Solicitud de Evaluaciones de Condiciones Generales del Trabajo
Estimado Adherente:
Con el objeto de recopilar la mayor cantidad de antecedentes de condiciones generales
del trabajo, que nos permita realizar un diagnóstico certero y adecuado del señor(a): RUT, solicitamos a usted informarnos sobre los datos que se detallan a continuación.
Entregar este cuestionario y sus documentos validadores completado el día
que el psicólogo realice la visita a su empresa. De no contar con esta información deberemos calificar el origen de la enfermedad, como nos exige la Superintendencia de Seguridad Social, en la normativa* de de calificación de enfermedades profesionales.
Nombre Empleador Rut
Nombre Trabajador Rut
Antigüedad en la Empresa (Adjuntar Contrato de trabajo)
Años Meses Días
Cargo que Ocupa Antigüedad en el cargo actual
Definición de funciones
Calificación que posee el trabajador para dicho cargo (Estudios o
Especializaciones) Capacitaciones realizadas último año por la empresa:
Horario de trabajo: Especificar días de la semana y horarios (Adjuntar tarjeta de
asistencia último mes trabajado)
Realización de Horas Extraordinarias (marque con X)
SI NO
Cantidad de horas Extraordinarias realizadas en los 6 meses anteriores a la
fecha del accidente o enfermedad profesional:
Cambio en las funciones estos últimos 6 meses o reducción en las
atribuciones al cargo, si existieron describa las razones.
Cambio de Funciones: Razones:
Reducción de Atribuciones al Cargo: Razones:
Modificaciones a su contrato de trabajo, en el último año (adjuntar Anexos)
Si No
*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social
Cambios de funciones: cuales y desde cuándo.
Cambios de puesto de trabajo: razones específicas.
Cambios en remuneraciones: razones y montos.
Aumento o disminución de exigencias en el desempeño.
Cambios o suspensión de acceso a plataformas de comunicación:
Plataformas de Cambios Razones comunicación Si/NO (En caso que sea SI) Acceso Internet,
Correos electrónicos
Acceso a telefonía
*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social
Reducción de atribuciones del cargo.
Informar sobre cartas de amonestación /felicitaciones
Fecha Motivos
Informar sobre investigaciones y/o sumarios en que esté relacionado el
trabajador Fecha Motivos
Uso efectivo de los últimos periodos de vacaciones
Vacaciones Indicar días y fechas de los periodos
Licencia médicas en los últimos dos años
Período Nro. de Días Enfermedad común o laboral
Descripción de estructura jerárquica
*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social
Relaciones interpersonales con sus jefaturas:
Relaciones interpersonales con sus pares
Relaciones interpersonales con sus dependientes
Resultados de evaluación de Riesgo Psicosociales en el trabajo aplicación de
SUSESO/ISTAS
Además, aportar información (si se dispone), sobre motivos por el cual el
trabajador (a) a Mutual
Situación Contractual de la trabajadora actualmente
*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social
Otros antecedentes de orden laboral o individual, relativos a la situación que consideren de importancia:
Firma rep. Empresa Firma psicólogo receptor:
RUT: RUT:
Fecha
*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social