06/01/2019 SECAD

DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES

DA DUODENOPANCREATECTOMIA

RODRIGO ALTENFELDER SILVA

ANDRÉ DE MORICZ

■ INTRODUÇÃO
A duodenopancreatectomia (DP) é uma cirurgia de alta complexidade. Apesar da importante diminuição dos índices de mortalidade nas
últimas duas décadas, as taxas de complicações não caíram, permanecendo em 30 a 40%, independente do volume cirúrgico das
instituições de saúde.
A fístula pancreática (FP) é a principal complicação da operação, seguindo-se do retardo do esvaziamento gástrico (REG) e da hemorragia
pós-operatória. Pode haver aparecimento simultâneo das complicações, em geral na presença de FP. Inicialmente, o tratamento das
complicações pode ser clínico, mas, na vigência de sangramento maciço ou quando houver foco infeccioso intra-abdominal associado, o
tratamento cirúrgico não deve ser adiado.
Assim, o presente artigo aborda as principais complicações da DP, discutindo os aspectos etiopatogênicos, diagnósticos e terapêuticos.

■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

identificar as principais vantagens e limitações da DP;

reconhecer as principais complicações associadas à DP;
analisar os aspectos etiopatogênicos, diagnósticos e terapêuticos associados às principais complicações da DP.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

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■ DUODENOPANCREATECTOMIA: BENEFÍCIOS E LIMITAÇÕES

A DP, tanto na sua forma clássica (cirurgia de Whipple) como na duodenopancreatectomia com preservação pilórica (DPPP), é um
procedimento cirúrgico complexo. Se, por um lado, fascina o cirurgião pela riqueza da anatomia da região, por outro, o desafia, em função
das dificuldades e dos detalhes técnicos do procedimento.

Realizada com maior frequência no tratamento cirúrgico dos tumores malignos e benignos da cabeça do pâncreas e dos demais
tumores periampolares (papila, colédoco distal e duodeno), a DP também é utilizada no tratamento de doenças benignas, como a
pancreatite crônica, e, eventualmente, nos traumas que comprometem a região da cabeça do pâncreas e da segunda porção do
duodeno.

Nas duas últimas décadas ocorreu significativa redução das taxas de mortalidade, de 15 a 20% para menos do que 5%, mas o mesmo não
foi observado em relação à morbidade.1-3 Independentemente do volume cirúrgico dos hospitais, as taxas de complicações pós-operatórias
de 40 a 50% ainda são relatadas, implicando internações prolongadas e aumento de custos.4-6
As principais complicações da DP são a FP, o REG e a hemorragia pós-operatória. Dessas complicações decorrem quadros de infecção,
sepse, desnutrição, coleções e abscessos intracavitários, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e outras manifestações,
responsáveis muitas vezes por reoperações, internação em unidades de terapia intensiva (UTIs), antibioticoterapia prolongada e várias
formas de suporte para as falências orgânicas.
Diversos aspectos implicados no aparecimento das complicações da DP têm sido investigados, destacando-se os fatores de risco
envolvidos, a influência do tipo de reconstrução e da anastomose pancreática, a função preventiva do uso de drenos transanastomóticos, o
impacto da operação em pacientes idosos e, mais recentemente, se as cirurgias minimamente invasivas, videolaparoscópica ou robótica,
melhoraram os resultados.7,8
Assim, a seguir serão relatados as principais complicações da DP e os principais aspectos etiopatogênicos e terapêuticos envolvidos.

ATIVIDADES

1. Considere as afirmativas sobre a DP.

I – A DP, tanto na sua forma clássica (cirurgia de Whipple) como na DPPP, é um procedimento cirúrgico complexo, por isso está
indicada apenas no tratamento cirúrgico dos tumores malignos e benignos da cabeça do pâncreas e dos demais tumores
periampolares.
II – Inicialmente, o tratamento das complicações da DP pode ser clínico, mas, na vigência de sangramento maciço ou quando houver
foco infeccioso intra-abdominal associado, o tratamento cirúrgico não deve ser adiado.
III – A FP é a principal complicação da DP, seguindo-se o REG e a hemorragia pós-operatória, podendo haver aparecimento
simultâneo de complicações, em geral na presença de FP.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

2. No que diz respeito aos índices de mortalidade associados à DP, assinale a alternativa correta.

A) Os índices de mortalidade permaneceram em 30 a 40%, independente do volume cirúrgico das instituições de saúde.
B) Nas duas últimas décadas ocorreu significativa redução das taxas de mortalidade, de 15 a 20% para menos do que 5%, mas o
mesmo não foi observado em relação à morbidade.
C) Os índices de mortalidade giram em torno de 40 a 50%.
D) Nas duas últimas décadas ocorreu significativa redução das taxas de morbidade, de 15 a 20% para menos do que 5%, mas o
mesmo não foi observado em relação à mortalidade.
Confira aqui a resposta

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■ FÍSTULAS PANCREÁTICAS
A FP pós-operatória é definida, após consenso internacional para grupo de estudos sobre o tema (International Study Group of Pancreatic
Fistula [ISGPF]),9 pelo extravasamento de secreção pancreática em qualquer volume a partir do terceiro dia de pós-operatório em eventual
dreno abdominal cujo valor da amilase da secreção colhida seja maior ou equivalente a três vezes a amilase sanguínea.

