CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGÍA ORAL

Yo, D/Doña. .............................................................................................................................

como paciente o (D/Doña como su representante), .................................................................
..................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO
que he sido debidamente INFORMADO/A, por el
Dr. .............................................................................................................................................
......
y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea
realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico
denominado .............................................................................................................................
......................
...................................................................................................................................................

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La cirugía oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales
como: extracción de piezas dentarias o restos incluidos de raíces, apertura mucosa o
tracción de dientes retenidos, frenillos labiales, extirpación de quistes maxilares y de
pequeños tumores de los mismos o del resto de la cavidad oral. La intervención puede
realizarse con anestesia local con el riesgo inherente asociado a la misma o con anestesia
general (siendo informado por su anestesista), y los fármacos utilizados pueden producir
determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas
actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.
Todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no están exentos
de complicaciones, algunas de ellas inevitables, siendo las estadísticamente más frecuentes:
- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.
- Hematoma e hinchazón de la región.
- Hemorragia postoperatoria.
- Apertura de los puntos de sutura.
- Daño a los dientes vecinos.
- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior
(sensibilidad del labio inferior).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua
y del gusto).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o
definitiva.
- Infección de los tejidos o del hueso.
- Sinusitis.
- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.
- Fracturas óseas.
- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.
- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.
- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.
- Infección de los puntos de sutura.
Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos
del procedimiento ....................................................................................................................

Además en entrevista personal con el Dr .................................................................................

………………………………………………………………………………………………..
he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En
la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de
obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en
condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios
que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI

CONSENTIMIENTO
para que se me practique ..........................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en
cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya
copia se me proporciona.

En ..........................a ............de..............................de ........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal en caso de incapacidad) Nº de JVPO
D.U.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento

Firma del testigo (D.U.I.)
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA
CIRUGÍA PERIAPICAL Y APICECTOMÍA

Yo, D/Doña. .............................................................................................................................

como paciente o (D/Doña como su
representante), ..........................................................................................................................
.........................
en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido
debidamente INFORMADO/A, por el
Dr. .............................................................................................................................................
......
y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea
realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico
denominado ..............................................................................................................................
..................... o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el
tratamiento previsto.
Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:
La cirugía oral se hace necesaria para el tratamiento de muy diversas problemas y
patologías de a cavidad oral. Entre dichas patologías se encuentran las lesiones periapicales
y de los ápices raíces) radiculares de los diversos dientes, para cuyo correcto tratamiento se
hace necesaria la cirugía periapical. Como consecuencia de una caries, patología dental o
un traumatismo dental e puede producir una necrosis de la pulpa, seguida de una infección
crónica en la región apical periapical de su raíz, que con el tiempo desarrolla un granuloma
periapical y en ocasiones quistes dentarios. El paso inicial para tratamiento de estas lesiones
suele ser la endodoncia (matar el nervio) del diente afectado y, en caso de fracaso de la
misma, no resolución completa de la lesión o gran tamaño de la misma, se realiza la
apicectomía de todas las raíces afectadas. La apicectomía es la extirpación del extremo final
de una raíz dental, con limpieza de la cavidad residual y obturación y sellado, en caso
necesario, de los conductos radiculares cuando ésta fuese incompleta. He sido informado y
entiendo que la realización de esta intervención NO GARANTIZA la permanencia de la
pieza dental en cuestión en mi boca, siendo en ocasiones necesaria la extracción de la
misma. En casos indicados es necesaria la reconstrucción del lecho quirúrgico mediante
injertos de hueso, fracción plasmática rica en factores de crecimiento del propio paciente u
otros materiales sintéticos, con el fin de asegurar el éxito y viabilidad de los dientes
tratados. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo
inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos
utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no
podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.
Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo
no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales,
siendo las estadísticamente más frecuentes:
- Alergia al anestésico, o medicaciones utilizados antes, durante o después de la cirugía.
- Hematoma, hemorragia e inflamación postoperatoria de la zona intervenida.
- Infección postoperatoria del lecho quirúrgico y/o materiales utilizados.
- Apertura de los puntos de sutura.
- Daño a los dientes vecinos.
- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior
(sensibilidad del labio inferior).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua
y del gusto).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o
definitiva.
- Infección de los tejidos o del hueso.
- Sinusitis.
- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.
- Fracturas óseas.
- Rotura de instrumental
Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia
estadística .................................................................................................................................
..................
...................................................................................................................................................
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos
del procedimiento ....................................................................................................................
Además en entrevista personal con el Dr. ..............................................................................
he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En
la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de
obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en
condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios
que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI

CONSENTIMIENTO
para que se me practique ..........................................................................................................
...................................................................................................................................................
Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en
cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
Observaciones...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya
copia se me proporciona.

