RSUD I.

A MOEIS KOTA SAMARINDA

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DISUSUN OLEH TIM AP

RSUD I.A. MOEIS SAMARINDA

2019

1
PANDUAN ASESMEN PASIEN

2
 DAFTAR ISI
DEFINISI ........................................................................................................................... 4
RUANG LINGKUP ........................................................................................................... 6
ALUR MASUK PASIEN RAWAT INAP ......................................................................... 8
ALUR MASUK RAWAT JALAN ..................................................................................... 9
ASESMEN ULANG ........................................................................................................... 10
PEMERIKSAAN PENUNJANG........................................................................................ 11
ASESMEN MEDIS ............................................................................................................ 11
ASESMEN KEPERAWATAN ......................................................................................... 12
ASESMEN GAWAT DARURAT ...................................................................................... 14
ASESMEN GIZI ................................................................................................................. 15
ASESMEN INDIVIDUAL ................................................................................................. 18
ASESMEN RESIKO JATUH ............................................................................................. 19
ASESMEN NYERI............................................................................................................. 22
ASESMEN TAHAP TERMINAL ..................................................................................... 25
ASESMEN KEBUTUHAN ROHANI ............................................................................... 27
ASESMEN KEBUTUHAN PRIVASI ............................................................................... 27
ASESMENT PEDIATRIK ................................................................................................. 28
ASESMEN KULIT DAN KELAMIN ................................................................................ 30
ASESMEN NEUROLOGIS ............................................................................................... 31
ASESMEN REHABILITASI MEDIK ............................................................................... 35
KEPERAWATAN ANAK DAN NEONATUS ................................................................. 37
KEPERAWATAM JIWA ................................................................................................... 41
KEPERAWATAN KRITIS ................................................................................................ 42
KEBIDANAN ..................................................................................................................... 44
DOKUMENTASI ............................................................................................................... 48

3
 PANDUAN ASESMEN PASIEN

A. DEFINISI

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien

mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan

terkait:

a. Status kesehatan pasien

b. Kebutuhan perawatan

c. Intervensi

d. Evaluasi

2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,

dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap

atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. Asesmen

awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Asesmen awal pasien harus dapat

menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien,

serta kebutuhan pasein saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang

terbaik untuk pasien serta adanya diagnosis awal. Jika sebelum pasien rawat inap pasien

telah mendapat pengkajian kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa gawat

daruratan medik dapat langsung menjalani proses admission, sedangkan pasien dengan

pengkajian lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di rumah sakit, maka pasien harus

menjalani pengkajian/asesmen ulang di UGD guna memastikan bahwa diagnosis masih

tetap dan tidak ada kegawatdaruratan lain sebelum pasien masuk ke ruang inap.

4
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter

mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan

pemeriksaan fisik.

4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien

mengevaluasi ulang data peasien setiap terjadinadalah tahap lanjut dari proses dimana

dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data peasien setiap terjadinya perubahan

yang signifikan atas kondisi klinisnya.

5. Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh

departemen/KSM terkait.

6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan

medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan

kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.

8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas

setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.

9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang

diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai

dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang

optimal

5
 10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,

studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

B. RUANG LINGKUP

1. Kategori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis

b. Asesmen Keperawatan

c. Asesmen Gizi

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen

pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap,

asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan dan gizi. Untuk

dapat berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam

prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam

melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien and sumber-sumber lain

(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan

dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan

dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan

yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul di masa

mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien

terpenuhi.

Proses asuhan kapada pasien saling berhubungan / terjadi kolaborasi antara dokter, perawat

dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan

asuhan keperawatan dan terapi gizi.

