Bagian Keperawatan KMB II

Program Profesi Ners

Stikes Mega Rezky Makassar Tanggal : 04 Januari, 2019

LAPORAN KOMPRE PADA Tn. “S” DENGAN STROK HEMORAGIK DI

RUANG RAWAT BRAIN CENTER RSUP DR WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh :

Sahir. S, S. Kep : 183154901015

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Keperawatan KBM II Program
Studi Profes Ners STIKes Mega
Rezky Makassar
2019
 PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Sahir. S, S.Kep

Ruangan : Brain Center

Tanggal Pengkajian : 1 Januari, 2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. “ S ” Tgl Masuk RS : 29/12/2018

Tempat/Tgl Lahir : 31/12/1968 Sumber Informasi : Keluarga Klien

Umur : 60 Tahun Keluarga yang dapat

Jenis Kelamin : Laki-laki dihubungi :Tn. “L“

Alamat : Labuang Patu Wajo Alamat : Labuang Patu Wajo

Status Perkawinan : Menikah No. RM : 867653

Agama : Islam

Suku : Bugis

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri

2. Riwayat keluhan : hemiplegia dialami lebih dari satu minggu yang lalu

pada hari minggu pagi jam 08.00 secara tiba-tiba pada saat klien lagi

membajak sawah. Klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kanan

terasa nyut nyut dengan skala nyeri berat ( 7 ).

 P : Nyeri dirasakan pada daerah kepala bagian kanan

Q : nyeri seperti nyut nyut

R : nyeri dirasakan pada bagian kepala sebelah kanan

S : klien mengatakan skala nyeri tingkat berat skala ( 7 )

T : klien mengatakan nyeri diperberat bila banyak bergerak dan

diperringan pada saat klien tidak banyak bergerak

3. Faktor pencetus : stroke

4. Lamanya keluhan : lebih dari 1 minggu yang lalu

5. Timbulnya keluhan : tiba-tiba

6. Faktor yang memperberat : kurang pengetahuan dan aktivitas yang

berlebihan

7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : tidak ada

8. Diagnosa Medik : Stroke hemoragik

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Kanak- kanak : Flu, batuk dan demam

b. Kecelakaan : Tidak pernah

c. Pernah dirawat : Sebelumnya pernah di RSUD WAJO

d. Operasi : tidak pernah

2. Alergi : tidak ada

3. Imunisasi : tidak pernah

4. Kebiasaan :

a. Merokok : Klien tidak merokok

b. Minum alkohol : Klien tidak minum alkohol

c. Minum kopi : Klien minum kopi

d. Minum obat-obatan : Ya
5. Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Berat badan : 87 kg a. Jenis diet : tidak ada

b. Tinggi badan : 187 cm b. Rasa mual : tidak ada

c. LLA : cm c. Nafsu makan : kurang baik

d. Jenis makanan : Nasi, sayur- d. Porsi makan : tidak di

sayuran, ayam, dan ikan habiskan

e. Makanan yang disukai : Mie e. Perubahan berat badan terakhir

pangsit : ada perubahan berat badan

f. Makanan yang tidak disukai : sekitar 2 kg

tidak ada

g. Makanan pantangan : tidak

ada

h. Selera makan : baik

i. Perubahan berat badan

terakhir : tidak ada

6. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar

Frekuensi : 1-2x/hari Frekuensi: tidak menentu

 Waktu : tidak menentu Waktu : Tidak menentu

Warna : kuning Warna : Kuning

Kosistensi : Lembek Konsistensi : Lembek

b. Buang Air Kecil b. Buang Air Kecil

Frekuensi : 4 - 5 x/hri Frekuensi: 4-5/hari

Warna : kuning Warna : kuning

Bau : amonia Bau : amonia

Keluhan lain : tidak ada Keluhan lain : tidak ada

7. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Waktu tidur : Tidak menentu a. Lama tidur : 1-2 jam

