CENTRO DE FORMACIÓN

PROFESIONAL DE CHIAPAS.

CAMPUS TUXTLA
GUTIÉRREZ.

 LICENCIATURA EN ENFERMERIA.

 MATERIA: ENFERMERÍA GERIÁTRICA Y GERONTOLÓGICA.

 CATEDRÁTICO: DR. VÁZQUEZ CHANONA NEFTALÍ.

 CUATRIMESTRE Y GRUPO: 7° “A”.

 SISTEMA: SEMIESCOLARIZADO SÁBADO.

 TEMA: HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA Y GENERALIDADES DE LOS SÍNDROMES

GERIÁTRICOS.

 ALUMNO:

LÓPEZ PEÑATE DANIEL.

 FECHA DE ENTREGA: 8 DE DICIEMBRE DE 2018.

 ÍNDICE.

HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA.

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN ............................................................................5

 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ....................................................... 5
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ...................................
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ...........................................
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS .................................
 PADECIMIENTO ACTUAL ..................................................................................
 ESTADO DEL SENSORIO ....................................................................................
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS .......................................
 EXPLORACIÓN FÍSICA CEFALOCAUDAL ......................................................
 SIGNOS VITALES .................................................................................................
 SOMATOMETRIA .................................................................................................
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ...............................................................................

PROBLEMAS NUEROPERCEPTIVAS DEL ADULTO MAYOR.

 PSICOLOGÍA DEL ANCIANO .............................................................................

 DELIRIUM ..............................................................................................................
 DEMENCIA ............................................................................................................
 DEPRESIÓN ...........................................................................................................
 FRAGILIDAD .........................................................................................................
 INESTABILIDAD Y CAÍDAS ...............................................................................
 VÉRTIGO Y MAREOS ..........................................................................................
 SINCOPE ................................................................................................................

ENFERMEDADES FISIOPATOLÓGICAS DEL ADULTO MAYOR.

 HIPERTENSIÓN ORTOSTATICA ........................................................................

 ESCARAS Y ULCERAS DE PRESIÓN ................................................................
 INCONTINENCIA URINARIA .............................................................................
 INCONTINENCIA FECAL ....................................................................................

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  DIARREAS .............................................................................................................
 ESTREÑIMIENTO .................................................................................................
 DESEQUILIBRIO HIDROELÉCTRICO ...............................................................
 POLIFARMACIA ...................................................................................................

SÍNDROMES GERIÁTRICOS.

 DESNUTRICIÓN ....................................................................................................
 SARCOPENIA ........................................................................................................
 OBESIDAD .............................................................................................................
 PATOLOGÍA DENTAL .........................................................................................
 OSTEOPOROSIS ....................................................................................................
 DÉFICIT AUDITIVO .............................................................................................
 DÉFICIT VISUAL ..................................................................................................
 TRASTORNO DEL SUEÑO ..................................................................................

PROBLEMAS EN EL FUNCIONAMIENTO FISIOLÓGICO.

 COLAPSO DEL CUIDADO ...................................................................................

 ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO ..............................................................
 ESTADO TERMINAL ............................................................................................
 ABUSO Y MALTRATO ........................................................................................
 PERDIDA DE LA VITALIDAD ............................................................................
 PROBLEMAS SEXUALES ....................................................................................
 TRASTORNO DE LA MARCHA Y EQUILIBRIO ..............................................
 PROBLEMAS DE PIES..........................................................................................
 AUTONOMÍA Y BENEFICENCIA .......................................................................
 COMPETENCIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ...................................
 INSTRUCCIONES ANTICIPADAS ......................................................................
 EL PAPEL DE LA ENFERMERA GERONTOLÓGICA ......................................
 PROBLEMAS ESPECIALES CON LOS RESIDENTES DE ASILO ...................

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................

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ANEXOS .............................................................................................................................

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

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 DATOS DEMOGRÁFICOS.
 Fecha: 20/11/18.
 Hora: 10:30 am.
 Nombre: H.M.M.
 Edad: 67 años.
 Sexo: Femenino.
 Ocupación: Ama de casa.
 Estado civil: Viuda.
 Idioma: Español.
 Grado de estudio: Secundaria terminada.
 Religión: Cristiana.
 Domicilio: Barrio Bonampak.
 Nacionalidad: Mexicana.
 Residente: Chiapas.
 Fecha de nacimiento: 03/12/1951.
 Persona responsable: López González Javier Antonio (hijo).
 Teléfono: 967 158 29 25.
 Alergias: Ninguno.
 Peso: 63 kg.
 Talla: 1.57 cm.
 F/R: 24 x1.
 F/C: 80 x1.
 Temperatura: 36.9 °c.
 T/A: 143/61 mmHg.
 Spo2: 94 %.
 Glucosa: 278 mm/dL.
 Grupo sanguíneo: O positivo.
 Nombre de quien elaboro la historia clínica: López Peñate Daniel.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

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Refiere que su papa falleció a causa de insuficiencia renal a la edad de 58 años, madre difunta
por causa de muerte natural a la edad 52 años, abuela materna fallecida a causa de la diabetes
desconociendo la fecha de defunción, desconoce las causas de fallecimiento de sus abuelos
paternos, su hermano mayor aparentemente sano, menciona que el lugar que ocupaba en su
familia era de hija menor e indica que el tipo de familia que conformaban mientras vivía con
sus papas era de tipo nuclear y refiere que sus dos hijos gozan de una buena salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Su casa es de material y propia por lo que cuenta con tres recamaras al igual que una sala,
comedor, cocina, patio y baño para uso familiar, el piso es de mosaico, pared y techo de
concreto, habitan tres personas que son sus dos hijos contando con ella, el ambiente de su
hogar es confortable, no tiene mascota o algún otro tipo de animal doméstico, menciona que el
desecho de su basura es por camiones de basura, cuenta con luz eléctrica, gas, drenaje, tiene
una buena ventilación su casa ya que cuenta con cuatro ventanas, menciona tener una buena
iluminación en su hogar, la ubicación de su casa se encuentra en una zona alumbrada y con
calle pavimentada.

Niega que tuviera alguna adicción nociva en su adolescencia, en sus hábitos higiénicos hace
mención que se baña dos veces al día (mañana y noche), cepillado bucal después de cada
comida y antes de acostarse, cambio de ropa completa una vez al día, también menciona que
realiza el lavado de manos después de que realice alguna actividad en la que tuvo contacto con
suciedad o antes de comer, su pasatiempo es ver televisión y menciona que su tipo de sangre
es o positivo.

Refiere que puede realizar sus actividades diarias comunes aunque en ocasiones tiene malestar
general de su cuerpo por cansancio, tiene una alimentación variada con conocimiento de su
estado de salud y la dieta prescrita (hiposódica), menciona tener un apetito normal por lo que
realiza un patrón alimenticio de tres veces al día, el desayuno lo realiza en el horario de 9:00
am, la comida lo realiza a las 2:30 pm y el horario de su cena es a las 8:30 pm, refiere no
ingerir golosinas, expresa tener una alimentación pobre en grasa, dentro su grupo alimenticio
se basa en comer legumbres, carnes rojas, pescado, huevos y frutas, en cuanto a carnes rojas
come dos veces por semana, consume tres raciones de fruta y verdura cada día, a la semana

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ingiere dos raciones de legumbres, come dos raciones de huevos a la semana, pescado come
una vez por semana y suele ser aproximadamente 1 litro de agua que ingiere al día que pueden
ser jugos o te y no ingiere lácteos.

Nos comenta la paciente que siente que ha subido de peso debido al descuido de su
alimentación, presenta dificultad en la masticación de los alimento ya que cuenta con una
dentadura postiza y expresa sentir un cambio en el habla debido a la dentadura postiza, niega
dificultada en la deglución y digestión de los alimentos y tiene la piel reseca debido a que
padece del azúcar.

La paciente refiere que sus horas de sueño son de 8 a 10 horas y que no tenía ningún problema
para conciliar el sueño por lo que durante el día permanecía activa pero desde que empezó a
tener problemas de conciliación del sueño debido a la tos que presento desde hace un mes solo
podía dormir de 3 a 4 horas durante la noche por lo cual todo el día permanecía durmiendo
debido a estar cansada y con sueño.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Mujer de 67 años refiere que en su infancia padeció la enfermedad de sarampión, hace

mención que tiene antecedentes de hipertensión arterial desde hace 20 años aproximadamente
por lo cual está en tratamiento farmacológico con Nifedipino de 30 mg el cual lo ingiere una
vez al día y Metoprolol de 100 mg que las ingiere dos veces por día complementando su
tratamiento con dieta hiposódica, también menciona que se le diagnóstico diabetes hace 30
años actualmente tratada con insulina NPH, padece catarata en ojo derecho, fue diagnosticada
de asma hace 35 años debido a la exposición al humo de la leña durante 10 años a causa de su
trabajo, dentro de sus antecedentes quirúrgicos menciona colocación de catéter Tenckhoff por
motivos de insuficiencia renal lo cual nos explica que hace 10 años se dializa con solución
hipertónica una vez al mes, niega transfusión sanguínea hasta el momento y tampoco donación
de sangre.

Refiere tener completo su esquema de vacunación, niega que padezca de alguna alergia, la
paciente manifiesta tener buena salud hasta que empezó a tener problemas respiratorios
entonces su salud ha empeorado notablemente ya que la tos que presento complico su salud y

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menciona que tuvo un accidente al caerse de una bicicleta a los 13 años y ha estado
hospitalizada 4 veces.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS.

Su primera menarca fue a los 13 años y refiere que fue regular en lo que respecta, menciona
que inicio su vida sexual activa a los 19 años solo con una pareja la cual fue con la que
contribuyo matrimonio, nos hace mención que se embarazo tres veces de los cuales su primer
embarazo nació su hijo por parto normal pero falleció a las tres horas de haber nacido y en los
otros dos embarazos nacieron sus dos hijos por parto normal aparentemente sanos hasta el
momento, en su último parto decidió planificar con OTB hace 37 años, niega abortos y se ha
hecho el estudio de mamografía el cual salió negativo.

Refiere que recibo atención prenatal cuatro veces en su último embarazo asimismo hace
mención que recibió atención del parto en su unida clínica adscrita y nos comenta haber
proporcionado lactancia materna en sus dos hijos.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Paciente de 67 años que acude a consulta por dificultad respiratoria, con cianosis, sudoración y
agitación debido a la falta de aire, menciona que siente sensación de que se ahoga, esta lúcida
y orientada en tiempo, espacio y persona, manifiesta que presento un cuadro de tos de 30 días
de evolución y no se le ha quitado hasta el momento con expectoración de flemas amarillentas
además menciona tener dolor torácico en la inspiración, con respiración muy forzada y
profunda y uso de músculos accesorios acompañado de cefalea, a la auscultación de campos
pulmonares se escuchas estertores y sibilancias la cual se manifiesta desde hace varios días
con sensación de inestabilidad, también refiere que presenta cansancio que no es habitual en
ella ya que se fatiga al deambular a causa de la falta de aire por lo que le inquietaba y
preocupaba por ello decidió asistir a la consulta médica acompañada de su hijo, manifiesta que
últimamente no controló su presión arterial como se le había indicado ya que no ingirió la
medicación antihipertensiva y que tampoco respetó la dieta habitual (hiposódica).

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

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 Aparato Presenta dificulta en la masticación de los alimentos ya que cuenta con
Digestivo. una dentadura postiza, niega dificultad en la deglución de los alimentos,
menciona que defeca una vez al día heces duras y en poca cantidad con
olor normal, refiere que empezó a padecer de estreñimiento después que
se le realizo la diálisis por ello consume productos naturistas para su
estreñimiento, durante la noche no presenta micción, evacuación intestinal
y ninguna alteración.

Nos comenta la paciente que siente que ha subido de peso debido al

descuido de su alimentación.

 Peso: 63 kg.
 Talla: 1.57 cm.
 IMC: 25.56 (sobrepeso).

Aparato No ha presencia de edemas en los miembros inferiores al igual que no se

Cardiovascular. perciben varices, ruidos cardiacos normales con una frecuencia de 80
latidos por minuto, tensión arterial de 120/80 mm Hg y refiere fatiga a la
deambulación a causa de la falta de oxigenación.

La paciente nos comenta que esta sabedora de los beneficios de la

realización de ejercicios ya que influye en su presión arterial por lo que
refiere que realiza ejercicio de tipo cardiovascular (caminar) con duración
de media hora y tres veces a la semana pero que desde que presento tos
con 30 días de evolución se le dificultaba hacer su rutina por ello se fatiga,
dificultad para respirar, refiere dolor muscular por lo que no podía
caminar más de 4 cuadras, su actividad que realizaba en su casa era poca
porque contaba con el apoyo de sus hijo por ello se mantenía estable pero
a mayor esfuerzo se sentía mal y menciona que tiene una movilidad
independiente pero que a veces presenta cansancio porque tiene dolor de
espalda ella lo asimila a su edad.

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 Aparato Presenta la sensación de dificulta respiratoria, cianosis, diaforesis, esta
Respiratorio. agitada debido a la falta de oxigenación ya que tiene un cuadro de tos de
30 días de evolución con expectoración de flemas amarillentas, presenta
dolor torácico en la inspiración, respiración muy forzada y profunda con
uso de músculos accesorios, a la auscultación de campos pulmonares se
escuchan estertores y sibilancias, frecuencia respiratoria de 24 por minuto
y saturación de oxigeno de 94 %.

Aparato No hay presencia de disuria, la orina es de color ámbar, no padece de

Genitourinario. incontinencia, refiere no haber padecido de infecciones de vías urinarias y
de enfermedades venéreas, no requiere de medidas auxiliares para la
producción de orina, menciona que defeca dos vez al día son heces duras
y en poca cantidad, con olor normal, refiere que empezó a padecer de
estreñimiento después que se le realiza la diálisis por ello consume
productos naturistas para su estreñimiento, manifiesta que se dializa una
vez al mes, durante la noche no presenta micción, evacuación intestinal y
ninguna alteración, no usa pañal ni amerita dispositivos para vaciar
vejiga.

Sistema Se observa que se le dificulta deambulara ya que lo hace con un

Musculoesquelét acompañante, se encuentra en posición semifowler y con puntas nasales a
ico. 5 litros por minuto, en el hospital necesita ayuda para levantarse de la
camilla y para ir al baño a realizar sus necesidades fisiológicas por parte
de su familiar.

Durante la hospitalización sus familiares le abren recipientes de comida y

le parte los alimentos en trozos pequeños.

Sistema Nos cometa no tener deficiencia a la hora de leer y escribir, niega que se
Nervioso. le dificulta el aprendizaje hasta el momento, refiere que su capacidad de

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 comprensión es buena, su expresión con lenguaje comprensible y conciso,
niega tener algún tipo de fobia.

Sistema Refiere ninguna alteración sensoperceptiva (auditiva, táctil, olfatoria)

Sensorial. excepto la vista debido a que tiene catarata en ojo derecho y en algunas
veces al presentar dolor de cabeza (cefalea).

Refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad, niega vértigo,

refiere gozar de una buena agudeza olfatoria, niega epistaxis, niega
xerostomía.

Sistema Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde

Neurológico. al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y
expresión, memoria inmediata, reciente y tardía conservada, se encuentra
colaboradora.

Cefalea conclsuones,

Sistema Tiene la piel reseca debido a que padece del azúcar.

Tegumentario.

EXPLORACIÓN FÍSICA CEFALOCAUDAL.

A la inspección normocefalico, cráneo simétrico, cabello canoso y lacio

con buena higiene, buena implantación de cabello, no hay presencia de
Cráneo.
cicatrices o lesión alguna, a la palpación sin presencia de masas o
tumoraciones y no hay puntos dolorosos.

Cara. Se observa simetría facial, presencia de palidez, pupilas isocoricas,

simétricas y no se observa presencia de secreciones, nariz simétrica de
tamaño chico y sin presencia de heridas visibles, mucosa hidratada, no
hay presencia de halitosis, dentadura incompleta (dientes incisivos),

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 orejas simétricas no hay presencia de perforaciones y sin secreciones,
conductos auditivos permeables, labios hidratados, lengua libre de
lesiones o ulceraciones, sin presencia de deshidratación, salivación
normal y paladar en buen estado.

A la inspección cuello corto, estrecho y cilíndrico, sin adenomegalias, no

presenta ningún dolor al deglutir sus alimentos, no hay presencia de
Cuello.
heridas visibles y presencia de pulsos carotideos normales.

A la palpación no hay presencia de masas, simétrico, respiración

espontanea, con expansibilidad torácica, a la auscultación de campos
pulmonares se escuchan estertores y sibilancias, uso de músculos
Tórax. accesorios, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y
ruidos cardiacos rítmicos normales con una frecuencia de 80 latidos por
minuto.

Expansibilidad pulmonar simétrica, se ausculta disminución del murmullo

vesicular en ambos campos pulmonares, presencia de sibilancias,
Pulmones.
estertores y fase respiratoria prolongada.

A la inspección abdomen simétrico, blando, sin dolor a la palpación, sin

presencia de gases, no presenta ruidos intestinales, presenta cicatriz
Abdomen.
antecedente de una OTB, a la auscultación peristaltismo presente y sin
signos de irritación peritoneal.

Genitales. No aplica la paciente no accedió a la revisión.

Extremidades. Tono y fuerza muscular disminuida en los miembros inferiores debido a

la edad, sin presencia de edema, pies normales, tiene la piel un poco
reseca, coloración de piel normal, no se observan manchas o alguna
afección en la piel, presenta uñas cortas en manos y pies sin presencia de
uñas enterradas, sus dedos no presentan alguna deformidad y están

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 completos.

SIGNOS VITALES.
 F/R: 24 x1.
 F/C: 80 x1.
 Temperatura: 36.9 °c.
 T/A: 143/61 mmHg.
 Spo2: 94 %.
 Glucosa: 278 mm/dL.

SOMATOMETRIA.
 Peso: 63 kg.
 Talla: 1.57 cm.
 IMC: 25.56 (sobrepeso).
 Complexión física: Pequeña.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

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 Diagnostico. Intervenciones.

Intolerancia a la
actividad.

Insomnio.

Riesgo de
caídas.

Dificultad
respiratoria.

Estreñimiento.

PSICOLOGÍA DEL ANCIANO.

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Para una mejor comprensión de las características psicológicas del anciano es necesario tener
presente que el ser humano durante su desarrollo pasa por etapas de crecimiento, maduración
y declinación por lo que cada una de estas etapas tiene sus rasgos característicos tanto en el
orden normal como en el patológico es así que el nivel de maduración psicológico se alcanza
con lo que se llama potencialidad del yo que consiste en la capacidad de soportar y elaborar
tensiones emocionales sin deterioro de la personalidad y sin angustia en la aptitud para
enfrentarse eficazmente con los problemas que imponen la realidad y las tareas de la vida
adulta.

La vejez es una etapa que está relacionada a alteraciones como a nivel físico, social y
psicológico siendo los problemas más frecuentes en esta etapa son la pérdida de las
capacidades cognitivas, pérdida de las capacidades motoras, el proceso de duelo, pérdida de
trabajo, independencia de los hijos y disminución de la actividad en general.

Aceptar estos cambios trae consigo sufrimiento emocional en el anciano que se manifiesta en
cambios de ánimo, tristeza, frustración, enfado, estrés, ansiedad, depresión, intento suicida y
trastornos de sueño.

La vejez no sólo es una cuestión de pensiones y servicios especiales sino también un estado de
ánimo condicionado en buena parte por lo que piensan los demás es aquí donde la psicología
social tiene aquí una función principal en el hecho de que envejecer nadie está preparado para
asumir ese proceso natural e inevitable.
DELIRIUM.

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) lo define como un
trastorno en el nivel de conciencia o de la atención marcado por la aparición aguda o subaguda
de los cambios cognitivos atribuibles a una enfermedad médica y que tiende a tener un curso
fluctuante.

 EPIDEMIOLOGIA.

Es una de las enfermedades más comunes en los adultos mayores y en los pacientes
posoperados existe mayor riesgo de delirium que en los que tienen enfermedades médicas.

 FISIOPATOLOGÍA.

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Hay numerosos mecanismos fisiopatológicos propuestos en delirium la mayoría de ellos se
refieren al trastorno en la liberación, degradación y síntesis de neurotransmisores en el
cerebro.

Quizá el trastorno más relacionado a delirium ocurre en el sistema dopaminérgico pero

también hay otros neurotransmisores involucrados como acetilcolina, ácido aminobutírico,
glutamina y noradrenalina en combinación con el sistema dopaminérgico o como causa
primaria.

El delirium aparece secundario a insultos cerebrales específicos como hipoxia, trastornos

metabólicos, fármacos y evento vascular cerebral.

 FACTORES DE RIESGO.

FACTORES PRECIPITANTES.

Iatrogenias. Cardiopulmonar.

 Inmovilización.  Infarto agudo al miocardio.

 Sujeciones.  Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Cateterismo urinario.  Insuficiencia respiratoria.
 Cirugías.  Choque.

Enfermedades Sistémicas. Metabólica.

 Infecciones.  Deficiencia de tiamina.

 Traumatismo.  Insuficiencia hepática o renal.
 Fiebre o hipotermia.  Desequilibrio hidroelectrolítico.
 Control inadecuado del dolor.  Hipoglucemia e hiperglucemia.
 Deshidratación.  Disfunción tiroidea.

Sistema Nervioso Central. Fármacos.

