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Conceptos que no tenemos (pero son imprescindibles) | 14 JUL 18

Clínica del miedo

Una serie sobre conceptos clave para comprender la clínica que nadie nos ha
enseñado pero son fundamentales
Autor: Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed 

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Pequeña ayuda para madres

"¡Doctor por favor, unas pocas más!
Y al otro lado de la puerta toma cuatro más
Que basura es envejecer
"Hoy la vida es demasiado dura" se lo oigo decir a cada madre
La búsqueda de la felicidad parece una basura
Y si tomas más de eso conseguirás una sobredosis
"Pequeña ayuda para madres" (The Rolling Stones)

Sara llegó al consultorio inclinada hacia la izquierda como la Torre de Pisa, tomándose la espalda con las manos, cada
paso acompañado de un quejido. Desde hace dos días no puede moverse por el dolor lumbar, no duerme, no obtiene
alivio con los analgésicos. Se niega a sentarse: no puedo ­me dice­ no puedo moverme. Me exige una resonancia
magnética de su columna. Me paro detrás de ella y la acompaño en el movimiento hasta enderezarla. –No tengas
miedo, el dolor es real, pero es un error de interpretación, no confirmes su equivocación. Tiene 48 años, dos hijos, es
maestra, está divorciada. A veces no puede pagar el alquiler. Lleva y trae a sus niños al colegio, a inglés, a fútbol, al
taller de música, a los cumpleaños. Tiene terror de dejarlos solos,  no confía en otras personas. Desde hace varios años
padece hipertensión arterial leve, dolor crónico, insomnio, colon irritable, trastorno generalizado de ansiedad; toma
seis medicamentos por día. Va a la psicóloga dos veces por semana y recorre especialistas de todo tipo. Es una experta
en su padecimiento y en la falta de respuesta que los profesionales de la salud tenemos para ella. “No estoy loca ­me
dice cada vez que la veo­ buscá otra explicación a lo que me pasa, tenés que ser un poco más original que tus
colegas.” Tiene razón, pero yo aprendí las mismas cosas que mis colegas, y no me sirven para Sara ni para muchísimas
personas como ella. Cada vez son más, se multiplican los casos. Pero las explicaciones son siempre las mismas: no
tenés nada, debe ser nervioso. Es evidente que no entendemos lo que les ocurre. Tan evidente como que no somos
capaces de aceptar que no lo entendemos. Si la realidad no se ajusta a mis ideas, peor para ella…

The Rolling Stones-Mother´S Little Helper Subtitulada

El problema

No es lo mismo cerrar un ojo para enfocar la mirada que ser tuerto (Mario
Bunge)

La práctica clínica nos enfrenta a diario a problemas que exceden nuestras categorías para abordarlos.
Separar lo físico de lo mental, lo local de lo sistémico, lo periférico de lo central, el ambiente del
organismo y tantas otras dicotomías es un recurso metodológico válido en el laboratorio de investigación,
pero es un obstáculo paralizante para asistir a personas reales. No sirve, es inútil y absurdo. El estudio de
los organismos aislados de su ambiente es un sinsentido biológico. El padecimiento de los pacientes se
queda afuera de ese Lecho de Procusto que tenemos grabado a fuego en nuestro cerebro clínico.

El mundo como peligro

"Es una cosa bastante repugnante el éxito. Su falsa semejanza con el mérito Page 1 / 11
El mundo como peligro

"Es una cosa bastante repugnante el éxito. Su falsa semejanza con el mérito
engaña a los hombres". Víctor Hugo

La especie humana dispone de mecanismos básicos de adaptación al ambiente especialmente orientados
a la supervivencia y la reproducción. Las respuestas adaptativas a señales interpretadas como peligrosas
desencadenan un repertorio estandarizado de respuestas fisiológicas y conductuales. El mecanismo es
automático y no consciente (no deliberativo) en su fase inicial. La razón opera de modo más lento y, en
general, es coherente con la biología acompañando con acciones (motoras) y autojustificaciones
(racionalización) la interpretación somática amenazante activada.

