Trial of Labor after Cesarean (TOLAC) for Vaginal Birth after Previous

Cesarean Section (VBAC) Versus Repeat Cesarean Section; A Review

Abstrak

Latar Belakang: Persalinan sesar telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir, dan sebagai hasilnya
pertanyaan tentang bagaimana mengelola Persalinan berikutnya menjadi semakin penting. Secara
historis, sesar berulang dianggap satu-satunya pilihan. Namun beberapa penelitian telah menunjukkan
bahwa persalinan pervaginam yang berhasil setelah sesar/Vaginal Birth after Caesarian (VBAC) memiliki
tingkat morbiditas dan mortalitas ibu yang paling rendah dibandingkan dengan kelahiran sesar pilihan
/Elective Repeat Caesarian Delivery (ERCD). Kontroversi terletak pada risiko yang terkait dengan VBAC
yang tidak berhasil, yang dikaitkan dengan peningkatan risiko ruptur uteri dan kematian ibu.

Tujuan: Untuk membandingkan risiko dan manfaat VBAC dan ERCD, periksa karakteristik calon VBAC
untuk memprediksi percobaan persalinan setelah keberhasilan sesar, dan mengomentari rekomendasi
saat ini untuk manajemen Persalinan setelah seksio sesarea sebelumnya.

Kesimpulan: Pertimbangan yang cermat berbasis individu diperlukan untuk memprediksi jika VBAC
kemungkinan akan berhasil. Berbagai faktor medis dan nonmedis memengaruhi hasil TOLAC. Namun,
bukti saat ini menunjukkan bahwa VBAC yang sukses tidak boleh dianggap sebagai pengecualian terhadap
aturan, tetapi dengan bimbingan dokter yang bijaksana adalah pilihan yang layak untuk banyak wanita
dengan kelahiran sesar sebelumnya.

Kata kunci: Elective Repeat Cesarean Delivery (ERCD); Ulangi Seksi Caesar; Risiko; Scar Dehiscence;
Pengadilan Buruh setelah operasi Caesar/Trial of Labour after Caesarian; (TOLAC); Ruptur uteri; Bekas
Luka Uterus; Dehiscence Bekas Luka Uterus; Jendela Uterus setelah Caesar; Kelahiran Vagina Setelah
Sesar/Vaginal Birth After Caesarian (VBAC)

Latar Belakang mengatakan "sekali sesar, selalu sesar" dan

secara historis ini benar [1,4]. Namun, pada
Meskipun operasi caesar merupakan operasi
tahun 1980 National Institute of Health (NIH)
abdomen utama, jumlah persalinan sesar telah
dan American Congress of Obstetricians and
meningkat dalam beberapa dekade terakhir di
Gynecologists (ACOG) mendukung uji coba
Amerika Serikat [1-3]. Organisasi Kesehatan
persalinan setelah persalinan sesar/Trial of
Dunia telah menyatakan bahwa tingkat sesar
Labour after Caesarian (TOLAC) yang mengarah
nasional lebih besar dari 10-15% menunjukkan
pada peningkatan kelahiran vagina setelah
risiko ibu yang tidak perlu. Namun demikian,
sesar/Vaginal Birth after Caesarian (VBAC) di AS
tingkat sesar saat ini di AS adalah 32,2% (CDC).
[1 ] Peningkatan TOLAC ini juga mengungkapkan
Dengan angka kelahiran sesar yang tinggi ini,
peningkatan komplikasi terkait TOLAC, seperti
pertanyaan tentang rute persalinan untuk
morbiditas maternal dan fetus yang
kehamilan berikutnya menjadi semakin penting.
berhubungan dengan ruptur uterus [3]. "Ruptur
Terkenal, Edwin Bradford Cragin, seorang dokter uteri berhubungan dengan peningkatan risiko
kandungan pada tahun 1916, dikutip komplikasi ibu yang parah, seperti histerektomi,
perdarahan, serta komplikasi janin yang parah,
seperti ensefalopati iskemik hipoksik dan
kematian perinatal" [5]. Peningkatan yang sesuai
dalam komplikasi terkait TOLAC mendorong
rekomendasi ACOG 1998 bahwa TOLAC hanya
harus dipertimbangkan di institusi yang
dilengkapi untuk perawatan darurat jika terjadi
komplikasi [3]. Beberapa bulan setelah
mengeluarkan rekomendasi ini, ACOG merevisi
kata-kata dari “dokter yang siap sedia” menjadi
“dokter yang segera tersedia” untuk
menyediakan perawatan darurat. Ini memiliki
dampak signifikan pada kebijakan rumah sakit
dan menyebabkan penurunan cepat dalam
jumlah lembaga yang bersedia
mempertimbangkan TOLAC sebagai pilihan bagi
pasien, serta memperkenalkan kekhawatiran
tentang klaim pertanggungjawaban medis [3].