 ECV.  Analgésicos.
 Hemorragia  Antieméticos.

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  Intraparenquimatosa.  Antiespasmódicos.
 Hematoma epidural o subdural.  Antidepresivos.
 Convulsiones.  Antiparkinsonianos.
 Meningitis y encefalitis.  Antihistamínicos.
 Antipsicóticos.
 Broncodilatadores.
 Narcóticos.

Los profesionales de la salud deben estar capacitados para evaluar a los adultos mayores que
están en riesgo de presentar delirium y a quienes presentan delirium.

FACTORES PREDISPONENTES.

 Características demográficas.  Polifarmacia.

 Edad mayor a 65 años.  Tratamiento con fármacos
 Sexo masculino. psicoactivos.
 Estado cognitivo y emocional.  Alcoholismo y otras toxicomanías.
 Estado funcional.  Comorbilidades.
 Disminución de la ingestión oral.  Gravedad de las enfermedades.
 Deshidratación.  Número de las enfermedades
 Desnutrición. coexistentes.
 Fármacos.  Enfermedad renal crónica.
 Enfermedad hepática terminal.
 Enfermedad terminal.

 CUADRO CLÍNICO.

Inicio agudo, curso fluctuante, trastornos cognitivos, trastornos de atención, modificaciones

conductuales, alteraciones de la vigilancia, trastornos ciclo sueño vigilia, cambios en el
contenido del pensamiento, labilidad emocional, trastornos perceptuales y cambios en la
actividad psicomotriz.

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Cabe mencionar que a pesar de recibir el tratamiento adecuado y oportuno algunos de los
síntomas pueden persistir por semanas y perdurar de forma crónica en los pacientes egresados
hasta por seis meses.

 CLASIFICACIÓN.

El delirium se clasifica dentro de tres subtipos psicomotores:

 Delirium hipoactivo se describe como un delirium tranquilo caracterizado por

actividad psicomotora disminuida ya que estos pacientes simulan estar deprimidos,
sedados, somnolientos y letárgicos por lo tanto este tipo de presentación puede pasar
inadvertida con facilidad.

 Delirium hiperactivo de forma característica tienen incremento de la actividad

psicomotora presentando un cuadro clínico de estado hiperalerta, ansiedad, agitación,
combativos, logorreicos, eufóricos, poco cooperadores, agresivos y asimismo se
presentan con mayor frecuencia trastornos del ciclo sueño vigilia, alucinaciones e
ideas delirantes.

 Delirium mixto los pacientes con delirium mixto presentan fluctuaciones de la

actividad psicomotora es decir pueden estar hipoactivos o hiperactivos en el
transcurso de un mismo día o a largo de varios días.

Cada subtipo psicomotor tiene hipotéticamente un mecanismo fisiopatológico y causa

diferente por ejemplo el delirium por supresión de alcohol es hiperactivo mientras que el
delirium por causa metabólica es hipoactivo.

 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO.

El delirium hiperactivo se diagnostica con facilidad mientras que el hiperactivo a menudo pasa
inadvertido y su presentación con frecuencia está asociada a depresión o fatiga.

 Primer paso establecer el estado mental del paciente a la admisión y en caso de tener

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 confusión mental aguda determinar qué tan agudo es el cambio.

 Segundo paso todo paciente mayor hospitalizado debe someterse al examen mínimo
del estado mental de Folstein y al CAM.

 Tercer paso buscar la causa del delirium debido a que puede ser la manifestación
única (atípica) de muchas enfermedades en los ancianos incluyendo un infarto agudo
al miocardio, infección e insuficiencia respiratoria.

 Cuarto paso reevaluar medicamentos de base, en uso actual y cambiarlos si se

considera necesario.

La evaluación se compone de tres pasos fundamentales que son la concientización y búsqueda

de la patología, diferenciar entre delirium y demencia e identificar y tratar las causas
subyacentes del delirium.

Uno de los métodos diagnósticos más útiles y más usados es el método de evaluación del
estado confusional (CAM) este se basa en los cuatro elementos diagnósticos cardinales del
delirium según el DSM-V.

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Si bien existen muchos otros instrumentos diagnósticos que utilizan para asistir con el
diagnóstico que van desde la entrevista psiquiátrica estructurada hasta el uso del examen
mínimo del estado mental de Folstein el cual consiste en un método muy utilizado para
detectar el deterioro cognitivo y vigilar su evolución en pacientes con alteraciones
neurológicas especialmente en ancianos por lo que su práctica toma únicamente entre cinco y
diez minutos por lo que es ideal para aplicarse en forma repetida y rutinaria.

 DIFERENCIAS ENTRE DELIRIUM Y DEMENCIA.

CARACTERÍSTICAS. DELIRIUM. DEMENCIA.

Conciencia. Disminución del estado de Alerta.

alerta o hiperalerta.

Orientación. Desorganizada. Desorientada.

Curso Clínico. Fluctuante. Deterioro lento y progresivo.

Aparición. Aguda o subaguda. Crónica.

Atención. Deteriorada. Normal.

Psicomotor. Agitado o letárgico. Normal.

Alucinaciones. Trastornos perceptuales y No está presente.

puede hacer alucinaciones.

Ciclo Sueño Vigilia. Alterado. Normal.

Lenguaje. Lento e incoherente. Afásico y dificultad para

encontrar preguntas.

 MANEJO.

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El tratamiento más efectivo hoy en día es la identificación de la causa subyacente y su
corrección por lo tanto las medidas generales serian:

 Tratar de inmediato los problemas médicos urgentes que pongan en peligro la vida.
 Identificar la causa del delirium e iniciar el tratamiento de ésta.
 Monitorizar y vigilar de forma estrecha al enfermo (signos vitales y valorar dieta).
 Revisar los medicamentos del paciente eliminando algunos otros de manera temporal o
disminuir la dosis.
 Vigilar la seguridad del enfermo y de los que se encuentran alrededor.

La inmovilidad no debe estar indicada en pacientes en riesgo de delirium o que cursen con
delirium ya que está relacionada como causa y se asocia de forma significativa con la
gravedad del mismo.

Medidas ambientales:

 Iluminación de la habitación durante el día y poca iluminación en la noche.

 Eliminar ruido excesivo.
 Permitir visitas que puedan calmar al paciente.
 Colocar objetos familiares.
 Orientar a la persona en las tres esferas.
 Uso de calendarios y relojes.
 Estimulación ambiental y conservar la temperatura constante en el cuarto.
 Se puede encender la radio o televisión.
 Colocar letreros con información básica.
 Ajustar los medicamentos y toma de signos vitales en el horario nocturno.
 Evaluación frecuente de la analgesia.

Medidas no farmacológicas:

 Permanencia del familiar las 24 horas.

 Uso de lentes, auxiliares auditivos y dentaduras.
 Mantener un nivel de actividad por lo menos 15 min tres veces al día.

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  Comunicación con el paciente clara y no saturarlo con demasiada información.
 Informar y tranquilizar al paciente y a sus familiares.
 Motivar al paciente para mantener sus actividades básicas de la vida diaria.
 Mantener toma de líquidos y dieta adecuada.
 Uso de oxígeno suplementario.

El delirium también se asocia a deterioro funcional lo que provoca pérdida de la

independencia y mayor riesgo de institucionalización además los pacientes hospitalizados
tienen más riesgo de incontinencia urinaria, úlceras por presión y desnutrición.

DEMENCIA.

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) define la demencia
como el trastorno de la memoria que se acompaña de una o más de las siguientes alteraciones
apraxia, afasia, agnosia y deterioro de la función ejecutiva que condiciona un deterioro
significativo en la función previa del paciente en aspectos laborales, sociales o ambos.

 CLASIFICACIÓN.

La demencia puede clasificarse de diversas maneras la más común es respecto a su

localización anatómica las cuales corresponde al tipo cortical que es la enfermedad de
Alzheimer y demencia por cuerpos de Lewy y la otra clasificación que es la subcortical que
puede ser vascular y enfermedad de Parkinson.

Otra manera de clasificarla es según su etiología de las demencias las cuales corresponden
(degeneración cortical primaria, degeneración subcortical primaria, enfermedad
cerebrovascular, infecciosa, nutricional) también puede ser reversible o irreversible (fármacos,
deficiencia de vitaminas, depresión) y progresiva o no.

 DIFERENCIAS ENTRE DEMENCIA SUBCORTICAL Y CORTICAL.

CARACTERÍSTICA. DEMENCIA DEMENCIA CORTICAL.

SUBCORTICAL.

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 Lesión Funcional Primaria. Deterioro en el Trastorno en dominios
procesamiento. específicos (afasia, apraxia y
agnosia).

Velocidad De Pensamiento. Lento. Normal.

Déficit Memoria. Recuperación (recuerdo, Almacenamiento (pobre

recuperación por clave y memoria de reconocimiento).
reconocimiento).

Síntomas Apatía y depresión. Menos común depresión.

Neuropsiquiátricos.

Anomalías Motoras. Disartria y extrapiramidal. Poco común.

Patología. Cambios prominentes en Cambios prominentes en

estriado y tálamo. áreas de asociación cortical.

Ejemplo De Demencia. Parálisis supranuclear Enfermedad de Alzheimer.

progresiva.

 DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico de la demencia es principalmente clínico se sugiere una historia clínica

completa, descripción detallada de las funciones cognitivas afectadas, exploración física
completa, evaluación cognitiva mediante pruebas específicas y complementar con estudios de
laboratorio y gabinete.

Para la evaluación de las funciones cognitivas se sugiere iniciar con la aplicación del examen
mínimo del estado mental (MMSE) y la prueba de reloj por lo que con el fin de evaluar el
resto de las funciones cognitivas se sugiere emplear otras pruebas que incluyan evaluación del
lenguaje, funciones ejecutivas y habilidades visoespaciales ya que estas pruebas permiten
evidenciar las características neuropsicológicas del deterioro cognitivo en estudio.

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  PRUEBA DE CINCO PALABRAS.

Evalúa la memoria a corto plazo y recuerdo diferido por lo que consiste en el aprendizaje y
recuerdo de cinco palabras ya que permite identificar en forma objetiva a personas con
problemas de memoria.

 FLUIDEZ VERBAL.

Evalúa funciones del lenguaje en especial la que se refiere a la capacidad de evocar palabras
durante un minuto de acuerdo a dos categorías que es la fluidez semántica pedir nombres de
animales, frutas y herramientas y la otra categoría es la fluidez fonológica que el paciente diga
palabras que inician con un fonema F, M, P o T.

Como complemento a la evaluación clínica y cognitiva se sugiere realizar estudios de

laboratorios que incluyan biometría hemática, química sanguínea, perfil de lípidos, pruebas de
función tiroidea, hepática y renal con el fin de identificar causas reversibles del deterioro
cognitivo.

Los estudios de gabinete deberán incluir los de neuroimagen como tomografía axial
computarizada o imagen por resonancia magnética cerebral las cuales permiten identificar
cambios degenerativos así como confirmar o descartar causas secundarias como en el caso de
la sospecha de deterioro cognitivo vascular ya que permite establecer la gravedad, el tipo de
daño vascular y la zona cerebral afectada.

 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

Es un trastorno neurodegenerativo que afecta en primer lugar a adultos mayores por lo que
constituye la principal causa de demencia en el mundo y tiene como principal manifestación
clínica la afectación de la memoria.

 FISIOPATOLOGÍA.

Se han identificado diferentes mecanismos de lesión celular en la enfermedad de Alzheimer el

principal mecanismo consiste en la acumulación de proteínas mal conformadas en el tejido
cerebral envejecido ocasionando estrés oxidativo e inflamación que causa neurodegeneración

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así mismo una placa amiloide y los depósitos de ovillos neurofibrilares en estructuras del
lóbulo temporal que son características histopatológicas de la enfermedad de Alzheimer.

 FACTORES DE RIESGO.

El principal factor hasta el momento es la edad sin embargo la enfermedad de Alzheimer no

forma parte del envejecimiento normal por lo que otros factores de riesgo identificados son la
historia familiar, gen de APOE, deterioro cognitivo leve, factores de riesgo cardiovascular y
baja escolaridad.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Las principales características clínicas del paciente con enfermedades de Alzheimer incluyen
predominio de afectación de la memoria combinado con déficit en otros dominios cognitivos y
pérdida de la funcionalidad.

 DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico de demencia es esencialmente clínico y se basa en la comprobación de la

existencia de un deterioro cognoscitivo múltiple adquirido que afecta predominantemente la
memoria alterando la vida social, familiar y laboral del individuo.

 TRATAMIENTO.

Los medicamentos actuales aprobados por la FDA son los inhibidores de la colinesterasa
como son el donepezilo, rivastigmina y galantamina.

DEPRESIÓN.

La depresión es una enfermedad que altera de manera intensa los sentimientos y los
pensamientos que se caracteriza por la presencia de tristeza, perdida de interés o placer,
sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de
cansancio y falta de concentración.

Las personas con depresión presentan un enlentecimiento o descenso en prácticamente todos

los aspectos psicomotores (cognición, afecto y comportamiento), las actividades básicas

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(alimentación, sueño y autocuidado) también son afectadas así como el curso del pensamiento,
del lenguaje y la sexualidad por lo general es episódico, recidivante o crónico.

 ETIOLOGÍA.

Tanto los factores biológicos como los demográficos y sociales adquieren importancia dentro
de la etiopatogenia de la depresión en pacientes geriátricos.

 FACTORES BIOLÓGICOS.

La depresión es más frecuente en ancianos que están físicamente enfermos que en los que
están sanos por lo que los principales factores de riesgo para la depresión parecen ser la
gravedad de la enfermedad física, el grado de incapacidad que esta pueda ocasionar, el
deterioro cognitivo coexistente y una historia psiquiátrica positiva previa.

La prevalencia de depresión aumenta en determinadas enfermedades como en la enfermedad

de Parkinson, ictus, enfermedad de Alzheimer, enfermedades cardiovasculares, fracturas de
cadera y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

 FACTORES PSICOSOCIALES.

Numerosos estudios y revisiones resaltan la importancia de los acontecimientos vitales

adversos que pueden ser capaces de desencadenar trastornos anímicos en el anciano dentro de
los que se encuentran son la muerte de la pareja o de un ser querido, la enfermedad, la
discapacidad y el deterioro funcional, la jubilación con la consiguiente pérdida de estatus
social y económico, el rechazo de la familia y el aislamiento social.

 CUADRO CLÍNICO.

Es muy frecuente que los pacientes de más edad tiendan a tener un aumento en quejas
somáticas, trastornos del sueño, agitación, pensamientos de muerte, mala concentración y
retardo.

Un síntoma bastante común es la anhedonia caracterizada por la incapacidad de experimentar

placer es decir la pérdida de interés por las actividades que anteriormente le resultaban gratas
y la pérdida de ilusión por lo que este constituye uno de los indicadores más claros de
depresión aunque puede estar presente en otras patologías.

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Otros síntomas característicos son irritabilidad, aplanamiento afectivo, lentitud en el
pensamiento, disminución del apetito y de peso, el paciente tiende a sentirse inseguro, se
infravalora, la alteración del sueño más común es el insomnio con despertar precoz.

 CLASIFICACIÓN.

En cuanto a la clasificación de la depresión se consideran varios subtipos de depresión entre

ellos trastorno depresivo mayor, distimia, depresión bipolar y ciclotimia.

Las personas de edad avanzada tienen mayor probabilidad de presentar sintomatología

psicótica (depresión psicótica) caracterizada por ideas delirantes de culpabilidad, de celos,
nihilistas, de persecución e incluso ideación suicida.

 DIAGNÓSTICO.

Una de las bases del diagnóstico de depresión en el anciano es la entrevista clínica que ha de
incluir síntomas, inicio, evolución, factores desencadenantes, antecedentes personales y
familiares y empleo de medicamentos.

Para completar el interrogatorio se ha recomendado la aplicación de alguna escala de

depresión geriátrica además se debe realizar una exploración cognoscitiva básica para excluir
la presencia de demencia y hay que valorar signos orgánicos de la esfera endocrina, procesos
neurológicos, infecciosos o neoplasias también se recomienda la realización de hemograma,
bioquímica, hormonas tiroideas, vitamina B12 y ácido fólico.

 TRATAMIENTO.

El tratamiento de la depresión en el anciano requiere de un abordaje altamente individualizado

e integral en el cual hay que considerar su condición biológica global, sus recursos para
contender con la depresión y su entorno.

Su historia personal, su entorno, rasgos de personalidad y su comorbilidad particularizan el

cuadro clínico e influyen en la respuesta al tratamiento por lo que se modifican sus parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos tanto por cambios propios de su proceso de
envejecimiento como por patologías asociadas y sus respectivos tratamientos modificando
todo esto la respuesta a los antidepresivos.

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El tratamiento de la depresión en el anciano incluye farmacoterapia, terapia electroconvulsiva
y psicoterapia con el objetivo de disminuir los síntomas depresivos, reducir el riesgo de
recaídas, mejorar la calidad de vida, mejorar la salud física, reducir la mortalidad y reducir los
costes de la atención sanitaria.

FRAGILIDAD.

Puede definirse como un síndrome clínico relacionado con el envejecimiento y caracterizado

por homeostasis inestable y la consiguiente baja de reservas fisiológicas en varios órganos y
sistemas que incrementa el riesgo de disminución o pérdida de la funcionalidad que se
acompaña de discapacidad fluctuante y marcada vulnerabilidad ante sucesos estresantes
intrínsecos y extrínsecos que llevan a la dependencia, la institucionalización e incluso la
muerte.

Los factores genéticos del envejecimiento, los hábitos de vida y las enfermedades a lo largo de
la vida irían marcando la reserva fisiológica hasta llegar a un umbral (umbral de fragilidad) a
partir del cual la reserva funcional está agotada y aparece el riesgo de caer en discapacidad
ante un proceso intercurrente como lo son las caídas, infecciones e ingreso hospitalario que
conduce a la dependencia e inmovilidad.

 FENOTIPO FÍSICO DE FRAGILIDAD.

Incluye pérdida de peso no intencionada, debilidad medida a través de la fuerza prensora,

cansancio o baja resistencia, lentitud medida mediante velocidad de marcha y grado de
actividad física bajo por lo que los sujetos con uno o dos criterios se consideran prefrágiles y
aquellos con tres o más criterios se consideran frágiles.

El estado de prefragilidad predice conversión a fragilidad y este último es un potente predictor

de caídas, deterioro de la movilidad, aumento de la dependencia en las actividades básicas de
la vida diaria, hospitalización y muerte a tres años.

 MODELO DE MÚLTIPLES DOMINIOS.

Incluye dependencia de otros o riesgo de depender como riesgo sustancial a sufrir resultados
adversos, pérdida de reservas fisiológicas, ausencia de entramado social, enfermedades

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crónicas, problemas psicosociales, complejidad médica, presentación atípica de las
enfermedades y posibilidad de beneficiarse de programas geriátricos.

 ETIOLOGÍA.

El inicio de la fragilidad se relaciona con la pérdida de la reserva fisiológica del organismo

derivada de una falta de mecanismos compensadores y pérdida de homeostasis debido a un
declive a través de los años de múltiples sistemas corporales provocando en el anciano un
estado de vulnerabilidad a presentar enfermedades y efectos adversos.

 CUADRO CLÍNICO.

Las manifestaciones de fragilidad son una constelación de síntomas pero las que
frecuentemente se citan como componentes del síndrome son la sarcopenia, trastorno en el
equilibrio y la marcha, desacondicionamiento con la aparición de inmovilidad y osteopenia.

Entre otros síntomas se incluyen la pérdida de peso, debilidad, fatiga, inactividad y

disminución de ingesta oral.

Los cambios fisiológicos principalmente implicados en la patogenia de la fragilidad son la

pérdida de masa muscular relacionada con el envejecimiento o sarcopenia que conlleva la
reducción de la capacidad de deambulación, la desregulación neuroendocrina y la disfunción
del sistema inmune.

 DIAGNOSTICO.

Es importante una detección acertada y precoz de la fragilidad ya que el principal objetivo es

la prevención del deterioro funcional y el desarrollo posterior de la dependencia por lo que una
vez detectada la fragilidad es necesaria la realización de una valoración geriátrica integral con
el fin de implementar intervenciones específicas que hayan demostrado su eficacia en la
prevención o en el retraso del deterioro funcional.

La aparición de síndromes geriátricos se ha relacionado estrechamente con el riesgo de

desarrollar discapacidad pudiendo ser utilizados también como marcadores de fragilidad
dentro de los síndromes geriátricos destacan la desnutrición, caídas, delirium, depresión,
polifarmacia, malnutrición y pérdida de visión o de audición.

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  TRATAMIENTO.

El único tratamiento general específico eficaz hasta el momento es el ejercicio físico,

específicamente ejercicios de contra resistencia y entrenamiento cardiovascular o aeróbico que
han demostrado reducir la mortalidad y la discapacidad con el mantenimiento de la masa
muscular, aumento de la fuerza, la funcionalidad y el estado cognitivo.

Correcto abordaje de cuadros clínicos específicos de enfermedades crónicas y síndromes

geriátricos que se relacionan entre las causas de fragilidad y dependencia.

INESTABILIDAD Y CAÍDAS.

Caídas se define como la precipitación a un plano inferior de manera repentina, involuntaria e

insospechada con o sin lesiones secundarias confirmada por el paciente o un testigo.

 ETIOLOGÍA.

