si mismo el objeto del diagnóstico ytde la terapéu- cabeza, y 18% de éstos consultaron a un médico emocional. En la forma mas crónica, el paciente pone de manifiesto las características del pacien-
tica. con ese motivo. .

se despierta con la cefalea o la nota poco tiem~o

1
te que las sufre. La exploración neurológica es
(
después de levantarse, y persiste durante 111 dja normal, pero se pueden encontrar signos de con-
( tractura muscular.

(
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186 Otorrinolaririgología Elemental Dolor de Cabeza 187

Tratamiento paroxística, de carácter hereditario, que se inicia dientes de ambos campos visuales. La difusión seas, fotofobia y fonofobia. Suele haber historia
Los analgésicos actúan en forma parcial y tem- con un episodio de vasoconstricción art~rial, prin- de los síntomas visuales ocupa entre 15 y 20 familiar de migraña.
poral, por lo que son de poca utilidad en los casos
cipalmente intracraneana, y una fase ele vasodi- minutos; al cabo de este tiempo la visión reapa- Migraña con aura. Se refiere a cefalea asocia-
severos de dolor cotidiano. latación arterial, principalmente extracraneana. rece en el curso de una a varias horas. da con síntomas neurológicos transitorios. Estos
En estos, es posible la prevención de la cefalea
Una sigue a la otra, siendo la vasoconstricción Otros síntomas neurológicos frecuentes son desórdenes neurológicos usualmente preceden
utilizando agentes ansiolíticos que posean tam- endocraneana responsable de los sintc,mas neu- parestesia e hipoestesia que afectan principal- a la cefalea, aunque pueden ocurrir durante o
bién efectos relajantes musculares como el dia- rológicos. Posteriormente fa fase de dilatación mente la periferia de los miembros superior es y después de la cefalea. El trastorno neurológico
zepam o el rneprobamato. Numerosos pacientes arterial extracraneana produce el dolor. En oca- la región alrededor de la boca. La náusea y el generalmente dura entre 5 y 20 minutos, pero
pueden mejorar con el uso de antidepresivos siones ambas fases pueden coexistir, y ·1os sínto- vómito con casi universales, sobre todo en algu- puede durar hasta 1 hora. Los síntomas neuroló-
tricíclicos. mas neurológicos focales aparecer na época de la evolución. gicos pueden incluir vértigo, acúfeno, disminu-
( '-Y
..
La cefalea tensional no responde en absoluto simultáneamente con el dolor de cabeza. El dolor es el síntoma mas característico de la ción de la audición, ataxia, disartria, síntomas
al uso de los vasoconstrictores arteriales como la Los ataques se cree sean debidos a la acumu- migraña y al que debe su nombre. Es unilateral visuales en ambos hemicampos visuales, diplo-
ergotamina ni de los preventivos antimigrañosos lación de sustancias vasoactivas como la seroto- en dos tercios de los pacientes; en uno de cada pia, parestesia o paresia bilateral y disminución
como la metisergida ni tampoco de los agentes nina, tiramina y prostaglandina. El metabolismo cinco, el dolor afecta siempre el mismo lado de la del nivel de conciencia. Estos son seguidos por
af1tiepilépticos como la carbamazepina. de la serotonina, que es un potente vasoconstric- cabeza. El dolor se siente profundo detrás del ojo, dolor de cabeza pulsátil.
tor de las arterias extracraneanas en el hombre, y afecta la región frontal o temporal, desde donde Aura de migraña sin cefalea. Tambien cono-
MIGRAÑA juega un papel importante en la génesis de la se extiende al resto del cráneo y cara, descen- cida como "equivalentes de migraña" o "migraña
migraña en individuos predispuestos por factores diendo hasta el cuello y hombros. El dolor inicial- acefálgica", consiste en síntomas neurológicos
El término se deriva de la palabra "hemicrá- hereditarios. mente es sordo; rápidamente se hace mas sin cefalea.
nea". Es un trastorno paroxistico caracterizado Al comienzo de un ataque migrañoso, hay un severo y adquiere carácter punzante que se pier-
en su forma completa por alucinaciones visuales, ·descenso brusco e importante del niVE!I de sero- Diagnóstico
de a medida que el dolor continúa y se intensifica.
escotomas y otros trastornos de la función cere- tonina plasmática. Los ataques de migraña pue- Se hace en base de la historia clínica y de los
La frecuencia de los ataques es muy variable.
bral, asociados con dolor de cabeza unilateral o den ser precipitados bajando el nivel de da\os excluyentes de otra patología. La explora-
Mas de la mitad de los pacientes experimentan
bilateral, náusea o vómito. ción clínica y los estudios radiológicos son siem-
serotonina artificialmente inyectando reserpina, y entre uno y cuatro episodios por mes, aparecien-
La migraña es frecuente. En un estudio reali- se mejoran con la inyección de serotonina. pre normales en el período intercrítico.
do con un ritmo regular que no está influenciado
zado en 20,000 individuos entre 12 a 80 años de Tratamiento
por factores externos.
edad, se encpntró que un 17.6% en mujeres y un Sintomato/ogía
Puede haber síntomas prodrómicos, como Los ataques en que aparece únicamente cefa- Medidas generales. Incluye la eliminación de
5.7% en hombres sufren de migrañas una o mas lea son mas frecuentes que los-precedidos por tiramina de la dieta. Además, la migraña es oca-
veces por año. hambre, alteraciones intestinales, depresión y
lasitud, o por el contrario, euforia con sensación síntomas sensoriales. En el curso de la vida, los sionada por numerosos factores incluyendo
Fisiopatogenia de bienestar particularmente notable. Posterior-· ataques tienden a ser menos frecuentes y menos stress, ansiedad, hipoglucemia, fluctuación de
Muchos aspectos del mecanismo de produc- mente aparecen síntomas neurológicos que, severos y pueden cesar del todo alrededor de la estrógenos y el fumar, los cuales deben ser evi-
ción de la migraña se encuentran en duda. Se aunque inconstantes, son muy característicos. quinta o sexta década de la vida. Al igual que tados en lo posible
han postulado dos hipótesis. Los trastornos visuales son los mas frecuentes, otros vasodilatadores, el alcohol puede desenca- Terapia médica profiláctica. Se basa en el
La hipótesis neurogénica supone a la migraña y consisten en hemianopsia que se desarrolla denar un ataque de migraña. uso de drogas.que modifican el tono vascular o l'--..../

mediadá por el sistema trigeminal y su control gradualmente, precedida por alucinaciones vi- bloquean la serotonina y la prostaglandina. Debe
Tipos de migraña
sobre el flujo sanguíneo en el cerebro y tronco suales consistentes en lineas brillantes en forma ser utilizada cuando los ataques ocurren varias (
La Sociedad Internacional de Cefalea clasifica
cerebral. El sistema trigeminal _libera péptidos de zigzag que avanzan en el campo visual, de- veces al mes.
la migraña en los siguientes tipos:
vasoactivos en los vasos extracerebrales, oca- jando tras ellas un área de ceguera, de manera El maleato de metisergida administrado diaria- I
Migraña sin aura. Consiste en cefaleas perió- \.
~-
sionando el dolor facial. mente en forma continua (descansando durante
que cuando llega a la periferia, el paciente queda dicas, generalmente pulsátiles y unilaterales,
La vásculb-bioquímica, que considera que la con hemianopsia completa. Tienen distribución un mes cada 4 a 6 meses) ha mostrado ser capaz
exacerbadas con actividad, y asociadas con nau-
de evitar los ataques de migraña en la mitad de
enfermedad¡es debida a in~stabilidad vascular homónima, afectando las mitades c;orrespon-

(
' -·'

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( 188 Otorrinolaringología Elemental
(
los pacientes, pero tiene como efe<;\o sec~ndario
( peligroso que en raras ocasiones produce lesio-
nes de fibrosis retroperitoneal, pulmonar: o car-
diaca.
( Existen otros diversos medicam~ntos ~ue se
pueden utilizar, incluyendo beta-t;>loqueadores
( (propanoloQ, amitriptilina, bloquea~ores lde los
canales de calcio (nimodipina, flunarizim1), car-
1
bonato de litio, aspirina e ibuprofen: Toda:i estas
drogas se han encontrado ser e,ecbva~ en 1a
• ' • 1
reducción de la frecuencia y severidad de la
cefalea con o sin aura.
Con excepción de aspirina e ibuprofen,,el me-
( del cual desaparecen por tiempo prolongado,
canismo de acción de ellas sería a través del
efecto a nivel de los receptores de ser?tonina
( (5-HT). Se ha postulado que las drogas abortivas
. • i 1
serían agonistas de la 5-HTID (o 5;HTIA),, mien-
tras que las drogas profilácticas serían ~ntago-
riistas de la 5-HT2. 5-HT es un vasocoristrictor
intracranial que aumenta durante el aura~, dismi-
nuye durante la cefalea. 1
( El papel de estas drogas en la prevención del
aura no se ha estudiado de una manera :contro-
e lada, pero parece que el propranolol y la nortrip-
1
tilina son efectivos en la prevención de auras
( inclusive vértigo. 1
Terapia médica abortiva. Las drogas1 comu-
nes utilizadas para la eliminación de los ;taques
1
(_ de migraña incluyen aspirina, ibup~ofeno ¡y ergo-
lamina (Cafergot Sandoz, Sydolil Columb,ia). Es-
e tas drogas son usadas para terminar la cefalea.
No son efectivas para el aura. No se conqce si la
( inefectividad en la terminación del aura es,debido
al retraso en la absorción (15-30 minutos) con
( a
respecto la duración del aura (5-20 min4tos). El
sumatriptan (!migran Giba) y la dihidroergotami-
na (Tonopan, Parsel Sandez), a_9,onista;s de la
e 5-hidroxitriptamina, específicame11te diseñados
1
para el tratamiento de migraña, son muy efecti-
( vos en la terminación de la cefalea y nauseas
(
causadas por la migraña, pero tampoco cambian
la duración del aura.
DOLOR FACIAL "EN RACIMO".
Es un padecimiento caracterizado por episo-
dios de dolor facial que se acompaña de sínto-
mas vasomotores y exitosecretorios en el
territorio de la cara. El nombre de dolor facial "en
a
racimo" se debe la particular distribución tem-
poral de los ataques dolorosos. Estos duran de
una a varias horas, y se repiten frecuentemente
por un período corto, de pocos meses, después
para reaparecer como un nuevo "racimo" de epi-
sodios dolorosos.
Los síntomas vasomotores y exitosecretores
son:
• Enrojecimiento facial y conjuntiva/ del lado
afectado.
• Obstrucción nasal unilateral.
• Epífora y rinorrea hialina de predominio unila-
teral.
Patogenia
El síndrome ha recibido numerosos nombres:
migraña roja, ~ritromelalgia facial, cefalea hista-
minica, neuralgia esfenopalatina, vidiana, petro-
sa, etc. Esto indica la diversidad de
interpretaciones patogénicas y el hecho de que
todavía se encuentren en duda.
Actualmente se postulan dos posibles meca-
nismos:
• Neurálgico
• Vascular
La teoría neurálgica presupone una afección
del ganglio esfenopalatino o de sus nervios afe-
rentes: el nervio vidiano, y antes, el petroso su-
perficial mayor. El principal argumento es que la
anestesia de la zona ganglionar en la cola del
i
Diagnóstico clínico diferencial de las cefaleas mas frecuentes
1
Localización Cari1cter
Cefalea Craneal bilateral Sordo y persistente
Tensional
Migraña Craneal uni o bilateral Pulsante
Cefalea en Craneal o facial unilateral Sordo y persistente
racimo
Neuralgia Facial unilateral, en zona Lancinante,breve, muy Se despierta al tocar la "zona gatillo"
trigeminal de una rama trigeminal repetitivo
comete medio hace desaparecer el dolor cuando
se hace al comienzo del episodio. 1 lares vagosimpáticos, como ptosis palpebral y
La teoría vascular presupone vasodilatación1de
las ramas de la arteria maxilar interna, y los
síntomas vagosimp~ticos se explican por af~c-
cíón transitoria de las ramas simpáticas de !su
adventicia. El principal argumento en favor es!de
carácterfarmacológico: el dolor puede despertar-
se con vasodilatadores como el alcohol y mejo-
rarse con vasoconstrictores como el tartrato 'de
ergotamina.
Sintomatología
Se inicia con dolor que afecta sólo un lado¡de
la cara, en la proximidad del globo ocular. El dolor
·se incrementa progresivamente al tiempo quélse
extiende a la frente, a la región temporal, a la
mejilla y al paladar. En ocasiones puede afeqtar
toda la mitad de la cabeza, el cuello y el hc1m9ro.
El dolor es continuo, terebrante, pero puede ;ser
pulsátil. Como ya se mencionó, el dolor se acom-
paña de enrojecimiento de la piel de la cara y[de
las conjuntivas, así como de epifora por aumerito
de la lacrimación del lado afectado, por obstroc-
ción nasal y por rinorrea mucohialina. El dol,or,
1
con sus síntomas asociados, desaparece gra-
dualmente. '
Libros Médicos PDF UMSNH
Dolor de Cabeza 189
Otros
Mejora con cantidades pequeñas de
bebidas alcohólicas
Aparece o empeora con cantidades
pequeñas de bebidas alcohólicas
Rinorrea, obstrucción nasal, epífora,
enrojecimiento conjuntiva! ipsilateral
En algunos pacientes, aparecen síntomas ocu-
constricción pupilar.
La cefalea en racimo suele desencadenarse
por el tabaco y la ingestión de alcohol. Nunca se
acompaña de síntomas cerebrales focales ni de
alucinaciones visuales. Predomina en los hom-
bres en proporción de 3 a 1. Aparece en la
juventud o en la edad media de la vida, y con su
carácter de "racimos", persiste el resto de la vida.
Diagnóstico
Cuando se puede observar al paciente al co-
mienzo de uno de los ataques dolorosos, debe
efectuarse bloqueo anestésico en la zona del
ganglio esfenopalatino, por aplicación tópica de
anestésicos de superficie en la zona de la cola
del cornete medio. El diagnóstico se confirma
cuando desaparece el dolor en pocos minutos,
pero es importante que se efectúe al comienzo
de un ataque; cuando ya está en fase descend-
ente, el bloqueo no quita el dolor.
Tratamiento
El tratamientotinmediato del dolor es a base de
analgésicos y ntí-inflamatorios no esteroides.
Son pocos los acientes que se benefician con
metisergida y requieren de dosis elevadas.

190 Otorrinolaringología Elemental
ESTUDIO DE LA CEFALEA
INTERROGA TORIO.
Antecedentes generales inclusive enfermedades concomitantes.
Frecuencia, Duración.
Caracteristica 1del dolor.
Lancinante momentáneo.
Localización del dolor.
Media cabeza.
Territorio nervioso específico.
Desencadenamiento y exacerbación.
Movimientos.
Posición cefálica en el sueño.
Características de la almohada.
Esfuerzo visual.
Esfuerzo muscular que aumente· la presión intratorácica.
Ingestión be ciertos alimentos.
Síntomas acqmpañantes.
Fotofobia) fosfenos, escotomas.
Rinorrea, obstrucción nasal unilateral.
Rinorrea mucopurulenta, obstrucción nasal bilateral. Sinusitis
Náusea, vómito, Diplopía, paresia.
EXPLORACIÓN FÍSICA'.
Exploración general, inclusive tensión arterial.
Inspección de la cabeza, inclusive boca y dientes.
Palpación articulación témporomandibular.
Palpación cuerpos vkrtebrales cervicales.
Palpación de las insr,rciones craneanas del
esternocleidomastoiaeo y del trapecio.
Palpación globos oculares
EXPLORACIÓN GENERAL OTORRINOLARINGOLÓGICA.
OtoscÓpia, rinoscopia anterior y posterior, laringoscopia ..
EXPLORACIONES DE GABiNETE RUTINARIAS.
Radiografías simples en posiciones de Caldwell, Waters y lateral del cráneo.
Perfil biomédico de revisión rutinaria.
CONSULTAS ESPECIALIZADAS, SEGÚN SOSPECHA.
Odontología. Oftalmología. Neurología, etc.
Neuralgia
Migraña
Neuralgia
Columna y músculos cervicales
Columna y músculos cervicales
Columna y músculos ce.rvicales
Dolor ocular referido
Hipertensión intracraneana
Alergia
Migraña
Neuralgia esfenopalatina ·
Hipertensión intracraneana
Artritis témporomandibular
Artritis cervical
Dolor muscular referido, cefalea tensional
Dolor ocular referido
(
Dolor de Cabeza 191
El éxito de los bloqueos anestésicos han lleva- La neuralgia del trigémino es muy rara antes
do a intentar bloqueos prolongados con alcohol de la edad media de la vida y en la mayor parte
absoluto y a la extirpación quirúrgica del ganglio de las ocasiones se inicia en la quinta o sexta ( /
esfenopalatino. dé~das. El dolor de la neuralgia del trigémino
Los bloqueos alcólicos no siempre son efecti- aparece en paroxismos breves, de duración me-
vos, y su efecto es transitorio. nor que un segundo, pero extremadamente se-
La extirpación del ganglio se hace por vía tran- veros y repetitivos, que se perciben como (
santral, abriendo la pared posterior de seno ma- lancinantes o quemantes. Todo el episodio dura
xilar y extrayendo el ganglio esfenopalatino no más de unos minutos. El dolor es extremada-
acompañado de una porción del nervio maxilar mente severo y evoca espasmos reflejos de la
( /
superior vecino. Este procedimiento es efectivo musculatura de la cara del lado afectado, de lo
solamente en la mitaó aproximada de los casos. que ha derivado el término clásico de "tic doulou-
(
Lo anterior, ha llevado a la posibilidad que reux". Inicialmente el ataque se percibe en una
existan realmente dos diferentes procesos res- de las divisiones del nervio trigémino, habitual-
ponsables de un síndrome idéntico: mente la segunda o la tercera, pero tiende a
1. La neuralgia esfenopalatina, en que el dolor extenderse a las otras dos.
se debe 'a la dilatación de la arteria maxilar por La neuralgia trigeminal no se acompaña de
trastornos de su inervación, y que cede con la reducción de la sensibilidad de la cara, y la explo-
denervación parasimpática que ocurre con la ex- ración física y neurológica no revelan datos anor-
tirpación del ganglio. males. El dolor se suele despertar cuando se toca
2. El dolor primario vascular, de mecanismo o se excna un punto determinado de los tegumen-
semejante al de la migraña, en que los cambios tos inervados por el nervio trigémino. Esto se
vagosimpáticos son secundarios a los arteriales. denomina "zona gatillo", y los pacientes apren-
den rápidamente a reconocerla. Los ataques de
NEURALGIA TRIGEMINAL ( .
dolor pueden interferir con la ingestión de alimen- /
tos y la recurrencia de dolor severo por un perio-
Se caracteriza por ataques paroxísticos mo- do largo puede causar desnutrición y pérdida de (
mentáneos de dolor lancinante muy severo que peso. En ocasiones, los ataques desaparecen
se percibe dentro de la distribución de una o por lapsos prolongados que pueden durar sema-
varias de las divisiones del nervio trigémino. No nas o meses, para regresar posteriormente. La
se conoce su causa. desaparición espontanea de la neuralgia del tri-
El examen histológico del ganglio de Gasser gémino es rara.
extirpado a pacientes con neuralgia del trigémino
no revela cambios significativos. . DiagnósticQ
En raras ocasiones, la neuralgia del trigémino , Se hace en base de la historia y de los datos
es síntoma de enfermedad orgánica del sistema excluyentes de otra patología. La exploración
nervioso central, y los ataques característicos clínica y los estudios radiológicos son siempre
pueden aparecer como resultado de compresión normales. excepto si se descubre la zona gatillo.
del nervio por un tumor o en asociación con Tratamiento
enfermedades degenerativas como la atrofia pe- Los analgésicos tienen muy poco efecto sobre
ronea, la hemiatrofia facial, etc. la intensidad del dolor. El tratamiento médico de
(
Libros Médicos PDF UMSNH
(

(
Otorririola~gología Elemental
( !92

( '

Tratamiento farmacológ¡co de los dolores-enfermedad mas comunes

e 1 1

Preventivo Abortivo
(
Cefalea tensional Ejercicio físico, (:>.nsiolílicos, Aspirina, Acetaminofén
antidepresivos ' TERCERA PARTE
Migraña Dieta sin liramin,a, Metisergida, Dihidroergotamina, Sumatriptán
Fllunarizi,na 1
Cefalea en racimo Evitar factores d1esencadenantes Antinflamatorios no esteroides
Neuralgia del trigémino Carbamazepina Analgésicos mayores
( 1
la neuralgia del trigémino se basa en la prbpiedad falea psicogénica" se reserva para describir la
que tiene un anticonvulsivante, la lcarba111azepi- asociación de· 1.
dolor ' de cabeza con trastornos
na, de controlar la aparición del dolor mieptras se psiquiátricos !importantes, como la depresión REGIÓf~ 'E LA FARINGE
esté usando. En dosis de 200 a 400 mg ~ veces aguda, la esquizofrenia o la histeria.
al día, evita la aparición del dolor en 70~o de los. El dolor de' cabeza, en estas condiciones, se
( pacientes. · · j incorpora en el sistema ilusorio de esos pacien- YDE LA BOCA
Para explicar el mecanismo de 1acciór1, se ha tes: la cefalea se convierte en un concepto de
presupuesto que la neuralgia del trigémin¡, puede proceso ideatprio·trastornado.que aparece o de-
\ ser considerada como ·un~pilepsia periférica, saparece con el estado mental que lo genera.

e causada por la descarga sincróni~a y r~petitiv~ .

de las neuronas sensoriales del nervio trigémino
Además, existen casos en que pacientes de-
primidos o angustiados presentan dolor constan-
o de sus conexiones centrales. ' te en la cara o,cráneo que no sigue ningún patrón
( La carbamazepina puede ocasionar leucope- . conocido y no responde a los tratamientos con-
nia y se han comunicado raramente ciisos de yencionales, incluyendo el bloqueo o la sección
l anemia aplástica, por lo que los papientei; deben de lo que pareciera ser el nervio que le diera
ser vigilados estrechamente con biometri~ hemá- origen. El dolor es muy variable, habitualmente
( tica por lo menos cada tres meses.y ante:s si hay unilateral, se siente profundamente, es constante
sintomatologia o en caso en que a~arezca cual- y de carácter terebrante y puede distribuirse difu-
1
( quier infección, Cuando la carbamaze~ina no samente-a varias áreas de la cabeza o del cuello
controla el dolor, o si h~y alguna cor traindicación al tiempo que se exacerba.
para su uso, el tratamiento debe ser qui~rgico, se
A menudo relata la historia de un tratamiento
seccion¡mdo la rama sensitiva del trigé~ ino en dental menor Io un traumatismo intrascendente
su porción retrogasseriana. ' .. en la cara al que se le adscribe la responsabilidad
(
.de su inicio. El mecanismo es oscuro, pero se
DOLOR PSICOGÉNICO ., puede reconocer como un síntoma depresivo, ya
\ • 1 que el tratami_ ento con antidepresivos triciclicos
Aún cuando se descubren muchos f¡:ictores o inhibitorios de la monoaminoxidasa es capaz
( psicológicos en casi todas las cefaleas, inclusive de producir alivio eri numerosos pacientes.
1 1
la migraña y la cefalea tensional, el término "ce-
1

(
. ... Libros Médicos PDF UMSNH
 (

9. BASES ANATÓMICAS Y
FISIOLÓGICAS z
(
ANATOMÍA DE LA FARINGE
( /

La faringe es una formación tubular músculo-
membranosa que comunica a la nariz, la boca, la
laringe y el esófago. Considerada de arriba a
abajo, la cavidad faríngea corresponde sucesiva-
cortina haciendo que la rinofaringe comunique
( /
ampliamente con el resto de la cavidad faríngea.
La rinofaringe tiene forma de prisma cuadran-
gular, con dimensiones vertical de 4 cm, transver- ( /

mente a las fosas nasales, a la boca y a la faringe.

sal de 4 cm y antera-posterior de 2 cm. Esto hace
De aquí su división en 3 porciones como sigue: que cualquier tumoración que llegue al volumen ( __,.:
• 1. Una porción superior o nasal denominada de una nuez sea bastante para aislarla.
rinofaringe. Se le consideran seis paredes: la superiortiene ( ___,
• 2. Una porción media o bucal llamada orofa- forma curva, a manera de bóveda y se relaciona
ringe. con el cuerpo del esfenoides. ( _.
En ella se encuentra una masa de tejido linfoide
• 3. Una porción inferior llamada hipofaringe.
denominada "amígdala faríngea", "adenoides" o
Tornando en cuenta las relaciones que estas
tejido adenoideo. Este forma parte del círculo
porciones presentan con la cavidad correspon-
linfático de Waldeyer. Es muy prominente en los
diente se les puede considerar como anexos de
niños y se atrofia a medida que pasa el tiempo,
las fosas nasales, de la boca y de la laringe
de manera que en la adolescencia prácticamente
respectivamente, tanto desde el punto de vista
desaparece. La amígdala faríngea, al igual que
anatómico como desde el punto de vista fisioló-.
la amígdala palatina, está formada por folículos
gico y patológico.
linfoides sostenidos por un estroma conjuntivo.
RINOFARINGE Este tejido se dispone en masas separadas unas
de otras por invaginaciones del epitelio que cons-
La porción nasal de la faringe también se de- tituyen las "criptas". A diferencia de las criptas de
nomina nasofaringe, cavidad posterior de las fo- las amígdalas palatinas que son tubulares, las
sas nasales o simplemente cavum. Tiene una criptas adenoideas son como surcos que corren
función exclusivamente respiratoria. Se extiende • antero-posteriormente convergiendo hacia la
desde la base del cráneo hasta el velo del pala- apertura coanal. La hipertrofia del tejido linfoide
dar. Al contraerse éste último durante la deglu- produce las llamadas vegetaciones adenoides o
ción, forma un tabique que la aísla adenoides, que pueden llenar completamente la
completamente de la orofaringe; cuando está en cavidad pueden llenar completamente la cavidad
reposo, el velo cae verticalmente a manera de de la rinofaringe, ocluyendo la apertura posterior
de las coanas o el extrenio faríngeo de la trompa
( ,
~J

(
'·--
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(

Otorrinolaringología Elemental: Anatomofisiología de la faringe 197

( 196

de Eustaquio, produciendo obstrucción nas,11,o)i-

tis recidivante o rinólalia.cerrada. ;
( Las paredes laterales de la rinofaringe recibén
la apertura de la trompa de Eustaquio. Esta ~e
( encuentra en la porción más superior y anteribr
de la pared lateral, inmediatamente por detrás tje EPITELIO PAVIMENTOSO
( la cola del comete inferior. La apertura tie~e OLIESTRA11FICADO

forma de coma rodeada por un rodete de tejido

TROMPA
linfoide que constituye la amígdala tubaría, en f RIPTA AMIGDALINA

EUSTAQUIO
relación inmediata por atrás y arriba con el tejido
linfoide de la amígdala faríngea.
Cuando la amígdala faríngea se hipertrofi~.
puede ocluir la trompa de Eustaquio por dcis
PALATINA mecanismos:
Por aumento de su masa que llegue a tapar el
AMIGDALA
FARÍNGEA orificio :
Por hipertrofia concomitante del tejido linfoid,e
( que rodea la apertura de la trompa de Eustaqui:o
y que puede aislarla estrechando su luz.
( La pared ·posterior de la rínofaringe está e~
relación con los primeros cuerpos vertebrales. La
EPIGLOTIS pared anterior está constituida arriba por los or¡-
( ficios coanales de las fosas nasales, separado's
por el borde posterior del séptum nasal, y pqr
( abajo, por la cara superior y posterior del paladar
blando.
OROFARINGE
( individuo. En el niño, la amígdala lingual ocupa
Se _extiende desde el paladar blando hasta up
plano horizontal que pasa por el hueso hioides.
( Se le puede considerar una forma cúbica irregu-
lar cuyas dimensiones son de 4 cm en la vertical,
( 5 cm en la transversal 4 cm antera-posterior. 1
La pared anterior está formada en su -part~
( superior por la apertura de la boca a través del
istmo de las fauces; debajo de éste, se encuentra
( el dorso de la lengua que en su parte más sup~-
rior presenta la "V" lingual.
( En el dorso de la lengua, en su porción veri.ical,
Fig. 9-1 Esquema de Ja anatomía de la farínge en cortes vistos de lado Ypor atrás. se encuentra la amígdala lingual, formada por
(
~EJIDO CON FOLICULOS
llNFOIDES
1
Fig. 9-2 Esquema de la anatomía de la amígdala pala-
tina en un corte perpendicular a su superficcie.
folículos linfoides que aparecen como eminencia
irregulares hemisféricas de uno a cuatro mm de
diámetro, separadas por dbpresiones circulares,
cavadas en su vértice por un pequeño orificio que
conduce a una cavidad central.
El número de los folículos y el volumen de la
amígdala lingual varia mu9ho según la edad del
toda la b~se de la lengua y presenta un grosor de
3 mm aproximadamente. En la pubertad se atro-
fia, sobre todo su parte central, por lo que se
observa dividida en dos mitades simétricas, cu-
yos folículos se disponen en 2 grupos situados
en los bordes anteriores de las tosetas gloso-epi-
glóticas y en la proximidad de la inserción inferior
del pilar anterior del velo del paladar. Cuando las
criptas de la amígdala lingual se abren por atrofia
de sus paredes, pueden acumular en su interior
detritos epiteliales y alimenticios que dan origen
a tapones de cáseum, ocasionando halitosis.