LEMBRAR
Mesmo em serviços de grande volume de pancreatectomias, os índices pós-operatórios continuam elevados, variando entre 0 a
30%, e, em razão das complicações associadas, como coleção infectada e sepse, a fístula da anastomose pancreática continua
sendo o “calcanhar de Aquiles” da DP.10

Vários são os fatores relacionados ao aparecimento da fístula no pós-operatório de DP, como:10,11

características do paciente, como estado nutricional e doenças associadas;

características da glândula;
técnica de anastomose utilizada;
doença pancreática tratada;
tipo de ressecção cefálica realizada;
tempo operatório;
necessidade de hemotransfusão;
experiência do cirurgião.
Quanto às características do pâncreas, são mais suscetíveis ao aparecimento de fístula pós-operatória glândulas de consistência
parenquimatosa amolecida, mais volumosa e de diâmetro transversal maior, sem processo inflamatório crônico, com substituição gordurosa
e ducto pancreático principal fino, menor do que 0,5cm.
Tal morfologia pancreática é observada com mais frequência nos tumores de papila, de colédoco distal e, por vezes, de duodeno, que não
causam obstrução crônica do ducto pancreático principal e, portanto, tem menor chance do aparecimento de pancreatite peritumoral. Nesses
casos, com a glândula de aspecto mais próximo do normal, existe mais suscetibilidade ao trauma cirúrgico, à manipulação e à isquemia na
borda de secção pancreática e maior propensão ao desenvolvimento de pancreatite pós-operatória do coto remanescente, uma das
principais causas da deiscência da anastomose pancreatojejunal.11
Sendo assim, vários serviços optam por realizar técnicas visando a diminuir a incidência de fístula da anastomose, como a
pancreatojejunostomia terminolateral e terminoterminal por telescopagem” e a pancreatogastrostomia.12

Na pancreatojejunostomia terminolateral e terminoterminal por telescopagem, procura-se inserir o pâncreas em maior extensão
no interior do jejuno, diminuindo-se a possibilidade do extravasamento de secreção pancreática na região da anastomose realizada
em dois planos de sutura.

Já na pancreatogastrostomia, realizada na parede posterior do estômago de maneira terminolateral, as vantagens residem no fato
de o potencial hidrogeniônico (pH) ácido da secreção gástrica não ativar as enzimas pancreáticas e de a sondagem nasogástrica
pós-operatória permitir descompressão da região da anastomose (Figuras 1A e B).

Figura 1 – Pancreatogastrostomia (A) e pancreatojejunostomia terminoterminal (B) com telescopagem.

Fonte: Adaptada de André de Moricz.

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Nas pancreatectomias cefálicas indicadas no tratamento dos tumores de pâncreas e nos casos de pancreatite crônica
pseudotumoral, o cirurgião encontrará com mais frequência uma glândula de consistência fibrosa, firme e com ducto de Wirsung
dilatado, acima de 0,6cm. Nesses pacientes, a imensa maioria dos serviços opta pela realização de anastomose pancreatojejunal
terminolateral ducto-mucosa tipo Cattel-Warren modificada.10,12 Em tais condições e nas mãos de cirurgiões experientes, a fístula
anastomótica será menos frequente.

A partir das características tomográficas de espessura da glândula e do grau de substituição gordurosa, do diâmetro do ducto
principal, do aspecto intraoperatório e dos vários graus de fibrose pancreática consegue-se estabelecer fatores de risco menor ou
maior para o aparecimento da fístula da anastomose pancreática que possam ajudar o cirurgião a padronizar a sua conduta.

Ainda em relação aos aspectos técnicos da anastomose pancreática, no intuito de diminuir a incidência de deiscência pós-operatória, alguns
detalhes, como a utilização de fios inabsorvíveis e monofilamentares na sutura do parênquima pancreático e a manipulação delicada da
glândula e sutura em coto e borda de secção bem vascularizadas, são tidos como pré-requisitos de maior sucesso.13
A utilização de drenos transanastomóticos exteriorizados ou não parece não ser fator relevante na incidência de fístula da anastomose;
porém, quando presente, parece diminuir a sua gravidade. Neste contexto, a confecção da anastomose pancreatojejunal em alça única no
trânsito biliodigestivo ou em alça exclusa, em Y de Roux, nas diferentes técnicas de reconstrução digestiva após a DP, tem sido muito
estudada.

Apesar de não demonstrar diminuição nos índices de fístula, os serviços que preconizam a alça exclusa advogam melhor controle e
índice de gravidade pós-operatórios.13,14

De acordo com as repercussões locais intracavitárias ou sistêmicas associadas ao aparecimento da fístula da anastomose pancreática, ela
será classificada conforme o critério de gravidade nos tipos A, B e C constante no Quadro 1.
Quadro 1

DEFINIÇÃO INTERNACIONAL E GRADUAÇÃO DA FÍSTULA PANCREÁTICA PÓS-OPERATÓRIA

Grau A – Sem TAC sem coleção peripancreática Clinicamente bem

Fístula repercussão Retirada progressiva do dreno
transitória clínica

Grau B Repercussão TAC com coleção peripancreática Com sinais de infecção

clínica moderada Drenos no local ou redrenagem Necessidade de antibioticoterapia, internação
hospitalar prolongada e manutenção da drenagem

Grau C Repercussão TAC com coleção peripancreática Sepse

clínica grave
TAC: tomografia axial computadorizada
Fonte: Bassi e colaboradores (2005).9
preocupante ou difusa Necessidade de antibioticoterapia de amplo espectro e
Possibilidade de cirurgia de resgate internação em UTI
(complementação de pancreatectomia, etc.)

