Entendiendo la

Anestesia Pediátrica

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http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
 Entendiendo la
Anestesia Pediátrica

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Segunda Edición

Editora
Rebecca Jacob, MD, DA
Professor, Department of Anaesthesia
Christian Medical College
Vellore, Tamil Nadu, India

Editores Consultantes
Charles J Coté, MD
Professor of Anesthesia, Harvard Medical School
Anesthetist, Department of Anesthesia and Critical Care
Massachusetts General Hospital
Pediatric Anesthesia Division
MassGeneral Hospital for Children
Boston, MA. USA

Jeanette Thirlwell, MBBS, FFARACS, FANZCA

Emeritus Consultant, Department of Anaesthesia
Royal Alexandra Hospital for Children, Sydney, Australia

Traducido por anestesiólogos de la CLASA (Confederación

Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología)

B.I. Publications Pvt Ltd

New Delhi

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 BI Publications Pvt Ltd
54, Janpath,
New Delhi 110 001, INDIA

Understanding Paediatric Anasesthesia

© 2008 BI Publications Pvt Ltd
Second Edition

Entendiendo la Anestesia Pediátrica

© 2010 BI Publications Pvt Ltd

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
archivada en algún sistema o transmitida en ninguna forma y por ningún, electrónico,
mecánico, fotocopiado, grabado u otro, sin la autorización de los editores.

ISBN: 978-81-7225-331-8

Advertencia: Nosotros, los editores y autores, hemos hecho nuestro mejor esfuerzo para
proveer información exacta y actual. Sin embargo, debido a la investigación continua, la
anestesia y la medicina son campos siempre cambiantes. Nuevos descubrimientos llevan a
nuevos tratamientos o a repensar los actuales, siendo necessarios efectuar cambios en los
mismos. Es por lo tanto imperativo que el médico/anestesiólogo se familiarice con la
información máss actual sobre un producto antes de usarlo. Ni los editores ni los autores
asumen ninguna responsabilidad por cualquier lesión o daño a personas o propiedad
derivados de esta publicación.

No para venta

Published by BI Publications Pvt Ltd, New Delhi, laser typeset at M/s Chitra Computers,
and printed at Saurabh Printers Pvt Ltd, A-16, Sector IV, Noida-201 301.

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 Dedicatoria

Dedico esta segunda edición a mi mentor el Dr. Ian

Stevens de Adelaida, Australia del Sur, cuyo deleite
con la primera edición fue más gratificante que
cualquier otro reconocimiento que yo haya recibido.
Es una pena que él no esté vivo para ver esta edición.
Gracias Steve por tu amor, estímulo y fe en mí, estoy
segura que hubieras apreciado esta edición de nuestro
libro.

Rebecca Jacob

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 Sobre los Editores

Dr Rebecca Jacob es Profesora de Anestesia en el Christian Medical College

and Hospital, Vellore. Ella ha sido docente de postgrado por 25 años y participa
activamente en el comité de Pediatría, seguridad y calidad en la práctica y
atención primaria del trauma de la Federación Mundial de Sociedades de
Anestesiología (WFSA).Su pasión por la enseñanza y su especial amor por los
niños la hizo ver más allá de las fronteras de nuestra nación y asumió la tarea
de organizar y desarrollar el curso de anestesia pediátrica para anestesiólogos
de países de la SACA (South Asia Confederation of Anesthesiologists) bajo el
auspicio de la WFSA.Este libro es su esfuerzo para convertir la teoría en práctica,
para demistificar el arte de la anestesia pediátrica, para hacer disfrutable su
práctica para el anestesiólogo y una experiencia segura y menos desalentadora
para el niño.

Dr Charles J.Coté, MD es Pediatra y Anestesiólogo Board Certified.

Actualmente es Profesor de Anestesia en la Harvard Medical School y Director
General de Investigación Clínica dentro de la División de Anestesia Pediátrica
en el MassGeneral Hospital for Children, Massachussetts General Hospital,MA.
El Dr Coté ha sido editor de varios libros de texto de anestesiología
pediátrica, un manual de sedación pediátrica y autor de muchos artículos y
capítulos en libros. Es actualmente Editor Asistente de la Pediatric Anesthesia
y está activamente involucrado con la WFSA.

Dr Jeanette Thirlwell es actualmente Consultante Emérita en The Children´s

Hospital en Westmead (antes Royal Alexandra Hospital for Children). Es
realmente apropiado que ella sea editora consultante para este libro ya que,
además de su prolongada participación en el campo del campo de la anestesia
pediátrica, tiene un Diploma en Publicación y Edición y ha estado en el Consejo
Editorial de la “Anaesthesia and Intensive Care”, el Journal of the Australian
Society of Anesthetists desde 1980. Es ahora su Editora Ejecutiva. Ha editado
un número de libros publicados por la Australian and New Zeeland College
of Anaesthetists y forma parte del Publications Committee de la WFSA.

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 Prefacio a la Segunda Edición

Quedamos satisfechos de que la primera edición fuera bien recibida y apreciada. Desde
que publicamos la primera edición han habido cambios en las guías internacionales para
reanimación cardiopulmonar y neonatal. En la actual edición estas guías, aportes valiosos
y sugerencias de los lectores han sido incorporados. También creemos que presentar las
figuras en color sería más efectivo.

Para esta nueva edición tenemos dos editores consultantes, Dres. Charles Cote and
Jeanette Thirlwell cuyos aportes fueron invalorables.

La anestesia pediátrica, en India, es aún una especialidad joven. Anestesiólogos

especializados en pediatría y hospitales dedicados solo a niños son pocos y distantes entre
sí. Sin embargo casi todos los anestesiólogos han tenido que anestesiar un niño alguna vez
en su carrera ya que el 40% de la población de los 1.200 millones de la India son niños.

Están disponibles libros de esta especialidad pero como la mayoría están escritos por
autores occidentales, los casos, los equipamientos disponibles y el tratamiento de los casos
tienden a ser diferentes de aquellos de los países en desarrollo como el nuestro. Además
esos libros son a menudo caros y están disponibles solo en centros especializados o bibliotecas
de postgraduados.

Yo he tenido la oportunidad de organizar y desarrollar el Curso de Becas para Anestesia

Pediátrica de los países integrantes de la South Asian Confederation of Anaesthesiologists
(SACA) con el respaldo de la World Federation of Societies of Anesthesiologists. Fue durante
la preparación para el curso que sentí la necesidad de un libro accesible económicamente,
simple pero completo, que tomara en cuenta los desafíos especiales a enfrentar durante la
práctica de la anestesia pediátrica. Este libro es el intento de satisfacer esa necesidad
percibida. Tratamos de desarrollar un texto amigable y simple que fuera de utilidad para el
clínico práctico así como para el estudiante de postgrado de anestesiología.

Para primerizos y estudiantes de postgrado hay capítulos de farmacología, equipamiento

y principios básicos. Se cubre la anatomía y fisiología de recién nacidos en el capítulo “ Los
recién nacidos son diferentes”. El dilema de qué estudios pedir, qué hacer con un niño con

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 x Preface to the Second Edition

un resfrío común, qué fluido dar y si se deben administrar productos sanguíneos se tratan
en capítulos separados. Las preguntas sobre cómo el clínico maneja el dolor perioperatorio
se contesta en los capítulos sobre anestesia regional y dolor postoperatorio. Hay capítulos
dedicados al niño con un problema cardíaco que llega para cirugía no cardíaca, anestesia
en localizaciones remotas y la Unidad de Cuidados Postanestésicos. Las emergencias se
tratan en los capítulos sobre quemaduras, trauma, emergencias quirúrgicas neonatales,
oclusión intestinal y la “amígdala sangrante”. Aquellos que quieran detalles sobre el manejo
de casos específicos los encontrarán en los capítulos de vía aéra dificultosa, paladar y labio
hendidos , mielomeningocele e hidrocefalia, aspiración de cuerpo extraño y estenosis pilórica.
Tenemos dos apéndices de “referencia rápida” sobre drogas, sus dosis y síndromes los que
esperamos serán de ayuda para el anestesiólogo que no tiene acceso a una gran biblioteca
o a Internet.

Nosotros realmente esperamos que esto será accesible y suficientemente útil para
encontrar su lugar en los estantes de todos aquellos que practican anestesia pediátrica.

Rebecca Jacob

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 Agradecimientos

TA mis maestros Dr. Valerie Major (India and Wales) y el Dr. Ian Stevens (South Australia)
quienes inculcaron en mí el amor por mi especialidad. A mis padres y abuelos quienes me
alentaron a hacer preguntas y esperar respuestas, quienes me enseñaron a respetarme a mi
misma y al trabajo que hago. A mi esposo e hijos quienes me amaron, respaldaron y toleraron
todos estos años. A mis colegas médicos y quirúrgicos quienes dieron generosamente su
tiempo para leer, escribir, clasificar, aconsejar y opinar, un agradecimiento grande para
ustedes - es genial tener colegas y amigos como ustedes! A todos los que contribuyeron,
quienes con cuidado y dedicación usaron tiempo y esfuerzo en que se concretara este libro
– gracias por ayudar para que un sueño se convierta en realidad. Para los editores
consultantes de esta segunda edición, Charles Cote y Jeanette Thirlwell, gracias por su
estímulo y sugerencias constructivas. Un especial agradecimiento para Iain Wilson y la
WFSA por su apoyo. A los editores, Sr YR Chadha (Director de Editorial) en particular y al
Sr SK Jha (editor de copia), por su orientación y paciencia para nosotros, “primerizos”,
gracias. A todos mis estudiantes de los últimos 25, años ha sido grandioso enseñarles y
tenerlos ahora como amigos y colegas. Finalmente, para todos nuestros pacientes pediátricos
a quienes dedicamos este libro – nosotros esperamos que vuestro mundo será un lugar más
seguro gracias a este esfuerzo.

Ilustraciones: R Raviraj, Pankaj Aravind, Rupesh L. Johnson

Fotografías: Rebecca Jacob

Este libro fué traducido al Español por miembros de CLASA (Confederación

Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología).

Rebecca Jacob

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 Contribuyeron

Amar N, DA Ramamani M, MD, DA

Anil Kuruvilla K, MD, DCH Raviraj R, MD, DA
Anita Shirley Joselyn, MD, DA Rebecca Jacob, MD, DA
Anju Anne Bendon, MD, DNB Rupam Prasad, MD
Ashok D, DA Sajan Philip George, MD, DA, DNB
Chinnadurai, MD, DA Samuel Kunder, MD, DA
Chitra S, MD, DA Sanjib Das Adhikary, MD
Ekta Rai, MD Sara Thomas, MD, DA
Gladdy George, DA Saravanan PA, MD, DA
Georgene Sikha, MD, DNB Sathish Kumar D, MD, DA
Ilamurugu K, MD, DA Smitha Elizabeth George, DA
Jayasudha J, DA Sriram N, DA
Jellsingh J, MD, DA, DNB Suman Gupta, MD
Karthikeyan C, DA Sunitha Zachariah, MD, DA
Krishnan BS, MD, DNB Swapna Thampi, MD, DA, DNB
Kuntraj Dung Dung, MD, DNB Tharapriya Ramkumar, MD, DA
Leejia Mathew, MD Tony Thomson Chandy, MD, DA, DNB
Manickam Ponnaiah, MD, DA K Varghese Zachariah, MD
Mathews K Thomas, MD, DA Venkatesan T, MD, DA, DNB
Mohanty S, MD Verghese T Cherian, MD, DA
Preeta John, MD, DA Vinodh MP, MD
Raj S, MD, DNB

Los que contribuyeron son del Departamento de Anestesia, Christian Medical College, Vellore,
excepto el Dr. Anil Kuruvilla K quien es Profesor del Departamento de Neonatología

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 Contenido

1 Principios Básicos de la Anestesia Pediátrica 1

Preeta John, Gladdy George
2 Equipamiento en Anestesia Pediátrica 11
Ramamani M, Mohanty S, Suman Gupta, Madurita Singh
3 Drogas Pediátricas en Anestesia 23
Krishnan BS, Rebecca Jacob, Venkatesan T, Saravanan PA, Smitha Elizabeth George
4 Los Neonatos Son Diferentes 35
Mathews K Thomas, Varghese Zachariah K, Rebecca Jacob, Jayasudha J, Amar N
5 Reanimación Neonatal 52
Kurien Anil Kuruvilla
6 Emergencias Quirurgicas Neonatales 62
Rebecca Jacob, Raj S, Saravanan PA, Jayasudha J
7 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico 73
Karthikeyan C, Rebecca Jacob, Sajan Philip George
8 Guías Para la Transfusión de Sangre y Productos Samguíneos en Pediatría 84
Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N
9 Reconocimiento y Manejo de la Vía Aérea Dificil en Pediatría 91
Verghese T Cherian, Rebecca Jacob
10 Anestesia Regional Pediátrica Práctica 101
Rebeca Jacob, Verghese T Cerian, Jellsingh J, Varghese Zachariach K
11 Anestesia en Niños con Cardiopatías Congénitas Frecuentes para
Cirugía no Cardíaca 117
Tharapriya Ram kumar, Manickam Ponniah
12 Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué? 128
Rebecca Jacob, Tharapriya Ramkumar
13 Unidad de Cuida dos Pediátricos Postanestésicos (UCPA) 134
Raj S, Preeta John, Rebecca Jacob
14 Manejo Postoperatorio del Dolor 143
Georgene Singh, Sajan Philip George

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 xiv Understanding Paediatric Anaesthesia

15 Anestesia fuera de Sala de Operaciones 149

Rupam Prasad, Karthikeyan C, Ashok D
16 Anestesia para Trauma Pediátrico Mayor 159
Rebecca Jacob, Raviraj R
17 El Manejo de las Complicaciones Agudas, Subagudas y
Tardías de las Quemaduras 167
Ilamurugu K, Anju Anne Bendon, Chinnadurai R, Sunitha Zachariah
18 Reanimacion Cardiopulmonar (RCP) 178
Rebecca Jacob, Swapna Thampi, Anita Shirley Joselyn
19 El Niño con una Infección del Tracto Respiratorio
Alto (ITRA) o Resfrío Común 192
Rebecca Jacob, Sanjib Das Adhikary,Saravanan PA
20 Aspiración de Cuerpo Extraño 197
Rebecca Jacob, Swapna Thampi, Ekta Rai
21 Obstrucción intestinal en niños 204
Sara Thomas, Rebecca Jacob, Saravanan PA
22 Anestesia Para Fisura Labial y Reparación del Paladar 209
Tony Thomson Chandy, Arul Arockia Pragasam, Anita Shirley Joselyn
23 Hidrocefalia y Mielomeningocele 216
Leejia Mathew, Sajan Philip George
24 Estenosis Pilórica (Tumor de Oliva Pilórica) 222
Chitra S, Satish Kumar D, Rebecca Jacob
25 Hemorragia Amigdalina 226
Jellsingh J, Thomson Chandy, Rebecca Jacob
Apéndice I – Dosificación de Fármacos en Pediatría 229
Anju Anne Bendon, Samuel Kunder
Apéndice II – Indice de Síndromes y sus Implicancias Anestésicas 246
Venkatesan T, Kuntraj Dung Dung
Index 261

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Principios Básicos de la Anestesia
Pediátrica
Preeta John, Gladdy George
Los niños son gente especial que requieren
cuidados especiales a fin de recibir una anestesia
segura. Por cuanto la anestesia pediátrica es una
de las especialidades profesionalmente mas
dificultosas, es sin embargo una de las que
personalmente mas satisfacciones depara,
demandando precisión y exactitud tanto del
cirujano como del anestesiólogo, así como un
alto grado de eficiencia y trabajo en equipo de
otros especialistas, enfermeros y técnicos, que
forman el equipo de las salas de operaciones.
Para poder anestesiar niños con seguridad, se
deben conocer y seguir algunos principios
básicos.
Fisiología del desarrollo
La organogénesis ocurre en las primeras 1-
8 semanas, de la vida intrauterina, la función
orgánica en el segundo trimestre y la ganancia
de peso en el tercer trimestre. El estrés materno,
ingesta de drogas(Alcohol) o infecciones,
especialmente durante los dos primeros
trimestres, pueden causar anomalías congénitas.
Antes de avanzar más, algunos términos
básicos serán descriptos.
 Infante de termino: 37 – 42 semanas de
edad gestacional
 Infante de pre-termino: menos de 37
semanas de edad gestacional
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Capítulo 1
 Infante de post termino: mas de 42
semanas de edad gestacional.
 Recien nacido: primeras 24 horas
 Neonato: hasta 28 dias
 Infantes: hasta el año de edad
Los Infantes de pretérmino son susceptibles
a ciertas enfermedades como la de membranas
hialinas, hipoglicemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, trombocitopenia,
hiperbilirrubinemia, policitemia e infección
viral.
La apnea de la prematurez es debida a la
inmadurez del tronco encefálico, la cual se
caracteriza por la fatiga respiratoria. Esta apnea
puede ocurrir hasta las 60 semanas de la edad
post-concepción.
Los Infantes de término y post término son
susceptibles a la hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, trauma
del parto y neumonía por aspiración de
meconio.
Evaluación preoperatoria
Las metas principales de una cuidadosa
evaluación pre operatoria son:
 Establecer si el niño esta apto o no para
la cirugía
 2 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
 Observar la presencia de cualquier
enfermedad que pudiese requerir
tratamiento pre operatorio o mejor
evaluación de una anomalía congénita
la cual podría afectar el curso de la
anestesia
 Decidir cual régimen anestésico es el
óptimo para el niño
 Establecer confianza con el niño para
disminuir la ansiedad. La evaluación
médica pre operatoria se divide en dos
partes, historia y exámen físico
Historia
 Obtener una observación somera del
desarrollo del niño así como lo más
relevante desde el nacimiento.
 Historia ante natal y del nacimiento.
 Confirmar si el niño es de término o de
pretérmino.
 Chequear sobre alergias.
 Historia de enfermedad compleja.
Basarse en la historia medica previa..
 Historia de la medicación actual
(incluyendo los suplementos
nutricionales).
 Historia pertinente a cada sistema.
 Historia materna, especialmente para
Diabetes, medicación materna,
infecciones durante el embarazo y abuso
de drogas.
Examen físico
En todos los casos “MIRE, ESCUCHE y
SIENTA”, lo cual consiste en inspección,
palpación, percusión y auscultación.
Examen físico general de cabeza a pies. La
circunferencia de la cabeza, fusión de las
fontanelas y la dilatación de las venas de la
cabeza y el tronco son importantes en los
neonatos y los infantes.
Busque palidez, cianosis, ictericia, dedos en
palillo de tambor, linfadenopatía, signos de
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deshidratación, malnutrición, manifestaciones
de parasitosis, heridas, sinusoides, hemorragias
petequiales y prurito. Examinar por signos
específicos de cada enfermedad.
Examen sistémico del sistema nervioso
central, sistema cardiovascular, abdomen y
sistema respiratorio.
Sistema nervioso central (SNC):
 Examen de pares craneanos
 Sistema sensitivo
 Sistema motor
 Neuropatía autonómica
 Acontecimiento en el desarrollo
 Alerta y contacto visual
Sistema cardiovascular, sistema respiratorio
y examen abdominal deben ser hechos de la
siguiente manera:
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
Finalmente busque anomalías asociadas
congénitas.
El examen de un niño es un “examen de
oportunidad”; si el niño es calmo, escuche el
corazón y pulmones, examine el abdomen,
mientras que si el niño llora examine entonces
la vía aérea, extremidades y coloración de la
piel.
Para un examen detallado físico recurra a
un libro de texto de Pediatría.
Preparación preoperatorio inmediata
Ayuno preoperatorio
Se reconoce ahora que los ayunos
prolongados son estresantes para el niño y
puede resultar en una significativa depleción
de líquidos. Los niños que reciben líquidos
claros 2 horas antes de la inducción de la
anestesia tienen una sed disminuida, menor
volumen gástrico y menos hambre que un niño
con ayuno nocturno. Por lo tanto parece no

necesaria la necesidad de prohibir líquidos
claros por más de dos horas (Tabla 1.1).
Tabla 1.1. Guías de ayuno
Edad leche de Leche de
pecho formula, sólidos
<6 meses 3-4 horas 6 horas
6 meses 4 horas 6-8 horas
Y más
Premedicación
Los objetivos de la premedicación son:
 Producir sedación, disminuir la ansiedad
de la separación facilitar la inducción de
la anestesia.
 Facilitar la analgesia disminuyendo los
requerimientos de drogas anestésicas.
 Bloquear los peligrosos reflejos vagales.
 Disminuir las secreciones del tracto
respiratorio.
Sedantes. Estas drogas producen sedación,
ansiolisis y amnesia. Los disturbios emocionales
y del comportamiento se reducen. Los infantes
menores de 6-10 meses no requieren una
sedación pues la separación parental no es un
problema. Los sedantes no deben ser
administrados a niños con problemas de la vía
aérea o problemas del SNC.
El Midazolam es una benzodiazepina. Las
rutas de administración son:
 Oral 0.5 mg/kg
 Intravenosa 0.05-0.1 mg/kg
 Rectal 1 mg/kg
 Intranasal 0.1- 0.2 mg/kg
Tricloroetanol
 Hipnótico no barbitúrico
 Dosis de 75-100 mg/kg (Maximo 2g)
 Buena ansiólisis e inducción suave
 Buen efecto antisialogogo
 Produce un ph gástrico más elevado
El Metoexital es un barbitúrico. Vías de
administración:
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Principios Básicos de la Anestesia Pediátrica 3
 Intravenosa 1-2 mg/kg
 Intramuscular 10 mg/kg
 Rectal 20-30 mg/kg
Analgésicos.
Líquidos La ketamina es muy útil y se la puede dar
claros por vía oral (6 mg/kg), nasal (3 mg/kg),
2 horas intramuscular a bajas dosis (3-4 mg/kg) o
2 horas intramuscular a altas dosis ( 8-10 mg/kg). La
dosis intravenosa es entre 1-2 mg/kg. Sus
mejores ventajas son el rápido inicio de acción
con respuestas cardiovascular y respiratoria
estables. Sus desventajas, un gusto amargo,
posible recuperación prolongada y aumento de
la salivación si no se la administra con un
antisialogogo.
Los Anticolinérgicos bloquean los reflejos
vagales y disminuyen las secreciones
respiratorias. Ejemplos son atropina, hioscina
y glicopirrolato. Estas drogas son administradas
a niños con dificultades en la vía aérea a fin de
minimizar la tos y la contención de la
respiración. Previenen la bradicardia ante la
instrumentación de las vías aéreas, que sigue al
uso de la succinilcolina y el halotano. Su uso
en el preoperatorio es opcional excepto en casos
en que haya una propensión a la bradicardia
como las cirugías oculares de estrabismo.
El Equipo de pre inducción debe estar
siempre listo. Esto se recuerda fácil por la
nemotecnia
S - O-A-P + ME
S - Succiòn
O - Oxigeno
A - Vía aérea
P - Farmacia (Drogas)
M- Monitores
E-Equipamiento, para la anestesia y la
resucitación, buena luz y comunicación.
Inducción
Existen varias formas de inducir la anestesia
a un niño. Recuerde-Los niños odian las agujas,
 4 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
sobre todo cuando gente con máscaras faciales
las administran.
Presencia de los padres. La presencia de los
padres durante la inducción de la anestesia es
deseable si va a significar que el niño coopere
mas y si va a mitigar la ansiedad. Los estudios
sugieren que los niños están mas seguros cuando
los padres están presentes. Los grupos de
pacientes que parece ser se benefician mas con
la presencia de los padres son:
 Niños mayores de 4 años.
 Niños cuyos padres no son ansiosos.
 Niños con tendencia a la ansiedad.
Los padres deben ser informados y se les
debe anticipar de lo que puedan observar
durante la inducción (giros de ojos, ruidos en
la garganta, excitación) y cuándo se les pedirá
que abandonen la sala de inducción.
Ocasionalmente, los padres pueden
interferir con la inducción por conductas
disruptivas que pueden causar molestias al
anestesiólogo. Uno debería ejercer la decisión
de no permitir la entrada de estos padres por
cuanto es en beneficio del niño y no es derecho
necesariamente de los padres.
La presencia de los padres no es de
beneficio en caso de neonatos o de infantes.
Es mejor no contar con la presencia de los
padres cuando se anticipa un “estómago lleno”
o una vía aérea difícil.
Técnicas de inducción
Inducción inhalatoria. Es la técnica más
común. Si el niño está ya adormilado, se puede
usar la técnica del “segundo gas” administrando
oxigeno y oxido nitroso por mascara sostenida
suavemente alrededor de la cara. Después de 2
a 3 minutos se aumenta gradualmente el
Halotano/sevoflurano hasta que el niño sea
anestesiado y transferido a la mesa de
operaciones. Si el niño esta despierto, se lo puede
persuadir a que respire a través de una mascara
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transparente con un buen aroma con oxigeno
y oxido nitroso por 2-3 minutos seguidas de
dosis incrementadas de halotano/sevoflurano.
Juguetes y globos son recomendados en esta
etapa. Niños con conducta inmanejable pueden
recibir dosis de 8% se sevoflurano o 5% de
halotano, en oxigeno y oxido nitroso, mas
buena inmovilización. Esto es más bien
traumatizante para los niños y los padres y no
esta muy recomendado. El halotano y el
sevoflurano son gases no irritantes y por cuanto
la solubilidad gas-sangre es menor para el
ultimo, la inducción es por tanto mas corta con
sevoflurano.
Es mejor utilizar una máscara transparente
porque es menos intimidatorio que una de color
negro de goma y así el niño no se siente
sofocado. También ayuda al anestesiólogo la
visualización de la humedad exhalatoria,
secreciones, vómitos y cianosis.
Inducción intravenosa. Esta ruta es la
preferida para aquellos con estomago lleno,
trauma, niños mayores, con conocida
propensión a la hipertermia maligna.
Puesto que los niños aborrecen las agujas,
debemos tratar de hacer la vía de la forma mas
rápida e indolora posible. La crema EMLA se
puede aplicar al dorso de la mano. Sin embargo
actúa a los 45-60 minutos y puede causar
venoconstricción, haciendo más difícil la
visualización de la vena. Una técnica reciente
conocida como iontoforesis produce anestesia
por transferencia transdérmica del anestésico
local debido a una baja corriente de trasferencia.
Las ventajas de la inducción intravenosa
incluyen:
 Inicio rápido
 Eliminación de la máscara facial y la
sensación de sofocación
 Riesgo reducido de laringospasmo
 Riesgo disminuido en la fase excitatoria
Drogas usadas en la inducción:
 Thipental 6-7 mg/kg
 Principios Básicos de la Anestesia Pediátrica
 Propofol 2.5-3 mg/kg
 Ketamina 1-2 mg/kg
Ruta intramuscular. Esta ruta es útil en
niños con severos retrasos del desarrollo y
aquellos con anomalías cardiacas congénitas.
También es útil en niños que rechazan cualquier
otro tipo de inducción. Esta ruta es más
predecible que la rectal o intranasal. Ketamina
6 mg/kg es utilizada. También el midazolam y
la metohexitona pueden ser utilizadas.
Ruta intranasal. Midazolam 0.1-0.2 mg/
kg pueden ser administrado por vía intranasal.
Inicio en 5-10 minutos. Sufentanil 1.5-4.5 μg/
kg puede ser también administrado por vía
nasal.
Ruta trans rectal. Esta ruta permite la
presencia de los padres. Los niños cooperan más
y el inicio de acción ocurre en minutos.
La desventaja es que el inicio de acción es
errático y puede el niño sentir deseos de defecar.
Puede producir depresión respiratoria pudiendo
requerir ventilación a presión positiva
inmediatamente.
 Tiopentona y metohexitona 30 mg/kg –
despertar prolongado.
 Ketamina 6-8 mg/kg – recuperaciòn
prolongada.
Problemas que pueden ocurrir durante la
inducción
Obstrucción de la vía aérea. Existen varias
formas de corregir esto, ello incluye la elevación
del ángulo del maxilar, inserción de una vía aérea
oral o intranasal, o ubicando un rollo de toalla
debajo de los hombros en caso de los infantes.
Laringoespasmo. Esto ocurre generalmente
durante los planos superficiales de la anestesia,
cuando hay secreciones o sangre a nivel de las
cuerdas vocales. El tratamiento es con 100%
oxigeno, una mascara facial bien ajustada,
presión positiva en las vías aéreas, mas presión
en el ángulo del maxilar, profundización de la
anestesia, y si es persistente, se puede
administrar propofol o metohexitona. La
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5
succinilcolina (con atropina) puede ser
administrada como último recurso.
Broncospasmo. El mejor tratamiento para
esto es la prevención. Un plano profundo de la
anestesia es mandatario y crítico antes de la
instrumentación de las vías aéreas.
Cuando ocurre, profundice la anestesia. El
Halotano es un buen broncodilatador. Se
pueden administrar broncodilatadores,
nebulizaciones y esteroides.
Hipovolemia (antes de la inducción). Esto
puede ser visto en pacientes con obstrucción
intestinal, perforación intestinal, trauma, y
amigdalas muy sangrantes. El líquido debe ser
repuesto rápidamente y es bueno inducir con
la ketamina.
Estómago lleno. Si una sonda nasogástrica
ya esta colocada hay que aspirarla
continuamente y dejarla abierta.
La preoxigenación vaseguida de una
inducción de secuencia rápida con maniobra
de Sellick continua.
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
El mantenimiento de la anestesia se la
puede considerar bajo los métodos de
manutención de la vía aérea y los métodos de
mantenimiento de la anestesia.
Mantenimiento de la vía aérea (referirse al
Capitulo 2 de equipamiento)
Esto reviste la mayor importancia y se puede
lograr de varias formas tanto para la respiración
espontánea como para la mecánica.
Ventilación espontánea
Máscaras faciales.
 Esto es lo menos invasivo y lo mas
aceptable con elevación del mentón y
apertura del ángulo del maxilar.
 Se prefiere una máscara de plástico
transparente.
 6 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
 Puede ser utilizada con la respiración
espontánea.
 Reservada a niños mayores de 6 meses.
 La presión positiva continua en la vía
aérea de 2-3 cm de agua( CPAP) puede
ser aplicada.
 Existe riesgo elevado de aspiración.
Vía aérea orofaríngea.
 El tamaño apropiado está determinado
por la distancia entre el ángulo de la boca
y el ángulo de la mandíbula.
 Previene la obstrucción por la lengua.
 Previene la mordida del tubo
endotraqueal.
 También facilita para la aspiración.
 Si la vía aérea mecánica es muy grande-
puede ocurrir una epiglotitis, edema de
la úvula y obstrucción de la vía aérea.
 Si la vía aérea mecánica es pequeña, se
puede doblar la lengua.
Máscara laríngea.
 Es una máscara elíptica que sella la
entrada laríngea.
 Las mayores ventajas son su fácil
introducción, falta de estimulación de
la glotis y ausencia de la necesidad de
instrumentar la laringe.
 Las desventajas son el riesgo de
aspiración y el laringoespasmo.
La ventilación espontánea no es
recomendada en infantes de pre término y en
neonatos como se discute en el capítulo de
neonatos.
Ventilación controlada
Intubación endotraqueal.
 Esta es la vía mas segura para mantener
la vía aérea permeable.
 Recuerde las diferencias anatómicas en
los niños: boca pequeña, lengua grande,
laringe anterior, epiglotis prominente y
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movediza, cabeza y occipucio
prominentes que inducen a la flexión.
 Para facilitar la intubación en neonatos
e infantes, mantenga el rollo debajo de
los hombros para lograr la posición
neutra.
 Un rollo o almohada pequeña se debe
mantener debajo de la cabeza en los
niños.
 La alineación de los ejes orales, faríngeos
y traqueales son de suma importancia.
Mantenimiento de la anestesia general
Las metas principales son:
 Adecuada anestesia con buenas
condiciones para la operación
 Mantenimiento de la homeostasis
fisiológica
 Mantenimiento del volumen de sangre
circulante
Agentes anestésicos inhalatorios
Los agentes anestésicos inhalatorios ayudan
a proveer la anestesia con condiciones optimas
para la cirugía.
Los agentes usados son:
Oxido nitroso. Este agente causa una
mínima depresión respiratoria. Posee un bajo
coeficiente de dilución gas-sangre, por lo tanto
su ingreso como su eliminación son rápidos.
Debe ser evitado en pacientes con depresión de
la médula ósea o aquellos que recibieron un
transplante de médula ósea. También se lo debe
evitar en cirugías abdominales prolongadas y
en aquellas donde existen bullas y quistes
pulmonares.
Halotano. Este agente posee un olor
agradable y no es irritante. A pesar de que su
coeficiente de solubilidad gas-sangre es más
elevado, da una rápida inducción debido a la
falta de efectos colaterales como la tos y la
contención de la respiración. Una sobre
 Principios Básicos de la Anestesia Pediátrica
presurización ayuda a evitar el segundo plano
o estadio de la anestesia. A fin de lograr un
rápido equilibrio entre sangre y tejidos, se
aumenta hasta valores mayores a la dosis
recomendada para el mantenimiento de la
anestesia convencional. Esto permite una
perdida de la conciencia en forma rápida. El
halotano sin embargo puede ocasionar una
severa depresión miocárdica si la ventilación
controlada se inicia y no se disminuye
rápidamente las concentraciones inspiradas. Las
arritmias pueden ocurrir en presencia de
hipercarbia, anestesia superficial y adrenalina
exógena.
Sevoflurane. Este agente tampoco es
irritante. Tiene un coeficiente gas-sangre bajo
de 0.69 y por lo tanto una absorción rápida.
Flujos frescos de gas menores de 1 litro deben
ser evitados. Es costoso pero es menos
cardiodepresor comparando con el halotano.
Agentes parenterales
Los narcóticos y la ketamina pueden ser
usados para proveer analgesia. ( Referir a
Capítulos 3 y 20 ).
Morfina. Dosis 0.1-0.2 mg/kg. La
eliminación y el aclaración están prolongados
en neonatos.
Fentanyl. Dosis de 2-5 mcg/kg. Se puede
usar en pretérmino, infantes y niños. El
aclaramiento depende del flujo hepático y el
volumen de distribución. El aclaramiento está
prolongado en prematuros y lactantes.
El fentanyl produce depresión respiratoria
con dosis crecientes. Produce bradicardia y
rigidez torácica.
Bloqueo neuromuscular
Unos conceptos importantes para recordar
en el grupo neonatal:
 El sistema neuromuscular es inmaduro.
 La vida-media de eliminación esta
prolongada.
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7
 Hay menos músculos diafragmáticos
resistentes a la fatiga.
 El volumen de cierre esta dentro del
volumen corriente.
Siempre recuerde que debe comparar el
tono muscular pre y post operatorio, la
profundidad inspiratoria y el vigor del llanto.
La flexión bilateral de la cadera contra la
gravedad se ha reportado equivalente a cinco
segundos de elevación de la cabeza de un adulto
y es un signo de buena reversión muscular.
Consideraciones especiales durante el
mantenimiento
Fluidos. Los fluidos isotónicos son los
utilizados usualmente en el intra operatorio,
porque los líquidos que se pierden son
generalmente isotónicos por lo que importantes
volúmenes de soluciones hipotónicas como por
ejemplo el SG 5% puede disminuir
rápidamente la osmolalidad sérica. Esto resulta
en una inestabilidad electrolítica (Alta glucosa
y bajo sodio) y en un indeseable intercambio
de iones entre compartimientos. La expansión
del volumen plasmático es necesario en
respuesta a la disminución del tono vascular
bajo anestesia y es difícil lograrlo con soluciones
isotónicas, por lo que puede requerirse el uso
de coloides. En el pretérmino y el neonato muy
pequeño, la albúmina y el plasma fresco
congelado (si hay necesidad de tratar una
coagulopatía) deben ser utilizados (referir al
Capitulo 8). El aumento de la hormona
antidiurética y otras hormonas del estrés
aumentan la retención hídrica en exceso del
sodio llevando a una hiponatremia dilucional.
La glucosa intravenosa en un ambiente
quirúrgico puede ser potencialmente dañino si
en algún momento durante la anestesia hay una
posibilidad de hipoxia e isquemia cerebral. El
metabolismo anaeróbico produce altas
concentraciones de acido láctico. Esto reduce
el pH cerebral lo que aumenta el daño cerebral.
 8 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Varios estudios demuestran que los
neonatos toleran niveles menores de glucosa
comparando con los niños mayores. Sin
embargo los neonatos, niños severamente
desnutridos y aquellos con alimentación
intravenosa previa pueden beneficiarse con
fluidos de mantenimiento que contienen
glucosa suplementando a soluciones salinas
balanceadas para el tercer espacio y pérdidas
de sangre.
Metabólico. Algunos paros cardíacos
intraoperatorios están relacionados a eventos
metabólicos, especialmente hipocalcemia e
hipoglicemia.
Hipocalcemia: esto ocurre cuando los
niveles séricos de calcio son menores a 8.0 mg/
dl del calcio total.
La administración del gluconato de calcio,
25-30 mg/kg en 2-3 minutos eleva los niveles
del calcio sérico. Una infusión continua de
gluconato de calcio 100-400 mg/kg/día
también puede ser administrada, (Referir al
Capitulo 20).
Hipoglicemia: Se define como una glucosa
sérica de < 30 mg/100 ml en el primer día de
vida y de < 45 mg/100 ml después de 24 horas.
El tratamiento consiste en administrar 3-4 mg/
kg/min de dextrosa y regularlo de acuerdo a
los requerimientos.
Hiperglicemia: Cuando la glucosa es de
>150 mg/100 ml. La infusión de glucosa debe
detenerse si es mayor a 250-300 mg/100 ml, y
considerar el inicio de Insulina en dosis de
0.05-0.2 unidades/kg/h, para luego medir la
respuesta a la insulina.
Termorregulación: Los neonatos e infantes
son propensos a la hipotermia por la gran
desproporción entre superficie corporal y peso.
Tienen disminuida la capacidad de manejar el
estrés de la hipotermia. La pérdida de calor
ocurre por conducción, convección, radiación
y evaporación. La pérdida de calor se puede
minimizar calentando la sala de operaciones.
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Utilizando colchones térmicos, humedeciendo
los gases inspirados, entibiando los fluidos,
usando envolturas de plástico para disminuir
la pérdida de agua a través de la piel.
La temperatura central y la periférica deben
ser siempre medidas en neonatos, infantes y
niños cuando son sometidos a cirugías mayores.
El aumento de ambas temperaturas (central y
periférica), significa hipertermia y su
disminución implica hipotermia. Sin embargo,
la caída de la temperatura periférica con
temperatura central normal denota una pobre
perfusión periférica pudiendo requerir
reposición de volumen.
La temperatura debe ser monitoreada
continuamente pudiendo ser medida en los
siguientes lugares anatómicos: axila, piel,
esófago y membrana timpánica debiendo ser
mantenida entre 36 y 37ªC. La hipotermia
prolonga el despertar y la recuperación, produce
hipoxemia debido al temblor ( que aumenta el
consumo de oxígeno) lo que puede llevar a una
acidosis metabólica. No extubar si la
temperatura es menor a 35ªC. La disminución
de la coagulación con el aumento del riesgo de
sangrados están asociados a la hipotermia.
Lo que comúnmente se desconoce es que
la hipovolemia esta frecuentemente relacionada
a la hipotermia con una vasoconstricción
periférica en un intento de retener calor y evitar
la evaporación.
Hipotensión y bradicardia durante la
cirugía. La bradicardia es definida como una
caída de la frecuencia del pulso como mínimo
en un 40% y la hipotensión es la caída tensional
en aproximadamente el mismo nivel ( no se
dan números absolutos puesto que varían de
acuerdo a los diferentes grupos etarios). Las
principales causas de la hipotensión y la
bradicardia son la hipoxia, la sobredosis de la
anestesia, la hipovolemia, los reflejos vagales,
la anafilaxis, la hiperkalemia y la embolia
gaseosa. La aparición repentina de hipoxia y
 Principios Básicos de la Anestesia Pediátrica
desaturación debe ser considerada como a una
condición del paciente y no como una falla de
los monitores. Siempre crea en los monitores.
La hipotensión y la bradicardia requieren
que el anestesiólogo:
 Suspenda los anestesicos.
 Ventile con 100% de oxígeno ( chequear
el tubo ET).
 Administrar un bolo de fluidos o sangre.
 Administre adrenalina 5-10 mcg/kg y
repita de ser necesario.
 Notifique al cirujano ( quien ya
probablemente captó los monitores).
 Instituya la RCP. Luego busque la
causa!.
Monitoreo durante la cirugía
El propósito del monitoreo es la detección
de problemas potenciales. No es un substituto
de una cercana observación del paciente por el
anestesiólogo. De acuerdo a las guías del ASA,
la oxigenación debe ser chequeada por el
oxímetro de pulso y midiendo la fracción
inspirada de oxígeno ( Fi02). La ventilación
debe ser monitoreada por el capnógrafo que
capta al dióxido de carbono de final de la
espiración (ErC0 2) debiendo utilizarse las
alarmas del ventilador. La circulación debe ser
monitoreada por el ECG, frecuencia cardiaca
y monitoreo de la presión sanguínea. La
temperatura debe ser monitoreada
continuamente.
El Monitoreo de rutina es definido como
(R), y el monitoreo especial como (S) en los
parágrafos siguientes.
Monitoreo cardiovascular
Frecuencia cardiaca (R). Puede ser medida
por el ECG o por un estetoscopio precordial o
esofágico conectado al oído del anestesiólogo.
Monitoreo de la presión sanguínea (R). El
monitoreo no invasivo de la presión sanguínea
puede ser utilizado de rutina porque los
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9
anestésicos disminuyen mas la presión
sanguínea en infantes y niños que en adultos.
El monitoreo continuo de la presión sanguínea
(S) ( línea arterial) debe ser hecha en situaciones
donde se esperan grandes movimientos de
fluidos y pérdida sanguínea.
Presión venosa central (S). Debe ser
utilizada en casos mayores donde se esperan
considerables y grandes pérdidas de sangre y
fluidos. Debe ser medida en forma continua
pues pequeñas perdidas de líquidos y sangre
disminuyen significativamente la presión de
llenado auricular en los niños. Las PVC como
líneas, se insertan usualmente en la subclavia,
la yugular externa, o la vena yugular interna.
Algunas de las complicaciones incluyen a la
punción, neumotórax, hemotórax y el
síndrome de la vena cava superior.
Presión arterial pulmonar y gasto cardiaco
(S). No son utilizados de rutina en niños.
Temperatura cutánea(S). Es una medida de
la perfusión tisular. Si la perfusión tisular es
adecuada el paciente esta tibio hasta en los
dedos de pies y manos. El relleno capilar es
también un buen indicador de perfusión
periférica tanto como el gasto urinario(S). El
gasto debe ser mayor a 1 ml/kg/h.
Monitoreo respiratorio
Gases sanguíneos y pH(S). La
monitorización de la oxigenación es
especialmente importante en infantes de
pretérmino quienes son mas susceptibles a la
retinopatía de la prematurez (RDP). A fin de
reducir la incidencia de RDP en infantes
pretérmino con menos de sesenta semanas de
edad post concepcional, el PaO 2 debe ser
mantenido en el rango normal de 50-70
mmHg.
Oximetria de pulso (R). Reflejan con mucha
exactitud la saturación del oxigeno ( Sa02) en
infantes y niños de todas las edades cuando la
Sa02 esta por arriba del 70%. La Sa02 debe ser
 10 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
mantenida por arriba de 95% excepto en
infantes de pretérmino donde debe ser
mantenido entre 87% y 92% a fin de evitar la
RDP. Es útil para detectar la hipoxia o la
hiperoxia en infantes.
Gases de final de espiración (R). El
monitoreo de los gases espirados dan un alerta
temprana de cambios del oxigeno inspirado,
dióxido de carbono espirado y concentraciones
de anestésicos. Es un elemento aditivo
importante para la detección de la hipertermia
maligna. Existen dos tipos de analizadores-los
de flujo lateral y central. Los analizadores de
flujo lateral son preferidos en niños por el poco
peso que poseen.
Temperatura (R). La temperatura debe ser
medida para monitorear la hipo o hipertermia
en neonatos e infantes y en niños sometidos a
cirugías mayores.
Despertar y recuperación
Hay tres etapas del despertar y la
recuperación:
Primera etapa. Esto es el inicio de la
recuperación y ocurre entre los 10-15 minutos.
Esto incluye a la recuperación de la respiración,
estabilización hemodinámica y el retorno de
la conciencia. Se inicia en la sala de operaciones
y termina en la Sala de recuperación post
anestésica o en la UTI.
Segunda etapa. Esto es el estadio
intermedio. Toma entre minutos a horas
después de la cirugía e incluye la vuelta de la
coordinación y retorno del sensorio.
Usualmente ocurre en la Sala de recuperación
post anestésica.
Tercera etapa. Esto puede tomar horas o
días envolviendo al retorno de las funciones de
base (ambas, motora y mental) ocurriendo en
la Sala o el domicilio.
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Complicaciones durante la recuperación
 Delirio del despertar
 Dolor
 Nausea y vómitos
 Broncoespasmos
 Laringoespasmos
 Hipoventilación
 Aspiración
 Hipotensión o hipertensión
 Sangrado post operatorio, etc.
Conclusión
Un buen conocimiento básico de la
anatomía, fisiología, farmacología y física, con
un genuino amor hacia los niños hace que la
anestesia pediátrica sea placentera.
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Emergence. In: Gregory GA (Ed). Pediatric
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Anesthesia for Infants and Children, 3rd ed,
WB Saunders Phil 2001; 9–19.
6/2/2010, 11:21 AM

Equipamiento en Anestesia Pediátrica
Ramamani M, Mohanty S, Suman Gupta, Madurita Singh
Existen varias diferencias anatómicas y
fisiológicas de importancia para la anestesia de
neonatos e infantes cuando se la comparan con
las de los adultos.
Por lo tanto los requerimientos en cuanto
a equipamiento necesitan ser diferentes y han
de ser especialmente diseñados para los niños.
Los equipos de vías aéreas comúnmente
usados en niños incluye los siguientes:
 Máscaras faciales
 Vías aéreas
 Tubos endotraqueales (TET)
 Máscaras laringeas (ML)
 Hojas de laringoscopios
 Circuitos/sistemas de ventilación
Los equipos pediátricos deben:
 Tener mínima resistencia al flujo de gases
 Tener poco espacio muerto
 Ser livianos
 Fáciles de usar y confiables
 Poder conservar el calor y la humedad
Máscaras faciales (Fig. 2.1)
Una máscara ideal debe poseer las siguientes
características:
 Debe calzar bien a la cara sin obstruir
las alas nasales.
 Debe poder acomodar a las vías aéreas
naso y orofaringeas durante la
ventilación.
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chp-2.pmd 11
Capítulo 2
 El espacio muerto debe ser mínimo.
 Debe ser transparente para detectar la
humedad, cianosis y vómitos.
 Debe ser confortable para el paciente y
el anestesiólogo.
Máscaras faciales comúnmente utilizadas
 Máscara facial anatómica con
almohadilla inflable
 Máscara de plástico transparente
 Máscaras de Rendell-Baker y Soucek
(Máscaras RBS)
 Máscara endoscópica Patil Siracusa
(raramente usada)
Máscara facial anatómica con almohadilla
inflable (Fig. 2.1). Tiene un cuerpo hecho de
goma que puede ser ensanchada o estrechada
para que coincida con la cara con una
almohadilla inflable que asegure el acople
Fig. 2.1. Diferentes tipos de máscaras
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 12 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

óptimo. Se las dispone de varios tamaños: 0

para infantes, 1 para niños menores y 2 para
niños mas grandes.
Máscaras faciales transparentes con
almohadillas inflables (Fig. 2.1). Posee un
cuerpo hecho de plástico claro. Permite
visualizar el color del paciente y la condensación
de la humedad de la exhalación durante la
respiración. Las siguientes medidas están
disponibles: 00 para pretérmino, 0 para
infantes, 01 para un niño pequeño y 02 para
niños mas grandes.
Máscaras de Rendell-Baker y Soucek (Fig.
2.2). fue diseñada específicamente para niños Fig. 2.2. Máscaras de Rendall-Baker y Soucek en goma
menores de 10 años. Se la dispone en versiones negra y silicona
de goma negra y de silicona. Las ventajas de
esta Máscara son el poco espacio muerto y el
menor esfuerzo requerido para sostener la
Máscara sin fugas. Se dispone de las siguientes
medidas:
 0 para pre termino - espacio muerto
3 cm3
 1 para infantes hasta el año-espacio
muerto 4 cm3
 2 para niños menores ( 1-3 años)-espacio
muerto 8 cm3
 3 para niños mayores (4-10 años)-
espacio muerto 12 cm3
Fig. 2.3. Máscara endoscópica de Patil-syracusa
Máscaras endoscópicas Patil Siracusa ( Fig.
2.3): La Patil Siracusa permite la fibroscopía
oral o nasal por un puerto de entrada o
diafragma en el cuerpo de la Máscara. Permite
un buen sello permitiendo una ventilación a
presión positiva razonable con dispositivo para
permitir la fibroscopía.

Vías aéreas (Fig. 2.4)

El anestesiólogo siempre debe tener en
mente que una vía aérea incorrecta puede
empeorar las cosas agravando la obstrucción
de la vía aérea. Las vías aéreas pueden ser
orofaríngeas o nasofaríngeas. Fig. 2.4. Vías aéreas nasofaringeas y orofaringeas

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 Equipamiento en Anestesia Pediátrica 13

Vías aéreas nasofaríngeas. Proveen un Tabla 2.1. Vía aérea de Guedel

conducto de flujo de gas entre la lengua y la
Edad Tamaño Extensión Color (porción/
pared posterior de la faringe. Son especialmente
mordida)
útiles en niños con dientes flojos. Sin embargo,
pueden causar sangrados especialmente en niños Pretérmino 000 3.5 blanco
Término 00 4.5 azul
con hipertrofia de adenoides.
Infante 0 5.5 negro
 La vía aérea nasofaríngea debe ser
1-2 años 1 6.5 blanco
idealmente blanda, con una punta roma 2-8 años 2 7.5 verde
y un reborde que evite deslizamientos
dentro de la nariz. y un canal aéreo curvo. La porción de la
 El tamaño de la vía aérea nasofaríngea
mordida se encuentra entre los dientes y los
debe tener aproximadamente la distancia labios mientras que el reborde se posiciona fuera
entre la punta de la nariz y el trago en la de los labios. El extremo final faríngeo descansa
oreja. entre la pared posterior de la orofaringe y la
 El diámetro de la vía aérea nasofaríngea
base de la lengua trayendo la lengua hacia
debe ser de 1 mm menos que el tubo delante. Adicionalmente a la mantención de la
endotraqueal ideal. vía aérea abierta, también puede ser usada como
 No utilizada comúnmente por trauma
un “bloqueador de mordida” para evitar que
a la adenoides o la epistaxis que causa. el niño muerda y ocluya el tubo endotraqueal.
Vía aérea orofaríngea ( Figs. 2.4, 2.5 ). La vía aérea comúnmente utilizada es la de
Posee un reborde, una porción para la mordida Guedel, disponible en goma negra y en versión
PVC. La vía aérea PVC tiene códigos de color
en la porción de la mordida. Está disponible
en varios tamaños (Tabla 2.1). El largo ideal
de la vía aérea va del ángulo de la boca al
ángulo de la mandíbula. Si es muy largo, ocluye
la entrada de la glotis y/o va dentro del esófago,
si es muy corta alcanza solo a la mitad de la
Fig.2.5. Vía aérea de Guedel, con codificación a color lengua causando obstrucción ( Fig.2.6).

Fig 2.6. Muy corto, muy largo o largo ideal de la vía aérea orofaringea ( Reproducida con permiso de Cote et al.
A practice of Anestesia for infants and children, 2001)

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 14 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Tabla 2.2. Tamaño de ML disponibles en pediatría (Estos

ejemplos son solo guías. Tamaños mayores con menores
presiones de inflado pueden ser utilizadas cuando se
cosidera necesario)

Tamaño Largo Paciente Volumen

de ML (cm) Peso (kg) del manguito(ml)
1 8 <5 2-4
1.5 10 5-10 4-6
2 11 10-20 6-10
2.5 12.5 20-30 12-15

 En los niños, la epiglotis es grande y floja,

Fig.2.7. Intubación a través de la ML
Máscara laríngea ( ML) (Figs. 2.7-2.11)
Este es un dispositivo que favorece y
mantiene la vía aérea sin intubación. Es
comúnmente utilizada en lactantes y niños para
procedimientos quirúrgicos cortos. La ML
consiste en una máscara con una porción de
goma de silicona inflable que sella el perímetro
de la laringe y un tubo grueso que lo conecta
con el circuito de anestesia.
Ventajas
 Útil en pacientes con anormalidades
anatómicas ( Sindrome de la hipoplasia
medial facial).
 La intubación fibroóptica a través de la
ML es mas fácil porque el paciente puede
ser bien oxigenado mientras se manipula
la ML hasta encontrar la entrada de la
laringe ( Fig.2.7).
 Puede ser utilizado para broncoscopía y
lavado o biopsia.
Desventajas
 El manguito inflado por mucho tiempo
puede producir lesión isquémica en la
laringe y faringe.
 Puede ocurrir laringoespasmo si se lo
introduce o retira bajo planos de anestesia
muy superficiales.
pudiendo ser englobada por la ML
produciendo obstrucción.
 La epiglotis puede también ser lastimada
cuando se inserta una bujía a través de
la ML.
 La ML no previene la broncoaspiración
de contenido gástrico (excepto con la
ML Proseal).
 El Proseal ofrece la ventaja de que se
puede aspirar el estómago y provee un
mejor sello alrededor de la entrada
laríngea permitiendo el uso de mayores
presiones de insuflación (25 cm H2O) sin
fugas.
Las versiones disponibles en pediatría son
la clásica ML, la Proseal, y la ML flexible (Figs.
2.8, 2.9, 2.10, 2.11).
La ML de intubación está disponible
solamente en tamaños mayores, el menor de
los cuales puede ser utilizado en adolescentes.
Fig. 2.8. Máscara laríngea (ML clásica)

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 Equipamiento en Anestesia Pediátrica 15

(a)
Fig. 2.9. ML Proseal

Fig. 2.10. ML flexible

Tubos endotraqueales(TET) ( Fig. 2.12)

(b)
Al seleccionar los tubos endotraqueales Fig. 2.11. (a) MLI, y (b) ML y MLI
debemos considerar varias cuestiones.
 Si son lo suficientemente aptos para
permitir tanto la ventilación espontánea
o controlada pero no tan grande como
para dañar la traquea
 Ser manufacturadas con materiales no
inflamatorios
 No doblables fácilmente
 Fácilmente esterilizables
 Debe sellar la traquea contra la
aspiración
Varios métodos ayudan para seleccionar el
tamaño del TET. Fig. 2.12. TET regulares, tubos RAE nasales y orales
 Midiendo el diámetro final del dedo
meñique del niño o diámetro de la fosa DI para el recién nacido, 4 para 1 año
nasal. de edad, 5 para 2 años de edad, la
 Cálculos del tamaño de los tubos de edad+16/4 para niños mayores-tubos sin
acuerdo a la edad del niño ( 3.0 mm de manguito.

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 16 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

La fórmula de Penlington para el cálculo
del tamaño del tubo es la mas comúnmente
utilizada:
< 6 años-edad en años/3 + 3.5
> 6 años-edad en años/4 + 4.5
Para la fórmula del cálculo del largo del
tubo desde los dientes hasta la mitad de la
traquea, observar la Tabla 2.3.
Los siguientes aspectos deben ser
considerados al seleccionar los TET:
1. En adultos, las cuerdas vocales son la
porción mas estrecha y no es circular,
pero en niños, el cricoides es la porción
mas estrecha y es circular. Por tanto un
tubo muy ancho va a producir isquemia
de la mucosa traqueal.
2. En adultos, 1 mm de edema puede
causar solamente un aumento de 3
veces la resistencia y 44% de reducción
del área trans seccional, pero en infantes,
causa una reducción del 75% del área
trans seccional y aumento de 16 veces
de la resistencia. En el grupo erario
pediátrico, el epitelio ciliado pseudo
estratificado esta unido pobremente a
las capas subyacentes, por lo que un
trauma a la vía aérea frecuentemente
resulta en edema.
3. Una pequeña diferencia en el radio
marcará una gran diferencia en el flujo
Tabla 2.3. Recomendaciones para tamaño, longitud,
desde los dientes a la mitad de la traquea y tipo de TET
que mana por el TET por lo tanto hay
aumento de la resistencia de la vía aérea
y del trabajo respiratorio.
Flujo(Q)=( 3.14 x P x r4)/8 nl
(Ecuación de Hagan-Poisuille)
P - Diferencia de presión
R - radio
η - viscocidad
l – longitud
Las versiones disponibles son:
 Polivil clorídico o PVC (Con o sin
manguito)
 Goma roja (No usada hoy día).
 Espiral embutido (o) flexo metálico (o)
tubo armado reforzado: para cirugías de
cabeza y cuello, cirugía con láser.
 TET preformados para cirugías de labio
y paladar hendidos (Oxford, tubo de
Ring Adair Edwin (RAE).
 Tubo de doble lumen (26 French es el
tamaño menor disponible), y los de
lumen único con bloqueadores
bronquiales, Ej. Bloqueador de Arndt
está disponible para aislamiento
pulmonar.
Otros equipos de intubación
Pinzas de Magill. Disponible en dos
tamaños pediátricos (Fig. 2.13).

Edad Tamaño Longitud Tipo

(DI en mm) (cm)
Prematuro 2.5-3 6-8 Sin manguito
Termino 3-3.5 10 Sin manguito
3 m-1 año 4.0 11 Con y sin manguito
2 años 4.5 12 Con y sin manguito
4 años 5.0 14 Con o sin manguito
6 años 5.5 15 Con manguito
8 años 6.0 16 Con manguito
10 años 6.5 17 Con manguito
12 años 7.0 18 Con manguito Fig. 2.13. Pinzas de Magill

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Laringoscopio. Posee una hoja y un mango
(Fig.2.14a, b). Los variados tipos de hojas de
laringoscopio son Millar, Macintosh,
Robertshaw. Wis-Hippel, y hoja de Seward.
Cuando utiliza el Macintosh, la punta de la
pala es colocada en la vallecula epiglótica
aplicándose tracción a fin de levantar la
epiglotis para observar la entrada laríngea. Con
la pala Millar, se levanta la epiglotis a fin de
visualizar la entrada laríngea. La tracción de la
superficie inferior de la epiglotis puede producir
bradicardia y laringoespasmo porque la
superficie inferior de la epiglotis esta inervada
por el vago.
(a)
(b)
Fig. 2.14. (a) Mangos adulto y pediatrico con palas, y
(b) Varias palas de laringoscopios
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chp-2.pmd 17
Equipamiento en Anestesia Pediátrica 17
Palas Macintosh-tamaños disponibles:
0-neonato-(83 mm)
1-infante-(97 mm)
2 – Niño - (104 mm)
2 - Niños grandes - (154 mm)
Palas Miller- Tamaños disponibles:
00 – pretérmino - (62 mm)
0 – neonato - (76 mm)
1 – infante - (102 mm)
2 – niño - (152 mm)
Un estilete (Fig.2.15) es una guía larga, fina
y maleable que puede insertarse dentro del tubo
endotraqueal para facilitar la intubación. Se lo
introduce en el tubo antes de la laringoscopía
asegurando de que llegue a la punta pero no
protruya más allá de ella. El tubo (con el estilete
adentro) es luego doblado pareciéndose a un
palo de jockey. Después de la inserción del tubo
en la traquea, el estilete es removido.
Fig. 2.15. Estilete
6/2/2010, 12:57 PM
 18 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

La bujía ( Fig. 2.16) es un dispositivo tipo- Los cambios hemodinámicos asociados con
estilete semirrigido, recto con una punta la laringoscopía también son mínimos (Fig.
doblada que puede ser utilizada cuando se 2.19a, b).
presume una intubación difícil. Durante la Equipos especiales para intubación incluyen
laringoscopía, la bujía es avanzada laringoscopios fibroopticos flexibles y rígidos
cuidadosamente dentro de la laringe por entre (Figs. 2.17, 2.18), broncoscopios rígidos y
las cuerdas hasta que la punta descanse bien estiletes luminosos.
dentro de la traquea. Mientras mantenga el
laringoscopio y la bujía en su posición, un
asistente monta un TET sobre la bujía dentro
de la laringe. Una vez que el TET esta en su
lugar, se retira la bujía.
Laringoscopio Truview. Esto permite
utilizar prismas y opticas que aseguran la
visualización de la glotis con un mínimo de
tracción en ella.
Fig. 2.18. Fibrobroncoscopio

(a)

Fig. 2.16. Bujía

(b)
Fig. 2.19. (a, b) Truview(Scope) con palas para infantes
Fig. 2.17. Broncoscopio rígido y pediátrica.

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chp-2.pmd 18 6/2/2010, 12:57 PM

Sistemas ventilatorios/circuitos
Los circuitos, comúnmente usados son:
 Jackson-Rees modificado del Tubo en T
de Ayres.
 Circuito cerrado o circular.
 Circuito de Bain.
Jacson-Rees modificado del tubo en T de
Ayre,s (similar al Mapleson F) (Fig.2.20)
Este es un sistema de ventilación sin
válvulas para niños hasta los 20 kg.
Componentes:
1. El Tubo en T de Ayre’s
2. Tubo reservorio corrugado ( el volumen
debe ser de un-tercio del volumen
corriente del niño)
3. Bolsa reservoria de dos puntas.
Analisis funcional del sistema Mapleson-F.
Los términos usados incluyen FGF = flujo de
gas fresco, FR = frecuencia respiratoria, VC =
volumen corriente, VPPI = ventilación a presión
positiva intermitente.
En ventilación espontánea:
1. El sistema de ventilación debe ser
llenado con gas fresco antes de conectar
al paciente. Cuando el paciente inspira,
GF de la máquina, bolsa de reserva y
tubo corrugado fluyen al paciente.
Fig. 2.20. Modificación de Jackson Rees del tubo en T
de Ayre.
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chp-2.pmd 19
Equipamiento en Anestesia Pediátrica 19
2. Durante la espiración, hay un flujo
continuo de GF dentro del sistema hacia
el extremo del niño. Los gases
exhalados se mezclan con el GF cuando
fluye hacia el tubo corrugado y la bolsa
reservoria. Una vez que el sistema esta
lleno de exceso de gas, este fluye a la
atmosfera a través de la apertura al final
de la bolsa reservoria.
3. Durante la pausa espiratoria, el GF
continúa fluyendo y llena la parte
proximal del tubo corrugado mientras
que el gas mezclado es expelido a través
de la válvula.
4. Durante la siguiente inspiración, el niño
respira tanto gas fresco como gas
mezclado del tubo corrugado y la bolsa
reservoria.
Muchos factores influyen en la
composición de las mezclas inspiradas. Ellos son
el FGF, FR, pausa espiratoria, VC, producción
de C02 en el cuerpo y la longitud de los límites
espiratorios.
El FGF debe ser de 1.5-2 x volumen
corriente para evitar la reinhalación.
En ventilación controlada:
1. La válvula espiratoria esta
parcialmente cerrada y se abre solo
cuando la presión dentro del sistema
se eleva suficientemente.
2. Durante la inspiración-el GF de la
maquina, del tubo corrugado y la bolsa
reservoria entrará al paciente.
3. Durante la espiración, los gases
exhalados se mezclan con el GF que
está fluyendo dentro del sistema hacia
el paciente.
4. Durante la pausa espiratoria, el GF
sigue entrando al sistema y empuja a
los gases mezclados hacia la bolsa
espiratoria.
5. Durante la siguiente inspiración, el niño
es ventilado con los gases del tubo
corrugado, por Ej. Mezcla de gases
6/2/2010, 12:57 PM
 20 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

frescos, alveolares y de espacio muerto. inhalatorios como el sevoflurano y el

Mientras aumenta la presión dentro del desflurano, el sistema circular el cual utiliza
sistema se abre la válvula espiratoria y menos FGF y por ende menos vapor está
el contenido de la bolsa reservoria es ganando nuevamente campo en la pediatría.
expulsada hacia la atmosfera. Componentes del sistema circular incluyen
Los factores que influencian la composición (Fig. 2.21 a):
de los gases en el tubo corrugado son los mismos  Brazo inspiratorio con válvula
que aquellos para la respiración espontánea. unidireccional
Ventajas:  Brazo espiratorio con válvula
 El sistema es simple, barato, fácil de unidireccional
desarmarlo facilitando su desinfección.  Conectot nen Y
 El sistema provee un efecto tampón y  Puerto de flujo de gas fresco
asi la variación del volumen minuto  Canastilla de absorción de dioxido de
afecta menos al C02 de final de carbono
espiración comparando con el circuito  Bolsa reservoria
cerrado o circular. Análisis funcional del sistema circular.
 La resistencia es baja.
1. Durante la inspiración: El gas fresco sin
 Son de bajo peso no causando excesivo
C02 en la bolsa reservoria fluye por el
arrastre de la Máscara o del tubo
Conduit insp
traqueal.
DGF
Desventajas:
 Requieren de FGF alto-llevando a un
costo mayor, aumentando la polución
Chaux Valve
atmosférica y dificultando la evaluación sodée unidirectionnelle
de la respiración espontánea.
Ballon
 Cualquier efecto que disminuya el FGF réservoir
puede ser deletéreo, porque puede ocurrir
una peligrosa reinhalación. Valve de
 El aumento del espacio muerto ocurre si surpression Conduit exp

cualquier componente es colocado entre (a)

la entrada del GF y el puerto de
conexión al paciente.

Sistema circular (Fig. 2.21 a, b)

Primer dispositivo creado por Brian y
Sword en 1926. En los años 1950, se pensaba
que el sistema circular no era deseable para la
anestesia pediátrica. Esto fue atribuido al
excesivo espacio muerto y la resistencia. Con el
tiempo se han hecho alteraciones en el canasto,
válvulas unidireccionales y conexiones a fin de
reducir el espacio muerto y la resistencia. (b)
Debido al alto costo de los nuevos agentes Fig. 2.21. (a, b) Sistema circular

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chp-2.pmd 20 6/2/2010, 12:57 PM
 Equipamiento en Anestesia Pediátrica 21

brazo inspiratorio y válvula Existen diversos dispositivos en el sistema

unidireccional hacia el paciente. No hay circular que disminuyen el espacio muerto y la
flujo en el limbo espiratorio. resistencia por lo que se lo puede utilizar con
2. Durante la espiración: La válvula seguridad en niños:
inspiratoria unidireccional se cierra y 1. El adaptador de vía aérea dividido ( el
el gas espirado fluye a través de la valva espacio muerto es de solo 0.5 ml). En
espiratoria unidireccional en el brazo el sistema circular convencional el
espiratorio al canister de cal sodad y a espacio muerto es de alrededor de 40
la bolsa reservorio. El C02 es absorbido ml.
en la canastilla. El GF va a fluir 2. Circuladores
continuamente y llenará la bolsa
reservoria. Cuando se llena la bolsa Sistema de Bain
reservoria, la válvula de presión de
Circuito coaxial de Bain ( Fig. 2.22 a, b).
llenado se abre enviando el gas a la
El circuito de Bain es una modificación del
atmósfera.
sistema de Mapleson D.
Para facilitar la ventilación controlada, la
Fue descrito originalmente por Bain y
válvula de presión de llenado debe estar
Spoerel en 1972. Puede ser usado para tanto la
parcialmente cerrada y el exceso de gas es
respiración espontánea como la controlada.
expelido durante la inspiración.
Componentes del sistema de Bain:
Ventajas:
 Tubo externo corrugado (1.8 metros de
 Es fisiológico, económico y las ventajas
longitud)
ecológicas se ven por el uso de bajos FGF.
 El PaC02 depende solo de la ventilación
y no del FGF.
 La longitud de los tubos puede variar
por lo que la maquina puede colocarse
lejos del paciente permitiendo aún una
óptima exposición quirúrgica para
cirugías de cabeza y cuello.
Desventajas:
(a)
 Este sistema esta compuesto de muchas
partes que pueden ser colocadas en
forma errónea o pueden funcionar mal.
También posee una cantidad grande de
conexiones, cualquiera de las cuales se
puede desconectar y pueden ocurrir
fugas.
 Algunos componentes son difíciles de
limpiar.
 La resistencia es alta en este sistema, por
lo que el trabajo respiratorio será alto (b)
durante la respiración espontánea. Fig. 2.22 (a, b). Circuito coaxial de Bain

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chp-2.pmd 21 6/2/2010, 12:57 PM
 22 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

 Tubo interno para el flujo de gas fresco Tabla 2.4. Algunas recomendaciones para el flujo de
(diámetro externo de 7 mm) gas fresco
 Válvula ajustable limitante de presión
Recomendaciones de Rose y Froese
(APL)
 Bolsa reservoria Peso FGF VM
10-30 1000 ml/min+100 ml/kg/min 2 x FGF
Análisis funcional del sistema coaxial de >30 2000 ml/min+50 ml/kg/min 2 x FGF
Bain: Recomendaciones de Bain y Spoerel
1. Durante la primera inspiración: El gas
Peso FGF VC FR
fresco llena el circuito y es inhalado por <10 2000 ml/min 10 ml/kg 12-14
el niño. 10-50 3500 ml/min 10 ml/kg 12-14
2. Durante la espiración: Los gases >50 70 ml/kg/min 10 ml/kg 12-14
exhalados mezclados con el gas fresco
Peso en kg, FGF = flujo de gas fresco, VC = volumen
pasan por el tubo corrugado hacia la corriente, VM = volumen minuto, FR = frecuencia
bolsa y cuando esta se llena, el respiratoria
remanente de los gases exhalados y del
gas fresco son evacuados por la válvula  Por cuanto la válvula APL esta al final
abierta. de maquina, la recontaminación es
3. Durante la pausa espiratoria: El flujo posible.
de gas fresco fluye hacia abajo por el  Una humidificación adecuada es
tubo corrugado desplazando la mezcla proveída en la reinhalación parcial.
de gases exhalados y frescos los cuales
Desventajas:
son evacuados a través de la válvula de
 La desconexión del tubo interno o
APL.
torsión del mismo aumentará el espacio
4. Durante la siguiente inspiración: El
muerto.
flujo de gas fresco del tubo interno y el
flujo de gas fresco del tubo externo mas Bibliografía
una mezcla de ambos van a ser
inhalados. 1. Cote CJ. Pediatric Equipment. In: Cote CJ,
Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan JF (Eds).
La proporción de flujo en la respiración A Practice of Anesthesia for Infants and
espontánea: Children, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders
Company, 2001; 715–38.
Tres veces el volumen minuto es necesario 2. Dorsch JA, Dorsch SE. Under standing of
en niños pequeños. 100 ml/kg es necesario para Aesthesia Equipment, 4th ed. Baltimore:
evitar la reinhalación en niños mas grandes. Williams and Wilkins 441–675.
Para la ventilación controlada. Existen 3. Fisher DM. Anesthesia equipment for
varias recomendaciones para el FGF durante pediatrics. In: Gregory GA (Ed). Pediatric
Anesthesia, 4th ed. New York, Churchill
la ventilación controlada.( Tabla 2.4). 70 ml/ Livingstone 2002; 191–216.
kg se necesita para mantener la normocapnia. 4. Hatch DJ, Pediatric- Anesthetic Equip-ments.
100 ml/kg para mantener la hipocarbia. British. J Anaesth 1985; 57: 672–84.
5. Jacob R. What’s special about neonates?
Ventajas: Indian J Anaesth 1998; 42: 11–30.
 Bajo peso y se puede usar en todos los 6. Subash A. Equipment for Pediatric
grupos etarios tanto para ventilación Anesthesia. Indian J Anaesth 2004; 48(5):
espontánea como controlada. 365–71.

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-2.pmd 22 6/2/2010, 12:57 PM

Drogas Pediátricas en Anestesia
Krishnan BS, Rebecca Jacob, Venkatesan T, Saravanan PA,
Smitha Elizabeth George
La farmacocinética y la farmacodinámica de
las drogas y de los agentes inhalatorios
utilizados en la anestesia han sido estudiados
extensivamente. La importancia y necesidad de
la farmacoterapia edad-dependiente no puede
ser ignorada cuando vemos como de diferentes
son los niños de los adultos.
La importancia de la farmacoterapia edad-
dependiente fue reconocida hace más de 100
años cuando el Dr.Abraham Jacobi, padre de
la Pediatría Americana escribió:
“La pediatría no se trata de hombres y
mujeres en miniatura, con dosis reducidas y
mismas patologías en cuerpos pequeños, pero…
cada cual presenta sus propios rangos y
horizontes independientes”.
El proceso dual de factores que afectan la
farmacocinética de las drogas durante su
absorción, distribución, metabolismo y
extracción están enumerados en la Figura 3.1.
LA FARMACOCINETICA DE LAS DROGAS
EN NIÑOS
Los factores fisiológicos que afectan la
farmacocinética de las drogas durante su
absorción, distribución, metabolismo y
excreción están enumerados en la Fig. 3.2
chp-3.pmd 23
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3
Absorción de las drogas
Una variedad de rutas son utilizadas para
administrar las drogas a los niños. Las más
comunes son las rutas extravasculares usadas
preoperatoriamente y postoperatoriamente y las
rutas intravenosas en la sala de operaciones o
en la UCI.
Rutas de administración
Oral. La eficacia de las drogas
administradas oralmente dependen de la
velocidad y la extensión de la absorción desde
el tracto gastrointestinal (mayormente el
intestino delgado), de la naturaleza físico -
química de la droga, naturaleza de los jugos
intestinales, velocidad del vaciado
gastrointestinal y del flujo sanguíneo intestinal.
Una vez la droga absorbida, es llevada al hígado
donde es parcialmente metabolizada antes de
alcanzar a la circulación sistémica; esto se conoce
como “primer pasaje” del metabolismo. El
metabolismo de las drogas lipo solubles en el
hígado es generalmente alcanzada gracias a la
familia de enzimas conocidas como las de la
familia de la citocromo oxidasa P 450
(Reacciones de fase I). La segunda vía mayor
en el metabolismo de las drogas es conocida
como las reacciones de fase II e involucra a la
6/2/2010, 11:22 AM
 24 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Dosis de drogas administradas

Concentración de drogas en la F
circulación sistémica A
R
M
A
C
Distribución O
Concentración de drogas en el Drogas en tejidos C
sitio de acción
Eliminación I
N
Droga metabolizada E
excretada T F
I A
Efecto farmacológico C R
A M
A
C
O
Respuesta clínica D
I
N
A
M
Toxicidas Eficacia I
C
A

Fig. 3.1. El destino de la droga una vez administrada depende de la distribución, metabolismo y eliminación. Esto
esta influenciado por el tipo de farmacocinética y farmacodinámica de la droga.

conjugación la cual aumenta la larga (como se encuentran en ciertas fórmulas

hidrosolubilidad de las drogas aumentando la
excreción por los riñones. Ambos sistemas son
de alguna manera inmaduros en los neonatos
y se desarrollan con el tiempo. Varios factores
en el neonato pueden afectar el primer pasaje
metabólico. El pH gástrico, que es de 6 a 8 al
nacimiento, disminuye a 1 a 2 dentro de las
primeras 24 horas y alcanza finalmente niveles
de adulto entre los 6 meses y 3 años de edad.
El gasto basal acido disminuido al igual que el
volumen de la secreción gástrica es vista en el
neonato. Siendo menor la secreción biliar en el
neonato puede reducir la absorción de drogas
liposolubles. La medida del vaciado gástrico
varía durante el periodo neonatal, pero puede
estar marcadamente aumentado en la primera
semana de vida. Los ácidos grasos de cadena
neonatales) pueden retardar el vaciado gástrico,
y esto debe ser recordado mientras se determina
el estatus de ayuno del neonato que se apresta
a una cirugía. Ambos procesos, de transportes
activos y pasivos están enteramente maduros
en infantes a los 4 meses aproximadamente.
Los cambios enzimáticos intestinales del
neonato tales como la baja actividad de las
drogas como la citocromooxidasa P-450 1 a 1
(CYP1a1) puede también alterar la
biodisponibilidad de las drogas. Las desventajas
de la vía oral incluyen a la emesis, destrucción
de las drogas por las enzimas digestivas o su
metabolismo previo a su absorción, presencia
de comida u otras drogas, las cuales causan
irregularidades en la absorción y en el efecto
del primer pasaje hepático.

chp-3.pmd 24
ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:22 AM
 Drogas Pediátricas en Anestesia 25

ABSORCION

1. Cambios Estructurales y de función edad-dependientes, del tracto gastrointestinal pueden afectar la absorción oral.
2. El metabolismo del del primer pasaje hepático puede ser evitado por la administración transmucoa -oral de las
drogas.
3. La piel de los infantes es mas delgada mejor vascularizada resultando en una mayor absorción través de la piel
en los infantes que en los adultos.
4. La absorción rectal de las drogas as errática y el metabolismo de primer pasaje hepático ocurre en drogas que se
administran por arriba de la línea ano rectal (ver más).

DISTRIBUCION

1. Los cambios de la edad en la composicián del cuerpo influyen en el aparente volumen de distributión de las
drogas.
2. En los primeros 6 meses de vida, los infantes tienen un exoandido volumen de agua total y extracelular, expresado
como procentaje del peso corporal total, comparado con infantes mauores y adultos.
3. Los niveles reducidos de la albúmina fetal y alfa 1 glicoproteína acida al aumento de la fracción libre
de las droges en pretérminos y en neonatos a termino

METABOLISMO

1. La actividad de muchas Isoforms de la citocromooxidasa P-450 (CYP) y algunas Isoforms de la

glucuronosiltransferasa esta marcadamente dismunuida durante los 2 primeros meses de vida.
2. La adquisición de actividad adulta pasado el tiempo es enzima e Isoforma-específicas.
3. Vías compensatorias pueden ayudar en el metabolismo de algunas medicaciones.
4. Ambas reacciones metabolicas, Fases I y II maduran al año de edad.

EXCRECIÓN

1. Los procesos de filtractón glomerular y actividad secretoria tunular se aproximan a la actividad del adulto para los 12
meses de edad

Fig. 3.2. Factores fisiológicos que afectan la farmacocinética de las drogas durante su absorción, distribución,
metabolismo y excreción

Droga transmucosa oral o administración de inmediato. Sin embargo, si una infusión

nasal: Esta ruta de administración de drogas
elude el efecto del primer pasaje hepático y causa
un inicio rápido de la acción de la droga, ej.
nitroglicerina sublingual y tanto midazolam
como ketamina nasal.
Parenteral. La tasa de absorción sistémica
de las drogas por vía intramuscular(IM) es mas
rápida y predecible que la administración oral
o rectal. Un flujo sanguíneo muscular reducido
puede teóricamente reducir la tasa de la
absorción IM en neonatos. Las drogas
administradas por vía intravenosa actúan casi
altamente concentrada es administrada muy
lentamente el inicio de sus efectos puede
retardarse lo cual puede llevarnos a una
conclusión incorrecta acerca de la necesidad del
paciente para mas drogas. Con las infusiones,
el espacio muerto del puerto de entrada debe
ser cebado con la infusión o la misma debe ser
suficientemente diluida para que no se retrase
el inicio de la acción de la droga.
Transdérmico. Este método de suministro
de drogas provee concentraciones plasmáticas
terapéuticas sostenidas para el fentanyl,

chp-3.pmd 25
ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:22 AM
 26 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
clonidina y la nitroglicerina. La absorción
cutánea localizada de anestésicos tópicos, ej.
crema de EMLA (una mezcla eutéctica de
lignocaína y prilocaína) puede ser usada con
ventaja. Sin embargo a dosis excesivas puede
resultar en absorción sistémica y toxicidad,
particularmente en infantes y gateadores. La
absorción percutánea aumentada de las drogas
en la infancia es debida a la presencia de un
estrato córneo mas fino en el neonato de
pretérmino y un grado mucho mayor de
perfusión cutánea e hidratación de la epidermis
a lo largo de la niñez. Los neonatos tienen una
gran proporción de superficie corporal vs masa
corporal. Existe un potencial para una
sobredosis en neonatos por esta vía.
Rectal. Las drogas administradas por esta
vía lo son para evitar los problemas que causa
la vía oral. Esta vía debe ser evitada en pacientes
inmuno deprimidos y en aquellos que cursan
con una quimioterapia. Las drogas
administradas en el canal anal por debajo de la
línea ano rectal o dentada, evita el pasaje
hepático después de la absorción, mientras que
las drogas administradas por arriba de esta línea
son absorbidas por la vena rectal superior y se
someten al primer pasaje metabólico hepático.
La absorción de las drogas administradas en el
recto es lenta y errática y depende también de
si la droga viene en forma de supositorio,
capsulas rectales o enemas. Las drogas para
premedicación administradas por la vía rectal
incluyen al thiopental, methoexitona, diazepan,
midazolam, atropina, paracetamol y
acetaminofen.
Intrapulmonar (traqueal). Este modo de
administración se esta incrementando en su uso
para infantes y niños, ej. surfactante,
adrenalina. Aunque la meta es lograr
predominantemente un efecto local, la
exposición sistémica puede ocurrir. Los cambios
del desarrollo en la arquitectura del pulmón y
su capacidad ventilatoria (ej. ventilación
minuto, capacidad vital y frecuencia
chp-3.pmd 26
ERRNVPHGLFRVRUJ
respiratoria) pueden alterar las características
de la deposición de la droga favoreciendo la
absorción sistémica después de la
administración intrapulmonar (ver más).
Independiente de la vía de administración
de la droga (Intravenosa o inhalatoria), el efecto
anestésico esperado ocurre solo cuando la
concentración de la droga en el sitio de los
receptores alcanzan la concentración planeada
para producir la anestesia.
Captación y distribución de las drogas que
no sean agentes inhalatorios
Remover una droga desde el sitio de
administración y distribución al sitio efector
depende de la liposolubilidad, unión proteica,
gasto cardíaco, perfusión tisular y coeficiente
de partición sangre - tejido, de la droga. Los
cambios edad - dependientes influyen el
aparente volumen de distribución (Vd) de las
drogas. La relativa gran concentración de agua
extracelular y total de los espacios en el neonato
y en el infante comparado con los adultos,
sumado al tejido adiposo que tiene una mayor
proporción agua - lípidos, resulta en
concentraciones mas bajas en el plasma de las
drogas hidrosolubles, ej. la succinilcolina.
La albumina fetal posee una baja afinidad
de unión y capacidad por drogas como los
ácidos débiles (salicilatos). Las substancias
como los ácidos grasos libres, bilirrubina, las
sulfas y los esteroides maternos, pueden
desplazar a drogas como la albúmina de sus
sitios de unión aumentando la fracción libre
de la droga en el neonato. Las concentraciones
de albúmina sérica alcanzan los niveles de
adulto los 5 meses de edad.
Sin embargo, la albúmina solo cuenta para
una fracción pequeña de unión a drogas. Otra
proteína de importancia que se une también a
drogas es la alfa1-glicoproteína ácida, en que
un reducido numero de las cuales son
responsables probablemente de una
6/2/2010, 11:22 AM

significativa proporción de drogas libres no
unidas en los infantes. Las drogas como el
diazepan, propranolol y lignocaína están menos
fuertemente unidas al alfa 1-glipoproteina en
niños que en los adultos.
Una reducción de la cantidad total de las
proteínas plasmáticas ( incluyendo la albúmina)
en el neonato aumenta la fracción libre de la
droga. Esto disminuye la unión de las drogas a
las proteínas, acopladas a una barrera vasculo
- cerebral incompletamente desarrollada
pudiendo permitir una mayor fracción de
drogas como barbitúricos y morfina entrando
al SNC del neonato y posiblemente con la
resultante de reacciones colaterales adversas.
Metabolismo
Desarrollo de las fases I y fase II de las
enzimas. Las reacciones de la Fase I (oxidación,
reducción e hidrólisis) dependen de la
citocromooxidasa P-450. La actividad de
muchas de las Isoformas de la citocromooxidasa
P-450 que incluyen a la CYP3A4, CYP2C, y
CYP1A2 están marcadamente disminuidas en
los primeros dos meses de vida. La depuración
del midazolam administrado por vena en el
plasma es primariamente una función hepática
de la actividad del CYP3A4 y del CYP3A5 y
ese nivel de actividad aumenta en los primeros
tres meses de vida. La mayoría de las enzimas
de fase I funcionan a nivel de adultos a los seis
meses de edad. Se ha visto que algunas vías de
la fase II (ej. sulfonación) son ya maduras al
nacimiento mientras que otras (ej.
glucuronidación) no. Todas las enzimas de la
fase II maduran al año de edad. Las reacciones
de la fase II incluyen a la conjugación con
acetato, glicina, sulfato y ácido glucurónico.
Las Isoformas individuales de glucuronosil-
transferasa (UGT) poseen un perfil único de
maduración. Los niveles de UGT2B7
(responsable para la glucuronidación de la
morfina) están marcadamente disminuidas en
chp-3.pmd 27
ERRNVPHGLFRVRUJ
Drogas Pediátricas en Anestesia 27
los dos primeros meses de vida. La
glucuronidación del acetaminofen ( un
substrato para el UGT1A6) y los salicilatos esta
disminuida en los recién nacidos. Una vía
compensatoria (la vía de la glicina) para el
metabolismo de los salicilatos hace que su vida
media de eliminación solo un poco más
prolongada en neonatos. Ambas reacciones de
las fases, I y II pueden ser inducidas por los
barbitúricos. La velocidad del metabolismo de
la droga esta también determinada por otros
factores tales como la velocidad intrínseca del
proceso, flujo sanguíneo hepático (gasto
cardíaco), aumento de la presión
intraabdominal, en pacientes con vasopresores,
etc.
Excreción
Los riñones del neonato reciben solo el 5-
6% del gasto cardíaco comparado con el riñón
del adulto que recibe 20-25% del gasto
cardiaco. Los neonatos a término tienen un
completo complemento glomerular mientras
que los neonatos de pretérmino no poseen un
número completo de glomérulos. La tasa de
filtración glomerular (TFG) es de
aproximadamente 2-4 ml por minuto por 1.73
m2 en neonatos a término. Esto aumenta
rápidamente en las dos primeras semanas de
vida y se acerca muy cercanamente a los valores
del adulto a los los 8-12 meses de edad. La
secreción tubular es inmadura al nacimiento y
alcanza valores del adulto durante el primer año
de vida.El clearance renal de las drogas esta
también afectado por la tasa de extracción renal
y por el tamaño de los poros glomerulares. Una
orina levemente ácida al nacimiento (pH 6-6.5)
disminuye la eliminación de los ácidos débiles.
Si el riñón es la primera ruta de eliminación de
la droga, la función renal reducida del neonato
puede disminuir la eliminación de la droga y
los cínicos deben individualizar la terapéutica
de un modo apropiado para la edad, ej.
6/2/2010, 11:22 AM
 28 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
administrando las drogas con intervalos mas
prolongados comparando con niños mayores.
Algunos otros factores
Volumen de distribución. Los infantes
prematuros y a término tienen una proporción
mucho mayor de peso corporal en la forma de
agua que los niños mayores y los adultos. Los
medicamentos hidrosolubles tendrán un mayor
volumen de distribución en estos pacientes
pequeños, sugiriendo la necesidad de una dosis
inicial mayor (carga), basada en peso, a fin de
alcanzar los niveles séricos deseados y respuesta
clínica.
Unión proteica. El grado de unión proteica
es usualmente menor en prematuros e infantes
a término, que en adultos y niños mayores,
debido al nivel mas bajo de proteínas y
albumina del infante. La unión baja a proteínas
resulta en niveles séricos mayores en forma libre,
proveyendo así mas drogas libres y mayores
efectos farmacológicos.
Contenido graso y muscular. Los neonatos
prematuros y a término tienen una menor
proporción de peso corporal en forma de grasa
y masa muscular. Por lo tanto, aquellas drogas
que dependen de la redistribución en el tejido
graso y muscular tendrán un pico alto inicial
de niveles en sangre resultando en efectos
clínicos indeseados prolongados, ej. sedación
prolongada con barbitúricos y depresión con
narcóticos.
DROGAS INDIVIDUALES
Agentes de inducción intravenosos
(Fig. 3.3)
Thiopental. Los requerimientos para la
inducción de la anestesia revelan una relación
inversa con la edad.
Un volumen de distribución
significativamente mayor en el infante (7 mg/
chp-3.pmd 28
ERRNVPHGLFRVRUJ
Administración de drogas
Compartimiento Compartimiento
central periférico
Administración de drogas
Fig. 3.3. Las drogas administradas I.V. entran al
compartimiento central (grupo rico en vasos), se
equilibran con el compartimiento periférico, ejercen su
efecto farmacológico y se eliminan por la vía renal.
kg) hacen que la ED-50 del Thiopental en
infantes sea significativamente mayor que en
adultos (4 mg/kg). Estas dosis mayores
aumentan el depósito de la droga en el cuerpo
y prolonga el efecto de duración de las mismas.
En los neonatos debido a su bajo contenido de
grasa y músculo, menos thiopental es
diseccionado a estos tejidos; entonces las
concentraciones en el SNC van a permanecer
altas y van a demorar el despertar. Los
requerimientos de inducción del thiopental son
altos en el periodo temprano neonatal
alcanzando niveles del adulto entre el año y los
cuatro años.
Benzodiazepinas. Los prematuros y los
infantes maduros a término eliminan el
diazepan a menor velocidad que en los adultos.
Las diferencias en el metabolismo como se ha
descrito antes, alteran la forma en que los
neonatos y los infantes reducen la concentración
plasmática de las drogas. Los neonatos
Hidroxilan y N-demetilan al diazepan menos
que en adultos y niños lo que prolonga la vida
media de eliminación del diazepan (75 ± 38
horas en infantes de pretérmino comparando
con 18 ± 3 horas en los niños) prolongando así
sus efectos.
Ketamina. En infantes de menos de tres
meses de vida, el volumen de distribución (Vd)
es similar a aquellos de los infantes pero la vida
media de eliminación es prolongada. Por lo
6/2/2010, 11:22 AM

tanto, el aclaramiento está reducido en infantes
menores. El metabolismo reducido y la
excreción renal en el infante menor son las
causas probables.
Propofol. El propofol es comúnmente
utilizado para la inducción y el mantenimiento
de la anestesia general en niños. Parecería que
los niños menores requieren de mayores dosis
de inducción y mayores tasas de infusión que
en niños mayores; esto está en parte relacionado
a un volumen mayor de distribución (Vd) en
los niños menores.
Narcóticos
Morfina. Estudios han demostrado que la
morfina deprime la respiración de los recién
nacidos (quizás en parte por la inmadurez de
la barrera hemato-encefálica) más que la
Meperidina. Los estudios farmacocinéticas de
la morfina también muestran que los infantes
de menos de cuatro semanas de vida demuestran
una vida media de eliminación mas prolongada
comparado con infantes mayores y que muchos
infantes presentan un aclaramiento plasmático
de morfina similar a los adultos después de la
10 semanas de vida.
Meperidina. La meperidina es más
liposoluble que la morfina pero parece que
produce menos depresión respiratoria y menos
sedación que la morfina. La actividad de la
meperidina en el SNC puede ser menor porque
los receptores opioides del cerebro son más
primitivos y no reconocen a análogos
estructurales. La meperidina solo debe ser usada
por cortos periodos de tiempo puesto que el
producto de la degradación conocido como nor-
meperidina puede causar temblores
especialmente en niños con una función renal
alterada.
Fentanil. En el neonato, la clarificación del
fentanil parece comparable con la de los niños
mayores o los adultos, mientras que en el
infante prematuro está marcadamente
chp-3.pmd 29
ERRNVPHGLFRVRUJ
Drogas Pediátricas en Anestesia 29
reducido. La estabilidad cardiovascular es la
mayor ventaja del fentanil aunque algunos
infantes pueden desarrollar bradicardia.
Drogas bloqueantes neuromusculares
(DBNM)
Relajantes musculares depolarizantes.
Basado en el peso corporal, más succinilcolina
se necesita en infantes que en niños mayores y
adultos. La succinilcolina es rápidamente
distribuida a través del LEC debido a su relativo
pequeño tamaño molecular. Los volúmenes de
sangre y de LEC del infante son
significativamente mayores que en los niños y
adultos basado en peso corporal. Por lo tanto
la dosis recomendada es doble a la del adulto
(2 mg/kg). Sin embargo la velocidad de
hidrólisis de la succinilcolina puede ser más
lenta en el infante de pretérmino que en el niño
mayor debido a su hígado inmaduro. Niños
varones de menos de seis años de edad que
pudieran cursar con una no reconocida distrofia
muscular han sido reportados como portadores
de rabdomiólisis después del uso de la
succinilcolina.
Relajantes musculares no depolarizantes
(RMND). Existe substancial evidencia que
sugiere que la unión neuromuscular en los
neonatos es mas sensible a los RMND que en
los adultos. Sin embargo, esta sensibilidad esta
balanceada por un aumento casi idéntico en el
volumen de distribución (debido a un gran
volumen de LEC) así que la dosis inicial
requerida no esta afectada. Sin embargo,
debido a un tiempo de eliminación prolongado,
las dosis adicionales de los relajantes deben ser
reducidas y administradas menos
frecuentemente. Los niños de todas las edades
son más resistentes que los adultos al
pancuronio. Los agentes inhalatorios
potencializan a los RMND. Los infantes tienen
una mayor potenciación y así también una
reducción de las dosis requeridas que en niños
6/2/2010, 11:22 AM
 30 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
mayores (el sevoflurano disminuye el
requerimiento de dosis de relajantes musculares
no depolarizantes en un 70% si se administra
por 90 minutos en niños de edad escolar y 40
minutos en infantes).
Anticolinesterasas. Los bloqueos
neuromusculares en niños son antagonizados
más rápido y con mucho menos dosis de
anticolinesterasas comparado con los adultos.
Los niveles de ambas, la colinesterasa y la
pseudocolinestarasa están reducidas en
prematuros y recién nacidos a término. Los
niveles del adulto no se alcanzan hasta el año
de edad. A pesar de los niveles reducidos de la
pseudocolinesterasa, los recién nacidos son mas
resistentes a la succinilcolina que los adultos.
Agentes anestésicos locales
Los agentes anestésicos locales son
utilizados en niños como aplicaciones tópicas,
infiltraciones locales, bloqueos nerviosos
regionales y bloqueos centrales del neuroeje. La
entrada al nervio desde los sitios de inyección
perineural compite con la entrada dentro de la
circulación central. Los modelos animales
indican que menos del 2-3% de la dosis
inyectada alguna vez entra al nervio y dentro
de los 30 minutos de la inyección mas del 90%
de la dosis inyectada es llevada dentro de la
circulación central. Esto es significativo porque
todas las amino amidas incluyendo a la
bupivacaina, levobupivacaina, lignocaína y
ropivacaina muestran un aclaración disminuido
en neonatos en maduración entre los primeros
tres a ocho meses de edad. Una información
limitada sugiere que los amino esteres, tienen
un clearance muy rápido aun en neonatos.
La mayoría de los anestésicos locales son
administrados basados estrictamente en el peso
del paciente. Sin embargo, se ha visto que en
los neonatos y niños se ha observado
frecuentemente menores tiempos de acción del
bloqueo pudiendo requerir mayores dosis-
chp-3.pmd 30
ERRNVPHGLFRVRUJ
basadas en kilo de peso para lograr el bloqueo
adecuado. Esto es particularmente verdadero
en los bloqueos subaracnoideos en parte por el
mayor volumen basado en escala-peso de LCR
pero puede también estar relacionado a las
diferencias en las respuestas farmacodinámicas
relacionadas a la edad, mielinización,
espaciamientos entre los nódulos de Ranvier,
barreras titulares y otros factores. Otro factor
importante es la dependencia de una
concentración mínima de bloqueo relacionada
a la longitud del nervio. La concentración
mínima de bloqueo decrece dramáticamente
ante el aumento de la longitud del nervio
expuesto al bloqueo de los anestésicos locales.
Los adultos, por lo tanto, necesitan de menos
droga para producir el bloqueo deseado puesto
que ellos tienen una mayor longitud del nervio
expuesta a la droga.
La implicancia de lo expuesto mas arriba
es que el índice terapéutico de los anestésicos
locales en infantes puede ser tan estrecho que
la máxima segura velocidad de infusión de las
amino amidas es muy bajo para proveer solo
analgesia para las cirugías mayores de tórax,
abdomen y pelvis. Por tanto, los infantes
requieren de una infusión mayor basada en la
escala de peso que los adultos para lograr un
bloqueo, pero ellos pueden con seguridad recibir
solo una infusión menor basada en la escala
que en los adultos desde el punto de vista de la
toxicidad. Para proveer una anestesia adecuada
segura, otros agentes como los opioides sin
preservativos, la clonidina o la ketamina
pueden ser utilizadas en el espacio epidural a
fin de proveer una analgesia sinérgica. Otra
opción es el uso de un estereoisómero simple
como la ropivacaina y la levobupivacaina con
fines de disminuir la cardiotoxicidad.
Agentes inhalatorios
El uso de agentes inhalatorios en niños ha
sido la base principal de la práctica anestésica
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por los últimos 150 años. La potencia de los
anestésicos inhalatorios es determinada por su
concentración alveolar mínima (CAM), que es
la concentración espirada a la cual 50% de los
niños responderán a los estímulos dolorosos.
Los requerimientos de los agentes inhalatorios
varían inversamente con la edad. La CAM es
más baja en los infantes de pretérmino
comparado con los de término aumentando con
la edad post conceptual. Los cambios
relacionados a la edad en el CAM implica que
la misma concentración alveolar producirá
diferentes niveles de anestesia en niños de
diferentes edades. Las razones relacionadas a
las diferencias relacionadas con la edad no se
conocen.
Factores que afectan el FE/Fi. La proporción
entre la concentración (FE) del anestésico al final
de la espiración y la (Fi) concentración del
mismo en la inspiración, lo cual es la medida
de cómo de rápido se equilibra el gas entre el
pulmón y los tejidos y esta influenciado por la
concentración de anestésicos, coeficiente de
partición gas-sangre y el gasto cardíaco. Las
consideraciones pediátricas de lo citado se
discutirá en detalle.
A mayor concentración de los anestésicos,
más rápidamente se mueve Fe hacia Fi.
Cambios en la ventilación y la CRF: A
mayor ventilación- volumen minuto, como en
los infantes y los niños, mas rápido ocurre el
aumento (asumiendo un gasto cardíaco
constante). A menor CRF es más rápido el
aumento FE/Fi. La CRF del infante es menor
que la del adulto, pero el volumen corriente
por kilo de peso es igual a los del adulto. A
mayor tasa respiratoria de pasaje, aumenta el
volumen minuto en los niños. Convirtiendo en
el infante la respiración espontánea a
controlada, puede or lo tanto rápidamente
resultar en una sobredosis de anestésicos. Así,
cuando se cambia el modo respiratorio en el
manejo de la ventilación, entonces la
chp-3.pmd 31
ERRNVPHGLFRVRUJ
Drogas Pediátricas en Anestesia 31
concentración inspirada de anestésicos debe ser
rápidamente reducida.
Shunt sanguíneo de derecha a izquierda:
Esto está frecuentemente presente en los
neonatos e infantes. Retarda la inducción de la
anestesia porque la concentración sanguínea de
anestésicos se eleva mas lentamente.
Coeficiente de partición Sangre-Gas: La FE/
Fi de gases insolubles como el sevoflurano y el
óxido nitroso aumentan rápidamente, mientras
que con gases más solubles como el halotano,
aumentan más despacio. En general, sin
embargo, los agentes anestésicos inhalatorios
son menos solubles en la sangre de los pacientes
pediátricos. Por ejemplo, los coeficientes de
partición gas-sangre del halotano y del
isoflurano son 18% más bajos en los neonatos
que en los adultos jóvenes (20-40%) y en niños
(1-7 años) es del 12% menor que en los adultos
jóvenes. La diferencia que cuenta para el mayor
aumento del Fe/Fi en los neonatos, es en parte
debido a la menor concentración de la
albúmina.
Durante la anestesia, el coeficiente de
partición gas-sangre puede caer en
aproximadamente 10% debido a la
hemodilución con los cristaloides y la reducción
del hematocrito.
Presión parcial de los anestésicos: Porque
el flujo de sangre por unidad de masa es mayor
en el neonato el nivel del anestésico en los
tejidos aumenta más rápidamente y la
inducción de la anestesia es mas rápida.
Gasto cardíaco aumentado: Esto reduce la
tasa de aumento de la concentración alveolar
del anestésico porque más anestésicos son
removidos por unidad de tiempo. El gasto
cardíaco del neonato por kilo de peso es
normalmente el doble que el del adulto. Sin
embargo, FE/Fi aumentan más rápido porque
la mayor parte del gasto cardíaco del de los
neonatos e infantes son diseccionados a los
tejidos ricos-en vasos los que se saturan también
más rápidamente.
6/2/2010, 11:22 AM
 32 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Específicos
El sistema nervioso central (SNC). Las
drogas pueden penetrar al SNC del neonato más
fácilmente que en los adultos, ya sea porque la
barrera hemato encefálica del neonato es más
permeable o porque el flujo sanguíneo cerebral
es más lento y las drogas disponen de más
tiempo para disociarse de las proteínas
plasmáticas. La barrera hemato encefálica en
el neonato es también más fácilmente dañada
por la hipoxia y la acidosis que en los adultos.
El sistema cardiovascular (SCV). La
incidencia de bradicardia, hipotensión y paro
cardíaco durante la inducción es mayor en
infantes y en niños menores que en los adultos.
Esto se ha atribuido a un aumento de la
sensibilidad del SCV a los agentes potentes.
Características de la inducción (Tabla 3.1).
La inducción mas comúnmente utilizada en
pediatría es con Halotano y últimamente con
sevoflurano. El criterio primario que asegura
una rápida inducción es la curva de ”Lavado-
interno” en los dos primeros minutos de la
anestesia. Durante los primeros dos minutos de
inducción inhalatoria, la tasa de concentración-
alveolar-inspirada de estos potentes anestésicos
inhalados alcanzan cerca de 0.33. Cuando se
compara el lavado-interno del halotano y el
sevoflurano en los pocos primeros minutos, el
5% de halotano inspirado alcanza a una
concentración alveolar de 1.65% o 1.65 CAM
mientras que el 8% de sevoflurano alcanza una
concentración de 2.64, justo excediendo 1
CAM. Aunque ambos anestésicos aseguran una
rápida pérdida del reflejo palpebral (1/3 mas
rápido con 8% sevoflurano que con 5%
halotano con una única inducción inhalatoria)
la profundidad de la anestesia alcanzada con
el sevoflurano es menor que con el halotano
debido a la reducción del CAM múltiple con el
sevoflurano. También se sugiere si el
sevoflurano es introducido en forma lenta tal
como lo es con el halotano, una prolongada
chp-3.pmd 32
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 3.1. Comparación de las características de la
inducción del halotano vs sevoflurano
Halotano Sevoflurano
Pérdida de reflejo ocular Más lento Rápido
Profundidad de la
anestesia Mayor Menor
Sistema respiratorio Reduce el VC Reduce el VC
Aumenta la FR y la FR
Ventilación asistida Puede no Necesaria
necesitar
SCV Mantiene FC Aumenta FC
Reduce la PA Mantiene la PA
fase de exitación ocurre y es vista antes de que
se llegue a una buena profundidad de la
anestesia. Lerman por lo tanto sugiere, basado
en la observación hecha mas arriba, que se
aumente rápido a una concentración inspirada
del 8% de sevoflurano tan rápido como sea
posible.
La CAM para el sevoflurano se mantiene
constante en los primeros seis meses de vida,
mientras que para el halotano es menor en el
recién nacido que en el de seis meses de edad.
Entonces la sobredosis de sevoflurano, en el
recién nacido, es menos probable.
Metabolismo. Los agentes inhalatorios son
aparentemente metabolizados por los pacientes
pediátricos en un grado menor que los adultos.
Los infantes pueden biotransformar al
halotano pero a un grado menor que los adultos.
Citado como más evidencia para este caso es la
baja incidencia de hepatitis inducida por
halotano en la edad pediátrica a pesar de
exposiciones repetidas.
Cinco por ciento del sevoflurano inhalado
es metabolizado in vivo produciendo niveles
crecientes de fluorinados. Sin embargo, el
metabolismo limitado del sevoflurano en los
riñones no proveen suficientes fluorinados para
evitar la reabsorción tubular a mayor extensión.
Esto, junto a su “lavado-rápido” explica la
ausencia de nefrotoxicidad con el sevoflurano
comparado con el metoxiflurano. Otros
6/2/2010, 11:22 AM
 Drogas Pediátricas en Anestesia 33

componentes de la degradación han sido vistos Sevoflurane

in Vitro, pero no son importantes. Lo que si es
Ventajas:
importante sin embargo, son los reportes
 Olor no irritable
aislados de extremo calor y posibilidad de ardor
 Bajo coeficiente de partición gas-sangre
que pudiese ocurrir en los circuitos de anestesia
 Inducción rápida y suave
que utilizan absorbentes de dióxido de carbono
 Menos efectos cardiovasculares
disecados.
Desventajas:
Agentes inhalatorios individuales  Caro
 Delirio y agitación al despertar han sido
Halotano.
reportados primariamente en niños entre
Ventajas: 2-6 años de edad que requiere
 Olor agradable frecuentemente de sedación y una
 Menores problemas relacionados a la vía hospitalización más prolongada.
aérea El agente inhalatorio ideal debe poseer las
 Barato
siguientes características:
Desventajas:  Inicio y eliminación rápidos

