ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y DENGAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN DASAR: MOBILITAS DAN AKTIVITAS
DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN

Tanggal Pengkajian : Kamis, 30 Agustus 2018

Pukul : 10.00 WIB
Ruang/RS : Cempaka RSUD Ungaran

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Ny. Y
Umur : 61tahun
Alamat : Kuncen Lama RT 2 RW 1 Ungaran
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk : 29 Agustus 2018
Diagnosa Medis : SNH + IHD + DM
Nomor Register : 117166
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 24 tahun
Alamat : Kuncen Lama RT 2 RW 1 Ungaran
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan Klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan lemah, letih, pusing berputar dan sesak saat beraktivitas.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 29 Agustus 2018 pagi setelah melakukan aktivitas menyapu di
rumah pasien tiba-tiba merasa pusing berputar, sesak dan lemas serta kaki kirinya
 terasa kesemutan dan keram. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUD
Ungaran pukul 09.50 WIB dengan keluhan sesak, lemah dan letih pada kaki
kirinya. Di IGD pasien mendapatkan terapi infus RL guyur 2 fls, pemeriksaan
GDS, injeksi citicolin 1000mg, dan injeksi meticobal 500mg. Pasien dilakukan
pemeriksaan EKG. Kemudian pasien mendapatkan perawatan inap di Ruang
Cempaka RSUD Ungaran pukul 12.00 WIB dalam keadaan sadar dengan KU
lemah. Saat pengkajian Ny. Y mengeluh lemah, letih, pusing dan sesak saat
beraktivitas.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Saat pengkajian pasien Ny.S mengatakan memiliki riwayat DM dan riwayat
hipertensi tetapi tidak rutin minum obat.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita
penyakit DM namun ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.
 GENOGRAM

: laki-laki meninggal : ada hubungan

: tinggal serumah
: perempuan meninggal : hipertensi

: pasien : laki-laki

: perempuan

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan memanfaatkan pelayanan kesehatan terdekat seperti
Puskesmas atau membeli obat sendiri jika dalam keadaan sakit.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3x sehari dengan makanan
yang dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk seadanya dan sayur. Pasien tidak pernah
makan buah, minum air putih 8 gelas/ hari, pasien senang mengonsumsi makanan
dan minuman manis dan tidak pernah berolahraga.
 b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit pasien tidak kehilangan nafsu makan, porsi
makan tidak berkurang. Serta minum dalam sehari tetap sama 8 gelas sehari, tetapi
tidak minum kopi
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 73 kg
 Tinggi Badan : 156 cm
B: Biochemical tanggal 29 Agustus 2018 :
 Kadar Hb : 14,2 g/dL
 HT : 43,2 %
 Trombosit : 260 10^3/uL
 Trigliserida : 263 mg/dL
 Kolesterol Total : 246 mg/dL
 GDS : 460 mg/dL
C: Clinical sign :
 Tugor kulit elastis
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill: <2 detik
D: Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu yang
diberikan adalah nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran, dengan diit lunak 1700
kkal, diet DM Rendah Garam. Pada pagi hari pasien menghabiskan 1 porsi
dari yang disediakan di RS. Pada siang hari pasien menghabiskan 1 porsi dari
yang disediakan di RS. Pada sore hari pasien menghabiskan 1 porsi dari yang
disediakan di RS..
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 5 kali per hari tanpa dibantu oleh orang lain.
FECAL : pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek
 URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas dan BAK 5
kali per hari.
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK. Pasien dibantu
oleh keluarganya BAB dan BAK diatas tempat tidur menggunakan pispot
FECAL : pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi padat
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan, berbau khas dan BAK 5
kali per hari.
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/hari. Kualitas tidur baik dan tidak terbangun dimalam hari.
Biasanya pasien tidur jam 22.00 dan bangunya jam 06.00.
b. Pada waktu sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada masalah saat tidur. Kualitas tidur
baik dan tidak terbangun dimalam hari. Pasien lebih banyak menghabiskan
waktunya untuk tidur selama sakit baik itu tidur siang ataupun malam.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien meengatakan bahwa aktivitasnya dilakukan secara
mandiri. Pasien mengatakan jarang berolahraga.
Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan :
Mandi √ 0: Mandiri
Toileting √ 1 : Dibantu sebagian
Mobilitas √ 2 : Perlu bantuan orang lain
Makan/ Minum √ 3 : Perlu bantuan alat dan orang lain
Berpakaian √ 4:Ketergantungan

b. Pada waktu sakit

Pasien mengatakan bahwa saat sakit aktivitasnya dibantu oleh keluarga di
tempat tidur. Pasien tampak lemas dan letih.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
 Keterangan :
Toileting √
0: Mandiri
Mobilitas x x x x x
1 : Dibantu sebagian
Makan/ Minum √
2 : Perlu bantuan orang lain
Berpakaian √
3 : Perlu bantuan alat dan orang lain
4: Ketergantungan
2 Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan perannya dalam rumah tangga adalah sebagai seorang ibu
dari ketiga anaknya
6. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan perannya dalam rumah tangga adalah sebagai seorang ibu
dari ketiga anaknya dan seorang istri bagi suaminya.
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien mengatakan saat ini tahu tentang keadaannya dan merasa bahwa dirinya
akan sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Pasien juga akan melakukan
terapi sesuai program yang sudah ditentukan dan berkomunikasi dengan baik dengan
tenaga kesehatan. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri serta
mengerti apa yang disampaiakan perawat dan keluarganya.
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.

