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Abordagem clínica sobre AIDS em

Gestantes, Crianças e Adolescentes

Profa. Maíra Gomes Monteiro


GESTANTES
Princípios gerais da TV
• Fatores virais
– Carga viral
– Subtipos virais
• Subtipo C

• Fatores clínicos
– Manifestações clínicas
– Doenças oportunistas e co-infecções
– ISTs
Princípios gerais da TV
• Fatores imunológicos
– Contagem de CD4
– Uso de TARV
– Profilaxias

• Fatores comportamentais
– Drogas ilícitas (danos vasculares placentários)
– Reinfecção, aumento de CV, ISTs
Princípios gerais da TV
• Fatores obstétricos
• Maior transmissão no 3º trimestre
• Uso de TARV
• Procedimentos invasivos
• Tempo de ruptura das membranas
• Manobras invasivas no parto
• Via de parto: CESÁREA ELETIVA

• Fatores relacionados ao RN
– Prematuridade
– Baixo peso

• Fatores relacionados ao aleitamento materno


Definição da via de parto
Indicação Obstétrica

Cesárea eletiva
• QUEM?
– Sem TARV
– Só AZT intraparto
ou
– CV>=1000 ou desconhecida
– >34 semanas

• QUANDO?
– Agendada para a 38ª sem de gestação
No parto...
Vaginal
• AZT endovenoso:
– Início do trabalho de parto até clampeamento do
cordão
– Occitocina  evitar trabalho de parto prolongado
– Não realizar ordenha de cordão
– Evitar fórceps ou vácuo
– Evitar episiotomia
No parto...
Cesárea
• AZT endovenoso
– 3horas antes da cirurgia
– Até a hora do nascimento
Após o parto...

• Suspensão da amamentação

• Inibição da lactação
– Cabergolina 1mg VO em DU
CRIANÇAS
E
ADOLESCENTES
EPIDEMIOLOGIA
• Desde 2002
– Decréscimo dos casos de aids por TV,
– Estabilização em patamares insatisfatórios, em
torno de 500 casos/ano em < 5 anos de idade.

• Atualmente
– 3,5 por 100.000 habitantes.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e
Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.
EPIDEMIOLOGIA (BR)
Vertical: 78,3%

Transfusão de sangue:
14%

Drogas IV: 2,4%

Práticas sexuais: 0,7%


Ao nascimento

• Cuidados imediatos:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e
Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.
Ao nascimento

• Alojamento

– Conjunto em tempo integral


Ao nascimento
• Alta da maternidade
– 1ª consulta nos primeiros 30d de vida

– Informações completas em cartão da criança e


resumo de alta da mãe

– Vacinação

– Notificação !!!
Após 4-6 semanas
• Profilaxia para P. jiroveci
– Oportunista mais frequente no 1º ano de vida

– Alta letalidade
>12 meses e criança infectada – Iniciar se Linfócitos TCD4 <200
Diagnóstico
Diagnóstico em > de 18 meses
• Teste Rápido
– Situações especiais
– Impossibilidade de realização de diagnóstico
laboratorial convencional

– 1 amostra NR = “não infectadas”


– 2 amostras sequenciais R = “infectada”
– 1 amostra R e 1 amostra NR = testar a 3º amostra
Questões éticas
• Quem autoriza o teste?

• Realizar o teste em adolescentes


desacompanhados?

• Quando revelar o diagnóstico?

• Como revelar o diagnóstico?

• Como se relacionar na escola?


Quadro Clínico
Quadro Clínico
• Sinais precoces
– Alterações no DNPM
– Padrões distintos:
• Assintomáticas até 12m
• Doença súbita e grave entre 3-6m Progressor rápido  20%
• Doença insidiosa entre 8-24m com progressão lenta
• Doença apenas após 12a??? Progressor lento  80%
Quando suspeitar?
APRESENTAÇÕES
Infecções recorrentes de VAS (sinusite, otite)
Pneumonias de repetição
Monilíase oral persistente
Diarréia recorrente ou crônica
Déficit ponderal e de estatura
Atraso no DNPM
Adenomegalia generalizada
FOI
Hepatoesplenomegalia
Púrpura 5%
Parotidite crônica 8%