American College of Obstetricians dan
Gynaecologists mencatat bahwa wanita yang
menginginkan beberapa anak bukanlah kandidat
yang baik untuk kelahiran sesar pilihan
berdasarkan permintaan ibu [6]. Federasi
Internasional Ginekologi dan Kebidanan dan
Perhimpunan Ahli Kebidanan dan Kandungan
Kanada, antara lain, menyatakan bahwa
persalinan sesar berdasarkan permintaan ibu
tidak dapat dibenarkan dan tidak boleh
ditawarkan [7].
Konferensi Lembaga Ilmu Kesehatan Nasional
tahun 2006 menyimpulkan, “Persalinan Caesar
atas permintaan ibu mungkin merupakan
alternatif yang masuk akal untuk persalinan
pervaginam yang direncanakan. Ketika penyedia
layanan kesehatan tidak dapat mendukung
permintaan ini, adalah tepat untuk merujuk
wanita tersebut ke penyedia layanan kesehatan
lain ”[8].
Sekarang pertanyaannya adalah, apakah sesar
sebelumnya merupakan indikasi medis untuk
sesar berulang [1]? Dan jika jawabannya “tidak”,
lalu apa standar perawatan untuk persalinan
berikutnya setelah sesar? Berbagai penelitian
telah dilakukan untuk menjawab pertanyaan ini,
menilai risiko dan manfaat VBAC dibandingkan
kelahiran sesar berulang (ERCD) untuk memandu
keputusan pasien dan praktik yang lebih baik.
Beberapa peneliti telah menemukan bahwa “di
antara wanita dengan persalinan sesar
sebelumnya, tingkat komplikasi ibu adalah yang
tertinggi di antara wanita yang mencoba
kelahiran melalui vagina dan gagal (14,1%),
sedang di antara wanita yang memiliki
persalinan sesar yang direncanakan (3,6%), dan
terendah di antara wanita yang mencoba
kelahiran melalui vagina dan berhasil (2,4%)
”[5,9]. Guise et al. [10] mengulas 568 publikasi
tentang VBAC vs ERCD dan melaporkan bahwa
VBAC yang sukses lebih efektif,
Pada akhirnya itu tergantung pada kemampuan
dokter untuk memprediksi apakah sesar yang
muncul akan diperlukan setelah TOLAC, karena
ini adalah bahaya nyata dalam upaya VBAC [2,5].
Oleh karena itu jika wanita dapat diklasifikasikan
sebagai berisiko rendah atau berisiko tinggi
untuk kegagalan upaya VBAC, keputusan apakah
akan menawarkan TOLAC akan jauh lebih jelas
[1,2,5]. Beberapa alat telah dikembangkan
dimaksudkan untuk memprediksi kemungkinan
sesar dan ruptur uteri setelah sesar sebelumnya
[11]. Namun karena banyaknya faktor yang perlu
dipertimbangkan ketika mengevaluasi risiko ibu,
tidak ada alat saat ini yang mampu memprediksi
hasil pasien secara definitif [1,5]. Faktor-faktor
yang telah ditemukan memiliki pengaruh yang
signifikan pada risiko kegagalan percobaan VBAC
termasuk karakteristik riwayat kebidanan
wanita, seperti jenis bekas luka rahim,
penutupan uterus lapis-tunggal versus lapis-
ganda, jumlah kelahiran sesar sebelumnya dan
indikasi untuk sesar, jumlah kelahiran vagina
sebelumnya, interval antar kelahiran, dan usia
ibu, di samping faktor-faktor yang terkait dengan
manajemen persalinan saat ini, termasuk induksi
atau augmentasi dengan prostaglandin atau
oksitosin [4,12,13]. Penelitian terus menguji
pengaruh masing-masing faktor yang terdaftar
pada risiko hasil yang merugikan dengan TOLAC,
dan akan dibahas lebih lanjut dalam tubuh
tinjauan ini.
Tujuan
Data saat ini menunjukkan bahwa lebih banyak
penelitian harus dilakukan untuk mengevaluasi
risiko dan manfaat dari VBAC dan ERCD, dan
untuk mengidentifikasi prediktor potensial dari
VBAC yang sukses. Dalam makalah ini kami akan
memeriksa dan membandingkan kelebihan dan
kekurangan VBAC versus ERCD, memberikan
dasar bukti untuk praktik yang aman dari VBAC
berdasarkan pilihan pasien, mendiskusikan
persiapan pasien, dan merangkum pedoman
saat ini untuk penanganan intrapartum.