Los motivos para sentirse en peligro o amenazado son múltiples: biológicos, sociales y  culturales. Ya
sean reales o imaginarios la respuesta será la misma, siempre coherente con la interpretación, aunque
podría no serlo con la realidad. El clima de época (zeitgeist) aporta la narrativa histórica que justifica los
peligros a través de un sentido común compartido. De todos los acontecimientos del ambiente una
persona selecciona aquellos que tienen significado para ella desde su posición egocéntrica dentro de una
matriz cultural

Muchas amenazas proceden del contexto y otras del propio individuo que siente “amenazadas” sus
aspiraciones basadas en estándares de éxito desproporcionados, más aspiracionales que plausibles. La
amenaza es también una forma de la insatisfacción. Mientras que la angustia a menudo resulta de la
privación, la insatisfacción resulta de la privación en relación con las expectativas que uno mismo ha
creado. Ahora tememos a ser excluídos, a perder el trabajo, a no alcanzar el éxito. A veces aceptamos las
condiciones más degradantes respecto de los valores y la dignidad si ello nos brinda el abrigo de la
estabilidad. La "servidumbre voluntaria" de la que habló Étienne de La Boétie en el 1500 es, en muchos
casos, una ambición y no un castigo. 

La pérdida de la estabilidad (homeostasis) es insoportable. Las señales (internas o externas) “leídas”
como amenazantes desatan una respuesta defensiva fisiológica genéticamente programada a través de
patrones biológicos pre­establecidos (alostasis). Su persistencia en el tiempo se hace tóxica para su
propio cuerpo (carga alostática) e instala un tono de permanente crispación en su humor o afecto.

En casi todo el mundo se describe que aproximadamente entre un 30% y 50% de las consultas médicas
presentan síntomas que no encuentran explicación (MUS: medical unexplained symptoms). Existen una
serie malestares que no constituyen entidades discretas. No es posible afirmar que una enfermedad está
presente o no de modo categórico. Su característica es que se expresan como un espectro o dimensión. El
lenguaje de las categorías dicotómicas resulta apropiado en algunas realidades pero es un impedimento
para comprender otras.

La clínica está orientada a las causas proximales del malestar pero no dispone de herramientas para
abordar las causas de las causas o causas distales. Esta debilidad hace que muchas de las quejas de
nuestros pacientes disparen en los médicos frenéticas búsquedas de daño o lesión de órganos o tejidos
sin resultado alguno (y no pocas veces ocasionando ellas mismas daños colaterales). La paradoja parece
instalada: hay síntomas sin daño. Hay telaraña sin araña. Esto nos resulta inaceptable ya que no
disponemos de categorías para comprenderlo. Por defecto, lo que no entendemos, no existe o es
psicológico. El esfuerzo intelectual de razonamiento está más orientado a defendernos de nuestra propia
disonancia cognitiva que a aceptar el escotoma epistemológico que nos ciega a ciertos fenómenos.
También para los médicos, que compartimos la misma cultura con nuestros pacientes, la incertidumbre
es insoportable.

El ambiente y las emociones

“La cultura no es sino la reinterpretación simbólica de los imperativos
biológicos.” (Walter Goldschmidt)

La fisiología de las emociones básicas fue esculpida en un ambiente donde predominaban las amenazas
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La fisiología de las emociones básicas fue esculpida en un ambiente donde predominaban las amenazas
más que las oportunidades. Las amenazas son mejor evitadas cuando generan emociones negativas y
conductas aversivas que constituyen las acciones defensivas prototípicas. Desde la perspectiva
evolutiva la utopía de una vida sin dolor emocional es absurda.

Los mecanismos cerebrales que intervienen cuando una persona se enfrenta a una amenaza ­estímulos
con posibilidad de dañar el organismo han mostrado altos grados de conservación en los mamíferos, lo
que probablemente sea el reflejo las ventajas evolutivas de un circuito de procesamiento de amenazas
que funciona eficientemente. La percepción de un contexto amenazante genera un estado de
hipervigilancia y una serie de respuestas fisiológicas adaptativas congruentes con esa percepción:
hormonales, autonómicas, cardiovasculares, inmunes, musculares, conductuales, etc. Se crea un estado
de regulación alostática predictiva permanente. La exposición prolongada a altos niveles de mediadores a
su ligando natural (moléculas de señalización, catecolaminas, corticoides, etc.) reduce la sensibilidad de
los receptores creando resistencia o insensibilidad al estímulo. Según Peter Sterling, cuando esta
disposición se sostiene en el tiempo se acompaña de:

Incremento del tono simpático.
Incremento del cortisol.
Aumento apetito de sal, hidratos y grasa.
Redistribución grasa según la localización de los receptores de cortisol (abdomen)
Aumento de hidratos: aumento de insulina.
Aumento de insulina: downregulation de receptores celulares y resistencia a la insulina por sobreestimulación.
Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y diabetes.

Este conjunto de fenómenos le confiere al individuo una fisiología adecuada a la percepción de amenaza
al tiempo que lo expone al riesgo de enfermedades por sobreestimulación. Se privilegia la
supervivencia sobre la salud. La evolución impone sus principios a la especie.

La amenaza y el miedo

La amígdala cree que sabe lo que está ocurriendo antes de que la corteza frontal
presione los frenos. (Robert Sapolsky)

El significado común de la palabra "miedo" es el sentimiento que invade la mente consciente cuando se
está en peligro. Se reconoce en uno mismo por la experiencia interna (marcadores somáticos), y en los
otros por sus manifestaciones externas asociadas como la congelación, la huida, el temblor o una
expresión facial temerosa.

El miedo o la ansiedad reflejan la conciencia de un potencial de daño, que ocurre cuando el individuo
monitorea e interpreta cognitivamente las señales del cerebro y/o el cuerpo, e integra estas señales con la
información sobre la situación externa. Pero los seres humanos pueden también estar temerosos o
ansiosos en relación con preocupaciones existenciales, como no llevar una vida significativa y la
eventualidad de la muerte.

Sin embargo, el neurocientífico Joseph E. LeDoux, alerta acerca del peligro de no aclarar los significados
de las palabras. El uso de un término de un estado subjetivo para describir estados no subjetivos (como
miedo, hambre o placer) significa que nuestro concepto de los circuitos neuronales en cuestión se
combina con las propiedades subjetivas a las que nos referimos. Los circuitos que controlan la conducta
defensiva no son los mismos que subyacen a los sentimientos subjetivos de miedo. Hay que evitar
atribuir causas subjetivas a las conductas controladas inconscientemente.

Para evitar confusiones, el estado neuronal que controla la congelación y las respuestas fisiológicas a la
amenaza se ha denominado "circuito de supervivencia defensivo".  Este circuito inicia un estado
más general de excitación cerebral y corporal que se ha denominado un "estado global defensivo".
Esta concepción deja el término “miedo” solo para denotar la experiencia subjetiva. Las reacciones
adaptativas fisiológicas automáticas pueden o no acompañarse de la percepción subjetiva que
denominamos “miedo”.
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denominamos “miedo”.

Las amenazas procesadas inconscientemente incrementan la actividad de la amígdala y desencadenan
respuestas fisiológicas periféricas, incluso cuando la persona permanece inconsciente del estímulo y
carece de sentimientos de temor. Las respuestas automáticas del cerebro y el cuerpo son una fuerza
motivacional que guía el comportamiento en la búsqueda de mantenerse con vida, pero la sensación de
miedo puede no ser parte de ese proceso. La propuesta de un modelo de los mecanismos diferenciados
involucrados en los circuitos de amenaza y miedo de Joseph E. LeDoux se resume en la siguiente figura

Figura La vista de dos circuitos del procesamiento de amenazas y la experiencia del miedo. (A) En el
modelo de dos circuitos, las amenazas se procesan en paralelo mediante circuitos subcorticales y
corticales. Un circuito de supervivencia defensivo subcortical centrado en la amígdala inicia
comportamientos defensivos en respuesta a las amenazas, mientras que un circuito cognitivo cortical (en
su mayoría prefrontal) subyacente a la memoria de trabajo da lugar a la experiencia consciente del miedo.
En muchas situaciones, la actividad del circuito de supervivencia también contribuye, aunque
indirectamente, a sentimientos de miedo. (B) Se proponen emerger sentimientos conscientes de miedo
en el circuito cortical como resultado de la integración de información en la memoria operativa,
incluyendo información sobre representaciones sensoriales y varias memorias, así como información
sobre la actividad de supervivencia y circuito de excitación dentro del cerebro, y retroalimentación de las
respuestas del cuerpo. Más información

Ansiedad y miedo

Los estados de miedo ocurren cuando una amenaza está presente o es inminente; los
estados de ansiedad se producen cuando una amenaza es posible pero su ocurrencia es
incierta.

El miedo es el estado de alerta y necesidad de escapar de algo real. La ansiedad, por
el contrario, es anticipatoria, percibe amenazas y presagia sucesos negativos. Hay
distorsión cognitiva, se sobreestiman los riesgos y se acompaña de hiperactividad
permanente de los recursos de afrontamiento.

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La ansiedad controlada es un rasgo evolutivo beneficioso. La razón por la que en general estamos
calmos no es por el disconfort que causa la ansiedad sino porque sostenerla genera un gasto energético
no sustentable. Solo los rasgos con bajo costo biológico y seguros se expresan de modo continuo.

Sin embargo, en muchos casos no es posible desactivar este mecanismo. La incapacidad crónica de
inhibir los efectos de este circuito (en especial del cortisol) sobre la amígdala direcciona al cerebro a
evaluar los eventos cotidianos como peligrosos y a desplegar una estrategia de afrontamiento de
amenazas acorde con esa evaluación "errónea".