b. Lama tidur perhari : Tidak b. Lama tidur perhari : Tidak

menentu menentu

c. Kebiasan pengantar tidur : Nonton c. Kebiasaan pengantar Tidur :

tivi tidak ada

d. Kebiasaan saat tidur : Tidak ada d. Kebiasaan saat tidur : Tidak

e. Kesulitan dalam tidur : Tidak ada ada

e. Kesulitan dalam tidur : Ada

kesulitan yaitu terasa nyeri

pada bagian kepala sebelah

kanan skala nyeri berat ( 7 )

 dan kepala terasa pusing

klien mengatakan merasa

cemas dengan penyakitnya.

8. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit Saat Sakit

a. Kegiatan dalam pekerjaan : bertani a. Keluarga mengatakan klien

b. Olah raga : tidak ada tidak dapat beraktivitas

c. Kegiatan diwaktu luang : tidak ada seperti biasa

b. Klien dibantu keluarga

selama masuk RS

9. Pola Pekerjaan

Sebelum sakit Saat Sakit

a. Jenis pekerjaan : bertani a. Klien mengatakan hanya

b. Jadwal kerja : Pagi-sore terbaring di tempat tidur

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan/Bahaya/Polusi: keluarga mengatakan lingkungan rumahnya

bersih.
V. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada

b. Kesulitan yang dialami :

() Menurunnya sensitivitas terhadap sakit

() Menurunnya sensitivitas terhadap panas atau dingin

( ) Membaca dan menulis

2. Persepsi sendiri :

a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien hanya memikirkan

kesembuhannya agar dapat beraktivitas lagi.

b. Harapan setelah perawatan : klien berharap penyakitnya segera

sembuh dan bisa bekerja lagi

3. Suasana hati :

Rentang perhatian : klien memberikan respon terhadap pertanyaan

yang diberikan dan lien nampak cemas dengan penyakitnya

4. Hubungan / Komunikasi

a. Tempat tinggal

( ) Sendiri

( ) Bersama, yaitu : Istri klien

b. Bicara

(  ) Jelas Bahasa utama : bahasa daerah

( ) Kurang Jelas Bahasa Daerah: bahasa bugis

 () Mampu mengekspresikan

() Mampu mengerti orang lain

c. Kehidupan keluarga

1) Adat istiadat yang dianut : bugis

2) Pembuat keputusan keluarga : klien

3) Pola komunikasi: Komunikasi klien setiap hari bersama

keluarga menggunakan bahasa daerah.

4) Hubungan dalam keluarga : baik

5. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan : dilakukan oleh klien

b. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak ada

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : tidak ada

d. Yang dilakukan jika stres :

( ) Pemecahan ( ) Makan

(  ) Tidur ( ) Makan obat

( ) Cari pertolongan ( ) Lain(diam/marah,dll)

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : klien

mengatakan ramah dan senyum.

6. Sistem nilai dan kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan

b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda: (√) Y ( ) T

c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : tidak ada

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : lemah

Tanda-tanda Vital :

TD : 185/100 mmHg N : 90 x/i

P : 20 x/i S : 36,6 º C

2. Kepala :

a. Inspeksi :

1. Bentuk kepala : Simetris kiri dan kanan

2. Kesimetrisan muka : simetris kiri dan kanan

3.Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam puti, penyebaran

rambut merata dan tidak mudah rontok

b. Palpasi

1. Massa : tidak teraba adanya benjolan

2. Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan pada daerah belakang telingga

bagian kanan

3. Keluhan yang berhubungan : Pusing/sakit kepala : Klien

mengatakan pusing, kepala terasa sakit

c. Mata :

1) Inspeksi :

 Kelopak mata : dapat membuka dan menutup

 Konjungtiva : tidak anemis

 Sklera : tidak ikterus

  Ukuran pupil : normal

 Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil dengan penyinaran

(miosis) dan melebar jika cahaya menjauh.

2) Palpasi :

 TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler (kedua

bola mata teraba lunak).