c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
d. Harga diri : Pasien berinteraksi dengan keluarga seperti biasa.
e. Peran diri : Pasien adalah seorang ibu dari ketiga anaknya dan seorang
istri bagi suaminya
f. Ideal diri : Pasien berkeinginan dapat beraktivitas normal seperti
sebelumnya.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien adalah seorang istri. Untuk kebutuhan seksualitas dan reprosuksi pasien
sudah menikah.
10. Pola Mekanisme Koping
Saat pengkajian pasien mengatakan keluarganya selalu memberikan support
dan perhatian kepadanya selama sakit. Anak pasien tampak selalu mendampingi
pasien selama perawatan.
 11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin, selama sakit pasien
meningkatkan kegiatannya untuk berdoa dalam keadaan berbaring di tempat tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. TD : 150/90 mmHg
b. Suhu : 36,7 0C
c. Nadi : 112 x/menit
d. RR : 20 x/menit
e. SpO2 : 99%
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, mata terlihat
tidak cekung.
b. Telinga : Bersih, tidak ada serumen
c. Hidung : Tidak ada secret, tidak ada polip, pernapasan cuping hidung (-),
terpasang Oksigen 3 lpm.
d. Mulut : Tidak ada perbesaran tonsil, bibir kering
e. Leher : Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid
f. Dada
a. Paru
i. Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simeris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu nafas
ii. Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang
iii. Perkusi : sonor
iv. Auskultasi : Suara nafas vesikuler
b. Jantung
i. Inspeksi :Bentuk dada tranversal 1:2, simestris antara kanan dan kiri
ii. Palpasi : Denyut jantung kuat, palpasi pulmonalis (+), palpasi
triguspidalis (+), palpasi bikuspidalis (+), palpasi incuscordis (+)
iii. Perkusi : Redup
iv. Auskultasi : Bunyi jantung I lup, bunyi jantung II dup, irama jantung regular
 g. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada garis stretch mark, bentuk perut flat/datar, jejas pada
pinggang bagian kiri.
2) Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
3) Perkusi : Timpani
4) Auskultasi : Bising usus 20 x/menit
h. Genitalia : Tidak ada keluhan, tidak terpasang dower kateter.
i. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas kanan : Akral hangat, terpasang infuse RL, tidak ada lesi, tidak
ada edema, tidak ada benjolan kecil, turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan,
kekuatan otot 5, pergerakan sendi terbatas.
2. Ekstremitas atas kiri : Akral hangat, tidak terpasang infus, tidak ada lesi,
tidak ada edema, tidak ada benjolan kecil, turgor kulit baik, tidak ada nyeri
tekan, kekuatan otot 5, pergerakan sendi terbatas.
3. Ekstremitas bawah kanan: Akral hangat, tidak terpasang infus, tidak ada lesi,
tidak ada edema, tidak ada benjolan kecil, turgor kulit baik, tidak ada nyeri
tekan, kekuatan otot 5, pergerakan sendi terbatas.
4. Ekstremitas bawah kiri : Akral hangat, tidak terpasang infus, tidak ada lesi,
tidak ada edema, tidak ada benjolan kecil, turgor kulit baik, tidak ada nyeri
tekan, kekuatan otot 5, pergerakan sendi terbatas.
Keadaan kulit : Bersih, turgor kulit baik, kulit tidak ada luka.
Uji saraf cranial
1. Nervus I ( olfaktorius )
Pasien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi.
2. Nervus II ( optikus )
Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat, miosis bila
cahaya menjauh.
3. Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen )
Mata pasien dapat di gerakan ke segala arah.
4. Nervus V ( trigeminus )
Dapat mebuka mulut dengan spontan.
5. Nervus VII ( vasialis )
Pengecapan pasien dapat berfungsi dengan baik.
6. Nervus VIII ( akustikus )
 Fungsi pendengaran pasien baik mendengar saat dipanggil namanya, fungsi
keseimbangan tidak terkaji.
7. Nervus IX ( glosso pharingius )
Letak uvula berada di tengah, pasien mampu menelan makanan dan minuman.
8. Nervus X ( vagus )
Pasien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan.
9. Nervus XI ( acsesorius )
Pasien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan.
10. Nervus XII ( hipoglosus )
Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.
Pemeriksaan Motorik
Pasien mengalami gangguan keseimbangan, dan klien tidak bisa berjalan,tonus otot
mengalmi penurunan fungsi. Kekuatan Otot klien :
5 5
5 5
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 29 Agustus 2018
HEMATOLOGI
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujuk
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 14.2 g/dL 13.2-17.3
Leukosit 9.49 10^3/uL 3.8- 10.6
Trombosit 260 10^3/uL 150-440
Hematokrit 43.2 % 40-52
Eritrosit 5.98 H 10^6/uL 4.4-5.9
MCV 72.2 L fL 80-100
MCH 23.7 L pg 26-34
MCHC 32.9 g/dL 32-36
Hitung Jenis (diff)
Eosinofil 1.6 % 0-3
Basofil 0.5 % 0-1
Neutrofil 62.1 % 28-78
 Limfosit 29.2 % 25-40
Monosit 6.6 % 2-8
Kimia Klinik
GlukosaSewaktu 400 H mg/dL 75-140
Trigliserida 263 H mg/dL 35-140
Kolesterol Total 246 H mg/dL < 200
Ureum 38 mg/dL <42
Creatinin 1.00 mg/dL 0.45-1.00
Asam Urat 6.0 mg/dL 2-7