 Potente depresor miocárdico  Agradable al olfato

 Potencia a la acción arritmogénica de la  Mínimas propiedades irritantes

adrenalina respiratorias
 No debe causar depresión respiratoria ni
Isoflurano. cardiovascular
Ventajas:  Debe poseer poco efecto en el flujo

 Menos depresión miocárdica sanguíneo cerebral y cardiovascular

 Preservación de la frecuencia cardíaca  Debe reducir el consumo de oxígeno

 Importante reducción de los cerebral y coronario

requerimientos metabólicos cerebrales de  Mínima interacción con las
oxigeno catecolaminas
 No debe ser metabolizado en
Desventajas: componentes tóxicos
 Estímulos nocivos  No debe ser el disparador de la
 Irritabilidad de las vías aéreas hipertermia maligna
Desflurano.  Tristemente, ninguno de los agentes que
disponemos de momento llenan
Ventajas: completamente estos criterios aunque el
 Inducción rápida sevoflurano parece estar más cerca del
 Coeficiente de partición gas-sangre agente ideal
similar al óxido nitroso
Oxido nitroso. El óxido nitroso debe ser
Desventajas: utilizado con precaución en el neonato debido
 Irritabilidad de vías aéreas a los problemas de la apnea inducida por la
 Hipertensión hipoxia, hipotensión, posible aumento de la

chp-3.pmd 33
ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:22 AM
 34 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
resistencia vascular pulmonar y embolismo
gaseoso paradojal asociado con su uso. El N20
al causar denitrogenación de los pulmones
podría generar un significativo colapso alveolar
y una desproporción entre la V/Q. Una
depresión miocárdica inducida por estimulación
simpática central compensatoria en presencia
del N2O esta ausente en el neonato, volviendo
a estos pacientitos más vulnerables a la
hipotensión.
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6/2/2010, 11:22 AM

Los Neonatos son Diferentes
Mathews K Thomas, Varghese Zachariah K, Rebecca Jacob,
Jayasudha J, Amar N
Debería ser obvio de que los niños no son
adultos pequeños; que los infantes (o lactantes)
no son niños pequeños y que los neonatos no
son pequeños infantes. Existen diferencias
esenciales entre adultos, infantes y neonatos y
los cambios fisiológicos no ocurren de una
manera lineal. Tratándose de los neonatos, uno
debe entender que aunque exista una obligada
miniaturización, existe también una fisiología
transicional en los sistemas de desarrollo
orgánicos y un impacto genético alto en los
procesos patofisiológicos y en las enfermedades.
Definición de terminologías
Neonato: Se define como a un bebé entre
las 44 primeras 44 semanas de edad post
concepcional.
Neonato reciente: Primeros siete días
Neonato tardío: de 7-28 dias
Recién nacido: Bebé en las 24 horas de
nacido
Infante: Niño hasta el año de edad
Prematuro: Si nace antes de las 37 semanas
de gestación
Maduro: Si nace con más de 37 semanas
de gestación
Post-maduro: Si la edad gestacional supera
las 42 semanas
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-4.pmd 35
Capítulo 4
Edad post-concepcional(EPC) es la edad
gestacional mas la edad post natal. Esto puede
revelar que un infante por lo demás “normal”
es menor de 44 semanas y está, por lo tanto en
riesgo de una fibroplasia retrolental o nacer
prematuramente ( <37 semanas de gestación)
y ahora < 60 semanas de EPC y por lo tanto
está en riesgo de la apnea post operatoria. El
tamaño es la más importante diferencia entre
los adultos y los neonatos. Su peso es de 1/20,
longitud es de 1/3 y el área corporal es de 1/9
de la del adulto. La cabeza del recién nacido
representa el 25% de la longitud corporal. El
torso de él/ella es largo y los miembros de él/
ella son cortos. La tasa de Superficie/volumen
de él y ella es de 70 veces más que el del adulto.
Sistema respiratorio
Desarrollo. El pulmón fetal se desarrolla a
partir de una excrecencia del saco del tracto
gastrointestinal a los 24 días de la gestación.
Durante la vida fetal está llena de líquido
ultrafiltrado del plasma. A las 24 semanas de
gestación, los gránulos precursores de la
substancia surfactante aparecen en las filas
celulares alveolares y por las 28 semanas el
surfactante, la lipoproteína comienza a
aparecer.
6/2/2010, 11:23 AM
 36 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Feto de Feto de Recién 2 años 6 años 12 años 25 años

2 meses 5 meses nacido
Fig.4.1. Los neonatos tienen una cabeza y tronco grandes en comparación con el resto del cuerpo

Durante la gestación, los niveles de
esfingomielina son constantes mientras la
producción es acompañada por la aparición de
los fosfolípidos de la lecitina.
La estimación de los niveles de estas
substancias en el líquido amniótico ayudan a
evaluar la madurez del pulmón fetal. Una tase
de Lecitina/esfingomielina mayor de 2 indica
un bajo riesgo de síndrome de distres
respiratorio (SDR), mientras que la tasa de
lecitina/esfingomielina menor de 2.0 indica un
alto riesgo del SDR. Esta información es
importante cuando la inducción del parto es
considerada. En el útero, los pulmones no
Tabla 4.1. Valores de gases sanguíneos arteriales intra
útero y en neonatos
Sujeto/edad PCO2 PO 2
mmHg mmHg
Intraútero 35-55 20-35
Recién nacido (a los 10´) 48 50
Recién nacido (a la hora) 35 70
Recién nacido (a la semana) 35 75
participan del intercambio de gases. Esto se lleva
a cabo gracias a la madre a través del flujo
sanguíneo placentario. El promedio de los gases
sanguíneos del neonato está demostrado en la
Tabla 4.1.
En los neonatos, los niveles de PaO2 son
muy bajos. Los factores que contribuyen con
esto son:
 Desvío parenquimatoso (shunts),
Ej.áreas de atelectasias
 Desvíos cardiacos (Shunts), Ej. DAP
 Desvíos anatómicos (shunts). Ej. Shunts
AV.
Muchos factores intra útero y perinatales
previenen la hipoxia:
1. Niveles de Hemoglobina más alta (Hb
18-19 g/dl–1) y de hematocrito (HCT)
pH 60% al nacimiento.
2. La Hb fetal (HbF): 70-80% de la HbF
7.2-7.5 al nacimiento es HbF.
7.2 3. La curva de saturación de la Hb es
7.35 desviada a fin de liberar O2 a los tejidos
7.40 a presiones parciales más bajas (15

ERRNVPHGLFRVRUJ
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 Los Neonatos Son Diferentes 37

mmHg debido a la simultánea 90 F

adhesión del CO2: referido bajo la HbF 80 Hb
A
4. Mayor volumen sanguíneo de 80 ml/ 70 Hb

% saturación
60
kg al nacimiento. Veinte por ciento más
50
en el infante de pre término. 40
5. Mayor gasto cardiaco/área de 30
superficie. 20
10
Hemoglobina fetal (HbF) (Fig. 4.2).
Existen dos cadenas alfa y dos cadenas gamma MmHg 10 20 30 40 50 60 70
(kPa)
a diferencia de la HbA la cual posee dos cadenas 2 4 6 8
alfa y dos cadenas beta. PO2
A las 36 semanas de gestación, la Fig.4.2. Una comparación de las curvas de disociación
proporción de HbF es de 90-95% bajando a del oxígeno. (Jacob.R. Un repaso de lo que es especial
75-80% al nacimiento y es casi inexistente ya en el neonato. Indian J de Anestesia 1998;11-32)
a los 6 meses de vida. Con un P50 de 20 mmHg,
la hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad
por el O2 que la Hb del adulto, la cual posee
un P 50 de 27 mmHg. Puede por lo tanto,
transportar mas O2 a un PaO2 más bajo. Esto
es porque la HbF tiene menos 2, 3 DPG y es
relativamente insensible al 2, 3 DPG la cual
propiamente disminuye la afinidad de la HbF
por el O2. Podría pensarse que la creciente
afinidad de la HbF por el O2 impediría la
liberación del O 2 en los tejidos, pero la
simultánea captación del CO2 desvía la curva
de disociación hacia la derecha. Como la
tensión de O2 tisular es tan baja (15 mmHg) y
porque la curva de disociación es tan empinada
a 15 mmHg, una adecuado suministro de O2 a Fig.4.3. Las características de las vías aéreas superiores
los tejidos es asegurado. La anemia fisiológica en el neonato. (Usada con permiso de Jacob. R. Un
repaso de lo que es especial en el neonato. Indian J de
de la infancia alcanza un punto bajo ( 9-11 g/
Anesth 1998; 42: 11-32)
dl-1) a los 2-3 meses de edad. A esta altura, la
HbA reemplaza a la HbF y el transporte de O2
a los tejidos mejora.  Lengua mayor en proporción a la
cavidad oral
El neonato tiene una cabeza grande con un
 Paladar no-osificado
cuello pequeño con poco control muscular. Es
 Epíglotis grande, floja y mas cefálica
un obligatorio respirador nasal (recuerde esto
 Laringe mas anterior y cefálica
al pasar una sonda nasogastrica). La
 Posición laríngea-nivel de C3 para pre
obstrucción nasal es peligrosa. Otras diferencias
términos, C3-C4 para término, C4-C5
con la vía aérea del adulto incluyen:
para otros niños
Supraglótico:
 Fosas nasales estrechas Subglótico:
 Angulo de la mandíbula mas obtuso  Cricoide estrecho-antes de la pubertad

ERRNVPHGLFRVRUJ
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 38 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
 Largo de la tráquea es de 2-5 cm; término
medio 4 cm
 Angulación del bronquio- más
horizontal
 Diafragma más alto
 Costillas horizontalizadas con una caja
costal muy flexible
 Alveolos disminuidos
El anillo cricoideo (el único anillo
completo) es la parte más estrecha de la traquea.
El mismo tamaño del tubo encaja en ambas,
fosa nasal y cricoides. El cricoides es circular.
Por lo tanto el tubo está bien adaptado. En el
adulto, la parte más estrecha de la vía aérea es
a nivel de las cuerdas vocales, la cual es irregular
y necesita de un manguito para un buen ajuste.
Un tubo muy ajustado o un tubo con
manguito pueden producir edema de mucosa
especialmente en el área subglótica o en el anillo
cricoideo. Considerar los 8 mm de diámetro de
la tráquea. 1 mm de edema causará un 44% de
disminución de área del diámetro seccional.
Compare esto con un neonato que tiene un
diámetro traqueal de 4 mm a nivel cricoideo. 1
mm de edema causara un 60-75% de reducción
en el área del diámetro seccional ( Fig. 4.4).
Así, es mejor tener una pequeña ”fuga” que un
tubo muy ajustado, que puede causar un edema
de mucosa. La ulceración cricoidea puede llevar
a una estenosis subglótica.
El neonato tiene entre 20-50 millones de
espacios aéreos terminales. El nivel del adulto
Normal 1 mm Area Resistencia
edema seccional
de corte
Niño o 0 <75% >16%
Adulto 0 0 <44% >3%
Fig.4.4. Implicancias del edema laríngeo. (Modificado
de Ryan JF, Todres ID, Cote CJ, Goudsouzion NG,
Practica de anestesia para infantes y niños Grune y
Stratton 1986, con permiso)
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-4.pmd 38
de 300 millones se alcanza por un proceso de
multiplicación alveolar. Subsecuentemente el
crecimiento pulmonar es por el aumento del
tamaño alveolar. El volumen pulmonar en los
infantes es desproporcionadamente pequeño en
relación al cuerpo. Sin embargo, su gasto
metabólico es cerca del doble que el del adulto
y por lo tanto, los requerimientos ventilatorios
por unidad de volumen pulmonar es mayor. El
calibre de las vías aéreas es relativamente
estrecho y por lo tanto la resistencia de las vías
aéreas esta aumentada. El tejido elástico
pulmonar esta pobremente desarrollado y la
adaptabilidad pulmonar es asi menor. Esto
resulta en un cierre de las vías aéreas durante la
normal ventilación corriente. La adaptabilidad
disminuida resulta en unidades ventilatorias con
constantes de tiempo corto. Consecuentemente,
los infantes pueden solamente mantener una
ventilación alveolar adecuada manteniendo una
alta frecuencia respiratoria. El trabajo
respiratorio esta aumentado debido al
aumento de la resistencia y a la disminución de
la adaptabilidad. Esto resulta en un aumento
del 15% del consumo de oxígeno.
Mecánica respiratoria (Figs. 4.5, 4.6)
La mecánica respiratoria es pobre porque:
 Las costillas son mas horizontales y no
tienen el movimiento de manija de balde
que existe en el adulto. Por lo tanto, hay
menos expansión torácica antero
posterior y lateral (Fig. 4.5).
 Los músculos intercostales son débiles e
inmaduros.
 La caja torácica y esternón son blandas
y complacientes y permiten (el
movimiento paradójico) en caso de un
esfuerzo inspiratorio excesivo o una
adaptabilidad pulmonar reducida.
 El diafragma esta alto y sus
movimientos son parecidos a un pistón.
Es el músculo más importante de la
respiración. La separación
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Adulto Neonato
Fig.4.5. Una comparación entre la mecanica respiratoria
entre un niño y un adulto. Note el movimiento de
“manija de balde” en el adulto, comparado con el
movimiento de “pistón” y diafragma alto en el neonato
Diafragma alto
Abdomen distendido
Fig. 4.6. Causas de una pobre mecánica respiratoria
diafragmática, como en el caso de una
distensión gástrica o una obstrucción
intestinal, es perjudicial para la
respiración (Fig. 4.6).
El diafragma y los músculos intercostales
tienen dos tipos de fibras musculares:
Tipo I: Las fibras musculares son músculos
altamente oxidativos los cuales pueden ser
considerados de baja contractilidad, resistentes
a la fatiga, fibras musculares maratónicas. Ellas
ayudan a mantener una prolongada actividad
muscular.
Tipo II: Fibras musculares bajamente
oxidativas, fibras de rápida contractilidad las
cuales son activas para cortos periodos de
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-4.pmd 39
Los Neonatos Son Diferentes 39
tiempo pero son incapaces de sostener una
actividad prolongada.
La proporción de fibras de tipo I se muestra
en la Tabla 4.2. La inmadurez de los músculos
explica el por qué de los neonatos y los infantes
rápidamente desarrollan una falla respiratoria
y apnea si existe cualquier aumento del trabajo
respiratorio. Ej. Obstrucción de las vías aéreas.
Tabla 4.2. Proporción de fibras de tipo I
Músculo Prematuro Neonato Maduro
Diafragma 10% 25-30% 55%
Intercostal 20% 40% 65%
El infante de pretérmino pasa 50-60% del
tiempo en sueño REM durante el cual la
actividad muscular intercostal esta inhibida y
los movimientos paradojales de la pared
torácica ocurren. Esto es compensado hasta un
cierto grado por el diafragma.
Control de la ventilación
Los centros superiores son inmaduros y muy
sensibles a los depresores respiratorios. Esto es
mas así en los infantes prematuros por debajo
de las 60 semanas de edad post concepcional.
Sin embargo, el control de la respiración, la cual
involucra a mecanismos bioquímicos y
mecánicos, está bien desarrollada en el neonato
a término sano.
Respuesta al CO2. La frecuencia respiratoria
(FR) aumenta con el aumento del FICO2. La
ventilación relativa a la masa corporal es mayor
para cualquier PaCO2 dada, reflejando una tasa
metabólica más alta ( Tabla 4.3). La respuesta
de la curva del CO2 es desviada a la izquierda
y, por lo tanto, una ventilación aumentada
comienza a niveles más bajos de CO2. Esto esta
suprimido por el halotano. La función del
músculo intercostal está también deprimida
por el halotano. La respuesta al aumento del
FICO2 no es muy bien sostenida en el infante
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 40 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Tabla 4.3. Variables respiratorias funcionales normales
Variables Neonato Adulto
Consumo de O2 (ml/kg/min) 6.4 3.5
Producción de CO2 (ml/kg/min) 6 3
Ventilación alveolar (ml/kg/min) 130-150 60
VC (ml/kg) 6 6
FR (/min) 35 15
CV (ml/kg) 35 70
CRF (ml/Kg) 30-40 35
de pretérmino y la pendiente de la respuesta de
la curva del CO2 esta disminuida en infantes
que presentan episodios de apnea.
Respuesta al O 2. En un ambiente con
temperatura neutral, la hipoxemia produce una
respuesta bifásica en infantes recién nacidos y
de pretérmino con hiperventilación inicial la
cual ocurre en 30 segundos (respuesta
quimiorreceptora periférica).
Después de 5 minutos hay una depresión
respiratoria. A medida que crece el infante la
respuesta bifásica se pierde y una y se sostiene
un aumento de la ventilación como respuesta
a la hipoxia. Esta respuesta está abolida por la
hipotermia y existe solamente una depresión
respiratoria.
La administración de 100% de O2 lleva a
una disminución de la ventilación indicando
una respuesta quimiorreceptora.
Funciones y mecánica del sistema
respiratorio
Los cambios pueden ocurrir con la primera
respiración. Dentro del minuto de clampaje del
cordón umbilical, el neonato establece y mantiene
un patrón respiratorio regular. La primera
respiración del neonato genera presiones
respiratorias de más de -70 cm H 2 O. La
ventilación corriente normal y el volumen residual
son establecidos en los primeros 5 a 10 minutos
de vida. El fluido intra alveolar se muda a la
circulación pulmonar. El remanente de fluidos es
removido por los linfáticos pulmonares y el
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chp-4.pmd 40
alveolo distendido, dependiendo de la cantidad
de surfactante presente. La falta de surfactante
como ocurre en el neonato prematuro lleva a un
colapso de los alveolos, mal distribución de la
ventilación, defectuoso intercambio de gases,
disminución de la adaptabilidad y aumento del
trabajo respiratorio-el síndrome de distress
respiratorio (SDR). No debe sorprender la
aparición de un neumotorax que se presenta
comúnmente durante el periodo neonatal que
en cualquier otra edad.
El surfactante está ahora comercialmente
disponible para terapia de reemplazo.
Volumen corriente (VC). Este es pequeño
al nacimiento, aproximadamente 6 ml/kg pero
aumenta rápido a 15 ml/kg.
Espacio muerto (EM). O respiración
sobrante, varía con la edad.
 50% de la ventilación total en infantes
de pretérmino.
 40% de la ventilación total en infantes
de termino.
 30% ( al igual que en los adultos) al mes.
Es de importancia cualquier aumento del
espacio muerto del aparato ya que es mas
significamente relacionado con el pequeño
volumen del neonato. Aun con la mas pequeña
máscara de Rendall-Baker existe un EM de 4
ml. El espacio muerto de un neonato es de 5
ml.
Por lo tanto un EM de 5 ml del neonato +
un EM de 4 ml del equipo significa que hay
cerca del 100% de aumento del espacio muerto
total.
Ventilación minuto y alveolar. Estas son 2-
3 veces la del adulto en relación al peso corporal
y refleja el alto metabolismo basal (consumo
de oxígeno) (Tabla 4.3). La ventilación alveolar
en el infante es de 130-150 ml/kg/min y en el
adulto es de 45-60 ml/kg/min. Una ventilación
alveolar alta significaría que cambios en el FIO2
son rápidamente reflejados en el infante y el
neonato.
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 Los Neonatos Son Diferentes 41

Se puede decir que “el neonato está en el Capacidad

pulmonar total
borde de la falla respiratoria”. Esto es verdad
en que, no como los adultos, cuenta solo con 100% 60 ml/kg 80 ml/kg
una limitada reserva respiratoria a que dar
mano. El adulto puede significativamente 80%
aumentar su volumen minuto(ella o el) (VM)
aumentando el volumen corriente (VC) y la 60%
VC
frecuencia respiratoria (FR). El desarrollo del aaaaaaaaaa
aaaaaaaaaa VC
aaaaaaaaaa
aaaaaaaaaa
neonato por otra parte no le permite aumentar 40% VRE
aaaaaaaaaa aaaaaaaaaa
aaaaaaaaaa aaaaaaaaaa
el VC demasiado y puede solo aumentar el VC aaaaaaaaaa
aaaaaaaaaa
VRE
aaaaaaaaaa
aaaaaaaaaa
(ella o el) por la hiperventilación, Ej. Aumento Volumen aaaaaaaaaa
20% VR de cierre
en la FR. Sin embargo, la FR normal es alta, VR
Ej.30-40 respiraciones/min y los músculos
0%
respiratorios se fatigan fácilmente, entonces se Lactante Adulto
ve por que el margen de seguridad es tan bajo.
Capacidad residual funcional (CRF). Esta Fig. 4.7. Fisiología respiratoria
es de 30-40 ml muy pronto después del
nacimiento (Tabla 4.3). Puede estar de baja relación ventilación/perfusión (Fig.
marcadamente disminuida e inestable en el 4.7).
prematuro. Resistencia. La resistencia de la vía aérea
Relación entre VM : CRF del recién nacido se considera que radica en las
Neonato 5 : 1 vías aéreas grandes y superiores. Esto es afectado
por factores tales como la posición de la cabeza
Adulto 1.5 : 1
del bebé y la presencia de una sonda
Puesto que la CRF es pequeña, la reserva
nasogástrica.
alveolar de O2 es pequeña y la hipoxia ocurre
La atelectasia es muy común en el neonato
frecuente y rápidamente con la apnea. Los
porque:
cambios en la concentración de los gases
 Los neonatos tienen un gran número de
inspirados ( FIO2) son también rápidamente
alveolos no desarrollados.
reflejados en los niveles alveolares y arteriales.
 La cantidad de surfactante presente es
La CRF cae con la anestesia general y esta caída
menor en los infantes prematuros.
persiste en el post operatorio. Cuanto más joven
 Los alveolos son más pequeños.
y pequeño el niño, mayor es la disminución de
 La pared torácica es muy adaptable.
la CRF. El tratamiento incluye el CPAP
intraoperatorio (-5 cm H2O) y manteniendo el Tanto el O 2 como el NO 2 son casi
abdomen, esto es, el diafragma libre totalmente absorbidos por el alveolo
succionando el estomago. predisponiendo a la atelectasia.
Volumen de cierre. Es mucho más alto en Debido a las razones arriba señaladas, la
el neonato que en el niño mayor pues el aire reexpansión de alveolos atelectasiados es muy
pasa por estructuras muy complacientes y difícil. Por lo tanto, bajo anestesia, la
tienden a colapsar durante la espiración ventilación debe ser controlada y la mezcla
fácilmente, llevando a un atrapamiento de aire. O2/aire (el nitrógeno ayuda a mantener el
Esto ocurre dentro del volumen corriente del alveolo abierto) utilizados en infantes menores
neonato, produciendo áreas de atelectasias y de tres meses de edad.

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 42 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

La VPPI se prefiere en neonatos e infantes

menores porque:
 Los requerimientos de oxígeno de 6 ml/
kg es doble que en adultos (Tabla 4.3).
 La captación máxima de oxígeno que el
neonato puede tener está cerca de la
cantidad basal que el/ella necesita y por
lo tanto el/ella tiene una muy limitada
reserva.
 El neonato tiene una CRF disminuida y
volúmenes de cierre altos.
 El/ella debe vencer los problemas del
espacio muerto mencionado más arriba. (a)
 Sobreponerse a la fatiga del diafragma.
 Sobreponerse a los patrones de
respiración apneica.
En la anestesia pediátrica, note que los
equipos deben tener:
 Mínimo espacio muerto
 Mínima resistencia
 Volumen mínimo(masa)
 Humidificación y calor adecuados

Radiografías de tórax ( Fig. 4.8 a, b). La

placa de tórax normal de rayos X del infante
muestra a las costillas más horizontalizadas. El
diámetro transverso es aproximadamente igual
al diámetro anteroposterior en la proyección
lateral. La cúpula izquierda diafragmática es
más alta hasta que el niño esté cerca de 1 año
de edad. A medida que el niño crece, el hígado
va arriba y la cúpula derecha sube a la posición
del adulto.
Los cambios de la ventilación son
marcados. Durante la espiración, las sombras
intrapulmonares están acentuadas y disminuye
la translucidez de los campos pulmonares. El
calibre traqueal y el tamaño del espacio
retrofaringeo varía con la fase de la respiración.
Los ángulos costofrénicos tempranos son poco
profundos y los movimientos diafragmáticos
son menos obvios. El tamaño cardiaco aumenta
hasta ocupar aproximadamente el 45% del
diámetro transverso durante la espiración. El
(b)
Fig. 4.8. (a) Inspiración normal, (b) espiración normal
aumento de la sombra tímica supracardíaca es
variable.
Implicancias anestésicas
1. Debido a la alta ventilación minuto
alveolar, la inducción y emergencia de
la anestesia inhalatoria es
relativamente rápida en neonatos e
infantes.
2. Debido a la CRF disminuida en relación
a la ventilación minuto, la reserva
fisiológica de oxígeno es menor. Por lo
tanto una adecuada pre oxigenación es
importante para prevenir la rápida
desaturación durante los periodos de
apnea.

ERRNVPHGLFRVRUJ
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3. Debe existir un mínimo espacio muerto
de los aparatos, mínima resistencia,
masa mínima del aparataje.
4. La respuesta respiratoria a la hipoxia
es dependiente de la temperatura y por
consiguiente la importancia de
mantener la temperatura corporal.
Sistema circulatorio
El fluido amniótico producido por la orina
del bebé (100-200 ml/día) y la secreción
traqueal (200-400 ml/día) es isotónico. Este
fluido y la circulación materna funcionan como
un compartimiento extracelular para el feto.
Los movimientos de fluidos maternos son
reflejados en el feto. Al nacimiento, los cambios
en la circulación son también muy dramáticos
y el sistema cardiovascular rápidamente se
parece a un sistema en miniatura del adulto en
funcionamiento. Los cambios que ocurren al
nacimiento incluyen los siguientes:
 Al nacimiento, los pulmones se llenan
de 20-30 ml de fluido isotónico por kilo
de peso. Con la primera respiración, este
fluido pasa al espacio instersticial
pulmonar y luego al espacio
intravascular y así proveen un bolo de
fluidos sin proteínas.
 La presión oncótica del plasma es
esencialmente menor debido a los bajos
niveles de albúmina, 19 g/l a las 26-28
semanas comparado con los 31 g/l a las
40 semanas del neonato a término.
 Los cambios del nacimiento ocurren a
nivel de los cuatro grandes desvíos: la
placenta, el foramen oval (FO), ducto
venoso (DV) y ductus arteriosus (DA).
La resistencia vascular pulmonar es alta
antes del nacimiento porque los pulmones
están relativamente colapsados, llenos de
fluidos y la vasculatura pulmonar
constreñida. Al nacimiento, Hay una
conversión del sistema pulmonar desde uno
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-4.pmd 43
Los Neonatos Son Diferentes 43
con alveolos llenos de líquido a otro con
alveolos llenos de aire. La tensión del O 2
aumenta y la tensión del CO 2 cae, todo lo
cual contribuye a la masiva disminución de
la resistencia vascular pulmonar (RVP), un
aumento del flujo sanguíneo pulmonar y
aumento de la oxigenación de la sangre. El
flujo sanguíneo placentario para y la presión
sanguínea sistémica aumenta. La presión de
la aurícula izquierda luego excede a la de la
derecha y se cierra el FO funcionalmente. El
aumento de la oxigenación resulta en el cierre
del DA y se establece así la circulación
neonatal.
El cierre fisiológico de la musculatura lisa
del DA comienza con la primera respiración con
un aumento de la PaO2. Esto se completa en
10-15 horas con un cierre fibroso a las dos o
tres semanas. El DAP puede permanecer abierto
debido a la acción de las PGE2, bajo Ca2+,
glucosa baja y aumento de la presión de la
arteria pulmonar.
El cierre anatómico del foramen ovale lleva
seis semanas. En las primeras pocas semanas de
vida, el neonato presenta una circulación
transicional donde el/ella puede revertir al
modelo fetal con un FO patente al igual que
un patente DAP. Esto ocurre más comúnmente
en presencia de hipoxia, acidosis, hipotermia,
hipoglicemia, hipocalcemia y sobre hidratación.
Por lo tanto todas las vías intravenosas deben
estar libres de burbujas de aire aun en presencia
de un ecocardiograma normal.
Los neonatos, cuando se exponen a la
hipoxia, responden con:
 Una vasoconstricción pulmonar. Esto
puede resultar en la reapertura de un
DAP o un FO llevando a un desvío
grande de derecha a izquierda.
 Una vasoconstricción sistémica (no una
vasodilatación como ocurre en los
adultos).
 Una bradicardia severa.
 Una caída del gasto cardiaco.
6/2/2010, 11:23 AM
 44 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Al nacimiento, la pared del músculo
cardiaco derecho es más ancha que la del
ventrículo izquierdo. El ECG muestra un eje
eléctrico de +180 grados durante la primera
semana de vida. Allá por los tres a seis meses,
la característica del adulto de la preponderancia
del ventrículo izquierdo con un eje de + 90
grados se establece.
El miocardio neonatal contiene 30%
menos de tejido contráctil y mas tejido
conectivo que los niños mayores. Así los
ventrículos tienen menos complacencia y
contractilidad y el/ella es menos capaz de
aumentar su volumen de eyección. La
inervación simpática del miocardio es
incompleta y las reservas de adrenalina son
inadecuadas. Las influencias vagales
predominan y la bradicardia es común. Hay
una centralización del volumen sanguíneo y la
respuesta vascular periférica a las catecolaminas
está reducida. Por lo tanto, la habilidad del
neonato a aumentar su volumen de eyección
esta estrictamente limitada y el gasto cardiaco
depende primariamente de la frecuencia
cardiaca. Esta es una razón por la cual la
atropina es tu “amiga” y la bradicardia es tan
devastadora.
Como el neonato tiene un pobre control
sobre sus vasos de capacitancia y sus
baroreceptors están inactivos, el/ella encuentran
dificultad para mantener un adecuado gasto
cardiaco en presencia de hipovolemia. Por
consiguiente, el neonato no está en condiciones
de compensar la deshidratación o pérdida
sanguínea y es imperativo que los déficits de
fluidos deben evaluarse adecuadamente y
corregirse correctamente.
El neonato es dependiente del volumen y
también intolerante al volumen.
El volumen sanguíneo es variable
dependiendo de la transfusión del volumen
placentario de 90-100 ml/Kg ( 60-70 ml/Kg en
el adulto). Un retardo en el clampaje del cordón
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-4.pmd 44
puede aumentar el volumen sanguíneo hasta
20% y se puede llegar a la descompensación
hemodinámica. La asfixia fetal por otra parte
puede conducir a una vasoconstricción,
estancamiento de sangre en la placenta con
hipovolemia severa.
Volumen sanguíneo total:
El recién nacido prematuro = 90-100 ml/kg
El recién nacido a término = 80-90 ml/kg
3 meses - 1 año = 70-80 ml/kg
>1 año= 70 ml/kg
Niños muy obesos = 60-65 ml/kg
Hematocrito. Los niveles de la
Hemoglobina caen después del nacimiento y
puede ocurrir la anemia fisiológica en infantes
hasta los tres meses de vida. Esto se observa
marcadamente en el infantes de pretérmino y
puede ser tan baja como 8-10 g/dl entre 8 a 12
semanas de edad. La rapidez con la cual los
niveles de hemoglobina declinan varían
inversamente con la edad gestacional, siendo
la declinación más rápida y mayor en infantes
prematuros. Esta caida está causada por la
actividad disminuida de la eritropoyetina
(debida a disponibilidad aumentada de O2 al
nacimiento) y a una disminución del tiempo
de sobrevida de los GR (70 días en el neonato
y 120 días en el adulto).
Volumen de reposición sanguínea a ser
administrada:
Volumen sanguíneo normal × aumento de la Hb requerida
Hb de la sangre administrada
Mientras se reemplaza la sangre perdida, es
bueno recordar que:
 La concentración de la Hemoglobina de
la sangre total= 13 g/dl o hct de 40%
 La concentración de la Hemoglobina del
paquete de sangre concentrada = 18-23
g/dl o hct de 70%
(Más información sobre reemplazo de
sangre se encuentra en el Capitulo 8)
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El gasto cardiaco está en el rango de 350-
400 ml/kg/min al nacimiento, cayendo a 150-
200 ml/kg/min después de una semana, y 70
ml/kg/min en el adulto.
Presión sanguínea. Esta es variable. Al
nacimiento la presión sanguínea sistólica es de
50-65 mmHg, aumenta en 10 mmHg por
semana por 6 semanas, luego lentamente
alcanza valores de adulto a los 12 años de edad.
Puede alcanzar 10 mmHg mas si hay
retraso en el clampeo del cordón. Esto retorna
a lo normal en cuatro horas.
La presión sanguínea sistólica es un buen
indicador de volumen sanguíneo y puede ser
usada como guía para las reposiciones de sangre
durante la anestesia.
Hasta los nueve meses de edad, la PA es
mayor en los miembros inferiores, luego de un
tiempo esto se invierte.
Las probables causas de hipertensión en el
neonato incluyen:
 Enfermedad renal
 Coartación de la aorta
 Reflujo del pulso ( RA, DAP)
 Enfermedad del SNC, envenenamiento
 Endocrino-pituitario, adrenal, tiroideo
 Hipertensión esencial
La frecuencia cardiaca es variable pero no
debería ser menor a 100/min. En el infante, un
ritmo sinusal normal hasta de 200/min es
aceptable (normalmente 100-170 latidos/min
en el neonato). En el niño pre escolar, la
frecuencia cardiaca llega normalmente a 100/
min.
Las arritmias sinusales son comunes.
Cualquier otro ritmo irregular/irregulares son
anormales. La bradicardia es usualmente un
signo de hipoxemia y debe ser tratada
primariamente con ventilación y 100% de
0xígeno. La bradicardia ocurre con el
manipuleo de las vías aéreas superiores más
comunmente que en los adultos. La tracción
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-4.pmd 45
Los Neonatos Son Diferentes 45
de estructuras viscerales también son causa de
bradicardia.
Paro cardíaco. Una frecuencia cardiaca
menor a 85 latidos/min en el neonato debe ser
considerado como una paro cardiaco y requiere
de una inmediata intervención con 100% de
oxígeno y atropina. Si el infante no responde
inmediatamente a estas intervenciones, entonces
debe instituir compresiones torácicas y
administre adrenalina 5-10 mcg/kg de peso. Las
disritmias serias son raras y son usualmente
secundarias a la hipoxia, acidosis e hipovolemia.
La mayoría de los paros cardiacos ocurren como
consecuencia de una disociación
electromecánica (latido cardiaco sin gasto
cardiaco, Ej. Actividad eléctrica sin pulso)
debido a sobredosis de anestésicos o a la
hipoxemia. Esto lleva a la asístole .La
fibrilación ventricular ocurre con un disbalance
electrolítico o una enfermedad cardiaca
congénita.
Implicancias anestésicas
 La frecuencia cardiaca debe ser
mantenida en rangos altos porque el
volumen de eyección es dependiente de
la frecuencia cardiaca.
 Evita los factores que aumentan las
posibilidades de una circulación
transicional ( hipercarbia, hipoxemia).
 Evite las burbujas de aire en las vías
venosas mientras administre las drogas.
 La presión sanguínea sistólica es un buen
indicador de volumen sanguíneo y puede
ser usado como una guía de reposición
de sangre durante la anestesia.
 La atropina en el neonato, es “amiga”.
Sistema nervioso
El sistema nervioso se caracteriza por su
inmadurez anatómica y funcional.
6/2/2010, 11:23 AM
 46 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Al nacimiento, el cerebro es solo el 10% de
todo el peso corporal. Dobla esta cifra a los
seis meses y la triplica al año de edad. La barrera
sangre-cerebro esta pobremente desarrollada en
los neonatos.
El dolor es pobremente entendido en los
primeros días. La reacción al dolor es
generalizada y la localización solamente
comienza entre los 3-10 meses.
La unión neuromuscular es inmadura al
nacimiento. Hasta las 12 semanas de edad, la
sensibilidad de la acetilcolina es a lo largo de
todo el nervio. La sensibilidad a los relajantes
musculares no depolarizantes, por ejemplo,
atracurio, está aumentada y la del
suxametonio, disminuida.
Circulación cerebral. Una causa mayor de
muerte neonatal es la hemorragia
intraventricular. La anatomía de la circulación
sobre los ganglios basales es inusual con
capilares de paredes muy finas y pobremente
sustentadas, que se abren en ángulo recto dentro
de las ramas de la vena cerebral interna la cual
a su vez se abre en las venas de galeno, otra vez,
en ángulo recto.
Hay un potencial de obstrucción venosa y
grandes aumentos de la presión arterial pueden
causar ruptura de los capilares con la
hemorragia intraventricular. Tales aumentos de
la presión pueden ser causadas por la asfixia
neonatal, apnea, efectos osmoticos de grandes
bolos de bicarbonato de sodio al 8.4%,
dextrosa al 10%, hipertensión causada por
analgesia inadecuada o por el estimulo de una
intubación despierto.
Energía y temperatura
Importantes consideraciones en el neonato
son aquellas por las que el/ella poseen un
requerimiento metabólico aumentado, reservas
de carbohidratos corporales disminuidas, pobre
función hepática y así una tendencia
aumentada a desarrollar una hipoglicemia.
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chp-4.pmd 46
El control de la temperatura es un balance
entre la perdida de calor y la producción de la
misma.
La pérdida de calor es debida a:
 Disminución de la masa térmica
 Disminución del tejido de aislamiento
 Aumento de la relación Superficie
Corporal:peso
 Radiación
 Conducción
 Convección
 Evaporación a través de los replación
Superficie Corporal peso.
La producción de calor es producida por
el temblor y el metabolismo de la grasa
parda, pero en el neonato el temblor es
prácticamente inexistente. El neonato de muy
bajo peso tiene muy poca grasa parda. Los
neonatos y los infantes dependen
primariamente de la termogénesis sin temblor
para generar calor. Este mecanismo, que
también aumenta el consumo de O 2, esta
largamente centrado en el tejido adiposo
pardo, (2-6% del peso corporal del infante
a término) localizados alrededor de la
escápula, mediastino, alrededor de los riñones
y las glándulas adrenales. Las células del
tejido adiposo pardo poseen muchas
mitocondrias, vacuolas grasas y un rico
suministro de sangre y de nervios
autonómicos.
La noradrenalina liberada en las
terminaciones nerviosas simpáticas aumentan
la actividad metabólica en la grasa parda, Ej.
Hidrólisis de los triglicéridos a ácidos grasos y
glicerol. Esto a su vez aumenta el consumo de
oxígeno y la producción de calor. El estímulo
para aumentar la actividad metabólica en la
grasa parda es la exposición al frío. Esto
aumenta la utilización del oxigeno y la glucosa
lo cual lleva a la acidosis. Esta respuesta se pierde
bajo anestesia. Los depósitos de grasa parda
disminuyen durante las primeras pocas semanas
de vida intrauterina. Por eso la calidez de la
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sala de operaciones, el calentamiento de las
soluciones a ser utilizadas y las que serán
administradas por vía IV, también como el
rápido aislamiento con ropaje del infante es
extremadamente importante.
Temperatura neutral (TN) (Tabla 4.4).
Esto se define como la temperatura del
ambiente que resulta en el menor consumo de
oxigeno.
Tabla 4.4. Temperatura neutral y temperatura crítica
para diferentes grupos etarios
Edad TN(ºC) TC(ºC)
Pretérmino 34 28
Término 32 22
Adulto 28 1
El rango termoneutral en donde el consumo
de oxígeno es mínimo varía con la edad. Es de
34ºC en el neonato; 32ºC en el neonato a
término y 28ºC en el adulto.
Temperatura crítica (TC) (Tabla 4.4). Esta
es la temperatura ambiente por debajo de la
cual un paciente sin ropas, no anestesiado no
puede mantener una temperatura central
normal.
La hipotermia (pérdida de temperatura)
predispone a:
 Acidosis metabólica
 Captación aumentada de oxígeno
 Shunt o desvío de derecha a izquierda
 Depresión respiratoria e hipoventilación
 Estado de conciencia deprimido y
recuperación prolongada de la anestesia
 Acción prolongada de las drogas
 Dificultad en la evaluación de la
hipovolemia
 Disminución del surfactante
 Disritmias y depresión cardiaca
Mantenga la temperatura corporal:
Idealmente los infantes prematuros deben ser
aislados con plásticos o papel aislante metálico,
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Los Neonatos Son Diferentes 47
cubiertos con una sabana o edredón y
mantenidos en un cálido ambiente (eutérmico),
húmedo, con atmósfera tranquila, lejos de los
ductos de los aires acondicionados.
Las perdidas insensibles de agua son muy
importantes en el infante de pretérmino de muy
bajo peso de nacimiento (MBPN).
Las pérdidas son principalmente debidas a
la evaporación por la piel. Otras pérdidas de
agua insensibles son debidas al intercambio
respiratorio aumentado. El bebé de 26-28
semanas de (MBPN) tendrá una pérdida de
evaporación de 60 ml/kg/dia comparado con
el bebé de termino de 10 ml/kg/día.
Fluido neonatal, homeostasis electrolítica y
metabólica
Los requerimientos iniciales de fluidos son
bajos debido a los movimientos del fluido
intersticial pulmonar coincidentes con el
nacimiento y un volumen de fluidos de
circulación en expansión. Los requerimientos
en los primeros dos días de vida son de
alrededor de 75-90 ml/kg respectivamente. La
normal distribución del agua corporal en
relación a la edad es descrita en la Tabla 4.5.
Agua y sodio. La tasa de filtración
glomerular y el poder de concentración de la
orina (función tubular) es pobre en el neonato.
Esto es mas así en el bebé prematuro quien es
menos capaz de conservar el sodio. La falta de
respuesta renal a la carga de agua y sodio podría
ser debida a altos niveles de hormonas como la
aldosterona, vasopresina, angiotensina II y el
péptido natriurético auricular como también
debido a la inmadurez renal. La retención de
agua y la hiponatremia puede estar asociada
con la liberación de la vasopresina durante el
CPAP. La hemorragia cerebral y el neumotórax
están también asociadas con imbalances agudos
en la homeostasis hídrica del neonato. Ambas,
soluciones hiper o hipotónicas pueden causar
rápidos cambios de fluidos dentro del cerebro.
6/2/2010, 11:23 AM
 48 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
La sobrehidratación puede causar edema
cerebral, ducto arterioso patente persistente e
insuficiencia cardíaca congestiva.
Tabla 4.5. Distribución del agua corporal (como %
de peso corporal)
Compartimiento Pretermino Termino Infante Adulto
LEC 50 35 30 20
LIC 30 40 40 40
Plasma 5 5 5 5
Total 85 80 75 65
El neonato de término requiere 2-3 mEq/
kg/día de sodio. El neonato de pre término
requiere mucho más. Ej. 5 mEq/kg/día si es de
menos de 30 semanas de gestación, y 4 mEq/
kg/día en neonatos entre las 30-35 semanas de
gestación. Esta suplementación debe continuar
por lo mínimo por 2 semanas. Es interesante
notar que el crecimiento parecería estar
relacionado al suplemento del sodio, y la leche
de las madres de infantes de pre término
contienen mas sodio que la leche de una madre
con un infante a término.
El flujo sanguíneo renal puede estar
comprometido si aumenta la presión
intraabdominal, como después de una cirugía
reparadora de onfalocele.
La función renal solo madura
completamente por las -18 meses de edad.
Al nacimiento:
 La filtración glomerular es baja, TFG es
de 20 ml/min/1.73 m2 en el dia 1 de vida,
pero rápidamente aumenta a 110 ml/
min/1.73 m2 al año de vida.
 La reabsorción tubular es pobre con
inhabilidad para concentrar la orina.
 Existen una inmadurez hormonal e
imbalance.
 Gran recambio hídrico y desventaja en
la hidratación.
 Son perdedores de sal obligatorios.
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chp-4.pmd 48
 La eliminación de drogas está
disminuida. (especialmente los
antibióticos).
 Los niveles séricos de proteínas y de urea
están bajos.
Es debido a estas razones que los intervalos
entre las dosis para muchos medicamentos
cambian rápidamente durante los primeros
pocos meses de vida.
Los niveles de potasio sérico dan solamente
una estimación aproximada del contenido del
potasio corporal puesto que el 98% del potasio
está dentro de las células. La acidosis está
asociada con la hiperkalemia en tanto la
alcalosis está asociada con la hipokalemia.
Muchas drogas y medicaciones pueden causar
cambios en el potasio sérico. En la oliguria,
anuria, shock, acidosis y falla renal, todos los
fluidos intravenosos que contienen potasio
deben ser evitados y reemplazados con solución
salina normal.
La sangre total muy fresca contiene menos
potasio libre y es preferida a la sangre total de
banco de sangre. La madre sería una buena
fuente de sangre fresca para el neonato,
asumiendo que ella fue bien hidratada, no está
anémica y hay compatibilidad de grupo
sanguíneo entre la madre y el bebé. La sangre
debe ser igualmente chequeada (prueba de
compatibilidad), como usualmente ocurre.
El potasio de mantenimiento es de 2-3
mEq/kg/dia durante la infancia.
Calcio sérico. La hipocalcemia es más
común en el neonato prematuro en las primeras
48 horas de vida. También ocurre en el neonato
enfermo con asfixia. Está asociado con la
alcalosis, (causada por la vigorosa terapia con
bicarbonato o la hiperventilación), la cual
disminuye la concentración del calcio ionizado
tanto como también lo producen las infusiones
de albúmina o de productos sanguíneos
citratados.
6/2/2010, 11:23 AM

Los niveles de calcio sérico de 6.5-8.0 mg/
dl son normales para infantes prematuros. Ellos
tienen concentraciones más bajas de proteínas
séricas y más cantidad de calcio libre. Las
reservas totales corporales del calcio son bajas
en el infante prematuro.
El requerimiento de mantenimiento diario
del calcio es de 500 mg/kg. Esto puede ser más
alto en el infante prematuro.
Para suplementar en la sala de operaciones,
20 mg/kg ( 0.2 ml/kg) de solución de cloruro
de calcio al 10% o una dosis equivalente de 60
mg/kg ( 0.6 ml/kg) de gluconato de calcio al
10% puede ser infundida lentamente.
El corazón neonatal es más dependiente del
calcio ionizado para la contracción, que un
corazón más maduro lo cual es otra razón para
asegurar valores normales de calcio en sangre.
Los cálculos de flúidos y requerimientos
electrolíticos deben ser simples, entendibles y
prácticos a fin de evitar errores que puedan tener
consecuencias en niños pequeños y neonatos.
Howland en 1911 midió la energía
consumida por los niños y concluye que los
niños por debajo del año de edad (3-10 kg)
metabolizan 100 kcal/kg/dia y niños mayores
metabolizan 75 kcal/kg/dia mientras que los
adultos metabolizan solo 35 kcal/kg/dia. En
1957, Holliday y Segar han revisado los datos
que correlacionan los requerimientos calóricos
con el metabolismo basal y las necesidades
activas de energía. Ellos concluyen que los
infantes en el hospital requieren de la mitad de
sus calorías para su metabolismo basal y la otra
mitad para su crecimiento. En el infante, el
requerimiento para crecer es mayor que en niños
mayores.
Ellos sugieren que los requerimientos
calóricos sean:
 0-10 kg= 100 kcal/kg/dia
 10-20 kg= 1000 kcal + 50 kcal por cada
kilo por arriba de los 10 kg, pero menor
a 20 kg
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Los Neonatos Son Diferentes 49
 20 kilos y mas= 1500 kcal + 20 kcal/kg
por cada un kilo por encima de 20 kg
Ellos sugieren que el metabolismo de 1
caloría produce 0.2 ml de agua y consume 1.2
ml de agua. Por lo tanto, la caloría y el consumo
de agua se consideran iguales. Un niño de un
años que pesa 10 kg requiere de 100 kcal/kg/
día de energía y 100 ml/kg/día de agua.
Esto se puede transpolar a una base horaria:
 0-10 kg= 4 ml/kg/h de fluidos
 10-20 kg= 40 ml + 2 ml/kg/h por encima
de 10 kg
 >20 kg= 60 ml + 1 ml/kg/h por arriba
de 20 kg
Hipoglicemia, se la define como niveles de
azúcar en sangre de <45 mg/dl. Se la encuentra
más comúnmente en bebés de MBPN y en
aquellos con madres diabéticas.
Hiperglicemia, se la define como los niveles
de glucosa por arriba de 125 a 140 mg/dl. Es
usualmente iatrogénico, y el resultante estado
hiperosmolar puede causar hemorragia
intraventricular y diuresis osmótica que a su
vez causa deshidrtatación e hiponatremia.
Soluciones de reposición y de
mantenimiento sugeridas. Solución de dextrosa
al 5%, la cual provee 20% de las calorías que
son metabolizadas, se recomienda junto a la
salina del 0.2 al 0.9% como solución de
mantenimiento. Esta cantidad de dextrosa
resulta en un catabolismo disminuido de las
proteínas endógenas y una carga renal más baja
de solutos. El ringer lactato normal o salina
normal al 0.9% pueden ser utilizadas como
fluidos de reposición. La mayoría de los niños
no van a requerir soluciones glucosadas durante
la anestesia a menos que sean neonatos,
severamente debilitados, o que reciban glucosa
exógena.
Los bebes de MBPN. Ellos tienen un pobre
tejido graso corporal y bajas reservas de
glicógeno, una alta tasa de metabolismo y de
6/2/2010, 11:23 AM
 50 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
consumo de oxigeno. Se les puede administrar
glucosa al 10% en un rango de 6 ml/kg/h (10
ml/kg/min). Sin embargo, con el estrés de la
cirugía y las fuentes adicionales de glucosa como
sangre estacionada de banco, esta cantidad de
dextrosa puede abrumar su sistema umbral
renal y causar una diuresis osmótica.
Se ha notado que la hipoglicemia es rara
en infantes y niños (no en neonatos) aún
después de un ayuno prolongado. Se ha
encontrado que el cerebro, corazón e intestino
pueden sufrir un mayor daño durante eventos
isquémicos cuando son utilizadas infusiones
glucosazas y cuando los valores de glucosa en
sangre son mayores de 200 mg/dl. Las
soluciones salinas balanceadas sin glucosa son
por lo tanto preferidas en las salas de
operaciones para los déficits y recambios de
fluidos o pérdidas de sangre, aunque esto
requiere de un monitoreo mucho más cercano
de los niveles de la glucosa sérica.
Nutrición parenteral total (NPT). Si el
neonato está con una nutrición parenteral total,
no se la debe discontinuar en forma abrupta
para la cirugía. La cesación abrupta de la NPT
puede causar hipoglicemia severa debido a la
gran cantidad de insulina circulante. Los
requerimientos de la glucosa durante la cirugía
deben ser del orden del 10% de glucosa o
continuar con la NPT a una tasa reducida
(disminuida en un 30-40%) para compensar
por el menor metabolismo bajo la anestesia. El
fluido de NPT no debe ser utilizado como para
reponer fluidos extracelulares tampoco, puesto
que es marcadamente hipertónico. No utilizar
una línea de NPT para administrar drogas por
el temor de introducir infecciones o hacer pasar
agua en una solución hipertónica.
Monitoreo durante el período peri
operatorio
Un estetoscopio precordial o esofágico y los
ojos, oídos y manos del anestesiólogo, para
observar por cianosis, sentir el pulso y la
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chp-4.pmd 50
temperatura, escuchar el corazón y los sonidos
respiratorios, son irreemplazables.
ECG – fijese en arritmias!
SpO 2 – la desaturación arterial es más
frecuente en neonatos que en niños mayores
como se ha explicado más arriba.
La curva de disociación de la
oxihemoglobina depende de la proporción de
la hemoglobina fetal ( HbF) comparado con
la hemoglobina del adulto. Puesto que el
neonato a las tres semanas tiene cerca del 70%
de HbF, manteniendo la Hb saturada a 85-
95% ( SaO2) mantendrá la PaO2 en el rango
deseable de 60-80 mmHg.
Monitoreo de la presión sanguínea. La
presión sistólica refleja el volumen de sangre
circulante. Su correcta determinación sirve como
guía para la reposición sanguínea. El monitoreo
intraarterial se puede dar para casos mayores.
La presión sanguínea no invasiva es
razonablemente exacta, pero midiéndola a
intervalos menores a tres o cuatro minutos
puede llevar a una isquemia del miembro.
Gases sanguíneos arteriales, glucosa, calcio
y electrolitos seriales. Esto vale la pena
monitorearlo en el neonato muy enfermo o en
un neonato sometido a una cirugía mayor,
recordando que estimaciones muy frecuentes
pueden llevar a una anemia y a una
hipovolemia.
Temperatura. Monitoree ambas, la
temperatura central y la periférica. El aumento
de la temperatura central y la periférica denotan
una hipertermia, y la caída de ambas una
hipotermia. Una caída de la temperatura
periférica con una temperatura central cercana
a la normal denota una pobre perfusión-
administre mas fluidos.
Inducción y mantenimiento de la
anestesia
Despierto o paralizado. Uno debe elegir la
mejor opción dependiendo de la propia
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familiaridad con las intubaciones en neonatos.
Existe evidencia de que la intubación despierta
en el neonato no curarizado, no anestesiado,
puede causar hipertensión arterial aguda lo que
puede producir un aumento de la presión
intracraneala y puede causar hemorragia
intraventricular, particularmente en el neonato
prematuro y el recién nacido con asfixia.
Adicionalmente, aún en el neonato pre
oxigenado, la intubación vigil puede estar
asociada al trauma, apnea, obstrucción de la
respiración, desaturación y bradicardia. Con
agentes como el Halotano y el Sevoflurano, el
neonato o niño puede ser inducido con
concentraciones crecientes del anestésico
inhalatorio manteniendo la respiración
espontánea y así evitando la apnea y la
bradicardia.
Indicaciones para la intubación vigil
 Apnea o distress respiratorio severo.
 Moribundo o hemodinámicamente
inestable.
 Anomalías de la vía aérea alta donde la
habilidad para lograr la intubación está
en duda.
 Personal no entrenado.
La succinilcolina- 1.5-2.0 mg/kg y atropina
0.02 mg/kg (dosis mínima de 0.12 mg) por la
ruta IV; succinilcolina 4-5 mg/kg se la puede
utilizar por la vía intra muscular.
Si se planea una inducción IV, el thiopental
1-5 mg/kg se puede usar.
La inducción y emergencia de la anestesia
inhalatoria es muy rápida porque:
 Alto índice ventilación alveolar-CRF
 Alta frecuencia respiratoria
 Frecuencia cardíaca y gasto cardíaco más
altos así la CAM para bebés de 0-1 mes
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chp-4.pmd 51
Los Neonatos Son Diferentes 51
de edad es de 25% menos que aquellos
entre 1-6 meses de edad. Después de los
6 meses de edad la CAM disminuye.
 Una proporción mayor de tejidos ricos
en vasos significa que el índice de final
de espiración-concentraciones
inspiradas (Fe/Fi) más rápido se acerca
a uno y concentraciones miocárdicas
altas se alcanzan más temprano,
causando hipotensión y bradicardia.
La respuesta baroreceptora está
también marcadamente atenuada por
los agentes inhalatorios. Es esencial
para disminuir la concentración
inspirada rápidamente del agente
inhalatorio cuando se cambia de
respiración espontánea a controlada
para sí evitar una sobredosis de
anestesia.
Aceptar que los neonatos son diferentes y
que deben ser tratados apropiadamente, es
esencial para un manejo exitoso.
Bibliografía
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infants. In: Gregory GA (Ed). Principles of
Pediatric Anesthesia: 4th ed. Churchill
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Anesthesia for Infants and Children 3rd ed.
WB Saunders 2001; 5–24.
6/2/2010, 11:23 AM

Reanimación Neonatal
Kurien Anil Kuruvilla
Principios de la Reanimación Neonatal
El principio básico de la reanimación al
nacimiento fue resumido en 1897 en la
siguiente frase : Hay tres grandes principios que
gobiernan el tratamiento de la asfixia en la
neonatología: primero, mantener el calor
corporal; segundo, mantener la vía aérea
desobstruída; tercero, estimular la respiración
o administrar aire a los pulmones para oxigenar
la sangre. Las nuevas guías de la reanimación
neonatal reenfatizan cuan efectiva es la llave
del éxito.
La mayoría de los recién nacidos no
necesitan ninguna ayuda en establecer una
respiración efectiva luego del nacimiento y la
mayoría de los que sí la necesitan, ésta es
mínima. Muy pocos requieren intubación y
ventilación y la necesidad de administrar drogas
y masaje cardíaco es rara. Alrededor del 10%
de todos los recién nacidos necesitan algún tipo
de ayuda en el momento del nacimiento y sólo
1% puede necesitar resucitación avanzada. Se
estima que la asfixia neonatal aparece en un
quinto de todas las muertes neonatales
alrededor del mundo y las medidas de
reanimación simples pueden disminuir la
morbilidad y mortalidad debida a la asfixia
perinatal.
Hay muchos factores de riesgo preparto e
intraparto en útero como ser, hipertensión
inducida por el embarazo, retardo del
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-5.pmd 52
Capítulo 5
crecimiento intrauterino (RCIU), prematurez,
hemorragia del tercer trimestre, rotura
prematura de membranas y pasaje de meconio,
en éstos es donde uno puede presumir que el
bebé necesitará reanimación.
En muchas instancias, la asfixia ocurre en
forma inesperada, por lo cual es importante
tener personal adecuadamente entrenado en
resucitación neonatal con disponibilidad del
equipo apropiado, en donde fuera que el parto
ocurriese.
Fisiología
La expansión pulmonar inicial en el
momento del nacimiento requiere altas
presiones de ventilación, mayores que luego en
la etapa de lactante. La falla en expandir los
espacios alveolares adecuadamente puede
resultar en hipoxemia y asfixia.
Las consecuencias de la hipoxia y acidosis
son vasoconstricción pulmonar, apertura del
ductus arterioso, shunt derecha a izquierda,
disfunción miocárdica, pobre gasto cardíaco,
acidosis metabólica y daño a los distintos
órganos. Con la hipoxia fetal, luego de unas
respiraciones superficiales, el centro respiratorio
se vuelve incapaz de continuar iniciando la
respiración y ésta cesa. Esa es la apnea primaria.
La mayoría de los neonatos con apnea primaria
responden a la estimulación solamente. Si la
hipoxia persiste, el recién nacido comienza con
6/2/2010, 11:23 AM

un jadeo (gasping). Este período entre el último
jadeo y el paro cardíaco es la apnea secundaria.
Clínicamente, no es posible diferenciar entre
apnea primaria o secundaria. Es por lo tanto
importante asumir que la apnea en el lactante
es una apnea secundaria. El manejo es con
ventilación con máscara y bolsa, masaje
cardíaco, intubación y drogas.
Preparación
Estar preparado para la reanimación
involucra tener el equipamiento apropiado y
por lo menos una persona entrenada. La tabla
5.1 enumera el equipamiento escencial,
necesario para tener presente en la reanimación
de un recién nacido. Las precauciones
universales y la estricta asepsia deben también
ser mantenidas.
Tabla 5.1 Equipamiento para reanimación neonatal
 Superficie cubierta y firme para poder reanimar
 fuente de calor y luz
 reloj con cronómetro
 oxígeno
 sábanas calientes, bolsa de polietileno o abrigos
 guantes
 estetoscopio
 aspirador, sondas de aspiración (6,8,10 Fr)
 máscaras faciales (0,1)
 bolsa autoinflable con reservorio (tamaño
neonatal), bolsa inflable por flujo o sistema en
pieza en T
 laringoscopio con hoja recta ( tamaños 0,1),
baterías, lamparitas para las hojas
 sondas endotraqueales (tamaños: 2.0. 2.5, 3.0,
3.5 y 4 mm de diámetro interno)
 conductor
 sondas nasogástricas ( 6,8 Fr)
 jeringas descartables (1,2 y 10 ml), agujas
descartables (nº 23 y 24)
 catéteres intravenosos
 catéteres umbilicales
 adhesivos, oclusores, tijeras
 drogas : suero fisiológico, naloxona, adrenalina
(1/10 000)
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Reanimación Neonatal 53
Si se espera el nacimiento de un pretérmino
(menor a 37 semanas de gestación) se requerirá
una preparación especial, desde el momento que
éstos bebes tienen pulmones inmaduros y que
pueden ser más difíciles de ventilar y son
vulnerables a la injuria de la ventilación a
presión positiva.
Los lactantes pretérminos tienen incluso
vasos sanguíneos inmaduros a nivel cerebral que
son propensos a la hemorragia; piel fina y gran
superficie corporal, lo cual contribuye a la
rápida pérdida de calor, incrementa la
susceptibilidad a la infección, y tienen mayor
riesgo de shock hipovolémico.
Evaluación
 ¿el bebé nació luego de una gestación a
término?
 ¿está el líquido amniótico sin evidencia
de meconio ni de infección?
 ¿está el recién nacido respirando o
llorando?
 ¿tiene buen tono muscular?
Si la respuesta a todas (las 4) preguntas
anteriores es con un “sí”, el recién nacido no
necesita reanimación. Puede ser secado y puesto
directamente en el pecho materno cubierto con
campos o sábanas secas para mantener
temperatura. La observación de la respiración,
actividad y color, debe continuar.
Si la respuesta a algunas de las 4 preguntas
anteriores es “no”, el bebé debe recibir una o
más de las siguientes 4 categorías de acciones
secuenciales:
A. El paso inicial es estabilización (proveer
calor, posición, vía aérea expedita,
secado, estimulación, reposición)
B. Respiración, esto es ventilación
C. Masaje cardíaco
D. Administración de adrenalina y/o
expansión de volume
Treinta segundos lleva completar cada
paso, reevaluar y decidir si progresar al siguiente.
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 54 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

NACIMIENTO

¿Gestación a término? Cuidados de rutina administrando calor

¿líquido amniótico claro? Si Si es necesario desobstruir vía aérea
¿Respirando o llorando? Secar
¿Buen tono musular? Valorar coloración

No

Dar calor
Posición: vía aérea libre A
Secar, estimular reposicionar

Evaluar respiración, frecuencia cardíaca, color

respiración
FC > 100 cpm pero cianótico
Apnea o
FC < 100 cpm Dar oxígeno suplementario

Persiste cianótico
Dar ventilación a presión positiva
B
FC < 60 cpm FC > 60 cpm

Ventilación a presión positiva

Dar masaje cardíaco C

FC < 60 cpm

Administrat adrenalina y/o volumen D

Fig. 5.1. Algoritmo de reanimación neonatal. FC : frecuencia cardíaca. La intubación orotraqueal debe ser
considerada en distintos pasos ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) neonatal resuscitation
algorithm.

Técnica de resucitación (Fig. 5.1) Pasos básicos

La TABCs ( su sigla en inglés) de
reanimación, involucra el mantenimiento de
Temperatura, Airway (vía aérea), Breathing
(respiración) y Circulation (circulación) y se
muestra en el algoritmo del ILCOR
(International Liaison Committee on
Resuscitation), es decir del Comité Internacional
de Reanimación, en la Figura 5.1.
Los pasos iniciales de la reanimación
neonatal son importantes como otros aspectos.
Estos incluyen prevenir la pérdida de calor,
posición, aspiración, evaluación y estimulación
táctil.
Prevención de la pérdida de calor. El recién
nacido debe colocarse bajo una fuente de calor
radiante ( una estufa radiante, lámpara o

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calentador) y sobre una manta/sábana
precalentada. El bebé se seca completamente,
se separan los campos mojados y se envuelve
en sábanas y mantas. Luego del secado, debe
se rcolocado en contacto piel a piel en el tórax
o abdomen de su madre para mantener el
abrigo. Los pretérminos requieren técnicas de
calentamiento adicionales como cobertura con
una envoltura o bolsa de plástico ( que sea
resistente al calor), con la cabeza del bebé afuera
de la bolsa y el cuerpo completamente cubierto.
Esto efectivamente reduce la pérdida de calor
durante la reanimación.
La hipertermia tambien debe ser evitada
desde el momento que está asociada con
incremento de la morbilidad y mortalidad en
el sistema nervioso central.
Posición. El bebé se posiciona mejor en
decúbito dorsal o lateral, con la cabeza en una
posición neutral o levemente extendida, usando
un rollo debajo de los hombros de 2.5 cm
aproximadamente con la cabeza lateralizada si
es posible.
Aspiración. Un recién nacido saludable,
vigoroso, generalmente no requiere de
aspiración luego del nacimiento. Se pueden
sacar las secreciones nasales y de la boca con
una gasa o campo. Si la aspiración es necesaria,
se debe realizar primero la aspiración de la boca
y luego de la nariz con una jeringa o con una
sonda (8-10 Fr). La presión de aspiración no
debe exceder los 80–100 mm Hg. La aspiración
faríngea agresiva puede causar laringoespasmo,
bradicardia vagal y retardar la instalación de
respiración espontánea.
Desobstrucción de la vía aérea de meconio.
Los recién nacidos manchados de meconio están
en riesgo de neumonia por aspiración. La
aspiración intraparto (aspirando directamente
la boca y faringe del bebé previo a la extracción
de los hombros), no afecta la incidencia o
severidad del subsecuente sindrome de
aspiración meconial y no se recomienda más.
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Reanimación Neonatal 55
Si el recién nacido no respira o está
deprimido, con hipotonía o bradicardia, la
aspiración de meconio de la faringe debe ser
realizada bajo visión directa; si es necesario
siguiendo a una intubación breve y aspiración
traqueal.
El calor se debe proveer con un calentador
radiante, pero el secado y la estimulación
generalmente debe ser relegado en estas
situaciones.
La aspiración traqueal se realiza
directamente a la sonda endotraqueal y
retirando de la vía aérea. La aspiración a través
de un catéter insertado dentro de la sonda
endotraqueal no se recomienda.
La intubación y aspiración se repetirán
hasta que casi no se aspire más meconio. Sin
embargo si la frecuencia cardíaca o la respiración
están severamente comprometidas, es necesario
comenzar con ventilación a presión positiva a
pesar de la presencia de pequeñas cantidades
de meconio en la vía aérea.
La aspiración traqueal de un bebé recién
nacido vigoroso, bañado en meconio, no mejora
los resultados y puede causar complicaciones.
Estimulación táctil. La estimulación dada
por el secado y aspiración, usualmente es la
adecuada para el inicio de las respiraciones
efectivas de la mayoría de los recién nacidos.
La estimulación táctil adicional se provee con
un apretón suave en la planta de los pies o
masajeando la espalda a lo largo, una o dos
veces con un flujo libre de oxígeno.
La estimulación táctil puede iniciar las
respiraciones espontáneas del recién nacido con
apnea primaria, pero si no responden a esto, el
bebé presenta una apnea secundaria y se requiere
entonces de ventilación a presión positiva.
Evaluación periódica a intervalos de 30
segundos
Luego de la evaluación inmediata y de los
pasos iniciales, la reanimación futura debe estar
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 56 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
guiada por la evaluación simultánea de la
respiración, frecuencia cardíaca y color. El bebé
debe tener respiraciones regulares que sean
suficientes para mejorar el color y mantener la
frecuencia cardíaca por encima de 100 cpm.
Todos los recién nacidos necesitan una
rápida evaluación de:
1. Respiración
2. Frecuencia cardíaca
3. Color
El score de Apgar que se usa
tradicionalmente, de hecho no tiene un rol en
la reanimación neonatal.
Respiración. La respiración se evalúa
observando el tórax y clasificándola como :
espontánea, vigorosa, apneica o jadeante. La
mayoría de los recién nacidos están capacitados
para establecer la respiración regular con buena
coloración y frecuencia cardíaca, por encima
de 100 cpm, luego de los esfuerzos respiratorios
iniciales. El jadeo o la apnea indican la
necesidad de ventilación.
Frecuencia cardíaca. Ésta se monitoriza por
la auscultación en el precordio con un
estetoscopio, o con la palpación del pulso en el
cordón umbilical, contando por 6 segundos y
multiplicando por diez. La frecuencia cardíaca
normal debe estar por encima de 100cpm.
Color. El color se puede categorizar como:
cianosis central, cianosis periférica o rosado. Un
neonato normal puede aparecer rosado sin
oxígeno. La acrocianosis (solamente color azul
en las manos y en los pies) es un hecho común
en el inicio y puede indicar otras condiciones
como estrés por frío. La cianosis central se
identifica usualmente en la cara, tronco y
mucosas. La palidez puede ser por hipotensión,
hipovolemia, anemia severa, hipotermia o
acidosis.
Administración de oxígeno. Por
convención, la reanimación se ha hecho con
oxígeno al 100%; pero hay preocupación
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acerca de los efectos potenciales adversos del
oxígeno al 100% en los recién nacidos.
Investigaciones randomizadas y controladas
muestran que, hay una reducción de la
mortalidad y no hay evidencia de daño en los
lactantes reanimados con aire ambiente
comparados con oxígeno al 100%. A pesar de
que hay ciertas preocupaciones metodológicas
acerca de estos estudios y los resultados deben
ser interpretados con cautela.
La reanimación puede comenzarse con aire
ambiente o con oxígeno al 100%, o una
mezcla. Se recomienda que haya disponibilidad
de oxígeno para uso, en caso de que no haya
una apreciable mejoría a los 90 segundos luego
del nacimiento. El oxígeno suplementario
tambien está recomendado en cualquier
momento que la ventilación a presión positiva
está indicada para la reanimación. En las
situaciones en que el oxígeno no esté
rápidamente disponible, la ventilación a presión
positiva debe ser administrada con aire
ambiente.
El oxígeno a un flujo libre de 5l/min debe
ser administrado a los recién nacidos que estén
respirando, pero que tienen cianosis central.
Esto se puede realizar con una máscara facial o
un sistema tipo carpa con un tubo de oxígeno
dejado cerca de la cara del recién nacido.
Ventilación
La ventilación efectiva por sí sola, es la llave
de la reanimación en virtualmente todos los
recién nacidos apneicos o bradicárdicos al
nacimiento.
La ventilación a presión positiva debe
iniciarse si el bebé permanece apneico o
jadeando o si la frecuencia cardíaca permanece
por debajo de 100 cpm, 30 segundos luego de
administrados los pasos iniciales, o si continúa
con cianosis central a pesar de la administración
de oxígeno suplementario.
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Las respiraciones iniciales necesitan llevarse
a cabo con una presión de 30-40 cm de H2O y
posteriormente a 15-20 cm de H 2O. Los
pulmones de los prematuros pueden ser dañados
por pocas insuflaciones grandes al nacimiento
y puede ser esto el antecedente de una
broncodisplasia pulmonar posterior. La
insuflación inicial en pretérminos debe
intentarse con presiones de insuflación menores
a 20-25 cm de H2O, aunque algunos que no
responden, requieren de presiones altas.
La frecuencia ventilatoria óptima es de 40-
60 rpm, realizadas con 2-3 apretones a la bolsa.
La misma se apreta con la punta de los dedos y
no con toda la mano. La ventilación, si es
adecuada se nota observando como se levanta
y baja el tórax, por la auscultación de los ruidos
respiratorios, manteniendo la frecuencia
cardíaca por encima de 100 cpm y valorando
la respiración espontánea y la mejoría en el
color.
Una respuesta inadecuada a la ventilación
puede ser debido a :
 Adaptación insuficiente entre la máscara
y la cara, por lo cual la máscara debe ser
recolocada.
 Obstrucción de vía aérea (reposicionar
el cuello, aspirar secreciones, abrir la
boca del bebé).
 Presión de insuflación inadecuada.
 Oxígeno inadecuado: chequear el
sistema de oxígeno, incluyendo las
fuentes y conexiones.
CPAP o PEEP durante la reanimación
Hay evidencia que la CPAP/PEEP es
beneficiosa y no causa daño cuando es usada
para pretérminos con pulmones rígidos. Una
CPAP/PEEP ( de por lo menos 5 cm de H2O)
debe ser ahora considerada cuando se reanima
a pretérminos severos.
Puede ser necesario insertar un catéter
orogástrico para desinsuflar el estómago,
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Reanimación Neonatal 57
cuando se realiza reanimación con máscara y
bolsa por más de dos minutos. Una sonda 6-8
Fr se pasa y se aspira el contenido gástrico y
luego se deja abierta a la salida.
Luego de 30 segundos de ventilación, la
respiración y la frecuencia cardíaca deben ser
evaluadas. Si la respiración espontánea regular
está presente y la frecuencia cardíaca está por
encima de 100 cpm, se discontinúa la
ventilación a presión positiva. Si las
respiraciones con inadecuadas o la frecuencia
cardíaca es menor que 100 cpm, la ventilación
se continúa con bolsa y máscara o a través de
un tubo endotraqueal. Si la frecuencia es menor
que 60 cpm, la ventilación se continúa con
intubación endotraqueal y masaje cardíaco.
Reanimación con bolsa. La bolsa de
reanimación autoinflable usualmente usada en
recién nacidos, tiene un volumen de de 240 ml
para administrar un volumen corriente de 5-8
ml/kg. Tiene entradas de aire y oxígeno, una
salida para el paciente, y un lugar para colocar
una válvula. Requiere de una fuente de oxígeno,
reservorio, y tiene como seguridad una válvula
de sobrepresión (que se abre cuando ésta excede
los 30-40 cm de H2O).
La ventilación efectiva también se puede
realizar con una bolsa con flujo inflable o una
pieza en T. No hay evidencia suficiente al
momento del uso de la máscara laríngea como
el sistema de uso primario en la reanimación
neonatal en los casos de líquido amniótico con
meconio; cuando se requiere de masaje
cardíaco, en pretérminos severos, o para
administrar medicación intratraqueal de
emergencia.
Máscaras faciales. Las mismas deben
realizar un sello alrededor de la boca y nariz
sin cubrir los ojos y preferiblemente con bordes
acolchonados. El tamaño habitual es 0 y 1,
redondeadas o de forma anatómica.
Es importante chequear el equipo previo
al uso, bloqueando la salida hacia el paciente
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 58 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

con la mano del operador y comprimiendo la el laringoscopio con su mano izquierda,

bolsa para chequear la presión adecuada, y estabilizando la cabeza del bebé con la mano
valorar la válvula de sobreflujo y las uniones a derecha. La hoja del laringoscopio se desliza
la misma. sobre la lengua y la punta se introduce en la
Hay dos importantes contraindicaciones a vallécula o sobre la epiglotis. La hoja entonces
la ventilación con máscara y bolsa: se levanta para visualizar las cuerdas vocales y
1. líquido meconial espeso previo a la se introduce el tubo endotraqueal. Se puede
aspiración traqueal requerir de presión cricoidea.
2. hernia diafragmática La confirmación de la colocación del tubo
se realiza escuchando por igual los sonidos
Intubación endotraqueal (Tabla 5.2) respiratorios en las axilas, notando la mejoría
en la frecuencia cardíaca del recién nacido, color
Las indicaciones para la intubación
y actividad, viendo el movimiento del tórax
endotraqueal son:
con cada ventilación, y la condensación del gas
 Ineficaz o prolongada ventilación con
humidificado a través del tubo endotraqueal
máscara y bolsa en la espiración.
 Con masaje cardíaco
Incluso un capnógrafo colocado al final del
 Con requerimiento de aspiración
tubo endotraqueal confirmará la intubación.
traqueal por meconio La detección de cualquier nivel de CO2 significa
 Electiva en hernia diafragmática
que el tubo está colocado en la tráquea, mientras
 Electiva en prematuros extremos
que un resultado negativo (no detección de
 Para administrar medicación CO2) sugiere fuertemente intubación esofágica.
endotraqueal La confirmación se puede hacer con una
radiografía de tórax con la punta del tubo a
Tabla 5.2 Seleccción del tamaño del tubo endotraqueal nivel de T2 ( 2ª vértebra dorsal).
Tamaño del tubo Peso Edad gestacional Hay que realizar tres acciones luego de la
(DI mm) (g) (semanas) intubación : anotar la marca en cm que se dejó
a nivel de los labios, asegurar el tubo a la cara
2.5 < 1000 < 28 y acortar la salida del tubo 4 cm. Las
3.0 1000-2000 28-34
complicaciones potenciales de la intubación son
3.5 2000-3000 35-38
3.5-4.0 >3000 >38
hipoxia, bradicardia, apnea, neumotórax,
injuria de tejido laxo e infección.
DI : diámetro interno La hipoxia durante la intubación puede
La profundidad de inserción del tubo minimizarse dando flujo libre de oxígeno y
endotraqueal para la intubación orotraqueal limitando cada intento de intubación a 20
se puede calcular usando la fórmula: “el peso segundos.
del bebé en kg + 6 cm”, esa es la distancia a los
labios en cm. Masaje cardíaco
La intubación oral se realiza usando un El masaje cardíaco está indicado si luego
laringoscopio con hoja recta ( de tamaño 0 para de 30 segundos de ventilación con máscara y
pretérminos o 1 para términos). El bebé se bolsa con 100% de oxígeno, la frecuencia
coloca en una superficie plana con la cabeza en cardíaca permanece por debajo de 60 cpm. El
la línea media y el cuello ligeramente extendido. masaje cardíaco debe ser siempre acompañado
El operador se para en la cabecera, sosteniendo con ventilación con oxígeno al 100%.

