Contraderivación (contrarreferencia) y Nota de Egreso No.

De Expediente:
Fecha de Elaboracion:

Domicilio: No. De Telefono:

NOMBRE COMPLETO: Fecha de Nacimiento Edad *Mujer *Hombre

MARIANA PEREZ LOPEZ 15/09/1957 26 años SI
Fecha de Ingreso 15-09-18 Fecha de Egreso: 16-09-18
Institución que recibió: HOSPITAL GENERAL PICHUCALCO Total de
Unidad médica que solicitò: AUTORREFERENCIA días 1

Servicio que recibió: URGENCIAS atendidos

Diagnóstico de ingreso / reingreso Diagnóstico (s) egreso (Catálogo de intervenciones)
PRIMIGESTA CON EMBARAZO DE TERMINO
TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA PUERPERIO QUIRURGICO MEDIATO

MOTIVO DE EGRESO: MEJORIA: X CURACION: VOLUNTARIO: MAX BENEFICIO: DEFUNCION:

Resúmen clínico
TA: 110/70mmHg FC: 70 lxm FR: 20 rxm TEMP: 36.6°C PESO: TALLA: DXTX:
(Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento intrahospitalario, terapéutica previa)

Se trata de paciente femanino de 21 años de edad quien acude a esta unidad para la atencion de su parto. Es valorada
por el servicio de GYO el cual decide obtencion de producto por via abdominal (cesarea): obteniendose producto unico
vivo del sexo masculino con peso:3200gr, Talla:50cm, Pie:8cm, Apgar:8/9, Capurro;39SDG, Silverman:0/0,
# Certificado:
Se reporta por enfermeria paciente con signos vitales dentro de los parametros normales, paciente deambula, paciente,
con diuresis y evacuaciones al corriente, paciente tolera adecuadamente la via oral.
A la exploracion fisica paciente conciente, orientada en sus tres esferas neurologicas, craneo normocefalo, narinas
permeables, pupilas isocoricas, cuello corto y cilindrico, sin presencia de adenomegalias, torax normolineo con mamas
gestantes, con adecuados movimientos respiratorio, sin dolor precordial ni palpitaciones, ruidos cardiacos con adecua-
da intensidad y frecuencia, abdome blando, depresible, con logero dolor a la palpacion profunda, con presencia de
herida pos cesarea la cual se encuentra afrontada, suturada, sin perdida de material serohematico, sin datos de
infeccion, sin datos de irritacion peritoenal. Genitales acorde a edad y sexo, al tacto vaginal presencia de loquios rojos,
no fetidos, escasos, extremidades integras y simetricas sin edemas.
Paciente quien se encuentra tranquila, con mejoria clinica pos cesarea, sin datos de complicacion ni hemorragias, por
lo que se decide alta hospitalaria con tratamiento medico y cita abierta a urgencias ante cualquier eventualidad.
Plan de Alta (tratamiento a seguir y unidad a la que debe acudir)
(problemas clinicos pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones para paciente, atencion de factores de riesgo)

1.-Dieta normal
2.-Medicamentos: -Cefalexina 500mg 1 cada 8 horas por 7 dias
-Paracetamol 500mg 1 cada 6 horas por 4 dias
-Fumarato ferroso 200mg 1 diaria x 3 meses
3.-Cuidados generales, aseo diario, evitar esfuerzos fisicos
4.-Curacion diaria de herida con agua y jabon neutro.
4.-Cita en 6 dias en su centro de salud para RETIRO DE PUNTOS y valoracion de madre y recien nacido.
5.-Cita abierta a urgencias ante cualquier eventualidad.

Pronostico: RESERVADO A EVOLUCION

Dra. Jessica Paola Castelan Gomez
Ced. Prof. 8129347 MIP:Morales/Villalobos
Nombre, cedula y firma del médico tratante Nombre familiar responsable
Sello de la Unidad

Nombre, cedula y firma del Trabajador Social (Responsable de la orientación del paciente)