6
 ASESMEN
PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN RENCANA
ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar

asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang

signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan evaluasi, umumnya

disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian

hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

7
 2. Alur Masuk Rawat Inap Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 aK

Dietisien DPJP Keperawatan:

Mengasesmen Status Gizi
Mengasesmen awal medis: Mengasesmen awal Kprwt :
 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik  Keluhan utama
 Diagnosis Kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan Penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana Terapi  Respon emosi & kognisi
 Sosio-spiritual

Perlu terapi DPJP  Asesmen Kebutuhan Rohani

gizi?  Menulis resep/alkes dalam lembar RPO  Asesmen Risiko Jatuh
 Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Nyeri (bila ada)

Keperawatan
Ya Apoteker
Asuhan Keperawatan:
Menyiapkan obat/alkes
 Data khusus/fokus
Dietisien  Masalah/ dx keperawatan
Kolaborasi  Tgl/jam intervensi
DPJP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)
Permberian nutrisi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP

DPJP/Keperawatan/Dietisien
Mengasesmen ulang medis/keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital, nyeri&keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien/keluarga

Ya DPJP
Perlu HCU/ICU? Meminta persetujuan masuk
HCU/ICU
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning HCU/ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh? Menulis sebab kematian

Ya
DPJP Prosedur kamar jenazah
 Mengisi form resume medis 8
Selesai  Membuat surat rujuk balik/kontrol poli
2. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data pasien ke divisi yang
dituju

Prosedur
DPJP Penunjang
Asesmen medis : Anamnesis & Pemeriksaan
fisik
Prosedur
Tindakan/One Day
Care Ya DPJP
Perlu penunjang? Menulis surat
dan entri work
order
Ya
Perlu Tindakan?

Perlu MRS?
Tidak

DPJP DPJP
Menulis resep/surat Kasus Bedah? Menulis surat permintaan
kontrol/rujuk balik

DPJP Bedah Prosedur

Menulis permintaan MRS Pendaftaran di
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line) Sentral
Selesai

9
4. Asesmen Ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).

a. Bagian subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan

oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting atau yang merawat. Jenis informasi

dalam bagian ini meliputi:

1. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan

kata-katanya sendiri (keluhan utama)

2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini)

3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)

4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari

profil obat yang terkomputerisasi)

5. Alergi

6. Riwayat sosial dan/atau keluarga

7. Tinjauan/ulasan sistem organ

b. Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnositik dan

laboratorium dan terapi obat.

c. Bagian asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk diterapi.

d. Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang

akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili

perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar

SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP

10
adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi

dalam rencana terapi/terapeutik serta asuhan pasien

5. Pemeriksaan Peunnjang

Untuk menegakkan diagnose terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti

laboratorium dan readiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus

disimpan dalam rekam medis pasien.

C. TATA LAKSANA

1. Asesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan

melakukan :

a. Anamnesis

1) Keluhan utama

2) Riwayat penyakit sekarang

3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

4) Riwayat alergi

5) Riwayat penyakit dalam keluarga

6) Riwayat pekerjaan

7) Riwayat tumbuh kembang

b. Pemeriksaan fisik

1) Generalis

a) Kepala

11
 b) Mata

c) THT Leher

d) Mulut

e) Jantung & pembuluh darah

f) Thoraks, paru-paru, payudara

g) Abdomen

h) Kulit dan sistem limfatik

i) Tulang belakang dan anggota tubuh

j) Sistem saraf

k) Genetalia, anus dan rebtum

2) Lokalis

a) Inspeksi

b) Palpasi

c) Perkus

d) Auskultasi

Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

e) Skrining nyeri

Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri

2. Asesmen Keperawatan

Asesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan

pemeriksaan secara sistematis untuk mengindentifikasi masalah keperawatan pada pasien,

antara lain:

