FORMULIR STAMP

(Screening Tool for the Assesment of Malnutrition in Paediatrics)

No Identitas : ........
Nama Pasien : ........
Jenis Kelamin : .......
STEP 1 - DIAGNOSA
Apakah anak tersebut memiliki
diagnosis yang memiliki implikasi Skor Skrining 1 Skrining 2 Skrining 3
gizi?
- Pasti gizi implikasi 3
- Kemungkinan gizi implikasi 2
- Tidak ada gizi implikasi 0
STEP 2 – ASUPAN GIZI
Apakah asupan gizi anak? Skor Skrining 1 Skrining 2 Skrining 3
- Tidak ada asupan gizi 3
- Baru menurun atau asupan gizi
2
yang buruk
- Tidak ada perubahan dalam pola
0
makan dan asupan gizi yang baik
STEP 3 – BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN
Gunakan grafik pertumbuhan atau Skrining 1 Skrining 2 Skrining 3
tabel referensi sentil cepat untuk Skor BB : BB : BB :
menentukan pengukuran anak TB : TB : TB :
- > 3 ruang sentil / ≥ 3 kolom
3
terpisah ( berat < sentil 2)
- > 2 ruang sentil / = 2 kolom
1
terpisah
- 0 ke 1 sentil ruang/kolom terpisah 0
STEP 4 – SECARA KESELURUHAN RISIKO MALNUTRISI
Jumlahkan nilai dari kotak di
langkah 1-3 untuk menghitung Skor Skrining 1 Skrining 2 Skrining 3
keseluruhan risiko malnutrisi
- Risiko tinggi ≥4
- Risiko sedang 2-3
- Risiko rendah 0-1
STEP 5 – RENCANA PERAWATAN
Apa risiko keseluruhan anak gizi buruk yang Gunakan pedoman manajemen dan / atau
dihitung pada langkah 4? kebijakan gizi lokal untuk mengembangkan
rencana perawatan untuk anak

RISIKO TINGGI  Mengambil tindakan

 Lihat anak untuk tim, dukungan ahli diet nutrisi,
atau konsultan
 Memantau sesuai rencana perawatan
RISIKO SEDANG  Memantau asupan gizi anak selama 3 hari
 Ulangi pemeriksaan STAMP setelah 3 hari
 Mengubah rencana perawatan yang diperlukan
RISIKO RENDAH  Lanjutkan perawatan rutin klinis
 Ulangi pemeriksaan STAMP mingguan pada
saat anak adalah rawat
 Mengubah rencana perawatan yang diperlukan