Nº Proposta: 104358381

DADOS DO PROPONENTE

Nome Completo:
Carlos Alessandro Godoi
Data de Nascimento: Idade:
22/05/1967 51 anos
Sexo: Estado Civil: Nº de Filhos: CPF:
FEMININO SOLTEIRO 4 092.070.038-13
Natureza do documento: N° do documento:
RG 20655445X
Órgão Expedidor: Data de Expedição:
Ssp 02/07/2013
Ocupação Principal: Código:
Gerente de vendas 1423-20
Empresa em que trabalha:
Empresa de costura informal onde consigo os contratos
Categoria: Renda Mensal Bruta:
AUTONOMO R$ 2.000,00
É Pessoa Politicamente Exposta? Residente no Brasil?
Não Sim
Av. / Rua: N°:
Rua Alfredo Romea 64
Complemento: Bairro:
Rua Alfredo Romea, 64, Vila Aurora
jaragua
Cidade: UF: CEP:
São Paulo SP 05186-010
DDD: Telefone 1:
11 9697-48090
Aceita Receber Informações por Meio Eletrônico?
Sim
E-mail:
andreza.paz@gmail.com

DADOS DE SEGUROS
(Cód.) Plano | (Cód.) Cobertura |Benefício (R$) |Contribuição (R$)

(628) Doenças Graves

(34) Doenças Graves 20.000,00 35,74
SubTotal: 35,74
 Total: R$ 35,74

DECLARAÇÃO PESSOAL DE ATIVIDADE E SAÚDE (TITULAR)(Em caso afirmativo, especifique

doenças, procedimentos, medicamentos, substâncias frequentes de uso e atividades
observadas)

1. Faz uso de algum medicamento?

Não.
2. Sofre ou sofreu de doenças do coração, hipertensão, circulatórias, do sangue, diabetes,
pulmão, fígado, rins, aparelho digestivo, articulações, qualquer tipo de câncer ou HIV?
Não.
3. Sofre ou sofreu de deficiências de órgãos, membros ou sentidos, incluindo doenças
ortopédicas relacionadas a esforço repetitivo (LER e DORT)?
Não.
4. Fez alguma cirurgia, biópsia ou esteve internado nos últimos cinco anos?
Não.
5. Está afastado(a) do trabalho ou aposentado por invalidez?
Não.
6. Pratica, em caráter amador ou profissional, paraquedismo, motociclismo, lutas ou artes
marciais, asa delta, rodeio, alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho ou exerce
atividade a bordo de aeronaves, que não sejam de linhas regulares?
Não.
7. É fumante?
Sim.
10
7. Informe peso e altura:
52kg | 1.50m

DADOS DO PAGAMENTO:

Forma de Pagamento: Periodicidade: Dia Vencimento:

DÉBITO MENSAL 01 05 10 15 20 25
CARTÃO ÚNICA
N° Inst. Fin.: Nome da instituição financeira: N° Agência:
341 Itaú 0622
N° Conta Corrente: Código do Órgão: A partir de:
55249 -5 0 16/11/2018 21:19:31
Nome do titular da conta: CPF:
Carlos Alessandro Godoi 092.070.038-13

A aceitação estará sujeita à análise do risco e a Mongeral Aegon tem o prazo de até 15 dias,
contados da data da contratação, para manifestar-se em relação à aceitação ou recusa desta
proposta. Este prazo será suspenso quando necessária a requisição de outros documentos ou dados
para análise do risco. Essa eventual suspensão terminará quando forem recebidos os documentos ou
dados para complementação da análise do risco. Caso não haja manifestação de recusa desta
proposta pela MONGERAL AEGON no prazo antes referido, a aceitação da proposta se dará
automaticamente.

