2.

1Konsep Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena mencicipi adanya
benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah
dan mengeras, bisul dan nyeri.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada
mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada
adegan dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada adegan
dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, mirip kanker
ovarium atau kanker serviks.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae besar lengan berkuasa
pada kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga
klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, mirip kanker ovarium
atau kanker serviks.
4) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya
bundar dengan tonjolan frontal di adegan anterior dan oksipital
dibagian posterior.
b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak
terlalu berminyak.
c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata.
Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada
tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri
tekan.
f. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling,
ulserasi atau tanda-tanda radang.
i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.

1
 j. Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
k. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
5) Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak eksklusif memeriksakan benjolan yang terasa
pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya
benjolan biasa.
6) Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia,
muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat
mengkonsumsi makanan mengandung MSG.
7) Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan contoh eliminasi, klien akan mengalami
melena, nyeri ketika defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
8) Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat contoh acara dan lathan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
9) Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga
kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
10) Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan contoh tidur karena nyeri.
11) Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan
akhir operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan
kehilangan haknya sebagai wanita normal.
12) Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam
melaksanakan perannya dalam berinteraksi social.
13) Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada
tingkat kepuasan.
14) Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan
keputus asaan.

2
 15) Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien mendapatkan kondisinya
dengan lapang dada.
16) Pemeriksaan Diagnostik
a. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk
diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi.
b. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
c. Penanda tumor
d. Mammografi
e. sinar X dada

2.2.2 Masalah Keperawatan

1. Nyeri b.d manipulasi jaringan dan atau trauma karena pembedahan,
interupsi saraf, diseksi otot.

2. Resiko terjadi infeksi b.d kerusakan drainase limpatik necrose jaringan.

3. Anxietas b.d lingkungan Rumah Sakit yang tidak dikenal, ketidakpastian
tentang hasil pengobatan carsinoma, perasaan putus asa dan tak berdaya dan
ketidak cukupan pengetahuan tentang carsinoma dan pengobatan.

Fokus Pengkajian
1. Nyeri berhubungan dengan manipulasi jaringan dan atau trauma karena
pembedahan, interupsi saraf, diseksi otot.
a. Kaji tingkat nyeri dengan P. Q. R. S. T.
1) Provoking : Penyebab
2) Quality : Kwalitas
3) Region : Lokasi
4) Severate : Skala
5) Time : Waktu
b. Kaji efek nyeri pada individu dengan menggunakan individu dan
keluarga
1) Kinerja ( pekerjaan ) tanggung jawab peran
2) Interaksi sosial
3) Keuangan

3
 4) Aktifitas sehari – hari
5) Kognitif / alam perasaan
6) Unit keluarga ( respon anggota keluarga )
2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan kerusakan drainase limfatik,
necrose jaringan
a. Kaji tanda radang
b. Kaji intake
c. Kaji pemberian obat dengan 5 benar ( waktu, obat, nama, dosis, cara)
d. Kaji hasil laboratorium ( Hb, Albumin, Lekosit)
3. Ansietas berhubungan dengan lingkungan Rumah Sakit yang tidak dikenal,
ketidak pastian tentang pengaobatan, perasaan putus asa dan tak berada,
ketidak cukupan pengetahuan carsinoma dan pengobatan. Hal yang dikaji :
a. Kaji dan ukur tanda - tanda vital
b. Kaji tingkat kecemasan, ringan, sedang, berat, panik
c. Kaji tingkat pendidikan

