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Vértigo
E. Vitte

El vértigo es una ilusión sensorial de rotación del campo visual, mientras que el trastorno del equilibrio se
manifiesta por sensaciones de ebriedad o por la impresión de titubear. Es esencial caracterizar este
trastorno mediante una anamnesis precisa y una exploración física en la que se analicen los pares
craneales. Al final de ambas, suele ser posible establecer un diagnóstico. Las afecciones del oído interno
suelen inducir un cuadro de vértigo rotatorio y pueden acompañarse de signos auditivos. Sin embargo,
algunos accidentes vasculares de la fosa posterior pueden comenzar por un vértigo, por lo que es
necesario buscar de forma sistemática los factores de riesgo vasculares.
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Palabras Clave: Vértigo; Trastorno del equilibrio; Nistagmo; Exploración cocleovestibular

Plan Si las informaciones son discordantes, la persona presenta un

¶ Introducción
¶ Conducta práctica
Anamnesis
Exploración física
Exploraciones funcionales del aparato cocleovestibular
¶ Diagnóstico etiológico
Causas periféricas
Trastornos del equilibrio del anciano
Migrañas
Causas metabólicas
Causas centrales
¶ Conclusión
■ Introducción
El vértigo es uno de los motivos más frecuentes de consulta
al médico general. Si los pacientes consultan por un cuadro de
vértigo, el médico debe distinguir, mediante una anamnesis
adecuada, un vértigo de un trastorno del equilibrio. El vértigo
es una ilusión sensorial de rotación del campo visual y, en la
mayoría de los casos, se debe a una lesión del oído interno. El
trastorno del equilibrio se manifiesta por una sensación de
embriaguez, inestabilidad, marcha titubeante o caminar sobre
un suelo irregular que sugiere una afectación de las vías
centrales del equilibrio. Al final de esta anamnesis, que debe ser
prolongada y minuciosa, a menudo se puede establecer un
diagnóstico preciso.
El equilibrio es una función que implica a tres tipos de
informaciones: vestibulares (enviadas por los receptores del oído
interno, crestas ampulares y máculas otolíticas), visuales (con las
vías visuales y la oculomotricidad) y sensitivas (propiorrecepto-
res articulares y exterorreceptores de la planta del pie).
Si las informaciones que llegan a los centros son concordan-
tes, la persona no tiene conciencia de su equilibrio, lo que
corresponde a la mayoría de las situaciones de la vida diaria.
estado de «conflicto sensorial», lo que sucede, por ejemplo, en
la cinetosis.
1
Si una de las informaciones es defectuosa, como sucede en las
1 alteraciones agudas del oído interno, el paciente sentirá un
1 vértigo. Después, el paciente «compensa» este déficit. Si la
1 compensación es perfecta, no se producirá un trastorno del
2 equilibrio, salvo en condiciones extremas.
2 Esta fisiología explica que el vértigo sea en la mayoría de las
2 ocasiones periférico (oído interno) y que los trastornos del
3 equilibrio puedan deberse a un conflicto sensorial, ya sea a la
3 ausencia de utilización de un receptor (envejecimiento) o a una
3 afección central.
3
4
■ Conducta práctica
Anamnesis
La anamnesis es una etapa fundamental del diagnóstico. En
ella, se deben precisar: las características del síntoma (giro de
objetos o no), sus circunstancias de aparición (en una posición
determinada o con independencia de la posición, existencia de
infección, cirugía otológica, consumo de fármacos o drogas), su
duración (segundos, minutos u horas), su evolución (vértigo
único o aparición en crisis), así como los signos asociados
(otológicos: hipoacusia y/o acufenos; neurovegetativos: náuseas,
vómitos, o incluso neurológicos: lesión de otro nervio craneal,
debilidad de un miembro, parestesias). También se deben
investigar los antecedentes del paciente (otológicos, traumáticos:
cráneo o cuello), sus enfermedades intercurrentes, factores de
riesgo vascular y, sobre todo, sus tratamientos (se debe solicitar
al paciente que muestre todas las recetas).
Exploración física
Pares craneales
Se deben explorar todos los pares craneales: nervios III, IV y
VI, que están implicados en la oculomotricidad (el médico
sujeta la cabeza del paciente y éste debe seguir su dedo; hay que

