Modelo Neuropsicológico

Fundamentos

Dificultades cognitivo-perceptivas pueden afectar significativamente a la capacidad de una

persona para:
 Desempeñar las tareas cotidianas
 Cumplir los roles anteriores
 Mantener relaciones personales y sociales
 Importancia al deterioro subyacente como requisito previo para el desempeño
ocupacional
 Busca restablecer las habilidades cognitivo-perceptivas deterioradas
 Actividad basada en la ocupación, se orienta directamente a las áreas de ocupación
Objetivo de la Intervención en Terapia Ocupacional
 Disminuir las limitaciones de la actividad
 Aumentar la participación en las actividades diarias

Enfoque Funcional: aprovecha los valores de la persona para mejorar el desempeño

ocupacional.
Énfasis reducción de las limitaciones en las actividades y las restricciones en la participación,
mas que en reestablecer las habilidades deterioradas
Técnicas de Intervención
1. Adaptación de la tarea o del ambiente
Comprende el cambio-la restructuración de las demandas de la actividad o del contexto con el
fin de mantener las capacidades de desempeño de la persona (buscan cambiar la actividad o el
contexto, en lugar de la persona)
Prevenir comportamientos desorganizados o accidentes
Reducir las demandas cognitivas o perceptivas de una tarea (participación solo en algunos
componentes de actividades significativas)
Proporcionan apoyo-educación y entrenamiento a quien dispensa los cuidados (familia-
cuidador-empresario) (aliviar la carga para quienes ejercen cuidados y así mantener el nivel de
funcionamiento de las personas)
Deben abordar los problemas y las necesidades identificados por lo individuos u otras personas
importantes y deben diseñarse en colaboración con ellas
Pueden producir cambios rápidos en la función

2. Entrenamiento en tareas funcionales

Comprende la repetición de rutina de una tarea específica con indicaciones que se reducen
gradualmente
El énfasis está mas en el dominio de una tarea específica que en las habilidades subyacentes
para desarrollarla
La intervención se basa en dividir una tarea funcional en pequeños subcomponentes y
registrar sistemáticamente el numero de estímulos o de asistencia para para cada
subcomponente
La repetición de rutina de la actividad aprovecha el aprendizaje procesal o la memoria para el
desempeño real de la tarea
El entrenamiento debe ser en el contexto natural en que funcionará la persona debido a la
dificultad para generalizar el aprendizaje
Si la persona no puede afrontar imprevistos o cambios leves en la rutina se compromete el
desempeño dentro del mismo contexto

3. Compensación
Se atenúan los efectos del deterioro modificando el método utilizado para la actividad
Es legítimo que la persona implemente el uso de un auxiliar externo o una estrategia para
aumentar el desempeño ocupacional en distintas situaciones y diferentes (uso de agenda)
Requiere cierta capacidad de independencia e iniciativa
La persona debe aplicar una estrategia aprendida a distintas situaciones
Diferentes técnicas dentro del Enfoque Funcional
Requerimientos y supuestos diferentes relativos al aprendizaje
Serie contínua: desde aquella que no espera que el individuo cambie o aprenda hasta las que
requieren de aprendizaje y generalización
Las premisas y los requerimientos de las diferentes técnicas y tratamiento deben compatibilizar
con las capacidades del individuo

Enfoque Curativo (tratamiento del deterioro)Affolter-Corrección cognitiva-Multicontexto

Enfatiza el restablecimiento de las habilidades cognitivo-perceptivas deterioradas
Se imponen exigencias directamente sobre la habilidad deteriorada
Se espera que haya aprendizaje y generalización
Buscan modificar las habilidades de la persona en lugar de manipular las demandas o el
contexto de la actividad
La conceptualización de cognición y percepción determinan adonde está dirigido el tratamiento
Los enfoques sensitivo-motores consideran los síntomas cognitivo-perceptivos como el reflejo
de una asimilación e integración inadecuadas de la información vestibular-tactil-propioceptiva
y cinestésica
Se basan en el hecho de que el desarrollo de las habilidades sensitivomotoras proporciona un
fundamento para el desarrollo de las habilidades cognitivo-perceptivas complejas
El método Affolter considera los problemas cognitivo-perceptivos como el resultado de
aferencias tactiles-cinestésicas y la interacción ambiental inadecuadas
Se estima que el sistema perceptivo-tactil-cinestésico es esencial para la “adaptación y el
desarrollo de desempeños mas complejos” (Davies, 1985, pag.2).
Los individuos que fallan en los comportamientos mas complejos recibirían una tactil-
cinestésica inadecuada.