 Massa/ Tumor : (-)

 Nyeri tekan (-)

3) Lain-lain :

Fungsi penglihatan :

 Baik / kabur / tidak jelas : penglihatan klien baik

 Rasa sakit : tidak ada

 Operasi : tidak pernah

 Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada

 Lain-lain : tidak ada

d. Hidung :

1) Inspeksi

Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak bengkak,

tidak ada sekret dalam hidung, kebersihan hidung baik, tidak

ada peradangan, pembengkakan, dan perdarahan fungsi

penciuman baik.

2) Palpasi Sinus : tidak ada inflamasi atau peradangan

 3) Lain-lain : tidak ada

e. Mulut dan Tenggorokan :

a. Gigi: nampak kotor

b. Mukosa bibir : lembab

c. Gangguan bicara : tidak terjadi gangguan

d. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan dalam menelan

e. Pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah

f. Leher :

Inspeksi :

1) Bentuk/kesimetrisan :simetris kiri dan kanan

2) Mobilisasi leher : baik

Palpasi :

1) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

2) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

3) Vena jugularis : tidak ada pembesaran

g. Dada, Paru-paru, Jantung :

1) Inspeksi :

Bentuk dada : normal

Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan

Ekspansi dada : normal

Retraksi dada : tidak ada

Iktus cordis : letak iktus cordis bergeser ke arah kiri dari

interkosta V medial dari linea midclavicularis sinistra

2) Palpasi :

Dinding toraks : massa (-), nyeri tekan (-)

3) Perkusi :

Batas atau tepi kiri pekak jantung yang normal terletak pada

ruang interkostal III/IV pada garis parasternal kiri pekak

jantung relatif dan pekak jantung absolut perlu dicari untuk

menentukan gambaran besarnya jantung.

4) Auskultasi :

Suara napas : vesikuler

Suara tambahan : tidak ada

Bunyi jantung I : penutupan katub atrioventrikular (katub

mitral dan trikuspidalis) dan kontraksi otot-otot jantung pada

permulaan sistol
 Bunyi jantung II : penutupan katub semilunaris (katub aorta

dan pulmonal)

h. Abdomen :

1) Inspeksi :

Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris

Pembengkakan/edema (-),

Laserasi/peradangan (-)

Tampak perut naik turun mengikuti gerak napas, tidak

terlihat adanya luka.

Warna sekitar abdomen : nampak sawo matang

2) Auskultasi :

Peristaltik usus : terdengar bising usus 12x/i

3) Perkusi :

Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas.

Tympani pada kiri atas kanan bawah

4) Palpasi :

Hepar : tidak ada kelainan

i. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak ada pengkajian

j. Status Neurologis :

1) GCS : 15 E:4 M:6 V:5

Keterangan:

4: Spontan membuka mata

 5: Beriorentasi baik

6: mengikuti perintah

2) Kesadaran : komposmentis

k. Ekstremitas

Keadaan ekstremitas atas : terjadi kelumpuhan pada tangan

bagian kiri

Atropi : tidak ada pengecilan atau penyusupan jaringan otot atau

jaringan syaraf

ROM : tidak aktif pada bagian tubuh sebelah kiri

Edema : tidak ada

Sianosis : tidak ada Akral : terasa dingin

Nadi perifer : kuat CRT : 2 detik Palpitasi (-)

Perubahan warna (turgor kulit, kuku, bibir, dll) : turgor kulit

elastis, kuku merah muda dan mukosa bibir lembab, badan terasa

dingin dan Clubbing ( - )

Kekuatan otot nampak:

5 0

5 0
Keterangan:

0 : kekuatan otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak

berkontraksi, apabila lengan dilepaskan akan jatuh 100%

5 : kekuatan utuh, mampu melawan gravitasi, dan mampu

melawan tahan dengan kuat

IV. GENOGRAM

GI

GII

? ?

? ?
GIII

70 69 57 30 ? ?

