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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 40-894

Traitement chirurgical palliatif


des cancers du pancréas
JC Weber
N Gonzales
P Bachellier
P Wolf
D Jaeck Résumé. – Le cancer du pancréas exocrine reste de mauvais pronostic malgré les progrès des résections qui
ont permis d’abaisser la mortalité opératoire de 25 % dans les années 1960 à moins de 3 % de nos jours. Au
moment du diagnostic, une résection à visée curative ne pourra être envisagée que dans 20 % des cas. Le
traitement palliatif n’améliore pas la survie mais le confort des patients en permettant la disparition des
complications mécaniques et/ou algiques au prix d’une morbidité minimale. Le traitement palliatif peut être
réalisé par des techniques non chirurgicales ou chirurgicales. Les techniques non chirurgicales sont de principe
réservées aux patients en mauvais état général et présentant une sténose biliaire isolée. Pour les autres
patients, et a fortiori en cas de sténose biliaire et digestive, le traitement chirurgical pourra être proposé soit
de première intention si le bilan préopératoire met en évidence une tumeur inextirpable, soit de nécessité si,
au cours d’une laparotomie pour tumeur pancréatique, l’exploration retrouve une contre-indication à
l’exérèse curative. Le traitement palliatif chirurgical de l’ictère sera le plus souvent réalisé par une anastomose
biliodigestive. Une gastro-entéro-anastomose sera associée de principe. Une splanchnicectomie
peropératoire, par neurolyse chimique de préférence, permet d’obtenir de bons résultats sur le plan algique.
La place de la laparoscopie pourrait ne plus se limiter au bilan d’extension car les avantages liés aux suites
opératoires, potentiellement plus simples, de la chirurgie laparoscopique représentent un atout chez des
patients souvent fragiles dont l’espérance de vie est limitée.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction patients, et a fortiori en cas de sténose biliaire et digestive, le


traitement chirurgical pourra être proposé soit de première intention
si le bilan préopératoire met en évidence une tumeur inextirpable
Le cancer du pancréas exocrine reste de mauvais pronostic malgré ne relevant pas d’un traitement endoscopique, soit de nécessité si,
les progrès des résections qui ont permis d’abaisser la mortalité au cours d’une laparotomie pour tumeur pancréatique, l’exploration
opératoire de 25 % dans les années 1960 à moins de 3 % de nos jours retrouve une contre-indication à l’exérèse curative.
[7, 10, 12, 23, 35, 37, 38]
. En cas de résection à visée curative, le taux de survie
à 5 ans varie de 5 à 24 % [3, 6, 10] alors qu’il est nul à 5 ans en l’absence
de résection. Le meilleur pronostic est rapporté pour les petites
tumeurs du pancréas (< 2 cm) sans adénopathies métastatiques avec
Intervention
une survie de 37 % à 5 ans après résection curative [39]. Au moment
du diagnostic, une résection à visée curative ne pourra être La préparation et l’intervention sont menées comme pour une
envisagée que dans 20 % des cas [10, 36, 40]. Un traitement palliatif sera pancréatectomie. Ainsi, l’installation est identique et l’exploration
par conséquent retenu le plus souvent. Celui-ci n’améliore pas la méthodique et rigoureuse.
survie mais le confort des patients en permettant la disparition des
complications mécaniques et/ou algiques, avec pour nécessité une
morbidité minimale. Il peut être réalisé par des techniques non PRÉPARATION
chirurgicales ou chirurgicales. Les techniques non chirurgicales Elle ne diffère pas d’une autre intervention chirurgicale abdominale
initialement réservées aux patients en mauvais état général et et vise à prévenir les complications infectieuses et générales.
présentant une sténose biliaire isolée [3] sont actuellement préférées La décompression biliaire préopératoire par la mise en place de
en cas de contre-indication à l’exérèse décelée par l’imagerie drains ou de prothèses biliaires par voie endoscopique ou
préopératoire ou par l’exploration laparoscopique. Pour les autres transpariétale a été proposée [18, 23, 36]. Elle pourrait abaisser la
morbidité postopératoire, mais ce bénéfice peut être atténué, voire
annulé, par les complications propres aux drainages non
Jean-Christophe Weber : Chirurgien. chirurgicaux [13]. En effet, la décompression préopératoire reste
Natacha Gonzales : Chef de clinique-assistant. controversée puisque différentes études prospectives contrôlées ont
Philippe Bachellier : Chirurgien.
Philippe Wolf : Professeur des Universités, chirurgien. abouti à des résultats contradictoires [2, 18, 23, 36].
Daniel Jaeck : Professeur des Universités, chirurgien.
Centre de chirurgie viscérale et de transplantation, hôpital de Hautepierre, centre hospitalier universitaire,
L’indication d’une nutrition hypercalorique périopératoire peut être
avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France. envisagée, soit par voie entérale, soit par voie parentérale.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Weber JC, Gonzales N, Bachellier P, Wolf P et Jaeck D. Traitement chirurgical palliatif des cancers du pancréas. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-894, 2000, 8 p.
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A3 1 Anastomose cholé-cysto-duodénale.