 El miedo puede, como la ansiedad, implicar anticipación, pero la naturaleza de la anticipación en cada
uno es diferente: en el temor la anticipación se refiere a si una amenaza actual y objetiva nos causará
daño; mientras que en la ansiedad es ocasionada por la incertidumbre sobre las consecuencias de una
amenaza que puede o no estar presente y que puede no ocurrir.

Las amenazas, ya sean presentes o anticipadas, reales o imaginarias, demandan acción, preparación
para la lucha o la huida. Esta reacción del cuerpo entero se activa para ayudarnos a sobrevivir a un
encuentro posible con el peligro. Cuando está en juego, nuestra mente consciente lo transita con miedo o
ansiedad, y a menudo con ambos. El procesamiento de las amenazas es el fundamento del miedo y la
ansiedad.

Las personas se tornan hipersensibles a las señales de riesgo que capturan su atención produciendo un
estado de hipervigilancia sostenido. Tienen problemas para distinguir las cosas que son peligrosas de las
que son seguras y sobreestiman la importancia de las amenazas percibidas. Sobreinterpretan las claves
ambientales asignándoles una valencia emocional negativa de peligro. Esta situación genera un loop
recursivo que transforma lo que debería ser un fenómeno reactivo, transitorio y autolimitado en un
estado permanente y autosostenido.

Byung­Chul Han (Seúl, Corea, 1959)

“Ahora uno se explota a sí mismo y cree que está realizándose”.

“Si se expulsa de la vida cualquier elemento apacible, ésta acaba en una
hiperactividad letal”.

"El tú puedes incluso ejerce más coacción que tú debes."

“Lo que enferma no es el exceso de responsabilidad e iniciativa, sino el
imperativo del rendimiento, como nuevo mandato de la sociedad del trabajo
tardomoderna.”

“El lamento del individuo depresivo: nada es posible, solamente puede
manifestarse dentro de una sociedad que cree que nada es imposible.”

Toda época tiene sus enfermedades emblemáticas. Nuestra época en este sentido es neuronal: trastornos como
la depresión o la hiperactividad definen el panorama patológico de comienzos de siglo. En cuanto a nuestras
sociedades, ya no vivimos en una época bacterial o viral, en la que la violencia venía de la otredad o de lo
“extraño”. En nuestro mundo, la violencia es neuronal y, por tanto, inmanente al sistema.

“Se vive con la angustia de no hacer siempre todo lo que se puede, y si no se triunfa, es culpa suya. Ahora uno se
explota a sí mismo figurándose que se está realizando; es la pérfida lógica del neoliberalismo que culmina en el
síndrome del trabajador quemado”.

La crispación (violencia es mentir)

"Puesto que nada significa nada en sí mismo, debemos preservar el trasfondo
próximo y arbitrario que hace que las cosas que nos rodean parezcan significar
algo". (Howard P. Lovecraft)

"Mi miedo a la vida es necesario para mí, como lo es mi Page 5 / 11
 "Mi miedo a la vida es necesario para mí, como lo es mi
enfermedad. Sin ansiedad y enfermedad, soy un barco sin timón.
Mi arte se basa en reflexiones sobre ser diferente de los demás.
Mis sufrimientos son parte de mi yo y mi arte. Son indistinguibles
de mí, y su destrucción destruiría mi arte. Quiero mantener esos
sufrimientos". Edvard Munch

Edvard Munch fue un pintor expresionista noruego que se
convirtió en el artista emblemático de la angustia e incertidumbre
del siglo XX. Se cree que padeció algún tipo de trastorno bipolar y,
como el mismo Munch dice, esta depresión influyó en su obra, tal
vez mejor resumidas por el "Grito". Sus pinturas se basaron en el
movimiento simbolista del siglo XIX para incorporar su propio
expresionismo único.

Las experiencias personales en el interior de una cultura moldean la imaginación y los miedos. Sin
embargo, hoy en día, nuestros temores ya no se basan en la experiencia personal, están configurados por
las noticias y la salud pública entre otras fuentes. El miedo es nuestra respuesta por defecto a la vida
misma.

La idea del riesgo es ubicua, se ha expandido como una mancha de aceite. Podemos imaginar para cada
situación el peor desenlace. Y lo hacemos. La aversión al riesgo es la actitud primordial, la incertidumbre
debe ser conjurada, el futuro anticipado. Nuestro miedo es difuso, líquido, omnisciente. Nunca nos
sentimos tan vulnerables como ahora. Precisamente cuando somos menos vulnerables que nunca.