55 53

? ? ?
Keterangan :

Laki-laki : Menikah :

Perempuan : Tidak diketahui : ?

Meninggal : Tinggal serumah :

Klien : Keturunan :

GI : Kakek dan nenek klien telah meninggal karena faktor usia.

GII : Kedua Orang tua klien sudah meninggal karena faktor usia.

GIII : Klien merupakan anak ke empat dari lima bersaudara. Klien memiliki

saudara empat orang. Semua saudara klien masih hidup. Klien

mempunyai 3 orang anak perempuan. Ketiga anak klien semua masih

hidup dan umur anak klien tidak diketahui. Klien tinggal satu rumah

dengan istri klien.

VIII. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan CT Kepala ( Tanpa Kontras ) 29/12/2018

Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan tanpa kontras irisan axial

dengan hasil sebagai berikut :

a. Tampak lesi hiperderis ( 72 HU ) pada kapsula interna dextra

disertai perifocal edema yang menyempitkan ventrikel lateralis
dextra serta midline shift ke sinistra sejauh 1/+ 0,45 cm dengan
estimasi volume pendarahan -/+ 17,12 cc.

b. Tanpak lesi hiperdens ( 50 HU ) pada ventrikel lateralis cornua

anterior dextra

c. Sulci dan gyri obliterasi

d. Sistem ventrikel lainnya dan ruang subarachnoidyang terscan

dalam batas normal

e. CPA, pons, dan cerebellum yang terscan dalam batas normal

f. Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas

normal

g. Bulbus okuli dan ruang retrobulbar yang terscan dalam batas

normal

h. Tulang-tulang yang terscan intak

Kesan :

1. Perdarahan intracelebri capsula interna dextra disertai hernia

sulfalsine dengan estimasi volume perdarahan-/+ 17.12 cc

2. Perdarahan intraventrikel cornu anterior dextra

 3. Brain edema

2. Foto Thoraks PA/AP 29/12/2018

a. Corokan bronchovaskular dalam batas normal

b. Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru

c. Cor : Kesan normal, aorta normal

d. Kedua sinus dan diafragma baik

e. Tulang-tulang intak

f. Jaringan lunak sekitar kesan baik

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini

3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik 29/12/2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimiah darah

Glukosa

GDS 115 140 mg/dl

Fungsi ginjal

Ureum 26 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,68 L(< 1.3), P(<1.1) mg/dl

Fungsi hati

SGOT 77 < 38 U/L

SGPT 86 < 41 U/L

Elektrolit

Natrium 136 136-145 mmol/I

 Kalium 4.0 3.5-5.1 mmol/I

Klorida 104 97-111 mmol/I

4. Pemeriksaan Laboratorium 29/12/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC 7.04 4.00-10.0
RBC 5.29 4.00-6.00
HGB 16.5 12.0-16.0
HCT 46.5 37.0-48.0
MCV 81.9 80.0-97.0
MCH 31.2 26.5-33.5
MCHC 35.5 31.5-35.0
PLT 219 150-400
RDW-SD 37.3 37.0-54.0
RDW-CV 11.7 10.0-15.0
PDW 11.5 10.0-18.0
MPV 10.5 6.50-11.0
P-LCR 27.9 13.0-43.0
PCT 0.23 0.15-0.50
NRBC 0.00 0.00-99.9
NEUT 5.60 52.00-75.0
LYMPH 0.75 20.0-40.0
MONO 0.58 2.00-8.00
EO 0.08 1.00-3.00
BASO 0.03 0.00-0.10
IG 0.02 0.0-72.0
V. TERAPI MEDIS

Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

Ringer laktak (RL) IV 20 Ketidak seimbangan eletrolit Alergi terhadap sodium laktat, obat ini

tts/menit tubuh, gagal ginjal akut, kadar tidak boleh diberikan bersamaan

natrium rendah, luka bakar, diare, dengan ceftriakxon pada bayi baru

hipertensi, aritmia. lahir di bawah 28 hari

Ketorolac / 12 ja IV 30 mg Ketorolac diindikasikan untuk Klien yang sebelumnya pernah

penatalaksanaan jangka pendek mengalami alergi terhadap obat ini.

terhadap nyeri akut sedang sampai Klien yang menunjukkan manifestasi

berat setelah prosedur bedah alergi serius akibat pemberian

asetosal.