DADOS DO CORRETOR

Nome do Corretor: Jaziel Cruz

Código do Corretor MAG: 7265762
Código SUSEP: 2020103328

DECLARAÇÕES DO PROPONENTE

Declaro que as informações por mim fornecidas são verdadeiras e ciente estou de que quaisquer
omissões ou falsidades tornarão nula esta proposta, nos termos do Art. 766 do Código Civil, podendo
vir a responder civil e criminalmente pelas inveracidades eventualmente verificadas. Autorizo, desde
já, médicos, hospitais, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas a prestar à Seguradora
informações relacionadas ao meu estado de saúde ou moléstias que eu possa sofrer ou ter sofrido,
bem como resultados de exames e tratamentos instituídos, isentando-os, desde já, de qualquer
responsabilidade que implique em ofensa ao sigilo profissional.

Comprometo-me a informar à Seguradora a minha condição de pessoa politicamente exposta,

mesmo que ocorrida após a contratação desta proposta, durante a vigência do(s) plano (s) por mim
contratado(s), conforme termos definidos na Circular SUSEP Nº 445/2012. Declaro, ainda, que tive
prévio e expresso conhecimento e estou de acordo com os termos dos regulamentos/condições
gerais dos planos escolhidos, além da atualização monetária e reenquadramento etário, que o
correrão, quando previsto no plano, anualmente, no mês de aniversário da contratação do plano.
Desta maneira, reconheço que a contratação da presente proposta implica na minha automática
adesão aos referidos regulamentos/condições gerais sabendo, desde já, que a aceitação da proposta
estará sujeita à análise do risco.

(Apenas para os planos 800, 801, 808, 809, 810 e 811)

Estou ciente quanto à política adotada para aplicação dos recursos dos planos PGBL e VGBL por
meio de FIE (Fundo de Investimento Especialmente Constituído).

(Apenas para os planos 660, 661, 662, 663, 664, 665, 666, 667, 668, 581, 628)
Para os fins previstos nos artigos 774 e 801 do Código Civil e, com base no Art. 1º da Resolução
CNSP 107/2004, concedo ao Estipulante o direito de agir em meu nome no cumprimento ou
alteração e das cláusulas e condições da apólice. Estou ciente de que a apólice poderá não ser
renovada em seu aniversário, por decisão do Estipulante ou da Seguradora.

FORMA DE PAGAMENTO

Autorizo a instituição financeira acima designada a debitar na conta corrente o valor correspondente
aos prêmios do(s) plano(s) contratado(s) nesta proposta. Estou ciente de que os débitos em conta
corrente serão comandados tendo por base as informações enviadas diretamente pela seguradora à
instituição financeira. Comprometo-me, desde já, a manter saldo limite suficiente em conta para a
finalidade, isentando a instituição financeira de toda e qualquer responsabilidade na hipótese de
insuficiência de fundos para quitação do valor da parcela devida. Declaro-me ciente de que a
instituição financeira poderá, mediante aviso, com antecedência mínima de 15 (quinze) dias do
vencimento do encargo ou da próxima parcela, tornar sem efeito a presente autorização,
reservando-me adotar o mesmo procedimento quando do meu interesse. Declaro que as informações
prestadas são verdadeiras, não havendo responsabilidade da seguradora ou da instituição financeira
informadas nesta proposta pela não efetivação dos débitos em função de informações incorretas.
NOTAS EXPLICATIVAS

Prazo Certo (510): Esta apólice de seguro garante uma indenização aos beneficiários em caso de
morte do segurado, decorrente de causas naturais ou acidentais, durante o prazo de cobertura
contratado, com possibilidade de saldamento.

Pensão (517): Este plano previdenciário garante uma renda mensal aos beneficiários, pelo prazo
escolhido, em caso de morte do segurado, decorrente de causas naturais ou acidentais. Plano com
dedução das contribuições efetuadas até o limite de 12% da renda bruta anual.

Vida Inteira (546): Esta apólice de seguro garante uma indenização aos beneficiários, em caso de
morte do segurado decorrente de causas naturais ou acidentais.

Vida Inteira Resgatável (560): Esta apólice de seguro garante uma indenização aos beneficiários, em
caso de morte do segurado, decorrente de causas naturais ou acidentais, com constituição de
provisão matemática.

