Tema 20. Críticos

TEMA 20.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS

UNIDADES DE CRÍTICOS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EN LOS MISMOS. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EN
LOS PROCESOS MÁS FRECUENTES.
INTRODUCCIÓN
Las unidades de cuidados intensivos (UCI), tienen como objetivo prestar cuidados
continuos a los pacientes que se encuentran en riesgo vital o estado crítico. Deben de
contar con espacio, personal y aparataje necesario para abordar una situación crítica.
Se debe de trabajar siempre en equipo, multidisciplinar, con la ventaja que esto supone a
la hora de mantener la responsabilidad del cuidado del paciente sin menospreciar
cualquier manifestación o iniciativa de los componentes del equipo.
Los boxes deben ser individuales y con posibilidad de contención, sistemas de

ventilación individuales provistos de filtros HEPA. Los boxes deseablemente tienes que
tener iluminación natural y artificial. Se tiene que mantener la privacidad de los
pacientes así como favorecer la vigilancia desde los mismos desde el control de
enfermería. Estarán equipados con la tecnología necesaria para la monitorización y
proporción de cuidados del paciente ingresado, deben contener:
 Barra para colocar dispositivos.

 Dos o más tomas de aire, oxígeno y vacío.
 Dos sistemas de aspiración.
 Balón – válvula –mascarilla (uno por box).
 Sistema de monitorización conectado a red.
 Fonendoscopio (uno por box).
 Sistema de llamada de alerta.
 Cama articulada electrónica (camas inteligentes).
 Ventilador y demás sistemas de monitorización (se introducirá
 cuando sean necesarios).
 Contenedor material contaminado.
 Contenedor material punzante.
 Lavamos (en el interior del box deseablemente).
 Mesa auxiliar.
 Zona húmeda (columna húmeda) donde se encuentran todas las bombas de
infusión con los correspondientes fluidos.
 Zona seca (columna seca) sistemas electrónicos.
Cabe destacar que la unidad debe de prestar unas condiciones ambientales idóneas para
un mayor confort de los pacientes y personal, la ideal como ya hemos comentado es
Alicia Aguilar Rojo Página 1

disponer de la máxima luz natural posible para no inferir en los ritmos circadianos de
los pacientes ingresados (este es uno de los principales promotores de la desorientación
del paciente)
• Se debe de disponer de controles de sonido en la unidad, el control ambiental de ruido

es necesario para no distorsionar al paciente.
• Ruido diurno aconsejado: menos de 45-50 Db.
• Ruido nocturno: el menor posible, alrededor de 20 Db.
• La temperatura de la unidad debe de encontrarse aproximadamente entre los 21 y 24
grados de temperatura todo el año, aportando una humedad ambiental de entre el 45-
55%.
Valoración de enfermería en el paciente crítico.
Los pacientes que ingresan en la UCI deben de ser recibidos por el personal de la
unidad, teniendo en cuenta que, para ellos, representará un ambiente hostil, se debe de
reparar en proporcionar el máximo confort para el paciente.
Cuidados Generales:
 Tratamiento médico y cuidados de enfermería.

 Pautas de medicación, sistemas de monitoreo.
 Comprobar alarmas y parámetros.
 Control y registro gráfico.
 Comprobar junto con médico otros procedimientos.
 Control horario de diuresis, constantes, drenajes…
 Atender demandas del paciente y/o familiares.
 Control nutricional, tolerancia, apetito...
 Control del patrón intestinal.
 Balances hídricos por turno (cada 7 horas).
 Movilización según proceda.
 Poner al alcance del paciente el sistema de llamada.
 Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o higiene de boca realizada
por nosotros.
Cuidados en la higiene (diaria)
-Pacientes autónomos:
 Proporcionar los materiales para que el paciente se
 realice la higiene, ayudar si es necesario.
-Pacientes sedados:

 Cuidados bucales c/ 8 horas o precise.
 Cuidados nasales c/ 8 horas o precise.
 Cuidados oculares c/ 8 horas o precise.
 Peinado.
 Aplicar hidratación al finalizar la higiene o precise.
 Lavado de cabeza cada 7-10 días.
• Cambios posturales si la situación lo permite en riesgo alto cada 2-3 horas. Y en riesgo
medio cada 3-4 horas.
Patologías más frecuentes en UCI.
 Patología que precisa SVA

 Pancreatitis
 Shock Séptico
 Intoxicaciones
 Politraumatismos
 Postoperatorios
 Insuficiencias Respiratorias. (EPOC, ENFISEMA, EAP, etc)
 Hipertensión Intracraneal.
Medidas generales al ingreso
Conexión de los sistemas tecnológicos que ya se encontraban en el box

preparados para su uso (standby).
Admisión del paciente en la unidad central, así como “apertura de gráfica
electrónica” si la hubiese.
Monitorización del paciente y conexión al sistema de ventilación si procede.
Conexión de las bombas de infusión…
Aislamiento preventivo si procede.
Maniobras urgentes (VC, IOT, canalización arterial).
Conexión a los sistemas de vacío (Pleure-evac, redones).
Administración de tratamiento pautado por intensivista en el momento que lo
indique.
Control analítico (Hemocultivos, BQ, hemograma, coagulación y gasometría
(GAB) venosa o arterial según indicación médica).
ECG básico.
Rx de tórax.
Recepción de familiares.
Retirar prótesis y objetos de valor, acuerdo al protocolo de la unidad de custodia.
Avisar a servicios de cocina, laboratorio…
Monitorización en UCI

• Los monitores disponibles en las áreas de intensivos, son multiparamétricos, debe de
estar conectados a la central de monitorización (ubicada en control de enfermería) y
deben de medir como mínimo:
• FC
• FR
• Temperatura
• Saturación de oxígeno
• PANI y PAI
• Otros…
Valoración Neurológica del paciente crítico:
 Valoración del nivel de conciencia: suele ser el primer signo de alteración

neurológica. En ocasiones cursa desapercibido, por lo que debe vigilarse
estrechamente. Entre el estado de alerta físico y mental que supone un nivel de
conciencia normal y la supresión total de dicha actividad que en el estado de
coma, pueden establecerse una serie de estados intermedios:
• Alerta: el paciente se encuentra despierto y orientado, y responde a estímulos.
• Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos
dolorosos, al menos de
forma correcta.
Escala de Glasgow: es la más utilizada para

valorar el nivel de consciencia en el Paciente
crítico. Entre 3-15 puntos
(<9 recomienda intubación).
Se valora la apertura ocular, respuesta
motora y respuesta verbal.
REGLA MNEMOTÉCNICA:
1. APERTURA OCULAR
 O-J-O-S: 4 letras (4 puntos)
Los OJOS se ESPANTAn al VER el DOLOR

4. ESPONTAnea
3. Estímulo VERbal (A la orden)
2. Estímulo DOLORoso
1. Ninguno
2. RESPUESTA VERBAL
 H-A-B-L-A ó V-E-R-B-O: 5 letras (5 puntos)

Un ORIENTAl CONFUndido decia PALABRAS INAPROPIADAS y SONIDOS
INCOMPRESIBLES
5. ORIENTAda
4. CONFUsa
3. PALABRAS INAPROPIADAS
2. SONIDOS INCOMPRESIBLES
1. Ninguno
3. RESPUESTA MOTORA
 M-O-T-O-R-A: 6 letras (6 puntos)
Mi MOTO tiene OLOr a REFLEX
6. Obedece órdenes
5. LOcaliza estímulos dolorosos
4. REtira al dolor
3. FLExión anormal miembros
2. EXtensión anormal miembros
1. Ninguno
 Función motora, se valorará:

• Que no existan movimientos involuntarios.
• Evaluación de la fuerza muscular.
• Evaluación del tono muscular.
 Valoración de ojos y pupilas

 Patrón respiratorio.
 Constantes vitales.
Conceptos
Ataxia: descoordinación en el movimiento de las partes del cuerpo.

Hemiplejia: parálisis de un lado del cuerpo.
Hemiparesia: debilidad muscular o parálisis parcial.

Apraxia: pérdida de la capacidad para usar adecuadamente un objeto.
Mioclonias: contracciones espasmódicas de los músculos.
Isocoria: simetría de las pupilas.
Anisocoria: asimetría pupilar.
Miosis: contracción de la pupila.
Midriasis: dilatación extrema o mórbida de la pupila.
Patología más frecuente:
 La Hipertensión intracraneal (HIC): es el conjunto de manifestaciones

clínicas como consecuencia del aumento de PIC, debido a la pérdida del
equilibrio entre continente (caja craneana) y el contenido (encéfalo, vasos y
LCR). La HIC causa efectos directos sobre las estructuras encefálicas mediante
compresión, distorsión o laceración de las mismas, impidiendo el aporte
sanguíneo imprescindible para la supervivencia del tejido cerebral, originando su
isquemia. En condiciones normales, en todos los órganos, el flujo sanguíneo es
producto de la relación entre la presión arterial y la resistencia vascular.
 Hidrocefalia: Aumento de la can dad de LCR, generalmente ocasionada por
obstrucción de sus vías de circulación y la consiguiente dilatación de los
ventrículos.
 Hemorragias y hematomas: producidas por la ruptura de vasos sanguíneos a
causa de traumatismos, aneurismas, malformaciones vasculares o enfermedades
degenera vas vasculares que provocan lesiones agudas que ocupan espacio y
aumentan la presión intracraneal.
 Procesos expansivos: Es el conjunto de lesiones sólidas o quísticas que crecen
progresivamente en el interior del cráneo (tumores, abscesos, quistes
parasitarios, etc.)
 Obstrucción de grandes venas: el contenido intravascular puede verse
aumentado de forma importante al obstruirse el seno longitudinal, el seno lateral,
una gran vena de drenaje en la convexidad del cerebro.
 Edema citotóxico: por diferentes causas, se producen severas alteraciones
metabólicas a nivel intracelular. Las células se hinchan, rompiendo las
membranas celulares, liberándose enzimas al espacio intersticial y finalmente,
una necrosis. Esta situación genera un aumento de volumen del tejido y edema.
Los procedimientos de enfermería más comunes son:
 Medición de la Presión Intracraneal o PIC