Afirma el sociólogo inglés Frank Furedi que: “clásicamente, las sociedades asociaron el miedo con una
amenaza claramente formulada: el miedo a la muerte o el miedo al hambre. En tales formulaciones, la
amenaza se definió como el objeto de tales temores. El problema era la muerte, la enfermedad o el
hambre. Hoy solemos representar el acto de temer como una amenaza en sí misma.”

Mucha tropa riendo en las calles
con sus muecas rotas cromadas
y por las carreteras valladas
escuchás caer tus lágrimas
Patricio Rey

Nuestro escenario está armado: alarmas antirrobo, reflectores ultrapotentes, botones de pánico, cámaras
de seguridad, vallas antidisturbios, correas flexibles para pasear a los niños, dispositivos de rastreo por
GPS en los teléfonos móviles y un ejército privado de personal de seguridad. Pero todo, siempre, nos
parece insuficiente. Transcurrimos a través de una escena que, de todas las formas posibles, nos recuerda
que la incertidumbre, lo desconocido, lo no previsto, es una amenaza permanente. El miedo se ha
independizado de su objeto. Es un objeto en sí mismo.

La TV nos muestra diez veces el mismo robo violento. Nuestro cerebro lo re­vive diez veces. La descarga
somática de alarma si ispara diez veces. Nuestra memoria lo guarda diez veces. La violencia se nos
muestra como si fuera autónoma, nunca tiene historia, antecedentes, contexto, causas. Es un puro acto
animal. Una experiencia de terror fisiológico. Son los genes, son las drogas, el alcohol, la psicopatología,
nos dicen los expertos. Son ellos. Es su culpa. Son individuos "perversos porque sí" Nosotros no tenemos
nada que ver. Nosotros no somos como ellos. Nos alimentan el pánico con raciones brutales de escenas
deshistorizadas, salvajes.

A diferencia de los miedos de viejo tipo, los contemporáneos tienden a ser
imprecisos, móviles, elusivos, modificables, difíciles de identificar y situar con
exactitud. Tenemos miedo sin saber de dónde viene nuestra ansiedad y cuáles
son exactamente los peligros que lo provocan. Page 6 / 11
 A diferencia de los miedos de viejo tipo, los contemporáneos tienden a ser
imprecisos, móviles, elusivos, modificables, difíciles de identificar y situar con
exactitud. Tenemos miedo sin saber de dónde viene nuestra ansiedad y cuáles
son exactamente los peligros que lo provocan.

Podemos afirmar que nuestros temores vagan en busca de las causas que
queremos desesperadamente encontrar para poder estar a la altura de hacer
algo al respecto o para exigir que se haga alguna cosa.

Las raíces más profundas del miedo contemporáneo –la gradual y, sin embargo,
continua pérdida de la seguridad existencial y la fragilidad de la posición social­­
pueden ser encaradas solo con dificultad. Nunca son evidentes.

El miedo es más temible cuando es difuso, disperso, confuso, desacoplado, sin
anclaje, flotando libremente, sin una dirección o causa clara ... cuando la amenaza
a la que deberíamos temer se puede vislumbrar en todas partes, pero no se ve
por ningún lado.

'Miedo' es el nombre que le damos a nuestra incertidumbre, a nuestra ignorancia
de la amenaza y de lo que se debe hacer. El "principio de realidad” de los modernos ha sido derrumbado y no se
ha creado una imagen de reemplazo.

 Uno de los mayores temores en la época contemporánea, que atormenta a las personas, que causa pesadillas, es
el miedo a ser excluido, abandonado, a quedarse solo, a ser dejado en la oscuridad. Mark Zuckerberg
capitalizó este miedo en 50 mil millones de dólares. Creó Facebook, y Facebook significa que nunca estás solo.

Incombustible no sos,
¿cómo bancás ese infierno?
Soñás la hoguera donde siempre sos la leña.
Cuánto tiempo más vas a estar
esclavizado así,
refugiado en tu soledad.
Patricio Rey

En la cultura del riesgo, la incertidumbre es insoportable. Siempre se anticipa el peor resultado. Toda
experiencia humana es un riesgo potencial que debe administrarse. Nuestros miedos se llaman “riesgo”.
Asustar convoca la atención, congela la mirada. El miedo es irresistible. Cuando nuestra atención es
objeto de disputa y la vía de acceso a la conducta del consumidor: apelar al miedo es también una
estrategia de manipulación. Todos podemos ser víctimas y, por lo tanto, clientes de la oferta de falsas
certezas, de seguridad. Hay un mercado del miedo que se sostiene con nuestros terrores, con nuestra
salud y con nuestro dinero.

