21/5/2018 Lesión de ACL | Enfermedades y condiciones | 5MinuteConsult

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Lesión de ACL
Je f Wang, MD, MPH y J. Herbert Stevenson, MD Revisado 06/2017

LO ESENCIAL

DESCRIPCIÓN

El ligamento cruzado anterior (LCA) es un estabilizador primario de la rodilla que sirve para prevenir la excesiva traslación
anterior y la rotación interna de la tibia en el fémur.
Durante el movimiento dinámico, el LCA y el ligamento cruzado posterior (LCP) trabajan juntos para estabilizar la
rodilla.

Las lesiones del LCA son comunes y pueden ocurrir a través de múltiples mecanismos. > 70% de las lesiones de ACL son
causadas por fuerzas sin contacto.
Aunque se producen desgarros parciales, los desgarros de ACL completos son más comunes.
Debido a las diferencias en la arquitectura pélvica y la alineación de las extremidades inferiores, las atletas tienen entre 2
y 5 veces más riesgo de desgarro de LCA.
La lesión del LCA está asociada con la aparición temprana de la osteoartritis de la rodilla.

EPIDEMIOLOGÍA

INCIDENCIA

250,000 lesiones de ACL anualmente en los Estados Unidos

Incidencia femenina de 2 a 5 veces> hombres ( 1 )
Mayor incidencia de lesiones de ACL sin contacto en deportes que requieren corte, pivotamiento y desaceleración rápida,
como baloncesto y fútbol ( 1 )

PREDOMINIO

Los atletas jóvenes (de 15 a 25 años) sufren más del 50% de todas las lesiones del LCA ( 1 ) [ B ].
> ⅔; de los pacientes con rotura completa del LCA tienen una lesión asociada del menisco y / o del cartílago articular.

Consideraciones pediátricas

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Descarta las lesiones de la fisis en pacientes esqueléticamente inmaduros.

La incidencia de desgarros de LCA en pacientes con fisis abierta ha aumentado en los últimos años.
Las tasas de lesiones de ACL aumentan tanto para niños como para niñas después de los 11 años.

ETIOLOGÍA

Mecanismos sin contacto: las fuerzas de torsión o de hiperextensión crean una traducción anterior de la tibia con respecto
al fémur. Esto crea un estrés excesivo en el LCA con la ruptura resultante.
Traumatismo directo: más a menudo, un golpe en valgo en la rodilla con trauma resultante en el LCA, ligamento colateral
medial y menisco lateral ("tríada infeliz")

GENÉTICA

Se ha identificado una predisposición genética. Se ha encontrado una asociación entre los genes que codifican proteoglicanos y
el riesgo de desgarros de LCA ( 7 ) [ B ].

FACTORES DE RIESGO

Las mujeres atletas tienen mayor riesgo.

Influencia hormonal
Las alteraciones en el equilibrio hormonal hipotéticamente aumentan el riesgo, pero no hay pruebas
concluyentes que relacionen la fase menstrual con el riesgo de lesión del LCA.

Diferencias de género anatómicas

Aumento del ángulo Q, aumento del genu valgum, tamaño más estrecho de la muesca femoral, ACL más
pequeño
Desequilibrios neuromusculares (aumento de la activación de los cuádriceps, disminución de la actividad
isquiotibial durante los aterrizajes)

Patrones de movimiento (desaceleración repentina, movimientos de corte de cambio de dirección, aterrizaje desde
un salto en hiperextensión)

PREVENCION GENERAL

El entrenamiento neuromuscular con ejercicios propioceptivos, pliométricos y de fuerza reduce significativamente las
lesiones de ACL sin contacto en atletas si se realizan varias veces a la semana durante> 6 semanas ( 2 ) [ C ].
El refuerzo profiláctico de la rodilla no previene la lesión del LCA.

CONDICIONES COMUNMENTE ASOCIADAS

Lágrima Meniscal

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Rotura del ligamento colateral

Lágrima PCL
Fracturas de tibia o fémur
Lesión osteocondral
Enfermedad degenerativa de las articulaciones de inicio temprano

DIAGNÓSTICO

HISTORIA

Describe el mecanismo

Sin contacto
Deceleración repentina
Corte, cambio repentino de dirección
Aterrizaje de un salto con la rodilla en extensión

Contacto con el jugador, objeto

Puede recordar repentinamente pop o snap
Dolor repentino y ceder
Efusión / hemartrosis marcada en 4 a 12 horas
El "pop" con desaceleración o movimiento de torsión asociado con el derrame temprano y la incapacidad de continuar con
la participación son altamente sugestivos de rotura de LCA.

EXAMEN FÍSICO

Inspeccione por mala alineación (fractura, dislocación).

Palpate para derrame.
Disminución del rango de movimiento (ROM)
Los déficits pueden ser secundarios a dolor, derrame, bloqueos mecánicos (rotura de menisco, cuerpo suelto,
muñón de ACL roto).

