Vous êtes sur la page 1sur 22

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn.

G
DENGAN GASTRITIS DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD TAMIANG LAYANG

A. PENGKAJIAN
Ruang / Kamar : Mawar / Kmr 1
Tanggal Masuk RS : 21 November 2018
Tanggal Pengkajian : 21 November 2018
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. G
b. Tempat Tanggal Lahir : Tulung Agung, 05-06-1968
c. Umur : 50 tahun
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Sekretaris Desa
g. Agama : Islam
h. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
i. Alamat : Lagan
j. Diagnosa Medis : Vulnus Appertum
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama :
Klien mengatakan”nyeri pada luka gigitan”.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada hari rabu pagi kira-kira pukul 08.00 WIB klien berangkat bekerja ke
kantor desa. Biasanya klien tiap bepergian sering memberikan makan buah-
buahan untuk monyet tetangga. Pagi itu klien membawa buah pisang utk
monyet tersebut dan memberinya makan seperti biasa, tapi tak disangka
pisang yang diberikan ke monyet tersebut jatuh dan si klien segera
mengambil dari tanah. Tetapi tiba-tiba monyet itu menggigit lengan kiri
klien, kemudian klien berusaha untuk melepaskan tetapi tidak berhasil, malah
membuat luka tambah robek dan darah mengalir. Kemudian pemilik monyet
tersebut membawa klien ke UGD Puskesmas Dayu, tiba pada pukul 10.30
WIB. Setelah ditangani di Puskesmas Dayu kemudian dirujuk ke RSUD
Tamiang layang karena darah tetap mengucur. Klien tiba di IGD RSUD
Tamiang Layang pada pukul 11.00 WIB, dengan keluhan perdarahan aktif
dari lengan kiri atas bekas gigitan monyet. Kemudian mendapat terapi IVFD
RL 1000 ml diguyur kemudian selanjutnya 20 tpm, inj Ceftriaxone 1 gram/
12 jam, inj Ranitidine 1 amp/12 jam, inj Ketorolac 30 mg/8 jam, Inj Asam
Tranexamat 500 mg/ 8 jam. Kemudian dirawat inap di Ruang Bougenville
kamar 1, setelah itu dikaji oleh perawat M dengan nyeri pada lengan kiri atas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit menular, seperti : TB
Paru, Hepatitis. Juga tidak pernah mengalami sakit degeneratif, seperti :
Diabetes Militus, Hipertensi,dll.
e. Riwayat Sosial
Klien mengatakan riwayat kehidupan sosial tidak ada masalah,selalu
melakukan kegiatan sosial di lingkungan keluarga dan masyarakat, seperti :
Apabila ada acara pernikahan atau kematian selalu datang apabila tidak ada
halangan.

3. Keadaan Umum
a. Kesadaran :Composmentis
b. Tanda-tanda Vital :
BP=120/100 mmHg, P=83x/m, RR=24x/m, T=35,8°C
c. Pengukuran BB dan TB :
BB=56 kg, TB=170 cm
4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
No Area Fisik Hasil pemeriksaan Analisa
1 Kepala I: Terlihat tidak ada Tidak ditemukan
kelainan bentuk, rambut kelainan
warna hitam,keadaan
bersih, tidak berketombe
P: tidak ada masa, tidak
ada nyeri tekan
2 Mata I: bentuk semetris, bola Klien melihat
mata berwarna hitam, dengan jelas
konjungtiva normal
P: tidak ada odema
palpebra, pupil isokor

3 Telinga I: Bentuk semetris, warna Klien mendengar


sama dengan bagian dengan jelas
tubuh lainnya, posisi
sejajar, tidak tampak
kotoran telinga, lesi
ataupun benjolan
P: massa tidak ada, tidak
ada gangguan
pendengaran

4 Hidung I: Bentuk normal, tidak Indera penciuman


ada perdarahan dan polip berfungsi dengan
P: tidak ada nyeri tekan baik
5 Mulut I: Warna bibir normal, Dalam batas normal
mukosa bibir lembab,
gigi utuh bagian depan,
gusi normal,tidak ada
pembengkakan tonsil,t
idak ada sakit
teggorokan, tidak ada
gangnguan bicara
6 Leher I: Tidak ada kekakuan Dalam batas normal
pada leher tidak ada
JVD,tidak ada deviasi
trakea
P: tidak ada nyeri tekan
dan pembesaran kelenjar
limfe