4
 2.2.3 Asuhan Keperawatan
No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPEAWATAN HASIL (NIC)
(SDKI) (NOC)
1. Nyeri Akut 1. Kontrol Nyeri Pain Management Pain Management
Domain 12 : Kenyamanan 2. Tingkat Nyeri 1. Kaji secara komprehensip 1. Untuk mengetahui
Kelas 1 : kenyamanan fisik terhadap nyeri termasuk tingkat nyeri pasien
Tujuan: lokasi, karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui
tingkat
Definisi: Setelah diberikan asuhan frekuensi, kualitas,
ketidaknyamanan
Pengalaman sensori dankeperawatan asuhan intensitas nyeri dan faktor dirasakan oleh pasien
emosional yang tidakkeperawatan selama 1x24 jam, presipitasi 3. Untuk mengalihkan
menyenangkan yang muncul nyeri yang dirasakan klien 2. Observasi reaksi perhatian pasien dari
akibat kerusakan jaringan yang berkurang. ketidaknyaman secara rasa nyeri
aktual atau potensial atau nonverbal 4. Untuk mengetahui
digambarkan dalam hal Kriteria hasil: 3. Gunakan strategi apakah nyeri yang
dirasakan klien
kerusakan sedemikian rupa 1. Klien melaporkan nyeri komunikasi terapeutik
berpengaruh terhadap
(international association for berkurang untuk mengungkapkan yang lainnya
the study of pain) awitan yang 2. Klien dapat mengenal pengalaman nyeri dan 5. Untuk mengurangi
tiba – tiba atau lambat dari lamanya (onset) nyeri penerimaan klien terhadap factor yang dapat
intensitas ringan hingga berat 3. Klien dapat respon nyeri memperburuk nyeri
dengan akhir yang dapat menggambarkan faktor 4. Tentukan pengaruh yang dirasakan klien
diantisipasi atau diprediksi dan penyebab pengalaman nyeri terhadap untuk mengetahui
apakah terjadi
berlangsung <6 bulan. 4. Klien tidak tampak kualitas hidup( napsu
pengurangan rasa nyeri
mengeluh dan makan, tidur, atau nyeri yang
Batasan Karakteristik: menangis aktivitas,mood, hubungan dirasakan klien
1. Perilaku distraksi (mis., 5. Ekspresi wajah klien sosial) bertambah.
berjalan mondar mandir, tidak menunjukkan 5. Tentukan faktor yang dapat 6. Pemberian “health
mencari orang lain dan nyeri memperburuk education” dapat

5
 atau aktivitas lain, 6. Klien tidak gelisah nyeriLakukan evaluasi mengurangi tingkat
aktivitas yang berulang) dengan klien dan tim kecemasan dan
2. Mengekspresikan kesehatan lain tentang membantu klien dalam
membentuk mekanisme
perilaku (mis., gelisah, ukuran pengontrolan nyeri
koping terhadap rasa
merengek, menangis, yang telah dilakukan nyer
waspada, iritabilitas, 6. Berikan informasi tentang 7. Untuk mengurangi
mendesah) nyeri termasuk penyebab tingkat
3. Melaporkan nyeri secara nyeri, berapa lama nyeri ketidaknyamanan yang
verbal akan hilang, antisipasi dirasakan klien.
4. Fokus pada diri sendiri terhadap ketidaknyamanan 8. Agar nyeri yang
dirasakan klien tidak
5. Gangguan tidur. dari prosedur
bertambah.
7. Control lingkungan yang 9. Agar klien mampu
dapat mempengaruhi respon menggunakan teknik
ketidaknyamanan klien( nonfarmakologi dalam
suhu ruangan, cahaya dan memanagement nyeri
suara) yang dirasakan.
8. Hilangkan faktor 10. Pemberian analgetik
dapat mengurangi rasa
presipitasi yang dapat
nyeri pasien
meningkatkan pengalaman
nyeri klien( ketakutan,
kurang pengetahuan)
9. Ajarkan cara penggunaan
terapi non farmakologi
(distraksi, guide
imagery,relaksasi)
10. Kolaborasi pemberian
analgesic