VOIES D’ABORD d’angiocholite. Par ailleurs, la présence de l’ictère est le témoin de la


Le patient est installé en décubitus dorsal. Le champ opératoire doit pathologie néoplasique sous-jacente et sa persistance peut avoir des
être large et, dans certains cas, lorsqu’un geste d’exérèse n’est pas conséquences psychologiques négatives sur le patient et son
exclu d’emblée, il faut prévoir un abord veineux saphène ou entourage.
jugulaire en vue d’une reconstruction vasculaire éventuelle par un
greffon veineux. L’opérateur se place à droite et le premier aide à
gauche. ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES SUR LA VOIE
BILIAIRE ACCESSOIRE
La laparotomie transversale sus-ombilicale ou bi-sous-costale est très
souvent préférée à la laparotomie médiane. La largeur de l’incision Ces anastomoses ne doivent être réalisées qu’exceptionnellement, les
doit permettre une exploration satisfaisante de toute la cavité anastomoses portant sur la voie biliaire principale devant leur être
abdominale, une dissection pancréatique aisée et un abord des gros toujours préférées lorsqu’elles sont réalisables.
vaisseaux (veine cave inférieure [VCI], aorte).
Les anastomoses utilisant la vésicule sont exposées à une
progression tumorale locorégionale, mais elles représentent une
bonne alternative chez les patients fragiles présentant des troubles
Traitement chirurgical de la coagulation, chez qui un geste rapide est de rigueur, surtout si
palliatif de l’ictère l’espérance de vie est faible. L’enquête de l’Association française de
chirurgie [ 4 ] traduit ces données en montrant que ce type
Un geste palliatif vis-à-vis de l’ictère est justifié car celui-ci entraîne d’anastomose est plus souvent réalisé que les anastomoses utilisant
un retentissement sur les fonctions hépatiques et rénales, un prurit la voie biliaire principale chez des patients présentant une extension
intense et invalidant, des complications infectieuses à type tumorale locale atteignant plus d’un segment du pancréas ou

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1 (suite) B. Anastomose cholé-cysto-jéjunale. 1. Anastomose cholé-cysto-jéjunale sur anse en oméga, selon le procédé de Tomeda ; 2. anastomose cholécystojéjunale sur anse
en « Y ».

métastatique. La morbidité postopératoire et la récidive de l’ictère ¶ Cholé-cysto-jéjunostomie (fig 1B)