En ..........................a ............de..............................de ........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal en caso de incapacidad) JVPO
D.U.I
En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento
Firma del testigo (D.U.I.)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXODONCIA

QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS

Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del
correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la
Ley General de Sanidad en relación con la Ley Orgánica 1/1982.

Yo, D/Doña. .............................................................................................................................

como paciente o (D/Doña como su representante), ................................................................
..................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO
que he sido debidamente INFORMADO/A, por el
Dr. .............................................................................................................................................
.....
y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea
realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico
denominado ..............................................................................................................................
.....................
...................................................................................................................................................
o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto.
Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:
La cirugía oral se hace necesaria para el tratamiento de muy diversas problemas y
patologías de la cavidad oral. Entre dichas patologías se encuentran los terceros molares o
muelas del juicio incluidas superiores e inferiores así como quistes u otras entidades
relacionadas. La causa más frecuente de inclusión de estos dientes es la falta de espacio en
la arcada y en casos más excepcionales la presencia de patologías asociadas. La
intervención puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado
a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos utilizados pueden
producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar
determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.
Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo
no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales,
siendo las estadísticamente más frecuentes:
- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.
- Hematoma e hinchazón de la región.
- Hemorragia postoperatoria.
- Apertura de los puntos de sutura.
- Daño a los dientes vecinos.
- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior
(sensibilidad del labio inferior).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua
y del gusto).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o
definitiva.
- Infección de los tejidos o del hueso.
- Sinusitis.
- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.
- Fracturas óseas.
- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.
- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.
- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.
- Infección de los puntos de sutura.

Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia

estadística .................................................................................................................................
..................
...................................................................................................................................................
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos
del procedimiento ....................................................................................................................
Además en entrevista personal con el Dr ..............................................................................
he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En
la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de
obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en
condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios
que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI

CONSENTIMIENTO para que se me
practique ...................................................................................................................................
................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en
cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya
copia se me proporciona.

En ..........................a ............de..............................de ........

Firma del paciente Firma del médico
(o su representante legal en caso de incapacidad) JVPO:
D.U.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento

Firma del testigo (DU.I.)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA COLOCACIÓN DE

IMPLANTES DENTALES OSTEOINTEGRADOS Y CIRUGÍA
PREPROTÉSICA

Yo, D/Doña. .............................................................................................................................

como paciente o (D/Doña como su representante), .................................................................
..................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO
que he sido debidamente INFORMADO/A, por el
Dr. .................................................................. ..........................................................................
.....
y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea
realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico
denominado ..............................................................................................................................
.....................
..................................................................................................................................................
o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto
(colocación de membranas, material de injerto, etc.).
Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:
El propósito de la intervención es procurar restaurar la pérdida de uno o varios dientes
mediante la colocación de una prótesis fija o removible conectada a los implantes dentales.
He sido informado de planes alternativos de tratamiento mediante la utilización de prótesis
convencionales. Los implantes dentales son unas estructuras de metal con forma de tornillo
que se introducen en una primera intervención dentro del hueso realizando un agujero en el
mismo; tras un período de espera variable se realiza una segunda pequeña intervención
consistente en la conexión del implante a la prótesis. La intervención puede realizarse con
anestesia local o general (con los riesgos inherentes a ellas que serán informados por su
anestesista), y que los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del
nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades, tales como
conducir un vehículo. He sido informado de que existen ciertos riesgos potenciales en toda
intervención quirúrgica realizada en la boca, que se encontrarán agravados en caso de que
sea fumador o que tenga una inadecuada higiene de la boca, y que en este caso, siendo los
estadísticamente más frecuentes:
- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.
- Molestias, hematomas e inflamación postoperatoria, durante los primeros días.
- Sangrado.
- Infección postoperatoria, que requiera tratamiento posterior.
- Lesión de raíces de dientes adyacentes.
- Lesión nerviosa que provoque falta de sensibilidad parcial o completa del labio inferior y
superior, mentón, dientes, encía o de la lengua, que suele ser transitoria y excepcionalmente
permanente.
- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.
- Aspiración o tragado de algún instrumento quirúrgico de pequeño tamaño o del propio
implante.
- Desplazamiento del implante a las estructuras vecinas.
- Rotura de instrumentos o de la aguja de anestesia.
Los implantes osteointegrados han sido ampliamente utilizados en todo el mundo, desde
hace más de 20 años, y son un procedimiento considerado seguro por la comunidad
científica internacional.
No obstante he sido informado de las complicaciones potenciales de este procedimiento
quirúrgico, que incluyen además de las anteriores, y no de forma exhaustiva:
- Apertura de los puntos de sutura y exposición del implante.
- Falta de integración del implante con el hueso que le rodea, con la consiguiente pérdida
precoz o tardía del/los implantes, y la posible modificación de la prótesis planificada.
- Imposibilidad de colocar un implante en la localización prevista, por las características del
hueso remanente, no necesitándose en muchos casos su retirada.
- En casos excepcionales, con atrofia importante ósea, puede producirse una fractura
mandibular, que requiera más tarde tratamiento.
- Fractura del implante o de algún componente de la prótesis.
- Complicaciones inherentes a la prótesis dental: no cumplimiento de las expectativas
estéticas, dificultad para el habla, acúmulo de comida, etc.
Si surgiese cualquier situación inesperada durante la intervención, autorizo a mi cirujano a
realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las indicadas en éste documento,
que a su juicio estimase oportuna para mi tratamiento.
No se me ha dado ninguna garantía de que el tratamiento tendrá éxito. Me ha sido
explicado que para la realización de este tratamiento es imprescindible mi colaboración con
una higiene oral muy escrupulosa y con visitas periódicas para control clínico y
radiográfico. Acepto cooperar con las recomendaciones de mi médico mientras esté a cargo
de mi tratamiento, comprendiendo que cualquier falta de seguimiento de las mismas podrá
provocar resultados inferiores a los esperados. Riesgos específicos en mi caso y otras
complicaciones de mínima relevancia estadística ....................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos
del procedimiento ....................................................................................................................
Además en entrevista personal con el Dr ..............................................................................
he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En
la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de
obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en
condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios
que de él puedo obtener.
Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI
CONSENTIMIENTO para que se me
practique ...................................................................................................................................
................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en
cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
Observaciones...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya
copia se me proporciona.