Tratado de Medicina 1
 E – 6-0430 ¶ Vértigo
Cuadro I.
Signos y síntomas de un síndrome vestibular periférico o central.
Signos Síndrome vestibular Síndrome
y síntomas periférico vestibular central
.
Nistagmo Horizontorrotatorio, Vertical, horizontal,
unidireccional multidireccional
Se inhibe con la fijación No se inhibe
con la fijación
Signos asociados Vegetativos Vegetativos
Cocleares Neurológicos
Síndrome armónico Síndrome no armónico
ver siempre todo el iris del paciente en la mirada lateral),
nervios V y VII (sensibilidad y motricidad faciales), nervios IX
y X (reflejo nauseoso y contracción del velo del paladar), nervio
XII (protracción de la lengua) y nervio XI (solicitando al
paciente que gire la cabeza y que eleve los hombros).
Búsqueda de signos vestibulares: nistagmo
y desviaciones segmentarias
El nistagmo es un movimiento de los ojos, que consta de una
fase lenta (reflejo vestibuloocular) y una fase rápida (sacudida de
retorno) que determina el sentido del nistagmo. Si la fase rápida
se dirige hacia la derecha del paciente, se dice que el nistagmo
.
«bate» a la derecha. El nistagmo debe buscarse con fijación
(durante la exploración de la oculomotricidad) y sin fijación
.
utilizando anteojos de tipo «Bartels» o «Frenzel» (que inhiben
la fijación ocular) o, mejor, con anteojos de videonistagmógrafo
(en tal caso, el paciente se encuentra a oscuras).
El nistagmo se denomina «espontáneo» cuando aparece con
la mirada directa. El nistagmo posicional se busca solicitando al
paciente que se siente frente al médico y que después, se
acueste hacia un lado, se incorpore y, por último, que se acueste
hacia el lado contrario. En caso de vértigo posicional paroxístico
benigno, el nistagmo sólo aparece en un lado (el del vértigo),
bate hacia el oído más bajo y se invierte al volver al ortosta-
tismo. No es útil dejar la cabeza del paciente colgando fuera de
la camilla de exploración como en la maniobra de Dix-Hallpike.
Las desviaciones segmentarias implican la desviación de los
índices, el signo de Romberg o también la marcha en «estrella».
En la práctica, se solicita al paciente que se ponga de pie con
los ojos cerrados y los brazos hacia delante como si quisiese
coger al médico.
En los trastornos periféricos, el síndrome vestibular se
denomina «armónico», porque la fase lenta del nistagmo y las
desviaciones segmentarias se dirigen en el mismo sentido y
hacia el lado de la lesión. En los trastornos centrales, el
síndrome vestibular es «disarmónico».
Búsqueda de signos cerebelosos
Se debe buscar la presencia de dismetría y de adiadococinesia.
Ante la más mínima duda, se realiza una exploración
neurológica.
Presión arterial
La presión arterial se mide en ambos brazos, tras un tiempo
de reposo en posición sentada y solicitando al paciente que se
levante deprisa (búsqueda de hipotensión ortostática).
Al final de esta exploración, se llevan a cabo varias explora-
ciones funcionales del aparato cocleovestibular (Cuadro I).
Exploraciones funcionales del aparato
cocleovestibular
• Exploración audiométrica tonal (medición del umbral audi-
.
tivo en conducción aérea y ósea), verbal (medición de la
comprensión del paciente) e impedanciometría (medición de
la distensibilidad del tímpano y del reflejo estapedial).
• Exploración vestibular calórica: después de haber verificado el
estado de los tímpanos (no debe haber perforaciones), se
2 Tratado de Medicina
