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Entrevista
Fecha:__SEPTIEMBRE 2017________________________
I.- Datos de Identificación:
Problema Principal?: _Dificultad para retener los conocimientos para un niño de su edad_________
Cuando se inició?:
La mamá observa que desde que ingreso a la primaria se dieron cuenta que el niño batallaba para
asimilar los conocimientos que imparten en el salón de clases
Concepción
Embarazo
Duración ____8 meses_____ Simple ________si_____ Gemelos __________________________________
Estado de Salud de la Madre Durante el mismo ___Normal__________________________________
Enfermedades Virales _ninguna____ Cuales?: __________________________________________________
Alcoholismo en los Padres: _____No___________________________________________________________
Fármaco Dependencia _____No_________________________________________________________________
Toxemia (baja en Proteínas, cefaleas, Edema, Convulsiones): ____No_____________________________
Expuesta a Radiaciones ____No______________________________________Mes______________________
Golpes, Caídas _________________________________________________________________________________
Gestación Bajo Control Médico ___Si_________________________________________________________
Amenaza de Aborto_______No_______________________________________Mes_______________________
Desnutrición ______No_________________________________________________________________________
Problemas Emocionales Considerables ___No__________________________________________________
Parto
A Tiempo ____No_______ Después de lo Indicado (Inducido)__________________________
Vía Natural __Si_____________________________ Uso de Fórceps _No________________________
Cesárea _No___________________________________ Parto Rápido ________________________________
Normal __________________________________________ Prolongado __________________________________
Realizado en ___Hospital Regional__________________________________
Uso de Anestesia __Si____________________________________________________________
Se Aplico Suero o Algún Medicamento __Si__________________________________________________
Hipoxia _Si_____________________________________ Lloro al Nacer __Si_______________________
Peso al Nacer _2.500 Kg____________________________________________________
Permaneció en Incubadora _______Si______________________________________
Fue dado de Alta con la Madre?: ___No______________________________________________________
Otros Problemas o Sucesos Presentados en el Parto o Anormalidades Observadas en el Recién
Nacido?: ________Se puso morado por la falta de oxigeno_________________________
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Alimentación
Pecho __________________ Biberón _____________________Mixto _____Si__________
Hubo Dificultad para Succionar ______No_____________________________________________________
Alimentación Suficiente en Calidad y Cantidad ________Si____________________________________
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Tiempo que el Niño Permanece en el Hogar: ____Toda la tarde después de que sale de la escuela
Le Gusta estar Ahí: ____Si____________________________________________________________________
Persona que más lo Saca a Pasear: ____Los padres______________________
Experiencias Traumáticas del Niño: __Ninguna________________________________________
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VIII.- Socialización:
Tiene Amigos:____Si__________________________________________________________________________
Edad de sus Amigos: __De su misma edad______________________________________
Juegos Preferidos: __Carritos, Video juegos__________________________________
Conducta Fuera del Hogar: _____Cuando salen a la casa de algún familiar se porta mal_____
Sociable ( x ) Tímido ( ) Retraído ( ) Agresivo ( )
Presenta Algún Hábito, Manía ó Tic: __En ocasiones se muerde las uñas _______
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Es Agresivo: __En ocasiones_____________________________________________________
Es Mentiroso: ____No__________________________________________________________________________
A que le Tiene Miedo: __cuando lo regaña su mamá________________________________
Es Perezoso: ___En ocasiones___________________________________________________________________
Presenta Enuresis o Ecopraxia: _No___________________________________________________________
Llora con Facilidad: _____No___________________________________________________________________
Tiene Curiosidad por el Sexo: _____No________________________________________________________
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Firma