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NOTA: _______
1
Índice de contenido
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
OBJETIVOS ....................................................................................................................... 2
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................... 3
DEFINICIÓN DE TRAUMATISMO ................................................................................ 4
FORMULARIO DE LOS DATOS BASICOS .................................................................. 6
EXAMEN FÍSICO ........................................................................................................... 10
ORGANIZACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS ........................... 15
LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ..................................................... 4
PLAN DE CUIDADOS...................................................................................................... 6
CONCLUSIONES .............................................................................................................. 7
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INTRODUCCIÓN
El cual se realizó a un paciente del área de Cirugia General del Hospital Nacional “Nuestra
Señora de Fátima”, al cual se le realizo cada etapa del proceso identificando, principalmente
en el documento se desarrolla la patología que padece el usuario, la valoración etapa en la
cual se realiza la recolección de datos del usuario, diagnostico etapa del proceso, en la cual
se especifica el enunciado del problema real o potencial del paciente, que requiera de la
intervención de enfermera para disminuirlo o resolverlo, planificación en esta etapa se realiza
la organización del plan de cuidados , ejecución se realiza cuando se lleva a la práctica el
plan de cuidados, evaluación esta es la última etapa en la cual se evalúa la eficacia con la
cual se realiza el proceso de atención.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Elaborar el proceso de Atención de enfermería en paciente con diagnóstico de
Múltiples traumas por caída de árbol de mas o menos 6 metros ingresado en el
servicio de cirugia general del Hospital Nacional “Nuestra Señora de Fátima”.
OBJETIVOS ESPESIFICOS
Identificar la patología que afecta al usuario mediante anamnesis y examen fisico.
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JUSTIFICACIÓN
Para qué así puedan implementar sus habilidades teóricas y prácticas, en la realización de
todas las etapas de dicho proceso, el cual les ayudara a contribuir en la problemática del
diagnóstico médico del el usuario logrando así realizar un plan de cuidados en el cual podrán
dar solución a dicho problema.
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DEFINICIÓN DE TRAUMATISMO
Traumatismo es un término que procede del griego y que significa “acción de herir”. Se trata de la
lesión de los órganos o los tejidos que se produce por una acción mecánica externa.
El traumatismo implica un daño físico que, en ciertos casos, puede derivar en complicaciones
secundarias que ponen en riesgo la vida. Por ejemplo: “La víctima quedó hospitalizada por
los múltiples traumatismos”, “Un traumatismo de cráneo dejó al jugador internado en terapia
intensiva”, “Ayer tuve un accidente con el coche pero sólo tuve un traumatismo leve”.
El traumatismo en un tejido blando tiene lugar cuando se produce una pérdida de continuidad
de la piel, lo que genera una comunicación entre el interior del cuerpo y el exterior. Estas
heridas pueden ser punzantes, contusas, incisas o de otro tipo.
Cuando se aplica una fuerza en el esqueleto, ya sea directa o indirectamente, es posible que
se produzca una lesión en el sistema muscular o bien en el ósteoarticular. Los traumatismos
en las extremidades no suelen ser la causa de un riesgo de muerte, aunque si no se sigue el
tratamiento adecuado, es probable que las secuelas incluyan algún tipo de discapacidad de
variada importancia. Entre los recursos típicamente utilizados para su diagnóstico se
encuentran la resonancia magnética nuclear, la artrocentesis, las radiografías y las
artroscopías.
Las lesiones de tipo traumático que se producen en las extremidades incluyen los siguientes
tipos:
esguince: es la separación temporal de las superficies de las articulaciones que generan el estiramiento
o la ruptura de los ligamentos. Suele tener lugar luego de que una articulación se tuerza con demasiada
fuerza en una dirección determinada. En algunos casos, el esguince puede provocar el desprendimiento
de un fragmento óseo dentro del cuerpo, el cual deberá ser detectado a través de una radiografía para su
posterior extracción;luxación: se trata de la división de las superficies articulares que se mantiene en el
tiempo; dicho en otras palabras, la articulación se desmonta. Entre las causas de esta lesión se
encuentran las caídas o las colisiones (dentro del grupo de mecanismos directos) y los estiramientos
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que fuerzan la articulación (los mecanismos indirectos). Una luxación acarrea la ausencia permanente
de la relación que debe existir entre las superficies de una articulación, y es frecuente que la acompañe
una ruptura o la 5
desinserción de la cápsula articular y los ligamentos. También puede entenderse como una dislocación
que, por lo general, recibe el nombre del hueso más distal de la articulación afectada (como puede ser
una rodilla o un codo) o bien de la región que pasa a ocupar el hueso desplazado;
fractura: tiene lugar cuando se pierde la continuidad en el tejido de un hueso. Las consecuencias son
muy variadas: pueden ser tan leves como una fisura de poco tamaño o tan graves como la destrucción
del hueso, y el desplazamiento de sus dos extremos.