Vida Premiada (561): Esta apólice de seguro garante uma indenização aos beneficiários, em caso de
morte do segurado, decorrente de causas naturais ou acidentais, com participação em sorteios.

Morte por Acidente (501): Esta apólice de seguro garante uma indenização aos beneficiários, em
caso de morte por acidente do segurado.

Invalidez por Acidente ou Doença (538): Esta apólice de seguro garante uma indenização ao
segurado, em caso de invalidez permanente total ou parcial por acidente ou invalidez funcional
permanente total por doença.

Invalidez por Acidente (537): Esta apólice de seguro garante uma indenização ao segurado, em caso
de invalidez permanente total ou parcial por acidente.

Renda por Invalidez (113): Este plano previdenciário garante uma renda mensal vitalícia ao
segurado, em caso de invalidez permanente total por acidente ou doença. Plano com dedução das
contribuições efetuadas até o limite de 12% da renda bruta anual.

Invalidez Total por Acidente (548): Esta apólice de seguro garante uma indenização ao segurado, em
caso de invalidez permanente total por acidente (disponível apenas para segurados a partir de 61
anos).

DIT (581): Esta apólice garante:

Morte Acidental: uma indenização aos beneficiários, em caso de morte por acidente do segurado.
Invalidez por Acidente: uma indenização ao segurado, em caso de invalidez permanente total ou
parcial por acidente.

Diária por Incapacidade Temporária: uma indenização ao segurado, em caso de incapacidade total e
temporária, causada por acidente ou doença, incluindo LER, DORT, LTC, diálise ou hemodiálise em
pacientes crônicos, cirrose hepática e doenças progressivas.

Seguro de Assistência Funeral (504 e 505): Esta apólice de seguro garante a realização ou o
pagamento das despesas com o funeral, até o limite do plano, em caso de morte do segurado, seu
cônjuge ou filhos menores de 21 anos, conforme tipo de plano contratado.

Doenças Graves (628): Esta apólice de seguro garante uma indenização ao segurado em caso de
sobrevivência ao diagnóstico de doenças cobertas (câncer, infarto agudo do miocárdio, AVC, cirurgia
de revascularização do miocárdio com implante de ponte vascular nas artérias coronarianas (Bypass)
e doença de Alzheimer).

Total (591 a 596) - Esta apólice de seguro garante:

Módulos 1 e 2
Morte: uma indenização, aos beneficiários, em caso de morte do segurado decorrente de causas
naturais ou acidentais.
Morte por Acidente: uma indenização adicional, aos beneficiários, em caso de morte por acidente do
segurado.
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente: uma indenização, ao segurado, em caso de
invalidez permanente, total ou parcial, por acidente.
Invalidez Funcional Permanente Total por Doença - Antecipação (IFPDA): o pagamento de uma
indenização, ao segurado, correspondente à antecipação da cobertura de morte, em caso de
invalidez funcional permanente total por doença que cause a perda da existência independente do
segurado.
Cônjuge: uma indenização, ao titular, em caso de morte do cônjuge, equivalente a 100% do benefício
de Morte contratado para o titular, e indenização, ao próprio cônjuge, de até 100% do benefício
contratado para IPA em caso de invalidez permanente total ou parcial do cônjuge, causada por
acidente;
Diária por Incapacidade Temporária (DIT): uma indenização ao segurado, em caso de incapacidade
total e temporária, causada por acidente ou doença, incluindo LER, DORT, LTC, diálise ou
hemodiálise em pacientes crônicos, cirrose hepática e doenças progressivas.