(
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198 Otoninolaringologia Elemental
La pared posierior de la orofaringe correspon-
de al ·cuerpo del axis. Presenta un aspecto ma-
melonado debido a la presentación de
numerosos folículos linfáticos aislados en forma
de granulaciones, que a diferencia con otro tejido
linfoide de la faringe, carecen de criptas.
Las paredes laterales de la faringe contienen
los pilares de las fauces y la amígdala palatina.
La amígdala palatina está incluida entre el pilar
anterior del velo del paladar y el pilar posterior.
La amígdala tiene forma ovoide aplastada a ma-
nera de una almendra .gruesa aplicada po; una
de sus caras sobre el fondo de la fosa amigdalina.
Su superficie presenta gran número de orificios
qlle conducen a cavidades anfractuosas tubula-
res denominadas "criptas amigdalinas".
La amígdala se encuentra cubierta por epitelio .
poliestratificado no queratinizado que se introdu-
ce en las criptas, pero que se va adelgazando
poco a poco hasta desaparecer en el fondo de
ellas, en que el sistema retículo endotelial queda
directamente expuesto al medio ambiente.
La pared posterior de la orofaringe se encuen-
tra, a través de los músculos constrictores de la
faringe, en relación con los cuerpos de la segun-
da y tercera vértebras cervicales.
HIPOFARINGE Y ESÓFAGO CERVICAL
La hipofaringe continúa hacia abajo de la oro-
faringe, limitada por el borde superior de la epi-
glotis. (figura 12.1). El limite inferior de la
hipofaringe está a nivel del borde inferior del
cartílago cricoides, continuándose en el esófago
cervical'. nene forma de embudo irregular. Su
pared anterior está en relación con la apertura de
la laringe; su pared posterior se rel.aciona a través
de los músculos prevertebrales con los cuerpos
de las vértebras cervicales cuarta, quinta y sexta;
y por los lados forma dos recesos profundos, a
ambos lados de la epiglotis y de' la apertura de la
1
laringe denominados senos piriformes, por los
que pasa la comida, guiada por la bc:se de la
lengua y por la epiglotis, y movilizada por los
músculos constrictores de la faringe.
Por su interior, la faringe está cubierta por
epitelio poliestratificado, no queratinizado. Bajo
la mucosa se encuentran los músculos constric-
tores de la faringe. El extremo inferior de la farin-
ge forma un orificio elíptico por el que se continua
con el esófago, no existiendo ninguna estructura
que marque el limite exterior ni inte1ior. Este
punto es el más estrecho del tubo formado por la
hipofaringe y el esófago, y se encuentra a nivel
del cartílago cricoides, por lo que denomina "es-
trechez cricoidea". En este sitio se alojan los
cuerpos extraños que por su tamaño no pueden
pasar hasta el estómago.
La mucosa faríngea contiene en toda su exten-
sión numerosas glándulas pequeñas, tanto sero-
sas como mucosas. El esófago es un conducto
músculo-membranoso, colocado entre la hipofa-
ringe y el cardias, a través del cual comunica con
·el estómago. El interés otorrinolaringoiógico, se
centra en el denominado "esófago cervical", de-
finido un tanto artificialmente como aquella por-
ción que va desde su continuación con la
hipofaringe hasta el nivel en que cruza la arteria
aorta. El esófago cervical se relaciona por detrás
con los cuerpos vertebrales de la columna cervi-
cal, y por delante, con la tráquea, y la bifurcación
bronquial. A 'ambos lados se encuentran los pa-
quetes vasculonerviosos del cuello.
El esófago está rodeado por tejido adiposo
laxo que se continua en el mediastino por lo que,
una perforación esofágica a cualquier nivel pue-
de producir flemón mediastinal muy grave.
INERVACIÓN DE LA FARINGE
Es muy compleja. Aparte del nervio faríngeo de
Bock, que el ganglio esfenopalatino envía la mu-
cosa cercana al orificio de la trompa, y de algunos
ramos que el laríngeo superior y el recurrente
envían a la parte inferior de la faringe, los nervios
destinados a éste órgano proceden todos del
plexo faríngeo, en cuya constitución toman parte
el glosofaríngeo, el neumogástrico, el espinal,y el
gran simpático.
Las fibras sensitivas de la faringe dependen
principalmente del neumogástrico y accesoria-
mente del glosofaríngeo y del trigémino. Los ra-
mos sensitivos dan origen a los reflejos
nauseosos que se provocan tocando el velo del
paladar y la faringe. La motilidad de la faringe
está dada por el neumogástrico, el glosofaringeo
y el espinal, siendo el primero el de mayor impor-
DESARROLLO Y FISIOLOGÍA DEL TEJIDO LINFOIDE FARÍNGEO
EMBRIOLOGÍA
Las amígdalas palatinas se desarrollan al co-
mienzo del tercer mes embrionario por un pliegue
epitelial que penetra hacia el mesénquima del
tercer arco branquial.
Muy pronto este pliegue se encuentra rodeado
de tejido linfático y a partir del séptimo mes, se
pueden identificar nódulos linfáticos bien consti-
tuidos.
En el momento del nacimiento, las amígdalas
ya tienen su estructura definitiva, pero su volu-
men es pequeño.
Las amígdalas crecen rápidamente por brotes
condicionados por infecciones repetidas, de ma-
nera que al sexto mes de vida ya tienen un
tamaño considerable. A partir de ésta época,
crecen lentamente hasta el periodo prepuberal,
después del cual empiezan a disminuir.
Sí se considera el volumen amigdalino, no en
términos absolutos, sino el relación con el peso
corporal, se observa que el volumen amigdalino
Libros Médicos PDF UMSNH
(
Anatomofisiologia de la Faringe 199
j
tancia. Una lesión del neumogástrico por encima
del nivel en que se desprenden los nervios farín-
( /
geos que forman parte del plexo faríngeo, oca-
siona hemiparálisis de la laringe asociada a
(
hemiparálisis del velo del paladar y de la faringe.
El velo y la faringe se recuperan por efecto de las
anastomosis del plexo faríngeo, no asila laringe
. z_ ,
cuya parálisis es definitiva.
La parálisis de la faringe puede no solamente ( -~·
resultar de una lesión del nervio, sino también del
tallo cerebral que afecte el núcleo dorsal del vago
y el núcleo ambiguo. Esto ocurre frecuentemente
en la obstrucción de la arteria cerebelosa poste-
rior e inferior que ocasiona el síndrome de Wa-
llemberg.
en proporción con el peso total del individuo
empieza a disminuir entre los 12 y 18 meses de
edad.
La amígdala faríngea, o adenoides sigue un
proceso de desarrollo paralelo al de las amígda-
las palatinas; aparece alrededor del cuarto mes
de la vida intrauterina, se desarrolla durante el
primer año de la vida y sufre regresión relativa en
la edad pre-escolar y una atrofia total en el perío-
do prepuberal.
Quizá la única diferencia sea que la regresión
es más rápida y más completa, ya que en tanto
que la amígdala palatina se conserva toda la vida,
la amígdala faríngea es dificil de identificar en la
mayoría de los adultos.
FISIOLOGÍA DEL TEJIDO LINFOIDE
FARÍNGEO
Desde el punto de vista de su fisiología, el tejido
linfoide puede dividirse en tres grupos:. (
(
( 200 Ot01Tinolaringología Elemental
(
• 1. El bazo, timo y la médula ós,ea.
( A estos que llegan los estímulos.inmunológicos
por vía sanguínea.
e • 2. Los ganglios linfáticos.
A estos llegan los estímulos inmunol;ógicos a
( través de vías linfáticas aferentes, y constituyen
una especie de filtro en donde tien,e lugar síntesis
de anticuerpos.
• 3. Los órganos linfoepfteliales.
Estos órganos linfáticos se encuentran situa-
e dos inmediatamente debajo de las mucosas y a
ellos llegan gérmenes patógenos y no patógenos
a través de interrupciones fisiológicas del epitelio.
Entre los órganos linfoepiteliales destacan funda-
~entalmente el tejido linfoide del anillo. de Wal-
deyer, el tejido linfoide del apéndice vermiforme,
( las placas de Peyer y los folículos solitarios en el
intestino.
e Si bien la amígdala palatina ocupa ,un lugar
destacado dentro de los órganos,linfoepiteliales,
en ella no tiene lugar ningún proceso fi,siológico
( no sufren más infecciones que los que conservan
especial que no ocurra en los restantes órgano
de la misma naturaleza. No pue~e hablarse de
una fisiología de las amígdalas ya que éstas no
poseen ninguna función específica; sin Hmbargo,
( comparten las funciones inmunológicas de todo
el tejido linfoide y en particufar de los, órganos
( linfoepiteliales.
El papel del tejido linfoide faríngeo Ern la res-
( puesta inmune del organismo no ~a síd~> definido
con claridad, aún cuando la produccióí) de linfo-
citos ha sido demostrad,a. La evi~encia r mpirica,
( la faringe, corresponden a los que se encuentran
sin embargo, indica que las.amíg~alas jpegan un
papel importante durante la prim~ra ínfc¡ncia, de-
( sarrollando la resistencia inmunol,ógica 13 la infec-
ción, ya que se encuentran exp~~stas yn el sitio
( en donde la velocidad del aire inspirado ~s menor
y por lo tanto se depositan sobre ellas ~érmenes
( y partículas infectadas antes de que ést;as pasen
a las vías respiratorias inferiores. En las criptas
amigdalinas fácilmente se desarrollan ~érmenes
e Libros Médicos PDF UMSNH
patógenos y no patógenos y los primeros, al
contacto co11 el tejido linfoide, excitan la produc-
ción de ínmqnoglobulinas q4e protegen al hués-
ped ante infecciones más severas. Este papel es
reforzado por los ganglios linfáticos a los que
drenan las amígdalas.
Aparentemente, la importancia de estas funcio-
nes decrece a partir del primer año de la vida,
probablemente debido al desarrollo de las placas
de Peyer, que hacen de éstas el principal órgano
linfoepitelial cuando el niño deja de ser lactante,
y por lo tanto, cuando la mayor parte de los
gérmenes llegan por vía alimenticia.
Esto parece estar corroborado, en primer lugar,
por la involución, primero relativa y luego absolu-
ta del tejido amigdalina, y en segundo lugar por-
que se ha demostrado que el análisis serológico
o de pacientes con infecciones amigdalinas recu-
rrentes, no señalan alteraciones de las inmuno-
globulinas. Además, el estudio estadístico
muestra que los pacientes amigdalectomizados
las amígdalas.
MICROBIOLOGÍA DE LAS AMÍGDALAS
Los cultivos bacteriológicos del exudado farín-
geo efectuados con muestras tomadas antes de
las 12 tiaras después del nacimiento son invaria-
blemente estériles, en tanto que al comienzo de
la lactancia empiezan a desarrollarse diversos
organismos. Los primeros gérmenes aislados de
en la piel. de la madre. Muy pronto después
aparecen estreptococos no hemolíticos, cocos
gram negatiyos y difteroides. Los estr~ptococos
hemolíticos no suelen encontrarse en la garganta
de niños sanos.
La flora bacteriana normal de los adultos con-
tiene gérmenes gram positivos y gram negativos,
pero predominan los,primeros. Entre los gérrne-
nes más constantes· se' enéuentran lactobacilos,
formas filamentosas de Actinomyces y Leptothr-
ix, micrococos, Neisseria, difteroides, bacilos fu.
síformes y organismos anaeróbicos, Otrps
gérmenes frecuentes _son los del grupo pleu~o-
pulmonía, spírochaetes y numerosas levadur~s.
El empleo de antibióticos puede ocasionar ! el
1
desarrollo de flora coliforme.
El tejido linfoide de la faringe se comporta como
un reservorio de virus, entre los que destac¡:m
adenovirus, mixovirus, coronavirus y picorna~i-
rus. Durante mucho tiempo se conoció esto ~in
darle importancia, pero actualmente se ha podido
demostrar que éste reservorio juega un papel de
importancia fundamental en la patología del teji-
do linfoide. El virus Epstein-Barr se mantiene ~n
las amígdalas, y puede ocasionalmente produpir
una infección sistémica que constituye la rno110-
nucfeosis infecciosa. Se ha demostrado reciente-
,
mente que los pacientes amígdalectomizados
sufren menos de mononucleosis infecdo~a.
• • 1
probablemente por no tener en su organismo ~n
forma constante el mencionado virus.
Por otra parte, estudios bacterianos cuidado-
sos hechos en casos de amigdalitis aguda infantil
han demostrado que las bacterias que se consi-
deran patógenas en primera instancia, como los
estrepiococos, son causa poco frecuente de és-
tos episodios, y que en fases iniciales sólo se
desarrollan gérmenes comensales no patóge-
FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN, :
La deglución ocurre en tres estadios, el primero
es voluntario y los otros dos son producidos en
forma refleja.
1. FASE VOLUNTARIA
Después de la masticación, la comida se jur¡ta
en el llamado "bolo alimenticio" en el dorsc1 de la
lengua.
Anatomofisiología de la Faringe
201
nos. Por el contrario, la titulación de anticuerpos
virales ha mostrado que la mayoría de estas
infecciones amigdalinas de la infancia son debi-
das a virus.
Sólo un pequeño porcentaje de amigdalitis
agudas es ocasionado por bacterias , y de estas,
la más frecuente es el estreptococo hemoiitico de
diversos tipos. Por otra parte, las infecciones
agudas virales amigdalinas no suelen ser causa
de complicaciones locales ni a distancia, en tanto
que las infecciones·bacterianas sí pueden serlo,
produciendo abscesos periamigdalinos y parafa-
ríngeos y manifestaciones a distancia de enfer-
medad estreptocócica, como la fiebre reumática
o ciertas glomerulonefritis. Es por eso que es
interesante estudiar la presencia del estreptoco-
co en la faringe en condiciones normales y pato-
lógicas.
Kolmer, haciepdo cultivo de exudado faríngeo
en adolescente! sanos encontró estreptococo
hemolítico de diyersos tipos en el 21.9% de los
pacientes; Thiesburger hizo cultivos con material
obtenido del fondo de las criptas de las amígdalas
sanas obtenidas en autopsia y encontró 56% de
casos con estreptococo hemolítico. En pacientes
1
con historia de amigdalitis crónica, Julianelle en-
contró estreptococos hemolíticos en el 90.4% de
los pacientes, identificados por medio de cultivo
de exudado faríngeo.
1
La deglución comienza por una contracción
voluntaria muscular que conduce el bolo entre los
pilares de las fauces hacia la cara posterior de la
faringe. Esta región tiene inervación sensorial
muy rica a partir de los nervios glosofaríngeos,
cuyos impulsos aferentes originan un reflejo a
través del centro de la deglución en el bulbo

202 Otoninolaringología Elemental
raquídeo, desencadenando los movimientos
complejos coordinados que constituyen las fases
involuntarias de la deglución.
2. FASE DE LOS REFLEJOS
El paladar blando asciende y se coloca contra
la cara posterior de la faringe para cerrar la
cavidad nasal. La laringe se eleva con el hueso
hioides y la faringe queda obliterada. Las cuerdas
vocales se aproximan y se inhibe la respiración.
Los pilares posteriores de las fauces se aproxi-
man para cerrar completamente la cavidad de la
boca. La faringe se reabre para permitir el paso
del bolo; la epiglotis cubre la apertura laríngea
hasta que el bolo llega al esófago, que se abre
para recibirlo.
La aspiración de la comida dentro de la laringe .
se evita por la apnea refleja asociada. La apertura
de la vía aérea, representada por el borde supe-
rior y posterior de la epiglotis disminuye de tama-
ño al mismo tiempo que se aproximan las bandas
ventriculares y las cuerdas vocales. Esto se com-
bina con el ascenso de la laringe, que llega hasta
ponerse en contacto con la pared posterior de la
hipofaringe: 9e esta manera, se forman dos ca-
nales a ambos 1lados de la epiglotis por donde la
comida es obligada a pasar, constituidos por los
senos piriformes.
3. FASE PERISTALTICA
El bolo una vez en el esófago es empujado por
las ondas peristálticas de la pared muscular. La se pierda la secuencia de movimientos que cons-
gravedad no juega ningún papel en este proceso, tituyen el acto de la deglución.
como se ha demostrado por el hecho de que la
velocidad de progreso en el esófago no se afecta
por la postura; es tan rápida en posicion supina
como en posición erecta.
El reflejo de deglución puede ser temporalmen-
te abolido anestesiando la faringe. Determinadas
lesiones del bulbo raquídeo o de los nervios
neumogástrico y glosofaríngeo pueden abolirlo
por completo, en cuyo caso la comida puede
regurgitarse hacia la nariz o ser aspirada dentro
de la laringe.
La conducción del bolo alimenticio por el esó-
fago es llevada por la onda peristál1ica. Esta
depende solamente de la inervación intrínseca
del esófago, es decir del nervio neumogástrico, y
no de los plexos esofágicos. Cuando s1~ denerva
una porción del esófago, seccionando los nervios
neumogástricos, se observa que la onda de pe-
ristalsis no pasa por ella. El alimento se detiene
a ese nivel y se produce dilatación esofágica.
Esta puede desencadenar el reflejo esofágico de
contracción global, que tiende a regurgitar la
comida hacia el extremo oral del esófago.
La disfagia puede ocurrir en dos condiciones:
• 1. Obstrocción
Obstrucción mecánica al paso del alimento, por
cualquier circunstancia que estreche la luz eso-
fágica. Esto puede aparecer en tumores, esteno-
sis, etc.
• 2. Parálisis
Trastornos de la inervación del esófago en que
10. SÍNTOMAS RELACIONADOS
CON LA CAVIDAD BUCOFARÍNGEA
EXPLORACIÓN Y SEMIOLOGÍA DE LA FARINGE
EXPLORACIÓN
FARINGE
El método habitual con que se explora la farin-
ge (fuente de luz y abaielenguas) permite obser-
var solamente la orofaringe y parte de la
laringofaringe.(Figura 12-2). Se puede completar
la exploración de la nasofaringe y de la laringofa-
ringe por diversos métodos.
• Por visión indirecta cuando se observa el re-
flejo de un espejo colocado en la orofaringe
• Por tacto nasofaríngeo
• Por endoscopia
• Usando endoscopio rígido o fibroscopio
(:Jer "Rinoscopia posterior", en el capítulo 7).
• Por laringoscopia o laringo-esofagoscopia di-
recta
• Por estudios de imagen
(Radiografía simple, tomografía computada o
resonancia magnética).
AMÍGDALAS PALATINAS
Conocidadas popularmente con el nombre de_
"anginas", se localizan en la parte anterior de la
orofaringe entre los pilares palatinos anteriores o
palatofaríngeos y los pilares palatinos posterio-
res o palatoglosos.
Estos pilares forman el lecho amigdalina cuyo
fondo está constituido por la aponeurosis faringe-
Libros Médicos PDF UMSNH
f
( /
basilar y el músculo constrictor superior de la
(
faringe.
A. Volumen ( ./
Por lo general, el tamaño de las amígdalas
palatinas se reporta en "grados de hipertrofia". Es (
importante detenninar si las amígdalas, por ta-
maño o localización, causan obstrucción en la (
deglución (disfagia) o la respiración. El aumento
de volumen de las amígdalas palatinas de los (
niños, está dado por hiperplasia, es decir, por el
aumento en el número de células del tejido linfoi-
(
de. La variabilidad en el tamaño posiblemente
responda a factores diversos, genéticos, dietéti-
cos, hormonales, inmunológicos, climatológicos,
etc. Nunca se ha demostrado relación entre el
volumen de las amígdalas y la ocurrencia de
infecciones de repetición.
B. Supetficie.
Habitualmente es lisa, interrumpida por orifi-
cios redondos que corresponden a las criptas
amigdalinas. En dichos orificios suele haber nor-
malmente, una masa blanquecina denominada
"cáseum" que resulta de la descamación epitelial
de las criptas y de restos alimenticios acumula-
dos.
( _/
('-"
(

( 204 Otorrinolaringología Elemental Síntomas Bucofaríngeos 205

(
En infecciones agudas y crónicas de la infan-
cia, hay gran cantidad de ganglios palpables en
ambas cadenas carotideas, de diversos tama-
( ños. En los a~ultos la reacción ganglionar en
cuello siempre es de menor magnitud, y, sobre
todo ante un infarto ganglionar unilateral, debe
l descartarse un tumor maligno en la zona de
drenaje a linfáticos de cuello.
molíticps del gnip_~ A·y 1?¡}:é'.~treptococos no A. trótilos y linfocitos, para distinguir entre infeccio-
no B. ' nes virales o bacterianas.
Su especificidad también es baja. En 20 pa- Una eosinofilia hará considerar diagnóstico de
cientes sucesivos con datos incontrovertibles:de parasitosis o de alergia.
amigdalitis estreptocócica, el cultivo reveló el der-
Sedimentación globular.
men solo en 14. !
Esto hace que sus indicaciones sean muy li[lli-
Una mayor sedimentación en la unidad de
tiempo (más de 20 mm) hace sospechar infec-
tadas, reduciéndose a dos, como sigue. 1

( ción, aunque no específica de la faringe.

1. En pacientes con cuadro clínico sugestivo'de
AMÍGDALAS FAR[NGEAS O ADENOIDES faringo-amigdalitis en quienes interese distinduir Proteína C. reactiva.
El dato principal que se busca en adenoiditis es entre etiología viral y por estreptococo beta he-
l el de volumen, pues dada su localización, un
Es otra prueba ínespecífica cuya positívídad
. rnolítico del grupo A. traduce un proceso inflamatorio actual.
e Fig. 10-1 Exploración de la orofaringe en un paciente
amigdalectomizado.
aumento de tamaño de cualquier etiología, puede
condicionar obstrucción nasal (con el consiguien-
2. Para comprobar otras faringo-amigdalitis
bacterianas poco usuales, y siempre con base¡' en
Antiestrepto/isinas.
te ronquido durante el sueño), infección ótica o Se miden en unidad Todd y se consideran
( un cuadro clínico sugestivo. . :
alteradas cuando las cifras son mayores de 300
C. Coloración. infección rinosinusal. El arma más útil e$ la radio- Se debe evitar la utilización del cultivo de exu-
.grafía lateral de cráneo para tejidos blandos, que U. Esto representa una huella serológica de una
Er.tre el color púrpura brillante de la hiperemia dado faríngeo como arma diagnóstica en infec-
l infección estreptocócica en cualquier parte del
por amigdalitis aguda viral o bacteriana, y el delinea las adenoides contra la columna de aire. ciones de vías respiratorias altas diferentes ~ la organismo.
rosado pálido de las amígdalas normales, hay El volumen de la masa adenoidea es significan- faringo-amígdalitis, en infecciones de vías respi-
1

( te solamente que clínicamente esté produciendo

una gran gama de tonos que no necesariamente ratorias bajas o en pacientes con fiebre de oriden ESTUDIOS DE IMAGEN
daño.
son anormales. El considerarlos patológicos solo obscuro, debido a la baja sensibilidad y espe6ifi-
(
puede basarse en la comparación con el mismo cidad de esta prueba para el diagnóstico de eJas Radiografía lateral de cuello.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
( paciente en otras circunstancias, en otros sínto- entidades. i Se utiliza en la búsqueda de cuerpos extraños
mas y hallazgos concomitantes o en la experien- Cultivo faríngeo Las posibilidades de encontrar una falsa ne~a- faríngeos, de abscesos de retrofaringe, de tumo-
cia del explorador. El cultivo de exudado faríngeo es un procedi- tiva, así como una falsa positiva, son demasiado res, de alteraciones de la columna cervical y en
( Una indicación importante de patología puede grandes. la valoración del volumen adenoideo.
miento que se usa extensamente para la identifi- 1

ser el enrojecimiento en los pilares p¡ilatinos an- cación de bacterias que causan
( Biometría hemática. i ESTUDIOS F.UNCIONALES
teriores que, cuando hay un proceso inflamatorio faringo-amigdalitis. En casos seleccionados es Interesan las variaciones del hematocrito, dé la
crónico "enmarca" las amígdalas. útil para identificar otros microbios como C. díph- hemoglobina, del numero de leucocitos y bel Audíometría.
( teriae o N. gonorrhoeae.
1 1
número porcentual de los integrantes de la fór-
O. Expresión Confirma la alteración funcional de la trompa
Es de gran utilidad, y puede dar datos de dolor, Sin embargo, su valor predictivo en ese sentido mula blanca, en especial la relacción entre neu- de Eustaquio (otitis media) secundaría a proce-
( es muy limitado. 1
de limitación del desplazamiento normal d,e las sos inflamatorio de la nasofarínge.
amígdalas·y de presencia de secrecipn anormal Su sensibilidad es baja. En un trabajo realizado
( de las criptas, especialmente pus líquido. en un hospital general (Lisker A. y cols. El cultivo D0L0R FARÍNGEO
de exudado faríngeo. Observaciones sobre su
( E. lnfarlo ganglionar
uso habitual. An pRL Mex 1993; 38(2):61-64) , en
Una .parte importante de la exploración r s la DEFINICIÓN
5000 cultivos far(ngeos consecutivos, únicamen-
búsqueda de ganglios linfáticos en el cuello, ob-
( te en el 1.8.% de ·los pacientes se informó un
servando cuidadosamente su número, tamaño y El dolor faríngeo, como los otros dolores, es enfermedad. cJando dicho dolor aparece con la
organismo considerado capaz de causar faringo-
fijación o no a los planos profundos. una sensación subjetiva molesta indicadora 'de deglución se depomina "odinofagia". La dificultad
( amigdalitis como son los estreptococos beta he-

(
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(
 Otoninolaringología Elemental
206
para deglutir se llama "disfagia" y puede o no
acompañarse de dolor.
SEMIOLOGÍA.
El dolor faríngeo se debe a infla!11ación, a neu-
ritis o a distorsión e infiltración tumoral. El golor
faríngeo intenso ocurre con disfagia, pero no al
revés, la disfagia no necesariamente da dolor.
FRECUENCIA DEL DOLOR FARÍNGEO.
El dolor faríngeo más frecuente (90- 95% de
los casos), se debe a inflamación viral, bacteriana
o micótica de la faringe o de sus estructuras
linfoides. Los tumores y las neuralgias son causa
infrecuente de dolor.
Los tumores pueden·ser primarios de la farin-
ge, de órganos vecinos o metastásicos a ganglios
linfáticos del cuello. Las neuralgias glosofarin-
geas pueden ser primarias o por irritación.
Una causa irritativa relativamente frecuente es
el síndrome de Eagle, debido a la osificación del
ligamento estilo-hioideo. La apófisis estiloides
normalmente mide de 2 a 3 cm y se continúa con
un ligamento que termina en las astas mayores
del hueso hioides.
En determinadas condiciones, este ligamento
se osifica, prolongando la apófisis estiloides que
llega hasta pasar por el lóculo amigdalina, y en
casos raros, hasta formar una estructura ósea
ti que continúa el temporal con el hioides.
Lámina B. Radiología de Faringe y Esófago. El diagnóstico del dolor faríngeo por infección
De izquierda a derecha y de arriba a abajo: J. Radiografía simple lateral del cráneo para m_~strar o por tumor se hace por interrogatorio, inspección
adenoides moderadamente crecidas. 2. TC que muestra un poltpo antrocoanal. La tumc,rac,on se y palpación las mas de las veces: el diagnóstico
origina én el seno maxilar. sale por su ostium y aparece en la rinofaringe, ocluyéndola en su may~r
de neuralgia requiere la exclusión definitiva de
parte. 3. Carcinoma de rinofaringe (TC) en la zona de la desembocadura de _la tr~mpa de ;ustaqwo
otra etiología.
izquierda (+). 4. Esofagograma con conéraste de bario que muestra un d1vert1culo ?e ,_enker. 5.
Angiofibroma de /a rinofarínge (TC). 6. RM de un sarcoma maxilar con extensión parafanngva del lado Dolor agudo.
izquierdo (X). El dolor faríngeo más frecuente se debe a la
inflamación debida a virosis del tracto respiratorio
superior. Es un dolor intenso, que se siente en la
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Síntomas Bucofaríngeos 207
unión de la nariz y de la garganta y que precede
por uno o dos días a la aparición de secreción y
obstrucción nasal.
;
Las faringitis agudas causan dolorfaringeo que
se exacerba con la deglución. El dolor es de
presentación relativamente rápida, se instala en
algunas horas y el diagnóstico se hace ante la
exploración de la faringe, en que se encontrará
inflamación, sobre todo de los folículos linfoides
solitarios.
La amigdalitis aguda, sobre todo en los niños,
es causa muy frecuente de dolor faríngeo inten- ( ./
so, con odinofagia y en ocasiones hasta verda-
dera disfagia con imposibilidad de tragar (~
alimentos sólidos. Se acompaña siempre de fie-
bre elevada y el diagnóstico se hace ante la
exploración de las amígdalas.
(
Dolor crónico.
Las infecciones crónicas de la faringe no sue-
(
len dar dolor constante, sino episoeios aislados
de dolor leve y molestia al tragar. Puede haber
episodios aislados de dolor intermitente que du-
ran varios días y constituyen los episodios de
exacerbación de una infección latente.
La faringitis crónica inespecifica puede causar
dolor leve y molestia al tragar en forma práctica-
mente continua, pero es raro que produzca un
dolor vivo importante que requiera analgésicos
poderosos.
El dolor crónico de instalación lenta, sobre todo
si hay ganglios infartados unilaterales en un adul- ('--'
to fumador y bebedor, es sospechoso de carci-
(
noma epidermoide en la base de la lengua, en la
zona de la amígdala o en el surco ariteno-epigló-
tico.
Se puede considerar, de manera simplista, que
el dolor faríngeo intenso de presentación aguda (~
se debe casi siempre a infección en la zona. El
dolor crónico también puede deberse a infección (
(
~
·e·
 (

(
-~

( 208 Otorrinolaringología Ele\Ilental

(
en la zona, pero existen otras entidade~ que lo
pueden despertar. La más temible, es la presen-
cia de un carcinoma en la región
( Otros casos muy poco frecuertes d,e dolor
Síntomas Bucofaríngeos
209
amígdala faríngea excepcionalmente causa do- sujeto no lo percib~ pqr é3cii;!Rtación olfatoria, es .
lor, sino que su infección se manifiesta únicamen- obvio para cualquier person~ en el momento AUe
FRECUENCIA RELATIVA DE HALITOSIS
te por obstrucción nasal y por secreción purulenta se le acerca.
tanto-por nariz como por faringe. \.

