Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. FILIACIÓN
a. APELLIDOS: VELÁSQUEZ CARHUAMACA
b. NOMBRES: JUSTIN AYRTON
c. EDAD: 14 años
d. SEXO: Masculino
e. FECHA DE NACIMIENTO: 09-04-2002
f. LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
g. LUGAR DE PROCEDENCIA: San Juan de Lurigancho (Lima)
h. DIRECCIÓN: MZ G Lt 11 – Urb. San Gabriel
i. ESTADO CIVIL: Soltero
j. GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3° Secundaria
k. OCUPACIÓN: Estudiante
l. RELIGIÓN: Católico
m. FAMILIAR RESPONSABLE: Judith Carhuamaca Guerrero (Madre)
n. TELÉFONO: 982756593
o. FECHA DE INGRESO: 22 / 09 / 2016
p. MÉDICO RESPONSABLE: Martha Chumpitaz Pecho
V. SÍNTOMAS PRINCIPALES
a. ANTECEDENTES PRENATALES:
Es producto de tercera gestación, no fue planificado ni deseado. Se enteró
cuando tenía 2 meses de gestación. Concebido a los 35 años de edad
materna, con intento frustro de aborto con una ampolla IM cuyo nombre no
recuerda, luego se arrepintió.
Se realizó controles prenatales en el H. Díaz Ufano.
Refiere haberlo llevado sola el embarazo debido a que el padre se
desentendió al enterarse (“pasaba triste, llorando”). Ausencia de apoyo
paterno durante la gestación.
A las 9 meses de gestación nació por cesárea debido a antecedente de
cesárea anterior por pelvis estrecha. Aparentemente no hubo
complicaciones al nacer (no recuerda si lloró inmediatamente al nacer). Peso
al nacer: 3800 g. Alta conjunta a los 4 días.
c. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
d. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Madre refiere que desde la edad de los 7 años recibe tratamiento por
Psiquiatría en Hospital del Niño, donde le dijeron que tenía problemas
de conducta. Recibió medicación que no recuerda, sin mejoría.
Posteriormente a los 8 años, se atiende por consultorio particular,
tampoco sin mejoría.
Desde 02/12/2010 se atiende por consultorio externo de Psiquiatría
Infanto Juvenil en HNGAI, con Dx F91 + TDAH. Recibiendo tratamiento
con metilfenidato 10 mg 1 -1, sertralina 50mg N. ontinuó con
atenciones ambulatorias hasta la fecha, con intervalo de aprox 1 año
durante 2015 donde dejó de acudir.
e. MEDICACIÓN HABITUAL:
Fluoxetina 20mg 1 tab almuerzo, Quetiapina 100 mg en la noche y
Carbamazepina 100 mg en la noche (setiembre 2016).
f. INTENTOS DE SUICIDIO:
Niega episodios. En los últimos meses decía sobre todo cuando estaba
amargo o a veces triste: “Quiero desaparecer de la faz de la tierra”.
g. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Tía materna con epilepsia, no lleva tratamiento psiquiátrico. Niega otros.
a. NIÑEZ:
Desde el primer año de vida ha sido criado en un “wawawasi” durante el día
debido a que la madre trabajaba por motivos económicos y ausencia de figura
paterna. Estuvo ahí hasta los 8 años según la madre, se llevaba bien con los
demás, será sociable, le llamaba mamá a la encargada de dicho centro como
los demás niños y cuando dejó lugar, no tuvo problemas de adaptación.
Madre refiere: “Hasta inicial era buen niño, se hacía querer, tenía muchos
amigos, le gustaba jugar con ellos, hacía caso a lo que se le decía, nunca se le
ha visto hacer comportamientos extraños. A partir de los 6 años se vuelve
inquieto, sobre todo en el colegio, no atendía la clase, prefería jugar con otros
niños inquietos. Al año siguiente, su conducta estaba peor, recibía continuas
quejas de parte del colegio, le corregía con golpes con correa hasta los 9 años.
Por ello busqué ayuda para manejar eso, primero con un psicólogo y después
con psiquiatra y recién a los 10 años ya mejoró su conducta”.
b. ADOLESCENCIA:
Paciente: “cuando entré a la secundaria seguía siendo inquieto, en el salón
había mucha bulla y eso no me dejaba tranquilo, pero ya no me peleaba, sólo
si me molestaban. Las notas estuvieron más o menos. A las justas pasé el
segundo año con vacacional. Los cambios del crecimiento lo he tomado
normal, no me he preocupado.
Soy de tener pocos amigos, tengo muy pocos en el barrio, más salgo a jugar
con mis 2 primos, a ellos los considero como amigo. Yo prefiero estar más en
casa, jugando con el celular, pero desde hace 2 meses se me malogró por lo
que pedía prestado a mi mamá pero ya no me daba. También salgo a jugar
juegos en red al Internet 1 a 2 horas al día, de acuerdo a la propina que me
daban. En casa me quedo viendo TV hasta 1, 2 o 3 am, una vez me quedé
viendo hasta las 4 am., con eso ya no iba al colegio porque me despertaba
tarde, hasta la 1 pm, de frente almorzaba”.