Inestabilidad articular
Dificultad para soportar el peso
Evaluar la integridad del mecanismo extensor
Maniobras especiales (Lachman, cajón anterior, cambio de pivote) para evaluar la integridad del LCA
Prueba de Lachman: prueba diagnóstica más sensible y altamente específica para la lesión del LCA en el contexto agudo
(3)[B]
La rodilla se coloca en 20 a 30 grados de flexión. La tibia se traduce anteriormente con el fémur estabilizado por la
mano opuesta. El aumento de la traducción anterior en comparación con la rodilla no lesionada indica lesión. La
falta de un punto final sólido indica ruptura.

Prueba de cambio de pivote: menos sensible, pero más que la prueba de Lachman: específica para la rotura del LCA ( 3 )
[B]

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La rodilla se coloca en extensión. La rodilla se flexiona mientras se aplica tensión de valgo y rotación interna. Una
prueba positiva es la subluxación anterior a 20 a 40 grados de flexión.

Prueba anterior del cajón ( 3 ) [ B ]

Baja sensibilidad para la integridad de ACL, especialmente en situaciones agudas

La prueba del cajón posterior evalúa la integridad de PCL.

La prueba de McMurray evalúa las roturas meniscales.
Prueba de esfuerzo Valgus / varus para la integridad del ligamento colateral medial / colateral lateral (MCL / LCL)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fractura
Lesión meniscal
Luxación / subluxación patelar
Interrupción del tendón
Lesión PCL
Lesión del ligamento colateral

PRUEBAS

PRUEBAS INICIALES

Radiografías para descartar lesiones óseas asociadas

Vistas anterior-posterior (AP), lateral y de túnel
Fractura segond: fractura por avulsión del borde capsular lateral de la tibia
Fractura por avulsión eminencia tibial
Fractura de tibia proximal o fémur distal
Lesiones osteocondrales

CONSIDERACIONES DE PRUEBAS

La MRI es el estándar de oro para obtener imágenes de estructuras ligamentosas e intraarticulares. La sensibilidad de la
MRI es 87-94%, especificidad 88-93% ( 4 ).
Los signos secundarios de lesión del LCA en la RM incluyen la contusión del cóndilo femoral anterior y / o la meseta tibial
posterior, la traducción anterior de la tibia, un cuerno posterior del menisco lateral descubierto o desplazado, pandeo PCL
o una fractura Segond (una fractura por avulsión de el cóndilo tibial lateral).
El ultrasonido es una técnica emergente que es rápida y no invasiva ( 5 ) [ B ].

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO / CIRUGÍA

El manejo quirúrgico debe considerarse en la población activa, joven o anciana.

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TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

Lesión aguda: protección, descanso relativo, hielo, compresión, elevación, medicamentos, modalidades (PRICEMM)
terapia
Las muletas pueden ser útiles hasta que el paciente pueda caminar sin dolor.
La rodillera bloqueada se puede usar inicialmente para mayor comodidad. Usar con precaución y hacer la transición a una
rodillera con bisagras tan pronto como sea posible para evitar la atrofia del cuádriceps y la rigidez.
La aspiración de grandes derrames puede aliviar el dolor y aumentar la ROM.

MEDICACIÓN

PRIMERA LINEA

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Esguinces de ligamentos agudos
Ibuprofeno : 200 a 800 mg TID
Naproxeno : 250 a 500 mg BID

Acetaminofeno : 3 g / día dividido TID

Opioides para el dolor severo (p. Ej., Paracetamol-hidrocodona)

PROBLEMAS PARA LA REFERENCIA

La decisión de manejar los desgarros de ACL quirúrgicamente o no quirúrgicamente ("conservadoramente") puede ser difícil.
Considere el manejo quirúrgico en pacientes activos o si la lesión interfiere con las actividades de la vida diaria.

La fisioterapia es esencial ya sea que un atleta elija un tratamiento no quirúrgico o quirúrgico. La rehabilitación adecuada
lleva mucho tiempo (de 6 a 12 meses) y es un trabajo duro. La terapia física restaura la ROM, la fuerza y la propiocepción.
Fase preoperatoria
Aumenta la fuerza de la ROM y cuádriceps, minimiza la inflamación.

Fase postoperatoria temprana: semanas 2 a 4

ROM: la extensión completa es el objetivo principal. La rehabilitación comienza de inmediato.
Progreso para soportar peso completo

Fase postoperatoria intermedia: semanas 4 a 12

ROM: flexión completa, hiperextensión
Los cuádriceps y los isquiotibiales fortalecen el entrenamiento propioceptivo, normalizan la marcha

Fase postoperatoria tardía:> 3 meses después de la cirugía

Funcionamiento en línea recta

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Aumenta la velocidad, duración de 6 a 8 semanas

Progreso en el corte y ejercicios específicos del deporte
Fuerza y entrenamiento propioceptivo

Consideraciones geriátricas

La gestión se basa en el nivel de actividad previsto, las lesiones asociadas, las afecciones médicas coexistentes y la deficiencia
aguda o prolongada de LCA.