Módulos 3 e 4
Morte: uma indenização, aos beneficiários, do segurado decorrente de causas naturais ou acidentais.
Morte por Acidente: uma indenização adicional, aos beneficiários, em caso de morte por acidente do
segurado.
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente com Majoração: uma indenização, ao segurado,
em caso de invalidez permanente total ou parcial, por acidente. Majoração - em caso de perda total
de: visão de um olho, uma mão ou um polegar (inclusive o metacarpiano), a indenização será de
100% do benefício contratado.
Doenças Graves (DG): uma indenização, em caso de diagnóstico das doenças cobertas. Para efeito
dessa cobertura, são consideradas "Doenças Graves", exclusivamente os eventos de Câncer, Infarto
Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral, Cirurgia de Revascularização Miocárdio com
Implante de Ponte(s) Vascular(es).

Assistência Personal Care (651): prestação de serviços de assistência, conforme regulamento

específico.

Prazo Certo Resgatável (534 a 536)- Esta apólice de seguros garante:

Sobrevivência: o pagamento de uma indenização ao próprio segurado, ao final do período contratado.

Morte: o pagamento de uma indenização aos beneficiários, em caso de morte do segurado
decorrente de causas naturais ou acidentais.

Invalidez (541)
• Invalidez Funcional Permanente Total por Doença - Antecipação (IFPDA): o pagamento de uma
indenização, ao segurado, correspondente à antecipação da cobertura de morte, em caso de
invalidez funcional permanente total por doença que cause a perda da existência independente do
segurado.
• Invalidez Permanente Total por Acidente: uma indenização, ao segurado, em caso de invalidez
permanente total por acidente.

Master Premiado (515) – Esta apólice de seguros garante:

Morte Natural: uma indenização aos beneficiários, no valor de 100% do capital contratado, em caso
de morte do segurado por causas naturais.
Morte Acidental: uma indenização aos beneficiários, no valor de 200% do capital contratado, em
caso de morte acidental do segurado.
Invalidez Permanente Total por Acidente: uma indenização ao segurado, no valor de 200% do capital
contratado, em caso de invalidez permanente total por acidente.
Serviços Assistenciais: prestação de serviços de assistência, conforme regulamento específico.

Segurança Exclusiva – Esta apólice de seguros garante:

Titular (506 a 508):

• Morte Natural: uma indenização aos beneficiários, no valor de 100% do capital contratado, em
caso de morte do segurado.
• Morte Acidental: uma indenização aos beneficiários, no valor de 200% do capital contratado, em
caso de morte acidental do segurado.
• Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente: uma indenização, ao segurado, no valor de
100% do capital contratado, em caso de invalidez permanente total ou parcial por acidente.

Cônjuge (509):
• Morte Natural: uma indenização aos beneficiários, no valor de 100% do capital contratado, em
caso de morte do cônjuge.
• Morte Acidental: uma indenização aos beneficiários, no valor de 100% do capital contratado, em
caso de morte acidental do cônjuge.
• Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente: uma indenização, ao segurado, no valor de
100% do capital contratado, em caso de invalidez permanente total ou parcial por acidente.

Seguro de Assistência Funeral (521 a 526): a realização ou o pagamento das despesas com o funeral,
até o limite do plano, em caso de morte do segurado, seu cônjuge ou filhos menores de 21 anos,
conforme tipo de plano contratado.

PCHV – Esta apólice de seguro garante:

Morte (673, 674, 675): uma indenização, paga de uma única vez, aos beneficiários, no caso de morte
natural ou acidental do titular.

Perda Permanente do Certificado de Habilitação de Voo – PCHV (672, 674, 675): uma indenização
paga ao próprio segurado, de uma única vez, no caso de perda permanente de sua habilitação de voo,
causada por acidente ou doença.

Diária por Incapacidade Temporária (671 e 675): uma indenização ao segurado no caso de
incapacidade temporária causada por acidente ou doença.

Proteção - Esta apólice de seguro garante:

Coberturas Principais (660):

• Morte: uma indenização aos beneficiários, em caso de morte do segurado, decorrente de causas
naturais ou acidentais.
• Morte Acidental: uma indenização aos beneficiários, em caso de morte do segurado, decorrente de
causas acidentais.
• Invalidez por Acidente: uma indenização ao próprio segurado, em caso de invalidez permanente
total ou parcial, por acidente.
• Doenças Graves: uma indenização ao próprio segurado, em caso de sobrevivência após 30 (trinta)
dias do diagnóstico de doenças cobertas (AVC, infarto, câncer e mal de Alzheimer).

