LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN, NYERI

1 Definisi.
a. Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut
pernah mengalaminya.
b. Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu
perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan
ketegangan.
c. Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang
dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun individu
mengatakannya.
d. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan.

2. Istilah dalam nyeri

a. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
b. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri.
c. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi
terhadap nyeri.
d. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan nyeri.
e. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat ditahan
oleh individu.

3. Sifat-sifat nyeri
a. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi.
b. Nyeri bersifat subjektif dan individual.
c. Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab darah.
d. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis,
tingkah laku, dan dari pernyataan klien.
e. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya.
f. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis.
g. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan.
h. Nyeri mengawali ketidakmampuan.
i. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang tidak
optimal.
j. Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut:
k. Nyeri bersifat individu.
l. Nyeri tidak menyenangkan.
m. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.
n. Bersifat tidak berkesudahan.

4. Fisiologis nyeri
a. Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3
komponen fisiologi nyeri, antara lain:
a. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
b. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
c. Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ).
Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor
mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa
menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan halus.
Reseptor terletak di struktur permukaan.
d. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.
 Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan gangguan rasa nyaman dan nyeri.

A. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukan pengkajian : 6 Oktober 2017
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Boyolali
No Register :-
Dx. Medis : ……
Tanggal masuk RS :- Pukul : -
Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2017
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. R
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Boyolali
Hubungan : Suami

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri perut
b. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kiri bawah,
pusing
c. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mengatakan dulu pernah memiliki riwayat
penyakit maag
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki
riwayat penyakit menular seperti DM, Hepatitis dll
 ( Data diperoleh dari observasi secara langsung kepada klien , keluarga, catatan
keperawatan dan hasil pemeriksaan )

3. Pengkajian Pola Fungsional :

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
( Persepsi pasien tentang status kesehatan umum )
1) Menggambarkan persepsi pasien dan keluarga terhadap kesehatan : Pasien
mengatakan sehat itu penting, pasien selalu berusaha untuk menjaga kesehatan dirinya
dan keluarganya
2) Upaya preventif kesehatan lingkungan, gaya hidup dan kebiasaan :Pasien
mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada fentilasi udara, tidak ada polusi
udara yang ada didekat rumahnya
b. Pola nutrisi dan metabolisme :
( Pola masukan makanan dan cairan, keseimbangan cairan dan elektrolit )
1) Asupan Makanan :
a) Kebiasaan makan : 3x/hari
b) Jenis dan banyaknya : Nasi, lauk, air putih, sayur
c) Makanan kesukaan dan pantangan : Ikan goreng / tidak ada
d) Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri : Normal, gigi : 31, gusi
berwarna merah muda tidak ada sariawan , lidah : bersih dan tidak ada kotoran,
membrane mukosa : normal
e) Nafsu makan : Normal
f) Alergi / intoleransi makanan :Tidak ada alergi makanan
g) BB : 50, perubahan BB :tidak ada
h) Turgor kulit : Elastis, membrane mukosa kering / lembab : lembab
2) Asupan Cairan :
a) Banyaknya cairan yang dikonsumsi / hari : 2500 cc
b) Balance Cairan : intake-output : 2500-1500 : 1000 cc
c) Mual / muntah : Tidak

c. Pola eliminasi :
( Pola fungsi pembuangan dan persepsi pasien )
1) BAB :
a) Kaji pola defekasi : feses, jumlah : 2x/hari
b) Karakteristik : Lembek, konstipasi : Tidak ada konstipasi, diare : Tidak ada diare
 c) Frequensi / hari : 2x/hari Warna : Kecoklatan, Bau khas : Ya
d) Factor yang mempengaruhi BAB : Pola makan

2) BAK :
a) Kaji pola miksi : urine, jumlah : 1500cc Frequensi : 5-6x/hari, dorongan : Tidak
ada dorongan , retensi : .........
b) Karakteristik : Berwarna kuning keruh di pagi hari dan berwarna kuning cerah di
siang hari, warna : Kuning
c) Bau khas dan zat penyerta lainnya: Bau khas amoniak
d) Kaji faktor yang mempengaruhi pola eliminasi seperti diit, obat, tindakan,
mobilitas atau factor lain yang menyebabkan gangguan
e) Sumber lain kaluarnya cairan : muntah, diare, diaphoresis, perdarahan dll

d. Pola aktifitas dan latihan :