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Técnica de compresión. Las técnicas
empleadas son la utilización de los 2 pulgares
con las manos alrededor del tórax o la técnica
de dos dedos ( ver también el capítulo 18).
El método de los 2 pulgares y las manos
alrededor del tórax es el preferido. Los dos
pulgares se colocan en el esternón, superpuestos
o juntos, uno a otro, con los otros dedos
alrededor del tórax y sosteniendo la espalda.
Alternativamente los dos dedos se colocan en
el esternón en paralelo al tórax y con la otra
mano se sostiene la espalda ( la técnica de los
dos dedos). La presión requerida es un tercio
del diámetro anteroposterior del tórax, aplicada
en el tercio inferior del esternón entre el pezón
y la unión xifoesternal. Las compresiones deben
realizarse suavemente y producir un pulso
palpable. Durante las compresiones no deben
sacarse del esternón. La frecuencia requerida es
3 compresiones torácicas por una ventilación
(3:1), con 90 compresiones y 30 ventilaciones
en un minuto. Cada evento se realiza en medio
segundo aproximadamente, ocurriendo la
espiración durante la primera compresión y
luego de cada ventilación.
La frecuencia cardíaca se valora cada 30
segundos y el masaje cardíaco continúa hasta
que la frecuencia sea superior a 60 cpm.
El riesgo del masaje cardíaco es la rotura
costal y neumotórax. Se deben tomar
precauciones, incluso evitar presión a nivel de
las costillas, la unión xifoesternal y el abdomen.
Medicación
Raramente se necesitan drogas en la
reanimación neonatal. La bradicardia
generalmente es debida a inadecuada
insuflación pulmonar o hipoxia; generalmente
mejora con adecuada ventilación. Se requiere
medicación si la frecuencia cardíaca permanece
por debajo de 60 cpm a pesar de una adecuada
ventilación con oxígeno al 100% y masaje
cardíaco.
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chp-5.pmd 59
Reanimación Neonatal 59
Vías de administración. La vía preferible
de administración es la vena umbilical, desde
el momento que ésta es fácilmente accesible.
Todas las drogas y expansores de volumen
puedn ser administrados a través de esta vía.
Un catéter 5 Fr se pasa por debajo del nivel de
la piel y un flujo libre de sangre tiene que ser
obtenido previo a la administración de drogas.
Otras vías son venas periféricas e instilación
intratraqueal.
Las drogas que pueden ser usadas en
reanimación neonatal son adrenalina,
expansores de volumen, naloxona y
bicarbonato de sodio.
Expansores de volumen. La hipovolemia
al nacimiento se manifiesta con palidez
persistente a pesar de la oxigenación, pobre
perfusión, pulsos débiles a pesar de una
frecuencia cardíaca adecuada e inadecuada
respuesta a la reanimación.
El suero salino fisiológico es el fluído de
elección. Está fácilmente disponible y puede ser
administrado a una dosis de 10 ml/kg i/v en 5
minutos. Con la expansión del volumen, mejora
el color, se corrige la acidosis metabólica, y la
presión arterial y los pulsos periféricos mejoran.
Si persisten los signos de hipovolemia, se puede
repetir la administración de volumen.
Naloxona. El hidroclorato de naloxona es
un antagonista de los narcóticos indicado para
la depresión respiratoria severa en un recién
nacido con historia de administración materna
de narcóticos en las 4 horas previas al parto. El
bebé debe ser ventilado y la frecuencia cardíaca
y el color mejorar previo a la administración
de naloxona. No se recomienda como parte de
la reanimación inicial en la sala de partos para
bebés con depresión respiratoria.
La naloxona está disponible en
preparaciones de 0.4 mg/ml y se administra 0.1
mg/kg i/m o i/v.
No debe ser administrado a recién nacidos
cuyas madres son sospechosas de uso de drogas
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 60 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
narcóticas ilícitas en forma reciente, pues puede
precipitar abrupta alteración de los signos
vitales.
Adrenalina. Las indicaciones para el uso de
adrenalina son una frecuencia cardíaca por
debajo de 60 cpm a pesar de 30 segundos de
ventilación a presión positiva y masaje cardíaco
o si hay asístole. La formulación estándar para
la adrenalina es 1:1000, esto se diluye diez
veces, 1:10 000 y de esa solución se administran
0.1-0.3 ml/kg i/v en bolo rápido. Tiene efectos
inotrópicos y cronotrópicos y la frecuencia
cardíaca aumenta 100 cpm en 30 segundos. Si
persiste la bradicardia, la adrenalina se puede
repetir luego de 3-5 minutos.
Si el acceso intravenoso es difícil, altas dosis
de adrenalina (mayores a 0.1 mg/kg) se pueden
administrar a través del tubo endotraqueal, pero
la seguridad y eficacia no ha sido evaluada.
Bicarbonato de sodio. No tiene un papel
en paros breves, y su uso debe ser precedido y
acompañado de la ventilación. El uso de
bicarbonato de sodio está solamente indicado
en casos de paro prolongado que no responden
a otra terapia. El uso rutinario de bicarbonato
no se recomienda, su hiperosmolaridad y
propiedades de generar CO2 pueden ser en
realidad perjudiciales. La dosis requerida es 1-
2 mEq/kg o 0.5 mEq/ml de la solución, dado
en 2 minutos o más tiempo.
Drogas como atropina, dexametasona,
calcio, digital y dextrosa NO tienen un rol en
la reanimación neonatal.
Procedimientos luego de la reanimación
Es importante documentar la condición del
recién nacido al momento del nacimiento y la
respuesta a la reanimación. El score de Apgar
al minuto y a los 5 minutos ayudan a
cuantificar esta información, y es útil en el
cuidado clínico posterior, a efectos de los
propósitos de la comunicación y de los aspectos
médico legales.
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chp-5.pmd 60
Esto debe estar registrado cada 5 minutos
hasta que el bebé esté estable. Es útil tambien
realizar una descripción de la secuencia de
eventos con los tiempos e intervenciones
efectuadas.
Luego que la ventilación y circulación son
proporcionadas adecuadamente, el recién
nacido debe ser monitorizado, dando cuidados
clínicos y tratando de mantener los niveles de
glucosa dentro de un rango normal.
Hipotermia inducida. Distintos estudios
muestran que la hipotermia inducida (alrededor
de 34ºC) para pacientes con encefalopatía
isquémico hipóxica puede reducir la mortalidad
y el grado de injuria cerebral en algunos de ellos.
Estudios futuros se necesitan para determinar
cuáles bebés se benefician más, cuál método de
enfriamiento (cerebral selectivo o sistémico) es
más efectivo para establecer la eficacia y
asegurar que no aumente la incidencia de
discapacidad en los sobrevivientes.
Evitar la hipertermia (temperatura corporal
elevada) es particularmente importante en los
pacientes que pueden tener un evento hipóxico
isquémico.
Los padres y familiares del recién nacido
deben ser aconsejados, e informados sobre los
procedimientos realizados y por el curso de
acción de las medidas de reanimación, luego
que éstas fueron completadas.
En algunas situaciones, como prematurez
extrema y malformaciones congénitas letales,
la opción de no iniciar o discontinuar la
reanimación luego de una primera evaluación
debe ser considerada. La opinión de la familia,
las guías locales, las fuentes y datos de resultados
en esos bebés pueden influenciar las decisiones.
La asístole y apnea por más de 10 minutos
a pesar de las medidas de reanimación
continuas y adecuadas predice una falta de
sobrevida o una sobrevida con discapacidades.
Lo mismo sucede si hay un jadeo por más de
30 minutos de ventilación, los esfuerzos de
6/2/2010, 11:23 AM

reanimación deben ser discontinuados. La
familia debe recibir consejo y se les debe proveer
de apoyo emocional.
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(IMPAC) series.
6/2/2010, 11:23 AM
 Capítulo 6
Emergencias Quirúrgicas Neonatales
Rebecca Jacob, Raj S, Saravanan PA, Jayasudha J

El reto de administrar anestesia a un recién Urgencia neonatal quirúrgica comúnmente

nacido, en comparación con el niño mayor o vista en:
un adulto se encuentra en las diferencias con la 1ª semana de vida
inmadurez de los sistemas y órganos que  Hernia diafragmática congénita
repercuten en la farmacología y la fisiología del  Fístula traqueosofágica
neonato. Los neonatos difieren en la madurez  Onfalocele y gastrosquisis
hepática y renal, composición corporal y unión  Obstrucción intestinal
a proteínas. Estas diferencias combinadas con  Mielomeningocele
un índice terapéutico cardiaco bajo, demanda
que todos los medicamentos sean 2 ª semana y más tarde
 Enterocolitis necrotizante
cuidadosamente titulados. Estos pacientes
 Hernia
tienen menos capacidad para mantener un
homeostasia normal son también, más  Atresia duodenal

vulnerables a la hipoxia, hipotensión,

hipotermia, hipo o hiperglucemia e
hipocalcemia (véase también el Capítulo 4).
La evaluación preoperatoria debería incluir
una historia materna y perinatal, que podrían
dar importantes pistas para el diagnóstico, por
ejemplo, la relación entre fístula traqueo-
esofágica neonatal y polihidramnios materno.
Recuerde que la presencia de una anomalía
demanda buscar otras. Sobre todo buscar
enfermedad cardíaca congénita.
Casi todas las emergencias quirúrgicas
neonatales son “urgencias” y no “emergencias”.
Ello puede permitir esperar por lo menos
24-48 horas, mientras el bebé es estabilizado y
esto permite una mejor transición fetal
neonatal.
Hernia diafragmática congénita (HDC)
(Figs. 6.1, 6.2, 6.3)
Introducción
Incidencia: 1 en 4.000-5.000 nacidos vivos
Se produce a las 10 -13 semanas de
gestación
Mortalidad: 40-60%
Fisiopatología
Un fallo en el cierre del diafragma permite
que el contenido abdominal se hernie en el
tórax. El intestino herniado actúa como una
lesión que ocupa espacio y evita el desarrollo
pulmonar normal. Esto ocurre más

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 62 6/2/2010, 11:24 AM

VCI
Foramen
posterior de
Bochdalek
Fig. 6.1. Anatomía anormal del diafragma en la hernia diafragmática congénita. VCI = Vena cava inferior
Fig. 6.2. Hernia diafragmática congénita: Note el
contenido abdominal en el tórax con desplazamiento
mediastinal
comúnmente en el lado izquierdo, 80% a través
del agujero posterolateral de Bochdalek y menos
a través del agujero anterolateral de Morgagni.
La hipoplasia pulmonar es generalmente
ipsilateral, pero ocasionalmente puede ser
bilateral. Los pulmones tienen bronquios más
pequeños, menos ramificaciones bronquiales,
con disminución de la superficie alveolar y la
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 63
Emergencias Quirurgicas Neonatales 63
Foramen anterior
de Morgagni
Esófago
Aorta Foramen posterior
izquierdo de
Bochdalek
Fig. 6.3. Rayos-X de un niño con hernia diafragmática
congénita mostrando aire en el estómago y asas
delgadas en el tórax
vasculatura pulmonar anormal. El Músculo liso
arteriolar se engrosa y se extiende hasta el nivel
de los capilares de los alvéolos. Esto afecta la
función pulmonar mediante el incremento de la
presión arterial pulmonar, que puede provocar
mayor shunt de derecha a izquierda. El grado de
hipoplasia e hipertensión pulmonar depende del
tiempo de gestación cuando ocurre la hernia.
6/2/2010, 11:24 AM
 64 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Otras anormalidades cardíacas y mal
rotación pueden estar asociadas. También se
encuentra a menudo disminución de la precarga
y disminución del gasto cardíaco debido a la
obstrucción de la vena cava por la herniación.
Los síntomas y presentación de la patología
dependerán del grado de hipoplasia pulmonar
y anomalías cardíacas asociadas.
Características clínicas
Después del nacimiento, desarrollan
dificultad respiratoria severa, el intestino en el
tórax se distiende con aire deglutido. Esto
comprime aún más el pulmón ipsilateral
desplazando el mediastino y comprime el
pulmón contralateral.
El recién nacido presenta:
 Dificultad respiratoria grave - disnea,
taquipnea. cianosis y retracciones graves.
 Incremento del diámetro antero-
posterior del tórax con el abdomen
relativamente excavado.
 El choque de punta se desplaza junto con
el mediastino.
 La entrada del aire disminuída y los
ruidos intestinales en el pecho en la
auscultación.
 Hipoxia / acidosis.
Manejo
El tratamiento inicial debe destacar la
importancia de estabilizar al paciente antes de
intentar la reparación. El manejo incluye:
 Sonda nasogástrica para descomprimir
el estómago.
 Colocación del recién nacido semi-
sentado en decúbito lateral, que la hernia
esté del lado de abajo.
 No ventilar con mascarilla. Esto causara
distensión del estómago y severo
compromiso respiratorio. Podría
necesitar de intubación despierto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 64
 Asegurar la vía aérea con un tubo
endotraqueal y ventilar para mantener
la normocapnia. Si el niño se deteriora
reducir la PaCO2 a menos de 40 mmHg.
Esto podría bajar la resistencia vascular
pulmonar y mejorar la oxigenación. Sin
embargo, ser conscientes de que la
ventilación vigorosa con alta presión
inspiratoria puede causar barotrauma.
 Monitorear las presiones de la vía aérea-
un incremento súbito podría indicar un
neumotórax (barotrauma).
 Las estrategias de ventilación han
cambiado en los últimos años. En lugar
de mantener una alcalosis respiratoria se
ha sugerido una estrategia de
hipercapnia permisiva, utilizando
ventilación limitada por presión. El
objetivo es mantener la saturación de
oxigeno pre-ductal de 85-95%. Las
saturaciones postductal son ignoradas en
la ausencia de acidosis significativa
metabólica (pH<7.2 OR PCO 2 >65).
Disminuir el barotrauma puede ser la
razón para la mejoría de la supervivencia.
 Estrategias alternativas de ventilación
sólo se consideran si PCO2 es >60mmHg,
pH es < 7.25 y saturación de oxigeno es
< 80% con una concentración de
oxigeno inspirado de 60%. Estos
incluyen el óxido nítrico inhalado (NO),
ventilación oscilatoria de alta frecuencia
(HFOV) la oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO), Muchos centros
no corren con estos recién nacidos en
estado crítico a la sala de operaciones,
deben estabilizarlos durante varios días
o más, con las técnicas descritas
anteriormente para tener un mejor
control de la hipertensión pulmonar
antes de la corrección quirúrgica. HFVO
parece mejorar la oxigenación y
ventilación con barotrauma reducido. El
6/2/2010, 11:24 AM

óxido nítrico inhalado puede resultar útil
en el tratamiento de la hipertensión
pulmonar. En el recién nacido muy
enfermo, ECMO ha sido ensayado con
éxito variable. El costo de la puesta en
marcha y la dificultad en instituir y
mantener el tratamiento es prohibitivo.
 Vasopresores pueden ser necesarios para
mantener la resistencia vascular sistémica,
lo que también ayuda en la disminución
del shunt.
 Mantener la temperatura corporal.
 Monitorice y corrija los gases en sangre
y electrolitos. Evitar la acidosis y la
hipercapnia. Alcalosis (respiratoria o
metabólica) ayuda a mejorar el flujo
sanguíneo pulmonar.
 Recuerde que la excreción de sodio
yacidos requiere riñones maduros.
Tratamiento quirúrgico. Reparación
quirúrgica es a través de una incisión subcostal
trans-abdominal en el lado afectado. El
intestino y otros contenidos abdominales se
reubican en el abdomen y el defecto del
diafragma es cerrado. En el caso de una hernia
diafragmática derecha , donde el hígado se
encuentra en el tórax, una toracotomía derecha
se puede hacer junto con la incisión abdominal.
En ocasiones, un colgajo de músculo o de malla
sintética puede ser necesario para el cierre
diafragmático/abdominal.
Desafíos de anestesia
 Potencial hipoxia/hipotensión por
distensión del estómago y del intestino;
hipoxemia por hipoplasia pulmonar
primaria y la hipotensión sistémica
causada por acodamiento de los
principales vasos sanguíneos, en
particular las del hígado durante la
reducción y el cierre abdominal.
 La hipertensión pulmonar primaria y la
insuficiencia ventricular derecha
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 65
Emergencias Quirurgicas Neonatales 65
 La provisión de analgesia adecuada para
minimizar la respuesta al estrés,
incrementos repentinos de la resistencia
vascular pulmonar (RVP) con resultante
shunt de derecha a izquierda El acceso
IV para el mantenimient de un volumen
en circulación constante es esencial. Es
preferible utilizar las venas de las
extremidades superiores el aumento de
la presión abdominal puede causar una
congestión venosa de miembros
inferiores. Muy a menudo los recién
nacidos ya vienen con vena y arteria
umbilical ya cateterizados por el
neonatólogo Es muy importante que
estas dos vías estén son protegidas
durante la cirugía
 Acceso IV para el mantenimiento de un
volumen circulatorio constante es
esencial. Es preferible utilizar las venas
de las extremidades superiores ya que la
presión intra abdominal incrementada
puede causar una congestión venosa de
miembros inferiores. Muy a menudo los
recién nacidos presentan una vena y una
arteria umbilical que ya están
cateterizadas por el neonatólogo. Estas
dos vías deben de estar protegidas
durante la cirugía.
 Control cuidadoso de la ventilación,
control de las presiones de la vía aérea.
mantenimiento de la oxigenación,
normotermia y el equilibrio electrolítico.
 La HFOV puede tener que ser trasladada
a la sala de operaciones en casos
seleccionados o de la corrección
quirúrgica realizada en la UCIN.
 El uso de N2O puede comprometer la
capacidad de cerrar el abdomen por
sobredistensión del intestino. Ventilación
postoperatoria es planificada y la FiO2 se
ajusta para mantener una PaO2 > 150 mm
Hg El niño es destetado de oxígeno poco
a poco más de 48-72 horas para evitar el
6/2/2010, 11:24 AM
 66 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

A B C D E
Fig. 6.4. Clasificación de fístula traqueoesofágica- C la más común

fenómeno de “luna de miel”,

caracterizada por un curso de primeros
momentos calmos seguidos de un
repentino desarrollo de vasoconstricción
pulmonar e hipertensión potencialmente
letal.
HDC-puntos en que pensar.
 Más común en el lado izquierdo (80%)-
Agujero posterolateral de Bochdalek.
 No ventilar con máscara!
 Mortalidad depende de la inmadurez
pulmonar y la hipertensión pulmonar.
Evitar la acidosis y la hipoxia, que
agravan la hipertensión pulmonar. Fig. 6.5. Rayos-X clásico mostrando la sonda
nasogástrica enrollada en la bolsa superior
Fístula Traqueoesofágica (FTE)
Enfermedades Cardíaca y de las
extremidades congénitas, además de los
Introducción
de arriba.
Incidencia: se produce en 1:3000 nacidos Si coexisten grandes enfermedades
vivos, 50% tienen asociadas anomalías congénitas cardíacas y bajo peso al nacer < de
congénitas. 1.500 g disminuye la tasa de supervivencia de
97 a 22% (clasificación de Spitz)
Anomalías asociadas
Patología
SÍNDROME DE VATER
 Anomalías vertebrales o defecto del septo Hay cinco variedades principales,
ventricular identificadas como A, B, C, D y E, C (bolsillo
 Atresia anal superior ciego con comunicación en su extremo
 Fístula traqueo-esofágica inferior), siendo la anormalidad más común.
 Atresia esofágica La fístula normalmente se produce en la parte
 Aplasia radial y anomalías renales muscular posterior de la tráquea, justo por
(VACTERL) encima de la Carina.

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 66 6/2/2010, 11:24 AM

Diagnostico
Antes del parto: Polihidramnios materno
Después del nacimiento: Se presenta con -
ahogo, tos y cianosis. El bebé aparece
“mucoso” y hay stop en el paso de una sonda
nasogástrica (Fig. 6.5).
Investigaciones
La radiografía de tórax muestra la sonda
enrollada en la bolsa proximal ciego y el aire
de la fístula es visible en el intestino en todos,
excepto tipo A donde no hay comunicación
entre el esófago y las vías respiratorias.
Tratamiento preoperatorio
 Mantener la bolsa esofágica libre de
secreciones con una sonda de succión
continua en la bolsa.
 Fisioterapia respiratoria y antibióticos.
 La posición de la cabeza del niño arriba.
 Si el niño tiene neumonía esto es tratado
antes de la cirugía.
Una gastrostomía se puede realizar bajo
anestesia local para descomprimir el estómago
y proporcionar la nutrición si se retrasa la
cirugía.
Sin embargo, la cirugía de emergencia no
es esencial y una estabilización de 24-48 horas
permite evaluación completa, incluyendo mejor
evaluación cardíaca , mejor transición del
estado fetal al neonatal y tratamiento de la
insuficiencia pulmonar (atelectasia y / o
neumonitis).
Los desafíos anestésicos
Implican principalmente asegurar la vía
aérea y proporcionar una ventilación adecuada.
La intubación despierto es defendido vs
ventilación controlada, con probable sobre
distensión del estómago a través de la fístula
con la consecuente aspiración y compromiso
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 67
Emergencias Quirurgicas Neonatales 67
respiratorio. Sin embargo, la intubación
despierto no es fácil y también tiene potencial
trauma para el niño, por lo que la intubación
se hace a menudo después de la inducción de la
anestesia. El niño puede ser inducido con un
agente intravenoso o por inhalación. Un
relajante muscular puede ser utilizado para
facilitar la intubación sólo después de evaluar
si la ventilación suave produce el movimiento
del tórax adecuado, sin distensión abdominal
inapropiada.
Un relajante muscular no se utiliza para la
intubación si hay alguna duda en cuanto a la
capacidad de ventilar o si hay pérdida de gas
de ventilación en el estómago. El niño es
entonces intubado bajo anestesia profunda,
con respiración espontánea. El tubo
endotraqueal se pasa por un bronquio
principal, se ausculta y el tubo en la tráquea es
retirado a una posición justo por encima de la
carina, es decir, justo cuando la auscultación
muestra los sonidos respiratorios bilaterales. El
objetivo es colocar la punta del tubo
endotraqueal más allá del origen de la FTE,
pero por encima de la carina. Otra opción es la
sedación con midazolam mínimo de 25-50
mcg/kg más fentanilo 0.5-1 mcg/kg, titulando
las dosis junto con spray de lidocaína tópica
de no más de 5 mg / kg a la laringe. Esto puede
ser seguido para intubación despierto (sedado).
Si hay una gran fuga de aire a través de la
fístula, considerar la colocación de un catéter
de Fogarty bajo visión (fibra óptica).
Esto a menudo es difícil y pasar el Fogarty
por un endoscopio rígido por la gastrostomía
puede ser una opción más fácil.
Reparación quirúrgica
La reparación quirúrgica se realiza en la
posición de lateral izquierdo, extrapleural, a
través de una toracotomía derecha. La fístula
usualmente se encuentra donde la vena ácigos
pasa sobre la tráquea para entrar en la vena
cava superior. Se aísla la vena ácigos, la fístula
6/2/2010, 11:24 AM
 68 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

aislada, y al final se sutura la tráquea. La bolsa

de esófago proximal se identifica y se diseca
hacia arriba para facilitar la longitud adecuada
para anastomosis primaria. Si esta longitud es
insuficiente para el cirujano se recomienda una
esofagostomía y gastrostomía y esperar hasta
que el niño crezca para una corrección quirúrgica
definitiva, como un levantamiento del
estómago o la reconstrucción esofágica.
Puntos para pensar:
 Tenga en cuenta que un cambio en la
distancia de inserción del tubo (a)
endotraqueal, de tan sólo 1.2 mm
pueden determinar si se están ventilando
ambos pulmones, un pulmón o la fístula.
 Tenga cuidado con la pérdida de la parte
inferior pulmonar - un estetoscopio en
el pecho fijo cerca de la axila izquierda,
ayuda a detectar intubación
endobronquial.
 La hipoxemia puede ocurrir si el tubo
endotraqueal se sale o se desliza en la en
fístula
 Cuidado con el asistente de cirugía
entusiasta que puede retraer el pulmón
(b)
y el corazón y los grandes vasos
Fig. 6.6 (a,b). Onfalocele: note que el intestino está
subyacentes y que puede causar
cubierto y el cordón umbilical está en el ápex del saco.
hipotensión y bradicardia dramática.
 Ventilación postoperatoria se debe
temprano en la vida fetal es a menudo asociada
considerar si el niño es pequeño, si ha con otras anomalías congénitas.
aspirado antes de la operación o si la
anastomosis está bajo tensión. Gastrosquisis (Fig. 6.7a, b)

Defectos en la pared abdominal anterior Patofisiología. La gastrosquisis se produce

Onfalocele (Fig. 6.6a, b)
Fisiopatología. Esto ocurre en la 10 ª
semana de vida fetal. Es causada por el no
retorno de intestino desde el celoma
extraembrionario. Está cubierta por una
membrana externa llamada amnios y una capa
interna de peritoneo con el cordón umbilical
en el vértice del saco. Como ocurre tan
más tarde en la vida fetal. Es debido a la
oclusión de la arteria onfalomesentérica y la
isquemia y la atrofia de la pared abdominal, lo
que deja a la exposición intestinal. El defecto
es lateral en la pared abdominal con el cordón
umbilical a un lado. Hay pérdida masiva de
líquido y electrolitos. En rara vez se asocian
con otras anomalías congénitas.
El cierre quirúrgico es primario, sólo si el
defecto es pequeño.

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 68 6/2/2010, 11:24 AM
 Emergencias Quirurgicas Neonatales 69

de Ringer lactato y albúmina al 5%

puede ser requerido.
 Ubicar las vías IV en las venas del brazo,
esto debido principalmente a la
congestión venosa postoperatoria de las
extremidades inferiores.
 Estómago lleno: aspirar el contenido del
estómago y hacer una inducción de
secuencia rápida o una intubación
despierta.
 Tratamiento de infecciones
(a) especialmente en gastrosquisis.
 Prevención de la hipotermia. Hay una
pérdida enorme de calor por
evaporación desde el intestino.
 Cierre de abdomen: es mejor no utilizar
el N 2 O, lo que provoca distensión
intestinal y dar buena relajación
muscular. A pesar de una buena
relajación el cierre primario puede ser
todavía imposible. En este caso, una
bolsa de prótesis puede ser utilizada y
reducir gradualmente el tamaño de la
bolsa en etapas. Esto permite que la
cavidad abdominal se acomode para el
gradual incremento de la masa, sin
(b)
comprometer gravemente la ventilación
Fig. 6.7 (a,b) Gastrosquisis: intestino expuesto con el o la perfusión de órganos. Este
cordón umbilical a un costado.
procedimiento se puede realizar en la
UCIN o en la sala de operaciones.
Los grandes defectos son tratados por un
 El cierre primario a tensión podría
cierre escalonado con un refuerzo de Dacron
resultar en la compresión aorto-cava,
como alojamiento temporal para el intestino.
hipotensión profunda, problemas de
El silo está asegurado en el borde del defecto y
retorno venoso y el edema de la parte
la gradualidad de su tamaño reducido durante
3-7 días. inferior del cuerpo. La presión arterial y
la oximetría de pulso en las extremidades
Manejo perioperatorio inferiores pueden ayudar en el
diagnóstico de este problema. El
 La reposición de las pérdidas de líquido tratamiento es la reapertura de la herida,
puede ser masiva (tanto de las superficies dar hidratación agresiva, y apoyo
viscerales expuestas y del tercer espacio inotrópico. (Dosis más altas de
causada por la obstrucción intestinal dopamina y dobutamina se requiere
parcial). Bolos repetidos de 20 ml / kg debido a la incapacidad del neonato para

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 69 6/2/2010, 11:24 AM
 70 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
aumentar inotrópicos). Otros efectos del
aumento de la presión intra-abdominal
son la disminución de la presión de
perfusión de órganos y por lo tanto la
función del órgano (más lento el
metabolismo hepático de drogas) y la
disminución de la reserva respiratoria
con inmovilización del diafragma, que
predisponen a la atelectasia del lóbulo
inferior.
Criterios de seguridad para el cierre que se
utilizarán como pautas para evaluar la presión
abdominal son:
 La presión intragástrica < 20 cm H2O
 La presión intravesical < 20 cm H2O
 CO2 espirado < 50 mmHg
 Presión máxima de ventilación < 35 cm
H 2O
 Ventilación postoperatoria debe ser
considerada de forma electiva en los
defectos de gran tamaño
 Compromiso de la función hepática
pueden afectar notablemente el
metabolismo de fármacos, especialmente
la de los opiáceos
 Uno debe también ser consciente de las
anomalías congénitas concomitantes
Otras emergencias gastrointestinales:
 Obstrucción
 Compromiso del suministro de sangre
intestinal
 Combinación de ambos
Obstrucción intestinal (Véase también el
Capítulo 21)
Incidencia - 1: 1,500
Causas.
 Atresia duodenal o ileal (a menudo
relacionado con otras anomalías)
 Vólvulos con mal rotación del intestino
medio
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 70
 Bandas peritoneales donde el suministro
de sangre puede estar comprometida
 Hernias intra- abdominales
 Ileo meconeal
 Invaginación intestinal (el más común
después del segundo mes)
Obstrucción Intestinal, superior GIT
(EL vólvulo del intestino medio es el más
común)
Características clínicas. Esto presenta en las
primeras 24 horas, con abdomen distendido,
vómitos biliosos, deshidratación, pérdida de
sodio, hipocloremia, alcalosis metabólica y
creciente inestabilidad hemodinámica. La
acidosis y la presencia de sangre en las heces
son signos ominosos.
Isquemia intestinal y gangrena se pueden
esperar. La aspiración podría ser una
complicación grave. El polihidramnios
materno podría dar un indicio de su presencia.
Investigaciones. Rx-abdomen, de tórax
puede mostrar signo de una “doble burbuja”
en atresia. Diagnostico de vólvulos duodenal
puede confirmarse mediante ecografía GI
superior.
Manejo anestésico. La mortalidad por
vólvulo del intestino medio es tan alta como
18-25%. El tratamiento debe comenzar
inmediatamente con la corrección agresiva de
las anomalías de líquidos y electrolitos con un
buen acceso periférico.
Cirugía urgente. Esta es una verdadera
emergencia. No pierda tiempo tratando de
conseguir un acceso arterial, Aunque, por
supuesto, es muy útil si está disponible.
Están indicadas las protecciones de
protección de la vía aérea en estómago ocupado.
Se deben seguir los principios habituales del
manejo de los recién nacidos críticamente
enfermos.
6/2/2010, 11:24 AM
 Emergencias Quirurgicas Neonatales 71

Tratamiento quirúrgico. La reparación

quirúrgica del vólvulo implica la reducción del
vólvulo, dividir la fijación entre las bandas
(Ladd) entre el ciego anormalmente ubicado,
duodeno y yeyuno y la ampliación de la base
del mesenterio. Resección intestinal extensa
puede ser requerida en el caso de gangrena
intestinal.

Obstrucción intestinal, baja GIT

Características clínicas. Se presenta en 2 a
7 días (excepto el ano imperforado, que se
presenta al nacer).
Se presenta con distensión abdominal y
obstrucción de las heces o de meconio, la
deshidratación se produce debido a retención
de líquidos y electrolitos en el intestino. La
acidosis es un factor de complicación. Vómito
suele ser un signo tardío.
Manejo anestésico. Retraso de la cirugía,
excepto en intususcepción donde se ve
comprometido el suministro de sangre. Corregir
desbalance de electrolitos y deshidratación, que
pueden requerir hasta 30-40 ml / kg de coloide
/ cristaloides.
Chequear hematocrito - policitemia que
puede estar presente debido a la deshidratación.
Proteger las vías respiratorias. Evite el N2O
para evitar mayor distensión intestinal.
Enterocolitis necrotizante (ECN)
Mejor descrito por la tríada de Koloske:
 Isquemia intestinal - necrosis del
intestino que conduce a la perforación y
la sepsis.
 Colonización de bacterias patógenas.
 Sustrato de exceso de proteína en la luz
intestinal.
Etiología.
 Asfixia prenatal
 Cateterismo arterial umbilical
 Alimentación hiperosmolar
Fig. 6.8. Rayos-X en decúbito lateral mostrando aire
en un abdomen con enterocolitis necrotizante
 Exanguinotransfusión
 Ductus arterioso permeable con
disminución del suministro de sangre al
intestino
Presentación clínica. El niño presenta
distensión abdominal, vómitos biliosos, íleo,
deposiciones sanguinolentas, peritonitis,
septicemia, hiper o hipotermia, acidosis, shock,
coagulopatía oliguria e ictericia, episodios de
apnea y bradicardia.
Radiografía en decúbito lateral (Fig. 6.8)
muestra:
 Asas intestinales dilatadas
 Neumatosis intestinal
 Aire en vena porta
 Ascitis
 Neumoperitoneo
Conteo de sangre completa y electrolitos
pueden estar significativamente alterados y
puede estar presente coagulación intravascular
Tratamiento médico.
 Descanso del intestino – cese de
alimentación / descompresión gástrica
con sonda nasogástrica.
 Tratar la infección con antibióticos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 71 6/2/2010, 11:24 AM
 72 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
 Nutrición - IV. no oral.
 Corregir la acidosis metabólica,
hipovolemia y coagulopatía.
 La dificultad respiratoria requiere de
ventilación.
 Administrar plaquetas, plasma fresco
congelado (PFC) y la sangre (glóbulos
rojos), como se indica.
El tratamiento quirúrgico sólo se requiere
en los recién nacidos con pruebas de
perforación, masa abdominal o eritema de la
pared abdominal.
La cirugía consiste en resección de intestino
enfermo, la formación del estoma o
anastomosis primaria y lavado peritoneal.
Manejo anestésico. Se centra en la
reanimación, con sangre y derivados
sanguíneos, antibióticos, dopamina. para
mejorar la perfusión del intestino, y proveer
ventilación postoperatorio.
La anestesia a base de opiáceos es mejor
tolerada. Sin embargo, el resultado es pobre,
con una tasa de mortalidad de 10-30%. Una
buena unidad de cuidados intensivos
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-6.pmd 72
neonatales y un anestesiólogo entrenado en el
manejo de estos neonatos enfermos son
esenciales para asegurar un buen resultado en
estos pacientes.
Bibliografía
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of the Neonate for Surgical Emergencies. ASA
Refresher Course Lectures 2005; 236: 1–8.
6/2/2010, 11:24 AM

Manejo de Líquidos en el Paciente
Pediátrico
Karthikeyan C, Rebecca Jacob, Sajan Philip George
El manejo de líquidos en infantes y niños es
muy diferente del de los adultos. Existen algunas
prácticas aceptadas que han soportado el paso
del tiempo, otros deben ser cuestionados por
su veracidad y re-evaluados por su utilidad.
El requerimientos de líquidos en niños se
correlaciona con su metabolismo aumentado
y los requerimientos para mantenimiento son
mucho mas altos que en los adultos. En la sala
de operaciones, los requerimientos de líquidos
pueden variar rápidamente necesitando de
cálculos frecuentes y modificaciones; esto es
dependiente del tipo de cirugía, pérdidas
sanguíneas, pérdidas de tercer espacio, así como
cambios en la temperatura y metabolismo.
(Tabla 7.1).
Tabla 7.1. Compartimientos líquidos (% peso corpo-
ral) y cambios en el volumen con la edad. Notar que el
volumen plasmático permanece constante en
proporción al peso corporal
Componente Prematuro Neonato Infante Adulto
LEC 50 35 30 20
LIC 30 40 40 40
Plasma 5 5 5 5
Total 85 80 75 65
El líquido del compartimiento extracelular
en relación con el tamaño corporal en
prematuros e infantes a término es mayor
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-7.pmd 73
Capítulo 7
cuando se lo compara a los adultos (Tabla 7.1).
El volumen de sangre intravascular o plasma y
líquido intersticial forman el líquido
extracelular funcional (ECF), compartimiento
con la misma composición de electrolitos pero
separados uno del otro por el endotelio vascular.
La mayor diferencia entre estos dos
compartimientos es el contenido de proteínas
del plasma. El líquido se mueve libremente entre
el intersticio y el espacio intravascular,
dependiendo solamente en las fuerzas mecánicas
como son las presiones hidrostáticas y
oncóticas. El movimiento hacia adentro o hacia
fuera del compartimiento extracelular requiere
de energía y es asociado con el correspondiente
desplazamiento de electrolitos. Entonces, el
compartimiento intravascular cuyo “tamaño”
monitorizamos por cambios hemodinámicos en
las presiones arteriales y venosas centrales es
actualmente una extensión del compartimiento
grande de ECF, el mismo que ayuda a mantener
el volumen intravascular. Cuando los síntomas
de hipovolemia son obvios, indica que el gran
“compartimento amortiguador” del ECF está
también depleccionado y no puede rellenar el
volumen intravascular contraído. Para ilustrar
esto clínicamente, debemos observar en los
signos de deshidratación (Tabla 7.2).
Adicionalmente, el desarrollo incompleto del
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 74 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Tabla 7.2. Determinación clínica de la deshidratación

Signos y síntomas Ligera Moderado Severa

Pérdida de peso <5% 5-10% >10%

Condiciones generales Alerta/inquieto Sed/letargo Frío/sudoroso
Pulso Volumen y frecuencia normales Rápido/débil Rápido/débil
Respiración normal Rápido Rápida/profunda
Presión sistólica Normal Normal/baja No perceptible
Fontanella Anterior Normal/hundida Hundida Muy hundida
Ojos Normal/hundidos Hundidos/secos Muy hundidos
Turgencia de la piel Normal Disminuída Marcadamente disminuída
Mucosas Húmedas Secas Muy secas
Gasto urinario adecuado Menor, color obscuro Oliguria, anuria
Llenado capilar Normal <2 seg >3seg
Déficit estimado 30-50 ml/kg 60-90 ml/kg 100 ml/kg

miocardio y sistema simpático inmaduro hacen
que los niños e infantes sean más sensibles a
hipovolemia.
La contractilidad miocárdica, compliance
ventricular y tono vascular están más bajos y
menos variable, haciendo que la taquicardia sea
el mecanismo primario de compensación
durante la pérdida de volumen. El gasto
cardiaco disminuye cuando el límite de la
taquicardia se ha alcanzado. La depresión por
anestésicos acentúa aún más la hipovolemia.
De esta forma el mantenimiento del volumen
vascular efectivo es esencial para mantener la
función circulatoria y la perfusión de órganos
vitales.
La infusión de excesivos volúmenes de
soluciones salinas balanceadas disminuye la
concentración de proteínas plasmáticas en el
líquido celular extracelular funcional y da lugar
a un mayor volumen de líquido secuestrado, a
menudo visto durante y por un periodo de
tiempo después de la cirugía. La
sobrehidratación en un neonato a término o
prematuro usualmente causa diuresis debido a
falta de reabsorción de agua por las células
tubulares renales inmaduras y por la
imposibilidad de concentrar orina. La
sobresaturación del plasma y los
compartimientos intersticiales y celulares
pueden causar edema generalizado necesitando
tiempo para que los riñones eliminen el exceso
de líquidos. Esta sobrehidratación también
tiene otros efectos indeseables tales como edema
pulmonar, ductos arterioso persistente e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Determinando los requerimientos de
líquidos
Howland en 1911 midió el consumo de
energía en niños y concluyó que los menores
de un año de edad (3-10 kg) metabolizan
100 kcal/kg/dia y niños mayores 75kcal/kg/día,
mientras que los adultos metabolizan solamente
35 kcal/kg/dia.
En 1957, Holliday y Segar hicieron una
revisión de datos los cuales correlacionaban
requerimientos calóricos con metabolismo basal
y necesidades. Concluyeron que los infantes en
el hospital requirieron la mitad de las calorías
para metabolismo basal y la mitad para
crecimiento.. En el infante, los requerimientos
para crecimiento son más que para el niño
mayor. Ellos sugirieron que los requerimientos
calóricos son:
 0-10 kg = 100 kcal/kg/dia
 10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre
los 10 kg pero menor que 20 kg
 20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por
cada Kg sobre los 20 kg

ERRNVPHGLFRVRUJ
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 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico
El metabolismo de 1 caloría produce 0.2
ml de agua y consume 1.2 ml de agua, calorías
y consumo de agua son considerados iguales.
Por ejemplo, un niño de un año de edad
que pesa 10 kg requiere de 100 kcal/kg./dia de
energía y 100 ml/kg/dia de agua.
Llevando esto en una base horaria:
 0-10 kg = 4 ml/kg/h de líquidos
 10-20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/h sobre los
10 kg pero menor que 20 kg
 >20 kg = 60 ml + 1 ml/kg/h
La fiebre incrementa los requerimientos
calóricos en un 10-12% por cada grado de
aumento de la temperatura por encima de lo
normal.
El cálculo del estado de líquidos es una
parte muy importante del manejo de líquidos,
tal como se muestra en la Tabla 7.2
Investigaciones que confirman el tipo de
deshidratación
 Osmolaridad sérica y sodio plasmático
 Estado ácido-base, pH sérico y déficit
de base
 Potasio sérico comparado con el pH
 Gasto urinario (descartar necrosis
tubular aguda)
La investigaciones señaladas revelarán el
tipo de deshidratación por ejemplo
hiponatrémica (osmolaridad sérica <270 mosm/
L, sodio sérico <130 mEq/L)isonatrémica
(osmolaridad sérica 270-300 mosm/L, sodio
sérico 130-150 mEq/L) o hipernátremica
(osmolaridad sérica >310 mosm/L, sodio sérico
>150 mEq/L).
La corrección del déficit de líquidos en
deshidratación moderada a severa puede ser
llevada en tres fases.
 Fase de emergencia: resucitación inicial
con un bolo de cristaloides isotónicos 20-
30 ml/kg en 10-20 minutos, esto debe
ser hecho para restaurar la circulación y
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-7.pmd 75
75
perfusión renal aún antes de que los
resultados de laboratorio se encuentren
disponibles.
 Fase I de repleción: 25-50 ml/kg (o la
mitad del déficit) en 6-8 horas.
 Fase II de repleción: Lo que queda del
déficit en 24 horas.
La corrección de la deshidratación
moderada se hace por vía oral. En pacientes no
quirúrgicos quienes presentan deshidratación
moderada, la terapia oral se ha hecho el método
de elección. La fórmula de la OMS y UNICEF
es un envase con: glucosa (20g/L agua) y tres
sales básicas: ClNa (3.5 g/L), ClK (1.5 g/L agua)
y citrato de trisodio (2.9 g/L agua) o
bicarbonato de sodio (2.5 g/L agua).
Mecanismos compensatorios
Varios mecanismos en el cuerpo tratan de
compensar por las pérdidas de líquidos y
ayudan a mantener la circulación. Pueden ser
definidos como temporales o definitivos.
Mecanismos temporales de compensación
 Vasopresores endógenos (ADH,
angiotensina II y catecolaminas).
 Llenado trans-capilar con
desplazamiento de líquidos desde el
compartimiento intersticial al
compartimiento intravascular.
 Hormona antidiurética (ADH). Debido
a la reabsorción de agua libre desde el
túbulo distal la ADH tiende a producir
varios grados de hiponatremia.
Mecanismos definitivos de compensación.
Estos son a través del sistema renal. El 25%
del gasto cardiaco pasa a través de los riñones.
Cuando hay déficit de sodio y agua hay casi
completa reabsorción del filtrado glomerular
por los túbulos colectores y dístales, vistos
clínicamente como una reducción en el gasto
urinario y un aumento en la densidad urinaria.
Un bajo volumen sanguíneo, baja presión
6/2/2010, 5:22 PM
 76 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
arterial o bajo sodio en los túbulos produce
activación del sistema renina angiotensina
aldosterona, que garantiza la reabsorción del
sodio y agua para restaurar a un estado
normovolémico y un sodio sérico normal.
Manejo perioperatorio normal de fluídos
Guías de ayuno (Table 7.3)
Últimamente, las guías NPO han sido
modificadas, especialmente para la ingesta de
líquidos claros. Sorbos de líquidos claros
estimulan la peristaltis pero no estimulan la
secreción gástrica si no se dan proteínas. Los
líquidos claros descritos como aquellos líquidos
translúcidos, diluyen el ácido gástrico y hacen
que el líquido resultante pase luego al duodeno,
usualmente en minutos. Los niños a quienes se
les da líquidos claros dos horas antes de la
inducción de la anestesia tienen disminución
de sed, volumen gástrico, y hambre
comparados con los niños que hacen ayuno
desde la noche anterior Sin embargo, el estrés y
dolor pueden demorar el vaciamiento gástrico.
Tabla 7.3. Guías de ayuno
Edad Leche y grasa libre de sólidos Líquidos
< 6 meses 3-4 horas (leche materna) 2 horas
>6 meses 6 horas (fórmulas) 2 horas
>6 meses 8 horas (grasas o sólidos)
El cuerpo requiere de dos tipos de líquidos:
1. Líquidos de mantenimiento
2. Líquidos de reposición
Los líquidos de mantenimiento son
hipotónicos y se requieren por cuatro razones
básicas:
 Evaporación de la piel, parte esencial de
la termorregulación.
 Eliminación de productos de desecho
desde el riñón y las heces
 Pérdida de agua desde el tracto
respiratorio
 Crecimiento
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La combinación de líquidos de
mantenimiento y requerimientos de electrolitos
da lugar a una solución electrolítica hipotónica,
que generalmente es un cuarto a un tercio que
la salina normal. En las salas de hospitalización,
es a menudo combinada con glucosa. Aunque
no es recomendable, o requerido
intraoperatoriamente (ver abajo). El
mantenimiento de los requerimientos de
líquidos pueden ser calculados por la fórmula
4/2/1 basado en un esquema horario como se
discutió antes, usando soluciones salinas
balanceadas como Lactato de Ringer.
Los líquidos necesarios para compensar
los déficits causados por el ayuno: Es
importante tener un estimado real de los
líquidos requeridos para cubrir este tiempo.
Por ejemplo, un niño de 8 años podría irse a
dormir a las 9 PM y despertarse a las 6 AM
cuando el recibe una taza de agua o leche
(200 ml). Calculando sus requerimientos por
ayuno en base a la regla 4/2/1, de Holliday
& Segar significaría que el debería de recibir
innecesariamente casi 1000 ml. Por ello es
importante recordar que hay indicaciones
específicas para dar más líquidos para cubrir
los requerimientos del ayuno:
 El niño más pequeño con un
metabolismo basal más alto.
 El ayuno que ocurrió inadvertidamente
o sin necesidad.
 En veranos muy calientes donde la
evaporación es mayor.
 El niño febril con un metabolismo
mayor y evaporación aumentada.
 En policitemias cuando hay riesgo de
deshidratación que predispone a
trombosis.
En general, los déficits son calculados
multiplicando los requerimientos de
mantenimiento /hora por el número de horas
de restricción de líquidos. De ese volumen total,
el 50% se repone en la primera hora y el 25%
en cada una de las siguientes dos horas.
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 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico 77

Tabla 7.4 Composición electrolítica de los líquidos corporales

Electrolitos mEq/L Gástrico Pancreático Bilis Ileostomia Diarrea

Na + 70 140 120 130 50

K+ 5-15 5 5 15-20 35
Cl - 120 50-100 100 120 40
HCO3 0 35 40 25-30 50

Tabla 7.5. Composición de los fluidos utilizados frecuentemente en niños: Electrolitos en mEq/L

Electrolito N Salina Ringer Isolyte Plasmalyte Dextrosa Albumina Almidones Gelofusin

P A 5% 5% 6%
Na + 154 130 26 140 – 145+15 154 154
K+ – 4 21 5 – <2.5 – –
Cl - 154 109 21 98 – 100 154 120
Ca++ – 3 – – – – – –
Mg++ – – 3 3 – – – –
Acetato – – 24 27 – – – –
Lactato – 28 – – – – – –
Glucosa (mg%) – – – – 5 – – –
Fosfato (mg%) – – – – – – – –
Osmolaridad 308 274 – 295 252 330 310 274
mosm/L

Reposición de pérdidas de líquidos. Las soluciones salinas balanceadas. El volumen

Tablas 7.4 y 7.5 escriben la composición
electrolítica de los líquidos corporales, el tipo
de pérdidas líquidas y una forma adecuada de
solución salina balanceada que puede ser
administrada como reposición.
La reposición de pérdidas acuosas son
aquellas causadas por trauma (incluyendo
cirugía), quemaduras, peritonitis, sangrado y
pérdidas desde el tracto gastrointestinal. Todas
estas pérdidas pueden ser consideradas como
una pérdida de soluciones salinas balanceadas
y deben ser repuestas con fluidos conteniendo
aproximadamente 140 meq/L de sodio. El
lactato de Ringer es ligeramente hipotónico y
la salina normal ligeramente hipertónica pero
para fines prácticos son considerados como
soluciones salinas balanceadas.
El trauma quirúrgico produce salida de
líquido del volumen líquido extracelular
funcional (FEFV) al compartimiento no
funcional y debe ser reemplazado con
perdido de esta forma y lo necesario para
reponer depende en la severidad del trauma
quirúrgico.
La elección del líquido de reposición
depende de la condición del paciente, trauma
quirúrgico y hematocrito. La resuscitación con
líquidos para cualquier paciente que requiere
terapia con fluidos en el Perioperatorio es
solución salina balanceada. Sin embargo,
grandes volúmenes de de solución salina
pueden causar acidosis hiperclorémica y grandes
volúmenes de lactato de Ringer puede causar
una disminución en la osmolaridad sérica que
no es de beneficio para los pacientes con
disminución de la compliance intracraneal. Las
transfusiones sanguíneas dependen del
hematocrito.
La pregunta frecuentemente hecha es si
necesitamos de separar dos líneas IV para el
mantenimiento y reposición de líquidos
considerando que uno es hipotónico y el otro

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 78 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Tabla 7.6. Ejemplos de reposición de fluidos en el
intraoperatorio
Trauma Tipo de Reposición
quirúrgico cirugía de líquidos
Mínimo Hernia inguinal 1-2 ml/kg/h
Moderado Re implantación de
uréter 4 ml/Kg./h
Severo Escoliosis, obstrucción
intestinal >6 ml/kg/h
hipertónico?. Empezando con dos líneas IV es
a menudo engorroso y una solución salina
balanceada puede reemplazar las pérdidas
acuosas esperadas y no esperadas. De manera
que no es necesario dar fluidos hipotónicos en
el intraoperatorio (Tablas 7.5, 7.6). La
excepción a esta es el neonato, el niño quien
está severamente mal nutrido con reservas
disminuidas de glucógeno y aquellos niños con
alimentación parenteral. En estos pacientes una
solución balanceada se usa para corregir los
déficits, pérdidas del tercer espacio y pérdidas
sanguíneas, y una pequeña solución de reserva
conteniendo glucosa es administrada por goteo
rápido o por bomba para evitar hipoglicemia
no reconocida.
Monitorizando la pérdida de líquidos y su
reposición: En general, el monitoreo rutinario
(pulsioxímetro, ECG, estetoscopio precordial
y presión arterial no-invasiva) es suficiente para
una pérdida sanguínea de hasta 15-20%. Hay
que recordar que en un infante pequeño, la
presión sanguínea es un excelente reflejo del
volumen sanguíneo. Si la pérdida de sangre va
a ser igual o a exceder el 20% de volumen de
sangre o si la pérdida sanguínea es
potencialmente incontrolable, entonces hay que
considerar la monitorización de la presión
arterial invasiva, hematocrito, electrolitos, y
gases arteriales mediante un alinea de presión
venosa central y catéter intra-arterial. El gasto
urinario debe ser medido también.
Un hematocrito normal se define como un
hematocrito dentro de dos desviaciones
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chp-7.pmd 78
Tabla 7.7. Hematocritos normales y aceptables en
pacientes pediátricos
Normal Aceptable
Mediana Rango
Prematuro 45 40-45 35
Recién nacido 54 45-65 30-35
3 meses 36 30-42 25
estándares para la edad. Si el hematocrito está
por debajo de dos desviaciones el niño puede
aún ser aceptable para cirugías menores pero
esto no lo(a) hace normal y la razón debe de
ser investigada.
Un hematocrito aceptable es el que es
tolerado por infantes y niños sin la necesidad
de transfusión sanguínea. Los números son más
bien arbitrarios y dependen mucho en el juicio
clínico. Debe de entenderse que si el infante o
niño tiene una condición médica subyacente
que involucra al aparato respiratorio o
cardiovascular, que limita ya sea la capacidad
para aumentar el gasto cardiaco o la habilidad
para saturar la hemoglobina, entonces valores
mas altos para la hemoglobina pueden ser
requeridos( Referirse también al Cap 8).
Las guías para un hematocrito aceptable
constan en la Tabla 7.7.
Desequilibrio hidroelectrolítico en el
perioperatorio
Sodio
 Requerimientos Normales de
sodio(infante a término)= 2-3 mEq/kg/
día
 Pérdidas neonatales en deposiciones= 1
mEq/kg/día
 Uso para crecimiento= 0.5mEq/kg/dia
Hiponatremia (<130 mEq/L). Hipo-
natremia es el trastorno más frecuente en el
periodo postoperatorio. Es un potencial
problema para cualquiera que ha sido sometido
a trauma tisular y recibe líquidos hipotónicos
en el postoperatorio. Las complicaciones
6/2/2010, 5:22 PM
 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico
anestésicas como vómitos son parte del
problema. Puede ocurrir en 2-24 horas, y esta
es de tres tipos:
 Hiponatremia hipovolémica: El liquido
extracelular está diluido (hipotónico) y
contraído mientras que el líquido
intracelular se mantiene isotónico. Los
líquidos se mueven desde el medio extra
al intracelular por osmosis. Esto puede
resultar en edema cerebral.
 Hiponatremia hipervolémica: si se
sutilizan soluciones hipotónicas,
especialmente en el postoperatorio, que
dan insuficiente sodio, entonces se libera
hormona antidiurética para mantener un
volumen dando lugar a hipovolemia
dilucional, aumentando el volumen del
líquido extracelular.
 Hiponatremia isovolémica: aquí hay un
líquido extracelular normal, por ej.
Sindrome de secreción inapropiada de
Hormona Antidiurética; terapia con
glucocorticoides.
Obnubilación y convulsiones ocurren si el
sodio es menos de 120 mEq/L. Síntomas
cardiacos aparecen si el sodio es menor a
100 mEq/L.
Manejo: La velocidad de corrección debe
ser suficientemente rápida como para revertir
la manifestación de hipotonicidad pero al
mismo tiempo no debe de ser amenaza para
desmielinización. Es corregida por infusión de
salina hipertónica (3 o 5%), (las infusiones de
sodio al 5% es 855 mEq/L, 3% es 513 mEq/L
y 0.9% es 154 mEq/L).
Si un niño está severamente hiponatrémico,
el objetivo en el sodio sérico es llegar a un sodio
de 125-130 mEq/L. La corrección no debe
exceder 8 mEq/L por 24 horas con el fin de
evitar la mielinolisis pontina. La mitad de la
corrección del volumen puede administrase en
12-24 horas y el resto en 1-3 días. Sin embargo,
determinaciones frecuentes de sodio deben ser
hechas durante la corrección.
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79
 Aumento deseado en el sodio requerido
(ASR), en mEq/L= valor ideal del sodio
en suero – sodio sérico observado.
 Agua corporal total
= 60% del peso corporal en kg
0.6 (0.7 en infantes)
 mEq de sodio requeridos para la
corrección
=ASR x 0.6 x peso corporal (PC)
= X mEq de sodio requerido
 volumen de 3% salina a ser
administrado para la corrección
X
= (L) × 1000 ml admministrados
513
Ejemplo:
Un niño de 20 kg con un sodio de 110
mEq/L presenta para su corrección:
ASR × 0.6 × PC = (125-100) × 0.6 × 20
= 15 × 0.6 × 20
= 180 mEq de sodio requerido
1000 ml de 3% de salina contiene
513 mEq/L de sodio/L (1000 ml)
Volumen de 3% salina requerido para
reponer 180 mEq/L de sodio:
180 × 1000
= 360 ml
513
La hiponatremia crónica se ve en pacientes
con terapia crónica con diuréticos con
problemas nutricionales variados. El déficit debe
ser manejado de manera conservadora puesto
que la corrección muy rápida puede dar lugar
a síndrome de desmielinización.
Hipernatremia (>160 mEq/L). Esta
representa el déficit de agua en relación a los
depósitos de Sodio. Se manifiesta como
debilidad muscular, hiperpnea, decaimiento,
insomnio, letargia y coma. La contracción del
cerebro puede dar lugar a edema cerebral.
Manejo: Identificar y controlar las causas
subyacentes ejemplo, pérdidas gastrointestinales,
o hiperglicemia inducida por diuréticos. La misma
fórmula anterior se usa para calcular el cambio
6/2/2010, 5:22 PM
 80 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
en el sodio sérico después de un litro de
cualquier infusión. Solamente fluidos
hipotónicos son utilizados para la corrección.
Esta incluye dextrosa al 5% (infusión sodio
=0), 0.45% salina normal (sodio =77 mEq/L),
0.2% salina normal en 5% dextrosa (sodio=34
mEq/L) La corrección rápida produce edema
cerebral y convulsiones. La corrección no debe
ser más de 8 mEq/L por día y la dextrosa al
5% no está generalmente recomendada de
manera de disminuir el riesgo de edema cere-
bral si se corrige de forma muy rápida.
Potasio
Requerimientos de potasio: 2-4 mEq/kg/
dia.
Los niveles están influenciados por la
insulina, pH de la sangre y tejidos, agonistas
beta adrenérgicos y aldosterona.
Hipokalemia (<3.5 mEq/L). Los niveles
séricos de potasio no reflejan necesariamente
la homeostasis total del potasio ya que la
mayoría del potasio es intracelular. Sin
embargo, una caída de 1 mEq/L se considera
significante y requiere corrección. La
Hipokalemia es usualmente causada por
pérdidas gastrointestinales, renales, o trastornos
electrolíticos inducido por drogas. Los síntomas
clínicos incluyen letargia, debilidad muscular,
cambios en el ECG y arritmias ventriculares.
Manejo: La corrección se indica cuando se
asocia a arritmias. La velocidad de la corrección
intravenosa no debe exceder 0.2-0.5 mEq/L/
hora y es preferible administrarla por vía
central. El déficit se calcula así:
Deficit K (mEq/L) = IDK × 0.3 × PC
IDK Incremento deseado de K= K esperado
– K observado en sangre
PC= peso corporal en kg
Es preferible monitorizar el ECG durante
la corrección de potasio y los niveles séricos
controlados en intervalos regulares.
Hiperkalemia (> 6mEq/L). Esto requiere
inmediata atención porque puede ser fatal. Las
ERRNVPHGLFRVRUJ
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causas mas comunes son acidosis metabólica,
insuficiencia renal aguda, administración
exógena de potasio, transfusiones de sangre
almacenada, necrosis tisular extensa, y uso de
succinilcolina (aumento de potasio de 0.5-1
mEq/L). Es necesario notar que rabdomiolisis
puede ocurrir con ciertas situaciones después
de la administración de succinilcolina, como
quemaduras, distrofia muscular, injuria por
aplastamiento, etc. (Vea también Capítulos 16
y 17). En niños normales, por cada 0.1 unidades
de aumento en sangre del pH, el potasio
aumenta de 0.2-0-4 mEq/L.
Manejo. Si hay cambios en el ECG, los
fluidos exógenos deben ser reemplazados con
solución salina (incluyendo cualquier solución
con potasio). La administración de cloruro de
calcio 10-20 mg/kg o gluconato de calcio 30-
60 mg/Kg. estabilizará los efectos cardiacos del
potasio alto (antagoniza los efectos cardiacos
pero no los niveles séricos). Hiperventilar al
paciente con Ventilación a presión positiva
intermitente para inducir alcalosis respiratoria.
La corrección de cualquier acidosis metabólica
con bicarbonato de sodio desplazará al potasio
intracelularmente. Glucosa-insulina IV (0.1 U/
kg de insulina con 0.5 g/kg peso de glucosa)
tendrá un efecto similar. El Salbutamol también
ha sido usado.
Kayexalate una resina de intercambio
iónico puede ser administrada oralmente o
rectalmente en una dosis de 0.5 a 1 g/kg/dosis.
Esto se unirá al potasio intraluminal. El inicio
de la acción toma varias horas. Si no se corrige
o si la corrección es urgente se indica diálisis.
Glucosa
¿Necesitamos administrar glucosa IV en el
intraoperatorio, o es un peligro potencial?
La glucosa puede ser potencialmente
peligrosa si en cualquier momento durante
la anestesia el paciente corre el riesgo de
hipoxia e isquemia cerebral. El problema
6/2/2010, 5:22 PM
 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico
ocurre si hay isquemia cerebral en presencia
de administración previa de glucosa que dio
lugar a una glucosa mayor de 200 mg/dl. El
metabolismo anaerobio produce grandes
cantidades de acido láctico. Esto reduce el
pH cerebral que lo que a su vez aumenta el
daño cerebral. Pareciera que no hay razón
para utilizar rutinariamente glucosa pues hay
peligros potenciales en su uso.
Varios estudios muestran que los neonatos
toleran niveles más bajos de glucosa que los
niños mayores. (Referirse a definiciones de
hipoglicemia en capítulo 4) Entonces no parece
que es necesario dar glucosa en el
intraoperatorio a la mayoría de los niños. Sin
embargo, hay pacientes con cierto “alto riesgo”
que pueden presentar hipoglicemia. Ellos son
los prematuros, quienes reciben soluciones con
glucosa, o líquidos con hiperalimentación en
el preoperatorio, infantes o hijos de madres
diabéticas, pequeños para su edad gestacional,
debilitados, desnutridos con bajas reservas de
glucógeno, y niños diabéticos. En estos casos
la solución de glucosa se administra a dosis de
mantenimiento agregada a las soluciones
balanceadas salinas utilizadas para mejorar los
déficits de líquidos, y pérdidas de tercer espacio,
etc.
Uso de coloides en la práctica clínica
 Un coloide es una substancia de alto peso
molecular (PM) que se mantiene
mayormente en el compartimiento
intravascular generando presión
oncótica.
 A mayor presión oncótica, mayor la
expansión inicial de volumen.
 El peso molecular de un coloide influye
directamente de su mantenimiento
intravascular al igual que su eliminación.
 La vida media plasmática de un coloide
depende en su peso molecular, vía de
eliminación y función de órganos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-7.pmd 81
81
 La albúmina y gelatinas tienen un pH
fisiológico pero otras soluciones tienen
un pH ácido.
 El contenido de electrolitos varía.
Potasio y calcio son mayores en las
gelatinas, sodio en albúminas y
almidones.
Indicaciones perioperatorias para el uso de
coloides.
 Resucitación con volúmenes – cirugía
mayor, quemaduras y sepsis.
 Hemodilución aguda normovolémica
 Cebado de circuitos para bypass
cardiopulmonar
 Para mejorar la microcirculación en
cirugía vascular
¿Porqué incluir coloides para soporte del
volumen plasmático?
Ventajas:
 Buena persistencia intravascular
 Tiempo de resucitación menor
 Se requiere volumen moderado
 Mejora el flujo microvascular
 Presión coloideo osmótica se altera
moderadamente
 Menor riesgo de edema tisular
 Atenuación del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS)
Desventajas:
 Riesgo de sobrecarga de volumen
 Efectos adversos en la hemostasia
 Acumulación tisular
 Efectos adversos en la función renal
 Riesgo de reacciones anafilactoideas
 Costo
Productos disponibles para resucitación por
volumen
 Coloides naturales – albúmina, fracción
de proteínas plasmáticas.
 Coloides artificiales – almidones,
gelatinas, dextranos.
 Sangre y productos derivados
6/2/2010, 5:22 PM
 82 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Albúmina humana (AH). Ha sido el
estándar de oro para reemplazo de coloides en
anestesia pediátrica en el pasado, cuando la
experiencia con coloides artificiales era
limitada. La albúmina es un Ion cargado
negativamente que contribuye al anion gap, y
es importante en el balance ácido – base.
Contribuye al 80% de la presión oncótica
normal y es la unión principal para las proteínas
de los fármacos. El aumento en el volumen
intravascular es 500 ml por cada 100 ml de
albúmina al 20% transfundida y tiene una vida
media de 16 horas, persistiendo la expansión
de volumen por 24 horas. Modifica la
permeabilidad capilar.
Al 5% es preferida en neonatos e infantes
por su iso-oncosis respecto al plasma. Si es
administrada rápidamente puede causar daño
renal.
La albúmina ha sido implicada en la
transmisión de enfermedades como
Creutzfeldt-Jacob. En la actualidad no hay
exámenes de rastreo para excluir donantes de
sangre con este tipo de enfermedades por priones
no reconocidas, ni existe ningún método de
procesamiento especial para la albúmina
humana que destruya a los priones.
Gelatinas. Son derivadas de colágenos
bovinos. Hay dos variedades, ligadas a la úrea
y en forma de succinatos. Son expansores de
volumen transitorios (4-6 horas) y son
excretados por el riñón.
Sus desventajas incluyen potasio y calcio
altos en la variedad ligada a la urea, defectos
en la coagulación y reacciones anafilactoideas.
Dextranos. Ya no se producen.
Almidones. Hidroxiestartach (HET). Los
productos en el mercado son:
 Hexa - almidones 6% HES 450/0.7
6% HES 200/0.6
 Penta - almidones 10% HES 200/0.5
6% HES 200/0.5
3% HES 200/0.5
 Tetra almidones 6% HES 130/0.4
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-7.pmd 82
El motivo del desarrollo del HES 130/0.4
(Voluven) que es ahora el coloide más utilizado
en Europa es que hay una marcada
disminución en el peso molecular y del grado
de substitución.
Esto mejora la farmacocinética
manteniendo su eficacia. Puesto que no hay
acumulación plasmática y disminución de las
reservas tisulares (hasta el 75%), permite
dosis más altas diaria. También minimiza el
efecto de la coagulación y disminuye las
pérdidas sanguíneas mejorando con esto la
seguridad.
En un editorial reciente, Mills se
preguntaba si una diferencia entre la
disponibilidad de diferentes almidones podría
influir la percepción de seguridad en relación
con los almidones en Estados Unidos y Europa.
Las gelatinas como el Gelofusin y los
almidones como el Voluven han sido utilizados
en niños mayores pero no hay la suficiente
evidencia actual que garantice su uso en
neonatos e infantes a pesar que hay reportes en
Europa que sugieren que los almidones como
el Voluven son seguros en neonatos.
¿Qué ocurre cuando grandes volúmenes son
administrados?
 Sobrecarga de volumen
 Síndromes hiperoncóticos incluyendo
falla renal
 Sobrecarga de flúidos oncóticos
intersticiales (edema pulmonar)
Efectos en la coagulación:
 Disminución de la agregación
plaquetaria por la albúmina
potencializando la antitrombina III
 Las gelatinas tienen efecto mínimo
 Dextranos sí tienen efecto significante
 Los almidones tienen efecto moderado
relacionado con su peso molecular y la
proporción de substitución. Es menos
con el Voluven 130/0.4
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 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico
¿Qué buscamos lograr en la práctica clínica?
 Brindar requerimientos basales de
líquidos (cristaloides y electrolitos)
 Mantener la normovolemia y estabilidad
hemodinámica (coloides)
 Compensación para el flujo de líquidos
desde el intersticio y espacios
intracelulares (cristaloides)
 Mejorar el flujo sanguíneo en la
microcirculación (coloides)
 Mantener adecuada presión coloideo
osmótica (coloides)
 Prevenir/moderar la activación de los
sistemas de cascada y aumento de la
coagulación inducida por trauma
coloides.
 Garantizar adecuado transporte de
oxígeno hacia las células tisulares
(coloides y glóbulos rojos)
 Promover la diuresis(cristaloides)
Conclusión
 La terapia con fluidos debe de ajustarse
a las necesidades de cada paciente de
manera individual
 Los requerimientos de líquidos y energía
así como la corrección de déficits de
líquidos extracelular pueden ser logrados
por los cristaloides.
 La infusión de grandes volúmenes de
cristaloides para corregir déficits
intravasculares pueden causar edema,
trastornos en la coagulación, y
disfunción orgánica
 Los déficits intravasculares deberían ser
corregidas con coloides
 Infusiones de coloides demasiado
entusiastas son peligrosas
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-7.pmd 83
83
 Los problemas de coagulación
usualmente ocurren cuando los factores
de coagulación están diluidos por debajo
del 30% (antes en prematuros y
neonatos)
 Corrección de la coagulación necesitará
plasma fresco congelado y plaquetas
 Glóbulos rojos deben ser utilizados por
su capacidad en transportar oxígeno
La discusión anterior está aceptada en la
guías aceptadas de terapia de fluidos. Sin
embargo deben ser utilizadas solo como guías
pues no hay substitución alguna para el
conocimiento fisiología básica y para el criterio
clínico!
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6/2/2010, 5:22 PM

Guías Para la Transfusión de Sangre y
Productos Samguíneos en Pediatría
Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N
Los lineamientos para niños y adolescentes son
similares a los de los adultos, pero los neonatos
tienen necesidades especiales. Los beneficios de
cada transfusión deben ser sopesados contra el
potencial de infecciones, y riesgos metabólicos
e inmunológicos. Una transfusión debe darse
sólo cuando verdaderos beneficios son posibles.
Los siguientes lineamientos han sido adaptados
del Comité Pediátrico de Hemoterapia de la
Asociación de Bancos de Sangre.
Guías generales
Los componentes de la sangre del neonato
deben ser del mismo grupo ABO y RHD o una
alternativa compatible con los grupos ABO y
RHD. La donación de sangre, de parientes en
primer grado debe ser irradiadas para prevenir
la posibilidad de transfusiones asociadas a
enfermedades injerto contra huéspedes. Los
productos celulares gamma-irradiados son
utilizados para recién nacidos prematuros en
muchos centros. Todos los productos
sanguíneos celulares, excepto los concentrados
de granulocitos deben ser depletados de
leucocitos por irradiación con dosis de radiación
gamma, desde 2500 - 5000 cGy. Productos
acelulares congelados como el plasma fresco
congelado (PFC) y el factor antihemofílico no
necesitan irradiación.
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Capítulo 8
Reciente especificaciones establecen que el
número de leucocitos por producto a ser < 5
×106 en el 99% de los productos sanguíneos
con un nivel de confianza del 95%.
Las “Guías de los Servicios de transfusiones
del Reino Unido” establecen que la sangre
transfundida en el primer año de vida, debe ser
seronegativa a Citomegalovirus (CMV), lo cual
puede no ser posible en la India y algunos otros
países.
TRANSFUSIONES DE ERITROCITOS (GRE)
Las Transfusiones de GRE son indicadas
para aumentar capacidad de transportar
oxígeno. En caso de hemorragia grave, durante
la cirugía o seguida de una lesión, la
importancia primordial es controlar la
hemorragia y restaurar la perfusión tisular con
cristaloides y/o coloides. Las transfusiones de
GRE son a menudo necesarias. Antes de una
transfusión de eritrocitos, un estimado de la
pérdida sanguínea máxima permitida (PSMP),
debe hacerse a partir del volumen sanguíneo
estimado, el hematocrito inicial (HI) y el
hematocrito mínimo aceptable (HMA). Sin
embargo, si una unidad de sangre se ha iniciado
es razonable dar al paciente un 5 - 10%
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 Guías Para la Transfusión de Sangre y Productos Samguíneos en Pediatría
adicional antes de exponerlo al riesgo de una
segunda unidad postoperatoria (Tabla 8.1).
Tabla 8.1. Guía para transfusiones de GRE en lactantes,
niños y adolescentes. Los Glóbulos rojos pueden ser
transfundidos tanto como sangre completa citratada o
como paquete globular empacado citratado. Los
donantes de sangre completa deben ser del tipo ABO
idéntico al del receptor
Lactantes dentro de los primeros 4 meses de vida:
 Hemoglobina <13 g/dl y enfermedad pulmonar
severa.
 Hemoglobina <10 g/dl y enfermedad pulmonar
moderada.
 Hemoglobina <13 g/dl y enfermedad cardiaca
cianótica severa.
 Hemoglobina <10 g/dl y cirugía mayor.
 Hemoglobina <8 g/dl y anemia sintomática.
Niños y adolescentes:
 Pérdida aguda > 25% volumen sanguíneo.
 Hemoglobina < 8 g/dl en el periodo
perioperatorio.
 Hemoglobina < 13 g/dl cuando está asociado
con enfermedad cardiopulmonar severa.
 Hemoglobina < 8 g/dl y anemia crónica
sintomática o fallo de médula ósea.
Principios básicos en el cálculo de las
pérdidas sanguíneas y transfusión
Pérdida de de sangre indica pérdida de
volumen y eritrocitos:
 100% del volumen de glóbulos rojos
empacados (PVC=Hct) = 100 ml de
eritrocitos en 100 ml de volumen.
 60-70% PVC = 60-70 ml de eritrocitos
en 100 ml de volumen (vistos en el
concentrado de hematíes).
 35- 40% PVC = 35-40 ml de eritrocitos
en 100 ml de volumen (vistos en toda la
sangre).
Ejemplo:
1. Un neonato de 3 kilos con un PVC
(Hct) de 50 % es programado para una
cura de mielomeningocele. Cuál es la
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85
perdida sanguínea máxima permitida
(PSMP) o sangrado permisible (SP),
para mantener un hematocrito de 40%.
Nota: En un neonato el volumen sanguíneo
esperado (VSE) o volumen sanguíneo circulante
(VSC) es entre 80-90 ml/kg.
(Ht inicial – HMA)
PSMP = × peso (kg) × 90 ml
Ht promedio
50 – 40
Por tanto PSMP = × 3 × 90 ml
45
10 × 3 × 90
= = ~ 60 ml
45
2. Si la pérdida de sangre es 50 ml mayor
a la PSMP (60 ml en el ejemplo anterior,
Ej. 110 ml), ¿cuántos paquetes
globulares vamos a necesitar para
mantener el hematocrito al 40%? La
PSMP de 60 ML deja al niño con un
Hct de 40%, Ej. 100 ml de sangre
contienen 40 ml de eritrocitos. Si ahora
él pierde 50 ml más de sangre (0.4 x
50 = 20 ml de eritrocitos). Para
reemplazar 20 ml de eritrocitos con
concentrado de hematíes (conteniendo
70 ml de eritrocitos por 100 ml, Hct =
70); se calcula los requerimientos de la
siguiente manera:
70 ml en 100 ml
por tanto 20 ml en 20 × 100 = 29
70
Esto puede simplificarse transfundiendo
aproximadamente 0.5 ml de glóbulos
rojos empacados por cada ml de sangre
pérdida de sangre más allá del PSMP.
3. A la inversa si el mismo neonato de 3
kg tuvo un Ht inicial de 20% y fue
programado para cirugía ¿Qué
cantidad de de glóbulos rojos
empacados van a ser necesarios para
elevar el Ht a 30%?
Una formula comúnmente utilizada es
volumen de sangre (VS) requerido (ml):
6/2/2010, 11:25 AM
 86 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
(Ht deseado – Ht real) × Volumen sanguíneo estimado
Ht del paquete globular
(30 – 20) × 3 × 80
= ~ 34
70
O si usa el volumen estimado de sangre de
90 ml/kg, entonces
(30 – 20) × 3 × 90
= ~ 40 ml
70
Otra manera de calcular lo mismo es VS en
un neonato de 3 kg (asumiendo 90 ml/kg) = 3
x 90 = 270 ml
Volumen eritrocitario en Ht/ Ht de 20% =
20 / 100 × 270 = 54 ml
Volumen eritrocitario en un Ht/ Htc de 30
% = 30 / 100 × 270 = 81 ml
Esto significa 27ml (81-54) de eritrocitos
que necesitan ser reemplazados para elevar un
Ht de 20 a 30%. Debido a que un paquete de
glóbulos rojos tiene un hematocrito de
aproximadamente del 70%, Ej. 100 ml del
paquete contiene 70 ml de eritrocitos.
Por eso el volumen del paquete de glóbulos
rojos a ser
27 × 100
transfundido es = = ~ 40 ml
70
Neonatos
La anemia en los lactantes puede ser
clasificada en fisiológica y no fisiológica. Una
caída de la hemoglobina ocurre durante las
primeras semanas a meses de vida.
En lactantes sanos de término no les
desciende por debajo de los 9g/dl. Una caída
fisiológica de la hemoglobina ocurre durante
las primeras semanas a meses de vida. En
lactantes a término sanos, el valor rara vez cae
debajo de 9 gr/dl. Esto ocurre a la edad de 10 a
12 semanas, se mantiene estable por varias
semanas y luego incrementa progresivamente.
Esto es usualmente asintomático y no requiere
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transfusión. Esta disminución ocurre más
temprano y es más pronunciada en prematuros.
Los lactantes prematuros con anemia pueden
presentarse con signos clínicos como
taquicardia. En lactantes pre-término
enfermos, la anemia de la prematurez puede
ser exacerbada por anemia no fisiológica, cuya
causa más común es la pérdida de sangre,
Ej.repetidos exámenes de laboratorio. La
hemoglobina ideal para neonatos que
enfrentan cirugía mayor, aun no está
establecida. Parece razonable mantener la
hemoglobina mayor de 10g/dl debido a la
limitada habilidad del corazón, pulmones y
vasculatura del neonato para compensar la
anemia. Sin embargo, la transfusión profiláctica
preoperatoria no está siempre indicada en
neonatos con hemoglobina baja. Depende de
si el procedimiento involucra pérdidas de sangre
o no.
Estrategias a ser consideradas para la
reducción de la necesidad de trasfusión de
glóbulos rojos incluyen:
 Pinzamiento tardío del cordón
umbilical.
 Restringir muestras de sangre.
 Utilizar eritropoyetina humana
recombinante para estimular la
eritropoyesis.
 Utilizar suplementos de hierro o
vitaminas para minimizar la severidad
de la anemia.
 Utilizar apropiadamente las unidades
colectadas y almacenadas de Glóbulos
Rojos.
 Colectar y transfundir sangre del cordón
umbilical (transfusión de sangre
autóloga).
En los neonatos, no existen indicaciones
claramente establecidas para la transfusión de
Glóbulos Rojos, pero deben ser considerados
las siguientes situaciones clínicas:
1. Shock hipovolémico asociado a
pérdida aguda de sangre.
6/2/2010, 11:25 AM
 Guías Para la Transfusión de Sangre y Productos Samguíneos en Pediatría
2. Hematocrito entre 30 y 35% o
concentraciones de Hemoglobina entre
10 y 12 g/dl en condiciones de
enfermedad extrema, en la que una
transfusión puede mejorar la entrega de
oxígeno a los órganos vitales.
3. Hematocrito entre 20 y 30% o
concentración de hemoglobina entre 6
y 10 g/dl, con el lactante severamente
enfermo y/o está en ventilación
mecánica con compromiso de la entrega
de oxígeno.
4. Caída del hematocrito (20 % o menos)
o concentraciones de hemoglobina de
6 g/dl o menos, con un conteo de
reticulocitos menor de 100,000 a
150,000/mm 3 o menor (sugiriendo
bajas concentraciones plasmáticas de
eritropoyetina) y si los siguientes signos
clínicos están presentes: Fallo en el
crecimiento o ganancia de peso,
repetidos episodios de apnea,
taquicardia de más de 180 latidos por
minuto, signos respiratorios como
taquipnea y necesidad de oxigeno
suplementario y letargo.
5. Los neonatos pueden recibir los mismos
productos de Glóbulos Rojos que los
niños. Hay otros autores que prefieren
la infusión de paquetes concentrados
de Glóbulos Rojos (hematocrito de
70%) lentamente arriba de 2-4 horas
a una dosis de 15 ml/kg de peso. Si el
paquete de glóbulos rojos empacados,
está depletado de leucocitos es ideal
para ser usado en los neonatos.
Lactantes, niños y adolescentes
Las Guías para la transfusión en niños y
adolescentes son similares a las de los adultos,
excepto que los umbrales de transfusión se
mantendrán altos para los niños porque los
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chp-8.pmd 87
87
niveles de hemoglobina son usualmente
menores en los niños normales, a diferencia de
los adultos, y no tienen enfermedades cardiacas
o respiratorias subyacentes asociadas con el
envejecimiento. En el período perioperatorio
no siempre es necesario en los niños, mantener
niveles de hemoglobina de 8 g/dl o mayores
(nivel usualmente deseado en adultos).
Si la pérdida estimada de sangre es mayor
que el 25% del volumen de sangre circulante
(Ej. > 17 ml/kg de peso corporal) y la condición
del niño sigue siendo inestable, la transfusión
de Glóbulos Rojos puede estar indicada.
Anemias crónicas pueden ser asintomáticas a
pesar de niveles de hemoglobinas muy bajos.
Tratamiento farmacológico apropiado para
causas de anemia, médicamente tratables, como
deficiencia de hierro, vitamina B 12 o la
deficiencia de folatos, debe ser administrado
en niños con anemia crónica.
Otros factores además de la hemoglobina,
que deben considerarse son:
 Síntomas, signos y capacidades
funcionales del sistema
cardiorrespiratorio.
 Presencia o ausencia de enfermedades
cardiorrespiratorias y del sistema
nervioso central.
 Causa y curso anticipado de la anemia.
 Terapias alternativas, incluyendo la
terapia con eritropoyetina
recombinante.
Los glóbulos rojos empacados deben ser
ABO compatible, pero debido al reducido
volumen de plasma contenido, no necesita ser
ABO idénticos. Pacientes Rh (-), en particular
las mujeres, no deben recibir Glóbulos Rojos
Rh(+), a menos que se trate de una emergencia,
a fin de evitar la sensibilización Rh. El producto
de Glóbulos Rojos de elección para niños y
adolescentes es la suspensión estándar de
Glóbulos Rojos aislados de la sangre total por
centrifugación y almacenamiento con
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 88 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
anticoagulante a un hematocrito de
aproximadamente 70%. La dosis usual es de
10-15 ml/kg.
En el pasado, un aumento del potasio
extracelular, una caída en los niveles de pH y
una disminución del difosfoglicerato, durante
el almacenamiento de los glóbulos rojos, fue
de preocupación para los médicos que atienden
a recién nacidos enfermos. El uso tradicional
del Glóbulos Rojos frescos por temor al
aumento de en K+ en el plasma, no es real, así
como la dosis de K+ biodisponible transfundida
es pequeña si las unidades han sido
almacenadas por menos de cinco días y se
utilizan en transfusiones lentas y de volúmenes
pequeños. En las transfusiones rápidas y de
volúmenes grandes debe usarse sangre de menos
de 5 días. En 1993, el preservativo utilizado
para el almacenamiento de Glóbulos Rojos fue
cambiado de citrato, fosfato, dextrosa y adenina
a anticoagulante adenina-salina (AS-3)
anticoagulante. La calidad de los Glóbulos
Rojos ha sido también mejorada
dramáticamente con el uso de estos
anticoagulantes y preservantes.
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
La incidencia de hemorragia intracraneal
es mayor en los lactantes trombocitopénicos.
La trombocitopenia, comúnmente
asociada con la fiebre, terapia antimicrobiana,
sangrado activo, la necesidad de procedimientos
invasivos (PI), y otras anomalías severas de la
coagulación, son indicaciones comunes de
transfusión de plaquetas.
Trastornos cualitativos de las plaquetas
(heredados o adquiridos) requieren
transfusiones de plaquetas sólo si ocurre
sangrado significativo. Las transfusiones
profilácticas rara vez están justificas, ya que
transfusiones repetidas conducen a
aloinmunización y refractariedad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Guía general para las transfusiones de
plaquetas (Tabla 8.2)
La forma más expedita de evaluar la
función plaquetaria preoperatoria es evaluar el
tiempo de sangrado. El uso de aféresis de
plaquetas (plaquetas donadas de un solo
donante) reduce la exposición a diferentes
donantes y por tanto, el riesgo de la transmisión
de enfermedades. La meta ideal para las
transfusiones de plaquetas es elevar el recuento
de plaquetas a 50,000 / mm³ en niños y
adolescentes y 100,000 / mm³ en recién nacidos.
La coagulopatía clínica debido a
trombocitopenia dilucional es generalmente
evidente con recuentos de plaquetas <50,000 /
mm³ pero incluso un recuento de plaquetas más
bajo, es bien tolerado si la causa es la
quimioterapia o de origen inmunológico
Los concentrados de plaquetas deben ser
transfundidos tan pronto como sea posible
después de retirarlas del agitador en el que se
colocan en el Banco de Sangre. Las plaquetas
que no son agitadas tienden a agruparse. Las
plaquetas no deben transfundirse a través de
Tabla 8.2. Guía para la transfusión de plaquetas en
lactantes, niños y adolescentes
Lactantes dentro de 4 meses de vida
 Plaquetas <100,000/mm³ y sangrado
 Plaquetas <50,000/mm³ y procedimiento
invasivo
 Plaquetas <20,000/mm³ y clínicamente estable
(Opcional)
 Plaquetas <100,000 / mm³ y clínicamente
inestable
Niños y adolescentes
 Plaquetas <50,000/mm³ y sangrado.
 Plaquetas <50,000/mm³ y procedimiento
invasivo.
 Plaquetas <20,000/mm³ e la insuficiencia de la
médula ósea con riesgo adicional de hemorragia.
 Recuentos normales de plaquetas con defecto
cualitativo de las plaquetas y sangrado o
procedimiento invasivo.
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 Guías Para la Transfusión de Sangre y Productos Samguíneos en Pediatría
un filtro de sangre que previamente ha sido
utilizado para administración de glóbulos rojos.
Una dosis común de las plaquetas en pediatría
es 0.1-0.3 unidades/kg de peso; lo que
usualmente produce un incremento de 20.000-
70.000 plaquetas / mm³.
Debe recordarse que cuanto más frecuente
sea la administración de plaquetas, mayor será
la producción de anticuerpos, los que pueden
conducir a una vida media más corta para las
futuras plaquetas transfundidas.
TRANSFUSIONES DE PLASMA FRESCO
CONGELADO (PFC) Y
CRIOPRECIPITADOS
Guías generales
El PFC representa la parte fluida de la
sangre total que es separado y congelado dentro
de las 8 horas de su recolección. Contiene todos
los factores de coagulación en concentraciones
normales, cuando es administrado dentro de
las 6 horas de la descongelación. Las deficiencias
de Fibrinógeno y de factor XIII, requieren
crioprecipitados. El PFC debe ser ABO
compatible con los glóbulos rojos del receptor.
No debe ser utilizado en ausencia de parámetros
de la coagulación alterados o de síntomas
clínicos de sangrado. El PFC no está indicado
para corregir la hipovolemia o como un
“tónico”. Hay posibilidad de una mayor
exposición viral con la transfusión de una
unidad de PFC en comparación con la de
paquete de glóbulos rojos.
Indicaciones de PFC en los neonatos.
 Reconstitución de los glóbulos rojos
concentrados para simular sangre
completa en transfusiones masivas.
 Hemorragia secundaria a deficiencia de
vitamina K.
 CID con sangrado.
 Sangrado en deficiencia congénita de
factor de coagulación cuando el
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89
tratamiento más específico no está
disponible.
Indicaciones de PFC en niños y
adolescentes. El PFC está indicado en
deficiencias severas de factor de coagulación y
sangrado y procedimientos invasivos, para la
reversión de emergencia de los efectos de la
warfarina, en el reemplazo de proteína
anticoagulante (AT III, proteína C y S) y como
reemplazo de intercambio de plasma en
púrpura trombocitopénica trombótica. La
dosis inicial es de transfusión 15ml/Kg.
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA
TRANSFUSIONAL EN LOS NIÑOS
La terapia transfusional está asociada con
riesgo de transmisión de enfermedades
infecciosas y con consecuencias metabólicas. La
consecuencias metabólicas incluyen
hipocalcemia, hiperkalemia, hipomagnesemia,
hipotermia, cambios en el estado ácido-base y
cambios en la curva de disociación del oxígeno
de la hemoglobina.Estos trastornos metabólicos
pueden ocurrir en mayor grado en niños que
en adultos debido a las siguientes razones.
Muy a menudo los mayores volúmenes de
transfusiones de sangre en recién nacidos y niños,
comparados con las de adultos las transforman
en transfusiones masivas de sangre. Los recién
nacidos están en más alto riesgo de
hipocalcalcemia después de la transfusión de
sangre completa y plasma fresco congelado,
secundaria a su menor capacidad de
metabolizar el citrato. El corazón del neonato
es altamente dependiente de calcio ionizado
para la contracción y relajación normal, ya que
tiene disminuido el retículo sarcoplásmico. La
disfunción cardíaca severa puede ser prevenida
limitando la velocidad de infusión de citrato
contenido en productos sanguíneos a menos de
1 ml/kg/min o mediante la administración
frecuente de pequeñas dosis de calcio exógeno
durante las transfusiones rápidas PFC.
6/2/2010, 11:25 AM
 90 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
La hiperkalemia como complicación es más
probable en niños con pequeños volúmenes
sanguíneos. Los componentes de la sangre con
más altos niveles de potasio incluye la sangre
completa, unidades radiadas y unidades que
están por alcanzar su fecha de vencimiento. Una
complicación potencial que ocurre con menos
frecuencia en neonatos en comparación con
lactantes mayores de cuatro meses, es una
reacción hemolítica mayor. Reacciones
hemolíticas debidas a incompatibilidad ABO
rara vez ocurren en lactantes pequeños debido
a sus sistemas inmunológicos inmaduros.
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6/2/2010, 11:25 AM

Reconocimiento y Manejo de la Vía Aérea
Difícil en Pediatría
Verghese T Cherian, Rebecca Jacob
Uno de los mayores retos en la práctica de la
anestesia es el manejo del niño con vía aérea
difícil. Para manejar estos casos exitosamente,
es importante entender la anatomía y función
normales de la vía aérea del niño a diferentes
edades, familiarizarse con los problemas
comunes de la vía aérea vistos en la niñez, ser
capaz de reconocer los signos y síntomas del
compromiso significativo de la vía aérea y
conocer los signos radiológicos asociados con
varias de las lesiones. Además, uno debe estar
familiarizado con el uso del equipo y técnicas
diseñadas para lidiar con problemas de la vía
aérea y con protocolos de manejo en estos
pacientes, siempre teniendo un plan contingente
alternativo en caso de falla en el primer
protocolo y pérdida repentina de la
permeabilidad de la vía aérea.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Las diferencias entre la vía aérea del niño y
la del adulto en muchas formas incluyen, el
tamaño, la posición, la curvatura, epitelio y
soporte de las estructuras. Las principales
diferencias anatómicas y fisiológicas son
descritas en detalle en el Capítulo 4.
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Capítulo 9
Vía aérea superior
La vía aérea superior del recién nacido es
más pequeña que la del adulto. La lengua es
relativamente más grande y ocupa una
proporción mayor de la cavidad oral y
orofaringe. La mayoría de neonatos son
respiradores nasales obligados en parte por la
falta de coordinación entre las estructuras
faríngeas y la inervación sensorial. Esto dura
hasta los 2 a 5 meses de edad. Los neonatos, a
diferencia de los niños mayores, tiene muy poco
tejido linfático en la vía aérea superior. Las
amígdalas y adenoides aparecen el segundo año
de vida y generalmente alcanzan su tamaño
más grande entre los 4 y 7 años, después de lo
cual gradualmente disminuyen de tamaño a
menos que estén infectadas. Así, en niños entre
los 4 y 7 años de edad, crecimiento del tejido
linfoide es una causa común de obstrucción de
la vía aérea, ronquido y apnea del sueño.
La laringe está en posición más alta con el
cuerpo del hueso hioides entre las vértebras C3
y C4. A medida que el bebé crece, la glotis se
mueve caudalmente hasta alcanzar el nivel
vertebral C4-C5. La laringe también difiere en
varias formas. La epiglotis es más curvada en
U y protruye sobre la laringe en ángulo de 45
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 92 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
grados. Tiene forma de embudo en los niños
debajo de los 8 años, con su porción más
delgada a nivel del anillo cricoides. Las cuerdas
vocales del neonato están tiradas de manera que
la comisura anterior es más caudal que la
posterior.
La dirección de la tráquea en los lactantes
es hacia abajo y posterior, mientras en el adulto
se dirige hacia abajo en línea recta.
Consecuentemente, la aplicación de la presión
cricoidea puede ser más efectiva en un lactante.
La distancia entre las cuerdas vocales y la
bifurcación de la tráquea es de 4-5 cms. El tubo
endotraqueal debe ser cuidadosamente
posicionado y fijado de manera que la punta
del tubo pueda moverse cerca de 2 cms con la
flexión y extensión de la cabeza. En la mayoría
de casos, el bronquio principal derecho es
menos angulado que el izquierdo y es en la cual
el tubo endotraqueal se desliza más
frecuentemente, tal como sucede con los
cuerpos extraños aspirados.
El flujo de aire en la vía aérea superior es
turbulento durante la respiración tranquila. El
flujo laminar comienza sólo a nivel de la 4º ó
5º división bronquial, donde el incremento
rápido en la sección transversal aumenta la
velocidad del flujo. La resistencia al flujo
turbulento de gas es proporcional a la quinta
potencia del radio de la vía aérea. De manera
que 1 mm de edema en la tráquea del recién
nacido, reduce su radio de 2.1 a 1.1 mm y
aumenta la resistencia del flujo de aire
aproximadamente 25 veces.
Los recién nacidos y lactantes tienen cabezas
relativamente grandes, que tienen a flexionar
sus pequeños y “débiles” cuellos. Tienen una
pared torácica altamente complaciente y
costillas ubicadas horizontalmente, que los
ponen en desventaja mecánica y aumentan su
trabajo respiratorio. El diafragma es el mayor
músculo de la respiración en los neonatos, pero
sus fibras musculares son tales que ellos son
menos eficientes llevándolos a la fatiga y
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eventualmente a apnea si el trabajo respiratorio
es significativamente aumentado. El consumo
de oxígeno es aproximadamente 6 ml/kg en el
recién nacido, en comparación con 3 ml/kg en
el adulto. Esto implica que la obstrucción en
la vía aérea producirá hipoxia más rápidamente
en el neonato y lactante que en el adulto.
Clasificación de la vía aérea difícil
(Fig. 9.1 a-f)
Congénita. Anomalías craneofaciales: Pierre
Robin, Treacher Collins, Goldnhar, Crouzon.
Espina cervical: Síndrome Down, Klippel-
Feil.
Laringotraqueales: Red laríngea,
traqueomalasia.
Estructurales. Cuerpos extraños aspirados,
trauma, estenosis traqueal, edema post-
intubación, anquilosis de la articulación
temporo-mandibular, contracturas post-
quemaduras.
Inflamatorias. Crup, epiglotitis,
papilomatosis laríngea, difteria, abscesos
retrofaríngeos, abscesos periamigdalinos.
Neoplásicas. Higroma quístico, tumores,
encefalocele.
Evaluación de la Vía Aérea dificultosa
Comúnmente los criterios de evaluación
como la Clasificación Mallampati y la
distancia tiromentoneana, no han sido
validadas para pacientes pediátricos pequeños
e incluso la apertura bucal y la movilidad del
cuello y mandíbula, son difíciles de evaluar en
niños que no colaboran. De manera que la
evaluación comienza con una historia y examen
físico integrales. Historia de rinorrea, apnea,
estridor, voz ronca y experiencias anestésicas
previas, son importantes. ¿Prefiere el niño
dormir de lado o en posición prona? ¿Es su
respiración más fácil en posición sentada? Abre
el niño “grande” la boca cuando está llorando?
La apariencia general del niño incluyendo,
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 Reconocimiento y Manejo de la Vía Aérea Difícil en Pediatría 93

(a) (b) (c)

(d) (e) (f)

Fig. 9.1. Alguna de las causas de vía aérea dificultosa: a) Contractura post quemadura, b) Sindrome de Pierre
Robin, c) Higroma quístico, d) Lengua neurofibromatosa, e) Anquilosis de la articulación maxilo temporal y f)
trauma

agitación, disnea, retracciones torácicas, llanto
ausente o débil, goteo de saliva y fascies
dismórficas del niño con anomalía craneofacial
son todos significantes.
Dónde podría estar la localización
anatómica del problema? El “cacareo” en la
inspiración es indicativo de obstrucción
extratorácica de la vía aérea, mientras que el
ruido en la exhalación es usualmente debido a
lesiones intratorácicas. El distrés y el ruido
durante ambas inspiración y espiración, pueden
ser debidos a lesiones en la entrada torácica de
la vía aérea o justo encima de ella.
Una clasificación clínica basada en los
síntomas y presentación podría ser útil en el
manejo de la vía aérea difícil. Los pacientes
pueden ser divididos en cuatro tipos principales:
Pacientes tipo I. Estos niños se presentan
con frecuencia respiratoria normal, distrés
respiratorio leve, saturación de oxígeno normal,
y su vía aérea parece externamente normal con
ninguna o mínima retracción esternal.
Pacientes tipo II. Estos niños pueden tener
significativa enfermedad de la vía aérea y distrés
moderado de la vía aérea pero tienen una vía
aérea “desconocida”. Han sido sometidos a
algún procedimiento y el equipo de anestesia
sabe qué manejo está mejor para ellos.
Pacientes tipo III. Estos pacientes tienen una
anomalía física definida la que puede o no ser
causa de distrés respiratorio. Esta puede incluir
anomalías como micrognatia, macroglosia,
deformidades palatofaciales severas o tumores

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 94 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

que desplacen la vía aérea, como higroma del personal y equipo adecuados en
quístico o tumores mediastinales anteriores. anticipación al manejo de la vía aérea difícil.
Pacientes tipo IV. Estos niños se presentan Esta preparación incluye un cirujano presente
con significativa obstrucción de vía aérea. Ellos para establecer una vía aérea quirúrgica si fuera
tienen claros síntomas de distrés de la vía aérea necesario y otro anestesiólogo. No deberá
incluyendo, estridor, retracciones esternales, sedarse preoperatoriamente al niño, si hay algún
goteo de saliva, cianosis, baja saturación de temor de perder la vía aérea.
oxígeno y signos obvios de fatiga. En este sentido, vale la pena revisar algunos
Los dos problemas principales encontrados consejos tendientes a asegurar la ventilación
con cualquiera de los pacientes descritos arriba bajo máscara y la intubación.
serán el control de la vía aérea y la intubación. Ventilación bajo máscara (Figs. 9.2, 9.3)
La técnica usada para la inducción anestésica  Posicionar al paciente con un rodete
deberá variar de acuerdo a la severidad de la pequeño debajo de los hombros
patología en la vía aérea y al grado de dificultad (excepto en los niños mayores), de
respiratoria. Independientemente de qué técnica manera que el cuello pueda ser hiper-
sea usada, un plan alternativo debe estar listo
en caso de fallo para asegurar inicialmente la
vía aérea. Esto está descrito en el flujograma
de manejo de la vía aérea. (Flujograma 9.1).
Los pacientes tipo I y II deben recibir una
premedicación sedante leve, ser inducidos con
halotane o sevoflurane y mantenerse respirando
espontáneamente hasta que una adecuada
profundidad anestésica sea alcanzada y
evaluada por la laxitud de la mandíbula, la
regularidad de la respiración y por signos
oculares. La presión positiva también
disminuye la obstrucción causada por los
tejidos blandos. Si la ventilación es fácil, un Fig. 9.2. Tracción de la mandíbula con CPAP para
relajante neuromuscular puede ser utilizado y ventilación bajo máscara en un niño pequeño. Note el
el niño ser intubado. Si la ventilación no es rollo debajo del cuello y los hombros
adecuada, no deben darse relajantes
neuromusculares, ya que esto puede resultar en
obstrucción completa de la vía aérea debida a
la pérdida del tono en los músculos de la lengua
y laringe. Los intentos de intubación se harán
bajo ventilación espontánea, ya que de esta
manera el paciente continuará teniendo aporte
de oxígeno. Además se verán burbujas
provenientes de la glotis durante la espiración
y esto será una guía útil hacia la laringe.
Los mismos principios discutidos arriba se
mantienen en los pacientes tipo III y IV, pero Fig.9.3. Tracción mandibular que tiende a abrir la boca
ellos requieren preparación especial en términos y empujar la lengua hacia fuera

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 Reconocimiento y Manejo de la Vía Aérea Difícil en Pediatría 95

VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADA

Puedo estar seguro de mantener

oxigenación con ventilación espontánea Tenga disponible
bajo máscara o ML? Máquina de anestesia
Ayuda entrenada
Carro de vía aérea difícil
Prepárese para vía aérea quirúrgica
No Sí

Intubación bajo anestesia

Intubación despierto
Ventilación espontánea profunda
Antisialogogo
(sevoflurane/halotane)
Anestésico Local tópico
Anestésico local tópico
Sedación con Midazolam y propofol (dosis bajas)
Antisialogogo

Mantener ventilación espontánea

Intentar Ventilación con Presión Positiva

Exitosa?