Coberturas Opcionais:
• Diárias por Internação Hospitalar (661): caso contratada, uma indenização por cada dia de
internação comprovada, com limite de 365 diárias por ano de vigência e evento, observadas as
carências e franquias.
• Seguro de Assistência Funeral – SAF (662): caso contratada, a realização ou o pagamento das
despesas com o funeral, até o limite contratado, em caso de morte do segurado.

Vantagens – Esta apólice de seguros garante:

Coberturas Principais (663, 665, 667):

• Morte Acidental: uma indenização aos beneficiários em caso de morte do segurado decorrente de
causas acidentais.
• Seguro de Assistência Funeral - SAF: a realização do funeral até o limite das despesas
estabelecidas no plano, em caso de morte do segurado.
• Cesta Básica: a entrega de gêneros alimentícios até o limite e prazo estabelecidos, caso o segurado
venha a falecer por causas naturais ou acidentais, para auxiliar na alimentação da família.

Coberturas Opcionais:
• Morte (664, 666, 668): uma indenização aos beneficiários, em caso de morte do segurado,
decorrente de causas naturais ou acidentais.

Benefícios Adicionais:
• Participação em Sorteios: o titular do seguro concorre a 4 sorteios mensais no valor do capital
contratado, limitado a R$ 400.000,00. O segurado será contemplado quando os 5 algarismos de seu
número da sorte, lidos da esquerda para a direita, coincidirem, na ordem, com as unidades do 1º ao
5º prêmios da Loteria Federal.
• Serviços Assistenciais: Descontos em medicamentos, assistência nutricional, assistência automóvel
e assistência residencial.

CARÊNCIAS E FRANQUIAS

(560, 561, 515, 664, 666 e 668)

Quando contratados por pessoas com 61 anos ou mais, obedecerão ao programa especial de
indenização para o caso de Morte Natural, conforme tabela a seguir. Desta forma, antes de
completados 25 meses de vigência, a eventual indenização se dará em percentual da garantia
contratada, jamais em seu valor integral.

Mês da Vigência % do Benefício Contratado

1º ao 6º 5%
7º ao 12º 10%
13º ao 18º 15%
19º ao 24º 20%
A partir do 25º 100%

(504, 505, 662, 663, 665 e 667)

Para pessoas com 61 anos ou mais, o Seguro de Assistência Funeral terá carência de 6 meses para o
caso de Morte Natural.

(534 a 536 e 541)

Haverá carência de vinte e quatro meses para eventos decorrentes de suicídio. Neste caso, os
beneficiários farão jus aos prêmios puros (prêmio total menos carregamento e impostos) pagos até
aquele momento. O saldo da provisão matemática poderá ser resgatado ou portado para outro
seguro com cobertura de sobrevivência após um período de 24 meses.

(628, 660)
Haverá carência de 90 dias para a cobertura de Doenças Graves. Para ter direito à indenização, o
segurado deverá sobreviver a um período de 30 dias, após o diagnóstico da doença coberta.

(594)
Haverá carência de 60 dias para a cobertura de Doenças Graves. Para ter direito à indenização, o
segurado deverá sobreviver a um período de 30 dias, após o diagnóstico da doença coberta.

(660)
Haverá carência de 90 dias para a cobertura de Transplante de Órgãos.

(661)
Haverá carência de 90 dias para a cobertura de Diária por Internação Hospitalar. Sendo necessário
o cumprimento de 2 (dois) dias de franquia por internação, mas com pagamento retroativo desde o
início da internação.

(517)
O plano Pensão, quando contratado por pessoas com 61 anos ou mais, terá carência de 24 meses
para Morte Natural. Durante esse período a indenização será equivalente a 70% das contribuições
pagas até aquele momento.