(Pola latihan, aktifitas, bersenang – senang, rekreasi dan kegiatan sehari – hari).
1) Mobilisasi :
a) Pengkajian ; massa / tonus otot : 5 (Normal), postur : Tegak, tremor : Tidak ada,
rentang gerak : Normal kekuatan otot: Normal, deformitas :
……………………………
b) Factor yang mempengaruhi gerakan dan latihan : Proses penyakit
2) Posisi :
a) Posisi : (berbaring,miring) , Kontraktur : …………… alat bantu yang
digunakan : Tidak ada, factor yang mempengaruhi posisi : proses penyakit,
3) Ambulasi : terasa sakit saat bergerak

e. Pola persepsi - kognitif

( keadekuatan alat sensori [ penglihatan, pendengaran, pengecapn, sentuhan, penghidu
], persepsi nyeri, kemampuan fungsioal kognitif ).
 1) Persepsi kognitif : Pasien sadar penuh dan dapat bicara dengan lancer saat diajak
bincang – bincang : rentang angka , tujuh urutan, melafalkan mundur kata lima huruf,
memori jauh : tanggal lahir, sekolah dll, memori dekat : peristiwa dalam sehari
2) Stimulasi : Pasien dapat melihat dengan jelas, pendengaran normal, dapat merasakan
makanan dan sentuhan. Stimulasi lingkungan : Bersih.
3) Fungsi kognitif : Pasien mengatakan bisa belajar dengan tenang dan dapat
memutuskan permasalahan .
4) Observasi tingkat nyeri ( PQRST )
Lokasi : Perut bagian kiri bawah…………., Intensitas ( 1 – 10 ) : …7…….,Frequensi
:Hilang timbul …………, Kualitas :Seperti di tusuk-tusuk……….. Durasi :1 menit
…………….

f. Pola Persepsi diri dan Konsep diri

(Sikap individu mengenai dirinya, persepsi terhadap kemampuan, citra tubuh, perasaan
senang dan pola emosi)
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai dan merawat seluruh anggota
tubuhnya.
2) Identitas diri : Pasien mengatakan dari dulu bekerja sebagai ibu rumah tangga
3) Peran diri : Pasien mengatakan menjadi orangtua untuk anak - anaknya
4) Ideal diri : Pasien mengatakan selalu berusaha menjadi ibu yang baik
5) Harga diri : Pasien merawat dirinya dengan baik

g. Pola istirahat dan tidur :

( Pola tidur dan periode istirahat – relaksasi selama 24 jam serta kualitas dan kuantitas
)
1) Kaji kebiasaan istirahat dan tidur
Pola tidur : Pasien mengatakan dapat tidur nyenyak tanpa terbangun dimalam hari,
waktu / jam : 22.00 – 05.00 lamanya : 7 jam, penggunaan obat tidur : Tidak
2) Faktor yang mempengaruhi tidur :
Mobilitas : Ya, proses penyakit : Saat maag kambuh, ketidaknyamanan : Ya,
lingkungan : Ya Psikologis : Ya, status mental : Ya, prosedur invasive : -

h. Pola psikososial / hubungan dan peran :

( persepsi pasien tentang peran utama dan tanggungjawab dalam situasi kehidupan
sekarang )
 1) Persepsi individu pada peran dan tanggungjawabnya dalam keluarga, pekerjaan dan
kehidupan sosialnya : Pasien mengatakan memiliki hubungan baik pada keluarga dan
masyarakat.
2) Jelaskan struktur keluarga, hubungan pasien dengan keluarga dan linggungannya dan
hubungan pasien dengan keluarga selama dirawat di RS : -

i. Pola reproduksi dan seksual :

( Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien dengan sexualitas serta tahap dan
pola reproduksi )
1) Riwayat perkawinan :
Menikah / tidak : Ya, umur waktu menikah : 24 tahun, lama perkawinan : 22 tahun,
perkawinan pertama atau lebih : Perkawinan pertama
2) Riwayat reproduksi :
Haid : menarche : 12, lama haid : 8 hari, siklus haid : Normal
3) Riwayat kehamilan :
Hamil / tidak : Hamil, riwayat persalinan: (normal / patologis) , Riwayat abortus :
Tidak ada
4) Pola sexual :
Gangguan sexual: Tidak ada, aktifitas sexual sebelum dan selama sakit : Tidak

j. Pola koping dan toleransi terhadap stress :

( Pola koping yang umum, toleransi stress, system pendukung dan kemampuan untuk
mengendalikan dan menangani situasi )
1) Kaji factor yang menimbulkan stress : Apabila memiliki masalah
2) Respon untuk mengatasi stress dengan koping efektif : Bermusyawarah
3) Akibat yang timbul dari koping yang digunakan : Pasien lebih terbuka dan bisa
menyelesaikan masalah

k. Pola keyakinan dan nilai :

( Nilai – nilai, tujuan atau keyakinan yang mengarahkan pilihan atau keputusan )
Keyakinan dan pandangan tentang agama dan norma budaya, kegiatan ibadah dirumah
secara individu atau kelompok : Pasien mengatakan beragama islam dan selalu
menjalankan ibadah 5 waktu

4. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap seluruh bagian tubuh dari ujung rambut sampai
ujung kaki (Head To Toe Examination), dan dilakukan dengan cara : Inspeksi, Auskultasi,
Palpasi dan Perkusi.
a) Keadaan umum : -
b) Kesadaran : Compos mentis ( CM )
Glasgow Coma Scale ( GCS ):
E ( Eye ) : (……4…..)
M ( Motorik ) : (……6…..)
V ( Verbal ) : (……5…..)
c) TTV : TD : 130/80 mmHg, R : 20 x/menit, N : 82 x/menit, S : 36 0 C.
d) Kulit :
Inspeksi : turgor kulit elastis,tidak ada benjolan atau nyeri dan tidak ada jejas. Kepala
: rambut : kuantitas, penyebaran, tekstur, kulit kepala : normal,tidak ada lesi, tulang
tengkorak : normal
Muka / wajah : Pasien tampak lemas dan pucat
e) Mata :
Inspeksi : Tidak ada edema,tidak anemis,tidak ikterik,isokor tidak menggunakan alat
bantú penglihatan.
f) Telinga : Bersih,tidak ada gangguan pendengaran ,bentuk simetris,tidak ada serumen
g) Hidung :
Inspeksi : Bersih,tidak ada secret ,tidak ada
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
h) Mulut dan Tenggorokan :
Bibir : Normal
Rongga mulut : Gigi bersih,ada karies,tidak menggunakan gigi palsu
Lidah : Bersih, merah muda, fungsi pengecapan normal
i) Leher : Tidak ada kaku kuduk,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ,tidak ada
pembesaran limfe

j) Dada ( anterior/posterior ) :
Inspeksi : Tidak ada jejas,tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : Vocal premitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : bunyi nafas : vesikuler
 k) Payudara
Inspeksi : Normal ,ukuran sama,tidak ada jejasn ,aerola berwarna hitam kecoklatan
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
l) Jantung : Ictuys cordis tidak tampak ,ictus cordis teraba kuat pada ics v,suara jantung
pekak ,bunyi jantung lup dup
m) Abdoment :
Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak terlihat kembung.
Auskultasi : terdengar bising usus 18x/mnt.
Perkusi : Terdengar Thympani saat diketuk dibagian laparatomi dan bunyi redup
dibaagian perut bawah ketika miring.
Palpasi : Terdapat Nyeri tekan
P : nyeri bertambah saat bergerak.
Q : Seperti di tusuk-tusuk.
R : nyeri di perut bagian bawah.kuadran 4
S:4
T : nyeri hilang timbul.

n) Genetalia
Perempuan :
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
o) Ekstremitas : Kekuatan normal,akral teraba hangat tidak ada perubahan bentuk
tulang

5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan penunjang
( tuliskan hasil dari pemeriksaan Laboratorium, Rontgen , EEG, EKG, dll )

b. Terapi yang diberikan :

( tuliskan terapi yang telah diberikan sejak pasien masuk rumah sakit )

B. ANALISA DATA
Langkah – langkah menganalisa data :
a. Pengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio – psiko – social – spiritual.
b. Tabulasi data : Memasukkan ke dalam tabel dan membandingkan dengan nilai normal
(standar )
c. Perumusan masalah
 Tabel 1 : Analisa data
Problem Etiologi
No Tgl / Jam Data
( Masalah ) ( penyebab )
DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cidera
1. 6 Oktober nyeri perut biologis (
2017 / 13.00 DO : Pasien tampak infeksi,inflamasi)
WIB meringis kesakitaan .
P : Pasien mengatakan
nyeri bertambah saat
bergerak.
Q : Seperti di tusuk-
tusuk.
R : Pasien mengatakan
nyeri di perut bagian
bawah.
S:7
T : Pasien menyatakan
nyeri hilang timbul.
TD : 130/80
N : 82
R : 20.
S : 36.

Keterangan
*) : Diisi no urut
**) : Diisi tanggal dan waktu
***) : Diisi data pendukung ( subyektif dan obyektif ) yang sudah dikelompokkan
berdasarkan masalah
****) : Diisi data yang menjadi sebab akibat antara data dengan diagnosa
*****) : Diisi diagnosa keperawatan yang ditegakkan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis ( infeksi,inflamasi )

D. KRITERIA HASIL

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

1. Setelah di lakukan tindakan keperawatan - Observasi nyeri - Untuk
selama 3x24 jam nyeri berkurang dengan pasien dengan : mengetahui rasa
 kriteria hasil : P : Paliatif nyeri yang di
- Pasien tampak nyaman Q : Quality rasakan pasien
- Skala nyeri berkurang dari 5 R : Regio - Supaya pasien
menjadi 1 S :Skala dapat di lakukan
T : Time secara mandiri
- Ajakan tehnik apabila nyeri
relaksasi nafas muncul sewaktu
dalam waktu
- Kolaborasi dengan - Untuk
dokter untuk mengurangi rasa
pemberian obat nyeri yang
analgetik dirasakan
- Pantau ttv pasien - Untuk
mengetahui
perkembangan
pasien

No
Hari / tanggal Implementasi Respon TTD
DX
Rabu, 6 Oktober 1 Mengobservasi nyeri S:
2017. Jam: 14:00 pasien P: Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak.
Q: Seperti di tusuk-tusuk.
R: Pasien mengatakan nyeri di
perut bagian bawah.
S: 4
T: Pasien menyatakan nyeri
hilang timbul.

O: Pasien terlihat menahan nyeri

dan memegangi perut dibagian
kiri

1 Mengajarkan tehnik S:
relaksasi nafas dalam