Despojado de la narrativa social que le dio sentido a los temores del pasado, ahora el miedo también se ha
privatizado. Es un asunto personal, una responsabilidad que se lleva de a uno. Sin lazos sociales, el
mundo no tiene más remedio que ser una intemperie amenazante. La dificultad que tiene la sociedad
para dar sentido a la incertidumbre es lo que le da al miedo contemporáneo su carácter original. Se
desalienta a las personas a asumir riesgos. Prima el "principio de la precaución". Asumir riesgos es ser
irresponsable. Aceptar la realidad pertrechados de dispositivos antipánico es menos riesgoso que intentar
cambiarla. Es el "principio de la homeostasis".

Si todo padecimiento es personal, si toda solución depende exclusivamente de nosotros mismos, la carga
es insoportable. Las personas necesitan sentir que tienen fuerzas efectivas para controlar sus propias
vidas. Esa sensación de control refuerza la voluntad de pensar en los problemas y de hacer algo para
resolverlos. Una persona que se siente impotente ve pocas razones para pensar sobre las causas de los
problemas y las posibles soluciones, y tiene pocas razones para tratar de resolverlos. Un mundo que no
puede ser entendido no puede ser controlado. En un mundo caótico, todos los resultados son producto
del azar. Las personas necesitamos un sentido de propósito, importancia y valor en nuestras vidas, un
porqué que atenúe y justifique la incertidumbre del futuro. Sin ese contexto, el futuro es, por definición,
incierto y aterrador. Todo un palo, ya lo ves...

Una de las características más inquietantes de la cultura del miedo es que sus
premisas y prácticas son inconscientemente aceptadas incluso por las partes y los
individuos que le son hostiles.
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Que la gente se preocupe regularmente por las "cosas equivocadas" no está en duda.
 premisas y prácticas son inconscientemente aceptadas incluso por las partes y los
individuos que le son hostiles.

Que la gente se preocupe regularmente por las "cosas equivocadas" no está en duda.
Existen numerosos estudios que señalan que las personas a menudo están más
preocupadas por los riesgos de baja probabilidad, como los niños secuestrados que por
las amenazas más probables, como las que plantea el tráfico de automóviles.

La evaluación de los riesgos por parte de las personas está distorsionada por la forma
en que los retratan y por la cultura en general.

La relación entre la intensidad de los temores de las personas rara vez se correlaciona
con la gravedad y la probabilidad de los riesgos que enfrentan. El surgimiento del
llamado "bien preocupado" se refiere a personas que no necesitan tratamiento
médico pero que sin embargo están absolutamente convencidas de que su condición sí
lo requiere.

Un argumento utilizado para explicar esta "paradoja de una sociedad segura" es que la prosperidad alienta a las
personas a volverse más reacias a los riesgos y las pérdidas.

Hoy, como en la antigüedad, el miedo tiene una importante dimensión histórica, moral y cultural. La emoción del
miedo también tiene una base biológica y ha jugado un papel crucial en la supervivencia y la evolución de la
especie humana.

La distinción entre la predictibilidad del temor respetuoso del pasado y el carácter
incontrolado del miedo puro actual puede entenderse como una expresión de la
creciente tendencia a cuestionar el significado de la desgracia.

El filósofo danés Søren Kierkegaard, que diferenció entre dos formas de angustia:
una es el miedo, que es una respuesta a amenazas específicas, enfocadas y externas, y
la otra se caracteriza como angustia neurótica, un estado en que el miedo existe como
una condición neurótica permanente.

Cuando la sociedad se ve habitualmente atraída por los peores resultados posibles,
fomenta un estado de ánimo en el que el miedo puede adquirir el carácter de un
hábito, cuya adquisición otorga al miedo un carácter banal e informal.

El miedo medicalizado

La medicina no ha permanecido ajena a la cultura del riesgo. Más allá de los indiscutibles beneficios de
la prevención, las evidencias muestran claros ejemplos de excesos de control del riesgo capaces de causar
daño (prevención cuaternaria). El chequeo generalizado, las mamografías indiscriminadas, las
densitometrías universales, los estudios instrumentales en pacientes que no los necesitan, los
tratamientos de disfunciones adaptativas, el monitoreo obsesivo sobre variables intermedias que no
modifican la mortalidad, la revascularización coronaria sin isquemia ni angina y tantos otros casos,
merecen que el tema se analice en profundidad. Es imperativo incluir en la clínica al ambiente y a la
historia de vida al evaluar los síntomas así como la percepción subjetiva de su propia circunstancia
existencial que cada persona tiene.