No Sí

Pedir ayuda *Revisar con laringoscopio

Mantener ventilación espontánea *Usar ayuda como estiletes
Suspender anestesia *Métodos alternativos de intubación
Despertar al paciente como fibroscopio, guías iluminadas, etc.
o Bloqueo neuromuscular?
Insertar ML Establecer vía aérea definitiva
o
Intentar laringoscopia directa e intubación
o
Intubación fallida
Establecer vía aérea quirúrgica/cricotirotomía percutánea

VIA AÉREA DIFÍCIL NO ANTICIPADA

Pedir ayuda
Mantener ventilación espontánea
Suspender anestesia
Despertar al paciente
Llamar rápidamente por
o
Ayuda entrenada
Insertar ML
Carro de vía aérea difícil
o
Prepárese para vía aérea
Intentar laringoscopia directa e intubación
quirúrgica
o
Laringoscopio con fibra óptica e intubación
o
Establecer vía aéra quirúrgica o por cricotomía percutánea

Flujograma 9.1. Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil

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 96 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
P O
O
(a)
(d)
Fig. 9.4 a-f. Posición de la cabeza sobre la almohada en un niño mayor-para mejorar la visualización durante la
intubación. O: eje oral, P: eje faríngeo, T: eje traqueal. (Modificado con permiso de Wheeler M, Cote CJ, Todre ID
en : A practice of Anesthesia for Infants and Children 3rd Edition,2001:91).
extendido debido al mayor tamaño de
la cabeza. No debe sobre extenderse la
cabeza, Esto podría empeorar la
obstrucción. En niños mayores, usar una
almohada pequeña o una sábana
doblada debajo de la cabeza para lograr
desplazamiento anterior y luego
posicionar el mentón hacia arriba
(extender el cuello) como se haría con
un adulto, de manera que se traigan los
ejes oral, faríngeo y traqueal hacia una
línea recta (Fig. 9.4).
 Algunos niños mantienen mejor su vía
aérea en posición lateral.
 Usar una máscara con mínimo espacio
muerto (capítulo 2) y adecuarla sobre la
cara de manera que no ocluya las fosas
nasales o ejerza presión sobre los ojos (ver
Capítulo 2 para tipos de máscaras).
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T P T
P O
(b) (c)
(e) (f)
 Un empujón a la mandíbula (Figs. 9.2,
9.3) aplicado por medio de presión
detrás del ángulo de la mandíbula,
provee apertura de la vía aérea en la
mayoría de casos. No debe ejercerse
presión sobre los tejidos blandos sub-
mentoneanos ya que esto empujaría la
lengua hacía arriba del paladar y sólo
aumentaría la obstrucción.
 Una cánula orofaríngea de tamaño
apropiado puede ayudar. Habrá que
evitar insertar ésta durante planos
superficiales de anestesia, ya que puede
causar
 laringoespasmo o inducir el vómito (Fig.
9.5, ver también Capítulo 2).
Laringoscopia. Continuar con el rodete
bajo los hombros en el neonato y lactante.
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 Reconocimiento y Manejo de la Vía Aérea Difícil en Pediatría
Fig. 9.5. Mostrando una vía aérea orofaríngea demasiado corta, demasiado larga y de tamaño correcto (Reproducido
con permiso de Wheeler M, Cote CJ,Todre ID.En: A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 3rd Edi-
tion,2001:91)
 La hoja recta del laringoscopio es más
útil debido a que la laringe es alta y con
una inclinación anterior. La epiglotis
grande y blanda o en forma de U, puede
ser “levantada” por una hoja recta de
laringoscopio. De cualquier manera, es
frecuente que no sea necesario levantar
la epiglotis y la intubación pueda
completarse con la punta de la hoja
anterior a la epiglotis como en el adulto
(ver Capítulo 2 para tipos de hojas de
laringoscopio).
 La presión externa en la laringe
empujando hacia atrás, mejora
marcadamente la visión, ya que la
dirección, etc. tráquea es hacia abajo y
posterior en el lactante más que en el
adulto, que es derecho hacia abajo.
 En el niño mayor, una sábana doblada,
toalla o almohada firme debajo de la
cabeza, con extensión del cuello, ayuda
a llevar la glotis hacia una visión similar
a la del adulto (Fig. 9.4).
 Debido a que las cuerdas vocales están
anguladas y la comisura anterior es
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97
caudal a la comisura posterior, puede
“engancharse” el tubo traqueal en la
comisura anterior. Un ligero retiro y
rotación del tubo o flexión del cuello,
ayudará al tubo a deslizarse adentro.
 Durante la laringoscopia y colocación
del tubo traqueal, es importante verificar
que la posición de la punta del tubo esté
a nivel medio de la tráquea. La mayoría
de los fabricantes de tubos traqueales
colocan una marca negra para indicar la
distancia aproximada de inserción. Esta
marca está generalmente localizada hasta
la entrada laríngea. Este no es siempre el
caso, especialmente en tubos con balón.
Debe verificarse la posición del tubo con
la auscultación para asegurarse que la
entrada de aire es bilateral, tanto con el
cuello flexionado como extendido.
Sostener el tubo traqueal firmemente
mientras se hace esta maniobra para
prevenir extubación accidental. Hay que
fijarse en la longitud del tubo a los
labios, fijarlo firmemente y rechequear
después de fijarlo en posición.
6/2/2010, 11:26 AM
 98 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

 Ver los tipos de tubos y sus tamaños

correctos en el Capítulo 2.
 Las guías de intubación, estiletes y
sondas elásticas de goma curvadas
anteriormente con forma de un “palo
de hockey”, son de ayuda, especialmente
en el caso de laringes anteriores.

Técnicas alternativas para asegurar la vía

aérea
Cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas. (Fig.
9.5) Pueden mejorar la ventilación bajo
máscara. El tamaño apropiado de las cánulas
Orofaríngeas se estima midiendo la distancia
desde el ángulo de boca al de la mandíbula.
Una cánula demasiado grande pasará hacia el
esófago, chocando con la epiglotis, cerrando
la glotis o traumatizando la úvula. Una muy
pequeña empujará la base de la lengua y por
tanto empeorará la obstrucción de la vía aérea
y no proveerá una vía aérea sostenible.
Una cánula nasofaríngea debe ser suave y
flexible y colocarse gentilmente de manera que
no cause sangrado por trauma en la mucosa
nasal o adenoidea (Ver Capítulo 2).
Una máscara laríngea (MLA) puede ser
utilizada como una vía aérea definitiva para
muchos procedimientos quirúrgicos, como un
conductor para intubación o como una vía
aérea temporal mientras una vía quirúrgica es
establecida (Ver capítulo 2). Sin embargo, y a
pesar de que la MLA es un buen dispositivo de
rescate, no sustituye al tubo endotraqueal si el
paciente tiene estómago lleno o si la cirugía es
mejor llevada con tubo endotraqueal, como en
caso de aquellas en posición prona.
Intubación fibroóptica (Fig. 9.6) Puede ser
realizada en niños mayores bajo sedación con
midazolam o propofol, después de
“topicalización” de la vía aérea. En niños
menores, es posible mantenerlos dormidos bajo
anestesia general usando una cánula
nasofaríngea, mientras se logra una intubación
Fig. 9.6. Laringoscopía fibroóptica a través de una narina
mientras el niño se mantiene bajo anestesia con
ventilación espontánea a través de la otra narina.
Monitoreo de la ventilación por medio del movimiento
de la “bolsa” y el CO2 espirado
guiada por fibra óptica en la otra fosa nasal.
Esta técnica es particularmente útil en niños
con limitada apertura bucal como en la
anquilosis de la articulación temporo-
mandibular (Fig. 9.6). Alternativamente una
MLA puede usarse como un conducto para
guiar al fibroscopio hacia la entrada laríngea;
sin embargo esto requerirá 2 tubos traqueales
introducidos en el fibroscopio de manera que
el segundo pueda ayudar a avanzar el primero
y permitir el retiro de la MLA.
Una intubación nasal a ciegas puede
también ser intentada bajo anestesia general.
Ventilación jet a través de un estilete puede
ser usada para establecer la ventilación. Pero
debe haber una vía para la salida de los gases
para prevenir que ocurra un barotrauma.

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 Reconocimiento y Manejo de la Vía Aérea Difícil en Pediatría
Fig. 9.7. Cricotiroidotomía con cánula, camisa de jeringa
de 2 ml y un conector de sonda de 7 o 7.5 mm
Cricotiroidotomía Percutánea (Fig. 9.7). Esta
es una medida de emergencia en situaciones en que
“no se pueda ventilar/no se pueda intubar”. La
cabeza debe extenderse con los hombros bajo un
rodete y la tráquea estabilizada con una mano.
Después de localizar la membrana cricotiroidea,
una cánula IV calibre 12 ó 14 será insertada en la
misma, se aspirará el aire y la aguja será retirada,
mientras la cánula es avanzada hacia abajo. Esta
cánula puede ser conectada a una fuente de
oxígeno con un circuito estándar por medio de un
conector de 15 mm de un tubo traqueal 3.0 mm o
a través del émbolo de una jeringa de 2.5 ml,
conectada a un adaptador de 15 mm de un tubo
traqueal 7.5 mm (Es necesario verificar el conector
antes de usarlo, ya que las cánula, jeringas y
conectores, varían según las diferentes compañías
fabricantes y los distintos lugares).
Alternativamente, un sistema de ventilación jet
puede ser conectado directamente a la cánula.
Verifique estos dispositivos cuidadosamente y
confirme la posición adecuada de la tráquea antes
de instaurar la ventilación jet. Las posibles
complicaciones de esta técnica incluyen
barotrauma con neumotórax, enfisema
subcutáneo y mediastinal, daño vascular, punción
esofágica, hipercarbia y torsión o desplazamiento
del catéter con pérdida de la vía aérea. Es
importante recordar que la hipercarbia es bien
tolerada. Si el paciente aún está haciendo esfuerzo
respiratorio, no hay necesidad de ventilar al
paciente. Bajos flujos (1 litro/min) de oxígeno
puede ser todo lo que se necesita para mantener la
oxigenación. Esto reduce la posibilidad de
barotrauma.
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chp-9.pmd 99
99
Traqueostomía percutánea temporal y
traqueostomía quirúrgica. Estos son otros
métodos de establecer una vía aérea
quirúrgica.
En el caso de una masa mediastinal
anterior, el tamaño y localización del tumor
y el grado de compromiso cardiovascular,
pueden requerir la iniciación rápida de un
bypass cardiopulmonar femoral-femoral.
La extubación en casos de vía aérea
difícil, puede estar llena de problemas:
 La causa de la vía aérea difícil puede
estar aún presente, Ej. anomalías
craneofaciales.
 La cirugía puede haber empeorado la
situación, Ej. Alambrado de la
mandíbula.
 Repetidos intentos de intubación o
uso de tubos traqueales “demasiado
grandes”, puede llevar a trauma y
edema laríngeo. Éste aumenta
marcadamente la resistencia de la vía
aérea como se dijo antes. Este edema
puede tratarse con oxígeno
humidificado, adrenalina nebulizada
(adrenalina racémica, si está
disponible) y esteroides inhalados o
intravenosos.
En todos estos casos:
 No debe extubarse si hay alguna
duda referente a la posibilidad de re
asegurar la vía aérea si es necesario.
 Una vez que el niño está extubado,
debe evaluársele postoperatoriamente
en la Sala de Operaciones o en
Cuidados Intensivos, o en la Unidad
de alta dependencia hasta que la vía
aérea y la respiración sean
satisfactorias.
En resumen:
 Evaluar la vía aérea exhaustivamente,
de manera que se pueda encontrar la
6/2/2010, 11:26 AM
 100 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
causa, localización y severidad del
compromiso de la vía aérea.
 Ser delicado y seguro con el niño,
manteniéndolo (la) tan cómodo como
sea posible. Entablar un entendimiento
con el niño y sus padres.
 Si es necesario asegurar un acceso
intravenoso previo a proceder como en
niños tipo III y IV, usando analgesia
tópica con anestésico local en crema o
una pequeña inyección de anestésico
local.
 Familiarizarse con todo el equipo a la
Bibliografía.
mano y asegurarse de que tiene la ayuda
entrenada necesaria. (Este no es el
momento de buscar las llaves o intentar
la intubación con fibra óptica por
primera vez).
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chp-9.pmd 100
 Conozca sus limitaciones y llame
tempranamente por ayuda
experimentada.
 Tenga un plan definido y uno
alternativo. Comunique estos planes a
sus ayudantes tanto como a los cirujanos
quienes pueden ser de inmensa ayuda.
 No “queme sus puentes”, Ej. siempre
asegúrese de tener una salida. Por tanto,
no use relajantes neuromusculares a
menos que esté seguro de poder ventilar.
 Lo más importante, no entre en pánico!
1. Cardwell M, Walker RWM. Management of
the difficult paediatric airway. Br J Anaesth
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6/2/2010, 11:26 AM

Anestesia Regional Pediátrica Práctica
Rebeca Jacob, Verghese T Cherian, Jellsingh J, Varghese Zachariach K
Indicaciones
La Anestesia regional es utilizada
frecuentemente en niños por los siguientes
motivos:
 Provee buena analgesia perioperatoria al
reducir los requerimientos de anestesia
general y promueve un despertar
placentero, libre de dolor. Disminuye el
riesgo potencial asociado a planos de
anestesia profundos. En procedimientos
cortos puede evitar la instrumentación
de la vía aérea, permitiendo un despertar
mas rápido y confortable en el
quirófano, un alta precoz y por lo mismo
un tiempo de ocupación menor de las
unidades de cuidados post anestésicos.
Sin embargo, se debe considerar que la
mayoría de los bloqueos toman hasta 20
minutos en instalarse, durante los cuales
la profundidad de la anestesia general
debe ser mantenida. Si posterior a ello el
anestésico inhalatorio no puede ser
reducido, debemos asumir que el
bloqueo no esta funcionando y se deben
implementar planes alternativos de
analgesia.
 Provee analgesia postoperatoria óptima
como parte del manejo multimodal
balanceado del dolor, en el cual se
incluye al paracetamol, apoyo no
farmacológico y ocasionalmente
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-10.pmd 101
Capítulo 10
opiáceos. Dado que una única dosis de
opiáceos puede inducir vómitos,
deberían ser evitados en lo posible. Por
ello, la anestesia regional podría reducir
la incidencia de vómitos.
 Ayuda a aliviar el dolor no quirúrgico
como en el cáncer, enfermedad de células
falciformes, fractura de fémur o distrofia
simpática refleja.
 Mejora los espasmos asociados a la
paraplejia, y reduce los reflejos
indeseables asociados al esfínter anal o
testículos, que pueden causar
laringoespasmo.
 Inmoviliza el miembro por varias horas
después de la sutura de tendones y
nervios.
 Como anestésico único en prematuros,
quienes tienen una elevada incidencia de
apnea especialmente después de la
anestesia general.
Contraindicaciones al bloqueo regional
 Falta de consentimiento de los padres
 Infección en el sitio de inyección
 Coagulopatía
 Anomalías anatómicas
 Hipovolemia no tratada
 Convulsión mal controlada y
enfermedades neurológicas (Bloqueos
del neuroeje)
6/2/2010, 11:29 AM
 102 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
 Vía aérea difícil (relativa)
 Posibilidad de Síndrome compartimental
como riesgo de la cirugía
Requerimientos básicos para realizar un
bloqueo en un niño
 Experiencia en bloqueos regionales en
adultos.
 Equipo quirúrgico y de enfermería
cooperativo. Los cirujanos deben
aceptar mayores tiempos de inducción y
deben tener más cuidado en ciertas
situaciones, como la aplicación de
vendajes o yesos en una pierna después
de un bloqueo caudal, donde la isquemia
no se manifestará con dolor. El personal
de enfermería de la Unidad de Cuidados
Postanestésicos (UCPA) y de sala son
parte esencial de este equipo.
 Como la mayor parte de los bloqueos
son realizados bajo anestesia general,
debe existir personal calificado para
continuar con la anestesia y
monitorización del paciente mientras
éste se ejecute.
 Se debe contar con el equipamiento
adecuado para el bloqueo pediátrico
propuesto.
 Se debe informar e instruir a la UCPA,
equipos de manejo del dolor y padres
respecto a la duración y extensión de la
perdida sensorial y motora y sus
consecuencias, especialmente el cuidado
de un miembro dormido o entumecido.
En qué son diferentes los bloqueos en los
niños?
Anatomía
Los nervios son más pequeños y están más
cerca de otras estructuras anatómicas y de la
piel que en niños más grandes. La sensación de
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la aguja al atravesar un ligamento o fascia es
mucho menos notoria que en un paciente de
mayor edad.
La capacidad de anticipar la profundidad
a la cual la aguja penetrará al espacio
subaracnoideo, epidural o perineural es asunto
de suma importancia. Por ejemplo, la extensión
caudal del saco dural y de la médula espinal en
el lactante, es dos espacios intervertebrales más
abajo que en el adulto.
El tejido graso epidural es más gelatinoso
y menos fibroso que en los adultos, lo cual
favorece la diseminación de anestésicos locales
y el avance de catéteres epidurales.
Fisiología
Caídas de la presión arterial clínicamente
significativas, dadas por la simpatectomía
asociada a los bloqueos neuroaxiales, son raras
en niños menores de 6 años. Por esto,
habitualmente no es necesario prehidratar a
estos niños. La causa de este fenómeno no ha
sido completamente dilucidada, pero podría
estar relacionada a la tendencia a la
vasodilatación periférica de estos pacientes (los
bebés siempre tienen la piel caliente).
Farmacología (Ref. Capítulo 3)
Cooperación. Los niños rara vez cooperan
con los adultos, especialmente con
desconocidos con agujas en las manos. Por ello,
la mayoría de las técnicas regionales, salvo el
bloqueo subaracnoideo en los prematuros, son
realizadas en niños bajo sedación profunda o
anestesia general sin la posibilidad de reportar
parestesias. De esto se deduce que en los niños,
la identificación del nervio periférico debe
apoyarse en signos objetivos. Así, el uso de un
neuroestimulador o ultrasonido resulta
invaluable.
Dosis de prueba. Las dosis de prueba con
lidocaína no son muy útiles en los niños dado
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que no van a referir entumecimiento oral por
la administración endovenosa o bupivacaína al 0.2–0.25% a un máximo
adormecimiento de una pierna en un bloqueo
subaracnoideo. El uso de adrenalina en el
diagnóstico de punción intravascular también
es controversial, especialmente si el niño esta
bajo anestesia con anestésicos inhalatorios como
el halotano. Cambios en la onda ST-T y
bradicardia, o taquicardia seguido de
bradicardia son indicadores sugerentes de
inyección intravascular. Un aumento del doble
del tamaño de la onda T es un indicador precoz
de paso de anestésico local más adrenalina al
espacio vascular. Por tal motivo, a menos que
este contraindicado, se recomienda el uso de
adrenalina en 1:200.000 en la solución de
anestésico local (0,1 ml de 1:1.000 de
adrenalina en 20 ml de anestésico local). Todos
los bloqueos deben ser administrados de forma
lenta, en varios minutos y en incrementos,
mientras se observa la frecuencia cardiaca y la
forma de la onda T.
Principios generales
 El bloqueo debe ser realizado después de
un exhaustivo examen físico.
 Obtenga el consentimiento informado
de los padres y en casos de niños mayores
explíqueles en qué consiste el bloqueo.
 Verifique la máquina de anestesia,
dispositivos de oxigenación y
ventilación.
 Monitorización con oximetría de pulso,
tensión arterial y Electrocardiograma.
 Vía venosa permeable previo a la
instalación del bloqueo.
 Asegurar una adecuada asepsia durante
todo el procedimiento.
 Para todos los bloqueos de nervios
periféricos los medicamentos utilizados
son: lidocaína al 0.5–1% a un máximo
de 5 mg/kg si es usado sin adrenalina y
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Anestesia Regional Pediátrica Práctica 103
7 mg /kg si es usado con adrenalina, o
de 2 mg/kg.
 Se debe aspirar cuidadosamente antes de
administrar el medicamento, para
descartar una inyección intravascular, y
luego la dosis total se debe completar
lentamente aspirando frecuentemente.
Tipos de bloqueo
Bloqueo tópico. Se debe recordar que
eliminar el dolor de la punción no significa que
el niño disminuirá su miedo a la aguja.
Indicaciones: Anestesia de la piel y mucosas
intactas.
Precaución: Sensibilidad conocida a la
prilocaína (EMLA)
Medicamentos/dosis: Lo suficiente para
lograr buen contacto con la superficie de la piel
o mucosas sin exceder la dosis tóxica.
Técnica/modo de acción: EMLA es una
mezcla de lidocaína 2.5% y prilocaina 2.5%
en forma de emulsión de aceite en agua que
penetra la piel intacta hasta una profundidad
de 5 mm. La crema requiere de una hora para
su acción, por lo que se debe aplicar a la piel y
cubrir con un vendaje oclusivo una hora antes
del procedimiento. EMLA no debe ser aplicado
a mucosas ya que la absorción sistémica podría
causar convulsiones o metahemoglobinemia.
Analgesia tópica (lidocaína 4%), ha sido
utilizada como analgésico de mucosas, como
en amigdalectomía y circunsición, y para
analgesia de músculos expuestos y nervios, por
ejemplo, en una herniotomía inguinal.
Lidocaína orofaríngea e intratraqueal se utilizan
frecuentemente para broncoscopias.
Bloqueos por infiltración (Fig. 10.1). Los
bloqueos por infiltración de nervios somáticos
en el campo quirúrgico también pueden servir
para reducir el dolor posoperatorio.
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 104 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Fig. 10.1. Bloqueo por infiltración
BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOS
COMUNES
Cabeza y cuello (Fig. 10.2)
Bloqueo del nervio infraorbitario
Anatomía. El Nervio infraorbitario es la
rama terminal de la segunda división del nervio
trigémino y es sensitivo puro, inervando el
parpado inferior, la porción inferior y lateral
de la nariz y su vestíbulo, el labio superior y la
mucosa del labio superior. El nervio emerge en
la cara a través del foramen infraorbitario del
maxilar antes de dividirse en sus cuatro ramas
terminales.
Indicación. Cirugía de fisura labial, cirugía
de labio superior, rinoplastia, cirugía
endoscópica aspirativa de los senos de la nariz
y piel de párpado inferior.
Medicamentos y dosis. Bupivacaína 0.25-
0.5%, ropivacaína 0.2%, lidocaína 1-2 % (con
o sin adrenalina), 0.25-1 ml por lado
dependiendo el tamaño del paciente.
Técnica. Palpar el foramen infraorbitario
0.5 cm por debajo del punto medio del borde
orbitario inferior, aproximadamente en línea
con la pupila si el ojo está centrado.
Intraoral: Utilizando una aguja 25 ó 27G
de 1.5", colocar la aguja en la boca, entrar por
el vestíbulo sobre el incisivo superior dirigiendo
la aguja hacia un dedo de la mano no
dominante que esté localizando el agujero
infraorbitario. Al palpar la punta de la aguja
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n. supraorbitario
n. auriculotemporal
n. supratroclear
n. infraorbitario
Fig.10.2. Nervios de la cara que pueden ser bloqueados
en la proximidad del foramen, inyecte
suficiente anestésico local hasta sentir un habón.
Percutáneo: Utilizando una aguja 26–27G
puncionar la piel cerca del dedo palpatorio y
avanzar la aguja hasta contactar el agujero
óseo. Retírela ligeramente para que la inyección
no sea intraósea, e inyecte la misma cantidad
anteriormente mencionada.
Ambas técnicas intra y extra oral pueden
ser administradas en forma bilateral.
Complicaciones y precauciones. Equimosis
y edema, daño de las estructuras orbitarias. Si
se intenta el abordaje intraoral, debe ser
realizado antes de la cirugía para evitar
disrupción de la la reparación quirúrgica.
Bloqueo del nervio supraorbitario/
supratroclear
Indicaciones. Acceso bicoronal, cirugía
cráneo facial, derivación ventrículo peritoneal
frontal.
Medicamentos/dosis. Bupivacaína al 0.25-
0.5%, ropivacaína 0.2%, lidocaína 1-2 % (con
o sin adrenalina), 0.5 a 3 ml por lado
dependiendo del tamaño del paciente.
Técnica. Palpar el foramen orbicular
superior. Puncionar sobre la ceja, cerca de la
línea media (véase Fig. 10.2), y realizar un
rodete lateral y medial. El bloqueo
habitualmente se realiza en forma bilateral.
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Bloqueo del nervio auricular mayor
Anatomía. El nervio auricular mayor es una
rama del plexo cervical superficial. Rodea al
músculo esternocleidomastoideo a nivel del
cartílago cricoides, punto de McKinney, antes
de proveer inervación sensitiva al área de la
mastoides y al oído externo.
Indicación. Analgesia en la otoplastia y
cirugía de timpanomastoide. Este
procedimiento reduce la incidencia de náusea
y vómitos postoperatorios en dichos pacientes.
Medicamentos/dosis.Bupivacaína al 0.25-
0.5%, ropivacaína 0.2%, lidocaína 1-2 % (con
o sin adrenalina), 0.5 a 3 ml por lado
dependiendo del tamaño del paciente.
Técnica. Trazar una línea desde el margen
superior del cartílago cricoides al borde
posterior del esternocleidomastoideo y
administrar 2-3 ml de la solución en este punto.
Complicaciones. Si la punción es
demasiado profunda, puede ocurrir extensión
hacia el plexo cervical profundo, con bloqueo
del nervio frénico, síndrome de Horner y/o
bloqueo del neuroeje.
Tórax y abdomen
Bloqueo del nervio intercostal (Fig.10.3)
Anatomía. Lo nervios intercostales derivan
de la rama ventral del 1º al 12º nervio torácico.
Emergen del foramen intervertebral y
discurren por la hendidura del borde inferior
de la costilla entre los músculos intercostales
externo e interno. El nervio intercostal se divide
en cuatro ramas:
1. La rama gris que se comunica con el
ganglio simpático.
2. La rama cutánea posterior que inerva
el área paravertebral.
3. La rama cutánea lateral, que emerge
anterior a la línea media axilar y tiene
ramas anteriores y posteriores.
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Anestesia Regional Pediátrica Práctica 105
Costilla
Pleura
Aguja Vasos
intercostales
Nervio
Piel intercostal
Fig. 10.3. Bloqueo del nervio intercostal
4. La rama cutánea anterior, que inerva
el tórax y abdomen anterior.
Indicaciones. Analgesia para dolor
postoperatorio, fracturas costales.
Medicamentos/dosis. Bupivacaína al 0.125-
0.25%, ropivacaína 0.2%, lidocaína 1 % (con
o sin adrenalina), 1-2 ml; la dosis máxima se
basa en el número de costillas a ser bloqueado.
Técnica. Se han descrito abordajes anterior,
lateral o posterior. El más común y el único
que describiremos aquí es el abordaje posterior,
con el punto de ingreso de la aguja lateral al
músculo espinal dorsal, en el ángulo de la
costilla, antes de que se divida en su rama
lateral.
Complicaciones y precauciones.
Neumotórax, toxicidad por anestésico local
por la absorción dada la proximidad al plexo
vascular adyacente o un bloqueo subaracnoideo
alto en el abordaje paravertebral posterior.
Traccionar la piel en la medida que la aguja
pasa por debajo del margen inferior de la costilla
es importante, ya que cuando ésta se retire
permitirá un mejor sello. Tener adosada la
jeringa cargada a la aguja ayuda a prevenir
neumotórax si la aguja llega a puncionar la
pleura.
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 106 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Bloqueo interpleural (Fig. 10.4)

Anatomía. El anestésico colocado en el
espacio intrapleural cuando el lado afectado
está hacia arriba se desplaza hacia el repliegue
pleural que cubre el espacio paravertebral, a
través del cual alcanza los nervios intercostales
y la cadena simpática.
Indicación. Administrar analgesia para
toracotomía, fracturas costales, cirugía
abdominal superior y bloqueo simpático de la
extremidad superior.
Medicamentos/dosis. Bupivacaína al
0.25%, 0.5 a 1 ml/kg/dosis cada 4 - 6 horas (la
dosis puede incrementarse a 1 ml/kg cada 6
horas). Las infusiones no se recomiendan ya
que existe pérdida de medicamento a través del
drenaje torácico y por el elevado riesgo de
toxicidad por absorción.
Técnica.
Tórax cerrado: Con el paciente sentado o
en decúbito lateral, se ingresa al espacio
intrapleural sobre la 5ª o 6ª costilla de la misma
forma que en la toracocentesis. Una aguja
epidural adherida a una jeringa de 5 ml con
solución fisiológica localiza el espacio
interpleural cuando se siente una pérdida de
resistencia al avanzar por sobre el borde
superior de la costilla. Se escoge el borde
superior para evitar el paquete neurovascular
que corre por el borde inferior de la costilla. Se
puede instalar un catéter para prolongar la
analgesia, que se debe introducir varios
centímetros hacia la parte posterior del espacio
interpleural. El catéter se fija firmemente a la
pared torácica.
Tórax abierto: Una sonda de alimentación
8 Fr o un catéter epidural es introducido en el
espacio interpleural por el cirujano al final de
procedimiento, a través de un orificio diferente
al del drenaje torácico. Estas aperturas
separadas aseguran un sello hermético de aire
tanto del drenaje torácico como del catéter (Fig.
10.5). La punta del catéter puede ser colocado
Drenaje
torácico
Cateter
interpleural
Fig. 10.4 Bloqueo interpleural
Catéter
Drenaje
torácico
interpleural
El sello no es a prueba
Catéteres pleurales en de aire si ambos catéteres
sitios diferentes se colocan juntos
Fig. 10.5. Ubicación y seguridad de catéteres
interpleurales y drenajes intercostales
de forma directa por el cirujano para que se
sitúe en la pared torácica posterior entre la
pleura parietal y visceral.
Medicamentos y dosis. La mitad del peso
corporal en kg de bupivacaina al 0.25% cada
4 a 6 horas.
Las dosis se administran de la siguiente
manera: El paciente se coloca en decúbito
lateral con el lado afectado u operado hacia
arriba, cabeza arriba para cirugía abdominal,
cabeza abajo para el dolor de la extremidad
superior y plano para una toracotomía. Si tiene
drenaje torácico, éste se cierra, se administra el
medicamento y luego se abre después de 20
minutos. (Fig. 10.6).

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 Anestesia Regional Pediátrica Práctica 107

Bloqueo del nervio ilioinguinal/

Abdominal
Torácico
Miembro
superior
Fig. 10.6. Posición del paciente durante la
administración de medicamento para el bloqueo
interpleural para cirugía /dolor del abdomen, tórax o
miembro superior
Complicaciones y precauciones.
Neumotórax, inyección intravascular, toxicidad
por anestésico local. Las infusiones no son muy
efectivas especialmente si tiene un drenaje
torácico, ya que no será posible cerrar el drenaje
torácico por cualquier período de tiempo
habiendo flujo de aire apreciable.
iliohipogástrico (Fig. 10.7)
Anatomía. Estos nervios emergen de T12 y
L1, pasan sobre el músculo cuadrado lumbar,
perforan el oblicuo interno medial a la espina
iliaca anterosuperior (EIAS) para correr entre
el oblicuo interno y la aponeurosis del oblicuo
externo 2 a 3 cm superior al anillo inguinal
superficial. Son nervios motores y sensitivos de
la región inguinal y periné.
Indicaciones. Herniorrafia inguinal,
orquidopexia.
Medicamentos/dosis. Bupivacaína al
0.25%, ropivacaína 0.2%, lidocaína 1-2 %
(con o sin adrenalina), 2-10 ml dependiendo
del tamaño del paciente.
Técnica. Se traza una línea de la EIAS al
ombligo y se escoge un punto a la cuarta parte
de distancia de la EIAS al ombligo. Una aguja
de bisel corto 24 a 26G se inserta
perpendicularmente en la piel hasta que se sienta
un “pop” o pérdida de resistencia cuando la
aguja pasa a través de la aponeurosis del
musculo oblicuo externo. Después de una
aspiración negativa, se inyectan 0.3 ml/kg del
medicamento para bañar los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico en este plano. Si
la aguja avanza más, se ingresa al músculo
oblicuo interno donde la administración de

Aponeurosis del oblicuo externo

Espina iliaca anterosuperior

Músculo oblicuo interno

Nervio ilioinguinal

Nervio iliohipogástrico

Fig.10.7. Bloqueo de los nervios ilioingunal e iliohipogastrico. (Modificado con permiso de Brown TCK, Anaes-
thesia for children with a section on Intensive Care, Brown TCK y Fisk GK eds. 2nd ed. Blackwell Scientific 1992; 22:
313)

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 108 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

medicamento se hace más difícil. Si continúa

avanzando, se sentirá un segundo “pop”
cuando la aguja ingresa al espacio entre el
oblicuo interno y el abdominal transverso. El
medicamento inyectado aquí (0.1-0.2 ml/kg)
se expande hacia medial para rodear al canal
inguinal. Un masaje suave del área asegura la
extensión del medicamento en todo el plano.
Algunos autores sugieren colocar todo el
medicamento en este plano e inyectar en forma
de abanico tanto hacia el ombligo como hacia
la región caudal. El colocar grandes cantidades (a)
de medicamento den esta forma puede dificultar
la localización de los planos tisulares a los Sínfisis púbica
cirujanos. En lactantes con aponeurosis
delgadas, la pérdida de resistencia puede ser Nervio dorsal
del pene
menos evidente, por lo que puncionar con la Capa membranosa
aguja en ángulo con la piel puede ayudar a este de la fascia superficial
respecto.
Durante la cirugía 1-2 ml de anestésico local Cuerpo
cavernoso
pueden ser administrados para bloquear la rama
genital del nervio genitofemoral. Otras opciones
son la infiltración subfascial o administrar el (b)
anestésico local llenando la herida, al final de
la cirugía por el cirujano.
Complicaciones. Inyección intraperitoneal,
intravascular, ocasionalmente bloqueo del Piel
nervio femoral. Capa membranosa
de la fascia superficial
Bloqueo del nervio peneano (Fig. 10.8 a-c) Ligamento
suspensorio
Anatomía. El pene es inervado por el nervio del pene
dorsal del pene el cual es rama terminal del Nervio dorsal
del pene
nervio pudendo, uno por lado. El nervio pasa
Cuerpo
por debajo del pubis, cruza el espcio subpúbico cavernoso
sagitalmente de atrás hacia adelante, ingresa al
ligamento suspensorio y luego al pene donde (c)
corre a lo largo de la superficie interna de la
fascia de Buck, acompañado por la arteria y Fig. 10.8 (a) Bloqueo del nervio peneano, (b) bloqueo
del nervio peneano, mire el plano x-x, y (c) bloqueo
vena. Ambos inervan los dos tercios distales del
del nervio peneano a través del plano x—x. (Modificado
pene. El primer tercio proximal es inervado por con permiso de Brown TCK, Anaesthesia for children
ramas de los nervios genitofemoral, ilioinguinal with a section on Intensive Care, Brown TCK y Fisk, GK,
y perineal. eds. 2nd ed. Blackwell Scientific. 1992; 22: 311)

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El espacio subpúbico, en el cual se
encuentra el nervio dorsal, está relleno con
tejido graso areolar. Está cubierto por la capa
membranosa de fascia superficial, denominada
fascia de Scarpa, la que se continúa con la fascia
de Buck. Medialmente, el ligamento
suspensorio del pene tiende a dividir el espacio
subpúbico en dos compartimientos, siendo con
frecuencia completo. Esto previene la
diseminación del anestésico local de un lado al
otro, por lo que es aconsejable administrar el
medicamento en ambos compartimentos.
Indicaciones. Circuncisión, reparación de
hipospadias, retracción del prepucio.
Medicamentos/dosis. Bupivacaína 0.25%,
ropivacaína 0.2%, lidocaína 1% sin
adrenalina, 2 ml para lactantes hasta 10 ml para
adolescentes. No se debe utilizar adrenalina para
este bloqueo dado que la vasoconstricción
puede ocasionar necrosis peneana.
Técnicas. A continuación se describen
diferentes técnicas:
 Bloqueo tópico al final de la
circuncisión, con lidocaína en gel o gasa
empapada en bupivacaína aplicada en
la herida. Recuerde que el anestésico
local debe tener contacto con los bordes
de sutura y con la mucosa expuesta para
que sea efectivo.
 Bloqueo anular en la base del pene. Un
rodete subcutáneo de anestésico local se
inyecta en la circunferencia del pene.
 Bloqueo del nervio peneano - traccionar
el prepucio hacia los pies e insertar una
aguja en 90° con la piel, por debajo de
la sínfisis del pubis y avanzar
cuidadosamente. Se sentirá un “pop”
cuando la aguja cruce la fascia de Buck.
Inyecte la mitad de la dosis calculada en
posición 11 del reloj y la otra mitad a
las 1. Finalmente inyecte 1 ml en la cara
inferior del pene. La dosis total requerida
habitualmente es de 1.5 a 2 ml por cada
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Anestesia Regional Pediátrica Práctica 109
lado; la dosis total va en relación al peso
y no debe exceder 1 ml/kg de
bupivacaína 0.25% o ropivacaína
0.2%.
Complicaciones y precauciones. No utilice
adrenalina–éstas son arterias terminales.
Otras complicaciones incluyen inyección
intravascular y daño del nervio dorsal del
pene.La punción vascular puede desencadenar
un hematoma compresivo con necrosis del
glande.
Extremidad inferior
Bloqueo del compartimiento de la fascia
iliaca
Anatomia. El compartimiento está
delimitado superficialmente por la fascia y
músculo ilíacos, por la cresta ilíaca en la parte
superior y en lo profundo por el músculo psoas.
Indicaciones. Fractura u osteotomía de la
diáfisis del fémur, toma de injerto de piel de la
parte frontal del muslo, biopsia del músculo
cuádriceps.
Esta técnica produce bloqueo de los nervios
femoral, femoral cutáneo lateral y obturador
con una punción única, y sin que la aguja deba
estar en estrecha proximidad con ninguna de
estas estructuras (bloqueo tres-en-uno).
Medicamentos/dosis. Bupivacaína 0.25%,
ropivacaína 0.2%. La dosis total se debe limitar
a 5 ml en lactantes y hasta 25 ml en
adolescentes.
Técnica. Marcar el ligamento inguinal
mediante una línea que una la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) con el tubérculo del
pubis. La aguja se introduce en la unión del
tercio lateral con los dos tercios mediales de
esta línea, 0.5–1 cm. por debajo del ligamento
inguinal. Una aguja 22G de bisel corto se inserta
perpendicular a la piel hasta sentir dos “pop”.
Estos cambios de resistencia se producen cuando
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 110 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
la aguja perfora la fascia lata y el ilíaco para
entrar al compartimiento. No debiera existir
resistencia a la inyección y no se debe ver
infiltración subcutánea.
Precaución. Debido al gran volumen
requerido, la intoxicación es posible. Se debe
evitar la inyección intravascular. Limitar la dosis
total a 1 ml/kg de bupivacaína 0.25% o
ropivacaína 0.2% con adrenalina 1:200.000.
Bloqueo de nervio femoral (Fig. 10.9)
Anatomía. El nervio femoral se encuentra
inmediatamente lateral a la arteria femoral por
debajo de la fascia lata y la fascia ilíaca.
Indicaciones. Fractura o osteotomía de la
diáfisis del fémur, biopsia del músculo
cuádriceps.
Medicamentos/dosis. Bupivacaína 0.25%,
ropivacaína 0.2% y lidocaína 1% con
adrenalina 1:200.000. La dosis total
usualmente se debe limitar a 5 ml en lactantes
y hasta 20 ml en adolescentes.
Técnica. Una aguja de bisel corto se
introduce inmediatamente lateral a la arteria
femoral por debajo del ligamento inguinal. Se
deben sentir dos “pops” distintos
correspondientes a la fascia lata e ilíaca.
Resistencia a la inyección es signo de que la
aguja penetró muy profundo, al espesor del
músculo por debajo. Si se está utilizando un
Compartimiento
femoral
Fascia lata
Músuclo pectíneo
A Torniquete
Nervio femoral
V
Fascia iliaca
Fig.10.9. Bloqueo del nervio femoral. Observe el dedo
palpatorio identificando la arteria femoral
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neuroestimulador se debe buscar movimiento
de la rótula. Si el movimiento no cede después
de 2 ml de anestésico, quiere decir que la aguja
está mal situada.
Si se utiliza un gran volumen de anestésico
local, se puede producir un bloqueo tres-en-
uno. Es decir, junto con nervio femoral se
pueden anestesiar también los nervios cutáneo
lateral del muslo y obturador.
Precaución. El bloqueo puede fallar si la
inyección se realiza con movimiento del
músculo sartorio o si la corriente del neuro
estimulador es demasiado fuerte.
Bloqueo del miembro superior
Bloqueo del plexo braquial (Fig. 10.10)
El abordaje axilar es el más frecuentemente
usado.
Anatomía. Los cordones medial, lateral y
posterior del plexo braquial envuelven a la
arteria axilar mientras que la vena axilar corre
por su lado medial. Todas estas estructuras están
envueltas en una fascia.
Indicaciones. Cirugía de brazo y mano.
Medicamentos/dosis. Bupivacaína 0.25%,
ropivacaína 0.2%, lidocaína 1% con
Brazo en abducción
Arteria axilar
Fig.10.10. Bloqueo del plexo braquial por la arteria
axilar. Observe el torniquete distal para dirigir la
punción
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adrenalina 1:200.000, con un volumen de 0.5
ml/kg hasta un máximo de 40 ml.
Técnica. La arteria axilar se palpa en su
punto más proximal con el brazo abducido y
rotado hacia afuera. Una aguja de bisel corto
se introduce (con la otra mano) ligeramente
lateral y en dirección a la arteria hasta que se
sienta el “pop” al perforar la fascia y la aguja
empiece a pulsar. Se puede inyectar la totalidad
del medicamento en este punto aplicando
presión distal al sitio de punción, directamente
sobre la arteria o con un torniquete. Esto limita
la diseminación distal del medicamento. Si se
utiliza un neuroestimulador se debe buscar
movimiento de los dedos. Es necesario aspirar
en forma continua durante la colocación de la
aguja. Si accidentalmente se punciona la arteria,
se la puede traspasar intencionalmente
aspirando de forma continua hasta que no
refluya sangre, e inyectar con precaución la
mitad del volumen en el lado posterior
(aspirando frecuentemente para asegurar que
la aguja no se encuentre dentro del vaso
nuevamente). Luego retire lentamente la aguja
siempre aspirando hasta que no refluya sangre
y cuidadosamente inyecte el resto del anestésico
sobre el lado anterior de la arteria. Se debe tener
precaución y un alto grado de sospecha para
realizar este bloqueo de manera segura.
Precaución. El plexo braquial es superficial
en niños. Evitar en fracturas supracondíleas u
otras asociadas a daño nervioso debido a la
necesidad de hacer valoración neurológica en
forma frecuente posterior a la reparación.
Bloqueos neuroaxiales
Anatomía y fisiología. Los neonatos y
lactantes son muy diferentes a los adultos.
El cono medular se localiza a nivel de la
vértebra L3, alcanzando su posición final a nivel
de L1 recién al año de vida. Por esto, las
punciones lumbares para bloqueo
subaracnoideo (BSA) en neonatos y lactantes
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Anestesia Regional Pediátrica Práctica 111
debe ser realizado en el espacio intervertebral
L4-L5 o L5-S1 para evitar dañar la médula
espinal.
Las láminas de las vértebras están
pobremente calcificadas a esta edad, por lo que
no se debe intentar un abordaje paramedial
“deslizando la aguja por dentro” de la lámina.
Uno debe apegarse estrictamente a la línea
media. El ángulo de abordaje al espacio epidural
es ligeramente más perpendicular al plano de
la espalda que en el niño mayor o en el adulto.
El sacro es más estrecho y plano que en los
adultos y es más fácil puncionar la dura a través
del canal caudal. Note que una depresión en el
sacro puede estar ocultando una espina bífida,
con la consiguiente mayor probabilidad de una
punción dural.
La distancia de la piel al espacio
subaracnoideo es de aproximadamente 1,4 cm
en los neonatos y se incrementa con la edad. El
ligamento amarillo es mucho más delgado y
menos denso en lactantes y niños, por lo que
en la punción epidural va a ser más difícil
detectarlo y por lo tanto existe mayor riesgo
de punción dural.
El volumen de líquido cefalorraquídeo
(LCR) en relación al peso corporal es mayor en
lactantes, lo que explica las dosis relativamente
más altas requeridas para producir anestesia
quirúrgica con un BSA. El LCR se renueva más
rápido, lo que se traduce en menor duración
del BSA.
Contraindicaciones. Anatomía alterada
como en la espina bífida o mielomeningocele
(aunque el BSA se ha utilizado para su
reparación), elevación de la presión
intracraneana o hidrocefalia, infección en el
sitio de la inyección o sepsis, coagulopatía o
hipovolemia no corregida.
Bloqueo epidural caudal (Fig. 10.11 a,b)
Anatomía. El hiato sacro se ubica en el ápex
de un triángulo equilátero, cuya base está
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 112 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

formado por la línea que une las espinas ilíacas

T12
posterosuperiores. Palpar el espacio L4-L5 en
la línea media y luego desplazarse en dirección Medula espinal
caudal hasta alcanzar el hiato sacro. Moviendo
el dedo en una dirección lateral a medial L2
permite detectar los dos cuernos sacros como
unas eminencias óseas. La palpación de abajo
hacia arriba podría conducir a una L4
identificación errónea del espacio entre el sacro Saco dural
y el cóccix como el hiato sacro.
S1
Indicaciones. Utilizado habitualmente en
cirugías por debajo del diafragma especialmente
en áreas sacra, lumbar baja y extremidades
inferiores.
Medicamentos/dosis. Fórmula modificada
de Armitage; sacro – 0.5 ml/kg, T10 - 0.75 ml/
kg, torácico inferior (hasta T6) – 1 ml/kg, (a)
torácico medio – 1.25 ml/kg. Habitualmente
se usa bupivacaína al 0.25% o ropivacaína al
T11
0.2%, con adrenalina 1:200.000.
Medula espinal
La fórmula de Takasaki; Volumen (ml) =
0.05 ml/kg/dermatoma a ser bloqueado. L1
Técnica (Fig. 10.12 a-d): El paciente se
coloca en decúbito lateral con los muslos
flectados en ángulo recto con la cadera. Se L3
identifica el hiato sacro y se punciona con una
aguja de bisel corto 22G en un ángulo de 60° Saco dural
en su ápex, hasta que se sienta una pérdida de
resistencia. En este punto es donde mejor se
siente la membrana sacrococcígea y es la parte
S1
más profunda del canal sacro,
lo que permite que todo el bisel de la aguja
ingrese al espacio. Un bisel muy largo podría
quedar parcialmente fuera del canal, o
traumatizar un vaso o periostio al avanzar. (b)
La aguja se estabiliza, se descarta aspiración
de sangre y LCR, y el medicamento se Fig.10.11. (a) Espacio epidural del neonato. Observe
administra en pequeñas alícuotas con cuan bajo se encuentra la médula espinal, y (b) Espacio
epidural del adulto. Observe la curvatura del sacro y
aspiración repetida y una cuidadosa
cuan alto se encuentra la médula espinal. (Reproducido
observación del ECG (buscando una con permiso de Polaner DM, Suresh S, Cote’ CJ, In:
duplicación del tamaño de la onda T o Cote’ CJ, Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan JF. A prac-
taquicardia como signo de inyección tice of Anesthesia for infants and Children 3rd edition,
intravascular). Algunos autores sugieren 2001, page 642)

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 Anestesia Regional Pediátrica Práctica 113

Hiato sacro
disminuir el ángulo de ingreso a 30 - 45° y
avanzar unos pocos milímetros. Esto puede ser
necesario en un lactante menor, que tiene un
canal más estrecho, o cuando se utiliza una
aguja de bisel largo para asegurarse que toda la
aguja esté en el canal (teniendo precaución de
no puncionar el saco dural). Es más fácil realizar
Espina iliaca
este bloqueo con una jeringa adosada a la aguja,
postero- llena con 2 ml de solución fisiológica y con
superior una burbuja en su interior. Cuando la aguja se
Astas del sacro encuentre en el espacio se apreciará flujo libre
(a) de solución fisiológica sin que exista un cambio
Sacro
en la forma de la burbuja. Alternativamente se
puede usar un catéter 22G de canulación
venosa. Tras puncionar la membrana
60° sacrococcígea, la cánula debe avanzar
Hiato fácilmente dentro del espacio epidural.
sacro
Complicaciones y precauciones. La razón
Cóccix
más común de falla en el bloqueo es que el
anestésico local se inyecte demasiado abajo, por
(b) confundir el coxis con el hiato sacro.
Se han descrito punciones intravasculares,
subperiósticas,subaracnoideas y rectales, y daño
a las estructuras nerviosas.

Bloqueo epidural caudal continuo

(c)
(d)
Fig.10.12. (a) Puntos de referencia para el bloqueo
epidural, (b) Técnica de punción epidural caudal, (c)
Punción epidural caudal y (d) muestra la diseminación
del contraste (medicamento) posterior a la punción epi-
dural caudal
Las indicaciones son similares a las del
bloqueo simple, pero esta modalidad se utiliza
cuando el paciente se verá beneficiado de una
analgesia prolongada. El procedimiento es el
mismo descrito antes pero la aguja utilizada es
más larga. Se debe contar con una aguja
Crawford o un catéter IV grande (un catéter
epidural 21G usualmente puede pasar por
dentro de una cánula 18G) para el abordaje
caudal. Una aguja Touhy pediátrica puede ser
inadecuada dado que la punta dirige al catéter
epidural hacia el lado. En todos los casos revise
que el catéter pase a través de la aguja y revise
la longitud de la aguja con referencia al catéter.
Una vez que la aguja esté en su lugar, el catéter
se avanza 2-3 cm o más, dependiendo del nivel
de bloqueo requerido. La punta del catéter se

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 114 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

posiciona en o cercano al punto medio de los

dermatomas involucrados en la incisión
quirúrgica. Bosenberg y cols. han ascendido
catéteres desde la región caudal hasta el nivel
torácico en niños menores de 6 años para
proveer una analgesia continua epidural
torácica. Es posible, eso sí, que estos catéteres
se enganchen en la duramadre de la emergencia
de una raíz nerviosa o que lleguen a anudarse.
Una radiografía postoperatoria puede servir
para confirmar la posición. Se debe aplicar un
vendaje oclusivo doble para reducir el riesgo
de contaminación fecal en el sitio de punción.
Dosis de medicamentos y tunelización de
catéteres. Véase más adelante.

Bloqueo epidural lumbar y torácico continuo

Anatomía. Las ventajas incluyen la
exclusión del sitio de inserción de las áreas
cercanas al pañal, con menor exposición a heces
u orina, cercanía a la localización elegida para
la punta del catéter, con menos riesgo de
desviarse o de mala posición y un menor
requerimiento de volumen de medicamento
para bloquear dermatomas altos. Con la mayor
disponibilidad de equipos epidurales
pediátricos cada vez se están realizando más
bloqueos de este tipo.
Indicaciones. Cirugía de tórax, abdomen y
extremidades inferiores.
Técnica (Figs. 10.13, 10.14 a-f). La técnica
de inserción es similar a la de los adultos pero
con algunas diferencias importantes,
principalmente en anatomía y fisiología (véase
arriba). Se usa una técnica de pérdida de
resistencia pero se debe utilizar solución salina
y no aire debido a que se ha reportado embolía
aérea fatal en lactantes. El catéter se posiciona
de manera que la punta quede en o cerca del
dermatoma correspondiente a la incisión
quirúrgica.
Es importante asegurar muy bien el catéter.
Para esto se puede tunelizar el catéter por debajo
Fig.10.13. Equipo para el bloqueo epidural continuo
de la piel 2 a 3 cm alejado del punto de
punción. Adosar la conexión al catéter y
cubrirlo de manera que el punto de inserción
sea visible. Es mejor no desconectarlo para
administrar anestésico, para minimizar el riesgo
de contaminación bacteriana. Utilice un filtro
bacteriano y prefiera una infusión continua más
que inyecciones intermitentes.
Medicamentos/dosis. Calcular la dosis
adecuadamente para evitar la administración
de dosis potencialmente tóxicas. Nosotros
utilizamos bupivacaina al 0.2% con adrenalina
1:20.000 para el bolo inicial y dosis de prueba,
seguido de una infusión de bupivacaina al
0.1% con fentanilo 1 mcg/ml. Se puede
administrar un bolo inicial de 0.04 ml/kg/
segmento, para seguir con una infusión a un
máximo de 0.4 ml/kg/hora en niños de 6 meses
o más y 0.1-0.2 ml/kg/h en lactantes menores
de 6 meses.
Complicaciones.
 Derivadas de la técnica: Punción dural
(con aparición de cefalea especialmente
en niños mas grandes), subaracnoidea,
intravascular, e infección. El retiro de un

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 Anestesia Regional Pediátrica Práctica 115

(a) (b) (c)

(d) (e) (f)

Fig.10.14. Técnica para inserción y aseguramiento del catéter epidural. (a) Identificar el espacio con técnica de
pérdida de resistencia. (b) Inserción de catéter, (c) Tunelización subcutánea con el estilete, por fuera del punto de
inserción, (d) La Aguja epidural ingresa por el estilete, (e) Catéter epidural ingresa por la aguja epidural y es
posicionada en forma lateral, (f) Aseguramiento del catéter al filtro posterior a su colocación.

catéter en pacientes con yesos pelvipedios
podría ser un problema. Solicite al
cirujano que corte una ventana en el yeso
sobre el sitio de inserción del catéter al
final de la cirugía para poder examinarlo
diariamente.
 Derivadas del medicamento y dosis:
Alergia a anestésicos locales, sobredosis
y toxicidad medicamentosa, bloqueo
motor, compromiso respiratorio con
bloqueos altos, retención urinaria,
prurito, y náusea y vómitos
especialmente con opioides.
 Derivadas del equipo: Bloqueo del
catéter, dobleces, nudos o ruptura, mala
función de las bombas de infusión.
Precauciones. Se necesita mantener el área
del catéter limpia en lactantes. Se debe contar
con enfermeras entrenadas que sean capaces de
monitorizar los signos vitales y señales de alerta
en el niño con frecuencia. Esta técnica no
debiera ser utilizada sin una red de cuidados
adecuada, dado que uno no está
permanentemente en el hospital para vigilar al
niño.
Bloqueo subaracnoideo (BSA)
Anatomía. Véase arriba.
Indicaciones. Cirugía de abdomen inferior
o extremidades inferiores en prematuros o ex-
prematuros, quienes tienen un elevado riesgo
de apnea postoperatoria.
Precauciones. Realizar el bloqueo a nivel
L4-L5 o L5-S1 ya que la médula espinal termina
a nivel de L3. Al posicionar el bebé asegúrese
que el cuello esté extendido dado que la flexión
puede obstruir la vía aérea. Después de realizar
el bloqueo, no levante la parte más baja del
paciente (como haría para colocar la placa de
retorno del electrobisturí en las nalgas), para

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 116 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
evitar un bloqueo alto (espinal total). No sedar
al paciente ya que puede producir apnea. La
mayor parte de los bebés se duermen
espontáneamente con un pacificador después
de realizado el bloqueo. Instalar la vía venosa,
oxímetro de pulso y manguito de tensión
arterial en las extremidades inferiores de forma
de no molestarlo. Como este bloqueo dura
aproximadamente una hora, el equipo
quirúrgico debe estar lavado y listo para
empezar, y debe tener la experiencia suficiente
como para completar el procedimiento en este
tiempo.
Medicamentos y dosis: 0.2 mg/kg de
bupivacaína hiperbárica al 0.5%.
Técnica. Con en el niño en decúbito lateral
o sentado con la cabeza extendida, se limpia la
espalda y una cantidad pequeña de anestésico
local es infiltrado sobre L4-L5 o L5-S1 (se puede
haber preparado la zona previamente con
EMLA). La punción lumbar se realiza con una
aguja espinal pediátrica 22G (con agujas más
finas el LCR puede tomar un tiempo excesivo
en salir) y el medicamento se inyecta después
de aspirar.
Seguridad
Todas las técnicas descritas hasta ahora son
razonablemente seguras en manos apropiadas
aunque nunca deben olvidarse los riesgos
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chp-10.pmd 116
inherentes a ellas. Sólo porque nosotros
dominemos una técnica no significa que el
paciente deba recibirlo o que el bloqueo sea la
mejor opción. La analgesia óptima se logra a
través de la apropiada administración de
analgésicos antes, durante y después del
procedimiento, en conjunto con el bloqueo
regional. También es importante el apoyo
emocional que demos al niño y sus padres.
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6/2/2010, 11:29 AM

Anestesia en Niños con Cardiopatías
Congénitas Frecuentes para Cirugía no
Cardíaca
Tharapriya Ram kumar, Manickam Ponniah
Principios generales
Las anomalías congénitas cardíacas se
presentan en el 1% de los recién nacidos, con
un amplio espectro de discapacidad desde lo
trivial a lo letal. Ochenta por ciento de estas
lesiones están dadas por defectos del tabique
auricular, defectos del tabique ventricular,
tetralogía de fallot, coartación aórtica,
transposición de grandes arterias, estenosis
aórtica y estenosis pulmonar.
Hemodinamia
Las lesiones cardíacas se comportan de
manera diferente a distintas edades debido a
las consideraciones hemodinámicas
dependientes de la edad. Los neonatos tienen
un índice cardíaco más elevado, menor
capacidad residual funcional, ventilación
alveolar elevada y una tasa metabólica mayor.
Los niños mayores pueden desarrollar
hipertensión pulmonar irreversible y asma
cardíaco (insuficiencia cardíaca congestiva)
como resultado de los cortocircuitos de
izquierda a derecha. Este excesivo flujo
sanguíneo pulmonar puede prevenir la regresión
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chp-11.pmd 117
Capítulo 11
normal del tejido muscular liso de la capa
media del árbol vascular pulmonar.
Valoración preoperatoria
Una simple lista que ayuda al anestesiólogo
a determinar la importancia de la cardiopatía
del niño incluye:
Anatomía
 Presencia de cortocircuitos
intracardíacos
– Magnitud y dirección del flujo
– Causales de variación en los
cortocircuitos
 Presencia de lesión obstructiva
– Magnitud de la obstrucción
– Obstrucción dinámica versus fija
 Presencia de lesiones valvulares
 Cirugía previa paliativa o correctiva
– Respuesta a los anestésicos
– Grado de reparación
– Evolución en la UCI y hospital
Fisiología
 Insuficiencia cardíaca actual y pasada
6/2/2010, 11:30 AM
 118 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
 Suficiencia del gasto cardiaco actual
– Suficiencia de los ventrículos izquierdo
y derecho, su tamaño y función
– Signos de función inadecuada como
taquicardia, disnea, sudoración,
pérdida de peso o apetito.
 Alteraciones del ritmo cardíaco
conocidas
 Cambios recientes en la tolerancia al
ejercicio
 Hemoglobina actual
 Saturación actual al aire ambiental
Farmacología
 Medicaciones actuales – niveles de
digoxina, electrolitos
 Medicaciones requeridas en el pasado
 Alergias
 Medicaciones conocidas útiles o
inefectivas, especialmente antiarrítmicos
Valoración reciente por el cardiólogo del
niño para recomendaciones respecto:
 Profilaxis antibiótica para endocarditis
bacteriana subaguda
 Interpretación del electrocardiograma
 Evaluación detallada de los problemas
hemodinámicos y del ritmo utilizando
los datos más recientes del cateterismo
cardíaco o ecocardiografía no invasiva.
Exámenes de laboratorio
 Hematocrito/Hemoglobina
 Grupo sanguíneo y pruebas de reacción
cruzada.
 Electrolitos
 Opcional – glicemia, creatinina y pruebas
de coagulación
 Radiografia de tórax
 ECG, ecocardiograma
Categorías de pacientes con cardiopatía
congénita para cirugía no cardiaca
Antes que la lesión sea diagnosticada.
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chp-11.pmd 118
Pueden presentarse como una complicación
inesperada durante la anestesia con cianosis,
arritmias o disfunción ventricular. EL
tratamiento consiste en la reanimación, fin de
la cirugía tan pronto como sea posible e
inmediata consulta con el cardiólogo para
evaluación posterior.
Después del diagnostico, antes de la cirugía
correctora. Estos pacientes tienen la ventaja de
una valoración cardiaca previa y están bajo el
cuidado de un cardiólogo. Si la cirugía no
cardiaca es electiva y la cirugía correctora está
programada, considerar realizar la cirugía
cardiaca primero. Para pacientes asintomáticos
con un defecto del tabique interventricular
pequeño, defecto del tabique interauricular o
coartación aortica mínima, el manejo anestésico
puede diferir muy poco del de rutina.
Obviamente se debe poner especial atención en
eliminar cualquier burbuja durante la
administración de líquidos o medicamentos
endovenosos.
Después de la cirugía paliativa. La revisión
de todos los registros previos de cirugías y
estado actual del paciente. La oportunidad de
la cirugía correctora si está planificada y debe
ser coordinada con la cirugía no cardiaca. La
necesidad de un monitoreo invasivo y manejo
posoperatorio depende del grado de síntomas,
tolerancia al ejercicio, presencia de hipertensión
pulmonar y la extensión del procedimiento
quirúrgico planeado.
Después de la cirugía correctora. Existen
grados variables de reparación quirúrgica. Así
niños saludables quienes han sido sometidos a
cierre con parche del defecto interauricular
pequeño puede ser manejado como un niño
normal, pero un paciente con el mismo
procedimiento pero con hipertensión pulmonar
posterior a la reparación de un defecto
interventricular grande puede requerir especial
atención. Problemas que ocurren posterior a la
reparación quirúrgica de la cardiopatía son:
disfunción ventricular, arritmias, cortocircuitos
6/2/2010, 11:30 AM
 Anestesia en Niños con Cardiopatías Congénitas Frecuentes para Cirugía no Cardíaca
residuales, hipertensión pulmonar y obstrucción
persistente.
Problemas cardiacos inoperables. Por
ejemplo, síndrome de corazón izquierdo
hipoplásico con aorta hipoplásica, niños con
hipertensión pulmonar fija a niveles
sistémicos (fisiología de Eisenmenger). Estos
pacientes tienen alto riesgo de mortalidad y
morbilidad. Aún si se trata de procedimientos
electivos mínimamente invasivos, éstos
demandan un monitoreo completo y cuidado
postoperatorio.
MANEJO INTRAOPERATORIO –
PRINCIPIOS GENERALES
Ser consciente de la interacción de la
cardiopatía, cirugía y anestesia. Conocer la
fisiopatología de la patología y los cambios que
ocurren con el estrés de la anestesia, efecto de
los medicamentos y técnicas quirúrgicas. Tal
conocimiento ayudara a determinar si existe
una necesidad crítica para controlar la presión
arterial pulmonar (evitar la hipercarbia y
hipoxemia) o asegurar una adecuada
hidratación y cambios mínimos en la resistencia
vascular periférica lo cual puede desencadenar
un cortocircuito catastrófico. Discutir el plan
quirúrgico en detalle con el cirujano, para
anticiparse a las manipulaciones estresantes
hemodinámicas.
Revisar toda la información disponible
como el ecocardiograma, cateterización
cardiaca, laboratorios de rutina, radiografía de
tórax, electrocardiograma y valoración cardiaca
reciente.
El embolismo aéreo sistémico es una
amenaza constante en niños con cardiopatía
sin tener en independiente del patrón del
cortocircuito, debido a la naturaleza dinámica
de los cortocircuitos durante la anestesia y
cirugía. Los filtros de aire en las venoclisis son
aconsejables pero no son un sustituto de una
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-11.pmd 119
119
atención meticulosa, vigilancia constante y
purga de las burbujas de aire.
Evitar la cirugía ambulatoria dada la
elevada frecuencia de disfunción cardiaca
posoperatoria en pacientes con lesiones
significativas.
Instalar profilaxis para endocarditis
bacteriana subaguda como es indicado. Las
guías revisadas de la Asociación Americana del
Corazón (2007) para profilaxis de endocarditis
infecciosa recomiendan el uso de medicamentos
únicamente para las siguientes patologías:
1. Prótesis valvulares cardiacas
2. Endocarditis infecciosa previa
3. Enfermedad cardiaca congénita (ECC)
a. ECC cianótica no reparada
incluyendo cortocircuitos
paliativos y conductos.
b. ECC reparada completamente con
prótesis, tanto si fueron colocados
por cirugía o por cateterismo entre
los seis meses después del
procedimiento.
c. ECC reparada con defecto residual
en el sitio o adyacente a la prótesis
(el cual inhibe la formación de
endotelio).
d. Receptores de trasplante cardiaco
quienes desarrollan valvulopatía
cardiaca.
Procedimientos para los cuales la profilaxis
de endocarditis infecciosa es recomendable:
1. Procedimientos dentales que involucra
la manipulación de tejido gingival o la
región periapical de dientes o
perforación de la mucosa oral.
2. Procedimientos en el aparato
respiratorio: amigdalectomía y
adenoidectomía (no broncoscopia)
3. Procedimientos gastrointestinales o
genitourinarios: la profilaxis de
endocarditis infecciosa no es
recomendada de rutina excepto en
6/2/2010, 11:30 AM
 120 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
aquellos casos donde existe infección
establecida gastrointestinal o
genitourinaria ó para aquellos que
reciben antibióticos para prevenir
infecciones de heridas o prevención de
sepsis asociada con procedimientos
gastrointestinales o genitourinarios. Se
incluyen medicamentos activos contra
enterococos como la penicilina,
ampicilina o vancomicina.
Se debe considerar la anestesia regional,
cuando sea factible. Sin embargo, el riesgo debe
ser evaluado dado que algunos pacientes con
lesiones mixtas y perfusión coronaria
disminuida pueden no tolerar la disminución
de la resistencia vascular periférica. Existe
también menos control de la vía aérea y de la
ventilación del paciente. Se debe utilizar la
misma monitorización que en anestesia general.
Asegurar que exista una adecuada
monitorización: el monitoreo esencial
comprende electrocardiograma, oximetría de
pulso, tensión arterial no invasiva, dióxido de
carbono espirado, temperatura y estetoscopio
precordial. El monitoreo opcional debe incluir
tensión arterial invasiva y presión venosa
central.
Cortocircuito intracardíaco
La comunicación entre la circulación
sistémica y pulmonar es un hallazgo común en
las cardiopatías. El cortocircuito es un
componente de la cardiopatía o puede ser creada
como paliativo. La magnitud y dirección del
flujo sanguíneo a través del cortocircuito está
determinado de forma primaria por el tamaño
de la comunicación y por las resistencias
relativas de la circulación sistémica y pulmonar.
Nuestro objetivo más importante como
anestesiólogos es preservar el balance de los
cortocircuitos existentes al manipular la
resistencia vascular sistémica o pulmonar y la
relación del uno con el otro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-11.pmd 120
El flujo pulmonar elevado es característico
de las lesiones en las cuales el cortocircuito de
izquierda a derecha es dominante. Estas lesiones
son generalmente bien toleradas y un grado de
vasodilatación periférica con hipotensión leve
a menudo es favorable. El corto circuito
aumenta si la resistencia vascular pulmonar se
reduce al administrar FIO2 elevada o disminuir
la PaCO2.
Durante la inducción o mantenimiento de
la anestesia en niños con flujo pulmonar
limitado (presión arterial pulmonar elevada),
las estrategias para evitar hipoxemia como
evento resultante del incremento de la presión
arterial pulmonar son:
 Asegurar una adecuada hidratación
 Mantener una presión arterial sistémica
 Minimizar la resistencia adicional al
flujo sanguíneo pulmonar al evitar
hipercarbia e hipoxemia
 Evitar incrementos súbitos en la
demanda de oxígeno sistémico (llorar,
luchar, nivel inadecuado de anestesia)
La magnitud de un cortocircuito
dependiente de derecha a izquierda se eleva por
factores que incrementen la resistencia vascular
pulmonar (como la hipoventilación) y reducir
la resistencia vascular sistémica (como en una
vasodilatación inducida por medicamentos).
En niños que ya están cianóticos, un incremento
en el cortocircuito derecha a izquierda es mal
tolerado y conduce a una reducción
generalizada en la reserva de oxigeno e
hipoxemia severa. La oximetría arterial
depende de la relación del flujo sanguíneo
pulmonar y sistémico (Qp/Qs). Los aspectos
fundamentales para este tipo de pacientes
incluyen:
 Mantener una adecuada función
ventricular
 Prevenir alteraciones de la Qp/Qs
Velocidad de inducción en la presencia de
un cortocircuito. La presencia de cortocircuito
6/2/2010, 11:30 AM
 Anestesia en Niños con Cardiopatías Congénitas Frecuentes para Cirugía no Cardíaca 121

de derecha a izquierda puede enlentecer la Tabla 11.1. Factores que afectan la resistencia vascular
inducción inhalatoria al disminuir el flujo pulmonar
sanguíneo disponible a los pulmones por ende Incremento en la Disminución de la
disminuyendo la tasa de elevación de las resistencia vascular resistencia vascular
concentraciones anestésica en sangre arterial. La pulmonar pulmonar
sangre cortocircuitada no puede absorber el Hipoxia FiO2 alta
agente inhalado y se disminuyen las HIpercapnea HIpocarbia
concentraciones del medicamento en la sangre Acidosis Alcalosis
Sepsis Fentanil
arterial sistémica. Dicho efecto es más probable
Atelectasia Vasodilatadores
con agentes poco solubles como el sevoflurano Presión de vía aérea Anemia
y menos probable con agentes con más elevada Gran altitud
solubilidad como el halotano. Existe poco Vasoconstricción PgE1 y E2
efecto sobre la velocidad de inducción con Anestesia ligera Alfa antagonistas
cortocircuitos de izquierda a derecha. Acetilcolina Beta estimulantes
Histamina Oxido nítrico
Cuando considere los efectos de los
AINEs Presión de la vía aérea
medicamentos anestésicos en el cortocircuito, PG F2alfa baja
recuerde: Noradrenalina No PEEP
 Cortocircuito de izquierda a derecha: Hematocrito elevado
rápida inducción inhalatoria.
 Cortocircuito de derecha a izquierda: Tabla 11.2. Factores que afectan la resistencia vascular
sistémica
rápida inducción endovenosa.
 El balance entre la resistencia vascular Incremento en la Disminución de la
resistencia vascular resistencia vascular
sistémica y resistencia vascular pulmonar
sistémica sistémica
es esencial.
Alfa agonistas Anestésicos inhalatorios
Aunque los efectos de los cortocircuitos Beta bloqueadores Vasodilatadores
sobre la velocidad de inducción deben ser Mango de tensión Alfa antagonistas
arterial en las Beta estimulantes
considerados, la significancia clínica final es
extremidades inferiores Bloqueadores de los
mínima. Se debe enfocar la atención sobre las Presión intraabdominal canales de calcio
consideraciones hemodinámicas. elevada Nitroprusiato
Los factores que afectan la resistencia Compresión de la aorta Nitroglicerina
vascular pulmonar y resistencia vascular Prostaglandina (E1 y E2)
sistémica se muestran en Tablas 11.1 y 11.2.
cateterismo cardiaco sigue los mismos
Patologías cardiacas específicas principios excepto para la FIO2 que debe ser
ajustada hasta conocer la respuesta de la
Aquí consideraremos las cardiopatías más
resistencia vascular pulmonar a niveles elevados
frecuentes – comunicación interauricular,
de oxigeno.
comunicación interventricular, tetralogía de
Fallot y persistencia del conducto arterioso. Las
Comunicación interauricular (CIA) (Fig. 11.1
consideraciones hemodinámicas en el manejo
a,b)
anestésico de las otras patologías cardiacas son
muestran en una tabla (Tabla 11.3). El manejo Localización. Existen tres tipos de
anestésico de niños con cardiopatía para comunicación interauricular:

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 122 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

 Defectos del ostium secundum:

localizado en la mitad de la aurícula en
el sitio del foramen oval.
 Defectos del ostium primum: localizado
adyacente a la valvula atrioventricular
debido a defectos del cojinete
endocardico; se debe tener cuidado con
hendiduras en la válvula mitral o
VCS tricúspide. A menudo asociado a
70 AO
98 Síndrome de Down y defectos del canal
atrioventricular.
AI
AP 88  Defectos del seno venoso: En la unión
88 cavoauricular.
AD
88 Hemodinamia en general. Existe un
cortocircuito de izquierda a derecha a nivel de
VI
98 aurícula con sobrecarga de volumen del
VD ventrículo derecho. La magnitud del
88
cortocircuito depende del tamaño del defecto
y de la compliance ventricular. En etapas
VCI precoces de la vida los síntomas son menos
75 graves si el cortocircuito sea pequeño, el
ventrículo derecho no está hipertrófico y la
(a) presión de la arteria pulmonar es relativamente
normal. Si el defecto no es reparado mientras
el paciente es joven, el flujo del cortocircuito
VCS VCI Venas pulmonares
70% 70%
puede llegar a ser bidireccional cuando se
hipertrofia el ventrículo derecho y se incrementa
la presión arterial pulmonar. Si se deja sin
reparar, se desarrolla la fisiología de
AD AI Eisenmenger con presiones arteriales
88% 98% pulmonares supra sistémicas y fijas y
subsecuente desaturación grave.
Implicancias anestésicas. La premedicación
puede ser administrada de forma habitual dado
VD VI
88% 98% que son asintomáticos. El cortocircuito es de
izquierda a derecha, aunque debe cuidarse y
evitarse el embolismo aéreo ya que puede
presentarse embolismo arterial paradójico.
AP Aorta
En procedimientos en los cuales se
(b) incremente la presión auricular derecha más que
la izquierda por presión positiva de la vía aérea
Fig. 11.1a, b. Se muestra la comunicación interauricular y maniobras de Valsalva (tos) puede revertir la
con saturaciones de oxígeno en las diferentes cámaras dirección del flujo. De forma similar la

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 Anestesia en Niños con Cardiopatías Congénitas Frecuentes para Cirugía no Cardíaca 123

hipercarbia y la hipoxemia también revierte de

forma rápida la dirección del cortocircuito.
Arritmias auriculares y bloqueo cardiaco
(diferentes grados) pueden presentarse después
de la reparación de la comunicación
interauricular. AO
VCS 95
70
Comunicación interventricular (CIV) (Fig. 11.2
a, b)
AP AI
Localización. perimembranosa (la más 88 95
común), muscular, septal o infundibular.
AD
Hemodinamia. El cortocircuito de 73
izquierda a derecha causa incremento del
VI
flujo sanguíneo pulmonar, sobrecarga de 95
volumen biventricular e incremento del
VD
trabajo biventricular. En una CIV grande (no 88
restrictiva), la magnitud del cortocircuito
depende de la tasa entre resistencias VCI
vasculares sistémicas y pulmonares. Por otro 74
lado en una CIV pequeña (restrictiva), un
(a)
gradiente de presión existe entre los dos
ventrículos y el cortocircuito depende del
tamaño del orificio del tabique. Un flujo
sanguíneo pulmonar elevado reduce la VCS VCI Venas pulmonares
70% 70%
compliance pulmonar, incrementa el trabajo
respiratorio y puede desencadenar
insuficiencia respiratoria. Como con la CIA
no reparada, si se deja sin corregir, se AD AI
desarrollará hipertrofia del ventrículo 73% 95%
derecho y presión arterial pulmonar elevada
con fisiología de Eisenmenger y desaturación
grave. Es importante entender que cuanto
VD VI
más tarde sean reparadas tienen mayor 88% 95%
probabilidad de tener una mala respuesta a
la anestesia.
Implicaciones anestésicas. La
AP Aorta
premedicación depende de la extensión de la 88% 95%
disfunción ventricular. La inducción también (b)
depende de la función ventricular. Si la función
ventricular izquierda es buena, utilice inducción
inhalatoria. Con función ventricular mala la Fig. 11.2 a, b. Se muestra la comunicación interven-
combinación ketamina/opioide es una mejor tricular con saturaciones de oxígeno en las diferentes
opción. cámaras

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chp-11.pmd 123 6/2/2010, 11:30 AM
 124 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

En las CIV grandes o de mayor duración,

la ventilación necesita ser ajustada para
mantener normocapnea y limitar la FiO2 para
prevenir reducción de la resistencia vascular
pulmonar y por ende incremento en el flujo
sanguíneo pulmonar (robo pulmonar).
VCS
60%
Tetralogía de Fallot (TF) (Fig. 11.3 a,b)
Patología. CIV, cabalgamiento de la aorta, AO
hipertrofia ventricular derecha y obstrucción de 75%
la arteria pulmonar son los componentes de AP AI
72% 95%
esta tetralogía.
Hemodinamia. La aorta recibe sangre del
AD
ventrículo derecho como también del ventrículo 61%
izquierdo. La cantidad de cortocircuito depende
del grado de obstrucción de la arteria pulmonar,
la resistencia vascular sistémica y la resistencia
vascular pulmonar (menos importante). VI
VD 95%
El grado de cianosis depende del tamaño y 68%
dirección del cortocircuito. Un niño con “fallot
rosado” tiene una obstrucción mínima de la VCI
61%
arteria pulmonar y puede ser completamente
asintomático hasta ser sometido a una anestesia
(a)
de rutina para otro procedimiento quirúrgico.
Respuestas compensatorias. Desarrollo de VCS VCI Venas pulmonares
60% 61%
colaterales pulmonares sistémicas y policitemia
que están en directa relación con la gravedad
de la hipoxemia.
Complicaciones en la tetralogía de Fallot
AD AI
se deben principalmente a la hipoxemia y 61% 95%
policitemia. Estas incluyen retardo mental/
daño cerebral, trombosis venas cerebrales,
absceso cerebral y embolismo cerebral.
VD VI
Las crisis hipóxicas (hiperpnea paroxística, 68% 95%
anoxia o crisis azul, crisis de tetralogía, síncope):
Estas empiezan con incremento progresivo en
la frecuencia y profundidad de la respiración y Aorta
culminan en hiperpnea paroxística, cianosis, AP cabalgando
desvanecimiento y síncope y ocasionalmente en
(b)
convulsiones, accidentes cerebrovasculares o
muerte. La incidencia pico entre el 2do al 6to Fig. 11.3a, b. Tetralogía de Fallot con saturación de
mes de vida. Las crisis hipóxemicas pueden oxígeno en diferentes cámaras

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 Anestesia en Niños con Cardiopatías Congénitas Frecuentes para Cirugía no Cardíaca
presentarse en el cianótico marcado o en
aquellos con cianosis leve o ausente. Se inicia
con algún evento estresante como alimentarse,
llorar o movimientos intestinales. El mecanismo
podría estar en relación a un centro respiratorio
vulnerable (sensible después de un sueño
prolongado) el cual reacciona de forma súbita
a un incremento del gasto cardiaco causado por
un incremento del retorno venoso e incremento
del cortocircuito de derecha a izquierda. La
contracción del infundíbulo la agrava,
desencadenando una desaturación, acidosis e
hipercapnea los cuales estimulan el centro
respiratorio causando hiperpnea. La
taquicardia a su vez causa incremento en la
contracción infundibular y mayor cortocircuito
de derecha a izquierda.
Posición de plegarias: A menudo estos
niños tienen una historia de ponerse de cuclillas
lo que contrarresta los efectos de la hipotensión
ortostática, mejora la sensación de desmayo
post ejercicio al incrementar las resistencias
vasculares sistémicas lo cual mejora el flujo
pulmonar.
Manejo médico.
 Fenilefrina/noradrenalina: Aumentan la
resistencia vascular sistémica lo cual
incrementa el flujo pulmonar. (fenilefrina
1 a 2 mcg/kg/dosis seguido de infusión
continua de 1 a 5 mcg/kg/min).
 Betabloqueadores: inotropismo
negativo el cual controla la frecuencia
cardiaca y disminuye el espasmo
infundibular. (propranolol 5 a 10 mcg/
kg IV o esmolol 500 mcg/kg IV seguido
de infusión continua de esmolol de 50 a
200 mcg/kg/min).
 Morfina: depresión central de la respuesta
hiperpneica.
 Compresión aórtica directa: aumenta la
resistencia vascular sistémica.
 Compresión abdominal manual:
aumenta la resistencia vascular sistémica.
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chp-11.pmd 125
125
 Bicarbonato de sodio: corrige la acidosis
metabólica y revierte la resistencia
vascular sistémica a lo basal al restablecer
la respuesta normal de las
catecolaminas.
 Intubación traqueal de emergencia e
hiperventilación.
Entre las consideraciones preanestésicas
de importancia están la frecuencia y gravedad
de los síntomas, especialmente las crisis
hipóxicas del fallot, historia previa de
procedimientos paliativos y evidencia de
insuficiencia cardiaca.
Ayuno preoperatorio limitado para evitar
deshidratación. Continuar con la medicación
regular del paciente y administrar una
premedicación ligera.
Consideraciones anestésicas.
 La disminución de la resistencia vascular
sistémica, la contracción infundibular y
la taquicardia pueden comprometer o
disminuir significativamente el flujo
pulmonar y precipitar crisis hipoxémica.
Por tal motivo su prevención, detección
y tratamiento oportuno son los aspectos
a considerar.
 Preservación o maximización del flujo
pulmonar.
 Monitorización adecuada de la
oxigenación y del flujo pulmonar.
 En general debe evitarse los anestésicos
que disminuyen las resistencias vasculares
sistémicas.
 En cianosis grave, ketamina IM (4 a 6
mg/kg) o IV (1 a 2 mg/kg) es el agente
inductor por excelencia para mantener
la resistencia vascular sistémica.
 Una inducción inhalatoria lenta es
aceptable en pacientes menos cianóticos
(fallot rosados). El inotropismo
negativo del halotano es útil en la
prevención y tratamiento del espasmo
6/2/2010, 11:30 AM
 126 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

infundibular. Las desventajas incluyen

depresión miocárdica, disminución de la
resistencia vascular sistémica, e
incremento del cortocircuito. La
hidratación rápida es importante para
evitar la hipotensión inducida por
anestésicos.
 La ventilación puede ser con oxígeno o
VCS con aire ambiente, dependiendo de la
70
AO gravedad de la cianosis.
85
98
80 Persistencia del conducto arterioso (PCA) (Fig.
11.4 a,b).
AP AI
73 98
AD
Patología. Falla en el cierre del conducto
73 Arterioso.
Hemodinamia. Cortocircuito bidireccional
entre la arteria pulmonar principal y la aorta
descendente mientras la resistencia vascular sea
VI
VD 98 elevada. Predomina el cortocircuito de izquierda
73
a derecha tanto como la resistencia vascular
VCI pulmonar disminuye. Al incrementar el flujo
75
sanguíneo pulmonar se desarrolla hipertensión
(a)
pulmonar, incremento de agua en el pulmón e
incremento del trabajo respiratorio.
VCS VCI Venas pulmonares
73% 75% Consideraciones anestésicas en la PCA.
Estos beben son prematuros y tienen
enfermedad de membrana hialina. La
hipoxemia retarda el cierre del conducto
AD AI arterioso. Las medidas correctoras incluyen la
73% 98%
restricción hídrica, suplementación de oxígeno
e indometacina. Se debe mantener la saturación
entre 85 a 90% para minimizar el riesgo de
VD VI fibroplasia retrolental.
73% 98%
Moore y Nicholson han desarrollado una
“tabla cardiaca” para cardiopatías congénitas
AP Aorta comparando los cambios hemodinámicos en
cada patología (Tabla 11.3).
85% 98%
(b) Bibliografía
Fig. 11.4 a, b. Se muestra la persistencia del conducto 1. AHA Guidelines for Prevention of Infective
arterioso y las saturaciones de oxígeno en las diferentes endocarditis. Circulation 2007;116: 1736-
cámaras 1754

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 Anestesia en Niños con Cardiopatías Congénitas Frecuentes para Cirugía no Cardíaca 127

Tabla 11.3. Cambios hemodinámicos deseables en las cardiopatías congénitas.