12
1) Keluahan utama

a) Riwayat penyakit sekarang

b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll

c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

2) Kenyamanan nyeri:

a) Digunakan skala 1-10

b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll

c) Waktu hulang timbul, terus menerus, lamanya

d) Lokasi

3) Aktifitas dan istirahat

4) Proteksi

a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon

b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi

5) Nutrisi

a) Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri

b) Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas

c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat

d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksi, disfagia dll

6) Eliminasi

a) BAB

Normal, konstipasi/obatipasi, diare, colostomy, iliostomi

b) BAK normal, retensi, hematuria, disuri, inkontinensia dll

7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah

13
a) Respon kognisi pasien/keluarga : Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,

perawatan, diet, biaya, dll

8) Sistim sosio spiritual :

a) Ketaatan menjalankan ibdah rutin, kadang-kadang

b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll

c) Luas rumah

Pengkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulangan

pasien (discharge planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan

pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal

yang berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses

rehabilitiasi dsb. Pengkajian perlu tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi:

- Siapa yang akan melanjutkan pengobatan di rumah saat pulang nantinya

- Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah

- Pemahaman dari pasien dan keluarga atau yang merawat di rumah tentang penyakit

pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk pengobatan yang diberikan, serta

pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.

3. Asesmen Gawat Darurat

Asesmen gawat darurat dilakukan oleh dokter, atau perawat yang terlatih dalam melakukan

pengkajian gawat darurat. Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi: riwayat

singkat kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan

tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernafasan, sesuai dengan standar

prosedur yang berlaku. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis

14
 dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang

dilakukan. Jika pasien sampai harus menjalani operasi, maka pengkajian pra-operatif harus

dilakukan oleh dokter utama atau dokter lain dengan kompetensi sama yang telah

mendapat pelimpahan tertulis dari dokter utama. Pengkajian pra-operatif harus dicatat di

rekam medis yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang jika perlu, dan

harus menunjukkan jusrifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.

4. Asesmen Gizi

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool

(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksanan pasien dewasa yang

mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak >5 tahun

menggunakan grafik CDC dan <5 tahun dengan grafik Z-Score (WHO, 2005).

a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Pengukuran alternatif:

1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah

(ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini.

Pengukuran dimulai dari siku (olecranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus

(penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan

kiri.

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas

(LLA)

15
 a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas

parallel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan

siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.

b) Pweintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan

atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat.

3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan

berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami

penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan >5 hari, diberikan

skor 2.

4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,2 dan 3 untuk menilai

adanya resiko malnutrisi :

a) Skor 0 = risiko rendah

b) Skor 1 = risiko sedang

c) Skor ≥2 = risiko tinggi

5) Langkat 5: gunakan panduan tata laksana untuk merencakan strategi keperawatan

berikut ini:

a) Risiko rendah

 Perawatan rutin; ulangi skirining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu)

pada pasien rawat jalan (tiap bulan)m masyarakat umum dengan usia >75

(tiap tahun)

b) Risiko sedang

 Observasi

 Catat asupan makanan selama 3 hari

16
  Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap

minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3

bulan)

 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan

peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian

nutrisi secara teratur

c) Risiko tinggi

 Tatalaksana:

 Rujuk ke ahli gizi

 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di

rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),

masyarakat umu (tiap bulan)

d) Untuk semua kategori:

 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis

makanan

 Catat kategori risiki malnutrisi

 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

b. Asesmen Gizi Pasien Anak

1) Asesmen Gizi Pasien Anak > 5 Tahun

Menggunakan grafik CDC dengan rumus :

% IBW = ( BB Aktual/BB Ideal) x 100%

17
 Klasifikasi % IBW :

Obesitas : > 120% BB Ideal

Overweight : > 110% - 120% BB Ideal

Gizi Normal : 90% -110% BB Ideal

Gizi Kurang : 70% -90% BB Ideal

Gizi Buruk : <70% BB Ideal

2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun

Dengan melihat grafik Z-Score WHO 20015 : BB/TB, BB/U, TB/U. Usia 0-2 tahun

laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2-5 tahun laki-laki

warna biru dan perempuan warna merah muda.