La miseria, la desmoralización o la angustia que siente una persona NO son el
problema. Son la consecuencia del problema. La miseria no solo es real, es realista.
El sufrimiento contiene un mensaje sobre las causas del sufrimiento.

La desesperación que estas personas sienten es profundamente personal. Sus
problemas son profundamente sociales. Más que eso, es la desesperación lo que
identifica los hechos sociales como problemas sociales.

De acuerdo a un informe publicado Por el World Economic Forum el 18 de mayo de 2018: "Parece que
nuestro mundo es un lugar cada vez más estresante, y el número de personas que padecen problemas de
salud mental está aumentando como resultado de ello. Si bien la ansiedad del estudio está teniendo
efectos adversos en los adolescentes, las presiones del lugar de trabajo están afectando a los adultos.
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efectos adversos en los adolescentes, las presiones del lugar de trabajo están afectando a los adultos.

Los trastornos de salud mental le cuestan a la economía mundial $ 1 billón en productividad perdida al
año, y la depresión es la principal causa de problemas de salud y discapacidad, según la Organización
Mundial de la Salud. Más de 300 millones de personas en todo el mundo sufren de depresión, un
aumento de más del 18% entre 2005 y 2015. Mientras tanto, 260 millones de personas sufren de
trastornos de ansiedad. Muchos viven con ambas condiciones.

Los diagnósticos de depresión mayor en los EE. UU. Han aumentado en un 33% desde 2013, según la
aseguradora estadounidense Blue Cross Blue Shield (BCBS). Y esto está aumentando aún más rápido
entre los millennials (hasta un 47%) y los adolescentes (un aumento del 47% para los niños y del 65%
para las niñas)."

La denominada "epidemia de opioides" ­que es una epidemia de dolor sin daño­ está causando
devastadoras consecuencias en los EE.UU. El incremento de la tasa de sucidio en países industrializados
es otra muestra brutal de la situación de describimos. La manifestación más radical de un malestar que
no puede sobrellevarse en personas vulnerables e indefensas es hoy una preocupación sanitaria de
primer orden en el mundo. En uno de los estudios más rigurosos sobre el tema, Anne Case y Angus
Deaton de Princeton University, analizan en detalle lo que denominan "muertes por desesperación", una
categoría que incluye la mortalidad por drogas, alcohol y suicidio.

“Lo que muestran nuestros datos es que los patrones de mortalidad y morbilidad para blancos no hispanos sin título
universitario se mueven en conjunto con otras disfunciones sociales, incluido el declive del matrimonio, el aislamiento
social y la pérdida de la fuerza de trabajo. Detrás de esto yacen historias familiares sobre globalización y
automatización, cambios en las costumbres sociales que han permitido cambios disfuncionales en los patrones del
matrimonio y la crianza de los hijos, el declive de los sindicatos y otros. En última instancia, vemos nuestra historia
sobre el colapso de la clase obrera blanca después de su apogeo en la década de 1970, y las patologías que acompañan a
esta disminución”.

Mortality and Morbidity in the 21st Century. Brookings Papers on Economic Activity, Spring 2017

El miedo y la insatisfacción en el consultorio

Las manifestaciones clínicas de la crispación social y el miedo a la incertidumbre exsitencial consisten en
la permanente estimulación de mecanismos fisiológicos para enfrentar una amenaza percibida. Sus
formas de expresión son múltiples ya que incluyen a todos los sistemas adaptativos. Al tiempo que se
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preparan los músculos y el aparato locomotor para la lucha o la huida, se redistribuye el flujo sanguíneo,
la permanente estimulación de mecanismos fisiológicos para enfrentar una amenaza percibida. Sus
formas de expresión son múltiples ya que incluyen a todos los sistemas adaptativos. Al tiempo que se
preparan los músculos y el aparato locomotor para la lucha o la huida, se redistribuye el flujo sanguíneo,
se acumulan reservas energéticas e inmunológicas (inflamación aséptica de bajo grado) para afrontar el
suceso que se anticipa, se suspenden funciones menos prioritarias para la superviviencia. El costo de esta
perpetua anticipación es ofrecer la salud y el bienestar como sacrificio ante una catástrofe prevista pero
que nunca llega.

"Tus músculos, tu mente, tu corazón y todos tus órganos se preparan para actuar, pero no
haces nada. Es posible que desees luchar, que desees huir, pero la civilización moderna te
impide llevar a cabo tus impulsos naturales. Se aceleran tus motores sin ir a ninguna parte".
(Hans Krauss, Backache, Stress and Tension).

