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5, allée Antonio Machado

31058 TOULOUSE Cedex 9

DEMANDE DE DIPLÔME NATIONAL

Numéro étudiant UT2J : 21611022

NOM : Dekanozishvili NOM d’usage (marital) :

Prénom : Irakli

Date et lieu de naissance : 10/10/1993, Tbilisi, Géorgie

Adresse : Mariami Janjgava, c/o Familie Zubraegel


Lehmgrubenweg 77, 97084, Würzburg

Mél : idekanozi@gmail.com

Téléphone portable : +32484936573 Téléphone fixe :

Diplôme : MA Philosophie allemende et française Année d’obtention : 2018

Diplôme : Année d’obtention :

Diplôme : Année d’obtention :

Diplôme : Année d’obtention :

Toulouse, le 04.12.2018 Signature de l’étudiant :

Je demande à ce que le diplôme soit mis à ma disposition dans mon UFR ou École de rattachement.

Je demande à ce que le diplôme me soit envoyé par courrier. Imprimer le formulaire et joindre une
enveloppe cartonnée grand format, libellée à votre adresse, affranchie au tarif recommandé avec accusé
de réception pour un poids compris entre 100 et 250 grammes.

Le responsable administratif et financier de l’UFR


atteste que l’étudiant est titulaire du/des diplôme(s) demandé(s) :

Code et version du diplôme :

Code et version du diplôme :

Code et version du diplôme :

Code et version du diplôme :

Signature et cachet