Kriteria :

>3SD : Obesitas

2 SD – 3 SD : Gizi Lebih

-2 SD – 2 SD : Gizi Baik

-2 SD - -3 SD : Gizi Kurang

> -3SD : Gizi Buruk

5. Asesmen Individual

Adalah asesmen tambahan atau modifikasi asesmen pasien yang disesuaikan atas karakteristik

tertentu atau kebutuhan khusus. Beberapa kondisi yang memerlukan asesmen individual

antara lain:

- Anak anak

- Lanjut usia

18
- Sakit terminal

- Pasien dengan rasa nyeri kronis

- Wanita dalam proses melahirkan

- Pasien diduga ketergantungan obat-obatan/alcohol

- Dsb

Asesmen tambahan dapat diidentifikasi dapat saat asesmen awal. Pasien dapat dirujuk

atau dikonsul ke bagian lain di rumah sakti atau diluar rumah sakit sesuai dengan

kebutuhannya.

Semua temuan yang didapatkan dari asesmen tambahan harus dicatat ke dalam catatan

rekam medis pasien sehingga dapat dipergunakan untuk kepentingan pasien selanjutnya.

a. Asesmen Risiko Jatuh

1) Risiko jatuh pada pasien dewasa

a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa :

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda

terkunci

 Menutup pagar tempat tidur/brankard

 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan

 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien”

 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi

jatuh pada gelang identifikasi

 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan

persetujuan keluarga

19
 b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale

(Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Faktor risiko Skala Poin Skor Pasien

Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Alat bantu
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang 15
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak

a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci

 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang

 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan

 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh

20
  Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang

identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.

b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai

berikut:

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Pelupa, berkurangnya orientasi
2
Gangguan Kognitif sekitar
Dapat menggunakan daya pikir
1
tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi/balita
4
yang ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat
Faktor Lingkungan 3
bantu/bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi dan anestesi Lebih dari 48 jam/tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan
sedative,barbiturate, anti depresan, 3
Penggunaan obat-
diuretik, narkotik
obatan
Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obatan lainnya/tanpa obat 1
TOTAL

21
 Kategori:
Skor : 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥12 Risiko Tinggi (RT)

b. Asesmen Nyeri

Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, rawat inap

maupun gawat darurat. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan setiap

kunjungan pertama setiap harinya. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang

setidaknya setiap 24 jam dan didokumentasikan dalam catatan keperawatan.

Pengkajian nyeri juga perlu diulang bila:

a. Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasive lain.

b. Jatuh

c. Mengeluh nyeri

1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS ( Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia . 9 tahun yang

dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang

dirasakannya

b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan

dilambangkan dengan angka antara 0-10

 0 = tidak nyeri

22
  1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

 4-6 = nyeri sedang(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)

 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan

angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien.

e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

 Lokasi nyeri

 Kualitas dan atau pola penjalaran/penyebaran

 Onset, durasi dan faktor pemicu

 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,

asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon

berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri

g) Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien

yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait

23
 penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai

kriteria sebagai berikut :

 15 menit setelah intervensi obat injeksi

 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

 1x/shift bila skor nyeri 1-3

 Setiap 3 jam bila skor 4-6

 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10

 Dihentikan bila skor nyeri 0

h) Tatalaksana nyeri:

 Berikan analgesic sesuai dengan anjuran dokter

 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada

pasien yang sadar/bangun

 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1

jam setelah tatalaksana nyeri sampai sampai intensitas nyeri ≤3

 Sebisa mungkin, berikan analgesic melalui jalur yang paling tidak

menimbulkan nyeri

 Nilai ulang efektifitas pengobatan

 Tatalaksana non farmakologi

 Berikan heat/cold pack

 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

 Latihan Relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan

irama/pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

 Distraksi/pengalih perhatian

24
 i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai

 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

 Menenangkan ketakutan pasien

 Tatalaksana nyeri

 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri

sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

c. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saaat pasien mulai masuk rawat inap di ruang

intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan pada pasien, antara lain:

Pemeriksaan fisik yaitu :

1) Pernafasan fisik yaitu :

a) Irama nafas

b) Suara nafas tambahan

c) C, sesak nafas

d) Batuk, sputum

e) Alat bantu nafas, mode, sao2

2) Kardiovaskuler

a) Irama jantung,

b) Akral,

c) Pulsasi,

d) Perdarahan,

e) Cvc

25
 f) Tekanan darah nadi, map, suhu

g) Lain-lain

3) Persyarafan

a) GCS,

b) Kesadaran,

c) ICP,

d) Tanda tanda peningkatan TIK,

e) Konjungtiva

f) Lain-lain

4) Perkemihan

a) Kebersihan area genetalia

b) Jumlah cairan masuk

c) Buang air kecil

d) Produksi urine

5) Pencernaan

a) Nafsu makan,

b) Ngt,

c) Porsi makan,

d) Minum,

e) Mulut,

f) Mual, muntah,

g) Buang air besar,

h) Lain lain

26
 6) Muskuloskeletal/Intergumen

a) Kemampuan pergerakan sendi

b) Warna kulit,

c) Odema,

d) Dekubitus,

e) Luka,

f) Kontraktur,

g) Fraktur,

h) Jalur infuse,

i) Lain-lain

d. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani

1) Bimbingan doa yang diinginkan

2) Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien

3) Tanggapan terhadap Kebutuhan spiritual

4) Metode kunjungan yang diharapkan

5) Kebutuhan rohani pasien

e. Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan

2) Pada saat wawancara klinis

3) Pada saat pemeriksaan fisik

4) Pada saat perawatan

5) Lain-lain

27
f. Asesmen Pediatrik

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat

mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien

terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen berupa :

1) Keadaan umum:

a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar

b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid

c) Respons keapda orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan

2) Kepala:

a) Tanda trauma

b) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

3) Wajah:

a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, reflex cahaya

b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

4) Leher: kaku kuduk

5) Dada:

a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,

mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

7) Anggota gerak:

a) Nadi brakialis

b) Tanda trauma

28
 c) Tonus otot, pergerakan simetris

d) Suhu dan warna kulit, capillary refill

e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

8) Pemeriksaan neurologis

29
g. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:

1) Keluhan utama

a) Perjalanan penyakit

b) Riwayat obat

c) Riwayat penyakit menular seksual

d) Anamnesa infeksi menular seksual

e) Riwayat penyakit terdahulu

f) Riwayat penyakit keluarga

2) Status Generalis

a) Keadaan umum

b) Gizi

c) Lain-lain

3) Lokasi

a) Keterangan gambar

b) Diagnosa banding

30
 4) Status Lokalis

a) Lokasi

b) Effloresensi pada kulit

c) Pemeriksaan infeksi menular seksual

5) Diagnosa Kerja

a) Pemeriksaan penunjang

b) Diagnosa

6) Pengobatan

a) Topikal

b) Sistemik

7) Tindakan

a) Jenis tindakan

h. Asesmen Neurologis

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan

status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien

selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:

1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha

napas)

2) Mata: ukuran dan reflex cahaya pupil

3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris

4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat

menggambarkan fungsi serebri:

31
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat

memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan

tangisan normal.

32
Glasgow Coma Scale Dewasa

T
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil / diperintahkan 3
o
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
t
Tidak merespons 1
a
Verbal Orientasi baik 5

l Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti ( erangan, teriakan) 2
s Tidak merespons 1
Pergerakan
k Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
o
Menarik diri (withdraw) dan rangsangan nyeri 4
r Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
:

mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan

 Skor 9-12 = sedang

 Skor 3-8 = berat

33
 Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat Merintih, mengerang 2
dimengerti (erangan,teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
Menarik diri (withdraw) dan sentuhan 4
rangsangan nyeri Menarik diri (withdraw) dari rangsang
Fleksi abnormal anggota gerak nyeri 3
terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota gerak 2
gerak terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons Ekstensi abnormal anggota gerak 1
terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13-15 = ringan