sont comparables à celles des anastomoses utilisant la voie biliaire
principale, mais la mortalité postopératoire est supérieure et la Moins rapide, elle permet d’éviter la proximité de la tumeur. Une
médiane de survie inférieure. Ces résultats sont expliqués par l’état anse en oméga ou une anse exclue en Y selon Roux peuvent être
général précaire et le stade d’extension tumorale des patients pour utilisées. Notre préférence va à l’anse exclue qui diminue les risques
lesquels l’opérateur choisit une anastomose sur la vésicule biliaire, d’angiocholite mais augmente légèrement le temps opératoire.
patients chez lesquels un geste plus simple et rapide est préconisé L’anastomose cholécystojéjunale est soit latérolatérale, soit
[33, 42]
. terminoterminale. L’anse est prélevée à environ 20 cm en aval de
l’angle de Treitz. Le segment exclu mesure de 60 à 70 cm. L’arcade
¶ Anastomose cholé-cysto-duodénale (fig 1A) vasculaire est repérée par transillumination. Les feuillets péritonéaux
Cette anastomose a l’avantage d’être la plus simple et la plus rapide sont ouverts sur les deux faces et l’arcade est isolée à l’endroit où la
à réaliser. Elle ne peut être envisagée qu’en l’absence de lithiase section sera effectuée. L’extrémité de l’anse qui est montée, est
vésiculaire, de cholécystectomie antérieure ou d’envahissement de fermée à l’aide d’une pince mécanique de type TA. Un surjet
la convergence cysticocholédocienne. Du fait de la distension hémostatique est réalisé sur la ligne d’agrafage à l’aide de fil à
vésiculaire, la suture peut se faire sans tension. De façon résorption lente 3/0. L’anse peut être passée en transmésocolique
préliminaire, la perméabilité du canal cystique est vérifiée par la ou en précolique selon les conditions locales.
réalisation d’une cholangiographie après ponction à l’aiguille au Pour une anastomose latérolatérale, l’incision jéjunale est effectuée
niveau de la future zone anastomotique. La vésicule est vidée et environ à 5 cm de son extrémité borgne, selon un axe transversal ou
l’endroit de la ponction élargi selon un axe transversal. longitudinal. Sa longueur doit être inférieure à celle réalisée sur la
L’hémostase de la cholécystotomie est réalisée à l’électrocoagulation vésicule. Elle est confectionnée à l’aide de deux hémisurjets par plan
douce. Le duodénum est incisé transversalement ou verticalement selon la technique décrite (cf infra).
sur 2 à 3 cm. L’hémostase est réalisée à l’électrocoagulation douce.
Le rétablissement de la continuité au pied de l’anse est réalisé par
L’anastomose est réalisée par un double surjet commençant par le
deux hémisurjets extramuqueux par plan ou à l’aide d’une pince
plan postérieur au fil monofilament à résorption lente 5/0. Les
mécanique de type GIA avec fermeture des orifices d’introduction
points sont totaux pour le plan vésiculaire et extramuqueux pour le
plan duodénal. Les fils sont noués à l’extérieur. Le plan antérieur est soit manuelle par deux hémisurjets, soit mécanique (TA).
réalisé de manière identique. L’utilisation de points séparés à l’aide Pour une anastomose terminoterminale, l’extrémité jéjunale est
du même type de fil est possible. Dans ce cas, les points sont tous laissée ouverte et est solidarisée au fond vésiculaire par deux
passés avant d’être noués à l’intérieur pour le plan postérieur et à hémisurjets par plan (totaux pour la vésicule, extramuqueux pour le
l’extérieur pour le plan antérieur. jéjunum).

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ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES SUR LA VOIE