Cardiopatía Pre carga Resistencia vascular Resistencia vascular Frecuencia Contractilidad
congénita pulmonar sistémica cardiaca
CIA ↑ ↑ ↓ N N
CIV (D-I) N ↓ ↑ N N
CIV (I-D) ↑ ↑ ↓ N N
ESHI ↑ N N→↓ ↓* ↓*
PCA ↑ ↑ ↓ N N
EP valvular ↑ ↓ N ↓ ↑
EP infundibular ↑ ↓ N ↓ ↓*
EA ↑ N ↑* ↓* N→↑
EM ↑ N→↓ N ↓* N→↑
IA ↑ N ↓ N→↑ N→↑
IM ↑ N→↓ ↓ N→↑ N→↑
*Consideración principal
Patología cardiaca: CIA-Comunicación Interauricular; CIV-Comunicación Interventricular; ESHI- Estenosis
Subaórtica Hipertrófica Idiopática; PCA- Persistencia del Conducto Arterioso; EP-Estenosis Pulmonar; EA-
Estenosis Aórtica; EM- Estenosis Mitral; IA-Insuficiencia Aórtica; IM-Insuficiencia Mitral.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-11.pmd 127 6/2/2010, 11:30 AM

Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y
por qué?
Rebecca Jacob, Tharapriya Ramkumar
El propósito de los exámenes de laboratorio es
evaluar pacientes con una condición clínica
conocida, identificar pacientes de alto riesgo y
detectar una nueva enfermedad. Dichas
investigaciones confirman o cuestionan el
manejo clínico actual, guían el tratamiento
perioperatorio y ayudan a predecir
complicaciones postoperatorias. Es decir
ayudan a reducir la morbilidad perioperatoria.
Por otro lado exámenes de laboratorio
masivos no son un buen método de cribado de
enfermedades. Muchos estudios han comparado
el rendimiento de exámenes que tienen
indicación (mediante historia, alto riesgo) versus
no indicados (no justificados o de rutina). La
conclusión es que pocos exámenes sin
indicación producen cambios beneficiosos en
el paciente. De hecho, mientras más exámenes
se indiquen, mayor es la posibilidad de
encontrar falsos positivos que inducir un
cambio de conducta erróneo en el médico. A
menudo los médicos ordenan una batería de
exámenes de rutina y no hace seguimiento de
los mismos. Los exámenes son rehechos,
provocando un elevado incremento en los
costos para el paciente o el sistema se seguro de
salud y un incremento en la cantidad de trabajo
de los laboratorios. En general, para la mayoría
de los niños, las guías de la Sociedad Americana
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chp-12.pmd 128
Capítulo 12
de Anestesiólogos indica que: “Los exámenes
preoperatorios de rutina por ej. exámenes que
intentan descubrir una enfermedad o problema
en un paciente asintomático, no ofrecen una
contribución importante al proceso de la
evaluación perioperatoria y en el manejo del
paciente por el anestesiólogo”. Se ha estimado
de hecho que la decisión con respecto a la
adecuada condición de un paciente para cirugía
puede ser adecuadamente predicha en el 95%
de los casos sobre la base de una buena historia
y examen físico.
Evaluar los riesgos versus beneficios de los
exámenes debe ser realizado posterior a una
buena historia y examen físico tomando en
cuenta la complejidad de la cirugía/
procedimiento planifiicado. El estudio realizado
por O´Connor y Drasner muestra que de 486
pacientes, 5 casos fueron cancelados por
resultados de laboratorio anormales y 48 se
cancelaron por razones médicas. (Tabla 12.1).
En el 2003, Instituto Nacional de
Excelencia Clínica publicó las guías para
exámenes de rutina en adultos. Solo 11
exámenes son considerados de rutina :
radiografía de tórax, electrocardiograma,
hemograma, pruebas de coagulación, urea,
creatinina y electrolitos, glucosa, examen de
orina, gases arteriales, pruebas de función
pulmonar, pruebas de embarazo y prueba de
6/2/2010, 11:31 AM
 Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué? 129

Tabla 12.1. Muestra detalles de los 5 exámenes cancelados en el estudio de O´Connor y Drasner

Edad Presentación clínica Examen Tratamiento Resultados

21 meses Saludable Hb 9,4 g/dL Hierro Cirugía un mes
después
2 meses 34 semanas Hb 8 g/dL Hierro hasta 10,5 Cirugía dos meses
saludable g/dL después
3 meses Saludable Examen orina No aspiración Cirugía pospuesta
alterado, suprapúbica Emergencia por
bacterias escasas hernia incarcerada
3 meses Saludable Examen Orina Con antibióticos Cirugía 2 meses
polibacteriano después, clínicamente
saludable
7 años Saludable TTPA Evaluación Adenoidectomia y
prolongado detallada ninguna amigdalectomía 5
causa encontrada meses después, TTPA
aún prolongado
Hb = Hemoglobina

hemoglobina de células falciformes. No existe La anemia se define como la concentración

mención sobre la función hepática excepto para
las pruebas de coagulación.
Exámenes de laboratorio habituales y su
relevancia en los niños
A la luz de los hechos, miremos ahora
sobre los exámenes de laboratorio ordenados
de forma frecuente y su relevancia clínica en
los niños.
Hemoglobina (Hb). El propósito primario
de evaluar la Hb preoperatoria es identificar
una enfermedad subyacente que pueda
incrementar la morbilidad y mortalidad
perioperatoria. También es útil para estimar el
sangrado permisible durante una cirugía mayor.
La mayor parte de los datos publicados sobre
anemia viene del occidente. Al interpretar todos
los datos uno ve que aquellos que provienen
de instituciones que trabajan con gente pobre
y migrante podrían parecer similares a la de los
países en desarrollo. De nuevo uno no puede
generalizar dada la influencia del desarrollo
urbano y la educación quienes juegan un rol
importante en la anemia nutricional.
de la hemoglobina menor a dos desviaciones
estándar por debajo del promedio de la
población normal. Es una de las condición
médicas más comunes encontradas por el
anestesiólogo. En India, la desnutrición e
infestación parasitaria están entre las causas más
frecuentes de anemia crónica en niños. Se ha
estimado que la capacidad limitada de
transporte de oxígeno en la sangre a los tejidos
en pacientes anémicos puede estar en directa
relación a la morbilidad y mortalidad anestésica
al incrementar la incidencia de hipoxia
intraoperatoria. Dos mecanismos compensan
la menor capacidad en la anemia de transportar
oxígeno a los tejidos: una desviación a la
derecha de la curva de disociación de la
hemoglobina y un incremento en el gasto
cardiaco. La magnitud de los cambios
compensatorios depende la gravedad y
duración de la anemia. Sin embargo, el gasto
cardiaco solo se incrementa cuando la
hemoglobina es menor a 9 g/dL. Muchos niños
con anemia crónica como en la enfermedad
renal se compensan tan bien que no presentan
síntomas de anemia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-12.pmd 129 6/2/2010, 11:31 AM
 130 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Dado que no existe un consenso y ni una
guía absoluta sobre el tema,( aunque de forma
histórica un nivel de Hb de 10 g/dL se utiliza
como punto de corte para una anestesia y cirugía
segura) el anestesiólogo se encuentra en un
dilema cuando el paciente presenta Hb baja y
debe decidir si procede la cirugía o no. Se estima
que los anestesiólogos no pueden identificar en
forma clínicamente adecuada a pacientes
anémicos. Los niños saludables de 3 años y más
programados para cirugía menor no necesitan
ser evaluados dado que no existe evidencia que
la anemia leve a moderada contribuya a la
morbilidad perioperatoria; los procedimientos
son cortos, la perdida sanguínea insignificante
y el costo por análisis son un aspecto a
considerarse. Un resultado de Hb de rutina
preoperatoria rara vez influye en la conducta
anestésica en un procedimiento quirúrgico
menor.
Por otro lado, existe evidencia de una
elevada incidencia de paros cardiacos en
neonatos y lactantes menores de un año con
una Hb menor a 10 g/dL., por ende el examen
de Hb en esta subpoblación puede estar
justificado. La anemia en el periodo neonatal
se debe a pérdida sanguínea reciente,
isoinmunización, anemia hemolítica congénita
o infección congénita. La anemia que persiste
después del nadir fisiológico (después de los 2
a 3 meses de edad), sugiere una enfermedad
nutricional o congénita de la síntesis o estructura
de la Hb.
Por lo tanto se recomienda que las
evaluaciones de Hb deberían realizarse en
aquellos niños sometidos a procedimientos
quirúrgicos con una pérdida potencial de
sangre, en aquellos en quienes la historia clínica
sugiere enfermedad crónica o El NL mide la esterasa leucocitaria y
hemoglobinopatias, ex prematuros o menores
de 6 meses de edad.
Conteo de leucocitos . Ayuda en la
identificación temprana de un proceso
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-12.pmd 130
infeccioso. En el estudio de O´Connor y
Drasner, 13 niños de los 486 presentaron
conteos anormales en el leucograma. Uno por
otitis media aguda, 12 inexplicados en los que
no se realizo seguimiento ni la cirugía fue
cancelada. Es decir este examen no tiene aporta
nada al manejo. Concluimos por lo tanto que
el recuento de leucocitos de rutina es innecesario
a menos que este indicado por historia clínica
o examen físico, por ej. en un niño
Inmunosuprimido para trasplante, o cuando
puede cambiar el curso del tratamiento , por
ej. cancelar una cirugía cardiaca.
Radiografía de tórax. Antes de 1970, una
radiografía de tórax era requerida de rutina en
el preoperatoria para cirugía electiva. Varios
estudios posteriores mostraron que muy pocas
anormalidades clínicas importantes eran
detectadas por radiografía, lo que determinó
que la Academia Americana de Pediatría
recomendara la eliminación de este examen.
Este cambio ha reducido la exposición a
radiación en niños y genera ahorro de dinero y
tiempo. Aunque existe una variante en los
países en desarrollo, donde existe más
tuberculosis, bronquiectasias, abscesos
pulmonares y quistes hidatídicos pulmonares
que en occidente. Por tal motivo, una buena
historia y examen físico con un alto índice de
sospecha, podrían determinar que se solicite una
radiografía, aunque se trate de pacientes
programados para cirugía menor tales como
biopsia de ganglio linfático.
Pruebas de función renal
Examen de orina. Densidad específica y
pruebas mediante tira reactiva para nitrito
leucocitario (NL):
nitritos los cuales son marcadores de leucocitos
y bacterias respectivamente. Si es positivo, debe
evaluarse de forma microscópica la presencia
de leucocitos, eritrocitos y cilindros. Si se indica
6/2/2010, 11:31 AM
 Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué?
por marcadores clínicos, puede servir para
buscar proteínas y mioglobina. La dificultad
en la interpretación, tiempo y dificultad al
recolectar la orina y ante la ausencia de dato
sobre resultados de procedimiento quirúrgicos
sugiere que la solicitud rutinaria del examen
de orina de rutina ayuda muy poco a la
evaluación preoperatoria del niño sano.
Urea y creatinina. El nitrógeno ureico sérico
es el producto del metabolismo proteico y su
nivel varia de forma directa con la ingesta de
proteínas. También incrementa con el sangrado
intestinal, sepsis, administración de corticoides
y disminuye en el ayuno, desnutrición,
emaciación muscular y enfermedad hepática.
Incrementa rápidamente en la insuficiencia
renal aguda y lentamente en la insuficiencia
renal crónica. La interpretación de los valores
del nitrógeno ureico sérico debe ajustarse con
el tiempo y no sobre un valor absoluto,
tomando en cuenta las condiciones
concomitantes.
La Creatinina es producto del músculo. Su
nivel aumento en 1 a 2 mg/dL/día. Valores
mayores a 2 mg/dL/dia se encuentran en
rabdomiolisis. Su valor absoluto y cambio en
el tiempo es un indicador más creíble de la
función renal subyacente que el nitrógeno ureico
sérico. Ninguno de estos exámenes se valora de
rutina en el niño.
Es deseable tener valores basales cuando se
planea utilizar grandes cantidades de medios
de contraste, dado que los medios de contraste
pueden precipitar o empeorar la insuficiencia
renal.
Electrolitos séricos reflejan el estado
hormonal y renal. La hiperkalemia sugiere una
arritmia inminente o la necesidad de cautela
en el uso de sangre y hemoderivados. La
hipernatremia ha sido implicada en actividad
convulsiva elevada. La hipocalcemia se
encuentra en insuficiencia renal. Los niveles de
bicarbonato ayudan a evaluar el estado acido
base.
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-12.pmd 131
131
Es importante realizar dichos exámenes en
niños con sospecha de disfunción renal o
cuando en la cirugía mayor se espere que
involucre a músculos y trauma tisular,
reemplazo sanguíneo y cambios de líquidos de
forma masiva.
Glicemia. La hipoglicemia se evidencia en
prematuros, neonatos a termino como también
en niños gravemente desnutridos. Niños
distintos a los mencionados, el nivel de glicemia
no es necesario a menos que este indicado por
historia clínica y examen físico.
Las pruebas de función hepática no se
realizan de rutina. Aunque son útiles para
detectar hipoalbuminemia la cual influye en el
tratamiento de líquidos y medicamentos.
Pueden estar indicadas en algunos niños quienes
estén tomando medicación hepatotóxica (ej.
algunas terapias anticonvulsivantes.
Pruebas de coagulación. Se indican rara vez
excepto si existe una historia familiar o clínica
sugestiva de sangrados, o cuando se realicen
cirugías mayores que comprometan al hígado,
al sistema nervioso central o cuando se instalen
catéteres neuroaxiales o regionales.
Las pruebas de función pulmonar son caras
y difíciles de realizar e interpretar en el niño
preescolar. Los niños mayores de 6 años
(escolares) pueden cooperar en las pruebas
espirométricas. Deben realizarse si están
indicadas sólo en niños con deformidades
vertebrales, sometidos a cirugía de medula o
en quiénes se realice toracotomía para cirugía
mediastinal o pulmonar.
Los gases arteriales solo se realizan si están
indicados por historia y examen físico o en
aquellos con enfermedades respiratorias en
quienes se realizara cirugía pulmonar o
cardiaca. El uso de oximetría de pulso con aire
ambiente puede ayudar. Una saturación basal
menor a 95% es sugerente de compromiso
clínico importante pulmonar o cardiaco y debe
ser investigado.
6/2/2010, 11:31 AM
 132 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Conclusiones Tabla 12.2. Recomendaciones para cirugías grado 3 o

4
La cirugía representa un estrés fisiológico.
La magnitud del estrés fisiológico incrementa Exámenes < 6 m. 6 m a 1a5 5 a 12 12 a
con los procedimientos invasivos. Por lo tanto, 1 años años años 16 años
necesitamos evaluar la necesidad de RX tórax - - - - -
laboratorios en relación a la gravedad de la ECG - - - - -
cirugía.
Hemograma + + + + +
Clasificación de la cirugía Hemostasia ± ± ± ± ±
PFR + + + + +
Grado 1: Menor, por ej. sutura de lesiones
Glicemia + + - - -
dérmicas, circuncisión y R resonancia
magnética. Ex. de orina + + + + +
Grado 2: Intermedio, por ej., + Es apropiado, - no recomendado, PFR – pruebas de
amigdalectomía, adenoidectomía y función renal
herniotomía.
Grado 3: Mayor, por ej., cistoplastía Amigdalectomía: Hemoglobina, plaquetas,
ampliatoria, cirugía de colon y retiro de tiempo de sangrado, tiempo de protrombina,
hepatoma. tiempo parcial de tromboplastina activada.
Grado 4: Mayor+, por ej., toracotomía, Reparación de labio y paladar hendido:
cirugía de pulmón, craneotomía y cirugía hemoglobina
cardiaca.
Grado 3 (mayor).
Recomendaciones para exámenes de Ampliación vesical: Hemoglobina,
laboratorio preoperatorios plaquetas, urea, creatinina, electrolitos, exámen
de orina, pruebas de reacción cruzada.
Cirugía Grado 1 o 2. No se recomienda las
investigaciones de laboratorio preoperatorio a Excisión de hepatoma: Hemoglobina,
menos que estén indicados por historia o plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de
examen físico. protrombina, tiempo parcial de
Cirugía Grado 3 o 4. Dependiendo de la tromboplastina activada, creatinina,
historia clínica y examen físico, algún examen electrolitos, examen de orina, pruebas de
debe realizarse de rutina (+), no debe realizarse reacción cruzada, glicemia y pruebas de función
(-), puede o no puede ser realizado (±) (Tabla hepática.
12.2). Toracotomía: Hemoglobina, plaquetas,
tiempo de sangrado, tiempo de protrombina,
Unos pocos ejemplos clínicos tiempo de tromboplastina parcial activada,
Grado 1 (menor). Circuncisión y creatinina, electrolitos, examen de orina,
resonancia magnética - ningún laboratorio. pruebas de reacción cruzada, gases arteriales,
Grado 2 (intermedio). oximetría de pulso, radiografía de tórax,
Herniotomía: En un ex prematuro – pruebas de función pulmonar (niños escolares
hemoglobina. o mayores).

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 Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué?
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6/2/2010, 11:31 AM

Unidad de Cuidados Pediátricos
Postanestésicos (UCPA)
Raj S, Preeta John, Rebecca Jacob
La transición del paciente de un estado de
anestesia general a un estado basal
preoperatorio ocurre en etapas. La primera
etapa, donde los reflejos protectores de la vía
aérea regresan a la normalidad, lo que es
necesario para la estabilidad cardiorespiratoria,
empieza en el quirofáno y termina en la UCPA.
El retorno de la coordinación y el despertar
óptimo ocurre en la UCPA, pero la completa
recuperación de la función basal toma uno a
cuatro días. Por ello se desarrollaron las UCPA
dado el conocimiento que la mayoría de las
complicaciones comunes y potencialmente
devastadoras ocurren durante la salida y
recuperación de la anestesia.
Los niños tienen más probabilidad que los
adultos de experimentar problemas en el
periodo peri operatorio (40% vs 18%) aunque
la incidencia en el niño saludable por
procedimientos de rutina es de menos del 1%.
Las complicaciones postanestésicas en niños son
diferentes a la de los adultos y el conocimiento
de tales problemas resulta en un mejor cuidado
posoperatorio. La planificación de una
recuperación idealmente empieza antes de la
cirugía. La educación preoperatoria con videos,
muñecos, libros para colorear y una visita al
quirófano puede hacer el periodo peri
operatorios menos atemorizante al niño.
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Capítulo 13
ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS (UCPA).
Aunque se piensa que la mayoría de los
pacientes pediátricos tienen que ser recuperados
en un ambiente diseñado para adultos,
idealmente la UCPA debe tener personal, equipo
y procedimientos orientados a las necesidades
especiales de los niños. En general, se
recomienda que la UCPA deba estar adyacente
al quirófano para permitir el transporte rápido
desde o hacia el quirófano y permitir un acceso
rápido para anestesiólogos y cirujanos. También
debe permitir el ingreso de equipos de radiología
y laboratorio.
Se recomienda tener dos camas en la UCPA
por cada quirófano. En cada cama debe existir
oxígeno, aspiración, manguitos de tensión
arterial, oximetría de pulso y otros equipos.
(Tabla 13.1). Es recomendable tener una cartilla
separada de emergencias pediátricas específicas
para reanimación cardiopulmonar. (Tabla
13.2). El personal de enfermería debe estar
familiarizado con el cuidado de niños e
idealmente tener un adiestramiento en el
manejo de la vía aérea pediátrica, un
conocimiento y manejo de la fisiología
cardiorespiratoria y un conocimiento básico de
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 Unidad de Cuidados Pediátricos Postanestésicos (UCPA)
Tabla 13.1. Equipo de rutina en la cama del paciente
 Oxígeno con regulador de flujo
 Bolsa de reanimación auto inflable
 Circuito de Jackson-Rees, pieza en T de Ayre
 Mascarillas (de diferentes tamaños)
 Aspiración
 Cánula de succión de Yankauer
 Sondas de aspiración de punta suave (6 a 14 Fr)
 Mangos de tensión arterial (de diferentes
tamaños)
 Electrocardiograma
 Termómetros
 Oximetro de pulso
 Estetoscopio pediátrico y de lactante
 Cánula oral (00, 0, 1-5)
 Insumos para gasometría arterial
 Guantes
la farmacología de los anestésicos y otros
medicamentos usados en pediatría.
Deben estar familiarizados con el
comportamiento propio del desarrollo y las
respuestas emocionales de los niños a diferentes
edades. Para pacientes que no son enfermos
críticos, una relación de una enfermera por tres
pacientes es generalmente suficiente; para
enfermos críticos y para niños menores de un
año la relación de enfermera por paciente es de
1 a 1 incluso mejor 2 a 1. Deben existir
facilidades para aislamiento de casos infecciosos
y aislamiento en reversa en niños
inmunocomprometidos.
Presencia de los padres en la UCPA
La presencia de los padres en la UCPA es
controversial. La presencia de los padres puede
causar problemas con enfermería y con personal
poco adiestrado en una situación de crisis. Por
otro lado, pueden ser capaces de calmar un
niño ansioso y pueden reducir la sobrecarga de
trabajo de enfermería. Pueden ser útiles
especialmente en niños discapacitados (ciego,
sordo, problemas mentales). Los padres pueden
ser admitidos en la UCPA solo si los signos
vitales del niño están estables, la obstrucción
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chp-13.pmd 135
135
Tabla 13.2. Equipo de emergencias y medicamentos
de inmediata disponibilidad en la UCPA
 Laringoscopios – 2 mangos
 Hojas de laringoscopio Miller 0, 1, 2; Macintosh
2, 3, 4.
 Tubos endotraqueales sin balón números 2,5 a 6
 Tubos endotraqueales con balón números 5 a 8
con jeringa
 Cánulas orales y nasales
 Conductores de tubo o estiletes
 Equipo de cricotiroidotomía de acuerdo a edad y
tamaño
 Bránulas 24G a 14G
 Líquidos parenterales, equipos de infusión
 Kit de catéter central
 Aguja para acceso intraóseo
 Desfibrilador con paletas de adultos y niños
 Transductores de presión arterial
 Tabla de reanimación cardíaca
 Medicamentos
– Medicamentos de reanimación – adrenalina,
atropina, dextrosa, bicarbonato
– Broncodilatadores – para uso IV y para nebulizar
– Inotrópicos- (Ref. Cap. 18.)
– Opioides – fentanil, petidina, morfina (cerrados
con llave)
– Sedantes – midazolam, hidrato de cloral
– Soluciones electrolíticas – cloruro y gluconato de
calcio, cloruro de potasio, solución fisiológica
– Antiarrítmicos – (Ref. Cap. 18)
– Mediamentos inductores – tiopental y propofol
– Relajantes musculares – suxametonio y atracurio
– Medicamentos de reversión – neostigmina (y
atropina)
– Anticonvulsivantes – midazolam, tiopental,
fenitoina
– Misceláneos – naloxona, flumazenil, furosemida,
heparina, manitol, paracetamol, antieméticos,
insulina y protamina.
de la vía aérea no es una amenaza y el niño es
despertable. Las políticas de visita deben ser
claramente explicadas a los padres y estos deben
estar dispuestos a cumplir a todos los
requerimientos de enfermería incluyendo el
abandono de la UCPA si la presencia altera el
cuidado de sus niños o el cuidado de otros
niños.
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 136 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Los padres son requeridos en la fase 2 de la
recuperación para cirugías ambulatorias.
Deben ser instruidos en el manejo del dolor,
cuidado en el hogar, ingesta oral y problemas
posoperatorios comunes (odinofagia, nausea y
vomito). El apoyo de los padres en esta etapa
puede reducir los requerimientos de atención
de enfermería.
Recuperación de anestesia
La recuperación de la anestesia empieza con
la suspensión de los anestésicos. La
preocupación inicial es el regreso de los reflejos
protectores cardiorespiratorios, incluyendo la
capacidad de mantener la vía aérea, capacidad
de toser y remover secreciones de tráquea y
bronquios, el retorno de los reflejos
cardiovasculares para mantener una estabilidad
cardiovascular y el retorno de los reflejos
quimioreceptores para una mejor respuesta a
la hipoxia e hipercarbia. La recuperación de la
anestesia general depende de la dosis, duración
y tipo de anestésico utilizado.
Para anestésicos inhalatorios, a una
concentración alveolar mínima de 20 a 60%,
el 50% de los pacientes responden a ordenes
simples como “abre los ojos”. Se acepta que en
la recuperación de la anestesia en niños, la
apertura ocular espontánea predice una vía
aérea segura y un reflejo intacto de la vía aérea.
La anestesia general deprime la respuesta
ventilatoria al CO 2 de manera dosis
dependiente. La respuesta a la hipoxia está
reducida a concentraciones de anestésicos tan
bajas como halotano al 0.1% y está
completamente abolido a concentraciones de
1.1%. Por ello el uso de rutina de oxígeno en
el periodo inmediato posoperatorio es
recomendable. Los niños que se ha recuperado
o se están recuperando de una infección del
aparato respiratorio superior tienen mayor
probabilidad de experimentar periodos
prolongados de requerimiento de oxígeno y
episodios de desaturación.
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La recuperación del bloqueo
neuromuscular es monitorizada por
estimulación de nervio periférico y por
indicadores clínicos. Para lactantes menores
quienes son incapaces de levantar la cabeza, una
rápida flexión de caderas y rodillas al dejar caer
el pie fuera de la camilla está asociada con
recuperación neuromuscular adecuada. El
bloqueo residual neuromuscular se manifiesta
clínicamente por esfuerzos respiratorios
inadecuados, incapacidad de mantener una vía
aérea permeable y movimientos incoordinados
débiles de las extremidades (movimientos de
marioneta). En estos niños se debe realizar el
examen de “train-of-four”. El bloqueo
neuromuscular inusualmente prolongado se
observa asociado a hipotermia, hipocalcemia,
hipomagnesemia y en niños con medicamentos,
por ejemplo antibióticos que pueden potenciar
el bloqueo neuromuscular.
Extubación endotraqueal
Los niños con estómago lleno que han sido
anestesiados, los niños con riesgo de
obstrucción de la vía aérea (aquellos con
cerclaje de mandíbula, síndrome de Pierre
Robin, Síndrome de Treacher Collins,
microsomia hemifacial y apnea obstructiva del
sueño), los prematuros y otros lactantes
predispuestos a apneas deben estar “despiertos”
antes de ser extubados, es decir con los ojos
abiertos y con movimientos intencionados. La
mayor parte de los niños deben ser extubados
cuando estén bien despiertos con reflejos
protectores de la vía aérea intactos, excepción
de los niños con asma grave, aquellos con daño
ocular y en aquellos donde la tos severa pueda
poner en riesgo el resultado quirúrgico.
La extubación se realiza previa aspiración
faríngea y durante la inspiración.
Inmediatamente tras la extubación, se debe
administrar oxígeno y se debe observar al niño
para asegurar una adecuada frecuencia y
esfuerzo respiratorio con saturación de oxígeno
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 Unidad de Cuidados Pediátricos Postanestésicos (UCPA) 137

aceptable, color adecuado, ausencia de anestesia, líquidos intraoperatorios, perdidas

laringoespasmo y vómito. Los criterios para sanguíneas repuestas y gasto urinario. Toda la
pasar al paciente de quirófano a la UCPA sin documentación de signos vitales e intervenciones
oxígeno es una saturación mayor a 95% en aire deben ser entregadas. La transferencia de
ambiente. Si el paciente no puede mantener cuidado a la enfermera de la UCPA o UTIP solo
dichos niveles, se debe mantener un largo debe realizarse con paciente estable. Los signos
tiempo de espera para recuperar al paciente en vitales deben ser anotados de forma regular y
quirófano o en caso contrario deberá ser se deben utilizar las escalas de valoración para
transportado con oxígeno ó administrándole evaluar la recuperación anestésica (Tabla 13.3)
oxígeno a presión positiva hasta la UCPA y preparar el cambio a su sala.
acompañando al niño en todo el transporte.
Tabla 13.3. Escala modificada de Aldrete
Transporte a la UCPA
Criterio Puntaje
El anestesiólogo debe transportar al niño
Actividad
del quirófano a la UCPA. Los niños deben ser
• Mueve las cuatro extremidades
mantenidos en decúbito lateral y se debe evitar de forma voluntaria o cuando se
la hipotermia. El mantener la mandíbula le ordena 2
abierta sirve como un monitor de la respiración • Mueve solo dos extremidades
y para mantención de la vía aérea. Pacientes de forma voluntaria o cuando se
potencialmente inestables pueden ser le ordena 1
transferidos con oxígeno y un monitor portátil • Incapaz de mover las cuatro
extremidades de forma voluntaria
con oximetría de pulso, electrocardiograma y
o cuando se le ordena 0
tensión arterial. Para casos complejos, los cables Respiración
de monitoreo, sueros intravenosos, bomba de • Capaz de respirar profundamente,
infusión y otros elementos deberán ser toser o llorar 2
ordenados y simplificados antes del transporte. • Respiración limitada o disneico 1
• Apnea 0
Llegada a la UCPA Circulación
• Tensión arterial ±20% del
A la llegada a la UCPA se debe reevaluar la valor preanestésico 2
permeabilidad de la vía aérea, saturación, la • Tensión arterial ±21 a 49% del
valor preanestésico 1
adecuada frecuencia respiratoria, adecuada
• Tensión arterial ±50% del
frecuencia cardiaca, tensión arterial y valor preanestésico 0
temperatura. Si la saturación de oxígeno es Conciencia
menor a 95% se debe administrar oxígeno. Se • Completamente despierto 2
debe anotar la frecuencia cardiaca, frecuencia • Despierta con estímulo 1
respiratoria, tensión arterial y temperatura. Se • No responde 0
debe realizar un informe completo a la Saturación
• Mantiene saturación de 92%
enfermera de la UCPA sobre la condición
a aire ambiente 2
preoperatoria del paciente, procedimiento • Necesita de oxígeno para
quirúrgico, anestésicos y otros medicamentos mantener saturación mayor a 90% 1
(tiempo y dosis de antibióticos, analgésicos y • Saturación menor a 90% aún
antieméticos) administrados en quirófano, con suplemento de oxígeno 0
alergias, problemas durante la cirugía y Puntaje total = 10; >9 criterio de alta de UCPA.

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 138 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Complicaciones de la anestesia
La incidencia promedio de problemas en
la UCPA es más elevada en niño que en adultos
(40% vs 18%). El perfil de reacciones adversas
también difiere. Los problemas más comunes
en pediatría están en relación al aparato
respiratorio, mientras que en adultos es el
aparato cardiovascular como disritmias e
hipotensión.
La incidencia más alta de reacciones
adversas se presenta en neonatos, relacionados
con la respiración e hipotermia.
Problemas respiratorios
En la UCPA, la insuficiencia respiratoria
puede presentarse con signos obvios de
dificultad para respirar, pero la insuficiencia
respiratoria también puede manifestarse con
ansiedad, hipoactividad, taquicardia,
bradicardia, hipertensión, arritmias,
convulsiones o aún paro cardiaco. La
hipoxemia, hipoventilación y obstrucción de
la vía aérea son las tres causas de problemas
respiratorios en pacientes pediátricos en la
UCPA.
Hipoxemia
La hipoxemia puede ser causada por
hipoventilación, hipoxia por difusión,
obstrucción de la vía aérea superior,
broncoespasmo, aspiración de contenido
gástrico, edema pulmonar, neumotórax o más
raro el embolismo pulmonar.
Hipoventilación
La hipoventilación es causada por una
disminución de la frecuencia respiratoria o
volumen corriente o ambos, y puede finalizar
en hipercarbia y colapso alveolar. Los
halogenados, opioides y benzodiacepinas son
las causas principales de disminución de la
frecuencia respiratoria. El bloqueo
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neuromuscular residual, parálisis del diafragma
por dolor, neumotórax, broncoespasmo y
enfermedades neuromusculares pre existentes
pueden causar insuficiencia muscular y
manifestarse con hipoventilación.
Apnea postoperatoria
Es común en prematuros y lactantes ex
prematuros. La bradicardia ocurre al inicio de
la apnea y es refleja en origen (no hipoxica).
La anemia es un factor de riesgo independiente.
Es aconsejable que los prematuros de menos
de 44 semanas, lactantes exprematuros (edad
gestacional menor a 37 semanas), bebes con
edad posgestacional menor a 55 semanas y
aquellos mayores de 55 semanas con anemia o
en aquellos que presentaron un episodio
apneico en la UCPA deben ser monitorizados
para apnea. Este monitoreo es realizado por
12 horas continuas en el posoperatorio y por
lo menos 12 horas después del último episodio
de apnea.
Obstrucción de la vía aérea
La obstrucción de la vía aérea se debe a la
perdida de tono muscular y desplazamiento
posterior de la lengua. La presencia de
amígdalas y adenoides grandes puede contribuir
a la obstrucción de la vía aérea. Muchas veces
la tracción de la mandíbula o colocar al niño
en decúbito lateral y suplementar oxígeno
pueden mejorar la obstrucción. De no ser así,
la inserción de una cánula nasofaríngea u oral
con ventilación con máscara a presión positiva
puede ser necesaria. Los niños con micrognatia
(Síndromes de Pierre Robin, Treacher Collins,
Goldenhar), los niños sometidos a
adenoamigdalectomía por apnea obstructiva
del sueño y aquellos con reparación del paladar
hendido tienen alto riesgo de obstrucción de la
vía aérea. Esta puede presentarse con signos
obvios de dificultad respiratoria (estridor,
retracciones esternales, movimiento torácico
paradójico y hipoxia) o puede presentarse con
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 Unidad de Cuidados Pediátricos Postanestésicos (UCPA)
ansiedad, hiporeactividad, disritmias o paro
cardiaco. La permeabilidad de la vía aérea debe
ser evaluada de forma inmediata.
Laringoespasmo
El laringoespasmo ocurre de forma
frecuente en lactantes y niños los cuales tienen
mayor actividad refleja laríngea. Los niños
traídos a la UCPA en un estado anestésico
profundo tienen riesgo de laringoespasmo al
emerger de la anestesia. Rara vez ocurre en la
extubación de niños completamente despiertos
en quirófano. Los ruidos respiratorios son de
alto tono, chillante o inexistente. El
tratamiento consiste en traccionar la mandíbula
e iniciar ventilación a presión positiva al 100%
con mascarilla. Una pequeña dosis de propofol
o tiopental puede relajar el espasmo, sin
embargo, muy ocasionalmente puede ser
necesario utilizar succinilcolina a 0.1–0.2 mg/
kg (con atropina 0.01 a 0.02 mg/kg).
Broncoespasmo
Los niños con hiperreactividad de las vías
aéreas pueden desarrollar sibilancias durante la
emergencia de la anestesia. El tratamiento se
realiza con broncodilatadores nebulizados en
oxígeno al 100%. Este tratamiento puede ser
repetido si no hay mejoría. Los corticoides y
medicamentos endovenosos como la
terbutalina pueden ser utilizados. Sí el
broncoespasmo no responde a medidas
habituales el niño puede ser transferido a la
UTIP para tratamiento y monitorización.
Laringitis postintubación
La laringitis postintubación es más común
en niños que en adultos y de forma más
frecuente en niños entre 1 a 4 años. La
incidencia es del 1 al 6%. La laringitis puede
ser causada por intubaciones traumaticas o
repetitivas, cirugías de más de una hora de
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139
duración, procedimientos endoscópicos, tos o
sacudidas sobre el tubo o una posición diferente
a la supina. Los niños con estenosis subglótica
y síndrome de Down tienen mayor riesgo de
desarrollar laringitis postintubación. Los niños
usualmente son sintomáticos en la primera hora
pero pueden ser completamente sintomáticos
después. El edema máximo ocurre a las cuatro
horas y se resuelve a las 24 horas. El tratamiento
es con oxígeno por mascarilla, adrenalina
nebulizada 0.5ml en 2.5 ml de solución
fisiológica o dexametasona intravenosa.
Generalmente solo se necesita de una dosis
única, pero el niño debe ser observado por al
menos una hora para observar el rebote del
edema. El rol de los corticoides es controversial,
pero la dexametasona a 0.5 mg/kg puede ser
utilizarse con una dosis máxima de 10 mg.
Edema pulmonar
Es poco frecuente en niños pero puede
ocurrir por sobrecarga hídrica, pobre reserva
cardiaca y edema pulmonar por presión
negativa postobstrucción como secuela de
laringoespasmo, obstrucción de la vía aérea
aguda o posterior a una amigdalectomía. El
tratamiento es con suministro de oxígeno,
presión positiva continua en la vía aérea y un
diurético.
Problemas cardiovasculares
Las complicaciones cardiovasculares son
raras excepto en aquellos niños con enfermedad
cardiaca congénita.
La bradicardia es la causa más frecuente de
disritmias en un paciente pediátrico y ocasiona
una disminución en el gasto cardiaco. Refleja
de forma común la hipoxemia. Otras causas
son los estímulos vagales (ej. inserción de sonda
nasogástrica), medicamentos (opioides,
neoestigmina), presión intracraneal elevada. El
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 140 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
tratamiento consiste en corregir la causa
primaria, suministro de oxígeno, mantener una
vía aérea permeable y de ser necesario con
ventilación asistida. La bradicardia no debe ser
manejada con vagolíticos hasta que la causa
primaria sea identificada y tratada. La
bradicardia significativa es aquella que causa
una disminución del gasto cardiaco e
hipotensión y debe ser manejada con
vagolíticos.
La taquicardia puede deberse a dolor,
medicamentos (adrenalina, atropina), hipoxia,
hipercarbia, hipovolemia, ansiedad, sepsis,
delirio al despertar o falla cardiaca. El
tratamiento nuevamente es corregir la causa
primaria.
La hipotensión puede ser producida por
hipovolemia, factores que impiden un
adecuado retorno venoso como el neumotórax,
reacción alérgica, etc. El tratamiento se dirige
a corregir la causa subyacente.
Ocasionalmente un niño se recuperara de
la anestesia peleando, inquieto, desorientado y
llorando. Antes de la sedación, el niño debe ser
evaluado para descartar condiciones que
comprometan la vida que puedan manifestarse
como delirio o agitación con en la hipoxia,
hipercarbia, dolor, presión intracraneal elevada
o alteraciones metabólicas.
Nausea y vómito
La complicación más frecuente de la
anestesia general es la náusea y el vómito. Es la
mayor causa de retraso en el alta de la UCPA y
de reingresos.
La incidencia es del 20% en niños entre 1
a 5 años, aumentando a 30% en niños mayores
comparado a 5% en los adultos. En pacientes
sometidos a cirugías de oído medio, cirugía de
estrabismo, amigdalectomía u orquidopexia, la
incidencia es mayor del 50%. El uso rutinario
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de antieméticos como la metoclopramida 0.1
mg/kg u ondansetron 0.05 a 0.1 mg/kg, y
dexametasona a 0.15 mg/kg deben ser
considerados. Se recomienda mantener una
hidratación endovenosa adecuada.
Retención urinaria
La retención urinaria es rara y no es
necesario que el niño miccione antes del alta
de la UCPA o fase 2 de la recuperación. Los
niños que se quejan de distensión abdominal
inferior o disconfort deben ser observados hasta
que orinen. La micción ocurre al caminar en
niños mayores y adolescentes y presión
suprapúbica en lactantes.
Oliguria
La oliguria se define como diruresis horaria
menor a 0.5 ml/kg/hora. Las causas son diversas
como obstrucción de la sonda vesical,
hipovolemia, gasto cardiaco insuficiente o
necrosis tubular aguda. El tratamiento empieza
con revisar la sonda vesical, evaluar una
adecuada perfusión, tratamiento de la
insuficiencia cardiaca al expandir el volumen
intravascular con líquidos, inotrópicos y
medicamentos que incrementan el flujo renal
(dopamina)de ser necesario. Los diuréticos
deben ser administrados solo cuando exista
evidencia clínica y fisiológica que demuestre
sobrecarga hídrica intravascular.
Hipotermia
La hipotermia puede producir
requerimientos elevados de oxígeno, apnea,
hipotensión, bradicardia, acidosis y
potenciación del bloqueo neuromuscular. La
hipotermia se previene con frazadas calientes,
aparatos de aire caliente y luces calientes durante
las cirugías prolongadas. Es especialmente
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 Unidad de Cuidados Pediátricos Postanestésicos (UCPA) 141

importante mantener abrigado al niño en

frazadas durante el transporte y la recuperación.

Manejo del dolor

El manejo del dolor posoperatorio
idealmente empieza en quirófano. Los opioides
deben titularse para un adecuado efecto.
Pueden utilizarse técnicas regionales como
bloqueo caudal, epidural y AINEs como el
paracetamol 10 a 15 mg/kg oral o 40 mg/kg
rectal y luego 20 mg/kg cada 6 horas por 24.
Técnicas de distracción y la presencia de los
padres son de ayuda. Cada niño debe dejar la
UCPA con una escala de dolor menor a 2 en Fig. 13.1. Dormido pero seguro
una escala de 10. El dolor debe ser registrado
como el quinto signo vital. (Véase también
Cap.14)

Criterios de alta
Los criterios de alta de la UCPA dependen
del estado funcional del paciente. Los criterios
a menudo difieren dependiendo si el paciente
será dado de alta a su casa o una cama en el
hospital. La ingesta de líquidos no es
mandatoria, dado que forzar la ingesta oral se
ha relacionado con un aumento en la incidencia
de nausea y vomito posoperatorio y retarda el Fig. 13.2. Despierto y listo para irse
alta. No es necesario que hayan orinado a
menos que se haya manipulado el aparato
urinario. En los niños que han sido intubados la mayoría de los anestesiólogos prefieren
mantenerlo un mínimo de tres horas
posoperatorias y al menos 30 minutos después
Tabla 13.4. Criterios de alta de la UCPA
de la última dosis de opioides. Idealmente un
 Signos vitales estables médico debe evaluar al paciente al tiempo del
 Regreso de los reflejos protectores de la vía aérea alta (Tabla 13.4).
para prevenir aspiración
 Ausencia de sangrado quirúrgico activo Fast-Tracking
 Control razonable del dolor, nausea y vómito.
 Orientación en tiempo y lugar (de acuerdo a la Los costos ascendentes en la atención en
edad) salud y la disponibilidad de medicamentos de
 Duración apropiada de observación posterior a la acción corta han derivado en una recuperación
última dosis de opioides, sedantes o naloxona (al
ultra rápida, donde se evita la estadía en UCPA
menos 30 minutos).
y el paciente es referido directamente a su cuarto

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 142 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Tabla 13.5. Criterios de alta: Fase II de la recuperación Tabla 13.6. Criterios de alta para fast-tracking
(a casa)
Criterio Puntaje
 Signos vitales estables
Nivel de conciencia
 Recuperación de la conciencia a niveles cercanos a
• Despierto y orientado 2
los basales
• Despierta con estímulo mínimo 1
 Control de nausea y vómito
• Responde solo a estímulo tactíl 0
 Control adecuado del dolor con analgésicos
Actividad física
orales
• Capaz de movilizar todas las
 Capacidad de ambular consistente con la edad del
extremidades al ordenarle 2
paciente
• Algo de debilidad en el movimientos
 Ausencia de sangrado quirúrgico activo
de las extremidades 1
 El niño debe tener un acompañante (adulto
• Incapaz de mover voluntariamente las
responsable)
extremidades 0
Estabilidad hemodinámica
de recuperación o a una unidad inferior. Los • Tensión arterial < al 15% de la
criterios para evitar la UCPA después de la TAM basal 2
anestesia incluyen ausencia de dolor, ausencia • Tensión arterial entre el 15 al 30%
de vómitos, nausea mínima, respiración de la TAM basal 1
• Tensión arterial > al 30% de la
adecuada, saturación mayor al 95% en aire
TAM basal 0
ambiente o regreso al basal en aire ambiente, Estabilidad respiratoria
movimientos voluntarios y con órdenes de las • Capaz de respirar profundamente 2
cuatro extremidades, estabilidad • Taquipneico con tos 1
hemodinámica y orientación de persona y lugar. • Disneico con tos débil 0
(Tabla 13.5). La habitación del paciente debe Saturación
estar cerca a quirófano para facilitar un • Mantiene saturación de 95%
a aire ambiente 2
adecuado acceso. La relación
• Requiere suplemento de oxígeno 1
enfermera:paciente es de 1 a 3 o menos si existe • Saturación menor a 90% con
personal auxiliar. La educación del equipo suplemento de oxígeno 0
médico, paciente y familiares juega un rol vital Evaluación del dolor postoperatorio
en la recuperación ultra rápida. (Tabla 13.6). • Disconfort leve o ausente 2
• Dolor moderada a grave controlado
Bibliografía con analgésicos IV 1
• Dolor grave, persistente 0
1. Alberto J. de Armendi, Todres ID. Síntomas eméticos postoperatorios
Postanesthesia Care Unit. In : Cote CJ, Todres • Ninguno, nausea leve sin llegar
ID, Goudsouzian NG, Ryan JF (Eds). A al vomito 2
Practice of Anesthesia for Infants and • Vomito temporal o estado nauseoso 1
Children, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders • Nausea y vomito persistente
Company 2001; 698–711. moderado a grave 0
2. Lee B, Wheeler T. Emergence and recovery Los pacientes pediátricos deben tener un puntaje de
from anesthesia for pediatric patients in the 14 para evitar pasar la fase 1 en la Unidad de
Postanesthesia Care Unit. Pediatr Annals Recuperación (UCPA) y para ser admitidos en la sala
1997; 26: 461–69. común.

ERRNVPHGLFRVRUJ
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Manejo Postoperatorio del Dolor
Georgene Singh, Sajan Philip George
El concepto del alivio del dolor postoperatorio
en pediatría ha mejorado notablemente en los
últimos años. Son comunes algunos conceptos
erróneos tales como “los recién nacidos y
lactantes son fisiológicamente incapaces de
percibir el dolor”,” los niños tienen riesgo
excesivo de depresión respiratoria luego de la
administración de opioides” y “los niños se
acostumbran al dolor y a los procedimientos
dolorosos”.
Sin embargo, se sabe que los niños,
independientemente de la edad, sienten dolor.
Aún los recién nacidos prematuros tienen
la constitución anatómica y fisiológica para
percibir el dolor, esto queda demostrado por la
exagerada respuesta de estrés que presentan
frente a estímulos dolorosos.
El dolor en niños puede alterar su sistema
nervioso en forma definitiva, predisponiéndolos
a padecer dolor crónico.
Mecanismo del dolor
No se requiere la completa mielinización
de las vías de conducción nerviosas para la
transmisión del dolor. La mielinización
incompleta enlentece la conducción nerviosa
pero esto es superado porque las vías de
conducción son más cortas. Las vías de
conducción inhibitorias se desarrollan más
tardíamente. El estímulo doloroso se percibe
como transmisión aferente de la información
chp-14.pmd 143
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 14
nociceptiva, lo que ocurre en etapas tempranas
del desarrollo. Las vías espinales descendentes
involucradas en la modulación o inhibición del
dolor se desarrollan comparativamente más
tarde.
Signos fisiológicos del dolor en niños
 Aumento de la frecuencia cardíaca y
respiratoria
 Respiración superficial y disminución de
la saturación consecuente
 Llanto ronco
 Rubor
 Diaforesis, sudoración palmar
 Alteraciones ECG
Cambios en el comportamiento asociados
al dolor. Vocalizaciones, cambios en el ciclo de
agitación, pataleo, rigidez, flaccidez,
alteraciones en la expresión facial o resignación.
Respuesta de estrés en los neonatos.
Cambios bioquímicos como aumento de
corticosterona, adrenalina, noradrenalina,
glucagón, aldosterona y metabolitos como
glucosa, lactato y piruvato se asocian con el
estrés por dolor en recién nacidos.
Evaluación del dolor en pediatría
No existe una técnica ideal de valoración,
un observador objetivo debe evaluarlo,
especialmente en niños en etapa preverbal,
6/2/2010, 11:32 AM
 144 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
combinando sus observaciones con la
evaluación de los padres, o con lo referido por
el mismo paciente si este es capaz de
verbalizarlo. Todos los sistemas de evaluación
objetivos se basan en signos físicos de actividad
simpática, combinados con los elementos
comportamentales. A veces es difícil discernir
entre los cambios en las conductas asociados al
dolor y los causados por miedo, necesidad del
contacto con los padres y la aprehensión. La
opinión de los padres es valiosa en muchos
casos pero se debe tener en cuenta que los padres
pierden objetividad en algunas ocasiones.
Debido a que el dolor es una experiencia
subjetiva, se debe utilizar siempre quesea posible
una escala de autoevaluación. El chico
familiarizado con estas escalas desde el
preoperatorio, las utilizara con mayor eficacia
en el período postoperatorio. (Las escalas de
autoevaluación solo pueden ser usadas en niños
que hablan.).
Escalas del dolor.
 Escalas numéricas
 Escalas descriptivas simples
 Escala visual análoga
 Escala facial de Wong Baker
 Escala del sonido
Analgesia anticipada. La administración de
un analgésico o cualquier droga adyuvante,
previo al daño tisular, puede interferir y reducir
la magnitud de la nocicepción y posiblemente
prevenir un estado de hipersensibilidad. Por esto
la realización de un bloqueo regional debe ser
efectuado antes de la cirugía para que sea una
estrategia útil.
Estrategias del manejo del dolor –
planeando la analgesia postoperatoria
Idealmente el plan de analgesia
postoperatoria debe ser decidido previo a la
inducción de la anestesia debido a la necesidad
de solicitar el consentimiento para
determinados procedimientos. Algunas técnicas
chp-14.pmd 144
ERRNVPHGLFRVRUJ
de analgesia requieren un entrenamiento previo
del paciente para que resulten óptimos en el
postoperatorio.
La analgesia postoperatoria debe planearse
teniendo en cuenta consideraciones anatómicas
y quirúrgicas, así como también el grado de
desarrollo físico y mental, ej.: puede oprimir
un botón de un dispositivo de analgesia
controlada por el paciente (PCA). El tipo de
procedimiento quirúrgico es un factor
predominante en la elección de la analgesia
postoperatoria, por ejemplo, la cirugía
urológica se asocia con espasmos vesicales, por
lo que se prefieren técnicas caudales o
peridurales. La consulta con el cirujano nos da
información acerca de los requerimientos
quirúrgicos y de los cuidados requeridos en el
postoperatorio que puedan interferir con el
manejo del dolor.
Incorporar el método de analgesia
postoperatoria en el plan anestésico, brinda una
analgesia intraoperatoria adecuada, disminuye
los requerimientos anestésicos, y el paciente
despierta libre de dolor. Es más fácil mantener
la analgesia en un paciente libre de dolor que
alcanzar la analgesia en un paciente con dolor
severo.
Tabla 14.1. estrategias para el tratamiento del dolor
postoperatorio
Dolor leve
 AINES (antiinflamatorio no esteroideos)
Dolor moderado
 AINES con opioides
 Opioides intravenosos (considerar adición de
AINES a intervalos fijos)
 Opioides intravenosos por PCA
 Infusión continua de opioides con dosis de
rescate
 Dosificación de opioides a intervalos fijos
 Técnica anestésica regional
Dolor severo
 Opioides intravenosos por PCA
 Técnica anestésica regional
6/2/2010, 11:32 AM

El tipo de paciente (internado o
ambulatorio), va a influir en gran medida en
la elección de los agentes y la vía de
administración de los mismos (oral o
parenteral). Para el control del dolor
postoperatorio se puede usar un plan de
analgesia de escalera de tres pasos propuesto
por la Organización Mundial de la Salud.
Modalidades comunes de manejo del
dolor
 Analgésicos no opioides
_ paracetamol
_ AINES
_ alfa-2-agonistas
 Opioides
 Técnicas regionales
_ bloqueo neuroaxial central
_ bloqueos nerviosos periféricos
 Técnicas comportamentales
No opioides
Paracetamol. Es la droga más usada para
el dolor leve y moderado. Es un adyuvante útil
para dolores moderados a severos. Tiene un
buen margen de seguridad aún para neonatos
siempre y cuando se respete la dosificación
recomendada. La dosis total oral es de 10-15
mg/kg cada 4 horas hasta un máximo de 100
mg/kg/día en niños menores de doce años, 75
mg/kg/día en lactantes, recién nacidos (32
semanas de edad postconcepcional) 60 mg/kg/
día, recién nacidos (28-32 semanas de edad
postconcepcional) 40 mg/kg/día. La dosis rectal
única es 35-45 mg/kg y se puede repetir 20 mg/
kg cada 6 horas.
AINEs. Estos fármacos proveen excelente
analgesia con amplio margen terapéutico y
permiten disminuir los requerimientos de
opiáceos postoperatorios. Los más comúnmente
usados son el ibuprofeno, 6-10 mg/kg cada 4
hs hasta un máximo de 40 mg/kg/día,
chp-14.pmd 145
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Manejo Postoperatorio del Dolor 145
naproxeno 5-10 mg/kg cada 12hs hasta un
máximo de 20 mg/kg, ketorolac 0.5 mg/kg cada
6hs hasta un máximo de 30 mg/dosis. Los niños
parecen tener una menor incidencia de efectos
colaterales gastrointestinales y renales. Sin
embargo los AINES pueden aumentar el riesgo
de sangrado luego de la tonsilectomía, por lo
cual están contraindicados en estos pacientes.
Otra opción para controlar el dolor leve a
moderado en el paciente ambulatorio es el
tramadol. Se debe iniciar con una dosis de 0.5-
1.0 mg/kg cada 3 a 4hs.
Alfa-2 agonistas son utilizados como
analgésicos, drogas de premedicación y
sedantes. Actúan en el locus coeruleus, en el
tronco encefálico superior. Las droga más
comúnmente utilizada es la clonidina en dosis
de 4 mcg/kg. Permite disminuir los
requerimientos de anestésicos y de analgésicos
en el postoperatorio, sin embargo puede causar
inestabilidad hemodinámica. Es un útil
adyuvante de los anestésicos locales epidurales
ya que prolonga e intensifica sus efectos con
menores efectos colaterales. Los alfa-2 agonistas
actúan principalmente a nivel de la médula
espinal, por lo cual se prefieren las vías de
administración epidural y espinal con respecto
a las vías orales o intravenosas.
Opioides
Los opioides son la primera línea de terapia
sistémica para el alivio del dolor moderado y
severo. Pueden ser administrados en forma
segura, sin riesgo de sobre sedación y depresión
respiratoria en tanto los niveles sanguíneos se
mantengan en rango terapéutico.
Para elegir el opioide a utilizar para la
analgesia postoperatoria hay que tener en
cuenta tres puntos:
1. El opioide a usar
2. El modo de administración
3. La vía de administración
6/2/2010, 11:32 AM
 146 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Las alternativas disponibles son varias y sanguíneo terapéutico, se selecciona la

proveen analgesia equivalente en tanto se
utilicen dosis equipolentes de las distintas
drogas. Los modos de administración pueden
ser a demanda, a intervalos fijos, en infusión
continua o PCA. Para optimizar la analgesia,
los opioides deben ser administrados de manera
de alcanzar un estado de equilibrio de la
concentración sérica.
Las vías de administración son diversas
incluyendo intramuscular, intravenosa,
subcutánea, epidural y caudal. Las inyecciones
intramusculares son desagradables y su
biodisponibilidad es errática e impredecible. Las
inyecciones intravenosas intermitentes no
alcanzan niveles sanguíneos estables y
predisponen a períodos de sedación excesiva
alternados con otros de analgesia insuficiente.
Los opioides subcutáneos proveen niveles
sanguíneos comparables a los obtenidos por vía
intravenosa en una posología similar.
Los opiáceos son muy eficaces cuando se
los administra por infusión intravenosa
continua, una vez que se alcanzó el nivel
dosificación de modo de mantener el nivel
logrado.
El uso de infusiones continuas/ PCA,
requiere monitoreo frecuente de los signos
vitales. El personal de enfermería debe estar
entrenado en el uso del equipamiento y del
modo de analgesia seleccionado. Esto es de vital
importancia para la seguridad de estas técnicas.
Analgesia controlada por el paciente (PCA).
La ventaja principal de esta técnica radica en
que se alcanza un nivel sanguíneo de opioides
adecuado a las necesidades de cada paciente
permitiendo que él mismo se administre
pequeños bolos intravenosos usando una
bomba controlada por un microprocesador. De
esto resulta un nivel sanguíneo autorregulado
dentro del margen terapéutico. La PCA puede
utilizarse exitosamente en niños mayores de 7
años. El entrenamiento es imprescindible para
la utilización de la PCA ya que tanto el niño
como la familia deben entender como funciona.
La morfina es la droga de elección habitual para
la PCA. (Tablas 14.2, 14.3).

Tabla 14.2. Dosificación de opioides

Nombre de la droga Vía Grupo etario Otras características Dosis

Oral Lactantes y niños Liberación inmediata 0.3 mg/kg cada 3-4 h

Liberación sostenida 0.25-0.5 mg/kg cada 8-12 h
Bolo intravenoso Lactantes y niños 50-100 mcg cada 3 h
Neonatos Pretérmino 2-5 mcg/kg/h
Término 5-10 mcg/kg/h
Morfina Infusión intravenosa Neonato Pretérmino 2-5 mcg/kg/h
Término 5-10 mcg/kg/h
Lactantes y niños 15-30 mcg/kg/h

Bolo epidural Lactantes y niños 25-33 mcg/kg/dosis única

Infusión epidural Lactantes y niños 4-8 mcg/kg/h

Mucosa oral 10-15 mcg/kg (chupetín)

Intranasal 1-2 mcg/kg
Fentanilo Transdérmica 25, 50, 75, 100 mcg/h
(parches)
Bolo intravenoso 0.5-1 mcg/kg cada 1-2 h
Infusión intravenosa 0.5 mcg/kg/h

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ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:32 AM

Tabla14.3. Guía para la dosificación de morfina por PCA
Bolo inicial - 20 mcg/kg cada 10 minutos hasta 0.1
mg/kg
 Dosis PCA- 10-25 mcg/Kg/h
 Frecuencia basal - 10-25 mcg/kg/h
 Máximo en 4 HORAS- 300 mcg/kg
 Tiempo de bloqueo - 6-12 minutos
Tabla 14.4. Efectos adversos y tratamiento
Efecto adverso Opciones terapéuticas
Depresión Interrumpir opioides
Respiratoria asegurar vía aérea
Naloxona 2 mcg/kg hasta 0.2 mg
Constipación/íleo Laxantes
Catárticos
Náuseas/vómitos Fenotiazina (prometazina
0.25 mg/kg hasta 25 mg)
Butirofenona (droperidol
0.01 mg/kg hasta 0.625 mg)
Ondasetrón ( 0.1 mg/kg hasta
4 mg)
Prurito Difenhidramina (0.5 mg/kg
hasta 25 mg)
Opioides epidurales y caudales. La adición
de morfina o fentanilo a los anestésicos locales
incrementa la duración y la calidad del bloqueo
pero se asocia con un incremento en la
incidencia de efectos colaterales. (Tabla 14.4).
Técnicas anestésicas regionales
La disponibilidad de equipamiento y las
técnicas más seguras mejoraron la seguridad de
la anestesia regional. Los beneficios que
aportan estas técnicas son varios, reducción de
los requerimientos de opioides postoperatorios
y de sus efectos colaterales, deambulación
precoz, excelente analgesia y recuperación
postoperatorias.
Los anestésicos locales más utilizados en
técnicas de anestesia regional en pediatría son
la 2-cloroprocaína, lidocaína, bupivacaína,
ropivacaína, tetracaína y la levobupivacaína.
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Manejo Postoperatorio del Dolor 147
La ropivacaína y la levobupivacaína tienen
menor cardiotoxicidad que la bupivacaína.
Las técnicas de anestesia regional se
discuten en detalle en el Capítulo 9.
Terapias complementarias
Para que sean efectivas las técnicas
comportamentales deben ser dirigidas a las
necesidades específicas de cada niño, teniendo
en cuenta factores tales como la edad, sexo,
temperamento, nivel cognitivo, etc... Las
técnicas comúnmente utilizadas son:
a. Preparación y ensayo
b. Distracción
c. Relajación
Manejo multimodal del dolor
postoperatorio
El descubrimiento de que múltiples
receptores están involucrados en el
procesamiento de la señal dolorosa ha dado la
oportunidad de evaluar como los alfa-2-
agonistas, NMDA agonistas, GABAérgicos,
serotoninérgicos y otros agentes pueden
potenciar a los opioides y a las técnicas
regionales.
Conclusión
El conocimiento de la fisiopatología del
dolor en niños y de la farmacología y
farmacodinamia de múltiples agentes, permite
disponer de una gran variedad de drogas para
tratar el dolor postoperatorio.
El criterio clínico y la adecuada
monitorización son la clave para una exitosa
analgesia postoperatoria.
Bibliografía
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treatment of pain in children. N Engl J Med
2002; 347: 1094–1103.
6/2/2010, 11:32 AM
 148 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
2. Farrar MW, Lerman J. Novel concepts for
analgesia in pediatric surgical patients. Anesth
Clin North Am 2002; 20: 59–82.
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pain management. In: Gregory GA (Ed).
Principles of Pediatric Anesthesia, 4th ed.
Churchill Livingstone. 2002; 744–69.
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In: Litman RS (Ed). Pediatric Anesthesia: the
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requisites in Anesthesiology. 1st ed. Elsevier
Mosby. 2004; 201.
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Pediatr Annals 1997; 26: 490–500.
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Postoperative pain management. In: Cote CJ,
Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan N (Eds).
A Practice of Anesthesia for Infants and
Children, 3rd ed. WB Saunders 2001; 675–
97.
6/2/2010, 11:32 AM

Anestesia fuera de Sala de Operaciones
Rupam Prasad, Karthikeyan C, Ashok D
Proveer anestesia fuera de la sala de operaciones
constituye un aspecto desafiante y excitante en
la vida profesional de un anestesista. En India,
la pasada década se ha visto lo que puede ser
considerada como una revolución en el
reconocimiento y el tratamiento del dolor y la
ansiedad en el niño.
Se puede requerir de la anestesia para varios
procedimientos diagnósticos o terapéuticos en
niños que tengan
 Enfermedades/procedimientos dolorosos
o atemorizantes
 Niños que estén confusos, combativos
o que presenten un retardo en el
desarrollo
 Niños que sufran de desórdenes
neuromusculares y aquellos que sean
incapaces de permanecer quietos
CONSIDERACIONES GENERALES
La reticencia a proveer anestesia en un
ambiente con poco familiar puede ser
eliminada siguiendo determinados lineamientos
como:
Conocer los problemas clínicos y
psicológicos del paciente: Chequeando si el niño
es un paciente ambulatorio, y necesita estar
pronto de pie para ir a su casa al final del
procedimiento, o si por el contrario, es un
paciente que será internado en el hospital.
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-15.pmd 149
Capítulo 15
Conocer los detalles del procedimiento que
se realizará: por ejemplo, cómo se realiza ese
procedimiento, duración del mismo, saber si es
doloroso, si requerirá que el niño permanezca
inmóvil, si va a necesitar de apnea, saber si se
requerirá anti coagulación.
Mantener los estándares de seguridad en
anestesia chequeando lo siguiente:
 Máquina de anestesia
 Fuente de oxígeno y sistema de
aspiración
 Disponibilidad de pulsioxímetro,
esfigmomanómetro, ECG y capnógrafo
para monitorización.
 Equipamiento estándar para
resucitación y desfibrilación
 Drogas para usar en caso de anafilaxia
por el uso de sustancias de contraste
 Adecuada iluminación
Si debemos realizar procedimientos
anestésicos en más de una localización fuera
del quirófano puede ser una buena idea
disponer de un “carro de viaje” que contenga
los suministros necesarios y que sea
fácilmente transportable a las distintas
localizaciones como alternativa a tener un
stock en cada locación.
Los problemas ambientales incluyen:
 Acceso limitado del paciente
 Posibilidad de exposición a radiaciones
 Cuartos oscuros y fríos
6/2/2010, 11:32 AM
 150 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
 Ambiente hostil para el monitoreo
electrónico
 Anestesista puede tener que estar solo
Objetivos
1. Lograr que el procedimiento sea lo
menos atemorizante y lo más
confortable posible manteniendo la
seguridad.
2. Disminuir el trauma psicológico tanto
para el niño como para los padres
garantizando asimismo el éxito del
procedimiento.
Ventajas
El niño permanece quieto y sin dolor
durante todo el procedimiento, haciendo que
para el técnico sea más sencillo realizar
exitosamente el mismo en el menor tiempo
posible; lo que hace, que todo el proceso sea
más eficiente manteniendo además una
excelente relación costo-beneficio.
Esto puede significar involucrar a los padres
en el proceso, aumentando la cooperación tanto
de ellos como del niño y disminuyendo de esta
forma el miedo del niño ante futuros
procedimientos.
Procedimientos realizados habitualmente
fuera de sala de operaciones
 Imagenología diagnóstica y terapéutica.
TAC. RNM/estudios con bario
 Endoscopia gastrointestinal,
colangiopancreatografía endoscópica
retrograda (CPER)
 Planificación y tratamiento con
radioterapia
 Electroencefalografía (EEG)
 Litotricia
 Cateterización cardíaca diagnóstica y
terapéutica
 Neuroradiología intervencionista
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chp-15.pmd 150
 Aspiración de medula ósea y punción
lumbar con quimioterapia
Modalidades de manejo
En todos estos escenarios existen dos
grandes modalidades para el manejo del
paciente:
Sedación/anestesia (ambas general o
regional) realizadas por anestesistas fuera de sala
de operaciones.
Sedación mínima, moderada o profunda
y analgesia realizada por no anestesistas. Si
esta última es la única alternativa, como
sucede en caso de falta de anestesistas
entrenados, el departamento de anestesia
puede contribuir a la seguridad en la sedación
de pacientes pediátricos participando en el
desarrollo de guías que podrán ser aplicadas
por los diferentes departamentos.
Adicionalmente el departamento de
anestesiología puede ayudar entrenando a
otros médicos y/o a nurses especializadas a
proveer sedación/analgesia de forma segura.
Estos individuos deberán tener la capacidad
de manejar un niño con la vía aérea obstruida
y poder realizar exitosamente ventilación
bolsa/máscara; tener destreza en el manejo
de avanzado de de vía aérea es esencial.
Las conclusiones de los trabajos publicados
revelan que:
 Todos los sedantes y narcóticos pueden
causar problemas incluso a las dosis
recomendadas.
 En todas las áreas en las que se utiliza
sedación se han reportado efectos
adversos.
 Los niños entre el año y los 5 años de
edad constituyen el grupo de mayor
riesgo.
 La depresión respiratoria, la apnea y la
obstrucción de la vía aérea son las
complicaciones más comunes.
6/2/2010, 11:32 AM
 Anestesia fuera de Sala de Operaciones 151

 Los efectos adversos están relacionados asociados y medicación que recibe

con el uso de múltiples drogas,
monitorización inadecuada, falta de
capacidad del técnico actuante y alta
precoz del paciente.
Definición de sedación
Los esfuerzos realizados por la ASA y la
Academia Americana de Pediatría en el
desarrollo de guías para sedación han sido
recientemente revisados. Los estándares que
fueron revisados incluyen nuevo lenguaje
haciendo hincapié en la definición al
continuo existente entre sedación y anestesia.
Se definen cuatro niveles de sedación y
anestesia tal como se puede ver en la Tabla 15.1.
Guías
Las guías están dirigidas fundamentalmente
a aquellos no anestesistas que proveen sedación
fuera de sala de operaciones pero el anestesista
debe también tomar nota de lo siguiente:
Presedación.
Valoración presedación:
 Evaluar si el niño es apto para recibir
una sedación.
 Realizar una evaluación del estado físico
del niño chequeando posible vía aérea
dificultosa, problemas médicos
Tabla 15.1. Las regulaciones de la Joint Comission on Acreditacion of Healthcare Organization (JCAHO)
contienen recomendaciones realizadas por el ASA
habitualmente.
Documentación presedación:
 Consentimiento informado
 Entrega de instrucciones verbales y
escritas al adulto responsable
 Evaluación física
 Documentar instrucciones pertinentes a
la medicación que recibe
 Instrucciones sobre la dieta y ayuno
(Tabla 15.2)
Tabla 15.2. Pautas de ayuno para la sedación
consciente y sedación profunda
Edad Solidos y leche Liquidos claros
< 6 meses 6 horas 2 horas
(leche materna 3-4 horas)
> 6 meses 6-8 horas 2-3 horas
Se debe hacer comprender a los niños y sus
familiares los riesgos y las opciones terapéuticas.
A los niños mayores también se les debe hablar
directamente para estar seguros de que
entendieron todo correctamente.
Los sedantes no deben ser administrados
en el hogar ni en ninguna otra área fuera de
la supervisión de personal médico entrenado
para esto ya que las complicaciones no
reconocidas y tratadas a tiempo pueden

Mínima Moderada Sedación Anestesia

sedación/ansiolísis sedación/analgesia profunda general
Respuesta Respuesta normal al Respuesta apropiada Respuesta apropiada No responde incluso
estimulo verbal a la estimulación a la estimulación ante la estimulación
verbal o táctil repetida o dolorosa dolorosa
Vía área No afectada No requiere Puede requerir alguna Frecuentemente
intervención intervención requiere de alguna
intervención
Ventilación No afectada Adecuada Puede ser inadecuada Frecuentemente
espontanea resulta inadecuada
Función No afectada Usualmente se Usualmente se Puede estar alterada
cardiovascular mantiene normal mantiene normal

ERRNVPHGLFRVRUJ
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 152 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
terminar en un desastre. Los sedantes deben
ser administrados únicamente por
proveedores de salud entrenados y en áreas
donde exista la monitorización adecuada y
personal disponible.
Inmediatamente previo a la sedación se debe
realizar una Revaloración de la situación
chequeando fundamentalmente:
 Documentación pre sedación
 Ayuno
 IRA (infección respiratoria alta) o fiebre
 Ingesta de medicamentos
Durante la sedación. Siempre debe haber
dos personas presentes. Si el niño queda sedado
muy profunda-mente debe ser responsabilidad
de una sola persona monitorizar y mantener
estables los signos vitales del paciente, mantener
la permeabilidad de la vía de aire y la adecuada
ventilación.
La documentación debe realizarse en una
ficha anestésica, registrando a intervalos de
tiempo continuos tanto los datos de la
monitorización como la administración de
drogas. Esta ficha anestésica debe ser sencilla
de usar y fácilmente comprensible. También
debe ser uniforme para todo el hospital.
Preparación para la sedación: Lista para
chequear (use la nemotecnia SOAPME):
S – Succión
S – Succión
O – Oxigeno
A – Airway (vía aérea)
P – Pharmacy – (Drogas) chequee sus
drogas tanto las de rutina como las
de emergencia
M – Monitor
E – Equipamiento para anestesia y
resucitación (tener un carro de
resucitación siempre listo es una
buena idea).
Cuidados postsedación. El paciente debe
permanecer en un área de recuperación en
donde exista un sistema de aspiración que
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funcione y disponibilidad de algún mecanismo
de aporte de oxigeno a una concentración del
90% o más vía bolsa o máscara. Los signos
vitales deben ser registrados cada 15 minutos
si el niño responde y más frecuentemente si no
lo hace.
El status post procedimiento y post alta
debe ser evaluado y los criterios de alta deben
ser claramente enunciados y estrictamente
cumplidos.
Los criterios de alta recomendados incluyen:
 Estabilidad hemodinámica y
permeabilidad de la vía aérea.
 El niño debe despertarse fácilmente y sus
reflejos protectores deben estar intactos.
 El paciente debe poder hablar (en caso
de que tenga la edad para hacerlo).
 El paciente debe ser capaz de sentarse o
caminar con ayuda (en caso de que tenga
la edad para hacerlo).
 Debe adquirir el nivel de conciencia que
tenia previo a la sedación.
 Adecuada hidratación.
Pautas generales.
1. Se debe poder contar inmediatamente
con el equipamiento adecuado y del
tamaño apropiado incluyendo:
 Sistema de entrega de oxigeno a
presión positiva
 Sistema de aspiración y catéteres
 Pulsioxímetro
 Monitor de PA no invasiva
 Carro de emergencia con
equipamiento adecuado para
distintas edades y de distintos
tamaños
2. La planta física, el equipamiento, y el
personal debe estar disponible
inmediatamente para tratar situaciones
de emergencia derivadas de la sedación
incluyendo vómitos, aspiración,
convulsiones, anafilaxia, depresión
respiratoria, obstrucción de la vía aérea,
hipoxia, apnea y paro cardiaco.
6/2/2010, 11:32 AM

En lugares extra hospitalarios, debe
disponerse en forma inmediata de
sistema de emergencia de respaldo y
ambulancias para el traslado de
pacientes.
3. Los datos deben ser recolectados para
mejorar los resultados.
4. El personal debe ser competente y estar
entrenado; esto debe incluir:
 Realizar la evaluación del paciente
 Realizar la sedación
 Ser capaz de “rescatar” al paciente del
nivel próximo de sedación; por
ejemplo, aquellos que están
realizando un procedimiento bajo
sedación moderada deben ser capaces
de reconocer y rescatar al paciente de
la sedación profunda; y aquellos que
estén haciendo una sedación profunda
deben reconocer y rescatar al paciente
de la anestesia general.
El personal de la salud que realice sedación
en pediatría debe poseer entrenamiento en el
manejo avanzado de vía aérea y en resucitación
para manejar exitosamente las eventuales
complicaciones.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN
LOCACIONES ESPECÍFICAS
Imagenología
Incluye RNM (Resonancia Nuclear
Magnética), TAC (Tomografía Axial
Computada), ADS (Angiografía Digital pos
Sustracción), Biopsias guiadas por ecografía.
Resonancia nuclear magnética (RNM)
Dificultades
 Locación remota y aislada – el borne
cilíndrico del magneto de la RNM rodea
al paciente limitando nuestro acceso.
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Anestesia fuera de Sala de Operaciones 153
 Los objetos ferro magnéticos como por
ejemplo, lapiceras, laringoscopios,
estetoscopios, tanques de oxígeno, etc.
son atraídos hacia el scanner pudiendo
actuar como verdaderos proyectiles.
 Los grandes objetos metálicos pueden
interferir con la calidad de la imagen y
pueden también ser atraídos hacia el
scanner como por ejemplo, el carro de
anestesia.
 Los objetos electrónicos pueden no
funcionar normalmente cuando están
cerca del imán.
 La presencia de dispositivos ferro
magnéticos implantados como los clips
utilizados para los aneurismas y otras
cirugías, marcapasos, e implantes
cocleares puede ser riesgosa (chequear su
presencia previo al procedimiento).
 Hipotermia.
 La mala iluminación del lugar puede
llevar a que pasen desapercibidas
situaciones como obstrucción de la vía de
aire, cianosis, desconexión de circuitos,
agotamiento del gas de los cilindros.
 Exposición a ruidos- el límite permitido
en un resonador de 1,5 tesla son 95db
dos horas por día.
Equipamiento
La mayor parte del equipamiento puede ser
modificado o construido directamente para
poder ser utilizado en la sala de RNM.
Se pueden utilizar níquel, aluminio, acero
inoxidable, tantalio y titanio en lugar de usar
metales ferrosos. La otra, opción es atornillar
los equipos a la pared o ponerlos fuera de la
sala donde está el resonador y utilizar largos
tubos y conexiones hasta el paciente.
En la actualidad ya hay disponibles
máquinas de anestesia con ventiladores
compatibles para RNM. Para monitorización
existen también pulsioxímetros de fibra óptica.
6/2/2010, 11:32 AM
 154 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Manejo anestésico
Vigilancia anestésica monitorizada: Jarabe
triclofos, midazolam oral y ketamina.
Anestesia general: La inducción inhalatoria
es la más utilizada y solicitada en la población
pediátrica. El mantenimiento se realiza tanto
en base a agentes intravenosos o inhalatorios
usando una ML (Mascara laríngea) con
ventilación espóntanea utilizando circuito
Mapleson D. Ocasionalmente puede requerirse
intubación orotraqueal y ventilación
controlada.
Supervisión anestésica bajo sedación
profunda: Si no contamos con acceso
intravenoso inicialmente, inducimos la anestesia
fuera de la sala de RNM utilizando sevorane o
halotano. El niño se estabiliza, se le coloca una
cánula nasal o una máscara de oxigeno
conectados a un monitor de CO2 ya sea bajo la
máscara facial o pegado cerca de las narinas, y
se inicial una infusión de propofol que se titula
hasta llegar a un nivel de sedación profunda.
Una vez que el niño está estabilizado se lo
traslada a la sala de RNM. Nota: Dado que
algunas bombas no funcionan adecuadamente
cuando se encuentran en la proximidad del
resonador, se puede requerir el uso de largos
tubos que se extiendan hasta fuera de la sala
de RNM en conexión con el paciente.
Precauciones especiales de seguridad en la
sala de Radiología incluyen el uso de chalecos
protectores contra la radiación tanto como para
el paciente (cuando se protege por ejemplo la
región genital al tomar rayos x de su brazo),
como para el proveedor de salud. También
debemos recordar que las sustancias de contraste
pueden desencadenar reacciones anafilácticas.
Por lo que se deben tomar determinadas
precauciones cuando se administran estas
sustancias, como monitorizar al paciente y tener
un equipo de resucitación y las drogas
correspondientes prontas para usar en caso de
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necesidad. En la sala de radiología se debe
disponer de un carro de resucitación con el
equipo adecuado para las distintas edades y
tamaños y el mismo debe tener un
mantenimiento en forma regular.
Laboratorio de Cateterización Cardíaca
Los niños sometidos a cateterización
cardiaca, son un buen ejemplo de los desafíos
que los anestesiólogos enfrentamos fuera de sala
de operaciones debido a los procedimientos
cada vez más complejos que se realizan en
pacientes con alteraciones fisiológicas
significativas.
Para proveer una anestesia segura uno debe
asegurarse:
 Planta física adecuada, por ejemplo
iluminación adecuada, tomas de
corriente suficiente, drogas para
resucitación, bombas de infusión y un
acceso adecuado al paciente.
 Comunicación estrecha con el
cardiólogo.
 Chequear y confirmar la situación clínica
actual del paciente, probable lesión
anatómica y status funcional.
Una simple lista de verificación (checklist)
nos permite determinar la magnitud de la
enfermedad cardiaca del niño:
Anatomía
 Probable lesión cardiaca.
 Presencia de shunts intracardiacos:
magnitud y dirección del flujo, causas
de variaciones en el shunt.
 Presencia de lesiones obstructivas/
valvulares: magnitud, obstrucción fija
versus dinámica.
 Cirugía previa paliativa/correctiva:
respuesta a los anestésicos, éxito de la
reparación, evolución en el hospital.
6/2/2010, 11:32 AM

Fisiopatología
 Falla cardiaca, basado en el examen
clínico.
 Suficiencia del gasto cardiaco actual
basado en el ecocardiograma.
 Disturbios conocidos del ritmo cardíaco.
 Cambios recientes en la tolerancia al
ejercicio.
Farmacología
 Drogas, nivel de digoxinemia.
 Alergias
 Electrolitos
Se puede realizar una sedación
monitorizada con agentes intravenosos como
el propofol en infusión. El niño puede inhalar
aire del ambiente (mejor para valorar las
variaciones de la oximetría) o se puede realizar
suplemento de oxigeno por máscara o cánula
nasal de ser requerido.
También puede requerirse de anestesia
general vía ML o IOT, con una combinación
de agentes inhalatorios (halotano/sevoflurane),
agentes intravenosos (ketamina, propofol,
midazolam) y opiáceos (fentanyl).
La infiltración con un anestésico local en
la zona de canulación es ventajosa ya que
reduce los requerimientos de anestesia/sedación.
Uno debe anticipar las complicaciones intra
y post procedimiento (especialmente en los
procedimientos terapéuticos) y las fluctuaciones
hemodinámicas. Frecuentemente se ven
disrritmias. Las pérdidas sanguíneas por los
sitios de punción o debidas a la frecuente
extracción de sangre para los exámenes
paraclínicos deben ser detectadas y
compensadas. Complicaciones menos
frecuentes son la ruptura cardíaca/vascular,
reacciones anafilácticas a los medios de
contraste, convulsiones, eventos trombo-
embólicos.
Post procedimiento el paciente debe
permanecer en la URPA por al menos 30
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Anestesia fuera de Sala de Operaciones 155
minutos. El discomfort en la zona de canulación
femoral puede ser tratado mediante el uso de
opiáceos y AINES. La observación continua del
sitio de punción en busca de sangrado es parte
de los controles a realizar en la URPA.
Endoscopía
La endoscopia del tracto gastrointestinal
superior y las dilataciones esofágicas pueden ser
realizadas bajo sedación profunda con una
combinación de midazolam + ketamina+
glicopirrolato. De cualquier forma, esto puede
asociarse a una pérdida de los reflejos de la vía
de aire con el riesgo de aspiración
correspondiente. También se debe recordar que
el endoscopista frecuentemente insufla aire en
el tracto gastrointestinal llevando a distensión
abdominal, discomfort, vómitos y
ocasionalmente aspiración. Si hay historia
previa de regurgitación es más seguro hermetizar
la vía aérea con un tubo endotraqueal.
La colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada (CER) se realiza frecuentemente
bajo anestesia general con intubación
endotraqueal. Un paciente inmóvil es un
prerrequisito para minimizar la fuga biliar post
procedimiento.
En todos los casos la monitorización es
mandatoria.
Radioterapia oncológica
Los tumores radio sensibles requieren
múltiples terapias, cortas, de radiación. El reto
para el anestesiólogo es el mantener al niño
inmóvil para un procedimiento de muy breve
duración en cada sesión de tratamiento: la
preparación para la sesión lleva más tiempo.
El anestesista no puede permanecer dentro del
cuarto con el niño durante el tratamiento por
lo que deben asegurarse una profundidad
anestésica adecuada y monitorización con
video.
6/2/2010, 11:32 AM
 156 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Metohexitona rectal 25-35 mg/kg,
ketamina o propofol intravenoso son los
preferidos para estos tratamientos. También se
puede realizar con anestesia general con un
agente inhalatorio vía máscara facial seguido
por un corto periodo de insuflación. El
planeamiento de la sesión puede requerir una
anestesia general completa. Frecuentemente un
sistema de catéter central (Porth-a-Cath o
Broviac) va a facilitar el proceso tanto para el
niño como para el anestesiólogo.
Bibliografía
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room. In: Cote CJ,Todres ID, Ryan JF,
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Anesthesia for Infants and Children, 3rd ed;
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11. Sedation outside the OR suite: Sleeping beauty,
IARS 2004 Review course lectures.
APENDICE
(Para mayor información sobre drogas,
refiérase al Apéndice I)
Benzodiacepinas
Diazepam
Dosis: oral 0.1-0.3 mg/kg; sabor amargo,
más tolerable si se ingiere con bebida cola. IV
0.1-0.3 mg/kg (máx. 10 mg). IM y rectal vías
no recomendadas debido a su absorción
impredecible.
Efecto máximo: IV 1-2 minutos, oral 60
minutos.
Duración: IV 2-6 horas eliminación dosis
dependiente. Vida ½ de eliminación 20-40
horas.
Reacciones Adversas: depresión respiratoria
y apnea, ataxia y reacción paradojal.
Antagonista: Flumazenil 10 mcg/kg en 15
segundos cada 1 o 2 minutos hasta un total de
1 mg; mantener en observación por 2 horas al
menos para despistar la re sedación.
Midazolam
Dosis: oral 0.25-0.75 mg e IV 0.05-0.15
mg/kg.
Efecto máximo: oral 10-30 min e IV 3-5
min.
Causa amnesia retrógrada y anterógrada.
Usos: Biopsias renales guiadas por
ecografía, endoscopía digestiva, ECT,
Radioterapia.
6/2/2010, 11:32 AM
 Anestesia fuera de Sala de Operaciones
Triclofos sódico
Dosis: Oral/Rectal 25-100 mg/kg hasta
1 g/dosis (dosis máx. 2 g divididos en 2 dosis).
Efecto máximo: 30-60 minutos.
El metabolito tricloro etanol es el
responsable de la mayoría de los efectos
sedantes.
Precauciones: Puede potenciar la depresión
respiratoria de los opiáceos. Puede causar
hiperbilirrubinemia y acidosis metabólica en el
recién nacido.
Fentanyl
Propofol
Opiáceo sintético potente, puede ser usado
en conjunto con el midazolam para
procedimientos muy dolorosos.
Dosis: oral transmucosa 5-15 mcg/kg
(mayores de 2 años o mayores de 10 kg)
IV hasta 1-2 mcg/kg titulando la dosis.
Inicio de acción: oral 15-30 min y pico a
los 10-15 min de terminada.
Duración de acción: oral 2-3 horas, IV 30-
45 min
Efectos adversos: bradicardia, depresión
respiratoria, retención urinaria, rigidez de la
pared torácico y glotica.
para el uso de propofol:
Ketamina
Produce anestesia disociativa y sedación
mientras mantiene la ventilación espontanea.
Dosis: oral 4-6 mg/kg en conjunto con
atropina 0.02-0.03 mg/kg. IV 0.25- mg/
kg en conjunto con atropina 0,01-0.02 mg/
kg. IM 1-2 mg/kg en conjunto con atropina
0.02 mg/kg.
La administración concomitante de
Cocktail lítico
midazolam 0.025-0.05 mg/kg mejora el
nivel de sedación y reduce las alucinaciones.
Inicio de acción: IV menos de 1 min, IM
2-5 min (pico 20 minutos), oral/rectal
menos de 5 min (pico 30 min).
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157
Duración: IV 15 min, IM/ oral/rectal 30-
120 minutos.
Reacciones adversas: Reacciones de
emergencia (alucinaciones) que tienen una
incidencia de hasta un 12%. Estimulación
de las glándulas salivales y secreciones
traqueo bronquiales. Hipotensión
paradojal en enfermos críticos. Pérdida de
reflejos protectores.
Usos: Endoscopia digestiva, TAC
Contraindicaciones: Injuria cerebral con
pérdida de conocimiento, PIC elevada, ojo
abierto, hipertensión, psicosis.
Ampliamente utilizado para sedaciones de
corta duración debido a su corta vida
media.
Usos: TAC RNM, cateterización de VVC.
Rango de dosis: IV 0.05-0.2 mg/kg/min en
infusión, bolos 2 mg/kg
Efecto Máximo: IV menos de 30 segundos
Duración: 8-10 min
Reacciones Adversas: Dolor en el sitio de
inyección, apnea, reacciones anafilácticas,
acidosis metabólica
Guías recientemente propuestas por la ASA
 El propofol causa pérdida de los reflejos
de la vía aérea incluso a dosis de
sedación.
 La PDR del 2003 no recomienda el uso
de propofol para sedación de pacientes
pediátricos en la UCI.
 La utilización de propofol bajo sedación
profunda se considera sinónimo de
anestesia general.
Demerol/ prometazina/ torazina.
Combinación de petidina 2 mg/kg,
prometazina 1 mg/kg, clorpromazina 1 mg/
kg se usa para cateterización cardiaca.
6/2/2010, 11:32 AM
 158 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Reacciones adversas: hipotensión, apnea, 2. TAC – mezcla de tetracaína 1%,

recuperación prolongada, y las distonías adrenalina 1:4.000, cocaína 4%. Útil
limitan su uso. como instilación tópica para la
reparación de laceraciones abiertas de
Anestésicos locales piel en los pacientes ambulatorios.

1. Crema de EMLA- mezcla de 2.5% Oxido nitroso

prilocaína y 2.5% lignocaina. Utilizado en concentraciones mayores al
Usos: canulaciones intravenosas, 50% es un ansiolítico y sedante de efecto leve
incisiones de piel, punciones lumbares, que causa además analgesia. Al utilizarlo se debe
circuncisión. mantener contacto verbal con el paciente.

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 Capítulo 16
Anestesia para Trauma Pediátrico Mayor
Rebecca Jacob, Raviraj R

El trauma es la mayor causa de morbi- Tabla 16.2 Valores normales para niños
mortalidad en niños entre 1 y 15 años. De éstos,
Edad en años 1-2 5-7 12
la mayoría son causados por accidentes
automovilísticos. Respiración frec/min hasta hasta hasta
Por lo tanto, los anestesiólogos, quienes 40 30 20
frecuentemente están involucrados en la Frec. cardíaca lat/min hasta hasta hasta
evaluación inicial y manejo del paciente 160 140 120
politraumatizado, deberían tener una clara PA sistólica mmHg >80 >90 >100
comprensión de las diferencias entre el paciente Peso Corporal en Kg 8 – 10 20 35
adulto y pediátrico en relación al trauma. (Tablas
Vol sanguíneo ml/kg 80 70 70
16.1 y 16.2). Para detalles ver Capítulo 4.
Tabla 16.1. Diferencias en anatomía y fisiología pediátrica que son relevantes para el trauma

Tamaño corporal pequeño
Relación masa: superficie
corporal grande
Tamaño de la cabeza
relativamente grande
Débil musculatura del cuello
Fontanelas y suturas abiertas
Esqueleto pediátrico elástico
y complaciente
Características de vía aérea
– Lengua grande, boca pequeña
– Epiglotis grande, colgante
– Laringe más cefálica y anterior
– Cartílago cricoideo, es la parte
más angosta de la vía aérea
Volumen sanguíneo de 70 a
80 ml/kg (relacionado con la
edad)(ver Cap. 4 y 7)
Las fuerzas de injuria se disipan en una pequeña masa corporal resultando
en una alta frecuencia de injurias multiorgánicas
Coloca al niño en riesgo de hipotermia y deshidratación
Coloca al niño en particular riesgo de injuria de cabeza y columna cervical
Pseudoluxación de la columna cervical
Enmascara los signos de aumento de PIC
Injuria de órganos internos son vistas comunmente sin signos externos de
trauma o fractura (ej. contusiones pulmonares sin frácturas costales)
La lengua facilmente obstruye la vía aérea
Puede ocultar la glotis durante la intubación
Riesgo de intubación esofágica
Menor diámetro de la vía aérea, aumento de resistencia con edema
Guías de resucitación intravenosa

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 160 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Las injurias pueden ser obvias tales como
escalpes o fracturas o injurias sistémicas
consolidadas. Las injurias sistémicas vistas
incluyen lo siguiente.
Injurias sistémicas
Trauma torácico
Ochenta y dos por ciento tienen otras
injurias asociadas.
 Neumotórax - la injuria torácica más
común, 25% neumotórax a tensión.
 Hemotórax - hay que considerarlo en
niños con hipotensión inexplicable.
 Volet costal - acompañado por
contusión pulmonar, necesita restricción
de fluídos después de la resuscitación
inicial.
 Taponamiento cardíaco - Tríada de Beck
(tonos cardíacos apagados, PVC alta y
BP), necesita pericardiocentesis.
 Contusión miocárdica - ocurre en 43%
de los niños con contusión pulmonar.
Trauma abdominal
 Visto en un 10% de los pacientes de un
centro pediátrico de trauma pediátrico.
 Las injurias más comunes son riñón,
hígado y bazo.
 Pueden estar asociados con pérdida
sanguínea masiva.
 Las injurias discretas o aisladas son
frecuentemente manejadas no
quirúrgicamente.
Tabla 16.3. El score de trauma pediátrico es un score predictivo desde 10 (normal) hasta -5 (injuria más severa)
Injuria del sistema nervioso central
 50% de los pacientes pedriátricos
politraumatizados tendrán TEC,
frecuentemente una lesión contralateral
por aceleración/ desaceleración
 injurias de médula espinal son raras, 60-
70% ocurren en C1 o C2
 las lesiones de médula espinal sin
anomalías radiológicas ocurren en 40%
de los traumatismos de médula. La lesión
de médula cervical está asociada
usualmente con dolor de cuello localizado.
Un score de trauma pediátrico (PTS) podría
ayudar a predecir la evolución. Una mortalidad
de cero es vista con PTS > 8. Hay 45% de
mortalidad con un score de 2 y 100% de
mortalidad con score menor de 2 o 0. (Tabla
16.3)
ENFOQUE SOBRE TRAUMA MAYOR
El manejo precoz del trauma puede ser
dividido en cuatro fases.
 Evaluación inicial o encuesta primaria
es una evaluación rápida de dos minutos
y tratamiento de las funciones vitales
básicas. Esta es llevada a cabo utilizando
una guía sistemática simple para evaluar
y reevaluar las funciones más
importantes que están en riesgo en el
niño politraumatizado. La encuesta
primaria es mantenida simple de tal
manera que sea fácil de enseñar, aprender
y recordar en una situación estresante.

