REGISTRO M-13-F-04

Versión 0
REGISTRO DE ASISTENCIA
Vigente desde 20/12/2018

Consorcio Mantaro Sede Principal: Jr. Dos de Mayo N° 460, Huancayo, Junín. R.U.C.: 20603874561

Seleccione Tipo de Actividad Entidad Ejecutora

Nombre del Encargado de la Actividad:
INDUCCIÓN Total de Horas Programadas:

ENTRENAMIENTO Hora de Inicio:

Tema de Actividad:
CAPACITACIÓN
Lugar de Actividad:
SIMULACRO
Fecha de Actividad:
CHARLA DE 05 MINUTOS
Firma del Capacitador o Entrenador:

Observaciones:

SEDE
N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI CARGO FIRMA HUELLA DIGITAL
(Sist. - Estac.)

01

02

03

04

05

06

07

08

09

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 REGISTRO P-25-F-02
Versión 00
INSPECCIÓN VEHICULAR
Vigente desde 23/07/2018

Consorcio Mantaro Sede Principal: Jr. Dos de Mayo N° 460, Huancayo, Junín. R.U.C.: 20603874561

N° de Contrato: Descripción General del Vehículo Descripción General del Conductor

UUNN/Zona: Marca: Nombres y Apellidos:

Fecha de Inspección: Color: N° de DNI:

N° de Placa: N° de Licencia:
Actividad Ejecutada: Kilometraje inicio Kilometraje final
N° de SOAT: Categoría:

Evaluación de Cumplimiento
Leyenda (Colocar éstos símbolos para evaluar cada parte
Tiene/Bueno/Operativo: Tiene/Malo/Inoperativo: No Tiene: No Aplica:
del vehículo analizado):
Observación o Observación o
Parte Descripción Evaluación Parte Descripción Evaluación
Acción Correctiva Acción Correctiva

Neumáticos delanteros y
Parabrisas Parabrisas delanteros
posteriores
Neumáticos
Limpia
Neumático de repuesto Depósito de agua
Parabrisas

Cerraduras puertas laterales

Freno de servicio Cerraduras
y posteriores
Frenos
Protección
Freno estacionamiento (mano) Cinturones de seguridad
corporal

Puertas laterales, posteriores

Luz larga (carretera)
y capota
Carrocería
Luz corta (de cruce) Placa de rodaje

Luces direccionales Triángulo/Cono de seguridad

Luces de retroceso Señalización Logotipo

Luces
Luces de freno Cinta reflexiva

Luces de emergencia Extintor PQS

Accesorios
Luces neblineras Botiquín

Luces interiores Cajón porta herramientas

Lubricante Nivel de aceite Linterna de mano

Refrigerant
Refrigerante Herramientas Llave de ruedas
e

Espejos retrovisores exteriores Gata hidráulica

Espejos
Espejo retrovisor interior Medidor de presión de aire

Indicadores Tablero Certificado de revisión técnica

Documentos
Cláxon Tarjeta de propiedad
Alertas
Alarma de retroceso Otro

Observaciones:

Suscripción de Registro

Firmas

Nombres

Cargos
 REGISTRO P-32-F-04
Versión 4
OBSERVACIÓN DE TAREA
Vigente desde 22/05/2017
Enerletric Ingenieros S.A.C. Sede Principal: Jr. Dos de Mayo N° 460, Huancayo, Junín. R.U.C.: 20486086719

N° de Contrato:
Detalles de la Observación
Fecha de la Observación: Nombre del Trabajador:
Actividad Observada: Cargo del Trabajador:
Área/Instalación: Tiempo de Experiencia:

Motivo de la Observación
Ítem Descripción (Si/No) Ítem Descripción (Si/No)
01 Falta de experiencia 07
02 Mal desempeño 08
03 Trabaja temerariamente 09
04 Falta de Entrenamiento 10
05 Incumplimiento de la documentación 11
06 Inspección de Seguridad 12

Indique el Nivel de Cumplimiento de los PETS, Estándares, Procedimientos, etc. (marque con un aspa)
ALTO: El nivel de cumplimiento es óptimo, se evidencia responsabilidad y compromiso
REGULAR: Existe nivel de compromiso, pero no se evidencia responsabilidad ni compromiso
BAJO: No existe nivel de compromiso, tampoco se evidencia responsabilidad ni compromiso

Determine como Realizó el Trabajador la Actividad (marque con un aspa)