1. Desaseo y caries dent~les

faríngeo son la neuralgia del nervio glosof1aríngeo • Por gases qüé 'provlenén del tubo digestivo.
TRATAMIENTO INMEDIATO O DE URGENCIA. 2. Tabaquismo y malos hábitos dietéticos
( y el dolor debido a la presencia de apófi~is esti- Ocurre al eructar gases del estómago. En ~on-
Excepto por el uso de analgésicos, el dolor 3. Tejido linfoide infectado
loides anormal. diciones normales estos gases no tienen mas
faríngeo no requiere por sí mismo de tratamiento
e Es importante señalar la diferencia fun,damen-
tal en cuanto a la magnitud del dqlor qu~ causa
urgente. olor que el de la comida recientemente ingerida,
pero si hay trastornos de la digestión, pueóen
4. Trastornos metabólicos
5. Infección rinosinusal 1

la infección de la amígdala palatina en relación TRATAMIENTO SINTOMATICO.

( adAuirir olor fétido, similar al de los huevos po dri-
0

con ia amígdala faríngea. L~ amígdala palatina El tratamiento del dolor faríngeo es el trata- dos, que señala proliferación de gérmenes¡¡ de
causa dolor intenso que se exagera. al t~agar; la miento de la enfermedad causal. putrefacción en el tubo digestivo. .
\ simplemente al cambio en el patrón de secreción
• Por sustancias producidas en las cavidades salivar durante el sueño. El aumento de la visco-
HALITOSIS bucofaríngea y nasal, o en casos raros, i en sidad de la saliva facilita la proliferación de los
(
cavidades anormales en las vías respiratorias, gérmenes saprófitos.
DEFINICIÓN como bronqui.ectasias y cavitaciones puliho- Cuando cualquier punto de la cavidad bucal 0
( nares. faríngea sufre una infección o tiene una herida
· La halitosis ocurre cuando el aire espi~ado por lógicas, pueden aparecer sustancias que no sue- En las causas locales de mal aliento, la prol/fe- el tejido necrótíco es invadido en forma secunda'.
( ración bacteriana anormal juega un papel deter-
la boca o nariz tiene olor desagradab)e. Esto len ser eliminadas por ese mecanismo. Esto se ria por gérmenes comensales que nunca son
puede ser percibido sólo por el sujeto o también manifiesta en enfermedades como la diabetes, minante. Con la ingestión de la comida, 1se patógenos por sí mismos. Estos gérmenes viven
e por las personas que lo rodean. De,be dif~renciar- que en condiciones avanzadas imparte al aliento depositan restos en todos los recovecos de la en el nicho ecoló9ico que se forma en la boca y
se claramente de la cacosmia, que es una aluci- olor de acetona, y en padecimientos renales con boca y faringe. Entre estos, destacan las bases que incluyen bacterias aerobias, anaerobias,
( nación olfativa del paciente. La halitosis se refiere retención azoada, en que se puede notar un leve de los dientes y las encías, las criptas amigdkli- hongos y muchos otros microbios. Son estos
siempre a un olor real. olor amoniacal. nas, el pliegue entre la epiglotis y la base d~ la gérmenes, especialmente los anaerobios pro-
( • Por eliminación pulmonar de sustancias volá- lengua (valécula) y muchos otros lugares ductores de gas, los que imparten el olor fétido al
FISIOPATOGENIA. tiles ingeridas con los alimentos. estrechos, en donde pueden quedar detenidos, a aliento.
( Estas son absorbidas en el intestino, circulan veces por lapsos· prolongados, residuos alimen- Cualquier herida en la boca se infecta con
Normalmente ei aire espirado carece de olor; ticios. En estas condiciones, se forma un medio oportunistas. Las heridas mas frecuentes, como
por la sangre., y a nivel de los alvéolos pulmona-
cuando tiene olor desagradable, .se ori~ina por propicio para el desarrollo de un·ecosistema ien
l diferentes mecanismos.
res son eliminadas con el aire de la espiración.
AUe participan numerosos microrganismos sa-
las extracciones dentarias o las heridas de amig-
Entre estas se encuentran muchos condimentos, dalectomía son ejemplo de lo anterior, observán-
( • Por presencia de sustancias vpláti/es prófitos. dose como se cubren al cabo de solo unas pocas
como el ajo, cuyo olor característico es impartido
aromáticas, producidas por el metabolismo Aún después del lavado mas cuidadoso de los horas con una placa blanca grisácea y sucia que
por el sulfuro de alilo, que se absorbe por el
orgánico alterado. dientes y la boca, este ecosistema ~o desélpare- constituye el medio en que proliferan los micro1·-
( intestino y se desprende en el pulmón para salir
En el intercambio gaseoso en el alvéolo pulmo- ce, ya que hay sitios en donde no es posible ganismos que imparten al aliento su olor desa-
mezclado con el aire. Otra sustancia que se
nar, se desprenden de la sahgr;, junt? con el actuar con el agua y el jabón de la pasta de gradable.
( elimi~I 'por el pulmón es el alcohol etílico. Este
anhídrido carbónico, numerosos c~mpu~stos vo- dientes. Este ecosistema es muy sensible a ca~- La ingestión de determinados alimentos, pue-
mecanismo explica la inutilidad de lavarse la
látiles, que no causan olor desagradab\e, quizá bios ambientales, como las variaciones de pH en de producir halitosis por doble mecanismo; por
boca o usar aromatizantes de la cavidad bucal
( porque siendo universales, la especie humana la boca. Es de conocimiento general que al levan-
para evitar el olor a ajo o a alcohol; dicho olor un lado el olor propio de las sustancias ingeridas,
·· - está acostumbrada a ellos. En condiciones pato- tarse por la mañana huele mal la boca, debido bien sea que se depositen en la boca, o que se
viene desde los pulmones, y aún cuando el propio
( 1

absorban·por el intestino y sean eliminadas con

( :
1
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 Síntomas Bucofaríngeos . 211
Otorrirlolaringología Elemental
210 1 i

El tejido linfoide de la amígdala lingual también constituye a menudo su único síntoma, se debe
HALITOSIS DE ORIGEN LOCAL.
el aire espiratorio. Por otro lado, el alimento pue- causa frecuentemente halitosis. Aunque no tiene tanto a la descomposición de las sustancias que
de influir sobre las condic¡ones de la boca, alte- criptas, presenta una superficie anfractuosa en lo forman, como a ulceraciones locales en la
Caries dentarias.
rando el ecosistema y permitiendo la proliferación Es la causa mas frecuente de halitosis, si se que fácilmente proliferan los gérmenes oportu- mucosa nasal.
de génnenes productores'. de mal olor. excluye la falta de higiene bucal. Estas pueden nistas. El origen lingual de la halitosis se diagnos- El diagnóstico de rinolito se hace por rinosco-
un ejemplo típico de esto es el mal olor que ser muy obvias, pero también pueden estar ocul- tica tocando con un hisopo la base de la len~ua pia anterior y posterior; en ocasiones es necesa-
ocurre a la mañana síguifnte de haber '.ngerido tas entre dos piezas dentarias, y pasar inadverti- y percibiendo el olor característico del que se rio emplear el endoscopio o tibroscopio para
bebidas alcohólicas. Al dí~ siguiente el aliento no das, por lo que es importante efectuar un examen queja el paciente. Esto mismo puede ocurrir en poder detectarlo. Los rayos X pueden ser útiles
huele a alcohol, sino a caMo. cuidadoso de la dentadura que incluya, si es las valéculas y en los senos piriformes. si los rinolitos son radiopacos, cuando están car- (
necesario, radiografías de los ápices dentarios. Halitosis de origen nasal. gados de sales calcáreas, pero a menudo lo que
SEMIOLOGÍA. predomina en ellos es materia orgánica radiolú-
Las. causas nasales de halitosis mas frecuen-
Tabaquismo. cida.
La halitosis por trastorno digestivo. es fácil de La causa mas frecuente de aliento pestilente, tes son la sinusitis y los rinolitos.
diagnosticar: el paciente se da cuenta que el mal en que el paciente no busca atención médica, es La sinusitis crónica puede ser causa de goteo Halitosis broncopulmonar. (
olor aparece en relación a un eructo. Lo mismo el tabaquismo. En este, actúan dos factores. Por de material purulento hacia la rinofaringe (rino- Las bronquiectasias permiten el acumulo de
puede decirse respeto a la eliminación de sustan- un lado, se depositan alquitranes, restos de taba- rrea posterior) que puede impartir mal olor. moco en su interior con la consiguiente infección (
co y otras sustancias en los dientes.y en la boca, Estas sinusitis viejas pueden ser bien toleradas secundaria. Las cavidades pulmonares, tanto las
cias ingeridas.
La halitosis que ocurre como causa del meta- que al sufrir descomposición, imparten al aliento y no dar otros síntomas, como obstrucción nasal cavernas tuberculosas como de otro origen, pue-
bolismo corporal, no suele constituir problema el olor característico. Por otra parte, el efecto o rinorrea purulenta anterior. Las radiogratias de de también ocasionar proliferación de múltiples
diagnóstico ni de tratamiento, siendo efecto in- continuo sobre el ambiente bucal, incluye la hi- senos paranasales son indispensables en el es- gérmenes que pueden manifestarse por halitosis.
trascendente en el contexto de una enfennedad persecreción de saliva, con lo que se favorece el tudio de las halitosis cuya causa no sea aparente En este caso, el diagnóstico se sugiere ante otros
depósito de sarro en los dientes y de saburra en a primera vista. síntomas de la enfermedad causal, como tos con
sería.
Una causa frecuente de molestias para los la lengua, fonnándose un medio favorable para Los cuerpos extraños en la cavidad nasal dan expectoración purulenta, hemoptóica o aún he-
pacientes es la halitosis debida al metabolismo la proliferación de mícrorganismos saprótitos, mal olor, pero son de fácil diagnóstico porque se moptisis. Algunas bronquiectasias pequeñas son
normal de las purinas, ingeridas en forma exce- que producen sustancias volátiles mal olientes. acompañan de obstrucción nasal y rinorrea puru- capaces de dar mal olor sin otra sintomatología;
siva por hábitos alimenticios especiales. La in- lenta unilateral, pero los rinolitos son cuerpos lo que hace casi imposible efectuar el diagnóstico
gestión exagerada de proteinas, sobre todo Tejido linfoide. extraños que pueden dar únicamente mal olor. a menos de hacer broncoscopía, que por supues-
En las criptas de las amígdalas palatinas apa- El rinolito se forma a partir de una partícula que to no está indicada ante un síntoma tan poco
derivadas de carne roja o de vísceras, puede por
recen frecuentemente grumos de color blanco se comporta como un núcleo alrededor del cual importante como la halitosis. En estas condicio-
sí mísmá producir mal aliento.
sucio, únicos o múltiples, nunca rodeados de se deposita moco, que se deseca, aumentando nes, solo la evolución a largo plazo y el desarrollo
Este tipo de halitosis se diagnostica por el
inflamación, que se denominan "cáseum". Se de tamaño la partícula sobre la que se depositó. de nuevos síntomas hará posible la detección de
antecedente alimenticio y se comprueba sí desa-
forman debido a que en las criptas dilatadas se En esta forma, por este mecanismo de lenta la dilatación bronquial.
parece al cabo de unos días de utilizar dieta baja
deposita material de exfoliación epitelial y restos concreción, se forman verdaderas piedras nasa-
en proteínas. de comida, que se descompone ante la influencia · Halitosis como síntoma neurótico.
La halitosis de causa local molesta al paciente les, constituidas por sales minerales y compues, ,
de los mícrorganismos comensales de la boca Y Es causa frecuente de queja por parte de nu-
·cuando, estando consciente de ella, ignora su tos orgánicos, que crecen muy lentamente y que
se producen sustancias volátiles mal olientes. merosos pacientes. Habitualmente son personas
origen y no sabe como evitarla. . dan muy poca sintomatología.
El diagnóstico se efectúa al descubrir su pre- con hábitos de limpieza llevados al extremo, que
Para detenninar el mecanismo responsable Los rinolitos se forman donde se puede acumu-
sencia, y al extraer uno de dichos tapones, per- se lavan los dientes constantemente, hacen gár-
puede ser necesario utilizar todos los medios lar el moco, como detrás de un espolón nasal o
cibir en él el mal olor característico que molesta garas con toda clase de germicidas, no presentan
diagnósticos que descarten las circunstancias debajo de una cresta, en la región posterior de
ninguna enfermedad detectable que pueda ser
al paciente. las fosas nasales. El mal olor del rinolito, que
que mas frecuentemente la producen. causa de halitosis y se quejan de que el aliento

Libros Médicos PDF UMSNH L

(
(
( Oto1ri1wlaringologfa Elemental
212
(
les huele mal. El mal aliento no esi perci~ido por
( el médico. En realidad. se quejan obsesiv~mente
de un mal aliento que se puede ilan,ar fisii:Jlógico.
( Todo mundo puede, en un momento da~o. pre-
sentar mal olor en la boca. Esto es no~mal en
( circunstancias fortuitas, como después ¡de una
comida copiosc1, de ingestión de alime~to muy
condimentado, al despertar por la mañana etc. El
(
resto del tiempo no hay mal aliento, pero los
e pacientes con fijación neurótica con respecto a
sus olores corporales, piensan que es bastante
con que hayan percibido mal olor en \]na ocasión,
( parafaríngeas
para que ocurra en forma perma~ente. El diag-
néstico se hace ante la personalidad obsesiva-
( mente pülcra del sujeto, que no presenta (lalitosis
obvia. Es importante sin embargo, ·distinguir este
( tipo de halitosis de una cacosmia. ~n la cacosmia
el sujeto tiene una alucinación de ,un olor inexis-
( tente por un trastorno del aparato olfatorio. [Véa-
se "Anosmia y parosmia"]
\.. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
e El tratamiento de la halitosis siempre debe
intentar corregir E:I trastorno causal. Cuapdo esto
( lengua has'.a donde sea posible. Esto al principio
no es posible, como por ejemplo de halitosis de
amígdala lingual y devalécula, se pueden tomar
( una serie de medidas que constituyen un trata-
miento. sintomático.
( e Aromatiza,ntes
e Exclusión de la dieta de las proteínas en exce -
so y de los condimentos irritantes.
( (, Higiene dental y bucofaríngea cuida1osa.
En ef curso del la·,,ado dental: es ú,til hacer
( gárgaras con solución de agente surfact~nte para
tratar en lo posible de limpiar de. partiqu:as ali-
( acompañada de otra sintomatologia son:
(
( ,1. ,.
1
~ ,1
FRECUENCIA RELATIVA DE DISFAGIA
Sin dolor 1. Várices linguales
2. Bocio y otros crecimientos del
tiroides
3. Divertículos esofáaicos
4. Estenosis esofáaicas
5. Tumores dé hipofaringe y .de
Con dolor
esófago
1. Infecciones faríngeas y
·-
2. Cuernos extraños
3. Cáusticos
4. Tumores de hipof;aringe y de
esófago
menticias el istmo de las fauces y el dorso. de la
lengua, completando, si es necesario con limpie-
za mecánica usando un cepillo dental de cerdas
muy_§uaves, mojado en la solución utilizada en
el aseo de la boca, para cepillar el dorso de la
es difícil por el reflejo nauseoso que causa, pero
los pacientes aprenden rápidamente a controlar-
lo.
Si lo anterior no es suficiente, pueden emplear-
se aromatizantes, evitando aquellos que conten-
gan azúcar, ya que favorecen la proliferación de
la flora come,nsal y la consecuente fermentación
bucal.
Síntomas Bucofaríngtos
213
DISFAGIA
------------------·---
DEFINICIÓN
'
i
Disfagia es la dificultad para deglutir alimentos. La regurgitación consisie en la élp.:;rición en lu
Esta dificultad mecánica debe distinguirse del boca de alimentos deglutidos tiempo atrás. Tanta
dolor a la deglución, llamado odinofagia. E~te la hipersialorrea como la regurgitación aparecen
dolor puede acompañar a la disfagia o puede mas frecuentemente en le1iones que obstruyen
presentarse aisladamente. La disfagia puede ser
universal, cuando hay dificultad al paso de todps
el esófago en su porción c~udal, debido a que la
comida y los líquidos salivales se acumulan en el
los alimentos o selectiva, cuando afecta solo resto del esófago distendiéndolo lentamente,
algunos de ellos, disfagia a sólidos, disfagia. a hasta desenc.adenar el reflejo esofágico de con .
líquidos etc. tracción masiva que expulsa el contenido del
esófago hacia arriba.
FISIOPATOGENIA.
La disfagia que se acompaña de dolor faríngeo
o de odinofagia, suele ser debida a lesiones en
La disfagia puede ocurrir en dos condicionbs
diferentes: la parte alta del esófago o baja de la hipofaringe.
a
La odinofagia se refiere claramente la faringe
• Obstrúcción mecánica.
cuando es debida a problemas en el istmo de las
Por cualquier circunstancia que estreche la luz
esofágica: tumores, estenosis, etc.
fauces, la orofaringe o la hipofaringe: Cuando el
dolor se refiere al cuello Óa la región retroester-
• Trastornos de la inervación del esófago.
Por pérdida de la secuencia de movimientos
nal, puede ser debido a 11,:sión en la hipofaringe
o en el esófago. '
que constituyen el acto de la deglución.
Los antecedentes son muy importanies en la
determinación de la causa de la disfagia, espe-
SEMIOLOGÍA.
cialmente en las, quemaduras por dustico y en
los cuerpos ~xtr~ños.
La disfagia es un síntoma amenazante q~e
La disfagia que ocurre después de una faringi-
frecuentemente anuncia una enfermedad grav¡=.
tis puede significar absceso periamigdalino o pa-
Puede resultar de enfermedades neurológic.as
rafaringeo.
progresivas, como la esclerosis lateral amiotrófi-
ca o por enfermedades de la faringe o del esófa-
CAUSAS FRECUENTES DE DISFAGIA.
go. La disfagia puede presentarse aislada ;o
acompañada de dolor faríngeo, odinofagia, hipe,r-
Las causas frecuentes de disfagia, sola o
sialorrea o regurgitación.
La hipersialorrea puede ser el aumento de la
• Cuetpos extraños.
cantidad de saliva secretada, o solamente ~I
acumulo. de saliva en la pwte inferior de la faringe
Ysuperior del esófago. 1
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214 Otorrinolaringología Elemental
Especialmente objetos que los niños se meten
a la boca, fragmentos de comida mal masticada
y prótesis dentarias movibles.
• Quemaduras por ingestión de cáusticos.
• Várices linguales.
• Abscesos periamigdalinos y parafaríngeos.
ENFERMEDADES POCO FRECUENTES.
• Divertículos esofágicos.
• Tumores de la faringe y del esófago.
• Enfennedades neurológicas progresivas bul-
bares o protuberancia/es.
EXPLORACIÓN.
Lo único accesible a la exploración habitual
rutinaria es el estado de la orofaringe, que se ve
directamente, y la presencia de masas palpables
en el cuello. Todo lo demás debe ser motivo de
exploración especializada.
Para visualizar la luz de la hipofaringe, se utiliza
la laringoscopia directa. Para ver la luz esofágica,
se requiere la esofagoscopía, habitualmente con
fibroscopio.
Radiología.
En la exploración radiológica del esófago se
usa contraste con bario, excepto en casos en que
se sospeche perforación esofágica en que se
debe usar material radiopaco hidrosoluble. El
material radiopaco delinea la luz esofágica, que
debe e~tudiarse en una o varias posiciones para
permitir la visualización de todo el esófago.
Los estudios radiológicos hacen posible reco-
nocer:
• Estrechez en la luz esofágica.
• Desviaciones del esófago por presiones exter-
nas.
• Divertículos esofágicos.
• Tumores
El estudio de las afecciones que no 11,~gan a la
luz del esófago, así como las tumorales en que
se sospechen metástasis o que requieran deter-
minar los limites de la lesión, se hace por medio
de tomografía computada o de resonancia fT)ag-
nética. Estos son los únicos métodos para visua-
lizar las alteraciones profundas del cuello.
Esofagoscopía.
Históricamente se hacia introduciendo por la
boca un tubo rígido iluminado en su extremo
distal; actualmente se emplea mas el fibroscopio
flexible, que separa la pared esofágica permitien-
do su inspección. La esofagoscopía está indica-
da casi en la totalidad de las enfermedades
esofágicas con objeto de precisar el diagnóstico
y determinar la extensión del daño. En tumores
esofágicos permite además la obtención de biop-
sias.
El principal riesgo de la esofagoscopía, menor
con el fibroscopio que con el esofagoscopio rígi-
do, consiste en la perforación de la pared·esofá-
gica, que puede ocurrir en presencia de
estenosis, ante divertículos cuando el esofagos-
copio penetra por el orificio equivoc:ado y en
tumores en que hay debilidad de la pi:1red
TRATAMIENTO DE URGENCIA.
La disfagia, como síntoma aislado, requiere de
gastrostomía, pero rara vez como tratamiento de
urgencia, solo cuando hay incapacidad total para
deglutir.
:;:, '.;..
:~;: \
11. PADECIMIENTOS DE LA
CAVIDAD BUCOFARÍNGEA
MEDICACIÓN BUCOFARÍNGEA
FORMAS FARMACÉUTICAS
La medicación tópica en la faringe tradicional-
mente tenía como objeto actuar sobre las infec-
ciones tanto de la faringe propiamente dicha
como el tejido linfoide accesible a través de la
boca.
Además de este efecto, los medicamentos que
se utilizan tópicamente pueden tener un objeto
puramente sintomático. Entre ellos destacan los
~ue ti:nen por fin disminuir el dolor de las propias
1nfecc1ones.
La medicación tópica faríngea con objeto de
actuar sobre infecciones ha caído en desuso
relativo debido a que cualquiera que sea el mé-
t~do d_ e ~plicación, ésta sólo llegará a la superfi-
cie epitelial y de ninguna manera podrá penetrar
hacia el parénquima, que es en donde se encuen-
tra el problema, a menos que existan ulceracio-
nes superficiales.
Una excepción a este enunciado son las infec-
ciones por hongos. Las micosis bucofaríngeas,
son cada vez más frecuentes en pacientes que
son ~ratados con antibióticos a largo plazo, o con
medicamentos inmunosupresores entre los que
destacan los glucocorticoides. En estas condicio-•
nes la micosis suele ser superficial y por lo tanto
accesible tanto al tratamiento local, como a los
antimicóticos sistémicos.
Los medicamentos de uso tópico en la boca y
la faringe, se aplican en varias formas.
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(
( ,
_/
• 1. Toques.
Se denominan toques aquellas sustancias só- (
lidas o líquidas, que se ponen en contacto' con
zonas limitadas de la bucofaringe. Los toques
( /
pue~en s:r aplicados por el médico o por el
propio paciente. nenen su uso principal en infec-
ciones limitadas Ypara la aplicación de cáusticos
. Hist~ricamente, los toques se indicaban en la~
infecciones amigdalinas, utilizando una base vis- ( _;
cosa, principalmente glicerina. Esta terapéutica
en la actualidad debe estar abandonada tanto por
su inefi~cía absoluta como por el riesgo de
traumatizar estructuras faríngeas. <. ._ , '
• 2. Buches y gargarismos.
Son soluciones que se mantienen en la boca
/
por ~orto ~iempo Y se escupen en seguida. La
oto~tnolanngología clásica distinguía diversas
variantes.
Los buches eran aquellos que se hacian con la
boca cerrada movilizando el liquido en el interior
de la boca y escupiendo en seguida.
El lavado de garganta empleaba un irrigador
colocado a 50 cm por arriba del nivel de la cabeza
del paciente, el que inclinaba la cabeza hacia
adelante, y abriendo la boca, dirigía el chorro del
líquido que salla del irrigador hacia la garganta
de manera que pegara en la pared posterior de
la bucofaringe y saliera al exterior escurriendo
por la boca abierta.
 (
216 Otorrinolaringología Elemental
(
El baño de garganta consistía en colocar' una
pequeña cantidad de líquido en la boca, y echar
la cabeza hacia atrás con la boca abierta y el
istmo de las fauces ocluido, de manera qpe el
( Es un antibiótico derivad.o del Streptomyces
líquido se pusiera en contacto con la pared:pos-
terior de la cavidad así formada. Ppco ti~impo
después se escupía el liquido y se repe\ía el
procedimiento cuantas veces fuera necesario.
El gargarismo propiamente dicho, efectuc1ba la
misma maniobra excepto que en el momento de
( estar la cabeza hacia atrás y el liquido en la parte
posterior de la cavidad, el paciente expelía aire
( por la boca de manera ·de hacer burbuj~ar el
líquido con el objeto de que llegara hasta los
rincones más remotos de la faringe.
( • 1. Micosis sistémicas.
Todas estas maniobras requieren \In ver1fade-
ro virtuosismo por parte del paciente, y cor¡side-
rando los pocos efectos que se lograban ob~ener,
es sorprendente que se hayan utilizado tar11 am-
( pliamente.
De lo anterior solamente quedan todavía en
(
uso, aunque cada vez con menos frecuencia, los
\
buches y los gargarismos. Los buches actúan
( sobre todo en el vestíbulo de la boca, e11cías,
paladar y lengua. Los gargarismos no tienen
( mucha mayor extensión, ya que ocasio1¡an el
cierre del istmo de las fauces, pero puede llegar
hasta los pilares anteriores y en raras ocasiones
( tamente empírico.
hasta las amígdalas. Los toques cáusticos tienen
todavía un uso limitado en lesiones inflam~torias
( hiperplásicas linfoides de la orofaringe.
• 3. Nebulizaciones y Aspersiones.
( En esta forma de aplicación, la solución que
lleva la sustancia activa es movilizada por aire a
( presión (aspersión) o por otro impelente gaseoso
(spray) de manera de llegar en forma directa
( hasta ponerse en contacto con toda la orof¡3ringe
y la boca.
( • 4. Trociscos.
Son pastillas de cualquier naturaleza que se
emplean como vehículo de medicamentos que se
( Yel itraconazol son activos contra Gandida, ade- tes y emulsificantes. A grandes rasgos, estas
l Padecimientos Faríngeos
1
li~eran progresil¡amente. Los trociscos se man-
tienen en la boc;a hasta su disolución completa
sin ser masticadps.
La mayor parte de ellos se elaboran a base de
azúcar. Los trociscos actúan en toda la mucosa
de la boca y, al ser deglutidos, en la hipofaringe,
base de lengua yesófago cervical. Hay que hacer
notar que también los buches y las aspersiones
actúan a este nivel, ya que es inevitable que sean
deglutidos en parte.
FUNGISTÁT/COS.
Desde el punto de vista terapéutico, las infec-
ciones micóticas pueden ser divididas en tres
clases:
Destacan histoplasmosis, coccidioidomicosis,
blastomicosis, esporotricosis, y criptococosis. In-
fecciones poco frecuentes en esta categoría son
la penicilosis, aspergilosis y mucoromicósis.
• 2. Gandidiasis o moniliasis.
La especie más frecuente del género Gandida
que causa enfermedad humana es la G. albicans
pero las especies G. kruzei, G. tropicalis y G.
pseudotropicalis pueden también ser patógenas.
La candidiasis afecta la piel húmeda o las mem-
branas mucosas, incluyendo el tracto gastroin-
testinal. Ocasionalmente estos hongos pueden
producir enfermedad generalizada.
• 3. Infecciones dermatofiticas.
Se limitan a la piel y sus anexos: pelo y uñas.
Estas son causadas por cerca de 20 especies de
los géneros Epidermophyton, Trichophyton y Mi-
crosporum.
FUNGISTÁT/COS TÓPICOS
En la faringe, la única micosis de importancia
clínica es la candidiasis.
La candidiasis oral puede ser tratada con anti-
sépticos inespecificos que pueden ser sustan-
cias que desnaturalizan proteínas o que tienen
217
acción surfactante, o bie~ pued~\,er tratada co~ más de actuar en contra de micosis sistémicas
antibióticos específicamente fungistáticos. causadas por Gryptococcu.s, Histop/asma, Blas-
Nistatína. tomyces y Coccidioides. También actúan sobre
las dermatomicosis debidas a Microsporum y
noursei, activo en el tratamiento de las infecciol Tríchophyton.
nes de todas las especies de Gandida que c;au¡ Anfoterícina B.
san infección humana. Su uso se limita al Es un antibiótico producido por el Streptomy-
tratamiento de las infecciones micóticas de la ces nodosum que se usa en las micosis sistémi-
piel, membranas mucosas, tracto intestinal y va, cas graves por vía intravenosa. Tiene un
gina, ya que la droga no puede utilizarse parJ espectro amplio que incluye Aspergillus y Mucor:
tratar infecciones diseminadas debido a su ele- Ocasiona numerosos efectos colaterales, inclu~
vada toxicidad por vía j:>arenteral. La nistatina no y~ndo fiebre, hipotensión y taquipnea. Es poten-
se absorbe en proporción importante por el trae!~ cialmente nefrotóxico.
gastrointestinal. La nistatina 'puede utilizarse eri
forma de buches en dosis de cien mil unidade~ ANTISÉPTICOS.
en un mililitro por aplicación. Puede emplearse Hay que hacer notar que pocas de las infeccio-
cuatro vepes al día. La nistatina prácticamente nes bucofaríngeas son susceptibles al tratamien-
carece de efectos secundarios cuando se apliCé\ to local, ya que los gérmenes se localizan en la
en la boca. Muy raramente se han comunicado profundidad del parénquima y no en la superficie
casos de irritación o hipersensibilidad. : mucosa. Sin embargo, históricamente se han
También es efectiva en aplicación tópica par~ utilizado numerosJs sustancias para tratar infec-
infecciones por cándida de la piel, uñas y mucosa ciones bucofaríngt.as y algunas de ellas todavía
vaginal. gozan de extrema ,popularidad.
Es importante señalar que estas "infecciones"
Derivados conazótícos.
rara vez son I demostradas clínica o
El ketoconazol y el miconazol son efectivos en bacteriológicamen!e, por lo cual el uso de sustan-
la candidiasis faríngea usado tanto tópicame!nte cias con este fin debe considerarse como estric-
como por vía oral.
Otros varios. Entre los antisépticos inespecificos más utiliza-
Entre los fungistáticos usados en otras épocas,! dos destacan los que actú.an desnaturalizando
cabe mencionar entre otros, a la solución d~ las proteínas y los agentes sJrtactantes.
violeta de genciana y a la solución de carbolfu- Entre los primeros, se usa~ el formaldehido, el
china (tintura de Castellani). Estos tiene un efecto. fenol, Y la combinación de sulfato de cobre y
demasiado débil y la desventaja de pintar muco-' percarbonato de sodio. Esta~ sustancias se su-
sas y piel, por lo que deben considerarse obso- pone actúan disminuyendo la población micro-
letos. ! biana de la boca y de la faringe, cualquiera que
sea su especie, incluyendo bacterias y hongos.
FUNGISTÁTICOS SISTÉMICOS Los agentes surfactantes actúan alterando las
Derivados conazólícos. relaciones energéticas en las interfases, y com-
Además de los ya mencionados, el fluconazol prenden substancias detergentes humedifican-
1
Libros Médicos PDF UMSNH
 218 Otorrinolaringología Elemental
sustancias se pueden considerar como jabones.
Su efecto antiséptico se ejerce por el daño que
producen en la membrana celular de los gérme-
nes, que permite la salida de enzimas, interme-
diarios metabólicos y otras sustancias vitales.
Además logran una limpieza mecánica importan-
te ya que al disminuir la tensión superficial de la
saliva y en la superficie epitelial, facilitan el arras-
tre de los gérmenes hacia el tracto gastrointest-
inal.
Entre los antisépticos de e~ta naturaleza más
usados destacan el cetilpiridinio, decalinio y
otros.
Entre los antibióticos que se han utilizado en el
tratamiento de supuestas infecciones bucofarín-
geas, destacah nitrofurazona, sulfatiazol, tetraci-
clina y mezclas poliantibióticas entre las cuales
la más usual es la bacitracina 90n neomicina y
polimixina. 1
El uso de antibióticos en la cavidad oral no está
justificado por estudios apropiados bacteriológi-
cos de control y es muy probable que no tenga
más efecto que el de simple placebo. Además el
uso de antibió~cos en la cavidad bucal arriesga
la aparición de fenómenos alérgicos, irritación
lingual, proliferación de hongos oportunistas y
otros efectos colaterales muy frecuentes.
ANALGÉSICOS.
Otras sustancias muy utilizadas en la cavidad
bucal son los analgésicos. El fenol, que se utiliza
como antiséptico, tiene acción analgésica impor-
tante. Además de éste se han utilizado agentes
de anestesia superficial como la lidocaína y la
diclonina.
El uso de estas sustancias en la cavidad buco-
faríngea es !discutible. La mayor parte de las
veces el dolór que acompaña los procesos pato-
lógicos bucoraríngeos se de~e al edema y otros
factores que actúan sobre las terminaciones do-
lorosas del corion y la submucosa y que por lo
Padecimientos Faríngeos 21 9
(
tanto, están fuera del alcance de los anestésicos mente por folículos submucosos, no son causa su erradicación, química o quirúrgica pueda ayu-
de superficie. de infección, sino más bien consecuencia de dar al paciente.
La excepción a ésta serían los dolor,,s produ- ellas, y por lo tanto no es razonable suponer que
cidos por úlceras superficiales y por zonas loca-
lizadas de desepitelización en que estos agentes INFLAMACIONES
pudieran ponerse en contacto con las terminacio-
nes nerviosas señaladas.
Tratar de diferenciar las faringitis de las amig- • Leucemia
ANALGÉSICOS CON ANTIBIÓTICOS O ANTI- dalitis es, en el mejor de los casos, artificial. Son
• Pénfigo
SÉPTICOS. pocas las enfermedades que infectando la farin-
• Mononucleosis
Son nur:i,erosas las combinaciones que se han ge no lo hagan a la amígdala y viceversa.
utilizado y entre las que destacan benzocaina con En este capítulo, todas las infecciones de la • Eritema multiforme
nitrofurazona y tirotricina, benzocaina con nitro- región que no sean limitadas las llamaremos • Síndrome de Behcet
furazona, benzocaina con cetilpiridinio, neomici- "faringitis" y solo las entidades nosológicas que
na y tirotrícina, y lidocaina con decalinio, afectan específicamente al tejido linfoide las lla- 3. Faringttis especificas. ( )
benzocaina con gramicidina y neomicina y otras maremos, cuando proceda, "amigdalitis". • Faringitis fusoespirilar
más. Esto representa, a nuestra manera de ver, Las principales entidades se esquematizan a • Faringitis micóticas
la polifarmacia en el peor de sus aspectos puesto continuación.
• Faringitis virales
que asocia numerosas sustancias, muchas de
FARINGITIS AGUDAS • Faringitis granulomatosas
las cuales son de empleo irracional. No se puede
4. Lesiones tumorales
decir que éste tipo de terapéutica sea aconseja-
1. Faringitis viral localizada • Leucoplasia
ble en la otorrinolaringología científica. Esto es
todavía más notable en lo que respecta a produc- • Faringitis difusa inespecífica por adenovirus, • Uquen plano
tos en que, además de todas las sustancias mixovirus o picomavirus. • Carcinoma
mencionadas previamente, se añaden corticos- • Herpangina. Faringitis f/ictenular por virus del
(
teroides. Es muy dificil encontrar razonamientos herpes. FARINGITIS AGUDA
aún entre los más alambicados que pudieran
Los síntomas varían de acuerdo con la intensi-
justificar estas mezclas. 2. Faringitis viral sistémica
dad de la infección, desde ligera molestia al tra-
CAUSTICOS. • Enantemas de la rubéola y el sarampión.
gar hasta dolor faríngeo con odinofagia que
Entre las sustancias cáusticas que se siguen imposibilita la deglución. Hay fiebre en la mayoría
3. Faringitis bacteriana.
utilizando en la práctica otorrinolaringológica, de las ocasiones.
(
destacan el fenal en solución acuosa al 5% y el • Por estreptococo
La exploración muestra enrojecimiento difuso
nitrato de plata en solución a saturación o en • Por neumococo de la faringe, o enrojecimiento que involucra ex-
forma de perla. clusivamente los islotes linfoides solitarios. La
FARINGITIS CRÓNICAS
Estos se utilizan en forma de toques para ser herpangina cursa con fiebre alta, dolor faríngeo y
aplicados sobre el tejido linfoide prominente de la disfagia. En la faringe se aprecian pequeñas (
1. Faringitis granulosa inespecífica.
orofaringe, sobre todo en el que se agrupa en los vesículas que pronto se rompen y forman una
falsos pilares posteriores. Su uso es puramente placa blanca rodeada por un halo enrojecido que
2. Faringitis secundaria a padecimientos
empírico. Es dificil que el cáustico llegue a des- se distribuyen sobre las amígdalas y en la muco-
sistémicos.
truir totalmente el tejido, y por otra parte, estas sa del paladar, las encías y otras zonas de la
masas linfoides sin criptas, caracterizadas única- • Agranulocitosis
boca.
(J
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(