 Medición de la PPC
 Test de muerte encefálica
Medición PIC
La Presión Intracraneal (PIC) es la presión existente en el interior de la cavidad craneal

como resultado de la presión ejercida entre el cráneo (estructura ósea), y su contenido
(volumen cerebral, LCR y volumen sanguíneo cerebral).
La presión ejercida por estos tres componentes permanece constante para mantener una
PIC adecuada gracias a que el aumento de volumen y presión de uno de cualquiera de
ellos se compensa con la disminución de uno o los dos restantes.
La PIC varía constantemente en respuesta a cambios en la frecuencia respiratoria, la
posición corporal, la tos, el estornudo o la maniobra de Valsalva. El valor normal oscila
entre 0 y 15 mmHg y se considera patológico un valor superior mantenido más de 10
minutos.
Cuidados de enfermería en la medición de la PIC
 La posición corporal correcta del paciente es cabeza alineada y cabezal a unos

30 grados para favorecer el retorno venoso a través de las yugulares.
 En cuanto a la altura del drenaje, éste debe estar unos 15 cm por encima del
CAE.
 Recalibrar el transductor cada 2-4 horas y cuando sea necesario.
 Mantener el transductor y el dispositivo libre de burbujas.
 Monitorización continua de la PIC manteniéndola entre 0 y 15 mmHg.
 Cálculo de la PPC (presión de perfusión cerebral) según estado del paciente.
Cálculo de la PPC
La medición de la PIC nos permite la valoración de un parámetro muy importante: la

presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC refleja el gradiente de presión necesaria
para suministrar un riego sanguíneo necesario para lograr el flujo sanguíneo y un
metabolismo cerebral adecuado.
Los valores normales oscilan entre 60-70 mmHg. PPC= PAM-PIC
Tests de Muerte Encefálica (ME).

Entendiendo la Muerte encefálica como el cese irreversible de la actividad y
funcionamiento de todas las estructuras que forman parte del encéfalo (cerebro, cerebelo
y bulbo raquídeo)
La PIC se eleva sobre la PAS provocando una parada del sistema neuronal.
Los requisitos para realizar los test son:
 Estabilidad hemodinámica.
 Normotermia (lo más cercano a 36º, nunca menos de 32ºC, si se ha realizado
protocolo de hipotermia por parada, hay que volver a calentar al paciente).
 Normalización de alteraciones metabólicas.
 Normalización de iones.
 Extracción de AS y orina.
 Descartar intoxicaciones farmacológicas y otras.
 Ausencia de depresores del SNC
 EEG
 Se debe de evidenciar la situación de coma arreactivo (sin respuestas y ausencias
de posturas decorticación-descerebración).
Los Tests para comprobar la ME. El diagnóstico clínico se realiza mediante una
exploración neurológica que demuestre la presencia de:
1. Coma arreactivo el paciente no tiene ni respuesta motora ni vegetativa. No

existe la descerebración ni la decorticación.
2. Ausencia de reflejos Troncoencefálicos:
 Reflejo Fotomotor Pupilas arreactivas (no importa el tamaño).

 Ausencia de Reflejo Corneal sin respuesta al estimular con una gasa la córnea
del paciente.
 Reflejo Oculocefálico también conocido como “ojos de muñeca” (ojos se
quedan fijos al movilizar la cabeza hacia un lado).
 Reflejo Oculovestibular (irrigar con 50 ml SSF frío sobre el oído, no debe de
aparecer nistagmo hacia el oído irrigado ni respuesta rápida hacia el contrario)
 Reflejo Nauseoso no debe haber respuesta al estimular el paladar blando o la
úvula con la sonda de aspiración
 Reflejo Tusígeno introducir una sonda de aspiración por el TET y que no
provoque la tos.
 Test de atropina Monitorizado el paciente se administran 0,004mg/Kg (unos
3mg) de atropina en bolo directo, para que sea positivo, la FC no debe de
aumentar más de un 10% de la FC de partida.
 Test de apnea Se realiza gasometría arterial previa y se procede a
desconexión del ventilador, se videncia que no existen movimientos propios del

tórax, se deja el tiempo suficiente desconectado para evidenciar un aumento de
la PaCO2
> 60mmHg en gasometrías de control durante la prueba.
Valoración Respiratoria del paciente crítico:
 Permeabilidad de la vía aérea.

 Insuficiencia respiratoria.
 Patrón respiratorio.
 Musculatura utilizada.
Valoración de ECG para el paciente intubado
 Presencia de tos, disnea, cianosis.
 Simetría de ambos hemitórax.
 Correcta situación de vías artificiales.
 Ruidos respiratorios.
 Presencia de secreciones (cantidad, olor, color).
Conceptos
Eupnea: frecuencia respiratoria normal. Entre 10-20 resp/min.

Bradipnea: frecuencia respiratoria inferior a 10 resp/min.
Taquipnea: frecuencia respiratoria por encima de 20 resp/min.
Disnea: dificultad para respirar.
Ortopnea: ruido característico de dificultad respiratoria que aparece en decúbito
supino.
Apnea: ausencia de respiración.
Hiperpnea: patrón respiratorio caracterizado por respiraciones muy profundas
con frecuencia respiratoria normal.
Hemoptisis: expulsión de sangre procedente del aparato respiratorio y
acompañada de tos.
La respiración adecuada, de un adulto, se define por una frecuencia respiratoria

comprendida entre 12 y 18 o 20 ventilaciones por minuto, debe de tener una
profundidad adecuada (no excesivamente profundas, ni superficiales) y un ritmo. En
reposo, no deben de existir ruidos respiratorios anormales, solamente los murmullos
fisiológicos. Esta situación de normalidad recibe el nombre de Eupnea.
Que un paciente respire, no es sinónimo de que lo haga bien, ni de que esa respiración
sea eficaz.
Podemos observar que un paciente respira mediante la maniobra VOS (Ver-Oír-Sentir).
 VER: se debe de observar que la caja torácica se expande con normalidad.

 OÍR: se debe de escuchar la respiración del paciente, al colocar nuestro oído
sobre la boca y nariz del paciente.
 SENTIR: debemos de notar la exhalación al acercar nuestra mejilla a la boca del
paciente.
En pacientes con alteraciones de la FR se deben valorar otros parámetros como, el

relleno capilar, la cianosis labial o central y periférica, también se debe valorar la
posición del paciente. Normalmente los pacientes con trabajo respiratorio, como por
ejemplo un EAP suelen evitar la posición decúbito supino y tienden a sentarse e
incorporarse.
Para la correcta valoración respiratoria, se procederá a la AUCULTACIÓN,
PALPACIÓN, INPECCIÓN Y PERCUSIÓN. En la Auscultación podemos encontrar:
Inspección: valoraremos: Respiraciones, profundidad, simetría, coloración, heridas,

traumatismos...
Palpación: Tórax anterior y posterior para el hallazgo de enfisema subcutáneo,
crepitantes óseas, valoración del frémito.
 El Frémito o Thrill es una vibración palpable de la pared torácica procedente
del corazón, consecuencia del paso de la sangre de régimen laminar a turbulento.
Es un fenómeno cardíaco que se aprecia en la palpación cardíaca.
Percusión: Tórax anterior y posterior, presencia de ruidos timpánicos (presencia de
aire) o presencia de ruidos mate (solidos).
Patrones respiratorios
Los patrones de respiración de los pacientes, nos van a reflejar ya no solo una dificultad
respiratoria, sino que también pueden ser reflejo de alteraciones metabólicas como la
acidosis, o alteraciones neurológicas como los traumatismos craneoencefálicos.

Entendemos que un patrón respiratorio es “la forma” de respiración que tiene el
paciente en ese momento.
Los patrones respiratorios más esenciales:
 Respiración de Cheyne-Stokes: se caracteriza por una frecuencia respiratoria

rápida, que va aumentando gradualmente de profundidad, hasta que llega un
momento que empieza a descender de profundidad y rapidez, hasta llegar a
periodos de apnea. Está relacionada con trastornos del centro respiratorio y tallo
encefálico.
 Respiración de Kussmaul: Respiraciones profundas y rápidas, se da en

situaciones de acidez como la cetoacidosis diabética (CAD). Es el conocido
“lavado de carbónico”.
 Respiración de Biot (atáxica): Este patrón respiratorio se caracteriza por una

respiración anárquica, irregularidad total del patrón tanto en profundidad como
en ritmo, además de periodos de apnea que interrumpen la respiración. El
paciente necesita de soporte ventilatorio urgente. Este tipo de respiración suele
estar presente en traumatismos craneoencefálicos o en hemorragias cerebrales
graves, indica un aumento de la presión intracraneal (PIC).
 Respiración apnéustica: Inhalación prolongada y jadeante, seguida de una

espiración sumamente breve e ineficaz. Son jadeos lentos, superficiales e
irregulares, son ocasionales, son producto de la anoxia cerebral, no es una
respiración efectiva.