Score +2 +1 -1
Vía aérea Normal con vía aérea Mantenida sin intervención Inmantenible
oral o nasal de vía aérea avanzada
Presión sanguínea > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50 mmHg
Nivel conciencia Despierto, alerta Obnubilado, inconsciente Comatoso
Herida abierta Ninguna Menor Mayor o penetrante
Fracturas Ninguna Única, simple Abierta o múltiple

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 La fase de resuscitación puede ser
realizada en conjunto con la encuesta
primaria y consiste tanto en la terapia
esencial como ser comenzar con la
infusión IV o aplicar presión en una
laceración abierta.
 La evaluación secundaria que consiste en
el examen de la cabeza a los pies.
 El cuidado definitivo que es la última
fase.
Para una descripción general de lo anterior,
referirse a la Tabla 16.5
A - Vía aérea (mirar, escuchar y sentir)
Si el niño está llorando la vía de aire está
libre. Un niño quieto es un niño en riesgo.
Buscar signos de tiraje supraesternal,
movimientos paradojales del tórax, ronquido,
gorgoteo, estridor, agitación (hipoxia), cianosis
y estar alertas para descartar un cuerpo extraño
en la vía aérea. Elevar el mentón, traccionar la
mandíbula, insertar una cánula nasal u
orofaríngea, ventilación bajo máscara, máscara
laríngea y presión positiva expiratoria, son
todas maniobras que nos ayudarán para aliviar
la obstrucción de la vía de aire y asegurar una
adecuada oxigenación.
Sin embargo, las víctimas de politrauma
pueden tener una injuria de columna cervical y
muchas de las maniobras señaladas antes,
pueden ser nocivas, a menos que se tomen
medidas de cuidado especiales tales como la
inmovilización en una tabla espinal (Fig. 16.1)
con un collar cervical rígido (inmovilización
manual en línea, no tracción en línea que puede
ser nocivo). Fijar la cabeza en la tabla espinal
con un collar cervical puede hacer difícil
mantener la permeabilidad de la vía aérea y la
ventilación bajo máscara, sin la colocación de
un almohadillado debajo de los hombros. Se
considera seguro una elevación de la mandíbula
sólo para ventilación bajo máscara, remoción
de la parte frontal del collarete cervical y la
inmovilización manual en línea.
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chp-16.pmd 161
Anestesia para Trauma Pediátrico Mayor 161
EI plano de la cara NO está paralelo
al plano de la columna
EI plano de la cara está paralelo
al plano de la columna
Fig. 16.1. Si un niño es colocado en una tabla espinal
regular, sin almohadillado debajo de los hombros la
cabeza relativamente grande tiende a causar cifosis de
la columna cervical y estrechamiento de la vía aérea.
(Adaptado de Herzenberg JE, Hensinger RN, Dedrick
DK y col. Transporte de emergencia y posicionamiento
de niños pequeños con lesión de columna vertebral. J
Bone Joint Surg 1989: 71-A; 15-22)
Indicaciones para manejo avanzado de la
vía de aire incluyen:
1. Apnea e hipoxia
2. Ventilación inadecuada o imposible
utilizando máscara-bolsa y obstrucción
permanente de la vía de aire.
3. Niño en coma
4. Necesidad de hiperventilación
controlada.
5. Injuria penetrante de cuello, injurias y
quemaduras faciales.
6. Tórax inestable.
7. Shock que no responde a la resucitación
con fluídos.
La víctima de trauma debe ser considerada
como un estómago ocupado. La laringoscopia
directa puede alterar la integridad de la columna
cervical, un niño luchando puede empeorar la
situación. Hay que estar consciente que la
intubación endotraqueal de emergencia en
6/2/2010, 11:33 AM
 162 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
pacientes pediátricos realizada por no
anestesiólogos, causa complicaciones con una
incidencia tan alta como del 44%. La inducción
de secuencia rápida es ideal para asegurar la
vía aérea y se necesita de mucha ayuda. Se
necesitan 5 personas: una para aplicar la
inmovilización manual en línea, una para
intubar, una para aplicar la presión cricoidea,
una para asistir con el tubo endotraqueal y
aspiración y una para inyectar drogas y
monitorizar. No hay que persistir con los
intentos de intubación sin ventilar al paciente.
Cuando todos los otros métodos de proveer
oxigenación fallan, la cricotiroidectomía con
una cánula IV debe ser considerada. La
cricotiroidectomía quirúrgica no es
recomendada debida a la alta incidencia de
morbilidad laríngea y dificultad en la
reconstrucción laríngea posterior.
B - Respiración
Respiración o ventilación adecuada. Ver,
sentir, escuchar para detectar anomalías en la
ventilación.
Inspección (ver)
 Frecuencia respiratoria – los niños
normalmente tienen una FR mayor que
los adultos.
 Cianosis
 Injuria penetrante
 Tórax inestable
 Heridas de tórax aspirativas
 Uso de músculos accesorios
 Aleteo nasal
Palpación (sentir)
 Desviación traqueal
 Costillas rotas
 Enfisema subcutáneo
 Percusión por hemo o neumotórax
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-16.pmd 162
Auscultación (escuchar)
 Neumo/hemotórax – disminución de la
entrada de aire.
 Sonidos anormales – ruidos intestinales
en el tórax por ruptura diafragmática.
Después de la intubación, chequear la
colocación correcta del tubo en la tráquea con
la expansión torácica bilateral igual, sonidos
respiratorios, humedad exhalada en el tubo
endotraqueal y ausencia de sonidos respiratorios
sobre el estómago y capnografía si se dispone
de ella.
C - Circulación
La cantidad de pérdida sanguínea después
de un trauma es frecuentemente pobremente
evaluada y después de un traumatismo romo,
subestimada. La pérdida sanguínea oculta
frecuentemente ocurre en la cavidad pleural o
abdominal, fracturas pélvicas, etc. En neonatos
y niños pequeños, aún laceraciones y escalpes
pueden producir shock hipovolémico.
Hay que evaluar la frecuencia cardíaca,
ritmo, presión arterial, pulsos periféricos,
relleno capilar (perfusión). Controlar la
hemorragia obvia. No usar torniquetes en
heridas de miembros. Usar paquetes de gasa,
con compresión sobre la arteria proximal, y
cuidadosamente aplicar vendaje compresivo de
todo el miembro herido. Establecer accesos IV,
preferentemente con dos vías de grueso calibre
(apropiada para la edad), con una por lo menos
en el miembro superior. El acceso intraóseo en
la tibia anteromedial puede ser una indicación
cuando todo lo anterior falla. La revisión del
2005 de la PALS recomienda que el acceso
intraóseo debe ser establecido si un acceso IV
confiable no puede ser logrado luego de tres
intentos o de 90 segundos, sea lo que sea que
ocurra primero. Recordar de tomar una muestra
de sangre para estudios de laboratorio y
6/2/2010, 11:33 AM
 Anestesia para Trauma Pediátrico Mayor 163

clasificación de grupo sanguíneo pupilar, y la igualdad de tamaño así como la

inmediatamente a tener la vía venosa. Los
fluídos IV deben ser administrados de acuerdo
a la necesidad para restaurar el volumen
plasmático y la frecuencia cardíaca. Un bolo
de solución salina balanceada tibia (no glucosa)
de 10ml/kg puede ser repetido una o dos veces
mientras se chequea la respuesta. Si la respuesta
es inadecuada entonces se utiliza coloides o
sangre. Si la respuesta es aún inadecuada se
agregan vasopresores tales como adrenalina en
bolo y luego en infusión. La adecuación de la
resucitación también puede ser chequeada
evaluando la diuresis (chequeando pañales
mojados) o colocando una sonda vesical.
D - Discapacidad
Puede no haber tiempo para realizar un
score de la escala de coma de Glasgow
modificada para pediatría (Tabla 16.4), en el
período inicial de evaluación de la respuesta
escala AVPU puede ser utilizada:
 A lúcido
 V respuesta a orden verbal
 P respuesta a estímulo doloroso
 U sin respuesta
E - Exposición
 Desvestir al paciente y buscar lesiones
 Registrar e inmovilizar el cuello
 La hipotermia es un problema
importante en el niño politraumatizado
aún en el trópico, por lo tanto cubrir al
niño luego de examinarlo
 La hipotermia induce a sedación y
anomalías de la coagulación
Cuidado definitivo
Injuria encefálica. A diferencia de los
adultos, 75-95% de los niños que sufren trauma

Tabla 16.4. Escala de coma de Glasgow modificada para pediatría

Lactantes Niños
Apertura ocular
Espontánea 4 Espontánea
Con la voz o sonidos 3 Al hablarle
A estímulo doloroso 2 Al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Mejor respuesta verbal
Balbucea,sonríe 5 llora apropiadamente, orientado
Llanto irritable pero consolable 4 Confuso
Llanto/gritos de dolor 3 llanto/palabras inapropiadas
gruñe palabras
Gruñidos/gemidos de dolor 2 Incomprensibles
Ninguna 1 Ninguna
Mejor respuesta motora
Movimientos espontáneos 6 Obedece órdenes
Localiza el dolor 5 Localiza el dolor
Retirada del dolor 4 Retirada del dolor
Flexión al dolor (decorticación) 3 Flexión al dolor (decorticación)
Extención al dolor(descerebrac) 2 Extensión al dolor(descerebrac)
Ninguna 1 Ninguna
Severidad: severo <9, moderado 9 -12, leve 13 -15

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-16.pmd 163 6/2/2010, 11:33 AM
 164 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
multiorgánico también tienen lesión encefálica.
Una gran cabeza fijada en un cuello
relativamente fino y débil está sujeta a las
dramáticas fuerzas de aceleración/desaceleración
que ocurren durante un accidente
automovilístico. La hiperemia y edema cerebral
grave postraumáticos ocurren con el tiempo y
un paciente previamente colaborador puede
caer en un coma profundo en un breve lapso.
El tratamiento inicial incluye evitar la
lesión encefálica secundaria por presión
intracreana secundaria a hipercapnia, acidosis
e hipoperfusión. Hay que intubar y ventilar si
es necesario y mantener la presión de perfusión
cerebral manteniendo el volumen intravascular
y la presión arterial sistémica. No sobrehidratar.
Mantener normo o leve hipocapnia puede
salvarle la vida.
Injuria columna cervical. Aunque sólo el
10% de los niños politraumatizados tienen
lesión de columna cervical, la posibilidad debe
ser tenida en mente, especialmente en niños
menores de dos años y en aquellos con
Sindrome de Down quienes son especialmente
susceptibles.
La injuria puede ser descartada en los niños
mayores quienes niegan dolor de cuello,
relajación, no tienen signos de lesión
neurológica y donde la radiología y TAC de
columna es normal.
Los niños en etapa preverbal, aquellos
comatosos, o aquellos que tienen dolor de
cuello debería realizárseles una Rx de columna
de perfil o preferentemente una TAC que
exponga la columna desde C1 a C7 y flexión y
extensión cervical bajo radioscopía y
supervisión de neurocirujano antes que la lesión
sea descartada. Hasta que estos objetivos se
logren, se debe considerar la columna cervical
como lesionada, mantener el collarete cervical
y la tabla. (Fig. 16.1).
Tórax y abdomen. El trauma visceral
presenta un problema especial en los niños. Ellos
tienen un tórax delgado, complaciente y
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-16.pmd 164
flexible y paredes abdominales que no ofrecen
mucha protección visceral.El corazón
complaciente y usualmente sano tiende a
compensar la pérdida sanguínea con
taquicardia, haciendo los cuidados más
sencillos. Los niños pequeños no son capaces
deexplicar bien sus problemas. Todos éstos
factores hacen que la detección e intervención
sean cruciales. El diagnóstico es por ecografía
o TAC.
Procedimientos diagnósticos y transporte
intrahospitalario. Cada institución debería tener
protocolos escritos pautando esto, incluyendo
qué pacientes deben ser transportados, quién
debe realizar el transporte, número de scores,
monitorización y equipamiento mínimos, qué
ascensor debe ser utillizado, etc. Debe haber
siempre un balón de oxígeno para transporte,
un equipo de resucitación con bolsa,
equipamiento par manejo de emergencia de vía
aérea (laringoscopio, tubos endotraqueales,
mandriles), monitor multicanal con batería,
bombas de infusión y aspiración portátil. La
capacidad de comunicación y llamado por
ayuda es esencial.
Preparación para cirugía. Sala de
Operaciones, con requerimientos básicos
pronta, (ver Capítulo 2).
La Tabla 16.5 muestra una revisión de las
guías de resucitación de traumatología.
Anestesia
Las prioridades iniciales en la sala de
operaciones es continuar con la resucitación (si
es necesario), estableciendo la monitorización
y procediendo a la inducción. Tanto los opioides
como el dolor producen retardo en el vaciado
gástrico, por lo tanto en la mayoría de los casos
que se presentan como una emergencia, se
requiere de una buena preoxigenación seguida
de una secuencia de intubación rápida. Debe
recordarse que los niños son hipovolémicos y
hemodinamicamente inestables. La inducción
6/2/2010, 11:33 AM

Tabla 16.5. Descripción general de las Guías de Reanimación de Trauma
Lesiones con amenaza de muerte
Vía aérea Vía aérea obstruída
Trauma laringo/traqueal
Trauma Maxilofacial
Ventilación Neumotórax a tensión
Tórax inestable
Hemotórax
Herida aspirativa de tórax
(neumotórax abierto)
Depresión central de la respiración
Circulación Hemorragia
Interna
Externa
Taponamiento cardíaco/rotura
Discapacidad Disfunción Neurológica
Exposición Hipotermia
Hipoglicemia
de la anestesia con medicación que causa
vasodilatación y supresión de la respuesta
simpática pueden llevar a hipotensión severa.
La institución de ventilación con presión
positiva intermitente podrá reducir tanto el
retorno venoso como el gasto cardíaco. Por lo
tanto antes de la inducción el anestesiólogo
debe decidir si se requiere otra buena vía
intravenosa (la vía venosa central es muy
pequeña para la rápida administración de
sangre), si se requiere más volumen o si deben
usarse drogas como ketamina o etomidato que
no producen vasodilatación. Sin embargo, la
ketamina debe ser usada con precaución en
pacientes con traumatismo de cráneo ya que
ésta aumenta la presión intracraneana.
Agentes intravenosos
Los requerimientos para anestésicos
intravenosos están disminuídos después de
trauma y hemorragia debido a:
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-16.pmd 165
Anestesia para Trauma Pediátrico Mayor 165
Procedimientos para salvar la vida
Oxígeno;maniobras de
posicionamiento simples para vía aérea
Intubación endobronquial
Cricotiroidectomía
Traqueostomía
Cánula intercostal
Tubo intercostal
Cubrir la herida aspirativa de tórax
Intubación endotraqueal
Presión sobre los lugares de sangrado
Dos gruesas cánulas i/v
Infusión intraósea
Pericardiocentesis
Toracotomía de emergencia
Evite daño cerebral secundario optimizando el ABC
Calentamiento del paciente
Calentamiento de todos los flúido
Utilizar glucosa al 10% solo si el valor es bajo; si no,
usar solución salina balanceada
 El volumen de distribución está
disminuido.
 Ocurre dilución de las proteínas séricas
por lo tanto hay menos droga unida a
ellas y más droga libre activa disponible
para atravesar dentro del sistema
nervioso central.
 El flujo sanguíneo al cerebro y corazón
y la dilatación de los vasos periféricos es
mínima.
La ketamina mantiene la presión arterial
cuando el sistema nervioso simpático está
intacto, pero causa severa depresión miocárdica
e hipotensión con hipovolemia severa. La
ketamina aumenta la presión intracraneana y
está contraindicada en niños con traumatismo
de cráneo. El tiopental es la droga de elección
en niños con traumatismo de cráneo y volemia
estable debido a que disminuye el consumo de
oxígeno cerebral, la presión intracraneana y el
flujo sanguíneo cerebral. El propofol es similar
6/2/2010, 11:33 AM
 166 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
al tiopental en términos de depresión
miocárdica y puede causar hipotensión. El
etomidato tiene limitada utilidad en niños
politraumatizados porque puede producir
mioclonias y supresión adrenal. Sin embargo,
en algunas situaciones es la droga de elección y
la hidrocortisona suplementaria puede
compensar la supresión adrenal.
Agentes bloqueantes neuromusculares
La succinilcolina es el relajante muscular
de elección para la secuencia rápida de
inducción. La hiperkalemia, secundaria a la
administración de succinicolina no es una
preocupación en las etapas precoces de
quemaduras o traumatismos. Aunque causa un
aumento transitorio de la presión
intracraneana, este efecto no se ha visto que
afecte adversamente los resultados en los niños
con traumatismos de cráneo. Sin embargo, hay
que tratar de evitar su uso en la medida de lo
posible en aquellos casos de niños con lesión
de ojo abierto. Las técnicas de “cebado”
deberían ser evitadas debido a que los niños
hipovolémicos pueden responder aún a
pequeñas dosis de relajante muscular con apnea
u obstrucción de la vía aérea. El atracurio y
mivacurio tienen propiedades de liberación de
histamina que pueden resultar en hipotensión.
La taquicardia que puede resultar del efecto
vagolítico del pancuronio es indeseable en el
trauma agudo donde la frecuencia cardíaca está
siendo utilizada como un indicador del estado
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-16.pmd 166
cardiovascular, por lo tanto el vecuronio o altas
dosis de rocuronio (1.2 m/kg) puede ser el
relajante de elección debido a su
cardioestabilidad.
Analgesia
Valorar opiodes con poco efectos
cardiovasculares, como el fentanilo, junto a
suplemento con midazolam.
Desintubación
La decisión de desintubar depende de la
extensión de la lesión, el curso de la cirugía,
problemas anticipados, la necesidad de
protección de la vía de aire o la ventilación
continua y el plan de manejo del dolor
postoperatorio.
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Orlando Regional Healthcare, Education and
Development.
Online Reference
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6/2/2010, 11:33 AM

El Manejo de las Complicaciones Agudas,
Subagudas y Tardías de las Quemaduras
Ilamurugu K, Anju Anne Bendon, Chinnadurai R, Sunitha Zachariah
Las quemaduras son la causa principal de
lesiones fatales en los niños. El resultado y la
mortalidad dependen de l área corporal
involucrada, la profundidad de la quemadura,
la edad del paciente, la calidad de los cuidados
y disponibilidad local de expertos. Más del
50% de los niños ingresados unidades de
quemados especializadas en los USA son
menores de 5 años de edad y la mayoría de las
quemaduras son producidas por líquidos
calientes. Datos de este tipo no existen en India.
Las Tablas 17.1, 17.2 y Figure 17.1 muestran
la clasificación de las lesiones por quemaduras.
FISIOPATOLOGÍA
En las quemaduras menores el proceso
inflamatorio se limita al área quemada. En
Tabla 17.1. Clasificación de las quemaduras
Grado de quemadura Profundidad de la
quemadura
1er Grado (Superficial) Epidermis
2do Grado (Espesor parcial) Epidermis y proporción
variable del dermis
3er Grado (Todo el espesor) Destrucción de epidermis
y dermis
chp-17.pmd 167
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 17
Tabla 17.2. Otra clasificación de las quemaduras
Menor • Quemaduras superficiales <15%
TBSA (superficie corporal total)
Moderada • Quemadura superficiales >15%
TBSA en niños
• Quemadura de todo el espesor
<10% que no involucran ojos, cara,
manos, pies o periné.
Mayor • Quemadera de 3er grado que
involucran >5% de TBSA
• Quemaduras de 2do grado que
involucran >10%TBSA
• Quemaduras que involucran cara,
manos, pies, periné y articulaciones
mayores
• Heridas por quemaduras eléctricas,
químicas y por inhalación
• Quemaduras en niños con patologías
médica grave preexistente
Resultado y tratamiento
Eritema, daño tisular mínimo, heridas sin cicatriz
Pápulas, dolor, cicatrices mínimas, puede requerir
injertos
Piel seca y dura con consistencia firme, de coloración
perlada, no muy doloroso, requerirá incisiones e
injertos
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 168 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Fig.17.1. Quemaduras agudas
quemaduras mayores los mediadores
circulatorios, especialmente las citoquinas
producen una respuesta sistémica caracterizada
por el Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS), inmunosupresión,
hemodinamia alterada e hipermetabolismo
Cambios cardiovasculares
El gasto cardíaco puede caer
dramáticamente en las primeras 24 horas del
período post quemadura. Esto se atribuye a la
circulación de depresores miocárdicos de bajo
peso molecular y a la pérdida de volumen de
intravascular debido a la filtración capilar
generalizada. Luego del segundo día de la
quemadura el sistema circulatorio entra en un
estado hiperdinámico y se restaura la integridad
capilar. Aproximadamente 30 a 35% de los
niños con quemaduras mayores desarrollan
hipertensión arterial que persiste por varias
semanas. Esto es debido al aumento de las
catecolaminas circulantes, a la activación del
sistema renina-angiotensina y la liberación de
otras sustancias vasoactivas.
Sistema respiratorio y vía aérea
Puede haber serio compromiso de la vía
aérea bajo forma de edema en casos de
chp-17.pmd 168
ERRNVPHGLFRVRUJ
quemaduras que involucran la cabeza, cuello
y/o en las injurias por inhalación.Una historia
de “quemadura en espacio cerrado” por
ejemplo incendio en auto o casa, quemaduras
en la cara, en las pestañas o pelos de la nariz, y
hollín en la orofaringe, todas indican una alta
probabilidad de injuria por inhalación. Heridas
térmicas directas por debajo del nivel de las
cuerdas vocales son raras excepto en caso de
inhalación de vapor o quemaduras en espacios
cerrados, esta quemadura se limita a las
estructuras de la vía aérea superior hasta la
carina resultando en macroglosia, epiglotitis y
laringotraqueobronquitis. La injuria directa de
la mucosa traqueobronquial por inhalación de
dióxido de nitrógeno y dióxido sulfúrico (de
la combustión plástica) combinado con el agua
exhalada resulta en una pérdida del epitelio
ciliado. El edema pulmonar puede ser causado
por productos de la combustión de lana y
algodón y el envenenamiento por cianuro
pueden producirse cuando hay goma
ardiendo.Los síntomas comunes incluyen voz
ronca, estridor, disnea, taquipnea, sibilancias,
tos ruidosa y roncus Si existe alguna sospecha
de quemadura de la vía aérea superior se debe
intubar lo antes posible. La intoxicación por
monóxido de carbono es frecuente en incendios
en espacios cerrados (autos, edificios). El CO
causa hipoxia tisular ya que se une 200 veces
más fácilmente a la hemoglobina que el oxígeno
formando carboxihemoglobina, reduciendo por
lo tanto la capacidad de transporte de oxígeno
en la sangre. Niveles por encima de 15% de
carboxihemoglobina son tóxicos y por encima
del 50% son letales. Los niños suelen
presentarse con signos y síntomas de hipoxia
tales como cefalea, respiración entrecortada,
náuseas, angina, taquipnea y alteración del
sensorio. Sin embargo el paciente puede no tener
cianosis. Se debe administrar oxígeno al 100%
tan pronto como sea posible. El oxímetro de
pulso puede mostrar valores falsamente
elevados en la intoxicación por CO.
6/2/2010, 11:33 AM
 El Manejo de las Complicaciones Agudas, Subagudas y Tardías de las Quemaduras
Metabolismo
Las quemaduras causan un gran aumento
de las necesidades metabólicas de los niños. En
las primeras 24 horas después de la injuria hay
una disminución de la distribución de oxígeno
y nutrientes a las células. En 24 a 48 horas el
niño entra en un estado hipermetabólico
causando un aumento del metabolismo basal
casi al doble. Por lo tanto la tasa metabólica
puede estar duplicada en niños con quemaduras
que involucran el 50% de la superficie corporal
total.La pérdida diaria por evaporación es casi
4.000 ml/m2 de superficie quemada en niños.
Asumiendo 0.58 cal por cada ml de pérdida de
agua, la pérdida energética diaria es
aproximadamente 2400 cal.
Sistema gastrointestinal
El ileo paralítico es común en las
quemaduras mayores. Las ulceras agudas de
stress duodenales llamadas úlceras de Curling
son la complicación gastrointestinal grave que
puede amenazar la vida más frecuente. Las
úlceras duodenales son más frecuentes en niños
que en adultos. Se deben evitar los esteroides y
administrar antiH2 y/o antiácidos. La
colecistitis alitiásica y el síndrome de la arteria
mesentérica superior son otras complicaciones
que pueden ocurrir.
Aparato renal y trastornos electrolíticos
Inicialmente hay un descenso del flujo
sanguíneo renal y de la filtración glomerular
debido a hipovolemia y aumento de los niveles
de catecolaminas. Esto lleva a la activación del
sistema renina-angiotensina y la liberación de
ADH. El efecto neto es retención de H2O y Na+
y pérdidas exageradas de K+, Mg++ y Ca++.
Las concentraciones de K + plasmático
pueden aumentar en los primeros dos días
debido a hemólisis y necrosis tisular. Con la
recuperación de la función renal puede haber
marcada hipopotasemia en los días siguientes.
chp-17.pmd 169
ERRNVPHGLFRVRUJ
169
Respuestas hematopoyéticas
Inicialmente hay trombocitopenia,
coagulopatía de consumo y anemia, a lo que
sigue luego la típica respuesta inflamatoria de
trombocitosis y elevación de los factores de la
coagulación en el segundo o tercer día post
quemadura mayor.
La anemia es un problema continuo debido
a la supresión de la secreción de eritropoyetina
post quemadura, malnutrición, extracciones de
sangre para exámenes y procedimientos
quirúrgicos. La trombocitpenia aguda
comúnmente precede al desarrollo de sepsis.
Respuesta endócrina
Los niveles plasmáticos de catecolaminas,
renina-angiotensina, aldosterona, cortisol,
ADH, y glucagón aumenta en el período post
quemadura. La glucosa sérica aumenta también
aumentada debido a la glucógenolisis.
Producida el aumento del glucagón y de las
catecolaminas,
Reología
El período post quemadura inmediato es
un estado protrombótico debido a un aumento
agudo tanto en la viscosidad sanguínea
(secundario a hipovolemia) y como en la
concentración de fibrinógeno, factores V y VIII.
Sistema inmunológico
La función leucocitaria y los niveles de IgG
e IgM son bajos por lo cual hay un riesgo
aumentado de infección.
Hígado
Son comunes las anormalidades menores
en la función hepática pero la falla hepática es
raro en el período post quemadura.
Resumiendo, podemos esperar que estos
pacientes tengan algunos de los siguientes
6/2/2010, 11:33 AM
 170 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

problemas en el período post quemadura Adulto

inmediato: 9%
Niño
1. Aire caliente y/o humos tóxicos dañan 18%
la vía de aérea Frente 19%

9%

9%
2. Pérdidas de fluido y proteínas por daño 18%

9%

9%
Frente
vascular pueden llevan a colapso
18%
cardiovascular Dorso
18%
3. Hipotermia por quemaduras extensas 1% Dorso
e hipovolemia 1%
4. Aumento del consumo energético y por

18%

18%

13%

lo tanto los niños requiere más energía.
5. Infección debido a la disminución de
la inmunidad
6. Coagulopatía
7. Trauma emocional
8. Dolor
Por lo tanto es importante:
a) Proteger la vía aérea
b) Reponer fluidos y proveer nutrición
c) Prevenir hipotermia
d) Brindar analgesia
e) Terapia antibiótica
f) Brindar apoyo psicológico
QUEMADURAS – MANEJO PRECOZ
Los pacientes quemados tienen las mismas
prioridades que los otros pacientes de trauma.
Deben pasar por una evaluación primaria
rápida y luego una segunda más exhaustiva para
evaluar al daño mientras se instituye el manejo.
Evaluación
A – Vía aérea
B – Respiración: permanecer atento al
rápido compromiso de la vía aérea en
caso de injuria térmica
C – Circulación: reposición de fluidos y
sangre
D – Incapacidad (neurológica): Sindrome
compartimental
E – Exposición: (porcentaje de
quemaduras) Fig. 17.2.
13%
Figura 17.2. Superficie corporal y porcentaje de
distribución de las quemaduras. Note que 10% se
agrega a la cabeza y 5% se resta de cada pierna cuando
la cuenta se realiza en niños.
Vía aérea
Las quemaduras del área de cabeza y cuello
y quemaduras por inhalación pueden causar
obstrucción de vía aérea debido a edema
masivo.
Se debe sospechar injuria térmica de la vía
aérea si se presentan algunos de los siguientes:
 Quemaduras alrededor de la boca
 Quemaduras faciales y/o de los pelos de
cara y nariz
 Ronquera, tos seca, ronquidos,
sibilancias
 Evidencia de edema de glotis
 Quemaduras circunferenciales de tórax
o cuello
La ausencia de quemadura en la cabeza o
cuello no necesariamente descarta quemadura
de la vía aérea.
Si se sospecha quemadura de la vía aérea,
se debe proteger la misma instalando una sonda
orotraqueal. Se debe hacer tempranamente
antes de que se instale el edema en la vía aérea
porque podría ser imposible intubar a esos
niños más tarde.

chp-17.pmd 170
ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:33 AM
 El Manejo de las Complicaciones Agudas, Subagudas y Tardías de las Quemaduras
Respiración
Administrar oxígeno al 100%. En niños
no intubados esto se realiza utilizando una
máscara facial con bolsa reservorio y con un
flujo de oxígeno de 15 lt/min.
Se requiere ventilación en los siguientes
pacientes.
 En coma debido al trauma coexistente
 Intoxicación por CO
 Falla respiratoria aguda
 Necesidad de reanimación, sedación y
analgesia
Circulación y fluido terapia
Valoración de toda la superficie corporal
que involucran las quemaduras. Esto se hace
en los adultos aplicando la regla de los 9. La
evaluación debe incluir las áreas que tienen
pápulas y áreas que están rojas e inflamadas.
Sin embargo la regla de los 9, como se calcula
en adultos, no refleja exactamente las
proporciones diferentes de la cabeza, tronco y
muslos de los niños pequeños. Una forma
sencilla de calcular la superficie corporal
quemada en niños en contraste a la que se utiliza
en adultos se presenta en la Figura 17.2.
En situación de emergencia el área que
cubre la palma de la mano y los dedos
representa aproximadamente 1% de la
superficie corporal.
Se debe instalar dos gruesas vías a través de
piel intacta donde sea posible, sustituir la
pérdida de fluidos teniendo en cuenta que los
niños tienen mayores requerimientos de fluidos
que los adultos. Como frecuentemente hay una
caída rápida de los niveles de albúmina
plasmática algunos centros la usan
precozmente. Existen una gran cantidad de
recomendaciones de cómo se deben reponer los
fluidos. La más ampliamente aceptada es
reponer 4 ml/kg por porcentaje de superficie
corporal involucrada (fórmula de Parkland’s
modificada) con una solución salina balanceada
chp-17.pmd 171
ERRNVPHGLFRVRUJ
171
en las primeras 24 horas. La mitad del total
del volumen calculado se administra en las
primeras 8 horas y el resto en las próximas 16
horas.
El régimen “Mount Vernon”, propuesto
por Muir y Barclay usa coloides
preferentemente. En otros centros se utilizan
grandes volúmenes de coloides. Los coloides
pueden ser hetastarch, gelatinas o albúmina
excepto en niños por debajo de 1 año donde se
prefiere albúmina o plasma (referencia Capítulo
7).
También se recomienda la transfusión de
0.5 ml/kg de plasma al final de las 24 horas y
la sustitución de las pérdidas sanquíneas.
Algunas pautas utilizan el gasto urinario
como una guía aproximada para la reposición.
El valor deseable es 1 ml/kg hora en niños.
Se debe analizar hemoglobina y mioglobina
en orina. Su elevación es más frecuente en
quemaduras eléctricas. Si el resultado es positivo
mantener el gasto urinario en 1-2 ml/kg hora,
alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio
(25 mmol en 1 L de solución Ringer lactato) y
estímulo diurético con manitol (12.5 g en 1 L
de Ringer lactato).
Una vez que la reanimación se completa,
los fluidos se pueden reponer a una velocidad
de mantenimiento, teniendo en cuenta el
tamaño de la quemadura y las pérdidas por
evaporación.
La fórmula descripta por Warden calcula
la reposición de mantenimiento para 24 horas
= [(%TBSA quemada + 35) x BSA (m2) x 24]
+ 1500 ml/m2.
Es imperativo mantener un volumen
sanguíneo circulante adecuado
permanentemente. Todas estas fórmulas deben
ser solo una guía para el manejo de los fluidos,
el cual debe realizarse de acuerdo a la respuesta
del paciente.
Las victimas con grandes quemaduras
requieren cantidad de calorías desde el primer
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 172 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
día. Si el paciente está despierto y no tiene
patología abdominal se le puede dar avena o
sopa con altas calorías. Sin embargo tener en
cuenta que estos pacientes son proclives a tener
ileoparalítico y que la administración de muchos
líquidos vía oral puede llevar a vómitos y
aspiración pulmonar. Administrar sorbos de
líquido en el primer día y aumentar el volumen
desde el segundo día (a menos que estén
programados para cirugía circunstancia en la
que deben permanecer en ayunas). Recordar por
sobre todo no dejar a estos pacientes
desatendidos y brindarles mucho apoyo y
confort. Comenzar alimentación parenteral si
es necesario pero midiendo cuidadosamente la
glicemia para no causar hiperglicemia.
Cuidado inmediato de las quemaduras
Enfriar la herida con agua corriente. Esto
reduce el daño tisular y es un analgésico
efectivo. Se puede aplicar ungüento de
sulfadiazina de plata en el área quemada. Evitar
ropa apretada. Elevar levemente los muslos
afectados. Una película adhesiva es útil para
prevenir evaporación. Si esto no está disponible
cubrir la quemadura con capas de campos
estériles (incluso la ropa limpia puede servir en
la emergencia). Esto reduce la perdida de
temperatura y fluidos. Cubrir al paciente con
mantas.
Analgesia
Además de ser dolorosas las quemaduras
inducen stress severo y trauma psicológico. El
midazolam es un buen sedante en este período.
La morfina IV titulada es un excelente
analgésico. También se ha usado ketamina para
analgesia post quemaduras en niños tanto para
el cuidado inicial así como para los cuidados
posteriores. La dosis de ketamina depende del
procedimiento. Niños con quemaduras mayores
rápidamente se vuelven tolerantes tanto a los
analgésicos como a los sedantes. No
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ERRNVPHGLFRVRUJ
preocuparse acerca de las altas dosis requeridas
en tanto que la vía aérea esté protegida y se
haya asegurado una adecuada ventilación.
El síndrome de abstinencia de opioides
puede requerir el destete lento de los mismos
mientras el niño se recupera. Asegurarse que se
administró la profilaxis antitetánica.
Monitorización y exámenes de laboratorio
La oximetría de pulso, ECG y medición de
presión arterial no invasiva deben utilizarse en
forma rutinaria. El monitoreo de la presión
arterial invasiva se recomienda en caso de
quemaduras severas con rápido intercambio de
fluidos. Colocar una sonda vesical y medir el
gasto urinario horario. Monitorizar la
temperatura central. Colocar SNG para
quemaduras > de un 10% en un niño. La
distensión gástrica aguda es una complicación
conocida.
El conteo sanguíneo completo incluyendo
hematocrito, urea, creatinina, electrolitos,
glicemia, niveles de carboxi hemoglobina y
gasometría arterial son necesarios en todos los
casos de quemaduras mayores en niños que
requieren internación. Chequeos seriados de
éstos valores se necesitan en quemaduras
mayores. Tener cuidado con la anemia que
puede ser ocasionada por la extracción
sanguínea frecuente en niños pequeños.
MANEJO DE LA ANESTESIA
El procedimiento más frecuente en el
periodo agudo de las quemaduras es el
debridamiento de la herida y cobertura de la
misma. Otros procedimientos que se realizan
en el paciente quemado incluyen escarectomía,
fasciotomía, treaqueostomía, reparación de
fracturas y procedimientos exploradores
relacionados con el trauma producido por las
quemaduras.
6/2/2010, 11:33 AM
 El Manejo de las Complicaciones Agudas, Subagudas y Tardías de las Quemaduras
Las consideraciones pre operatorias más
importantes en los pacientes quemados
incluyen:
 Estado hipermetabólico del niño
 Farmacología alterada de los relajantes
musculares
 Potencial de pérdida sanguínea masiva
 Dificultad para posicionar al paciente
 Estomago lleno por vaciamiento gástrico
enlentecido
 Manejo de vía aérea
 Manejo ventilatorio
 Dificultades en la monitorización del
niño
 Accesos intravenosos
 Traslado seguro del niño desde y hacia
la sala de operaciones
Las alteraciones farmacocinéticas en los
quemados se resumen en la Tabla 17.3 y deben
ser recordadas durante el manejo de la anestesia
en niños con quemaduras agudas.
El cambio farmacológico más profundo
involucra a los relajantes musculares. Los niños
quemados tienen una sensibilidad aumentada
a los efectos de la succinilclina y son menos
sensibles a los relajantes musculares no
despolarizantes. Esto se debe a la proliferación
de receptores extrasinápticos en la membrana
muscular dañada o denervada. Esta
proliferación se ve tan temprano como a las 8
horas post quemadura. Esto puede llevar a
hiperpotasemia letal luego del uso de
succinilcolina. El tiempo de desarrollo de
hiperpotasemia letal en quemados luego de
succinilcolina es desconocido. Por eso su uso se
contraindica desde 6 a 8 horas post quemadura
hasta varios meses después de la completa
curación de las heridas.
La resistencia a los relajantes musculares no
despolarizantes se desarrolla una semana
después de la injuria y se relaciona con la
magnitud de la quemadura. La dosis de
relajantes musculares no despolarizantes debe
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ERRNVPHGLFRVRUJ
173
ser incrementada en dos a cinco veces la normal
en pacientes con > de un 20% de TBSA
quemado. La ketamina y el halotano han sido
extensamente usados en niños quemados y la
administración repetida de halotano mostrado
ser segura en estos niños.
Valoración pre-operatoria
Lo primordial es la evaluación de la
extensión y localización de las heridas, los
trastornos fisiológicos y la terapia habitual con
drogas. El volumen intravascular, el estado
ácido-base, la oxigenación, los electrolitos, y
la coagulación deben estar en límites normales.
En el pre operatorio se debe administrar una
adecuada analgesia.
Manejo intraoperatorio
 Los grandes cambios en anestesia a
quemados es la conservación del calor y
el manejo de las pérdidas sanguíneas.
 El monitoreo incluye SaO 2, ECG y
monitor de presión no invasiva. En casos
donde se esperan grandes pérdidas de
fluidos o sangre una vía arterial para
monitorizar presión invasiva y una
venosa central para monitoreo
cardiovascular, son esenciales.
 Las alteraciones farmacológicas descritas
en la Tabla 17.3 hay que tenerlas en
cuenta mientras se decide la anestesia.
Se debe evitar el uso de succinilcolina.
 Los requerimientos de fluidos para
mantenimiento son más altos que lo
normal. Si el niño está en alimentación
parenteral total se debe discontinuar, se
usan soluciones con glucosa
intraoperatoria para evitar hipoglicemia.
La reposición con fluidos debe ser con
coloides o soluciones salina balanceadas.
 Estos pacientes necesitan dosis de
opioides más grandes que lo habitual
para analgesia intra y post-operatoria.
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 174 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
 Control de la temperatura: cuando los
tejidos sin piel están expuestos, el
paciente rápidamente cae en hipotermia.
 La anestesia general bloquea la
termorregulación y agrava el problema.
Los pacientes quemados tienen una
temperatura central más elevada y están
más confortables en un ambiente con
temperatura más alta. Mantener la
temperatura de sala de operaciones alta.
Se debe usar calentador de fluidos,
calentador de aire, cobertores plásticos
para envolver al paciente para evitar las
pérdidas por evaporación.
 Las perdidas sanguíneas durante la
incisión e injertos son difíciles de manejar.
La perdida sanguínea debe ser repuesta
volumen a volumen. Las medidas para
limitar la perdida sanguínea incluyen el
uso de torniquetes sobre las
extremidades, adrenalina (1:10.000)
esponjas mojadas aplicadas sobre la
superficie sangrante, parches de
trombina y colágeno aplicados
localmente. Puede requerirse altas dosis
de adrenalina en forma de aplicación
Tabla 17.3. Alteraciones farmacociné ticas en los pacientes quemados
Patología
Proteínas plasmáticas ↓Disminución de albúmina.
↑Aumento de α1 glicoproteína ↓Disminución de fracción libre (lidocaína,
ácida
Sistema cardiovascular Gasto cardíaco disminuido
precozmente.
Circulación hiperdinámica
tardía
Riñón Flujo sanguíneo renal y del
filtrado glomerular
Hígado Aumento de la inducción
enzimática
Unión neuromuscular Aumento de receptores de
acetilcolina.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
local o infiltración cuando se involucra
una superficie corporal grande. Estas
dosis han mostrado ser bien toleradas en
los niños quemados.
 En el post-operatorio estos niños
necesitan oxigeno por más tiempo de lo
habitual. La analgesia se obtiene con
opioides. Los requerimientos cambian de
paciente a paciente y de un momento a
otro en el mismo paciente.
Escarotomía
El tejido quemado se vuelve inelástico. El
tejido inelástico no expansible se denomina
escara. Si la quemadura es circunferencial este
tejido rígido inelástico puede causar serios
problemas. En los muslos se presenta como
síndrome compartimental. En la pared torácica
se puede producir falla ventilatoria. En el
abdomen un síndrome de presión
intraabdominal aumentada provocaa descenso
del retorno venoso, restricción de la ventilación
e hipotensión.
En el cuello puede causar problemas en la
vía aérea y dificultad para tragar. El manejo
Efectos
↑Aumento fracción libre (benzodiacepinas, fenitoínas,
ac.salicílico)
petidina,imipramina)
Redistribución pobre de las drogas IM / oral.
↑Aumento del flujo sanguíneo a órganos y
aumento del clearence de drogas
Aumento de la excreción de algunas drogas
(aminoglucósidos)
Metabolismo acelerado de algunas drogas
– Hiperpotasemia luego de succinilcolina.
– Disminución del efecto de los relajantes musculares
nodespolarizantes.
6/2/2010, 11:33 AM
 El Manejo de las Complicaciones Agudas, Subagudas y Tardías de las Quemaduras 175

Fig. 17.4. Contracturas de boca que limitan la apertura

bucal

Fig. 17.3. Contracturas de boca y cuello

consiste en escarotomía urgente la cual puede

ser realizada en la propia cama bajo ketamina
IV.

ANESTESIA PARA RECONSTRUCCIÓN

SECUNDARIA DE QUEMADURAS

Las complicaciones tardías de las injurias

por quemaduras incluyen cicatrices hipertróficas
y contracturas (Fig. 17.3).
Las cicatrices hipertróficas se tratan
quirúrgicamente con incisión o puesta a plano
seguidas de cierre primario o injerto de piel.
Las contracturas alrededor de la boca como
se ve en la Figura 17.4 limitan la apertura bucal.
Las contracturas no involucran las
articulaciones pero el manejo de la vía aérea
puede ser particularmente peligroso cuando Fig. 17.5. Contracturas del cuello que limitan la
existen contracturas del cuello. extensión del mismo

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ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:33 AM
 176 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Eje oral
Eje faríngeo
Eje laríngeo
Fig. 17.6. Muestra la limitación en la extensión del cuello
haciendo difícil la visualización de la glotis
Las contracturas de cuello impiden la
extensión por lo cual hacen difícil la
visualización glótica como se muestra en las
Figuras 17.5 y 17.6.
En una dificultad de la vía aérea ya prevista
en los niños más grandes la estrategia de manejo
primario podría ser una intubación despierto
o despierto pero sedado.
Sin embargo en el grupo etario más joven
esto puede ser difícil debido a la poca
colaboración del paciente. El uso de ventilación
asistida espontánea bajo anestesia general es la
técnica preferida hasta que la contractura sea
liberada por el cirujano: una LMA puede ser
particularmente útil (ver vía aérea difícil en el
Capítulo 9).
Mantener la ventilación espontánea tiene
los siguientes beneficios:
 Protege contra la obstrucción total de la
vía aérea debido a la pérdida del tono
muscular de la vía aérea superior.
 El sonido de la respiración espontánea
puede actuar como una guía para
localizar la glotis.
Agentes anestésicos
 Una combinación de opioides y
benzodiacepinas como fentanyl y
midazolam. Aquí los opioides
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ERRNVPHGLFRVRUJ
disminuyen la reactividad de la vía aérea
y las benzodiacepinas proveen ansiolisis
y amnesia.
 Anestésicos inhalatorios: En los niños
pequeños y asustados una sedación con
opioides puede no ser suficiente. Aquí
la intubación puede ser acompañada por
una anestesia inhalatoria profunda con
ventilación espontánea.
 Halotano y sevoflurano son los agentes
más utilizados por ser los menos
irritantes de la vía aérea. El halotano se
prefiere sobre el sevoflurano en estas
circunstancias ya que la dilución con el
aire de los agentes anestésicos durante
los intentos de intubación hace que la
rápida salida del sevoflurano sea una
desventaja. Mantener la respiración
espontánea es esencial para evitar
sobredosis anestésica.
 Propofol: este agente en dosis tituladas
puede ser útil pero es difícil conseguir
sedación profunda y mantener la
ventilación espontánea al mismo tiempo
en este grupo de edad.
 Ketamina brinda sedación y analgesia.
Puede ser usada junto con midazolam y
generalmente preserva una adecuada
ventilación espontánea mientras se
realiza anestesia para prevenir
laringoespasmo durante la manipulación
de la vía aérea. La ketamina puede
producir aumento de las secreciones. Se
recomienda la administración de un
antisialogogo y aspiración antes de la
endoscopía luego de la administración
de ketamina.
Anestesia tópica puede ser usada en
conjunto con sedación o anestesia general.
Bloqueos regionales de la vía aérea superior y
laringe pueden ser técnicamente difíciles debido
a la distorsión de la anatomía por las
contracturas de las quemaduras.
6/2/2010, 11:33 AM
 El Manejo de las Complicaciones Agudas, Subagudas y Tardías de las Quemaduras
Técnicas para asegurar la vía aérea
El manejo de la vía aérea de estos niños
depende de la experiencia individual y de la
disponibilidad de equipo. El niño puede ser
mantenido bajo anestesia general usando una
cánula nasofaríngea en una narina mientras la
otra se utiliza para intentar la intubación
(referencia Capítulo 8).
 Lidocaína nebulizada, puede usarse
aplicación tópica de spray anestésico o
jalea a través del canal de la fibra óptica.
 Intubación con fibroscopio debe ser
considerada la técnica de elección en
manos expertas.
 Una técnica nasal a ciegas puede ser
usada. Compresas nasales mojadas con
un vasoconstrictor como la epinefrina se
utilizan para minimizar el sangrado
durante el pasaje de la sonda por la nariz.
 Fibras luminosas o estiletes también
pueden ser usados. Sin embargo una
cicatriz gruesa en la parte anterior del
cuello puede hacer difícil la visualización
de la luz en la tráquea.
 La máscara laríngea puede ser un
elemento útil para el manejo de vía aérea
en estos casos. Puede ser usada para
mantener la oxigenación en una
emergencia en la cual es imposible
ventilar y/o intubar. También puede ser
usada como una guía para una
intubación fibroóptica o como un
acceso para pasaje a ciegas de una sonda
orotraqueal o un estilete de intubación.
 La liberación de la contractura bajo
anestesia local ayudado con ketamina o
bien bajo anestesia inhalatoria puede ser
necesaria para facilitar la intubación
orotraqueal en algunos casos (Fig. 17.7).
Bibliografía
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chp-17.pmd 177
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Fig. 17.7. Contractura de cuello liberada
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Care 2nd ed. WB Saunders London, 2002;
88–90.
6/2/2010, 11:33 AM

Reanimación Cardiopulmonar (RCP)
Rebecca Jacob, Swapna Thampi, Anita Shirley Joselyn
El cese de la actividad cardíaca y el cese de la
respiración lleva a la deprivación de oxigeno al
cerebro y órganos vitales.Tal evento implica una
profunda morbilidad e inclusive la muerte
aunque se actúe pronto y eficazmente.La
mayoría de los paros cardíacos en niños ocurren
por hipoxia, hiperactividad vagal, e hipovolemia.
De todas formas el 15 % de los paros en niños
son en fibrilación ventricular (FV)
Las chances de supervivencia mejoran
considerablemente siguiendo la siguiente
secuencia:
Prevención de la injuria– resuscitación
temprana– temprano acceso a los servicios de
emergencia médica– soporte vital avanzado
temprano
Es importante recordar las causas más
comunes de paro cardíaco con la finalidad de
prevenir la injuria e implementar un manejo
adecuado. Es fácil si recordamos las siete Hs y
las cinco Ts (Tabla 18.1)
Tabla 18.1. Causas comunes de paro cardíaco en niños
Hs
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones (acidosis)
Hiper/hipokalemia
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Hipotermia
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chp-18.pmd 178
Capítulo 18
La reanimación cardiopulmonar es
discutida siguiendo los siguientes
encabezamientos: evaluación, reanimación
primaria, o sea, soporte vital básico (BLS),
donde ni drogas ni equipamiento es usado,
seguido por nueva resuscitación con soporte
vital avanzado (ALS)
Evaluación
Para reconocer al niño enfermo debemos
conocer cual son los valores normales de los
parámetros vitales para su edad. (Tabla 18.2)
Una rápida evaluación del niño incluye el
siguiente ABCD, que revelará los
requerimientos de reanimación.
Vía aérea y Respiración
 El trabajo respiratorio aumenta con el
uso de músculos accesorios de la
respiración, con retracción intercostal ?
 Qué frecuencia respiratoria y patrón ?
Ts
Tóxicos y drogas (anafilaxis)
Taponamiento (cardíaco)
Neumotórax a tensión
Trombosis (pulmonar o coronaria)
Trauma
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 Reanimacion Cardiopulmonar (RCP) 179

Tabla 18.2. Valores normales respiratorios y circulatorios

Edad Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca PA sistólica Diuresis

por minuto por minuto mm Hg ml/kg/h

< 1 año 30-40 85-200 70-90 1-2

2-5 años 25-30 95-190 70-100 0.5-1
5-12 años 20-25 60-140 80-110 0.5-1
>12 años 15-20 60-100 90-120 0.5

 El tórax se expande adecuadamente ?
 Qué color tiene la piel ?
 Qué color tienen las mucosas y el lecho
subungeal ?
 Se auscultan ruidos anormales?
Circulación
 Frecuencia cardíaca- es muy rápida o
muy lenta considerando la edad del niño,
su actividad y su situación clínica.
 Es el pulso débil?
 El tiempo de llenado capilar es lento?
 Temperatura corporal-están los extremos
de los dedos fríos?
Discapacidad
 Estado mental/nivel de conciencia
(AVPU)
A: alerta (Alert)
V: respuesta a la voz (Voice)
P: respuesta al dolor (Pain)
U: no responde (Unresponsive)
 Postura.
Condiciones que requieren una rápida
evaluación y soporte cardiopulmonar
 Frecuencia respiratoria > 60 p.m
 Aumento del trabajo respiratorio
indicado por retracción torácica, aleteo
nasal, gruñido.
 Cianosis.
 Nivel de conciencia alterada.
 Convulsiones
 Quemadura >10 % de la superficie
corporal. (BSA)
Sin embargo hay tres situaciones donde la
falla respiratoria se acompaña de disminución
del trabajo respiratorio que son: cuando el niño
está agotado, un niño con depresión central o
con una enfermedad neuromuscular.
SECUENCIA EN LA REANIMACIÓN
PEDIÁTRICA BASICA (BLS)
El ABC en la reanimación pediátrica.
El manejo de un niño que no responde
comienza con una rápida evaluación y rápida
intervención para restaurar una ventilación y
una circulación adecuada. El manejo de la
reanimación puede ser llevado por cualquiera
que esté entrenado y es esencial para la eventual
recuperación de la víctima.Asegúrese de que el
área es segura para el rescatador y la víctima
(Fig. 18.1)
Determine no respuesta. Golpéelo
suavemente o háblele buscando una respuesta.
No lo mueva ni lo sacuda innecesariamente si
se sospecha injuria espinal Si el niño responde,
chequee injurias, y póngalo confortable y
asegúrese que la posición es adecuada para
mantener la vía aérea permeable. No bien se
compruebe que no hay respuesta, un solo
rescatador debe gritar por ayuda.
Asegúrese que el niño está apoyado en una
superficie dura y comience la RCP por 5 ciclos.
(alrededor de 2 minutos). Cada ciclo para un
único rescatador comprende 30 compresiones
torácicas y 2 respiraciones, y para 2 rescatadores
15 compresiones y 2 respiraciones. En el caso
de reanimador no profesional la fórmula 30-2
es más fácil de recordar. Si se sospecha trauma
estabilice y proteja el cuello. E ntonces llame

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 180 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Acercamiento SEGURO
Pida ayuda
Acercarse con cuidado
Libre de peligro
Evaluación ABC

No responde

Está usted bien?

No ventila

Maniobras de apertura
de vía aérea
Controle la ventilación

No responde

Más de 2 ventilaciones efectivas

Sin respuesta

Controle el pulso (10 seg)

No pulso Con pulso

Comience la RCP Continúe con la respiración artificial

Empuje fuerte/empuje rápido 20 respiraciones por minuto
100 compresiones torácicas/ minuto Controle pulso cada 2 minutos
Un solo reanimador 30 compresiones y 2 respiraciones
2 reanimadores 15 compresiones y 2 respiraciones
Controle pulso cada 5 ciclos

Llame a Servicio de Emergencia Médica y Desfibrilador

Fig 18.1. Soporte vital básico en el paro cardiorrespiratorio (los reanimadores no profesionales realizan 30
compresiones torácicas y 2 respiraciones en todos los casos)

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 Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 181

por ayuda profesional, Emergencia Móvil, y Tracción maxilar (Fig. 18.3a, b)

continúe con la reanimación.
Coloque 2-3 dedos de cada lado de la parte
inferior del maxilar inferior y levántelo hacia
A- Vía aérea
afuera.
El desplazamiento hacia atrás de la lengua Si el niño está consciente y respira
en un enfermo inconsciente puede llevar a la espontáneamente, no pierda más tiempo en
obstrucción respiratoria. abrir más la vía aérea. Dele oxigeno lo más
Abra la vía aérea con la maniobra de rápido que pueda. (Fig. 18.4)
inclinar la cabeza y levantar el mentón.
Si hay injuria cervical, evite inclinar la
cabeza y abra la vía aérea levantando la
mandíbula solamente.

Extensión de la cabeza, levantamiento del

mentón. (Fig. 18.2)
MIRE, ESCUCHE Y SIENTA. (Mire el
movimiento del tórax, escuche los sonidos de
la respiración y sienta el aire espirado en la (a)
mejilla del rescatador)
Coloque la mano en la parte posterior de
la cabeza y muévala hacia atrás hacia una
posición neutral, con el cuello ligeramente
extendido.
Coloque los dedos de la otra mano debajo
de las partes óseas de la mandíbula a la altura
del mentón y mueva la mandíbula hacia arriba
y afuera.
No cierre la boca ni apriete las partes
blandas por debajo del mentón. Esto puede
agravar la obstrucción. Si existe un cuerpo (b)
extraño o un vómito quítelo. Fig. 18.3. Tracción maxilar

Fig. 18.4. El oxígeno puede administrarse por catéter

Fig. 18.2. Extensión de la cabeza, levantamiento del nasal o máscara. El uso de una bolsa de reservorio
mentón aumenta la concentración de oxígeno

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 182 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

B – Respiración Ventilación máscara-bolsa: Seleccione el

tamaño correcto de la máscara, asegúrese la
 Busque – un ascenso y descenso del tórax
apertura de la vía aérea, realice un leve sellado
o el abdomen
entre la cara y la máscara y ventile, controlando
 Escuche- por aire exhalado
 Sienta- el flujo de aire exhalado por la
boca
Si el niño respira adecuadamente y no hay
evidencia de trauma, colóquelo en la posición
de recuperación (Fig. 18.5) moviendo la cabeza
Fig. 18.5. Posición de recuperación
del niño, tórax y abdomen simultáneamente
colocándolo de lado con la pierna superior
doblada en la rodilla con el pie hacia atrás,
estabilizándolo.
Si la víctima, un lactante, no respira
coloque su boca alrededor de la nariz creando
un sello (Fig. 18.6) Recomendamos que el
reanimador se pare del lado de la cabeza de la
víctima así es más fácil realizar la tracción
maxilar y mirar el ascenso y descenso del tórax
con la respiración del reanimador.
Si la víctima es un niño, realice un boca a
boca sellado y apriete la nariz levemente con el
pulgar y el índice de la mano que mantiene la Fig. 18.6. La boca del reanimador realiza un sello
cabeza hacia atrás (Fig. 18.7). Primero inhale (hermetiza) la boca y nariz del lactante mientras observa
profundo y luego dele 2 respiraciones lentas a los movimientos del tórax durante la ventilación
la víctima, pausando luego de la primera
respiración para tomar una respiración
adicional. Pausando para tomar aire, maximiza
el contenido de oxigeno en el aire suministrado
y disminuye la concentración de anhídrido
carbónico. El volumen y la presión tienen que
ser suficientes para levantar el tórax. Si el tórax
no levanta durante la ventilación, reposicione
la cabeza, abra la vía aérea, asegure un sellado
hermético en la boca e intente nuevamente.
Suministre ventilaciones lentas para evitar la
distensión gástrica.
Dado que la apertura inapropiada de la vía
aérea es la causa más común de obstrucción de Fig. 18.7. La nariz del niño es cerrada y la boca del
la misma, siempre recuerde mantener una vía reanimador cubre y sella la boca de la víctima durante
aérea permeable durante la ventilación del la ventilación. El reanimador realiza esfuerzos para
reanimador. vigilar los movimientos del tórax durante la reanimación

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-18.pmd 182 6/2/2010, 11:34 AM

que la ventilación es efectiva. Las bolsas auto-
inflables tienen una capacidad de 450-500 ml.
Agregue oxígeno suplementario a la bosa
autoinflable (10 L/m) si es posible. Agregando
una bolsa reservorio a la bolsa autoinflable el
suministro de oxígeno aumenta de un 60-95%
(Fig.18.8).
C- Circulación
Determine la necesidad de realizar
compresiones torácicas una vez abierta la vía
aérea y luego de administradas 2 respiraciones
de rescate. Los reanimadores solitarios deberían
comenzar con compresiones torácicas en un
lactante o niño que no responde y no respira ni
se mueve. Los profesionales de la salud deben
chequear la existencia o no de pulso pero deben
comenzar con la reanimación cardiopulmonar
si no existe pulso luego de 10 segundos de su
chequeo.
Fig. 18.8. Una bolsa autoinflable con reservorio de
oxígeno
Fig. 18.9. Chequeando el pulso carotídeo - cerca de la
tráquea. Se mantiene la extensión de la cabeza
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Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 183
Control de la circulación: Chequear el pulso
(Fig. 18.9). Se recomienda la palpación de
arteria braquial ( femoral en medio
hospitalario) en lactantes y de la carótida en
niños mayores de un año.
Si hay pulso pero no se registran
respiraciones espontáneas: Proporcione
solamente respiraciones de rescate a una
frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una
cada 3 segundos) para el lactante o el niño hasta
retomar la respiración espontánea. Active el
Sistema de Emergencia (SEM) luego de
aproximadamente 20 respiraciones.
Si no hay pulso palpable (dentro de los 10
segundos) o la frecuencia cardíaca es menor a
60/min y existen signos de mala perfusión
periférica. Coordine ventilaciones y
compresiones torácicas.
Compresiones torácicas. Las siguientes son
las características de compresiones efectivas:
 Presione firme: Presione con la fuerza
suficiente para deprimir el tórax hasta
un tercio o la mitad de su diámetro
anteroposterior.
 Presione rápido: Hágalo a una frecuencia
de aproximadamente 100 compresiones
por minuto.
 Libere completamente para permitir al
tórax volver a su posición normal. La
reexpansión completa permite el retorno
del flujo sanguíneo al corazón.
 Minimice las interrupciones de las
compresiones torácicas; lo que podría
disminuir el llenado coronario.
Compresiones torácicas para masaje
cardíaco en el lactante. La técnica del masaje
cardíaco con los dos pulgares circundando el
tórax es la siguiente (Fig. 18.10). Rodee el tórax
del lactante con ambas manos colocando los
dos pulgares sobre la mitad inferior del esternón
y los otros dedos rodeando por detrás el tórax.
Durante la RCP, comprima con fuerza el
esternón con los pulgares a la vez que los dedos
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 184 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

restantes se mantienen firmes para contrarrestar

esta fuerza. Ésta es la técnica preferida para dos
reanimadores durante la RCP en lactantes. Esta
técnica produce la fuerza y profundidad de las
compresiones más correcta y por lo tanto una
mejor presión de perfusión coronaria que la
técnica de los dos dedos, que se colocan a nivel
Fig. 18.10. Compresión cardíaca en un lactante usando
del esternón por debajo de la línea mamilar.
la técnica de los pulgares circundantes
Esta última opción utiliza los dedos índice y
mayor (Fig. 18.11). Esta técnica de compresión
torácica está sin embargo, recomendada cuando
existe un reanimador único para facilitar el
pasaje de masaje cardíaco a ventilación y
minimizar las demoras e interrupciones en las
compresiones torácicas.
Para las compresiones cardíacas en niños
mayores, el reanimador ; al igual que en
adultos, utiliza el talón de una o las dos manos, Fig. 18.11. Compresiones cardíacas en un lactante
sobre la mitad inferior del esternón cuidando usando la técnica de los dos dedos
de no lesionar el xifoides ni las costillas durante
la compresión (Figs . 18.12, 18.13).
Coordinación de compresión y ventilación:
 Para reanimadores no profesionales: 30
compresiones y 2 respiraciones en todos
los casos.
 Para profesionales de la salud:
– reanimador único: 30 compresiones
y 2 respiraciones
– 2 reanimadores: 15 compresiones y 2
respiraciones Fig. 18.12. Masaje cardíaco en un niño mayor – técnica
con dos manos como en un adulto
Si ya se ha colocado un dispositivo
definitivo para la vía aérea, como un tubo
endotraqueal, los ciclos de ventilación-
compresión descritos anteriormente, ya no son
necesarios. En esta situación ventile a 8-10
respiraciones por minuto sin interrumpir el
masaje cardíaco. Si el paciente tiene un ritmo
de perfusión pero una ventilación inadecuada,
ventile a 12-20 respiraciones por minuto.
Fig. 18.13. Colocación equivocada de la mano – el talón
La Tabla 18.3 proporciona un resumen los de la mano está colocado casi en el xifoides del esternón
procedimientos a seguir en reanimación básica el cual está muy bajo para obtener compresiones
(BLS). torácicas efectivas

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Tabla 18.3. Resumen de reanimación básica (BLS).
Neonato
Respiración 40-60/min
Chequeo del pulso: Cordón umbilical
Compresión Debajo de línea mamilar
Comprima con Dos dedos/en círculo
Profundidad 1/3 – 1/2 diam..A-P tórax
Frecuencia 120/min
Relación 3:1
MANEJO DEFINITIVO O REANIMACION
AVANZADA (ALS) (Fig. 18.14)
Si no hay respuesta frente a las medidas de
reanimación básica (BLS) , debe instituirse un
tratamiento definitivo adicional. Esto ocurre
más comúnmente en los casos de ahogamiento,
envenenamiento, trauma, shock hipovolémico
, quemaduras o arritmias cardíacas. En todos
los casos, se siguen los mismos ABCs.
“A” Vía aérea: Máscara facial o cánula
nasofaríngea de tamaño apropiado. También
se han utilizado máscaras laríngeas. La
intubación endotraqueal es, por supuesto, la
técnica de elección para mejorar rápidamente
la oxigenación, controlar la vía aérea y evitar
la aspiración.
“B” Respiración: La ventilación se puede
lograr mediante máscara y bolsa o con
ventilación a presión positiva a través de un
máscara laríngea (LMA ) o de un tubo
endotraqueal. (Recuerde que con una LMA, la
vía aérea no está protegida necesariamente
contra la regurgitación y aspiración).
La Circulación se establece por una
frecuencia y profundidad adecuadas del masaje
cardíaco.
Continúe con el ABC, mientras decide si es
un paro cardíaco sin pulso o sólo una perfusión
inadecuada y si el paro es o no desfibrilable.
Para diferenciar ésto usted requiere un ECG y
un desfibrilador - llame por ellos
inmediatamente.
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Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 185
Lactante 1 – 8 años
20/min 20/min
Braquial/femoral Carotídeo/femoral
½ inferior del esternón ½ inferior del esternón
2-3 dedos 2-3 dedos/ talón de una mano
1/3 – 1/2 diam..A-P tórax 1/3 – 1/2 diam..A-P tórax
100/min 100/min
Un reanimador: 30:2 30:2
Dos reanim: 15:2
El paro cardíaco sin pulso puede deberse a:
 Asistole o bradicardia con complejo
ancho o actividad eléctrica sin pulso.
Éstos no son ritmos desfibrilables.
 Fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso. Estos ritmos sí son
desfibrilables.
Desfibriladores
Los desfibriladores pueden ser manuales o
automáticos (DEA). En éstos últimos, los
parámetros se fijan automáticamente.
Los desfibriladores pueden ser monofásicos
o bifásicos.
Tamaño de la paleta: Utilice las paletas o
los electrodos autoadhesivos más grandes que
le puedan colocarse correctamente en el tórax
del paciente sin tocarse uno con otro (dejar 3
cm entre las paletas o electrodos). Para el mejor
tamaño de paletas, utilice las de adultos (8-13
cm) para niños mayores de10 kg o mayores de1
año, y paletas de lactantes (4.5 cm) para
lactantes o niños menores de 10 kg.
Interface: Pueden usarse electrodos con gel
o crema, o electrodos monitores y
desfibriladores autoadhesivos. No use
electrodos embebidos en suero fisiológico ni
paletas “peladas” por el riesgo de causar
quemaduras eléctricas.
Posición de las paletas:Sector superior
derecho y ápex del el corazón, O uno en la cara
anterior del pecho a la izquierda del esternón y
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 186 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)

Verifique “A” y “B” :

A - asegure la vía de aire
B – 100% O2, intube y confirme la posición del mismo.
-Ventilación positiva intermitente si es necesario

Administre:
-Volumen
Verifique “C”: -Atropina 0,02mg/kg
n Hipotensión - Adrenalina 0,01mg/kg
n Mala perfusión (tonos cardíacos débiles)
n Bradicardia, arritmia (chequee el ritmo)

No Arritmia
Si

n Observe y monitorice atentamente.

n Verifique ABCs frecuentemenete
n Considere el traslado a un área
Fibrilación Bradicardia:
especializada Asístole
Ventricular. Si FC <60/min en lactantes
Actividad
Taquicardia o niños a pesar de la
eléctrica sin pulso
ventricular oxigenación y ventilación

Compresión cardíaca y acceso I/V o I/O

Desfibrilar
2j/kg Corregir causas: Administrar Adrenalina
n .hipoxemia .IV/IO: 0.01 mg/kg
4j/kg n .hipovolemia (0.1 ml/kg de 1:10,000)
n sobredosis de anestésicos .ET: 0.1 mg/kg
4j/kg n sobredosis de drogas (0.1 ml/kg de 1:1,000)
n anafilaxia Repetir cada 3-5 minutos
n hipocalcemia
n .hiperkaliemia
n embolia aérea
Administre Adrenalina n .taponamiento cardíaco
.IV o IO: 0.01 mg/kg n neumotórax a tensión Considere marcapaseo
(0.1 ml/kg de 1:10,000) externo o esofágico
.ET: 0.1 mg/kg
(0.1 ml/kg de 1:1,000)
Repetir cada 3-5 minutos

Desfibrilar con 4j/kg Desfibrilar con 4j/kg

Antiarrítmicos
dentro de 30-60 seg dentro de 30-60 seg
Amiodarona 5 mg/kg V/IO
luego de cada medicación. luego de cada medicación.
Lidocaína 1 mg/kg IV/IO Reevaluar
Patrón a seguir: Patrón a seguir:
Magnesio 25-50 mg/kg IV/IO
RCP-droga-shock (repetir) RCP-droga-shock (repetir)

Fig. 18.14. Reanimación cardiopulmonar

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el otro sobre la parte posterior alta
interescapular.
Dosis de energía:La dosis más baja de la
energía para una desfibrilación efectiva y la
dosis segura más alta en lactantes y niños no se
conoce. Generalmente la primera dosis es de 2
J/kg seguido por 4 J/kg para los siguientes
intentos.
DEAs: No lo utilice en menores de 1 año
de edad. Para niños de 1 a 8 años, úselo con un
sistema de atenuación pediátrica.
Método para aplicar un shock eléctrico:
Siga las instrucciones escritas claramente en el
desfibrilador para cargarlo. Luego de chequear
que usted está libre de contacto con el paciente
y la cama, diga en voz alta : “ voy a dar un
shock eléctrico en tres. Uno, estoy libre”. “Dos,
usted está libre” y compruebe que todos estén
libres de contacto con el paciente y la cama.
Luego de un chequeo final diga en voz alta:
“Tres, todos están libres” y presione el botón
del SHOCK.
Reanude la reanimación cardiopulmonar
inmediatamente luego del shock:Administre
cinco ciclos de compresión /ventilación
(aproximadamente 2 minutos) antes de
chequear el ritmo nuevamente. Intente limitar
el tiempo que lleva comprobar el pulso y el
ritmo a menos de 10 segundos de manera de
minimizar las interrupciones de las compresiones
torácicas .
Precaución: Las chispas provocadas por
mal contacto de las paletas de un desfibrilador
pueden iniciar fuego. Por ello debe retirar el
oxígeno al menos hasta un metro de distancia
del niño antes de dar un shock eléctrico.
También seque bien al niño antes de descargar
ya que existe riesgo de transmisión de
electricidad a través del agua.
No todos los casos de bajo gasto o mala
perfusión se deben a paro cardíaco. Varios tipos
de bradi y taquiarritmias también pueden ser
causantes de este cuadro.
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Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 187
Tenga en cuenta la frecuencia cardíaca
típica, el ritmo basal, el nivel de actividad y la
condición clínica.
Bradicardia
La bradicardia en el niño se debe a
hiperactividad parasimpática o a hipoxia. Es
importante recordar que el gasto cardíaco
depende de la frecuencia cardíaca y que se deben
tomar acciones de acuerdo a eso.
 Bradicardia se define como una
frecuencia cardíaca que es lenta en
relación a la frecuencia cardíaca normal.
 Bradicardia relativa se define como una
frecuencia cardíaca muy baja en relación
a la actividad del niño y a su condición
clínica.
 Bradicardia clínicamente significativa se
define como una frecuencia cardíaca
menor de la adecuada para la edad, que
se asocia con mala perfusión periférica,
hipotensión o alteraciones de la
conciencia.
 Síntomas de bradicardia incluyen:
– Shock con hipotensión
– Pobre perfusión parenquimatosa
– Alteración de conciencia
– Colapso brusco
Una frecuencia menor de 60/min con mala
perfusión es una indicación para iniciar
compresiones torácicas.
Las Bradiarritmias pueden ser de diferentes
tipos:
 Bradicardia sinusal
 Paro sinusal con ritmos de escape
auriculares, de la unión o
idioventriculares
 Bloqueo auriculoventricular
Taquicardia
La taquicardia se define como una
frecuencia cardíaca más rápida que la normal
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 188 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
para la edad del paciente. Taquicardia relativa:
Frecuencia cardíaca demasiado rápida para el
nivel de actividad del niño o su estado clínico.
En el niño la taquicardia se debe, más
frecuentemente a taquicardia sinusal (ST) o
taquicardia supraventricular de complejo
estrecho (SVT). La taquicardia supraventricular
de complejo ancho y la taquicardia ventricular
son raras en los niños. Tablas 18.4 y 18.5.
Taquicardia sinusal.
 Definida como una frecuencia cardíaca
más rápida que la normal para la edad
del paciente.
 Signos clínicos inespecíficos más que una
verdadera arritmia.
 Variable y varía con demandas y fiebre.
 Aumento del consumo de oxígeno.
 Causas comunes- hipoxia, hipovolemia,
fiebre, stress, dolor, drogas, anemia.
Causas raras incluyen taponamiento
cardíaco, neumotórax hipertensivo,
tromboembolismo, cardiopatías
congénitas reparadas o con tratamiento
paliativo.
Tabla 18.5. Comparación entre taquicardia sinusal (TS) y taquicardia supraventricular (TSV)
Características TS
Historia Inicio gradual compatible con condición
clínica como: fiebre, hipovolemia, dolor,
deshidratación
Examen físico Signos de condición clínica: fiebre,
hipovolemia, anemia, deshidratación
Frecuencia Lactantes: <220/min
cardíaca Niños: frecuentemente <180/min
Monitor La frecuencia cardíaca varía con el nivel
de actividad y reposo
ECG Las ondas P pueden ser difíciles de
identificar en frecuencias cardíacas rápidas.
P presentes/normales/positivas en las
derivaciones I/aVF
Rx de Tórax Corazón pequeño y campos
pulmonares claros, a menos que la causa
de la TS sea cardíaca o una neumonía
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Tabla 18.4. Tipos de taquicardia
Complejo estrecho Complejo ancho
 Taquicardia sinusal  Taquicardia ventricular
 Taquicardia  Taquicardia
supraventricular supraventricular con
conducción
intraventricular
aberrante (poco
frecuente en niños)
 Fluter auricular
Presentación clínica de la Taquicardia
Supraventricular (TSV)
 Ritmo regular rápido que aparece
abruptamente y puede ser intermitente.
 Signos y síntomas de TSV en lactantes
incluyen: alteraciones en la alimentación,
polipnea, irritabilidad, insomnio
inusual, palidez cutánea, cianosis y
vómitos.
 Signos y síntomas en niños mayores
incluyen palpitaciones, respiraciones
entrecortadas, dolor precordial o
discomfort, mareos, sudoración,
debilidad, desmayos.
TSV
Inicio abrupto o finalización con síntomas de
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
en lactantes y palpitaciones en niños mayores.
Signos de falla cardíaca (IC): estertores,
hepatomegalia, edema
Lactantes: frecuentemente >220/min
Niños: frecuentemente >180/min
Cambios mínimos en la frecuencia
cardíaca con cambios en actividad
o estimulación
P ausentes/ anormales, o invertidas en
derivaciones II/III/VF.
Signos de ICC como edema pulmonar o
cardiomegalia
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 Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 189

Fig. 18.6. Signos de shock hipovolémico

Compensado Descompensado Preterminal

Pérdida de volumen sanguíneo <25% 25-40% >40%

Frecuencia cardíaca + ++ +++ o disminuida
Presión arterial sistólica Normal para la edad Disminuida para la edad No registrable
Relleno capilar < 2 segundos > 2 segundos > 5 segundos
Piel Normal/tibia Fría/livideces Fría/seca/oscura
Frecuencia respiratoria + ++ Suspiros
Estado mental Agitación leve No coopera No responde
Gasto urinario + Cero Cero

 Si continúa más adelante puede ocurrir Manejo postreanimación (Tabla 18.9)

falla cardíaca congestiva, hipotensión
severa y shock.
Accesos vasculares
El acceso vascular en un niño hipovolémico
puede ser dificultoso, por lo que deben buscarse
alternativas.
 Vía intraósea: Fácil en niños menores de
6 años de edad. La mayoría de las drogas
y fluídos (albúmina, coloides, almidones
y cristaloides ) pueden administrarse por
esta vía. La sangre y sus derivados no
pueden administrarse rápidamente por
esta vía.
 Vía intratraqueal: Usar solamente si no
se consiguen accesos intravenosos o
intraóseos. Solamente algunas drogas
como la lidocaína, adrenalina, atropina
y naloxona pueden ser administradas
por esta vía.
 Vía periférica por método cruento o
central.
Una vez determinado el ritmo cardíaco y
asegurada la ventilación, se debe optimizar la
condición del paciente:
 Diagnosticando y tratando la disfunción
orgánica sistémica
 Mejorando la perfusión tisular y la
función cardiovascular
 Asegurando una oxigenación y
ventilación adecuadas
 Corrigiendo las alteraciones ácido base
y de electrolitos
 Evitando la hipertermia luego de injuria
cerebral
 Manteniendo la glicemia dentro de
valores normales
 Asegurando analgesia y sedación
adecuadas
Hemodinamia y perfusión tisular pobres
pueden ser resultado de:
 Volumen intravascular inadecuado
 Disminución de la contractilidad

Drogas en la emergencia. Luego que el miocárdica

 Aumento de la resistencia vascular
paciente ha sido intubado, ventilado y
oxigenado, el ritmo cardíaco debe ser sistémica o pulmonar, o muy baja
chequeado y se deben administrar las drogas resistencia vascular sistémica (como se ve
adecuadas. ( Tablas 18.7, 18.8, 18.9 ) en los casos de shock séptico)

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 190 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Tabla 18.7. Drogas comúnmente usadas en la RCP

Droga Indicación Dosis Observaciones

Adrenalina Bradiarritmias con compromiso IV/IO- 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg Droga de elección
hemodinámico, asístole,paro sin de 1:10.000) en la RCP. Repetir
pulso. Util sólo para taquicardias ETT*- 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de 1:1.000) cada 3-5 minutos
por reentrada. Inútil para flutter Máximo: IV/IO- 1 mg, ETT*-10 mg
o fibrilación auricular. Infusión: ver Tabla 18.8
Adenosina Droga de elección en la TSV 0.1 mg/kg (bolo inicial máximo 6mg) Sólo administrar con
en infusión rápida. ECG continuo. Vida
media corta, por lo que
debe darse rápidamente
en vena de buen flujo
Amiodarona Arritmias ventriculares y Bolo: 5 mg/kg Efectos adversos:
supraventriculares. Mantenimiento: 7- 20 mg/kg/día hipotensión, bradicardia,
falla cardíaca. Monitorizar
ECG y PA. Ajustar infusión
según la urgencia.
Enlentecer infusión cuando
hay ritmo de perfusión.
Precaución cuando se adm.
drogas que alargan el QT
Lidocaína Arritmias ventriculares. 1 mg/kg IV/IO
Eleva umbral de fibrilación. ETT* 2.5 veces la dosis IV/IO
Infusión: 20-50 mcg/kg/min
Magnesio Torsades de pointes o 25-50 mg/kg IV/IO en 10-20 min Administrar más rápido
hipomagnesemia. Máximo: 2g en T. de pointes
Milrinona Inodilatador 50 mcg/kg en 10 min, luego Puede causar arritmias,
0.375-0.75mcg/kg/min hipotensión y náuseas
Máximo: 1.13 mg/kg/día
Procainamida Usada para un amplio rango 15 mg/kg IV/IO en 30-60 min Monitorizar ECG y PA.
de arritmias auriculares y Precaución al utilizar otras
ventriculares, incluso la TSV drogas que alargan El QT.
y TV (taquicardia ventricular) Acumulación de metabolito
en falla renal
Atropina Bradicardia sintomática 0.02 mg/kg IV/IO, 0.03 mg/kg ETT* Repetir cada 3-5 min.
Máximo en niños: 0.5mg Dosis mayores pueden
en adolescentes: 1.0mg usarse en intoxicación
por organofosforados
Cloruro de Hiperkaliemia, 20 mg/kg IV/IO de una solución Lentamente en 10 min en
calcio hipocalcemia, al 10% una vía venosa de buen
hipermagnesemia flujo
Glucosa Hipoglicemia, 0.5-1g/kg IV/IO
hiperkaliemia Dextrosa al 10% en Agua (D10A):
5-10 ml/kg, D25A: 2-4 ml/kg
D50A: 1-2 ml/kg
Dopamina Hipotensión/pobre 6mg/peso del niño en kg diluído en Debe administrarse sólo en
perfusion periférica con infusión de 100 ml. 1 ml/h de esta dilución infusión (vida media muy
volumen intravascular va a administrar 1 mcg/kg/min corta)
adecuado y ritmo estable Comenzar con 2 mcg/kg/min hasta
20 mcg7kg/min
Bicarbonato RCP prolongada sin 1 mg/kg IV/IO Asegurar ventilación
de sodio gasometrías, hiperkaliemias, adecuada durante su
acidosis metabólica previa administración
Naloxona <5 años ó < 20 kg: 0.1 mg/kg IV/IO/ETT * Usar dosis pequeñas
>5 años ó > 20 kg: 2 mg IV/IO/ETT* para revertir la depresi ón
respiratoria asociada al
uso de opiáceos
IV: intravenoso, IO: intraóseo, ETT: tubo endotraqueal .
*Por la vía endotraqueal: luego de la droga administre 5ml de suero fisiológico y continúe luego con 5 ventilaciones.

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 Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 191

Tabla 18.8. Optimización de la perfusión sistémica

Parámetro Manejo

Precarga Administrar volumen adecuado.

Contractilidad  Inotrópicos o inodilatadores (milrinona).
 Corregir hipoxia.
 Tratar alteraciones hidroelectrolíticas y ácido- base.
 Tratar desórdenes metabólicos.
 Tratar envenenamientos.
 Tratamiento de problemas cardíacos o respiratorios de orden
quirúrgico como el taponamiento cardíaco.
Postcarga  Vasocompresores o vasodilatadores según sean requeridos.
 Corregir hipoxia, hipercapnia y acidosis.
Frecuencia cardíaca  Cronotrópicos ( la adrenalina es la droga de elección).
 Antiarrítmicos
 Corregir hipoxia
 Considerar utilización de marcapasos

Tabla 18.9. Medicación para mantener el gasto cardíaco y estabilización postresuscitación.

Medicación Dosis Comentario

Adrenalina 0.1-1 mcg/kg/min IV/IO Inotrópico, cronotrópico, vasodilatador en dosis bajas,

presor en dosis altas
Dobutamina 2-20 mcg/kg/min IV/IO Inotrópico, vasodilatador
Dopamina 2-20 mcg/kg/min/IV/IO Inotrópico, cronotrópico, vasodilatador esplácnico y
renal en dosis bajas, presor en altas dosis.
Milrinona 50-75 mcg/kg IV/IO en Inodilatador
10-60 min, luego
0.5-0.75 mcg/kg/min
Noradrenalina 0.1-2 mcg/kg/min Inotrópico, vasopresor
Nitroprusiato de sodio 1-8 mcg/kg/min Vasodilatador, preparar sólo en D5A (dextrosa
al 5% en agua).

Bibliografía 3. Pediatric Basic Life Support American Heart

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Resuscitation for Anaesthetists from Stoke-
on-Trent School of Anaesthesia, 2002.
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http://www.circulationaha.org ).
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2005:112;!V 156-IV-166 (Online reference
http://www.circulationaha.org ).
4. Schwartz AJ. Paediatric Advanced Cardiac
Life Support -2004 in ASA Refresher Course
Lectures 2004; 234: 17.

ERRNVPHGLFRVRUJ
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El Niño con una Infección del Tracto
Respiratorio Alto (ITRA) o Resfrío
Común
Rebecca Jacob, Sanjib Das Adhikary, Saravanan PA
En promedio los niños sufren de ITRA 5-6 veces
al año, cada una durando de 7-10 días. Los
efectos pulmonares podrían durar por 2-6
semanas. De manera que el “período libre de
ITRA” disponible en un año para cualquier
procedimiento bajo anestesia es habitualmente
muy pequeño.
Causas de ITRA
Noventa y cinco por ciento de las ITRA
son de etiología viral por lo cual son
autolimitadas. Sin embargo ellas pueden
producir hiperreactividad de la vía aérea,la que
persiste por hasta 8 semanas después de la
infección.
El diagnóstico diferencial de una ITRA es
dificultoso por el hecho de que muchas otras
enfermedades se presentan con síntomas
similares , incluyendo el crup, gripe,
bronquiolitis, herpes simple, neumonía,
epiglotitis y “dolor de garganta”.
Etiopatología
La invasión viral de la mucosa respiratoria
puede hacer que la vía aéra se haga sensible a
las secreciones o a los gases anestésicos
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chp-19.pmd 192
Capítulo 19
potencialmente irritantes, produciendo edema
y obstrucción. Hay también evidencia que
sugiere que los mediadores químicos y neurales
juegan un rol en la broncoconstricción. A pesar
de que la ITRA implica que la infección está
restringida a la vía aéra alta, igualmente se
pueden producir anormalidades en la función
pulmonar.
Los efectos sistémicos incluyen fiebre,
malestar, toxemia, viremia y metabolismo
aumentado.
Implicancias de la ITRA para el anestesista.
Debido a la hiperreactividad de la vía aérea
causada por la infección, estos niños están más
predispuestos al laringospasmo, broncospasmo,
estridor, apnea, tos, enfermedad pulmonar
parenquimatosa y efectos sistémicos
generalizados.
El diagnóstico de la ITRA es dificultoso ya
que se puede confundir con otras situaciones
no infecciosas. Por esa razón se deben obtener
y considerar las características clínicas y la
historia detallada de los padres (o tutores). Se
diagnostica que los niños tienen ITRA si dos
de los siguientes síntomas están presentes
además de la confirmación de estos síntomas
con los padres.
6/2/2010, 11:35 AM
 El Niño con una Infección del Tracto Respiratorio Alto (ITRA) o Resfrío Común
 Garganta inflamada o dolorosa
 Estornudos
 Rinorrea
 Malestar
 Tos no productiva
 Fiebre menor de 101º F/38º C
 Laringitis
La confirmación por los padres de una
ITRA es considerada como un mejor predictor
de laringospasmo que el uso aislado de criterios
clínicos.
El rol de una radiografía de tórax de rutina
no está bien definido. En los casos con signos
de infección de tracto respiratorio bajo puede
ser de ayuda para diagnosticar neumonía
asociada o atelectasias.
Los niños con ITRA que se presentan a la
anestesia pueden ser agrupados en tres tipos:
1. Niños que se presentan con fiebre,
rinitis purulenta, tos productiva,
roncus o signos de infección activa, es
decir, una ITRA florida.
2. Niños con alguno de los síntomas de
ITRA, tales como “nariz que gotea”,
tos moderada, sin respiración ruidosa
ni síntomas sistémicos tales como fiebre
o irritabilidad, durante uno o dos días.
3. Niños con una historia reciente de
ITRA, es decir , dentro de las últimas 4
semanas.
La cirugía de elección es diferida en el
primer grupo hasta que la infección respiratoria
retroceda o la cirugía es planificada para 4-6
semanas después de la enfermedad. La mayoría
de los estudios concuerdan en que los niños con
ITRA activa o reciente (grupos 2 y 3) están a
riesgo aumentado de eventos respiratorios
adversos durante el perioperatorio. Estos
eventos, globalmente, son manejables y no
dejan ninguna secuela adversa a largo plazo.
Sin embargo esto no implica que todos los
niños con una ITRA podrían ser anestesiados,
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-19.pmd 193
193
sino que la decisión de anestesiar al niño deberá
ser individualizada a cada paciente,
procedimiento y a la competencia del
anestesista. La relación riesgo/beneficio debería
ser evaluada para todos los niños con ITRA
que se presentan para cirugía electiva. En
general, los pacientes que son vigorosos y
saludables con síntomas de ITRA,
habitualmente se operan sin mucho problema.
Existen también muchos niños en los cuales los
beneficios de una cirugía oportuna sobrepasan
a los riesgos potenciales asociados a la ITRA.
Ver Figura 19.1
De manera que, antes del procedimiento,
se deberá discutir entre los padres, cirujanos y
anestesistas el riesgo aumentado de
complicaciones, especialmente cuando se
requiere intubación traqueal ya que esto tiene
una fuerte asociación con las complicaciones
respiratorias postoperatorias. Se recomienda
documentar estas discusiones en el
consentimiento informado. Otra consideración
a tener en cuenta es que si el niño va a ser
internado al hospital después de la cirugía,
existe el riesgo de exponer niños
inmunocomprometidos a una infección viral.
Predictores clínicos de complicaciones
anestésicas (Tabla 19.1)
Dos estudios sobre predictores clínicos de
complicaciones anestésicos son a menudo
citados: uno de Parnis y col. que describió 8
predictores incluyendo manejo de la vía aérea
(tubo endotraqueal mayor que máscara
laríngea, mayor que máscara común), la
declaración de los padres de que el chico tuvo
un “resfrío”, una historia de ronquido,
tabaquismo pasivo, inducción anestésica
(pentotal mayor que halotano, mayor que
sevoflurane, mayor que propofol), presencia de
esputo, de congestión nasal y uso de
anticolinesterasa. El otro estudio es de Tait y
6/2/2010, 11:35 AM
 194 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Cirugía Urgente?