7 Dada (Jantung & Paru) I: Bentuk dada normal, Dalam batas normal
warna kulit dada sama
dengan warna kulit
bagian lainnya
tidak ada lesi pada dada,
ekspansi dinding dada
semetris
P: tidak ada teraba
benjolan/ massa, nyeri
tekan, taktil fremitus
teraba simetris
P: pada perkusi terdengar
pekak, batas jantung
normal , suara nafas
sonor
A: suara jantung S1 dan
S2 tunggal. Auskultasi
paru vesikuler
8 Abdomen I: tidak tampak ada Dalam Batas Normal
kelainan
A: Bising usus 10x/m
P : Nyeri tekan
epigastrium
P: Tympani
9 Ekstremitas (atas & bawah) I: Tampak luka robek di Nyeri luka dan
lengan kiri atas ± 7 cm, perdarahan masih
infus dipasang di tangan aktif
sebelah kanan
P: akral teraba hangat
10 Kulit I: kulit tampak bersih, Nyeri luka dan
Tampak luka robek di perdarahan masih
lengan kiri atas ± 7 cm, aktif
turgor kulit baik
P: akral teraba hangat

5. Pengkajian Pola Kesehatan


a. Persepsi Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kalau sakit membeli obat di warung dan bila tidak
sembuh klien berobat ke Puskesmas.
b. Pola Nutrisi Metabolik
1) Di Rumah : Jenis makan di rumah klien mengkonsumsi nasi, lauk pauk,
sayur-sayuran, buah-buahan. Makan teratur 3 kali sehari, klien biasa
minum air putih kurang lebih 8 gelas belimbing dan setiap pagi minum
kopi panas 1 gelas sehari.
2) Di Rumah Sakit : Klien mengatakan pola makan dan minum tidak ada
gangguan.
c. Pola Eliminasi
1) Di Rumah : Klien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan
dalam BAB.
Klien BAK ± 3-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan klien
tidak ada kesulitan dalam BAK.
2) Di Rumah Sakit : Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit
klien BAB dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi lembek,
warna kuning kecoklatan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien mengatakan BAK dengan frekuensi 4-6x sehari
warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Di Rumah : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
orang lain maupun alat bantu.
2) Di Rumah Sakit : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh
keluarga, klien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal
hygiene, klien mengatakan bisa beraktivitas seperti biasa hanya dibantu
bila ke toilet saja.
e. Pola Tidur dan Istirahat
1) Di Rumah : Klien mengatakan tidur selama 8 jam, mulai tidur pukul
21.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Klien jarang tidur siang.
2) Di Rumah Sakit : Klien mengatakan bias tidur dan istirahat seperti
biasa.
f. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Keadaan mental stabil, penyelesaian masalah diselesaikan dengan cara
komunikasi dan diskusi.
g. Pola Konsep Diri
1) Body Image : Klien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan
membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh.
2) Self Ideal : Klien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat
dan mendapat perhatian yang cukup dari keluarga.
3) Self Eksterm : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke
rumah.
4) Role : Klien sebagai kepala keluarga dan apparat desa.
5) Identity : Klien bernama Tn.“G” dengan usia 50 tahun yang
beralamatkan di Lagan, Dayu.
h. Pola Peran dan Hubungan
Sebagai suami dan Bapak,masalah peran hubungan selama sakit tidak
ada masalah. Hubungan klien dengan perawat serta petugas kesehatan
lainnya baik. Klien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan
tenaga kesehatan serta hubungannya dengan keluarga juga baik.
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pola seksualitas dan reproduksi selama sakit tidak ada masalah.
j. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan bila terjadi masalah dengan dirinya, dia
mengkomunikasikan dengan isteri dan keluarga.
k. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
Klien mengatakan klien beragama islam dan tidak ada yang bertentangan
dengan keagamaan antara penyakit dan keyakinannya.

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tidak ada pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi.