Los traumatismos craneales son mucho más riesgosos que los anteriores: una fractura de cráneo puede
suponer una lesión del encéfalo con compromiso de conciencia, amnesia postraumática o síndrome
vertiginoso. El dolor de cabeza persistente, náuseas, convulsiones y vómitos son síntomas de la
existencia de un traumatismo de cráneo tras un golpe en la cabeza.
Cuando se habla de traumatismo en la columna vertebral el verdadero riesgo no reside en la
fractura de alguna de sus vértebras, sino en el daño que recibe la médula espinal, ya que
este siempre acarrea una lesión traumática en los ligamentos y en las estructuras ósea y
muscular. Cuando el foco de la lesión es el cuello, independientemente del daño que hayan
recibido los huesos y la médula, es posible que las estructuras blandas se vean
comprometidas.
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FORMULARIO DE LOS DATOS BASICOS
Ministerio De Salud.
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Enfermedad: Paciente que consulta po multiples fracturas de mas o menos dos horas al
pesentar caida de un arbol de aproximadamente 6 metros taumatizandose columna
lumbar
Tratamiento: ketorolaco EV c/8 horas 1 amp., dexametasona EV c/12 horas 8 mg
lactulosa VO c/12 horas 15 cc
Exámenes De Laboratorio Y De Gabinete.
Hemograma Completo
Patrón Nutricional-Metabólico.
Qué Tipo De Alimento Frecuencia Por Observaciones.
Consume. Día/Semana.
Carnes. 3 veces por semana
Frutas/Verduras. 7 veces por semana
Cereales. No consume
Pastas. 1 vez por semana
Otros. No consume
Patrón Eliminación.
Evaluación Abdominal: Normal
Peristaltismo: Presente Eliminación Intestinal: Frecuencia: 3 veces diarias Características:
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Blando Molestias No Control De Esfínter Sí X No
Eliminación Urinaria: Frecuencia: 5 Veces Características: Amarrillo claro Molestias: No
Sondas Si No X Fecha De Colocación:_____________ Drenajes Si No
Tipo:______________________________
Patrón Actividad-Ejercicio.
Actividad Laboral: Ligera X Moderada Intensa
Riesgos: Al momento si poque aun persiste el dolor
Actividades De Recreación: No realiza ninguna actividad
Problemas Que Interfieren: Fatiga/Disnea: Si No x Dolor Si x No
Otros_________
Estabilidad En La Marcha: Si No X Alteración Del Equilibrio: Si X No
Movilidad/ Actividades Independientes: Si X No Tolerancia A La Actividad: LO TOLERA
Patrón Sueño-Reposo.
Generalmente, ¿Se Encuentra Descansando Y Preparado Para Las Actividades De La Vida
Diaria Después De Dormir? Sí X No ¿Tiene Problemas Para Conciliar El Sueño?
Sí No X ¿Ayudas Para El Sueño? Si No X Tipo:____________________________
Periodos De Descanso Sí X No ¿Tiempo Por Día? 8 Horas
Bosteza Con Frecuencia Si No X Presencia De Ojeras Si No X 8
Se Observa Somnoliento(A) Sí No X
Patrón Cognitivo-Perceptivo.
¿Tiene Dificulta Para Oír? Si No X Agudeza Auditiva: Normal ¿Usa Lentes? Sí No
X ¿Cuándo Se Hizo La Última Revisión? Nunca Agudeza Visual: No la conoce ¿Algún
Cambio En La Concentración De Memoria? Sí No X
¿Tiene Dificultad Para Percibir Sabores/Olores: Si No X
¿Dolor? Sí No X ¿Sitio, Tipo, Características?_________________________________
Gestos Faciales Por Dolor O Cambios Posturales Frecuentes Sí X No
Explique: Por dolor lumbar
¿Presencia De Reflejo Sensorio-Perceptivo? Sí X No ¿Cuáles? Sensaciones Nivel De
Conciencia: Estable y normal Orientación: Si
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Patrón Autopercepción.