 Polipnea: consiste en un aumento de la frecuencia y aumento de la profundidad
respiratorias. Se puede asimilar que la polipnea es una combinación de taquipnea
(respiración rápida por encima de los 20 ciclos por minuto y profunda. Así por
ejemplo el jadeo es una taquipnea mientras que la respiración bajo esfuerzo es
una polipnea. Un caso extremo de polipnea es la respiración de Kussmaul.
EL CICLO NORMAL DE LA RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN:
Los métodos más usados para la vigilancia y control de la respiración son la

Pulsioximetría para valorar la respiración y la Capnografía para valorar la ventilación.
La Pulsioximetría es sencilla, rápida y no invasiva, es el método de la medición de la

hemoglobina saturada de oxígeno (oxihemoglobina), gracias a la onda pulsátil de la
arteria del paciente.
La medición de la saturación de oxígeno (SpO2) se realiza mediante una técnica
espectrofotométrica, se lanzan dos longitudes de onda diferentes desde el emisor del
dedil del pulsioxímetro, una de ellas es roja (660nm) y la otra corresponde al espectro

de luz infrarroja (940nm), la oxihemoglobina refleja más luz que a 660nm que la Hb,
mientras que a 940nm la Hb (reducida) refleja más luz que la oxihemoglobina (HbO2).
Los pulsioxímetros de ahora son más fiables y utilizan mejoras del sistema, pero
debemos de tener en cuenta las siguientes limitaciones:
 Luz ambiental
 Laca en uñas.
 Movimientos, artefactos.
 Pigmentación cutánea.
 Vasoconstricción, carboxihemoglobina, metahemoglobina.
 Anemias.
La Capnografía sirve para monitorizar la cantidad de dióxido de carbono al final de la

espiración, es decir, el END TIDAL de CO2 (EtCO2). Es una medición no invasiva que
ofrece, en tiempo real, el estado de la ventilación del paciente.
Un capnógrafo posee dos componentes, uno cualitativo (onda de capnografía) y un
componente cuantitativo (capnometría) que expresará el valor de EtCO2 en mmHg
(valores normales de 35 a 45).
La ventaja que ofrece este sistema es que puede medir las cantidades de gas espirado en
pacientes sometidos a ventilación mecánica (colocando el sensor en el tubo, mascarilla
laríngea, cánula de traqueotomía...) o sujetos en respiración espontánea mediante unas
gafas y un recolector de aire a nivel de la boca.
Patologías más frecuentes:
Insuficiencia Respiratoria aguda (IRA)
La insuficiencia respiratoria (IR) es la incapacidad del aparato respiratorio para asegurar

el aporte de oxígeno adecuado al organismo y eliminación del monóxido de carbono,
pudiendo haber una afectación en cualquiera de los componentes del sistema

respiratorio (control de la ventilación, ventilación propiamente, difusión alveolo-capilar
y perfusión sanguínea).
En la práctica se define como niveles insuficientes de presión parcial de O2 arterial
(PaO2<60mmHg) en situación de reposo, respirando aire ambiente a nivel del mar y/o
manteniendo valores excesivamente elevados de presión parcial de CO2 arterial (PaCO2
> 45 mmHg o 6 kPa, lo que se conoce como hipercapnia). Denominaremos solo como
hipoxemia a la PaO2 que se encuentre entre 60 y 80 mm Hg.
Neumonía
La Neumonía o pulmonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la

inflamación de los espacios alveolares.
La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y
se vuelva doloroso.
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): se llama así porque el agente

infeccioso es adquirido fuera del ambiente hospitalario.
Neumonía Nosocomial o intrahospitalaria (NN o NIH): neumonía que aparece tras

48-72 horas de hospitalización, en pacientes institucionalizados, en pacientes que
reciben tratamiento intravenoso domiciliario, quimioterapia o diálisis, o que han
recibido el alta hospitalaria recientemente (las últimas definiciones incluyen hasta 90
días tras el alta hospitalaria). Los patógenos causantes de estos casos suelen ser
diferentes, y, generalmente, de más difícil control y tratamiento.
Edema Agudo de Pulmón (EAP)
El edema agudo de pulmón (EAP) es un trastorno que se produce por la inundación de

los alvéolos y el intersticio por líquido procedente de los capilares pulmonares,
generalmente por la descompensación de una insuficiencia cardiaca izquierda. Y es la
causa de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) más frecuente de un servicio de
urgencias.
La Clínica de la Disnea será más o menos súbita acompañada de ortopnea. A la

exploración suelen encontrarse taquipneicos con tiraje, sudoración fría y cianosis.
 Por bajo gasto: fatigabilidad, confusión, oligoanuria.

 Por congestión pulmonar. Disnea, taquipnea, tos con expectoración sonrosada,
intolerancia decúbito (ortopnea), crepitantes (pueden aparecer sibilantes por
edema bronquial)
 Por respuesta simpática: taquicardia, hipertensión, palidez cutánea, diaforesis
profusa, livideces.

Cuidados de enfermería:
Fowler
 Tranquilizar al paciente.
 Posición de Fowler con los pies en declive para disminuir el retorno venoso.
 Oxigenoterapia valorando la posibilidad de VMNI o VM.
 2 accesos venosos periféricos de gran calibre.
 Catéter vesical para control de diuresis horaria.
 Administración de fármacos bajo prescripción médica como por ejemplo: NTG,
Furosemida iv, Cl. Mórfico. Si no hay respuesta entonces inicio de Dopamina iv
y después Dobutamina.
Procedimientos más comunes que realizaremos en una UCI a nivel Respiratorio:
1. Oxigenoterapia consiste en la terapia de suministrar oxígeno a

concentraciones superiores al 21% (FiO2 0,21) para el tratamiento de
patologías con déficit de oxígeno.
Los Sistemas de bajo flujo son:
 Gafas nasales (no se debe de exceder el flujo máximo de 6 lpm)
Los Sistemas de alto flujo son:
 Mascarillas de efecto Venturi hasta un máximo de 50%.
 Mascarillas con bolsa de reservorio que llega hasta 90%
Ventilación a presión positiva manual

mediante balón (ambú), junto con bolsa
de reservorio y conexión a fuente de
oxígeno a 15 lpm.
2. El Drenaje Torácico es un tubo estéril que se inserta en el interior del

espacio pleural y que, suturado a la piel, permite evacuar aire o fluidos
(sangre, pus... de la cavidad pleural, restableciendo así la presión negativa
intrapleural y, por tanto, la expansión pulmonar.
También permite drenar la cavidad mediastínica en el postoperatorio de cirugía torácica

y cardiaca, evitando el taponamiento cardiaco.
Se coloca en los casos de neumotórax (espontáneo, a tensión o iatrogénico), hemotórax,
derrame pleural, quilotórax (presencia de líquido linfático en el espacio pleural),
postoperatorio de cirugía torácica y cardiaca, fístula broncopleural y empiema.
¿Cómo se realiza la técnica?

 Informar al paciente y pedir su colaboración.
 Se trata de una técnica estéril: lavado de manos quirúrgico, mascarilla, gorro, bata y
guantes estériles.
 Desinfectar la piel con clorhexidina alcohólica al 2% mínimo.
 Se coloca al paciente en decúbito supino o semi-Fowler, dejando expuesta
 la región axilar, colocando el brazo apoyado sobre la cabeza.
 Montaje del campo.
 Administrar anestesia local.
 Colocación del tubo de drenaje torácico. Tamaños entre 8F-36F.
 Clampar el tubo torácico y conectar a la campana torácica y luego quitar el clamp. La
campana torácica está formada por 3 cámaras: una de control de aspiración, otra de
sellado de agua que impide el paso de aire al tórax y una cámara de recolección.
 Asegurar la conexión entre el tubo y la tubuladura de la campana.
 Fijar el tubo al paciente mediante sutura en forma de “bolsa de tabaco”, y enrollar los
extremos de la seda alrededor del tubo.
 Desinfección y cubrir con un apósito.
 Sujetar la tubuladura de la campana al paciente con esparadrapo para evitar
tracciones.
 Realizar radiografía de tórax.
 Mantener siempre la campana por debajo del tórax y lo más baja posible.
 Revisar periódicamente los compartimentos de la campana.
 Evitar acodamientos en la tubuladura.
 Ordeñar la tubuladura de forma periódica.
 Anotar en la gráfica cantidad, color del líquido extraído.
Para la Retirada del drenaje realizaremos lo siguiente:
 Cortar el nudo de la sutura y sujetar ambos extremos.

 Pedirle al paciente que realice una inspiración profunda y mantenida.
 Extraer el tubo de forma rápida y tirar de los extremos de la sutura, anudándolos
para cerrar el orificio.
 Aplicar gasa con vaselina y apósito.
 Realizar radiografía de control a las 12 horas.
Las posibles Complicaciones que puede haber son:
• En la inserción del drenaje: hemotórax, perforación de víscera torácica o abdominal,

enfisema subcutáneo.
• Durante la permanencia del drenaje: obstrucción, enfisema subcutáneo, neumotórax a
tensión, empiema neumonía, infección local en punto de inserción, salida accidental.

3. Intubación Endotraqueal sea Orotraqueal o Nasotraqueal debemos de
disponer de todo el material necesario, así como de planes alternativos por si
la intubación es fallida, o estamos frente a un escenario de vía aérea difícil
imprevista.
Material necesario para intubación endotraqueal:
 Laringoscopio con hoja adecuada (tener a mano hoja de número mayor y

menor).
 Tubo endotraqueal solicitado (tener a mano número mayor y menor).
 Lubricante hidrosoluble.
 Jeringuilla (mínimo de 10 ml).
 Balón reservorio (ambú).
 Fuente de oxígeno.
 Sistema de aspiración.
 Sondas de aspiración.
 Guantes.
 Mascarillas y (gafas de pantalla protectora para casos especiales).
 Campo estéril.
 Pantalla facial.
 Venda orillada y Guedel o fijador comercial.
 Fonendoscopio.
 Capnógrafo.
 Estilete o guías.
 Método alternativo
Hay que tener en cuenta la preparación de las tubuladuras del ventilador, parámetros y
modos de ventilación, así como los filtros. El paciente debe de tener una monitorización
hemodinámica.
Tener preparados los fármacos solicitados (inductores, anestésicos y miorrelajantes) así

como los fármacos para su reversión y atropina.
Comprobar permeabilidad de las vías, antes de iniciar el proceso.
Procedimiento
 Alinear los ejes (oral, faríngeo y laríngeo), muchos errores en la intubación, se