Febre
intermitente
23%
IVAS 80%
Esplenomegalia
25%

Monilíase oral
recorrente 26%

Perda de peso ou
PNM de repetição desnutrição 40%
33%

Hepatomegalia 39%
Principais
Apresentações Clínicas
PNM Intersticial Linfóide (PIL)
• Rara em adultos
• Etiologia duvidosa e patogenia não esclarecida
– EBV?
– HIV?
• Sintomas:
– Oligo ou assintomáticos
– Tosse persistente, febre, hipersecreção pulmonar, alterações
do ritmo respiratório, hipóxia, cianose progressivas
– Baqueteamento digital
PNM Intersticial Linfóide (PIL)
• CD4 médio = 200

• Rx
– Infiltrado reticulo-nodular difuso

• Diagnóstico
– Histológico
– Broncoscopia ou biópsia a céu aberto
PNM Intersticial Linfóide (PIL)
• Tratamento
– Indicado se PO2< 65mmHg

– ARV

– Ataque: Prednisona 1-2mg/kg/dia por 3-4sem

– Manutenção: Cloroquina 1-5mg/kg 1x/dia


Encefalopatia pelo HIV
• Doença progressiva

• Um ou mais dos seguintes achados:


– ↓DNPM ou habilidade intelectual;
– ↓ crescimento cerebral (microcefalia e/ou atrofia cerebral);
– ↓ déficits motores simétricos progressivos manifestos por dois ou
mais dos seguintes achados: paresia, tônus anormal, reflexos
patológicos, ataxia ou distúrbio de marcha.

• Apresentação não progressiva

• TC de crânio: atrofia cortical com calcificações de gânglios da base e


substância branca.

• LCR e EEG: sem alterações significativas.


Toxoplasma gondii
• Doença rara em crianças (mais frequente em adolescentes)

• Quadro clínico:
– Sinais neurológicos focais, convulsões e cefaléia.

• TC de crânio:
– Lesões inflamatórias isoladas ou múltiplas, com aspecto em anel
após injeção de contraste.

• Sorologia:
– Em sangue e líquor pode auxiliar o diagnóstico.

• Diagnóstico de certeza: anatomopatológico


Meningite por Cryptococcus neoformans

• Raro em pré-escolares

• Causa cefaléia de intensidade variável e mais


raramente febre e sinais de localização.

• LCR é não-inflamatório, e a Tinta da China


mostra o fungo em 80% dos casos.
Meningoencefalite tuberculosa
• Início insidioso e curso progressivo

• Caracteriza-se por:
– irritabilidade, convulsões, sintomas de HIC.

• LCR:
– ↓Glic, ↑Prot e ↑linfócitos
– Pesquisa direta e cultura de BAAR pode ou não ser positiva.

• A incidência nos pacientes HIV não tem se mostrado


diferente da população em geral da mesma faixa etária.
Meningites Bacterianas
• Quadro clínico:
– febre, queda do estado geral, vômitos, convulsões,
irritabilidade e abaulamento da fontanela.

• LCR:
– Neutrofilia, Glic, Prot↑.
– Bacterioscopia associada a cultura e prova do látex
para meningococo, Haemophillus e pneumococo é
bastante sensível.
Tumores
• Mesma incidência que em crianças
soronegativas para HIV da mesma faixa etária.

• Tumor mais encontrado, definidor de AIDS:


– Linfoma primário de SNC
– QC: convulsões, hemiparesia e perda de memória.
– TC de crânio mostra lesão geralmente solitária de
+- 3cm, com captação de contraste variável.
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Objetivos da terapia

Reduzir a
morbimortalidade e Assegurar crescimento e
melhorar a qualidade de desenvolvimento
adequados
vida de crianças infectadas

Preservar, melhorar ou Proporcionar supressão


reconstituir o máxima e prolongada da
funcionamento do sistema replicação do HIV,
imunológico, reduzindo a reduzindo o risco de
ocorrência de infecções resistência aos ARVs, aliada
oportunistas a menor toxicidade
QUEM E QUANDO INICIAR TARV?

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e
Adolescentes. Ministério da Saúde, 2018.
Qual esquema inicial?
Avaliação da Terapia
OBRIGADA!

Cada doença pertence a um doente.


Cada doente tem uma mente.
Cada mente é um universo infinito.

Augusto Cury em “O vendedor de Sonhos”