Risiko dan manfaat dengan metode pengiriman
Manfaat VBAC: Wanita yang telah memilih VBAC
bila dibandingkan dengan ERCD melaporkan
kepuasan yang lebih besar dengan persalinan
mereka, sering dikaitkan dengan perasaan tidak
mementingkan diri sendiri [14]. Mereka secara
teratur memiliki waktu pemulihan yang lebih
cepat dari VBAC dibandingkan dengan ERCD
karena tidak ada luka operasi. VBAC juga bisa
lebih murah daripada ERCD. Namun biayanya
bervariasi dan dalam hal sesar setelah TOLAC,
mereka sebenarnya bisa lebih mahal. Ada juga
tingkat morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih
rendah terkait dengan VBAC, meskipun ini jarang
terjadi bahkan dengan ERCD. VBAC yang sukses
juga berarti kemungkinan besar wanita tersebut
akan dapat memiliki kelahiran vagina lagi di
masa depan [15]. Semua persalinan pervaginam
secara anekdot berhubungan dengan depresi ibu
yang kurang [14]. Selain itu, menyusui lebih
mungkin berhasil dengan VBAC karena lebih
mudah bagi ibu tanpa nyeri luka dan dapat
terjadi di ruang bersalin segera setelah lahir. Tak
perlu dikatakan bahwa VBAC juga akan secara
inheren menghindari risiko yang unik untuk
ERCD [3].
Manfaat ERCD: Ada beberapa keuntungan ERCD,
termasuk waktu yang lebih nyaman, kepastian
hasil, dan persalinan yang tidak terlalu
menyakitkan. Pengiriman sesar dijadwalkan,
yang memungkinkan keluarga merencanakan
lebih baik untuk kedatangan bayi. Jika anggota
keluarga besar berencana membantu dengan
anak baru tetapi tinggal jauh, tanggal dan waktu
pengiriman yang diketahui membuat
perencanaan untuk kedatangan mereka jauh
lebih mudah. Ini juga memungkinkan orang tua
untuk menjadwalkan hari libur dari pekerjaan
[3,14]. Dengan VBAC selalu ada kemungkinan 30-
50% bahwa sesar berulang akan diperlukan jika
percobaan persalinan gagal. Banyak ibu hamil
dan dokter kandungan lebih memilih untuk
memiliki ERCD daripada risiko sesar, karena
mereka lebih berbahaya daripada sesar yang
direncanakan. Juga, dengan sesar elektif tidak
perlu menderita rasa sakit kontraksi karena
prosedur itu sendiri dilakukan di bawah anestesi,
sehingga relatif tidak menimbulkan rasa sakit
selama persalinan yang sebenarnya [3].
Untuk wanita, ERCD berteori untuk melindungi
lantai panggul. Namun ini kontroversial, karena
beberapa risiko kelemahan dasar panggul adalah
karena kehamilan itu sendiri dan bukan metode
persalinan. Telah ditemukan sedikit lebih aman
untuk bayi, meskipun risiko absolut terhadap
janin di VBAC juga cukup kecil. Tetapi
keuntungan terpenting dari ERCD adalah bahwa
ia menghindari risiko pecahnya bekas luka. Tidak
pasti apa risiko yang sebenarnya dari pecahnya
bekas luka adalah dengan VBAC, karena ada
banyak faktor yang mempengaruhi risiko ini.
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk
menguji faktor-faktor risiko dan prediktor dari
ruptur parut uterus pada kehamilan setelah
persalinan sesar sebelumnya, namun korelasi
yang jelas telah terbukti sulit dipahami [16].
Risiko VBAC terhadap Janin: Tingkat kematian
perinatal adalah 11 kali lebih tinggi di VBAC
daripada untuk ERCD, tetapi risiko ini terbukti
setara dengan janin ibu primigravida [17]. Ada
juga risiko yang sama dari hasil neonatal yang
merugikan untuk neonatus usia kecil untuk
kehamilan baik yang disampaikan oleh VBAC
atau ERCD [18]. Risiko absolut hanya 4,5 per
10.000 kelahiran dan batas kepercayaannya
luas. Sumber lain menemukan bahwa risiko
kematian perinatal adalah 0,2% untuk VBAC dan
0,1% untuk ERCD. Statistik ini menunjukkan
bahwa ERCD memang mengurangi risiko
kematian perinatal, tetapi VBAC tidak terbukti
lebih berbahaya bagi janin daripada persalinan
pertama seorang wanita [17]. Ada peningkatan
risiko trauma kelahiran neonatal dan perdarahan
postpartum jika pelahiran per vaginam operatif,
seperti persalinan dengan bantuan vakum atau
forsep diperlukan. Meskipun, pengiriman ini
telah terbukti memiliki tingkat yang lebih rendah
dari sindrom paru-paru basah dan kejang
neonatal [19].