( 220 Otorrinolaringología Elemental

(
La faringitis aguda habitualmente evoluciona La faringitis por infección sinusal se diagnosti-
espontáneamente a la curación. El trata'miento ca encontrando esta; lo mismo puede decirse de
depende del agente causal; si es viral,, debe la faringitis alérgica.
( reducirse al tratamiento sintomático de las mani- La faringitis crónica bacteriana se identifica
festaciones asociadas: analgésicos, an,titérmi- efectuando los cultivos apropiados. Es importan-
( cos. reposo, etc. Si se sospecha o demuestra el te señalar que numerosas bacterias, siendo pa-
origen bacteriano, el tratamiento debe ser con tógenas en otras circunsiancias, no lo son en la
antibióticos activos contra gérmenes gram posi- faringe, en tanto que gérmenes no considerados
tivos, debido a que la inmensa mayoría son es- patógenos pueden serlo en ciertas condiciones.
treptococos o neumococos. Corno ejemplo de lo primero destaca la estafi-
( lococcia. El estafilococo aún de variedades pató-
FARINGITIS CRÓNICA GRANULOSA genas, en la superficie de la faringe, en ausencia
IN ESPECÍFICA de absceso, no causa daño y no requiere trata-
miento alguno. En contraste, diversas cepas de
Se caracteriza sintomáticamente por malestar Haemophilus, que no son patógenos, pueden
( en la garganta, que puede ser muy diverso. Des- causa~ faringitis, al parecer por ser activados por
tacan sensación de resequedad, comezón, sen- un virus.
sación de cuerpo extraño, pero también puede TRATAMIENTO. El tratamiento de la faringitis
haber dolor en diverso grado. Los síntomas pue- · crónica solo puede ser por prueba y error, pero
( den aparecer en determinada hora del día o ser hay ciertas consideraciones básicas que deben
. continuos. Pueden empeorar al tragar o pueden tenerse en cuenta:
( mejorar con la deglución. 1. Excepto ante evidencia bacteriológica indis-
DIAGNÓSTICO. Las molestias crónicas de la cutible, no deben usarse antibióticos en la farin-
faringe pueden ser debidas a numerosas causas, gitis crónica.
antre otras pueden ser: La infección bacteriana da síntomas de faringi-
• Infecciones descendentes de senos parana- tis aguda, y el uso de los antibióticos en el mejor
sales de los casos solo cambia la flora comensal; en el
( • Alergia peor, produce moniliasis clínica bastante mas
• Inflamaciones por contaminantes ambientales molesta.
• Faringi(is péptica 2. Los antisépticos locales pueden ser útiles, o
para infecciones bacterianas y micóticas, o como
• Dolor referido de artropatía vertebral
placebos, pero deben evitarse los irritantes, que
• Trastornos por enferrnedades m,etabó(icas exacerbarían las faringitis pépticas.
La mas somera consideración de la lis(a ante-
3. Las faringitis pépticas son mas frecuentes de
( rior señaÍa lo dificil del diagnóstico etiológico.
lo que comúnmente se las considera. Hay que
El diagnóstico de la faríngífü¡ crónica ~e hace LAMINA 10. Patología de Faringe.
excluirlas o tratarlas.
( en base a la historia clínica y la exploraciqn de la De arriba abajo y de izquierda a derecha: 1'. Faringe nonnal. 2. Amigdalitis /acunar ("amígdala
4. Las faringitis por contaminación ambiental
faringe, que mostrará inflamación las má~ de las blanca'¡. 3 y 4. Lesiones de herpes bucofaríngeo. 5. Amigdalitis aguda probablemente viral
no tienen remedio porque los pacientes no lo ("amígdala roja '7- 6. Carcinoma de amígdala invadiendo paladar blando. 7. Etmoiditis etmoidal
veces localizada en los folículos linfoides solita-
buscan. Las de la ciudad porque, o no pueden, o izquierda.
rios.
no quieren cambiar d~ domicilio. Las del taba-
(

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(
\

quismo, porque activamente ellos mismos se las
causan.
5. Por último, ante una faringitiscrónica seria,
pensar en las condiciones generales de salud del
paciente. Muchas veces son síntoma de padeci-
mientos amenazantes que no se han manifesta-
do todavía. " por ulceraciones de la mucosa acompañado por
FARINGITIS SECUNDARIA A
PADECIMIENTOS SISTÉMICOS
DIAGNÓSTICO. La agranulocitosis es debida
a granulocitopenia, las mas de las veces como
reacción a un tóxico. La lesiones de la mucosa
varían de una pequeña úlcera hasta gangrena
extensa. Pueden presentarse en forma aguda o
crónica, según el grado del ataque a los leucoci-
tos. Las lesiones faríngeas de la leucemia son
hipertrofia amigdalina dolorosa, edema y ulcera-
ciones que pueden ser sangrientas. Ambas se
diagnostican con la biometria hemática y otros
estudios hematológicos.
Las manifestaciones bucofaríngeas de la mo-
nonuc/eosis infecciosa, son relativamente fre-
cuentes y van desde la inflamación moderada
hasta la lesión ulcerativa franca. El diagnóstico
se basa en otras manifestaciones clínicas de la
mononucleosis, especialmente el crecimiento de
ganglios linfáticos en diversos territorios del orga-
nismo no relacionados con la faringe; hepatome-
galia y esplenomegalia. El diagnóstico se efectúa
por la linfocitosis en que predominan células mo-
noucleares inmaduras. La prueba de aglutinación
de Paul Bunnell suele ser positiva er la mayoría
de los casos.
Diversas enfermedades dermatológicas pue-
den causar faringitis con evolución aguda o cró-
nica. El pénfigo es una enfermedad progresiva •
crónica que intermitentemente produce bulas
que, a diferencia de las vesículas herpéticas, no
son dolorosas hasta que se rompen y se infectan
Libros Médicos PDF UMSNH
Padecimientos Faríngeos 221
/
secundariamente. Se diagnostica por la presen- '
cia concomitante de bulas en la piel. El eritema
multifonne produce máculas que proceden a pá-
pulas, bulas y úlceras que progresan extendién-
dose centrífugamente al tiempo que cicatrizan en (
el centro. El síndrome de Behcet se caracteriza
iritis, queratitis y conjuntivitis.
FARINGITIS ESPECÍFICAS {
La faringoamigdalitis fusoespira/ de Plaut-Vin-
cent, habitualmente es consecuencia de gingivi-
tis ulcerativa en pacientes con caries avanzadas
(
y con mala higiene bucal. Una pseudomembrana
necrótica de aspecto grisáceo puede cubrir algu-
na de las amígdalas y también parte de la mucosa
( ;
faríngea. Los síntomas suelen ser menos impor~
tantes que la amigdalitis por estreptococo. El
diagnóstico se hace en presencia de ulceracio-
nes gingivales características y con la demostra-
ción de frotis de los organismos causales, que
son una espiroqueta (Borre/ia vincentit) y el bacilo
bacteroides (Fusobacterium fusiforme).
La infección por hongos del género Gandida se
caracterizan por placas blancas , pequeñas, ad-
herentes distribuidas por toda la faringe, que
producen relativamente pocas molestias: ardor
faríngeo, resequedad bucal y salivación. El diag- (
nóstico se confirma por cultivo, y su tratamiento \ /
es con antimicóticos triazólicos, ketoconazol, itra-
conasol etc. Las faringitis por hongos que no
muestran las lesiones características y las farin-
gitis por virus se diagnostican en bases clínicas, ( -../
las primeras debido a que la mera presencia de
los hongos en la faringe no necesariamente im- (\__.;
plica una relación de causalidad, ya que viven ahí
en calidad de saprófitos. En cuanto a los virus,
sólo estudios inmunológicos seriados pueden dar
certeza, y no se efectúan ante padecimientos que
como las faringitis, son relativamente banales. (_,,
{
('-"
( 222 Otorrinolaringología Elemental
• ' 1
(
1 1
Además en la faringitis pueden interven¡r nume-
rosas cepas virales. ; 1
FARINGITIS 'GRANULOMATOSAS 1
( 1
La tuberculosis faríngea es como regla, secun-
daria a tuberculosis pulmonar activa, per~ varian-
tes bovinas adquiridas por leche irifectada
( pueden ocasionar infección faríngea pri~aria. La
mucosa faríngea muestra ulceraciones i~regular-
( es con granulaciones pequeñas :a partir de las
cuales se puede demostrar la micobaderia. La
sífilis produce gomas faríngeos indoloros1• ulcera-
\ dos y que dejf'n cicatrices extensas. \-a lepra
puede presentar nódulos faríngeos o ul'ceracio-
( nes que san~~ sub~ecu~ntemen!e _con /pérdida
extensa de te11do y acatnces ret~élct1les.
Las infecciones granulomatosas por Ihongos
incluyen la actinomicosis, blastomi9osis y
( desprendido; leucocitos y material necrótico
coccidiodomicosis; todas ellas pro~ucen lesiones
firmes, indoloras que posteriormente pueden ul-
( cerarse. El diagnostico diferencia( se balsa en la
demostración microscópica de los g~rmenes
causales.
( ejemplo, una de ellas aparece como angina roja
AMIGDALITIS AGUDA
Es una enfermedad febril de curso rápi,do habi-
tualmente limitada por si misma. Es más frecuen-
te en niños, adolescentes y adultos jóve,~es, que
1
en personas de edad avanzada. ' . . miento de la úvula. Los ganglios linfáticos regio-
La enfermedad comienza con cefalea y sensa-
ción de abatimiento. Pronto aparece fiebt¡e eleva-
( crécidos y son dolorosos a la presión.
da, precedida a veces de escalofrío inicial. En los
' 1
niños, la hipertermia suele ser muy elevada y
(
desencadenar síntomas cerebrales talés como
alucinaciones y en algunos casos ~sis donvulsi-
vas. Existe dolor a la deglución desde el :comien-
zo.
1
Clásicamente se distinguen las amig~alitis en
dos grandes grupos: la angina roja y l;:11 angina
( blanca.
(
· ANGINA ROJA
1
Las amígdalas se observan tumefactas enro-
jecidas, cree/das, ccin inflamación periamigdali-
na, pero sin exudado blanquecino. La angina roja
perm_anece r9ja hasta que se resuelve. La mayo.
ría de las ang¡nas rojas se deben a infección viral.
ANGINA BLANCA.
Se caracteriza por presentar exudado blanque-
cino grisáceo. Es causada las más de las veces
por estreptococos beia hemolíticos. Antes de que
aparezca el exudado, las amígdalas presentan
intensa inflamación difusa, y los pilares aparecen
enrojecidos Y, edematosos. A partir del segundo
o tercer días~ forman puntos blanco amarillentos
debido a la supuración de las criptas amigdalinas
(amigdalitis folicular). Los puntos blancos pueden
extenderse a toda la superficie amigdalina
cubriéndola con detritus formado por el epitelio
(amigdalitis !acunar).
Generalmente la infección afecta por igual a
ambas amígdalas palatinas aún cuando pudieran
presentarse diferencias entre ambos lados; por
o catarral y la otra como angina blanca folicular.
El exudado se limita a la superficie de las
amígdalas, pero el enrojecimiento y la tumefac-
ción involucran el arco del paladar. Puede haber
edema velopalatino que se manifiesta por creci-
nales, subángulomaxilares y carotideos están
Los exámenes de laboratorio son indicativos
de infección aguda, mostrando leucocitosis con
neutrofilia en ,sangre periférica. Los estudios bac-
teriológicos pueden ser necesarios si hay duda
del diagnóstico preciso.
Las amigdalitis agudas, tanto virales como bac-
terianas, suelen curar por sí mismas sin dejar
huella; sin embargo, pueden ocasionar complica-
ciones, entre :las que destacan el absceso peria-
'
migdalino, abscesos profundos en cuello y septi-
cemia. •Estas complicaciones eran mucho n¡ás
frecuentes en la época preantibiótica, cuando
también ocuírían tromboflebitis, absces·os cJre-
brales y abscesos pulmonares.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Se puede de-
cir que de 100 amigdalitis aguda, quizá 85 sean
anginas rojas virales y 14 amigdalitis !acunar o
folicular estreptocócica.
Otras enfermedades faríngeas menos frecuim-
tes ocupan el 1% restante, pero por su import~n-
cia terapéutica, siempre es necesario descartar
estos padecimientos. i controversia!. Fisiológicamente, las criptas amig-
La difteria, aún cuando muy poco frecuente
gracias a las campañas de inmunización popular,
debe de ser tomada en cuenta por los peligros de
un error diagnóstico. Puede confundirse cofJ la
amigdalitis aguda estreptocócica porque los ~in-
tomas de dolor e inflamación local, disfagia, fie-
bre y exudado sobre la amígdala son comun,es.
Sin embargo, el progreso de la difteria es más
gradual, la fiebre asciende lentamente en varios
días a diferencia de fiebre alta súbita en la amig-
dalitis por estreptococo. La membrana diftérica
en la orofaringe se diferencia del exudado de la
angina estreptocócica porque es firme, gruesa y
grisácea, suele ser única y no sólo cubre1 la
superficie de la amígdala si no que invade mu,co-
sa orofaríngea. El exudado en la amigdalitis la.cu-
nar no se puede separar de la amígdala por que
se deshace, la membrana diftérica .es adherente
y al despegarla, sangra su lecho.
La difteria se confirma con la demostración
bacteriológica del bacilo de Klebs-Loeffler. •
La fiebre escarlatina puede producir una amig-
dalitis membranosa idéntica a la amigdalitis sim-
ple, pero se pueden observar cambios del resto
de la mucosa orofaríngea en donde predomina el
eritema. El aspecto de la lengua suele ser ca~ac-
terístico, de aspecto de fresa, rojo con pap¡las
linguales prominentes. En la piel se observ~ la
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Padecimientos Faríngeos 223
erupción eritematosa característica, finamente
popular y difusa que se blanquea a la presión.
Otras enfermedades que pueden producir
amigdalitis pseudomembranosa son la agranulo-
citosis, leucemia, leucoRlasia y pénfigo, al igual
que un carcinoma primaiio de amígdala; sin em-
bargo ninguna de estas enfermedades suele dar
manifestaciones agudas.
AMIGDALITIS CRÓNICA
La amigdalitis crónica es una entidad clínica
dalinas son nichos ecológicos en donde siempre
hay gérmenes, tanto comensales como patóge-
nos en potencia, y en tanto que no haya manifes-
taciones de enfermedad, son amígdalas sanas.
Por otra parte, para los fines prácticos no hay
amigdalitis que realmente sea crónica, en. el sen-
tido que dichas manifestaciones de enfermedad
estén presentes todo el tiempo. Entonces, por
amigdalitis crónica se conoce una amigdalitis
recidivante en que, en los intervalos asintomáti-
cos, persiste alguna señal de actividad infeccio-
sa, .como aumento de tamaño de la amígdala por
hiperplasia parenquimatosa, escurrimiento de
pus de las criptas cuando se hace expresión de
la amígdala, hiperhemia periamigi:lalino 'ó infarto
ganglionar en cuello.
Los organismos patógenos responsables de la
amigdalitis crónica son similares a los que oca-
sionan las infecciones agudas.
El germen más frecuente es el estreptococo
beta hemolítico; sin embargo, también se pueden
encontrar muchos otros patógenos, tanto bacte-
rianos como micóticos y virales.
Puede considerarse que la amigdalitis crónica
es resultado de la pérdida del equilibrio normal
entre la amígdala y sus gérmenes huéspedes;
aquella ha perdido su capacidad de defensa y
sufre daño.
224 Otol inolaringologíal Elemental

(
SINTOMATOLOGÍA. El paciente con amigda- No se conoce completamente el mecanismo de
litis crónica habitualmente sufre dolores farín- la génesis de la fiebre reumática, pero el modelo
geos recurrentes que soh aliviados parcialmente más aceptado considera que la infección estrep.
con analgésicos. Puede haber episodios febriles tocócica, produce anticuerpos contra alguno de (
de poca intensidad. Dur1nte las exacerbaciones, los componentes de la bacteria. En un paciente
pueden aparecer males\ar, astenia y dolores ar- genéticamente predispuesto, estas inmunoglo-
ticulares. 1 bulinas antiestreptococo actuarían contra algún
Otros síntomas menores son mal aliento y mal componente de su propio tejido conectivo, de-
(
sabor debidos a los detritus que llenan las criptas sencadenando un fenómeno de autoinmunidad
amigdalinas dilatadas. que se manifestaría clínicamente como fiebre
Los signos de amigdalitis crónica son poco reumática. Por lo tanto, para que apareciese la
llamativos: el enrojecimiento del pilar anterior del fiebre reumática seria necesario tanto la confor-
paladar, que debe ser considerado como la ex- mación genética especial como la infección es- (
presión de una hiperhemia reactiva y el infarto de treptocócica.
los ganglios linfáticos del cuello, que pueden ser TRATAMIENTO. Depende de la etiología. Si se (
dolorosos. De mayor importancia diagnóstica es identifica germen causal, debe tratarse con anti-
el dolor a la presión de los nichos amigdalinas, y · biótico de elección por tiempo prolongado. Puede
es definitivo el escurrimiento de pus líquido de las ser útil la asociación de tópicos antisépticos bu-
criptas, pero su ausencia no excluye la inflama- cofaringeos. En caso de fracaso de la te1·apéutica
ción crónica. El tamaño de las amígdalas no médica, puede estar indicada la amigdalectomia.
constituye un criterio de infección. Hay amígdalas
pequeñas muy infectadas y amígdalas grandes AMIGDALECTOMÍA
sanas. 1
EXÁMENES DE LABORATORIO. Los que Esta operación, una de las más frecuentemen- \_,·
pueden señalar infección estreptocócica son el te practicadas en todo el mundo, es también la
cultivo de exudado faríngeo y la titulación de que más veces se efectúa innecesariamente. En (
antiestreptolisinas en sangre. el momento actual, su principal indicación es
La presencia de estreptococo hemolítico en la enteramente empírica. Se conoce que en los
faringe debe ser confirmada en varios estudios niños son frecuentes los episodios de amigdalitis
entre los cuales haya habido tratamiento adecua- agudas, habitualmente tratadas con antibióticos '\
do. Los títulos elevados de antiestreptolisinas sin hacer estudio bacteriológico preví·:>, y que
deben de mantenerse altos en forma constante o ceden entre dos y cuatro días. Cuando se hacen
tener alzas y bajas para poder ser considerados estudios bacteriológicos, las mas de las veces
como indicativos de infección. El diagnóstico de muestran sólo flora comensal. La ausencia de
amigdalitis crónica no estreptocócica se hace en estudios para virus hace que sea imposible de-
bases clínicas. terminar con certeza ésta etiología, pero eviden-
COMPLICACIONES. Las complicaciones más
importantes de la amigdalitis crónica son las lla-
cias
los
recientes, estudiando el comportamiento de
anticuerpos antivirales en poblaciones selec-
L
madas enfermedades por foco de infección, es- cionadas, han permitido suponer que prob- (
ablemente la mayor parte de las veces tengan "-'
pecialmente la fiebre reumática y la
glomerulonefritis. ese origen.
LÁMINA 11. Técnica de amigdalectomía y adenoidectomfa.
/,
J_,,
!

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L'. 1
!
(
(
En estas condiciones, puede ocurrir que l,as
amigdaliti.s sean . tan frecuentes y tan seve~as
como para constituir un-·obstáculo para la vicia
normal del niño, el que prácticamente se encu~n-
( tra imposibilitado de hacer deportes, salir de "'.ª-
caciones, etc. Se ha podido observar a través de
( los muchos años de la historia de la amigdalec-
tomía, que ésta suele corregir estos problemas
en una gran proporción ·de pacientes. 1
, 3. Absceso periamigdalinos recurrentes.
Después de la amigdalectomía, el niño co~ti-
núa con enfermedades virales, sufre catarros: o
sufre faringitis, pero la frecuencia esmenor y 'el
grado de afección al estado general es difereri,te
( ya que rara vez desarrolla episodios febriles.
Ante la .dificultad manifiesta que demostrar :el
( carácter viral, la amigdalectomía en estas con~i,
cienes constituye un procedimiento empírico, del
que se desconoce su mecanismo de acción. ¡
Bajo estas condiciones, para indicar amigda-
lectomía se debe cumplir con los siguientes req-
( uisitos: · 2. Infección aguda.
1
1. Las!infecciones son amigdalinas y no difusas
de toda la faringe. l munizado en la estación calurosa.
2. La frecuencia de amigdalitis es suficiente-
( mente elevada para interferir con el desarrollo
escolar del niño o con sus actividades sociales:o
deportivas importantes.
ABSCESOS PERIAMIGDALINOS Yi PARAFARÍNGEOS.
'· ' 1
\ '
Las dos causas mas frecuentes de ellos son:
( 1. Complicación de un episodio de amigdaliti,s
aguda o de una exacerbación de amígdaliüs cró-
( nica.
2. Consecuencia de una herida en la faring~.
( por deglución de un cuerpo extraño. : tanto por la deglución como al abrir la boca. Esta
Después de la herida o de la infección amigd~-
lina transcurre un intervalo de varios días, des-
( pués del cual se observa como primer síntoma,
(
.. ··:::.
(
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Padecimientos Faríngeos 225
Esto no debe tomar en cuenta ni el aspecto ni
el tamaño de la~ amígdalas, que carecen com-
pletamente de i portancia.
Otras indicac. ones menos frecuentes de la
amigdalectomía ,son:
1. Episodios recurrentes de amigdalitis estrep-
tocócica.
2. Amigdalitis hónica.
4. Hipertrofia amigdalina que cause obstruc-
ción de la vía aérea. . ..
5. Adendpatía cervical m~y importante.
6. Adenitis tuberculosa ~n que se sospeche
foco primario en amígdala. ¡
7. Enfermedades sistémicas subsecuentes a
infección por estreptococo hemolítico (fiebre reu-
mática, nefritis).
CONTRAINDICACIONES DE LA AMIGDA-
LECTOMÍA.
1. Paladar hendido.
3. Epidemia de poliomielilis,o paciente no in-
4. Edad menor que 3 años.
5. Discrasia sanguínea: leucemia, púrpura,
anemia aplástica, hemofilia, etc.
1
6. Enfermedad generalizada no controlada:
diabetes, enfermedad cardiovascular, etc.
1 '
odinofagía y dolor unilateral en el cuello. En esta
fase se presenta fiebre, o reaparece si la hubo
antes.
Las molestias aumentan rápidamente, el dolor
del cuello se irradia hacia el oido y se exacerba
pronto se hace imposible por contractura de los
músculos masticadores, apareciendo trismus.