cometen porque estos ejes no están alineados, o por una posición incorrecta del
mismo. Si fallamos en la intubación, se dispondrán de dos intentos más. Para
realizar estos intentos, se deberá recolocar al paciente, o tamaño del tubo.
 La cabeza del paciente debe de colocarse a la altura del apéndice xifoides del
que vaya a intubar, en decúbito supino, en posición de hiperextensión del cuello
(excepto si se trata de un paciente traumatizado) y con una elevación de unos 10
cm entre el suelo y el occipucio del paciente.
 Realizamos maniobra tijera para abrir la boca.
 Cogemos el laringoscopio e introducimos la hoja por la comisura derecha del
paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda.
 Avanzamos la hoja hasta visualizar la epiglotis.
 Colocamos la punta sobre la vallécula (pliegue glosoepiglótico).
 Levantamos en dirección del eje que forma el mango del laringoscopio, no
debemos de hacer movimiento de palanca.
 Cuando hemos visto la imagen característica de “V” invertida formada por las
cuerdas vocales, introducimos el TET sin forzar la entrada.
 Seguidamente se avanza el tubo hasta que el balón de neumotaponamiento hay
pasado las cuerdas vocales.
 El TET debería quedar alojado a unos 2 ó 3 cm de la carina traqueal.
 Se introduce le tubo entre las marcas de 22-24 cm.
 Se procede al inflado del balón de neumotaponamiento, (siempre después
comprobaremos la presión con un manómetro especial para ello, debiendo estar
la presión entre 20 y 30 cmH2O), la presión idónea será de 20.
 Se procede a la comprobación de la colocación del TET, 1º auscultándolo.
 Se fija con gasa orillada y cánula de Guedel o fijador comercial.
 Se realiza Rx de Tórax para comprobar su correcta colocación.
Cuidados del paciente intubado:
Higiene bucal con un colutorio por turno e hidratar labios con vaselina.
Cambiar la fijación del TET y los puntos de apoyo periódicamente tanto
a nivel labial como a nivel de garganta para evitar los decúbitos.
Marcar con rotulador el TET en la comisura labial y apuntar en la gráfica
de enfermería en qué número se encuentra.
Verificar la presión del neumotaponamiento (+ 20 -30cm H2O).
Comprobar por turno la posición del TET y auscultar ambos campos
pulmonares.

Aspiración de secreciones cuando precise.
Manipular el TET con asepsia.
Complicaciones de la intubación:
 Dificultad para la intubación.

 Intubación esofágica, selectiva del bronquio principal (derecho) o intubación
corta.
 Hiperinsuflación del balón.
 Traumatismo directo: rotura de dientes, lesiones en faringe...
 Broncoaspiración.
 Reflejos laríngeos: espasmo y cierre glótico que suele provocar bradicardia e
 hipotensión.
 Barotrauma por presiones >40 cm H2O provocando neumotórax que debe ser
drenado de inmediato.
 Fístula traqueoesofágica.
4. Aspiración Secreciones la aspiración de secreciones es un procedimiento

eficaz para liberar la vía aérea de obstrucciones producidas por secreciones,
hemorragias, mocos... es de vital importancia que el personal de enfermería
esté adiestrado en este tipo de habilidades y en saber detectar las posibles
causas de una obstrucción.
Indicación de aspiración cuando:
 Secreciones visibles o audibles (como esputo, sangre o gorgoteo, vómito ) o

 Signos/síntomas respiratorios:
o Disminución de la saturación (SatO2).
o Aumento de la presión inspiratoria máxima, (presiones PICO)
o Aumento de la frecuencia respiratoria.
o Aumento del trabajo respiratorio.
o Presencia de sonidos respiratorios durante la auscultación.
 Elevación de la frecuencia cardiaca presión arterial.
 Inquietud.
 Diaforesis.
Equipo y material:
 Aspirador de vacío.
 Recipiente para la recolección de secreciones.
 Sondas de aspiración estériles.
 Tubo o goma de aspiración.

 Guantes estériles y no estériles.
 Amb con reservorio conectado a oxígeno.
 Jeringa de 10 ml.
 Suero fisiológico.
 Botella de agua.
Procedimientos y cuidados de enfermería:
 Valorar la necesidad de la técnica. Explicar al paciente (si procede) el

procedimiento.
 Posición de semi-Fowler del paciente.
 Verificar la fijación del TET y el correcto funcionamiento del sistema de
aspiración.
 Si sospechamos que puede disminuir la Sat O2, hiperoxigenar al paciente para
disminuir la hipoxia que provoca la aspiración.
 Abrir la conexión de la pieza en “T” para aspiración.
 Con guante estéril en la mano que maneja la sonda y guante limpio en la otra,
introducir la sonda hasta que haga tope y comenzar a retirar aspirando
intermitentemente.
 Cerrar el orificio de la pieza en “T”.
 Registro de la técnica en la gráfica del paciente.
 En los casos de sistema de aspiración cerrados, el sistema se coloca entre el TET
y la conexión al respirador.
Complicaciones:
 Hipoxemia.
 Atelectasias.
 Lesiones traumáticas de la mucosa traqueal.
 Arritmias cardiacas.
 Broncoaspiración.
 Reacciones vagales.
 Broncoespasmo.
 Extubación accidental.
 Aumento de la PIC.
Aspiración Subglótica
 Solo se puede realizar a través de los TET portadores de una luz con conexión
para aspiración de este tipo.

 El TET se encuentra canulado por encima del neumotaponamiento, permitiendo
así, la aspiración de secreciones y restos biológicos que quedan entre él y la
glotis.
 Su objetivo principal es prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica.
 Se conecta el tubo o goma de aspiración a la conexión del TET y se abre la
 aspiración.
5. Ventilación Mecánica es un proceso de sustitución temporal de la función

ventilatoria normal, útil en las situaciones en que ésta, por diversos motivos,
no cumple su objetivo fisiológico.
La indicación de ventilar de forma mecánica a un paciente viene dada por: El estado
mental: agitación, confusión, inquietud...El trabajo respiratorio excesivo. La fatiga de
los músculos inspiratorios, el Agotamiento general, la Hipoxemia (PaO2<60-65 mmHg
con FiO2>0,6). La Hipercapnia progresiva (PaCO2>60-65 mmHg).
En la VM el ciclo respiratorio (inspiración-espiración) está formado por 4 fases:

1. Disparo con inicio de la inspiración.
2. Mantenimiento de la inspiración.
3. Ciclado: cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria.
4. Espiración.
Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y finalizada por una de las variables
volumen, presión, flujo o tiempo.
Mandos comunes de un respirador:
 Selección del modo de ventilación: existen 4 tipos que son Controlada,

Asistida, Soporte y Espontánea.
 Fracción inspirada de oxígeno (FiO2): es la proporción de oxígeno que se va a
entregar al paciente en el gas ventilatorio. Oscila entre 0,21 a 1.
 Volumen corriente o tidal: volumen de gas en cada insuflación controlada o
asistida por el respirador.
 Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria y el
volumen corriente. Vmin= FR x VC.
Las presiones en VM dependen de la complianza (elasticidad de la caja torácica), de las

resistencias del sistema y de las vías respiratorias. Encontramos:
 Presión pico: obtenida en la vía aérea al final de inspiración. Relacionada con

las resistencias en las vías anatómicas y artificiales y con la complianza.
Aumenta cuando hay muchas secreciones.
 Presión meseta o plateau: valor obtenido al final de la inspiración, haciendo
una pausa inspiratoria y sin flujo aéreo. Relacionada con la complianza.

 Presión positiva al final de la espiración (PEEP): impide el colapso alveolar
en la espiración. Valores entre 0-20 cm H2O.
 Límite de presión: por debajo de 50 cm H2O. Si el límite es alcanzado,
inmediatamente se inicia la espiración.
 Disparo o trigger (gatillo): presión que el paciente debe vencer para abrir la
válvula inspiratoria. Se programa en modos asistido y espontáneo.
 Frecuencia respiratoria (FR): programada, asegura un número mínimo de
respiraciones por minuto. Normalmente entre 8-15.
 Flujo inspiratorio: es la cantidad de gas que el respirador aporta por unidad de
tiempo (se mide en litros/min). Se debe programar un flujo 4 veces mayor al
volumen minuto (normalmente entre 40-60 l/min). Por ejemplo: si hay que
suministrar 500ml de volumen en una inspiración que dura 3 segundos, el flujo
será mucho menor que si el mismo volumen lo aportamos en una inspiración que
dura 1 segundo. Flujos bajos producen a nivel pulmonar un flujo laminar que
permite una mejor distribución del gas por todo el pulmón, mejorando su
ventilación.
 Tiempo de pausa inspiratoria: tiene lugar al final de la inspiración. En él
tienden a igualarse las presiones en diferentes unidades alveolares.
 Relación inspiración/espiración (Rel I:E): normalmente el tiempo inspiratorio
es un 25-30% del ciclo respiratorio para permitir el vaciamiento pulmonar
completo (Rel I:E 1:2).
 Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del

sistema, comprobar el ajuste correcto de las alarmas y anular la alarma cuando
se conoce la causa.
 Presión pico alta: acodamiento tubuladura, desplazamiento tubo endotraqueal,
presencia de secreciones, broncoespasmo, desadaptación del paciente.
 Presión pico baja: desconexión del paciente, fuga de aire por insuficiente inflado
del neumotaponamiento, conexiones mal ajustadas.
 Volumen minuto alto: observar adaptación del paciente a la modalidad y nivel
de sedación/relajación.
 Volumen minuto bajo: fugas de aire, alto nivel de sedación para modalidad
elegida.
 FR alta: disminución del nivel de sedación y desadaptación del respirador,
aumento de la disnea.
 FR baja y apnea: disminución del nivel de consciencia y falta de ajuste de la FR
en la modalidad elegida.
Prevención de la Neumonía asociada a la VM.

 Evitar desconexiones del paciente.
 Aspiración de secreciones con técnica estéril.
 Aspiración subglótica cuando sea posible.
 Cambio de tubuladuras según protocolo y siempre que contengan restos
biológicos.
 Cambio de nariz artificial (intercambiador de humedad y calor) cada 48 horas.
 Comprobación del neumotaponamiento por turno o en cualquier caso antes de
realizar la higiene bucal.
 Realización de higiene bucal según protocolo.
 Disminuir el riesgo de aspiración. Colocación de SNG para evitar plenitud
gástrica.
 Cabecera a 30-45 grados.
 Favorecer la tos y la eliminación de secreciones.
Prevenir extubación accidental:
 Señalar y registrar la distancia a la que el tubo está correctamente colocado.