Intervención según Método Affolter

Consiste en la guía o en la estimulación tactil-cinestésica para facilitar la interacción entre el
ambiente y la persona.
El tratamiento se basa en el aporte de información tactil-cinestésica mas que en la producción
o el desempeño.
No se abordan las habilidades cognitivo-perceptivas específicas. En cambio se destaca la
mejoría del procesamiento de la información al guiar a la persona a través de las interacciones
de resolución de problemas con tareas y el ambiente.
Durante la guía el Terapeuta coloca su mano sobre el dorso de la o las manos de la persona y
guía el movimiento mientras se realiza una actividad con propósito. (Davis,1992; Rubio,1998)
Una guía efectiva da prioridad al contacto constante con superficies para aumentar al máximo
tanto la aferencia tactil y cinestésica como la interacción con el ambiente en lugar de moverse
en el espacio libre
Ejem de actividades: pelar un plátano, cortar una manzana, marcar un número de
teléfono, poner la mesa
La guía permite a la persona experimentar un desempeño adecuado.
El Terapeuta no deja que el paciente fracase
La idea es que el aprendizaje tiene lugar a través de la repetición de experiencias favorables.
Durante la guía no existe instrucción verbal ni retroalimentación.
Los signos de eficacia de la guía incluyen una mayor capacidad de atención, un aumento del
contacto ocular, cambios en las expresiones faciales, y una mejor iniciación y resolución de los
problemas (Davies,1985; Davis1992)
El enfoque de Affolter difiere de los enfoques curativos tradicionales en que emplea
actividades con propósito o basadas en ocupaciones.
Se considera correctivo porque el tratamiento se dirige a mejorar las capacidades sensitivo-
motoras subyacentes para incrementar la capacidad de la persona para captar y procesar la
información
Proporciona una alternativa al tratamiento sobre todo en personas que tienen afasia o apraxia
Aunque el enfoque pone énfasis en el aprendizaje sin errores y en las experiencias favorables
se debe tener en cuenta que en algunas situaciones el aprendizaje aumenta cuando se brinda a
la persona la oportunidad de iniciar la actividad, cometer errores y aprender de estos.(Evans y
col,2000; Poole,1991; Sabari,1991)

Enfoque curativo Rehabilitación cognitivo-perceptiva Entrenamiento en habilidades

específicas
Premisa:
La práctica directa de la habilidad deteriorada estimula la recuperación o la reorganización de
esa habilidad
Reorganización funcional Plasticidad cerebral

La mejoría de las habilidades cognitivo-perceptivas subyacentes tendrá mayor influencia sobre

el comportamiento que el entrenamiento directo en las tareas funcionales, porque el
aprendizaje se generalizará espontáneamente hasta una variedad mas amplia de actividades.
Habilidades corticales superiores
 Atención
 Discriminación
 Memoria
 Secuenciación
 Categorización
 Formación de conceptos
 Resolución de problemas
 Funciones Ejecutivas
Uso ineficiente de la estrategia de procesamiento entrenamiento en estrategias
Dirigido a enseñar a cambiar su enfoque, estilo o técnicas en una amplia variedad de tareas.
Disfunción cognitiva
Uso ineficiente de las estrategias de procesamiento
Estrategias de procesamiento: unidades pequeñas de comportamiento que aumentan el
procesamiento de la información y contribuyen a la eficacia y eficiencia del desempeño
ocupacional
Las deficiencias en las estrategias de procesamiento explican las dificultades en varias
actividades diferentes (tendencia a centrarse en los detalles puede interferir en la preparación
de una comida-ir de compras-etc)

Enfoque Multicontextual:

Modelo interaccional dinámico de Toglia

Utiliza estrategias de procesamiento
Se centra tanto en el deterioro de las habilidades como en las áreas de fuerza: por tanto
contiene elementos de compensación como de rehabilitación
Consideraciones para aplicar uno u otro enfoque
Factores del contexto de desempeño: rutinas diarias, roles y ocupaciones, personalidad,
intereses, nivel premórbido de funcionamiento, soportes y recursos externos disponibles,
cultura y valores familiares.
Las habilidades cognitivo-perceptivas necesarias para retomar roles y rutinas son diferentes en
cada individuo según contexto
Reacciones psicológicas secundarias
Depende del estadio de evolución
Pueden usarse en forma secuencial o recurrente
Diferentes enfoques según áreas de disfunción (ejem: un enfoque compensador puede ser
mejor en un deterioro de memoria, y un enfoque rehabilitador para el barrido visual y la
inatención unilateral)
Relación entre la interacción de la persona, la actividad y el contexto

Obstáculos para el Tratamiento

 Personalidad premórbida:
 Resistencia al cambio v/s estrategias compensadoras
 Miedo al fracaso v/s tratamiento del deterioro o enfoque rehabilitador
 Reacciones psicológicas secundarias:
 Estrés, ansiedad o depresión v/s enfoque rehabilitador
 Estilo de Adaptación indefensa:
 Buscan la dependencia
 Indefensión aprendida
 Conciencia:
 Escasa motivación y cumplimiento
 Expectativas poco realistas
 No se comprometen con el proceso
Técnicas usadas para aumentar la conciencia
 Autopredicción
 Evaluación de metas específicas
 Retroalimentación con videos
 Autoevaluación
 Autointerrogatorio
 Registro en un diario
Equipo Multidisciplinario
Tratamiento de las Funciones y las Habilidades Cognitivo-Perceptivas
Desorientación y Confusión:
síntomas de problemas atencionales y mnésicos graves

Entrenamiento en habilidades específicas:

 Principios claves: estructura y consistencia
 Orientación de la persona (nombres): Actividades: con la familia (fotos-música),
 Orientación de lugar y tiempo : Actividades grupales: collage-juego-baile
 Desorientación y Confusión:
Entrenamiento en estrategias:
 Claves en lugares claves: (poster sobre pared-pizarra con fotografías familiares y
nombres-acontecimientos importantes-alarmas-calendario renovado diariamente-
flechas direccionales u otras señales)
 Registro de la frecuencia del uso de indicaciones externas (estas se reducen
gradualmente hasta internalizar la información)
 Entrenamiento al paciente para uso de estas estrategias

Tratamiento de las Funciones y las Habilidades Cognitivo-Perceptivas

Desorientación y Confusión:
Adaptaciones de la tarea o del ambiente:
Modificación del ambiente o ayudas técnicas
 Reloj con sonido
 Grandes señales de colores
Atención:
Entrenamiento en habilidades específicas
 Atención sostenida
 Atención selectiva: tareas con música de fondo o elementos distractores
 Atención alternante: tachar números pares e impares diciendo “cambio”- responder a
requerimientos del TO
 Atención dividida
Entrenamiento en estrategias:
Consiste en el entrenamiento del uso de estrategias para controlar la aparición de síntomas
relativos a la atención:
 Realizar descansos
 Recordar mirar todo antes de responder
 Autoinstrucción
 Control de la tendencia a distraerse

Adaptaciones de la tarea o del ambiente

 Simplificar las instrucciones de la tarea de modo que solo se presente un paso a la vez
 Preseleccionar los objetos relevantes
 Segmentar la tarea
 Utensilios destacados con color contrastantes (cepillo dientes-pasta-vaso)

Inatención unilateral
Entrenamiento en habilidades específicas
  Conciencia y atención hacia el lado afectado
 Actividades de exploración (localización de elementos específicos de un conjunto de
estímulos dentro de espacios de tamaños pequeño y grande)-Tareas de marcación-
Programas de exploración computarizados
 Actividades de motricidad gruesa (aumenta el alerta y la reacción)
Entrenamiento en estrategias
El tratamiento consiste en ayudar a encontrar indicaciones externas de retroalimentación
acerca de cuando realmente están prestando atención hacia el lado izquierdo
 Encontrar bordes de una página antes de comenzar una tarea y marcar con una cinta
de color
 Mira tu mano izquierda cuando estes haciendo la tarea
Adaptaciones de la tarea o del ambiente
 Reorganizar el ambiente ( teléfono- mesita de noche-radio etc del lado no afectado)
 Marcar de papel de color sobre los bordes de las mesas y entrenar en la búsqueda de
estas señales