En ..........................a ............de..............................de ........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal en caso de incapacidad) JVPO:
D.U.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento

Firma del testigo (DU.I.)
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DOCUMENTACIÓN
GRÁFICA Y PUBLICACIONES

Yo, D/Doña. .............................................................................................................................

como paciente o (D/Doña como su representante), .................................................................
..................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO
que he sido debidamente INFORMADO/A, por el
Dr. .....................................................................................................................y en
consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea realizado el
procedimiento diagnóstico/terapéutico
denominado .......................................................................................
..................................................................................................................................................
Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:
La inclusión de imágenes dentro de la documentación clínica del paciente es hoy un
procedimiento habitual. Suelen realizarse fotografías antes y después de la cirugía, así
como durante la misma, con el fin de tener recogido el caso clínico completo y poder
valorar los resultados obtenidos. Además, y en algunos casos, debido al interés científico
que puede tener cierta patología, suelen publicarse en determinados medios imágenes o
datos de algunos pacientes, individualmente o en el contexto de un estudio de un grupo,
guardando siempre el adecuado anonimato (empleo de iniciales para el nombre,
difuminación de los ojos en las imágenes faciales u otros procedimientos que impidan la
identificación). Estas publicaciones siempre tendrán un objetivo exclusivamente científico
y destinada a círculos profesionales sanitarios. Nunca se utilizarán con fines de publicidad
comercial.
Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia
estadística .................................................................................................................................
..................
...................................................................................................................................................
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos
del procedimiento ....................................................................................................................
Además en entrevista personal con el Dr ..............................................................................
he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En
la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de
obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en
condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios
que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI

CONSENTIMIENTO para que se me practique ...................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en
cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya
copia se me proporciona.

En ..........................a ............de..............................de ........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal en caso de incapacidad) JVPO:
D.U.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento

Firma del testigo (D.U.I.)
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXTRACCIÓN DE DIENTES
RETENIDOS

Yo, D/Doña. .............................................................................................................................

como paciente o (D/Doña como su representante), ................................................................
..................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO
que he sido debidamente INFORMADO/A, por el
Dr. .............................................................................................................................................
.....
y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea
realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico
denominado ..............................................................................................................................
.....................
...................................................................................................................................................
o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto.
Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:
La cirugía para la extracción de los dientes incluidos o impactados, se hace necesaria por la
frecuente patología derivada de ellas. Entre dichas patologías se encuentran los terceros
molares o muelas del juicio incluidas superiores e inferiores, caninos superior4es e
inferiores incluidos y en general cualquier diente que no haya erupcionado en la boca, así
como quistes u otras entidades relacionadas. La causa más frecuente de inclusión de estos
dientes es la falta de espacio en la arcada y en casos más excepcionales la presencia de
patologías asociadas. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con el
riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los
fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por
lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un
vehículo.
Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo
no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales,
siendo las estadísticamente más frecuentes:
- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.
- Hematoma e hinchazón de la región.
- Hemorragia postoperatoria.
- Apertura de los puntos de sutura.
- Daño a los dientes vecinos.
- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior
(sensibilidad del labio inferior).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua
y del gusto).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o
definitiva.
- Infección de los tejidos o del hueso.
- Sinusitis.
- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.
- Fracturas óseas.
- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.
- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.
- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.
- Infección de los puntos de sutura.

Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia

estadística .................................................................................................................................
..................
...................................................................................................................................................
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos
del procedimiento ....................................................................................................................
Además en entrevista personal con el Dr ..............................................................................
he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En
la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de
obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en
condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios
que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI

CONSENTIMIENTO para que se me
practique ...................................................................................................................................
................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en
cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya
copia se me proporciona.

En ..........................a ............de..............................de ........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal en caso de incapacidad) JVPO:
D.U.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento

Firma del testigo (D.U.I.)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXTRACCIÓN DENTAL

Yo, D/Doña. .............................................................................................................................

como paciente o (D/Doña como su representante), ................................................................
..................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO
que he sido debidamente INFORMADO/A, por el
Dr. .............................................................................................................................................
.....
y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea
realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico
denominado ..............................................................................................................................
.....................
...................................................................................................................................................
o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto.
Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La extracción de un diente es un procedimiento indicado con mucha frecuencia por

diferentes motivos: problemas y patología infecciosa aguda o crónica, inflamatoria,
dolorosa, protésica, periodontal, granulomas y quistes asociados, traumatismos, tumores,
patología médica asociada, dientes que no pueden ser restaurados mediante odontología
conservadora, indicación ortodóntica, etc. La intervención se considera un acto quirúrgico
que suele realizarse con anestesia local con el riesgo inherente asociado a la misma, y los
fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por
lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un
vehículo. En casos concretos y particulares puede estar indicada la extracción bajo
anestesia general (siendo informado de los riesgos por su anestesista).

Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo
no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales,
siendo las estadísticamente más frecuentes:
- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.
- Hematoma e hinchazón de la región.
- Hemorragia postoperatoria.
- Apertura de los puntos de sutura.
- Daño a los dientes vecinos.
- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior
(sensibilidad del labio inferior).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua
y del gusto).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o
definitiva.
- Infección de los tejidos o del hueso.
- Sinusitis.
- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.
- Fracturas óseas.
- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.
- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.
- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.
- Infección de los puntos de sutura.

Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia

estadística .................................................................................................................................
..................
...................................................................................................................................................
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos
del procedimiento ....................................................................................................................
Además en entrevista personal con el Dr ..............................................................................
he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En
la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de
obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en
condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios
que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI

CONSENTIMIENTO para que se me
practique ...................................................................................................................................
................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en
cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
Observaciones...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya
copia se me proporciona.

En ..........................a ............de..............................de ........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal en caso de incapacidad) JVPO:
D.U.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento

Firma del testigo (D.U.I.)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ANESTESIA LOCAL

Yo, D/Doña. .............................................................................................................................

como paciente o (D/Doña como su representante), ................................................................
..................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO
que he sido debidamente INFORMADO/A, por el
Dr. .............................................................................................................................................
.....
y en consecuencia, AUTORIZO a.................................................... para que me sea
realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico
denominado ..............................................................................................................................
.....................
...................................................................................................................................................
o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto.
Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

El tratamiento que se va a realizar implica la admisnistración de anestesia local, que

consiste en proporcionar, mediante una inyección, sustancias que provocan bloqueo
reversible de los impulsos nerviosos de tal manera que inhibe transitoriamente la función
sensitiva con el fin de realizar el tratamiento sin dolor. Habrá una sensación de
acorchamiento del labio o de la cara, que normalmente vana a desaparecer en 2-3 horas.

La administración de anestesia local puede provocar en el punto donde se administra la

inyección, ulceración de la mucosa y dolor, y menos frecuentemente, limitaciones en la
apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento ulterior, y que la anestesia puede
provocar bajada de la tensión arterial, y en casos menos frecuentes pueden provocar un
sincope o fibrilación ventricular, que deben tratarse posteriormente, e incluso,
excepcionalmente, la muerte.

El uso de adrenalina y los diferentes tipos de anestésicos locales, puede provocar, aún en el
caso de antecedentes personales, una cardiopatía isquémica o de otro tipo, que precise
tratamiento específico posterior.
Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia
estadística .................................................................................................................................
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Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos
del procedimiento ....................................................................................................................
Además en entrevista personal con el Dr ..............................................................................
he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En
la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de
obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en
condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios
que de él puedo obtener.

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI

CONSENTIMIENTO para que se me
practique ...................................................................................................................................
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Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en
cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
Observaciones...........................................................................................................................
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Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya
copia se me proporciona.

En ..........................a ............de..............................de ........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal en caso de incapacidad) JVPO:
D.U.I.

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento

Firma del testigo (D.U.I.)