226 Otorrinolaringología Elemental
En una fase más avanzada, el paciente man-
tiene la boca semiabierta, por la que escurre
saliva y secreción que no puede deglutir, tanto
por el dolor intenso que ocasiona, como por
verdadera disfagia con obstáculo al paso de los
alimentos. El lenguaje se hace confuso, interrum-
pido y nasal.
La cara lateral del cuello se encuentra edema-
tizada y hay infarto-ganglionar masivo.
El diagnóstico se hace por la exploración: El
absceso periamigdalino muestra aumento de vo-
lumen y enrojecimiento del velo del paladar por
arriba y afuera de la amígdala, que se encuentra
rechazada hacia la línea media, y con su super-
ficie cubierta por secreción purulenta que sale por
lo orificios de las criptas.
Los abscesos de la pared lateral de la faringe,
pueden dar el mismo aspecto que el absceso
periamigdalino excepto que el edema es más
extenso, y menos localizado al velo del paladar.
Cuando el absceso se desarrolla en el espacio
retrofaríngeo, se observa protrusión de la pared
faríngea posterior hacia el istmo de las fauces.
Los abscesos periamigdalinos no requieren
otra exploración para hacer diagnóstico; en los
abscesos parafaríngeo es útil la radiografía late-
ral de cuello para tejidos blandos, en que se
observará aumento de la distancia entre la co-
lumna de aire de la hípofaringe y el borde de las
vértebras cervicales. En condiciones normales
LESIONES TUMORALES DE LA FARINGE Y DEL ESÓFAGO CERVICAL
La Jeucop/asia se considera lesión premaligna.
Consiste en una queratinización local de la mu-
cosa, de causa desconocida, pero que se ha
relacionado co~ factores irritativos incluyendo el
tabaco. Aparece como placas blancas que no
causan molestias. El liquen plano es otra forma
de queratinización que aparece como puntos
esta distancia, medida a la altura de la 4a y 5a
vértebras cervicales, no debe ser mayor de un
centímetro. Los abscesos parafaríngeo y retrofa-
ríngeos.aumentan esta distancia, y en ocasiones
se puede observar nivel liquido cuando los gér-
menes son productores de gas.
TRATAMIENTO. El tratamiento del absceso
periamigdalino consiste en su debrídación am-
plia. Se hace una incisión de 2 a 3 cm de longitud,
en el paladar blando, 1 cm paralelo al borde de
la amígdala, alrededor de 2 cm de profundidad.
Es raro que salga pus blanco como ocurre en
otros abscesos, lo que fluye es líquido
hematopurulento, de mal olor. El tratamiento an-
tibiótico debe ser de amplio espectro que incluya
acción sobre anaerobios.
El tratamiento del absceso parafaríngeo debe
ser mas enérgico, por el riesgo de su extensión
hacia mediastino. Mediante laringoscopia direc-
ta, se determina el punto de mayor prominencia
de la pared faríngea y esofágica, haciendo una
incisión en ese sitio. Esto debe acompañarse con
una incisión externa que drene ampliamente el
espacio parafaríngeo por delante del paquete
vascular del cuello, en la zona del estemocleido-
mastoideo. Esto tiene por fin drenar el material
purulento que pudiera existir y establerer de in-
mediato un camino por el cual salga el material
infectado, evitando que progrese hacia el me-
diastino.
blancos grisáceos con prolongaciones delicadas
que semejan encajes.
En la zona que comprende la orofaringe, la
hipofaringe, el esófago cervical y la base de la
legua pueden aparecer tumores benignos y ma-
lignos. Entre los tumores benignos más. frecuen-
temente encontrados se cuentan los papilomas y
los fibromas.
Estos son poco frecuentes y habitualmente no
causan disfagia, ya que son de pequeño tamaño
y suelen ser hallazgos dé exploración. Tumores
benignos más voluminosos, pero que se pres~n-
tan con extrema rareza, son los tumores mixtos
de las glándulas salivales menores, condromas,
Schwanomas y tumores de la glándula tiroides
que aparecen en la base de la lengua.
Un diagnóstico de vital importancia lo constitu-
ye·el de tumor maligno. El crecimiento unilateral
amigdalina debe hacer sospechar tumoración
maligna que s.e presenta con igual proporción
como de estirpe linfoide y de estirpe epitelial.
Los tumores malignos son frecuentes en la
faringe e incluyen carcinomas y linfomas. Los
carcinomas son habitualmente de tipo escamo-
so, y aparecen en pacientes de edad avanzada
con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo
intenso. El sitio de origen, en orden de frecuencia,
es la epiglotis incluyendo los pliegues ariteno-epi-
glóticos, la amígdala, la base de lengua, la pared
posterior de la faringe y el tercio superior del
esófago.
Los síntomas principales son dolor faríngeo,
odinofagia y disfagia. El orden de aparición de los
síntomas es variable, y en ocasiones el primer
síntoma es el dolor faríngeo. Puede ocurrir que
el primer síntoma sea la aparición de una tumo-
ración en el cuello, debido a que dan metástasis
en forma muy precoz en los ganglios linfáticos de
la cadena carotidea.
Estos carcinomas no son exofíticos, sino que
se comportan como una ulceración con gran
tendencia invasora. Esto hace que puedan pasar ,
inadvertidos para quien no piense en ellos, por lo
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(
Padecimientos Faríngeos 227
( /
(
que es imprescindible para su diagnostico precoz
efectuar biopsias múltiples de todas las zonas
sospechosas ante la presencia de cualquier sín-
toma de 10 mencionados que dure más de unos
cuantos días. (
Los _tumores de origen linfoide aparecen en
cualqurer edad de la vida, desde los lactantes
ha~ta los ancianos, y se pueden originar en cual-
qurera parte de esta zona, pero lo hacen más
( -
frecuentemente en el anillo linfático de Waldeyer.
No suelen ser dolorosos; su primer síntoma es la
disfagia.
La exploración muestra tumoración grande,
redondeada, de superficie lisa cubierta por epite- ( '
lio de apariencia sana. Muy precozmente pueden
dar reacción ganglionar en la cadena carotidea ( ./
en tanto que muchos de ellos son, desde el
principio, enfermedades sistémicas y la aparición
de los ganglios, no solamente en cadena carotí-
dea sino en otra partes del organismo, coincide (
con la aparición del tumor en la zona de la faringe
y el esófago.
Desde el punto de vista histológico, los tumores
linfoides de esta zona se presentan con I misma
frecuencia relativa que en otras partes del cuer- ( -'
po: reliculosarcomas, linfomas linfociticos y otros
menos frecuentes como plasmocitomas y los !in-
famas de la enfermedad de Hodgkin.
El diagnóstico de estos tumores se hace por el ( _/
cuadro hematológico, complementado en caso
necesario por biopsia de la tumoración de la
cavidad bucofaríngea o de alguno de los ganglios
superficiales del cuello.
Existen numerosas causas de disfagia, que no
competen directamente al otorrinolaringólogo.
Entre ellas destacan los divertículos, la acalasia,
la hernia hiatal y muchas más.
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 ( ¡_,,,,¡-§HP,

(
:m Otorrinolaringología Elemental
( Padeci1n.ientu~ Fari11geo.s

(
do/o¡ en la boca se sienta tlemasiado iarde para . 1

( CUERPOS EXTRAÑOS EN EL e_s_ó_FA_G_o

_ _ _ _ _ __ evitar ei paso del liquido al esófago En su curso, ~e observa que después de un
-----------~----- Los cáusticos rncis frecuentement,= inge;idos iniervafo libre o con pocos síntomas se inina una
sen los usados para limpieza de utenshios o de disfagia progresiva. La eslenosis se manifiesta
Los cuerpos extraños mas frecuentes son: a 4. El cardias y el paso de1ºvS 0·fago
· a través del
orificio del diafragma. sueios, en particular solución de sosa cáustica. generalmente después de salir del hospital f,
1 Objetos que los niiios colocan en su boc. y
. . advertidamente pasan a la.. parte postenor A partir de fa ingestión de cáusticos, aparecen iniciar la ingestión de alimentos normales . Los
quern Lo mas frecuente es que, cuando los cuerpos
( varios estadios del padecimiento: pacientes r,o sor;1Etidos a una dieta especial, se
d pertando el reflejo de degluc1on. . extraños son capaces de cruzar la estreche~
..es 1. Estadio de las lesiones locales primarias de 3)1Udan masticar.do mucho y me:;;clando bien los
2 Fragmen tos de comida mal masticada, de- t cricoidea, cursen por todo el esófago y pasen a
( . . . grande Para que transite correctam _en e, tubo digestivo inferior. · la mucosa de esófago, estómago e intestino. alimentos con la saliva. Cada vez necesil:,n más
mas,ado . . .-
2. Estadio de fa into:<icación general. tiempo para efectuar una comida. Finalmente ya
y que ocurren Particularmente en pac,ent,,,., con DIAGNÓSTICO. Se hace ante el a~tec~dente
( d<>fectos importantes de la dentadura. di:> deglución del cuerpo extraño y la d1~'.ag1a que 3. Estadio de la esofagitis corrosiva agu da, 1
no son capaces de ingerir alimen1os, con lo que
subaguda o crónica. 4. En lós casos en que se es necesario proceder a corregir la estenosis
-3 Prótesis dentarias, por lo general_p:u~ntets p;oduce de inmediato. La comprobac1on del _se
( .· . que pue d,:,- 11 deglutirse ¡un o logra sobrevivir a las fases iniciales, estadio dy la para evitar que el paciente caiga en d&snutrición.
moviblés, pequenos, hace, en caso de cuerpos radiop~c~s: con rad10- TRATAMIENTO
cicatrización con o sin estenosis cicatriciaf.
con la comida. · de gra fi as Sl.mples·, cuando son rad1oluc1dos · dpuede d
1 Los síntomas varían con la cantidad y el grado Inmediatamente después de la-ingestión del
Los cuerpos extraños se detienen en a 9,una . . ser necesario utilizar pequeñas canhda ~~ de
de agresividad de la sustancia. Hay dolor corrosivo, antes de que se establezca el espas-
las cuatro estrecheces fisiológicas _del esofago. material de contraste, teniendo mucho_ cu1 a o
retroesternal intenso, profundo con imposibilidad mo y la imposibilidad de tragar, debe intentarse
( 1 La. estrechez cricoidea, producida por el to_n11º de no hacer tragar demasiado por el nesgo de
absoluta de deglutir. A esto se añaden síntomas pasar líquido en abundancia con objeto de diluir
del ·esfínter muscular en relac1on,.. eon un. rrl
arn o regurgitación hacia la laringe. .. _
de choque: pulso filiforme, descenso de la pre- el tóxico. Si se conoce la naturaleza de este, se
fibroso formado por la cara post:nor del ca I ago TRATAMIENTO. Debe ser su extracaon loan-
sión arterial y de la temperatura, palidez, cri.sis puede intentar neutralizarlo: en caso de líquidos
.. .
cnco1des y por e1nervio cricofanngeo.
. Este es el 'bl Cuando se encuentran deterndos en
tes pos, e. n sacar con larin- sudorales, cianosis, etc. ácidos, como el ácido acético, oxálico, y otros, se
unto de menor diámetro en el esofago. la primera estrechez, se puede . ·- .
( p 2. La estrechez aórtica constituida por la pro- goscop,o . de comisura anterior, introducido 'f por
Si el paciente sobre\/1\,e a esta fase inicial, puede dar feche, albúmina de huevo o sustancias
aparecen síntomas debidos a fa acción sistémica antiácidas comq hidróxido de aluminio. En caso
minencia que el arco aórti: h1:c:i~~:e ~:~:~~~ detrás de la laringe hacia la apert~ra del eso ª~.º· de corrosivos b~sicos, como la lejía, se puede
( Cuando se encuentran más aba¡o, la ei.1racc1on de la sustancia cáustica, variables de acuerdo
del esófago a la altura e " -
con su naturaleza, además de síntomas de dE¡!S· utilizar jugo de limón o solución al 2% de ácido
se hace por esofagoscopía.
torácica. . se forma por la nutrición y deshidratación por la dificultad del acético o vir,agre diluido
3. La estrechez bronqwal, _que_ . - Si los cuerpos extraños no se extraen op_o~u-
impresión del bronquio principal izquierdo, cuan namente pueden erosionar la pared esofag,ca tránsito esofágico. Estos puecfénrequerir hid~a- El lavado esjomacaf debe practicarse wla-
tación intravenosa y en ocasiones, alimentaci,ón mente en silios con ex¡:,eriencia en este tipo de
( do ,cruza
. el eso'fago
, por delante. En el adulto
· · se iniciando.una úlcera infectada que pu~d_e_ perfora~ parenteraJ.
. a rnve. 1de la- quinl3 vértebra torac,ca. tratamiento, por 1el riesgo de producir una pe1fo.
Joc.ahza el esófago. Esto origina una_mediaslirnt1s marta
En esta fase del padecimiento aparecen las ración esofágica en la introducción de las sondas.
en un alto porcentaje de pacientes.
( complicaciones locales: perforación esofágica, Debe tratarne en forma intensa el dolor y el
mediastinitis infecciosa y extensión del proce.so choque. P.ara el dolor se. utilizan analgésicos
INGESTIÓN DE CÁUSTICOS
( cáustico a otras estruciuras periesofágicas, que poderososi, incluyendo los Epiáceos. En el trata-
pueden incluir el cayado aórtico cuando cruza por miento del choque debe df, inmediato iniciarse
( · · s por cáustico sue-
las quemaduras eso fag1ca .
La ingestión accidental
detrás del esófago. Todas estas complicaciones
son muy graves y mortales en alto porcentaje de
iº
corticoterapia, inyectando mg g'.'_~tametaso- _
len ocurrir en dos condiciones: . . na o su equivalente por vía intramuscular.
1 niños cuando se dejan a su alcance frascos , ... casos; la erosión de fa aorta es mortal en forma
10n acridental
1. Jnges t.. ". • que ocurre pnnc1pa . ·>:i En prevención de la infección periesofágic;;, se
( t · do los cáusticos y los niños dan el trag~ co~
ernen 1- ¡ caust,-..,,.;c;e .,
universal.
emplea antibiótico de amplio espectro Tan pron-
mente en niños. ..
2. Ingestión voluntaria con fines su1c1das.
mucha rapidez. Normalme_~te, al sen ,r_e l
010,,:,1ijl. Cuando no hubo complicaciones y el pac;i~nte to sea posible debe trasladarse al enfermo a una
( . .í
1;; ,¡
,:;o en la boca hay la _intenc,on de escupirlo Y s el 1 sale adelante, aparecen fas secuelas tard1as, clínica especializada, con experiencia en estos
;¡ cuando se traga apresuradamente puede que ~' e~pecialmente las estenosis cicatriciafes. problemas: el manejo a mediano y largo plazo es
¡ l ~
-~·
muy delicado, fa mortalidad es muy elevada, y no

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 (
230 Otorrinolaringología Elemental
(

debe de tratarse un paciente cuando no hay los
recursos diagnósticos y terapéutico adecuados.
Lo mismo puede decirse respecto de la fase
crónica de las esofagitis cuando hay estenosis.
VÁRICES LINGUALES.
A partir de la quinta década de la vida, es
frecuente la presencia de venas de trayecto vari-
coso en la base de la lengua cerca del lóculo
amigdalina, y que pueden extenderse por la base
de la amígdala y llegar hasta los senos piriformes.
Por otra parte, muchos pacientes en esta épo-
ca de la Vida, sufren disfagia sin otros síntomas
y sin presentar ninguna enfermedad demostra-
ble, por io que se ha pensado que las várices
linguales son la causa de lk disfagia. Esto no es
aceptado en forma universal, y se ha considerado
que las várices linguales no son obstáculo a la
deglución, sino ,que la disfagia es debida a pérdi-
Esta puede requerir tratamiento prolongado a (
base de dilataciones esofágicas y en ocasiones,
cirugía reconstructiva del esófago. (
(
CUARTA PARTE (
Las várices linguales, además de su asocia-
ción causal o no con la disfagia, pueden originar (
ocasionalmente esputo sanguinolento que se
puede confundir con esputo hemoptoico. Esto no (
es trascendente, ocurre cuando se lastima algu-
na pequeña vena al tragar un bolo más duro que (
lo normal y cede sin ninguna consecuencia.
Sin embargo, ante la coexistencia de várices y LARINGE ( .,,
de saliva sanguinolenta, no debe suponerse a
priori que una es causa de la otra, sino investigar (__
a fondo la posibilidad de otro tipo de lesiones, YVIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
especialmente tumores malignos ya que la pre-
sencia de las várices linguales puede ser solo ( _/

da de la sincronía de los reflejos de la deglución, coincidental.

por lo que correspondería a una disfagia por --~
trastorno de inervación.
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( 12; BASES ANATOMOFIISIOLOGICAS Y EXPLORACION

(
ANATOMÍA DE LA LARINGE.
(
La laringe es una caja cartilaginosa colocad,a
( en la parte anterior del cuello a nivel de la cuarta,
quinta y sexta vértebras ceivicales. Se comunica
( por arriba con la faringe y por abajo con la trá-
quea. Está formada principalmente por cartíla-
e gos, ligamentos y músculos.
CARTÍLAGOS
(
El esqueleto cartilaginoso lo forman 9 cartíla-
( gos, tres de ellos impares y seis agrupados en
tres pares. Los impares son el tiroides, cricoides
y epiglotis; los apareados son las aritenoides, los
comiculados y los cuneiformes. ·
( El ca~ílago tiroides es el más grande de ellos.
Su borde anterior se hace muy aparente E~n la
superficie anterior del cuello y se ha denominado
"manzai:ia de Adán"._El borde posterior se con~-
núa hacia arriba en dos proyecciones largas for-
(
mando los cuernos superiores. Los cuern9s
inferiores más cortos se proyectan hacia abajo ¡y
( se artict1lan con el cartílago cricoides.
El cartílago cricoides descansa directamente
\ por abajo del tiroides. Es el cartílago laríngeo más
fuerte y'tiene la forma de un anillo de sello. La
( parte más ancha del anillo se localiza posterior-
mente y. se extiende hacia arriba para formar-el
borde posterior de la laringe, ya que el cartílago
(
cricoides forma el único anillo completo que so-
porta el esqueleto laríngeo. Su conseivación es
( esencial para el mantenimiento de la vía aérea
La epiglotis tiene forma de una hoja unida por
( conexiones membranosas hacía el hueso hioi-
dentro a la cara posterior del cartílago tiroideo :y
(
se proyecta hacia arriba y atrás sobre la apertura
laríngea.
Los cartílagos aritenoides, pequeños, son res-
ponsables de la apertura y cierre de la laringe.
Tienen forma de pirámide triangular y descansan
en el borde superior de la lámina cricoidea. La
proyección anterior de cada cartílago aritenoides
es denominado proceso vocal. La prominencia
lateral se llama proceso muscular, porque allí se
insertan varios mús' )s. Los a_ritenoídes se ar-
ticulan con el cartílago cricoides (articulación cri-
coaritenoidea) que permite un amplío margen de
movilidad.
'~"'--~
. ~ :, ..:
Los cartílagos corniculados y los cuneiformes
son pequeñas calcificaciones encima de la arite-
noides y en los repliegues ari-epiglóticos.
LIGAMENTOS LARÍNGEOS
Síiven para unir los cartílagos a estructuras
adyacentes. Se clasifican en "intrínsecos" y ex-
trínsecos".
Los principales ligamentos extrínsecos son:
• A) La membrana tirohioidea y los ligamentos
que unen el cartílago tiroides al hueso hioides.
• 8). La membrana cricotiroidea y ligamentos
que conectan el cartílago tiroides y cricoides.
• C) El ligamento cricotraqueal une el cartílago
1
•
cricoides al primer anillo traqueal.
• D) La epiglotis se mantiene en posición por
des, cartílago tiroides y la base de la lengua.

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 1

234 Otorrinolaringología Elemental ( _.

Anatomofisiología de Laringe
235
(

Los ligamentos intrínsecos de la laringe tiene Entre las bandas ventriculares y las cuerdas
(
un papel muy importante en el cierre de este vocales existe un hundimiento en forma de huso
órgano, y son: conocido como ventriculo laríngeo. Esta área
• A) Ligamentos vocales. contiene glándulas mucosas.
EPIGLOTIS
Forman parte de la estructura de las cuerdas El espacio que se encuentra entre las cuerdas
vocales de cada lado. Son la porción más fuerte vocales se llama "glotis". Este espacio es amplio
LIGAMENTO
de la membrana triangular o cono elástico, que y de forma triangular cuando las cuerdas se TIROHIOIDEO
se inicia desde el cartílago cricoides. hallan en abducción, como durante la respira-
• 8) Membrana cuadrangular. ción, pero adquiere forma lineal durante la aduc-
CARTILAGO
A la entrada de la laringe existe una hoja elás- ción.
TIROIDES
tica similar a la fascia, llamad~ "membrana cua-
MÚSCULOS LARÍNGEOS LIGAMENTO
drangular• que forma los ligamentos en los ARITENOEPIGLÓTICO
repliegues ariJepiglóticos y en las bandas ventri- ~~"'l!l'I~~- LIGAMENTO
Existen dos grupo de músculos: los •?xtrínse- CRICOTIROIDEO
culares. / cos y los intrínsecos.
CUERD~S vbcALES Los músculos extrínsecos actúan en la protec-
ción de la laringe y en la deglución. Incluyen a los (
El reve!:limiento mucoso de la laringe cubre el músculos del cuello, los constrictores medios e
tejido fibroso para formar dos pliegues de cada inferiores de la faringe y a varios pequeiios mús-
lado de la laringe. 1 culos suprahioideos y faríngeos.
El pliegue superior se denomina "banda ventri- Los músculos intrínsecos están directamente
en relación con las funciones de pro1ección y
(
cular" o falsa cuerda y se extiende desde el EPIGLOTIS

ángulo del cartílago tiroideo por delante hasta los
cuerpos de los cartílago~ aritenoides por atrás y
tiene una función const~ctiva primitiva.
El pliegue inferior se llama "cuerda vocal ver-
dadera" y está directamente relacionada con la
producción de la voz y la protección de lzs vías
respiratorias. Estos pliegues se extiende desde
el ángulo del cartílago tiroides por delante hasta
los procesos vocales por atrás; induyen a los
fonación. Hay un músculo único, el aritenoideo
transverso, y cuatro músculos pares que actúan
respectivamente en las articulaciones criocoari-
tenoidea y cricotiroidea.
• 1. Músculo aritenoideo transverso
Se extiende entre ambos cartílagos aritenoid-
es. Produce la aproximación de los aritenoides y
el cierre de la glotis. CUEÁDA
• 2. Músculos cricoaritenoideos posteriores VOCAL

ligamentos vocales y a la mayor parte de los
músculos tiroaritenoideos. La membrana muco-
sa está fuertemente unida al ligamento vocal con
excepción del borde libre y está separada de las
estructuras profundas por una delgada capa de
tejido areolar laxo.
Responsables de la rotación lateral del arite-
noides y de la abducción de las cuerdas vocales.
• 3. Músculos cricoaritenoideos /aternles
_,
Van desde el arco cricoideo al proceso muscu-
lar del cartílago aritenoides. Producen una rota- , (
ción media de los aritenoides y abducción de las '-..,·

Esto permite la compleja motilidad de la mem- cuerdas vocales. (

brana mucosa durante la fonación y determina la • 4. Músculos tiroaritenoideos o vocales ~

calidad de la voz. Se inician en la parte interna del ángulo tiroideº ·.

(
anteriormente y se insertan por atrás en el liga~0 '"- .

( __,

--·
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(

( · 1

236 Otorrinolaringolofía EleIT1ental 1 Anatomofisiología de Laringe 237

(

: 1
1 ••• 1
mento vocal y el cartílago aritenoid~o. S~ con- IRRl_
9ACIÓN a presión contra las superficies inferiores de las La debilidad de una o ambas cuerdas hace que
tracción modula el tono de las cuerdas vocales y· cuerdas cerradas. Cuandci.lapresión llega a ciJr- el aire se escape con menor presión, disminuyen-
(
la firmeza de los bordes. .. : . ¡' , Se ll~ya a ca~? por las siguient,3s arterias: to valor, vence la resistencia de las cuerdas, que do el volumen máximo posible.
• 5. Músculos cricotiroideos ¡ ! Laríngea superior, se abren permitiendo esc·ape de aire, la presión • Cambio de registro.
( disminuye, y la elasticidad de las cuerdas cien;a La altura de la voz baja, o se hace mas grave,
Producen elongación y tensión de las cul'erdas • Carótida ext~ma,
la apertura. cuando baja la elasticidad por flacidez de la cuer-
vocales. , • .Tiroid_
ea supf rior,
( Este ciclo se repite una y otra vez tan pronto da o cuando aumenta su volumen, por edema o
1 • LaríQgea superior,
INERVACIÓN como la presión subglótica se eleva suficiente- tumoración. 1
1 • Laríngea inferior, mente para vencer la resistencia de las cuerd~s
( • Disminución de la calidad.
i. • Subclavia, vocales.
Si el sonido fundamental no se logra emitir con
La sensitiva proviene de la rama la~íngea¡inter- • Laríngea inferior. La teoría neuromuscular, sin negar las condi-
( fuerza, se generan numerosas armónicas que
na del nervio laríngeo superior. · 1 La circulación venosa laríngea se ileva a cabo ciones mioelásticas requeridas, postula que las ·
dan a la voz un tono appgado, sibilante y de
Los músculos intrínse¡;os de la laringe ¡8stán por medio de las siguientes venas: vibraciones están bajo control directo del sistema
( inervados por dos ramas del nervio vag.o.. La susurro. Fsto ocurre por cambios físicos, como
Laríngea superior rama de la vena tiroidea nervioso, y que cada ciclo vibratorio se inicia por
1
rama externa laríngea del nervio laríngeo supe-
•
en el edema y los tumores, o por denervación, en
un impulso nervioso en que las cuerdas vocales
rior· inerva el músculo cric.otiroideo. 1 superior y ésta, de la yugular interna. que los músculos de las cuerdas no tienen fuerza,
( son separadas activamente por el músculo tiroa- o no generan el impulso de apertura glótica.
Todos los demás músculos intrínsecos de la • Laríngea inferior, vena de la tiroidea infe1ior. y
ritenoideo, mientras que el proceso de reaproxi-
la.ringe están inervados por el nervio larlíngeo , · ésta, de la v~na innominada. mación resulta de la· relajación y elasticidad de
( recurrente. ; · •
PROTECCIÓN
•• 1 DRENAJE LINFÁTICO. dicho músculo.
Su largo trayecto y sus relaciones con i otras En condiciones normales, la periodicidad de la Esta función se expresa por dos respuestas
( muchas ·estructuras predispone para su iesión apertura hace que se incremente, también perió- fisiológicas:
. Los. linfáticos que se inician desde la laringe
frecuente. · drenan principalmente en el grupo de ganglios dicamente la presión aérea por encima de las 1. Cierre de la laringe durante la deglución, o
(
linfáticos cervicales profundos. cuerdas, generando un sonido, llamado "funda- siempre que un cuerpo extraño trate de penetrar
mental", cuya frecuencia varia alrededor de 125 a las vías aéreas inferiores.
ciclos por segundo (Hz) en los hombres y de 250 2. Expulsión de secreciones y de cuerpos ex-
FISIOLOGÍA DE LA LARINGE
Hz en las mujeres. traños del tracto respiratorio por medio de la tos.
( 1
A esta frecuencia fundamental se añaden vi-
Las principales .funciones de ·1a iaringJ son: laterales, y el diámetro·9e la glotis se aproxima al braciones armónicas producidas por la resonan- DEGLUCIÓN
( ~es.~iración, fonación, protección, dE¡gluciór y fi- '' de la tráquea. . cia de el sonido fundamental en las dem~s
JaCIOn. i estructuras bucales, faríngeas y nasales, danct'o Interviene de tres maneras:
1 FONACIÓN a cada persona su voz característica. 1. La epiglotis actúa como un factor protector
( t

RESPIRACIÓN
1 Para explicar los mecanismos de la producción
Es la función más primitiva de la laringe.A
pesar de ,que la laringe es un parte actiJa del
( proceso respiratorio, su diámetro varia muy poco
durante la inspiración y la expiración.
( Estos cambios son más notorios· en las respi-
raciones profundas, en donde llegan las cu.erdas
de la voz es preciso analizar las dos teorías
consideradas en las últimas décadas.
La teoría tradicional o mioelástica supone que
la producción de la voz es un proceso exclusiva-
mente aerodinámico controlado por la presión del
aire en la tráquea y por la elasticidad de los
Cuando cambian las características de mas~.
volumen y elasticidad (tensión) de las cuerda(
sobre todo cuando difieren entre una y otra cuet-
da, la voz puede sufrir diversas alteraciones: • i
• Disminución del volumen.
El volumen de la voz depende de la presión d~I
aire en la tráquea y la fuerza de las c1Jerdas par~
contenerla. 1
al cerrar la apertura central y dirigir el bolo alimen-
ticio lateralmente.
2. La laringe es elevada mediante los constric-
tores faríngeos inferiores para su propia protec-
ción y para permitir el paso del bolo alimenticio
hacia el esófago.
3. Las cuerdas vocales falsas y verdaderas se
aproximan y cierran la glotis impidiendo el paso

vocales a abrirse hasta juntarse con las paredes músculos de las cuerdas vocales en tensión. Los de alimentos.
( pulmones actúan como un fuelle enviando el aire