Definição de fístula pancreática: débito por dreno transoperatório ou pós-operatório percutâneo de qualquer volume de secreção
após o terceiro dia de pós-operatório, cuja amilase seja maior ou igual a três vezes a amilase sanguínea.

O extravasamento da secreção pancreática e a ativação enzimática pelo contato com a secreção digestiva na região de secção glandular
levam ao processo inflamatório corrosivo de proteínas do tecido conjuntivo e saponificação de gorduras, provocando trombose da
microcirculação, necrose e, por fim, deiscência da anastomose.
Conforme a extensão da deiscência, da quantidade de secreção extravasada, do bloqueio dos tecidos vizinhos e da capacidade de
escoamento pelo dreno intracavitário que monitora a anastomose, haverá ou não formação de fístula externa sem repercussão clínica ou
local (fístula de grau A), coleção peripancreática (fístula de grau B) e coleção com septicemia, hemorragia ou peritonite difusa (fístula de grau
C).
Nas fístulas de grau A, uma vez confirmada a fístula pelos critérios já descritos de amilase da secreção e sanguínea, o tratamento será a
manutenção da drenagem externa até a formação de bloqueio no trajeto do dreno e a diminuição do volume de drenagem e fechamento da
fístula, que ocorrerão normalmente após a terceira e até a sexta semana após a cirurgia, podendo, em alguns casos, permanecer com
drenagem de secreção após a retirada do dreno por até 2 meses de pós-operatório. Normalmente, não é necessária antibioticoterapia
prolongada.

Várias formas de drenagem são utilizadas no tratamento das fístulas de grau A, conforme preferência do serviço, cada qual com
vantagens e desvantagens próprias do material e da forma do dreno utilizado, como drenos siliconados, multifenestrados, tubulares,
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laminares ou tubulolaminares. Costuma-se utilizar drenagem de rotina com dreno tubulolaminar, aberta, sem utilização de pressão
negativa. Se o dreno for siliconado, deixa-se, nos casos de fístula, a drenagem por mais tempo, mais do que três semanas antes da
sua retirada.

Nos casos das fístulas de grau B, sem repercussão clínica sistêmica ou sinais de peritonite, indica-se drenagem percutânea guiada por
radiologia intervencionista na maioria dos casos. É necessária antibioticoterapia com penetração pancreática, como ciprofloxacino e
metronidazol por 7 a 10 dias.
A reoperação está indicada nos pacientes com peritonite, sinais de sepse ou hemorragia, as chamadas fístulas de grau C. Na cirurgia, além
da higiene da cavidade com soro fisiológico aquecido, é necessária abordagem direta da anastomose, na qual se desbrida a área necrótica
da borda da secção do coto pancreático remanescente e realiza-se sutura com pontos transfixantes com foi inabsorvível em “U”.
Realiza-se cateterização do ducto pancreático principal com drenagem externa tipo Witzel e aproximação da alça jejunal ao pâncreas com
pontos cardinais seromusculares e ampla drenagem local perianastomótica para ambos os flancos (Figura 2). Essa conduta diminuiu, de
forma significativa, a mortalidade nos casos de pacientes com fístulas de grau C.

Figura 2 – Reoperação com sutura hemostática em “U” da borda de secção do pâncreas e drenagem externa tipo Witzel do ducto pancreático principal
na pancreatojejunostomia terminolateral.
Fonte: Adaptada de André de Moricz.

Quando não controlado e direcionado o extravasamento da secreção pancreática na deiscência da anastomose, os pacientes
evoluem para o comprometimento e a deiscência das outras anastomoses, biliodigestiva e gastrojejunal, uma verdadeira “catástrofe
abdominal” de difícil solução.

Além da reoperação, no caso das fístulas de grau C, é necessária cobertura antibiótica de amplo espectro, com o uso de carbapenêmicos e,
muitas vezes, antifúngicos. Os pacientes em grau C precisam de internação em terapia intensiva para suporte respiratório, hemodinâmico e
renal, se necessários, conforme a sua repercussão e resposta inflamatória sistêmica.
Quando há extensa pancreatite do coto sem necrose glandular evidente, a conduta é apenas limpeza da cavidade e drenagem ampla. Nos
raros casos de pancreatite necrótica do remanescente pancreático, nos quais foi necessária a pancreatectomia total, a mortalidade foi de
100% nessa casuística.
Mais recentemente, discute-se a retirada precoce do dreno abdominal após a primeira dosagem da amilase (no terceiro dia de pós-
operatório) por este poder estar associado a complicações infecciosas, inclusive a presença do dreno por mais tempo seria fator
predisponente para a deiscência da anastomose.9 Nos serviços nos quais se dispõe de radiologia intervencionista capacitada e de prontidão
para os casos de formação de coleção abdominal, tal conduta tem mostrado bons resultados com diminuição da morbidade.
Na literatura baseada em evidências, a utilização de somatostatina e derivados, no intuito de promover a diminuição da secreção esplâncnica
e, em consequência, o tratamento e a prevenção da fístula da anastomose pancreática, não demonstrou melhora nos resultados pós-
operatórios, razão pela qual não se utiliza de rotina nesses pacientes.15
A experiência de serviços que empregam a cirurgia minimamente invasiva demonstrou que a DP pode ser realizada com segurança,
apresentando resultados semelhantes à cirurgia convencional no que diz respeito ao tempo operatório, à necessidade de hemotransfusão e
à incidência de complicações pós-operatórias, inclusive de fístulas da anastomose pancreática.
Está em discussão, com a experiência inicial da cirurgia robótica, se haverá algum benefício desta modalidade de cirurgia, muitas vezes
realizada de maneira híbrida, em relação às cirurgias videolaparoscópica e convencional. Algumas vantagens, como a magnificação de
imagem, a tecnologia 3D e a ergonomia em procedimentos cirúrgicos complexos como a DP, têm sido ressaltadas. Se vão trazer benefícios
ao paciente quanto aos resultados pós-operatórios a médio e longo prazos, estudos comparativos e randomizados poderão trazer essas
respostas.16
É fato de que nos serviços de referência de maior experiência e volume em DP documentam se menores índices de complicação e
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É fato de que nos serviços de referência, de maior experiência e volume em DP, documentam-se menores índices de complicação e
mortalidade relacionadas ao aparecimento da deiscência da anastomose pancreática e para onde esses pacientes, por fim, devem ser
encaminhados.

ATIVIDADES

3. Assinale a alternativa correta sobre a FP.

A) A FP está associada principalmente à técnica de anastomose utilizada.

B) A FP é definida pelo extravasamento de secreção pancreática em qualquer volume a partir do quinto dia de pós-operatório.
C) Os índices pós-operatórios continuam elevados, variando entre 0 a 30%, além de complicações associadas, como coleção
infectada e sepse.
D) A utilização de drenos transanastomóticos exteriorizados ou não parece ser fator relevante na incidência de fístula da
anastomose.
Confira aqui a resposta

4. Entre as complicações da DP, o tratamento cirúrgico está indicado para

I – FP de grau B.
II – Hipotensão e hemorragia pelo dreno abdominal.
III – FP de grau C.
Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a II.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
Confira aqui a resposta

5. No que se refere ao aparecimento da fístula no pós-operatório de DP, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) A reoperação está indicada nos pacientes com peritonite, sinais de sepse ou hemorragia.
( ) Normalmente, não é necessária antibioticoterapia prolongada em fístulas de grau A.
( ) Quando há extensa pancreatite do coto sem necrose glandular evidente, a conduta é apenas limpeza da cavidade e drenagem
ampla.
( ) A fístula de grau B apresenta repercussão clínica moderada.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F – V – F – V
B) V – V – F – F
C) F – V – V – V
D) V – V – V – V
Confira aqui a resposta

■ RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

O REG costuma se manifestar pelo débito persistentemente elevado da sonda nasogástrica (SNG) ou pela necessidade da sua
repassagem, sensação de plenitude ou empachamento, náuseas e vômitos em jejum ou pós-alimentares, e impossibilidade de ingestão oral
de líquidos ou alimentos.

LEMBRAR
O REG é uma das complicações mais frequentes da DP com preservação do piloro e a sua prevalência varia de 20 a 40%. Essa
variação pode ser explicada pela adoção de critérios diferentes para a sua caracterização.

Em 2007 e posteriormente em 2010 um consenso do International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)17,18 estabeleceu critérios
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Em 2007 e, posteriormente, em 2010, um consenso do International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) , 8 estabeleceu critérios
mais objetivos para a sua definição, com base na necessidade de SNG, suporte nutricional enteral ou parenteral, realização de exames de
imagem ou endoscópicos para o diagnóstico, tempo de internação e terapêutica intervencionista (medicamentosa ou cirúrgica).
Dessa forma, três graus de REG (A, B e C) foram descritos e realizou-se uma classificação do REG (Quadro 2), sendo que o mais grave
implica maior tempo de sondagem gástrica, suporte nutricional, realização de exames de imagem e/ou endoscopia, reintervenção cirúrgica e
hospitalização prolongada.
Quadro 2

CLASSIFICAÇÃO DO RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

Intervenção Grau A Grau B Grau C

SNG 4-7 dias 8-14 dias ≥14 dias

Suporte nutricional 10-15% 30-35% 70-75%

Exames diagnósticos 5% 15% 30%

Terapêutica específica 20% 45% 80%

Tempo de internação 2 semanas 3-4 semanas ≥6 semanas

Fonte: Adaptado de Welsch e colaboradores (2010).18

Embora o REG seja uma manifestação transitória, em alguns pacientes pode permanecer de 4 a 6 semanas e necessitar de tratamento
específico. O Quadro 3 mostra as principais hipóteses que procuram explicar o seu aparecimento.
Quadro 3

FATORES ASSOCIADOS NO RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

Hipóteses Isquemia antropilórica

Disfunção vagal

Deficiência de motilina

Inflamação peripancreática

Coleção retrogástrica

Fonte: Adaptado de Welsch e colaboradores (2010).18

A isquemia antropilórica e a disfunção vagal podem estar presentes quando ocorre uma maior desvascularização da região durante a
ressecção. Na DPPP, é importante preservar os vasos do piloro, em particular das artérias gástrica D e gastrepiploica D.
A deficiência de motilina resulta da remoção do duodeno e pode ser necessária a utilização de eritromicina via oral (750mg a 1.500mg/dia),
que, por apresentar uma estrutura molecular semelhante, pode contribuir para o restabelecimento das contrações do estômago.19
A manipulação do pâncreas pode causar uma inflamação da glândula remanescente. O processo inflamatório e o extravasamento e acúmulo
de líquido peripancreático e retrogástrico determinam a paresia do órgão, com o consequente REG. A presença de coleções infectadas e
abscessos intracavitários está associada ao REG mais grave (grau C), ao tratamento intervencionista mais frequente (cirúrgico ou
radiológico) e ao maior tempo de internação.20-22

O diagnóstico do REG está apoiado na persistência de débito elevado pela SNG ou pela necessidade da sua reinserção após a sua
retirada e o insucesso da realimentação oral.

A persistência de vômitos pós-alimentares, distensão gástrica e desconforto abdominal chamam a atenção. Nessas eventualidades, a
realização de exames de imagem, radiológico ou tomográfico mostra a distensão acentuada do estômago e a ausência de contraste
(iodado) nas alças de intestino delgado e cólon. A endoscopia digestiva deve ser feita para comprovar a ausência de estenose na
anastomose duodenojejunal ou gastrojejunal, afastando uma causa mecânica que impeça o esvaziamento gástrico.

O tratamento do REG envolve a administração de medicações antieméticas e pró-cinéticas, como a metoclopramida e a

domperidona, além da administração oral da eritromicina, que também é recomendada.

Nos casos mais graves de REG (graus B e C), o suporte nutricional enteral ou parenteral deve ser mantido até a resolução do quadro. Nos
pacientes que já saem da operação com uma sonda nasenteral (SNE) posicionada após a anastomose duodenojejunal ou gastrojejunal, isso
não é problema. Caso seja necessária a passagem da SNE no pós-operatório, o procedimento deve ser guiado por endoscopia, para
garantir sua correta localização.
Nos casos em que o REG esteja relacionado às coleções retrogástricas ou peripancreátiacas, a sua drenagem por métodos menos
i i õ i d lt fi (US) t fi t d i d (TC) d t t d N d
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invasivos, como as punções guiadas por ultrassonografia (US) ou tomografia computadorizada (TC), pode ser tentada. Nos casos de
insucesso, a drenagem cirúrgica deve ser indicada.23,24

ATIVIDADES

6. Assinale a alternativa correta sobre o REG associado à DP.

A) O REG de grau A deve ter a SNG mantida por 2 semanas.

B) O REG costuma se manifestar pelo débito persistentemente elevado da SNG ou pela necessidade da sua repassagem,
sensação de plenitude ou empachamento, náuseas e vômitos em jejum ou pós-alimentares e impossibilidade de ingestão oral
de líquidos ou alimentos.
C) O REG se manifesta principalmente pelo débito persistentemente elevado da SNG ou pela necessidade da sua repassagem,
náuseas e vômitos em jejum e impossibilidade de ingestão oral de líquidos ou alimentos.
D) O REG tem como tratamento principal o suporte nutricional enteral ou parenteral.
Confira aqui a resposta

7. Quanto ao diagnóstico do REG, é correto afirmar que

A) está apoiado na persistência de débito elevado pela SNG ou pela necessidade da sua reinserção após a sua retirada e o
insucesso da realimentação oral.
B) está apoiado na realização de exames de imagem, radiológico ou tomográfico.
C) é realizado principalmente pela endoscopia digestiva.
D) está associado à persistência de vômitos pós-alimentares, distensão gástrica e desconforto abdominal, que são sinais
comuns.
Confira aqui a resposta

8. O REG está relacionado à deficiência de motilina. Entre as medicações utilizadas no tratamento está a eritromicina. Entre os
mecanismos a seguir, assinale aquele que justifica o seu uso.

A) Ação antibiótica frente ao helicobacter pilory.

B) Molécula semelhante à motilina.
C) Prevenção de infecção de coleções retrogástricas.
D) Ação antiemética.
Confira aqui a resposta

■ HEMORRAGIA PÓS-OPERATÓRIA
A hemorragia após a DP, embora menos frequente do que as complicações anteriormente descritas, comporta alta taxa de mortalidade (9-
11%), sendo considerada a complicação mais letal.17 Com incidência de 5 a 7%, é denominada precoce quando ocorre nos primeiros dias
de pós-operatório (PO1 ao PO5) e tardia após esse período.25
Em geral, o sangramento precoce se exterioriza pelo dreno abdominal, sendo acompanhado de sinais de hipovolemia. As causas mais
citadas na literatura envolvem:

falha técnica na hemostasia dos vasos;

sangramento do coto pancreático ou das linhas de sutura das anastomoses após a deiscência precoce;
sangramento de vaso da parede abdominal lesionado durante a passagem de dreno.26

Após a rápida compensação clínica, o paciente deve ser reoperado para a revisão da hemostasia ou para a sutura do coto
pancreático ou da linha de sutura da alça utilizada na anastomose.

A hemorragia tardia também se manifesta pela exteriorização de sangue pelos drenos ou por sonda, embora possa ocorrer sangramento
digestivo [hemorragia digestiva alta (HDA) ou hemorragia digestiva baixa (HDB)] quando o sangramento de uma deiscência de anastomose
se exterioriza pelo trato gastrintestinal (TGI) ou quando decorre do aparecimento de ulcerações nas anastomoses gastrojejunal,
duodenojejunal ou pancreatogástrica.25,27

A hemorragia tardia pode ser precedida pelo sangramento sentinela quando o paciente tem uma exteriorização súbita de sangue
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A hemorragia tardia pode ser precedida pelo sangramento sentinela, quando o paciente tem uma exteriorização súbita de sangue
pelo dreno ou pela sonda e que cessa de forma espontânea, ocorrendo novo sangramento maciço depois de horas ou dias, com
evolução muitas vezes fatal.26

O sangramento tardio é mais frequente do que o precoce e representa até 70% dos casos, sendo associado, na maioria das vezes, à
presença de FP, fístula biliar ou coleções intra-abdominais infectadas.21 A ação de enzimas digestivas sobre a parede de vasos ou de
pseudoaneurismas determina a corrosão da parede de grandes vasos com o subsequente sangramento.

A hemorragia tardia pode ser tratada por manobras endoscópicas, radiologia intervencionista ou cirurgia. O tipo de tratamento a ser
indicado vai depender das condições hemodinâmicas, das características do sangramento, da presença de fístulas digestivas ou do
foco infeccioso intra-abdominal associado.

O tratamento endoscópico é indicado quando a exteriorização do sangramento é exclusivamente pelo TGI e há suspeita do aparecimento de
úlcera de boca anastomótica da duodenojejunostomia ou da pancreatogastroanastomose. As manobras hemostáticas endoscópicas podem
parar o sangramento e permitir a adoção de um tratamento clínico. Recentemente, tem se discutido o papel da intervenção endovascular no
diagnóstico e no tratamento da hemorragia tardia.28,29
A arteriografia com embolização do vaso só será benéfica se o sangramento decorrer de um ramo ou de uma artéria de maior calibre,
como a pancreatoduodenal ou gastroduodenal. Deve-se lembrar, porém, que esse tratamento não está isento de complicações, como a
extensão da embolização para a artéria hepática e a instalação posterior de necrose e abscesso no fígado, além de isquemia e deiscência da
anastomose biliodigestiva.28 Mais dramático é o sangramento maciço originado da corrosão da parede de um grande vaso, quando, em
geral, aparece o sangramento sentinela.26,28
Ao indicar a laparotomia, o cirurgião pode se deparar com uma lesão significativa na parede de um vaso, como a veia porta ou mesentérica
superior, ou, ainda, da artéria hepática ou mesentérica superior, associada a um intenso processo inflamatório que impede a reconstrução
vascular. Nesses casos, só é possível a ligadura do vaso para evitar a exsanguinação e se aguardar a evolução pós-operatória de uma
necrose intestinal extensa com óbito subsequente.
Pela frequente associação da hemorragia tardia com a FP, o processo inflamatório e infeccioso local, além de dificultar a localização do
sangramento, inviabiliza a reconstrução de uma anastomose pancreática. Nesses casos, a pancreatectomia total está indicada, embora
comporte altos índices de mortalidade.30

ATIVIDADES

9. Em relação às hemorragias pós-operatórias tardias, pode-se afirmar que

A) o sangramento sentinela precede o sangramento maciço e muitas vezes é fatal.

B) os pseudoaneurismas são tratados por arteriografia.
C) a totalização da pancreatectomia é uma conduta inadequada.
D) a arteriografia na deiscência da pancreatojejunostomia pode ser terapêutica.
Confira aqui a resposta

10. Considere as afirmativas sobre as hemorragias pós-operatórias.

I – A arteriografia com embolização do vaso só será benéfica se o sangramento decorrer de um ramo ou de uma artéria de maior
calibre, como a pancreatoduodenal ou gastroduodenal.
II – O sangramento tardio é mais frequente do que o precoce e representa até 70% dos casos.
III – Em geral, o sangramento precoce se exterioriza pelo dreno abdominal, sendo acompanhado de sinais de hipovolemia.
Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

11. No que se refere ao tratamento da hemorragia após a DP, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) As manobras hemostáticas endoscópicas podem parar o sangramento e permitir a adoção de um tratamento clínico.
( ) Pela frequente associação da hemorragia tardia com a FP, o processo inflamatório e infeccioso local, além de dificultar a
localização do sangramento, inviabiliza a reconstrução de uma anastomose pancreática. Nesses casos, realiza-se a
pancreatectomia total.
( ) A hemorragia tardia só pode ser tratada cirurgicamente.
( )A i di l t i i iã d d l ã i ifi ti d d i t
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( ) Ao se indicar a laparotomia, o cirurgião pode se deparar com uma lesão significativa na parede de um vaso, como a veia porta ou
mesentérica superior.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V – V – V – V
B) V – F – V – F
C) V – V – V – F
D) V – F – F – V
Confira aqui a resposta

■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, admitido no serviço de saúde com quadro de icterícia obstrutiva há 3 meses,
acompanhado de emagrecimento (perdeu 10kg no período).

Ao exame físico, apresentava icterícia de +++/4+ e vesícula palpável. Realizou TC do abdome, que mostrou tumor comprometendo o
colédoco distal, sem sinais de disseminação da doença. Foi indicada DPPP.
A cirurgia transcorreu sem intercorrências e não houve necessidade de transfusão sanguínea. A reconstrução do trânsito foi feita em
duas alças exclusas e a anastomose pancreatojejunal foi ducto-mucosa. A SNE foi posicionada no intraoperatório, deixando-se a
ponta cerca de 15cm abaixo da anastomose duodenojejunal, e SNG no estômago.
O paciente evoluiu bem, recebendo alta da UTI em 48 horas. O suporte nutricional enteral foi introduzido no PO2. No PO3, foi dosada
amilase sanguínea e no líquido do dreno (seroso), que se mostraram com valores baixos, não sendo caracterizada a FP. A SNG foi
retirada e introduzida dieta líquida oral.
No PO7, foi novamente dosada a amilase no sangue e no dreno, que se mantiveram com valores baixos. Nesta ocasião, o paciente
já recebia dieta pastosa oral e mantinha o suporte enteral, programando-se a alta hospitalar para o dia seguinte. No final do dia,
apresentou quadro de mal-estar, hipotensão e taquicardia, com exteriorização súbita de cerca de 500mL de sangue pelo dreno
(Figura 3).

Figura 3 – Débito hemático do dreno abdominal.

Fonte: Departamento de Cirurgia da ISCMSP.

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ATIVIDADES

12. Como classificar esse tipo de hemorragia e qual a provável causa do sangramento?

A) Precoce e por lesão de vaso da parede durante a colocação de dreno abdominal.

B) Precoce e decorrente de soltura de ligadura de vaso peripancreático.
C) Precoce e provocado por sangramento de pseudoaneurisma.
D) Tardio e consequente à deiscência de anastomose.
Confira aqui a resposta

13. O paciente recebeu concentrado de hemácias e soro fisiológico. No entanto, após 2 horas, persistia com taquicardia e
hipotensão, além de manter débito sanguinolento pelo dreno. Neste caso, qual a melhor conduta?

A) Reposição volêmica e laparotomia.

B) Reposição volêmica e TC.
C) Reposição volêmica e arteriografia.
D) Coagulograma.
Confira aqui a resposta

14. Realizada a laparotomia, evidenciou-se deiscência parcial da anastomose pancreatojejunal com sangramento ativo de vaso no
coto pancreático e na borda da alça jejunal. Como tratar o paciente do caso clínico?

A) Totalizar a pancreatectomia.
B) Refazer a anastomose após a hemostasia usando o dreno transanastomótico.
C) Aproximar a alça da anastomose com alguns pontos após a hemostasia e drenar a cavidade.
D) Realizar pancreatogastroanastomose após a hemostasia.
Confira aqui a resposta

■ CONCLUSÃO
Nas últimas décadas, inúmeros avanços modificaram os resultados de mortalidade e morbidade da DP. Em relação aos aspectos técnicos,
mais recentemente, o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva permitiu melhor padronização desse procedimento cirúrgico de alta
complexidade (com extirpação parcial e simultânea de vários órgãos com ou sem ressecção vascular, associada a múltiplas anastomoses).
Esses avanços também contribuíram para:

a experiência da equipe cirúrgica em centros de grande volume de cirurgia pancreática;