Risiko Ibu dari VBAC: Sebuah meta-analisis yang
diterbitkan dalam American Family Physician
menemukan bahwa uji coba persalinan setelah
sesar relatif aman. Smith et al. [5] menemukan
bahwa meskipun model mereka tidak dapat
secara pasti memprediksi hasil pasien, data yang
dikumpulkan saat mempelajari efektivitasnya
mendukung keamanan relatif TOLAC jika
persalinan spontan terjadi sebelum 40 minggu
[1,5]. Mereka menemukan bahwa risiko
kematian adalah 2,8 per 10.000 dengan
percobaan persalinan dan 2,4 per 10.000 dengan
sesar pilihan. Secara signifikan, tidak ada
kematian ibu dalam penelitian mereka yang
dikaitkan dengan kerusakan parut [1,520]. Ada
sejumlah besar kebingungan dalam literatur
tentang definisi kerusakan parut uterus, yang
berkontribusi pada kesulitan dalam menentukan
risikonya selama VBAC. Tingkat ruptur parut
asimptomatik telah terbukti sama untuk VBAC
atau ERCD dalam beberapa penelitian. Secara
keseluruhan tingkat ruptur parut uterus sekitar
0,5% atau 1 dalam 200, meskipun, beberapa
sumber melaporkannya serendah 0,3% atau
setinggi 1,5% [20,21]. Penelitian gabungan
terbesar melaporkan 0,35% risiko pecahnya
bekas luka rahim.
Kadang histerektomi diperlukan setelah
percobaan persalinan, dengan risiko yang
dilaporkan 3,4 per 10.000. Secara statistik, ini
berarti bahwa 2941 ERCD perlu dilakukan untuk
mencegah satu histerektomi setelah percobaan
persalinan [10,20]. Persalinan tidak pernah
tanpa risiko komplikasi potensial. Melalui
analisis catatan yang cermat atas risiko-risiko ini,
dokter kandungan dan ibu dapat membuat
keputusan yang bijaksana mengenai metode
pengiriman dan standar perawatan. Angka
kematian ibu dengan semua kelahiran
pervaginam adalah 1 per 10.000, dibandingkan
dengan 4 per 10.000 untuk operasi caesar.
Tingkat kematian ibu dengan sesar elektif adalah
2 per 10.000 dibandingkan tingkat kematian ibu
dengan kelahiran normal vagina 0,5 per 10.000
[3]. Ini berarti bahwa kelahiran normal pada
vagina berhubungan dengan kematian ibu yang
paling sedikit, dan seksio sesarea secara
keseluruhan paling banyak dikaitkan. Namun ini
tidak memperhitungkan indikasi untuk operasi
caesar, dan termasuk yang dilakukan karena
keadaan darurat kebidanan.
Seleksi pasien untuk VBAC
Telah ditunjukkan bahwa wanita dengan
kemungkinan keberhasilan TOLAC 60-70% tidak
memiliki morbiditas yang lebih besar jika mereka
menjalani TOLAC daripada jika mereka menjalani
ERCD [22-24]. Fakta ini menekankan pentingnya
mengevaluasi kandidat untuk VBAC. Pemilihan
pasien harus didasarkan pada beberapa faktor,
baik medis dan nonmedis. Pertimbangan medis
meliputi indikasi, tipe sayatan, dan jumlah seksio
sesarea sebelumnya, faktor fisik seperti
pembukaan serviks lanjut, penipisan, dan
perkembangan persalinan, bersama dengan
riwayat obstetri seperti graviditas, paritas, dan
persalinan pervaginam sebelumnya [5,21,23,25 -
39]. Beberapa penelitian juga menunjukkan
bahwa faktor demografi ibu seperti usia, berat,
tinggi, dan etnis memainkan peran dalam
memprediksi keberhasilan VBAC juga [4,5,11,40-
44]. Beberapa faktor nonmedis yang perlu
dipertimbangkan termasuk, preferensi pasien,
kenyamanan penyedia dengan metode
pengiriman, dan tingkat unit pengiriman VBAC
yang berhasil [22].
