Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
T
DI PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 04 Desember 2018
Waktu pengkajian : pukul 10.00 WIB
A. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
Status perkawinan : Perkawinan pertama
Alamat : Jl Kanalsari barat VI RT 06/RW 9, Rejosari,
Semarang
Nama suami : Tn. S
Umur : 30 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SLTA
B. Riwayat Obstetri
1. Kehamilan sekarang
Klien mengatakan kalau sekarang ini adalah kehamilan yang ke-1
2. Riwayat menstruasi
Menarche : umur 13 tahun, lama haid 7 hari
Siklus haid : teratur, 28 hari
HPHT : 16 Mei 2018
HPL : 23 Februari 2019
Umur kehamilan : 25 minggu
3. Riwayat pernikahan
Menikah 1 kali/ pertama
Usia waktu menikah : 18 tahun
Lama pernikahan : 2 tahun
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
G1 P0 A0
Pemeriksaan ANC : teratur
Trimester I : 1 kali
Trimester II : 2 kali
Trimester III : 2 kali
Imunisasi TT terakhir : TT 5 sebelum menikah
D. Pengkajian Fisiologis
1. Sistem kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada jantung
2. Sistem pernafasan
Klien mengatakan tidak ada keluhan.
3. Nutrisi
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi yang terdiri dari nasi, lauk,
sayur dan buah. Tapi terkadang klien masih sering merasa mual. Klien
mengatakan kalau merasa mual berlebih dalam sehari hanya makan 2 kali sehari
untuk sekedar mengisi perut agar tidak sakit.
4. Cairan
Klien mengatakan minum 6-7 gelas per hari, terdiri dari air putih, teh atau kopi.
5. Eliminasi
Klien mengatakan pada saat ini tidak ada masalah BAK dan BAB. BAK 6-8 kali
sehari, warna kuning jernih. BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek.
6. Pola tidur
Klien mengatakan dalam sehari tidurnya cukup. Klien biasa tidur siang dari jam
13.30-15.00 WIB. Tidur malam jam 21.00 sampai 05.00 WIB.
7. Mobilisasi
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam beraktivitas.
8. Kenyamanan
Klien mengatakan kurang nyaman karena kadang merasa mual dan harus BAK
lebih sering.
E. Pengkajian Psikososial
Klien mengatakan agak takut dengan kondisinya, selain itu juga masih merasa mual.
F. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis
TTV : TD: 150/100 mmHg, N: 96 x/mnt, RR: 18 x/mnt
Kepala : mesochepal, rambut hitam, kulit kepala bersih. Klien
mengatakan terkadang rambutnya sering rontok.
Muka : tidak ada cloasma gravidarum
Mata : simetris, konjungtiva agak anemis, sclera tak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada penumpukan secret
Mulut : bersih, tidak ada gigi yang berlubang, tidak ada stomatitis
Telinga : bersih, tidak ada penumpukan serumen
Leher : tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Inspeksi: dada simetris, kembang kempis dada teratur,
payudara simetris, puting menonjol, ASI belum keluar, areola
hiperpigmentasi
Palpasi: tidak teraba massa/ benjolan pada payudara
Abdomen : Inspeksi: tidak ada striae, terdapat linea nigra,
Auskultasi: terdengar bunyi denyut janin 12 – 12 – 12,
frekuensi 140 x/mnt
Palpasi:
Leopold I : TFU setengah pusat, ballotemen +
Ekstremitas : pada kedua kaki tidak terdapat udem , kedua tangan tak
tampak udem
Genetalia : Klien mengatakan tidak keputihan, tidak terdapat hemoroid
G. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 06/5/2018
Hb : 14.5 gr%
HIV : non reaktif
HBSag : Non Reaktif
H. Terapi yang didaptkan
2 x 1 tablet SF
2 x 1 tablet Vitamin B6
2 x 1 Tabelt Vitamin BC
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan nafsu makan, mual atau muntah
2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan riwayat penyakit
kardiovaskuler keluarga
V. CATATAN KEPERAWATAN
No. Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi Ttd
1. 04 Mengkaji kebutuhan S:
Klien mengatakan makan 3
Desember nutrisi (intake dulu – kali sehari dengan porsi
2018 sekarang). yang terdiri dari nasi, lauk, Rian
10.15 WIB Memberikan informasi sayur dan buah. Tapi
tentang diet prenatal, terkadang klien masih
suplemen zat besi dan sering merasa mual. Klien
vitamin setiap hari. mengatakan kalau merasa
Mengkaji keyakinan atau mual berlebih dalam sehari
budaya terkait dengan hanya makan 2 kali sehari
nutrisi. untuk sekedar mengisi perut
Mengkaji berat badan agar tidak sakit.
sebelumnya, timbang Klien mengatakan
berat badan sekarang. mendapat obat saat periksa
Mengkaji kuantitas dan kehamilan yaitu obat
kualitas mual dan muntah. penambah darah dan
Memantau kadar Hb atau pengurang mual diminum
Ht. sehari sekali beserta roti.
Mengukur pembesaran
uterus. O:
Menganjurkan keluarga BB sebelum hamil: 60 kg
untuk memantau BB sekarang saat hamil:
mengenai pemenuhan 57kg
nutrisi. Usia kehamilan 16 minggu,
Memberikan makanan TFU: 17 cm
tambahan roti Klien memperhatikan
Menganjurkan pada klien penjelasan perawat dengan
untuk kontrol 1bulan lagi/ sungguh-sungguh
saat keluhan mual
bertambah ke pelayanan A: masalah teratasi sebagian
kesehatan
P: lanjutkan intervensi no. 6,7
dan 8
2. 04 Tanyakan kepada klien S:
Desember pengetahuan klien Klien mengatakan kalau
2018 tentang hipertensi pada selama ini belum tahu
10.00 WIB kehamilan tentang hipertensi pada yuli
Beri penjelasan orang hamil
tentang tentang Klien mengatakan mulai
hipertensi pada paham meskipun sedikit
kehamilan Motivasi lupa
ibu untuk bertanya Klien mengatakan
Beri reinforcement gangguan yang sering
positif pada ibu terjadi pada ibu hamil
Evaluasi ibu tentang adalah anemia, muntah
penjelasan yang Klien mengatakan akibat
diberikan jika pada ibui hamil
tentrang hipertensi
kematian bayi, susah
melahirkan, anemia, cacat
pada bayi, dan bayi lahir
prematur
O:
Klien memperhatikan
penjelasan perawat dengan
baik
Klien dapat bertanya
dengan baik
Klien dapat menjawab
pertanyaan perawat dengan
benar
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi