Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. Pengkajian
1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab
a. Identitas Klien
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 28 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Kp. Panirapan Rt. 03/03 Ds. Panyirapan
Kec. Kotawaringin Kab. Bandung
No. RM : 073241
Tanggal Masuk : 03 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 08 Januari 2019
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Panirapan Rt. 03/03 Ds. Panyirapan
Kec. Kotawaringin Kab. Bandung
*Data dari Rekam Medis
2. Alasan Masuk
Menurut data rekam medis, Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk
RS klien merusak rumah, mudah tersinggung, bicara kacau, curiga, tidur
kurang, makan kurang, Aktivitas berkurang, kadang mengancam. Sudah
sakit kurang lebih 3 tahun yang lalu.
Masalah keperawatan : Resiko Perilako Kekerasan
2
Klien dibawa ke RSJ oleh dua orang hansip dan satu orang yang
tidak dikenal dengan alasan tidak tahu, selama di rumah klien
mengatakan selalu meluapkan amarahnya dengan melempar barang dan
pergi dari rumah.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 08 Januari 2019, klien
mengatakan sudah tidak merasa marah lagi, merasa sedih karena dibawa
ke RSJ. Selama diruangan klien terlihat tenang, murung, sedikit menjauh
bila didekati dan selalu jongkok dibawah jendela sambil melamun.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah, Isolasi Sosial,
3. Faktor Predisposisi *
Masalah rumah dengan orang tua/Bapak (cerai).
4. Faktor Presipitasi*
Merusak, karena kesal.
5. Keadaan Fisik
Tanggal 09 Januari 2019
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 22x/menit
TB :
BB :
Keluhan Fisik : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
3
6. Psikososial
a. Genogram*
KET :
: Laki-laki - - - : Tinggal Serumah
: Perempuan K : Klien
2) Identitas
Klien menyadari dan menerima bahwa dirinya seorang laki-laki,
merasa tidak berguna sebagai seorang laki-laki karena belum
memiliki pekerjaan yang tetap.
3) Peran
Klien mengatakan pernah bekerja sebagai kuli bangunan, klien saat
ini tidak memiliki pekerjaan tetap, belum menikah karena belum
mempunyai pekerjaan tetap.
4) Ideal Diri
Klien mengatakan sepulang dari RS Jiwa ingin mendapatkan
pekerjaan sebagai kuli bangunan agar dapat banyak uang untuk
mencukupi kebutuhannya, klien ingin menikah.
5) Harga Diri
Klien mengatakan merasa tidak berguna dan merasa tidak dihargai
oleh kakak, adik, dan ibunya karena tidak mempunyai
pekerjaannya dan tidak dapat menghasilkan uang.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang Berarti
Klien mengatakan tidak ada orang yang berarti
2) Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok/Masyarakat
Klien mengatakan pernah membantu kegiatan 17 Agustus di
kampungnya sekali saat masih remaja, klien tidak pernah
mengikuti kegiatan/kelompok dirumah.
3) Hambatan dalam Berhubungan dengan Orang Lain
Klien mengatakan jarang mengobrol dengan orang lain, alasan
tidak ada gunanya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama islam.
5
2) Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan selama di RSJ tidak pernah sholat karena klien
merasa dirinya kotor.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
7. Status Mental
a. Penampilan
Pada saat dilakukan pengkajian klien terlihat tidak rapih, salah satu
celana klien terlihat digulung, rambut gondrong, kuku panjang
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
b. Pembicaraan
Pada saat dilakukan pengkajian, intonasi bicara klien lambat,
inkoheren.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
c. Aktivitas Motorik
Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak lesu, terlihat melamun
sambil jongkok dibawah jendela
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
d. Afek
Pada saat dilakukan pengkajian, afek klien datar.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
e. Alam Perasaan
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan sedih karena tidak
berguna dan merasa tidak dihargai oleh kakak, adik, dan ibunya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
f. Interaksi selama Wawancara
Pada saat dilakukan pengkajian, kontak mata klien kurang, menunduk,
mengalihkan tatapan mata dan perlahan mundur
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
g. Persepsi
Selama wawancara klien mengatakan tidak pernah mendengar,
melihat, meraba, mengecap hal/sesuatu yang aneh
6
2) Bawah
Kedua kaki tampak simetris, jari kaki tidak terdapat polidaktili dan
sindaktili.
e. Integumen
Kuku tampak kotor dan panjang, kulit kering dan kotor, CRT <2
detik.
10. Aspek Medis *
a. Diagnosa Medis :Resiko Perilaku Kekerasan (IGD)
Gangguan Bipolar ep. Manik + psikotik (IGD)
F31.9 (Bipolar affectif Disorder (Rajawali))
b. Theraphy :
1) IGD : Zyprexa (injek) 1 ampul (IM) (s/d tanggal 6-1-2019)
Depacote 500mg (0.0.1)
2) Ruang Rajawali & Perkutut : Sertraline 50 mg (1.0.0)
Risperidone 2 mg (1.0.1)
Lorazepam 2 mg (0.0.1/2)
11. Daftar Masalah Keperawatan
a. Harga diri rendah
b. Isolasi sosial
c. Resiko Perilaku kekerasan
d. Defisit Perawatan Diri
DO :
- Kliem terlihat tidak rapih,
rambut gondrong, salah satu
celana klien terlihat digulung.
- Intonasi bicara klien lambat,
inkoheren
- Lesu, klien terlihat melamun
sambil berjongkok di bawah
- Afek datar
- Klien terlihat murung dan terlihat
sedih
- Kontak mata kurang selama
bercerita.
- Klien menunduk, mengalihkan
tatapan mata dan perlahan
mundur
DO :
- Apatis (Acuh terhadap
lingkungan)
- Klien terlihat tidak rapih, salah
satu celana terlihat digulung
sebelah, rambut gondrong
DO : -
12
13
yang negatif.
Sp 1 :
Klien dapat menilai Setelah 6 x pertemuan, Diskusikan dengan Mencari cara
kemampuan yang klien mampu menilai klien kemampuan yang yang konstruktif
masih dapat kemampuan yang masih masih dapat digunakan dan menunjukan
dilakukan dapat dilakukan saat ini setelah potensi yang
mengalami masalah. dimiliki klien
Bantu klien untuk mengubah
menyebutkan nya dan dirinya menjadi
memberi penguatan lebih baik dan
terhadap kemampuan berharga .
diri yang diungkapkan
klien.
Perlihatkan respon yang
kondusif dan menjadi
pendengar yang aktif.
Sp 1 :
Klien dapat Setalah 6 x pertemuan, Diskusikan dengan Menghindari
13
14
14
15
15
16
16
17
yang dapat
meningkatkan
harga diri klien.
Sp 2 :
Jadwal kegiatan Setelah 6 x pertemuan, Evaluasi jadwal harian Evaluasi jadwal
harian klien klien klien oleh perawat harian klien oleh
terevaluasi oleh dapat ,mengaevalusasi perawat akan
perawat kegiatan hariannya membantu
perawat untuk
melihat
perkembangan
harga diri klien
Sp 2:
Klien dapat melatih Setelah 4x pertemuan, Latih kemampuan Menghargai
kemampuan kedua klien dapat melatih kedua klien yang dapat kemampuan
yang dapat kemampuan kedua yang dilakukan klien serta
dilakukan dapat dilakukan menunjukan
kemampuan
yang klien
17
18
miliki selain
kemampuan
sebelumnya.
Sp 2 :
Menganjurkan klien Setelah 4x pertemuan, Anjurkan klien untuk Memasukan
memasukan dalam klien dapat memasukan memasukan kegiatan ke
jadwal kegiatan dalam jadwal kegiatan kemampuan kedua dalam jadwal
hariannya. harian kedalam jadwal harian
kegiatan harian. merupakan
proses untuk
membiasa klien
melakukan
aktivitas rutin
18
19
P : Intervensi diulang :
Pr : Melatih kegiatan
yang akan dilakukan
sesuiai dengan
kemampuan klien
Pr:Melatih
kemampuan yang
dipilih (Melipat
selimut)
Pr : Memberikan
pujian yang wajar dari
perawat untuk
kegiatan yang dapat
dilakukannya.
K: Memasukan
kegiatan yang dilatih
kedalam jadwal
kegiatan harian.
(Latihan melipat
selimut)
P : Intervensi diulang :
Pr : Melatih ulang
kemampuan yang
dipilih (melatih main
catur)
Pr : Memberikan
pujian yang wajar dari
perawat untuk
kegiatan yang dapat
dilakukannya.
K : Memasukan
kegiatan yang dilatih
kedalam jadwal
kegiatan harian. (latih
bermain catur)
*tanggal 11-01-2019,
dinas di rehabilitasi.
TTD
3 - “Kelompok
11-01-2019 Rehabilitasi 2
Rajawali”
22
kemampuan yang
dipilih )
(Perawat Memberikan
pujian yang wajar dari
perawat untuk
kegiatan yang dapat
dilakukannya).
(Klien mampu
memasukan kegiatan
yang dilatih kedalam
jadwal kegiatan
harian.)
P : Intervensi dilanjutkan ke
SP 2 :
Pr :Mengevaluasi
jadwal harian klien.
Pr :Melatih
kemampuan kedua
yang dapat dilakukan
(membersihkan kamar
mandi)
K: Menganjurkan
klien memasukan
dalam jadwal kegiatan
hariannya.
*Tgl 13-01-2019
Libur
- TTD
5 Minggu, 13-01-2019 Libur “Kelompok
2
Rajawali”
7 TTD
- Selasa. 15-01-2019 Rawat Jalan Dewasa “Kelompok
2
Rajawali”
TTD
8 Harga Rabu , 16-01-2019 Rabu, 16-01-2019 “Kelompok
Diri Jam 15.15 WIB Jam 15.30 WIB 2
Rendah Sp 2 Rajawali”
25
Keterangan :
Pr : Perawat
K: Klien