 Fijación del tubo según protocolo.
 Fijar las tubuladuras con sistema articulado o mediante esparadrapo a la cama.
 Fijación de la cama y del respirador mediante los frenos.
 Conocer número de tubo o de cánula de traqueotomía utilizados.
 Sujeción de miembros superiores, solo si es preciso y bajo prescripción médica.
Modalidades de Ventilación Mecánica:
 Soporte vital total: sustitución total de la ventilación espontánea.
 VCV. Ventilación Controlada por Volumen: entrega un volumen tidal

programado a una FR establecida sin tener en cuenta el esfuerzo inspiratorio del
paciente.
 PCV. Ventilación Controlada por Presión: se controla la presión inspiratoria; la
respiración puede ser asistida o controlada.
 Soporte vital parcial. Ventilación sustituida parcialmente.
 SIMV. Ventilación Mandatoria Intermitente y Sincronizada: permite al

paciente realizar respiraciones espontáneas intercaladas en las mandatorias,
por lo que el volumen minuto será variable.
 PSV. Ventilación con Presión de Soporte: asiste todos los ciclos espontáneos
del paciente y precisa de ellos. Aplica una presión positiva constante en la
inspiración detectada por el trigger.

 CPAP. Ventilación Espontánea con Presión Positiva Continua en la vía
aérea: similar a la PEEP en CMV. Provoca reclutamiento y expansión
alveolar, mejora la oxigenación y disminuye el trabajo respiratorio.
 BiPAP. Ventilación con 2 Niveles de Presión (bifásica) y ciclada por tiempo
con ventilación espontánea libre durante todo el ciclo respiratorio.
Encontramos la Ipap (presión máxima inspiratoria) y la Epap (presión que
queda en los pulmones al final de la espiración).
Complicaciones de la Ventilación Mecánica:
 Extubación accidental.
 Atelectasia.
 Barotrauma.
 Volutrauma.
 Neumonía.
 Toxicidad por O2 en concentración >60%.
 Aumento de la presión intracraneal.
 Distensión intestinal.
 Tapón mucoso.
 Complicaciones neuropsicológicas.
Finalización de la VM o Destete:
 Asegurar el estado óptimo del paciente.

 Reducir o interrumpir fármacos sedantes.
 No olvidar reducir la analgesia, pero no retirar.
 Movilice al paciente, posición erguido o sentado si es posible.
 Reducir ventilaciones del ventilador, pero mantener PS y PEEP adecuados.
 Cambiar a CPAP cuando el paciente realice las ventilaciones efectivas
oportunas.
 Ir reduciendo PS hasta 10 cm de agua.
 Proceder a extubar directamente desde el modo CPAP.
La VMNI
Es una modalidad que no implica intubación endotraqueal. Tiene efectos beneficiosos

por la presión positiva que genera en la vía aérea mejorando el intercambio de gases,
mejorando síntomas como la disnea, alteraciones del sueño, fatiga y mejora la calidad
de vida. Su principal objetivo es, además, evitar la intubación endotraqueal.
Material necesario:

o Ventilador mecánico (normalmente con turbina): suelen utilizarse ventiladores
específicos como como la BiPAP Vision® o Carina®, que permiten corregir las
fugas. Se programa la presión inspiratoria (IPAP) entre 2-40 cm H2O, la presión
espiratoria (EPAP) entre 2-20 y la frecuencia respiratoria (FR) entre 4-40 rpm.
o Interfase. Debe ser transparente, con poco espacio muerto, poco peso fácilmente
adaptable y con un sellado de baja presión sobre la piel. Podemos encontrarnos
con mascarilla nasal, mascarilla facial, mascarilla facial completa (cubre
también los ojos) y con un helmet o casco transparente.
Valoración Hemodinámica o Cardiovascular:
ELECTROCARDIOGRAMA o ECG  es el registro gráfico de la actividad eléctrica

del corazón en un papel milimetrado que, normalmente, avanza a 25 mm/seg.

Se obtiene una gráfica que mide en la horizontal el tiempo, y en la vertical el voltaje,
siendo cada mm horizontal 0,04 seg y 0,1 Mv
Procedimiento:
• Explicar la técnica al paciente y colocarlo en

decúbito supino.
• Limpiar con alcohol la cara interna de muñecas y
tobillos para facilitar la conducción.
• Colocación de los electrodos, rasurando o cortando
el vello si fuera preciso.
• Realizar el registro electrocardiográfico.
• Registrar la técnica en la gráfica.
ECG
ECG con derivaciones derechas y posteriores:

 En ocasiones puede ser de utilidad para objetivar el alcance de la patología
isquémica cardiaca, para ello se modifica la colocación de los electrodos.
 Para la obtención de las derivaciones derechas V3 y V4 las colocaremos de
forma simétrica respecto al esternón, de cómo las colocaríamos en el ECG
normal. En el registro sobre el papel las identificaríamos como V3R y V4R.
 Para las derivaciones posteriores colocaríamos 3 electrodos que sobre el papel se
identificarían como V , V y V e irían colocados así:
 V7: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar posterior.
 V8: 5º espacio intercostal izquierdo, bajo el ángulo del omoplato
 izquierdo.
 V9: 5º espacio intercostal, paravertebral.
Para una buena valoración del estado hemodinámico del p/c habrá que ver y controlar:
 FC y TA.
 Pulsos periféricos.
 Relleno capilar.
 Temperatura y color de las extremidades.
 Medición si precisa de gasto cardiaco (GC) y presión arterial pulmonar
 (PAP).
 Presencia y localización de dolor.
 Presencia de edemas.
 Tensión arterial (TA): presión que ejerce la sangre contra las paredes de las
arterias. Hipertensión arterial (HTA): valores de TA sistólica >140 mmHg
y/o TA diastólica > 90 mmHg. Hipotensión arterial: valor de TA sistólica <
90 mmHg en pacientes hipertensos o menor del 30% respecto a la basal en
otros pacientes, mantenida más de 30 min.
 Gasto cardiaco (GC): volumen de sangre que bombea el corazón en un
minuto en situación de reposo (aprox. 5 litros).
Alteraciones electrocardiográfica:
BRADICARDIAS se define como una frecuencia cardiaca en reposo <60 latidos/min.

Suelen estar relacionadas con alteraciones en la formación o conducción del estímulo
eléctrico a través del corazón y pueden clasificarse en disfunciones del nódulo sinusal y
bloqueos A-V.
La clínica más común: palpitaciones, debilidad, disnea, mareos, malestar general y
síncopes.

Procedimientos y cuidados:
 Valorar la repercusión en la permeabilidad de la vía aérea, ventilación y

circulación del paciente (ABC).
 Toma de constantes vitales.
 Realización de ECG.
 Iniciar el tratamiento normalmente basado en fármacos: atropina, adrenalina,
aleudrina, etc..
 Oxigenoterapia para SaO2 >90%.
 Valorar la intubación endotraqueal.
 Aplicar marcapasos transcutáneo, administrando previamente sedación y/o
analgesia.
 Colocación de electrocatéter y pila de MP externo.
 Registrar todos los procedimientos y medicación administrada.
TAQUICARDIAS se define como la consecución de 3 o más latidos cardiacos con

una frecuencia superior a 100 l/min. Dependiendo del origen anatomofisiológico,
tenemos las Taquicardias Supraventriculares (sinusales, auriculares, nodales) o
Taquicardias Ventriculares cuando el estímulo se origina en cualquiera de los dos
ventrículos. Otros ritmos como la FA (fibrilación auricular) o el flutter auricular
también pueden producir taquicardia.
Suelen aparecer de forma aguda y presentan una clínica muy variada, desde episodios
asintomáticos a parada cardiorrespiratoria. El abordaje se inicia valorando los posibles
problemas en la permeabilidad de la vía aérea, su ventilación y circulación (ABC) y
posterior toma de constantes vitales como la PA y realización de ECG de 12
derivaciones.
Signos y Síntomas de inestabilidad hemodinámica pueden ser:
• HipoTA (PAS< 0 mmHg .

• Dolor torácico sugerente de isquemia miocárdica.
• Disnea.
• EAP.
• Alteraciones del nivel de consciencia.

• Palidez y frialdad cutánea. Sudor frío.
Tranquilizar al paciente, puede sufrir ansiedad y temor. Realizar ECG y avisar al

médico. Iniciar el tratamiento que puede variar según el tipo de taquicardia:
 Tratamiento farmacológico. Normalmente con Amiodarona (2 amp diluidas en
100cc SG5% en 15 min y comenzar perfusión continua de 4 amp en 24h si no
cede).
 Masaje carotídeo o maniobra de Valsalva.
 Cardioversión eléctrica sincronizada.
Procedimientos de enfermería. Cardioversión Eléctrica Sincronizada.
 Se usa para revertir Taquiarritmias. El choque eléctrico debe sincronizarse con la

onda R del ECG, de esta manera se minimiza el riesgo de inducir una fibrilación
ventricular. Se debe de actuar con calma, no es tan urgente como la
desfibrilación.
Procedimiento:
 Informar al paciente y tranquilizarlo.

 Los pacientes conscientes deben de ser analgesiados/sedados previamente.
 Asegurar una buena SaO2 con VMK 50%.
 Monitorizarlo con el desfibrilador.
 Seleccionar una derivación con complejos grandes.
 Colocar los electrodos adhesivos del MP transcutáneo o preparar las palas del
desfibrilador con pasta conductora.
 Poner el selector en sincronizada (botón SYNC) y buscar los marcadores sobre
la onda R en la pantalla.
 Seleccionar el nivel de energía adecuado.
 Sedar/analgesiar al paciente previo choque elétrico.
 Asegurarse que nadie toca al paciente.
 Cargar las palas con el pulsador o desde el botón de carga del desfibrilador para
los electrodos del MP transcutáneo.
 Descargar desde los botones de las palas o desde el botón del desfibrilador y
esperar la descarga sincronizada.
 Comprobar el ritmo que se obtiene.