El origen en la mayoría de los pacientes ancianos es multifactorial debido a que existen

condiciones propias del paciente (intrínsecos) aunado a factores de su entorno (extrínsecos).

 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR Y LA MARCHA.

Son los problemas secundarios a múltiples enfermedades como trastornos circulatorios

periféricos, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, lesiones en áreas específicas del
sistema nervioso central (áreas motoras) o secundario a un síndrome de caídas o de
inmovilidad incrementando la debilidad muscular de los miembros inferiores.

 ALTERACIÓN DE LOS REFLEJOS POSTURALES.

Enfermedades como el mareo y vértigo que tienen una alta prevalencia en los ancianos y
puede ser el reflejo de un sinnúmero de enfermedades.

 DÉFICIT SENSORIAL.

Por lo común trastornos visuales y auditivos ya que mantienen en desventaja a los pacientes
para interactuar con su ambiente principalmente si éste es desconocido y en combinación con
los factores ambientales son la principal causa del desarrollo de accidentes.

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  CONSECUENCIA DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES.

Las enfermedades crónicas degenerativas son las que se ven exacerbadas con el
envejecimiento produciendo debilidad muscular y disminución de los reflejos dando como
resultado trastornos de la marcha así como en el balance por lo tanto las principales
enfermedades de este grupo son osteoartritis, artritis reumatoide, enfermedad cerebrovascular
isquémica o hemorrágica, secuelas de fracturas múltiples o mal consolidadas en extremidades
inferiores o en el esqueleto axial, alteraciones de la marcha por déficit sensoriales, síncope,
delirio y por urgencia urinaria esta última cuando es de predominio nocturno se reconoce
como un importante factor precipitante de caídas ya que al despertarse y levantarse
abruptamente no coordinan de forma adecuada sus movimientos.

 FÁRMACOS.

Se tienen documentados múltiples medicamentos que dentro de sus efectos secundarios

producen condiciones que predisponen a sufrir caídas principalmente en pacientes ancianos es
así como las benzodiazepinas, antidepresivos, antipsicóticos o neurolépticos que tienen un
efecto directo sobre el sistema nervioso central con alteración en la capacidad de coordinación,
disminución de los reflejos y obnubilación del estado de alerta.

 OBSTÁCULOS AMBIENTALES.

Del total de personas que sufren caídas son por accidentes y los factores ambientales son la
principal causa precipitante en las que se incluyen las barreras arquitectónicas en el hogar
éstas son las áreas que antes no eran peligrosas para los habitantes pero al disminuir sus
capacidades sensoriales, mentales o corporales que se vuelven obstáculos difíciles de
franquear los más representativos son las bañeras, escaleras, la altura de la cama y muebles del
baño.

 USO INADECUADO DE AUXILIARES DE LA MARCHA.

Los pacientes con ortesis o auxiliares de la marcha pueden presentar caídas con gran
frecuencia pero esto ocurre cuando no se ha llevado un adecuado programa de rehabilitación.

 FACTORES DE RIESGO.

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Un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que
aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión y entre los factores de riesgo más
importantes son los siguientes.

 POLIFARMACIA.

Cuando un paciente recibe más de tres fármacos.

 PLURIPATOLOGÍA.

Es bien conocida la relación directamente proporcional que existe entre el número de

enfermedades y el riesgo de presentar caídas siendo las enfermedades articulares
degenerativas, depresión e incontinencia urinaria las asociadas con más frecuencia.
 DEBILIDAD MUSCULAR DE EXTREMIDADES INFERIORES.

Esta condición es el principal responsable de la presencia de caídas múltiples o síndrome de

caídas esto se debe a varias enfermedades que secundariamente producen sarcopenia o
disminución de la fuerza muscular.

 DETERIORO FUNCIONAL Y MENTAL.

El grado de dependencia está directamente relacionado con el riesgo de caídas por la

disminución de la capacidad para interactuar con su entorno y percibir las zonas de peligro
aunado a los trastornos psicomotores que acompañan a este tipo de padecimientos.

 TRASTORNOS DE LA MARCHA Y EQUILIBRIO.

Se requiere de ciertas características de la marcha para poder considerarla segura o sin riesgo
de producir caídas también es necesario determinar si el auxiliar de la marcha que utiliza es el
indicado y si recibió entrenamiento para su uso correcto ya que esto se hace mediante
diferentes escalas para evaluar las características de la marcha y balance.

 COMPLICACIONES.

Éstas pueden ser desde traumatismo leves que no tienen mayor relevancia y no requieren de
ningún tipo de cuidado especial o pueden ser traumatismos graves que requieran manejo

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intrahospitalario con gran repercusión en la calidad de vida posterior de estos pacientes para su
estudio se han clasificado en los siguientes grupos.

 LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS.

Son aquellas que se producen en piel, tejido celular subcutáneo y músculos éstas pueden ser
equimosis que sólo requieren algunos días para desaparecer por completo o excoriaciones que
tardan un poco más de tiempo en sanar y pueden dejar pequeñas cicatrices pero también se
pueden producir heridas que requieran sutura y en algunos casos antibioticoterapia
profiláctica.

 FRACTURAS.

Son lesiones caracterizadas por la solución de continuidad de un hueso y los sitios de

localización en orden de frecuencia son en la muñeca, cadera, fémur, húmero y arcos costales.

 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.

Pueden observarse lesiones de diversa magnitud pero siempre se debe considerar la

posibilidad de un hematoma subdural secundario.

 CAÍDAS POR TIEMPO PROLONGADO.

Este término se refiere a los pacientes que se encontraban solos o no pudieron recibir ayuda al
momento de la caída y permanecen por largo tiempo inmóviles en el área donde cayeron como
puede ser en el jardín, baño o cualquier sitio de su hogar y por la imposibilidad de cambiar de
posición se producen lesiones de tejidos.

 INCAPACIDAD.

Se desarrolla a dos niveles el primero es funcional por limitación de los arcos de movilidad o
disminución de la fuerza de la extremidad lesionada y el segundo se debe a la incapacidad
psicológica esta situación también es conocida como síndrome poscaída caracterizada por
pérdida de la confianza del paciente para desplazarse por el temor de volver a caerse y la
consiguiente restricción a la deambulación.

 INSTITUCIONALIZACIÓN.

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Son institucionalizados en residencias o asilos que brindan cuidados especiales para pacientes
con dependencia parcial o total.

 DIAGNÓSTICO.

Debido a la etiología multifactorial de esta patología se han creado protocolos de estudio para
poder llegar de manera sistemática a un diagnóstico de la causa que desencadenó la caída por
lo que este protocolo tiene como puntos iniciales.

 HISTORIA CLÍNICA.

Sirve para conocer antecedentes y de esta manera hacer una lista de los diagnósticos previos
por lo que son importantes los antecedentes de caídas anteriores con una semiología
exhaustiva para conocer si el paciente ha presentado eventos similares como sucede en los
casos de hipotensión ortostatica, vértigo o ante los mismos factores ambientales y se debe
realizar una historia farmacológica minuciosa para poder determinar si hay interacciones entre
los medicamentos,

 DESCRIPCIÓN DE LA CAÍDA.

Se tiene que determinar cómo fue la cinemática de la caída, conocer hasta qué punto el
paciente registro la caída, interrogar sobre elementos como conciencia del peligro de la caída,
existencia de pérdida del estado de alerta, relajación de esfínteres o movimientos anormales,
tiempo de permanencia en el suelo y la capacidad de levantarse del suelo por sí solo.

 EXPLORACIÓN FÍSICA.

En esta parte se realiza una búsqueda intencionada de trastornos que orienten al diagnóstico de
la causa que desencadenó la caída con especial énfasis en el sistema cardiovascular también se
debe valorar la magnitud de los déficit sensoriales así como una valoración de la marcha y
balance sin olvidar revisar los pies y el calzado que utiliza.

 INTERROGATORIO DEL AMBIENTE.

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Se interroga al paciente como a su cuidador o familiares sobre las características y condiciones
del hogar y de las áreas por donde transita o dónde ocurrió el accidente para identificar
barreras arquitectónicas que pudieran ser la causa del evento.

 TRATAMIENTO.

A todo paciente anciano al que se le realiza una valoración geriátrica integral ésta debe incluir
en el interrogatorio la búsqueda intencionada de antecedentes de caídas más aún si se trata de
un paciente hospitalizado a consecuencia de lesiones secundarias a una caída e iniciar un
protocolo dirigido a determinar la causa ya sea ambiental o médica.

MAREOS.

Es la sensación de girar a un ritmo acelerado en tanto que aquél puede percibirse en la forma
de inestabilidad, náusea, sensación de cabeza pesada u obnubilación, ligereza que distorsiona
el campo visual, percepción alterada del espacio, incapacidad de mantenerse en una posición,
pulsiones laterales, sensación de rotación o desmayo eventual.

El mareo puede constituir sólo una Además de sentirse mal la persona que
sensación o provocar una franca padece mareo tiene la sensación de
inestabilidad con pérdida de la postura, desequilibrio y con ello el instinto de
entorpecimiento de la marcha y al final una moverse menos lo que puede desencadenar
caída y como ocurre con regularidad en los dependencia física y si el mareo es intenso la
ancianos varias alteraciones o anomalías se sensación es muy desagradable y
superponen. atemorizante.

El síntoma puede ser parte de una confusión, baja motivación o autopercepción como en el
caso de los individuos con deterioro cognoscitivo o bien sólo se trata de personas que utilizan
la palabra mareo cuando no pueden precisar con exactitud una sensación desagradable.

 ETIOLOGÍA.

La hipoacusia que favorece la distorsión del espacio, los cambios visuales, los problemas
articulares o las neuropatías afectan los componentes esenciales para la estabilidad y la mera
disminución de la movilidad lleva al desacondicionamiento de los músculos, tendones y

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receptores y en consecuencia se pierden habilidades para desplazarse con agilidad por lo que
los barorreceptores se tornan menos eficientes para sostener las presiones adecuadas y el
sistema coclear también pierde eficiencia lo que propicia el mareo.

Los fármacos contribuyen en muchos casos al problema ya sea que lo causen directamente o
que lo precipiten a través de alteraciones hemodinámicas como la hipotensión postural, la
deshidratación o la hiponatremia y otros agentes pueden ocasionar complicaciones que se
manifiestan en la forma de mareo por ejemplo la hipoglucemia secundaria a fármacos, la
hipotensión o la frecuencia cardiaca baja por bloqueadores β.

 Trastornos vestibulares.
 Vértigo postural benigno.
 Trastornos del sistema nervioso central.
 Problemas psiquiátricos como depresión y en especial ansiedad.
 Problemas sistémicos anemia y arritmia.
 Hipotensión ortostatica.
 Por fármacos o proceso de envejecimiento.
 Privación sensorial.
 Desacondicionamiento funcional proceso de envejecimiento.
 Alteraciones cervicales como enfermedad articular degenerativa.
 Síndrome miodisfuncional (dentaduras, dolor, malas posturas)
 Manifestación inespecífica de enfermedad frecuente.

El síndrome miodisfuncional doloroso en el cual los problemas bucales como dentadura mal
ajustada o falta de piezas alteran la coordinación muscular de la cabeza y el cuello ya que
produce dolor intenso, contracturas musculares y sensación de mareo.

 DIAGNOSTICO.

Como puede observarse se trata de un síntoma complejo que requiere valoración minuciosa y
sólo en escasa medida exige estudios paraclínicos que también pueden necesitarse por lo que
el historial clínico es mucho más importante.

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La información esencial incluye las siguientes preguntas.

1. ¿Con qué sensación inicia el mareo?

2. ¿Existen síntomas concomitantes?
3. ¿Aparece en episodios agudos, repetitivos o es progresivo?
4. ¿Cuál es la duración de las molestias?
5. ¿Qué circunstancias coinciden en el inicio del problema?
6. ¿Cómo cede la molestia o hay algún factor la mitiga?
7. ¿Qué puede desencadenarlo?

El síndrome poscaída es común y problemático por lo que en los individuos ancianos siempre
temen caerse y ante una amenaza se detienen de inmediato lo que afecta su capacidad
funcional y propicia una cascada de deterioro y afectaciones múltiples.

VÉRTIGO.

El vértigo se define como la expresión subjetiva de la pérdida de orientación espacial.

 ETIOLOGÍA.

El mantenimiento de ciertas coordenadas espaciales y del equilibrio corporal son el resultado

de la integración en el sistema nervioso central de información proveniente de receptores
vestibulares periféricos integrados a su vez por el utrículo, el sáculo y los canales
semicirculares información procedente a su vez de los propioceptores del aparato
osteomusculoarticular y las aferencias ópticas por lo que la alteración de cualquiera de estos
sistemas de forma aislada o combinada puede ser causa de vértigo o alteraciones del
equilibrio.

 CLASIFICACIÓN.

Según sea el origen de la lesión puede clasificarse el vértigo en tres grupos diferentes.

PERIFÉRICO.

Hay alteraciones en algunas de las aferencias provenientes de receptores vestibulares

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 periféricos, aferencias oculares o aferencias de los propioceptores.

CENTRAL.

Es efecto de una alteración de los centros de integración tronculares y sus proyecciones

corticales ya que se considera vértigo central desde el ingreso en el tronco del VIII par
craneal y la anomalía que afecta su recorrido intracraneal como periférico.

MIXTO.

Se debe a alteraciones de las aferencias y zonas de integración.

En estos cuadros se ha incluido una gran cantidad de afecciones que pueden presentar el
vértigo como uno de sus síntomas.

CARACTERÍSTICAS. VÉRTIGO PERIFÉRICO. VÉRTIGO CENTRAL.

Carácter. Intenso y rotatorio sin Variable e inestabilidad.

síntesis intercrisis.

Nistagmo. Presente durante las crisis Variable con duración más

con duración variable, prolongada y también
horizontal puro y rotatorio. vertical.

Síntomas Cocleares. Presentes. Poco frecuentes.

Síntomas Neurovegetativos. Muy intensos. Rara vez muy intensos

(náusea).

Inicio. Brusco y súbito. Lento, insidioso y rara vez

súbito.

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El envejecimiento por sí mismo no causa mareo, vértigo ni desequilibrio sino la interacción de
diversos procesos patológicos que actúan sobre un individuo determinado y predispuesto por
diversos cambios fisiológicos propios de la senescencia con posible aparición de síntomas.

Los trastornos de la visión como las cataratas, el glaucoma y la degeneración macular son
característicos del paciente anciano y son también frecuentes las retinopatías diabética e
hipertensiva por lo que cualquiera de estas enfermedades puede interferir con el sistema del
equilibrio o dificultar la recuperación de una lesión vestibular.

Ciertas enfermedades cardiovasculares son también más comunes en los pacientes mayores y
pueden manifestarse en la forma de mareo o vértigo por otra parte en estos pacientes se
encuentra una mayor prevalencia de hipotensión ortostatica probablemente por una mayor
sensibilidad de los barorreceptores además del uso inadecuad de fármacos hemodinámicos.

 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA.

La anamnesia en el paciente con vértigo permite orientar la exploración física y las pruebas
instrumentales a partir de una sospecha clínica por lo que ante este tipo de paciente y con el fin
de optimizar al máximo la información que puede obtenerse del interrogatorio es importante
que se realice de forma guiada sin impedir que el paciente describa con sus propias palabras
los síntomas durante las crisis dado que muchas veces ayudan a establecer un diagnóstico
topográfico.

Esto se debe a que el vértigo es una sensación que no sólo puede analizarse desde un punto de
vista instrumental sino que posee al mismo tiempo una importante carga afectiva es por lo
tanto útil señalar entre comillas la palabra con la cual describe el paciente la sensación
vertiginosa que padece.

 EXPLORACIÓN OTONEUROLÓGICA.

La valoración del paciente vertiginoso debe incluir otoscopia, audiometría tonal, examen
vestibular, potenciales evocados del tronco encefálico, marcha, postura, valoración de la
sensibilidad intersegmentaria y función de los pares craneales.

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Mediante la otoscopia es posible valorar el estado de las estructuras del oído externo y medio
además del estado de la piel de esa zona para descartar posibles infecciones, inflamaciones y
malformaciones.

 VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO.

El vértigo postural paroxístico benigno es la causa más frecuente de vértigo en la población

general y posee un pico de incidencia en la sexta y séptima décadas de la vida y es también el
vértigo periférico más común.

La forma más reconocida en los ancianos es la idiopática mientras que en los jóvenes suele
existir un antecedente de traumatismo o neuronitis vestibular que se presupone por ello hay
una relación entre el envejecimiento y la degeneración de las otoconias.

 ENFERMEDADES VASCULARES Y VÉRTIGO.

Las enfermedades vasculares son causa habitual de vértigo en las personas mayores sobre todo
cuando se añaden factores de riesgo como hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes o
cardiopatía por lo que el vértigo de origen vascular puede precipitarse por afectación del oído
interno y las vías vestibulares centrales.

 NEURONITIS VESTIBULAR.

Esta enfermedad suele afectar a pacientes de 30 a 60 años de tal modo que en los adultos
mayores que presenten un episodio prolongado de vértigo agudo siempre debe descartarse
antes un ictus.

En los ancianos la neuronitis vestibular se caracteriza en particular por una recuperación

mucho más lenta dado que están afectados los mecanismos de compensación vestibular
central debido a la escasa plasticidad neural propia de esta edad.

 FÁRMACOS Y VÉRTIGO.

Los fármacos son una causa frecuente de vértigo por lo que en los pacientes ancianos esto es
muy común porque casi siempre se trata de pacientes con varias enfermedades y polifarmacia.

 DESEQUILIBRIO MULTISENSORIAL.

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El mantenimiento del equilibrio depende de tres tipos de aferencias que son visuales,
vestibulares y somatosensoriales por lo que cuando falla uno de los tres sistemas aferentes es
posible conservar el equilibrio gracias a los otros dos ya que la información es redundante y se
establecen mecanismos de compensación.

 TRATAMIENTO.

Para el tratamiento del vértigo en el anciano el primer punto es descartar enfermedades que
pueden poner en peligro la vida del paciente, en segundo lugar los esfuerzos deben enfocarse
en tratar de identificar causas tratables de mareo como vértigo postural paroxístico benigno,
hipoglucemia, hipotensión ortostatica y por último es fundamental actuar sobre aquellos
factores que si bien no son la causa primaria sí pueden contribuir al mareo y deteriorar en
mayor o menor medida la calidad de vida del paciente como defectos visuales, falta de fuerza
muscular y trastornos psicológicos.

El tratamiento del vértigo periférico precisa una correcta diferenciación ya que puede ser
farmacológico, posicional o quirúrgico.

SINCOPE.

El síncope es un cuadro clínico caracterizado por la pérdida súbita de conciencia debido a una
hipoperfusión cerebral global transitoria de corta duración generalmente no superior a los 20
segundos con recuperación completa de forma espontánea por lo que se denomina presíncope
a los síntomas y signos que preceden a la pérdida de conocimiento que en este caso no se llega
a producir.

El síncope es más prevalente en ancianos debido a la mayor frecuencia de alteraciones

asociadas a la edad en el control de la frecuencia cardiaca, tensión arterial y de la
autorregulación de la circulación cerebral.

 FISIOPATOLOGÍA.

El mecanismo fisiopatológico común a todos los tipos de síncope es la hipoperfusión cerebral

global por diversas causas durante un tiempo mínimo de seis a ocho segundos de duración ya
que la tensión arterial está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular

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periférica por lo que un descenso en uno o en ambos factores puede desencadenar un episodio
sincopal.

 ETIOLOGÍA.

Las causas más comunes de síncope en los pacientes de edad avanzada son la hipotensión
ortostatica, el síncope reflejo en especial el síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo,
frecuente en varones de edad avanzada, y las arritmias cardiacas.

 CLASIFICACIÓN.

REFLEJO O  Vasovagal.

NEUROMEDIADO.  Hipersensibilidad o enfermedad del seno carotídeo.

 Situacional.

ORTOSTÁTICO.  Fallo autonómico primario.

 Fallo autonómico secundario.
 Por fármacos.
 Por depleción de volumen.

CARDIACO.  Arrítmico.
 Estructural.

 DIAGNÓSTICO.

La evaluación inicial de una pérdida transitoria del conocimiento consiste en la realización de

una historia clínica cuidadosa que incluya antecedentes personales, fármacos, síntomas
prodrómicos, circunstancias acompañantes al episodio sincopal (posición, actividad,
desencadenante, fin del ataque), exploración física, determinaciones ortostatica de la tensión
arterial y electrocardiograma.

 TRATAMIENTO.

El tratamiento del síncope estará determinado por la causa del mismo por lo que realizar un
análisis detallado de cada una de las alternativas para la etiología precisa para el correcto

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tratamiento de los episodios sincopales y también hay que conocer tanto la causa fundamental
del síncope como el mecanismo final del episodio concreto.

Por otra parte en algunos pacientes además del tratamiento del mecanismo de los episodios
sincopales se debe iniciar en función de la enfermedad de base por lo que el tratamiento
específico de la cardiopatía asociada.

HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA.

Esta anomalía se define como una disminución de la presión arterial sistólica > 20 mmHg o la
diastólica > 10 mmHg en un lapso de 3 minuto en bipedestación al margen de que existan o no
síntomas

Es un síntoma frecuente en los ancianos y puede manifestarse de formas muy distintas como
mareo, inestabilidad de la marcha, abatimiento funcional o propensión a las caídas y es un
factor de riesgo significativo de síncope, caídas y mortalidad global entre los ancianos.