BIEN: El trabajador ejecutó la actividad conforme a su PETS, se evidencia conocimiento
REGULAR: El trabajador ejecutó la actividad conforme a su PETS, pero falta entrenamiento
MAL: El trabajador NO ejecutó la actividad conforme a su PETS, necesita entrenaiento

Identifique el Comportamiento del Trabajador Durante la Actividad (marque con un aspa)

Seriedad Hace bromas
Responsabilidad Irresponsabilidad
Cuidadoso Temerario
Concentrado Distraído
Enojado Buen carácter
Desinteresado Muestra interés por la actividad
Otro: Otro:
Otro: Otro:

Recomendaciones del Supervisor (capacitaciones, concientizaciones, entrenamientos, entrega de documentos, etc.)

Suscripción del Registro

Firma

Nombre
Cargo Encargado del Trabajo Supervisor
 REGISTRO P-32-F-01
Versión 1
CHARLA, IPERC, PERMISO (Hoja 1) Vigente desde 28/12/2018

CONSORCIO MANTARO Sede Principal: Jr. Dos de Mayo N° 460, Huancayo, Junín. R.U.C.: 20603874561

DATOS GENERALES DE LA ACTIVIDAD SECCIÓN 05: PERMISO DE TRABAJO SIMPLE (REALIZADO POR EL SUPERVISOR DE CAMPO O ENCARGADO)
UUNN, SEM, SE, CGH, EBA: Fecha de Ejecución de la Actividad: Hora de Inicio de Actividad: Hora de Término de Actividad:
Descripción de la Actividad: Orden de Trabajo/Mantto/Servicio: TIENE NO REQ. EL PERSONAL FIRMA EN SEÑAL DE:
SECCIÓN 01: CHARLA DE 5 MINUTOS EN LA OFICINA (REALIZADO POR EL SUPERVISOR DE CAMPO O ENCARGADO, NO APLICA PARA CGH, NI EBA)
CHECK LIST DE Epp MALO NO TIENE
Tema de la Charla de 5 Minutos: - HABER RECIBIDO SU CHARLA DE 5 MINUTOS (SECCIÓN 01
Y/O SECCIÓN 02),
Supervisor de Campo o Encargado: P1 P2 P3 P4 P5 P6 - HABER COMPLETADO SU IPERC (SECCIÓN 03),
SECCIÓN 02: CHARLA DE 5 MINUTOS EN EL CAMPO (REALIZADO POR EL JEFE DE CUADRILLA O ENCARGADO) Zapato Dieléctrico ( ) Guantes Badana ( ) - HABER DETERMINADO EL NIVEL DEL IMPACTO AMBIENTAL
(SECCIÓN 04),
Tema de la Charla de 5 Minutos: Ropa de trabajo pantalón ( ); Camisa ( )
- HABER REALIZADO SU CHECK LIST DE Epp, EQUIPOS,

CHECK LIST DE EPP's

Supervisor de Campo o Encargado: Ropa de trabajo casaca ( ) poncho ( ) HERRAMIENTAS (SECCIÓN 05).
Centro Médico más Cercano: Protector Craneal con barbiquejo
A ESTE PERSONAL SE OTORGA PERMISO DE TRABAJO SIMPLE:
SECCIÓN 03: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN Y CONTROL DEL RIESGO (REALIZADO POR EL JEFE DE CUADRILLA O ENCARGADO) Fotocheck
EVALUACIÓN DEL NIVEL DEL
N I V EL D E PR O B A B I LI D A D O F R EC U EN C I A ( N P ) N i vel R i esg o I N T ER PR ET A C I Ó N Y PR I O R I Z A C I Ó N D E LA S A C C I O N ES Lentes claros ( ): oscuros ( ) Ítem Apellidos y Nombres N° de DNI Firma
RIESGO PURO B A JA ( 1) M ED I A ( 2 ) A LT A ( 3 ) NO ES NECESARIO ACTUAR INM EDIATAM ENTE.- No es necesario conservar regist ros

CHECK LIST DE HERRAM. Y EQUIPOS

SUCEDE UNA VEZ SUCEDE UNA VEZ SUCEDE M AS DE A cep t ab l e document ados, t ampoco necesit a at ención médica. Sin embargo, es obligat orio report ar a su Jef e P1
NR = NG x NP CADA DOS AÑOS AL AÑO UNA VEZ AL AÑO inmediat o.