Indikasi untuk sesar sebelumnya penting dalam
menentukan risiko komplikasi dalam pengiriman
berikutnya. Jika alasan untuk sesar sebelumnya
adalah disproporsi sefalopelvis, misalnya, ada
kemungkinan 50-75% keberhasilan VBAC,
karena ini tergantung pada ukuran anak, yang
bervariasi untuk setiap kehamilan. Ukuran
panggul ibu dan janin mungkin memiliki
pengaruh signifikan pada VBAC yang berhasil,
yang mendukung pentingnya akurasi estimasi
ukuran janin [19,22,23].
Catatan menunjukkan bahwa VBAC memiliki
tingkat keberhasilan> 90% jika pernah ada
kelahiran pervaginam sebelumnya [7,21,25].
Satu Penelitian menunjukkan bahwa dari 938
pasien VBAC yang berhasil, 33,8% memiliki VBAC
yang sukses sebelumnya dan 6,5% dari mereka
yang gagal VBAC memiliki VBAC yang
sebelumnya sukses (p <0,001). Para penulis
menemukan bahwa wanita dengan riwayat
VBAC sebelumnya 7 kali lebih mungkin untuk
memiliki kesuksesan VBAC berikutnya [15].
Pasien dengan beberapa sesar sebelumnya
dilaporkan lebih berisiko untuk komplikasi
bedah, implantasi plasenta abnormal (plasenta
previa, plasenta akreta), dan pecahnya bekas
luka dibandingkan wanita dengan hanya satu
sesar sebelumnya [26,45]. Tahseen & Griffith
[26] melakukan analisis sistematis data yang
tersedia dan meta-analisis, dan menemukan
bahwa keberhasilan keseluruhan untuk VBAC
adalah 71,1%. Mereka melaporkan risiko
kerusakan parut menjadi 1,36% dan risiko
perinatal menjadi 0,09% untuk VBAC setelah
lebih dari satu operasi sesar sebelumnya, yang
keduanya 3 kali lebih besar dari VBAC setelah
sesar sebelumnya. Mereka juga menemukan
bahwa kematian ibu secara keseluruhan sama
dengan yang terjadi pada ERCD [26]. Penelitian
lain yang dilakukan oleh Cahill et al. [33] dari 89
wanita dalam kohort retrospektif,
menyimpulkan bahwa keberhasilan VBAC
setelah> 2 sesar sebelumnya adalah 79,2%,
dengan tidak ada kasus ruptur uterus, dan
tingkat yang sama dari morbiditas ibu secara
keseluruhan bila dibandingkan dengan ERCD
[33,34].
Faktor-faktor lain, seperti pelebaran dan
kehamilan pada persalinan sesar sebelumnya
berperan dalam kemungkinan keberhasilan hasil
VBAC. Keterlibatan dan pematangan serviks
dinilai terbaik pada permulaan persalinan, dan
dapat memandu keputusan mengenai upaya
VBAC. Jika selama percobaan persalinan
berlangsung dilatasi dan penurunan tidak
diamati, VBAC mungkin bukan pilihan yang tepat
untuk pasien itu. Ketika menasihati seorang ibu,
penting untuk membuat perbedaan antara
mencoba VBAC ketika onset persalinan spontan
dibandingkan ketika persalinan perlu diinduksi
[5,12].
Banyak persalinan pervaginam yang
memerlukan induksi persalinan dengan oksitosin
atau prostaglandin E2 (PGE2), dan penting untuk
memahami keamanan metode induksi ini
sebelum menggunakannya pada wanita dengan
seksio sesarea sebelumnya. Secara keseluruhan,
risiko ruptur uteri setelah induksi persalinan
pada wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya
rendah. Perlu dicatat, bahwa penelitian telah
menunjukkan bahwa risiko ruptur uteri,
betapapun kecilnya, sekitar 1,6 kali lebih tinggi
pada wanita yang persalinannya diinduksi
dibandingkan dengan mereka yang memasuki
persalinan secara spontan [13,46,47]. Miller et
al. [23] menemukan bahwa wanita yang
menjalani induksi dengan 2 CS sebelumnya
memiliki peluang 65% untuk mencapai VBAC,
yang mirip dengan tingkat keberhasilan 69%
wanita dengan hanya 1 CS sebelumnya [23].
Dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi
tingkat keberhasilan VBAC dan tingkat ruptur
uterus di antara wanita yang persalinannya
diinduksi dan wanita yang masuk persalinan
secara spontan, ditentukan bahwa induksi
persalinan dengan PGE2 menghasilkan tingkat
ruptur parut uterus yang jauh lebih tinggi [25,28-
30 , 37]. Penelitian ini dilakukan oleh Ravasia et
al. [30] yang melaporkan tingkat ruptur parut
setelah persalinan spontan 0,45% dibandingkan
persalinan induksi 1,4%. Induksi Prostaglandin
E2 (PGE2) dikaitkan dengan tingkat ruptur parut
yang 6 kali lebih tinggi dari pada wanita dengan
persalinan spontan. Wanita yang memiliki
induksi kateter Foley karena servis yang belum
matang memiliki tingkat ruptur terendah, 0,7%
[30]. Tidak ada perbedaan signifikan dalam
tingkat kerusakan parut antara oksitosin dan
misoprostol dalam literatur [36]. Oleh karena itu,
dapat disimpulkan bahwa jika persalinan
membutuhkan induksi, oksitosin atau
misoprostol adalah metode yang lebih bijaksana
untuk dipilih oleh penyedia layanan untuk
mencapai hasil terbaik.
Selain itu, Grantz et al. [39] mempelajari pola
persalinan pada wanita yang mencoba kelahiran
vagina setelah sesar dengan hasil normal dan
menemukan bahwa durasi persalinan untuk
TOLAC lebih lambat dibandingkan dengan
persalinan nulipara, terutama untuk persalinan
yang diinduksi [39]. Data ini penting untuk
pengambilan keputusan oleh dokter kandungan
ketika TOLAC menjadi berkepanjangan, dan
harus diputuskan apakah akan menginduksi
persalinan atau melakukan sesar yang muncul.
Waktu adalah pertimbangan penting untuk
memprediksi VBAC yang sukses. Sebuah
Penelitian yang dilakukan oleh Bujold et al. [35]
mencatat bahwa dalam VBAC upaya <12 bulan
setelah sesar sebelumnya 4,8% mengakibatkan
kerusakan parut, 2,7% pecah untuk mereka yang
antara 13-24 bulan status sesar, dan 0,9% pecah
bagi mereka yang berusaha setelah 25 bulan
[35]. Bujold et al. [31] mengulangi penelitian
mereka 8 tahun kemudian untuk menunjukkan
dengan lebih baik jumlah waktu minimal antara
sesar sebelumnya dan VBAC yang berhasil.
Mereka menemukan bahwa risiko untuk
kerusakan parut rahim adalah 2-3 kali lebih tinggi
jika VBAC berusaha <18 bulan sejak sesar
sebelumnya. Namun, risiko pecah antara 18-24
bulan dan> 24 bulan sebanding, masing-masing
1,9% dan 1,3%. Itu juga mencatat ada
peningkatan 7 kali lipat tingkat ruptur jika sesar
sebelumnya adalah penutupan lapisan tunggal
[31].
Penelitian menunjukkan bahwa rincian bedah
sesar sebelumnya signifikan ketika
mempertimbangkan seorang wanita untuk
VBAC. Blumenfeld et al. [32] menyimpulkan
dalam penelitian 2010 mereka bahwa wanita
yang memiliki penutupan lapisan tunggal pada
operasi sesar sebelumnya memiliki 7 kali lipat
peningkatan risiko perlengketan kandung kemih
terlepas dari variasi lain dalam teknik bedah [32].
Sayatan klasik dan T dari seksio sesarea
sebelumnya berhubungan dengan 10% risiko
ruptur [14].
Temuan ini menunjukkan bahwa peningkatan
risiko ruptur parut uterus pada wanita dengan
beberapa sesar sebelumnya atau sesar baru-
baru ini dapat dikaitkan dengan kelemahan atau
adhesi jaringan rahim. Untuk menyelidiki teori
ini, Rozenberg et al. [27] mempelajari 642 wanita
dengan USG, mengukur bagian paling tipis dari
segmen bawah terhadap kandung kemih yang
diisi, sebelum mencoba VBAC. Studi mereka
menemukan bahwa ketebalan uterus> 4,5mm
tidak memiliki kejadian ruptur uteri atau
dehiscence, 3,6mm-4,5mm memiliki tingkat
kerusakan parut 2%, 2,6mm-3,5mm memiliki
tingkat kerusakan parut 10%, dan <2,6mm
memiliki Tingkat kerusakan parut 16%. Hasil ini
menunjukkan bahwa ketebalan dinding rahim
harus dinilai sebelum memutuskan untuk
mencoba VBAC. Namun ini bisa sulit untuk
dipastikan terutama pada wanita gemuk [27,45].