C. MEDIKASI

Nama Indikasi Kontraindik Cara Kerja Efek Samping Konsiderasi


Obat asi Perawat
Inj. IV  Pengobatan  Riwayat Menurunkan  Nyeri dada,  Pemberia
Ranitidi sakit maag alergi produksi asam demam, n obat
ne 2x1 dan luka ranitidine lambung dengan napas mengguna
lambung  Ibu cara memblok pendek, kan
menyusui langsung sel batuk prinsip 12
 Pada penghasil asam dengan benar
penderita lambung lendir hijau  Kaji dan
gagal atau kuning observasi
ginjal  Mudah adanya
lebam atau tanda-
berdarah, tanda
tubuh alergi
lemas tanpa  Observasi
sebaba adanya
 Detak efek
jantung samping
lambat atau dari
cepat pemberian
 Masalah Ranitidin.
dengan
penglihatan
 Demam,
sakit
tenggoroka
n, dan sakit
kepala
disertai
ruam kulit
yang
merah,
mengelupas
dan
melepuh
 Mual, sakit
perut,
demam
ringan,
hilang
nafsu
makan, urin
berwarna
gelap, tinja
berwarna
gelap,
joundice
(mata dan
kulit
berwarna
kuning)
Inj. IV  Mengatasi  Penderita Merupakan obat  Nyeri dada,  Pemberia
Ketorol nyeri sedang hipersensiti anti inflamasi lemas, n obat
ac 30 hingga nyeri f terhadap nonsteroid yang sesak, mengguna
mg/8 berat Ketorolac menunjukan masalah kan
jam  Pasien aktivitas penglihatan prinsip 12
(3x30 yang antipiretik yang dan benar
mg) menderita
ulkus lemah dan anti keseimbanga  Kaji dan
peptikum inflamasi. n observasi
aktif Menghambat  BAB hitam, adanya
 Penyakit sistesis berdarah tanda-
serebro prostaglandin atau gelap tanda
vaskuler dan dapat  Batuk alergi.
 Sindrom dianggap berdahak  Observasi
polip nasal, sebagai atau muntah adanya
angioderm analgesik yang seperti kopi efek
atau bekerja perifeer  Bengkak samping
bronkospas karena tidak atau berat dari
me mempunyai efek badan naik pemberian
 Hivopolem terhadap cepat ketorolac.
ia akibat reseptor opiat.  Mual, nyeri  Setelah
dehidrasi perut, pemberian
 Gangguan demam ketorlac
ginjal ringan, tidak perawat
 Riwayat nafsu mengkaji
asma makan, nyeri
 Paska warna urin pasien
operasi gelap berkurang
dengan  Sakit atau tidak.
risiko tenggorokan
perdarahan dan sakit
 Selama kepala, ruam
kehamilan, merah pada
persalinan kulit
dan  Kulit pucat,
menyusui mudah
memar,
kesemutan
berat, baal,
lemah otot
Inj IV  Sebagai  Hipersensit  Menghambat  Sariawan,  Pemberia
Ceftriax antibiotik if terhadap pertumbuhan Nyeri n obat
one 1 yang Ceftriaxone bakteri atau tenggorokan mengguna
gram/8 digunakan  Harap membunuh  Nyeri perut kan
jam untuk berhati-hati bakteri dalam  Mual, prinsip 12
(3x1 gr) mengatasi jika tubuh muntah, benar
berbagai menderita diare  Sebelum
infeksi penyakit  Feses pemberian
bakteri liver, menjadi injeksi
 Mencegah ginjal, hitam Ceftriaxo
infeksi gangguan  Nafas ne
pada luka pencernaan pendek perawat
operasi (seperti  Perdarahan melakuka
cilitis), atau memar n skin tes
serta yang terjadi terlebih
penyakit spontan dahulu
kantong  Kelelahan  Memastik
empedu. atau merasa an hasil
 Obat ini lemas skin tes
tidak negatif,
disarankan baru bisa
untuk bayi dilakukan
baru lahir injeksi
dengan Ceftriaxo
kadar ne
bilirubin  Observasi
darah yang adanya
tinggi dan efek
bayi samping
prematur dari
karena pemberian
dapat Ceftriaxo
meningkatk ne.
an risiko
terjadinya
efek
samping
dari obat
 Obat ini
dapat
mengacauk
an hasil tes
laboratoriu
m, terutama
tes glukosa
pada urin.