IX. EDUCACIÓN:
a. INICIAL
Inició jardín a los 3 años en institución estatal mixta (3 años en turno tarde y
4 – 5 años en turno mañana), mixta con adecuada adaptación y sin
intercurrencias. Madre: “Tuvo buena adaptación, le gustaba ir, tenía muchos
amigos, se portaba bien, obedecía a todo, sus notas eran excelentes.”.
b. PRIMARIA
Inició a los 6 años en colegio estatal mixto donde realizó sólo el 1° grado
debido a que el director le conminó a retirarlo por su conducta. Madre:
“desde la mitad del año cambió, no me hacía caso, era inquieto, no atendía
la clase y se iba a jugar al patio”. A partir de 2° grado estudia en colegio
particular mixto Príncipe de Paz. Madre refiere que Justin seguía siendo
inquieto, incluso con mayor intensidad, rompía cuadernos de los demás, los
garabateaba sobre todo cuando se reían de sus dibujos. A veces golpeaba a
sus compañeros hasta hincaba con lapicero. Por ello recibía la madre
frecuentemente quejas de los profesores, para que se lo llevara a mi casa.
Estuvo así hasta 5° primaria, siendo a partir de ahí con los medicamentos que
tomaba que su comportamiento había mejorado y recibía menos quejas de
parte de la dirección. Según madre, sus notas eran buenas.
c. SECUNDARIA
Ingresó con 12 años el 2014 en el mismo colegio que el de primaria. Madre
refiere que era alumno regular, ya no agredía y sólo lo hacía cuando le
molestaban.
Justin refiere: “seguía un poco inquieto, había mucha bulla en el salón, las
notas estaban más o menos, pasé con algunas dificultades. Peleaba a golpes
con algunos compañeros cuando ellos empezaban y por ese motivo me
llegaron a suspender los 2 últimos años en los últimos meses. Me prestaba
cuadernos de los demás, estudiaba para aprobar los exámenes finales”.
Madre: “en los 2 últimos meses está faltando al colegio porque se duerme
tarde (1-2 am) y se queda dormido hasta tarde. Un sobrino me dijo que le
hacían bullying en el colegio, no me dieron más detalles”.
X. VIDA SEXUAL
Niega inicio de RS. Niega masturbación. Manifiesta interés por el sexo
opuesto, nunca ha tenido enamorada. Niega episodios de abuso sexual y/o
tocamientos.
Madre refiere que hubo un tiempo en que se estaba arreglándose con mayor
frecuencia. En los últimos meses encontró en su celular mensajes subidos de
tono con una mujer aparentemente mayor que él y conversaciones con otros
muchachos sobre páginas pornográficas.
XII. TRABAJO
Nunca ha laborado hasta la fecha.
“Quisiera trabajar para poder ayudar a mi familia, pero mi mamá no me deja”.
XIII. SUEÑO
Afectado porque se mantenía despierto hasta las 2 – 3 am, viendo televisión
sobre todo desde Julio de este años; por ese motivo se despertaba muy tarde
y en otras ocasiones le era difícil despertarlo a la madre por el estado de
profundidad del sueño, por lo que se ausentaba en los últimos 3 meses.
Incluso llega a dormir hasta el mediodía. Manifiesta que a pesar de recibir
medicación no podía dormir más temprano. Manifiestan que desde inicios de
este año está durmiendo pasado la medianoche.
XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
“Sé que debo mejorar, sé que soy culpable de lo que está pasando, debo
aprender a controlar mis emociones y también mi horario de sueño”.
XV. VIVIENDA
Propia. Construcción de material noble, cuenta con los servicios de luz, agua,
desagüe, cable e internet.
b. EXAMEN REGIONAL
Paciente en cama, en decúbito dorsal activo, ventilando
espontáneamente, en AREG, AREH, aliño conservado.
PIEL: Tibia, hidratada, elástica, llenado cap < 2”.
TCSC: Tejido adiposo conservado, no edemas.
C y C: Normocéfalo, no masas palpables.
T y P: MV pasa bien por ambos campos pulmonares, no rales.
CV: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
Abdomen: Plano, blando, depresible, RHA (++/+++), no masas, no
doloroso a la palpación.
GU: PPL (-) PRU(-)
SN: Lúcido, orientado en persona, espacio y tiempo, no signos
meníngeos, no signos de focalización. Fuerza muscular conservada.
OM: Rangos articulares conservados.
XVIII. EXAMEN MENTAL
CONSIDERACIONES GENERALES:
ASPECTO GENERAL:
Adolescente varón que aparenta su edad con adecuado estado de higiene y
aliño personal, viste con ropa acorde a la estación (pijama). Marcha y postura
adecuadas.
PROCESOS PARCIALES:
c. EJE III:
No impresiona déficit cognitivo.
d. EJE IV:
No se evidencia patología médica o psicosomática.
e. EJE V:
Situaciones psicosociales anómalas:
Comunicación intrafamiliar inadecuada.
Control paternal inadecuado.
f. EJE VI:
Escala de evaluación global: 55/100.
a. Hospitalización total.
b. Terapia psicofarmacológica.
c. Exámenes auxiliares: Hemograma, perfil bioquímico, perfil hepático,
examen de orina, perfil tiroideo, perfil lipídico.
d. Terapia individual y familiar.
e. Evaluación social.