¿Cómo Se Describe A Si Mismo? Amable y cariñoso
¿Cómo Se Siente Consigo Mismo? Muy Bien X Bien_________ Mal____________
¿Se Han Producido Cambios En Su Cuerpo O En Las Cosas Que Puede Hacer Partir De Su
Enfermedad? Sí No X ¿Ha Habido Cambios En Sus Sentimientos Hacia Si Mismo O
Hacia Su Cuerpo Desde Que Comenzó La Enfermedad? Sí No X
¿Hay Cosas Que Le Hacen Enfadar Frecuentemente? Sí No X ¿Cuáles?
¿Le Hacen Sentir Miedo? Sí No X ¿Le Producen Ansiedad? Sí No X ¿Le Deprimen? Sí
No X ¿Qué Le Ayuda Para Superarlo? LA AYUDA DE DIOS
¿Alguna Vez Ha Perdido La Esperanza De Vivir? Sí No X
¿Por Qué?
¿Se Siente Con Capacidad De Controlar Las Situaciones Adversas En Su Vida?
Sí X No
Patrón Rol-Relaciones.
Patrón Sexualidad-Reproducción.
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Tiene Vida Sexual Activa: Si No X pacioente no aplica
¿Las Relaciones Sexuales Son Satisfactorias? Sí No
¿Por Qué? ________________________________________________________________
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EXAMEN FÍSICO
Nombre: Julio de la Cruz Marroquín
Edad: 67°
Dirección : Colonia La Divina Providencia calle a San Ramón lote 100
Peso : 62.72 lbs
Talla: 1. 58
1. APARIENCIA GENERAL
Paciente con ropa hospitalaria con apariencia limpia, no manifiesta facies de dolor al
momento de encuestarlo.
2. SIGNOS VITALES :
Temperatura: 36° C
Pulso: 60x min
Respiración: 20x min
Presión arterial: 120/ 80 mmhg
3. CABEZA
Simetría : Normal
Forma y tamaño: Simetrico y normal
Cabello y cuero cabelludo: Limpio, sin parasitos, buena integridad
Estado de higiene: Limpio, no graso
Presencia de paracitos: No
Presencia de cicatrices: No
Características del cabello: Cuero cabelludo limpio sin presencia de nódulos o parasitos ,
color negro, buena integridad.
Sensibilidad, zonas donde se producen masas o dolor: No
Depresión o hundimientos: No
4. CARA
Forma: Redonda
Volumen: Normal y simetrica
Simetría: Si 11
Vellosidad: Presente
Movimientos involuntarios: No
Sensibilidad: presente
Presencia de masas: no
Temperatura: Normal
5. Ojos :
Parpados: Con movilidad voluntaria, buena permeabilidad y buen lagrimeo
Integridad: Si
APARATO LAGRIMAL
Permeabilidad: Si
Integridad: SI
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Pestañas: Integras
CONJUNTIVAS
Color: Rosa
Integridad: Si
Humedad: SI
PUPILAS
Igualdad: Si
Reacción a la luz: Lo tiene
Prueba de agudeza visual: ojo Izquierdo 20/20 ojo derecho 20/ 20
6. Oídos
Simetría: normal
Tamaño: normal
Integridad: si
Sensibilidad: si
Movilidad: presente voluntariamente
Pruebas de agudeza auditiva: normal, responde a los estimulos sensoriales de la audicion
7. Nariz
Forma: Normal
Tamaño: Normal
Posición de tabique : normal
Simetría: normañ
Características ( piel, manchas, enrojecimiento , lesiones, cicatrices ): piel integra, sin
manchas ni lesiones
Fracturas: no
Masas: no
8. Boca
Aspecto facial: normal
Labios: integros y con buena hidritación
Tamaño: normal
Color: rojizos
Simetría: si
Humedad: presente
Lesiones (grietas ,labio leporino ,fisura.): ninguno
LENGUA
Simetría: si
Humedad: presente
Tamaño: normal
Integridad: si
PALADAR
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Color: nornal
Integridad: si
Lesiones: no
9.CUELLO:
PIEL: integra
SIMETRÍA: si
PULSACIONES (YUGULAR): presente
MASAS: no
MOVIMIENTOS (FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ROTACIÓN, INCLINACIÓN):presente
PULSO DE CAROTIDA: normal
10. PULMONES:
ESTADO DE LA PIEL: integra
DISTRIBUCIÓN DEL VELLO:
FORMA DEL TORAX: normal
SIMETRIA: si
CLAVICULAS: nosmales