Wanita dengan BMI> 35 atau yang beratnya>
135 Kg lebih kecil kemungkinannya untuk
memiliki VBAC yang sukses dan lebih mungkin
menderita morbiditas infeksius [4,11,40,43,44].
Carroll et al. [44] mempelajari 70 wanita dan
menemukan bahwa VBAC paling sukses untuk
wanita <200lbs (81,8%), dan paling tidak berhasil
untuk wanita> 300lbs (13,3%) [42]. Mereka juga
menemukan bahwa wanita dengan berat>
300lbs memiliki tingkat infeksi 39%,
dibandingkan dengan tingkat infeksi 5,7% pada
wanita <200lbs [44].
Demikian pula, ada bukti penurunan kinerja
uterus dengan bertambahnya usia saat
persalinan pertama. Dalam sebuah penelitian
terhadap 1.750 wanita tanpa persalinan
pervaginam sebelumnya, Bujold et al. [41]
menemukan bahwa pasien yang berusia 35
tahun atau lebih tua cenderung memiliki TOLAC
yang gagal setelah persalinan sesar sebelumnya
[11,41]. [makalah 2] menunjukkan bahwa
pengaruh usia ibu pada risiko sesar setelah
TOLAC dapat diatasi dengan manfaat
perlindungan dari kelahiran vagina sebelumnya
[5,15]. Menariknya, belum ada penelitian
tentang hubungan antara riwayat keluarga dan
kinerja tenaga kerja.
Penting untuk tidak mengabaikan pengaruh
faktor psikologis pada pasien juga. VBAC yang
sukses lebih mungkin terjadi ketika pasien
menunjukkan kemauan dan dorongan untuk
melahirkan secara normal, dan memiliki
dukungan psikososial yang memadai. Dalam
sebuah studi oleh Bernstein et al. itu
menunjukkan bahwa perempuan kurang dididik
tentang risiko dan manfaat TOL dan ERCD, dan
akhirnya memilih mode yang paling disukai oleh
penyedia perawatan mereka [22,35]. Untuk
alasan ini telah disarankan oleh Fargerberg et al.
[22] dalam penelitian tahun 2015 mereka bahwa
tingkat persalinan khusus unit VBAC dan ERCD
harus dipertimbangkan ketika menasihati
seorang wanita tentang pilihan pengiriman,
karena pengalaman dokter kandungan mereka
dan tradisi bangsal persalinan khusus membawa
pengaruh besar pada keberhasilan pengiriman [
22].
Ruptur Uteri dan TOLAC
Insisi uterus sebelumnya merupakan faktor
risiko untuk ruptur uteri atau dehiscence uterus.
Sayatan berasal dari miomektomi atau
Histerotomi pada saat persalinan sesar. Lokasi
sayatan uterus sebelumnya adalah faktor yang
sangat mempengaruhi kemungkinan pecahnya
uterus. Sebagian besar kasus ruptur uteri terjadi
pada pasien yang mencoba percobaan
persalinan setelah operasi caesar (TOLAC).
Penting untuk memilih pasien yang tepat untuk
TOLAC berdasarkan faktor risiko pribadinya [48]
(Tabel 1 & 2).
Kebanyakan wanita dengan riwayat satu operasi
caesar transversal sebelumnya rendah adalah
kandidat untuk percobaan persalinan setelah
seksio sesarea sebelumnya (TOLAC). Wanita
dengan 2 operasi sesar sebelumnya, sayatan
vertikal rendah, dan kehamilan kembar, adalah
kandidat juga. Mereka yang berisiko tinggi untuk
mengalami komplikasi, seperti riwayat sayatan
klasik atau T-sebelumnya, ruptur uterus
sebelumnya, dan operasi trans-fundal yang
ekstensif, dan kondisi lain yang melarang
persalinan pervaginam seperti plasenta previa,
tidak. Faktor penting lain yang perlu
dipertimbangkan adalah apakah rumah sakit
memiliki fasilitas / sumber daya yang sesuai
untuk melakukan sesar darurat jika diperlukan
(dan merawat neonatus) [49].
Jika dicurigai, ruptur uteri membutuhkan
eksplorasi abdomen segera. Perbaikan cacat
uterus dan mencapai hemostasis adalah tujuan,
tetapi histerektomi mungkin diperlukan untuk
perdarahan yang tidak terkontrol. Risiko pecah
berbeda berdasarkan jenis sayatan. Insisi
melintang rendah memiliki prognosis terbaik,
dengan tingkat pemisahan bekas luka 0,2 hingga
1,5 persen. Sayatan berbentuk T dan klasik
membawa risiko yang jauh lebih tinggi hingga
9%. Insisi vertikal rendah yang tidak melibatkan
fundus memiliki risiko pecah antara 1 dan 7%.