BILIAIRE PRINCIPALE Tableau I. – Pourcentage d’apparition de sténose digestive après
Il faut faire une cholécystectomie de principe avant une anastomose dérivation biliodigestive isolée.
sur la voie biliaire principale. Ces anastomoses doivent être Dérivation biliodigestive Sténose digestive
systématiquement préférées aux anastomoses utilisant la vésicule isolée (nombre) secondaire
biliaire.
Singh (1990) [33] 80 25 %
¶ Anastomose cholédocoduodénale (fig 2) Potts (1990) [27]
68 10 %
L’hypertension portale, lorsqu’elle est présente, peut gêner la Neuberger (1993) [25] 474 7%
dissection de la voie biliaire principale. Il faut s’efforcer de respecter [4]
AFC (1993) 636 16 %
les voies de suppléance péricholédociennes et pédiculaire.
L’anastomose est large pour éviter son obstruction par des débris Cette sténose digestive secondaire peut être traitée soit par endoprothèse duodénale, soit par gastrojéjunostomie
alimentaires. Pour une anastomose latérolatérale (fig 2A), le secondaire éventuellement réalisée par laparoscopie.
AFC : Association Française de Chirurgie.
cholédoque est incisé transversalement. Les deux extrémités de
l’incision sont montées sur fils repères. L’incision duodénale est
longitudinale sur le bord supérieur ou sur la face postérieure et est l’estomac en transmésocolique et le plus près possible du pylore et
de calibre plus petit. L’anastomose peut être réalisée soit à l’aide de de la grande courbure. En cas de cancer du corps ou de la queue
surjets de fil à résorption lente, soit à l’aide de points séparés pour envahissant le mésocôlon transverse, l’anse jéjunale est passée en
le plan postérieur. Le plan antérieur est réalisé indifféremment par
précolique et anastomosée sur la face antérieure de l’estomac
surjet ou par points séparés. Les points sont totaux pour le
(fig 4A). La première anse jéjunale est utilisée de préférence à une
cholédoque et extramuqueux pour le duodénum.
anse exclue. L’anastomose est située à environ 30 cm en aval de
L’anastomose peut aussi être terminolatérale (fig 2B). Le moignon
l’angle de Treitz. L’estomac et le jéjunum sont adossés en
cholédocien distal est soit lié, soit fermé à l’aide d’un surjet au fil
latérolatéral par deux hémisurjets de fil à résorption lente 3/0 sur
lentement résorbable 4/0.
une longueur de 10 cm. Les segments digestifs sont ouverts et un
¶ Anastomose cholédocojéjunale plan mucomuqueux postérieur est réalisé par deux hémisurjets de
ou hépaticojéjunale (fig 3) fil à résorption lente 4/0. Les plans mucomuqueux et extramuqueux
antérieurs sont réalisés selon le même principe. Une sonde
Une anse en Y est préparée selon la technique décrite
précédemment. L’anse est montée en précolique ou d’alimentation jéjunale est passée en transanastomotique,
transmésocolique selon les conditions locales. L’anastomose peut cathétérisant l’anse efférente. En cas d’association à une anastomose
être latérolatérale ou terminolatérale. biliodigestive sur anse exclue, la sonde jéjunale est si possible placée
L’anastomose latérolatérale est préférée en cas d’hypertension au-delà de l’anastomose, au pied de l’anse. La sonde gastrique est
portale avec cavernome pédiculaire, car elle respecte en partie la placée au-dessus de la gastro-entéro-anastomose.
suppléance veineuse. Sauf exception, une cholécystectomie est L’anastomose peut être mécanique (GIA) mais il faut attacher une
associée. Une incision transversale est réalisée sur le cholédoque. attention toute particulière à l’hémostase sur la ligne d’agrafage
Des fils repères sont mis en place aux extrémités de l’incision. (fig 4B).
L’incision jéjunale est longitudinale à environ 5 cm de l’extrémité
Pour éviter le retard à l’évacuation gastrique par gastroplégie et
borgne de l’anse exclue. L’anastomose est confectionnée à l’aide de
réduire la survenue de diarrhées postopératoires, nous n’associons
deux hémisurjets ou de points séparés de fil lentement résorbable.
pas de vagotomie tronculaire, d’autant plus que le risque
Les points sont totaux pour le cholédoque et extramuqueux pour le
hémorragique par ulcère anastomotique est faible chez ces patients
jéjunum.
dont l’espérance de vie est courte. Le recours aux antisécrétoires
En cas d’anastomose terminolatérale, il s’agit plutôt d’une
permet d’écarter ce risque.
anastomose hépaticojéjunale, la section de la voie biliaire étant
réalisée en amont de la jonction cysticocholédocienne après Afin de limiter la morbidité liée au retard de vidange gastrique,
cholécystectomie de principe. L’extrémité inférieure du cholédoque d’autres équipes ont proposé une exclusion antrale par agrafage
est fermée. L’anastomose est confectionnée à l’aide de deux linéaire [34]associée à la gastro-entéro-anastomose ou la réalisation
hémisurjets ou de points séparés. Les points sont totaux pour le d’une antrectomie [22].
cholédoque et extramuqueux pour le jéjunum. Launois, dans un commentaire d’un article de Baumel et al [3], a
proposé comme alternative la réalisation d’une anastomose
Traitement de la sténose duodénale duodénojéjunale terminolatérale sur la première anse jéjunale ou sur
l’anse exclue avec conservation du pylore (fig 5).
En l’absence de sténose duodénale, la réalisation d’une dérivation
gastrique de principe ne fait pas l’unanimité [9] . Cependant,
différentes études (tableau I) ont montré que l’apparition d’une
sténose digestive secondaire était notée dans 7 à 25 % des cas Traitement de la douleur
[4, 25, 27, 33]
. Si elle prolonge l’intervention en moyenne de
20 minutes [27], la mortalité postopératoire semble comparable dans Plusieurs techniques sont décrites [11, 19, 20, 29, 30, 32, 43] et font l’objet d’un
les deux cas [2, 28, 33] et le rapport de l’Association Française de développement dans un autre chapitre. Les douleurs représentent
Chirurgie [4] retrouvait même une mortalité opératoire inférieure en
un mauvais élément pronostique et sont retrouvées chez 70 % des
cas de dérivation biliaire et digestive par rapport à la dérivation
patients au moment du diagnostic [17, 18].
biliaire isolée. Cette différence est cependant probablement due à un
biais lié à l’âge et à l’état général des patients du deuxième groupe. Ces douleurs sont attribuées à une compression ou à un
Notre attitude est d’associer systématiquement une dérivation envahissement des plexus cœliaques qui assurent l’innervation du
gastrique par gastro-entéro-anastomose isopéristaltique sous- pancréas et des organes sus-mésocoliques. Ainsi, elles sont plus
mésocolique sans vagotomie tronculaire associée. fréquemment et rapidement retrouvées dans l’évolution des cancers
corporéo-isthmiques où elles représentent souvent le premier
ANASTOMOSE GASTROJÉJUNALE (fig 4) symptôme. Elles peuvent aussi être liées à la distension des voies
Elle est réalisée au point le plus déclive de l’estomac, mais aussi à biliaires, du Wirsung ou de l’axe gastroduodénal, en amont de
distance du processus tumoral. En cas de cancer de la tête du l’obstacle tumoral, et alors régresser après traitement spécifique par
pancréas, elle est réalisée si possible sur la face postérieure de décompression biliaire ou duodénale.