introduce agua caliente (44 °C) y agua fría (30 °C) en el
conducto auditivo externo del paciente y se analizan los
nistagmos producidos. El agua caliente estimula y el agua fría
inhibe el vestíbulo. Los resultados se reflejan en el diagrama
del profesor Freyss. Un vestíbulo «enfermo» produce menos
respuestas que un vestíbulo «sano», lo que se denomina
hiporreflexia vestibular.
• Potenciales evocados auditivos precoces: miden el umbral
auditivo objetivo y confirman el carácter endococlear (afecta-
ción del oído interno) o retrococlear (afectación de las vías
centrales) de una hipoacusia perceptiva (Fig. 1).
“ Punto importante
Después de estas distintas exploraciones, es posible
clasificar los síntomas de los pacientes como «periféricos»,
que corresponden al otorrinolaringólogo (ORL), o
«centrales», que corresponden al neurólogo. Ante una
afectación cocleovestibular unilateral, sobre todo si es
retrococlear, se debe solicitar una resonancia magnética
(RM) cerebral con inyección de gadolinio.
■ Diagnóstico etiológico
Causas periféricas
Vértigo posicional paroxístico benigno
Se trata de una de las principales causas de vértigo que la
mayoría de las veces se manifiesta por la mañana al despertar.
El paciente, al girarse en la cama, siente un vértigo intenso
durante varios segundos. Este vértigo desaparece si no mueve la
cabeza y reaparece cuando vuelve a la posición desencadenante.
Puede acompañarse de náuseas e incluso de vómitos. La anam-
nesis es característica y la exploración física es normal, al igual
que las exploraciones funcionales. Sólo la maniobra consistente
en acostar al paciente sobre el lado de su vértigo induce un
nistagmo, que se invierte al volver al ortostatismo. Si y sólo si
se respetan estos criterios, se puede hablar de vértigo posicional
paroxístico benigno y efectuar una maniobra liberatoria
(Sémont o Epley).
Neuritis vestibular
Se trata de una pérdida súbita de la función vestibular, en la
mayoría de los casos de origen viral, que causa un intenso
vértigo rotatorio que puede impedir al paciente que se levante.
Este vértigo aparece de forma aislada, sin signos auditivos ni
neurológicos, pero se acompaña de signos neurovegetativos,
como náuseas y vómitos. En la exploración, el paciente presenta
un nistagmo violento espontáneo que bate hacia el lado
contrario a su lesión y se inhibe o disminuye en gran medida
mediante la fijación. Se debe solicitar de forma sistemática una
RM cerebral, sobre todo en presencia de factores de riesgo
vascular. Hay que aliviar los síntomas del paciente con antiver-
tiginosos intravenosos y levantarle lo antes posible para
favorecer su compensación. También puede ser beneficioso que
realice sesiones de rehabilitación vestibular.
Enfermedad de «Ménière»
La crisis de se caracteriza por una tríada consistente en
hipoacusia con acufenos y/o sensación de plenitud ótica
asociada a un auténtico vértigo. Entre las crisis, el paciente
puede estar asintomático o, en ocasiones, inestable. Durante la
evolución de la enfermedad, la hipoacusia del paciente se agrava
cada vez más y puede presentar acufenos. La enfermedad puede
afectar al otro oído; sin embargo, es un trastorno infrecuente
que sólo se presenta en el 10% de los pacientes que consultan
por vértigo. El diagnóstico es fácil y se caracteriza por una
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Vértigo y/o
trastorno del equilibrio