Inj IV  Merupakan  Hipersensit Asam  Sakit kepala  Pemberia


Asam antifibrinol if terhadap traneksamat  Sakit n obat
Tranexa itik yang asam merupakan obat punggung mengguna
mat 500 digunakan traneksama antifibrinolitik  Sakit perut kan
mg/ 12 untuk t yang mampu  Nyeri sendi, prinsip 12
jam mengurang  Wanita menghambat keram otot benar
(2x500 i atau yang plasminogen  Anemia,  Observasi
mg) menghenti mengkonsu menjadi plasmin lelah, adanya
kan msi obat (fibrinolisin).  Gangguan efek
pendarahan kontrasepsi Pengahambatan penglihatan samping
pada hormonal tersebut mampu dari
 Mual,
sejumlah kombinasi mencegah pemberian
muntah,
kondisi,  Pasien degradasi fibrin, anoreksia, asam
misalnya wanita pemecahan traneksam
diare
mimisan, yang trombosit, at
 Penurunan
cidera, sedang peningkatan
tekanan  Observasi
pendarahan dalam kerapuhan setelah
darah saat
akibat proses vaskuler dan pemberian
dilakukan
menstruasi prepubertas pemecahan penyuntikan asam
berlebihan  Pasien faktor kougulasi. obat secara traneksam
dan dengan Dengan proses cepat. at apakah
pendarahan penyakit penghambatan pendaraha
pada tromboemb plasminogen, n
penderita oli aktif, maka obat ini berhenti.
angio- memiliki mampu
edema risisko mencegah dan
turunan. mengalami mengurangi
 Untuk trombosis pendarahan.
mengatasi atau
masalah tromboemb
pendarahan oli atau
abnormal perdarahan
pasca subaraknoi
operasi dan d
mengurang  Pasien
i dengan
pendarahan riwayat
akibat gangguan
pencabutan fungsi
gigi pada ginjal,
penderita kelainan
hemofilia pembuluh
darah,
pendarahan
saluran
kemih,
menderita
dessminate
r
intravascul
arcougulati
on (DIC)
 Pasien
yang
sedang
menggunak
an anti-
inhibtor
coagulant
complex
 Wanita
hamil dan
menyusui
disarankan
untuk tidak
mengkonsu
msi obat
ini.
 Penderita
dengan
kelainan
pada
penglihatan
warna

D. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Klien
mengatakan”Nyeri luka Agen injury Mekanik Nyeri akut
pada lengan tangan kiri 
bagian atas” Kerusakan jaringan
DO : 
 Keadaan umum Membentuk zat kimia
baik 
 Pemeriksaan  ambang stimulus terhadap
TTV : reseptormekano &
BP=120/90 hernosensitif
mmHg, 
P=80x/m, Nyeri
RR=21x/m,
T=36°C
 BB=65 kg,
TB=170 cm
 Karakteristik
nyeri :
 P : Respon
inflamasi
 Q : Nyeri
seperti
ditusuk-tusuk
 R : Di bagian
lengan kiri
atas
 S : 7 (1-10)
 T : terus-
menerus
DS : Klien Agen injury Mekanik Kerusakan integritas jaringan
mengatakan”Ada luka 
robek pada lengan Kontuinitas jaringan terputus
tangan kiri bagian atas” 
DO : Kerusakan integritas
 Keadaan umum baik jaringan
 Tampak Luka robek
pada lengan tangan
kiri bagian atas yang
sudah dibalut.
 Pemeriksaan TTV :
BP=120/90 mmHg,
P=80x/m,
RR=21x/m, T=36°C
 BB=65 kg, TB=170
cm