CIRUGÍA

La decisión para la cirugía depende del nivel de actividad del paciente, la edad, las lesiones asociadas y la presencia de
osteoartritis.
No hay pruebas suficientes para recomendar la cirugía sobre el tratamiento conservador en pacientes esqueléticamente
inmaduros.
No hubo diferencias significativas en la función de la rodilla informada por el paciente o en la fuerza muscular entre el
manejo quirúrgico y el no quirúrgico ( 6 ) [ B ].
En adultos jóvenes y activos con desgarros agudos de LCA, la rehabilitación más la reparación temprana del LCA no fue
superior a una estrategia de rehabilitación inicial con reparación tardía si la rehabilitación sola fracasaba. La rehabilitación
sola da como resultado una reducción general de las reconstrucciones del LCA ( 6 ) [ B ].
Técnicas de reconstrucción
Autoinjerto óseo de hueso tendón de rótula
Isotrasplante de isquiotibiales
Tendón de aloinjerto (de cadáver)

No hay diferencias significativas consistentes en el resultado entre el tendón rotuliano y los autoinjertos del tendón de la
corva
En el abordaje del autoinjerto de isquiotibiales, el doble haz es superior al haz único ( 7 ) [ B ].
Los desgarros meniscales concomitantes se reparan en el momento de la reconstrucción del LCA.

CONSIDERACIONES PARA EL PACIENTE

Paciente externo

ATENCIÓN CONTINUA

RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO

Ejercicios de ROM para recuperar la flexión y extensión completa

Actividad avanzada según lo tolera

SUPERVISIÓN

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Evaluar el estado funcional, el cumplimiento del ejercicio de rehabilitación y el control del dolor en la visita de seguimiento.

PRONÓSTICO

Por lo general, los atletas quedan fuera del juego competitivo durante 6 a 9 meses luego de la lesión para la cirugía
reconstructiva y la rehabilitación.
Alta prevalencia de OA, incluso en aquellos con reconstrucción temprana del LCA
Retrasar la reparación quirúrgica del LCA rasgado aumenta el riesgo de lesión meniscal secundaria.

COMPLICACIONES

Inestabilidad
Lesión secundaria del menisco y del cartílago articular
Artritis degenerativa de inicio temprano
Riesgos quirúrgicos
Infección, embolia pulmonar (EP), ruptura subsiguiente del injerto del LCA, laxitud debido al fracaso de la
remodelación del injerto

REFERENCIAS

1 Beynnon B, Vacek PM, Newell MK et al. The effects of level of competition, sport, and sex on the incidence of first-time
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2 Acevedo RJ, A Rivera-Vega, Miranda G et al. Anterior cruciate ligament injury: identification of risk factors and
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3 Jain DK, Amaravati R, Sharma G. Evaluation of the clinical signs of anterior cruciate ligament and meniscal injuries.
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4 Grzelak P, Podgórski MT, Stefańczyk L et al. Ultrasonographic test for complete anterior cruciate ligament injury. Indian
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SEE ALSO
Algorithm: Knee pain

CODES

ICD10

S83.519A Sprain of anterior cruciate ligament of unsp knee, init

M23.619 Oth spon disrupt of anterior cruciate ligament of unsp knee
S83.511A Sprain of anterior cruciate ligament of right knee, init
S83.512A Sprain of anterior cruciate ligament of left knee, init
M23.611 Oth spon disrupt of anterior cruciate ligament of right knee
M23.612 Oth spon disrupt of anterior cruciate ligament of left knee

ICD9

844.2 Sprain of cruciate ligament of knee

717.83 Old disruption of anterior cruciate ligament

SNOMED

444470001 Injury of anterior cruciate ligament

127292004 sprain of anterior cruciate ligament of knee (disorder)
239725005 Rupture of anterior cruciate ligament (disorder)
209520004 partial tear, knee, anterior cruciate ligament (disorder)
11861801000119106 Rupture of anterior cruciate ligament of left knee (disorder)
202110002 Old anterior cruciate ligament disruption (disorder)
11861761000119103 Rupture of anterior cruciate ligament of right knee (disorder)
202121006 Old partial tear anterior cruciate ligament (disorder)
209629006 complete tear, knee, anterior cruciate ligament (disorder)
202122004 Old complete tear anterior cruciate ligament (disorder)

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PEARLS

Lachman test is the most sensitive and specific physical examination maneuver for diagnosing acute ACL injury.
Bone contusion of the anterior femoral condyle and/or posterior tibial plateau on MRI is highly suggestive of ACL tear.
2/3 of complete ACL tears have associated meniscal or articular injuries.
The decision for surgical repair is based on patient age, activity level, and associated symptoms.

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