Anamnesis
Exploración física
Exploración cocleovestibular

Signos neurológicos Síndrome vestibular armónico

Síndrome vestibular disarmónico

Consulta con neurología Exploración cocleovestibular

Endococlear Retrococlear Normal

Signos cocleares Ausencia de RM VPPB

signos cocleares

Enfermedad de Ménière Neuritis

Figura 1. Árbol de decisiones. Estrategia diagnóstica ante un vértigo y/o un trastorno del equilibrio. RM: resonancia magnética; VPPB: vértigo posicional
paroxístico benigno.

afectación cocleovestibular unilateral endococlear. El trata-
miento es doble, por una parte el de la crisis y, por otra, un
tratamiento de fondo (antivertiginosos, régimen hiposódico,
rehabilitación vestibular). Si la enfermedad es demasiado
invalidante, se debe recurrir a la gentamicina intratimpánica o
incluso a la neurotomía vestibular.
Causas otológicas puras
Otospongiosis
Se trata de una enfermedad genética que se caracteriza por
una hipoacusia con tímpano normal. Puede causar trastornos
del equilibrio y acufenos, aunque pocas veces provoca un
auténtico vértigo. El tratamiento es quirúrgico.
Fracturas del hueso temporal
Pueden causar una lesión coclear y vestibular asociadas a una
parálisis facial. La tomografía computarizada (TC) del hueso
temporal en cortes milimétricos muestra la fractura. El trata-
miento es sintomático, salvo en lo que respecta a la afectación
facial, que puede requerir una intervención quirúrgica.
Laberintitis
La inflamación o la infección del laberinto pueden aparecer
durante una otitis aguda o crónica, sobre todo colesteatomatosa,
y provocar un vértigo y/o trastornos del equilibrio. Esto obliga,
por una parte, a realizar una TC de los huesos temporales y, por
otra, a administrar un tratamiento médico urgente. El trata-
miento del colesteatoma es quirúrgico.
Causas tóxicas
Siempre se debe pensar en las alteraciones tóxicas debidas a
los aminoglucósidos, que provocan una arreflexia vestibular y
cuyo único tratamiento es la rehabilitación vestibular.
Tumores pequeños del ángulo pontocerebeloso
Los neurinomas de estadio I o II y los meningiomas se
manifiestan en la mayoría de las ocasiones por trastornos del
equilibrio asociados a hipoacusia y acufenos. Por tanto, se debe
solicitar de forma sistemática una RM con inyección de gadoli-
nio ante una hipoacusia perceptiva unilateral, un acufeno
unilateral o incluso una afectación vestibular unilateral.
Trastornos del equilibrio del anciano
Suelen ser multifactoriales, pero se debe pensar en la «omi-
sión vestibular». Se trata de un paciente que refiere trastornos
del equilibrio, sobre todo en situaciones donde la visión está
alterada. No tiene alteraciones vestibulares, pero ya no utiliza
sus informaciones vestibulares. El tratamiento consiste en
rehabilitación vestibular.
Migrañas
Las migrañas con «aura» o migrañas acompañadas pueden
asociarse a trastornos del equilibrio y/o a vértigo posicional que
no debe confundirse con un vértigo posicional paroxístico
benigno. La cefalea suele ser posterior de tipo nucalgia. Se trata
de un diagnóstico de eliminación y el tratamiento es el de la
migraña (evitando los triptanos), aunque con asociación de
antivertiginosos.
Causas metabólicas
La diabetes y la hipertensión arterial pueden causar trastornos
del equilibrio y, en menos ocasiones, vértigo.
Causas centrales
Accidentes vasculares
Constituyen urgencias que pueden comenzar por un vértigo
y/o un trastorno del equilibrio, por lo que es esencial una
exploración física adecuada, así como la toma de la presión
arterial. En las primeras horas, sólo una RM cerebral con secuencia
de difusión puede establecer el diagnóstico, mientras que la TC es
inútil y su normalidad no descarta un accidente cerebrovascular.

Tratado de Medicina 3
E – 6-0430 ¶ Vértigo

“ Punto importantes
Aunque un verdadero vértigo suele deberse en la mayoría
de los casos a una lesión periférica, un accidente vascular
como un síndrome de Wallenberg o un trastorno que
afecte al cerebelo, puede debutar con un vértigo intenso
que sugiera una neuritis vestibular; así mismo, una
disección vertebral puede manifestarse como un vértigo
que puede hacer sospechar un vértigo posicional
paroxístico benigno.
Esclerosis múltiple
Puede comenzar en forma de un trastorno del equilibrio, pero
■ Conclusión
Si un auténtico vértigo sugiere una alteración periférica:
• el diagnóstico de vértigo posicional paroxístico benigno sólo
puede establecerse si se cumplen las características indicadas;
no se deben hacer maniobras si el nistagmo no se invierte al
volver al ortostatismo;
• el diagnóstico de neuritis vestibular implica una alteración
vestibular aislada con un síndrome vestibular armónico; si el
paciente presenta factores de riesgo, se debe descartar ante
todo un accidente cerebrovascular;
• el diagnóstico de enfermedad de «Ménière» es infrecuente y,
durante la evolución, se debe verificar la fosa posterior del
paciente mediante una RM.
.

el síndrome vestibular suele ser disarmónico. También en este

caso la RM contribuye al diagnóstico.
Hidrocefalia
La hidrocefalia puede provocar trastornos del equilibrio. Se
trata en la mayoría de los casos de un paciente anciano con
trastornos cognitivos, pero en quien los trastornos del equilibrio
no son de origen vestibular.
Causas infrecuentes
Entre las causas menos frecuentes, debe citarse la neurosar-
coidosis, el neuro-Behçet y los trastornos hereditarios y
degenerativos.
Para saber más
Brandt T. Vertigo: its multisensory syndromes. London: Springer-Verlag;
1999.
Chays A, Florant A, Ulmer E. Les vertiges. Paris: Masson; 2004.
Sauvage JP, Chays A, Gentine A. Vertiges positionnels. Rapport de la Société
française d’ORL et de chirurgie de la face et du cou. Paris: L’Euro-
péenne d’Édition; 2007.
Sémont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver.
Adv Otorhinolaryngol 1988;42:290-3.
Tran Ba Huy P, de Waele C. Les vertiges et le praticien. Paris: John Libbey
Eurotext; 1996.

E. Vitte, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (elizabeth.vitte@psl.aphp.fr).

Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale du professeur Lamas, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 52, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Vitte E. Vertiges. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
6-0430, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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