 FISIOPATOLOGÍA.

La presión arterial se mantiene mediante ajustes homeostáticos en el cerebro y reflejos en la

circulación sistémica por lo que en la bipedestación la acumulación de sangre en las piernas y
el lecho esplácnico propician una disminución del retorno venoso al corazón y una
disminución del gasto cardiaco que llevan a la estimulación de los barorreceptores aórticos,
carotídeos y cardiopulmonares.

Esto estimula la actividad del sistema simpático y reduce la del parasimpático con aumento
resultante de la frecuencia cardiaca y las resistencias periféricas para mantener la presión
arterial por lo que en posición de pie se acumulan alrededor de 500 a 700 ml de sangre en las
extremidades inferiores y en la circulación gastrointestinal.

 ETIOLOGÍA.

El origen de la hipotensión ortostatica es diverso puede deberse a cambios fisiológicos

relacionados con la edad en la regulación de la presión sanguínea, trastornos primarios del
sistema nervioso central, deshidratación, ciertos trastornos patológicos cardiovasculares,

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endocrinos o efectos secundarios de fármacos estos últimos son la causa más frecuente en el
anciano.

La inmovilidad prolongada y el desacondicionamiento pueden comprometer la regulación de

la presión arterial y precipitar hipotensión ortostatica grave.

Una causa frecuente de la hipotensión ortostatica de inicio reciente es la deshidratación

durante una enfermedad aguda por lo que a su vez el ortostatismo puede ser una manifestación
inespecífica de enfermedad por lo que el dato primario que lleve a buscar alguna alteración
infecciosa, metabólica o cardiovascular que afecte al anciano.

La hipotensión ortostatica crónica suele deberse a trastornos del sistema nervioso autónomo y
se relaciona con síntomas de disfunción de ese sistema como frecuencia cardiaca baja y
constante, incontinencia o vejiga neurógena, estreñimiento, falta de sudoración, intolerancia al
calor, impotencia o fatiga.

CAUSAS. EJEMPLOS.

Trastornos  Insuficiencia suprarrenal (hiponatremia o hipopotasema).

Sistémicos.  Deshidratación a causa de hemorragias, quemaduras, vómito,

diarrea y fiebre.
 Inactividad.

Trastornos Del  Lesiones troncoencefálicas.

Sistema Nervioso  Infartos cerebrales múltiples

Central.  Atrofia sistémica múltiple.

 Mielopatía
 Enfermedad de Parkinson.

Neuropatías  Enfermedades de origen alcohólico y nutricional.

Periféricas Y  Síndrome neurocardiogénico.

Autonómicas.  Diabetes mellitus con complicaciones crónicas

 Síndromes paraneoplásicos.

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  Tabes dorsal (sífilis).

Fármacos.  Anticolinérgicos (antihistamínicos, antiespasmódicos

gastrointestinales, algunos antieméticos y antidiarreicos).
 Hipotensores.
 Vasodilatadores.
 Diuréticos.
 Antidepresivos tricíclicos.
 Levodopa y otros fármacos antiparkinsonianos
 Fenotiacinas y otros antipsicóticos.
 Benzodiazepinas.

 DIAGNOSTICO.

El clínico no debe asumir que el anciano con mareo postural y sensación de inestabilidad sufre
hipotensión ortostatica por lo que se debe cuantificar la presión arterial después de que el
paciente permanezca recostado o sentado al menos cinco minutos y después de tres minutos de
posición erguida.

Un descenso de la presión arterial sistólica > 20 mmHg o de la diastólica > 10 mmHg

confirma el diagnóstico por lo que la hipotensión ortostatica es más frecuente por la mañana
cuando el individuo se levanta de la cama después de un periodo en el cual la presión arterial
basal en decúbito ha sido más elevada.

 TRATAMIENTO.

El objetivo principal del tratamiento es reducir los síntomas, disminuir el riesgo de caídas y
mejorar la capacidad funcional del paciente ya que no siempre es posible reducir por completo
la hipotensión ortostatica pero una ligera mejoría de las cifras tensionales puede ser suficiente
para controlar los síntomas.

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El tratamiento depende de la causa pero algunas medidas generales pueden servir en todo caso
por lo que primero debe tratarse con medidas no farmacológicas, asegurar un consumo
adecuado de sal y líquidos y suspender los fármacos causantes de la hipotensión ortostatica.

Son aconsejables maniobras físicas como flexionar y extender el cuello y levantarse con
lentitud después de permanecer en la cama o una silla durante un periodo prolongado y la
dorsiflexión de los pies antes de ponerse de pie suele favorecer el retorno venoso hacia el
corazón, acelerar el pulso e incrementar la presión arterial.

Cruzar las piernas antes de incorporarse también puede contribuir a elevar la presión arterial y
las medias elásticas de compresión que cubren las pantorrillas y los muslos para evitar la
estasis venosa pueden ser eficaces cuando se toleran y también se recomienda su colocación
antes de salir de la cama algunas veces las fajas abdominales son útiles.

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Si los síntomas persisten a pesar de las medidas no farmacológicas puede ser necesario
administrar fármacos como la fludrocortisona un mineralocorticoide que promueve la
retención de sodio y la perdida de potasio ya que es eficaz para la hipotensión ortostatica entre
moderada e intensa provocada por diversas causas.

ESCARAS Y ULCERAS DE PRESIÓN.

Se define como úlcera por presión a cualquier lesión causada por presión no mitigada que
resulta en daño al tejido subyacente.

 LOCALIZACIÓN.

Los sitios más frecuentes en los que se desarrollan úlceras por presión son la región occipital,
mentón, vértebras, omóplatos, codos, caderas, sacro, nalgas, rodillas y talones.

 CLASIFICACIÓN.

Las úlceras por presión pueden presentarse como eritema que no palidece sobre una
prominencia ósea o como áreas de pérdida epitelial, daño a la piel, ampollas o necrosis de la
piel manifestada por la formación de escaras.

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La clasificación de las úlceras por presión según su gravedad se describe en el cuadro y las
lesiones en estadio I en personas con piel más oscura se pueden presentar como decoloración
de la piel, aumento de la temperatura local, edema o induración.

ESTADIO. CARACTERÍSTICAS.

I Se lesionan la epidermis y la dermis pero no están destruidas y

se caracteriza por eritema que no palidece a la presión digital.

II Existe pérdida parcial de las capas de la piel con compromiso de

la epidermis, la dermis o ambas por lo que la úlcera es
superficial y se presenta clínicamente como una abrasión o una
ampolla.

III Implica la pérdida de todas las capas de la piel con compromiso

o necrosis del tejido subcutáneo que se puede extender en
profundidad pero sin lesión de la fascia subyacente.

IV La pérdida de tejido incluye todas las capas de la piel con

compromiso o necrosis de los tejidos subcutáneo, muscular y
óseo.

El daño por adelgazamiento total manifestado por escaras a menudo involucra músculo y
hueso y no puede estadificarse hasta que la escara se remueve y las úlceras por presión son
asociadas con hospitalizaciones prolongadas y costosas.

 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON LA EVOLUCIÓN CLÍNICA.

FASE DE ERITEMA.

Se caracteriza por un enrojecimiento persistente sobre una prominencia ósea por lo que este
eritema indica que se ha llegado al límite de tolerancia de la piel a la presión y constituye el
punto de alarma inicial para la formación de una ulceración y representa la única fase

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reversible de las úlceras a tal grado que este enrojecimiento persistente puede pasar por
estadios de inflamación y representar el inicio de una necrosis de las estructuras.

FASE DE ESCARA.

Si continúa la presión se producen isquemia y necrosis de la parte de tejido comprendida

entre la piel y el hueso subyacente lo que da lugar a la aparición de una placa oscura de
aspecto seco que se mantiene así durante varios días y que experimenta de manera
progresiva un reblandecimiento por los bordes luego comienza a macerarse para formar al
final gruesos esfacelos húmedos que se eliminan de forma paulatina y espontánea
(desbridamiento autolítico) o inducida (desbridamiento mecánico, enzimático o quirúrgico).

FASE DE DETERSIÓN.

Durante la fase de detersión o limpieza la úlcera se presenta como una oquedad profunda
con la aparición de esfacelos necróticos y restos de fibrina en el fondo con un tejido
recubierto de un exudado purulento y maloliente como consecuencia de los productos de
invasión bacteriana y la destrucción de tejido.

FASE DE GRANULACIÓN.

A partir de las células epiteliales vasculares de la zona comienza a producirse el crecimiento

de un tejido de granulación que se presenta como una serie de mamelones rojos que se
multiplican en toda la zona superficial de la ulceración.

FASE DE CONTRACCIÓN.

Una vez formado el tejido de granulación empieza la reparación espontánea con la

proliferación del epitelio marginal de la úlcera por lo que los bordes de la anomalía
experimentan una progresiva contracción lo que reduce paulatinamente el tamaño de la
lesión.

FASE DE CICATRIZACIÓN.

Una vez reparada la lesión se encuentra cubierta por nuevo tejido y representa la etapa de

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 curación de la lesión.

 ETIOLOGÍA.

Cualquier enfermedad que produzca inmovilidad y niveles de actividad limitada incrementa el

riesgo de úlceras por presión tales como daño medular espinal, demencia, enfermedad de
Parkinson, insuficiencia cardiaca congestiva grave o enfermedad pulmonar.

Los factores nutricionales son asociados de manera significativa con el desarrollo de úlceras
por presión incluyendo linfopenia, hipoalbuminemia, ingestión alimenticia inadecuada,
disminución del peso corporal y pliegue de la piel tricipital disminuido.

En la fisiopatogenia de las úlceras por presión intervienen factores intrínsecos e individuales

relacionados con la respuesta biológica de cada organismo a la presión ya que existen cambios
en la piel del anciano que favorecen la aparición de úlceras por presión como menor fuerza de
unión de las células de la epidermis, retraso en su regeneración y menor riego sanguíneo de la
dermis, adelgazamiento de todas las capas de la piel y pérdida de elasticidad y colágena de los
tejidos que la componen.

 FISIOPATOLOGÍA.

Cuatro factores están implicados en la patogénesis de las úlceras por presión que son presión,
cizallamiento, fricción y humedad.

 PRESIÓN.

Es la fuerza que actúa de forma perpendicular a la piel como resultado de la fuerza de

gravedad por lo que la lesión se produce debido a la presión entre dos planos del tejido
estructural por lo general las estructuras óseas prominentes y las superficies de apoyo.

La presión capilar de los tejidos oscila entre 16 y 32 mmHg por lo que una presión superior a
17 mmHg ocluye el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos y provoca hipoxia y si ésta
es prolongada isquemia y necrosis de éstos.

 CIZALLAMIENTO.

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Combina los efectos de presión y fricción ya que las fuerzas de cizalla o tangenciales se
generan como consecuencia del principio físico de la acción y la reacción según el cual a una
fuerza ejercida se opone una fuerza de la misma intensidad pero en sentido contrario por lo
que estas fuerzas reducen la presión necesaria para producir daño puesto que durante el
deslizamiento se producen estiramiento y angulación de los capilares lo cual favorece una
isquemia más rápida.

 FRICCIÓN.

Es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel y produce roces por movimientos o
arrastres este mecanismo da lugar al desprendimiento del estrato córneo de la piel cuando ésta
se desliza sobre otra superficie.

 HUMEDAD.

La piel húmeda puede producir maceración y daño epidérmico además de tener impacto sobre
las fuerzas de fricción por lo que grados intermedios de humedad incrementan la cantidad de
fricción mientras que la humedad o sequedad extrema disminuyen las fuerzas de fricción entre
dos superficies que se frotan una con otra.

 PREVENCIÓN.

Existe consenso en considerar que la prevención constituye el método más eficiente de tratar
el problema por lo que uno de los objetivos primordiales de la prevención es mejorar la
tolerancia de los tejidos a la presión para evitar soluciones de continuidad en la piel frágil o
vulnerable.

 Debe inspeccionarse la piel en particular en las prominencias óseas o en sitios de

mayor presión al menos una vez al día sobre todo en el anciano con inmovilidad.
 Realizar limpieza de la piel con agua y jabón sin fibras y luego secarla y lubricarla
para evitar la sequedad y un riesgo mayor de lesiones.
 Evitar en lo posible la exposición de la piel a la orina, heces, transpiración u otras
secreciones.
 Estimular la movilización activa o movilizar de forma pasiva al anciano.

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  En el anciano con enfermedad aguda y necesidad de hospitalización debe alentarse el
movimiento fuera de cama en fase temprana y promover estancias hospitalarias
cortas.
 Reducir al máximo la presión, fricción o cizallamiento mediante adecuadas técnicas
de posición, cambios de postura y traslado.
 Mantener o mejorar el estado de nutrición del anciano.

Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias lo cual no significa que las
lesiones estén infectadas ya que en la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento
eficaz impiden que la colonización bacteriana progrese hasta la infección clínica.

La sulfadiazina de plata es un agente antimicrobiano tópico de amplio espectro y es útil en la

prevención de infecciones de las úlceras por presión ya que favorece la hidrólisis del tejido
desvitalizado al inhibir el crecimiento bacteriano y macera las escaras sin lesionar el tejido
sano y no se adhiere al apósito y mantiene además un ambiente húmedo que favorece la
curación.

INCONTINENCIA URINARIA.

La organización mundial de la salud (OMS) considera incontinencia como la pérdida

involuntaria de orina objetivamente demostrable y suficiente como para constituir un
problema social e higiénico en quien la padece.

 FISIOPATOLOGÍA.

La continencia urinaria depende del normal funcionamiento de diversas estructuras anatómicas

como el sistema nervioso y vías urinarias, de una buena situación física, cognitiva y
psicológica motivación y un entorno adecuado sin barreras arquitectónicas.

La micción normal es un proceso dinámico en el que intervienen varios procesos fisiológicos

coordinados por lo que consta de dos fases la de llenado y vaciado reguladas por el sistema
nervioso simpático, parasimpático y somático controlado por la corteza cerebral que ejerce
influencias inhibidoras favoreciendo el llenado y el tronco cerebral influencias facilitadoras
que favorece el vaciado.

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En la fase de llenado el tono simpático cierra el esfínter interno vesical y relaja la cúpula
vesical al inhibir el parasimpático por lo que la inervación somática cierra el esfínter externo
vesical y mantiene el tono de la musculatura pélvica.

La fase de vaciado la provoca el estímulo parasimpático que produce la contracción vesical y

se inhiben el tono simpático y somático por lo que la disfunción de los mecanismos señalados
ocasionará diversos tipos de incontinencia.

 CLASIFICACIÓN.

En función de su duración la incontinencia urinaria puede ser transitoria o establecida es así

que existen acrónimos en la literatura inglesa que nos facilitan el recuerdo de las causas
transitorias de incontinencia (DRIP) delirium, retención o restricción de la movilidad,
infección, inflamación, impactación fecal, polifarmacia, poliuria o DIAPPERS (pañales).

En general se distinguen cuatro tipos fundamentales en función del nivel de afectación o del
mecanismo de producción.

 INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA.

Pérdida involuntaria de orina inmediatamente después o simultáneamente con una sensación

urgente de vaciar la vejiga que es difícil postergar (micción imperiosa) que suele asociarse a
síntomas de la fase de llenado micción frecuente más de ocho veces al día, nicturia y en
algunas ocasiones micción incontrolada.

 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO O ESTRÉS.

Pérdida involuntaria de orina por aumento de la presión abdominal sin que haya contracción
vesical por ejemplo al toser, reír, levantar peso o al realizar ejercicio físico ya que se produce
una incapacidad para mantener cerrado el esfínter de la uretra.

No está asociada a deseo miccional ni se nota sensación previa al escape por lo que puede
oscilar entre unas gotas o incluso un chorro dependiendo del grado de alteración y la
intensidad del esfuerzo.

 INCONTINENCIA URINARIA MIXTA.

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Hay un componente de incontinencia de urgencia y de esfuerzo hiperactividad del detrusor e
incompetencia esfinteriana.

 INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO O PARADÓJICA.

Se produce en personas con procesos obstructivos en el tramo urinario inferior o con

alteración de la contractilidad vesical que determinan una retención urinaria crónica vejiga
sobredistendida con vaciamiento incompleto de la vejiga.

Clínicamente puede manifestarse por síntomas irritativos (polaquiuria), obstructivos, dificultad

al orinar, goteo postmiccional o con pérdida de orina más o menos continua por goteo o en
pequeños chorritos y no es excepcional que aparente una incontinencia urinaria de esfuerzo.

 FACTORES DE RIESGO.

La edad como tal no constituye un factor de riesgo ya que los porcentajes de población joven
con incontinencia son muy altos y la diferencia con las personas ancianas es muy poca por lo
que las enfermedades que presentan los ancianos sí pueden ser factores como diabetes
mellitus, tos crónica, trastornos del sueño, demencia, tabaquismo, obesidad y estreñimiento al
igual que algunos fármacos como hipnóticos y ansiolíticos en pacientes institucionalizados.

 ETIOLOGÍA.

La etiología de la incontinencia urinaria es multifactorial y puede dividirse en las siguientes

causas.

METABÓLICAS. GINECOLÓGICAS.

La diabetes mellitus se considera uno de los Atrofia de toda la mucosa vaginal, cistocele,
factores previos o predisponentes. prolapso uterino y multiparidad.

YATRÓGENAS. UROLÓGICAS.

Sondas uretrales y fármacos. Hipertrofia prostática benigna y

prostatectomia.

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 NEUROLÓGICAS. FUNCIONALES.

Enfermedad de Parkinson, hidrocefalia, Deterioro físico o cognoscitivo como en la

demencia senil de tipo Alzheimer y inmovilidad, las artritis y la demencia así
delirium. como barreras arquitectónicas.

PSIQUIÁTRICAS. INFECCIOSAS.

Depresión. Infección de vías urinarias.

Una causa más que debe agregarse a todas las anteriores es la impacción fecal que es el origen
de la incontinencia urinaria del anciano en 10% de los casos y el aumento del índice de masa
corporal es un factor que suele predisponer a la incontinencia urinaria.

 DIAGNOSTICO.

La etiología de la incontinencia en el anciano suele ser multifactorial por lo que se tendrá que
realizar una valoración multidimensional individualizando el modelo de valoración
diagnóstica en función de las características de cada paciente (clínicas, funcionales,
expectativa de vida) y la repercusión que provoca en cada caso.

 HISTORIA MÉDICA GENERAL.

Antecedentes personales, historia ginecológica, cirugía pélvica, patología neurológica,

patología osteoarticular, enfermedad cardiaca y venosa y consumo de fármacos.

 HISTORIA MÉDICA.

Dirigida cuando sospechemos una incontinencia urinaria debemos realizar una historia
cuidadosa valorando frecuencia, nicturia, incontinencia y síntomas de vaciado anormal.

 EXPLORACIÓN FÍSICA.

Examen general, exploración abdominal focalizada a nivel del hipogastrio para detectar masas
abdominales que compriman la vejiga, globo vesical y visualizar cicatrices que nos orientarán
sobre cirugía anterior, valoración de la sensibilidad perianal y los reflejos lumbosacros,
exploración genital y medición del residuo vesical postmiccional.

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  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Las pruebas complementarias se irán solicitando en función de la sospecha diagnóstica

pudiendo ser de utilidad las siguientes pruebas como analítica general, bioquímica de sangre y
orina.

 TRATAMIENTO.

El tratamiento más adecuado debe ser individualizado valorando el tipo de incontinencia y su

repercusión, enfermedades asociadas, preferencia del paciente, aplicabilidad del tratamiento y
el balance entre los beneficios y los riesgos de cada acción.

Modificación de los factores favorecedores y hábitos de vida, entrenamiento del vaciado de la

vejiga, rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico y tratamiento farmacológico que
tiene como objetivo inhibir las contracciones involuntarias del músculo que rodea a la vejiga
(detrusor de la vejiga).

INCONTINENCIA FECAL.

La incontinencia fecal o pérdida del control de los movimientos fecales es otro de los
síndromes geriátricos que comporta más repercusiones en la calidad de vida del anciano y una
mayor carga en el cuidador.

La continencia anal es la capacidad de retener el contenido intestinal hasta que el individuo

considera que es el momento y el lugar adecuados para su evacuación por lo que no forma
parte del envejecimiento normal.

 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.

Una pérdida de continencia puede resultar de la disfunción de los esfínteres anales de una
distensibilidad rectal anormal, una disminución de la sensación rectal o una combinación de
alguna de ellas.

En la mayoría de los casos la etiología es multifactorial y los principales factores de riesgo son
la edad, la incontinencia urinaria, el inmovilismo, el deterioro cognitivo y otras enfermedades
neurológicas, la impactación fecal y la diarrea severa.

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Según la severidad de la incontinencia fecal hablamos de incontinencia fecal menor el
ensuciar la ropa interior, incontinencia de gas, urgencia defecatoria e incontinencia verdadera
de heces líquidas e incontinencia mayor que implica la pérdida de continencia para heces
sólidas.

 CLASIFICACIÓN.

La incontinencia fecal también se puede clasificar en función de la etiología.

Incontinencia obstétrica. Lesión del esfínter externo postparto.

Incontinencia muscular no obstétrica. Lesión quirúrgica del esfínter externo.

Incontinencia neurológica. Lesiones suprapontinas, suprasacras,

infrasacras o del cono.