SI NO

Proceda con cautela Chequee la severidad de los síntomas

Síntomas severos
Secreciones mucopurulentas
Tos productiva ITRA leve o con historia o
Fiebre mayor de 38 grados C comienzo
Aletargamiento
Signos de compromiso pulmonar
Anestesista no experimentado

Preferiblemente proceda con sedación

monitoreada/regional/máscara laríngea

Postponga por 4-6 semanas

Se requiere anestesia general

Se debe evaluar el riesgo/beneficio

Otros factores
Factores de riesgo Necesidad prioritaria de operar
Historia de asma Cirugía cancelada previamente
Manipulación quirúrgica de Padres que vienen de lejos
vía aérea o Intubación Anestesista inexperiente
Endotraqueal
Secreciones copiosas Pobre Bueno
Congestión nasa
Padres fumadores
Historia de prematurez Manejo
El niño ronca Evite el tubo endotraqueal en lo posible
Historia de apnea del sueño Considere la Máscara Laríngea
Hidratación,humidificación
Broncodilatadores,Anticolinérgicos
Pulsioxímetro
Monitoreo estricto en la unidad de
Postponga por 4-6 semanas cuidado postanestésicos

Fig. 19.1. Algoritmo para el manejo del niño con ITRA

ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-19.pmd 194 6/2/2010, 11:35 AM
 El Niño con una Infección del Tracto Respiratorio Alto (ITRA) o Resfrío Común
Tabla 19.1. Predictores clínicos de complicaciones
anestésicos
Parnis et al Tait et al
Niño fumador pasivo Padres fumadores
Congestión nasal Congestión nasal
Manejo de vía aérea Intubación endotraqueal en
niño menor de 5 años
Tos productiva Secreciones copiosas
Tiene resfrío en ese día Historia de vía aéra reactiva
El niño ronca Historia de prematurez
Método de Inducción Cirugía que involucra la vía
aérea
Reversión del Relajante muscular
col.y hay muy pocas diferencias. Este estudio
sugiere los siguientes predictores: el uso de un
tubo endotraqueal en un niño menor de cinco
años, prematuridad (menor de 37 semanas) ,
historia de vía aérea reactiva, padres fumadores,
cirugía que involucre la vía aérea, presencia de
secreciones copiosas y de congestión nasal.
Técnica anestésica
La selección de técnica anestésica, el manejo
de la vía aérea por máscara facial, máscara
laríngea, o tubo endotraqueal y la elección de
analgesia deben ser individualizados para cada
niño, para cada procedimiento quirúrgico y el
nivel de confort del anestesista. El manejo se
dirige a minimizar las secreciones y evitar la
estimulación de una vía aérea potencialmente
sensible. Generalmente una máscara facial o
una máscara laríngea son preferidos antes de
un tubo endotraqueal para reducir la
instrumentación sobre la vía aérea. Si es
necesario intubar, el uso precoz de los relajantes
musculares permitirá rápido control de la vía
aérea y puede reducir el riesgo de laringospasmo,
aunque la intubación debería ser diferida hasta
que se logre una adecuada profundidad
anestésica. Después de la intubación vale la pena
aspirar secreciones del árbol traqueobronquial
bajo anestesia profunda. La Atropina
ERRNVPHGLFRVRUJ
chp-19.pmd 195
195
administrada intravenosa es un
broncodilatador débil y disminuye los efectos
del aumento de acetilcolina en las vías aéreas,
tales como secreciones aumentadas y
broncospasmo. Si se produce broncospasmo
deberá ser tratado con un inhalador beta 2
agonista como el salbutamol o el albuterol. Se
deberán preveer las atelectasias ventilando
intraoperatoriamente con el volumen adecuado
así como con adecuada hidratación. La
humidificación e hidratación ayudan a
minimizar el desecado y espesamiento de las
secreciones producidos por los gases secos,
anestésicos y de transporte, y pueden mantener
adecuados mecanismos filiares de limpieza. El
monitoreo de la saturación de oxígeno es
obligatorio en el intraoperatorio así como en
el postoperatorio en la unidad de cuidado
postanestésico (PACU).
Es necesario desarrollar y cumplir criterios
para el alta desde el área de recuperación así
como desde la cirugía de cuidado del día. Se
mantendrá un alto índice de sospecha para
despistar problemas durante el período
postoperatorio. Sobre todo, el buen juicio, la
vigilancia y la experiencia clínica juegan un
importante rol cuando se anestesia a estos
niños.
La anestesia es habitualmente segura, sin
morbilidad significativa y prácticamente sin
mortalidad en niños con ITRA leve a
moderamente activa. El hecho de asociar un
resultado adverso con algún síntoma trivial de
ITRA no es siempre justificable. Sin embargo
existe definitivamente un riesgo aumentado de
laringospasmo, broncospasmo, desaturación y
crup postoperatorio en este grupo de pacientes
durante 2 a 6 semanas por ITRA. La situación
mejora con el tiempo pero no se puede eliminar
el riesgo esperando por 4-6 semanas dado que
cualquier niño, independientemente de la
presencia o ausencia de ITRA, puede sufrir estas
mismas complicaciones.
6/2/2010, 11:35 AM
 196 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Bibliografia
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6/2/2010, 11:35 AM

Aspiración de Cuerpo Extraño
Rebecca Jacob, Swapna Thampi, Ekta Rai
Históricamente la aspiración de un cuerpo
extraño ha sido la principal causa de muerte
en niños de 1 a 3 años. Aunque los niños
mayores también pueden experimentar la
aspiración de un cuerpo extraño, los niños
pequeños deambuladores son más propensos a
sufrir este cuadro. Los niños presentan un riesgo
elevado dada su naturaleza inquisitiva, su gran
tendencia a llevarse objetos a la boca, la
inmadurez de la coordinación deglutoria y la
ausencia de molares. El 96% de los cuerpos
extraños son de naturaleza orgánica, con los
maníes, las semillas de tamarindo y la chirimoya
liderando la lista en el sur de la India.
Anatómicamente los niños presentan una
angulación bronquial simétrica hasta los 15
años aproximadamente, cuando el botón
aórtico se desarrolla completamente; entonces,
un cuerpo extraño tiene igual probabilidad de
ir a cualquiera de los bronquios fuente. El sitio
de la aspiración del cuerpo extraño depende
del tamaño y la forma, la mayor parte se
encuentran en la vía aérea proximal. La materia
orgánica como las semillas de tamarindo y los
maníes se hincha con el tiempo empeorando la
obstrucción. Los objetos pequeños filosos
tienden a localizarse en la subglotis. Los objetos
dependiendo del tamaño cambian de posición
confundiendo los signos y síntomas y variando
la presentación clínica.
chp-20.pmd 197
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 20
Signos y síntomas
La sintomatología de aspiración de un
cuerpo extraño puede presentarse en una de las
tres etapas clínicas:
1. La etapa inmediata que ocurre
inmediatamente luego de la aspiración se
presenta como:
 Paroxismos de tos (59%)
 Síntomas de la vía aérea (85%) como
tos, ahogo, náuseas
 Sibilancias y/o estridor (57%)
 Tos laríngea
 Obstrucción total de la vía aérea
 Asintomático
2. La segunda o etapa asintomática puede
durar desde algunos minutos a meses. Esta
variabilidad depende de la localización del
cuerpo extraño, el grado de obstrucción de la
vía aérea, el tipo de material aspirado y la
facilidad con la que puede migrar el objeto
3. La tercera etapa clínica es el nuevo
período sintomático caracterizado por
inflamación o infección de la vía aérea. Esto es
más probable si el cuerpo extraño es de
naturaleza orgánica. Los síntomas incluyen
accesos repetidos de tos con esputo productivo,
fiebre, sibilancias y ocasionalmente hemoptisis,
neumonía, absceso pulmonar o neumotórax.
El diagnóstico diferencial incluye asma,
crup, neumonía, bronquitis, traqueomalacia,
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 198 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
broncomalacia, disfunción de cuerdas vocales
o tos psicógena.
Las complicaciones de la aspiración de
cuerpo extraño depende de la localización y la
naturaleza del cuerpo extraño (orgánico o no
orgánico), filoso o romo. Si el cuerpo extraño
es extraído en el transcurso de las primeras 24
horas de la aspiración, la tasa de complicaciones
es muy baja. Cuando se demora la extracción
se produce inflamación, con la posibilidad de
desarrollar estenosis bronquial, bronquiectasias,
absceso pulmonar erosión o perforación del
tejido, neumomediastino o neumotórax.
Diagnóstico
El diagnóstico de aspiración de cuerpo
extraño se basa en lo siguiente:
La historia de aspiración de un cuerpo
extraño o la potencial aspiración, la tos de
inicio súbito, ahogo, estridor o cianosis,
particularmente durante la alimentación. Si
existe estridor, afonía o ronquera es probable
que el cuerpo extraño se encuentre en la laringe
o la tráquea. Los cambios en la voz o la tos
perruna pueden ser el resultado del edema
laríngeo. La retracción torácica se observa con
la obstrucción alta de la vía aérea (Fig. 20.1).
La obstrucción extratorácica de la vía aérea se
Fig 20.1. Retracción torácica y supraesternal debida a
la obstrucción alta de la vía aérea
chp-20.pmd 198
ERRNVPHGLFRVRUJ
caracteriza por estridor inspiratorio mientras
que la obstrucción intratorácica se caracteriza
por sibilancias y espiración prolongada.
Clínicamente. La severidad de los síntomas
depende del tamaño, la localización y de las
complicaciones relacionadas al tipo de cuerpo
extraño y a la duración. Lo más frecuente es
encontrar disminución unilateral en los ruidos
respiratorios y roncus. La disminución bilateral
de los ruidos respiratorios ayuda a diagnosticar
los cuerpos extraños en tráquea. La pérdida
alternante de los ruidos respiratorios puede
indicar que el cuerpo extraño está migrando.
Imágenes. La mayor parte de los cuerpos
extraños no son radiopacos y no serán
visualizados en una radiografía simple de tórax.
El diagnóstico depende de los hallazgos
indirectos como la desviación mediastinal, las
atelectasias o la hiperinsuflación. Una
comparación entre radiografías en inspiración
y espiración puede revelar un área de
hiperinsuflación unilateral y desviación
mediastinal. Si ambas imágenes (inspiratoria y
espiratoria) se observan con igual
hiperinsuflación, implica que presenta
atrapamiento bilateral con un cuerpo extraño
en tráquea o ambos bronquios fuente. A pesar
de esto, los niños pequeños no pueden cumplir
la indicación de contener el aire durante una
fase de la respiración y una radiografía en
decúbito lateral puede ser de mayor ayuda. En
este caso, normalmente el mediastino se desvía
hacia el lado dependiente. Si no se produce esta
desviación, implica que existe una
hiperinsuflación en el pulmón dependiente.
También habrá similitudes en la radiografía en
decúbito y de pie debido al aire acumulado en
el pulmón dependiente (Figs. 20.2, 20.3).
En la evaluación de un paciente con posible
aspiración de cuerpo extraño debe considerarse
el nivel de distrés de la vía aérea, el estado de
vaciado gástrico y la composición del cuerpo
extraño. El diagnóstico definitivo y el
6/2/2010, 11:35 AM

Fig. 20.2. Aspiración de semilla de fruta produciendo
colapso del pulmón izquierdo e hiperinflación del
pulmón derecho
tratamiento dependen de la laringoscopía
directa y la broncoscopía (rígida o flexible).
Manejo
Tratamiento de emergencia en la primer
etapa: En el caso de obstrucción completa de
la vía aérea los lactantes deben ser tratados con
golpes secos en la espalda y compresiones
torácicas y los niños deben recibir compresiones
abdominales (en posición supina) o la
maniobra de Heimlich (de pie). El barrido
digital a ciegas no debe realizarse porque puede
empujar al cuerpo extraño aún más adentro de
la vía aérea. Si puede respirar se debe estimular
la tos y la respiración espontánea y llevar al
niño al hospital con la mayor celeridad posible.
El patrón de oro para la remoción de un
cuerpo extraño es la broncoscopía rígida.
Recuperar un cuerpo extraño mediante un
broncoscopio flexible puede ser dificultoso.
Este es más utilizado como herramienta
diagnóstica. Un cuerpo extraño localizado
distalmente deberá ser manejado en forma
chp-20.pmd 199
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspiración de Cuerpo Extraño 199
Fig. 20.3. Un maní en el lóbulo inferior derecho
clínica con broncodilatadores, antibióticos y
corticoides. La fisioterapia con percusiones
torácicas fue propugnada pero se debe tener
cuidado porque pueden desplazar el cuerpo
extraño a alguno de los bronquios fuente
causando obstrucción total. El paciente puede
presentarse a la broncoscopía en la primer o
tercer etapa clínica o con neumonía recurrente
o atelectasia.
Protocolo para la broncoscopía
Ayuno. Cuando un cuerpo extraño causa
una mínima o nula obstrucción a la vía aérea,
debe cumplirse el tiempo de ayuno adecuado y
la completa preparación para la broncoscopía.
El ayuno es importante ya que el riesgo de
aspiración es elevado, teniendo en cuenta que
la vía aérea no puede ser totalmente protegida
durante el procedimiento. Seis horas son
suficientes para los sólidos y dos horas para los
líquidos claros.
Frecuentemente la falta de experiencia es
un factor contribuyente a la mala evolución en
6/2/2010, 11:35 AM
 200 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
el manejo de la aspiración de un cuerpo
extraño. Es por esto que siempre que sea
posible, la broncoscopía rígida debe ser
realizada por un operador experimentado o por
un operador en formación guiado por un
endoscopista experimentado en una sala de
procedimientos completamente equipada para
el manejo de las emergencias pediátricas de la
vía aérea. Un mínimo de dos anestesiólogos,
con al menos uno de los dos especializado en
anestesiología pediátrica si el paciente es menor
de un año de edad, son necesarios para asegurar
una evolución satisfactoria. Un técnico en
anestesia entrenado o una enfermera deberían
también estar presentes.
La máquina de anestesia, el equipamiento
de monitoreo y las drogas de reanimación deben
ser chequeados. El uso de anticolinérgicos
previo al procedimiento es opcional, pero puede
ser útil tener atropina preparada para prevenir
o tratar una bradicardia severa.
Monitoreo. El monitoreo es el mismo que
se realiza en cualquier anestesia general
(pulsioximetría, ECG, TA no invasiva). Es
importante mencionar que la oximetría
presenta un retraso antes de evidenciar
desaturación. A pesar de ello, la desaturación
se exhibe antes de que aparezca un cambio
marcado en el color de la piel. Entonces, aunque
resulta útil el registro de pulsioximetría, se debe
tener también un alto índice de sospecha para
la temprana detección de un problema. La
medición del CO2 exhalado no es confiable
dado que la mayor parte del gas exhalado se
pierde por el ocular del broncoscopio y no por
la rama de ventilación.
Inducción. Puede ser tanto endovenosa
como inhalatoria. La inducción inhalatoria
seguida de la colocación de un acceso venoso
es aceptable en la mayoría de las situaciones.
En un niño con muy mal estado general o con
un cuerpo extraño localizado en tráquea o
causando obstrucción total de un bronquio
fuente, un acceso venoso debe ser colocado lo
chp-20.pmd 200
ERRNVPHGLFRVRUJ
antes posible, teniendo en cuenta que la
inducción inhalatoria puede prolongarse por
el shunt y la demora puede ser peligrosa. La
mayoría de los anestesiólogos prefieren una
inducción inhalatoria con máscara utilizando
sevoflorano o halotano. Si ya se encuentra
colocado un acceso venoso, debe utilizarse
propofol o tiopental. El propofol se prefiere
por su estabilidad en un paciente con vía aérea
reactiva. El sevoflorano es un agente de
inducción ideal, pero la profundidad del
halotano es más fácil de regular y mantener
cuando el cirujano remueve la pieza ocular y
demora en extraer el cuerpo extraño. La
ventilación espontánea se mantiene mejor con
halotano que con sevoflorano. El spray tópico
de lidocaína tanto en las cuerdas vocales como
dentro de la tráquea permite una anestesia más
suave previniendo la tos. Dosis de hasta 4 mg/
kg pueden ser usadas. Debe reducirse la dosis
en niños menores de dos años y en los que
presentan sequedad de la mucosa.
La ventilación espontánea debe ser
mantenida hasta asegurarse de que el niño
puede ser ventilado bajo anestesia. La secuencia
de inducción endovenosa rápida presenta más
riesgo de perder el control de la vía aérea. La
presión cricoidea no está indicada en estos
casos. Si se aplica muy tempranamente, puede
provocar laringoespasmo y tos, o si es muy
vigorosa puede comprimir la tráquea
provocando compresión traqueal y obstrucción
de la vía aérea. Un cuerpo extraño de
localización alta en la vía aérea puede ser
comprimido durante la presión cricoidea
causando aún más lesión traqueal. Un bolo de
solución fisiológica (15-20 ml/kg) es
recomendado para mantener la estabilidad
hemodinámica mientras se profundiza la
anestesia para permitir el pasaje del
broncoscopio.
El instrumento más comúnmente utilizado
es el broncoscopio que permite la ventilación
(Figs. 20.4, 20.5). Brinda una muy buena
6/2/2010, 11:35 AM

Fig. 20.4a. Un broncoscopio rígido con aspiración y
forceps
Fig. 20.4b. Broncoscopio rígido. El niño permanece
anestesiado a través de un acceso nasofaríngeo en la
otra narina
visualización de la vía aérea y una muy buena
ventilación. Está disponible en los tamaños del
2,5mm a 6 mm de diámetro interno. El
diámetro externo es 2 mm mayor. Con la pieza
ocular de vidrio colocada se convierte en un
tubo endotraqueal de acero. Este broncoscopio
se utiliza preferentemente luego de la
profundización de la anestesia mediante
ventilación con máscara y spray tópico de
lidocaína 1% (cada alícuota de 10 mg). Toda
la vía aérea es visualizada mientras es
instrumentada, disminuyendo la posibilidad de
desplazar un cuerpo extraño de localización
alta. Este contratiempo puede ocurrir si primero
se utiliza un tubo endotraqueal para asegurar
la vía aérea (ocasionalmente un tubo
chp-20.pmd 201
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspiración de Cuerpo Extraño 201
Fig. 20.5. Broncoscopía de fibra óptica. El niño
permanece anestesiado a través de un acceso
nasofaríngeo en la otra narina
endotraqueal puede ser utilizado para desplazar
un cuerpo extraño de localización alta hacia
un bronquio fuente y brindar cierto grado de
ventilación, al menos de un pulmón). En el
caso de un cuerpo extraño grande o vegetal
como una semilla de tamarindo que se hinchó
con el tiempo, una traqueostomía puede ser
necesaria dado que quizás es imposible salvar
una vía aérea a través del área cricoidea.
Un broncoscopio de fibra óptica puede ser
utilizado a través de una máscara facial, LMA
o tubo endotraqueal, para el diagnóstico de la
presencia de un cuerpo extraño. El endoscopio
debe tener un canal de trabajo que permita el
pasaje de una pinza para remover el cuerpo
extraño. Los endoscopios de fibra óptica muy
6/2/2010, 11:35 AM
 202 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
pequeños no presentan este canal.
Debemos utilizar ventilación espontánea o
controlada durante el procedimiento?
Ambas técnicas fueron utilizadas con éxito
y tienen su utilidad-
Ventilación espontánea
Ventajas:
 Menor riesgo de movilizar el cuerpo
extraño distalmente causando una
obstrucción valvular al flujo de aire en
la vía aérea o produciendo una mayor
dificultad para remover el cuerpo extraño
 La ventilación continúa durante la
manipulación del cuerpo extraño y su
remoción. Aunque el retiro de la pieza
ocular puede producir dilución de los
agentes inhalatorios, la profundidad de
la anestesia se mantiene incrementando
la concentración de los inhalatorios o
suplementando con agentes endovenosos
como el propofol.
 La ventilación continúa si el
broncoscopio está solo parcialmente
insertado en la tráquea y los orificios
laterales se encuentran fuera de ella
 Una vez que se retira el cuerpo extraño,
la vía aérea puede ser rápidamente
evaluada
Desventajas:
 Una adecuada profundidad anestésica es
necesaria para insertar y mantener el
endoscopio en la vía aérea.
 La profundidad anestésica requerida
puede generar hipoventilación,
disminución en el gasto cardíaco y
arritmias. Esto puede ser evitado
suplementando el inhalatorio con
anestésicos tópicos locales y agentes
endovenosos como el propofol. La
resistencia a la ventilación se incrementa
con la inserción de la aspiración o el
forceps dentro del broncoscopio.
chp-20.pmd 202
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 Este preparado para asistir la ventilación
y tratar las arritmias. La atropina (0.02
mg/kg) es útil para secar las secreciones
y aumentar la frecuencia cardíaca debido
al efecto inotrópico negativo del
halotano.
Ventilación controlada
Ventajas:
 La vía aérea inmóvil brinda buenas
condiciones de trabajo para el cirujano.
 Menos concentración de inhalatorio es
necesario mientras se utiliza una técnica
anestésica balanceada. Esto disminuye la
incidencia de depresión miocárdica y
arritmias.
 La ventilación a presión positiva
controlada puede disminuir las
atelectasias, mejorar la oxigenación y
superar la resistencia aumentada en la
vía aérea que ocurre cuando se utiliza
un endoscopio pequeño.
Desventajas:
 La ventilación puede ser dificultosa si los
orificios laterales del broncoscopio no se
encuentran completamente dentro de la
tráquea.
 La ventilación es imposible durante la
instrumentación, tanto con la aspiración
como con los forceps
 Si se utilizan agentes anestésicos
endovenosos y drogas como
succinilcolina, deben ser cuidadosamente
dosificadas, especialmente en los casos
dificultosos que llevan más tiempo.
 El desplazamiento distal de un cuerpo
extraño es otra posibilidad cuando se
utiliza ventilación a presión positiva.
Ventilación jet
Se intentó utilizarla pero produce mayor
desplazamiento del cuerpo extraño y
barotrauma.
6/2/2010, 11:35 AM

Manejo luego de la extracción del cuerpo
extraño
Luego de que el cuerpo extraño fue
extraído o aún si fue expectorado antes de la
broncoscopía, se recomienda la visualización
directa para asegurarse de que no existen
cuerpos extraños adicionales y para determinar
si se presenta compromiso inflamatorio de la
vía aérea. En el caso de las atelectasias, puede
ser útil intubar al paciente y ventilarlo con
presión positiva para permitir la apertura de la
vía aérea.
Una mezcla de aire/oxígeno también es útil
dado que el nitrógeno presente en el aire no se
absorbe tan rápido como el oxígeno o el óxido
nitroso y mantiene al alvéolo distendido. En el
caso de broncoscopías reiteradas y en presencia
de inflamación, un tratamiento corto con
corticoides, adrenalina nebulizada (racémica si
está disponible, pero la común también se puede
utilizar) y oxígeno humidificado están
recomendados. Los antibióticos sólo son
necesarios en caso de infección. Tratar de
despertar al paciente lo más rápido posible, un
niño que tose aclarará su propia vía aérea de
esputo y fragmentos de cuerpo extraño.
Complicaciones asociadas a la
instrumentación para la remoción de un cuerpo
extraño:
 Trauma de la vía aérea y los dientes
 Desplazamiento del cuerpo extraño y
obstrucción completa de la vía aérea
 Creación de una fístula tráqueo-esofágica
traumática
 Barotrauma
En resumen, la aspiración de un cuerpo
extraño es principalmente una patología en los
niños menores de 4 años. Frecuentemente no
existe el antecedente de la aspiración del cuerpo
extraño con o sin síntomas de sibilancias o tos.
Las radiografías de tórax pueden evidenciar
atelectasias focales recurrentes, neumonía o
neumonitis, pero un 10-20% de las radiografías
chp-20.pmd 203
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Aspiración de Cuerpo Extraño 203
son normales. El diagnóstico y tratamiento
depende de la laringoscopía y broncoscopía
directas utilizando ventilación espontánea bajo
anestesia inhalatoria profunda. Una nueva
broncoscopía debe ser realizada luego de que
el cuerpo extraño fue extraído para buscar
fragmentos u otro cuerpo extraño o injuria de
la vía aérea. Siempre se debe estar alerta y
preparado para tratar las complicaciones.
Puntos para recordar:
 Una radiografía de tórax normal no
descarta la presencia de un cuerpo
extraño.
 No todas las sibilancias representan un
cuadro asmático.
 Estar preparados y equipados siempre.
 Tratar de no abrir un caso cerrado.
 No transformar a un cuerpo extraño no
obstructivo en uno obstructivo (los
cuerpos extraños se pueden empujar
hacia uno de los bronquios para
mantener una adecuada ventilación).
 Siempre buscar un segundo cuerpo
extraño o complicaciones como
laceración de la vía aérea, neumotórax,
edema pulmonar a presión negativa o
sangrado.
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March 2002.
6/2/2010, 11:35 AM
 Capítulo 21
Obstrucción intestinal en niños
Sara Thomas, Rebecca Jacob, Saravanan PA

Causas de obstrucción intestinal aguda

Neonatales
 Duodenales
 Yeyunales
 Ileales
 Colónicas
 Anorrectales

Lactantes
 Intususcepción (invaginación)(Figs.
21.1, 21.2) Fig. 21.1. Intususcepción
 Enfermedad de Hirschprung
 Hernia encarcerada

Niños mayores
 Divertículo de Meckel
 Obstrucción adhesiva
 Hernias

La obstrucción puede presentarse en una

(Fig. 21.3) variedad de formas como el íleo
meconial atresias yeyunoileales, enterocolitis
necrotizante, malrotación intestinal con vólvulo Fig. 21.2. Intususcepción resecada
de intestino medio en el neonato, invaginación
intestinal, hernia inguinal atascada, adherencias
postoperatorias, páncreas anular, hernia
mesocólica, etc., durante la lactancia y en niños
mayores.

Causas de obstrucción intestinal crónica

parcial
Estas incluyen el vólvulo cecal y los quistes
de duplicación. Fig. 21.3. Ileo meconial

chp-21.pmd 204
ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:38 AM
 Obstrucción intestinal en niños 205

Secuelas de la obstrucción intestinal Deshidratación moderada. Produce más sed

 Vómitos
 Deshidratación con pérdidas internas y
externas de fluidos
 Alteraciones electrolíticas
 Distensión abdominal que dificulta la
ventilación, especialmente en niños
pequeños
 Infecciones. Si la integridad de la pared
abdominal se compromete, se liberan
bacterias dentro de la cavidad peritoneal
que pueden llegar a la circulación
sistémica. La liberación de endotoxinas
produce vasodilatación y shock
 La obstrucción, hemorragia, infección e
infarto, contribuyen a una disminución
en la perfusión intestinal
y oliguria con taquicardia, ojos ligeramente
hundidos, cierta alteración en la turgencia
cutánea, cierta pérdida de tensión ocular y
fontanela deprimida en lactantes. Equivale a
un 5-10% de pérdida aguda del peso.
Deshidratación severa. Produce marcada
hipotensión y taquicardia, gran pérdida de la
turgencia cutánea, ojos hundidos, pérdida de
tensión ocular, severa oliguria o anuria, apatía
y decaimiento. Equivale a más de un 10% de
pérdida aguda del peso. El colapso circulatorio,
delirio, coma, hiperpirexia y cianosis pueden
presentarse (Tabla 21.1).
Condiciones en las cuales el examen físico
puede ser engañoso para la valoración de la
deshidratación

Evaluación preoperatoria y preparación  Niños obesos. Pueden no presentar

La evaluación del déficit de fluidos se basa
mayormente en los signos y síntomas.
En el examen clínico
Constatar la temperatura corporal,
frecuencia cardíaca, tensión arterial, perfusión
periférica, turgencia cutánea y fontanelar,
tensión del globo ocular, grado de enoftalmos,
sequedad de boca, estado mental y tiempo de
última diuresis
Deshidratación leve. Produce sed y oliguria
leve, sin signos clínicos evidentes. Equivale a
una pérdida aguda del 5% del peso.
ningún síntoma excepto taquicardia.
 Niños marásmicos, donde el grado de
deshidratación puede ser sobreestimado.
 En la deshidratación hipernatrémica, los
cambios circulatorios y cutáneos pueden
pasar desapercibidos, predominando los
síntomas neurológicos.
Exceptuando a la hemorragia aguda, el
compromiso de la circulación entérica o la
isquemia intestinal, que requieren cirugía de
urgencia y terapia de recuperación de
inmediatamente antes y durante la
laparotomía, la mayoría de las obstrucciones y

Tabla 21.1.Signos en relación a la severidad de la deshidratación

Severidad Leve Moderada Severa

Porcentaje de pérdida 5% 10% 15%
Fontanela anterior Normal Hundida Depresión marcada
Turgencia cutánea Normal Disminuida Muy disminuida
Mucosas Húmedas Secas Muy secas
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Pulso Normal Aumentado Muy aumentado/filiforme
Respiración Normal Taquipnea Rápida y profunda
Débito urinario (ml/kg/h) <2 <1 < 0,5

chp-21.pmd 205
ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:38 AM
 206 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
otras lesiones intestinales se benefician con la
reposición de volumen e hidratación
preoperatorios. El oportuno y preciso
diagnóstico con la reposición agresiva de fluidos
debe realizarse en el preoperatorio. La
reposición debe realizarse de la siguiente
manera:
 Valoración del déficit previo.
 Rápida administración de fluidos para
mejorar la función circulatoria y renal
cuando existe hipovolemia. Inicialmente
para la recuperación deben considerarse
bolos de 20 ml/kg de solución de Ringer
lactato con albúmina al 5%.
 De lo contrario, puede realizarse la
reposición lenta de los fluidos intra y
extracelulares y de los déficits de
electrolitos (en 24 a 48 horas)
 Cálculo del mantenimiento requerido de
agua y electrolitos incorporando las
pérdidas concurrentes. Los
hemoderivados, coloides, soluciones de
reposición electrolítica y agentes
inotrópicos pueden ser necesarios para
reestablecer el volumen intravascular y
el gasto cardíaco.
 El reestablecimiento del volumen puede
requerir el monitoreo central de la
presión venosa e invasivo arterial y el
sondaje vesical para determinar el ritmo
diurético.
 Reevaluar frecuentemente el estado
electrolítico y de fluidos.
 Enérgico y adecuado tratamiento
antibiótico.
 Una sonda nasogástrica permite
disminuir la distensión abdominal y la
dificultad ventilatoria.
Referencia también en el Capítulo 7.
Exámenes de laboratorio
 La creatininemia y la uremia aumentan
con la deshidratación.
chp-21.pmd 206
ERRNVPHGLFRVRUJ
 El recuento total de glóbulos blancos
aumentará con las infecciones.
 Son muy frecuentes las alteraciones
electrolíticas.
 Debido a la deshidratación, la
hemoglobina puede parecer normal o
aumentada.
 La radiografía simple de abdomen puede
revelar niveles hidroaéreos,
imposibilidad para el pasaje de aire al
colon, el signo de la doble burbuja
presente en la atresia duodenal y/o
calcificaciones, que pueden colaborar en
la identificación del nivel de la
obstrucción.
Manejo anestésico
Deben seguirse las pautas para estómago
ocupado.
Inducción endovenosa. Coloque un acceso
venoso si aún no lo tiene y administre un bolo
de solución fisiológica.
Inducción de secuencia rápida para la
anestesia:
 Preoxigenación con máscara facial por
3-5 minutos (si el niño no coopera
esperar 4-6 ventilaciones con llanto).
 Administrar atropina endovenosa si la
taquicardia no es severa; el glicopirrolato
puede ser una mejor opción en presencia
de taquicardia para bloquear la potencial
bradicardia producida por la
succinilcolina.
 Inducción con un agente endovenoso (el
tiopental en dosis de 4-6 mg/kg puede
producir hipotensión en un niño
inadecuadamente reanimado al igual que
el propofol en dosis de 2-3 mg/kg. La
ketamina en dosis de 1-2 mg/kg es
elegida frecuentemente en el niño
hipovolémico porque permite mantener
la tensión arterial sistémica).
 Presión cricoidea.
6/2/2010, 11:38 AM

 Succinilcolina en dosis de 1 a 1.5 mg/
kg.
 Es importante permitir que transcurra el
tiempo adecuado para que los fármacos
alcancen su efecto pleno.
 Le regurgitación gástrica se estimula en
los niños parcialmente anestesiados y
parcialmente relajados durante la
laringoscopía.
Inducción inhalatoria. Puede ser utilizada
únicamente en los niños adecuadamente
hidratados, con obstrucción colónica baja, en
los que no existe íleo ni distensión gástrica (sin
vómitos) y en los que se presentan sin un acceso
venoso. Esta técnica requiere una suave, rápida
y estrechamente monitoreada inducción donde
la profundidad excesiva debe ser evitada. El
anestesiólogo debe ser asistido por algún
operador que pueda colocar un acceso venoso
cuando el niño se encuentre anestesiado y
aplique presión cricoidea una vez que se alcance
la profundidad anestésica adecuada.
Elección del agente inhalatorio. El
sevoflurano y el halotano son adecuadamente
tolerados como inductores. El isoflorano es más
irritante y desagradable. Las arritmias cardíacas
y la depresión miocárdica son poco frecuentes
con el sevoflurano y el isoflurano.
Debe evitarse el óxido nitroso, si es posible,
en niños con obstrucción intestinal porque
empeora la distensión del intestino. Debe
suplementarse con narcóticos como la morfina
o el fentanilo. Evítese el uso de dosis excesivas
en niños con hemodinámica inestables y en
niños pretérmino, que son propensos a las
apneas.
La cirugía abdominal para la obstrucción
intestinal se asocia con una presión
intraabdominal elevada. Se debe controlar la
ventilación y la concentración exhalada de
dióxido de carbono al final de la espiración,
debe ser monitoreada estrechamente. La
concentración de oxígeno inspirada debe ser
chp-21.pmd 207
ERRNVPHGLFRVRUJ
Obstrucción intestinal en niños 207
ajustada en un nivel ligeramente superior al
necesario para una adecuada saturación.
Los relajantes musculares de vida media
intermedia como el atracurio son bien tolerados
y fácilmente revertidos. El efecto de los
relajantes musculares debe ser monitoreado
mediante neuroestimulación para prevenir una
excesiva prolongación en el efecto.
La administración concurrente de
aminoglucósidos endovenosos o
intraperitoneales puede potenciar a los
relajantes musculares no despolarizantes.
El balance cuidadoso de los fluidos es
fundamental en la cirugía abdominal mayor.
El ritmo de infusión endovenosa de fluidos
dependerá de la suma de los requerimientos
basales, los déficits preexistentes y las pérdidas
concurrentes, incluyendo esto al tercer espacio.
Si el niño se encuentra febril, debe administrarse
líquido adicional. Es conveniente administrar
solución salina al medio en dextrosa al 5% en
tasas de mantenimiento (4 ml/kg/h) y
soluciones salinas balanceadas como fluidos
adicionales, solución de Ringer lactato.
A pesar de esto, muchos anestesiólogos
administran únicamente solución de Ringer
lactato por ser más simple y para evitar la
hiperglucemia.
En niños en quienes se anticipa una pérdida
sanguínea significativa, debe calcularse
previamente a la cirugía la máxima pérdida
sanguínea aceptable para evitar una caída del
hematocrito a valores inferiores a los adecuados.
La pérdida sanguínea real puede ser
cuidadosamente reemplazada por 3 ml de
solución fisiológica por cada ml de sangre perdido
hasta alcanzar el nivel máximo de pérdida
permitido. Más detalles sobre el reemplazo de
fluidos y las transfusiones sanguíneas se
encuentran en los capítulos 7 y 8.
Los estudios de coagulación están indicados
cuando la pérdida sanguínea excede al
hematocrito umbral calculado.
6/2/2010, 11:38 AM
 208 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
La sangre transfundida a los lactantes
prematuros debe ser irradiada para evitar una
reacción de injerto versus huésped.
Luego de la cirugía el tubo endotraqueal
debe permanecer colocado hasta que el niño
esté despierto y se constate adecuada ventilación
espontánea, la temperatura central sea cercana
a la normal, la reversión de los relajantes
musculares sea plena y la concentración de los
narcóticos e inhalatorios haya disminuido lo
suficiente como para no comprometer la
ventilación.
Los niños con grandes incisiones, sepsis
grave, inestabilidad circulatoria o compromiso
del sistema nervioso central, pueden requerir
chp-21.pmd 208
ERRNVPHGLFRVRUJ
soporte ventilatorio prolongado y soporte
hemodinámico con vasopresores como la
dopamina. En estos casos, debe decidirse si se
ventilará en el postoperatorio y será mejor
manejado en una unidad donde se les pueda
proveer ventilación intensiva y soporte
hemodinámico.
Bibliografía
1. Hall SC. Anaesthesia for Abdominal
Surgery. In: Gregory GA (Ed). Paediatric
Anaesthesia, 4th ed, Churcill Livingstone,
2002; 567–85.
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3rd ed, Churchill Livingstone 1992; 235–37.
6/2/2010, 11:38 AM
 Capítulo 22
Anestesia para Fisura Labial y
Reparación del Paladar
Tony Thomson Chandy, Arul Arockia Pragasam, Anita Shirley Joselyn

La fisura labial (labio hendido) o palatina es

un defecto que ocurre debido a una falla en el Proceso frontonasal
desarrollo de la cara. La incidencia de hendidura
facial y palatina es más alta entre los Asiáticos Proceso maxilar
(2/1000; dos cada mil), intermedia entre los Estomodeo
Caucásicos (1/1000; uno cada mil) y más baja
entre Afroamericanos (0.5/1000; medio cada Proceso mandibular
mil).
Embriologicamente, la cara se desarrolla
entre la 4° (cuarta) y 8° (octava) semanas del
desarrollo a partir de 5 procesos, proceso Fig. 22.1. Desarrollo embriológico de la cara
frontonasal, dos procesos maxilares y dos
procesos mandibulares alrededor del Proceso nasomediano
estomodeo. (Fig. 22.1) Los procesos maxilares Paladar primario
de cada lado crecen desplazándose hacia la linea
media acercándose uno al otro y hacia el
Proceso palatino
proceso nasomediano y se fusionan para formar
la linea media de la cara. Un defecto en la
migración del mesénquima y en la fusión de
Proceso maxilar
estos procesos lleva al paladar hendido y a la
hendidura facial. La hendidura facial ocurre
cuando el proceso nasomediano falla al Fig. 22.2. Desarrollo embriológico del paladar
fusionarse con el proceso maxilar. Las
hendiduras palatinas se presentan debido a la La hendidura puede comprometer al labio,
falla en la fusión de los procesos palatinos encías, paladar duro y/o el paladar blando y
(palatal shelves) y ocurre más tarde, entre la 7° pueden ser completas o incompletas,
(séptima) y 12° (decimo segunda) semana de unilaterales o bilaterales. Una simple
gestación (Figs. 22.2 a 22.5). clasificación de uso corriente es la Clasificación

chp-22.pmd 209
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 210 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

de Nagpur, descrita por primera vez por el Anomalías asociadas

Profesor C. Balakrishnan, un cirujano plástico:
Síndrome de Pierre Robin, Síndrome de
Grupo I: Labio hendido solamente
Treacher Collins, Síndrome del Goldenhar,
Grupo IA: Labio hendido y arcada alveolar
Cardiopatía congénita 5-10%, Síndrome de
Grupo II: Hendidura de paladar secundario Down. (Para información adicional en
solamente Síndromes, ver Apéndice II).
Grupo IIS: Hendidura palatina submucosa-
una variante de II Problemas asociados
Grupo III: Labio hendido y paladar
Alimentación. Debido al labio hendido, el
La localización de la Hendidura (fisura) es
niño no puede desarrollar una presión negativa
descrita como (R) para ¨derecha¨, (L) para
normal exitosa para succionar el pezón. La falta
¨izquierda¨ y (RL) para ¨bilateral¨.
de habilidad para coordinar la respiración y la
alimentación lleva a la inadecuada nutrición,
anemia, malnutrición y fallas en el crecimiento
Incisivos y desarrollo.
Paladar El paladar hendido también permite la
primario
regurgitación nasal, rinorrea crónica y
Maxilar
Mejilla
aspiración pulmonar.
Paladar Vía aérea. El labio o el paladar hendido
secundario habitualmente se asocian a retrognatia,
micrognatia y ptosis lingual. Apnea obstructiva
Fig. 22.3. Paladar normal del sueño e hipoxemia recurrente pueden llevar
a la hipertrofia ventricular y al Core pulmonale.
Psicológicos. Habitualmente ocurre en niños
Incisivos de edad escolar con labio hendido no corregido
Paladar y defectos en la dicción debido a los defectos
primario
Maxilar
palatinos.
Mejilla
Paladar Tiempos para la cirugía
secundario
El labio hendido (Fig. 22.6) debería ser
Fig.22.4. Fisura del paladar primario reparado en la primera infancia dado que las
reparaciones tempranas dan los mejores
resultados cosméticos, mejora la habilidad del
Incisivos bebé para succionar y alivia la ansiedad de los
Paladar padres. Por lo tanto, la reparación del labio
primario hendido habitualmente es planificada en los
Maxilar primeros tres meses de vida.
Mejilla
Históricamente se ha utilizado la ¨Regla de
Paladar
secundario
los 10 (diez) de Kilner¨. Para labio hendido, 10
semanas de edad, 10 libras de peso, y 10 gramos
Fig.22.5. Fisura del paladar secundario de hemoglobina y para el paladar hendido- 10

chp-22.pmd 210
ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:39 AM
 Anestesia Para Fisura Labial y Reparación del Paladar
Fig.22.6. Labio hendido
meses de edad, 10 kg de peso y 10 gramos de
hemoglobina era la norma. La cirugía para el
labio hendido puede, sin embargo, ser
contemplada más temprano; como en el
período neonatal si no hay problemas
anticipados de vía aérea.
Paladar hendido (Fig. 22.7 a, b). La cirugía
es llevada a cabo más tarde. Las consideraciones
aquí son la restauración de una dicción normal
y la prevención del retraso del crecimiento del
maxilar. La opinión general es cerrar el paladar
en un solo procedimiento alrededor de los 6 a
9 meses, tiempo en el cual el niño comienza a
fonar. Sin embargo, en los países en vías de
desarrollo a estos chicos se les realiza la cirugía
de manera más tardía en sus vidas.
El tipo de cirugía habitual realizada es
queiloplastia, palatoplastia o palatofaringo-
plastia.
Evaluación preanestésica
Un historial clínico de importancia son la
edad gestacional al nacimiento, los hábitos de
alimentación, los antecedentes de apnea del
sueño y la otitis media recurrente.
 Examinar al niño.
 Evaluar la vía aérea.
chp-22.pmd 211
ERRNVPHGLFRVRUJ
211
(a)
(b)
Fig. 22.7 a, b. Paladar hendido bilateral en un niño
más grande
 La rinorrea crónica debería ser
diferenciada de una infección
respiratoria aguda.
 Tratamiento de infección de oido medio
recurrente.
 Buscar malformaciones congénitas
asociadas.
 Evaluación cardiológica: Buscar
cardiopatías congénitas. En el caso de
sospechar RVH y Core pulmonale
debido a Apnea obstrucitva del sueño,
revisar ECG, ECO y oximetría de pulso
durante la noche.
 Evaluar la nutrición y la hidratación.
Tener en cuenta que la anemia
nutricional es común.
6/2/2010, 11:39 AM
 212 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
 Rayos X, pueden ser necesarios para ver
el tamaño y la posición de la mandíbula.
 Evaluar la necesidad de premedicación.
(usualmente no se requiere en edades
menores a los 6 meses).
Estudios preoperatorios
Hemoglobina, conteo total y diferencial,
leucocitos, coagulograma, agrupar la sangre y
realizar cross- match (solamente para cirugía
de paladar).
Indicaciones preoperatorias
Indicaciones de ayuno: 6 (seis) horas para
sólidos y leche de fórmula, 4 (cuatro) horas para
leche materna y 2 (dos) horas para líquidos claros.
Premedicación: menores de 6 (seis) meses no
necesitan, mayores de 6 (seis) meses se administra
una hora previo a la cirugía Hidrato de cloral 75
mg/kg. Tener en cuenta que el Hidrato de clorarl
tiene una vida media prolongada pudiéndose
considerar una premedicación alternativa (ej:
midazolam). No se administra ninguna
premedicación si hay una historia de obstrucción
de la vía aérea, apnea del sueño, o si se predice
una vía aérea dificultosa.
Monitorización
Los monitores esenciales son ECG,
oximetría de pulso, presión arterial no invasiva
(PANI), dióxido de carbono al fin de espiración
(EtCO2), estetoscopio precordial y control de
temperatura.
Manejo de la anestesia
Debe recordarse que la mayoría de la
morbilidad relacionada con la anestesia en el
paladar hendido está vinculada con problemas
en la vía aérea, ser dificultosa la intubación,
obstrucción por la fijación, extubación
accidental por el cirujano durante el
chp-22.pmd 212
ERRNVPHGLFRVRUJ
procedimiento u obstrucción en el
postoperatorio inmediato.
Inducción
La mayoría de los pacientes con Labio o
paladar hendido únicamente, no representan
una vía aérea dificultosa. La incidencia
reportada de vía aérea difcultosa es del 3 %.
Lesiones complejas asociadas a malformaciones
craneofaciales son sin embargo, mucho más
dificultosas.
Inhalatoria. Inducción inhalatoria con
halotano o sevofluorano, y de este modo es
mejor el mantenimiento con ventilación
espontánea, especialmente si se prevee una vía
aérea dificultosa. Se coloca una vía intravenosa
luego de que el niño ha sido anestesiado.
Intravenosa. Si el niño llega al a sala de
operaciones con una vía intravenosa, pueden
ser utilizados: tiopental sódico (5-7 mg/kg),
propofol (2-3 mg/kg), o ketamina (1-2 mg/kg).
Intubación. La intubación es llevada a cabo
o bien con ventilación espontánea bajo anestesia
inhalatoria o facilitada con un relajante
muscular- Suxametonio (Succinilcolina)
(valorar el riesgo/beneficio de utilizar
suxametonio y halotano en caso de una
distrofia muscular insospechada) o no
despolarizantes.
Sin embargo, ningún relajante muscular
debería ser administrado hasta asegurarse que
es posible la ventilación con máscara facial.
La laringoscopía puede ser difícil con
hendiduras extensas, retrognatia y edad menor
a 6 (seis) meses. Labio y arcada alveolar
hendidos bilaterales pueden dificultar la
visualización de la laringe debido a la protusión
de la porción premaxilar. Un punto a tener en
cuenta con el premaxilar es que está irrigado
por una arteria terminal. Por lo tanto, debe
tenerse precaución para prevenir la injuria
durante la laringoscopía e intubación.
6/2/2010, 11:39 AM
 Anestesia Para Fisura Labial y Reparación del Paladar 213

La intubación oral es llevada a cabo más

frecuentemente utilizando un tubo
endotraqueal con curva preformada (tubo
RAE) ya que queda apoyado contra la lengua
y el mentón. El tubo de Oxford no se utiliza
más debido a que el conector está en el campo
quirúrgico y esto genera riesgo de desconexión.
Para la reparación del labio hendido, se
coloca un pack faríngeo para prevenir la
aspiración de sangre. Para la reparación del
paladar hendido, puede no utilizarse ningún
pack o utilizarse uno pequeño que será retirado Fig. 22.8. Acceso y monitorización
por el cirujano al final del procedimiento. No
se utiliza pack en el paladar hendido que tubo endotraqueal. Se debería mantener una
requiere un colgajo faríngeo o faringoplastía, vigilancia continua en la permeabilidad del
ya que el pack puede interferir con la reparación tubo. La monitorización de CO2 espirado es
del paladar posterior. En estos casos, la especialmente útil.
hiperextensión del cuello asegura que la sangre
Posición a ser mantenida. El tronco del niño
se quede en la la nasofaringe posterior. Esto
es colocado sobre un rollo que se ubica debajo
debe ser aspirado previo a la extubación.
de los hombros para asi hiperextender el cuello
Es importante posicionar el tubo (se debe ser especialmente cuidadoso con niños
orotraqueal centralmente sin distorsionar los que presentan Síndrome de Down o
labios. El tubo ¨RAE¨ es un tubo preformado malformaciones craneovertebrales). La cabeza
con un diámetro adecuado en relación a su a es colocada en un aro para estabilidad (Fig.
longitud. Un tubo que parece estar 22.10).
correctamente posicionado inicialmente, podría
El acceso al paciente es bastante limitado.
desplazarse hacia un bronquio con la fijación
Por lo tanto se debe corroborar que la vía aérea
y/o la movilización de la cabeza. Por lo tanto,
esté asegurada y los monitores se encuentran
es importante volver a chequear la posición
todos en su lugar antes de que el niño sea
correcta del tubo endotraqueal luego de que el
cubierto. (Fig. 22.8).
bebé haya sido posicionado por el cirujano pero
Hemostasia. La hemostasia se logra con la
antes de que comience la cirugía.
utilización de soluciones que contienen
Proteger los ojos con ungüento.
adrenalina. El riesgo de arritmia permanece
elevado con el uso concomitante de halotano,
Mantenimiento
la normocapnia con IPPV limita el riesgo. La
Varias consideraciones anestesiológicas hipercarbia es una complicación debido a que
deben ser tenidas en mente en la reparación de se comparte la vía aérea y se compromete el
labio y paladar hendido. flujo. Bajar los niveles de CO2 puede ayudar a
Vía aérea compartida con los cirujanos (Fig. prevenir la vasodilatación y el sangrado.
22.9). El tubo endotraqueal debe estar bien Homeostasis de fluidos y temperatura.
fijado para prevenir la movilización accidental. Deben ser mantenidos.
La utilización de una mordaza bucal de Ventilación controlada. Con parálisis
Dingman y packs faríngeos pueden acodar al muscular, la ventilación controlada permite un

chp-22.pmd 213
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 214 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

plano anestésico más superficial con un más
rápido despertar y recuperación de los reflejos.
Opioides. Cuando los opioides son
utilizados en pequeñas dosis en el
intraoperatorio, el resultado es un despertar más
suave, menos llanto en la extubación y menor
sangrado postoperatorio.
Además, bloqueos regionales pueden ser
realizados para reducir la necesidad de opioides
postoperatorios (Véase capítulo 10).
Manejo postoperatorio
Problemas
Los problemas postoperatorios más
comunes son sangrado y obstrucción de la vía
aérea.
directamente a una fuente de oxígeno como
por ejemplo una pieza en T de Ayre. (Figs. 22.9,
22.10)
Analgesia postoperatoria
Los opioides, como la morfina, utilizados
en pequeñas dosis tituladas de 0,05-0,1 mg/kg
son también útiles pero el riesgo de depresión
respiratoria debe ser tenido cuenta. En el labio
hendido un bloqueo del nervio infraorbitario
provee buen alivio para el dolor sin
acompañarse de depresión respiratoria. (Véase
también capítulo 9). AINES son buenos ya que
causan menos depresión respiratoria. Pueden
ser utilizados supositorios de paracetamol. Los
supositorios de diclofenac pueden ser utilizados
en niños mas grandes.

Recuperación y extubación
La faringe debe ser inspeccionada por
cualquier sangrado. La cabeza debe ser
flexionada y cualquier colección de sangre en
la nasofaringe debe ser aspirada. La extubación
es realizada luego de que el bloqueo
neuromuscular haya revertido completamente
y el niño esté completamente despierto pero
confortable. Luego de la extubación, debe Fig. 22.9. Cánula nasofaríngea colocada en el
mantenerse al niño en posición lateral para postoperatorio
facilitar el drenaje de secreciones. En las cirugías
de hendidura palatina/faríngea, una cánula
nasofaríngea debe ser colocada por el cirujano
con su punta justo por encima de la entrada de
la laringe. Esto es fuertemente asegurado previo
a la extubación. El tubo colocado de este modo
puede ser un tubo endotraqueal cortado un
tamaño más pequeño que el utilizado para la
intubación. Asegurarse de que el extremo se
encuentra al menos 1 (un) cm por fuera de las
narinas y fijado de manera segura para prevenir
que se deslice hacia adentro. El tubo provee
una vía aérea permeable luego de la extubación. Fig. 22.10. Cánula nasofaríngea en el postoperatorio.
Este tubo tambiénn puede estar conectado Nótese la posición del bebé

chp-22.pmd 214
ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:39 AM
 Anestesia Para Fisura Labial y Reparación del Paladar 215

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chp-22.pmd 215
ERRNVPHGLFRVRUJ 6/2/2010, 11:39 AM

Hidrocefalia y Mielomeningocele
Leejia Mathew, Sajan Philip George
HIDROCEFALIA (Fig. 23.1)
Definición
La Hidrocefalia es una condición que
involucra un disbalance entre la producción y
absorción de líquido cefalorraquídeo (LCR)
dando como resultado un aumento en el
volumen intracraneal del mismo.
Clasificación
Hidrocefalia obstructiva : Es causada por
el bloqueo, en alguna región, del recorrido
normal del LCR. Puede ser comunicante (el
sistema ventricular en comunicación con el
sistema subaracnoideo), por ejemplo cuando se
abre el recorrido al espacio subaracnoideo luego
de una aracnoiditis tuberculosa, o no
comunicante cuando el recorrido del LCR
proximal al espacio subaracnoideo se encuentra
obstruido, por ejemplo malformación de
Arnold-Chiari o estenosis del acueducto.
Hidrocefalia no obstructiva. Es causada
por una reducción del volumen de la masa
cerebral con dilatación secundaria de los
ventrículos; debido a la sobreproducción de
LCR (papiloma de plexos coroideos); o por una
disminución de la reabsorción debido a
cicatrización.
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Capítulo 23
Fig. 23.1. Niño con gran hidrocefalia
Causas
Congénita. Estenosis de acueducto,
malformación de Arnold-Chiari, malformación
de Dandy-Walker.
Neoplásica. Tumores de fosa posterior, de
Cerebelo - astrocitoma, meduloblastoma.
Inflamatoria. Meningitis tuberculosa,
meningitis bacteriana.
Sobreproducción de LCR. Papiloma de
plexos coroideos.
Para confirmar el diagnóstico de
hidrocefalia:
 Registros seriados de la circunferencia
cefálica mostrarán un aumento de más
de 1 (un) cm cada dos semanas en los
primeros tres meses.
 TAC y ultrasonido pueden ser utilizados
para evaluar el tamaño ventricular.
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 Hidrocefalia y Mielomeningocele 217

Presentación clínica neuroendoscopio flexible percutáneo se pasa a

través de un orifico generado mediante el uso
Síntomas Signos de taladro en el cráneo y una ventriculostomía
Irritabilidad aumentada Agrandamiento craneal y puede ser efectuada para saltear (by-pass) la
deformidad obstrucción. Este procedimiento puede
Letargia y disminución Fontanela anterior asociarse a complicaciones como por ejemplo
alimentación abultada daño de la arteria basilar o de sus ramas o
Cefaleas matutinas Ensanchamiento de la injurias neurales que pueden amenazar la vida
sutura escamosa
Diplopía Dilatación de venas del
y por ello el anestesiólogo debe estar preparado
cuero cabelludo para una craneotomía de emergencia durante
Trastornos en la marcha Signo “Puesta de sol”, estos procedimientos.
ptosis, estrabismo Estos niños pueden ingresar a la sala de
Disminución del nivel Edema papilar y falta de operaciones en múltiples oportunidades para
de conciencia pulso en vasos revisión o para el reemplazo de la válvula de
retinianos
Déficit motor en las
derivación. El mal funcionamiento del
extremidades inferiores dispositivo es detectado usualmente por falla
del reservorio para llenarse luego de la
 RMN definirá el sitio de la obstrucción. descompresión junto con la persistencia de los
signos y síntomas del aumento de la presión
Velocidad de cambio normal en la intracreaneana.
circunferencia cefálica luego del nacimiento: Un drenaje ventricular externo (DVE)
0-3 meses 2 cm/mes puede ser colocado en una emergencia para
3-6 meses 1 cm/mes disminuir la presión intracraneal hasta que la
6-12 meses 0.5 cm/mes infección sea controlada con antibióticos. El
1-3 años 0.25 cm/mes DVE deberá ser clampeado durante el traslado
4-6 años 1 cm/año del niño y en otros momentos donde el nivel
de la bolsa de drenaje debería mantenerse
Manejo quirúrgico constante. La descompresión abrupta puede
causar rotura de venas corticales.
A no ser que la etiología de la hidrocefalia
pueda ser tratada definitivamente, el Evaluación preanestésica
tratamiento conlleva la colocación quirúrgica
 Evaluación del nivel de conciencia, el cual
de una válvula de derivación extracraneal.
puede ser un indicador de presión
Las Válvulas de derivación
intracraneana (PIC).
extracraneales pueden ser:
 Historia de náuseas y vómitos que
 Ventrículo peritoneal
sugieren aumento de PIC o retraso del
 Ventrículo atrial
vaciamiento gástrico.
 Ventrículo pleural
 Evaluar la habilidad del paciente para
Cada una presenta su indicación e proteger su vía aérea.
implicancia anestésica.  Buscar cualquier patología coexistente
Una alternativa a la colocación de válvula o compromiso en otro órgano o sistema.
de derivación extracraneal es la  Fisiopatología relacionada con la edad
ventriculostomía endoscópica, donde un como por ejemplo pobre distensibilidad

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 218 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
pulmonar, función cardíaca o renal
inmadura.
 Historia de medicamentos especialmente
esteroides y anticonvulsivantes.
Estudios preoperatorios. Hemoglobina,
coagulograma, grupo sanguíneo y factor.
Crossmatch de ser necesario. Ultrasonografía,
TAC, RMN.
Premedicación. Evitar la utilización
rutinaria de sedación ante la presencia de
aumento de PIC o de alteración del sensorio.
La preparación emocional es importante en
niños más grandes.
Manejo de la anestesia
Los monitores esenciales son oximetría de
pulso, ECG, monitoreo de la presión sanguínea,
temperatura, capnometría, estetoscopio
precordial.
Inducción e intubación
Puede planificarse una inducción
intravenosa o inhalatoria para estos pacientes.
Ante la presencia de aumento de PIC o retardo
en el vaciado gástrico, pueden requerirse la
inducción de secuencia rápida y la intubación
traqueal con presión cricoidea. Puede utilizarse
una combinación de opioide, tiopental sópdico
y succinilcolina para la relajación muscular. Un
Fig. 23.2 y 23.3. Posición con la almohada debajo del tronco y un anillo de silicona debajo de la cabeza para la
estabilización
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incremento posterior de la PIC debido a la
succinilcolina usualmente no tiene significancia
clínica y puede se minimizada con
precurarización con un agente no
despolarizante. Debido a que la laringoscopía
es un potente estímulo para el aumento de la
PIC el tubo endotraqueal (TET) debería ser
colocado lo más suavemente posible. El uso de
opioides o tiopental o lidocaína en spray en la
orofaringe previo a la intubación puede ayudar
a suprimir la respuesta simpática.
La inducción con inhalatorios está
indicada cuando no presenta acceso
intravenoso. El agente de elección es el
sevoflurano debido a la ausencia de irritación
de la vía aérea, el mantenimiento de la
estabilidad cardíaca y mínimos efectos en la
hemodinamia cerebral.
Posición para la intubación (Figs. 23.2,
23.3). El principal objetivo es estabilizar la
cabeza y tronco. Esto puede lograrse mediante
la elevación del tronco sobre una gran
almohada y apoyando la cabeza tal vez con un
aro cefálico grande. No intente dejar colgando
la cabeza del niño sobre el borde de la camilla
debido a la escasa estabilidad.
Mantenimiento de la anestesia
Posicionamiento. Posición supina con la
cabeza ligeramente o totalmente lateralizada.
Aro cefálico Almohada
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 Hidrocefalia y Mielomeningocele 219

 Pacientes con un aumento de la PIC Recuperación

deberían colocarse con la cabeza hacia
 Permitir un tiempo adecuado para la
arriba 30° con mínima rotación o
eliminación del anestésico.
flexión del cuello. Esto mejora el drenaje
 Asegurar la reversión adecuada del
venoso cerebral.
bloqueo neuromuscular.
 Pacientes cuyos tubos de derivación están
 Considerar el retardo del vaciamiento
colocados posteriormente y aquellos que
gástrico y extubar cuando se encuentre
están colocados en una posición lateral
plenamente con los reflejos de defensa.
deberían tener colocado un rollo axilar
 Calentar el niño hasta la normotermia
para sacar el peso del brazo dependiente.
si ha caído la temperatura.
Ventilación. Mantener la normocapnia si
la PIC es normal. Hiperventilar Manejo postoperatorio
moderadamente si aumenta la PIC. Evitar la
 Administrar oxígeno y monitorizar la
ventilación espontánea en pacientes con
respiración
derivaciones ventriculo-pleurales, (para
 Mantener la temperatura corporal
disminuir el riesgo de pneumotórax) y con
 Utilizar opioides con criterio
derivaciones ventriculo-atriales (para evitar la
embolia aérea venosa).
Agentes anestésicos. Una combinación de MIELOMENINGOCELE (Fig. 23.4)
analgésicos con narcóticos, O2, N2O y una baja
concentración de isofluorano o sevofluorano La hidrocefalia se acompaña de anomalías
pueden ser utilizados con un relajante muscular en la columna vertebral y en la médula espinal
de acción intermedia. en el 70 % de los infantes.
Manejo de fluidos. Reemplace la pérdida de La falla del cierre del tubo neural resulta
volumen intravascular asociado con emésis o en una herniación de saco de las meninges
diuresis inducida por drogas. La cirugía per se llamada meningocele o una herniación de los
usualmente no se asocia a un pérdida significativa elementos neurales llamada mielomeningocele.
de sangre o pérdidas por tercer espacio. El sitio más frecuente es en la región lumbosacra
Mantenimiento de la temperatura pero puede ocurrir en cualquier nivel del
corporal. La temperatura corporal puede neuroeje.
disminuir durante un procedimiento de
derivación a pesar de su relativa corta duración.
La exposición de una gran superficie corporal
y cefálica (especialmente para derivaciones
ventrículo-peritoneales) y las soluciones frías
pueden causar un rápido enfriamiento en el
niño. Utilizar un calentador sobre la cabeza
mientras se inicia la anestesia, mientras el niño
se posiciona y hasta que sea arropado. Cubrir
los miembros, utilizar soluciones calentadas a
temperatura corporal y cubrir con un cobertor
plástico estéril. Estos procedimientos ayudan a
prevenir el enfriamiento y la evaporación. Fig. 23.4. Mielomeningocele torácico

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 220 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Estas mielodisplasias causan exposición del
tejido del SNC y ponen al niño en riesgo de
infección y muerte. Mientras más tiempo
permanezca sin ser corregida la lesión, mayor
será la incidencia de infección. La incidencia
disminuye a menos de un 7% si el defecto es
reparado dentro de las 48 horas de nacimiento.
El retardo en el cierre aumenta la probabilidad
de daño neural progresivo y alteraciones en la
función motora. Por lo tanto es una emergencia
quirúrgica y la mayoría de los neonatos se
operan en las primeras 24 horas de vida.
Evaluación Preanestésica
 Estos niños raramente presentan
aumento de la PIC.
 Pueden tener una variedad de déficits
neurológicos dependiendo del nivel de
la lesión. Lesiones por arriba de
T4 usualmente presentan paraplejía.
 El estado de la volemia del paciente
debería ser evaluado.
 Otras malformaciones congénitas y
enfermedades coexistentes, como por
ejemplo malformación de Arnold-
Chiari, deben ser buscadas.
 Fisiopatología relacionada con la edad
especialmente ante la presencia de
prematurez.
Manejo de la anestesia
Los monitores esenciales son oximetría de
pulso, ECG, monitoreo de la presión sanguínea,
temperatura, capnometría, estetoscopio
precordial.
Inducción e intubación
Posición. El posicionamiento del niño es
de interés fundamental. En la mayoría de los
casos, la inducción y la intubación traqueal
puede ser realizada con el niño en la posición
supina y la porción no comprometida del
paciente apoyada en una toalla, almohada
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o aro para así no tener presión directa en el
mielomeningocele. Los hombros y la cabeza del
neonato pueden requerir una evaluación
adicional. Para defectos extensos,
ocasionalmente es necesario colocar al niño en
posición lateral.
Agentes anestésicos. Puede utilizarse la
inducción intravenosa con tiopental o propofol
y un relajante neuromuscular. De manera
alternativa puede realizarse una inducción con
halotano o sevofluorano.
Manejo de la vía aérea. La ventilación con
máscara y la intubación pueden ser dificultosas
en los neonatos con hidrocefalia masiva o
mielomeningocele cervical extenso. En estos
casos, puede indicarse una inducción con
inhalatorios o incluso una intubación vigil.
Mantenimiento de la anestesia
Posicionamiento. Luego de la intubación,
el paciente es colocado en posición quirúrgica,
decúbito prono o ventral.
Se debe tener en cuenta:
 Prevenir injuria al tejido nervioso
expuesto.
 Asegurarse de que el abdomen esté libre
mediante la colocación de rollos en tórax
y cadera principalmente para facilitar la
ventilación, para disminuir la presión
abdominal y para disminuir el sangrado
del plexo epidural.
 Las extremidades deberían yacer en
posición de descanso y estar bien
acolchadas.
 La rotación excesiva del cuello debería
ser evitada ya que algunos de estos niños
pueden presentar también malformación
de Arnold-Chiari.
 Una atención meticulosa para prevenir
la presión en los ojos es esencial.
 Adecuado cierre de los ojos y/o un
lubricante oftálmico son necesarios para
prevenir las abrasiones corneales.
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Con asistencia respiratoria mecánica el
barotrauma debe ser prevenido en el pulmón
inmaduro. Los niños prematuros (especialmente
menores de 32 semanas) presentan riesgo
aumentado de retinopatía e injuria pulmonar
debido a la exposición prolongada a altas
concentraciones de oxígeno.
Agentes anestésicos. Combinaciones de O2,
N2O y agentes inhalatorios con analgesia con
narcóticos titulados pueden ser utilizadas
teniendo en cuenta que los neonatos,
especialmente los prematuros, son
extremadamente sensibles a sus efectos
depresores respiratorios. El atracurio es el
relajante de elección. Los relajantes
neuromusculares son contraindicados si se
requiere estimulación nerviosa para identificar
estructuras neurales.
Manejo de fluidos. Estos pacientes pueden
tener grandes pérdidas por tercer espacio de su
mielomeningocele expuesto. La pérdida
sanguínea puede ser considerable durante la
reparación del mielomeningocele, cuando
grandes cantidades de piel y músculo son
utilizados como colgajo para cubrir el defecto.
Mantenimiento de la temperatura
corporal. La gran área de tejido expuesto y el
uso liberal de soluciones frías aumentan el riesgo
de hipotermia en estos pacientes. Se debe tener
precaución para prevenir el secado o injuria
térmica del tejido neural expuesto debido al
calor de las lámparas.
Recuperación. Asegurar:
 Eliminación de agentes anestésicos
 Adecuada reversión del bloqueo
neuromuscular
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Hidrocefalia y Mielomeningocele 221
 Confirmación de la permeabilidad de la
vía aérea
Los neonatos con riesgo de apnea luego de
la anestesia y los pacientes con déficits
neurológicos centrales severos deberían ser
extubados estando plenamente despiertos y
observados en una UCIN o una unidad con
cuidado postoperatorio.
La reparación de encefalocele nasal puede
requerir ventilación postoperatoria.
Consideraciones especiales
Los pacientes con disrafias presentan riesgo
de desarrollar alergia al látex, debido a una
exposición repetida a productos de látex
(durante la cirugía y la cateterización repetida
de las vías urinarias). En estos también puede
haber aumentado la incidencia de alergias a
otras sustancias, entonces debe anticiparse a la
anafilaxia, y utilizar elementos libres de látex
cuando sea posible.
Bibliografía
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6/2/2010, 11:40 AM

Estenosis Pilórica (Tumor de Oliva
Pilórica)
Chitra S, Satish Kumar D, Rebecca Jacob
La estenosis pilórica ocurre debido a la
hipertrofia muscular a la salida del estómago.
Es una de las más frecuentes anormalidades
gastrointestinales durante los primeros tres
meses de vida. Es importante advertir que la
estenosis pilórica es una emergencia médica
aguda pero no una emergencia quirúrgica. La
corrección preoperatoria de los severos
trastornos de fluídos y electrolitos puede
requerir varios días para obtener un resultado
exitoso.
Incidencia
Varía entre 3:1000-1:500. Es más común
en primogénitos varones que mujeres (4:1) y es
más frecuente en niños de padres con la misma
afección.
Etiología
La etiología permanece desconocida.
Varias teorías han sido propuestas:
 Herencia poligénica.
 Hipoganglionosis.
 Infección por Helicobacter pylori.
 Hipergastrinemia con espasmo pilórico.
Son poco frecuentes las asociaciones con
anormalidades congénitas.
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chp-24.pmd 222
Capítulo 24
Fisiopatología
El niño con estenosis pilórica puede
presentar un amplio rango de alteraciones
metabólicas siendo más frecuente la alcalosis
metabólica con respuesta al cloro, cursando con
hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia e
hipovolemia. Puede presentarse hiponatremia
asociada con hipocalcemia. Normalmente cada
mEq secretado de ácido clorhídrico causa la
producción de un mEq de bicarbonato
(HCO3-). Este ácido gástrico pasa a duodeno y
es neutralizado por el HCO3- pancreático. En
este caso, el ácido gástrico producido se pierde
con el vómito o por aspiración gástrica mientras
que el HCO 3- continúa elevando su nivel
plasmático. Este aumento de HCO3- no puede
ser manejado por el túbulo proximal del riñón
y la creciente cantidad de HCO3Na ofrecida la
túbulo distal no puede ser absorbida. Entonces,
el riñón al principio elimina orina alcalina con
pH > 7.0. Como también existe una depleción
de líquido extracelular el riñón intenta
conservar Na+ a través de la estimulación de la
secreción de aldosterona. La hipocalemia ocurre
cuando el potasio se pierde con el vómito y se
intercambia por H + por el riñón. También
cambia a nivel intracelular por la alcalinización
del plasma. El riñón secreta orina más
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 Estenosis Pilórica (Tumor de Oliva Pilórica) 223

ácida (aciduria paradójica) por la depleción de

sodio y potasio incrementando la alcalosis
Estómago
metabólica. La hipocloremia ocurre debido a Píloro
la pérdida de cloro con la secreción gástrica por Duodeno
los vómitos y en un esfuerzo para conservar el
cloro, el cloro urinario cae a < 20 mEq/L.
usualmente las concentraciones de Na+ y Cl- son Fig 24.1. Patología mostrando hipertrofia del píloro y
similares y ambas se encuentran disminuídas estrechamiento de la salida gástrica
en estados de hipovolemia por reabsorción
conjunta. Sin embargo, en la estenosis pilórica,
cierta pérdida de sodio es obligatoria con la
pérdida de HCO3- por lo que el Na+ encontrado
en la orina es inapropiado para la depleción
del volúmen extracelular. En contraste, todo el
cloro reabsorbido por intercambio y los niveles
de cloro urinarios son más acertados para
predecir el estado volémico del paciente.

Presentaciones clínicas
Síntomas. La estenosis pilórica se presenta
entre las 3-5 semanas de vida con una historia
de vómitos no biliosos progresivos que pueden Fig 24.2. Apariencia clínica de la estenosis pilórica. Note
volverse explosivos. La constipación es común. la severa deshidratación y la “hinchazón tumoral” del
Existe ictericia como resultado de una abdomen
deficiencia de la enzima glucuronil transferasa
debido a inanición (17%). Imágenes.
 Ecografía (definitiva)
Signos. El niño se encuentra deshidratado
 Deglución de bario (actualmente en
con un peristaltismo gástrico visible y una
tumoración palpable con forma de oliva desuso)(Fig. 24.3)
presente en el epigastrio o hipocondrio derecho
(Figs. 24.1, 24.2).

Exámenes complementarios
Sangre.
 Hemoglobina (la hemoconcentración
puede resultar en policitemia)
 Electrolitos (hipokalemia, hipocloremia,
hiponatremia, hipocalcemia)
 Medio interno: alcalosis metabólica
hipoclorémica (temprana), acidosis
metabólica (tardía)
 Orina: depende de la evolución del
cuadro Fig. 24.3. Apariencia radiológica del bario tragado

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 224 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Manejo Pilorotomía

Antes Después
El manejo es primariamente médico:
 Colocar acceso intravenoso y tomar
muestras para hemoglobina y electrolitos
 Sonda nasogástrica – 8 Fr
 El manejo de fluido es acorde al grado
de deshidratación- leve, moderado,
severo. (ver abajo)
Fig. 24.4. Diagrama de la pilorotomía

Objetivo de la resuscitación
 Cloremia > mayor o igual a 106 mmol/L
 Natremia > mayor o igual 135 mmol/L
 Bicarbonato sérico > mayor o igual 26
mmol/L
 Cloro urinario > 20 mmol/L
 Diuresis > 1 ml/kg
Deshidratación severa. Si existe más del
15% de pérdida de fluido, alcalosis severa e
inminente falla cardiovascular suministrar bolo
de solución salina a 20 ml/kg, Ringer Lactato
o coloides. Luego continuar como Fig. 24.5. Piloromiotomía
deshidratación moderada con pérdidas
estimadas por 6 – 8 horas. Manejo anestésico
Deshidratación leve – moderada.
Administrar glucosa (dextrosa al 5%) en Antes de comenzar el procedimiento
solución salino al medio normal 0,45% a 6-8 quirúrgico deberán ser corregidos los trastornos
ml/kg/h. El cloruro de potasio se agregará ácido-base y la deshidratación debido a que:
 La hipokalemia conlleva a arritmias
cuando el niño comience a orinar. Se necesitará
más cloruro de potasio si el cloruro sérico es perioperatorias .
bajo (ver Capítulo 7). El volumen de aspiración  La alcalosis metabólica conlleva a apnea

que se consigue por sonda nasogástrica es postoperatoria .

reemplazada con solución salina normal en
forma endovenosa. Una vez alcanzado el
objetivo, se suministra dextrosa al 5% en
solución salina cuarta normal 0.225% a 4 ml/
kg/h como mantenimiento.
Manejo quirúrgico
La piloromiotomía extramucosa es el
tratamiento definitivo (cirugía de Ramstedt).
Se corta el musculo pilórico hasta la submucosa
(Figs. 24.4, 24.5). Alternativamente existe la
piloromiotomía laparoscópica.
 La deshidratación predispone a
hipotensión y subsecuente acidosis .
Monitoreo. ECG, oximetría de pulso,
presión arterial no invasiva, capnografía,
temperatura, estetoscopio precordial.
Preparación. La sonda nasogástrica
(preferentemente de grueso calibre) debe ser
aspirada previo a la inducción con el niño en
decúbito izquierdo, derecho y en posición
supina para eliminar el volumen residual del
estómago. Este volumen residual gástrico llega
a ser tan alto como 30-100 ml/kg.

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 Estenosis Pilórica (Tumor de Oliva Pilórica)
Inducción. Se prefiere la preoxigenación y
una inducción intravenosa. Como el niño
usualmente ya presenta un acceso intravenoso
se puede realizar una dosis hipnótica de
tiopental sódico, atropina 0.02 mg/kg y
suxametonio 2 mg/kg con presión cricoidea.
Se puede realizar una intubación vigil si se
considera que la misma será dificultosa. Así todo,
cierto daño mucoso es de esperar en un niño con
llanto vigoroso – si el niño no presenta llanto
vigoroso, la resucitación no es la adecuada.
Conseguir ayuda si se espera cualquier
problema – la seguridad del niño es de suprema
importancia y nunca debería ser expuesto a la
inexperiencia o a un ambiente inapropiado –
¡este paciente puede ser mantenido con fluidos
intravenosos!
El mantenimiento de la anestesia se realiza
con halotano o sevoflurano y oxido nitroso,
relajación muscular con atracurio, fentanilo,
IPPV, manejo apropiado del fluido con glucosa
al 5% en solución salina al 0.2% a 4 ml/kg/h y
mantenimiento de la temperatura corporal.
Hacia el final del procedimiento se insufla
aire a través de la sonda nasogástrica para
evaluar la integridad de la mucosa pilórica.
Extubación. El niño debe ser extubado
completamente despierto. Luego de la reversión
del bloqueo neuromuscular el estado del niño
debe ser vigoroso, con ciertos movimientos
intencionados, respiración espontanea y con un
reflejo nauseoso activo.
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chp-24.pmd 225
225
Analgesia postoperatoria
No opioide: paracetamol rectal
intraoperatorio a 30-40 mg/kg seguido de 15-
20mg/kg postoperatorios cada 6horas.
Anestesia local: infiltración de la herida con
bupivacaína 0.25% (2 mg/kg).
Período postoperatorio
 Oxígeno suplementario si la oximetría
de pulso es menor a 95% .
 Monitorear apneas por 6-12 horas en
prematuros y exprematuros.
 La alimentación puede comenzar a las
12-24 horas postoperatorias.
 Vigile por hipoglicemia postoperatoria
- que es una complicación común
Bibliografía
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6/2/2010, 11:40 AM

Hemorragia Amigdalina
Jellsingh J, Thomson Chandy, Rebecca Jacob
El sangrado postoperatorio es la complicación
más frecuente en niños luego de una
amigdalectomía. Su incidencia es de 1-2%.
Aunque usualmente las amigdalectomías son
realizadas como cirugía ambulatoria, muchos
hospitales no emplean esta modalidad ya que
el sangrado postoperatorio es riesgoso y hasta
mortal. El sangrado postoperatorio luego de
una amigdalectomía es un procedimiento de
emergencia que involucra a un niño
hipovolémico, hipotenso, taquicárdico y con
estómago ocupado. El manejo anestésico
incluye la resucitación y el manejo definitivo
para frenar el sangrado.
Tipos de hemorragia
Primaria. Ocurre durante el intraoperatorio
debido a lesión de los vasos.
Reaccionaria. Aproximadamente el 75%
ocurre en las primeras 6 horas y un 25% dentro
de las 24 horas. El sangrado puede deberse a
deslizamiento de un punto o por liberación de
un coágulo por arcadas y vómitos. Durante la
anestesia, una ligera hipotensión puede colapsar
los vasos. Durante la recuperación y en el
período postoperatorio, la presión arterial se
normaliza o aumenta, abriendo los vasos
colapsados causando hemorragia.
Secundaria. Ocurre luego de 24 horas y
dentro de los primeros 10-14 días. Se debe a
chp-25.pmd 226
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 25
infección secundaria o a esfacelación de la
escara, usualmente al quinto día
postoperatorio.
Complicaciones anestésicas
Hipovolemia. La pérdida de sangre se debe
a un lento sangrado más que a una rápida
hemorragia. El niño deglute un gran volumen
de sangre previo a la detección del sangrado. A
esta altura el paciente puede estar hipovolémico
con taquicardia e hipotensión. La presencia de
hipotensión ortostática indica pérdidas de al
menos 20% de la volemia. La hipotensión de
reposo puede significar pérdidas mayores. La
inducción anestésica puede generar colapso
cardiovascular por vasodilatación, requiriendo
fluidos para su resucitación.
Estómago ocupado. Por sangre o comida.
Sangrado de vía aérea superior. Puede
dificultar la visualización durante la
laringoscopía directa. Se debe tener preparado
aspiración y distintos tamaños de ramas de
laringoscopio y tubos endotraqueales.
Uso compartido de vía aérea. Tanto el
anestesiólogo como el cirujano deben trabajar
en la cavidad oral y orofaringe.
Anestesia previa reciente. Considerar el
efecto residual de los narcóticos. Un leve edema
subglótico puede precisar un tubo endotraqueal
de menor tamaño.
6/2/2010, 11:41 AM

Evaluación del niño
Antecedentes personales. Valorar apneas del
sueño. Una amigdalectomía no necesariamente
corrige la obstrucción de la vía aérea.
Historia de anestesias previas. Dificultades
en la intubación, utilización de agentes
anestésicos.
Examen Físico. Nivel de conciencia, signos
de excitación e hipovolemia, palidez,
taquicardia, hipotensión.
Reanimación y traslado a quirófano
Acceso intravenoso. Se debería contar con
un buen acceso venoso y reposición de fluidos
previo a la inducción.
Análisis de sangre para hematocrito,
coagulograma y grupo y factor. Se debe realizar
seguimiento con hematocrito seriado y
transfundir en caso de necesidad. Una
inducción anestésica inoportuna puede
aumentar las complicaciones de los niños que
fueron llevados a quirófano hipovolémicos.
El estado de coagulación debe ser evaluado
cuidadosamente.
Reanimar con cristaloides iónicos, plasma
o sangre. La pérdida de sangre es reemplazada
con cristaloides, coloides o sangre dependiendo
de la cantidad de pérdida sanguínea. Se deben
realizar evaluaciones frecuentes de temperatura,
relleno capilar, presión arterial, pulso y
frecuencia respiratoria.
Traslado. Antes de ser trasladado el niño
deber ser estabilizado. Al momento del traslado
el niño debe estar en posición lateral para
prevenir aspiración y ser acompañado por
personal de enfermería y un médico. Se debe
monitorizar frecuentemente los signos vitales,
y mantener la infusión de los fluidos
intravenosos durante esta etapa.
Sedación. Es preferible no sedar
profundamente debido al riesgo de pérdida de
reflejos de vía aérea.
chp-25.pmd 227
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hemorragia Amigdalina 227
Anestesia
Preparación del personal, escenario y
equipamiento
La máquina de anestesia debe ser
controlada previamente al traslado del paciente
a la sala de operaciones. El asistente deberá estar
apropiadamente instruido en lo referente a los
requerimientos. Se debe contar con distintos
tamaños de tubos endotraqueales, máscaras
faciales, laringoscopios y sistemas de
ventilación. Controlar aspiración y contar con
un repuesto en caso que se ocluya con coágulos
de sangre.
Inducción
Posición supina. Una vez que el niño esta
estable y el quirófano listo, se lo coloca en
posición supina y se conectan los monitores.
Preoxigenación. Durante 3-5 minutos o si
llora por 5-6 capacidades vitales.
Secuencia rápida de inducción en posición
supina con presión cricoidea.
Agente inductor. El agente inductor de
elección durante la hipovolemia es la ketamina
y el relajante muscular en un estómago ocupado
es el suxametonio.
Asegurar la vía aérea con tubo
endotraqueal. Utilizar tubos con balón de
0.5-1mm menor al tubo endotraqueal
correspondiente sin balón (si está
disponible,chequee la ficha anestésica previa
para el tamaño del tubo traqueal). El balón
reduce el riesgo de aspiración pulmonar. Es
mejor la utilización de un tubo estándar que
un tubo preformado el cual puede dificultar su
rápida introducción.
La utilización de sonda nasogástrica es
controversial. Su uso puede acrecentar el
sangrado por traumatismo directo y elevar la
presión sanguínea. Además, el coágulo puede
ser difícil de aspirar a través de una sonda
6/2/2010, 11:41 AM
 228 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
nasogástrica. Así todo, la aspiración de sangre
en estómago disminuirá la incidencia de
náuseas y vómitos en el período postoperatorio.
Esto puede lograrse utilizando una sonda de
gran calibre una vez que el cirujano haya
controlado el sangrado. Sin embargo, el uso de
sondas de gran calibre no pueden garantizar el
vaciamiento gástrico por taponamiento con
coágulos.
Esteroides. Puede administrarse
dexametasona en dosis de 0.1mg/kg IV para
reducir el edema en vía aérea. Es también un
buen antiemético.
Ondansetrón. Útil también como
antiemético.
Mantenimiento
 Ventilación intermitente a presión
positiva
 Anestésicos inhalatorios y adecuada
analgesia con opioides
 Relajantes musculares no despolarizantes
Despertar
El relajante muscular no despolarizante
debe ser antagonizado con neostigmina y
atropina.
Puede realizarse la extubación en posición
lateral con el niño completamente despierto.
Algunos especialistas prefieren la extubación en
posición supina para un mejor control de la
vía aérea.
Se precisa adecuada analgesia para el
período postoperatorio.
Posición postoperatoria
La “posición amigdalina” puede contribuir
en mantener la vía aérea permeable durante la
recuperación. El cuerpo se posiciona
semilateralmente inclinado 45 grados con
respecto al plano de la camilla, estabilizando
el miembro superior proclive bajo la cabeza, el
chp-25.pmd 228
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 25.1. Recovery position
miembro inferior declive derecha con el proclive
flexionado. La ausencia de almohada debajo
de la cabeza permite que el ancho del hombro
incline la faringe hacia abajo,facilitando el
drenaje hacia afuera desde la laringe. (Fig. 25.1).
Recuperación
 Administrar oxígeno hasta el completo
despertar
 Mantener la temperatura corporal
 Mantener fluidos IV
 Continuar monitoreo
 Suministrar analgesia adecuada
Bibliografía
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6/2/2010, 11:41 AM
 Apéndice I
Dosificación de Fármacos en Pediatría
Anju Anne Bendon, Samuel Kunder

Nota:AL= anestésico local, ATB= antibiótico, RMND= relajante muscular no despolarizante,

NR= no recomendado

Fármaco Descripción e Contraindicaciones Efectos adversos Dosis y vías de

indicaciones y cuidados administración
Acetazolamida Inhibidor de la anhidrasa La extravasación 2-7 mg/kg c/8 h
carbónica usado para causa necrosis
la rápida reducción de
la presión intraocular.
Acción diurética débil
Adenosina Nucleótido endógeno Bloqueo AV de Rubor, disnea, 0.05 mg/kg en bolo
con actividad segundo o tercer cefalea (todos rápido, incrementando
antiarrítmica. Enlentece grado. Asma transitorios) de a 0.05 mg/kg hasta
la conducción en el nodo un máximo de 0.3 mg/
AV. Tratamiento de la kg
Taquicardia paroxística
supraventricular aguda.
Duración 10 seg
Adrenalina Catecolamina endógena Arritmias, HTA, IV/IM: 0.1 ml/kg de
con efecto alfa y beta: especialmente taquicardia, 1:10.000 (10 ug/kg)
1. Tratamiento de con Halotano. ansiedad, Intraósea/ET: 0.1 ml/
anafilaxia Administrar por hiperglucemia kg de 1:1000 (100 ug/
2. Broncodilatador catéter central arritmias. kg)
3. Inotrópico siempre que sea Reduce el flujo Infusión: 0.05-1 ug/kg
4. Nebulizaciones para posible sanguíneo Nebulizacion: 0.5-5 ml
el croup uterino (1:1000).
5. Prolongar el efecto de Máxima dosis para
los anestésicos locales infiltración 2 ug/kg
1:1000 contiene 1
mg/ml. 1:10000
contiene 100 ug/ml
Alfentanil Analgésico opioide Depresión 15-50 ug/kg en 5 min
potente, de acción corta. respiratoria, después 0.5-1 ug/kg/
Duración 10 min bradicardia, min
hipotensión

Appendix-1.indd 229 6/2/2010 11:44:47 AM

 230 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Aminofilina Metilxantina Con precaución Palpitaciones, 5 mg/kg en 30 min

broncodilatadora usada en pacientes taquicardia, Después 0.5-1 mg/
en el tratamiento y que ya reciben taquipnea, kg/h
prevención del asma. una teofilina. convulsiones,
Se convierte a Teofilina, Aminofilina 0.6 nauseas
un inhibidor de la mg/kg debería
fosfodiesterasa. aumentar el nivel
Niveles sericos de sérico previo (si se
10-20 mg/l (55-110 conoce) en 1 mg/L
micromoles/L)
Amiodarona Antiarrítmico mixto Vía catéter central. Disfunción 25 ug/kg/min por 4 h,
de los grupos IC Bloqueo tiroidea y luego 5-15 ug/kg/min
y III, útil en el sinoauricular, depósitos O
tratamiento de arritmias disfunción tiroidea corneales 1-2.5 mg/kg por 10
supraventriculares y reversibles min, luego 5-15 mg/
ventriculares kg/d
Ampicilina Antibiótico penicilinico Antecedentes Nauseas, 10-25 mg/kg c/6h
de amplio espectro alérgicos diarrea, rash
Amoxicilina ATB penicilínico de Antecedentes Nauseas, 10-25 mg/kg c/8h
amplio espectro. alérgicos. diarrea, rash 50 mg/kg en
infecciones graves
Atracurio Relajante muscular Conservar entre Liberación Intubación: 0.3-0.6
no despolarizante 2-8 °C de Histamina mg/kg
Bencilisoquinolinico. (moderado) y Mantenimiento: 0.1-
Eliminación por la via de rash con altas 0.2 mg/kg
Hoffman mas esterasas dosis. Infusión: 0.3-0.6 mg/
no especificas. Util en kg/h
enfermedad renal o
epática graves. Duración
de 20-35 min
Atropina Antagonista muscarinico, Disminuye las IV: 10-20 ug/kg
Bloqueo vagal a nivel de secreciones, el Control de los efectos
los nodos sinusal y AV, tono del esfínter muscarínicos de la
incrementa la frecuencia esofágico, es neostigmina
cardiaca (en bajas dosis relajante del IM/SC: 10-30 ug/kg
baja la FC en forma músculo liso VO: 40 ug/kg
transitoria debido a un bronquial
agonismo debil). Pasa
la BHE
Bencilpenicilina ATB de amplio espectro Historia de alergia Náuseas, 25 mg/kg c/6 h
diarrea, rush 50 mg/kg c/6 h en
infecciones severas.

Appendix-1.indd 230 6/2/2010 11:44:50 AM


Bicarbonato Sal alcalina utilizada para
corrección de acidosis y
disminuye el tiempo de
comienzo de acción de
los anestésicos locales.
Solución al 8,4%= 1000
mmol/litro
Dosis en acidosis:
peso(kg)x déficit de
bases x 0.3= mmol
Bretilio Antiarrítmico clase III,
tratamiento de arrítmias
ventriculares resistentes
en reanimación
únicamente
Bupivacaína Anestésico local tipo
amida, utilizado
en infiltración, vía
subaracnoideo,
peridural. Comienzo
de acción más lento
que lidocaína. Duración
200-400 min levemente
prolondada por
adrenalina
Buprenorfina Opioide agonista parcial, Solo parcialmente
duración de acción 6-12 antagonizada por
horas naloxona
Calcio cloruro Electrolito de
reemplazo inotrópico
positivo, hiperkalemia,
hipermagnesemia,
solución al 10%
conteniendo Ca++ iónico
680 umol/ml o 27 mg/
ml
Calcio Solución al 10%
gluconato conteniendo Ca++
iónico 220 umol/ml o 9
mg/ml
Cefotaxima Cefalosporina de tercera
generación, ATB de
amplio espectro
Cefuroxima Cefalosporina de
segunda generación ATB
de amplio espectro
Appendix-1.indd 231
Dosificación de Fármacos en Pediatría 231
Precipita con Alcalosis, 1 ml/kg solución al
soluciones con hipokalemia, 8.4%: 1 mmol/kg
calcio, incrementa hipernatremia
producción de sangrado
CO2, necrosis por intraventricu-
extravasación. Si es lar cuando se
posible administrar administra en
por vía venosa forma rápida en
central neonatos
Feocromocitoma. Hipotensión 5-10 mg/kg en 10-30
Puede exacerbar severa, náuseas min (diluido 10 mg/ml
arritmias debido a en salina o dextrosa) o
glucósidos cardíacos 5-30 ug/kg/min
Cardiotoxicidad Toxicidad: Dosis máxima es
mayor a otros lengua/ dependiente del sitio
anestésicos locales parestesias de infiltración 2-2.5
no se debe utilizar periorales/ mg/kg, Epidural en
en bloqueo regional lengua, acufenos concentraciones de
endovenoso inquietud, 0.1-0.125% con flujo
convulsiones, de 0.1-0.4 ml/kg/min
paro cardíaco no recomendado en
neonatos
Náuseas, >6 meses lentamente
depresión EV/IM 3-6 ug/kg c/6
respiratoria, h SC3-6 ug/kg c/8 h
constipación epidural hasta 3 ug/kg
Necrosis por Arritmias, 0.1-0.2 ml/kg de la
extravasación hipertensión solución al 10% (3- 5
incompatibilidad hipercalcemia mg/kg) administrados
con bicarbonato en forma lenta
Menos flebitis que Arritmias, 0.3-0.5 ml/kg de
el cloruro de calcio hipertensión la solución al 10%
hipercalcemia máximo 20 ml
Penicilina sensitivo 25 mg/kg c/8 h,
50 mg/kg c/6 h en
infecciones severas
10% sensibilidad 20-30 mg/kg c/8 h
cruzada con alergia
a penicilinas
6/2/2010 11:44:50 AM
 232 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Cetirizina Antihistamínico no Retención urinaria, Sequedad bucal VO: 0.2 mg/kg hasta
sedante utilizado en glaucoma, porfiria 10 mg
alergia/urticaria
Clorfenazina Antihistamínico sedante Retención urinaria Sequedad bucal VO: 0.1 mg/kg
(clorfenira- utilizado en alergia, en hipertrofia (adultos 4mg) c/6-8 h
mina) urticaria, anafilaxis prostática,
glaucoma, porfiria
Cisatracurio Levoisómero de Bloqueo Aumenta Intubación: 100 ug/kg
atracurio con gran neuromuscular efecto de Mantenimiento: 20 ug/
potencia, larga duración potenciado por miastenia gravis, kg c/20-30 min
y menor liberación aminiglucósidos, antagonizado Infusión: 60-100 ug/
histamínica diuréticos del por kg/h
asa, magnesio, anticolineste-
hipotermia, rásicos
hipocalemia, (neostigmina)
acidosis,
halogenados.
Almacenamiento a
2-8 °C
Clonidina Agonista alfa2 selectivo, Hipotensión, EV: 3-5 ug/kg
reduce requerimiento de sedación lentamente
opioides y halogenados. VO premedicación:
Potencia la analgesia 4 ug/kg
peridural caudal: 1 ug/kg
Co- ATB de amplio espectro. Ver amoxicilina Ver amoxicilina 25-50 mg/kg c/6 h
amoxiclavu- Mezcla de amoxicilina y
lánico ácido clavulánico
Cocaína Anestésico local Uso tópico sola- Hipertensión, 1-3 mg/kg (tópico)
tipo éster y potente mente, precaución arritmias, euforia
vasoconstrictor. con otros agentes
Anestésico tópico para simpáticomimeti-
mucosas. Duración 30- coshalotano, defi-
120 min ciencia de colinest-
erasas, porfiria
Dantrolene Relajante muscular de Evitar combinación Debilidad 2.5 mg/kg repetir
sódico acción directa sobre el con bloqueantes muscular cada 5 min hasta dosis
músculo esquelético, de canales de máxima de 10 mg/kg
tratamiento de calcio puede causar
hipertermias malignas hiperkalemia
y síndrome neurolético y colapso
maligno. 20 mg/vial cardiovascular
reconstituido en 60 ml
de agua.

Appendix-1.indd 232 6/2/2010 11:44:50 AM

 Dosificación de Fármacos en Pediatría 233

Desmopresina Análogo sintético de la Precaución en Hipertensión, EV/IM/SC: 0.4 ug/día

vasopresina (ADH) con hipertensión y dolor abdominal, Intranasal: 5-20 ug/día
larga duración de acción enfermedades rubor, VO: 100-200 ug c/8 h
y reducido efecto presor. cardiovasculares hiponatremia
Utilizado en diabetes
insípida neurogénica y
Enf de Von Willebrand
Dexametasona Corticoide derivado de Interactúa Ver prednisolona EV/IM/SC: 200-400
la prednisolona, menor con agentes ug/kg c/12h Edema
retención de sodio que anticolinesterasas cerebral: 100 ug/kg
la hidrocortisona. al incrementar la c/6h Croup:
Prevención y tratamiento debilidad muscular 250 ug/kg luego
de edema cerebral y en miastenia gravis. 125 ug/kg c/6h por
edema por manipulación 24 horas
de la vía aérea
Diamorfina Potente analgésico Uso peridural / Histaminoliber- IV/SC: 50 ug/kg
opioide subaracnoideo ación, luego 15 ug/kg/h
asociado con hipotensión, Epidural:2-3 mg en
depresión broncoes- 60 ml 0.125% de
respiratoria pasmo, náuseas, bupivacaína a 0.1-0.4
vómitos, prurito, ml/kg/h
disforia
Diazepam Benzodiazepina de Tromboflebitis: Sedación, IV:0.1-0.2 mg/kg
acción prolongada, emulsión depresión Rectal: 0.5 mg/kg
sedación y tratamiento circulatoria
de estatus convulsivo
Diclofenac AINE potente, analgésico Hipersensibilidad a Riesgo de VO/VR:1 mg/kg c/8 h
para dolor moderado la aspirina, asma, sangrado Máximo 3 mg/kg/día
falla renal, úlcera gastrointestinal, (>1 año)
péptica broncoespasmo
tinnitus,
retención
líquida,
inhibición
plaquetaria
Digoxina Glucósido cardiaco, Aumenta efectos Anorexia, Rápido IV/VO carga
inotrópico y control de toxicidad en náuseas, fatiga, 15 ug/kg luego
de la respuesta hipokalemia, evitar arritmias 5 ug/kg c/6 h luego
ventricular en arritmias cardioversión en 5 ug/kg c/12h
supraventriculares, toxicidad VO: 4 ug/kg c/12h
niveles terapéuticos
0.5-2 ug/L
Dobutamina Agonista beta Arritmias, Taquicardia, Infusión continua:
adrenérgico crono e hipertensión, disminución de 2-20 ug/kg/min
inotrópico positivo, en flebitis, puede ser la resistencia
falla cardíaca utilizado por vía periférica y
periférica pulmonar

Appendix-1.indd 233 6/2/2010 11:44:50 AM

 234 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Dopamina Agente inotrópico Catéter venoso Infusión continua:

con actividad alfa, central 2-20 ug/kg/min
beta y dopaminérgica. Feocromocitoma
Precursor natural de (debido a la
catecolaminas liberación de
noradrenalina)
Dopexamina Catecolamina con Catéter venoso Infusión continua:
actividad dopaminérgica central 0.5-0.6 ug/kg/min
y beta 2. Agente
inotrópico
Droperidol Butirofenone relacionada Bloqueo alfa Vasodilatación Antiemético:
al haloperidol, adrenérgico y hipotensión, 25-75 ug/kg
neuroleptoanestesia y dopaminérgico reacciones
potente antiemético. distónicas,
Duración 4 hs. extrapiramida-
lismo
Edrofonio Anticolinesterásico Bradicardia 20 ug/kg dosis test,
utilizado en el Bloqueo AV luego 80 ug/kg
diagnóstico y valoración
de la miastenia gravis
Enoximone Inhibidor selectivo de la Estenosis valvular, Arritmias, Infusión continua:
fosfodiesterasa utilizado cardiomiopatía hipotensión, 5-20 ug/kg/min
en falla cardiaca con náuseas
incremento de la presión
de llenado, inodilatador
Eritromicina ATB macrólido de Arritmias con Náuseas, diarrea 10-25 mg/kg c/6h a
espectro similar a la cisapride, pasar en 15-60 min.
penicilina terfenadrina,
astemizol
Esmolol Beta bloqueante Asma, falla cardiaca, Hipotensión, Carga: 0.5 mg/kg en 1
cardioselectivo, bloqueo AV, bradicardia min, luego 50-200 ug/
metabolizado por tratamiento con kg/min
esterasas eritrocitarias, verapamilo
tratamiento
de taquicardia
supraventricular
o hipertensión
intraoperatoria
Etomidato Inductor hipnótico, Dolor a la inyección Náuseas, 0.1-0.4 mg/kg
cardioestable en dosis vómitos,
terapéuticas mioclonías,
supresión
adrenal

Appendix-1.indd 234 6/2/2010 11:44:50 AM

 Dosificación de Fármacos en Pediatría 235

Fentanilo Opioide fenilpiperidina Depresión Altas dosis 1-5 ug/kg, encima

sintético, alta respiratoria, prurito pueden producir de 25 ug/kg ARM
solubilidad en lípidos, en bloqueos rigidez muscular, postoperatoria
cardioestabilidad, centrales depresión Infusión:2-4 ug/kg/h
duración 30-60 minutos circulatoria
Flucoxacilina ATB penicilinasa Hipotensión a la Tromboflebitis 10-25 mg/kg c/6h
resistente con actividad administración EV
antiestafilococo rápida
Flumazenil Antagonista del receptor Dependencia Arritmias, 5 ug/kg luego repetir
benzodiacepínico benzodiacepínica, temblores hasta 40 ug
Duración 45-90 min resedación con Infusión:
benzodiacepinas de 2-10 ug/kg/h
acción prolongada
Furosemida Diurético del asa, Hipotensión, 0.5-1.5 mg/kg c/12h
utilizado en hipertensión, tinnitus,
insuficiencia cardiaca ototoxicidad,
congestiva, sobrecarga hipokalemia,
de líquidos, falla renal hiperglucemia
Glucagon Hormona polipeptídica Debe administrarse Hipertensión, <25 kg 0.5U(0.5 mg)
utilizada en el glucosa tan pronto hipotensión, >25 kg 1U
tratamiento de como se pueda náuseas,
hipoglucemia y vómitos
sobredosis de beta
bloqueantes
Glucosa Tratamiento 50% solución 1 mg/kg de solución
hipoglucemia en hiperosmolar al 50% dosando
pacientes inconscientes irritante, debe glucemia
lavarse la vía luego
de administración
Glicerina Nitrato orgánico Remover Taquicardia, 12-60 ug/kg/h hasta
trinitrato vasodilatador que puede parches antes de hipotensión, ce- 300 ug/kg/h
llevar a hipotensión, defibrilación para faleas, náuseas,
utilizado en angina y evitar arco eléctrico rubor, Metahe-
falla cardiaca congestiva moglobinemia
Glicopirrolato Amonio Cuaternario Precaución Bradicardia 4-8 ug/kg. Control
agente anticolinérgico. en glaucoma, paradójica en de los efectos
Bradicardia, bloqueo de enfermedad pequeñas dosis. muscarínicos de la
los efectos muscarínicos cardiovascular. Reduce el tono neostigmina; 10-15
de las anticolinesterasas, A diferencia de del esfínter ug/kg.
antisialagogo. la Atropina no esofágico
cruza la barrera inferior
hematoencefálica.