2. Pemeriksaan EKG :
Pemeriksaan EKG dilakukan tanggal 29 Agustus 2018 didapatkan hasil Sinus
Tachycardia dan Left Axis Deviation.
3. Pemeriksaan Rotgen
Pemeriksaan Rontgen dilakukan tanggal 29 Agustus 2018 didapatkan kesan :
- Infark di corona radiate kiri
- Infark lama di thalamus kanan dan nucleus lentiformis kiri
- Tak tampak perdarahan, SOL, maupun gambaran peningkatan tekanan intracranial
pada MSCT scan kepala tanpa kontras saat ini.

4. PROGRAM TERAPI
No Nama Obat Dosis Tanggal dan Waktu
30 Agustus 31 Agustus 1 September
2018 2018 2018
P S M P S M P S M
1 Infus RL 20
tpm

2 Citicolin 1x1000mg 18 18 18
3 Aspilet 1x80mg 18 18 18
4 Meticobalamin 2x500mg 06 18 06 18 06 18
5 Kalium 2x50mg 18 18
Diclofenat k/p
6 CPG 1x75mg 18 18 18
7 Simvastatin 1x20mg 22 22 22
8 Glimepiride 3mg 18 18 18
9 Nitrocab 1x2.5mg 18 18 18
10 Metformin 3x500mg 06 12 22 06 12 22 06 12 22
 DAFTAR MASALAH
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. Kamis, 30 DS : Pasien mengatakan lemah, letih, pusing berputar Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
Agustus 2018 dan sesak saat beraktivitas, pasien mengatakan bahwa suplai dan kebutuhan berhubungan dengan
Pk. 12.00 WIB saat sakit aktivitasnya dibantu oleh keluarga di tempat oksigen ketidakseimbangan antara
tidur seperti mandi, toileting, mobilitas, makan/minum suplai dan kebutuhan oksigen
dan berpakaian
DO : Pasien tampak lemas dan letih, pergerakan sendi
terbatas, Hasil EKG tgl 29/8/18 = Sinus Tachycardia
dan Left Axis Deviation.
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisme TTD

Keperawatan Perawat
30 Agustus 1 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan NIC : 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3x24 kemampuan klien
2018 aktivitas Energy Management
jam diharapkan pasien beraktivitas
1. Observasi adanya pembatasan
12.00 berhubungan mampu melakukan aktivitas klien dalam melakukan aktivitas 2. Untuk mengetahui
secara bertahap (NOC :
dengan 2. Kaji adanya factor yang respon klien
1. Energy conservation menyebabkan kelelahan
masalah 2. Activity tolerance terhadap aktivitas.
3. Monitor nutrisi dan sumber
3. Self Care : ADLs) 3. Memberikan energi
sirkulasi energi tanaga adekuat
Dengan kriteria hasil : kepada klien
4. Monitor pasien akan adanya
1. Berpartisipasi dalam 4. Mengetahui
kelelahan fisik dan emosi secara
aktivitas fisik tanpa toleransi klien dalam
berlebihan
disertai peningkatan 5. Monitor respon kardivaskuler beraktivitas
tekanan darah, nadi dan terhadap aktivitas 5. Mengetahui respon
RR 6. Monitor pola tidur dan lamanya klien
2. Mampu melakukan tidur/istirahat pasien
aktivitas sehari hari 6. Memberikan energi
Activity Therapy
(ADLs) secara mandiri yang cukup.
7. Bantu klien untuk 7. Membantu klien
mengidentifikasi aktivitas yang
beraktivitas secara
mampu dilakukan
8. Bantu untuk mendpatkan alat bertahap
bantuan aktivitas seperti kursi 8. Membantu klien
roda, krek beraktivitas secara
 9. Bantu pasien untuk bertahap
mengembangkan motivasi diri 9. Meningkatkan
dan penguatan motivasi klien