a melhor seleção e o preparo pré-operatório dos pacientes;
o melhor controle anestésico em cirurgias de grande porte;
o cuidado intensivo no pós-operatório;
a disponibilidade de serviço de radiologia intervencionista.
Os avanços, em conjunto, contribuíram para reduzir a agressão tecidual e controlar melhor a resposta inflamatória sistêmica dos pacientes.
No entanto, por se tratar da manipulação de glândula mista extremamente vascularizada e central do aparelho digestivo, causar desnervação
e dissecção tecidual extensa, e pela complexidade da reconstrução pancreatobiliar e digestiva em pacientes com doenças que incidem
predominantemente acima da sexta e sétima décadas de vida, as complicações inerentes ao procedimento são muitas vezes inevitáveis e
esperadas.
Com protocolos bem estabelecidos por meio da experiência acumulada de vários anos, a mortalidade hospitalar foi reduzida para menos de
5% nos centros de grande volume; entretanto, a morbidade continua em aproximadamente 30 a 40%. Os eventos pós-operatórios, como FP,
REG e hemorragia pós-operatória, ocorrerão em parte dos pacientes, devendo o cirurgião estar preparado para diagnosticar e tratar os
casos de forma precoce, evitando evoluções desastrosas do seu reconhecimento tardio. É nesse contexto que os pacientes portadores de
afecções biliopancreáticas, que necessitem dessa modalidade de tratamento multidisciplinar, devem ser encaminhados para os centros de
referência.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
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esposta C
Comentário: Realizada com maior frequência no tratamento cirúrgico dos tumores malignos e benignos da cabeça do pâncreas e dos demais
tumores periampolares (papila, colédoco distal e duodeno), a DP também é utilizada no tratamento de doenças benignas, como a
pancreatite crônica, e, eventualmente, nos traumas que comprometem a região da cabeça do pâncreas e da segunda porção do duodeno.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: Quanto aos índices de mortalidade associados à DP, nas duas últimas décadas ocorreu significativa redução, de 15 a 20% para
menos do que 5%, mas o mesmo não foi observado em relação à morbidade.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Mesmo em serviços de grande volume de pancreatectomias, os índices pós-operatórios continuam elevados, variando entre 0 a
30% e, em razão das complicações associadas, como coleção infectada e sepse, a fístula da anastomose pancreática continua sendo o
“calcanhar de Aquiles” da DP.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: A hemorragia intracavitária exteriorizada pelo dreno abdominal com instabilidade hemodinâmica é indicação de tratamento
operatório de urgência. Se o paciente exteriorizar sangramento sem alteração hemodinâmica, poderá ser realizada a arteriografia, com o
intuito diagnóstico e terapêutico para a embolização de eventual fonte de sangramento arterial, caso haja disponibilidade no serviço. Na
eventualidade de FP no pós-operatório de DP, na qual o doente apresenta quadro séptico e sinais de repercussão peritoneal, esta deverá
ser tratada cirurgicamente (fístula de grau C). A justificativa será higiene peritoneal para o tratamento da peritonite, e, na deiscência da
anastomose pancreatojejunal não bloqueada, se não houver redirecionamento externo da fístula, ocorrerá, devido à peritonite química e à
infecção secundária intracavitária, comprometimento das outras anastomoses biliar e digestiva, uma verdadeira catástrofe abdominal de
difícil controle. Sugere-se a abordagem direta da anastomose deiscente, com desbridamento da necrose pancreática da borda de secção e
sutura hemostática com drenagem externa a Witzel do ducto pancreático principal e drenagem ampla (ver Figura 2).
Atividade 5
Resposta: D
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: O REG associado à DP costuma se manifestar pelo débito persistentemente elevado da SNG ou pela necessidade da sua
repassagem, sensação de plenitude ou empachamento, náuseas e vômitos em jejum ou pós-alimentares e impossibilidade de ingestão oral
de líquidos ou alimentos.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: O diagnóstico do REG está apoiado na persistência de débito elevado pela SNG ou pela necessidade da sua reinserção após a
sua retirada e o insucesso da realimentação oral.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: Em função da semelhança entre as moléculas, a eritromicina é capaz de estimular a contração do estômago, contribuindo no
tratamento clínico do REG.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: Os pseudoaneurismas são tratados por arteriografia e embolização. A totalização da pancreatectomia é uma conduta
preconizada. A arteriografia com embolização de ramo arterial está indicada no sangramento pós-operatório de origem arterial. Na
deiscência da anastomose, o sangramento ocorre na borda de secção do pâncreas, na borda da alça jejunal ou gástrica ou de vasos
peripancreáticos. Nessas eventualidades, a arteriografia não contribui para o tratamento.
Atividade 10
Resposta: D
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: A hemorragia tardia pode ser tratada por manobras endoscópicas, radiologia intervencionista ou de forma cirúrgica. O tipo de
tratamento a ser indicado vai depender das condições hemodinâmicas, das características do sangramento, da presença de fístulas
digestivas ou do foco infeccioso intra-abdominal associado.
Atividade 12
Resposta: D
Comentário: As alternativas A e B, embora coerentes, apontam causas de sangramento precoce. No entanto, o sangramento deve ser
considerado como tardio, porque ocorreu no PO7. O sangramento de pseudoaneurisma ou de grande vaso é causa de sangramento tardio, e
não precoce, e o decorrente de deiscência da anastomose pancreatojejunal é causa de sangramento tardio.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: O sangramento originado de pseudoaneurisma ou de grande vaso pode ser tratado por arteriografia e embolização. Em geral,
são precedidos de um “sangramento sentinela”, que deve alertar o cirurgião para a eminência de uma hemorragia intensa e muitas vezes
fatal. As demais causas de sangramento, tanto precoces como tardias, são tratadas por cirurgia, não se beneficiando da realização de
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fatal. As demais causas de sangramento, tanto precoces como tardias, são tratadas por cirurgia, não se beneficiando da realização de
arteriografia. Por isso, ao se fazer a reposição volêmica e o paciente persistir com sinais de hipovolemia, a melhor conduta é a reoperação.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: O paciente do caso clínico apresentou deiscência da anastomose no PO7, uma vez que até aquele momento não tinha FP. Não
foi encontrado processo inflamatório intenso com necrose e infecção de tecidos peripancreáticos que justificasse a totalização da
pancreatectomia. Foi evidenciado que o sangramento decorreu de um vaso na borda pancreática e na borda da alça jejunal, realizando-se a
hemostasia com sutura. Uma vez controlado o sangramento, optou-se por refazer a anastomose pancreatojejunal com passagem de dreno
transanastomótico, exteriorizando-se o dreno pela alça jejunal e pela parede abdominal. Esse dreno serve de molde da anastomose e é
deixado durante 4 a 6 semanas no pós-operatório. Aproximar a alça jejunal e drenar a cavidade, prevendo o aparecimento de FP, constituem
uma conduta possível quando o intenso processo inflamatório associado à presença de tecido necrótico, abscesso e coleções locais impede
a abordagem adequada da região. Nessas eventualidades, a totalização da pancreatectomia é, muitas vezes, a única opção, mesmo
comportando altas taxas de mortalidade.

■ REFERÊNCIAS
1. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the
1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg. 1997 Sep;226(3):248-57.
2. Grobmyer SR, Pieracci FM, Allen PJ, Brennan MF, Jaques DP. Defining morbidity after pancreaticoduodenectomy: use of a prospective
complication grading system. J Am Coll Surg. 2007 Mar;204(3):356-64.
3. Derogar M, Blomberg J, Sadr-Azodi O. Hospital teaching status and volume related to mortality after pancreatic cancer surgery in a national
cohort. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):548-57.
4. Oliveira ML, Winter JM, Schafer M, Cunningham SC, Cameron JL, Yeo CJ, et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: a
novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 2006 Dec;244(6):931-7.
5. Büchler MW, Wagner M, Schmied BM, Uhl W, Friess H, Z’Graggen K. Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of
completion pancreatectomy. Arch Surg. 2003 Dec;138(12):1310-4.

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