LEV E ( 1) Aceptable Aceptable Moderado M EJORAR LOS CONTROLES EXISTENTES.- Para la evolución se requiere la int ervención del Jef e
N I V EL D E LESIÓN M ENOR 1 2 3
M o d er ad o
inmediat o. P2
G R A V ED A D
O M O D ER A D O ( 2 )
Aceptable Moderado Significativo TOM AR ACCIÓN DE INM EDIATO EN LOS CONTROLES PROPUESTOS HASTA REDUCIRLAS A UN
N I V EL D E LESIÓN INCAPACITANTE
2 4 6
Si g ni f i cat i vo
NIVEL ACEPTABLE. P3
SEV ER I D A D NO M AYOR A 72 HORAS

( N G ) SEV ER O ( 3 )
Moderado Significativo Inaceptable
LESIÓN INCAPACITANTE
3 6 9
I nacep t ab l e NO INICIAR LA ACTIVIDAD HASTA REDUCIR EL RIESGO a niveles acept ables. P4
M AYOR A 72 HORAS

Nivel Riesgo Riesgo Residual

INSPECCIÓN DE TERRENO Y FACTORES PERSONALES

Peligros Detectados Riesgo Medidas de Control P5

A M S I A M S I

1 P6
Revelador de Tensión
SECCIÓN 06: PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO "PETAR" (REALIZADO POR EL SUPERVISOR DE CAMPO O ENCARGADO)
2
(Marca SI o NO) Si alguno de los puntos es INCUMPLIDO ésta autorización NO PROCEDE
SI HARÁS TRABAJOS EN LÍNEAS BT, MT y/o TABLERO,
3 SI HARÁS TRABAJOS EN ALTURA TRANSFORMADOR DE DISTRIBUCIÓN.
SI HARÁS TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

¿Se conoce el Procedimiento sobre trabajos en ¿Se cuenta con el equipo adecuado para
4 ¿Se conoce el Procedimiento de excavación?
Altura? verificar la ausencia de tensión?
¿Se realizó la desconexión de las fuentes de
5 ¿El personal ha sido entrenado en "Trabajos en ¿Se ha colocado la señalización respectiva en el
alimentación eléctrica?
altura"? perímetro?
¿Se bloqueó y etiquetó la fuente de
6
¿El personal cuenta con los implementos del alimentación?
SPCC (Arnés con línea de vida, estrobo de El área de trabajo cuenta con la ventilación
7
posicionamiento, faja de anclaje)? ¿Se verificó la ausencia de tensión? necesaria
SECCIÓN 04: DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE IMPACTO AMBIENTAL (REALIZADO POR EL JEFE DE CUADRILLA O ENCARGADO)
¿Los Epp se encuentran en buen estado?
PR O B A B I LI D A D Significado del Impacto Ambiental ¿Se realizó la conexión a tierra de todas las El área de trabajo cuenta con la iluminación
Bajo M edio Alt o M uy Alt o fuentes de tensión? necesaria
¿Se ha colocado la señalización respectiva?
Cont rol Ef icaz 1 2 3 4 (Severidad x Probabilidad) ¿El espacio es óptimo para realizar los trabajos
¿Se ha colocado la señalización respectiva?
M edianament e
2 4 6 8 No significativo 1ó2ó3ó4 asignados?
SEVERIDAD

¿El equipo completo de arnés está en buen

Ef icaz
Cont rol No Ef icaz 3 6 9 12 Significativo 6 u 8 ó 9 ó 12 ó 16
estado? ¿Se conoce el PET's de la actividad asignada? ¿Se conoce el PET's de la actividad asignada?
No Exist e Cont rol 4 8 12 16
Nivel Nivel SECCIÓN 07: A ÉSTE PERSONAL SE LE OTORGA EL PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO SEGÚN SECCIÓN 05 Y 06
Aspecto Ambiental Detectado Impacto Ambiental Impacto Medidas de Control Impacto Ítem Apellidos y Nombres N° de DNI Firma Ítem Apellidos y Nombres N° de DNI Firma
S NS S NS
01 04
1
INSPECCIÓN DE ASPECTOS E IMPACTOS

2
02 05

03 06
4

SECCIÓN 08: PERSONAL QUE AUTORIZA Y SUPERVISA SECCIÓN 09: CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO
5

Firma
6

Nombre
7
Cargo Supervisor de Campo o Similar Supervisor de SSOMA (Opcional) Supervisor de Campo o Similar Supervisor de SSOMA (Opcional)