LEMBAR SERAH-TERIMA PASIEN OPERASI

RSBS/BIDKEP/FORM/0 01/01/2018 Revisi 000

PRE-OPERASI POST-OPERASI
1. Diagnosa pra-Bedah : 1. Diagnosa Pasca-Bedah :
2. Inform Concent Operasi : YA TIDAK 2. Jenis Operasi :
3. Riwayat Penyakit Dahulu : 3. TANDA VITAL TERAKHIR :
a. Hipertensi : YA TIDAK TD : ……… /………. mmHg
Tekanan Darah tertinggi : ……… /……… mmHg Nadi : ……………x/menit Kuat Lemah
Pengobatan : Rutin Tidak Suhu : …………..…….. C
Obat yang di konsumsi : SPO2 : …………………. %
……………………………………… Dosis : ……………………. Warna Kulit : …….………………. Turgor Kulit : …………
……………………………………… Dosis : ……………………. 4. KESADARAN
……………………………………… Dosis : ……………………. GCS : E: ……. V: ……… M: ……
b. Diabetes/DM : YA TIDAK GA ( Aldert Score) : …………………………….
Gula Darah tertinggi : ……… mg/dL RA (Bromage Score) : …………………………….
Ada Faktor Keturunan: YA TIDAK Anak-Anak (Steward Score) : ………………….
Faktor dari : Ayah Ibu PADSS : ……………
Ada Keluhan : Banyak Minum Sering BAK Warna Kulit : …….…………… Turgor Kulit : …………….…..
Kesemutan 5. KONDISI LUKA OPERASI:
BB turun drastis dlm 1 bulan Lokasi Luka Operasi : …………………………………………………
terakhir Panjang Luka : ……………… cm Luas :
Pengobatan : Rutin Tidak ……………cm2
Obat yang di konsumsi : Perdarahan di RR : YA TIDAK Jumlah : ………cc
……………………………………… Dosis : ……………………. Warna : …………………..….
……………………………………… Dosis : ……………………. Luka tertutup perban : YA TIDAK
……………………………………… Dosis : ……………………. Tampon : YA TIDAK Jumlah :
……….
6. PERALATAN :
c. Jantung : YA TIDAK Terpasang DC : YA TIDAK Urine : ..…….... cc
Keluhan Nyeri dada : Ada Tidak Terpasang WSD : YA TIDAK
Pengobatan : Rutin Tidak Terpasang Drain : YA TIDAK Jumlah : ……….cc
Keluhan Terakhir : ………………………………………………. Warna : …………….
Obat yang di konsumsi : Terpasang ET : YA TIDAK
……………………………………… Dosis : ……………………. Traksi : YA TIDAK
……………………………………… Dosis : ……………………. …………………………ltr
……………………………………… Dosis : ……………………. Lain –lain : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
d. Astma : YA TIDAK 7. PEMERIKSAAN LANJUTAN :
Pernah dirawat karena keluhan Astma : YA TIDAK Jaringan/Organ yang di ambil : ADA TIDAK
Keluhan/serangan terakhir : Jenis Jaringan : …………………………………………………
……………………………………………….......................................... …………………………………………………
Pemicu kekambuhan : Debu Dingin Ukuran : ……………………...…………………………
Makanan/Minuman : …………………….…………………………..
…………………………...........
Lain-lain : Berat : …………. gram
……………………….…………...
Pengobatan : Rutin Tidak Pemeriksaan material PA : YA TIDAK
Obat yang di konsumsi : Jenis sampel : ……………………………………………………
……………………………………… Dosis : ……………………. 8. KELENGKAPAN DOKUMEN:
……………………………………… Dosis : ……………………. Rekam Medik : ADA TIDAK
……………………………………… Dosis : ……………………. Hasil Rongten : ADA TIDAK
e. Alergi : YA TIDAK Hasil EKG : ADA TIDAK
Jenis Alergi: Obat Makanan Cuaca/Dingin Intruksi dr. DPJP : ADA TIDAK
Lain-lain :…………… Intruksi post OP dr. An : ADA TIDAK
Gejala yang sering muncul : Resep : ADA TIDAK
………………………………………………................................... Berkas Lap Operasi/anastesi : lengkap Tidak
Obat yang biasa di konsumsi untuk mengatasi alergi : Lain-lain :
……………………………………… Dosis : ……………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………… Dosis : ……………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………… Dosis : ……………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 f. Gigi / mata Palsu : ADA TIDAK 9. TERAPI DAN PERAWATAN LANJUTAN :
Posisi/Letak : ……………………………….…………….………………
g. Khusus Pada Anak-Anak : Infus : ………………………./………..tpm
Kejang : ADA TIDAK
Terakhir Kejang :………………………………………………..…..…… Obat Injeksi :
Sebab : ………………………………………………………………………… …………………………………………… dosis ……………..
Batuk Beringus : ADA TIDAK …………………………………………… dosis ……………..
Lama Batuk : ……………………………………… …………………………………………… dosis ……………..
h. Perokok : YA TIDAK Lama : ……………………….. …………………………………………… dosis ……………..
Jumlah :………………………………………..…… /hari …………………………………………… dosis ……………..
4. PEMERIKSAAN FISIK …………………………………………… dosis ……………..
TD : ……… /………. mmHg
Nadi : …………………. x/menit Kuat Lemah Obat Oral:
Suhu : …………..…….. C …………………………………………… dosis ……………..
SPO2 : …………………. % …………………………………………… dosis ……………..
BB : ………….……… Kg TB :…………. Cm .…….……………………………………. dosis ……………..
Skala Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …………………………………………… dosis ……………..
GCS : E: ……. V: ……… M: …… …………………………………………… dosis ……………..
Terpasang DC: YA TIDAK No:…… Jumlah Urine :……..cc …………………………………………… dosis ……………..
Terpasang Abocath Nomor : …………… Medikasi :
Tindakan skiren/cukur : YA TIDAK Ganti Verban : ………x/……………..
Personal Higient : YA TIDAK Cara medikasi : …………………………………………………………
Penandaan daerah operasi: YA TIDAK …………………………………………………………….……………………
Puasa : YA TIDAK (……………… jam) ……………………………….…………………………………………………
Lavement : YA TIDAK Jam :………………… ………………………………….………………………………………………
Perhiasan dilepas : YA TIDAK
Makan Terakhir Jam :………… Minum terakhir Jam : ………..….. Alih baring : ………………………………………………………….
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap: 10. CATATAN LAIN :
HB : ………….. g/dL
AL : ………..…103 /l
TR : ………..…103 /l
HCT: ……………%
Kimia Klinik :
CT : ……………menit
BT : ……….…..menit