Faktor lain yang meningkatkan risiko ruptur uteri
termasuk dua atau lebih kelahiran sesar
sebelumnya, persalinan yang diinduksi atau
diperbesar, dan persalinan pada usia kehamilan
37 minggu atau lebih [49].
Pembahasan
Buletin praktik ACOG menyatakan bahwa,
"sebagian besar wanita dengan satu kelahiran
sesar sebelumnya dengan sayatan rendah
melintang adalah kandidat untuk VBAC dan
harus dinasihati tentang VBAC dan menawarkan
percobaan kerja" [21] berdasarkan bukti ilmiah
yang baik dan konsisten. Juga diakui bahwa
analgesia epidural untuk persalinan dapat
diterima selama TOLAC, dan misoprostol tidak
digunakan untuk pematangan serviks trimester
ketiga atau induksi persalinan pada wanita
dengan persalinan sesar sebelumnya atau
pembedahan uterus mayor [49].
Wanita dengan insisi vertikal atau segmen
bawah yang tidak meluas ke fundus juga
merupakan kandidat untuk VBAC, namun data
yang mendukung ini terbatas dan tidak
konsisten. Buletin praktek ACOG tidak mengutip
dukungan untuk penggunaan prostaglandin
untuk pematangan serviks atau induksi
persalinan pada wanita dengan sesar
sebelumnya. Sesuai konsensus umum, VBAC
harus diupayakan di lembaga yang dilengkapi
untuk menanggapi keadaan darurat dengan
dokter segera tersedia untuk memberikan
perawatan darurat, karena sifat bencana
pecahnya uterus [21]. Pada akhirnya keputusan
untuk mencoba VBAC atau menjalani ERCD
harus dibuat oleh pasien dan dokternya setelah
konseling menyeluruh tentang risiko dan
manfaat VBAC, banyak di antaranya telah
diuraikan dalam makalah ini. Tentu saja catatan
medis pasien harus mencerminkan konseling
yang diterima oleh pasien dan keinginan pasien.
Pedoman yang didukung ACOG mencerminkan
kontraindikasi relatif VBAC pada wanita dengan
insisi uterus klasik sebelumnya atau operasi
uterus trans-fundal yang ekstensif.
Kesimpulan
Percobaan persalinan harus direkomendasikan
untuk semua wanita yang hanya memiliki satu
seksio sesarea sebelumnya, kecuali untuk: insisi
uterus klasik atau T sebelumnya, lebih dari satu
operasi caesar, histerotomi sebelumnya atau
miomektomi dengan ketebalan penuh, ruptur
uterus sebelumnya, kontraindikasi untuk
persalinan pada kehamilan ini (mis. plasenta
previa, kebohongan transversal, dll.), atau jika
sesar sebelumnya dilakukan karena kegagalan
untuk berkembang pada fase aktif persalinan.
Pedoman ini disarankan oleh bukti yang
dikumpulkan dari literatur dan rekomendasi oleh
para ahli di lapangan. Namun keputusan harus
dibuat oleh dokter dan pasien berdasarkan kasus
per kasus. Kembar, dugaan makrosomia janin,
dan diabetes bukan merupakan kontraindikasi
untuk VBAC. Orang tua yang merencanakan
VBAC membutuhkan persiapan satu-persatu,
dan harus disajikan dengan evaluasi individual
terhadap risiko ibu dan janin untuk kehamilan
tersebut secara khusus. Setelah orang tua
diberikan risiko dan manfaat VBAC secara rinci
dibandingkan ERCD, keputusan mereka harus
dihormati dan didokumentasikan. Haruskah
induksi persalinan diperlukan dalam VBAC,
membrane sweeping, AROM, dan oksitosin
dapat ditawarkan selama jam kerja pada usia
kehamilan 39-41 minggu, bersama dengan
pematangan serviks dengan Foley, tetapi tidak
pada PGE2. Jika pasien dirawat di persalinan
spontan, ia harus dievaluasi oleh dokter
kandungan dalam waktu 2 jam dan harus terus
menerus memantau ibu dan janin. Persalinan
sesar dianjurkan jika ada kegagalan kemajuan,
ditunjukkan oleh dilatasi <1 cm per jam selama>
4 jam atau tidak ada penurunan kepala dengan>
60 menit mendorong aktif pada tahap ke-2.
Atau, persalinan yang dibantu dapat diusahakan
sesuai dengan kebidanan.