¿Para qué sirve una canción de cuna?

Las canciones de cuna cumplen una extraordinaria función evolutiva. Deben convencer al bebé de que el
mundo es un lugar seguro y que, mientras su sistema nervioso y endócrino se prepara para afrontarlo
(período hiporresponsivo), "mamá estará acá para protegerte de las amenazas". Sin estos recursos el
niño podría desencadenar su programa genético de "peligro" y morir por sus consecuencias que no podría
afrontar. La madre es una "glándula suprarrenal externa" que amortigua el brutal embate de un mundo
desconocido (buffer). El cortisol fetal baja dramáticamente al momento del nacimiento para permitir la
maduración (mielinización) de la corteza prefrontal dejando desprotegido e indefenso al bebé durante ese
período.

Summertime es un perfecto ejemplo del esfuerzo de una madre que, sin saberlo, cumple una función
evolutiva fundamental para que su hijo sobreviva al stress del mundo. Es bellísma en sí misma, pero al
sumar su sentido biológico se convierte en esa maravilla de los hermanos Gershwin que todos
conocemos. Una mamá esclava en el Sur profundo algodonero y esclavista de los EE.UU. intenta dormir
a su bebé en medio de la hostilidad de la miseria y de la noche. Las canciones de cuna han salvado
millones de vidas, son la neonatología prehistórica. Para garantizar que esto suceda, la evolución fríe el
cerebro de la madre en ocitocina. Su letra y música son un rito de bienvenida. Una llave maestra que nos
permite sobrevir a la incertidumbre de la vida y a la certeza de la muerte.

Ella Fitzgerald - Summertime subtitulada en español

Verano, tiempo, tiempo,
Chico, la vida es fácil,
Los peces saltan,
Y el algodón, Señor,
El algodón está alto, Señor, tan alto

Tu papá es rico
Y tu mamá es tan guapa, nene,
Está tan guapa ahora Page 10 / 11
Tu papá es rico
Y tu mamá es tan guapa, nene,
Está tan guapa ahora
Calla, nene, nene, nene, nene, nene,
No, no, no, no, no llores,
¡No llores!

Una mañana de estas
Vas a levantarte, vas a levantarte cantando
Vas a desplegar tus alas,
Chico, y coger, elevarte hacia el cielo,
Señor, el cielo,

Pero hasta que llegue esa mañana,
Cariño, nada va a hacerte daño ahora
No llores.

Sin los otros, somos una especie desvalida, presa del desasosiego. A veces, los médicos, llamamos a eso
"enfermedad" y buscamos donde no está una causa a la que somos ciegos. Una pieza rota a reparar. Un
remedio que nadie nos ha enseñado pero que todas las madres de la historia conocieron desde siempre
sin necesidad de escuelas o universidades. La pregunta que nos hacen nuestros pacientes es simple,
milenaria, fundamental: ¿hay alguien allí?

Daniel Flichtentrei

Referencias bibliográficas

Peter Sterling Principles of Allostasis: Optimal Design, Predictive Regulation, Pathophysiology, and
Rational Therapeutics
Ashley Evens, Lindsay Vendetta, Kaitlin Krebs, Priyantha Herath, MD. Medically Unexplained
Neurologic Symptoms: A Primer for Physicians Who Make the Initial Encounter. The American
Journal of Medicine, Vol 128, No 10, October 20
Joseph LeDoux Fuente: Trends in Cognitive Sciences, Month Year, Vol. xx, No. yy Semantics,
Surplus Meaning, and the Science of Fear
Anxious: Using the Brain to Understand and Treat Fear and Anxiety by Joseph E. LeDoux Published
August 17th 2015 by Oneworld Publications
Surviving threats: neural circuit and computational implications of a new taxonomy of defensive
behaviour. LeDoux J. Daw ND.Nat Rev Neurosci. 2018 May;19(5):269­282. doi:
10.1038/nrn.2018.22. Epub 2018 Mar 29.
Culture of Fear, Updated edition published by Continuum, March 2002
How Fear Works. Culture of Fear in the Twenty­First Century. Bloomsbury Continuum 2018
Social Causes of Psychological Distress; Catherine E. Ross. Series: Social Institutions and Social
Change Series
Anne Case y Angus Deaton: Mortality and Morbidity in the 21st Century. Brookings Papers on
Economic Activity, Princeton University. Spring 2017
Backache, Stress, and Tension. Understanding Why You Have Back Pain and Simple Exercises to
Prevent and Treat (2015). By: Hans Kraus, Melanie Trice (Photographer), Norman Marcus

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