TINDAKAN KEPERAWATAN
Kode Diagnosa Respon Pasien TTD
Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan
Keperawatan Perawat
30 Agustus 2018 1 1. Mengobservasi adanya pembatasan DS : -
Pukul 12.00 WIB klien dalam melakukan aktivitas DO : Pasien dengan SNH +IHD dianjurkan
Pukul 12.05 WIB untuk melakukan tirah baring agar tidak
Pukul 12.15 WIB meningkatkan gejala sesak setelah
Pukul 12.30 WIB beraktivitas
Pukul 12.05 WIB 2. Mengkaji adanya factor yang DS : Pasien mengatakan merasa lelah jika
menyebabkan kelelahan berjalan
DO : Pasien tampak lemah
3. Memonitor nutrisi dan sumber energi DS : Pasien mengatakan makan habis 1 porsi
tanaga adekuat DO : Makanan pasien tampak habis 1 porsi
4. Memonitor pasien akan adanya DS : Pasien mengatakan merasa lelah jika
kelelahan fisik dan emosi secara berjalan
berlebihan DO : Pasien tampak lemah
5. Memonitor respon kardivaskuler DS : -
terhadap aktivitas DO : TD = 150/90mmHg, N = 112x/menit,
RR =20 x/menit, pasien tampak terpasang
nasal canul 3 lpm
31 Agustus 2018 1 1. Memonitor pola tidur dan lamanya DS : pasien mengatakan tidak mengalami
Pukul 08.00 WIB tidur/istirahat pasien gangguan tidur, kualitas tidur baik tanpa
Pukul.10.00 WIB terbangun + 8 jam.
Pukul.12.00 WIB 2. Membantu klien untuk mengidentifikasi DO : Pasien tidak tampak kurang tidur
aktivitas yang mampu dilakukan DS : Pasien mengatakan mampu makan dan
minum secara mandiri
DO : Pasien tampak minum secara mandiri
3. Membantu untuk mendapatkan alat DS : Pasien mengatakan akan meggunakan
bantuan aktivitas seperti kursi roda, kursi roda jika akan keluar ruangan
krek DO : -

1 September 2018 1 1. Memonitor respon kardivaskuler DS : -

Pukul 20.00 WIB terhadap aktivitas DO : TD = 140/90 mmHg, N = 100x/menit,
Pukul 20.10 WIB pasien tampak tidak menggunakan nasal canul
Pukul 20.30 WIB 2. Membantu klien untuk mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan sudah mampu ke
Pukul.21.00 WIB aktivitas yang mampu dilakukan kamar mandi dengan dibantu oleh
keluarganya
DO : Pasien tampak dibantu oleh keluarga
3. Membantu pasien untuk saat ke kamar mandi
mengembangkan motivasi diri dan DS : Pasien mengatakan sudah merasa lebih
penguatan baik dan bisa beraktivitas secara bertahap
DO : Pasien tampak lebih lebih bersemangat.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Kode Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan Perawat
29 Agustus 2018 1 S : pasien mengatakan merasa lelah jika berjalan
13.00 WIB O : pasien tampak lemah, TD : 150/90 mmHg, N : 112 x/menit, RR : 20x/menit, pasien
tampak terpasang nasal canul 3 lpm.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Energy Management dan Activity Therapy
30 Agustus 2018 1 S : pasien mengatakan masih merasa lelah jika bangun dan berjalan
13.00 WIB O : pasien tampak lemah, TD : 160/90 mmHg, N : 100 x/menit, RR : 20x/menit, pasien
tampak terpasang nasal canul 3 lpm.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Energy Management dan Activity Therapy
1 September 2018 1 S : Pasien mengatakan sudah mampu ke kamar mandi dengan dibantu oleh keluarganya,
21.00 WIB Pasien mengatakan sudah merasa lebih baik dan bisa beraktivitas secara bertahap.
O : pasien tampak lebih baik, pasien tampak dibantu oleh keluarga saat ke kamar mandi, TD
: 140/90 mmHg, N : 100 x/menit, S : 36OC, RR : 20x/menit, pasien tampak ttidak erpasang
nasal canul.
A : masalah teratasi
P : Observasi KU pasien
Persiapkan dokumentasi KIE pasien pulang tgl 2/9/18 dan obat pulang Citicolin 1x1000mg,
Aspilet 1x80mg, Meticobalamin 2x500mg. Kontrol sesuai instruksi dokter.