 Repetir el procedimiento si fuera necesario.
 Esperar la recuperación del paciente sedado.
 Aplicar cuidados sobre la piel donde se hizo la descarga.
 Registro de enfermería.
Desfibrilación consiste en restablecer un ritmo cardiaco normal, lo más rápido
posible a través del paso de energía por el corazón en 4-12 mseg para despolarizar todas
las células miocárdicas a la vez e iniciar un ritmo ordenado. Es el tratamiento de la
Fibrilación Ventricular (FV) y de la Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP).
Procedimiento:
 Aplicar las palas con pasta conductora sin que haya puentes de pasta entre ellas.
Las colocaremos en ápex y en zona paraesternal derecha.
 Comprobar el ritmo en la pantalla (fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso).
 Ejercer presión de unos 10 kg sin apoyarse en las palas ya que se podría resbalar.
 Confirmar arritmia y apretar el botón de carga.
 Avisar que se va a descargar para que nadie toque al paciente ni la cama.
 Pulsar los interruptores de descarga de ambas palas y comprobar contracción
músculo-esquelética.
 Comprobar ritmo sin retirar las palas.
 Control de constantes vitales.
 Registrar el procedimiento según protocolo.

MCP Transvenoso es un aparato capaz de generar impulsos eléctricos para estimular
el miocardio e identificar los producidos por el corazón. Está compuesto por 2
elementos: un generador (ventricular o aurículo-ventricular) y un electrocatéter (a través
de un introductor venoso en femoral, subclavia o yugular) con un polo negativo (-)
distal en la punta del electrocatéter y un polo positivo (+) a 2cm de éste.
Procedimiento de inserción:
 Explicar el procedimiento al paciente.

 Se trata de una técnica estéril.
 Preparación del material: generador del MP con pilas comprobadas,
electrocatéter, introductor venoso, monitorización cardiaca, electrocardiógrafo
carro de paradas y desfibrilador, intensificador de imágenes, anestésico local,
material para campo estéril.
 Vía venosa permeable y realización de ECG.
 Inserción del introductor venoso según técnica.
 Dado que se usa radioscopia, adoptar medidas de protección radiológica.
 Durante la introducción del electrocatéter a través del introductor, seguirlo
mediante el intensificador de imágenes hasta su colocación en ventrículo
derecho.
 Conectar el generador externo apagado.
 Encender el generador y ajuste de parámetros (modalidad, intensidad y
frecuencia).
 Fijación del introductor con seda.
 Asegurar el cable del MP al paciente.
 Si el acceso es por femoral, decirle al paciente que no puede mover esa pierna.
 Limpieza del punto de inserción y cubrirlo con apósito estéril.
 Toma de constantes vitales y control de diuresis.

 Vigilancia del ritmo cardiaco en el monitor.
 Vigilar color, Ta, pulsos y sensibilidad de la extremidad donde esté colocado el
introductor del electrocatéter .
 Vigilancia diaria del punto de punción y cura con especial atención a la sutura y
fijación del cable.
Catéter Venoso Central (CVC) Es la inserción de un catéter en una vena de gran

calibre; bien por acceso central (de elección preferente: 1. subclavia, 2. yugular 3.
femoral), bien desde un acceso periférico como ocurre en la canalización de una vena

basílica o cefálica. En este segundo caso la canalización la realiza el personal de
enfermería.
La canalización de una vía venosa central se utiliza para:
 Monitorizar la presión de llenado del corazón. Medición de la PVC, al igual que

en CVC de acceso periférico.
 Infusión rápida de líquidos en pacientes críticos.
 Administración de fármacos con efecto irritante, medicación vasoactiva,
nutrición parenteral o antibioterapia prolongada.
 Diálisis.
 Acceso intravenoso periférico inadecuado.
Procedimiento:
 Explicar la técnica al paciente y solicitar su consentimiento.

 Elección del lugar de inserción (preferencia por la subclavia). Valorar el riesgo
de complicaciones mecánicas (neumotórax, hemotórax, punción arterial,...)
frente a complicaciones infecciosas (sobre todo en la canalización de la
femoral).
 Control de constantes vitales.
 Uso de clorhexidina alcohólica al 2% como mínimo en la preparación de la piel.
 Técnica estéril y uso de medidas de barrera total. Lavado quirúrgico de manos,
gorro, mascarilla y bata y guantes estériles en el personal encargado de la
inserción. El personal de enfermería que colabore, gorro, mascarilla y guantes
limpios.
 Inserción del catéter mediante la técnica de Seldinger.
 Tener preparado un suero con sistema purgado para conexión a la luz una vez
insertado el catéter. Aspirar sangre por la luz antes de la conexión. Realizar
“sifón” con el suero para observar reflujo de sangre.
 Fijar el catéter con seda a la piel.
 Limpieza de la zona con clorhexidina alcohólica y oclusión con apósito
transparente, de gasa si sangrara el punto de punción.
 Radiografía de tórax para verificar correcta colocación, excepto en las
canalizaciones de femoral.

 Registro en la gráfica del paciente de la técnica.
Precauciones que ha de tener en cuenta el/la enfermer@ de UCI:
 Reducir al máximo la manipulación de conexiones.

 Limpiar con clorhexidina
 Cuando se cambie un catéter se cambia también los sistemas y alargaderas.
 Designar una vía única para nutrición parenteral.
 Cambiar equipos, conexione y alargaderas no antes de las 72h o siempre que las
conexiones estén sucias.
 Los sistemas de nutrición parenteral y otras soluciones lipídicas (propofol),
cambiarlas cada 24h.
 Los sistemas de monitorización de presiones y las soluciones de flujo cada 96h.
 Los hemoderivados terminarán antes de las 4 horas desde su inicio.
 Si es posible, utilizar una luz del catéter para bolos y perfusiones discontinuas.
Manejo higiénico de los apósitos:
 Usar guantes estériles para el cambio de apósitos.

 Uso de apósitos transparentes para valorar el punto de punción diariamente.
 Proteger el apósito y las conexiones del riesgo de contaminación cubriéndolo,
sobretodo en la higiene.
 Cambiar el apósito transparente a los 7 días y el de gasa a los 3, o siempre que
estén sucios o húmedos.
 Si se utilizan tiras estériles como fijación, no colocarlas sobre el punto de
punción si no a 2 cm.
Catéter de Swan-Ganz
El SG mide 110 cm y dispone de 4 lúmenes, radiopaco y flexible. El extremo distal se

aloja en arteria pulmonar (por lo que ahí medirá la Presión pulmonar). Este extremo
dispone de un balón para presión capilar o de enclavamiento. El balón de látex nunca se
debe llenar con líquido, sino que se infla con aire de 0,8 a 1,5 cc. en función del tamaño
del catéter.
Los lúmenes o accesos iv del SG son:
 Distal (amarilla): En arteria pulmonar. PAP, extracción GVM.

 Proximal (azul): En AD (30 cm de punta), sirve como VC, PVC, termodilución.
 Línea (roja): Permite llenar el balón del catéter distal. Lleva jeringa de 1,5ml,
que tiene un cierre de seguridad.

 Termistor (amarillo): Sensor de temperatura distal. Variación de temperatura
para GC y monitorización de Temperatura central. Conexión a transductor.
Aplicaciones Médicas más extendidas:
Fallo cardiaco el catéter de Swan-Ganz es útil para la valoración y tratamiento de los

fallos del corazón derecho o izquierdo o de ambos a la vez. En los fallos del corazón
izquierdo aumenta PCP y la PDAP, debido a que reflejan la presión auricular izquierda.
El gasto cardíaco disminuye debido a la disminución del volumen sistólico. En los
fallos primarios del corazón izquierdo la PAD es normal a pesar de que la PCP y la
PDAP suben. Cuando el corazón derecho falla como consecuencia de un fallo de
bombeo del corazón izquierdo todas las presiones suben reflejando las elevaciones
concomitantes de las presiones diastólicas finales de los ventrículos izquierdo y
derecho. El diagnóstico y tratamiento de los fallos cardíacos resultantes de un infarto de
miocardio y de un shock cardiogénico constituyen la aplicación más frecuente de este
catéter. Los fallos primarios del corazón derecho son menos frecuentes, en estos casos
la PDAP y la PCP no varían, estando aumentada la PAD.
Hipovolemia el descenso de la PAD, PCP y del gasto cardíaco confirman el

diagnóstico de hipovolemia. La reposición de fluidos se debe controlar manteniendo
normal la PCP. Es especialmente útil en el tratamiento del shock porque:
o Sirve para la evaluación de los resultados del goteo de drogas vasoactivas.

o Sirve como guía para la terapia con fluidos.
o Útil para determinar la suficiencia del gasto cardíaco a nivel celular.
o Puede proporcionar información acerca de las causas del shock.
Control preventivo para evitar la sobrehidratación y el edema pulmonar controlando

la PCP. Sirve también para la recolección de información relativa a posibles embolias
pulmonares.

Taponamiento cardíaco útil para el reconocimiento y tratamiento del taponamiento
cardíaco. Ante el taponamiento lo más conveniente es poseer información relativa a la
presión de llenado del ventrículo derecho, el catéter mide la PAD. En el taponamiento
cardíaco el lado derecho del corazón no se puede llenar como consecuencia de la
compresión del fluido en la cavidad pericárdica, en consecuencia la PAD, la PDAP y la
PCP se elevan. Sin embargo, cuando sobreviene esta situación la PAD sube en primer
lugar, seguida por la elevación de la PDAD y de la PCP, más tarde la PAD y la PCP se
hacen casi iguales. Disminuye por tanto el gasto cardíaco y se presenta una situación de
emergencia.
Mantenimiento del catéter:
 Verificar el “0” c/ h y límites de alarma.

 Recalibrar el módulo de SvO2 c/24h.
 Cambiar c/72h el catéter y mandar la punta a cultivar.
 También cambiar los sistemas y alargaderas c/72h.
Complicaciones:
 Arritmias por estimulación de la pared.

