UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y EMERGENCIAS MÉDICAS

TOXICOLOGÍA

CUARTO SEMESTRE

INTOXICACIÓN POR RATICIDAS

INTEGRANTES:

EDUARDO MOSQUERA
 Raticidas

1.- MECANISMO DE ACCIÓN Y TOXICIDAD:

La biodisponibilidad de la warfarina por vía oral es cercana a 100%. Se une

fuertemente a las proteínas plasmáticas, de forma especial a la albúmina.

Es distribuida al hígado, pulmón, bazo y riñón. Atraviesa la barrera placentaria

con efectos teratogénicos documentados en humanos.
La Warfarina produce vasodilatación y aumento de la fragilidad vascular, por
una acción directa sobre la pared de los vasos sanguíneos. En el hígado las
Warfarinas, Cumarinas e Inandionas deprimen la síntesis hepática de los
factores esenciales para la coagulación sanguínea dependientes de vitamina K
(II (protrombina) VII, IX y X). Inhibiendo las enzimas llamadas epóxido
reductasa, cuyo papel es mantener la vitamina k en estado reducido (activa),
que sirve como intermediaria, para que durante la síntesis hepática de los
factores de la coagulación, estos sean carboxilados, proceso necesario para
fijar el calcio que les permite ser funcionales y activarse en la circulación.

En presencia de estos tóxicos se acumulan grandes cantidades de vitamina k

en estado oxidativo (inactivo) y los factores de la coagulación formados tienen
inhibida su capacidad coagulante.

El tiempo de acción de la warfarina para inhibir a cada uno de los factores es el

siguiente:

•Factor II: 60 horas.

•Factor VII: 4-6 horas.
•Factor IX: 24 horas.
•Factor X: 48-72 horas

2.- DOSIS TÓXICA:

En general los productos warfarinicos son de baja toxicidad debido a que se

necesita una ingesta grande o una ingesta prolongada por varios días para
poder ocasionar el efecto anticoagulante, no así los productos
superwarfarinicos que solo se necesitan pequeñas ingestiones, una sola dosis
letal media y sus efectos anticoagulantes son muy prolongados.

La toxicidad de cada principio activo se expresa, comúnmente, con el valor

DL50. Es una medida de la toxicidad. Representa la cantidad de producto (gr.)
que en una población suficiente de animales, provoca la muerte del 50 por
ciento de la población en estudio.
La dosis tóxica es muy variable:

•Dosis menores generalmente no producen intoxicación grave.

•La ingesta crónica y repetida de pequeñas cantidades puede generar anti
coagulación profunda con alto riesgo de sangrado.
•En pacientes con falla hepática, desnutrición o alteraciones de la coagulación,
dosis mínimas son capaces de producir sangrado importante
Ejemplo: Dosis letal de la warfarina es de 14-20 mg/kg.
Dosis letal del bradifacoum 0.27 mg/kg.

3.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La mayoría de los pacientes no presentan alteraciones clínicas en las primeras

horas
La sintomatología 8 a 12 horas posterior a la ingesta con náuseas, vómito,
dolor abdominal tipo cólico. Puede presentarse hemorragia de vías digestivas
(por efecto irritativo local); a dosis mayores de 100 mg/kg de peso puede
producir alteraciones hemorrágicas importantes con gingivorragia y epistaxis,
hematomas en articulaciones de rodillas y codos, hematuria y aun sangrado
intracerebral.

El efecto anticoagulante (prolongación del TP) aparece dentro de las primeras

48 hrs. Los cuadros de hemorragias pueden ser de leves a graves y
comprometer cualquier órgano o sistema. La coagulopatia puede persistir por
semanas a meses (8 a 12 meses).

4.- DIAGNÓSTICO:

Se debe obtener una historia clínica dirigida a conocer la cantidad de warfarina

ingerida, así como la prescripción de otros medicamentos que puedan alterar la
acción cumarínica.

En el caso de intoxicación accidental con raticidas es conveniente revisar la

etiqueta del empaque para conocer la concentración y potencia de la sustancia
ingerida.

En la historia clínica el principal síntoma es el sangrado. La aparición de

hemorragia evidente sólo aparece 24 horas después de ingerida la sustancia.
Cuando el sangrado es oculto no se encuentran signos físicos, lo que puede
llevar al paciente a una rápida descompensación hemodinámica con retardo en
la instauración del tratamiento.

El espectro de la intoxicación es amplio. Las manifestaciones más comunes

incluyen equimosis, petequias, hemorragia subconjuntival, epistaxis, sangrado
vaginal y hematuria.

También pueden aparecer complicaciones graves como hemorragia

gastrointestinal masiva y sangrado intracerebral.
EXÁMENES DE LABORATORIO:

En todos los pacientes con sospecha de intoxicación por cumarinicos se debe

medir el tiempo de protrombina (PT). Este se eleva uno o dos días después de
la ingesta del fármaco.

La medición se hace diariamente hasta que el valor retorne a cifras normales y

el sangrado haya cesado.