Incontinencia congénita. Agenesia o atresia rectal y fístulas.

Incontinencia multifactorial con o sin lesión Cirugía anal sin lesión del esfínter externo,
del esfínter anal interno. prolapso rectal, colon irritable, enfermedad
inflamatoria intestinal, proctitis rádica y
diabetes.

Incontinencia idiopática. Sin ninguna causa reconocida.

 DIAGNOSTICO.

Los principales objetivos deberán ser establecer la severidad de la incontinencia y

fisiopatología que la produce y con ello decidir el tratamiento por lo que para establecer la
severidad en la práctica clínica puede utilizarse la clasificación de Parks.

 Grado I: Continencia normal.

 Grado II: Dificultad en el control de gases y líquidos.

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  Grado III: Incontinencia total para líquidos.
 Grado IV: Incontinencia a heces sólidas.

 HISTORIA CLÍNICA.

Circunstancias y tiempo de evolución de la incontinencia fecal (antecedentes de cirugía,

radioterapia, historia obstétrica), tratamiento habitual (fundamentalmente administración de
antibióticos y laxantes), características de las heces, predominio nocturno o relación con algún
tipo de comida, si se tiene sensación de aviso del paso de las heces o urgencia, síntomas
concomitantes (dolor abdominal o fiebre) y enfermedades asociadas.

 EXPLORACIÓN FÍSICA.

Completa especialmente desde el punto de vista neurológico y local también se realizará un

tacto rectal valorando el tono del esfínter, aspecto y características de las heces descartando
impactación fecal y masas palpables.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

En función de nuestra sospecha clínica y situación del paciente se valorará la realización de

forma individualizada de las siguientes pruebas como radiografía de abdomen cuando se
sospeche impactación fecal alta, enema opaco para detectar causas mecánicas, resonancia
magnética pélvica, manometría, rectosigmoidoscopia y anoscopia, defecografía y ecografía
endoanal.

 TRATAMIENTO.

Corregir la causa subyacente si es posible, tratamiento conservador y medidas higiénico

dietéticas como programas de entrenamiento intestinal, técnicas de modificación de conducta,
tratamiento del malestar perianal de la impactación fecal y del estreñimiento, eliminación de
barreras arquitectónicas y utilización de absorbentes.

Tratamiento farmacológico encaminado a mejorar la consistencia de las deposiciones o el tono

del esfínter.

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 DIARREAS.

La diarrea es un incremento en el volumen, la fluidez o la frecuencia de las deposiciones no

obstante la frecuencia de las deposiciones por sí sola no es la característica que define la
diarrea.

La diarrea generalmente va acompañada de gases, cólicos y urgencia para evacuar si está

causada por un microorganismo infeccioso o por una sustancia tóxica aparecen además
náuseas y vómitos.

 ETIOLOGÍA.

Hay muchas causas diferentes dependiendo de la duración de la diarrea las causas más
frecuentes de la diarrea aguda que dura menos de una semana son infecciones víricas,
bacterianas o parasitarias, intoxicación alimentaria y efectos secundarios de los medicamentos.

Las causas más frecuentes de la diarrea crónica que dura más de cuatro semanas son síndrome
del intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, efectos secundarios de los
medicamentos, malabsorción y la diarrea que ha estado presente durante más de cuatro
semanas puede ser un caso persistente de diarrea aguda o la fase incipiente de un trastorno que
causa diarrea crónica.

 CLASIFICACIÓN.

Normalmente el porcentaje de agua que contienen las heces es del 60 al 90% por lo que la
diarrea que se produce cuando no se absorbe suficiente agua de las heces produce heces poco
consistentes y mal formadas.

Las heces pueden contener demasiada agua si pasan demasiado rápido a través del tubo
digestivo, contienen determinadas sustancias que impiden que el intestino grueso absorba agua
y contienen un exceso de agua secretada por los intestinos.

El tránsito rápido de las heces es una de las causas generales más frecuentes de diarrea por lo
que para que las heces tengan consistencia normal deben permanecer en el intestino grueso
durante cierto tiempo ya que las heces que salen del intestino grueso demasiado rápido son
acuosas.

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  DIARREA OSMÓTICA.

Se produce cuando ciertas sustancias que no pueden ser absorbidas a través de la pared del
colon que permanece en el intestino por lo que la presencia de estas sustancias hace que la
cantidad de agua que permanece en las heces sea excesiva causando diarrea.

 DIARREA SECRETORA.

Sucede cuando los intestinos delgado y grueso secretan sales especialmente cloruro de sodio y
agua a las heces ya que ciertas toxinas como la producida por el cólera o durante algunas
infecciones víricas pueden causar estas secreciones.

 DIARREA INFLAMATORIA.

Se produce cuando la mucosa del intestino grueso se inflama, se ulcera o se dilata y libera
proteínas, sangre, moco y otros líquidos lo que incrementa el volumen y el contenido líquido
de las heces.

 DIARREA CAUSADA POR MALABSORCIÓN.

Se caracteriza por el aspecto aceitoso o grasiento de las heces y un reborde de grasa alrededor
de la taza del inodoro una vez se ha tirado de la cadena.

 CUADRO CLÍNICO.

Determinados signos plantean la sospecha de una causa más grave de la diarrea como la
presencia de sangre o pus en las heces, fiebre, signos de deshidratación por ejemplo
disminución de la micción, letargo o apatía, sed extrema y sequedad de boca y pérdida de
peso.

 DIAGNOSTICO.

Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la diarrea por
lo que la exploración física comienza con la valoración del estado de hidratación de la persona
luego se realiza una exploración abdominal completa así como un tacto rectal para detectar la
presencia de sangre y pruebas complementarias como análisis de sangre para detectar
alteraciones sanguíneas o electrolíticas.

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  TRATAMIENTO.

El tratamiento va dirigido a combatir la causa de la diarrea siempre que sea posible por
ejemplo cuando la causa es un elemento de la dieta o en un fármaco se evita su consumo, si es
un tumor se extirpa, si es una infección parasitaria se administran medicamentos para
erradicarla.

 DESHIDRATACIÓN.

En los casos de deshidratación es necesario tomar suplementos líquidos que contengan

cantidades equilibradas de agua, azúcar y sales mientras la persona no presente una frecuencia
de vómitos que lo impida estos líquidos pueden administrarse por vía oral.

 FÁRMACOS.

Los medicamentos que relajan la musculatura intestinal y lentifican el tráfico intestinal

fármacos antidiarreicos pueden ser eficaces para disminuir la diarrea un ejemplo es la
loperamida se dispensa sin receta médica.

 COMPLICACIONES.

La diarrea puede causar deshidratación y pérdida de electrólitos de la sangre como sodio,

potasio, magnesio, cloro y bicarbonato por lo que si se pierden grandes cantidades de líquido y
electrólitos se siente debilidad y la tensión arterial puede disminuir lo suficiente para causar
desmayo (síncope), anomalías del ritmo cardíaco (arritmias) y otros trastornos graves.

ESTREÑIMIENTO.

El estreñimiento puede definirse como la dificultad o la infrecuencia evacuatoria y representa

un síntoma subjetivo con un elevado componente social es así que es un síndrome subjetivo
que el propio paciente define y que manifiesta la dificultad para evacuar, con queja de
evacuaciones insatisfactorias, dificultad al paso de las heces, incapacidad para evacuar ante la
sensación urgente inicial, necesidad de pujo extremo o asistencia manual y sensación de
defecación incompleta.

 FACTORES DE RIESGO.

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El paciente de edad avanzada presenta múltiples factores que contribuyen a la presentación del
estreñimiento como el propio proceso de envejecimiento que se acompaña de debilidad
muscular tanto abdominal como del piso pélvico, la presencia de hernias de pared que pueden
dificultar el esfuerzo o pujo defecatorio adecuado, la postración y la inmovilidad, los
trastornos de la alimentación por hiporexia, anorexia, adoncia u otros padecimientos
odontológicos, la disminución de la ingestión de líquidos y deshidratación sea por la pérdida
de la sensación de sed o la limitación por padecimientos agregados, la pérdida de peso, la
permanencia en asilos por la falta de atención a sus necesidades y en ocasiones la incapacidad
del paciente para desplazarse al cuarto de baño.

Un factor importante es el abuso de laxantes en personas que se autodefinen como estreñidas y

que ingieren laxantes con la finalidad de evacuar normalmente sin tomar en cuenta que no
existe una adecuada cantidad de bolo fecal hasta ingerir una suficiente cantidad de alimentos y
pasar el tiempo necesario para su tránsito.

 ETIOLOGÍA.

Aunque los factores etiológicos son múltiples la causa más frecuente es aún el mal consumo
de fibra y agua entre otras causas son las alteraciones de la motilidad gastrointestinal o el
efecto de padecimientos agregados neurológicos como lo es la esclerosis múltiple, enfermedad
de Parkinson, lesiones de la médula, padecimientos endocrinos como hipotiroidismo, diabetes
mellitus, otros como herpes zoster y alteraciones psiquiátricas como es la depresión así como
fármacos usados en el tratamiento o con otro propósito anticolinérgicos, antidepresivos y
narcóticos.

 CUADRO CLÍNICO.

El estreñimiento comienza casi siempre de manera insidiosa sin un episodio inicial obvio con
evacuaciones infrecuentes o difíciles conforme progresa en gravedad se añaden la distensión y
los calambres abdominales o cólicos que empeoran después de las comidas y casi nunca
mejoran con la defecación por lo que en la forma crónica se agregan fatiga, malestar general y
anorexia como en el estreñimiento por tránsito lento.

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Los síntomas pueden sugerir la causa del estreñimiento por lo que si se manifiesta en la forma
de disminución del deseo de evacuar o defecación infrecuente es muy probable que se trate de
un estreñimiento por tránsito lento y en cambio si el sujeto se queja de pujo excesivo o
prolongado, sensación de evacuación incompleta, sensación de presión rectal o necesidad de
asistencia manual para la defecación debe descartarse una disfunción del piso pélvico o
estreñimiento de salida.

 DIAGNOSTICO.

Para establecer un diagnóstico etiológico y un tratamiento adecuado es necesario realizar un

historial clínico meticuloso y corroborar en primera instancia la presencia de estreñimiento de
acuerdo con los criterios de Roma III.

MENOS DE TRES EVACUACIONES A LA SEMANA.

Pujo o esfuerzo excesivo. > 25% de las evacuaciones.

Heces duras o en escíbalos. > 25% de las evacuaciones.

Sensación de evacuación incompleta. > 25% de las evacuaciones.

Sensación de bloqueo u obstrucción > 25% de las evacuaciones.

anorrectal.

Necesidad de maniobras digitales para > 25% de las evacuaciones.

evacuar.

Es imprescindible realizar una exploración física completa en busca de lesiones neurológicas,

defectos en la pared abdominal o la región inguinal o disfunción del piso pélvico a través de
una exploración proctológica dinámica.

Es recomendable realizar una colonoscopia ante la sospecha de una lesión orgánica como
causa del estreñimiento (cáncer) y verificar la presencia de signos de alarma como

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antecedentes de cáncer pélvico, pérdida de peso, fiebre o síntomas graves del tracto digestivo,
sangrado o anemia y presencia de moco en las heces.

 TRATAMIENTO.

El tratamiento primario debe ser preventivo aunque una vez que se presenta los laxantes son
indispensables y en muchas ocasiones la desimpacción manual cuando se localiza en el recto o
con enemas si existe en el colon sigmoide y los laxantes osmóticos son efectivos.

El propósito terapéutico es restaurar la frecuencia y consistencia de las heces normales,

eliminar las molestias habitualmente vinculadas con el estreñimiento, mantener un hábito
evacuatorio razonablemente regular sin ayuda artificial y controlar cualquier enfermedad
crónica degenerativa que cause estreñimiento.

El control básico inicial incluye consumo adecuado de líquidos y aumento de la fibra en la

dieta, mantener una ingestión calórica adecuada, reentrenar el hábito intestinal y practicar
ejercicio físico con regularidad.

 COMPLICACIONES.

La impacción fecal se define como la acumulación de heces generalmente en el recto aunque

puede ocurrir en el sigmoide que no puede avanzar más ni eliminarse de forma espontánea y el
término fecaloma designa una masa dura y deshidratada de heces (impacción) limitada al
recto.

En términos clínicos se presenta con una combinación de síntomas como disquecia grave con
incapacidad para evacuar, dolor rectal, incontinencia por rebosamiento e incluso disuria que
tiende a ocurrir en ancianos y en ellos pueden reconocerse signos atípicos como agitación,
fiebre y exacerbación de alteraciones neurológicas.

La impacción fecal puede llevar a la ulceración estercorácea de la pared rectal y ésta a la

formación de fístula en especial en mujeres hacia la vagina por lo que la impacción fecal debe
resolverse antes de instituir regímenes de mantenimiento.

El estreñimiento puede ocasionar enfermedad hemorroidal o fisuras y el pujo excesivo y

crónico deterioro de la musculatura e inervación del piso pélvico entre otras alteraciones

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prolapso rectal, descenso perineal, intususcepción, úlcera rectal solitaria e incontinencia anal o
urinaria.

DESEQUILIBRIO HIDROELÉCTRICO.

Las alteraciones en el balance de líquidos y electrólitos es una de las causas más comunes de
morbilidad y mortalidad en la población geriátrica por lo que en primer lugar se señalarán los
cambios fisiológicos por envejecimiento en la homeostasis de líquidos lo cual contribuye y
predispone a los ancianos a este tipo de problemas.

Los sistemas que influyen de modo directo en mantener la excreción de electrólitos y regular
el balance hídrico son en lo fundamental mecanismo de sed, hemodinamia renal y sistema
hormonal (hormona antidiurética, hormona natriurétrica atrial y eje renina angiotensina
aldosterona).

 HIPONATREMIA.

Se define como la concentración plasmática de sodio menor a 135 mEq/L por lo que esto
ocurre en múltiples enfermedades sistémicas y es la alteración electrolítica más frecuente
detectada en los hospitales.

Las consecuencias potenciales de hiponatremia no tratada son crisis convulsivas, coma y

muerte cerebral de modo incuestionable esta anomalía electrolítica demanda un diagnóstico
oportuno y un tratamiento efectivo sin embargo si su corrección es demasiado rápida tiene el
mismo potencial para desarrollar secuelas neurológicas como lo es el síndrome de
desmielinización osmótica y encefalopatía hiponatrémica.

 FACTORES DE RIESGO.

Por lo general la hiponatremia es un marcador de enfermedad grave con pronóstico igual y alta
mortalidad por lo que el principal riesgo para el desarrollo o empeoramiento de hiponatremia
es la administración de soluciones hipotónicas en pacientes hospitalizados.

Por otro lado la edad avanzada puede ser un riesgo por sí misma para hiponatremia ya que se
ha descrito síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética en individuos

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ancianos por lo general mayores de 80 años sin causa aparente sin embargo se debe recordar la
comorbilidad coexistente que pudiera dar origen a este síndrome.

 CUADRO CLÍNICO.

La gravedad clínica de hiponatremia depende de la magnitud y de la velocidad con la que las

concentraciones de sodio sérico han disminuido por lo que pueden manifestarse por letargia,
fatiga, anorexia, náusea, calambres y con mayor depleción de sodio predominan los síntomas
de sistema nervioso con una gama amplia desde confusión a coma o crisis convulsivas.

 TRATAMIENTO.

Cuando se acompaña de depleción de volumen se debe corregir el déficit de agua con

soluciones intravenosas solución salina 0.9%.

 HIPERNATREMIA.

Se define como concentraciones séricas de sodio mayores a 148 mEq/L por lo que la causa
más común es por pérdida excesiva de agua corporal con una pérdida relativa de sodio sin
adecuada reposición de líquidos.

 FACTORES DE RIESGO.

Los factores de riesgo que condicionan la hipernatremia se asocian con las alteraciones
hormonales y renales por envejecimiento y para la adquirida en el hospital edad mayor de 60
años, alimentación enteral, balance hídrico negativo, progresión a falla orgánica múltiple,
daño renal agudo, hipopotasemia, hipercalcemia, hipoalbuminemia, administración de
bicarbonato y pérdidas gastrointestinales.

Las patologías que favorecen a la pérdida de líquidos insensibles son fiebre, taquipnea,
diarrea, poliuria osmótica.

 CUADRO CLÍNICO.

No son específicas por lo general presentan cansancio y letargia cuando las concentraciones
son mayores a 152 mEq/L y también se acompañan de obnubilación, estupor, coma y crisis
convulsiones.

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  TRATAMIENTO.

La corrección requiere reposición del déficit de agua corporal que se calcula en 11 L o 30%
del agua corporal total.

POLIFARMACIA.

Según la organización mundial de la salud (OMS) se le llama polifarmacia al uso

concomitante de tres o más medicamentos aunque en la clínica cotidiana y en diversos
estudios de investigación se ha visto que es la toma de cinco o más de ellos y algunos han
mencionado que es la adición de nuevos fármacos lo que señala la polifarmacia lo que trae las
consecuencias adversas de la misma.

Mención especial merece que algunas de las manifestaciones del envejecimiento se confunden
con patología y terminan atrayendo prescripciones que a veces son innecesarias dentro de
estas manifestaciones se encuentran la fatiga, inestabilidad de la marcha, mareo, confusión,
nerviosismo e insomnio.

 REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS.

El riesgo de sufrir reacciones secundarias con la ingestión de medicamentos se incrementa en

función del número y cantidad de medicamentos que se toman por lo que la susceptibilidad a
los fármacos en la vejez va de la mano de los cambios en la farmacocinética de los
medicamentos y se une a este aspecto la interacción de las sustancias usadas como ejemplo
está el uso de anticolinérgicos que pueden producir retención aguda de orina sobre todo en los
hombres que tienen hipertrofia prostática además favorece la aparición de arritmias cardiacas
y la elevación de la presión intraocular de modo adicional puede producirse confusión y mayor
pérdida de memoria en personas con demencia.

Otra reacción adversa frecuente en el viejo es la gastritis erosiva y sangrados gástricos

secundarios al uso de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos con frecuencia utilizados
para la osteoartropatía degenerativa.

 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

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Debido a la peculiaridad del metabolismo de los medicamentos asociado a la polipatología se
encuentra una gran variedad de posibilidades de interacciones de medicamentos y más aún por
la diferencia de efectos que éstos pueden tener por lo que habrá que recordar que un
medicamento que no tiene efectos secundarios tal vez no tiene efectos reales ya que no
favorece o inhibe una función lo que provoca afectación de otros órganos.

Una de las más importantes es la interacción fármaco / fármaco cuando se involucran aquellos
que tienen efecto antimuscarínico lo que incluye a los anticolinérgicos que se utilizan en el
Parkinson, los antidepresivos tricíclicos como amitriptilina, imipramina, antipsicóticos como
tioridazina y algunos antihistamínicos como la difenhidramina los cuales de modo adicional a
la boca seca y el estreñimiento pueden causar delirio por esa razón es imprescindible que se
utilice siempre el medicamento más selectivo de la función que se desea realizar.

 PRESCRIPCIÓN INAPROPIADA.

La prescripción inapropiada engloba el uso de medicamentos con riesgo significativo de

causar daño cuando existen alternativas terapéuticas con por lo menos la misma eficacia pero
con menor riesgo.

 SUBUTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS APROPIADOS.

Se ha visto que muchos médicos en la actualidad restringen los fármacos por múltiples
motivos observan la polifarmacia y detectan reacciones adversas sin embargo no siguen las
guías de prescripción como en algunos casos se observa como ejemplo de esto está un
paciente que sufre de un infarto al miocardio con antecedentes de diabetes con
hipercolesterolemia éste requiere de bloqueador, ácido acetilsalicílico, estatina y un
hipoglucemiante cuando menos en ocasiones se tendría que agregar un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y quizá un segundo hipoglucemiante o un vasodilatador
coronario no siempre el administrar seis medicamentos o más es provocar polifarmacia.

 CASCADA DE LA PRESCRIPCIÓN.

Los síntomas de reacción farmacológica adversa pueden ser muy inespecíficos y manifestar
con incremento en la frecuencia de caídas, confusión, sedación excesiva, estreñimiento,
retención urinaria, hiporexia entre otras.

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Dado que estos problemas son comunes en los ancianos es frecuente que el médico trate un
efecto farmacológico adverso con otro fármaco lo que se describe como la cascada de la
prescripción ya que la prescripción lleva a otro.

 EFECTO ESPECÍFICO DE ALGUNOS FÁRMACOS.

En geriatría se utiliza una gran cantidad de medicamentos no sólo por la necesidad del control
de la patología específica sino también por demandarla el paciente para sintomatología vaga
por lo que este es el caso de los laxantes que son preferidos a una dieta rica en fibra a la
ingestión de líquidos y al ejercicio.

Es mucho más complejo de lo que parece convencer a un paciente de seguir con firmeza las
reglas de higiene adecuadas ya que en muchos casos ellos buscan ayuda de fármacos en lugar
de realizar las indicaciones médicas.

Los diuréticos con frecuencia utilizados para ayudar al control de la hipertensión arterial y de
la insuficiencia cardiaca son capaces de producir hipopotasemia con riesgos de hipotensión
arterial, estreñimiento, decaimiento, intoxicación digitálica e hiperazoemia por lo que habrá
que recordar que pequeñas dosis pueden ser suficientes de hidroclorotiazida para controlar una
hipertensión arterial.