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2 Anastomoses cholédocoduodénales.
A. Anastomose cholédocoduodénale latérolatérale (A1 à A3).
B. Anastomose cholédocoduodénale terminolatérale (B1 à B4).

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3 Anastomose cholédocojéjunale sur anse en « Y ».

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4 Anastomoses gastrojéjunales latérolatérales. B. Anastomose gastrojéjunale latérolatérale par agrafage et section à la pince automa-
A. Anastomose gastrojéjunale latérolatérale par hémisurjet. tique GIA.

Lorsqu’une laparotomie est réalisée et que l’exérèse tumorale n’est


pas réalisable, un traitement chirurgical de la douleur peut
néanmoins être effectué et consiste à interrompre l’innervation
splanchnique soit par section des nerfs à des niveaux différents de
leur trajet, soit par neurolyse chimique. Le confort et la qualité de
survie du patient peuvent ainsi être améliorés. Actuellement, la
neurolyse chimique des plexus cœliaques [11, 19, 20] au niveau du tronc
cœliaque par voie abdominale, plus facile à réaliser, est préférée par
de nombreuses équipes. Ce geste doit être effectué lorsque le
symptôme douleur est préexistant, mais peut aussi être envisagé de
manière prophylactique puisque différentes études ont montré que
l’adjonction d’une splanchnicectomie par neurolyse chimique
n’aggravait ni la mortalité ni la morbidité [20, 29].
Hormis pour la neurolyse chimique au cours d’un geste de résection
ou de dérivation, l’utilisation des procédés non chirurgicaux semble
préférable en raison de leur morbidité moindre.