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut b/d agen cidera mekanik
Hasil yang Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
diharapkan
a. Kaji a. nyeri tidak selalu a. Menkaji S: Klien
Setelah
karakteristik ada tetapi bila ada karakteristik mengatakan”
dilakukan
nyeri harus nyeri : masih nyeri
perawatan
b. Observasi dibandingkan P: Respon lengan kiri
selama ± 60
TTV dengan gejala inflamasi bagian atas”
menit
c. Kaji ulang nyeri klien Q: Seperti O:
diharapkan
faktor yang sebelumnya,dima ditusuk-tusuk  Klien
nyeri berkurang
meningkatkan na dapat R: Lengan tampak
dengan kriteria
atau membantu Kiri bagian rileks
hasil :
menurunkan mendiagnosa atas  TTV ;
 Mampu
nyeri etiologi S: 6 (0-10) BP:120/100
mengontrol
d. Ajarkan perdarahan dan T: kadang- mmHg,
nyeri (tahu
tehnik terjadinya kadang P:82x/mnt,
penyebab
distraksi dan komplikasi. (09.00 AM) R: 22x/mnt,
nyeri,
relaksasi b. Mengetahui b. Mengobserv T: 36,2°C
mampu
e. Kolaborasi penyebab nyeri. asi TTV  Karakteristi
menggunaka
dalam k nyeri
n tehnik pemberian c. Menurunkan TTV : P: Respon
nonfarmakol analgesik kekakuan BP:120/100 inflamasi
ogi untuk untuk sendi,meminimalk mmHg, Q: Seperti
mengurangi mengurangi an nyeri. P:82x/mnt, ditusuk-
nyeri, nyeri d. Dengan menonton R:22x/mnt, tusuk
mencari TV atau duduk/ T:36,2°C R: Lengan
bantuan). jalan di luar (12.00 AM) Kiri bagian
 Melaporkan kamar maupun c. Mengkaji atas
bahwa nyeri nafas dalam dapat ulang faktor S: 6 (0-10)
berkurang membantu yang T: kadang-
dengan mengurangi rasa meningkatka kadang
menggunaka nyeri. n atau A : Nyeri
n e. Pemberian menurunkan akut teratasi
manajemen analgesik dapat nyeri sebagian
nyeri menurunkan nyeri (12.00 AM) P : Lanjutkan
 Mampu klien. d. Mengajarkan intervensi
mengenali tehnik
nyeri (skala, distraksi
intensitas, (menonton
frekuensi TV, jalan /
dan tanda duduk di luar
nyeri) kamar) dan
 Menyatakan relaksasi
rasa nyaman (nafas
setelah nyeri dalam)
berkurang (10.00 AM)
e. Memberikan
obat
analgesik:
Ketorolac 30
mg.
2. Kerusakan integritas jaringan b/d faktor mekanik.
Hasil yang Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
diharapkan
a. Jaga kulit agar a. Mencegah a. Menjaga S: Klien
Setelah
tetap bersih terjadinya luka. kulit agar mengatakan”
dilakukan
dan kering . b. Mengurangi tetap bersih Luka robek
perawatan
b. Monitor beban kerja dan kering. pada lengan
selama 1 jam
aktivitas dan pasien. b. Memonitor kiri bagian
diharapkan
mobilisasi c. Nutrisi yang aktivitas dan atas sudah
kerusakan
pasien. adekuat mobilisasi dijahit dan
integritas
c. Monitor status membantu pasien. dibalut”
jaringan
nutrisi pasien. mempercepat c. Memonitor O:
teratasi
d. Observasi luka proses status nutrisi  Klien
sebagian
: lokasi, penyembuhan. pasien. tampak
dengan kriteria
dimensi, d. Membantu d. Mengobserv rileks
hasil :
kedalaman menetapkan asi luka :  Tampak
 Perfusi
luka, jaringan intervensi lokasi, balutan
jaringan
nekrotik, selanjutnya. dimensi, luka pada
normal
tanda-tanda e. Menambah kedalaman lengan kiri
 Tidak ada
infeksi lokal. pengetahuan luka, bagian atas
tanda-tanda
e. Berikan pasien. jaringan dengan
infeksi
penkes tentang f. Nutrisi yang nekrotik, ukuran
 Ketebalan
luka dan adekuat tanda-tanda panjang 7
dan tekstur
perawatan membantu infeksi lokal. cm dan
jarinagan
luka. mempercepat e. Memberikan kedalaman
normal
f. Kolaborasi proses penkes 5 cm
 Menunjukan
dengan ahli penyembuhan. tentang luka  TTV ;
pemahaman
gizi dalam g. Mencegah dan BP:120/92
dalam proses
pemberian diet terjadinya infeksi perawatan 0mmHg, P:
perbaikan
TKTP. Hais. luka. 82x/mnt,
kulit dan
g. Lakukan h. Mencegah f. Memberikan R:
mencegah
tehnik terjadinya luka / diet TKTP 22x/mnt,
terjadinya
trauma kembali. (Nasi + T: 36,2°C
cidera perawatan luka i. Mencegah daging ayam A :