 REACCIONES ADVERSAS.

Las dosis recomendadas y el tiempo de prescripción varían en las personas adultas mayores se
sabe por ejemplo que una cuarta parte de las personas que sufren fractura de cadera toman
benzodiazepinas mismas que sólo deberían haberse tomado para regular el sueño y tenían que
haber sido suspendidas sin embargo las personas y los médicos caen fácilmente en la
utilización crónica de las mismas.

La función renal en las personas de edad avanzada obliga a ajustar la dosis ya que la creatinina
sérica no es un buen reflejo en los ancianos del funcionamiento renal, la masa muscular se ve
disminuida con el paso de los años y el valor obtenido en suero aun siendo normal de
creatinina puede enmascarar una insuficiencia renal.

DESNUTRICIÓN.

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La desnutrición se refiere a un estado clínico en el que se tiene una ingestión alimentaria
insuficiente en cantidad y en calidad o en ambas características que favorece la aparición de
anomalías en el metabolismo y fisiología corporal del individuo.

No se ha aceptado de forma sistemática un definición de desnutrición en los pacientes

geriátricos algunos indicadores comunes deben considerarse ante su sospecha como los
siguientes anorexia, pérdida de peso de forma involuntaria o no intencional, índice de masa
corporal por debajo de 18.5, deficiencias específicas de vitaminas e ingestión disminuida de
alimentos.

 FACTORES DE RIESGO.

Viejos mayores de 80 años de edad, ancianos enfermos agudos como los pacientes encamados,
con anorexia, con fuerza muscular reducida, con antecedente de caídas, con infecciones
recurrentes, personas que viven solas o con aislamiento social, bajos ingresos, acceso limitado
a la alimentación, actividades sociales y familiares disminuidas, pobre acceso a la
suplementación nutricional, discapacidad física, alteraciones de la cavidad oral, bajo nivel
educativo, pacientes con polifarmacia, alcoholismo, tabaquismo y drogadicción, pacientes con
trastornos psicológicos o neurológicos como la depresión, demencia, confusión, delirium,
deterioro cognitivo y pacientes con deterioro funcional como incapacidad para comprar,
preparar, cocinar y conservar los alimentos.

Estos factores de riesgo se suman a los cambios propios del envejecimiento en diferentes
órganos y sistemas como es el caso de la pérdida de dientes que contribuye a no poder
consumir cierto tipo de alimentos debido a su consistencia, a la pérdida del gusto (xerostomía)
y olfato que alteran el tipo de alimentos que consumen así como en el modo de vida y los
factores psicológicos que permiten o no tener a la persona integrada a su núcleo social
(familia).

 CUADRO CLÍNICO.

Los signos físicos de la desnutrición son pérdida de grasa subcutánea, desgaste muscular,
edema de miembros inferiores, pobre cicatrización de heridas y la presencia de úlceras de
decúbito.

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  COMPLICACIONES.

La desnutrición es un factor de morbilidad debido a que se relaciona con enfermedades

crónicas y facilita la presentación de consecuencias o complicaciones de enfermedades como
cardiopatías y neumopatías, alteraciones del sistema inmunitario con mayor frecuencia de
infecciones, trastornos en el metabolismo basal, disminución de masa magra, debilidad, fatiga,
inmovilidad y fragilidad.

SARCOPENIA.

Síndrome geriátrico que se caracteriza por la pérdida de masa y fuerza muscular esquelética
progresiva y generalizada que condiciona la discapacidad, empeoramiento de la calidad de
vida e incluso la muerte.

 FISIOPATOLOGÍA.

Diversos factores se han vinculado con en el desarrollo de la sarcopenia como factores

moleculares, humorales, hormonales, neurodegenerativos, musculares, extrínsecos y muchos
de ellos son inherentes al envejecimiento.

FACTORES. CAMBIOS. TRADUCCCION.

Moleculares. Alteraciones mitocondriales, Alteración del número de

aumento del estrés oxidativo y fibras musculares.
alteración del proceso de
apoptosis.

Humorales. Incremento de sustancias Aumento del catabolismo.

inflamatorias.

Hormonales. Disminución de niveles séricos Pérdida de masa y fuerza

y alteraciones hormonas muscular y aumento del
tiroideas e insulina. catabolismo.

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 Neurodegenerativos. Pérdida de motoneuronas alfa Disminución de la fuerza
del asta posterior de la médula muscular y disminución de la
espinal. movilidad.

Musculares. Pérdida de fibras tipo II, Pérdida de potencia y atrofia

aumento de fibras tipo I e de las fibras musculares.
infiltración de fibras musculares
por tejido adiposo y fibroso.

Extrínsecos. Estilos de vida como el Favorecen el desuso, atrofia

sedentarismo, malnutrición, muscular y pérdida de fuerza
inmovilidad y comorbilidad muscular.
asociada.

 CLASIFICACIÓN.

Con el objetivo de facilitar el manejo clínico se ha intentado clasificar la sarcopenia según la

causa primaria o secundaria.

Se define como sarcopenia primaria cuando Se define sarcopenia secundaria cuando

es consecuencia de los cambios fisiológicos existe más de una causa evidente es decir es
relacionados con la edad. de origen multifactorial.

El EWGSOP ha descrito tres estadios con la intención de facilitar la elección de tratamiento y

metas de acuerdo al estado clínico del paciente.

 Presarcopenia es la pérdida de masa muscular sin impacto en la fuerza o capacidad

funcional.

 Sarcopenia pérdida de masa muscular asociada a disminución de fuerza muscular y/o

capacidad funcional.

 Sarcopenia severa pérdida de masa muscular asociada tanto a disminución de fuerza

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 muscular como pérdida de capacidad funcional.

 DIAGNOSTICO.

Los métodos empleados para determinar composición corporal son los utilizados para estimar
la sarcopenia en los distintos sujetos por lo que hasta el momento no se ha establecido cuál es
el mejor método pero el más prevalente es la densitometría bifotónica.

 TRATAMIENTO.

La inactividad favorece y acelera el desarrollo de pérdida de masa muscular por lo que los
cuatro tipos de ejercicio recomendados en la población anciana son ejercicio de resistencia o
potenciación muscular, aeróbica, de equilibrio y de flexibilidad o elasticidad siendo los más
recomendados los ejercicios de resistencia y potenciación.

La intervención nutricional tiene un significativo potencial tanto para la prevención como para
el tratamiento de la sarcopenia debido a su fácil aplicación y a su seguridad.

 COMPLICACIONES.

La pérdida de masa y fuerza muscular de manera progresiva tiene como consecuencias mayor
pérdida funcional, discapacidad y dependencia traduciéndose en un empeoramiento de la
calidad de vida, aumento del riesgo de caídas y mortalidad.

OBESIDAD.

La obesidad se define como el exceso de adiposidad a partir del cual los riesgos para la salud
comienzan a incrementarse y consiste en un porcentaje de grasa corporal anormal elevado que
puede ser generalizado o localizado.

La mayoría de los obesos ancianos lo son desde la edad adulta e incluso antes y a lo largo de la
vida han ido acumulando diversos procesos patológicos y sus complicaciones.

 ETIOLOGÍA.

Con el avance de la edad se producen cambios fisiológicos y morfológicos que contribuyen a

la obesidad como el incremento en la proporción de masa grasa y la disminución de la masa

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magra con el consecuente decremento en el metabolismo basal y la redistribución de la grasa
corporal hacia el área abdominal también a lo anterior se suma una reducción en la actividad
física y el gasto metabólico sin el ajuste necesario en el consumo calórico.

 DIAGNOSTICO.

La valoración del estado nutrimental en el adulto mayor para identificar sobrepeso y obesidad
así como sus posibles causas y complicaciones requiere de una perspectiva médica integral y
multidimensional.

 Determinar el grado de sobrepeso u obesidad mediante el índice de masa corporal, la

presencia de obesidad abdominal mediante la circunferencia de cintura y la presencia
de factores de riesgo cardiovascular concomitantes o comorbilidades y los
antecedentes personales de sobrepeso y obesidad.

 Identificar pacientes con riesgo alto de salud con enfermedad coronaria,

ateroesclerótica, diabetes tipo II y apnea del sueño.

 Otras enfermedades relacionadas con la obesidad como osteoartritis, cálculos biliares

y otras complicaciones como la incontinencia.

 Factores de riesgo cardiovascular como inactividad física, tabaquismo e hipertensión.

 Buscar las posibles causas del sobrepeso u obesidad como fármacos que inducen
ganancia ponderal.

 TRATAMIENTO.

El objetivo principal para la reducción de peso en personas adultas mayores debe ser prevenir
o disminuir las complicaciones de la obesidad y mejorar la funcionalidad y la calidad de vida
por lo que es muy importante valorar el riesgo y beneficio de la intervención para la reducción
del peso en específico grasa ya que en los ancianos se relaciona con mayor morbilidad que en
los adultos jóvenes.

Una disminución moderada de peso que evite la pérdida de masa muscular y densidad mineral
ósea beneficiará a los obesos con problemas funcionales, riesgo alto cardiovascular o

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complicaciones metabólicas por lo que la pérdida de peso se relaciona con mejor tolerancia a
la glucosa, funciones físicas mejoradas, menor incidencia de diabetes así como mejoras en
hipertensión y afecciones cardiovasculares pero también conlleva un riesgo de reducción en la
densidad del hueso.

Como primer paso para la pérdida de peso y su mantenimiento se recomienda la combinación

de una dieta baja en calorías, el incremento de actividad física y tratamientos de
comportamiento.

Se recomienda que la pérdida de peso sea de 500 a 1 000 g por semana y en cuanto a la
actividad física las personas adultas mayores deben establecer metas a largo plazo de modo
que logren al menos 30 minutos de actividad moderada todos o casi todos los días de la
semana.

 COMPLICACIONES.

La grasa corporal actúa como almacén para el exceso de calorías, sirve de protección contra
enfermedades agudas, protege órganos vitales de lesiones por caídas y contribuye a mantener
la temperatura corporal central sin embargo cuando es excesiva acrecienta el riesgo de
numerosos padecimientos como las enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico,
algunos tipos de cáncer, artritis, enfermedades pulmonares, incontinencia y dificulta la
movilidad.

La obesidad es un determinante de deterioro funcional que se relaciona con un mayor riesgo

de afecciones articulares destructivas en particular de las rodillas lo cual afecta de forma
significativa la movilidad y con una variedad de afecciones crónicas lo cual contribuye al
deterioro de la funcionalidad y por consiguiente de la calidad de vida.

PATOLOGÍA DENTAL.

La cavidad bucal es una ventana clínica con signos y síntomas que se exacerban ante
deficiencias nutricionales, trastornos hematológicos, descontrol metabólico y enfermedades
sistémicas un ejemplo es la diabetes mellitus en la cual un absceso dental produce
manifestaciones sistémicas que generan descompensación de la glucemia lo que conduce a
identificar y diagnosticar los cambios propios del envejecimiento y sus trastornos.

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Aunque el envejecimiento normal de la cavidad bucal no está ligado a pérdida de piezas
dentales, caries o enfermedad periodontal por lo que es más vulnerable al medio intrabucal
que se torna más agresivo por la disminución de las reservas para conservar la homeostasis.

 CARIES CERVICAL.

Su etiología es el Streptococcus mutans aunado a una deficiente higiene bucal o cavidades

anatómicas como surcos o fosetas de difícil acceso en los órganos dentarios.

 HIPOSIALIA.

Se describe como la disminución de la cantidad de producción salival y el diagnóstico

diferencial incluye xerostomía que se define como la ausencia de producción de saliva por
lesiones en los acinos glandulares y en la mayor parte de los casos coincide con el síndrome de
Sjögren.

 EPULIFISURATUM.

También se conoce como épulis fisurado o hiperplasia protésica y consiste en una lesión
hipertrófica de la mucosa bucal posee una base amplia y adherida que se localiza en la zona
que bordea la prótesis y puede ulcerarse o no.

Es resultado de prótesis totales o parciales cuyas terminaciones no se encuentran en el área

adecuada y quedan cortas o largas lo que ocasiona irritación crónica de mediana intensidad y
la lesión hipertrófica y también ocurre con el uso continuo o permanente de la prótesis bucal
es decir no retirarla durante la noche situación que los viejos suelen desconocer.

 CANDIDOSIS BUCAL.

Es una placa blanquecina de la mucosa que al rasparla se denuda y deja una zona eritematosa
por lo que su localización de manera más habitual es el dorso de la lengua aparece en
pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades sistémicas o crónicas y degenerativas
descontroladas que están hospitalizados y reciben un esquema antibacteriano doble o triple y
en individuos con higiene bucal deficiente.

 ENCÍA RESILIENTE.

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También llamada encía hipermóvil o atrofia del proceso alveolar que consiste en hipotrofia o
atrofia del proceso alveolar mandibular o maxilar en que la encía adherida pierde su tono y
soporte óseo cuyo origen es múltiple como las prótesis mal hechas, extracciones traumáticas o
múltiples sin alveoloplastia, lapso prolongado sin rehabilitación protésica e infecciones
crónicas de los órganos dentarios.

 QUEILITIS ANGULAR.

Es una lesión erosiva de la comisura labial que se debe sobre todo a pérdida de tono muscular
casi siempre por pérdida de la dimensión vertical al hacer la prótesis las más de las veces es
bilateral.

 ÚLCERA TRAUMÁTICA.

Es la pérdida de continuidad de la mucosa de tipo inflamatorio erosivo que aparece a menudo

de forma repentina, es dolorosa y se presenta con bordes eritematosos y centro blanquecino
por lo que se debe a traumatismo por prótesis desajustadas, retenedores libres, dientes
fracturados, prótesis o restauraciones rotas y otros factores más.

 ESTOMATITIS.

Se define como inflamación de la mucosa de la boca y puede ser de varios tipos pero el más
frecuente es la estomatitis subprotésica que es un término aplicado a la inflamación de la
mucosa de soporte de las prótesis que afecta sobre todo a la población de edad avanzada y a
los portadores de prótesis dentales.

 PREVENCIÓN.

La cavidad bucal como el resto del organismo no escapa del proceso de envejecimiento que es
inherente a toda materia animada e inanimada por lo que en pacientes que requieren auxiliares
para la higiene bucal como en el caso de enfermedades articulares degenerativas o trastornos
físicos que impiden el aseo correcto pueden adaptarse superficies más gruesas al mango del
cepillo para que puedan asirlos mejor así como instruir al familiar o cuidador para que lo haga.

Para los pacientes que necesiten hidratar sus mucosas se sugiere la saliva artificial o el uso de
hierbas aromáticas como la menta o la hierbabuena que incrementan la producción de saliva.

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 OSTEOPOROSIS.

Es una enfermedad caracterizada por la disminución de la masa ósea y deterioro de la

microestructura del tejido óseo que incrementa la fragilidad ósea y en consecuencia el riesgo
de sufrir fracturas en buena medida por lo que la pérdida de densidad ósea hasta un punto
crítico depende incluso de la cantidad de calcio fijado en la niñez.

La calidad de la alimentación, el ejercicio y otros factores determinan la calidad de la densidad

ósea por lo que este es un buen ejemplo de que el envejecimiento se inicia desde edades muy
tempranas.

 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

La organización mundial de la salud ha determinado criterios para establecer el diagnóstico de

osteoporosis de acuerdo con la densidad mineral ósea a través de una densitometría ósea según
se observa en el cuadro.

CLASIFICACIÓN OMS. PUNTUACIÓN DMO (T-SCORE).

Normal. > –1

Osteopenia. ≤ –1 pero ≥ 2.5

Osteoporosis. ≤ –2.5

Osteoporosis Grave. ≤ –2.5 + fractura

Las mujeres posmenopáusicas constituyen alrededor de 80% de la población afectada y en los

hombres la osteoporosis es casi siempre consecuencia de una enfermedad concomitante.

 CLASIFICACIÓN.

La osteoporosis se clasifica como primaria y secundaria.

PRIMARIA O IDIOPÁTICA.

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Tipo I o posmenopáusico se presenta en Tipo II o senil se reconoce en mujeres y
mujeres de 51 a 75 años y se relaciona con hombres mayores de 60 años y es efecto al
deficiencia de estrógenos y fracturas parecer de una reducción de la
vertebrales y de Colles. osteoblastogénesis y formación de hueso
debido a la edad que se vincula con fracturas
vertebrales y de cadera.

SECUNDARIA.

Es resultado de enfermedades o fármacos que generan un desequilibrio entre la destrucción y

la remodelación.

Estilo de vida. Nefropatía.

 Sedentarismo.  Insuficiencia renal.

 Tabaquismo.  Hipercalciuria idiopática.

Genéticos. Inmovilidad.

 Homocistinuria.  Fractura de cadera.

 Artritis reumatoide.  Parálisis.
 Osteogénesis imperfecta.  Secuelas de episodio vascular
 Síndrome de Marfan. cerebral.
 Síndrome de Ehler-Danlos.

Endocrinopatías Nefropatía. Neoplasias.

 Hipogonadismo.  Linfoma.
 Síndrome de Cushing.  Leucemia.
 Hipertiroidismo.  Mieloma múltiple.
 Diabetes mellitus 1.  Mastocitosis.
 Hiperparatiroidismo secundario.  Secreción de hormona paratiroidea.

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  Enfermedad de Paget.  Metástasis óseas.

Gastropatías. Fármacos

 Malabsorción.  Anticonvulsivos.
 Enfermedad celiaca.  Heparina (largo tiempo).
 Enfermedad de Crohn.  Glucocorticoides.
 Deficiencia de lactosa.  Levotiroxina en exceso.
 Insuficiencia hepática.  Vitamina A en exceso.
 Resección intestinal.  Alcohol.
 Gastrectomía.  Ciclosporina A.
 Anorexia nerviosa.  Metotrexato.
 Baja ingestión de vitamina D.  Litio.
 Fármacos citotóxicos.

 FACTORES DE RIESGO.

Los principales factores de riesgo para desarrollar osteoporosis son la edad avanzada, el sexo
femenino, la raza blanca, los antecedentes familiares de osteoporosis y el bajo peso o delgadez
en relación con menor producción de estrógenos a partir de los andrógenos una conversión que
se produce en el tejido graso sobre todo tras la menopausia.

NO MODIFICABLES. MODIFICABLES.

 Edad avanzada  Baja ingestión de calcio.

 Paciente caucásico.  Tabaquismo.
 Antecedentes familiares de  Sedentarismo.
osteoporosis.  Bajo peso corporal.
 Fracturas en la vejez.  Déficit de estrógenos.
 Demencia.  Menopausia temprana.
 Fragilidad.  Alcoholismo.
 Déficit visual.

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  Consumo de café.

 CUADRO CLÍNICO.

La osteoporosis es una enfermedad silente con frecuencia no diagnosticada ni tratada cuyos

síntomas no se observan hasta la aparición de una fractura por lo que las más común es la
fractura vertebral que es la causa más común de fractura osteoporótica.

La pérdida de altura puede indicar fractura vertebral por compresión que se observa en
muchos pacientes sin traumatismos ni otros precipitantes agudos y un dato clínico de
osteoporosis grave es tanto el encorvamiento de la espalda como el abultamiento del abdomen.

 DIAGNÓSTICO.

La densitometría mineral ósea (DMO) es un estudio fidedigno y no invasivo de elección sobre

todo en personas que se encuentran en riesgo aunque se puede detectar de forma incidental
con rayos X casi siempre una telerradiografía de tórax por la detección de fracturas de
vértebras u osteopenia.

El diagnóstico de osteoporosis idiopática o primaria se realiza con la determinación de la

densidad mineral ósea pero cuando hay una fractura reciente es importante determinar si se
vincula con osteoporosis o alguna otra causa y la forma secundaria es consecuencia de
enfermedades o fármacos que afectan al hueso directamente se debe efectuar una valoración
completa ya que debe descartarse una causa secundaria de osteoporosis para lo cual se
necesitan estudios sanguíneos completos sobre todo la determinación de las concentraciones
de calcio en caso de hipercalcemia, se determinan las cifras de hormona paratiroidea y en caso
de sospecha de hipertiroidismo se solicita perfil tiroideo.

 TRATAMIENTO.

La prevención de las fracturas osteoporóticas tiene una importancia fundamental para evitar
costos y deterioro de la calidad de vida por lo que se requieren programas de prevención para
los pacientes en riesgo y los individuos diagnosticados con osteoporosis.

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Las medidas incluyen ingestión adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio de soporte de peso
regular y otras intervenciones para minimizar el riesgo de caídas, resolver la polifarmacia,
corregir la agudeza visual, suprimir el tabaco y administrar una buena nutrición general.

DÉFICIT AUDITIVO.

La presbiacusia se caracteriza por la pérdida gradual de la audición que ocurre a medida que el
sujeto envejece y también se ve favorecida por el desarrollo de enfermedades como la
diabetes, la ateroesclerosis, la ingestión de fármacos que dañan el sistema auditivo y la
exposición a ruidos intensos.

 ETIOLOGÍA.

Aunque no se reconoce una única causa que genere la presbiacusia su principal

desencadenante es el envejecimiento ya que en él se producen una serie de transformaciones
tanto en las estructuras del oído como en las zonas cerebrales donde se reciben las señales
auditivas.

 FACTORES DE RIESGO.