Klien yang menderita uklkus

peptikum aktif
Ranitidin amp/12 jam IV 50 mg Tukak lambung dan tukak Penderita yang diketahui hipersensitif

duodenum. terhadap ranitiding

Perdipin Siring 18 cc Pengobatan darurat pada krisis Klien diduga hemostasis inkomplet

pam hipertensi akut selama op 2-10 diikuti perdarahan intkranial,

mcg/kg/mnt secara infus IV drip peningkatan TIK pada stadium akut

sampai TD yang diinginkan stroke serebral.

terkapsulai dan dosis kemudian

disesuaikan sambil memantau TD.

Nimodipine /6 jam Oral 60 mg Pencegahan dan pengobatan Selama satu bulan mengalami infark

gangguan neorogik iskemik miokard, angina tidak stabil

setelah aneuirism perdarahan

subarachnoid

Citicolin /12 jam IV 500 mg Pemulihan strok, penyakit Hipersensitif terhadap obat citicolin

cerebrovascular ( masalah sirkulasi tidak dianjurkan mengkomsumsinya

 di otak) dan hilangnya ingatan

pada penuaan.

Mecobalamin /12 jam IV 500 mg Neuropati perifer, tinnitus, Hipersensitif terhadap pemberian obat

Vertigo, anemia megalobastik mecobalamin

karena defesiensi vitamin B 12

Mannitol /8 jam IV 100 cc Terapi dan profilaksis oliguria Gagal jantung, edema paru, dehidrasi

pada gagal ginjal akut, edema

otak, peningkatan tekanan

intracranial

Glaucon/12 jam Oral 250 mg Hipertensi, glukoma pemakaian Gangguan ginjal, gangguan hati,

sistemik dapat menurunkan hyperkalemia, asidosis hiperkloraemik

tegangan mata pada segala macam Glukoma sudut tertutup kronis.

glukoma dan epilepsy

 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada bagian 1. Klien tampak merasakan nyeri dengan

kepala sebelah kanan dengan skala skala nyeri 7

nyeri ( 7 ) 2. Ekstermitas bagian kiri tampak tidak

2. Klien mengatakan tangan dan kaki bisa bergerak

sebelah kiri tidak dapat digerakkan 3. Porsi makan klien tampak tidak

3. Klien mengatakan kurang nafsu makan dihabiskan

4. Klien mengatakan cemas dengan 4. Klien tampak lemah dan kurang

penyakitnya gairah

6. Klien mengatakan pola tidur terganggu 5. Klien tampak cemas dengan

akibat nyeri pada kepala sebelah kanan penyakitnya

(2-3 m) 6. Pola tidur klien tampak terganggu

7. Keluarga klien mengatakan kebutuhan 7. Tanda-tanda vital

klien dibantu TD : 185/100 mmHg

Nadi : 90x/ menit

Suhu : 36,60C

Pernapasan : 20 x/i
 ANALISA DATA

NO Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif

- Klien mengatakan nyeri pada daerah

kepala bagian kanan

P : klien mengatakan nyeri pada daerah

kepala bagian kanan

Q : nyeri seperti nyut-nyut

R : nyeri dirasakan pada daerah kepala

bagian kanan
Nyeri akut
S : klien mengatakan skala nyeri tingkat

berat dengan skala ( 7 )

T : klien mengatakan nyeri diperberat bila

banyak bergerak dan tidak minum obat

dan diperringan pada saat klien tidak

banyak bergerak dan minum obat

Data Obyektif

a. Klien tampak meringis kesakitan

2 DS :

1. Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya

Ansietas
DO :

