Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M
No. RM : ...................................................................................................................
Usia : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. MRS : 08-oktober-2018
Tgl. Pengkajian : 08-oktober-2018
Alamat : Jl. K
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medis : Tonsilitis
Dokter yang merawat : ....................................................................................................................
B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Sakit saat menelan
Saat Pengkajian : Klien mengatakan “tenggorokan sakit saat menelan, terasa seperti ada yang
mengganjal. Ulu hati juga terasa sakit setelah minum obat yang diberikan oleh dokter
sebelumnya”
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan “sudah sejak beberapa bulan yang lalu, tenggorokan terasa sakit seperti
ada yang mengganjal dan sangat mengganggu. Sudah pernah berobat ke dokter, dan
disarankan dokter untuk operasi, akan tetapi tidak dilakukan dan baru akan dioperasi
sekarang (setelah 4 bulan dari dokter).
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan “bahwa klien sudah mengidap amandel sejak SMP akan tetapi dibiarkan
saja. Ketika amandel menyerang hanya diberikan obar ampicilin dan penurun demam jika
klien merasakan demam. Klien tidak pernah memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan,
dan baru saja memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan”.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan “bahwa klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, orang tua
klien memiliki riwayat hipertensi, dan klien mengatakan bahwa suami dan anak nya tidak
memiliki penyakit seperti hepatitis, hipertensi, jantung dll”.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Tinggal serumah
/ : Sudah meninggal : Garis keturunan
: Klien
4. Riwayat Sosial
Klien mengatakan “hubungan klien terhadap keluara, saudara dan tetangga tidak ada
masalah. Klien biasa mengikuti kegiatan social masyarakat seperti arisan dan berkumpul
dengan ibu-ibu disekitar rumah maupun di lingkungan sekolah anaknya”.
D. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : Compos Mentis (sadar penuh)
Scale Coma Glosgow : E:4 M:6 V:5
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80
b. Nadi : 88x/menit
c. Pernapasan : 20x/menit
d. Suhu : 36,5oC
E. PEMERIKSAAN FISIK
Area
No. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
1 Kulit dan Kepala Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, bengkak maupun lesi.
2 Mata Konjungtiva, sclera tampak normal, tidak ada pembengkakan di palpebra
dan tidak ada nyeri tekan.
3 Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip, secret dan tidak ada nyeri tekan.
4 Bibir dan Mulut Bibir lembab, gigi bersih, tidak ada sariawan, kemerahan maupun edema.
5 Telinga Bentuk sejajar, tidak ada lesi/edema dan tidak ada nyeri tekan.
6 Leher Tidak ada lesi,edema, pembesaran trakea, dvj, namun ada nyeri tekan dan
nyeri saat menelan.
7 Dada I : Bentuk simetris
P : tidak ada nyeri tekan/retraksi dinding dada
P : suara perkusi normal (sonor)
A : suara nafas vesikuler
8 Axilla Tidak ada lesi, edema dan tidak ada nyeri tekan.
9 Abdomen I : bentuk simetris, tidak ada edema da lesi
A : bising usus normal (12x)
P : suara perkusi normal
P : tidak ada nyeri tekan
10 Genetalia dan Tidak terkaji
Anus
11 Ektremitas atas
dan bawah Tidak ada kesulitan dalam bergerak. Tangan dan kaki kanan dan kiri
mampu mengikuti perintah tanpa ada hambatan.
5 5
5 5
5. Pola Eliminasi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “bahwa klien tidak memiliki masalah dalam BAB maupun BAK,
setiap harinya klien BAB sebanyak 1x dan BAK 3-4x”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “tidak ada masalah dalam BAB dan BAK”
Masalah : .................................................................................................................................
8. Pola Koping
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “disaat klien merasa stress, klien menghibur diri dengan cara
bermain dengan anaknya ataupun pergi berbelanja”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “saat ini yang membuat klien dapat mengalihkan rasa stress dan
takutnya adalah dengan bermain kecil dengan anaknya dan berdoa”
Masalah : .................................................................................................................................
G. PEMERIKSAAN SARAF
Meningeal sign
Kaku kuduk : ( - )
Kernig :(-)
Brudzinski I : ( - )
Brudzinski II : ( - )
Nervus Cranialis
Nervus I, Olfaktorius :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nervus III, Oculomotorius, Nervus IV, Trokclearis dan Nervus VI, Abdusen:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nervus V, Trigeminus :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nervus X, Vagus :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Reflek Fisiologis
Trisep :(- / + )
Bisep :(- / + )
Brakioradialis : ( - / + )
Patella :(- / + )
Acilles :(- / + )
Reflek Patologis
Babinski :(- / + )
Chaddok :(- / + )
Schaeffer :(- / + )
Oppenheim :(- / + )
Gordon :(- / + )
Gonda :(- / + )
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Tanggal :
PERADANGAN TONSIL
TONSILITIS
PEMBESARAN TONSIL
OBST. MEKANIK
GANGGUAN MENELAN
ANALISA DATA
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS :
Klien mengatakan “nyeri saaat menelan
dan terasa ada yang mengganjal” TONSILITIS
DO :
-P : nyeri di tenggorokan saat menelan PEMBESARAN TONSIL NYERI AKUT
Q : Seperti disayat
OBST. MEKANIK
R : tenggorokan / tonsil
S: 4 (1-10) NYERI SAAT MENELAN
T : saat menelan
-tampak meringis
- Batuk saat menelan
2. DS :
Klien mengatakan “batuk dan tersedak KETIDAKEFEKTIFAN
saat menelan” BERSIHAN JALAN
DO : NAPAS
- Batuk saat menelan
- ada sedikit sekret
3. DS :
“sulit menghabiskan makanan karena
PEMMBESARAN
merasa nyeri saat menelat dan seperti GANGGUAN
TONSIL
ada yang mengganjal” MENELAN
DO :
-perlu waktu sedikit lebih lama saat
menghabiskan makanan
-batuk saat makan
-meringis saat menelan