Dilakukan Pemeriksaan Rongten : YA TIDAK

Jenis Pemeriksaan : …………………………………………………………..…
Jumlah : ………………………….lembar

Dilakukan Pemeriksaan EKG : YA TIDAK

Jumlah : ……………………. Series ………………….lead
6. PROGRAM PENGOBATAN YANG SUDAH DI BERIKAN
Loading Cairan: YA TIDAK
Jenis Cairan yang diberikan : ………………… Jumlah : ……………cc
Pemberian Antibiotik : YA TIDAK
Jenis Antibiotik yang diberikan : …………………………….………………
terakhir jam ………….
Obat Injeksi lain :
………………………… dosis …………….. terakhir jam ………
………………………… dosis …………….. terakhir jam ………
………………………… dosis …………….. terakhir jam ………
………………………… dosis …………….. terakhir jam ………
Obat Oral:
………………………… dosis …………….. terakhir jam ………
………………………… dosis …………….. terakhir jam ………
.…….…………………. dosis …………….. terakhir jam ………
………………………… dosis …………….. terakhir jam ………
7. Mengkonsumsi Obat Lain/tradisional : …………………………………..
8. RENCANA ANASTESI
Umum : ……………………………………………………………….
Regional : ………………………………………………………………
Nerve Block : ……………………………………………………………….
9. KLASIFIKASI ASA : 1 2 3 4 5 E
Petugas Ruangan: Petugas IBS: Petugas IBS: Petugas Ruangan:

(………………………….) (…………………………..) (………………………….) (…………………………..)