(
(
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238 Otorrinolaringología Elemental
FIJACIÓN
La fijación del tórax y los músculos abdomina-
les son favorecidos por el cierre de la glotis. El
aumento de presión que ~compaña esta función
1
EXPLORACIÓN DE LA LARINGE
Antes de mencionar los métodos de explora-
ción armada es muy importante hacer considera-
ciones respecto al interrogatorio detenido que
debe realizarse en cualquier caso de trastornos
de la voz. Se debe investigar las causas exóge-
nas del síntoma; como las lesiones de tipo profe-
sional; contacto con polvos, gases irritantes,
calor o frío y por otro lado el tabaquismo y alco-
holismo. Es importante esclarecer si el padeci-
miento es reciente o de larga evolución.
Aunque en general las enfermedades larín-
geas son visibles con la exploración armada, es
importante considerar la inspección y la palpa-
ción externa que puede detectar la presencia de
tumores malignos o la de ganglios en cuello que
son de mucho valor si se sospecha una lesión
maligna. Durante la palpación debe delimitarse la
glándula tiroides a causa de sus relaciones con
la laringe.
LARINGOSCOPÍA INDIRECTA
Aunque todo médico debiera poder hacer una
laringoscopia indirecta, la realidad es que requie-
re de mucha práctica y puede ser dificil aún para
el otorrinolaringólogo experimentado. Para llevar
a cabo una buena laringoscopia indirecta es pre-
ciso contar con un pequeño espejo laríngeo y
buena fuente de iluminación. El espejo laríngeo
debe de tener un tamaño adecuado a las estruc-
turas laríngeas; de no ser así, provocará nausea
con frecuencia. La iluminación puede lograrse
(
Anatomofisiología de Laringe 239
(
sirve para inmovilizar (relativamente) las vísceras
y las paredes torácicas y abdominales durante
{
la defecación, vómito, micción, parto, etc.
(
con una fuente de luz y espejo frontal o con una (
lámpara frontal.
El paciente debe estar cómodamente sentado
con los hombros ligeramente inclinade>s hacia
adelante y la cabeza discretamente reclinada
hacia atrás a la misma altura que la del examina- (
dor. Dado que el aire expirado por el paciente
empaña el espejo, es preciso calentarle> en una
llama de lámpara de alcohol, o en agua caliente.
Es necesario comprobar la temperatura del es- (
pejo en el dorso de la mano del explorador, para
que sea tolerable. Deben quitarse las prótesis (
dentarias removibles.
Después de examinar la cavidad bucal y la
faringe se dirige la luz hacia la región de la úvula
y se pide al paciente que saque la lengua para
tomarla con una gasa. Se indica al paciente que
(
respire suavemente. Sé introduce el espejo ca-
liente, tratando de no tocar ninguna estructura
bucal hasta colocarlo directamente en la base de
la úvula. Para obtener un buen campo visual en (
el interior de la laringe es importante jalar hacia
adelante la base de la lengua, con lo cual se logra (
enderezar la epiglotis y poder observar la laringe.
En condiciones favorables se puede revisar to-
(
das las estructuras de la laringe, durante la res-
piración y luego durante la fonación. Para esto Lámina 12. Laringoscopia indirecta, principios anatomicos. En la figura superior se ve la toma de (
último se pide al paciente que pronuncie el sonido lengua e introducción del espejo. En las inferiores, se esquematiza con un modelo de laringe, visto
"a" o el sonido "i", y luego, que continúe respiran- por delante y lateralmente.
do tranquilamente. Se repite la maniobra varias
veces hasta tener una imagen clara de las condi-
ciones existentes. (
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 ( .-

( 240 Otorrinolaringología Elemental

Anatomofisiología de Laringe 241

Para tratar de evitar los.reflejos n~useo~os del

( paciente, se debe intentar inspirar tranquilidad y
hacer que el paciente realice algunos ej1rcicios
( de respiración y fonación con la nariz OArimida.
. 1 fl.
Si no se_pu~d~__yer bien por culpa del¡ re eJo
nauseosos, puede recurrirse al uso de aqestési-
co local rociado en toda la boca y faringe.
Con el espejo en posición adecuada, la !magen
( laringoscópica aparece invertida de arrib~ abajo,
pero no de derecha a izquierda. La parte ¡mterior
de la laringe con la base de la lengua y la ~piglotis
se proyecta en la parte superior del esp!rjo, y el Fig. 12-2. Laringoscopia directa.
segmento posterior con los repliegues aritenoi-
deos y la entrada del esófago aparecen abajo.
( en decúbito dorsal con los hombros cerca del
FIBROSCOPÍA borde de la mesa de exploración. Un ayudante
( sentado a un lado del paciente, toma su cabeza
A veces, el reflejo nauseoso o la form~ y posi- y realiza movimientos de flexión y extensión para
ción de (a epiglotis, hacen imposible o,bservar rectificar la curvatura cervical y permitir la intro-
totalmente la laringe. Para corregir esta limitación ducción del laringoscopio.
es indispensable recurrir a la endoscopia. Se El procedimiento puede llevarse a cabo bajo
( efectúa con instrumentos especiales que pueden
1
anestesia local o general. En los niños siempre
ser de do~ tipos: rígidos de cristal (endoscopios) es anestesia general, pero es posible hacerlo aún
o flexibles de fibra de vidrio (fibroscopios). La sin anestesia si son de poca edad y el procedi-
técnica es la misma de la rinoscopia posterior. miento se efectúa rápidamente. Con anestesia
( (Véas~ "Rinoscopia Posterior" en el capítulo 7). general el procedimiento es sencillo. Se abre la
boca, se introduce el laringoscopio siguiendo el
LARINGOSCOPÍA DIRECTA
tubo J,ndotraqueal y se levanta la epiglotis sua-
Antes del desarrolló de los endoscopios, era vemente hasta encontrar la laringe.
la única forma de explorar completan¡iente la
ESTROBOSCOPÍA
laringe, incluyendo los ventrículos. ActU:almente
( se reserva para cuando, además de la ¡explora- Es un método de exploración muy especializa-
ción, se necesita efectuar maniobras inte,rvencio- . . Lámina 13. R,adiología de Laringe. 1
do que consiste en la observación de los movi- 1. Radiografía ~imple mostra~do un cue,po f};,ctraño (alfiler) alojado en el recGso ariteno-epiglótico.
nistas, éomo toma de biopsia o. rese9ción de mientos y vibración de las cuerdas vocales con
( 2. '.omografía /mea/ ~e ~na lannge nonna/ que muestra la correcta imagen de la glotis, tos ventrículos
1
patología menor. . la imagen óptica de "cámara lenta". ' l?nngeos Y el cono elast,?º· ~· TC de una fractufa de laringe por herida de anna de fuego. 4. Tomografía
El acceso directo se consigue coloGando la Esta· exploración utiliza la misma técnica la lmeat.~e un tum?rde ep1g/ohs (condroma). 5 y6. TC de una parálisis de cuerda vocal derecha (5) por
(
cabeza y el cuello del p~~iente en posici1ón apro- laringoscopia indirecta solo que en lugar de fuen- afecc1011 al nervio recunente en un tumor mediastinal (6).
piada para que la laring~.r_la b~a se e~fuentr~n te ele iluminación común se usa la luz de una
( alineadas para hacer posible ,ntrodllClf! el lann- lámpara de xenón de un estroboscopio. Un mi-
, 1 •
goscopio, que es esencialmente un tubo 1 que deJa crófono colobado cerca de la boca del paciente o
( ver el interior del órgano. Se coloca al ;paciente

(
Libros Médicos PDF UMSNH
242 Otorrinolaringología Elemental
en contacto con la cara anterior del cuello a la
altura del cartílago cricoides, recoge la voz emi-
tida por el paciente y por un sistema electrónico
sincróniéo se producen destellos luminosos con
frecuencia ligeramente menor que la del sonido.
De esta manera dará la ilusión óptica de ver los
movimientos y vibraciones en "cámara lenta" y
conocer la patología de alteraciones orgánicas y
funcionales con mayor claridad.
RADIOLOGÍA DE LARINGE
Los estudios de imagen más frecuentemente
utilizados son:
• f. Radiografía lateral de cuello con técnica
para partes blandas.
• 2. Radiografía simple ariteroposterior.
• 3. Tomografía computada de laringe y cuello.
• · 4. Resonancia magnética de laringe y cuello.
En la radiografia lateral se reconocen perfecta-
mente los cartílagos de la epiglotis, tiroides, cri-
coides y parte de la tráquea así como ei hueso
hioides. Los ventrículos de Morgagni aparecen
superpuestos, como una excavación elíptica
poco nítida. Esta posición tiene la desventaja de
no poder enjuiciar la extensión lateral del proceso
patológico. La exposición con rayos demasiado
duros destacará bien los contornos óseos pero
no los cartilaginosos y por lo tanto no serÉ1n útiles
para un estudio correcto.
En la radiografia anteroposterior se observa la
columna vertebral superpuesta, pero con técnica
apropiada se distingue el contorno laríngeo des-
de el vestíbulo, las bandas ventriculares, los ven-
trículos, las cuerdas vocales y el cono elástico,
asl como la región subglótica.
La ~omografia computada y la resonancia mag-
nética (con o sin contraste cualquiera de ellas) no
solo pueden mostrar la patología intralaríngea,
sino cualquier anomalía en las estructuras cervi-
cales vecinas.
13. SEMIOLOGÍA Y TRATAMIENTO SINTOMÁTICO EN
PADECIMIENTOS DE LA LARINGE Y LAS VÍAS
RESPIRATORIAS ALTAS
Para fines prácticos, las enfermedades de la
laringe y la tráquea dan solo cuatro síntomas.
Dos de ellos son importantes: la obstrucción res-
piratoria y la disfonía. Los otros dos, el dolor y la
OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA
DEFINICIÓN
Las definiciones empleadas en este texto son
un tanto arbitrarias. Con fines didácticos distin-
guimos entre "disnea", "insuficiencia respirato-
ria", "obstrucción nasal" y "obstrucción
respiratoria".
DISNEA
Es la dificultad para la respiración por cualquier
causa, que ocurre tanto con la boca abierta como
cerrada; se aplica como nombre del síntoma.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Se la puede definir como la falla del sistema
respiratorio para proporcionar el oxígeno y para
eliminar el bióxido de carbono necesarios para el
metabolismo tisular, por cualquier causa.
OBSTRUCCIÓN NASAL.
Es la dificultad al paso del aire por una o ambas
fosas nasales.
No produce insuficiencia respiratoria desde el
momento que la respiración es normal por la
boca.
Libros Médicos PDF UMSNH
(
(
(
tos son por si mismos de poca transcendencia y
casi siempre acompañan a los dos anteriores.
1 ,
Trataremos pues los dos primero mencionados.
(
/
( .,.,
OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA
(
Es una insuficiencia respiratoria debida espe- /
cíficamente a la dificultad del paso del aire respi-
rado por el árbol respiratorio, tanto a través de la \
nariz como la boca. La obstrucción respiratoria
puede ser alta o baja. En la obstrucción respirato- (
ria alta, existe un obstáculo al flujo gaseoso a
nivel de laringe, tráquea o bronquios principales. .,., '
Las causas más frecuentes se señalan mas aba-
jo. ( ./
La obstrucción respiratoria baja es causada por
obstáculos al intercambio gaseoso en nivel bron- ( _,
co alveolar. Las causas más frecuentes son:
• Retención de secreciones en sujetos incons-
cientes.
• Deb11idad de los músculos respiratorios.
• Enfisema y bronquitis crónica.
• Infecciones crónicas bronco pulmonares.
El interés del otorrinolaringólogo se centra er
las obstrucciones respiratorias altas, en donde e:
(
imperativo actuar para permitir la ventilación ne
cesaria para la vida.
(~
(
(
( 244 Otorrinolaringología Elemental
SEMIOLOGÍA.
( •
Los síntomas principales de la obstrucción res-
(_
piratoria alta son:
TOS
Es lo que inicia todo el cortejo sintomático.
( SELECCIÓN DE POSICIÓN
ESTRIDOR
Se debe al ruido del paso del aire por lí! dismi-
nución de la luz en el sitio de la obstrucción.
( TIRO
Es la retracción de los tejidos blandos por el
( esfuerzo muscular para mantener un inte~cambio
d~ gases compatible con la vida. El tiro puede ser
( supraesternal, supraclavicular e intercos\al.
CIANOSIS
( Es la coloración amoratada que se obs.erva en
las mucosas, los labios y los lechos de :1a uñas
( debido al color obscuro de la sangre que le falta
oxígeno. Aparece en casos avanzados ;y fases
( extremas por intercambio gaseoso defici~nte.
TRATAMIENTO
( trema urgencia, por lo que deben conocerlas y
Implica el tratamiento de la causa, cqmo por
( ejemplo la extracción de un cuerpo extrai;o, etc.,
y del efecto, la obtención de una vía aé/·ea per-
meable.
Esto último constituye casi siempre un.a emer-
( gencia que debe ser tratada por el prime~médico
que llegue al .lado del paciente. La obshcción
respiratoria superior aguda se diagnostic;3 ante la
presencia de estridor laríngeo, tiro supra~stemal,
supraclávicular e intercostal y cianosis.i En pa-
cie~tes en coma, o con traumatismos del macizo
facial o de cuello, se debe considerar la ¡posibili-
( dad de que puedan desarrollar obstrucción res-
piratoria en cualquier momento. En ttjdos los
casos anteriores, la -restauración o la pro/lección
( Fig. 13 -1 Maniobra de Heimlich.
de la vía aérea se puede hacer: ' cuerpo extraño.
(
(
• Por selección de posición
Por manio~ras externas
•
•
Por intubación
Por traqueostomía.
En pacientes conscientes con obstrucción la-
ríngea o farínQea, ciertas posiciones favorecen la
respiración.
• El paciente debe estar sentado y nunca acos-
tado. Esto mejora fa función pulmonar y dismi-
nuye el edema.
• El paciente:debe instruirse para que mantenga
la cabeza extendida hacia adelante, con la
barbilla bien hacia adelante y ligeramente ha-
cia arriba.
MANIOBRAS EXTERNAS
Las maniobras externas se emplean cuando se
sospecha obstrucción total aguda, y el sujeto está
inconsciente. Este tipo de maniobras son de ex-
ser capaces de practicarlas, no solo todos los
médicos, sino toda la población.
CUERPOS EXTRAÑOS
Si se sospecha como causa de obstrucción la
presencia de un cuerpo extraño oclusivo en la
laringe, como la aspiración de un bocado de
comida, debe intentarse la maniobra de Heimlich:
• Abrazandq al paciente por detrás, se le sostie-
ne levantapo colocandc, uno sus manos em-
puñadas w;ia con otra a la altura del epigastrio
del pacien(e. En esta posición, se aplica pre-
sión súbit9 para que al aumentar la presión
intratorácica el aire que se expulsa arrastre el
Alternat[varpente:
Síntomas Laríngeos 245
• Con el paciente acostado boca arriba se 11jerc l~TUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.
ce presión súbita con las palmas de las ma~
nos, en el epigastrio. La intubación endotraqueal es a menudo 1
COLAPSO DE LENGUA Y FARINGE '- método más rápido para restablecer la vía a:.
Si se sospecha como causa de la obstrucción rea. Está indicad~ cuando el problema es tempo-
ral o como proced1m1ento previo a traqueostomía
el colapso de la lengua y de la faringe flácidas, se
especialmente en los niños. Esta maniobra re~
debe colocar de manera que la lengua se separ~
qu!e~e un minimo de instrumental y cualquier
de la faringe y las secreciones salgan por la boca.
medico debe de ser capaz de realizarla.
• Si no hay sospecha de lesión traumática me-
La técnica es sencilla las más de las veces:
dular, se le voltea a que esté acostado de lado,
b~sta exponer la laringe con un laringoscopio de
sin cojín bajo la cabeza.
pilas colocado en la valécula e introducir un tubo
• Si no es posible colocar al sujeto boca abajo o
endotraqueal o un broncoscopio. Si la maniobra
de lado, pero no se piensa en lesión medular,
se dificulta, debe abandonarse y efectuar tra-
se levanta de la nuca y se hiperextiende la queostomía.
cabeza con presión ligera sobre la frente.
Las complicaciones que puede ocasionar la
• Si se sospecha lesión medular se . hace la ~resencia de un tubo endotraqueal por largo
maniobra de protrusión mandibular: Se colo~ tiempo son: ulceración de la mucosa de las cuer-
can los dedos índice y medio detrás y abajo das vocales, formación de granulomas y even-
de/ángulo mandibular y se empuja hacia arri- · tualmente estenosis traqueal. Estas
ba y adelante.
~mplicaciones son más frecuentes en los p~-
aentes que están conscientes, porque conscien-
Fig. 13-2 Maniobra de Heimlich alternativa.
Libros Médicos PDF UMSNH
246 Otorrinolaringología Elemental Síntomas Laríngeos 247 (

te o inconscientemente están haciendo esfuer- • Trauma facial o laríngeo,

zos que oprimen y frotan los tejidos contra el
tubo. En términos generales, debe evitarse la
intubación por más de 72 horas.
TRAQUEOSTOMÍA
La traqueostomía puede ser necesaria:
• Para restablecer urgentemente la vía aérea en
obstrucción respiratoria.
• Como procedimiento terapéutico.
• Con fines de prevención.
TRAQUEOSTOMÍA EN OBSTRUCCIÓN RES-
PIRATORIA.
Las causas más frecuentes de obstrucción
respiratoria alta son:
• Tumores benignos O malignos,
• Infecciones agudas del tracto respiratorio su- (
perior: laringo traqueo bronquitis o epiglotitis
aguda,
(
• Reacción alérgica aguda con edema de la
glotis,
(
• Paso de cuerpos extraños a las vías aéreas y
(
• Parálisis en aducción bilateral de las cuerdas
vocales.
(
• En recién nacidos puede haber además, obs-
trucción por anomalías congénitas.
TRAQUEOSTOMÍA TERAPÉUTICA.
Está indicada en la insuficiencia respiratoria (
por hipo ventilación alveolar, para aspirar secre-
cienes o para proporcionar respiración asistida.

1 (
Fig. 13-3 Posición en decúbito lateral. Fig.. 13-4 Maniobra de hiperextensión cefálica.

(~
(

1
Fig. 13-7 Técnica de intubación. (_
Fig. 13-5 Maniobra de protrosión mandibular. Fig. 13-6 Posición favorable en la obstrucción
respiratoria

.,. -. Libros Médicos PDF UMSNH '.._., '

 ( ,e-
( 248 Otorrinolaringología Elemental
(
TRAQUEOSTOMÍA PREVENTIVA.
( Puede ser necesaria en casos de cirugía ex-
tensa de cabeza y cuello, en op~racio~es en
( tórax o en pacientes con insuficiencia .pu)monar
crónica. También puede ser necesaria e.n cual-
quier tipo de cirugía en pacientes en que se
l dificulta hacer intubación orotraqueal.
( TÉCNICA DE TRAQUEOSTOM{A
Al igual que la intubación orotraqueal, to.dos los
( médicos deben estar adiestrados para poder
efectuar una traqueostomía de urgencia.
( Técnica de la traqueostomía.
Se ilustra en la lámina 14.
Ante una extrema urgencia, en ausenci¡i de un
instrumental idóneo o por un cirujano cqn poca
experiencia, se puede efectuar la cricotitoidoto-
DISFONÍA
La disfonía consiste en la pérdida de lacalidad
l tonal de la voz, que se escucha más grave de
tonalidad y con carácter apagado, y es ocasiona-
da por cualquier estado que interfiera con la
tensión, vibración o aproximación de las cuerdas
(
vocales.
SEMIOLOGÍA.
Aunque todo médico debiera poder hacer una
laringoscopia indirecta, la realidad es que requie-
re de mucha práctica y puede ser difícil aún para
(
el otorrinolaringólogo experimentado, por lo que
el médico de primer contacto está limitado al
l interrogatorio y a la palpación del cuello.
El interrogatorio debe investigar los ant,eceden-
( ;,';;
tes que pudieran dañar la laringe como l¡is lesio-
,{:
nes de tipo profesional, contacto con: polvos,
( gases irritantes, tabaquismo o alcoholisrno.
1
Es importante esclarecer si el padecirr.1iento es
e reciente o de larga evolución: la disfonía 1reciente
mia 1 aún cuando debe evitarse siempre que sea
posible por las complicaciones que pueden ocu-
rrir, especialmente la estenosis subglótica.
TÉCNICA DE CRICOT/ROIDOTOMÍA.
Se palpan los bordes de los cartílagos tiroides
y cricoides. Se infiltra anestésico en la zona de
1Ox 1Ocm suprayacente y se hace una incisión
horizontal de 5 a 7 cm en la piel. Se hace disec-
ción roma en la línea media hasta llegar a la
membrana cricotiroidea, la que se abre horizon-
talmente lo suficiente para insertar la cánula de
traqueostomía.
La cricotiroidotomía deberá cerrarse y reem-
plazarse por una traqueostomía baja, a menos
que el paciente pueda decanularse en menos de
48 horas.
después de una gripe, o de haber cantado o
gritado mucho, apuntan a laringitis aguda viral o
traumática que cede con antinflamatorios y con
reposo de la voz, en tanto que la disfonía de
mediana o larga duración, requiere absolutamen-
te exploración adecuada para llegar a diagnósti-
co preciso. Si se palpan masas en el cuello, se
debe descartar tumoración, frecuentemente ma-
ligna.
CAUSAS FRECUENTES DE DISFONÍA.
En orden d.e frecuencia, las causas comunes
de disfonía son:
Laringitis aguda.
Laringitis crónica hiperplásica, especialmente
el edema de Reinke.
Tumores benignos, como nódulos, pólipos, pa-
pilomas, etc.
LAMINA 14. Técrica de Traqueostomía
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Tumores malignos, especialmente carcinoma
epidermoide y las lesiones premalignas de la
glotis.
TRATAMIENTO INMEDIATO O DE
URGENCIA
La disfonía por sí misma no requiere tratamien-
to de urgencia, excepto si hay sospecha de que
se pueda presentar obstrucción respiratoria
[Véase "Obstrucción respiratoria1. Esto implica
hacer diagnóstico de causa lo mas rápidamente
posible.
TRATAMIENTO SINTOMÁneo
En los cuadros agudos, básicamente es el de
la enfermedad causal, al que se debe añadir
AMBIENTE HÚMEDO Y TERAPIA POR AGUA
El agua es un agente terapéutico importante en
enfermedades del tracto respiratorio.
El vapor de agua y la humedad se refieren al
agua en estado gaseoso, también llamada agua
molecular. La humedad relativa es la relación
entre la cantidad de vapor de agua presente en
el aire y la cantidad total de vapor que el aire
puede retener, y por lo tanto, varía de acuerdo
con la temperatura y la presión atmosférica. El
agua en estas condiciones se encuentra disuelta,
es decir en forma de moléculas libres y por lo
tanto no es visible.
Aerosol se llama a la suspensión de partículas
de líquido en un gas. Estas partículas son visi-
bles, y por ello también se refiere como niebla o
nebulización.
Los aerosoles se clasifican según el tamaño de
sus partículas, la cantidad de líquido y el volumen
del gas que es producido por minuto.
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(
Síntomas Laríngeos 249
(
reposo de voz y ambiente húmedo 0fer mas
adelante).
En los cuadros subagudos o crónicos, se aplica
también la necesidad primordial de efectuar diag-
nóstico causal.
Una vez eliminada la posibilidad de tumor,
especialmente si es maligno, el tratamiento de la
disfonía a largo plazo requiere fundamentalmen-
te el cuidado de la voz, .eliminando los factores
causales o coadyuvantes que puedan dañar la
laringe. Los pasos mas importantes serían:
1. La supresión del tabaquismo, polvos, hu- \ /
mos, vapores y aerosoles nocivos.
2. La supresión de hábitos vocales dañinos, (
como gritos.
3. La educación de la voz. El mal uso de la voz,
por mala respiración o por mala entonación pre-
dispone a la disfonía.
El tamaño de la partícula puede variar de 100
a 0.005 micras, pero habitualmente los aerosoles
fluctúan entre 1Oy 0.1 micras.
En la terapia por agua, se utilizan tanto hume-
dificantes que son instrumentos que producen ,/
vapor, como generadores de aerosoles. Aún
cuando siempre se obtiene tanto vapor como
aerosoles, según el aparato usado predomina
alguno de los dos. Los que trabajan a base de
calentamiento o de electrólisis producen princi-
palmente vapor de agua y se denominan "vapo-
rizadores", en tanto que los que trabajan
impulsando el agua mecánicamente, por medio
de vénturis, hélices o turbinas, producen funda- ( _,,,
. mentalmente aerosoles y se llaman "humedifica-
dores". ( _;
Existe una relación constante entre el tamaño
de la partícula del aerosol y la profundidad a que
llegan en las vías respiratorias. Debido a la iner-
( .
_/
 (
( 250 Otorrinolaringología Elemental
cia cuando están suspendidos en el aire, las
partículas grandes tienden a ser deposit~das en
las paredes de la nariz, tráquea y brqnquios
mayores.
( · por via aérea puede perjudicar a los enfermos
Las partículas de 50 a 100 micras no pasan de
la nariz y la laringe; para llegar a los alvéblos las
( partículas deben de medir entre una y cinco
micras.
Los humedificadores se usan para ay1udar al
árbol respiratorio en su función de aport9r vapor
( de agua a los gases inspirados. La nariz, 1faringe
y tráquea superior, garantizan normalmepte que
cada metro cúbico de aire contenga 44 g de vapor
( 1
de agua. Si no se logra esto, el agua se pbtiene
por evaporación de los líquidos del tracto respi-
( en los casos de disfonía aguda. En procesos
ratorio inferior.
Los aerosoles suministran agua al árbol respi-.
( ratorio con objeto de diluir secreciones Yr hume-
decer las costras, haciendo fácil su expulsión por
( 1
medio de la tos y por la acción ciliar. El tra:tamien-
to eón humedificadores y aerosoles , juega un
( papel muy importante en la terapia de lo~ pade-
cimientos del tracto respiratorio inferior, como
enfisema, ;:isma, · etc. En el tracto respiratorio
( postoperatorio es común que el paciente deba
superior, se pueden utilizar en padecimientos
nasales y en padecimientos laríngeos.
( edema que retarden la cicatrización.
Los pacientes con infecciones nasales se en-
cuentran más cómodos si respiran aire h,úmedo,
( pero no existe eviderida de que esto influya
favorablemente en la evolución natural d~I pade-
( cimiento. La utilidad de los aerosoles co~,o vehí-
culo para depositar mediación en padecimientos
( nasales es muy dudosa. Dado el tamañ9 de las
partículas utilizables, no logran penetrar en can-
tidad importante hasta los senos parar,1asales,
(
por lo que se depositarán exciusivament~ en las
paredes nasales, donde igual se depositc¡rían las
( ¡
•.;_¡ gotas tópicas. No se obtendría concehtración útil
1
de medicamentos en sitios remotos a la qorriente
( principal de aire, a menos que se absorbi~ran por
!
la muéosa re~piratoria o fueran deglutidos, pero
para esto sería mejor la vía digestiva.
Los padecimientos laríngeos, por el contrario,
se benefician profundamente de la aplicación de
agua como vapor o aerosol.
Un gran avance de la terapéutica de la laringo-
traqueitis aguda en los niños fue el descubrimien-
to, a,mediado~ de .este siglo, de que simplemente
coloc~ndo al ~iño en situación en que respirara
aire saturado de vapor .de agua, descendía dra-
m~ticamente la frecuencia de obstrucción respi-
ratoria por edema glótico y subglótico que
requería traqueostomía.
En el tratamiento de procesos agudos, la hu-
medad disminuye considerablemente el edema
glótico, favoreciendo el cuadro clínico del pa~e-
cimiento.
El uso de humedificación en los pacientes tra-
queotomizados o laringectomizados es funda-
mental en su buena evolución. La ausencia de la
función humedificadora de la nariz, hace necesa-
rio que se sustituya mediante la aportación de
agua en el aire inspirado. Cuando esto no ocurre
así, el aire seco evapora el moco traqueo-bron-
quial, aumentando su viscosidad y produciendo
endurecimiento y, a la larga, formación de costras
que pueden presentar, no solo molestias, sino
severos peligros de obstrucción.
A pesar de sus numerosos beneficios, la tera-
pia acuosa presenta efectos secundarios inde-
seables. Se ha podido observar aumento de
infecciones respiratorias cuando se utilizan at-
mósferas de .alta humedad sobre todo en las
cunas de recién nacidos. Estas infecciones sue- ·
len ser debidas a gérmenes contaminantes fre~ ··
cuent~s y en particular a estafilococos y a
pseudomonas, que son particularmente difíciles
de tratar. Para evitar esta contaminación bacte-
riana, la terapia con aerosol debe de utilizarse
bajo las más estrictas reglas de asepsia.
Dos problemas menores, restringidos a pa-
cientes en circunstancias muy especiales, son '1a
intoxicación por agua y el control de la temper¡i-
tura. En ciertas condiciones, el administrar agua
con padecimientos en que está alterado el meta-
bolismo del agua.
REPOSO DE LA VOZ
Este tipo de tratamiento va encaminado a i~vitar
que una zona dañada de las cuerdas vocales
entre en función y sea traumatizada, retardando
su recuperación. El reposo de la voz es de utilidad
inflamatorio por abuso de la voz o en infecciones
respiratorias con disfonía, puede ser importante
indicar el "silencio" hasta que mejore la calidad
de la voz. ' hecho de que los niños, en el proceso de desa-
El reposo de voz se indica también en períodos
preoperatorios de cirugía de las cuerdas vocal~s
para valorar el estado patológico real y para evitar
operar con presencia de edema. En el período
guardar reposo de voz para evitar sangrndo y
REHABILITACIÓN
La foniatría es la ciencia de la patología de la
voz, y en la rehabilitación vocal emplea diversos
métodos, inclusive períodos de descanso vocal,
ejercicios respiratorios, cambios en la tonalidad y
en el volumen de la voz, disminución del stress y
apoyo psicológico que permiten a los paéiemt~s.
en muchas ocasiones, suprimir trastornos funcio-
nales, restituir la integridad de los tejidos larín-
geos o minimizar los defectos de la voz por daño
irreversible.
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Síntomas Latíngeos 251
En cuanto al control de temperatura, se puede
considerar que al igual que la piel, el árbol respi-
ratorio actúa disipando calor cuando la tempera-
tura ambiente es elevada. En estas condiciones
si se utiliza aerosol o vapor calientes, pued~
haber hiperpirexia. En otras condiciones los ae-
rosoles fríos pueden causar hipotermia.
La rehabilitación de la voz enseña métodos
para realizar una correcta coordinación de los
elementos que intervienen en la fonación.
Muchos casos de disfonía crónica ocurren en
personas que respiran mal o que entonan mal,
hablando en tonos que no son los propios para la
anatomía de su laringe.
Por bien conocido no es menos curioso el
rrollo de su lenguaje, frecuentemente imitan el
tono de voz de algún adulto con quien quieren
identificarse. Esto puede llevar a usar, por el resto
de su vida, un tono que ocasiona traumatismo de
las cuerdas vocales, disfonia por edema y final-
mente, fibrosis de las cuerdas vocales. La reha-
bilitación consiste en la enseñanza de la
coordinación neumofónica, ejercicios respirato-
rios, enseñanza de la correcta entonación, adies-
tramiento en aspectos de ritmo, control de la
intensidad y otros factores durante el lenguaje.
En casos de pacientes que han perdido la
laringe por lesiones malignas, la rehabilitación
consiste en el desarrollo de voz esofágica. Esto
se consigue deglutiendo aire que se retiene en el
esófago, dejándolo escapar a presión para que
produzca ruido que es modulado por la lengua y
demás estructuras bucofaríngeas. Esta voz bien
rehabilitada es suficiente para la comunicación
diaria.