HOMBROS: normal, simetricos
RESPIRACIÓN: normal y presente
RITMO: normal
COLUMNA: al palpar siente un leve dolor lumbar
SIFOSIS: no
LORDOSIS: no
ESCOLIOSIS: no
ESPINA BIFIDA:-------
MASAS: no
SENSIBILIDAD: normal
RUIDOS NORMALES: si
MURMULLO VESICULAR:-----------
MURMULLO BRONCO VESICULAR: --------------
RUIDO TRAQUEAL: normal sin murmullo
11.CORAZÓN:
CARACTERISTICAS DEL TORAX: normal con espacios intercotales palpables
DEPRESION DEL ESTERNON: no
FRECUENCIA CARDIACA: normal
RITMO: normal
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13. ABDOMEN:
FORMA: normal
CARACTERISTICAS DE LA PIEL: integra e hidratada
ESTRIAS: ninguna
EQUIMOSIS: no
CICATRICES: no
MANCHAS: no
RED VENOSA VISIBLE: no
14. GENITOURINARIO:
DISURIA: no
HEMATURIA: no
POLIURIA: no
OLIGURIA: no
PRESENCIA DE VELLO PÚBICO:-----------------------
CARACTERISTICAS DE GENITALES:paciente no permitio realizar examen
FEMENINOS:---------------------
MASCULINOS:-------------------------
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UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO MASFERRER
FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
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secuelas incluyan algún tipo de discapacidad de
variada importancia.
Tratamiento médico Una dieta que tiene como fin mantener al
O1 “Dieta corriente” paciente en un estado de suficiencia nutritiva,
satisfaciendo sus necesidades en la etapa
particular del ciclo de vida en que se encuentra.
O3 “Dexametasona 8mg / 1ml EV C/12 se usa para tratar reacciones alérgicas intensas. Se usa
horas” para el control de ciertos tipos de edema (retención de
líquidos e inflamación, exceso de líquido retenido en
los tejidos corporales); enfermedad gastrointestinaly
ciertos tipos de artritis
O4 “ Lactulosa 15cc VO C/12 horas” Se procesa en el colon en sustancias que
extraen el agua del cuerpo y la evacuan hacia el
colon
O4 Globulos Rojos 4.69 mm3 Se reflejan todos los elementos o componentes
Hemoglobina 40.3 g/dl de la sangre, su número, su proporción en el
Hematrocito 13.3% organismo y si sufren alteraciones.
Valores de referencia:
fecha de impresión: 12/05/2018 GR: 4.3-5.9x 10^6/ mm3
HG: 41- 53%
HT: 13.5-17.5 g/dL
PATRÓN 2 NUTRICIONALES Y METABÓLICOS
P2 S1 Preferencia e Intolerancia a alimentos Pte prefiere consumir las tres comidas diarias
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la obesidad en los adultos.
Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por
el cuadrado de la altura en metros (kg/m2).
IMC=peso (kg)
――――――――――――――――
altura (m) x altura (m)
IMC=62.72(kg)
―――――――――= 25.12
1.58 (m) x 1.58 (m)
Los valores del IMC son independientes de la
edad e iguales para ambos sexos.
Clasificación Internacional del peso insuficiente,
excesivo y obesidad en adultos según el IMC:
Peso menos de 18.5 Insuficiente
18.5–24.9 Normal
más de 25.0 Sobrepeso
El sobrepeso puede dividirse a su vez en: IMC
Peso 25.0–29.9 Pre-obseso
30.0-34.9 Obesidad Tipo I
35.0-39.9 Obesidad Tipo II
40.00 o más Obesidad Tipo III
En comparación con un estado de peso normal,
el riesgo de padecer otras enfermedades
(comorbilidad) es más alto cuanto mayor sea el
exceso de peso.
PATRÓN 3 ELIMINACIÓN
P3 S1 Hábito Intestinal 3 vez C/dia Las horas de la defecación y la cantidad de
heces expulsadas son aspectos tan individuales
como la frecuencia de la defecación. Algunas
personas defecan normalmente una vez al día.
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5 veces C/dia evacuación para prevenir los problemas a la
vejiga.