berulang steril. terjadinya / ikan haruan Kerusakan
 Menunjukka h. Berikan posisi kerusakan + sayur Sop integritas
n terjadinya yang jaringan dan wortel, jaringan
proses mengurangi mempercepat kentang, teratasi
penyembuha tekanan pada proses buncis). sebagian
n luka luka. penyembuhan. g. Melakukan P : Lanjutkan
i. Kolaborasi tehnik intervensi
dengan dokter perawatan  Jaga kulit
untuk luka steril. agar tetap
dilakukan h. Memberikan bersih dan
pembedahan. posisi yang kering.
mengurangi  Monitor
tekanan pada aktivitas
luka. dan
i. Menyiapkan mobilisasi
pasien untuk pasien.
dilakuakn  Lakukan
perawatan tehnik
luka / perawatan
pembedahan luka steril.
ke ruang  Berikan
operasi. posisi yang
mengurang
i tekanan
pada luka.
 Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
pemberian
diet TKTP.
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal/Pukul Catatan Perkembangan Paraf
Jumat, S: Klien mengatakan”masih nyeri lengan
22 November 2018 kiri bagian atas”
07.00 – 17.00 O:
 Klien tampak rileks
 TTV ; BP:120/100 mmHg, P:82x/mnt, R:
22x/mnt, T: 36,2°C
 Karakteristik nyeri
P: Respon inflamasi
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Lengan Kiri bagian atas
S: 6 (0-10)
T: kadang-kadang
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 kaji karakteristik nyeri :
 Mengobservasi TTV
 ajarkan tehnik distraksi (menonton
TV, jalan / duduk di luar kamar) dan
relaksasi (nafas dalam)
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgesik
I:
 Menkaji karakteristik nyeri :
P: Respon inflamasi
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Lengan Kiri bagian atas
S: 6 (0-10)
T: kadang-kadang
( 8 am )
 Mengobservasi TTV
TTV : BP:120/100 mmHg, P:82x/mnt,
R:22x/mnt, T:36,2°C
(12.00 am)
 Mengajarkan tehnik distraksi (menonton
TV, jalan / duduk di luar kamar) dan
relaksasi (nafas dalam)
(10.00 am)
 Memberikan obat analgesik: Ketorolac 30
mg
(12.30 am)
E : S: Klien mengatakan”masih nyeri
lengan kiri bagian atas”
O:
 Klien tampak rileks
 TTV ; BP:115/90 mmHg,
P:78x/mnt, R: 20x/mnt, T: 36,5°C
 Karakteristik nyeri
P: Respon inflamasi
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Lengan Kiri bagian atas
S: 5 (0-10)
T: kadang-kadang
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 kaji karakteristik nyeri :
 Mengobservasi TTV.
 ajarkan tehnik distraksi (menonton
TV, jalan / duduk di luar kamar) dan
relaksasi (nafas dalam).
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgesik.
Jumat, S: Klien mengatakan”Luka robek pada
22 November 2018 lengan kiri bagian atas sudah dijahit dan
07.00 – 17.00 dibalut”
O:
 Klien tampak rileks
 Tampak balutan luka pada lengan kiri
bagian atas dengan ukuran panjang 7 cm
dan kedalaman 5 cm
 TTV ; BP:120/920mmHg, P: 82x/mnt, R:
22x/mnt, T: 36,2°C
A : Kerusakan integritas jaringan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
 Lakukan tehnik perawatan luka steril.
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka.
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet TKTP.
I:
 Menjaga kulit agar tetap bersih dan
kering.
 Memonitor aktivitas dan mobilisasi
pasien.
 Melakukan tehnik perawatan luka steril.
 Memberikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka.
 Membemberian diet TKTP.
E : S: Klien mengatakan”Luka robek pada
lengan kiri bagian atas sudah dijahit
dan dibalut”
O:
 Klien tampak rileks
 Tampak balutan luka pada lengan
kiri bagian atas.
 TTV ; BP:115/95 mmHg, P:
78x/mnt, R: 21x/mnt, T: 36,4°C
A : Kerusakan integritas jaringan
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Jaga kulit agar tetap bersih dan
kering.
 Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien.
 Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka.
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet TKTP.