14. PADECIMIENTOS FRECUENTES DE LA LARINGE
TRAUMATISMOS
Los traumatismos del cuello son potencialmen-
te letales, tanto por daño a la columna vertebral
y con ello a la médula cervical, como a la laringe
y tráquea produciendo obstrucción respiratoria.
Otro mecanismo de daño grave es la herida de
los grandes vasos del cuello, en heridas pene-
trantes y por proyectiles.
Frecuentemente estos daños causan la muerte
en forma prácticamente instantánea. Cuando no
es así, requieren de cuidados inmediatos en que
es importante saber que hacer, y que no hacer.
FRACTURA DE COLUMNA CERVICAL
Si hay lesión de médula alta puede producir
. muerte inmediata por choque neurogénico o cua-
driplejia por sección medular.
DIAGNÓSTICO PRESUNCIONAL.
Debe sospecharse ante la presencia de dis-
nea, dolor o tumefacción de cuello. Hay dolor a
la palpación de las vértebras y puede haber pa-
rálisis de los miembros.
TRATAMIENTO INMEDIATO.
Dos medidas son urgentes:
• 1. Inmovilización cuidadosa de la cabeza y del
cuello, haya o no síntomas neurológicos.
Es de vital importancia para evitar mayor daño
a la médula espinal.
• 2. Establecimiento de una vfa respiratoria per-
meable si hay disnea.
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{
(
(
(
1 ,
Esto debe hacerse sin movilizar el cuello, por
lo que implica las mas de las veces practicar \ /
traqueostomía.
El diagnóstico definitivo, así como el tratamien- (
to a largo plazo debe hacerse en hospitales con
equipo adecuado y personal específicamente {
preparado, incluyendo neurocirujanos y cirujanos
traumatólogos. ( .;
FRACTURA DE LARINGE
(
Cuando existe una fractura de laringe se está
frente a una amenaza inminente para la vida, que ( ,.
requiere la realización de una traqueostomia in-
mediata dado que no se puede hacer intubación
orotraqueal.
DIAGNÓSTICO. ( ./
Se hace frente a un paciente disneico, disfóni-
co o afónico, que presenta tos con expectoración
hemoptóica y que muestra en la palpación de la
laringe dolor intenso, irregularidad de los cartíla-
gos cricoides y tiroides y enfisema subcutáneo.
No se debe intentar hacer laringoscopia.
TRATAMIENTO INMEDIATO.
Se debe asegurar una vía aérea permeable,
siempre por traqueostomía baja.
<~
El diagnóstico definitivo se hace por imagen
que incluye tomografía computada y/o resonan-
cia magnética; el tratamiento es por reconstruc-
ción quirúrgica.
( .../
 (
( Otorrinolaringología Elemental
254
(
INFLAMACIONES·AGUDAS
( del árbol respiratorio alto y una cuenta baja de
LARINGITIS AGUDA INFECCIOSA
(
Es debida inflamación de la mucosa de I? larin-
ge, que acompaña frecuentemente a infecpiones
\ virales agudas del tracto respiratorio supe1or que
afectan también nariz y faringe. Las ba~terias
( patógenas respiratorias, especialmente fi;emop-
hi/us influenzae, pueden también causarla.
SINTOMA TOLOGÍA.
!:I principal es la disfonia, que se acomp1aña de
( dolor traqueal, tos y congestión .na_sa_l. Lf larin-
goscopia indirecta muestra enro1ec1m1entp y en-
grosamiento de las cuerdas vocáles. quando
existe tos puede encontrarse áreas de e~uímo-
( sis.
( en un niño sugieren el diagnóstico. Si se quiefe
ENFERMEDADES AGUDAS E~ LAS QUE LA LARINGITIS PUEDE SER
UN COMPONENTE
( realizarse en la sala de operaciones con el equiRO
Ya mencionamos la influenza. El sarar:npión y
\ TRATAMIENTO INMEDIATO.
la escarlatina fr13cuentemente ocasionan 9isfonia
por afección de la mucosa laringea.
La tosferina y otros padecimientos, pueden
1 dentro de la regadera. Se administran antibiófi-
causar laringitis traumática por los acc1sos de
\ tos.
( LARINGITIS TRAUMÁTICA
El traúma puede ser:
( .,:¡, 1. Abus_o de la voz, gritos
2. Tos severa
( LARINGO-TRAQUEO-BRONQUITIS AGUDA
3. Inhalación de humos y vapores irfitantes,
incluyendo el humo del tabaco .
( 4. Trauma directo ·en casos de intuba\::ión tra-
queal.
(
l
. ¡
1
TRATAMIENTO.
Reposo de la voz, ambiente húmedo y todas
las medidas de las demás virosis de vias respi-
ratorias superi9res. Cuando los sintomas duran
mas de 5-7 días, debe sospecharse infección
bacteriana y administrarse antibióticos activos
contra Hemophilus.
En casos de laringitis aguda en niños el trata-
miento debe s,er más enérgico debido a que el
pequeño tama,ño de la laringe infantil hace que
fácilmente se pueda instalar obstrucción respira-
toria.
SÍNTOMAS.
Hay sensación de molestia o irritación pero rara
vez de dolor.
No hay fiebre ni signos de infección. Se puede
observar congestión de las cuerdas vocales que
pueden tener sequedad y cambios polipoides. En
casos extremos puede haber petequias, equimo-
sis y hematomas en la submucosa.
1 servación cuidadosa del niño es necesaria para
TRATAMIENTO.
El reposo d.e la voz y evitar el agente causal.
Llamada támbién crup, es una enfermedad
aguda de los,niños, especialmente los menores
a cinco años !de edad; que afecta la laringe y el
árbol traqueo bronquial. Puede ser viral o bact~-
riana. ( · El cuadro es muy semejante al de la laringe
En la viral aparece antecedente de infecció,n
glóbulos blancos.
La etiología bacteriana la sugiere los cultivqs
positivos a estreptococo hemolítico, estafilococ?,
neumococo o hemófilus.
SINTOMAS.
1
Iniciando con rinitis, rápidamente desarroll 9n
tos traqueal, fiebre, y estridor inspiratorio. En
casos severos, pronto aparecen signos de obs-
trucción ,respiratoria, retracción esternal e inter-
costal, cianosis y muerte en unas cuantas hor~s
si el tratamiento no se instala rápidamente. J
Muy r¡:¡ra vez es posible hacer laringoscopi?,
que muestra solo enrojec1miento de faringe, epi-
glotis y cuerdas vocales.
DIAGNÓSTICO.
Los sintomas típicos de obstrucción laringe¡a
realizar una laringoscopia y broncoscopía deqe
de intubación y traqueostomia listo.
El niño es colocado en ambiente húmedo frío
con tienda de oxigeno, croupette o simplemente
cos (de preferencia cefalosporinas de segunda o
tercera generación o amoxicilina) y corticoster9i-
des pori vía intramuscular en dosis altas. La op-
valorar !la traqueostomia. Nunca 'deben darse
sedantes.
EPIGLOTITIS AGUDA
Es una inflamación aguda de la epiglotis ca.u-
sada por Hemophilus influenza.
Libros Médicos PDF UMSNH
Padecimientos de Laringe
255
DIAGNÓSTICO.
traqueo bronquitis aguda, excepto que hay me-
nos tos y que hay disfagia y odinofagia. Ocurre
en niños con síntomas respiratorios leves que en
pocas horas des~rrollan fiebre y datos clínicos de
obstrucción respiratoria. La laringoscopia indi-
recta cuando se puede hacer muestra enrojeci-
miento y aument9 de volumen de la epiglotis.
TRATAMIENTO INMEDIATO.
Es el mismo qu~ en la laringe traqueo bronqui~
lis aguda y al igual que en esta, puede requerir
traqueostomía.
1
EDEMA o GLOTIS
1
Aunque puede resultar de traumatismo o de
infl~mación (Como ya se ha visto), el término se
1
aplica las mas de las veces al causado por cho-
que anafiláctico o alergia. Los agentes que mas
frecuentemente lo causan son los productos bio-
lógicos administrados parenteralmente, la penici-
lina y los contrastes yodados para estudios
radiológicos, pero casi cualquier sustancia, admi-
nistrada por cualquier vía, puede desencadenar
edema angioneurótico en sujetos alérgicos a ella.
En muchos casos existe historia familiar de este
tipo de reacciones alérgicas.
S[NTOMAS.
Disfonia que evoluciona r~pidamente a tos tra-
queal e insuficiencia respiratoria.
TRATAMIENTO INMEDIATO.
Corticoides parenterales en dosis equivalentes
a 100 mg de hidrocortisonf cada 4 a 6 horas. En
casos S\lveros, se aplica epinefrina 0.3 mi al
1/1, 000 por vía subcutánea. Si no hay reacción
favorable, debe hacerse intubación o traqueosto-
mia.
 Padecimientos de Laringe 257
256 Otorrinolaringología Elemental

CUERPOS EXTRAÑOS EN VÍAS

RESPIRATORiAS SUPERIORES FRECUENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS EN
PADECIMIENTOS CRÓNICOS DE LA LARINGE NIÑOS (
Son raros en la laringe. Cuando ocurren pue- (Según Veloso- Peixoto) '
den causar obstrucción respiratoria que puede
INTRODUCCIÓN ser letal a corto plazo; los muy pequeños pasan Niños Niñas
LARINGITIS CRÓNICAS ESPECÍFICAS la glotis y se alojan en el árbol bronquial y -solo
Se describen brevemente los mas comunes, Nariz, n= 483 20% 16.5% (
unos cuantos tienen las dimensiones para que- \ ,
para que se tomen en cuenta como posibilidades Oído, n=492 22.7o/~ 18%
La laringitis atrófica es una atrofia de la mucosa darse en la laringe y no causar la muerte de
en el diagnóstico diferencial de síntomas larín-
geos, básicamente de la disfonía. y de las glándulas mucosas de etiología desco- inmediato. Esófaao, n= 180 9% 6% \ /

nocida. Los dos tipos principales de cuerpo extraño en Farinae, n= 66 3% 2.4%

En todos ellos el diagnóstico se efectúa por
visualización directa por laringoscopia indirecta o
fibroscopía, y requieren tratamiento especializa-
do.
Nunca constituyen urgencias terapéuticas pero
por la impórtancia del diagnóstico precoz en el
cáncer laríngeo, debe considerarse que toda dis-
fonía que dure mas de tres semanas, debe con-
siderarse como cáncer mientras no se demuestre
Jo contrario.
LARINGITIS CRÓNICA INESPECÍFICAS
La laringitis _crónica inespecífica es debida a
factores irritativos, como el abuso y mal uso de la
voz, exposición crónica a humos o vapores irri-
tantes y excesiva sequedad de la atmósfera,
causa aumento del volumen de las cuerdas vo-
cales por cambios polipoides de la mucosa e
incremento del epitelio pavimentoso.
SINTOMA TOLOG!A.
Disfonia que es variable, aumentando con el
uso de la voz y a medida que pasa el día. Fre-
cuen!emente hay tos seca y sensación de irritá-
ción en la garganta. 1
TRATAMIENTO.
Eliminación de los factores etiológicos, empleo
de ambie?te húmedo y corrección de vicios en el
uso de la voz. · tación foniátrica. Cuando exista franco aspecto
El paciente refiere sensación de sequedad la-
ríngea y tos con expulsión de costras. La larin-
goscopia indirecta muestra una mucosa seca, de
color amarillento o verdoso. Suele haber costras
en la comisura posterior.
La tuberculosis de la laringe habitualmente
ocurre secundaria a la tuberculosis pulmonar.
Por la laringoscopia puede observarse inicial-
mente congestión y edema, posteriormente úlce-
ras y finalmente nódulos y granulomas,
pericondritis y necrosis de cartílagos. El esc/ero-
ma respiratorio afecta principalmente la·mucosa
nasal, pero puede extenderse a todo el árbol
respiratorio ocasionando finalmente granulomas
y cicatrices retráctiles que pueden causar obs-
trucción respiratoria (ver "Rinoescleroma").
Diversos padecimientos sistémicos pueden
producir laringitis crónicas no infecciosas. Entre
ellos destacan el hipotiroidismo, en que las cuer-
das vocales se toman gruesas y pálidas, sugi-
riendo edema.
En la uremia todo el tracto respiratorio alto, ·
incluyendo la laringe, tiene apariencia seca con
membranas adherentes blanquecinas. En diver-
sas discracias sanguíneas puede haber hemo-
rragias submucosas que ocasionan disfonia. La
artritis reumatoide puede haber disfonia por afec-
ción de las articulaciones cricoaritenoideas.
laringe son:
Bronquio, n- 22 1.3% 0.5%
1. Predominando en adultos, restos de alimen-
tos que quedan atrapados en la glotis, frecuente-
(
mente como consecuencia de aspiración en un
episodio de vómito.
( j
2. En los niños, especialmente mayores de 6 nosis y disnea. Muchos niños pueden permane-
años, es más frecuente encontrar casos de cuer- cer con poca sintomatología durante varios días,
pos extraños que no son alimentos, porque: hasta que desarrollan un cuadro neumónico.
• A. Los niños tienden a llevarse objetos a la
boca.
TRATAMIENTO. (
Cuando existe una obstrucción total de la vía
• B. Los niños comen corriendo o jugando.
aérea solo la traqueostomía realizada rápida-
DIAGNÓSTICO. mente salvará al paciente. En casos en que el
Se basa en la historia relatada por los familia- cuerpo extraño se presente en el arbol traqueo 1
(
res, el examen físico y el examen radiológico. bronquial, el tratamiento sera su remoción por
Presentan episodios de tos, posteriormente cia- endoscopia.
(
TUMORES BENIGNOS
(
NÓDULOS VOCALES
Es una inflamación crónica reactiva que produ- SINTOMATOLOG!A.
ce una pequeña masa de tejido cicatricial de color Disfonia con exacerbaciones y remisiones de
blanco opaco, colocada en el borde libre de la o acuerdo con el uso dé la voz.
las cuerdas vocales en la unión del tercio antérior
TRATAMIENTO.
con los dos tercios posteriores. Se deben al uso
En los casos de reciente aparición que presen-
excesivo y forzado de la voz. /
ten mucho edema, el tratamiento es por rehabili-
Según el tiempo de evolución, lo_s nódulos pue-
den ser hemorrágicos, edematosos, angiomato-
sos o fibrosos.
de cicatriz fibrosa, deben ser extirpados y poste- \~·
( /

Libros Médicos PDF UMSNH

(
 258 Otorrinolaringología Elemental
riormente dar rehabilitación para evitar su recidi-
va.
PÓLIPOS DE LAS CUERDAS VOCALES
( consecuencia de infección viral específica. Se
Son tumores benignos que se originan, en la
( mucosa de la laringe y no del epitelio pavimento-
so. A la exploración muestran un aspecto carac-
( terístico translúcido de · superficie brillante, de
color que. puede ir desde amarillo pálido hasta
( rojo oscuro.
SINTOMA TOLOGÍA.
Causan disfonia crónica con exacerbaciones
irregulares.
TRATAMIENTO.
Extirpación quirúrgica. A diferencia de los nó-
dulos, no requieren rehabilitación foniátrica y no·
suelen recidivar.
DEGENERACIÓN POLIPOIDE DE LAS
(
CUERDAS VOCALES
Llamada también "edema de Reinke", afecta la
( totalidad de ambas cuerdas vocales, y consiste
en el acumulo de material i:nucoide anhisto bajo
el epitelio, en el llamado "espacio de Reinke". Es
un padecimiento desencadenado por agentes
irritativos crónicos que también presenta factores
endócrinos y familiares. De predominio en el sexo
femenino, aparece después de la quinta década
de vida con mayor frecuencia en pacientes fuma-
dores.
( anestesia.
SINTOMA TOLOG[A.
Causa disfonía crónica progresiva.
( terior de las cuerdas vocales, sobre los procesos
TRATAMIENTO.
( Hay divérsas técnicas quirúrgicas. La mas usa-
da consiste en la incisión longitudinal del epitelio
de la cuerda vocal y la aspiración lo mas completa
(
posible del material mucinoide. Tiene una gran
tendencia a recidivar.
( De aniba abajo y de izquierda a derecha: 1. Glotis nom1al. 2. Parálisis y atrofia de cuerda vocal
( (edema de Reinke). 5. Laringitis específica, escleroma respiratorio. 6 y 7. Nódulos vocales. 8 y 9.
PAPILOMAS
Son tumores patológicamente benignos, origi-
nados en el epitelio escamoso, al parecer como
comportan de manera radicalmente diferente en
los niños y en los adultos. En niños aparecen
como tumoraciones múltiples de crecimiento rá-
pido que pueden ocasionar insuficiencia respira-
toria al obstruir la glotis. Tienden a desaparecer
espontáneamente en la pubertad. En ocasiones
pueden invadir la subglotis, la tráquea y los bron-
quios.
En los adultos suelen aparecer aislados y se
comportan como lesiones premalignas que evo-
lucionan hacia el carcinoma escamoso Ínvasor.
SINTOMA TOLOG[A.
Causa disfonía crónica progresiva; pueden
ocasionar obstrucción respiratoria.
TRATAMIENTO.
En los niños se requiere la resección periódica
de los papilomas obstructivos. En el adulto puede
requerir resección con criterio oncológico de már-
genes suficientes.
OTRAS LESIONES VOCALES
Los granulomas post-intubación son tumores
benignos que aparecen en el tercio posterior de
las cuerdas vocales, en operaciones de larga
duración, iniciados por una ulceración de la mu-
cosa al contacto y fricción con el tubo de la
La úlcera de contacto aparece en la parte pos-
vocales de los cartílagos aritenoides, y también
es consecuencia de trauma vocal.
La leucoplasia se considera lesión premaligna.
Consiste en una queratinización local de la mu-
cosa, de causa desconocida, pero que se ha
relacionado con factores irritativos incluyendo el LAMINA 15. Patología de Laringe.
izquierda. 3. Laringitis por trauma vocal agudo. 4. Degeneración polipoide de cuerdas vocales
Pólipos de cuerda vocal (la imagen azul es el globo de la sonda de intubación endotraqueal). 10.
Papilomas en un niño. 11. Carcinoma de cuerda vocal derecha. 12. Carcinoma subglótico.
 /
\
Padecimientos de Laringe 259
(

tabaco. Aparece como placas blancas que cau- Laringoscopia. Mucosa engrosada con zonas (
san disfonia. Otra forma de queralinización pato- blanquecinas características en una o ambas
1óg ica es la queratosis, caracterizada por cuerdas vocales.
hiperplasia de la cuerda vocal con comificación
TRATAMIENTO.
que es considerada como lesión premaligna. (
Extirpación completa por microlaringoscopia.
Es esencial suspender los irritantes. Vigilancia '
LEUCOPLASIA
periódica.
Es una entidad clínica que engloba diversos
grados de un proceso patológico premaligno ca-
QUERATOSIS
racterizado por engrosamiento de la capa de
\
Se caracterizado por hiperplasia epitelial de la
Malpighi. Se pueden distinguir diversos grados.
cuerda vocal con comificación y también puede
1. Hiperplasia epitelial sin alipias nucleares y
ser considerada como lesión premaligna.
sin trastornos de la maduración ni de la estratifi- I
cación. Clínicamente benigno. ETIOLOGÍA. l...
2. Hiperplasia basal con pérdida de la polari- Los mismos factores de la laringitis crónica.
dad, moderado polimorfismo celular, moderado
SÍNTOMAS.
aumento de las mitosis y disqueratosis ocasional.
Disfonia que puede llegar a la afonía intermi-
Clínicamente es una lesión premaligna.
tente con el abuso de la voz.
3. Hiperplasia basal con pérdida de la polari-
dad, marcado polimorfismo celular, aumento DIAGNÓSTICO.
considerable de las mitosis y disqueratosis dise- La laringoscopia muestra irregularidades so-
minada. Este estadio debe considerarse como bre la superficie mucosa, de color rosado o rojizo.
precursor directo del carcinoma intraepitelial ('in A menudo hay edema o zonas cubiertas de se-
situ"). creción blanquecina. (
( _,1
ETIOLOGÍA. TRATAMIENTO.
Aunque su etiología precisa no es conocida, se Es esencial la eliminación de los factores irrita-
./
considera que influye el tabaquismo, las radiacio- tivos como el tabaco. Si no mejora, debe hacerse
nes ionizantes y otros irritantes y tóxicos exóge- microlaringoscopía con decorticación, extirpando
nos. todo el epitelio y dejando el músculo y los liga-
mentos denudados, para que aquel se regenere
SÍNTOMAS.
normalmente.
Disfonía.
Dada la naturaleza de la lesión el paciente
DIAGNÓSTICO. debe ser vigilado periódicamente. ( __,,
(
TUMORES MALIGNOS ' --.J

\· La lesión maligna mas frecuente en la laringe la leucoplasia y el papiloma del adulto pueden
es el carcinoma escamoso, causado casi en su considerarse como lesiones premalignas.

lr totalidad por el hábito del tabaco. La queratosis,

'

l Libros Médicos PDF UMSNH ----·

 (
260 Otorrinolaringología Elemental
(
SINTOMATOLOGÍA.
Causa disfonía crónica progresiva. En ¡fase
(
avanzada, aparece dolor local, otalgia, disfagia y
tos; eventualmente puede causar obstrucc /1 ión
( respiratoria. · vocales, que se extiendan a subglotis o que ha-
( DIAGNÓSTICO.
La visualización por laringoscopía o por fí?ros-
copia es solo el primer paso. Se requieren estu-
dios de imagen para determínar la extensi~n de
la enfermedad y·por lo tanto, su correcto t_ rata-
( la y de la mitad anterior del cuello al músculo
miento.
TRA TAM,fENTO.
( pica.
Depende de la extensión de.la lesión. El ~.arci-
noma localizado a una cuerda vocal con ll)OVili-
( dad normal sin adenopatía cervical pued~ ser
tratado por extirpación ampliá bajo microlarir¡1gos-
copía o por la laringofísura y posteriormenle ra-
dioterapia. Algunos autores prefieren ~acer
exclusivamente radioterapia. El pronóstico ~n es-
tos casos con este tipo de tratamiento es b~eno.
( En fase precoz, la sobrevida a cinco añ9s sin
evidencia de actividad tumoral es mayor a' 90%
con cualquiera de los dos métodos de trata¡nien-
to.
Cuando los tumores son más avanzados pero
( muestre lo contrario.
sin evidencia de diseminación extralarípgea,
PARÁLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES
Las mas frecuentes ocurren por.
1. Lesión del nervio recurrente durante 113 ciru-
gía de la glándula tiroides. · Las pleuritis apicales, la tuberculosis o el car-
2. Tumores infíltrativos de cuello, media~tino o
( ápice pulmonar.
3. Lesiones cardiovasculares intratorácicas.
( SINTOMA TOLOGIA.
3. Lesiones intracraneales. !
4. Neuritis y otras neuropatías periféricai5-
( La parálisis unilateral izquierda sugi~re un
aneurisma aórtico o pericarditis. Los aneu1ismas
Padecimientos de Laringe 261
pueden ser susceptibl_ es de ser tratado por hemí- paramedia casi no ocasiona síntomas. Las pará- gar a la cuerda paralitica que no llega a la línea
laringectomía, con o sin radioterapia previa, lo- lisis unilaterales o bilaterales en abducción caµ- ·media.
grando preservar la función fonatoria. san disfonía acentuada pero no disnea. En las Si esto no se logra, existen dos procedimientos
Ante lesiones que abarquen ambas cuerdas parálisis quirúrgicas unilaterales, al princ;ipio no quirúrgicos que, aunque no recuperan la movili-
hay sintomas porque la cuerda está en posición dad de la cuerda, la "empujan" colocándola cerca
yan dado metástasis a cuello, se deberá combi- paramediana, pero pocas semanas después se de la linea media donde la otra cuerda pueda
nar cirugia y radioterapia, practicando instala una disfonía progresiva a medida que la alcanzar1a.
laringectomía total con o sin disección radical de atrofia de la cuerda por denervación la aleja de ,la
En el primero, por microlaringoscopía se inyec-
cuello. En este caso, extirpando los elementos línea media y la capacidad de la vibración glótica ta en el tejido subepitelial de la cuerda paralizada
anatómicos desde la clavícula hasta la mandíbu- desaparece.
material inabsorbible (pasta de teflón) en la base
DIAGNÓSTICO. de la cuerda paralizada.
trapecio por atrás, preservando las arterias caró-
Por laringoscopia directa, indirecta o fibroscó- En el segundo, por vía externa se hace una
tidas externa e interna, el nervio vago y el frénico
ventana en el cartílago tiroides y se coloca una
y el plexo braquial. Cuando existen metástasis a
prótesis tallada ex-profeso de teflón o silastic,
ambos lados del cuello será necesario hacer TRATAMIENTO.
disección radical bilateral.
que desplaza en bloque toda la masa de la cuer-
La parálisis bilateral puede requerir traqueos- da incluyendo el pericondrio.
tomía de urgencia. Posteriormente se practican
PRONÓSTICO
1
los procedimientos quirúrgicos necesarios para DISFONÍA PSICOGÉNICA
Varía según su extensión; es bueno en los
asegurar la permeabilidad de la vía aérea y ~e
carcinomas in situ y microinvasor; pero es malo
una voz,adecuada. Estos consisten.en la fijaciqn Probablemente por el profundo contenido emo-
en los carcinomas con diseminación linfática, y
lateral de o la resección de la mitad posterior qe cional que tienen la voz y el habla, son relativa-
casi universalmente letal a corto plazo si hay
una de las cuerdas, para dejar en forma perma- mente frecuentes.
metástasis a distancia. De ahí la importancia del
nente una vía aérea. La parte anterior no se toda El diagnóstico se hace excluyendo toda otra
diagnóstico temprano. Repetimos: en un adulto,
para permitir el menor defecto posible de la fona- causa de disfonía e identificando los conflictos
toda disfonía que dure más de dos semanas debe
ción. 1
emocionales del paciente.
considerarse cáncer laríngeo mientras no se de-
En los casos unilaterales se debe esperar de 4 En la exploración las estructuras laríngeas son
1
a 6 meses porque muchas veces aparece com- normales; ocasionalmente se puede observar
pensación y recuperación de la voz, porque la que la fonación se hace por vibración de las
cuerda sana es capaz de desplazarse hasta nr- bandas ventriculares, con ias cuerdas vocales sin
presentar aducción completa.
de la subclavia afectan e_l nervio recurrente dere-
cho.
cinoma bronquiogénico pueden afectar cualquier
lado.
En parálisis .bilateral puede haber suficiente
VOZ cuando las cuerdas se hallan en posición
paramedia, pero hay drsnea importante con cual-
quier esfuerzo. La parálisis unilateral en posición
Libros Médicos PDF UMSNH
 (

QUINTA PARTE

REGIÓN DEL CUELLO

!' ,

.(
(

Libros Médicos PDF UMSNH

(
15. BASES MORFOL.ÓGICAS Y PADECIMIENTOS
1
( FRECUENTES 1
ANAliOMÍA DEL CµELLO
1
(
El ~u~llo se divide en dosregiones, una pos(e-
( rior, situada por detrás dé'ila c0lumna vertebr~I.
comúnmente llamada "nuca", y otra por dela~te
\ del plano de l~s apófisis b,"¡3ns~ersas cervical~s.
que se ~enomina "cueHo")m sentido restringid1o,.
( y al que nos referiremos en el resto del capítulo.
El cu~llo forma un compartimiento de paredes
óseas, musculares y aponeuróticas; por detr~s.
la columna vertebral, a los lados y hacia afuera,
los músculos escalenos y el borde anterior qel
( trapecio, y hacia delante, los músculos cutáneo
del cuello, esternocleidomastoideo y estemocl~i-
\ dohioideo. 1
El interior del cuello contiene órganos que pa-
san de la cabeza al tórax y órganos propios. Entre
· 1os primeros se hallan la laringe, la tráquea y'el
( esófago; entre los segundos, las glándulas Séjli-
vales mayores, parótida, submaxilar y sublingu~I.
y dos glándulas de secreción interna: tiroides y
(
paratiroides.
Por el cuello cursan grandes troncos de ·la
(
... · 1. circulación sanguínea y linfática: las arteri,1s ca-
rótidas y vertebrales, las venas yugulares y los
vasos linfáticos, dispuestos formando parte del
paquete vascular del cuello, que contiene nume-
rosos ganglios linfáticos en su trayecto. Tarnbi~n
transcurren por el cuello nervios que vienen del
interior del cráneo, como son los nervios cranea-
nos noveno, décimo y onceavo y nervios q~e
vienen de la médula espinal, ramas del plexo
cervical.
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Todo esto está rodeado1por tejido fibro-conjun-
tivo que en determinados sitios se condensa para
formar aponeurosis y ligamentos. Las primeras
son:
• La aponeurosis superficial.
Yace justo por debajo dr la piel, lleva los vasos
y nervios superficiales y se separa de la aponeu-
rosis profunda por el músculo cutáneo de cuello.
• La aponeurosis profunda, formada a su vez
por tres capas: La aponeurosis envolvente, la
aponeurosis pretraqueal y la aponeurosis pre-
vertebral.
La aponeurosis envolvente cubre a los múscu-
los esternocleidomastoideos y digástricos y limita
el compartimiento que contiene las glándulas
salivales submaxilares y sublinguales.
La aponeurosis pretraqueal envuelve lateral-
mente a los músculos omohioideo, tirohioideo,
estemohioideo y estemotiroideo; forma la vaina
del paquete vásculonervioso del cuello y pasa por
delante de la tráquea, laringe e hipofaringe.
La aponeurosis prevertebra/ se encuentra de-
trás del esófago y de los grandes vasos del
cuello, por delante de los músculos prevertebra-
les.
Las aponeurosis mencionadas forman com-
partimientos que pueden limitar temporalmente
el desarrollo de infecciones (corno flemones y
abscesos) y de tumores. Los principales compar-
timientos son:
 (
-,~ ,.., .
266 Otorrinolaringología Elemental . Padecimientos del Cuello '"' °:'""" . 267

y pueden ser asiento de inflamaciones que se

(
Por último, en los ganglios linfáticos del cuello
manifiesten clínicamente como tumores. pueden aparecer metástasis de tumores lejanos
GLÁNDULA
TIROIDES
Además, en el cuello pueden encontrarse res- de casi cualquier origen. La frecuencia relativa se
APONEUROSIS tos de estructuras embrionarias que pueden ori- muestra en la tabla al final de este capitulo.
PRE•TRAOUEAL APONEUROSIS
SUPERFICIAL ginar quistes y tumores. (