Citando posibles factores del oído asociados a la presbiacusia podemos destacar un aumento
de cerumen y de vello en el oído externo junto con atrofia del epitelio del conducto auditivo
externo que puede llegar a colapsarlo parcialmente asimismo el pabellón auditivo sufre
cambios que alteran la recepción del sonido con la edad.

 CUADRO CLÍNICO.

La persona afectada por presbiacusia nota una pérdida de audición para frecuencias altas, para
los tonos agudos al principio e incluso puede ser una audición dolorosa.

Otro síntoma de presbiacusia que es característico en el anciano es que llega a creer que todo
el mundo a su alrededor habla en susurros o entre dientes sin discriminar bien las
conversaciones por lo que esto contribuye paulatinamente a que el individuo con presbiacusia
puede sufrir cierto aislamiento en su entorno e incluso psicológicamente algún grado de
desconfianza pues no participa de las conversaciones activamente.

 DIAGNOSTICO.

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La forma de presentación de la pérdida auditiva y la edad de aparición serán los factores clave
para sospechar un diagnóstico de presbiacusia puesto que es la causa más frecuente de sordera
en el anciano y el estudio más importante a realizar para identificar la presbiacusia será la
audiometría.

 TRATAMIENTO.

El tratamiento utilizado habitualmente es la prótesis auditiva (audífono) el cual debe ser

configurado y calibrado según las necesidades audiológicas y el perfil audiométrico del
paciente.

DÉFICIT VISUAL.

Las alteraciones oftalmológicas pueden minar las capacidades físicas y cognoscitivas de los
pacientes geriátricos y con ello su independencia y su estado emocional.

Existen diversos cambios relacionados con el envejecimiento como la pérdida de grasa

orbitaria, pérdida de elasticidad de la piel palpebral, laxitud excesiva de los tejidos, estenosis
de los conductos lagrimales, depósitos lipídicos corneales, disminución de la calidad de las
lágrimas, esclerosis del cristalino, cambios degenerativos en el iris, el vítreo y la retina.

 ENTROPIÓN.

Esta anomalía consiste en una rotación interna del borde palpebral por lo que el entropión del
párpado inferior es mucho más común que el del párpado superior y en la mayor parte de los
casos involutivo.

En general el tratamiento del entropión es quirúrgico aunque depende en gran medida de su

causa y se puede recurrir a otras medidas temporales como aplicar lubricantes en gotas y
ungüentos y cortar las pestañas entre otras medidas más como poner una cinta para corregir
temporalmente el entropión.

 ECTROPIÓN.

El ectropión consiste en una eversión del borde palpebral que las más de las veces se presenta
en el parpado inferior y en muchos casos vinculado con laxitud muscular por lo que los
pacientes se quejan sobre todo de sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, ojo rojo y dolor que

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se puede identificar en la exploración la presencia de lagoftalmos y queratinización de la
conjuntiva tarsal.

 CATARATA.

Las cataratas son el resultado del cambio irreversible en la transparencia del cristalino por lo
que sin tratamiento esta anomalía causa alteraciones visuales y ceguera.

 GLAUCOMA.

El glaucoma consiste en un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen en común una

neuropatía óptica con aspecto característico de la papila óptica (excavación y adelgazamiento
del anillo neurorretiniano) y patrones de defectos en el campo visual que suelen vincularse con
presión intraocular elevada.

 COMPLICACIONES.

Las caídas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores y está
bien establecida la relación entre una mala visión y las caídas también a pérdida de la visión
puede ocasionar depresión y trastornos de ansiedad.

La pérdida visual que a menudo sufren los pacientes geriátricos junto con alteración del
equilibrio, audición, dificultad para deambular puede precipitar o incrementar los trastornos
como la depresión.

TRASTORNO DEL SUEÑO.

Los adultos mayores están expuestos a un mayor riesgo de trastornos del sueño que van del
insomnio a los desfasamientos del ciclo por lo que las consecuencias clínicas de estos
trastornos cuando no son resueltos son variables pero significativas e incluyen hipersomnia
diurna, desorientación hasta delirium, trastornos de la cognición, retardo psicomotor y un
mayor riesgo de accidentes y lesiones.

Al envejecer ocurren modificaciones en el ritmo nictameral o circadiano (sueño vigilia) tanto

en la continuidad (frecuentes despertares) como en la arquitectura del sueño (etapas).

 CARACTERÍSTICAS.

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Sueño polifásico, desestructuración de las fases del sueño, mayor número de despertares
nocturnos, mayor dificultad para conciliar el sueño tras los despertare, disminución de la
eficacia del sueño, menor latencia de la primera fase REM, disminución progresiva del umbral
del despertar (auditivo), cambios en los ritmos circadianos y mayor percepción de mala
calidad del sueño.

Las alteraciones del dormir se observan con mayor probabilidad en sujetos afectados por
sarcopenia y fragilidad y esta asociación además se expresa a través de desenlaces
desfavorables por lo que el sueño insuficiente o de mala calidad se asocia en las personas
mayores con una mayor morbilidad y riesgo de muerte, merma de la calidad de vida, mayor
prevalencia de ansiedad y depresión, alteraciones de la marcha, riesgo de caídas y riesgo
acrecentado de deterioro funcional.

 INSOMNIO.

Se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño o la falta de un sueño reparador
tres veces en una semana durante un mínimo de un mes con suficiente intensidad para
provocar repercusiones como cansancio diurno, irritabilidad, falta de concentración y pérdida
de memoria.

Pero en el anciano es más común encontrarlo como síntoma asociado a una condición
comórbida o relacionado a factores psicológicos, ambientales o farmacológicos por lo que en
muchos individuos se encuentra más de una causa.

 ETIOLOGÍA.

Las causas de insomnio incluyen a casi todos los trastornos médicos y también a numerosos
fármacos.

Los síntomas de enfermedades crónicas y alteraciones físicas como dolor articular, calambres
en piernas, disnea de origen cardiovascular o pulmonar, nicturia por hiperplasia prostática o
reflujo gastroesofágico y en muchas ocasiones la polifarmacia son el origen del insomnio en
esta edad.

 CUADRO CLÍNICO.

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Los síntomas de insomnio suelen incluir incapacidad para mantener el sueño y despertar a
primera hora de la mañana situación especialmente habitual en la depresión y entre los demás
síntomas se incluyen dificultad para conciliar el sueño, desvelos frecuentes, cansancio diurno,
irritabilidad y problemas de concentración o para rendir en condiciones de sobrecarga.

 TRATAMIENTO.

Las medidas de higiene del sueño alivian muchas veces el insomnio crónico como realizar
ejercicio diario por lo menos 30 a 40 minutos de preferencia por la mañana y unos 20 minutos
de caminata por la tarde fuera de casa, practicar algún ejercicio relajante como yoga o taichí,
platicar los problemas con la persona indicada, evitar ir a dormir con pensamientos sobre
problemas sin resolver, evitar sustancias estimulantes como café, tabaco, alcohol, refrescos de
cola, chocolate por lo menos tres horas antes de acostarse, evitar ingerir líquidos tres horas
antes de acostarse, cenar ligero evitando en lo posible alimentos grasosos e irritantes, evitar las
siestas en el día con el fin de que no afecte el sueño nocturno, se permite una siesta no mayor
de 15 a 30 minutos antes de las 6:00 pm en ancianos, mantener horarios regulares para
acostarse y levantarse con un promedio de ocho horas de sueño todos los días de la semana, no
realizar actividades que aumenten el estado de alerta en cama como ver televisión para dormir,
trabajar en la computadora, radio o lectura.

Utilizar la cama sólo para dormir, retirar todo tipo de reloj de la habitación y evitar a toda
costa ver la hora en cada despertar esto genera ansiedad y sensación de insomnio, en caso de
vivir en zona muy ruidosa o iluminada utilizar antifaz y/o tapones auditivos, si presenta uresis
nocturna tener cerca un recipiente para evitar traslados a su baño, antes de ir a dormir se
recomienda disminuir la intensidad de la luz y utilizar una técnica de relación como respirar
lento y profundo con los ojos cerrados o con música con volumen bajo si así se prefiere y
pensar en un lugar que relaje.

 COMPLICACIONES.

Tiene consecuencias graves en el anciano incluyendo un incremento en el riesgo de caídas,

depresión, ansiedad, manifestaciones somáticas, deterioro cognoscitivo, abatimiento funcional,
pérdida de la independencia y colapso del cuidador que puede ser el inicio de maltrato y
abuso.

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  SOMNOLENCIA DIURNA.

En ocasiones la somnolencia durante el día es normal sobre todo entre las personas que no
duermen por la noche sin embargo la somnolencia diurna persistente excesiva y que no se
resuelve al aumentar el tiempo de sueño durante la noche constituye un trastorno anormal que
se ha relacionado con un aumento del riesgo de accidentes de tráfico, caídas y lesiones en el
hogar.

COLAPSO DEL CUIDADO.

Se define como colapso de cuidador a la respuesta multidimensional de la apreciación

negativa y estrés percibido resultado del cuidado de un individuo usualmente familiar que
padece una condición médica.
ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO.

Obstinación en los tratamientos de los que no se puede fundamentalmente esperar un beneficio

para la salud del enfermo o un significativo mejoramiento de su calidad de vida.

Esta actitud es consecuencia de un exceso de celo mal fundamentado derivado del deseo de los
médicos y los profesionales de la salud en general de tratar de evitar la muerte a toda costa sin
renunciar a ningún medio ordinario o extraordinario proporcionado o no aunque eso haga más
penosa la situación del moribundo.

ESTADO TERMINAL.

La labor tradicional del médico es prevenir, diagnosticar, tratar, curar y paliar las
enfermedades de sus pacientes por lo que es importante además enseñar a prevenir las
enfermedades y sus complicaciones como también acompañar a un buen morir.

La mayoría de las veces la muerte del paciente no implica una falla en el tratamiento pero casi
siempre produce una sensación de derrota por lo que a veces los médicos en su diario actuar
delegan consciente o inconscientemente el cuidado y manejo del moribundo al personal de
enfermería y paramédico.

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No siempre se discuten en equipo los aspectos de un buen cuidado y los pacientes pueden
presentar una sensación de abandono ya que se sienten ignorados y/o aislados por lo que a
continuación se describe algunos principios básicos para un mejor cuidado son:

 Considerar al paciente como una persona (no como un objeto).

 Darse el tiempo necesario.
 Nunca abandonarlos.
 Hacer lo posible para obtener un buen confort.
 Identificar los síntomas para paliarlos-prevenirlos.
 Darle la oportunidad para que hable y pregunte.
 Respetar y estimular sus creencias religiosas.
 Incorporar a la familia.
 Vigilar los costos y aspectos legales.

Al tratar los síntomas del paciente terminal y procurar su confort tanto el equipo de salud
como los familiares deben tener presente que su intención en ningún momento sea adelantar el
momento de la muerte sino aliviar el dolor.

Es frecuente que tanto el equipo de salud como los miembros la familia evadan tratar el tema
de la muerte por lo que un buen conocimiento de la situación individual y de la psicología del
paciente facilitaran un reconocimiento de la conveniencia y oportunidad de ayudar al paciente
a enfrentar en forma madura y serena el tema de su propia muerte.

ABUSO Y MALTRATO.

El abuso no tiene por qué formar parte del envejecimiento por lo que la vejez como parte del
todo en la vida del ser humano y la sociedad no sólo no escapa de la violencia sino que es una
víctima fácil y frecuente ya sea por las crecientes necesidades de apoyo o por su
vulnerabilidad que la convierte en un blanco fácil.

En general las necesidades de las personas de edad avanzada son las mismas que las de
cualquier otro individuo ejemplo de ello son techo, sustento, alimentación, trabajo,
participación, pertenencia, independencia, libertad, autorrealización entre otras sin embargo

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conforme los años pasan y la salud se resquebraja se presentan necesidades de ayuda que otros
deben proporcionar.

 MALTRATO.

Es el daño ejercido por el cuidador o la persona responsable en contra de un anciano aunque

tales actos pueden ocurrir en cualquier situación y cometerse por cualquier persona por lo que
es más frecuentes en el hogar con el personal de confianza o familiares que sostienen una
relación significativa con la víctima o son responsables de su cuidado o bien en las
instituciones para la vejez y la sociedad en general a través de las consecuencias de la
segregación y el desprecio.

 ABUSO.

Se define como daño físico e incluye golpes, bofetadas y empujones por lo que el patrón de
maltrato puede ser un solo acto que causa daño o también puede presentarse en forma de
violencia continua y sistemática que se agrava con el tiempo como la agresión verbal crónica
incluidos los insultos y las amenazas.

Es probable que se maltrate a las mujeres porque su dependencia económica y social es mayor
lo que se denomina feminización de la pobreza y los ancianos varones son vulnerables porque
son más dependientes en aspectos como el autocuidado personal dado que algunos no son
capaces de realizar tareas que se consideran propias del sexo femenino como el arreglo de su
ropa o cocinar aun lo más sencillo.

Son susceptibles de maltrato los siguientes.

 Personas cuyos cuidadores expresan frustraciones o cansancio físico o emocional

relacionados con la responsabilidad de asumir dicho papel y muestran pérdida de
control de la situación es decir individuos cuyos cuidadores presentan signos de
estrés.

 Personas que viven con familiares con antecedentes de violencia familiar como
maltrato a los niños o la esposa y la psicopatología del cuidador abusador es otro
elemento por considerar en el origen del maltrato al anciano dado que tal vez fue

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 sujeto de abuso a su vez del individuo que ahora está bajo su cuidado.

 Individuos que viven en un entorno familiar perturbado por otras causas como
pérdida de trabajo del cuidador y relaciones conyugales deterioradas.

 Personas que dependen económica o físicamente de su cuidador.

 TIPOS DE MALTRATO.

ABUSO FÍSICO. ABUSO SEXUAL.

Se refiere a lesiones corporales que pueden Es cualquier forma de actividad sexual íntima
manifestarse en la forma de desgarros, sin consentimiento incluye la que se lleva a
fracturas, traumatismos de tejidos blandos, cabo con quienes no tienen capacidad para
quemaduras o contusiones que son dar su consentimiento como personas con
resultado de golpear, pellizcar, empujar, demencia o de edad avanza da con retraso
quemar e inmovilizar físicamente. mental también comprende agresiones y
abusos sexuales, burlas y violación.

ABUSO EMOCIONAL. EXPLOTACIÓN ECONÓMICA.

Consiste en infligir angustia mental como Es el uso inadecuado de los fondos o

intimidación mediante gritos, insultos, propiedades de una persona de edad avanzada
amenazas o silencio e incluye insultar, sin su conocimiento o consentimiento
atemorizar, humillar, injuriar, intimidar, explícito que puede llevarse a cabo en
infantilizar e incluso olvidar al anciano en muchas formas como retirar pequeñas
su cuarto y no tomarlo en cuenta en el resto cantidades de cuentas bancarias, cargos
de las actividades del hogar muchas veces excesivos por compras de alimentos o el aseo
con el afán de corregir una supuesta falta de la casa por terceros que proporcionan
como orinarse en la cama o no realizar a estos servicios, malversación de propiedades
satisfacción del cuidador la encomienda de o dinero y explotación como obligarlo a
una tarea. mendigar.

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 MALTRATO SOCIAL O AMBIENTAL. MALTRATO MÉDICO.

Privación de los servicios humanitarios, Negación de los fármacos o mala

falta de infraestructura urbana acorde con administración de ellos, exceso de
sus limitaciones físicas, aislamiento no medicación, sedación forzada, postergación
deseado, abuso económico, reclusión en su de la atención médica u hospitalaria y
propio domicilio tras hacerle creer al encarnizamiento diagnóstico y terapéutico.
anciano que su presencia perturba la vida
cotidiana de la familia.

NEGLIGENCIA DEL CUIDADOR. ATENCIÓN INADECUADA.

Es el descuido malicioso de las Se presenta en varias formas de manera

necesidades de un paciente de edad cotidiana y sutil por lo que puede
avanzada por la persona que lo cuida sea manifestarse como un aporte deficiente de
por represalia, falta de interés o incentivos alimentos que provean una dieta equilibrada
económicos y los ejemplos incluyen o de los artículos necesarios para la higiene
nutrición inadecuada y uso erróneo de corporal también incluye la negligencia
fármacos como la sedación excesiva con pasiva o activa de parte del cuidador para
tranquilizantes. atender cualquier necesidad básica de la
persona bajo su cuidado.

 CARACTERÍSTICAS DE UN MAL CUIDADOR.

Desde el punto de vista psicológico se especifican tres tipos de maltratadores están los hostiles
porque recibieron maltrato del anciano al que ahora cuidan, los autoritarios que son
intransigentes con las incapacidades del anciano y los dependientes económica o
emocionalmente del anciano.

 SIGNOS DE MALTRATO.

Entre los casos de negligencia se incluyen descuido, falta de aseo sobre todo en contraste con
el cuidador o su entorno, desnutrición, ropa inadecuada, mala salud bucal, deshidratación,

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úlceras por presión, contracturas, sedación excesiva, excoriaciones por orina, manifestaciones
de problemas médicos tratados de manera inadecuada es decir prescripciones no preparadas e
infecciones recurrentes.

Debe sospecharse maltrato físico por la Si el abuso es de carácter psicológico los

presencia de contusiones en muñecas y mayores demuestran sus miedos y temores
hombros, hematomas periabdominales, con confusión, llanto injustificado, depresión,
quemaduras e incluso caídas frecuentes y aislamiento, silencio y negación.
fracturas múltiples.

Si el abuso es sexual deben alertar Es probable que la forma más frecuente de

manifestaciones como dificultad para abuso financiero y económico sea el simple
caminar o sentarse, manchas de sangre en la descuido de las posesiones y los asuntos
ropa íntima, dolor, prurito, inflamación del económicos del enfermo que es ya una falta
área genital o síntomas de enfermedades sin embargo también son comunes el despojo
venéreas. de bienes, el robo de dinero, la utilización
ilegal de las pensiones o cuentas bancarias.

PROBLEMAS SEXUALES.

La sexualidad es algo que no se pierde con el tiempo por lo que es inherente a los seres vivos y
se lleva consigo toda la vida lo que seguramente cambia son sus expresiones más aún en la
actualidad cuando la visión del tema se ha ampliado y el tabú y muchos mitos se han diluido
de modo gradual.

Los ancianos pueden sufrir disfunciones sexuales por aburrimiento, miedo, fatiga, pena,
desacondicionamiento físico, miedo a agravar alguna enfermedad concomitante (cardiopatía,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica), aburrimiento y aislamiento, hipogonadismo
(disminución de estrógenos y testosterona), depresión, pérdida de la pareja, cohibición por
estereotipos socialmente mal vistos, limitantes sociales (institucionalización, familia o
cuidadores cerrados), enfermedades incapacitantes (artritis, apoplejía, mielopatía), fármacos y

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enfermedades crónicas (diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo, cáncer,
operaciones mutilantes).

Con el envejecimiento normal se necesita más tiempo para excitarse sexualmente por lo que
algunos perciben este enlentecimiento como una disminución de la función pero otros no lo
consideran una alteración ya que la consecuencia es que tanto hombres como mujeres tardan
más tiempo en alcanzar el orgasmo.

 MUJERES.

Las mujeres suelen mantener la función sexual durante toda la vida a no ser que se produzca
algún trastorno médico por lo que tienden a preocuparse menos que los hombres acerca de su
rendimiento sexual aunque se preocupan más por su apariencia juvenil o su capacidad de
atracción sexual y la frecuencia de la actividad sexual entre las mujeres se relaciona a menudo
con la edad, la salud y disponibilidad de una pareja no tanto con su deseo sexual.

 MENOPAUSIA.

La menopausia entendida como la terminación de las menstruaciones es el suceso mejor

identificado y rodeado de toda clase de informaciones distorsionadas es así que muchas
mujeres viven la experiencia con gran intensidad y suelen darle una importancia que no tiene
lo cual sólo favorece el provecho comercial.

La disminución de la producción de estrógenos induce cambios identificables uno de los más

ostensibles es la disminución de la pared mucosa vaginal (vaginitis atrófica) con la
consecuente falta de lubricación que esto ocasiona síntomas diversos desde dificultades para
una penetración placentera y dolor en la actividad sexual genital (dispareunia) hasta la
propensión a infecciones vaginales y de las vías urinarias, prurito, ardor, disuria e
incontinencia por alteración de la estructura local.

La disminución de los niveles de estrógenos puede causar reducción del tamaño del clítoris,
incontinencia de esfuerzo e incremento del vello facial y otro problema es la inestabilidad
vasomotora (bochornos) éstos si son intensos ya que provocan poiquilotermia y
transpiraciones sorpresivas incómodas que por la noche interrumpen el sueño y pueden
ocasionar episodios en carreras taquicardia con frecuencia.

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  HOMBRES.

La disfunción eréctil es una preocupación frecuente para muchos hombres aunque su

incidencia aumenta con la edad por lo que el envejecimiento no causa por sí mismo este
trastorno.

Además de que la excitación es más lenta los hombres pueden notar menos líquido
eyaculatorio y menos fuerza en la eyaculación y la erección también es menos firme y su
duración es menor asimismo tras el orgasmo tardan más tiempo en conseguir otra erección.

La declinación sexual en el caso del género masculino recibe el término de andropausia se

refiere a los síntomas relacionados con el envejecimiento sexual del hombre en particular si
hay deficiencia de testosterona por lo que los síntomas aceptados para este cuadro incluyen
disminución de la libido y la potencia sexual, irritabilidad, depresión, fatiga, alteración de la
memoria, bochornos, afectación del sueño, sensación de adormecimiento y sarcopenia.