(581, 596, 671, 672, 673, 675)

Para cobertura de Diária por Incapacidade de Temporária haverá carência de 150 dias para eventos
decorrentes de LER, DORT, LTC, diálise ou hemodiálise, cirrose hepática e doenças progressivas de
60 dias para as demais doenças. Haverá uma franquia de 10 dias por evento, cujo valor
correspondente será descontado da indenização, em caso de evento coberto.

(800, 801, 808, 809, 810, 811)

Para os planos de PGBL e VGBL haverá uma carência inicial de 60 dias para resgates e
portabilidades. Entre resgates e portabilidades também haverá carência de 60 dias.

(660, 663, 665, 667, 113, 501, 510, 517, 537, 538, 546, 548, 560, 561, 581, 534 a 536, 541, 515, 591
a 596, 671 a 675)
Não há carência para os benefícios pagos em decorrência de acidente. Haverá carência de 2 (dois)
anos para eventos decorrentes de suicídio ou sua tentativa. Neste caso, os beneficiários farão jus às
contribuições puras (contribuição total menos carregamento e impostos) pagas até aquele momento.

(671, 672, 674, 675)

Para cobertura de perda definitiva do Certificado de Habilitação de Voo será fixada uma carência de
3 (três) meses contados a partir do início de vigência da cobertura individual ou da sua recondução
depois de suspensa.

ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA
(Todos os planos, exceto P/VGBL - 510, 517, 546, 560, 561, 501, 538, 537, 113, 548, 581, 504, 505,
628, 663 a 668, 660 a 662, 515, 506 a 509, 521 a 525, 591 a 594, 534 a 536, 541, 671 a 675)
O indexador dos planos é o IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo). A atualização
ocorrerá anualmente, no mês de aniversário da contratação do plano.

(800, 801, 808, 809, 810, 811)

Para os planos PGBL e VGBL o valor do benefício sob forma de renda também será atualizado
anualmente, a partir de sua concessão, pelo IPCA acumulado nos 12 últimos meses que antecedem o
2º mês anterior ao aniversário do benefício.

REENQUADRAMENTO ETÁRIO

(517, 113, 546, 560, 538, 504, 505, 591 a 596, 506 a 509, 521 a 525)
Haverá reenquadramento, até os 60 anos, quando o participante mudar de faixa etária. A partir dos
61 anos, ocorrerá anualmente no mês da contratação do plano.

(581, 628, 660, 661, 662)

Haverá reenquadramento, no mês de contratação do plano, sempre que o participante mudar de
faixa etária.

(501)
Haverá reenquadramento, até os 40 anos, no mês de contratação do plano, quando o participante
mudar de faixa etária. A partir dos 41 anos, não haverá mais reenquadramento.

(515)
Haverá reenquadramento etário, anualmente, no mês da contratação do plano.

(113, 538, 581, 628, 671 a 675)

O plano será automaticamente cancelado quando o segurado completar 70 anos.

(538)
A cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença - Antecipação, será
automaticamente cancelada quando o segurado completar 70 anos.

(591 a 596)
As coberturas de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença - Antecipação, Doenças Graves e
Diária por Incapacidade Temporária, serão automaticamente canceladas quando o segurado
completar 71 anos. As demais coberturas permanecem inalteradas.

PROVISÕES MATEMÁTICAS

(534 a 536 e 541)

No Prazo Certo Resgatável, parte dos prêmios pagos pelo segurado é destinada à formação de uma
provisão matemática de benefícios à conceder. Essa provisão é atualizada pelo IPCA mensalmente e
acrescida de 4% (quatro por cento), 3,5% (três vírgula cinco por cento) ou 3% (três por cento) de
juros ao ano, de acordo com o prazo de contratação de 10 (dez), 15 (quinze) ou 20 (vinte) anos,
respectivamente.