Habilidades de discriminación visual-visuoespaciales y de construcción visual

 Actividades en hojas de trabajo o en computador:
Identificar o emparejar objetos o diseños de diferencias sutiles en tamaño, posición o
forma. Encontrar objetos dentro de un conjunto de otros elementos. Identificar objetos
parcialmente ocultos
Habilidades de discriminación visual-visuoespaciales y de construcción visual
Entrenamiento en estrategias (discriminación visual y apraxias de construcción)
 Aumentar la capacidad al máximo para procesar la información visual: considerar la
totalidad antes de mirar las partes-enseñar a dividir el espacio antes de localizar
detalles-usar un dedo para seguir los estímulos visuales y fijar la atención en los
detalles
 Manipulación cuidadosa de los parámetros de la actividad: graduación de la actividad-
de mas simple a mas complejas-número de piezas-contrastes de colores
Habilidades de discriminación visual-visuoespaciales y de construcción visual
Adaptaciones de la tarea o del ambiente
 Sobresalir las características distintivas de los objetos para lograr una mejor
localización y discriminación: señales marcas o cintas de color sobre los botones-
material escrito con espacios interlineados-lápiz destacado-papeñ con líneas en
relieve-mantel de color muy diferente al del plato donde vamos a servir la comida

Planificación motora
Entrenamiento en habilidades específicas
 Graduación de la actividad desde tareas simples a complejas: tareas muy
automáticas/tareas no familiares-tareas bilaterales/unilateral-en contexto/fuera de
 contexto-ambiente estable y predecible/ambiente cambiante-postura fija/postura
dinámica)
 Métodos de guía para facilitar un patrón motor suave: asistencia manual para alcanzar
un objeto
Entrenamiento en estrategias
 Señales verbales-visuales o tactiles para mejorar el movimiento a través de práctica
mental
 Ensayar verbalmente una secuencia de acciones : en voz alta hasta hacerlo
mentalmente
 Asociaciones: con rimas-ritmo-tono musical-imagen visual
Adaptaciones de la tarea o del ambiente
 Simplificación de la tarea
 Reducir el número de pasos
 Facilitar la función: pantalones con cintura elástica-botones elásticos-

Memoria
Entrenamiento en habilidades específicas
Los déficits de memoria están relacionados con otros déficits cognitivos (atención)
Abordaje de otras habilidades cognitivas sería mas eficáz
Entrenamiento en estrategias
Estrategias internas
recordar número telefónico asociado a algo
Lista para compra en el supermercado
Orden de trayectoria en el supermercado
Uso de reloj para recordar toma de medicamentos
Organizadores de pastillas
Agendas
Adaptaciones de la tarea o del ambiente
 Signos en lugares claves: tome las llaves-marcación en los armarios-listas de control
Tratamiento de las Funciones: Funciones ejecutivas de nivel superior
Planificación
Flexibilidad cognitiva
Resolución de problemas
Tratamiento de las Funciones: Funciones ejecutivas de nivel superior
Entrenamiento en habilidades específicas
Tratamiento de las Funciones: Funciones ejecutivas de nivel superior
Entrenamiento en estrategias
 Verbalizar un plan de acción antes y durante la ejecución de una tarea (primero en voz
alta, luego en susurro y luego mentalmente)
 Fragmentar las actividades complejas en pasos mas pequeños y manejables
 Mantenerse centrado en los objetivos y en las intenciones: autocuestionarios-listas de
control-uso de señal de alarma programada para que inicie la acción
Adaptaciones de la tarea o del ambiente
 Instrucciones en CD (como iniciar una actividad y realizar cada paso en su secuencia
correcta- mensaje con claves para ir a la ducha)
 Uso de CD con mensaje personalizado y cronómetro automático (estimula a la persona
a comenzar su rutina matinal)
 Psicoeducación al familiar o cuidador: preguntas de final abierto-creación de rutina
diaria y estructurada
Comparación de los tratamientos “recuperadores” y “funcionales”.

Funcional / adaptativo Recuperador / restaurador

Enfatiza las actividades de la vida diaria Enfatiza las funciones

cognitivas/perceptivas

Su objetivo son los síntomas de la Su objetivo es la causa de la disfunción

disfunción

Utiliza la adaptación del medio y técnicas Utiliza ejercicios que estimulan las
de compensación de los déficits funciones cognitivas necesarias para la
realización de funciones más complejas.

Utiliza la práctica repetitiva de AVD para Asume que la mejora en los ejercicios
mejorar la independencia del sujeto propuestos se traduce en mejoras
funcionales (generalización).

El entrenamiento específico en tareas Si se produce generalización con la mejora

cotidianas no es generalizable de los componentes cognitivos/perceptivos