Skor 9-12 = sedang

Skor 3-9 = berat

34
i. Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan asesmen adalah sebagai berikut:

1) Data Dasar

a) Keluhan utama

b) Riwayat Penyakit

c) Pemeriksaan Fisik

d) Pemeriksaan Neurologis

e) Pemeriksaan Muskoloskeletal

2) Diagnosis

a) Diagnosis Klinis

b) Diagnosis Fungsional

3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik & Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)

R2 (ADL)

R3 (Komunikasi)

R4 (Psikologis)

R5 (Sosial Ekonomi)

R6 (Vokasional)

R7 (Lain-lain)

35
36
 4) Perencanaan

5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

j. Keperawatan anak dan neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat

mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak

atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak

dan neonatus:

37
1) Identitas meliputi nama, tangggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal

pengkajian dan diagnose

2) Keluhan utama:

a) Riwayat penyakit sekarang

b) Riwayat penyakit dahulu

c) Riwayat penyakit keluarga

d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll

e) Riwayat alergi

3) Pertumbuhan dan perkembangan

4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi

score semakin nyeri

5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,

menangis, gelisah

6) Pemeriksaan fisik :

a) B1

 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll

 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll

 Alat bantu oksigen

b) B2

 Nadi, tensi, CRT

 Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

 Acara hangat, kering, merah, pucat dingin

 Conjungtiva anemis ya/tidak

38
c) B3

 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor,coma

 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam

hari, tidak tidur, tidur terus

 Sklera mata icterus, hiperemis

 Panca indera tidak ada gangguan/ada

 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak

 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih

 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar,

cuekung/cembung

 Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak

 Gerakan lemah, paralise, aktif

 Kejang subtle, tonik klonik

 Reflek rooting ada/tidak

d) B4

 Kebersihan bersih, kotor dan secret ada/tidak

 Produksi urine, jam, warna jernih, keruh, bau

 Gangguan anuri, oliguria, retensi, inkontinensia, nokturia, dll

 Alat bantu kateter, cystotomi dll

e) B5

 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi

 Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambungm

muntah, puasa

39
  Anus ada/tidak

 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender

 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit

 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada

 Kelaianan labio schizis, palate schizis, gnato schizis

 Lidah lembab kering, kotor, selaput lender kering, lesi

f) B6

 Pergerakan sendi bebas, terbatas

 Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi

 Integritas utuh, kering, rash, bullar, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi

 Kepala bersih, kotor, bau

 Tali pusat kering, basah, pusm kemerahan, bau

 Turgor baik, sedang, jelek

 Oedem tidak ada/ada

 Kekuatan otot 0,1,2,3,4,5

g) Alat genital

 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jeals, hipospadi

ada/tidak ada

 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan

minor sama menonjol

h) Sosial ekonomi

 Biaya perawatan sendiri, perusahaan

 Status anak diharapkan/tidak diharapkan

40
  Kontak mata ya/tidak

 Menggendong ya/tidak

k. Keperawatan Jiwa

Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa

karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin

muncul gejala yang berbeda. Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak

dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan

kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga

bervariasi.

Tahapan asesmen keperawatan jiwa:

1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel- tidak mau bicara, menyendiri,

tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat

dll.