PATRÓN 4 ACTIVIDAD- EJERCICIO
P4 O1 Problemas que intefieren Por trauma en región lumbar, aunque se
“dolor” puedeIncrementar progresivamente la intensidad
del ejercicio aeróbico. Habitualmente, dos
semanas después de la aparición del dolor ya se
pueden hacer de 20 a 30 minutos diarios de
ejercicio aeróbico suave. Aunque este tipo de
ejercicio puede incrementar transitoria y
levemente la intensidad del dolor, suele ser
beneficioso a medio plazo si el dolor es tolerable.
Si no lo es, hay que modificar el ejercicio o
suspenderlo.
PATRÓN 5 SUEÑO- REPOSO
P5 S1 HÁBITOS DE SUEÑO 1O PM Paciente refiere dormir todos los dias en ese
horario, sin trastornos de sueño.
P5 O1 HÁBITOS DE SUEÑO Según nota de enfermeria reflejada en
expediente , paciente duerme tranquilamente.
PATRÓN 6 COGNITIVO- PERCEPTIVO
P6 O1 NIVEL DE CONCIENCIA Y Orientado en tiempo, lugar y persona,
ORIENTACIÓN pensamiento alerta y comprensible.
P6 O2 SISTEMA NEUROLÓGICO Con buena función sensorial, a la marcha pudo
realizar las pruebas sin ningun problema.
P6 O3 PERCEPCIÓN SENSORIAL Al realizar prueba de tacto, gusto,olfato y reflejo,
paciente realiza sin dificultad pruebas.
PATRÓN 7 AUTOPERCEPCIÓN
P7 S1 AUTODESCRIPCIÓN DE PACIENTE Paciente afirma ser: amable y cariñoso,
Lo cual se nota al entablar conversación con él.
P7 O1 ESTADO EMOCIONAL Atento, comunicativo y colaborador
PATRÓN 8 ROL- RELACIONES
P8 O1 COMUNICACIÓN Estado del habla normal y se comprende su
lenguaje.
PATRÓN 9 SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
P9 S1 EXAMEN DE AUTOEXPLORACIÓN DE Paciente no realiza autoexploración,aun teniendo
TESTICULOS concimientos acerca de este, ni es sexualmente
activo afirmó.
PATRÓN 10 AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS
P10 S1 COMO CONTROLA EL ESTRES Paciente dice que lo controla a travez de la
lectura de la biblia.
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PATRÓN 11 VALORES- CREENCIAS
P11 S1 PRÁCTICA RELIGIOSA Paciente afirma: ir a la iglesia para aprender y
que lo aconsejen.
P11 S2 CREENCIAS EN MEDICINA NATURAL Paciente dice que es mejor y no le ocasiona
efectos secundarios al ingerirla.
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LISTA DE
DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERÍA
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LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
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PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERIA
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PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE: J. C. M. EDAD: 67 AÑOS
DIAGNOSTICO MEDICO: MULTIPLES TRAUMAS POR CAIDA DE ARBOL DE MAS O
MENOS 6 METROS SERVICIO: C. G CAMA: 3-6 FECHA 30/05/2018
Administración de
analgésico Ketorolaco 30mg
EV c/8 h
Apoyo con dispositivo de
andadera para traslado de
baño o deambulación.
Respaldo a tolerancia
Cuidados de piel
Enseñanza
individual: >Autocuidado
Brindar apoyo emocional.
Dominio 4:
Actividad/ Reposo
Código: 00085
n° pagina: 219
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PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE: J. C. M. EDAD: 67 AÑOS
DIAGNOSTICO MEDICO: MULTIPLES TRAUMAS POR CAIDA DE ARBOL DE MAS O
MENOS 6 METROS SERVICIO: C. G CAMA: 3-6 FECHA 30/05/2018
Determinar el
numero de
calorias y cambiar
los habitos
alimentarios con
el tipo de
nutrientes
necesario
instruir al paciente
en alimentos ricos
en fibras.
Valorar el nivel de
economia para
que se facilite la
alimentación.
Dominio 2: Nutrición
Código 00002 Eseñanza del
N° de Página: 163 autocuidado:
fomentar el ejercicio
diario.
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CONCLUSIONES
PAE es un proceso importante tanto para el paciente como para la enfermera. Tiene
una finalidad, porque se dirige a un objetivo; es un proceso sistemático porque
implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. Siendo
dinámico (responde a un cambio continuo); actúa de forma interactiva basada en las
relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y
los demás problemas de la salud.
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Anexos
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