Place de la cœliochirurgie
Actuellement, la laparoscopie occupe essentiellement une place dans
le bilan d’extension préthérapeutique. En effet, malgré les nombreux
progrès réalisés en imagerie (échographie, échoendoscopie, scanner
hélicoïdal, imagerie par résonance magnétique), ces examens restent
parfois insuffisants pour préciser les éléments déterminants de la
résécabilité [41]. Ainsi, les métastases hépatiques de petite taille, les
nodules de carcinose, l’envahissement ganglionnaire et vasculaire
portal, artériel cœliaque ou mésentérique supérieur, sont souvent
mal définis par l’imagerie préopératoire.
La laparoscopie exploratrice réalisée immédiatement avant la
laparotomie peut apporter des renseignements complémentaires,
notamment en visualisant des nodules hépatiques ou de carcinose
qui peuvent être biopsiés. La preuve histologique d’envahissement
néoplasique peut ainsi modifier la stratégie thérapeutique en évitant
une laparotomie, si aucun geste palliatif chirurgical n’est indiqué
5 Anastomose hépaticojéjunale et duodénojéjunale après préservation du pylore. simultanément. Ces données sont améliorées par l’utilisation de
sondes laparoscopiques d’échographie à haute fréquence qui

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permettent de mieux explorer le parenchyme hépatique en l’erreur consisterait à mésestimer la résécabilité d’une tumeur et à
profondeur, surtout au niveau du dôme, mais aussi le rétropéritoine effectuer un geste palliatif de dérivation pour une tumeur résécable.
à la recherche d’une atteinte vasculaire artérielle mésentérique
supérieure ou cœliaque, ou bien portale [8, 16]. Andrén-Sandberg et
al [1] préconisent de réserver la réalisation d’une laparoscopie
exploratrice utilisant l’écholaparoscopie aux seuls patients porteurs
Place des exérèses à visée palliative
d’une tumeur pancréatique pour laquelle aucune contre-indication
à un geste d’exérèse n’a été retenue par l’imagerie préopératoire. Lillemoe et al [21] ont clairement démontré que sur une série de
La place de la laparoscopie pourrait ne plus se limiter au bilan 64 duodénopancréatectomies considérées comme palliatives
d’extension. La faisabilité de gastro-entéro-anastomoses et comparée à une série de 62 dérivations biliodigestives dans le cadre
d’anastomoses biliodigestives sous laparoscopie a été démontrée de du traitement du cancer exocrine du pancréas, il n’existait pas de
manière expérimentale [26], mais aussi décrite chez l’homme [24, 31]. La différence significative en terme de morbidité et de mortalité. En
réalisation de ce type d’anastomose sous laparoscopie dépend de revanche, il existait une différence significative en termes de survie.
l’expérience chirurgicale laparoscopique de l’opérateur et peut Bien qu’il s’agisse d’une étude rétrospective, celle-ci plaide en faveur
représenter une bonne alternative lorsque seul un geste chirurgical d’une exérèse lorsqu’elle est techniquement réalisable, même au
palliatif de dérivation est indiqué. Ces anastomoses peuvent détriment d’une marge de résection « limite », car elle apporte un
être manuelles ou mécaniques. Les avantages liés à la qualité gain de survie et de confort de vie nettement supérieurs à un geste
des suites opératoires, potentiellement plus simples, de la chi- de dérivation. Des conclusions similaires ont été obtenues dans une
rurgie laparoscopique représentent un atout chez des patients analyse multicentrique rétrospective réalisée par Huguier et al [14]
souvent fragiles dont l’espérance de vie est diminuée. Néanmoins, sur plus de 3 231 patients.

Références
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