 CAMBIOS RELACIONADOS CON LA SEXUALIDAD DEL ANCIANO.

MUJERES. HOMBRES.

 Menor preocupación por rendimiento  Mayor preocupación por rendimiento

sexual. sexual.

 Mayor preocupación por aspecto físico.  Disfunción eréctil (no se relaciona con el
envejecimiento).

 La sexualidad en la anciana es  La sexualidad en el anciano hombre es

socialmente mal vista. más tolerada.

 Viven con más frecuencia el  Viven con más frecuencia un

envejecimiento solas. envejecimiento en pareja.

 Disminución de estrógenos.  Disminución de andrógenos.

 Vaginitis atrófica.  Excitación más lenta.

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  Dispareunia.  Erección menos firme y duradera.

 Estrechamiento y acortamiento vaginal.  Disminución de la libido.

 Uretritis atrófica.  Fatiga y depresión.

 Fatiga y depresión.  Irritabilidad.

 Incontinencia de esfuerzo.  Sarcopenia.

 Bochornos.  Alteración de la memoria.

Estos cambios se presentan sólo en cierto porcentaje de la población geriátrica y no se

observan en todos los individuos.

 ENFERMEDADES.

Cualquier problema de salud afecta la sexualidad en principio porque el cuerpo invierte sus
esfuerzos en superar la enfermedad y disminuye sus recursos para la reproducción por lo que
en el caso de la edad avanzada el interés, la participación general y la funcionalidad se ven
alterados por las enfermedades y sus tratamientos.

No es necesario que las personas con hipertensión restrinjan su actividad sexual más sin
embargo aquélla no tratada y el consumo de algunos antihipertensivos incrementan la
prevalencia de disfunción eréctil y los hombres con diabetes mellitus experimentan disfunción
eréctil con una frecuencia dos a cinco veces mayor respecto de la población general aunque el
deseo sexual no se deteriora.

La disnea en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica limita la actividad
física incluida la sexual por lo que los individuos pueden mejorar su actividad sexual con
descansos regulares o en una forma que los agote menos o bien con oxígeno.

El hipotiroidismo reduce la potencia sexual y asimismo las molestias y limitaciones que

producen la osteoartritis o la artritis reumatoide pueden afectar la función sexual y en el caso
de la demencia es quizás el más complicado ya que la persona afectada cambia radicalmente y

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además es posible que ya no reconozca a la pareja en consecuencia la esencia de la pareja se
pierde y con ello el deseo sexual.

Es importante recordar que la edad no confiere inmunidad a las enfermedades de transmisión

sexual como el VIH y cualquier otro contagio son un riesgo latente por lo que el uso del
condón es recomendable.

TRASTORNO DE LA MARCHA Y EQUILIBRIO.

La marcha y el balance son dos capacidades determinantes para la locomoción del ser humano
gracias a ellas es posible desplazarse de un lugar a otro lo que permite llevar a cabo las
actividades cotidianas desde levantarse de la cama hasta ir de compras o realizar actividad
física o ejercicio en sus distintas formas.

BALANCE O EQUILIBRIO. MARCHA.

Se puede definir como la capacidad de Se define como la capacidad aprendida que

mantener estable el centro de gravedad consiste en movimientos repetidos
corporal sobre una superficie determinada programados por medio de patrones
esta es adquirida y permite mantener el coordinados que comprenden las
equilibrio ante cambios en las condiciones extremidades y el tronco.
ambientales.

En lo que respecta a la capacidad de balance Es evidente que esta capacidad puede estar
ésta requiere de ciertas estructuras para su comprometida a cualquier nivel y por una
óptimo funcionamiento como la vista, gran variedad de enfermedades generalmente
propiocepción, cerebelo, sistema reticular, el envejecimiento se ha asociado con diversos
sistema extrapiramidal, sistema vestibular y cambios en la marcha por su alta frecuencia
sistema musculoesquelético que por lo en el adulto mayor son reconocidos a menudo
consiguiente estos sistemas suelen como parte de este proceso por ejemplo en la
deteriorarse en la vejez tanto por reducción de la velocidad al caminar dando
enfermedades como por cambios propios del pasos más cortos con una cadencia más lenta
envejecimiento. y un menor desplazamiento vertical del

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 centro de gravedad.

La complicación más trascendental de las alteraciones de la marcha y el balance son las

caídas que se entiende como el desplazamiento del cuerpo de forma súbita no deseada e
incontrolada de la posición de acostado, sentado o parado hacia un nivel inferior debido a un
movimiento descontrolado del centro de gravedad bajo influencia de una fuerza o energía
dañina.

 MARCHA.

Los trastornos de la marcha de acuerdo al nivel sensorio motor se pueden clasificar en tres.

 NIVEL BAJO.

Sólo está afectado uno de los sistemas aferentes mayores (visual, propioceptivo o vestibular) o
alguno de los sistemas osteoneuromusculares periféricos (artritis, miopatía, neuropatía
periférica).

 NIVEL MEDIO.

Causan distorsión de la postura apropiada y sinergias locomotoras por lo que no hay dificultad
para iniciar la marcha pero el patrón del caminar es anormal incluyen la mielopatía por
espondilosis cervical.

 NIVEL ALTO.

Son las menos entendidas y a menudo son causa de confusión clínica aquellos trastornos que
producen dificultades en el balance y en la marcha y que no pueden explicarse por síndromes
musculoesqueléticos, espásticos, cerebelosos o extrapiramidales e incluyen los trastornos de la
marcha asociados a las demencias degenerativas, enfermedad de Alzheimer principalmente
donde la marcha frontal y la marcha apráxica son frecuentes.

PROBLEMAS DE PIES.

Las principales alteraciones del pie en el paciente geriátrico se dividen en cuatro grandes
grupos como se observa en el cuadro.

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 Biomecánicas Pie plano, pie cavo, hallux valgus, metatarsalgias, quinto varo, dedo en
(Ortopédicas). garra, varo y valgo y asimetría pélvica (claudicación).

Vasculares. Úlceras venosas, arteriales y por presión.

Dermatológicas. Onicomicosis, micosis, piel reseca, traumatismos, infecciones virales e

hiperqueratosis.

Neurológicas. Neuropatía, neuroma de Morton, disminución de la sensibilidad y

paresias.

 PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS.

CALLOSIDADES O HIPERQUERATOSIS.

Se forman a lo largo del tiempo en diferentes áreas del pie de acuerdo con la estática
corporal y el tipo de calzado a causa de el roce y la irritación además de favorecer una
acumulación mayor de tejido queratósico puede dar lugar a la pérdida de la flexibilidad,
contracturas y al final deformidades en particular si se relacionan con enfermedad articular
como en el caso del dedo en martillo.

TALONES FISURADOS.

Son el resultado de sequedad y dermatitis y al mostrar una solución de continuidad más aún
en presencia de problemas vasculares favoreciendo el desarrollo de infecciones micoticas.

MICOSIS.

Tanto en la piel como en las uñas es frecuente observar estados avanzados de infección por
hongos por lo que algunas veces sin el reconocimiento del propio paciente es así que las
uñas que cambian de coloración, se engrosan, presentan estrías o se descaman con facilidad
en forma de polvo o capas.

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 UÑAS.

El engrosamiento de la plataforma ungueal efecto de traumatismo continuo, inflamación e

infección se conoce como onicauxis, las uñas grandes y encorvadas en particular por
descuidos higiénicos se denominan onicogrifosis y la uña encarnada se conoce como
onicriptosis o paroniquia que es el resultado del corte inadecuado que da lugar a que la
irritación continua del borde provocando inflamación y genere tejido de granulación.

ULCERACIONES.

Se identifican casi siempre en presencia de afectación vascular y tienen un origen traumático

sea por negligencia y por inmovilidad por lo que son más problemáticas si hay edema de los
miembros inferiores.

HIPERHIDROSIS PLANTAR.

El exceso de sudor y la irritación que produce en la piel causan prurito y descamación.

 PROBLEMAS ORTOPÉDICOS (BIOMECÁNICOS).

FASCITIS PLANTAR.

Se caracteriza por dolor en el talón o a todo lo largo del pie (como una suela) es
consecuencia de la atrofia gradual de las estructuras de sostén y amortiguamiento en relación
con el envejecimiento, problemas mecánicos como tirantez en el talón de Aquiles,
traumatismo repetido, pronación anormal y compresión tarsal.

DEDOS EN GARRA.

Se deben a los dedos apilados y superpuestos por el uso de zapatos estrechos y marcha
forzada con tacones demasiados altos también se observan en la enfermedad articular

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degenerativa.

SÍNDROME DEL TÚNEL TARSAL.

Este síndrome compartimental aparece por la compresión del nervio tibial posterior
secundario a traumatismo, fracturas previas, pie plano o lipomas y produce dolor ardoroso
en el arco y adormecimiento de los dedos por lo que empeora con la actividad y por tanto la
limita.

METATARSALGIA.

El dolor en la parte distal del pie se debe a problemas de inflamación reumática, enfermedad
articular degenerativa, sesamoiditis, neuroma de Morton o traumatismo repetido.

HALLUX VALGUS.

Se conoce habitualmente como juanete es la desviación lateral de la primera articulación

metatarsofalángica que produce notoria deformación y por tanto dificultades para encontrar
un calzado adecuado.

HALLUX RIGIDUS.

Se trata de una limitación para la dorsiflexión por enfermedad articular degenerativa que
restringe la movilidad metatarsofalángica.

ESPOLÓN CALCÁNEO.

Es una alteración en la inserción de la fascia plantar que genera un crecimiento óseo

espicular e irrita de forma constante el tendón y los tejidos blandos subyacentes por lo que a
menudo alivian la molestia una adaptación con cojinetes y la perforación del tacón en el
zapato de modo tal que se evitan el roce y la presión.

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 ARTROPATÍAS.

Tanto la artritis reumatoide como la osteoartrosis afectan los pies y además de la gota.

NEURINOMA DE MORTON.

Es un efecto del atrapamiento de los nervios interdigitales que recorren las cabezas
metatarsales produciendo dolor muy intenso y el paciente tiende a quitarse los zapatos y
aplicar masaje para aliviarlo.

 PROBLEMAS VASCULARES.

Las obstrucciones arteriales las más de las veces crónicas y de causa diversa (tabaquismo,
hiperlipidemia, hipertensión arterial, diabetes) cursan con disminución del latido en todas las
arterias del pie por lo que el llenado capilar se lentifica, se observa una propensión a cierto
descenso de la temperatura, se pierde el vello y la piel se muestra adelgazada y pálida.

Las uñas se tornan quebradizas y fisuradas, la formación de una ulceración es dolorosa tanto
en la deambulación como en el reposo prolongado por lo regular se localiza entre los dedos del
pie, las cabezas de las falanges, talón, maléolo externo y pretibial.

 ALTERACIONES NEUROLÓGICAS.

En caso de problemas neurológicos (diabetes con neuropatía, radiculopatías, enfermedad

cerebrovascular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson) los problemas de sensibilidad
impiden la percepción de roces y traumatismos lo que ocasiona heridas indetectables a menos
que se revise el pie de forma sistemática.

 CUIDADO DE LOS PIES.

Son necesarios el lavado y el secado dorsales, plantares e interdigitales sin frotar y en cuanto
al corte adecuado de las uñas los bordes no deben rebasar la punta del dedo y deben
redondearse para impedir que se encarnen.

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El calzado debe ajustarse al tamaño y conformación del pie y ser adecuado para la dureza de la
piel y el tipo de suela según sea el tipo de piso que suele pisarse asimismo debe ser media
pulgada más largo que el dedo mayor, ancho y con espacio suficiente en la punta para
acomodar los dedos libremente.

AUTONOMÍA Y BENEFICENCIA.

El incremento de la esperanza de vida conduce a diversas problemáticas en la población adulta

mayor y con más frecuencia se plantean problemas de carácter social, económicos, médicos y
éticos que no deben ser ignorados.

 AUTONOMÍA.

El concepto de autonomía se concibe como la capacidad de una persona para elegir por sí
misma las reglas de su conducta, la orientación de sus actos y los riesgos que esté dispuesto a
correr por lo que en el adulto mayor no respetar su autonomía constituye un problema ético
frecuentemente.

Dado que la vejez se percibe erróneamente como sinónimo de enfermedad se tiende a asumir
con gran ligereza que el viejo no es capaz para tomar sus decisiones y en consecuencia se lo
trata como un infante y son sus allegados y el médico mismo quienes asumen su
responsabilidad de decidir.

Es demasiado frecuente el caso de los allegados que con la buena intención de evitar los
esfuerzos y proteger a sus familiares viejos atropellan de buena voluntad el principio de
autonomía por lo que los resultados son la dependencia, minusvalía, sensación de segregación
y depresión.

Para todas las decisiones en particular las relevantes y difíciles siempre debe consultarse antes
al paciente por lo que hay que valorar si la decisión se toma en competencia bajo un problema
depresivo o bajo presión externa y entonces diseñar la intervención adecuada y también una
vez que se haya constado la imposibilidad de decidir es preciso encontrar entre la familia al
mejor elemento que represente los intereses y deseos del paciente.

 BENEFICENCIA.

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En el contexto de la fragilidad que caracteriza al proceso de envejecimiento suele resultar
difícil el equilibrio entre hacer y no causar daño por lo que es frecuente que la familia exija
acciones innecesarias si no comprende bien la situación o si se encuentra en un proceso de
duelo complicado por la inseguridad y la culpa.

COMPETENCIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Cartas de consentimiento bajo información a los documentos escritos signados por el paciente
o su representante legal mediante los cuales se acepte bajo debida información de los riesgos y
beneficios esperados de un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico.

El consentimiento informado se relaciona de forma estrecha con el principio de autonomía ya

que es necesario decidir sobre los tratamientos y procedimientos que deben aplicarse en el
cuidado de su salud por lo que el punto esencial en este concepto es la información que recibe
el paciente.

El médico debe desarrollar la capacidad de explicar al individuo en su caso a sus familiares en

el idioma adecuado no el técnico los aspectos de la enfermedad y el tratamiento con el tiempo
suficiente para analizar opciones y consecuencias dado que una información incompleta en
sujetos que no conocen los temas médicos es más perjudicial que la desinformación.

Cabe señalar que no sólo se alude al consentimiento informado en el campo de la

investigación clínica sino a una gran cantidad de procedimientos al parecer sistemáticos y
también a las decisiones sobre opciones terapéuticas y sus consecuencias por lo que si existe
algún tratamiento de gran riesgo es preciso ser claro respecto del equilibrio entre riesgo y
beneficio sin perder de vista nunca la individualidad de cada paciente.

INSTRUCCIONES ANTICIPADAS.

En otros países los individuos toman el control de sus vidas ya que viven en culturas menos
paternalistas y están más habituados a tomar decisiones personales razón por la cual prevén
ciertas circunstancias y expresan sus deseos sobre ellas por lo que esto puede asentarse por
escrito y legalizarse (testamento de vida, poder notarial duradero en cuestiones de salud y
finanzas).

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La persona decide sus preferencias acerca de aspectos sociales y de salud por ejemplo rechazo
a la quimioterapia, la aplicación de ventilación artificial o la institucionalización.

La ley de voluntad anticipada aprobada en fecha reciente en la ciudad de México con ella se
pretende proteger jurídicamente la decisión de una persona afectada por una enfermedad
incurable para evitar tratamientos que prolonguen su vida de manera innecesaria lo cual atenta
contra su dignidad como persona.

Mediante la suscripción ante notario público de un documento de voluntad anticipada toda

persona que se encuentre en fase terminal por una enfermedad puede decidir acerca de los
límites terapéuticos a los que desea someterse.

El documento de voluntad anticipada pueden suscribirlo los siguientes individuos cualquier

persona con capacidad de ejercicio uso de sus facultades mentales, cualquier enfermo en etapa
terminal médicamente diagnosticado como tal, los familiares y personas señaladas en los
términos y supuestos de la ley cuando el enfermo en etapa terminal se encuentre de manera
inequívoca impedido para manifestar por sí mismo su voluntad y los padres o tutores del
enfermo en etapa terminal cuando éste sea menor de edad o declarado legalmente incapaz.

EL PAPEL DE LA ENFERMERA GERONTOLÓGICA.

Enfermería gerontológica es una especialidad de enfermería basada en evidencia que se ocupa

de las necesidades fisiológicas, psicosociales, de desarrollo, económicas, culturales y
espirituales relacionas con el proceso de envejecimiento y el cuidado de las personas mayores.

La enfermería gerontológica colabora con los adultos mayores y sus personas significativas
para promover su autonomía, bienestar, funcionamiento óptimo, comodidad y calidad de vida
desde el envejecimiento saludable hasta el final de la vida.

 Los servicios gerontólogos deben ser gestionados es decir planificados y organizados

por una enfermera que tenga formación reconocida en este campo.

 La enfermera gerontológica debe tener conocimientos teóricos y específicos y debe

desarrollar actitudes y habilidades para asumir las responsabilidades de sus
decisiones y acciones.

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  Es la responsable de elaborar y desarrollar el plan de cuidados que llevara a cabo con
los cuidadores y/o familia y la persona mayor considerando sus valores y su historia
de vida, el entorno y los recursos disponibles realizando regularmente la valoración
integral y sistemática de su estado de salud.

 Será necesario que utilice los diagnósticos de enfermería.

 Mediante el plan de cuidados proporcionara la atención para mantener, restablecer

las capacidades globales, prevenir o retrasar las complicaciones y las incapacidades
adaptándose a las nuevas situaciones y acompañando en el proceso de muerte.

 Es preciso que evalúe sistemáticamente sus intervenciones en la realización de los

cuidados como respuesta a las necesidades de la persona mayor y su familia para
determinar el grado de consecución de los objetivos propuestos.

 Debe participar con el resto de miembros del equipo interdisciplinario a la hora de

prestar atenciones a la persona mayor ajustando decisiones y comportamientos a los
principios bioéticos.

 Es necesario que asuma la responsabilidad de desarrollo profesional contribuyendo al

crecimiento de los miembros del equipo.

 Sus decisiones y su práctica se sustentaran en el código deontológico.

La enfermera que debe cuidar personas mayores debe.

 RESPONSABILIZARSE.

Del proceso de cuidar es decir que sea capaz de proporcionar atenciones individualizadas a la
persona mayor mediante un método sistemático y organizado por lo que tendrá que valorar sus
necesidades, deficiencias, recursos y posibilidades de funcionamiento autónomo lo que le
permitirá priorizar los problemas y establecer un plan de atención adaptado a la problemática
detectada, formular objetivos realistas y alcanzables para el anciano, la familia y cuidadores.

 DESARROLLAR.

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Actividades dirigidas a las personas mayores de promoción de la salud y de prevención de la
enfermedad o problemas derivados de la situación teniendo en cuenta las situaciones de
fragilidad en que se encuentran.

 LIDERAR.

Es la líder del equipo de enfermería y participa en el trabajo del equipo interdisciplinar para
poder dar el cuidado definiendo y formulando su especificidad en las atenciones a las personas
mayores asumiendo el rol que le corresponde en cada circunstancia e intercambiando con los
otros profesionales las opiniones, conocimientos y experiencias en cualquier ámbito de
actuación.

 PARTICIPAR.

En el análisis de su actividad específica mediante la investigación que defina su compromiso

con la sociedad según los derechos y valores de las personas mayores utilizando la
investigación para mejorar la calidad de atención que proporciona implicando la teoría con la
práctica entre los propios profesionales, entre los cuidadores y otros grupos sociales.

 ASUMIR.

La responsabilidad de sus decisiones y acciones centrando su praxis profesional en el respeto a

la persona mayor y a su familia.

PROBLEMAS ESPECIALES CON LOS RESIDENTES DE ASILO.

Lo asilos son instituciones en las que el anciano vive de forma permanente pero también
pueden ser útiles para un periodo de rehabilitación o convalecencia en tanto mejora la
funcionalidad del paciente y su familia se organiza en casa para su cuidado por lo que
habitualmente se utilizan para ancianos sin familia ni cuidadores que son al parecer un gran
problema en casa o cuando el aumento de la dependencia del viejo causa una crisis en la
dinámica familiar que lleva a la decisión de dejar el cuidado a otras instancias.

En muchas ocasiones se piensa que el anciano será atendido con todo profesionalismo y mejor
que en casa pero la situación real es otra ya que prolifera una gran cantidad de ellos sin
regulación sanitaria, sin personal capacitado y con la única posibilidad de ofrecer los cuidados

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mínimos y no siempre los mejores por lo que a menudo se limitan a ser un lugar para dormir y
comer.

Idealmente la orientación de estos centros debe ser la conservación de las capacidades que aún
conserve cada paciente sin perder el nexo familiar sin embargo las más de las veces el viejo es
abandonado para siempre en un lugar que aun en el mejor de los casos no tiene ningún
parecido con el hogar.

BIBLIOGRAFÍA.

TÍTULO: PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA.

AUTOR: RODRÍGUEZ GARCÍA ROSALÍA MARÍA DEL CARMEN.

EDITORIAL: MC GRAW HILL.

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 TÍTULO: GERIATRÍA.

AUTOR: D HYVER. CARLOS.

EDITORIAL: MANUAL MODERNO.

TÍTULO: MANUAL DEL RESIDENTE EN GERIATRÍA.

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