Appendix-1.indd 235 6/2/2010 11:44:50 AM

 236 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Heparina Mucopolisacárido Monitorice el Hemorragia Baja dosis: 50-75 U/

endógeno usado para tiempo parcial de kg EV, luego 10-15 U/
anticoagulación. Vida la tromboplastina kg/h.
media 1-3 hs. 100 activada. Revierta Dosis completa: 200
unidades equivalen a con protamina U/kg EV luego 15-30
1mg. U/kg/h. Dosis para
bypass cardíaco: 300-
400 U/kg
Hialurodinasa Enzima usada para No se usa por vía Alergia ocasional Anestésico local 25-50
aumentar la permeación endovenosa severa. U/ml
de los flúidos de los
anestésicos locales.
Tratamiento de la
extravasación de las
drogas.
Hidralacina Vasodilatador de acción Se requieren Frecuencia 0.1-0.2 mg/kg
directa arteriolar usado dosis más altas en cardíaca, gasto
para control de la acetiladores rápidos cardíaco,
presión arterial. Duración volumen
2-4 h de eyección
aumentados.
Hidrocortisona Esteroide endógeno Hiperglicemia, 4 mg/kg y luego 2-4
acciones potentes hipertensión, mg/kg c/6 hs
antiinflamatoria y disturbios
mineralocorticoide psíquicos,
(esteroide de elección en debilidad
terapia de reemplazo). muscular,
Tratamiento de la alergia retención de
flúidos.
Hioscina Antimuscarínico Ver Atropina Ver Atropina EV/IM/SC: 10ug/kg
sedante. Agente
antiemético usado como
premedicación. Reduce
las secreciones y produce
algo de amnesia
Ibuprofeno AINE buen perfil Hipersensibilidad a Sangrado GI, VO: 5-10 mg/kg c/8 h
analgésico para dolor la aspirina, asma, broncoespasmo, (>7 kg)
moderado severa disfunción tinnitus, reten-
renal, úlcera péptica ción hídrica,
inhibición pla-
quetaria
Imipenem ATB carbapenem Precaución en falla Náuseas, >3 meses
de amplio espectro, renal vómitos, diarrea, 10 mg/kg en 30 min
se administra con convulsiones, c/6 h
cilastatina para reducir el tromboflebitis Infecciones severas
metabolismo renal hasta 25 mg/kg

Appendix-1.indd 236 6/2/2010 11:44:50 AM

 Dosificación de Fármacos en Pediatría 237

Indometacina AINE analgésico para Hipersensibilidad a Sangrado GI, Cierre ductus: 100-200
dolor moderado, alta la aspirina, asma, broncoespas- ug/kg
incidencia de efectos falla renal, úlcera mos, tinnitus, re- 3 dosis
colaterales, utilizado péptica tención hídrica,
para el cierre de ductus inhibición
arterioso plaquetaria
Insulina Hormona pancreática Monitoreo de Hipoglucemia, Cetoacidosis.
humana facilitadora glucemia y hipocalemia 0.1-0.2U/kg, luego
deltransporte de potasio sérico. 0.1U/kg/h
glucosa, anabólica. Almacenamiento a
Cetoacidosis, diabetes 2-8°C
mellitus, hipercalemia
Isoprenalina Catecolamina Taquicardia, Infusión:
sintética agonista arritmias 0.1-0.2 ug/kg/min
beta adrenérgica.
Utilizada en tratamiento
de emergencia en
sobredosis de beta
bloqueantes cuando
no hay respuesta a la
atropina
Ketamina Derivado fenilciclidina Delirio reducido con Broncodilatación Inducción:
produce anestesia benzodiazepinas, hipertensión, 1-3 mg/kg IV
disociativa. Inducción precaución en incremento de 5-10 mg/kg IM
y mantenimiento de hipertensos, tono uterino, Infusión:
pacientes con riesgo de control de depresión 1-3 mg/kg/h
hipovolemia salivación excesiva respiratoria si
con agentes se administra
antimuscarínicos rápidamente
Ketorolac AINE analgésico para Sangrado GI, IV/IM lento
dolor moderado broncoespasmo, 0.5 mg/kg hasta
tinnitus, reten- 30 mg c/6 h
ción hídrica,
inhibición pla-
quetaria
Labetalol Antagonista de Asma , falla cardiaca Hipotensión , Bolos de 0.2-0.4 mg /
receptores adrenérgicos , bloqueo AV bradicardia , kg hasta ver respuesta.
combinados alfa de broncoespasmo Luego 0.25-2 mg/
acción media y beta. kg/h en infusión: Oral.
Control de la presión 1-2 mg/kg/dosis c/
arterial sin taquicardia 12 hs (adultos 50-100
refleja. Duración 2-4 h mg) ir aumentando
semanalmente hsta un
máximo de 10 mg/kg/
dosis c / 6 h

Appendix-1.indd 237 6/2/2010 11:44:51 AM

 238 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Lansoprazol Inhibidor de la bomba Cefalea , diarrea Via oral 0.3 – 0.6 mg/
gástrica de protones . kg
Disminuye la secreción
ácida gástrica .
Levobupiva- Enantiomero Ver bupivacaína Ver bupivacaína Ver bupivacaína
caína levorotatoio de la
bupivacaina con menor
cardiotoxicidad.
Lidocaína AL tipo amida Solución con Toxicidad: Antiarrítmico:
1. Tratamiento de adrenalina contiene gusto metálico, 1 mg/kg luego 10-50
arritmia ventricular preservativos zumbidos, ug/kg/min
2. Reduce la respuesta tinnitus, Atenuación respuesta
hipertensiva a temblores, presora: 1-1.5 mg/kg
intubación paro cardiaco AL solución 0.5-2%
3. AL de comienzo Dosis máxima:
de acción rápida depende lugar de
duración 30-60 min inyección 3 mg/kg
(prolongado por ó 7 mg/kg con
adrenalina) adrenalina
Loratadina Antihistamínico no Sequedad bucal < 2 años NR
sedante, utilizado en VO: 0.2 mg/kg hasta
reacciones alergicas 10 mg
Lorazepam Benzodiacepina Disminución de Depresión
1. Sedación o requerimiento de respiratoria en
premedicación agentes anetésicos combinación
2. Estatus epiléptico con opioides.
duración 6-10h Amnesia
Magnesio, Mineral esencial para Potenciación Depresión Hipomagnesemia : 0.2
Sulfato tratamiento de: relajantes del sistema ml/kg solución al 50%
1. Hipomagnesemia musculares. nervioso central a pasar en 20 minutos
2. Arritmias Monitoreo ECG y hipotensión
Sulfato de magnesio plasmáticoobligato-
50% (500 mg/ rio durante correc-
ml=2mmol/ml) ciones
Nivel plasmático normal Bloqueo cardiaco
1.5-2.2 mEq/L
Manitol Diuretico osmotico Expansión 0.25-0.5 gr/ kg
utilizado para protección del volumen
renal y reducción de la intravascular
presion intracraneal, especialmente
solución al 20% = en enfermedad
20 g / 100 ml cardiovascular o
renal severa

Appendix-1.indd 238 6/2/2010 11:44:51 AM

 Dosificación de Fármacos en Pediatría 239

Metaraminol Simpaticomimetico Hipertensión, 10 ug/kg , luego

adrenérgico alfa potente bradicardia refleja, 0.1 ug/kg/min
de acción directa arritmias, perfusión titulando según presion
placentaria o renal arterial, subcutánea
disminuida 0.1 mg/kg
Metohexital Barbitúrico de acción Porfiria. La Hipotensión, Inducción. 1-2 mg/kg
corta. Duración de premedicación depresión
acción 5-10 minutos. reduce la excitación respiratoria, hipo
Solución al 1% = durante la
10 mg/ml inducción.
Metoclop- Antiemetico Inhibe la Extrapiramidalis- PO/IM/EV: 0.15 mg/
ramida dopaminergico acelera colinesterasa mos, reacciones kg hasta 10 mg dosis
el vaciado gástrico y plasmatica distonicas. tratar total
disminuye el tone del con benztropina
esfínter esofágico o procyclidina )
Metronidazol Antibiótico con actividad EV: 7.5 mg/kg dosis
contra bacterias total PO: 125-500 mg
anaerobias dosis total
Midazolam Benzodiazepina Hipotension, EV: 0.1-0.2 mg/kg
de acción corta. depresión PO: 0.5 mg/kg
Sedativo, amnésico, respiratoria, (usar peparación
anticonvulsivante. apnea. endovenosa en jugo
duración de acción de naranja) intranasal:
20-60 minutos. La 0.2-0.3 mg/kg (usar
preparación endovenosa preparacion EV
es efectiva PO a mayor 5 mg/ml)
dosis.
Milrinona Inhibidor selectivo de la Valvulopatias Arritmias 50 ug/kg en 10
fosfodiesterasa utilizado estenoticas , ,hipotensión , minutos , luego 0.375-
en falla cardíaca con cardiomiopatías nauseas 0.75 ug/kg/min
presiones de llenado hasta 1.13 mg/kg/dia
aumentadas inodilatador
usado luego de la cirugía
cardíaca
Morfina Analgésico opioide Riesgo prolongado Liberación de PO: 0.2-0.4 mg/kg
de depresión histamina, c/4 h.
respiatoria, prurito, hipotensión, EV/SC: 0.1-0.2 mg/
nauseas cuando broncoespas- kg c/4 h ( infantes 0.1-
es utilizada por via mo, nauseas, 0.15 mg/kg c/ 4h
espinal o epidural vomitos, prurito, Infusion 10-40 ug/
disforia. kg/h ( menores dosis
en neonatos )

Appendix-1.indd 239 6/2/2010 11:44:51 AM

 240 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Neostigmina Anticolinesterasico Administrar Bradicardia, 50 ug/kg con

utilizado para la con agentes salivación atropina 20 ug/kg o
reversión de relajantes antimuscarinicos excesiva (efectos glicopirrolato 10 ug/kg
musculares no muscarinicos)
despolarizantes.
Tratamiento de la
Miastenia gravis.
Duración de acción 60
minutos EV / 2-4 hs PO
Nitroprusiato de Potente vasodilatador Fotosensible, Metahemo- Infusión 0.3-1.5 ug/
sodio periférico generador proteger la globinemia, kg/min
de NO. Controlar solución de la luz. hipotensión,
hipotensión Metabolismo, cede taquicardia.
cianógeno que
luego es convertido
a tiocianato
Noradrenalina Catecolamina agonista Catéter venoso Bradicardia Infusión: 0.1-1 ug/kg/
alfa adrenérgica. central solamente. refleja, arritmia , min
Vasoconstricción Potenciado por hipertensión
Hipotensión refractaria antidepresivos
IMAO y tricíclicos
Omeprazol Inhibidor bomba de Cefalea, diarrea VO: 0.4-0.8 mg/kg
protones, reducción hasta 40 mg día
secreción gástrica
Ondansetron Antiemético antagonista Hipotensión, > 1 mes VO o IV lento
receptor serotonínico cefalea, rubor 50-100 ug/kg c/6 h
(5-HT3)
Pancuronio Relajante muscular no Efecto vagolítico, Efecto aumenta- Intubación: 0.08-0.15
despolarizante de larga incremento de do en miastenia mg/kg
duración, baja liberación frecuencia cardiaca gravis, efecto Mantenimiento: 0.01-
histamínica. Duración y presión arterial antagonizado 0.05 mg/kg
45-65 min por estimulación por anticolin-
simpática. RNM esterásicos.
potenciado por Monitoreo con
aminoglucósidos, neuroestimu-
diuréticos del lador
asa, magnesio,
litio, hipotermia
acidosis, anetésicos
halogenados,
utilización previa de
succinilcolina

Appendix-1.indd 240 6/2/2010 11:44:51 AM

 Dosificación de Fármacos en Pediatría 241

Paracetamol Analgésico antipirétco Daño hepático VO: 20 mg/kg luego

de potencia moderada en sobredosis 15 mg/kg c/4 h
VR: 30 mg/kg luego
20 mg/kg c/6 h
Máximo 90 mg/kg/
día (neonatos 60 mg/
kg/día)
Paraldehido Estatus epiléptico IM profundo: 0.2 ml/
kg
VR: 0.3 ml/kg
Petidina Opioide sintético Posibles Depresión IV/IM/SC: 0.5-1 mg/
Meperidina (agente de opción convulsiones a dosis respiratoria, kg no recomendado
en asma)Escalofríos altas. Dosis máxima hipotensión, repetir dosis debido a
postoperatorios 20mg/kg/día disforia potencial convulsígeno
IMAO
Phentolamina Antagonista alfa 1 Tratar la hipotensión Hipotensión 0.1 mg/kg luego 0.25-
y 2. Vasodilatador con noradrenalina taquicardia 0.5 ug/kg/min
periférico para control o metoxamina (no rubor
de TA. Tratamiento de con adrenalina/
extravasación. Duración efedrina debido a
10 min efecto beta)
Phenilefrina Alfa agonista selectivo. Bradicardia 2-10 ug/kg luego 1-5
Vasoconstrictor refleja, arritmias ug/kg/min
periférico, tratamiento
de hipotensión
Duración 20 min
Phenitoína Anticonvulsivante Evitar en Bloqueo Hipotensión Dosis de carga: 15 mg/
y tratamiento de AV Alteraciones en kg en 1 hora
intoxicación digitálica. Monitoreo ECG la conducción Mantenimiento:
Niveles séricos 20ug/ AV Ataxia 4 mg/kg c/12 h
litro (40-80 ug/litro)
Potasio, Cloruro Corrección electrolítica Diluir solución antes Infusión 0.5 mmol/kg en 1 hora
de administrar rápida puede Mantenimiento: 2-4
causar paro mmol/kg/día
cardíaco. Altas
concentraciones
flebitis
Prednisolona Corticosteroide activo Supresión adrenal Dispepsia, úlcera VO: 1-2 mg/kg
de administración Infección sistémica gastrointestinal Asma:
oral. Menor efecto severa osteoporosis 0.5-1 mg/kg c/6h
mineralocorticoide que miopatía, luego 1 mg/kg/día
la hidrocortisona psicosis, diabetes Croup:4 mg/kg luego
mellitus 1 mg/kg c/12 h

Appendix-1.indd 241 6/2/2010 11:44:51 AM

 242 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Prometazina Fenotiazina Reacciones >2 años

antihistamínica, extrapiramidales Sedación/
anticolinérgica, premedicación
antiemética y sedativa VO:1-2 mg/kg
Antiemesis: 0.2-0.5
mg/kg
Propofol Agente inductor IV Reducir dosis en Apnea, Inducción:
(diisopropilfenol) pacientes inestables hipotensión, 2-5 mg/kg
Rápida recuperación, hemodinámica- dolor a la Infusión:
efecto antiemético, mente, alergia a la inyección, 4-15 mg/kg/h
de elección en lecitina de huevo, mioclonías, No recomendado < 1
procedimientos aceite de soja síndrome de mes; mantenimiento <
ambulatorios, sedación infusión de 3 años
e inserción de máscara propofol altas
laríngea dosis
Propranolol Antagonista beta no Asma, falla cardiaca Bradicardia, 0.1 mg/kg en 5 min
selectivo Bloqueo AV, hipotensión,
tratamiento con bloqueo AV,
verapamilo brocoespasmo
Protamina Antagonista de la Reversor de Hipotensión IV lenta: 1 mg por 1
heparina, proteína de anticoagulación, severa, hiperten- mg de heparina
esperma de salmón marcada liberación sión pulmonar, (100 U) para reversión
histamínica, riesgo broncoespasmo,
de alergia rubor
Ranitidina Antagonista receptor H2. Porfiria Taquicardia IV: 1 mg/kg lenta c/8 h
Reduce secreción ácido VO: 2-4 mg/kg c/12 h
gástrico
Remifentanilo Opioide de acción Rigidez Infusión:0.1-0.4 ug/
ultracorta, metabolizado muscular, kg/min
por esterasas depresión Planifique para otros
inespecíficas Duración respiratoria, modos de analgesia
5-10 min hipotensión, postoperatoria
bradicardia
Rocuronio RMND aminoesteroide, Bloqueo neuromus- Leve taquicardia Intubación:
rápido comienzo de cular potenciado Efectos au- 0.6-1 mg/kg
acción (ISR) como por aminoglucósi- mentados en Mantenimiento:
opción a la succinlicolina dos, diuréticos del miastenia gravis, 0.1-0.15 mg/kg
Duración 10-60 min asa, magnesio, litio, antagonizado Infusión:
Variable acidosis, hipotermia, por neostigmina 0.3-0.6 mg/kg/h
utilización previa Monitoreado
de succinilcolina, con neuroestim-
agentes volátiles ulación

Appendix-1.indd 242 6/2/2010 11:44:51 AM

 Dosificación de Fármacos en Pediatría 243

Ropivacaína AL tipo amida, posible Solución 0.2-1%

menor bloqueo motor Dosis máxima
que otros agentes AL. dependiendo de sitio
Duración similar que de inyección
bupivacaína pero menos 3-4 mg/kg/4h
toxica
Salbutamol Agonista beta2 Posible la Taquicardia IV lento 4 ug/kg luego
tratamiento del hipokalemia Vasodilatación 0.1-1 ug/kg/min
broncoespasmo Temblores Nebulización:
<5 años 2.5 mg
>5 años 2-2.5 mg
Succinilcolina RMD, rápido acción, Bloqueo prolongado Incrementa IV: 1-2 mg/kg
(suxametonio) corta duración, con deficiencia presión IM: 4-5 mg/kg
desarrolla bloqueo fase de colinesterasa intraocular,
II con dosis repetidas (> plasmática, potasio sérico,
8mg/kg) hipokalemia, en quemados,
Almacenar a 2-8°C hipocalcemia. trauma,
Hipertermia enfermedad de
maligna, miopatías motoneurona
superior.
Bradicardia con
segunda dosis.
Sufentanilo Analgésico opioide Ver fentanilo Ver fentanilo Analgésico:
análogo tiamilo más 0.2-0.6 ug/kg
potente que el fentanilo Anestesia:
(5 veces) 0.6-4 ug/kg
Duración 20-45 min
Teicoplanina ATB glucopéptido Ototoxicidad 10 mg/kg en 3 dosis
con actividad sobre nefrotoxicidad durante 12 horas,
gérmenes anaeróbicos luego 6 mg/kg c/24h
y G+
Temazepam Benzodiazepina Disminución Depresión VO:
Sedación o requerimientos respiratoria en 0.5-1 mg/kg
premedicación anestésicos combinación preoperatoria
Duración 1-2 h con opioides.
Amnesia
Tetracaína AL tipo éster de uso Aplicar sobre piel < 1 mes NR Gel al 4%
(Ametocaína) tópico para venopuntura intacta con parche aplicar 0.5 g sobre piel
(gel al 4%)también oclusivo. Remover
gotas oculares pero se la después de 45 min
considera tóxica para el
epitelio corneal
Duración 4 h

Appendix-1.indd 243 6/2/2010 11:44:51 AM

 244 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Tiopental sódico Barbitúrico hipnótico de Acumulación con Hipotensión Inducción:

corta acción, inductor, dosis repetidas, Neonato:
anticonvulsivo, protector precaución en 2-4 mg/kg
cerebral. hipovolemia Niños:
Recuperación debida a Porfiria 5-6 mg/kg
redistribución
Tranexámico, Inhibidor de la activación Evitar en Náuseas, mareos VO: 15-20 mg/kg
Acido del plasminógeno, enfermedad c/8 h
reducción de la tromboembólica e
degradación de la insuficiencia renal
fibrina por la plasmina.
Reducción de
hemorragia
Triamcinolona Corticosteroide de Dosis depende Intraarticular o
acetónido depósito relativamente sitio de inyección, intrasinovial
insoluble estricta asepsia. 2.5-15 mg
Diluir 20mg/ml
solución antes de
usar
Trimetafán Bloqueante ganglionar, Taquifilaxia con uso Taquicardia 0.04-0.1 mg/kg/min
agente hipotensor prolongado midriasis
Tramadol Opioide agonista Antagonizado por Náuseas, Hasta 2 mg/kg
con menor efecto de naloxona 30%. mareos, boca
depresión respiratoria, Precaución en seca
constipación, euforia o epilepsia
abuso potencial. IMAO
Mecanismo de acción
opioide y no-opioide
Vancomicina ATB glucopéptido Evitar infusión Oto- >1 mes 15 mg/kg
con actividad sobre rápida (hipotensión, nefrotoxicidad, administrados en 2 h
gérmenes anaeróbicos sibilancias, urticaria, flebitis c/8 h
y anaeróbicos G+. Nivel síndrome de
pico <30mg/l hombre rojo).
Reducir dosis en
insuficiencia renal
Vasopresina Extracto de hipófisis Acuosa, colocar 2-5
posterior utilizada en U en 1 litro de fluido,
sangrado GI, diabetes 2-10 U IM-SC c/8 h
insípida y shock séptico durante 2-4 días.
Para sangrado GI 0.4
U/min IV en adultos

Appendix-1.indd 244 6/2/2010 11:44:51 AM

 Dosificación de Fármacos en Pediatría 245

Vecuronio RMND aminoesteroide, Bloqueo Efectos pro- Intubación:

no libera histamina, neuromuscular nunciados en 0.1 mg/kg
cardioestable. potenciado por miastenia gravis, Mantenimiento:
Duración 30-45 min aminoglucósidos, antagonizado 0.03-0.15 mg/kg
diuréticos del asa, por neostigmina.
magnesio, litio, Monitoreo con
hipotermia, acidosis, neuroestimu-
utilización previa lación.
de succinilcolina,
agentes volátiles.
Verapamilo Bloqueante canal cálcico, Precaución en Hipotensión IV:
antiarrítmico, más presencia de beta 0.1-0.2 mg/kg en 10
específico para arritmias bloqueo min luego 2.5-5 ug/
supraventriculares kg/min. Puede llevar a
hipotensión
Warfarina Anticoagulante derivado Hemorragia VO:
cumarínico de uso 0.2 mg/kg hasta 10
oral para enfermedad mg por 2 días luego
valvular mitral, válvulas 0.05-0.2 mg/kg/d
cardiacas protésicas

Appendix-1.indd 245 6/2/2010 11:44:51 AM


Indice de Síndromes y sus Implicancias
Anestésicas
Venkatesan T, Kuntraj Dung Dung
Nombre
Acondrogénesis tipo 1B Parenti-
Fraccaro
Síndrome adrenogenital
Enfermedad de Albers-Schönberg,
osteopetrosis o huesos de mármol
Síndrome de Albright-Butler
Osteodistrofia de Albright
Síndrome de Alport
Síndrome de Alstrom
Amiotonia congénita (atrofia
muscular infantil)
Esclerosis lateral amiotrófica
Appendix-2.indd 246
Descripción
Cuello muy corto, baja talla,
miembros cortos, muerte
temprana
Inhabilidad para sintetizar
hidrocortisona y aldosterona,
virilización
Fragilidad ósea, fracturas
patológicas
Acidosis tubular renal,
hipocalemia, litiasis renal
Formación ósea ectópica, retardo Hipocalcemia, alteraciones ECG,
mental
Falla renal progresiva, sordera, Falla renal en la en la segunda o
anomalías oculares
Obesidad, pérdida visual y
auditiva, diabetes postpuberal,
gloméruloesclerosis
Degeneración celular asta
medular anterior
Degeneración de
Apéndice II
Implicancias
Intubación dificultosa
Necesidad de administración
de hidrocortisona pre, intra y
postoperatorio, control de electrolitos
Anemia por esclerosis medular,
hepatoesplenomegalia, limitaciones en
la movilidad articular, cuidados en el
posicionamiento
Fallo renal, corrección electrolítica
problemas neuromusculares,
convulsiones
tercera década, cuidado con drogas de
excreción renal
Falla renal, manejo diabetes y
obesidad
Mayor sensibilidad al tiopental (masa
muscular reducida) adepresores
respiratorios, cuidado con relajantes
musculares
Evitar succinilcolina, por liberación
de K+ y paro cardíaco, dar bajas dosis
de barbitúricos y de RMND y paro
cardico evite depresores respiratorios.
6/2/2010 11:45:27 AM

Analbuminemia
Enfermedad de Andersen
(Enfermedad por depósito de
glucógeno tipo IV)
Síndrome de Arnold-Chiari
Artrogriposis múltiple
Síndrome de asplenia (síndrome de
Ivemark, isomerismo auricular)
Ataxia-telangiectasia
Síndrome de Beckwith (gigantismo
infantil)
Síndrome de Blackfan-Diamond
(anemia)
Síndrome de Bloch-Sulzberger
Síndrome de Bowen
(cerebrohepatorrenal)
Síndrome de Carpenter
Enfermedad del núcleo central
Síndrome de Zellweger
(cerebrohepatorrenal)
Síndrome de Chediak-Higashi
Querubismo
Appendix-2.indd 247
Indice de Síndromes y sus Implicancias Anestésicas
Casi ausencia de albúmina
(4-100 mg/dl)
Déficit de enzima ramificante
Estridor por tracción del X par
nervioso (vago)
Múltiples contracturas
musculares congénitas, rigidez
articular asociada con hipoplasia
muscular
Ausencia esplénica, mala fijación
visceral
Ataxia cerebelosa, telangiectasias
en piel y esclera, disminución
plasmática de IgA y E,
10% malignización sistema
retículoendotelial
Peso de nacimiento >4kg,
macroglosia, exónfalos,
policitemia, hiperinsulinismo,
visceromegalia
Aplasia congénita idiopática de
células eritropoyéticas
Defectos ectomesodérmicos,
microcefalia, parálisis espástica
Hipotonía, hepatomegalia,
ictericia neonatal, riñón
poliquístico, cardiopatía
congénita
Obesidad, craneosinostosis,
cardiopatía congénita, retardo
mental, facies característica
sindactilia de pies y manos
Distrofia muscular
Hepatomegalia, ictericia, falla
renal y cardiaca, hipotonía
Inmunodeficiencia,
albinismo, nistagmus,
hepatoesplenomegalia
Lesiones tumorales en
mandíbulas con masas en
cavidad oral pudiendo causar
falla respiratoria
247
Muy sensible a fármacos que tienen
gran unión a proteínas
Posibilidad de hipoglucemia durante
anestesia
Problemas relacionados a la vía aérea
Posibilidad de vía aérea difícil, 10%
cardiopatía congénita.
Cardiopatía congénita compleja,
riesgo de vólvulo gástrico
Deficiencia inmunitaria, infecciones de
tórax y sinusales, bronquiectasias
Común onfalocele, hipoglucemia
severa, problemas en la vía
aérea niños más grandes cáncer
hepatocelular
Hepatoesplenomegalia,
hiperesplenismo, trombocitopenia,
terapia corticoidea requerida
Intubación dificultosa
Hipoprotombinemia,
cuidado con drogas de eliminación
renal y relajantes musculares
Hipoplasia mandibular, intubación
dificultosa
Susceptibilidad a hipertermia maligna,
evitar succinilcolina y halogenados
(ver amiotonía congénita)
Falla multiorgánica
Terapia esteroidea, infecciones
respiratorias recurrentes,
trombocitopenia que puede requerir
transfusión de plaquetas
Intubación dificultosa, puede requerir
traqueotomía por falla respiratoria
aguda, posibilidad de mayor sangrado
intraoperatorio
6/2/2010 11:45:27 AM
 248 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Síndrome de Chotzen
Síndrome de Christ-Siemens-
Touraine (displasia ectodérmica
anhidrótica)
Endermedad granulomatosa crónica Disfunción leucocitaria,
Enfermedad del colágeno
(dermatomiositis, artritis
reumatoidea, lupus eritematoso
sistémico, poliarteritis nodosa) osteoporosis e infiltración grasa
Síndrome de Conard
Síndrome de Conradi-Hunermann
Síndrome de Costello
Hipotiroidismo congénito
(cretinismo)
Cri-du-chat (síndrome del maullido
del gato)
Enfermedad de Crouzon
Appendix-2.indd 248
Craneosinostosis
90% varones, hipoplasia
glandular, ausencia de
sudoración, intolerancia al calor
infecciones recurrentes con
gérmenes no patógenos
Enfermedad sistémica del tejido
conectivo, frecuentemente
tratada con corticoides,
muscular, afección sistémica
variable
Condrodistrofia con contractura,
retardo mental, nariz en silla de
montar, cardiopatía congénita y
anomalías renales
Condrodisplasia puntacta,
enanismo, cataratas, malos
accesos venosos
Facie tosca, cuello corto,
macroglosia, hipertrofia
amigdalina, cardiopatía
congénita, cardiomiopatía
hipertrófica, anormalidades
endocrinas como
hipotiroidismo, hipopituitarismo,
hipoadrenalismo convulsiones
Ausencia de tejido tiroideo,
defectos en la síntesis de tiroxina bocio, centro respiratorio sensible a
y bocio
Alteraciones en el cromosoma
5-P, llanto anormal, microcefalia, laringomalacia
micrognatia, cardiopatía
congénita, hipertelorismo,
exoftalmos.
Ausencia de tejido tiroideo,
defectos en la síntesis de tiroxina pérdida sanguínea severa en cirugía
y bocio
Intubación dificultosa, anomalías
renales que pueden alterar la
eliminación de fármacos
No puede controlar temperatura por
sudoración, infecciones persistentes
del tracto respiratorio, debido a mala
formación de moco.
Hepatomegalia en 95%, mala función
pulmonar, evitar infecciones, estricta
asepsia
Infiltración o fibrosis pulmonar,
artritis temporomandibular o
cricoaritenoidea, causa de intubación
dificultosa. Anemia, riesgo de
embolismo luego de osteotomía,
facilidad para fracturas óseas, afección
renal, potencial crisis Addisoniana
Alteraciones asociadas a anomalías
cardíacas y renales
Intubación dificultosa
Intubación dificultosa y problemas
respiratorios postoperatorios,
hipoglucemia, anomalías endocrinas
múltiples
Problemas en vía aérea, macroglosia,
depresores, hipercarbia, hipoglucemia,
hiponatremia, bajo gasto cardiaco,
mala tolerancia a transfusión
Posible intubación dificultosa, estridor,
Posible intubación dificultosa,
craneofacial
6/2/2010 11:45:27 AM

Cutis laxo
Síndrome de Dandy-Walker
Síndrome de DiGeorge (síndrome
del 3° y 4° arco)
Síndrome de Down
Distrofia muscular de Duchenne
Síndrome de Edward (trisomía 18)
Síndrome de Ehlers-Danlos
(cutis hiperelástico)
Síndrome de Ellis-van Creveld
(displasia condroectodérmica)
Epidermolisis bullosa
Appendix-2.indd 249
Indice de Síndromes y sus Implicancias Anestésicas 249
Degeneración de fibras elásticas, Infecciones pulmonares, enfisema
piel pendular, hernias, enfisema, y cor pulmonae, vía EV dificultosa,
cor pulmonale, fragilidad arterial exceso de tejido blando perilaríngeo
que puede llevar a la obstrucción
Hidrocefalia, agrandamiento de Problemas relacionados con aumento
fosa posterior de la PIC
Ausencia de timo paratiroides, Infecciones respiratorias recurrentes,
inmunodeficiencia, hipoparatiroidismo, hipocalcemia y
susceptibilidad a infecciones tetania, estridor, anormalidades del
micóticas y virósicas; tratada con arco aórtico, tetralogía de Fallot y bajo
transplante de timo fetal. gasto, la sangre a transfundir debe
ser irradiada con 3000 r para prevenir
reacción injerto huésped
Retraso mental, microcefalia, Vía aérea dificultosa, macroglosia
pequeña nasofaringe, hipotonía, con riesgo de obstrucción, problemas
cardiopatía congénita 60%, asociados a anomalías cardiacas,
atresia duodenal 3-5%, riesgo de injuria medular cervical.
inestabilidad atlantoaxial 10% Puede necesitar evaluación
radiográfica de C1-C2 por subluxación
Distrofia muscular con afección Es la miopatía congénita con mayor
miocárdica frecuente que afección del miocardio, evitar
generalmente se evidencia depresores respiratorios, riesgo
durante la segunda década de hipertermia maligna, relajantes
musculares no despolarizantes en
bajas dosis, ARM puede requerirse en
postoperatorio
Cardiopatía congénita Vía aérea dificultosa, precaución con
95%, micrognatia 80%, fármacos de excreción renal
malformaciones renales 50-80%,
alta mortalidad en la primera
infancia
Anormalidades del colágeno, Ruptura espontánea de vasos,
con hipereslasticidad y fragilidad anormalidades en la conducción ECG,
tisular, aneurisma disecante vías venosas de difícil mantenimiento,
de aorta, fragilidad vascular y hematomas, hemorragias GI,
diátesis hemorrágica neumotórax espontáneos
Defectos ectodérmicos, Anormalidades pared torácica pueden
anomalías esqueléticas, llevar a mal función pulmonar,
cardiopatías congénitas 50% anormalidades maxilares y miembros
superiores, hepatoesplenomegalia
Erosiones y ampollas ante el Vía aérea, lesiones orales y de lengua,
meno trauma de piel ketamina recomendada, utilización de
TET de pequeño calibre para evitar
lesiones de laringe, evitar trauma
dermatológico, historia de terapia
corticoidea, chequear antecedentes de
porfiria (lesiones de piel similares)
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 250 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Esclerodermia
Esclerosis tuberosa
Enfermedad de Fabry
(angioqueratosis difusa)
Síndrome de Fanconi (Acidosis
tubular renal)
Enfermedad de Farber
(lipogranulomatosis)
Favismo
Fibrosis quística
Ataxia de Friedreich
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Glanzman
(tromboastenia)
Síndrome de Goldenhar (Displasia
oculoauriculovertebral)
Síndrome de Gorlin-Goltz
(Hipoplasia dérmica focal)
Appendix-2.indd 250
Rigidez cutánea difusa,
contracturas y contricciones
Retraso mental, epilepsia,
adenoma sebáceo en piel,
calcificaciones intracraneales,
hamartomas en pulmones,
riñones y corazón
Enfermedad de depósito
lisosomal, opacidad de córneas,
afección cardiopulmonar, falla
renal
Generalmente secundario a
otra enfermedad, defecto
tubular proximal, acidosis ,
deshidratación, pérdida de
potasio
Depósitos de esfingomielina,
diseminación lipogranulomatosa
en SNC y visceral
Deficiencia de glucosa- 6
fosfato dehidrogenasa, anemia
hemolítica
Falla multisistémica
Degeneración de cerebelo, astas Falla cardiaca y arritmias, precaución
laterales y posteriores medulares, con fármacos depresores cardiacos
escoliosis, fibrosis miocárdica
Acumulación de cerebrósidos en Parálisis seudobulbar,
SNC, hígado, bazo
Alteración en ADP plaquetario
Hipoplasia facial unilateral,
cardiopatía congénita 20%,
hipoplasia mandibular 60%
Nevus con potencialidades
malignas, cifoescoliosis, cor
pulmonale
Lesiones cicatrizales en cara y boca,
posible intubación dificultosa, mala
distensibilidad pulmonar, fibrosis
pulmonar difusa, dificultad en
accesos venosos, fibrosis cardiaca, cor
pulmonale, antecedentes de terapia
esteroidea
Falla renal y pielonefritis, arritmias
cardiaca, posible ruptura de quistes de
pulmón
Hipertensión, isquemia miocárdica
(antes 3° o 4° década) falla renal,
precaución con fármacos de excreción
renal
Falla renal, tratamiento de
anormalidades de medio interno,
tratamiento de la enfermedad primaria
(galactosemia, cistinosis, etc)
Depósitos en laringe, precaución a
la intubación, afección sistémica con
compromiso cardiaco y renal
Hemólisis secundaria a fármacos
oxidantes (sulfas)
Disbalance V/Q que puede resultar
en hipoxemia, infecciones respiratorias
recurrentes, anomalías hepáticas,
coagulopatías malabsorción,
deficiencia de vitamina K
hepatoesplenomegalia,
hiperesplenismo, plaquetopenia
Sin terapia específica al sangrado,
tratamiento corticodeo, transfusión
plaquetaria descepcionante
Intubación dificultosa, problemas
asociados a la cardiopatía
Intubación dificultosa, macrocefalia,
asimetría cefálica
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Síndrome de Gorling-Chaudry-
Moss
Síndrome de Groenblad-
Strandberg (pseudoxantoma
elástico)
Síndrome de Guillain-Barre
(polineuritis idiopática aguda)
Enfermedad de Hand-Schuller-
Christian (histiocitosis X)
Síndrome de Hanhart
Síndrome de Hallermann-Streiff
Síndrome de Hermansky-Pudlak
Síndrome de Holt-Oram (síndrome
corazón-mano)
Homocistinuria
Síndrome de Hunter
(mucopolisacaridosis tipo II)
Síndrome de Hurler
(mucopolisacaridosis tipo I H)
Appendix-2.indd 251
Indice de Síndromes y sus Implicancias Anestésicas 251
Disostosis craneofacial Intubación dificultosa
Degeneración elástica del tejido Ruptura de arterias GI especialmente,
dérmico calcificaciones arteriales, hipertensión,
oclusiones arteriales en SNC y
coronarias, dificultad para mantener
accesos venosos
Polineuropatía aguda, neuritis Evitar succinilcolina por liberación
periférica progresiva que de potasio, puede requerir
envuelve también nervios traqueostomía, ARM, soporte
craneales y parálisis bulbar con hemodinámico
hipoventilación e hipotensión
Granulomas histiocíticos óseos Fibrosis laríngea, infiltración
y viscerales, laringe, pulmones, pulmonar,falla respiratoria, cor
hígado y bazo pulmonale,hiperesplenismo,
pancitopenia, afección hepática,
diabetes insípida si hay afección de
silla turca, tratamiento corticoideo,
hipertensión endocraneana, lesión
dental
Aglosia o hipoglosia micrognatia, Intubación dificultosa
defectos en miembros, parálisis
nerviosa pares 6° y 7°
Hipoplasia mandibular, Intubación dificultosa
microftalmia, glaucoma
Albinismo, diátesis hemorrágica Anomalías plaquetarias, tratamiento
no específico
Anomalías de miembro superior, Problemas asociados a la cardiopatía
cardiopatía congénita, defectos
atrioseptales, posible muerte
súbita por embolismo pulmonar,
oclusión coronaria
Alteración congénita del Degeneración de la media aórtica,
metabolismo, fenómenos reducir viscosidad y adhesividad
tromboembólicos debido plaquetaria, angiografía puede causar
a engrosamiento de la trombosis
íntima, ectopía de cristalino,
osteoporosis, cifoescoliosis
Rigidez articular, enanismo, Posible intubación dificultosa por
hepatoesplenomegalia, pectus infiltración tisular, neumonías a
excavatum, cifoescoliosis, repetición, hiperesplenismo, falla
enfermedad valvular y coronaria cardiaca
Hipertensión pulmonar, Similar al Hunter pero más
mortalidad alrededor de los 10 severa, anomalías en cartílagos
años de edad, secundaria a falla traqueobronquiales, arteriopatía
respiratoria y/o cardiaca coronaria severa, afección valvular y
miocárdica
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 252 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Síndrome de Jervell y Lange-
Nielson (síndrome cardíaco-
auditivo)
Síndrome de Jeune (distrofia
torácica asfixiante)
Enfermedad de Johanson-Blizzard
Síndrome de Kartagener (síndrome
de inmovilidad ciliar)
Síndrome de Kasabach-Merrit
Síndrome de Kleeblattschädel
Síndrome de Klippel-Feil
Síndrome de Klippel-Trenaunay
(angioosteohipertrofia)
Síndrome de Langer-Giedion
(síndrome tricorrinofalangiano Tipo
II)
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Síndrome de Larsen
Síndrome de Leopard
Leprechaunismo (síndrome de
Donohue)
Síndrome de Lesch-Nyhan
Appendix-2.indd 252
Defectos en la conducción
cardiaca, sordera
Tórax inmóvil, estrecho, falla
respiratoria, nefritis
Enanismo, nariz en pico,
micrognatia, cardiopatía
congénita, disfunción
pancreática, hipotiroidismo,
hipopituitarismo
Situs inversus, inmovilidad ciliar, Infección respiratoria crónica y
deficiencia en aclaramiento
mucociliar, sinusitis, otitis media,
bronquitis crónica
Hemangioma y trombocitopenia, Hemangiomas que cambian
mueren en promedio a las 5
semanas
Anomalías cráneo-faciales, vía
aérea difícil
Fusión vertebral cervical
congénita que puede conducir
a limitación de movimientos del
cuello
Usualmente hemicorporal,
fístulas arteriovenosas,
trombocitopenia
Microcefalia, miembros
cortos, exostosis cartilaginosa,
micrognatia, muerte temprana
Obesidad, retinitis pigmentaria,
polidactilia, retraso mental
Defectos en el tejido conectivo,
luxaciones de grandes
articulaciones, alteraciones en los
cartílagos costales y laríngeos
Cardiopatía congénita,
trastornos en la conducción
ECG, hipertelorismo, grandes y
múltiples pecas
Desórdenes endócrinos, severo
retraso mental, TGD
Hiperuricemia, coreotetosis,
retraso mental, falla renal luego
de los 10 años de edad
Síncope, aritmias, ECG onda T alta,
QT prolongado puede necesitar
digoxina o propranolol o marcapasos
Enfermedad pulmonar restrictiva
severa, puede requerir ARM
postoperatoria
Intubación dificultosa, retraso en
el vaciamiento gástrico, alteración
en la regulación de temperatura,
disfunción endocrina múltiple, anemia,
complicaciones cardíacas
sinusitis
rápidamente de tamaño asociados
a trombocitopenia y hemorragias,
esplecnectomía, corticoides, terapia
transfusional
Intubación dificultosa
Intubación dificultosa
Fístulas arteriovenosas que llevan a
gasto cardiaco alto, trombocitopenia,
hemangiomas viscerales
Intubación dificultosa
Puede asociarse a defectos cardiacos,
enfermedad renal y ocasionalmente a
diabetes insípida
Intubación dificultosa, problemas
respiratorios crónicos
Estenosis pulmonar 95%,
cardiomiopatía, intervalo PR
prolongado
Hipoglucemia secundario a
hiperinsulinismo, falla renal
Hiperuricemia, litiasis renal y anemia
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Enfermedad de Letterer-Siwe
(histiocitosis X)
Lipodistrofia (lipoatrofia total)
Síndrome de Lowe (síndrome
óculo-cerebro-renal)
Síndrome de Maffucci
Maple-Syrup, Leucinosis
(enfermedad de la orina con olor
a jarabe de arce- cetoaciduria de
cadena ramificada)
Síndrome de Marfan
(aracnodactilia)
Síndrome de Maroteaux-Lamy
(mucopolisacaridosis VI)
Síndrome de Meckel
Síndrome de fisura facial media
MELAS (encefalopatía mitocondrial, Hipertermia maligna,
acidosis láctica, episodios stroke- arritmias cardiacas, disfunción
like)
Síndrome de Moebius (diplejía
facial congénita)
Appendix-2.indd 253
Indice de Síndromes y sus Implicancias Anestésicas 253
Granulomas histiocitarios óseos y Pancitopenia, anemia y púrpura,
viscerales, curso clínico similar a infiltración pulmonar, afección
leucemia aguda hepática, inflamación y necrosis
gingival, perdida de piezas dentarias
Pérdida generalizada de Falla hepática (evitar fármacos
grasa corporal, fibrosis con metabolismo hepático),
hepática, hipertensión portal, hiperesplenismo, anemia,
esplenomegalia, nefropatía, trombocitopenia, posible falla renal,
diabetes diabetes
Varones solamente, cataratas, Controlar medio interno, precaución
glaucoma, retraso mental, con fármacos de excreción renal,
hipotonía, acidosis tubular renal, evitar succinilcolina en glaucoma
proteinuria, osteoporosis y
raquitismo
Encondromatosis y hemangiomas Sangrado GI de hemangiomas,
con evolución maligna fracturas patológicas, hipotensión
ortostática, sensibles a fármacos
vasodilatadores
Enfermedad metabólica Medidas de soporte general
aminoacídica, tratamiento con
dieta sino secuelas neurológicas
hasta muerte temprana
Afección del tejido conectivo, Precaución con fármacos depresores y
insuficiencia y aneurisma aórtico, disección aórtica, mala funcionalidad
afección de válvula mitral, pulmonar, posible neumotórax, cuidar
cifoescoliosis, pectus excavatum, la posición por facilidad de luxaciones
inestabilidad y luxaciones
articulares
Afección miocárdica y Disfunción cardiaca en la segunda
respiratoria, cifoescoliosis, década de vida, infección
hepatoesplenomegalia respiratoria crónica con mala reserva
pulmonar, hiperesplenismo, anemia,
trombocitopenia
Microcefalia, micrognatia y Intubación dificultosa, problemas
epiglotis hendida, cardiopatía cardiacos y renales, precaución con
congénita, displasia renal fármacos con excreción renal
Variabilidad en grados, lipoma Nariz hendida, labio y paladar pueden
frontal y tumores dermoides causar intubación dificultosa
En lo posible anestesia regional, de no
ser así TIVA para general, disturbios
gastrointestinal, acidosis láctica, respiratorios y metabólicos son
injuria cerebral comunes
Asociado a micrognatia, Dificultad en la alimentación,
deformidades de miembros, aspiración pueden conducir a
agenesia de núcleos craneales problemas crónicos respiratorios,
motores (pares VI y VII) posible intubación dificultosa
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 254 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Síndrome de Morquio-Ullrich
(mucopolisacaridosis IV)
Enfermedad de Moschcowitz
(púrpura trombótica
trombocitopénica)
Miastenia congénita
Miositis osificante progresiva
(fibrodisplasia osificante)
Miotonía congénita (enfermedad
de Thomsen)
Miotonía distrófica (distrofia
miotónica)
Enfermedad de McArdle
Síndrome de McKusick-Kaufman
Síndrome de Nager
Nesidioblastosis
Síndrome de nevus sebáceo
Enfermedad de Niemann-Pick
Síndrome de Noack
(acrocefalosindactilia tipo I)
Appendix-2.indd 254
Enanismo severo, incompetencia Síntomas cardiorrespiratorios en la
aórtica, deformidades torácicas, segunda década, severa cifoescoliosis
inestabilidad atlantoaxial con mala función pulmonar, Posible
intubación dificultosa, requiere
cuidado por inestabilidad de espina
cervical
Anemia hemolítica y Historia de terapia esteroidea,
trombocitopenia, afección renal precaución con fármacos de excreción
y neurológica, tratamiento renal
esplenectomía y esteroides
Similar a la miastenia gravis del Evitar depresores respiratorios,
adulto puede requerir asistencia ventilatoria
postoperatoria, problemas con
terapia anticolinesterásica pre y
postoperatoria, posibilidad de crisis
colinérgica
Infiltración ósea de tendones, Posible intubación dificultosa por
aponeurosis y músculos rigidez cervical, afección torácica
disminuye la distensibilidad
Disminución de la capacidad de Evitar succinilcolina, rigidez muscular
relajación muscular luego de la que se estabiliza en la segunda
contracción, hipertrofia muscular década de vida
difusa
Debilidad, miotonía, ptosis, Evitar succinilcolina, neostigmina
cataratas, atrofia gonadal, induce miotonía, muy sensible a
arritmias cardiacas, calvicie depresores respiratorios, preferencia
por anestesia regional, problemas
respiratorios
Enfermedad de depósito de Afección muscular incluido el
glucógeno tipo V miocardio, cardiomiopatía, precaución
co fármacos depresores de la función
cardíaca
Polidactilia, hidrometrocolpos, Descompresión gástrica,
cianosis periférica, taquicardia, preoxigenación previa intubación,
taquipnea, cardiopatía congénita problemas debido a malformaciones
congénitas
Disostosis facial, fisura palatina, Intubación dificultosa
micrognatia, gastrosquisis
Hipoglucemia recurrente Problemas metabólicos
Retraso mental, hidrocefalia, Complicaciones cardiovasculares
coartación e hipoplasia de aorta
Acumulación de esfingomielina y Anemia y trombocitopenia, debido
colesterol en SNC, médula ósea, a afección medular, insuficiencia
hígado y bazo, infiltración difusa respiratoria, neumonías
de pulmones, epilepsia, ataxia,
retraso mental
Craneosinostosis, anomalías Posible intubación dificultosa
digitales, obesidad
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Síndrome de Noonan
(anteriormente llamado síndrome
de Turner)
Enfermedad de Ollier
(endrocondromatosis)
Síndrome orofaciodigital
Enfermedad de Osler-Weber-Rendu Sin alteraciones en la
(telangiectasia hemorrágica)
Osteogénesis imperfecta
Síndrome de Pallister-Killian
Parálisis periódica familiar
Paramiotonía congénita
(enfermedad de Eulenburg)
Síndrome de Patau (trisomía 13)
Síndrome de Pendred
Appendix-2.indd 255
Indice de Síndromes y sus Implicancias Anestésicas
Baja talla, retraso mental,
cardiopatía congénita,
micrognatia, hidronefrosis o
hipoplasia renal
Múltiples condromas,
usualmente unilateral, fracturas
patológicas
Fisura labio-palatina, lengua
lobulado, hipoplasia de
mandíbula y maxila, anomalías
digitales, hidrocefalia, riñón
poliquístico
coagulación, asociada a fístulas
arteriovenosas pulmonares
Congénita, muere al nacer o
rápidamente fatal
Tardía, fracturas patológicas,
osteoporosis que conduce a
cifoescoliosis
Tetrasomía rama corta de
cromosoma 12p, rasgos faciales
toscos, anomalías pigmentarias
en piel, cardiopatía congénita,
retraso mental
Enfermedad muscular,
hipokalemia, ataques de
cuadriplejía
Miotonía por exposición al frío,
debilidad paroxística, hiper o
hipocaliemia
Retraso mental 100%,
microcefalia, micrognatia,
dextrocardia, fisura labio-
palatina, cardiopatía congénita,
usualmente fatal ante de los 3
años
Sordera, bocio, bloqueo
incompleto de la producción de
tiroxina
255
Precaución con fármacos de excreción
renal
Con hemangiomas cavernosos
es descrita en el síndrome de
Maffucci, precaución con la posición
intraoperatoria
Posible intubación dificultosa y falla
renal
Sangrado difícil de controlar, vía
endovenosa dificultosa de mantener,
infecciones respiratorias recurrentes,
disnea, cianosis
Deformidad torácica con afección
pulmonar, vasos con gran fragilidad
que pueden llevar a hemorragias
subcutáneas, deficiencia de dentina
que lleva a caries y pérdida temprana
de piezas dentarias, cuidado extremo
en el posicionamiento, huesos frágiles
con riesgo de fracturas
Posible intubación dificultosa
Monitoreo de potasio sérico,
utilización limitada de dextrosa,
monitoreo ECG, evitar relajantes,
evitar hiperventilación y fármacos
movilizadores de potasio (beta 2)
Anestesia como para la distrofia
miotónica, evitar succinilcolina, cuidar
los niveles de potasio y la temperatura
Intubación dificultosa, generalmente
defecto septal ventricular
Puede ser hipo o eutiroideo similar al
cretinismo
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 256 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Síndrome de Pfeiffer Hipertelorismo, craneosinostosis,
sindactilia
Síndrome o secuencia de Pierre- Fisura palatina, micrognatia,
Robin glosoptosis, a veces asociadas a
cardiopatía congénita
Riñón poliquístico En el 33% se asocia a quistes
en hígado, páncreas, bazo,
pulmón y vejiga, y en un 15%
aneurisma cerebral
Hígado poliquístico Familiar el 60% tienen
riñón poliquístico, páncreas y
pulmones
Poliesplenia (síndrome de Configuración visceral
heterotaxia, isomerismo auricular) determinada parcialmente
Enfermedad de Pompe (depósito de Depósitos musculares,
glucógeno tipo II) hipotonicidad severa,
cardiomegalia, desenlace fatal
ante de los 2 años de edad
Síndrome pterigium- poplíteo con Bridas fibrosas intraalveolares
syngnathia que unen la mandíbula con
(síndrome facio-genito- poplíteo) maxila, anomalías genitales,
fisura labio-palatina, escoliosis,
sindactilia
Síndrome de Potter Agenesia renal, hipoplasia
pulmonar, micrognatia
Porfiria Parálisis respiratoria, desórdenes
siquiátricas, disbalance
autonómico, hipertensión,
taquicardia, dolor abdominal
precipitado por fármacos,
infecciones, convulsiones,
neuropatía periférica sensitiva y
motora
Síndrome de Prader-Willi Neonato con hipotonía, ausencia
de reflejos, mala alimentación,
segunda fase con hiperactividad,
retraso mental , polifagia,
hipogonadismo,
Progeria Envejecimiento prematuro,
(síndrome de Hutchinson-Gilford) comienzo a los 6 meses y
generalmente fatal a los 13
años, enfermedad cardiaca,
hipertensión, cardiomegalia, baja
talla, micrognatia,
Appendix-2.indd 256
Posible intubación dificultosa
Intubación dificultosa, el recién nacido
puede asfixiarse, puede requerir
sutura de lengua, intubación o
traqueostomía
Precaución fármacos con excreción
renal, los quistes de pulmón
pueden originar neumotórax, evitar
hipertensión por posible aneurisma
cerebral
Usualmente la función hepática
se mantiene, esplenomegalia,
hipertensión portal, várices esofágicas
Cardiopatía congénita compleja,
generalmente menos compleja que en
asplenia.
Evitar depresores respiratorios y
cardíacos, precaución con relajantes
musculares, macroglosia
Intubación dificultosa
Alteraciones respiratorias y renales,
posible intubación dificultosa
Evitar porque desencadenan crisis
porfírica: barbitúricos (tiopental),
sedantes (meprobamato, glutetimida)
anestésicos esteroides (hidroxidiona),
hidantoína y derivados, niketamida,
agentes hipoglucemiantes orales,
sulfonamidas, alcuronio, dipirona,
halotano, carbamazepina, verapamilo
Obesidad que puede conducir a falla
cardiorrespiratoria
Anestesia como para adultos con
enfermedad coronaria e isquemia
miocárdica, posible intubación
dificultosa
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Síndrome de Prune-Belly (síndrome
de abdomen en ciruela desecada)
abdomen arrugado
Síndrome de Reye
Síndrome de Rieger
Síndrome de Riley-Day
(disautonomía familiar)
Síndrome de Robinow
Síndrome de Romano-Ward
Síndrome de Rubéola congénita
Síndrome de Rubinstein- Taybi
Síndrome de Sanfilippo
(mucopolisacaridosis tipo III,
A;B;C;D)
Síndrome de Shy-Drager
Síndrome de Silver (síndrome de
Russell-Silver)
Appendix-2.indd 257
Indice de Síndromes y sus Implicancias Anestésicas
Agenesia total o parcial de
musculatura abdominal,
anomalías renales, testículos no
descendidos
Insuficiencia hepática aguda,
encefalopatía, fallo respiratorio
Afección segmento anterior
del ojo, glaucoma, distrofia
miotónica, hipoplasia maxilar,
anomalías dentales, retraso
mental, ano imperforado
Deficiencia de dopamina-
hidroxilasa, ataques hipo-
hipertensivos, ausencia de
lagrimeo, sudoración anormal,
mala función deglutoria y de
succión
Braquimelia mesomélica, baja
talla, hipoplasia genital, facies
típicas, retraso en el desarrollo,
cardiopatía congénita, uropatía
obstructiva, quistes renales
Prolongación QT, bloqueo súbito
de conducción, síncopes
Retraso mental, trastornos del
desarrollo sordera, ceguera,
neumonía intersticial, anomalías
cardiacas
Microcefalia, retraso mental, baja
talla, infecciones respiratorias,
disfunción deglutoria, cardiopatía
congénita
Retraso mental y demencia,
convulsiones, sordera,
disminución de la visión
Hipotensión ortostática,
degeneración del SNC y SNA,
disminución de la sudoración,
hipersensibilidad a adrenalina y
angiotensina
Baja talla, asimetría esquelética,
micrognatia, desarrollo
sexual anormal, alteraciones
nefrourológicas
257
Mala tos, por falta de prensa
abdominal, infecciones respiratorias,
falla respiratoria progresiva
Disfunción multiorgánica
Precauciones como en otras miopatías
Labilidad emocional, aspiración
recurrente, neumonías a repetición,
enfermedad pulmonar crónica, tensión
arterial lábil, hipersensibilidad a
fármacos adrenérgicos y colinérgicos,
insensibilidad del centro respiratorio
al aumento de CO2, precaución con
fármacos depresores respiratorios
Posibilidad de vía aérea
dificultosa, problemas renales,
cardiorrespiratorios, anomalías en la
jaula torácica
Arritmias
Defectos cardiacos
Enfermedad pulmonar crónica
secundaria a aspiraciones
Disturbios emocionales, agitación,
demencia
Labilidad en tensión arterial debido
a mala respuesta de barorreceptores,
tratamiento con volumen y fenilefrina
Intubación dificultosa
6/2/2010 11:45:28 AM
 258 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Síndrome de Sipple (adenomatosis
endócrina múltiple tipo II)
Síndrome de Smith-Lemil-Opitz
Síndrome de Soto (gigantismo
cerebral)
Síndrome de Stevens-Johnson
Síndrome de Stickler
Síndrome de Sturge-Weber
Síndrome de Williams (síndrome
de estenosis supravalvular aórtica-
hipercalcemia idiopática infantil)
Enfermedad de Tangier
(analfalipoproteinemia)
Enfermedad de Tay-Sachs
Appendix-2.indd 258
Feocromocitoma, carcinoma Manejo anestésico del
medular de tiroides, adenoma feocromocitoma, 75% bilateral,
para tiroideo, tumores del SNC, desórdenes endócrinos múltiples
schwanoma de mediastino
asociado a enfermedad de
Cushing
Retraso mental, micrognatia, Posible intubación dificultosa,
hipoplasia tímica neumonías
Características acromegálicas, Posible intubación dificultosa debido a
retraso mental, dilatación la acromegalia, anomalías cardiacas
ventricular cerebral, rasgos
típicos, sobrecrecimiento pre
y postnatal, retraso mental,
prognatismo, debilidad
muscular, cardiopatía congénita,
convulsiones, paladar arqueado
Eritema multiforme, lesiones y Lesiones en cavidad oral, evitar
erosiones deboca, ojos, genitales, intubación, si es posible estetoscopio
posible hipersensibilidad a intraesofágico, monitoreo dificultoso
agentes exógenos (fármacos, por las lesiones en piel, miocarditis,
infecciones, etc.) pericarditis, fibrilación, episodios
febriles, neumotórax, pérdida de
líquidos y electrolitos similar al
paciente quemado
Micrognatia, fisura palatina, Intubación dificultosa
alteraciones en audición, vista
articulaciones y óseas
Angiomas en diferentes Problemas anestésicos inespecíficos
localizaciones, déficit
neurológico, glaucoma,
convulsiones, calcificaciones
intracraneales
Hipercalcemia, retraso mental, Poscarga fija, isquemia miocárdica,
facies anormal, afección muerte súbita, tratamiento
coronaria y pulmonar, corticoideo, monitoreo de calcemia,
estrabismo, baja talla
Bajo colesterol sérico, Anemia, trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia, electromiograma alterado, precaución
hipertrigliceridemia, retinitis con relajantes musculares, isquemia
pigmentosa, depósitos de miocárdica prematura
colesterol en amígdalas con color
naranja
Enfermedad de almacenamiento No se describen riesgos anestésicos
lisosómico (gangliosidosis), específicos, la progresión neurológica
ceguera, sordera , demencia, lleva a alteraciones respiratorias
degeneración del SNC
6/2/2010 11:45:28 AM

Síndrome de trombocitopenia con
ausencia de radio
Síndrome de Treacher-Collins
(disostosis mandibulofacial)
Trisomía 22
Síndrome de Turner
Síndrome de Urbach-Wiethe
(hialinosis cutáneo-mucosa)
Síndrome de Vater
Enfermedad de Von Gierke
(glucogenosis tipo I)
Síndrome de Von Hippel-Lindau
(hemangioblastomatosis)
Enfermedad de Von Recklinghausen 6 o más manchas café con
(neurofibromatosis)
Enfermedad de Von Willebrand
(seudohemofilia)
Varios subtipos
Appendix-2.indd 259
Indice de Síndromes y sus Implicancias Anestésicas
Episodios trombocitopénicos
desencadenados por estrés,
cardiopatía congénita en el 30%
Micrognatia, aplasia de arcos
cigomáticos, atresia de coanas,
microstomía, puede tener
cardiopatía congénita
Microcefalia, micrognatia, retraso
mental severo, cardiopatía
congénita, fisura palatina
Cromosoma XO, micrognatia,
coartación de aorta, estenosis
pulmonar, anomalías renales en
el 50%
Lipoidoproteinosis, dolor de
garganta, disfonía, afonía,
depósitos hialinos en SNC,
laringe y faringe
Atresia esofágica con fístula
traqueoesofágica anomalías
vertebrales, displasia
radial y renal, atresia anal,
polioligodactilia
Enfermedad de depósito de
glucógeno, hepatomegalia, crisis
de hipoglucemia, afección renal
Hemagioblastomas en SNC,
asociado con feocromocitoma,
tumores pancreáticos, hepáticos
y renales
leche, neurofibromas en SNC
y periféricos, cifoescoliosis,
aumento de la incidencia de
feocromocitoma, displasia de
arterias renales e hipertensión
Sangrado prolongado por
disminución de actividad del
factor VIII
259
Transfusión de plaquetas, 35-40%
fallece por sangrado intracraneal
durante el primer año de vida, evitar
cirugía programada durante el primer
año
Intubación dificultosa
Intubación dificultosa
Posible intubación dificultosa,
anomalías cardiovasculares y renales
Precaución a la intubación
Defectos congénitos múltiples, evaluar
cardiopatía congénita
Monitoreo de glucemia y estado
ácido-base, déficit plaquetario
Problemas acordes a la patología de
base
Evaluación por feocromocitoma,
función pulmonar, posibles tumores en
laringe y tracto de salida de ventrículo
derecho, falla renal
Desmopresina para tipo I,
concentrados de factor VIII
crioprecipitados o PFC para otros
tipos.
Evitar anestesia regional y terapia con
AINES
6/2/2010 11:45:28 AM
 Índice
Los números prefijados con F se refieren a figuras y aquellos con T a tablas.
Los fármacos se encuentran aparte en el Apéndice I y los Síndromes en el II.

A para dolor postoperatorio, 144

preventiva, 143
Abdomen Analgésicos
criterio presión de cierre, 73 dosis (apéndice I)
trauma, 168 farmacología, 28
Absceso retrofaríngeo, 92 Análisis de orina, 130
Absorción de fármacos, 23 Anatomía y fisiología, 179, T18.2
intrapulmonar, 26 en relación al trauma, 159,T16.1
oral,23 de los líquidos corporales, 73, T7.1
parenteral, 25 del sistema respiratorio, 38-40
transdérmica, 25 del control de temperatura, 46
rectal, 26 Anemia
Acceso vascular intraóseo, 200 en neonatos e infantes, 86
Acidosis en el prequirúrgico, 129
en hernia diafragmática congénita (HDC), 66 y apnea postoperatoria, 130
en estenosis pilórica, 224 Anestesia fuera del área de quirófanos 149-58
ADH (renina-angiotensina-aldosterona), 76, 169 ayuno guías, 151
Administración nasal de fármacos, 25 cateterismo cardiaco, 154
Adrenalina complicaciones, 150
reanimación neonatal, 62 consideraciones generales, normas, 149-50
Agentes endovenosos, farmacología, 28 definición, 151, T15.1
Agentes inhalatorios, 30 en sala de rayos, 153
Agua, equipamiento, 149, 153
composición corporal y regulación de, 48, T4.5 fármacos, 156-58
corporal total, 73, T7.1 radiación en oncología, 155
AINES, antiinflamatorios no esteroideos, 155 sedación, 151-53
Alambrado interdental en fracturas mandibulares, 99 Anestesia regional
Albúmina, 26, 27, 82 anatomía, 102
Alcalosis metabólica, 222 anestésicos locales, 29
Aldrete score modificado, 137 bloqueo del plexo braquial, 110, F10.10
Alfa 2 agonistas, 145 bloqueo caudal, 112, F10.11a&b; 113,
Almidones, 82 F10.12a-d
Amniótico líquido, 43 fórmula de Armitage, 112
Analgesia fórmula de Takasaki, 112
caudal, 112 bloqueo central neuroaxial, 111
epidural, 114 bloqueo compartimental (fascia ilíaca), 109
espinal, 115 bloqueo epidural continuo, 114, F10.13

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 262 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

bloqueo epidural lumbar y torácico, 114, Beta 2 agonistas, 195

bloqueo interpleural, 106, F10.4, F10.5; 107, Bicarbonato de sodio, 59; 190, T18.7
F10.6 BLS, 180, F18.1; 195, T18.3
bloqueo subaracnoideo, 115 Bolsa y máscara para ventilación, ver Ventilación
bloqueo tópico, 103 Bloqueo central neuroaxial, ver Anestesia regional
bloqueo tres en uno, 109 Bloqueo muscular residual, 136
contraindicaciones, 111 Bloqueo peridural caudal, ver Anestesia regional
farmacología, 102 Bradicardia, 9, 185
fisiología, 102 postoperatoria, 138
indicaciones, 103 y succinilcolina ver Apéndice I
infiltración, 104, F10.1 y fármacos vagolíticos 140
nervio auricular, 104 Broncoespasmo, 139, 195
nervio femoral, 110, F10.9 Broncoscopía
nervio ilioinguinal, iliohipogástrico, 107, F10.7 flexible, 18, F2.18; 98, F9.6; 201, F20.5
nervio infraorbitario, 104, F10.2 rígida,18, F2.17; 201, F20.4 a & b
nervio intercostal, 105, F10.3 Bupivacaína
nervio peneano, 108, F10.8 dosis, 106
nervio supraorbitario, 104, F10.2 farmacología, 30
para el control del dolor, 147
principios generales, 103 C
requerimientos básicos, 102
tunelización del catéter epidural, 115, F10.14a-f Calcio
Anillo cricoideo, 38, 92 en reanimación avanzada, 190,T18.7
Angiotensina, 75 en reanimación neonatal, 60
Anquilosis témporo-mandibular (ATM), 93, F9.1e Capacidad residual funcional (CRF)
Antibióticos en neonatos, 41
profilaxis inefectiva de la endocarditis, 118 y agentes inhalatorios, 31
Anticolinégicos Cardiaca/o
para premedicación, 3 falla cardiaca en el neonato, 43
Anticolinesterasa, 30 arritmias, 187
Apnea cateterismo, 154
en neonatos, primaria y secundaria, 52 gasto cardiaco en el neonato, 45
del prematuro, 1 gasto cardiaco en inducción inhalatoria, 31
obstructiva del sueño, 136, 210 farmacología, 23
postoperatoria, 138 problemas postoperatorios, 138
Arnold-Chiari malformación taponamiento, 160
hidrocefalia secundaria a, 216 respuesta a la hipoxia, 43
Arritmias, 186, F18.14 Cardiopatías congénitas
Asma cambios hemodinámicos, 121; 127,T11.3,
extubación en UCPA, 136 categorías, 118
Aspiración de cuerpo extraño, 198-203 cortocircuitos intracardiacos, 120
protocolo de broncoscopía, 199 defecto septal atrial, 122, F11.1 a & b
Aspiración meconial en reanimación neonatal, 55 defecto septal ventricular, 123, F11.2 a & b
Atelectasia, 41, 193 diagnóstico diferencial, 117
ductus arteriosus, 126 ,F11.4 a & b
en cirugía no cardiaca, 117-27
B
manejo intraoperatorio, 119
Barotrauma en HDC, 62 tetralogía de Fallot, 124, F11.3 a & b
Barrera hematoencefálica, 32 Cianosis en cardiopatías congénitas, 120, 124
Beck triada de, 160 RCP, 178
Benzodiazepinas, 28 aspiración de cuerpo extraño, 197

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 Índice 263

trauma, 159 Deshidratación

Circuitos anestésicos, 19-22 valoración, 74,T7.2; 205, T21.1
circuitos y sistemas ventilatorios, ver también en estenosis pilórica, 223
equipamiento Dextrosa ver glucosa
Bain circuito, flujo de gases frescos, 19; 21, Disnea en
F2.22; 22,T2.4 Hernia diafragmática congénita (HDC), 62
pieza T de Ayre, 19, F2.20 Reanimación cardiopulmonar (RCP), 178
sistema circular con absorbedor, 20, F2.21; 22, valoración de vía aérea dificultosa, 91
T2.4 Unidad de cuidados postanestésicos (UCPA),
Mapleson, 19 134
Circulación Dióxido de carbono
cerebral, 46 presión parcial (PCO2), 36
en BLS, 178 respuesta neonatal, 39
en trauma, 162 fin de espiración, 9
pulmonar en el neonato, 43 Dolor
transicional 43, 44 analgésicos sistémicos, 146, T14.2; 147, T14.3
Circuncisión anestesia regional para, 141
bloqueo nervios peneanos, 108, F108 a-c cambios conductuales, 143
Citocromo P450, 23, 24, 25 escalas de evaluación, 144
Citomegalovirus (CMV), 84 estrategias para tratamiento, 144, T14.1
Clasificación de cirugías para investigación mecanismos, 143
preoperatoria, 132 postoperatorio, 144, 147
Coagulación signos fisiológicos, 143
tests, 131 valoración, 143
con coloides, 81 Drogas
Coagulación intravascular diseminada (CID), 84 dosis pediátricas ver Apéndice I
Colinesterasas plasmáticas, 30 farmacocinética y farmacodinamia, 23-34
Coloración en reanimación neonatal, 56 unión a proteínas, 27
Compresión torácica, ver Reanimación vías de administración, 23-26, 59
cardiopulmonar volumen de distribución, 28
Concentración alveolar mínima (CAM), 31 Ductus arteriosus, cambios al nacer, 43; 126,
Cono medular, 111 F11.4a&b
Consentimiento informado, 144
Cortocircuitos derecha-izquierda y agentes E
inhalatorios, 31
Costal fractura, 105, 159 Edad gestacional, 35
CPAP/PEEP reanimación neonatal, 57 Electrocardiograma, 9, 118, 132, 186
Creatinina, 118 en neonatos, 44
Cricotiroidotomía, 99 Electrolitos, 73, 76
Crioprecipitados, 89 corrección de anormalidades, 75-77
Criterios para un cierre abdominal seguro, 70 en recién nacidos, 50
Croup post intubación, 139 laboratorio, 124
Cuidados post-sedación, 144 Embolismo aéreo en cardiopatía congénita, 119
Emergencia y recuperación, 10
Emergencia de sevoflurano, 32
D
EMLA, (mezcla eutéctica de anestésicos locales) 26,
Defectos de la pared abdominal anterior, 68-70 98
Defecto septal atrial (DSA) ver Cardiopatías Endoscopía
congénitas broncoscopía en aspiración de cuerpo extraño,
Defecto septal ventricular (DSV), 123, F11.2a&b 199
Defibrilación, 185 gastrointestinal, 150

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 264 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

laringoscopía, 96, 212 alteraciones en quemados, 174, T17.3

sedación para, 151
ventriculostomìa, 217
Enterocolitis necrotizante, 71
Epiglotitis, 37
Equipamiento
estiletes, 17, F2.15
estiletes o varillas luminosas, 186
facilitadores para la intubación, 18, F2.16
laringoscopios, 17, F2.14a&b
Truview, 18
máscaras faciales 5; 11; F3.1; 53
anatómicas, 11
Patil Syracuse endoscópica, 12, F2.3
Rendall Baker Soucek, 12, F2.2
transparente, 11
pinza de Magill, 16, F2.13
tubos endotraqueales (TET), 15, F2.12
tamaños, 16, T2.3; 58,T5.2
tipos, 16, T2.3
en locaciones fuera de quirófanos, 149
resonancia magnética nuclear (RMN) 153
en preinducción, 3
en reanimación neonatal, 57
en unidades de cuidados postanestésicos
(UCPA) 135, T13.1, T13.2
Eritropoyesis, 86
Eritropoyetina, 86
Escala visual análoga, 136
Espacio muerto, 40
máscara facial, 12
Estenosis,
acueductal, 216
aórtica, 127,T11.3
pilórica, 222
subglótica, 38
Estetoscopio para monitoreo anestésico, 50
Estómago ocupado, 69, 161, 173, 206, 226
Estridor, 92, 168, 192, 197
Excreción de fármacos, 27
Excesivo volumen de infusión, 79
Exposición al frío
en neonatos, 46
en trauma, 54
Expresiones faciales relacionadas a dolor, 144
Extubación endotraqueal, 99, 136
F
Factor XIII, deficiencia, 89
Farmacocinética de drogas, 24, F3.1
Farmacodinamia de drogas, 24, F3.1
Fascia de Buck, 108
Fascia de Scarpa, 109
Fémur fractura, 109
Fentanilo ver narcóticos
Fetal
respiración, 35
circulación, 43
Fibrilación ventricular, 185
Fibrinógeno, 89
Filtro bacteriano, 115, F10.14
Fístula traqueoesofágica (FTE), 66-8; 66, F6.4, F6.5
Fisura labio-palatina, 209-15
bloqueo para dolor postoperatorio, 214
Flexible broncoscopía ver broncoscopio
Fluidos, 73-83
coloides, 81
composición de soluciones EV, 77, T7.5
composición electrolítica de los fluidos
corporales, 77, T7.4
cristaloides, 73, F7.1
déficit, mecanismos compensatorios y
corrección, 75
hidratación intraoperatoria, 78, T7.6
mantenimiento, 76
preoperatorio, 2
reanimación neonatal, 57
requerimientos diarios, 74
remplazo de fluidos, 49, 77
volumen excesivo, 74
Fluido extracelular 39, T4.5; 73, T7.1
Fluido extracelular funcional, volumen, 74
Fluido intersticial, 73
Fluido intracelular (FIC), 48, T4.5; 73, T7.1
Flujo de gases frescos, 22, T2.4
Fluoruros, 32
Foramen de Bochdalek, 63, F6.1
Foramen de Morgagni, 63, F6.1
Foramen oval, 43
Frecuencia cardiaca, 159, T16.2
en reanimación neonatal, 54
en recién nacidos, 44
en shock, 179, T18.2; 189, T18.6,
G
Gasometría arterial 131
fetos y neonatos 36, T4
Gástrico pH, 24
Gastrointestinal endoscopía, 150

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 Índice 265

Gastrosquisis, 69, F6.7 Hipocalcemia, 48; 136; 178, T18.1

Gastrostomía en fístula traqueesofágica (FTE), 66 Hipocloremia, 222
Gelatinas, 81 Hipomagnesemia, 136
Glasgow escala modificada, 163 Hipotensión postoperatoria, 140
Glucemia RCP/shock, 189, T18.6
monitoreo durante anestesia, 131 Hipotermia
niveles normales neonatales, 49 en neonatos, 47
Glucosa en onfalocele/gastrosquisis, 68
hiperglucemia, 49 en trauma, 56
hipoglucemia, 49 en UCPA, 136
en RCP, 178, T18.1 Hipoventilación postoperatoria, 138
en neonatos, 49 Hipovolemia corrección en,
infusión, 80 estenosis pilórica
Glucuronización, 27 obstrucción intestinal, 205, T21.1
Glicina, vía de, 27 quemados, 170
RCP, 178, T18.1
H trauma, 165, T16.5
Hipoxia
Halotano, farmacología, 31; 32, T3.1 postoperatoria, 136
Heimlich maniobra, 188 respuesta neonatal a, 40
Hemoglobina (Hb), hematocrito, 78,T7.7; 85, T8.1 shunt inatracardiaco, 120
anemia, 84, 129 significado, 124
en recién nacidos, 44 Hipoxia por difusión, 138
niveles normales, 44 Histamina (H2) bloqueantes en quemados, 169
valoración preoperatoria, 129
Hemoglobina fetal (HbF), 37
I
Hemorragia, ver pérdida de sangre
intraventricular, 46 ILCOR algoritmo de reanimación neonatal, 54
tipos Ileo meconial, 70; 204, F21.3
primaria, 226 Índice de extracción renal, 27
reaccional, 226 Índice de filtración glomerular (IFG) en neonatos, 48
secundaria, 226 Inducción anestésica
trauma, 165, T16.5 agentes endovenosos, 28
Hemostasia, pruebas de, 131 en neonatos, 50
Hepático funcionamiento, pruebas, 131 en vía aérea dificultosa,93, F9.1
Hepático metabolismo, eliminación de drogas, 27 fármacos, 4
Hepático, metabolismo del primer paso, 23 inhalatoria, 4
Hernia diafragmática congénita (HDC), 62;63, F6.1- problemas, 5
F6.3 técnicas, 5
Hernioplastia inguinal, 107, F10.7 Infante (lactante) , 1, 34
Hidratación Infección
composición y regulación, 48, T4.5; 74 en evaluación preoperatoria, 1
Hidrocefalia, 216-21 en vía aérea superior (VAS), 192-96
Hidroxietilalmidón, 82 manejo, cirugía de urgencia, 194, F19.1
Higroma quístico, 93, F9.1c Injuria cerebral, 163
Hipercarbia, 65 Injuria espinal cervical, ver Trauma
Hipercapnia permisiva, 64 Injuria ocular, 166
Hiperglucemia, ver glucemia Instituto Nacional de Excelencia Clínica
Hiperkalemia, ver potasio guía para pruebas de laboratorio, 128
Hipernatremia ver sodio Intravenosa sedación/anestesia, 149-58

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 266 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Intubación endobronquial en fístula traqueoesofágica M

(FTE), 66, 67
Intubación endotraqueal, 6 Magill pinza ver equipamiento
fallida, 93, F9.1 Malrotación intestinal, 70
fibróptica, 98 Manual de inmovilización en línea, 161
fisura labiopalatina, 212 Mantenimiento de la anestesia, 5
hernia diafragmática congénita (HDC), 64 de la vía aérea, 5
máscara laringea, 98 Máscara laríngea (LMA) ver vía aérea
paciente quemado, 176, F17.6 Mecanismos del dolor, 143
reanimación cardiopulmonar (RCP), 183 Meckel divertículo, 204
reanimación neonatal, 58, T5.2 Medios de contraste, 154
trauma, 161 Médula espinal, 112, F10.11
vía aérea dificultosa, 96 Meperidina, 29
Intubación nasotraqueal a ciegas, 99, 177 Metabolismo de fármacos, 27
Intubación rápida, secuencia, en Mielinización, 143
estenosis pilórica, 223 Mielomeningocele, 219-21
obstrucción intestinal, 206 Micrognatia, 93
sangrado amigdalino, 227 Monitoreo durante la anestesia, 9
Intubación vigil y flujo cerebral, 50 perioperatorio, en neonatos, 50
Intususcepción (Invaginación intestinal), 70, 204 Morfina
complicaciones, 147, T14.4
dosis, 146, T14.2; 147,T14.3
J farmacología, 28
Jet ventilación, 98, 202
N
K Nacimiento
Ketamina, 28 cambios en el sistema cardiovascular, 43
Kilners regla del diez, 210 cambios en el sistema respiratorio, 40
Kosloske tríada de, 71 Nada por boca (NPO), ver guías de ayuno
Nagpur, clasificación para fisura labio-palatina, 210
L Naloxona, en reanimación neonatal, 59
Narcóticos ver opioides
Labio leporino, 209 National Institute of Clinical Excellence
Laboratorio pruebas preoperatorios de, 128-33 guía para pruebas de laboratorio, 128
Lactante (infante) , 1, 34 Náuseas
Laringe del neonato/infante, 37 en UCPA, 140
Laríngeo edema, 38 por narcóticos, 147, T14.4
Laríngeo spray para intubación, 93, F9.1 Nebulizaciones con adrenalina, 99
Laringoespasmo Nefrotoxicidad con fluorados, 31
en la extubación, 5 Neonato/recién nacido, 1, 35-40
en UCPA, 139 capacidad pulmonar total,41, F4.7
Laringoscopía, 96 definición de terminologías, 1, 35
Laringoscopios, ver equipamiento fluidos, electrolitos y homeostasis metabólica,
Lecitina/esfingomielina (L/S) relación , 36 47
Leucocitos conteo celular, 130 flujo sanguíneo cerebral, 46
Línea dentada, 26 función renal, 48
Líquido cefalorraquídeo (LR), 29, 112 hematocrito, 44
en hidrocefalia, 217 hipertensión, 45
Luminoso estilete, ver equipamiento inducción anestésica, 50

ERRNVPHGLFRVRUJ
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 Índice 267

intubación vigil, 50 en RCP, 131

monitoreo, 50 en reanimación neonatal, 56
nutrición parenteral total, 50 en UCPA, 135
reanimación, 52-61 presión parcial en el feto, 37
CPAP/PEEP, 57 tensión y retinopatía del prematuro, 9
Evaluación, 53 Oximetría de pulso, 9, 120
Intubación endotraqueal, 58, T5.2
masaje de tórax, 58 P
técnicas, 54
ventilación, 56 PaCO2, presión arterial de dióxido de carbono, 41,
sistema cardiovascular, 43 120
sistema nervioso, 45 PaO2, presión arterial de oxígeno
sistema respiratorio, 35-43 en recién nacidos, 37
fibras musculares y respuesta al CO2, 39 shunts intracardíacos, 120
temperatura y energía, 46-7 Paladar fisura, 211
volumen corriente (VT) PCA, analgesia controlada por el paciente, 147,
volumen sanguíneo, 44 T14.3
volúmenes pulmonares,40 Pérdida sanguínea máxima permisible, 84
Neumomediastino, 160 Petidina, 29
Neumotórax PGE1, prostaglandina E1, en ductos arteriosus, 43
en HDC, 64 Pierre Robin secuencia, 93, F9.1b
en trauma, 160 Píloro estenosis, 222-25
Normas rápidas, 3, T1.1; 76, T7.3 Piloromiotomía, 224, F24.4, F24.5
Placa radiográfica de abdomen en NEC, 71, F6.8
Plasma, 73,T7.1; 81; 88
O
Plasma fresco congelado (PFC), 88
Obstrucción intestinal en, Plexo coroideo, 216
chicos, 204-08 Policitemia, 1, 124
recién nacidos, 70 Polihidramnios materno, 67
Obstrucción ventricular derecha, 124 Posiciones
Oliguria postoperatoria, 140 en reanimación neonatal, 55
Onfalocele, 68, F6.6 para intubación, 96, F9.4
Opioides, Postoperatorio
antagonistas, 59 analgesia, 141, 144
complicaciones, 147, T14.4 apnea, 138
dosificación programada, 146, T14.2 complicaciones, 138
en bloqueos neuroaxiales, 147 ventilación, 138
en tratamiento del dolor, 145 Potasio en
farmacología, 28 estenosis pilórica, 223
Organización Mundial de la Salud (WHO) evaluación preoperatoria, 130
protocolos del tratamiento del dolor, 145 neonatos, 48
Organogénesis, 1 quemados, 172
Orquidopexia, 107 RCP, 178, T18.1
Oucher escala de , 144 remplazo en hipocalemia, 80
Óxido nítrico, 64 tratamiento de la hipercalemia, 80
Óxido nitroso, 33, 69, 207 trauma, 166
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), Potasio y succinilcolina, 166, 172
64 Prematurez/pretérminos 1, 35
Oxígeno Prematuros de my bajo peso (VLBW), 47
consumo en neonatos, 46 Preoperatorio evaluación/manejo, 1
curva de disociación, 37, F4.2 ayuno previo, 1; 76, T7.3

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 268 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

dificultad de la vía aérea, 92 regla del 9. 170, F17.2

pruebas de laboratorio, 128-33 vía aérea y ventilación 173
Presión arterial
en el recién nacido,43 R
en trauma, 160
monitoreo durante anestesia, 8 Rabdomiólisis aguda
sistólica, 159, T16.2,; 179, T18.2 Radiación Gamma de hemoderivados, 84
Presión intracraneal (PIC) en, Radiación oncológica anestesia para, 155
hidrocefalia, 218 Radiografía de tórax
trauma, 163 en aspiración de cuerpo extraño, 198
Presión parcial de gases anestésicos, 30 en Hernia diafragmática congénita (HDC), 63,
Procedimientos de diagnóstico y terapéutica médica F6.3
de sedación, 149-58 en neonatos, 42, F4.8
fuera de quirófanos, 149 en el prequirúrgico, 130
Productos sanguíneos irradiados, 84 en fístula traqueoesofágica (FTE), 66, F6.5
Profilaxis endocarditis bacteriana, 119 Ramsted procedimiento, 224
Protocolo para un cierre abdominal seguro, 70 Reanimación
Pulmón bolsa, 57; 183, F18.8
crecimiento y desarrollo, 35 deshidratación, 77
distensibilidad de , 40 en quemados, 170
volumen en el recién nacido, 40, T4.3; 41, F4.7 en trauma, 165, T16.5
Pulmonar Reanimación cardiopulmonar (RCP), 176-91;186,
edema postoperatorio, 139 F18.14
hipertensión vascular, 119-22; 121, T11.1 accesos vasculares, 189
hipoplasia en HDC, 63 compresión torácica
insuficiencia, 123 en BLS, 183; 184, F18.10-1813
pruebas de funcionalidad, 132 en reanimación neonatal, 58
resistencia vascular (PVR), 121.T11.1; 127, defibrilación, 185
T11.3 fármacos, 190,T18.7; 191, T18.9
cambios al nacimiento, 43 manejo postreanimación, 60, 189
neonatos, remplazo de fluidos, 57
paro cardiaco, 180, F18.1
Q
soporte avanzado, 186, F18.14
Qp/Qs, 120 soporte básico, 179; 180, T18.1; 185, T18.3
Quemado Reanimación neonatal, 52-61
afección sistémica 167-70 Reanimación vital básica (BLS), 179
agudo y subagudo 167-77 Reanimación vital avanzada (ALS), 185
anestesia en cirugía reconstructiva 175-6 Recuperación de la anestesia, 9, 12, 136
anestesia en pequeñas quemaduras 172 complicaciones, 9, 138
distensión gástrica aguda 172 Reflejo corneal, 32, T3.1
clasificación 167,T17.1, 17.2 Regional anestesia (bloqueos) ver anestesia regional
evaluación 170 Regla del 9, quemados, 170, F17.2; 171
escarotomías 174 Rehidratación oral, 75
farmacocinética, 173; 174, T17.3 Relajantes musculares
fisiopatología 167 en quemados, 173
hidratación 171 en trauma, 166
régimen de Mount Vernon 171 farmacología, 29
fórmula de Parkland 171 Relleno capilar, 74, T7.2
hipermetabolismo 168 Renal, pruebas funcionales, 130
hipotermia 174 Resistencia vascular sistémica, (RVS), 121,T11.2;
ketamina clorhidrato 172, 176 127, T11.3

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 Índice 269

Resonancia magnética nuclear (RMN), 46 monitoreo, 152

Respiratorio, sistema presedación, 151
anatomía, 37 procedimientos, 149-50
crecimiento y desarrollo, 35 Sedantes para premedicación, 3
en el neonato Serotoninérgicos, fármacos en dolor, 147
control de la ventilación, 39 Seudocolinesterasa, 30
mecanismos, 38 Sevoflurano, farmacología, 32, T3.1
músculos de la respiración, 39 Shock
radiología de tórax, 42 manejo endovenoso, 189; 191, T18.8
respuesta a la hipoxia, 43 reconocimiento, 182, T18.6
surfactante, 40 Shunts,
volúmenes, 40 en cardiopatías congénitas, 120
pruebas funcionales, 132 para tratamiento hidrocefalia, 217
Retención urinaria, 140 Signo de la doble burbuja, 70, 206
Retinopatía del prematuro, 9 Signos vitales, valores normales, 159,T16.2; 179,
Retracción torácica, 198, F20.1 T18.2
Retraso en el vaciamiento gástrico, 164, 173, 220 Síndrome de distrés respiratorio, 36
Riñón Sistema nervioso central (SNC)
excreción de drogas, 27 injuria, 160,164
homeostasia de fluidos y electrolitos, 47 farmacología, 32
Ropivacaína, 30 Sobrehidratación, 74
Sobrepresión, 6
S Sodio
administración en hiponatremias, 78
Salina normal, solución, 77, T7.5 en estenosis pilórica, 223
hipertónica, 79 en neonatos, 46
utilización en estenosis pilórica, 224 Soluciones electrolíticas
Sangrado postamigdalectomía, 226 composición de fluidos corporales, 77, T7.4
Sangre composición de soluciones endovenosas, 77,
cálculos para reposición, 85 T7.5
componentes, 84, 90 Soporte de vida
entera citratada, 85 avanzado, (ALS), 178; 185; 186, F18.14
/Gas coeficientes de partición, 31 básico (BLS), 179, F18.1; 185, T18.3
/ Tejidos coeficientes de partición, 31 Sulfadiazina de plata en quemados, 172
gasometría, 131 Succinilcolina en
pérdidas en fisura labiopalatina, 214 quemados, 173
pérdidas en cirugía plástica y reconstructiva, trauma, 165
174 Surfactante, 35, 40
pérdidas en quemados, 174
Sedación,
T
complicaciones, 151
consideraciones generales, 152 Taquiarritmia, 188, T18.4
continua, 151, T15.1 Taquicardia,
definición, 151 postoperatoria, 140
durante el cateterismo cardiaco, 154 sinusal, 188, T18.4, T18.5
en endoscopía, 155 supraventricular, (TSV), 188, T18.5
en radioterapia, 155 Temperatura
en RMN, 153 crítica, 47
en TAC, 153 definición, 46
equipamiento, 152-3 neutra, rango, 46
guías para, 151 pérdida, 47

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 270 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

regulación y conservación en el recién nacido, transporte, 165

46,60 vía aérea, 161
Terapias vía de abordaje, 159
complementarias en el manejo del dolor, 147 y relajantes musculares, 166
farmacológicas intrapulmonares, 26 Tren de cuatro, 136
Termorregulación en neonatos, 47 Trombocitopenia, 89
Tetralogía de Fallot, 124, F11.3a&b Tubos endotraqueales (TET), ver equipamiento
Tiopental, 28 Tunelización del ctéter epidural, 115, F10.14
Tomografía computada, Tuohy, aguja de , 113
anestesia fuera de quirófanos
Tonsilectomía y adenoidectomía, 226-28 U
Tórax inestable, 161
Tracción mandibular, 94, F9.2; 94, F9.3; 181, F18.3 UCPA, Unidad de Cuidados PostAnestésicos, 134-42
Transmucosa, absorción de drogas, 24 criterios de traslado, 141,T13.4; 142, T13.5
Transfusión manejo del dolor, 141
autóloga, 86 seguimiento, 141; 142, T13.6
complicaciones, 89 sistema de puntuación, 137, T13.3
crioprecipitados, 89 Urea, 130
de glóbulos rojos (RBC), 84-90
adenina-salina (AS-3), 88 V
almacenamiento, 88
citrato-fosfato-dextrosa (CPD), 88 VACTERAL, 66
difosfoglicerato, 88 Vagolíticos, fármacos para premedicación, 3
enfermedad injerto-huésped, 84 Valores fisiológicos normales, 159, T16.2
plaquetaria, 88 VATER sídrome de, 66
plasma fresco congelado, 89 Ventilación alveolar (VA) en el recién nacido, 53
Transporte a UCPA, 137 Ventilación con máscara en HDC, 66
Tráquea, estenosis, 92 en VAD, 94
Traqueomalacia, 92 Ventilación
Traqueostomía, bolsa y máscara, 94, 182
percutánea, 99 control durante la anestesia,6, 41
quirúrgica, 99 durante broncoscopía, 201-2
Trauma, 159-64 en reanimación neonatal, 56
abdomen, 160-64 en UCPA, 138
anatomía y fisiología relevante, 161, T16.1 espontánea, 5
anestesia en, 164 en neonatos, 62
circulación, 162 en quemados, 176
cuidados definitivos, 163 en vía aérea dificultosa, 95, F9.1
daño sistémico, 160 durante broncoscopía, 199
discapacidad, 163 jet, 98, 202
espina cervical, 164 músculos de la, 38, 39
evaluación primaria, 159 oscilatoria de alta frecuencia (HFOV), 64
evaluación secundaria, 161 Vertebral, anomalía 66
exposición, 163 Vía aérea
injuria cerebral, 164 anatomía, 91
quemados y escaldados, 167-77 dificultosa, 91-100
reanimación, guías, 160, T16.3; 165 Evaluación, 92
respiración, 165 Clasificación, 92, 93
score predictivo, 160,T16.3 en reanimación básica (BLS), 181
sistema nervioso central, 159 en trauma mayor, 161
torácico, 159, 165 máscara laríngea (LMA), 5; 14, F2.7-F2.11

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 Índice 271

en intubación dificultosa, 96 Volemia

en paciente quemado con retracción, 177 en el recién nacido, 44
nasofaríngea, 12, F2.4; 96 Volumen
en neonatos y niños, 37 de cierre en neonatos, 41
fisiología, 92 tidal en neonatos, 40
obstrucción postoperatoria, 138 Vólvulo, 70, 204
orofaríngea, 5, 13, T2.1; 11, F2.1; 12, F2.4; Vómitos
13, F2.5, F2.6; 96; 97,F9.5 con narcóticos peridurales, 147, T14.4
presión en hernia diafragmática congénita en UCPA, 139
(HDC), 64
resistencia, 38, 41 W
Vías de administración de fármacos
rectal, 26 Wong Baker escala, 144

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 260 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Síndrome de Walker-Warburg Facies típica con micrognatia,
fisura labiopalatina, retraso
mental, miopatía con hipotonía,
malformaciones del SNC,
hidronefrosis
Síndrome de Weber-Christian Necrosis grasa que puede incluir
(paniculitis nodular no supurativa) retroperitoneo,
pericardio, menínges
Enfermedad de Welander (atrofia Inicialmente afecta músculos
muscular infantil tipo III) periféricos, buen pronóstico de
vida, mal para la deambulación,
arritmias y insuficiencia cardiaca
congestiva pueden ocurrir
Enfermedad de Werdnig Hoffman Distrofia muscular infantil severa
(atrofia muscular infantil tipo I) usualmente mueren antes de la
pubertad
Síndrome de Wermer Hiperparatiroidismo, tumores de
(adenomatosis endócrina múltiple hipófisis e islotes pancreáticos,
tipo I) ocasionalmente tumores
carcinoides del árbol bronquial
Síndrome de Werner (progeria del Envejecimiento prematuro,
adulto) diabetes, cataratas, retraso
mental, lesiones óseas, falla
cardiaca
Enfermedad de Wilson Disminución de ceruloplasmina
(degeneración hepatolenticular) con depósitos de cobre en
hígado y SNC núcleos motores,
acidosis tubular renal
Síndrome de Wiskott-Aldrich Inmunodeficiencia con
trombocitopenia, 100%
ausencia de isohemaglutininas,
altas IgA, bajas IgM, eczema,
asma
Síndrome de Wolf-Parkinson-White La taquicardia a la Atropina,
Pancuronio aprechensión puede
Enfermedad de Wolman Lipidosis, calcificación
(xantomatosis familiar) suprarrenal,
hepatoesplenomegalia con
hiperesplenismo, puede afectar
otros tejidos incluido el miocardio
Appendix-2.indd 260
Vía aérea dificultosa, riesgo de
hipertermia maligna, exagerada
liberación de K+ con administración de
succinilcolina
Evitar trauma de tejido graso por calor,
frío o presión. Si afecta retroperitoneo
puede causar insuficiencia suprarrenal,
meninges convulsiones, pericardio
pericarditis restrictiva
Precaución con tiopental, relajantes
musculares, evitar fármacos
depresores respiratorios
Problemas respiratorios crónicos,
evitar relajantes musculares, puede
requerir soporte ventilatorio y ser
dificultoso el despertar
Falla renal debido a cálculos,
hipoglucemia por hiperinsulinismo
Anestesia como para un adulto con
enfermedad coronaria e isquemia
miocárdica
Falla hepática debido a fibrosis
Transfusión plaquetaria , trasplante
de médula ósea, todos los productos
sanguíneos deben ser irradiados con
3000 RAD, evitar contaminación
Se prefiere escopolamina a la atropina,
Anemia, trombocitopenia, la
transfusión plaquetaria resulta exitosa
solo luego de la esplenectomía
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