(560)
A provisão matemática formada por parte das contribuições é mensalmente atualizada pelo IPCA. A
provisão poderá ser resgatada após 24 meses. O valor do resgate não corresponde à devolução plena
de todos os prêmios pagos, já que uma parte destes é destinada a cobrir o risco de morte, ao
carregamento e impostos.
CARREGAMENTO

(800, 801, 808, 809, 810, 811)

PGBL e VGBL

No momento do resgate ou portabilidade conforme o prazo de permanência no plano

Até 12 Mais de 12 a Mais de 24 a Mais de 36 a Mais de 48 a Mais de 60
meses 24 meses 36 meses 48 meses 60 meses meses
10% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%

(517, 113)
Pensão e Renda por Invalidez: 30%

(534 a 536 e 541)

No Prazo Certo Resgatável, sobre os quatro primeiros prêmios, incidirá um carregamento de 100%
(cem por cento). A partir do quinto prêmio o carregamento passa a ser de 16% (dezesseis por
centro).

(800, 801, 808, 809, 810, 811)

TRIBUTAÇÃO

Conforme a Lei 11.053/2004 os planos PGBL e VGBL têm duas formas de tributação do Imposto de
Renda: Progressiva ou Regressiva. Em ambos os casos a retenção ocorre no momento de
recebimento da renda ou no resgate. O proponente pode fazer a opção pela Tabela Regressiva no
momento da contratação, ou até o último dia útil do mês subsequente ao do ingresso no plano,
lembrando que a opção é IRRETRATÁVEL. Caso o proponente não opte pelo regime Regressivo até
este prazo, será automaticamente mantido na Tabela Progressiva.

Tabela Progressiva - a alíquota de IR, atualizada anualmente pelo Governo Federal, é definida em
função do valor da renda ou do resgate.

Renda de Aposentadoria - a alíquota será definida de acordo com a tabela Progressiva.

Resgate - no momento do resgate, a alíquota será fixa em 15%, como antecipação do imposto na
fonte. Na Declaração de Ajuste Anual do IR, o valor do imposto devido será recalculado e ajustado.

Tabela Regressiva - a alíquota de IR é definida em função do tempo de permanência de cada

contribuição no plano.

Renda de Aposentadoria - será calculado o prazo médio de permanência das contribuições,

ponderado pelo valor de cada contribuição. De acordo com este prazo, será definida a alíquota,
conforme a tabela abaixo.

Resgate - será utilizado o método PEPS “primeiro que entra, primeiro que sai”. As contribuições
mais antigas serão resgatadas primeiro e a cada prazo de permanência encontrado, será aplicada a
respectiva alíquota.

No momento do resgate ou portabilidade conforme o prazo de permanência no plano

Tempo Alíquota Tempo Alíquota Tempo Alíquota
Até 2 anos 35% Mais de 4 anos até 6 25% Mais de 8 anos até 15%
anos 10 anos
 Mais de 2 anos até 30% Mais de 6 anos até 8 20% Mais de 10 anos 10%
4 anos anos

O PGBL prevê a dedução das contribuições efetuadas até o limite de 12% da renda bruta anual.

APÓLICE E ESTIPULANTE

(581)
DIT: 82.100.029 e 90.100.007

(628)
Doenças Graves (628): 93.100.051

(660, 661, 662)

Proteção: 93.100.051

(663 a 668)
Vantagens: 93.100.053

(581, 628, 660, 661, 662, 663 a 668)

Estipulante: Clube de Seguros Mongeral – CNPJ: 06.227.210/0001-01

PROCESSO SUSEP

PGBL Vida Toda (800): 15414.004069/2010-06

VGBL Vida Toda (801): 15414.004067/2010-17
PGBL Private Solutions (808): 15414.002582/2012-16
VGBL Private Solutions (809): 15414.002583/2012-61
PGBL Top Private (810): 15414.002581/2012-71
VGBL Top Private (811): 15414.002584/2012-13