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
EMBRIOLOGÍA DEL CUELLO

El cuello se forma a expensas de los arcos
branquiales segundo , tercero y cuarto. Aparecen
ESÓFAGO desde las primeras semanas del desarrollo en la
APONEUROSIS región cérvico-facial a manera de engrosamien-
PREVERTEBRAL tos del mesénquima, que van de atrás a delante,
-+-..._..,__,.....,.,~
VÉRTEBRA ............_........ sin llegar a unirse en su extremo anterior, sino
CERVICAL que están separados por una porción del embrión
que conserva estructura laminar no diferenciada.
El engrosamiento que constituye el arco bran-
quial hace que por la cara exterior del cuello
aparezcan depresiones entre uno y otro arco, que
(
constituyen las hendeduras branquiales, cubier-
tas por fuera de epitelio ectodérmico; por la cara
faríngea, aparecen también hendeduras entre los
arcos llamadas "bolsas faríngeas·. (
El tamaño los arcos branquiales es variable. El
más grande es el segundo, siendo mucho mayor (
que el inmediato posterior que es el tercero, que
a su vez es mayor que el cuarto. Por ello el
segundo arco branquial o arco hioideo, sobresale
(

Fig. 15-1. Esquema de los compartimentos del cuello. LENGUA TROMPA

EUSTAQUIO

ARCO
• El espacio visceral. u obstrucción respiratoria [véanse los capítulos BRANQUIAL
CONDUCTO
Se encuentra entre las aponeurosis pretra- correspondientes]. ARCO ARCO 1
BRANQUIAL MANDIBULAR
queal y prevertebral, contiene las vías respirato- • El espacio parafaringeo.
rias y digestivas del cuello y los grandes vasos. Localizado en ambos lados de la faringe, sus ARCO ARCO
ARCO (_./
BRANQUIAL
Las infeceiones de este espacio se originan en la infecciones provienen fundamentalmente de las HIOIDEO

faringe las mas de las veces, y son peligrosas amígdalas. FÍSTULA (../
BRANQUIAL
porque se extienden hacia el mediastino [véase • El espacio suprahioideo. FÍSTULA INTERNA
BRANQUIAL
"Enfermedades de la faringe'l Entre los músculos milohioideos y la aponeu- EXTERNA
ARCO ARCO
• El espacio preverlebral. rosis envolvente; sus infecciones provienen fre- BRANQUIAL
IV L....W--.--l
Limitado por la aponeurosis prevertebral y los cuentemente de los dientes de la mandíbula
músculos prevertebrales, sus infecciones provie- inferior.
nen de la cara posterior de la faringe y se extien- El primer síntoma tumoraf-de los compartimien-
( ._/
den hacia el mediastino posterior. tos suprahioideo y parafaríngeo suele ser la apa-
Los primeros síntomas de los tumores de los rición de masa visible o palpable en el cuello. Fig. 15-2. Esquema de una vista posterior de la laringe Fig. 15-3. Esquema del origen de las fistulas y de
espacios visceral y prevertebral se refieren a las Todas las estructuras normales del cuello pue- y la lengua, mostrando sus orígenes embrionarios a los quistes branquiales externos e internos. (__,
vías digestivas y respiratorias: disfagia, disfonía den dar origen a tumores, benignos y malignos, partir de los arcos branquiales Pueden tambiie abrirse en ambos extremos.
( ._/
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(
Padecimientos del Cuello 269
268 Otorrinolaringología Elemental
(

considerablem,e,nte de ~a pa~ed. lateral del em- 1 SEMIOLOGÍA DE CUELLO

brión y forma una especie deoperculo.que qbre
los arcos branquiales 3° y 4°, contactando ru-
dalrnente la pared del tronco.del ern.brión. 1 , Todas las estructuras del cuello pueden ser En los niños, las tumoraciones múltiples son
( Esta estructura desarrolla •. una prolongación
• 1 1 asiento' de tumores in.ªlignos y benignos. Ad:e- frecuentemente ganglios linfáticos crecidos por
anterior denominada "proceso opercular" ¡que más, el desarrollo del cuelÍ~ puede dar origen a infecciones viralFs faríngeas o nasales. Menos
( eventualmente se suelda con la pared del tqrax, fistulas y quistes, tanto branquiales como del frecuente, la tubrrculosis ganglionar se observa
formando una cavidad que contiene en su int~rior conducto tirogloso, así como tumores emb1iona- en medios sociofconómicos deprivados. Mas ra-
( los arcos 3 y 4 y las hendeduras 2, 3, y 4. Esta rios (coristomas) que se originan de tejidos qwe ramente, se presentan tumores malignos de es-
cavidad ha recibido el nombre de "seno cervi 7al", no se encuentran normalmente en la edad adul\a. tirpe linfática.
y pronto desaparece debido a la soldadura fotal Afecc/ones de glándulas salivales. ' Los tumores aislados mas frecuentes en la
(
de sus paredes entre sí. Tanto las glándulas salivales corno la tiroid~s infancia son el hemangioma parotideo y el higro-
Este desarrollo embrionario tiene importarcia pueden ocasionar tumoraciones cervicales. Las ma colli. Ambos ~on tumores benignos infiltrantes
~ínica, porque puede ocurrir que el proceso º?er- glándulas salivales pueden infectarse por virys,
cular' no se.suelde completamente a la pare1 del siendo la parotiditis epidémica la mas frecuente,
( tórax y que el seno cervical persista en Pfrte, pero también puede afectar a las submaxilar~s.
abierto hacia la faringe, hacia el exterior o _h acia
1 De curso crónico, las glándulas salivales pueden SEMIOL~GÍA DE LOS TU~ORES DEL CUELLO
ambos, originando las fístulas .b.r~nqui~les. aumentar de volumen por infecciones pió~¡enas
Cuando las fístulas se abren.hacia ambos la~os, recurrentes, consecuencia o no de la obstrucción 1
Características Benigno Sospe-
( por la fistula pueden escurrir lis líquidos, qye el de sus conductos excretores por cálculos saliva- choso de
paciente traga, incluyendo la saliva. les o por tumoraciones. maligni-
También puede ocurrir que se cierre el op~rcu- dad
Fig . 15-4. Esquema de tas mas frecuentes Infecciones profundas del cuello.
lo, pero en su inte_rior persista~ células epiteli1ales EN NIÑOS
localizaciones de las fístulas y quistes congénitos y su Tienen como origen mas frecuente las infoccip-
originando los quistes branquiales. ¡ proyección en ta oief del cuello.
Tanto los quistes corno las fístulas se enci~en- nes de la zona, especialmente dé las amígdalas Número Único X
palatinas y de los ápices dentarios. Tarnbi~n Múltiple X
tran en el adulto en la región carotidea, en la
( proximidad del borde anterior del músculo ekter-
pueden deberse a perforación del tubo digestiyo
EN ADULTOS
lugar definitivo en la región anterior e inferior del en hipofaringe o esófago alto, consecuencia de
nocleidornastoideo cerca de la articulación e~ter-
cuello. Cuando persiste en su posición embriona- maniobras endoscópicas o de ingestión de cuer- Número Único X
( noclavicular.
ria forma una tumoración en la base de la lengua pos extraños. Se sospechan por el recrudeyi· Múltiple X
No llegan a la linea media, lo que se explica
constituida por la glándula ti~oides funcional, de- miento o la aparición de signos y síntomas
( debido al qué los arcos y hendeduras branquiales EN AMBOS 1

de un lado no llegan a ponerse en contacto! con nominada "tiroides lingual". Mas frecuentemente locales, especialmente disfagia, odinofagia y tr¡s- 1

mus, o generales, especialmente fiebre elevad a. Tamaño Progresivo X

los del lado opuesto, sino que dejan entre ¡si el puede persistir un cordón epitelial que cruza a 1

espacio llamado "rnesobranquial" en dond,e el través del cuerpo del hueso hioides y conecta la El diagnóstico se efectúa por la exploración y los Fluctuante X
cuello ha conservado su estructura membra~osa base de la lengua con el tiroides en su posición estudios de imagen.
Consis- Sólida X
primitiva. , normal, que puede dar origen a las fistulas y Tumore,s. tencia 1

quistes "tiroglosos", situados siempre en la línea Renitente xi

La glándula tiroides se origina en la regiói,1del Debe distinguirse los tumores que aparecen en
( agujero ciego de la lengua y desciende has,a su media del cuello, recubiertos en su interior por la infancia de los del adulto, por tener significa90
Inflamación X
epitelio respiratorio o por epitelio escamoso. · clínico y patológico diferente.
(
(

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270 Otorrinolaringología Elemental
difusos, nunca encapsulados, uno de vasos san-
guíneos y el otro de vasos linfáticos, que apare-
cen de preferencia en la región parotídea y en la
cara lateral del cuello. Aparecen al nacimiento o
en los primeros años de la vida.
En adultos, las tumoraciones múltiples en el
cuello se deben a infecciones vecinas, como
abscesos dentarios o infecciones faríngeas; pero
también pueden ser metástasis en ganglios linfá-
ticos de linfomas o de carcinomas de órganos
vecinos o lejanos, por lo que toda tumoración de
lento crecimiento en cuello, única o múltiple, debe
considerarse maligna hasta que se demuestre lo
contrario.
-Los tumores únicos de la línea media, desde el
hioides hasta el esternón son casi siempre de
origen tiroideo, benignos, como los adenomas y
las hiperplasias y malignos, como los adenocar-
cinomas.
Los tumores únicos laterales de la parte supe-
rior del cuello suelen ser de origen salivar; de la
parte inferior, metástasis tumorales.
Los quistes branquiales y del conducto tíroglo-
so afectan por igual a niños y adultos. Son tumo-
raciones habitualmente únicas de lento
crecimiento, que frecuentemente se infectan, su-
purando o no al exterior. Lós quistes branquiales
se encuentran siempre en el borde anterior del
músculo esternocleidomastoideo; los quistes ti-
roglosos, en la línea media del cuello.
Por último, el quimiodectoma carotideo se ori-
gina del cuerpo carotideo que se encuentra colo-
cado en la bifurcación de la 'arteria carótida
primitiva; apar~ce por lo ,tanto en la cara lateral y
superior del cuello y es pulsátil debido a su íntima
conexión dichas arterias.
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstido de la naturaleza del tumor en
cuello puede hacerse en bases clínicas solamen-
te o requerir estudios de imagen y biopsia.
( '
Padecimientos del Cuello 271
(
Los infartos ganglionares infecciosos son res-
ponsables de la mayoría de las tumoraciones
múltiples que aparecen en el cuello. En l:>s niños, (
su presencia es casi universal; se puede consi-
derar que todo niño los presentará en alguna (
época de su vida, la mayor parte de las veces
originados por infecciones del tracto respiratorio
superior y de la faringe, raramente, por tubercu-
losis ganglionar. En adolescentes y adultos tam-
bién pueden ser producto de infe-cciones (
sistémicas, como la mononucleosis infe-cciosa.
El diagnóstico diferencial entre infarto ganglio-
nar infeccioso o infarto ganglionar tumoral debe
establecerse con !infamas (sobre todo en los (
niños) y con metástasis de carcinoma, mas fre-
cuente en adultos. (
Las tumoraciones múltiples en la zona de las
cadenas carotideas, que aumentan y disminuyen
en volumen con infecciones faringeas, indica in-
farto ganglionar por infección. Si no fluctúa su
tamaño, deben hacerse estudios hematológicos ( ;
para investigar linfomas, así como investigar cui-
dadosamente las posibilidades de tumor prima-
rio. Los sitios de tumor primario que mas
frecuentemente dan origen a metástasis en cue- ( ,/
llo son:
• Laringe. (
• Hipofaringe y ririofaringe.
• Glándulas salivales.
• Tiroides.
Sin embargo, prácticamente cualquier tumor, Lámina 16. Estudios de imagen en cuello. (
De derechá a izquierda y de arriba a abajo: 1. Radiografía simple anteroposterior que muestra un
/
aún de sitios tan lejanos como la próstata, la
ganglio calcificado en la cadena carotídea (flecha). 2. Ultrasonografía que muestra un sialolito en la
mama y los ovarios, puede dar origen a metásta-
glándula parótida derecha. 3. Sialografía con contraste yodado de una glándula submaxilar normal. 1 _/
sis ganglionares en el cuello. Ante la duda, deben
4. RM que muestra un tumor del cuerpo carotídeo izquierdo. 5. Ortopantomografía dental que muestra
efectuarse estudios de imagen, que en el mo- las relaciones de las estructuras dentarias 'con los senos maxilares y, en este caso, una osificación
mento actual son casi exclusivamente ultrasono- de los ligamentos estilo-hioideos (flechas), mayor en el lado izquierdo, que producía un síndrome de
grafla, resonancia magnética y biopsia de la Eagle (dolor faríngeo, sensación de cuerpo extraño, disfagia e hipersialorrea intermitentes).
tumoración.
(
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(
 (

( 272 Otorrinolaringología Elemental

TRATAMIENTO DE URGENCIA.

( Las infecciones profundas del cuello deqen ser
tratadas de inmediato con antibióticos de ¡:implio
espectro y de .acción . sobre anaerobios [véase
"Abscesos parafaríngeos'1 mientras se refieren a
( tratamiento especializado, ya que requieren dre-
naje quirúrgico para evitar extensión al mediasti-
(
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
\
No hay tratamiento sintomático alguno en los
( tumores del cuello. Las infecciones profundas
no, que es una complicación mortal las mas de
las veces.
Excepto las muy raras ocasiones en que com-
prometen la vía aérea, los tumores no requieren
de tratamiento de urgencia [véase "Obstrucción
respiratoria'l
requieren tratamiento etiológico y debridación
quirúrgica por cirujano experimentado.

PATOLOGÍA FRECUENTE Y TRATAMIENTO NOSOLÓGOCO

( QUISTES DEL CUELLO

(
Se originan casi siempre de restos embriona- la lengua incluyendo en el bloque quirúrgico el
rios de los surcos branquiales y del dueto tiroglo- cuerpo del hioides.
( so. Se diferencian uno de otro por su localización,
ya mencionada anteriormente. Los quist~s bran- INFECCIONES DE LAS GLÁNDULAS
quiales y del conducto tirogloso pueden ¡ser ori- SALIVALES
gen de carcinomas, pero ocurre muy rarc1mente.
Cuando se infectan en forma secundaria pueden La inflamación de las glándulas salivales (Sia-
( ¡ loadenltis) se caracteriza clínicamente por pre-
; abrirse al exterior formando fístulas secumdarias;
sentar dolor que se exacerba con la comida,
en ocasiones las fístulas pueden ser remanentes
desde el nacimiento, constituyendo fístulas pri- inflamación y dolor al tacto. En las parótidas, la
marias por defecto de desarrollo. tumefacción se extiende por delante del trago y
llega hasta debajo del ángulo maxilar y la apófisis
El tratamiento de los quistes y de las fístulas es
mastoides; en las glándulas submaxilares, se
quirúrgico. De especial interés con respe~to a los
localiza bajo la rama horizontal de la mandíbula,
quistes del conducto tirogloso es hacer la¡extirpa-
ción completa del cordón residual desdejla base en estrecho contacto con el hueso (cuando se
de lengua hasta el quiste, ya que; en cc¡so con- alcarizcJ a palpar surco entre tumoración y hueso,
·10 mas"prob~bíe es que se trate de ganglio linfá- LAMINA 17. Ratología de Cuello.
trario, son muy frecuentes las recidivas. P¡ara ello, De arriba abajo y de izquierda a derecha: 1JHemangioma de cuello que apa,fece en el fóculo
deben extirparse en su totalidad el quist,e, y con tico) y en las sublinguales, se localiza bajo el amigdalina. 2. Quiste de retención de la glándµla sublingual ("Ránula"). 3. Fíbro,ma pediculado de
él, todo el tejido fibroso central hasta la base de mentón, también en estrecho contacto con el
1 baca. 4. Flemón de piso de boca. 5. Nódulo tiroideo 5. Fístulas branquiales bilaterales. El orificio de
hueso.
la desembocadura en el cuello se señala con las flechas. 1

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Fig. 15-5. Esquema de la proyección en la piel de las
glándulas salivares mayores.
Son producidas principalmente por:
• 1. Obstrucción del conducto excretor por cál-
culos salivales.
• 2. Infección bacteriana ascendente de la boca.
• 3. Infección viral
El diagnóstico diferencial entre estas entidades
es importante porque el tratamiento inmediato es
diferente en cada una de ellas.
SIALOADENITIS OBSTRUCTIVAS,
Se caracterizan por la recurrencia sintomática,
que se exacerba al comer. No hay pus. El ultra-
sonido ha reemplazado a la sialografia; ambos
pueden evidenciar los cálculos o las estenosis de
,..
:.¡¡ los conductos.
.,,,:¡
¡. ·:
i.;
e>\1
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Padecimientos del Cuello 273
TRATAMIENTO. El tratamiento es quirúrgico,
ampliando la desembocadura de ellos y extra-
yendo los cálculos.
SIALOADENITIS SUPURATIVAS AGUDAS Í
~ puede obs~rvar la salida !le_secreción pu-
rulenta por los conductos secretores. Ocurre en
pacientes debilitados por otras circunstancias, y (
puede formar abscesos.
TRATAMIENTO INMEDIATO. Requiere trata-
miento intensivo con antibióticos de amplio es-
pectro.
(
PAROTIDITIS VIRAL
(
Llamada comúnmente "paperas" u "orejones",
afecta principalmente a preescolares y escolares (
menores. Puede afectar a una o a ambas paróti-
da·f yextenderse a las submaxilares, rara vez a
las sublinguales. Cursa con fiebre y todas las
(
glándulas salivales involucradas se inflaman al
mismo tiempo.
TRATAMIENTO INMEDIATO. Es sólo sinto- -
mático y con reposo. (
Una complicación trascendente puede ser la
aparición de hipoacusia sensorineural unilateral (
o, muy raras veces, bilateral irreversibles.
(
TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES
Producen tumoración en el cuello en relación
con la región anatómica en que se encuentran.
Los tumores parotideos aparecen por delante del ___,/
trago y debajo del lóbulo de la oreja, al que
desplazan hacia afuera. Los tumores submaxila- (
res aparecen en relación Intima con la rama
horizontal del maxilar inferior, en la vecindad del ( ,
ángulo del maxilar. Los tumores linguales apare-
cen en la línea media, debajo del mentón.
Los tumores de glándulas salivales pueden ser
benignos o malignos. Entre los tumores benig-
( -.__/
.
(
(

(
1

Padecimientos del Cuello 275

274 Otorrinolaringología Elemental
(

1
LINFADENITIS C.ERVICAL ápices de los dientes mard1bulares. Aparece hioides hasta el nivel del cartilago cricoides. La
nos, destaca por su frecuencia el aden.oma p¡eo- como una tumefacción inflamada submentonian a 1
tumoración está fija a los planos profundos y se
mórfico, o tumor mixto y, en menor númerd de
El crecimiento de los ganglios linfáticos del y subm~ndibular, acompa~ada 9e dolor del pisb _ desplaza con la deglución.
casos, el cistademona linfomatoso papilarl ·El de la boca, disfagia, hipersialoriea y defecto de
•• '. ' 1
cuello es .mui co,mún e'·intranscendente en los TRATAMIENTO. Requiere tratamiento intensi-
resto de tumores benignos son extren:i,adamynle la motilidad lingual. ' '
( niños, debido las mas de las veces a infecciones vo con antibióticos de amplio espectro. En todo
poco frecuentes. · TRATAMIENTO. Requiere tratamiento inme- caso, una vez controlada la infección, se debe
de la faringe, y rara vez a tuberculosis ganglionar.
Entre los tumores malignos, el más, frecu1nte diato intensivo con antibióticos de amplio espec-
Es un signo peligroso en los adultos, en que se proceder al tratamiento definitivo, consistente en
es el carcinoma mucoepidermoide,. siguiend10 el
debe sospechar metástasis linfáticas de carcino- tro. Si no cede, es imperativo drenar el flemón, la extirpación quirúrgica de todo el conducto tiro-
adenoma pleomórfico malignó, el adenocaroino-
mas de la región.! Tanto en niños como en adul- bien sea por vía intrabucal o por via externa gloso, incluyendo el cuerpo del hioides.
( ma trabecular, el carcinoma .adenoide quístíF y
tos, puede ser señal de tumores linfoides. según el plano en que se halla desarrollado. De
el carcinoma de células escamosas. : TIROIDITIS
La linfadenitis cervical se caracteriza por el no drenar oportunamente, .existe el riesgo d~
( El diagnóstico debe hacerse siempre en tiase
predominio de su aparición en dos regiones: obstrucción respiratoria y de diseminación hasta
anatomopatológica después de su extirpatlión. Las tiroiditis pueden ser de dos tipos principa-
• 1. En el paquéte vásculo nervioso del cuello, el mediastino.
Desde el punto de vista clínico, debe diferen~iar- les:
se entre tumores de glándulas salivales .y gan- apareciendo por delante del músculo estemo
INFECCIÓN DEL ~ONDUSTO TIROGLOSO • 1. 1iroiditis viral aguda
glios· infartados por infección. : cleido mastoideo, desde el ángulo de la man-
( díbula hasta el hueco supraestemal. • 2. Tiroiditis por autoinmunidad ("de Hashimo-
En los tumores parotídeos, el crecimiento por Suele ser recurrente. Aparece como una infla- to")
delante del trago indica tumor, ya que en estelsitio • 2. En la región posterior del cuello, por debajo mación de tumoración blanda prexisténte, lc,cali- La tiroiditis viral aguda puede aparecer como
\ no se suelen encontrar ganglios linfáticos que se del hueso occipital y por detrás del músculo zada en· la linea media anterior del cuello, en crecimiento, doloroso o no, de la glándula tiroi-
infarten fácilmente. 1
estemo cleido 1mastoideo.
( 'ª
En el caso de glándula submaxilar, se ¡·sos-
pecha tumor cuando éste se encuentra fijo a la
Habitualmente son tumoraciones múltiples,
poco dolorosas, que se movilizan fácilmente en
cualquier punto desde justo por encima del huesp

rama horizontal del maxilar sin que se si,enta los planos superficiales.
TABLA
surco que los separe. Cuando el tumor s~ en- En presencia de un crecimiento ganglionar del TUMORES PRIMARIOS DE CUELLO
cuentra móvil con respecto a la rama del m9' xilar cuello, se debe investigar su causa. 1
( o cuando se siente un surco de separació111, es
TRATAMIENTO. ORIGEN BENIGNOS Frecuencia MALIGNOS Frecuenciaapr
más probable que se trate de un tumor a partir La linfadenitis cervical no requiere tratamiento aprox. OX.
del ganglio linfático que a partir de la glánpula.
por si misma, sino que dependerá de la enferme- Glándulas Adenoma pleomórfico 60% Carcinoma muco epidermoide 15%
Los tumores de glándulas sublinguales son los
dad que la haya producido. · Salivales Cistadenoma papilar 10% Adenocarcinoma 10%
( menos frecuentes de las tres; se deben sqspe- Oncocitoma Ra¡o Adenoma pleomórfico maligno
char ante la tumoración debajo del mentón Y\3que INFECCIONES DE LA PORCIÓN ANTERIOR Carcinoma adenoquistico 5%
( este es sitio poco frecuente para desarrol!o de DEL CUELLO Carcinoma escamoso 5%
tumores linfáticos. 4%
( El tratamiento de los tumores salivales e~ qui- Las mas frecuentes son: nroides y dueto Quiste tirogloso Carcinoma papilar 62%
rúrgico. Esto es especialmente importan,e en 1. Angina de Ludwig tirogloso Adenoma folicular Carcinoma folicular 20%
tumores malignos, que requiere de toda~ las 2. Infección de un quiste del conducto tirogloso Carcinoma indiferenciado 18%
( armas de la cirugia oncológica, extirpaciqn en 3. Tiroiditis Linfoma Raro
bloque y tratamiento de metástasis. Los tu111ores Sistema linfático Adenitis Linfoma
( malignos de glándulas salivales dan metástasis ANGINA DE LUDWIG Hioroma·colli
1

precoces y presentan muy pocas probabiliqades Diversos Quimiodectoma carotideo

de sobrevida a corto plazo. Es una infección del piso de la boca causada
Quiste branquial
la mayoria de las veces por una infección de los
( 1~,
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,g
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( -
 276 Otorrinolaringología Elemental Padecimientos del Cuello 277

prácticamente asintomáticos de aumento del vo- llama el bocio nodular. Entre los tumores malig- y que se desarrollan rápidamente. El tratamiento
TABLA
lumen de la glándula, que eventualmente ocasio- nos de tiroides, se reconocen diversas varieda- del carcinoma folicular debe ser tiroidectomía
METÁSTASIS EN CUELLO
na hipotiroidismo. El único tratamiento eis el des. El carcinoma papilar constituye el 60% de total y posteriormente, tratamiento con yodo ra-
ORIGEN ÓRDEN DE los cánceres de tiroides; el carcinoma folicular dioaqtivo. Debido a que las metástasis, a diferen-
FRECUENCIA reemplazo permanente con tiroxina de la función
RELATIVA DE afectada. representa aproximadamente el 20% de los cán- cia del carcinoma papilar, concentran el yodo y
DESTINO ceres de tiroides y otros carcinomas, más raros, producen hormona tiroidea de manera semejante
TUMORES DE TIROIDES ocupan entre todos el 20% restante. a la glándula normal, cuando esta se extirpa y se
GANGLIOS GLÁN-
LINFÁTI- DULA
El adenocarcinoma de tiroides es muy frecuen- administra yodo radioactivo, se concentra en las
cos TIROIDES Las enfermedades de la glándulas tiroides pue- te. Se considera que entre el 14 y 18% de los metástasis realizando una radioterapia local. La
den manifestarse en forma única o primordial por tumores únicos de tiroides son carcinomas. El terapia con yodo radioactivo mejora el indice de
Carcinoma mamario 1 1 tumoración en el cuello. Cuando la tumoración en carcinoma papilar es un tumor de lento creci- sobrevida en los adenocarcinomas foliculares en
el cuello está restringida en el espacio supraes- miento y de relativamente baja ·malignidad. Da forma muy importante.
Carcinoma cérvico-uterino 2 3 temal, entre ambos músculos esternocleidomas- metástasis en forma muy precoz a ganglios linfá-
Carcinoma de endometrio 4 6 toideos y por debajo del cartílago tiroides, puede ticos y puede originarse como un tumor multicén- TUMORES DIVERSOS (
Carcinoma orostático 6 5 ser debida a aumento de volumen de la glándula trico, por lo que el tratamiento debe ser siempre
o a presencia de tumóres en ella. Los tumores de la tiroidectomía total; las metástasis son de lento En el cuello pueden aparecer tumores de las
Carcinoma broncoaénico 5 2 (
la glándula, además de presentarse·en éste sitio, crecimiento, y permiten sobrevidas de muchos estirpes más variadas. Los mas frecuentes se
Carcinoma de estómaao 3 4 muestran en las Tablas adjuntas. El diagnóstico
pueden dar origen en forma muy precoz a metás- años.
( ¡
Carcinoma rectosigmoideo 7 6 tasis ganglionares en la cadena carotidea, por lo El carcinoma folicular solamente se puede dis- puede ser desde evidente a la exploración clíni-
Carcinoma de piel 8 7 que pueden ser causa tanto de tumor en la fosa · tinguir del anterior en el estudio histológico. Este ca, hasta requerir de la pesquisa mas completa
supraestemal como de tumoraciones múltiples a tumor presenta mucho mas alto índice de malig- con estudios funcionales y de imagen. Ninguno (
lo largo de los músculos estemodeidomastoi- nidad, presentando metástasis en forma precoz requiere tratamiento inmediato o de urgencia.
deos. En ocasiones, el primario no es perceptible
des, en ocasiones presenta disfagia como sinto- y únicamente se manifiestan las metástasi~.
ma local. Los sintomas generales son febrícula, Las enfermedades tiroideas que pueden dar (
malestar general, astenia y síntomas sugestivos tumoraciones en cuello son de origen inflamato-
de infección aguda ~el tracto respiratorio supe- rio y tumoral. Las inflamaciones incluyen las tiroi-
rior. Es un padecimiento autolimitante que la mas ditis, siendo las principales la tiroiditis de
de las veces cura espontáneamente sin dejar Hashimoto que consiste en una infiltración iinfoi~
(
secuelas, pero que puede llegar a cau~ar hipoti-
roidismo permanente. Es importante efectuar es-
de masiva de la glándula y la tiroiditis de Riedel
en la que predomina un fenómeno cicatricial.
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tudios tanto de imagen con gamagrafía del La causa más frecuente de aumento de volu-
tiroides, como funcionales con medición de hor- men del tiroides es la hiperplasia difusa o bocio.
monas tiroideas. El bocio puede estar relacionado con diferentes l)
TRATAMIENTO INMEDIATO. Los casos seve- factores etiológicos; puede ser difuso o nodular y
ros deben tratarse, además del tratamiento sin-
tomático, con antivirales del tipo del acidovir para
puede estar asociado con una producción nor-
mal, deficiente o excesiva de hormona.
e
minimizar la posibilidad de secuelas de hipofun- Los tumores de la glándula tiroides pueden ser (
ción. benignos o malignos. Entre los benignos se con-
La tiroiditis de H;1shimoto es una 'enfermedad sideran los adenomas, bien sea que aparezcan
por autoinmunidad. Se caracteriza por episodios aislados o que sean múltiples formando lo que se l

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SE IMP~Ó EN LOS

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MÉXI~O, D. F.
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