6
 No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPEAWATAN HASIL (NIC)
(SDKI) (NOC)
2. Resiko Infeksi 1. Keparahan Infeksi Wound Care Wound Care
Domain: 1. Monitor karakteristik, 1. Untuk mengetahui
Keamanan/perlindungan Tujuan: warna, ukuran, cairan dan keadaan luka dan
perkembangannya
Kelas 1 : infeksi Setelah diberikan asuhan bau luka
2. Normal salin
keperawatan selama 3 x 2 jam 2. Bersihkan luka dengan merupakan cairan
Definisi: diharapkan pasien dapat normal salin isotonis yang sesuai
Mengalami peningkatan risiko terhindar dari risiko infeksi. 3. Rawat luka dengan konsep dengan cairan di tubuh
terserang organisme steril 3. Agar tidak terjadi
patogenik. Kriteria Hasil: 4. Ajarkan klien dan keluarga infeksi dan terpapar
1. Integritas kulit klien untuk melakukan perawatan oleh kuman atau bakteri
4. Memandirikan pasien
normal luka
dan keluarga
2. Temperatur kulit klien 5. Berikan penjelasan kepada 5. Agar keluarga pasien
normal klien dan keluarga mengetahui tanda dan
3. Tidak adanya lesi pada mengenai tanda dan gejala gejala dari infeksi
kulit dari infeksi 6. Pemberian antibiotic
4. Tidak ada tanda-tanda 6. Kolaborasi pemberian untuk mencegah
infeksi antibiotik timbulnya infeksi
5. Menunjukkan
Infection Control
terjadinya proses Infection Control 7. Meminimalkan risiko
penyembuhan luka. 7. Bersihkan lingkungan infeksi
setelah dipakai klien lain 8. Meminimalkan patogen
8. Instruksikan pengunjung yang ada di sekeliling
untuk mencuci tangan saat pasien
9. Mengurangi mikroba
berkunjung dan setelah
bakteri yang dapat
berkunjung menyebabkan infeksi

7
 9. Gunakan sabun anti 10. Untuk meningkatkan
mikroba untuk cuci tangan tingkat pengetahuan
10. Ajarkan keluarga pasien dan keluarga.
bagaimana mencegah
infeksi

No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPEAWATAN HASIL (NIC)
(SDKI) (NOC)
3. Ansietas 1. Tingkat Kecemasan Anxiety Reduction Anxiety Reduction
Domain 9: Koping /Toleransi 2. Tingkat kecemasan sosial 1. Mendengarkan penyebab 1. Klien dapat
stress kecemasan klien dengan mengungkapkan
Kelas 2: Respons koping Tujuan: penuh perhatian penyebab
Setelah diberikan asuhan 2. Observasi tanda verbal dan kecemasannya sehingga
Definisi: keperawatan selama 2x 24 jam non verbal dari kecemasan perawat dapat
Perasaan tidak nyaman atau diharapkan klien tidak klien menentukan tingkat
kekhawatiran yang samar mengalami kecemasan. kecemasan klien dan
disertai respons autonom Calming Technique menentukan intervensi
(sumber sering kali tidak Kriteria Hasil: 3. Menganjurkan keluarga untuk klien selanjutnya.
spesifik atau tidak diketahui 1. Kecemasan pada klien untuk tetap mendampingi 2. Mengobservasi tanda
oleh individu); perasaan takut berkurang dari skala 3 klien verbal dan non verbal
yang disebabkan oleh menjadi skala 4 4. Mengurangi atau dari kecemasan klien
antisipasi terhadap bahaya. Hal menghilangkan rangsangan dapat mengetahui
ini merupakan isyarat yang menyebabkan tingkat kecemasan yang
kewaspadaan yang kecemasan pada klien klien alami.
memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan
memampukan individu untuk

8
bertindak menghadapi Coping enhancement Calming Technique
ancaman. 5. Meningkatkan pengetahuan 3. Dukungan keluarga
klien mengenai glaucoma. dapat memperkuat
Batasan Karakteristik: 6. Menginstruksikan klien mekanisme koping
1. Gelisah untuk menggunakan tekhnik klien sehingga tingkat
2. Distress relaksasi ansietasnya berkurang
3. Ketakutan 4. Pengurangan atau
4. Insomnia penghilangan rangsang
5. Kontak mata yang penyebab kecemasan
buruk dapat meningkatkan
6. Mengekspresikan ketenangan pada klien
kekhawatiran karena dan mengurangi tingkat
perubahan dalam kecemasannya
peristiwa hidup
Coping enhancement
5. Peningkatan
pengetahuan tentang
penyakit yang dialami
klien dapat membangun
mekanisme koping
klien terhadap
kecemasan yang
dialaminya
6. tekhnik relaksasi yang
diberikan pada klien
dapat mengurangi
ansietas.