Pensão (517): 15414.002566/2008-47

Renda por Invalidez (113): 15414.002538/2005-87
Vida Inteira (546): 15414.004056/2008-12
Invalidez (538): 15414.004035/2008-99
Invalidez Total por Acidente (537): 15414.004060/2008-72
Morte por Acidente (501): 15414.002547/2006-59
Prazo Certo (510): 15414.002770/2008-68
Vida Inteira Resgatável (560): 15414.003448/2009-37
Vida Premiada (561): 15414.002347/2010-82
DIT (581): 15414.002505/2011-85
Seguro de Assistência Funeral – SAF (504 e 505): 15414.002543/2006-71
Doenças Graves (628): 15414.003037/2012-47

Prazo Certo Resgatável (534 a 536): 15414.0011996/2007-61

Invalidez (541): 15414.004371/2007-51

Master Premiado (515): 15414.00184/2006-96

Total (591 a 596): 15414.900266/2013-92

Segurança Exclusiva (506 a 509): 15414.004198/2006-18 – SAF Segurança Exclusiva (521 a 526):
15414.004231/2006-10
Morte, PCHV, DIT com LER, DORT, Hérnias (672 a 675): 15414.005476/2012-94
DIT com LER, DORT, Hérnias (671): 15414.005527/2012-88

Proteção (660, 661, 662): 15414.003037/2012-47

Vantagens (663 a 668): 15414.003038/2012-91

FUNDOS DE INVESTIMENTO (CNPJ)

(800, 801) MONGERAL AEGON RF Previdência: 05.744.901/0001-01 - 100% Renda Fixa - Tx. adm:
1,75% a.a.;
MONGERAL AEGON RV 20 Previdência FIC FIM: 12.474.239/0001-82 - de 15% a 25% Renda
Variável - Tx. adm: 2% a.a.;
MONGERAL AEGON RV 45 Previdência FIC FIM: 12.474.259/0001-53 - de 40% a 49% Renda
Variável - Tx. adm: 2% a.a.;

(808, 809) MONGERAL AEGON RF Private Previdência: 12.474.915/0001-18 - 100% Renda Fixa - Tx.
adm: 1% a.a.;
MONGERAL AEGON RV 20 Private Previdência FIC FIM: 12.474.880/0001-17 - de 15% a 25% Renda
Variável - Tx. adm: 1,5% a.a.;
MONGERAL AEGON RV 45 Private Previdência FIC FIM: 12.474.225/0001-69 - de 40% a 49% Renda
Variável - Tx. adm: 1,5% a.a.;
MONGERAL AEGON Private RF Conservador: 12.030.179/0001-09 -100% Renda Fixa - Tx. adm: 1%
a.a.;
MONGERAL AEGON Private RV 45 IbrX: 12.030.153/0001-60 - de 41% a 49% Renda Variável - Tx.
adm: 1,5% a.a;
MONGERAL AEGON IPCA Private Previdência: 15.174.656/0001-06 - 100% Renda Fixa - Tx. adm:
1,25% a.a;

(810, 811)
MONGERAL AEGON RF Private Top Prev: 14.068.361/0001-84 - 100% Renda Fixa - Tx. adm: 0,7%
a.a.

INFORMAÇÕES GERAIS

O registro destes planos na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação
a sua comercialização. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros
no site www.susep.gov .br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou
CPF.

No caso de proponente estrangeiro o passaporte deve ser utilizado como documento de identificação,
informando o país de emissão.

Pessoas politicamente expostas: agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos
últimos 5 anos, cargos, empregos ou funções públicas relevantes nas esferas federal, estadual ou
municipal, assim como seus representantes, familiares de primeiro grau, e outras pessoas de seu
relacionamento próximo, conforme definido na Circular SUSEP Nº 445/2012.

Os planos DIT , DG e SAF são por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não
renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmio pagos, nos termos da apólice.
(somente para os planos: 581, 628, 504, 505)

As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à

SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov .br, de acordo com o
número de processo constante da apólice/proposta.