No es necesario solicitar niveles de warfarina o de factores de la coagulación

vitamina K-dependientes. Se debe reservar sangre de tipo específico en caso
de que la hemorragia sea abundante.

Estudios de laboratorio revelan inicialmente anemia, recuento plaquetario

normal, o levemente subnormal. Las pruebas de hemostasis relevan elevado
tiempo de coagulación, de protrombina y de tromboplastina parcial. El tiempo
de coagulación puede encontrarse aumentado antes de que aparezcan los
primeros síntomas del problema.

Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, grupo sanguíneo, TP, INR, TPT al

ingreso, con TP e INR a las 24 y 48 horas posterior a la intoxicación. Un INR
normal a las 48 horas significa en la mayoría de los casos una exposición no
significativa. En pacientes sintomáticos se realizan los controles de TP e INR
cada 12 horas hasta la normalización.

Otros estudios de laboratorio que pueden realizarse, con fines diagnósticos y

con base en las manifestaciones clínicas son: uroanálisis, sangre oculta en
heces, función hepática, TAC simple de cráneo, endoscopia digestiva,
radiografía de tórax.

La tomografía axial computadorizada (TAC) es útil en los casos en que se

sospeche sangrado en el sistema nervioso central.

5.- TRATAMIENTO:

El tratamiento está encaminado a encontrar posibles sitios de sangrado y a la

interrupción del efecto del cumarínico.

La mayoría de las intoxicaciones agudas por cumarinícos no está asociada con

sangrado en el momento de la evaluación inicial en urgencias, a menos que la
ingesta se haya realizado 24 horas antes del ingreso.

Algunos pacientes ingieren otras sustancias en un intento suicida: es necesario

identificarlas y tratarlas en forma apropiada.

Evitar la utilización de medicamentos que puedan potenciar el efecto del

cumarínico.
Es importante recordar las drogas que inhiben el metabolismo de la warfarina
para no usarlas.

El manejo en estos casos es el siguiente:

Medidas de soporte de las funciones vitales A B C D E de la reanimación

inicial.

Impedir la absorción del tóxico: lavado gástrico y corporal, carbón activado y

catártico. Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida.
Descontaminación: Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido
desde el momento de la exposición, tipo de formulación. Quien la realice debe
tomar todas las medidas para evitar su propia contaminación.

Vía digestiva

Lavado gástrico.

En los casos de alteración del estado de conciencia debe protegerse

adecuadamente la vía aérea mediante la entubación endotraqueal antes de
realizar la maniobra de lavado gástrico. De la aplicación adecuada de la técnica
del lavado gástrico depende el éxito de esta maniobra.La máxima utilidad del
lavado gástrico es en las primeras cuatro horas luego de la ingesta.

Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico. Posteriormente

realizar el lavado con solución salina isotónica, con solución de bicarbonato de
sodio al 5 % o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de
5 L en el adulto hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños
la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda
administrar en cada irrigación la cantidad de 200 a 300 ml en el adulto y 15
ml/kg en el niño.

Si el paciente está consciente administrar carbón activado a las siguientes

dosis:
 Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. /sulfato de
sodio Adultos y mayores de 12 años: 20 a 30 g. de peso disuelto en
200ml de agua (catártico).
 Niños: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua. /sulfato de
sodio Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal disuelto en
200ml de agua (catártico).
 Manitol 3 - 4 ml/kg de peso corporal (catártico).
 En niños pueden administrarse 3 ml de Leche de Magnesia por cada 10
kilos de peso (catártico).
 Paciente asintomático con INR prolongado. Si el INR es menor de 3.9,
sólo debe realizarse control de laboratorio hasta que el INR se
normalice, no se aplica vitamina K.
Antídoto:

El único antídoto para la intoxicación por rodenticidas anticoagulantes es

Vitamina K1 (KONAKION)

Si el INR es ≥ a 4 se debe administrar vitamina K1 10 a 50 mg vía oral en

Adultos y0.4 mg/ Kg. / dosis vía oral en Niños, cada 6 a 12 horas.

El uso de vitamina K1 puede ser necesario por varios días o incluso meses. El
tratamiento se ajustara con los tiempos de protrombina.
La vitamina K1 por la vía intravenosa se ha asociado a reacciones adversas
peligrosas (anafilaxia) y algunos consideran que sus efectos no son mejores o
más rápidos por esta ruta

• Líquidos endovenosos.

• Control de tiempo de protrombina (PT) y de INR.

 Paciente con sangrado activo iniciar con:

 Plasma fresco congelado: 15 mL/ kg, o concentrado de factores 50

unidades / kg
 factor VII recombinante 1.2 a 4.8 mg.
 Vitamina C 1 g IV (cada 8 horas). Alivia el daño vascular.

La intoxicación crónica se presenta en pacientes que están recibiendo

cumarínicos como parte del tratamiento de una enfermedad crónica.

La evaluación de estos pacientes se hace mediante examen físico la medición

del PT/INR.