1. Klien tampak cemas

 2. Klien tampak gelisa

3 Data Subjektif

1. Klien mengatakan pola tidur terganggu

Data objektif: Gangguan pola tidur

1. Tampak ketidak puasan tidur

2. Klien tampak sering terjaga

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cedera

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

ditandai dengan terjadi hemiperase pada ekstremitas kiri

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada kepala bagian kanan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. ” S ”

Ruangan Rawat : Brain Center

No. RM : 867653

No Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang Setelah dilakukan tindakan keperwatan Pain Management

menyebabkan cedera ditandai dengan : selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1.Lakukan pengkajian nyeri secara

Data Subjektif dengan kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi karakteristik

a. Klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kanan 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu durasi, frekuensi, kualitas, dan factor

P : klien mengatakan nyeri meningkat bila banyak penyebab nyeri, mampu fresipitasi

bergerak menggunakan tehnik nonfarmakologi 2. Mengunakan tehnik komunikasi terapeutik

Q : nyeri seperti nyut-nyut untuk mengurangi nyeri, mencari untuk mengetahui pengalaman nyeri klien

R : nyeri dirasakan pada kepala bagian kanan bantuan).

 S : klien mengatakan skala nyeri berat (skala 7) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3.Kontrol lingkungan yang dapat

T : klien mengatakan nyeri diperberat bila klien tidak dengan mengunakan manajemen mempengaruhi nyeri seperti suhu

minum obat, banyak bergerak dan diperringan pada nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

saat tidak banyak bergerak dan minum obat. 3. Mampu mengenali nyeri skala, 4.Mengontrol lingkungan yang dapat

Data Obyektif frekuensi dan tanda nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu

a. Klien tampak meringis kesakitan 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

berkurang

2 Ansietas berhubungan dengan kurang informasi, dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Anxieti production

pengetahuan.ditandai dengan : 3 x 24 jam masalah teratasi dengan 1. Gunakan pendekatang yang menenangkan

Data Subjektif : kriteria hasil : 2. Temani klien untuk memberikan amanan

- Klien mengatakan cemas dengan keadaan penyakitnya 1. Klien mampu mengidengtifikasi dan dan mengurangi takut

Data Obyektif : mengungkapkan gejala cemas 3. Bantu klien untuk mengenal situasi yang

1. Klien tampak cemas 2. Mengidengtifikasi, mengungkapkan menimbulkan kecemasan

2. Klien tampak gelisah dan menunjukkan tehnik untuk 4. Dorong klien untuk perasaan, ketakutan,
 mengontrol cemas dan persepsi

3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

tubuh dan tingkat aktivitas

menungjukkan berkurangnya

kecemasan

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada bagian Setelah dilakukan tindakan keperawatan Sleep Enhancement

kepala sebelah kanan ditandai dengan : selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Data Subjektif dengan kriteria hasil: 2. Diskusikan dengan klien dan keluarga

1. Klien mengatakan pola tidur terganggu akibat nyeri pada 1. Jumlah jam tidur dalam batas normal tentang teknik tidur klien
6-8 jam/hari
bagian kepala sebalah kiri 3. Catat kebutuhan tidur setiap hari dan jam
2. Perasaan segar sesudah tidur atau
Data Obyektif
istirahat
1. Tampak ketidak puasan tidur 3. Pola tidur, kualitas dalam batas normal
4. Mampu mengidengtifikasi hal-hal
2. Klien tampak sering terjaga
yang meningkatkan tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. ” S ”

Ruangan Rawat : Brain Center

No. RM : 867653

Implementasi : 1 hari

No Hari/Tanggal Jam Implementasi

DX

I Jum’at,04 09.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

Januari 2019 lokasi karakteristik durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor

fresipitasi

H : P : klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kanan

Q : nyeri seperti nyut-nyut
R : nyeri dirasakan pada kepala bagian kanan
 S : klien mengatakan skala nyeri tingkat berat (skala 7)
T : klien mengatakan nyeri diperberat bila tidak minum ,
banyak bergerak dan diperringan pada saat klien
09.40
minum obat, tidak banyak bergerak
2. Mengunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien

H : Klien mampu mengungkapkan skala nyeri, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri
.0950
3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
10.00 H : Klien masih mersakan nyeri
4. Mengobservasi vital sign
H: Vital sign

TD : 185/100 mmHg P : 20x/i

N : 90x/i S : 36,6˚C
10.13
5. Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
 H : Ringer laktak (RL) 20 tts/i, rute IV, Ranitidin 50 mg rute

IV, Ketorolac 30 mg /12 jam rute IV, Mekobalamin 500

mg/24 jam rute intravena, Citicolin 500 mg/12 jam rute IV,

Perdipin 18 cc rute siring pamp, Glaucon 250 mg/12 jam rute

oral, Nimodipin 60 mg/6 jam rute oral, mannitol 60 mg/6 jam

rute oral.

II Jum’at, 04 10.15 1. Menggunakan pendekatang yang menenangkan

H: Klien masih tampak cemas
januari 2019
10.20 2. Menemani klien untuk memberikan ke amanan dan
mengurangi takut
H: Klien tampak masih takut dan cemas dengan penyakitnya
10.24 3. Menbantu klien untuk mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
H: Klie mampu mengemukakan situasi yang menimbulkan
kecemasannya dan rasa cemas klien sudah mulai berkurang
10.27 4. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
dan persepsi
 H: Klien mampu mengungkapkan perasaan ketakutan, dan

persepsinya

III Jum’at, 04 10.35 1. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

H: Klien mampu menerima penjelasan dari perawat dan
Januari 2019
mampu mengetahui pentingnya tidur yang adekuat
10.38
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
H: Klien tampak merasa tenang
10.40 3. Memonitor waktu makan minum dan tidur
H: Porsi makan klien tidak dihabiskan dan pola tidur
terganggu
10.45
4. Mencatat kebutuhan tidur klien setiap hari dan jam
H: Kebutuhan tidur klien tidak adekuat/terpenuhi secara
normal 6-8 jam
 EVALUASI

Nama Pasien : Tn. ” S ”

Ruangan Rawat : Brain Center

No. RM : 867653

Evaluasi : 1 hari

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Jam Evaluasi Perkembangan

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen Jum’at, 04 09.30 S : Klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kanan

yang menyebabkan cedera
Januari 2019 P : klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kanan
Q : nyeri seperti nyut-nyut
R : nyeri dirasakan pada kepala bagian kanan
S : klien mengatakan skala nyeri sedang skala ( 3 )
T : klien mengatakan nyeri diperberat bila tidak
 minum obat, banyak bergerak dan diperringan
pada saat klien minum obat, tidak banyak
bergerak
O: Klien tampak meringis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi karakteristik durasi, frekuensi,

kualitas, dan factor fresipitasi

2. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri klien

3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

4. Bantu klien dan kelurga untuk mencari dan

menemukan dukungan
2 Ansietas berhubungan dengan kurang Jum’at, 04 09.50 S: Klien mengatakan tidak lagi cemas dengan penyakit

informasi, dan pengetahuan. Januari 2019 O: Klien tidak tampak cemas

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, dan 4

1. Gunakan pendekatang yang menenangkan

2. Temani klien untuk memberikan amanan dan

mengurangi takut

3. Bantu klien untuk mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

4. Dorong klien untuk perasaan, ketakutan, dan

persepsi

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan Jum’at, 04 10.00 S : Klien mengatakan pola tidur sudah tidak terganggu

nyeri pada bencolan bawah telinga sebelah Januari 2019 O : Pola tidur klien tidak tampak terganggu

kiri. A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan 1, 2, 3, dan 4

1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

3. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang

teknik tidur klien

4. Catat kebutuhan tidur klien setiap hari dan jam