3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa

a) Ya/tidak

b) Pengobatan sebelumnya: berhasil/tidak

c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak

d) Trauma sebelumnya: penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll

4) Psikososial

a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll

b) Hubungan social: dominasi, tergantung, menarik diri, dalam batas normal

c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah

41
 d) Spiritual: menjalankan/tidak

5) Status Mental

a) Kesan umum: rapi/tidak

b) Kesadaran: berubah, spoor, stupor dll

c) Proses berpikir

 Bentuk : non realistic/realistic

 Arus : Inkohern, kohern, aslong, dll

d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll

e) Afek/emosi: datar, tumpul, dangkal

f) Psikomotor: meningkat, menurun, dalam batas norma

g) Kemauan: meningkat/ menurun

l. Keperawatan Kritis

Serangkaian proses yang berlangusng saat pasien awal rawat inap di ruang kritis

(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk

mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:

Pemeriksaan fisik yaitu :

1) Pernafasan

a) Irama nafas

b) Suara nafas tambahan

c) Sesak nafas

d) Batuk, sputum

e) Alat bantu nafas, mode, SaO2

2) Kardiovaskuler

42
 a) Irama jantung

b) Akral

c) Pulsasi

d) Perdarahan

e) CVC

f) Tekanan darah nadi, MAP, suhu

g) Lain-lain

3) Persyarafan

a) GCS

b) Kesadaran

c) ICP

d) Tanda tanda peningkatan TIK

e) Konjungtiva

f) Lain lain

4) Perkemihan

a) Kebersihan area genetalia

b) Jumlah cairan masuk

c) Buang air kecil

d) Produksi urine

5) Pencernaan

a) Nafsu makan

b) NGT

c) Porsi makan

43
 d) Minum

e) Mulut

f) Mual, muntah

g) Buang air besar

h) Lain-lain

6) Muskuloskeletal/intergumen

a) Kemampuan pergerakan sendi

b) Warna kulit

c) Odema

d) Dekubitus

e) Luka

f) Kontraktur

g) Fraktur

h) Jalur infuse

i) Lain-lain

m. Kebidanan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan

dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien,

antara lain:

1) Keluhan utama

Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,

diantaranya adalah:

a) After pain (mules-mules pada perut)

44
 b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea

c) Nyeri pada bekas jahitan

d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS

e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

2) Riwayat Keluhan

Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu

3) Riwayat Menstruasi

a) Menarche

b) Siklus

c) Teratur

d) Tidak teratur

e) Lama

f) Volume

g) Keluhan saat haid

4) Riwayat Perkawinan

a) Stauts

b) Berapa kali

c) Umur menikah

d) Tahun menikah

e) Cerai

5) Riwayat Obstetri

a) Kehamilan keberapa

b) Umur kehamilan

45
 c) Jenis persalinan

d) Penolong

e) BBL

f) Keadaan anak sekarang

g) Menyusui

6) Riwayat KB

a) Kapan

b) Jenis

c) Lamanya

7) Riwayat Hamil Ini

ANC yang usdah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan

8) Riwayat Penyakit yang Lalu

Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya

sekarang

9) Riwayat Alergi

Apakah pernah mengalami alergi

10) Riwayat Penyakit Keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus

saat ini yang diderita oleh ibu

11) Riwayat Ginekologi

Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi

12) Kebutuhan Biopsikososial

a) Pola makan

46
 b) Pola minum

c) Pola eliminasi

d) Pola istirahat

e) Psikologi

f) Dukungan social

g) Spiritual

13) Data Objektif

a) Pemeriksaan umum

Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperature, pernafasan, keadaan

umum pada setiap kasus. Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap

perempatan jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus

diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38oC pasca

pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas

demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi

atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam

(Sarwono, 2008).

b) Pemeriksaan fisik

Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan

c) Pemeriksaan kebidanan

Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen

sampai dengan genetalia

14) Prosedur invasive

47
 ALat yang erpasang saat itu, meliputi : infuse intra vena, central line, dower

catether, selang NGT

15) Kontrol Resiko Infeksi

Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah

dilakukan

D. Dokumentasi

1. Rekam Medis

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam

proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa

“jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah

alat komunikasi berharga untuk pertemua di masa mendatang dengan pasien tersebut dan

dengan tenaga ahli asuhan kesehatannya lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat

kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar 1-2.

2. Saat ini, bebrapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien

dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk

membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar

mengisi formulir; akan tetapi, harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk

pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat

ditemukan dengan cepat

48