 Bloqueos cardiacos.
 Infarto pulmonar al emigrar el catéter.
 Anudamiento del catéter por enrollamiento al introducirlo.
 Hemoptisis.
 Trombosis del catéter por no lavarlo.
 Embolismo aéreo.
 Perforación de la aurícula o el ventrículo.
 Rotura del balón o de la arteria pulmonar
Presión Arterial No Invasiva e Invasiva.
Con respecto a la PANI es el método de elección siempre que no se indique lo

contrario, pero realmente en una UCI lo que más usaremos será la PAI.
Para la PANI debemos tener en cuenta el tamaño del manguito que debe ser siempre 2/3
mayor que el tamaño del brazo (existen manguitos de varios tamaños). Además el brazo
del paciente debe estar al mismo nivel que su corazón aprox.
Debemos tener en cuenta ciertas contraindicaciones a la hora de poner el manguito
como pueden ser:
 Fistulas
 Mastectomía
 Hemipléjicos

 Fractura
 PICC o vías periféricas en flexura
La PAI es uno de los procedimientos más habituales realizados por enfermería en todas
las UCIs. Su indicación suele ser por:
1. Inestabilidad hemodinámica: En pacientes en shock, hipotensos, con elevadas

resistencias vasculares sistémicas puede haber una discrepancia significativa
entre la presión obtenida por auscultación y palpación y la intraarterial directa.
2. Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales, para evitar molestias al
paciente.
3. Imposibilidad de medición no invasiva.
El lugar de elección de la PAI por orden de preferencia será:

1. La Arteria Radial
2. Femoral
3. Pedia Dorsal
4. Axilar
5. Y ocasionalmente, la Braquial.
Se debe realizar el Test de Allen para comprobar la circulación periférica:
Colocamos la palma de la mano del paciente hacia arriba

Comprimimos con los dedos índice y medio simultáneamente las arterias radial
y cubital. De esta manera obstruimos el flujo sanguíneo.
Le pedimos al paciente que abra y cierre la mano varias veces, la palma de la
mano quedará pálida.
Retiramos los dedos que presionaban la arteria cubital, y observamos cuanto
tiempo tarda en recuperar el color la palma de la mano (lo normal es que tarde
apróx 7 seg. Entre 8 y 14 seg es dudoso, más de 15 el resultado es negativo)
Repetimos lo mismo liberando la radial.
Algunos autores afirman como normal menor a 5 seg, dudoso entre 5 a 9 seg,
negativo más de 10 seg)
Se puede realizar con un saturímetro, que sería lo más recomendado.
En las arterias periféricas se utilizan catéteres de Teflón, no afilados, montados sobre la

aguja (normalmente 20 G); en las grandes arterias se usa la técnica de Seldinger.
Técnica
Con el paciente en decúbito, la muñeca se debe colocar en dorsiflexión aproximada de

60º (apoyar el dorso de la muñeca sobre una toalla estéril enrollada sujeta a la mano), la
arteria se localiza por palpación cerca de la extremidad distal del radio. La inserción del

catéter se realiza con una angulación de 30º avanzando hasta que aparece reflujo de
sangre por el eje de la aguja. Hay que evitar la hiperabducción porque puede obliterar el
pulso. Posteriormente hay que fijar la muñeca en posición neutra para evitar el
movimiento de flexo-extensión.
A tener en cuenta:
 Se realizará el “0” o calibración de la arteria como mínimo una vez al día o cada
vez que se extraiga sangre.
 El transductor debe de posicionarse en el “EJE FLEBOSTÁTICO”
 Mantener el presurizador a una presión entre 280-300 mmHg.
 Mantener al paciente en posición de decúbito supino o fowler.
 Mantener sistema estanco y presurizado.
 Control continuo de la onda de presión.
 Si disminución de cifras: Comprobar onda, estado de paciente, buscar posibles
causas, permeabilidad…
 Cuidado y vigilancia del punto de inserción (bacteriemia zero).
 Ajuste de alarmas del monitor.
 Registro horario de presiones.
Balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP)
Es un sistema de asistencia mecánica temporal del ventrículo izquierdo conseguido

mediante el desplazamiento controlado del volumen sanguíneo en el interior de la aorta
torácica descendente. El BCIA se conecta a una consola que insufla en su interior helio
(al ser un gas de bajo peso molecular permite mayor velocidad de inflado) y lo extrae
periódicamente de él.
El sincronizado del inflado y desinflado del balón de contrapulsación intraaórtico
(BCIA) se realiza normalmente con la onda R.
Sus objetivos son disminuir el trabajo del VI y el consumo de O2 y también mejorar la
perfusión coronaria y el aporte de O2 al miocardio.
Procedimiento:
 Informar al paciente.
 Preparación del material, comprobando la consola del BCIA y la carga de la bala
de helio.
 Paciente en decúbito supino, preparando la zona de inserción y desinfección con
clorhexidina.
 Es una técnica aséptica.
 Punción de la arteria femoral mediante la técnica de Seldinger, avanzar el

 BCIA hasta el cayado aórtico mediante escopia o a ciegas. Fijar el catéter con
seda.
 Desinfectar y cubrir la zona con apósito estéril.
 Realizar Rx de tórax para ver la correcta colocación.
 Rx de tórax al inicio y diaria.

 Cuidados del catéter según protocolo CVC.
 Control de hemodinamia y registro horario.
 Control de signos y síntomas de isquemia en EI.
 Signos de hemorragia en punto de punción.
 Cambios posturales cuidando de no producir acodamiento, tracciones…
 Cateter nunca parado más de 30”. Si fallo inflado manual.
 ECG constinuo.
 Evitar desconexiones del Helio
Retirada del balón:
 Retirar los puntos de fijación.

 Parar la contrapulsación.
 Extraerlo, realizando compresión arterial unos cm por arriba del punto de
punción, manteniendo compresión manual de 15 a 30 min.
 Colocar vendaje compresivo (y peso si fuera necesario) y mantener inmóvil la
pierna 12h.
 Vigilancia de pulsos distales.
 Vigilar la aparición de sangrado y/o hematoma.
Síndrome Coronario Agudo
Se denomina síndrome coronario agudo (SCA) a todos aquellas situaciones clínicas

derivadas de la obstrucción parcial o total del flujo vascular coronario al miocardio.
Dentro de este cuadro sindrómico se engloban las siguientes entidades:
 SCA con elevación del segmento ST (SCACEST)

 SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST). Angina inestable e infarto no Q
 Muerte súbita de origen cardíaco
SCASEST vs SCACEST
 Historia clínica detallada.

 Electrocardiograma.

 Marcadores de necrosis miocárdica.
 Ecocardiograma y otras pruebas.
 Coronariografia.
 Diagnóstico: Marcadores de necrosis
 Troponinas I y T, papel fundamental en diagnóstico y estratificación de riesgo.
 Definen por sí mismos el infarto de miocardio.
 Definen la Angina inestable del IAM no Q.
 Son específicas del tejido cardiaco.
Los objetivos del reconocimiento y manejo de pacientes con SCA van encaminados
hacia 3 objetivos básicos:
 Disminuir la necrosis miocárdica para conservar la función ventricular y

prevenir la insuficiencia cardíaca
 Prevenir los eventos cardíacos adversos mayores: muerte, IAM no fatal.
 Tratamiento de las complicaciones agudas mortales o potencialmente mortales,
como son, taquicardia ventricular (TV), fibrilación ventricular (FV),
taquiarritmias inestables y bradicardias sintomáticas. La mitad de las muertes
por IAM se producen en el ámbito extrahopitalario por TV y FV, y con mayor
frecuencia aparecen en las 4 primeras horas desde el inicio de los síntomas.
Tratamiento ante episodios agudos: Medidas generales
 Ingreso en unidad coronaria.

 Monitorización ECG continua.
 Reposo al menos 24 horas en UCI.
 Reducir estrés ambiental.
 Administrar O2 si el paciente presenta datos de hipoxia o para reducir el daño
miocárdico.
 Analgesia y antisquémicos e incluso opioides: MORFINA (ansiolítico y
venodilatador), vigilar depresión respiratoria y TA (Naloxona).
MONA (MORFINA, OXÍGENO, NITRITOS, ANTIAGREGANTES)
Cuidados post Cateterismo tras las primeras 24h:
 No mover la articulación de la muñeca

 Evitar levantar peso con el brazo afecto
 Mover los dedos para favorecerla circulación de la sangre.
Durante la Primera semana:

 Movilizar poco la muñeca
 No levantar pesos de más de 4-5 kg
 No hacer deportes en los que se deban utilizar MMSS
 Podrá conducir pasadas 4 horas del estudio
 Contactar con su médico si dolor, inflamación, fiebre, supuración, sangrado...
Valoración Renal al enfermo crítico.
 Controlar de forma horaria el gasto urinario utilizando pare ello un urinómetro.

 Examinar la cantidad, color y transparencia de la orina.
 Valorar las analíticas de orina para comprobar si contienen glucosa, cetona o
proteínas.
 Controlar la frecuencia de la micción, la presencia de sangre en la orina y los
posibles trastornos del ciclo menstrual.
Insuficiencia Renal (fracaso renal:
La IR aparece entre 2-5% de pacientes hospitalizados y de forma aguda entre 10-30%

en paciente de UCI, que aparece habitualmente como parte de síndrome de disfunción
orgánica múltiple y como complicación de una sepsis.
El índice de mortalidad de IRA en UCI es de 50-80%, aunque debemos tener en cuenta
que viene unida junto a otras complicaciones de fallo multiorgánico.
La IRA es la disminución rápida de la función renal, que si corregimos la causa y
mantenemos al paciente en las mejores condiciones de hemodinámica, nutrición y
oxigenación, es reversible, aunque iniciemos la hemofiltración.
El FRA puede dividirse desde el punto de vista etiológico en tres categorías:
Pre-renal (70%), provocado por una disminución de la presión arterial media y

por lo que produce una disminución del filtrado glomerular derivando en una
hipoperfusión volémica renal. Corrigiendo la causa de la hipovolemia que
soluciona el problema en el momento no deriva en una isquemia que puede
terminar lesionando el parénquima renal.
Las causas más frecuentes son:
 Bajo gasto cardíaco

 Hipovolemia: Hemorragia, diarrea, sudoración, poliuria
 SEPSIS

 Alteraciones de la dinámica arteriola glomerular, inhibidores prostaglandinas,
 cirugía….
Intra-renal ( 25%). Aquí se produce una necrosis tubular aguda en un 70-75%.
Las causas principales de esta necrosis son:
 La isquemia renal secundaria a fracaso renal de origen prerrenal prolongado.

