Kop Surat Perusahaan

Nomor :………………………. Kepada Yth.

Lampiran : ……………………… Menteri Lingkungan
Perihal : ……………………… Hidup dan Kehutanan
Up. Dirjen Pengelolaan
Sampah, Limbah dan
Bahan Beracun dan Berbahaya
di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengelolaan

limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut :

Formulir 1.Keterangan Tentang Pemohon

1 Nama Pemohon :
2 Jabatan :
3 Alamat /domisili :
4 Nomor :
Telp/Faksimili
5 Alamat Email :

Formulir 2.Keterangan Tentang Perusahaan

1 Nama Perusahaan :
2 Alamat Kantor :

3 Alamat Lokasi
Kegiatan
4 Nomor :
Telp/Faksimili
5 Alamat Email :
6 Bidang Usaha :
7 Nomor Akte :
pendirian
perusahaan/
Nomor Akte
Perubahan
8 Nomor Telpon
Kontak person
yang dapat
dihubungi

Formulir 3.Persyaratan Administrasi

Izin Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
 Kop Surat Perusahaan

Jenis Nomor dan Tanggal Penerbit Keteranga

Dokume Izin/Rekomendasi n
n /Perasetujuan

1 a Surat Izin Lingkungan

Keputusan dapat berupa :
Kelayakan a. Izin
Lingkunga Lingkungan
n/Rekome b. Dokumen
ndasi UKL- Amdal, Ukl
UPL dan Upl,DPL,DPLH,
izin DPPL,DELH
Lingkunga
n
b Lembar
Pernyataan
Keabsahan
Dokumen
c Akta
Pendirian
Perusahaa
n/
Akta
Perubahan
d Izin Lokasi
e SIUP/IUT/
IUI
f IMB
2 Surat
Keputusan izin
Tempat
Penyimpanan
3 Surat Izin
Pembuangan
Limbah Cair
(IPLC)
Formulir 3a. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan
Limbah B3 dari Kegiatan Lain
1 Fotocopy
asuransi
pencemaran
lingkungan
hidup
2 Memiliki
Laboratorium
analisis dan /
atau Alat
 Kop Surat Perusahaan

Analisis
Limbah B3
3 Memiliki
tenaga terdidik
bidang Analisis
dan/ atau
Pengelolaan
Limbah B3

Formulir 4. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3

1 Deskripsi mengenai
lokasi:
a. Tata letak (layout)
incinerator di lokasi
kegiatan
b. Tata letak (Layout)
lokasi kegiatan
terhadap bangunan
disekelilingnya
c. Papan Nama
2 Deskripsi mengenai
limbah yang akan
diolah atau dibakar:
a. Jenis-jenis Limbah
B3

b. Karakteristik
perjenis limbah

c. Jumlah Limbah B3

d. Komposisi Jenis
Limbah

e. Komposisi kimai
organic dan
anorganik limbah
B3 yang diolah:
- Uji karakteristik
- Proksimat
analisis (heating
value)
- Kandungan BTX
(Benzen,
Toluene,Xylene),
totalOrganic
 Kop Surat Perusahaan

Halide,Chlorinate
d Phenol
- Test khusus
(mengacu pada
komponen-
komponen dalam
lampiran 33 PP
No. 85 Tahun
1999)
f. Jumlah Limbah
g. Komposisi Jenis
Limbah
h. Uraian asal limbah
B3 yang akan
diolah
3. Desain
konstruksifasilitas
pengolahan limbah
B3:
a. Desain rinci
(DED/detailed
enggenering
bdesign) insinerator
b. Dokuentasi system
pengumpanan
limbah B3 secara
system semi
otomatis
c. Dokumentasi Incinerator wajib memiliki spesifikasi
(Foto)inseneratoryYa sebagai berikut :
ng dilengkapi
dengan keterangan a. Spesifikasi Insinerator untuk Jasa
mengenai fasilitas – Pengelolaan Limbah B3 dan Penghasil
fasilitas Non Rumah Sakit
pendukungnya
dengan  Doube Chamber (2 ruang bakar)
menunjukkan suhu  Suhu Input :
input pada chamber  Suhu chamber 1 minimal 800ºC
1 dan chamber  Suhu chamber 2 minimal 900ºC
2,suhu operasional  Suhu Operasional :
pada chamber 1  Suhu chamber 1 minimal
dan chamber 2 1000ºC
pada saat  Suhu chamber 2 minimal
komisioning alat 1200ºC

 Memiliki alat pegendali

pencemaran udara (misal wet
 Kop Surat Perusahaan

scrubber)

b. Spesifikasi Insinerator untuk rumah

sakit

 Doube Chamber (2 ruang bakar)

 Suhu Input :
 Suhu chamber 1 minimal 350ºC
 Suhu chamber 2 minimal 400ºC
 Suhu Operasional :
 Suhu chamber 1 minimal 800ºC
 Suhu chamber 2 minimal
1000ºC

 Memiliki alat pegendali

pencemaran udara (misal wet
scrubber)

4 Deskripsi mengenai
proses pembakaran

5 Deskripsi mengenai
pengelolaan terhadap
hasil insinerasi

6 Flowsheet lengkap
proses pengelolaan
limbah B3
7 Uraian jenis dan
spesifikasi tekis
pengelolaan dan
peralatan yang
digunakan yang
berisi tentang :
a. Spesifikasi
insinerator

b. Teknik pengukuran
suhu di ruang
bakar (chamber 1
dan chamber 2 )
dan setelah
scrubber atau
dicerobong

c. Jumlah Burner
 Kop Surat Perusahaan

d. Spesifikasi Alat
pengendali
pencemaran udara

e. Perhitungan teoritis
waktu tinggal
limbah B3

8 SOP dan peralatan

tanggap darurat

9 Tata letak saluran

untuk pengelolaan
limbah cair yang
dihasilkan dari
kegiatan pembakaran
10 Laporan realisasi
kegiatan pengolahan

Formulir 5. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

1 Nama :
2 Jabatan :
3 Surat Kuasa
4 Alamat /domisili :
5 Nomor :
Telp/Faksimili
6 Alamat Email :

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat ketidakbenaran dalam dokumen yang disampaikan, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Hormat Kami,
PT. ……………………

Nama Pemohon