 La lesión tóxica renal por sustancias exógenas o endógenas, por agentes
terapéuticos o diagnósticos que pueden ser neurotóxicos o los contrastes
yodados
 Necrosis tubular aguda (NTA). Por isquemia renal o tóxicos tubulares.
 Enfermedades infecciosas, inmunológicas, neoplásicas, que afectan al túbulo.
 Alteraciones vasculares: trombosis, embolia, HTA…
 Glomerulonefritis, vasculitis Necrosis cortical (CID)
Post-renal (5%): Se produce por el aumento de la presión retrógrada, que hace

que disminuya el filtrado glomerular. Esta obstrucción puede ser intraluminal o
extraluminal y a cualquier nivel de las vías urinarias desde el comienzo del
sistema colector hasta el final de la uretra.
Las causas principales son:
 Afectación obstructiva del trayecto urinario.

 Litiasis, coágulos, tumores, fibrosis retroperitoneal.
 Traumatismos
Terapia de DEPURACION EXTRARRENAL CONTINUA se utiliza con pacientes

que presentan Fracaso Renal Agudo (FRA), entre las causas renales y entre las no
renales nos encontramos con síndrome de disfunción multiorgánica, ICC, fallo hepático,
intoxicaciones, acidosis láctica, alteraciones electrolíticas, hipertermia /hipotermia.
VENTAJAS DE LA TÉCNICA DE DEPURACIÓN EXTRARENAL CONTINUA.
 Mejor tolerancia hemodinámica

 No requiere de personal especializado
 Mejor control balance hídrico
 Mejor control de balance metabólico
 Disminuye el volumen sanguíneo extracorpóreo
 Disminuye la mortalidad hospitalaria
 Mayor rapidez en la recuperación de la función renal

VARIANTES TECNICAS EN LA DEPURACION CONTINUA.
 HEMOFILTRACIÓN CONTINUA (HFC)
 Variante más usada en UCI de España.

 La técnica consiste en pasar un flujo de sangre a través de un filtro de alta
permeabilidad hidráulica y elevada biocompatibilidad. El flujo sanguíneo, a
través del circuito extracorpóreo que produce esta técnica, podrá estar generado
por la propia presión arterial del paciente o por una bomba de rodillos.
 El mecanismo físico utilizado es el CONVECTIVO.
 ULTRAFILTRACION LENTA CONTINUA (SCUF)
 Técnica que no tiene reposición, su objetivo es eliminar el líquido sobrante.

 Utilizada en pacientes con insuficiencia cardiaca
 HEMODIALISIS CONTINUA (HDC)
• Técnica que solo utiliza liquido de diálisis y no de reposición. Consiste en hacer pasar
por el compartimento del efluente del filtro un flujo lento continúo de líquido de diálisis
a contracorriente del flujo sanguíneo, enfrentando así la sangre con el baño de diálisis a
través de una membrana de baja permeabilidad, cogiendo difusión de moléculas de
pequeño tamaño y siendo ineficaz con moléculas de mediano tamaño.
 HEMODIAFILTRACION CONTINUA (HDFC)
 Combina técnica de difusión y convección.

 Consiste en una hemodiálisis continua utilizando un filtro de alta permeabilidad,
eliminando también así moléculas de elevado peso molecular.
 La elevada tasa de ultrafiltración que pueden generarse con estas membranas
hace necesaria la reposición para conseguir un adecuado balance de fluidos.
 DIALISIS CONTINUA DE ALTO FLUJO (CHFD/ HFDVVC-HFDAVC)
 Es una forma de hemodiafiltración continua. Se utiliza un filtro con una

membrana de alta permeabilidad por donde pasamos la sangre, a la vez, por el
compartimento del efluente hacemos pasar un líquido de diálisis a
contracorriente a un flujo elevado con posibilidad de hacerlo recircular.
TERAPIAS QUE PROPORCIONA

SCUF (Ultrafiltración lenta continua) Proporciona una extracción de líquido al
paciente mediante ultrafiltración.
CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa) Proporciona un aclaramiento de
solutos mediante convección. Puede extraer líquido al paciente si se desea.
CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa) Proporciona un aclaramiento de
solutos por difusión. Puede extraer líquido al paciente si se desea.
CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-venosa) Proporciona un
aclaramiento de solutos tanto por convección como por difusión. Puede extraer
líquido si se desea
La última opción para insertar un catéter de doble luz para hemofiltración es la vena
subclavia.
Valoración Digestiva.
 Realizar un examen de la boca, encías, lengua y dientes.

 Náuseas y/o vómitos.
 Deposiciones. Cantidad y aspecto. Controlar la posible existencia de sangre
oculta en heces.
 Distensión abdominal, medir el perímetro abdominal.
 Valorar la presencia de ruidos intestinales con fonendoscopio.
 Comprobar correcta situación y permeabilidad de la SNG, registrando volumen
del débito gástrico, color y consistencia.
Sonda de Sengstaken-Blakemore
También conocida como: Sonda de Taponamiento Esofagogástrica
 En caso de que el paciente esté consciente, darle a beber un poco de agua con el
popote e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique que la
degluta; a medida que deglute, se empuja la sonda y se avanza a través del
esófago.
 En caso de no poder avanzar la sonda, se saca de 1 a 2 cm y se reintroduce sin
forzar.
 Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm (en el adulto
normal, en este punto la sonda se localiza en el estómago).
 Para confirmar que la sonda está en el estómago, se aspira el contenido gástrico
con una jeringa de 20 ml o se inyectan 20 ml de aire por el orificio de aspiración
gástrica, auscultando con el estetoscopio en el estómago del paciente.
 Si la sonda está bien colocada se escucha un ruido de borboteo a medida que el
aire sale por la sonda.

 Si no se escucha nada, hay que retirar la sonda e introducirla nuevamente. Nota:
el balón no debe inflarse hasta comprobar que se encuentra en el estómago.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Esteban. A, Martín, C. Manual de cuidados intensivos para enfermería. Ed.

Masson. Año 2003.
2. Checa DA. Manual DAE de enfermería. DAE. Año 2009.
3. Fernández. A. D. Cuidado integral del paciente crítico. Barcelona. Ed Elsevier
Masson. 2008.

Tema 20. Críticos

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Tema 20. Críticos

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

TEMA 20.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS

Los boxes deben ser individuales y con posibilidad de contención, sistemas de

 Barra para colocar dispositivos.

Alicia Aguilar Rojo Página 1

• Se debe de disponer de controles de sonido en la unidad, el control ambiental de ruido

Valoración de enfermería en el paciente crítico.

 Tratamiento médico y cuidados de enfermería.

Cuidados en la higiene (diaria)

Alicia Aguilar Rojo Página 2

Patologías más frecuentes en UCI.

 Patología que precisa SVA

Medidas generales al ingreso

Conexión de los sistemas tecnológicos que ya se encontraban en el box

Alicia Aguilar Rojo Página 3

Valoración Neurológica del paciente crítico:

 Valoración del nivel de conciencia: suele ser el primer signo de alteración

Escala de Glasgow: es la más utilizada para

Alicia Aguilar Rojo Página 4

 H-A-B-L-A ó V-E-R-B-O: 5 letras (5 puntos)

 Función motora, se valorará:

 Valoración de ojos y pupilas

Ataxia: descoordinación en el movimiento de las partes del cuerpo.

Alicia Aguilar Rojo Página 5

 La Hipertensión intracraneal (HIC): es el conjunto de manifestaciones

Los procedimientos de enfermería más comunes son:

 Medición de la Presión Intracraneal o PIC

Alicia Aguilar Rojo Página 6

La Presión Intracraneal (PIC) es la presión existente en el interior de la cavidad craneal

Cuidados de enfermería en la medición de la PIC

 La posición corporal correcta del paciente es cabeza alineada y cabezal a unos

La medición de la PIC nos permite la valoración de un parámetro muy importante: la

Los valores normales oscilan entre 60-70 mmHg. PPC= PAM-PIC

Tests de Muerte Encefálica (ME).

Alicia Aguilar Rojo Página 7

1. Coma arreactivo el paciente no tiene ni respuesta motora ni vegetativa. No

 Reflejo Fotomotor Pupilas arreactivas (no importa el tamaño).

Alicia Aguilar Rojo Página 8

Valoración Respiratoria del paciente crítico:

 Permeabilidad de la vía aérea.

Eupnea: frecuencia respiratoria normal. Entre 10-20 resp/min.

La respiración adecuada, de un adulto, se define por una frecuencia respiratoria

Podemos observar que un paciente respira mediante la maniobra VOS (Ver-Oír-Sentir).

 VER: se debe de observar que la caja torácica se expande con normalidad.

Alicia Aguilar Rojo Página 9

En pacientes con alteraciones de la FR se deben valorar otros parámetros como, el

Inspección: valoraremos: Respiraciones, profundidad, simetría, coloración, heridas,

Alicia Aguilar Rojo Página 10

Los patrones respiratorios más esenciales:

 Respiración de Cheyne-Stokes: se caracteriza por una frecuencia respiratoria

 Respiración de Kussmaul: Respiraciones profundas y rápidas, se da en

 Respiración de Biot (atáxica): Este patrón respiratorio se caracteriza por una

 Respiración apnéustica: Inhalación prolongada y jadeante, seguida de una

Alicia Aguilar Rojo Página 11

EL CICLO NORMAL DE LA RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN:

Los métodos más usados para la vigilancia y control de la respiración son la

La Pulsioximetría es sencilla, rápida y no invasiva, es el método de la medición de la

Alicia Aguilar Rojo Página 12

La Capnografía sirve para monitorizar la cantidad de dióxido de carbono al final de la

Patologías más frecuentes:

Insuficiencia Respiratoria aguda (IRA)

La insuficiencia respiratoria (IR) es la incapacidad del aparato respiratorio para asegurar

Alicia Aguilar Rojo Página 13

La Neumonía o pulmonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la