Hospital “D R .

V I C TO R I N O S A N TA E L L A R UI Z ”
L O S T E Q U E S , E S TA D O M I R A N DA

H I S TO R I A M É D I C A
Ubicación: piso 9, servicio de Medicina interna, cama

917-C

DATOS PERSONALES

HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUÍZ”, LOS TEQUES. IPG. ANNY E. FERNÁNDEZ 6TO AÑO
Apellidos y Nombre: PEREZ ÁLVAREZ NELSON CESAR
Edad: 68 años. Avisar en caso de Emergencia: Yris Rodrigues
Fecha y Lugar de Nacimiento: Uruguay 03/03/1948 Parentesco: Esposa
Procedencia por Estado: Miranda. Teléfono: 04167213868
País de procedencia: Venezuela.
Dirección Actual: San Antonio de Los Altos Calle Las
Cumbres Res, Las Churuatas Torre 2 Piso 7 Apto 7-4

MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad Respiratoria
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 68 años natural de Uruguay y procedente de la localidad, quien refiere inicio de
enfermedad actual hace dos semanas aproximadamente 05/05/2016, cuando comienza a presentar, disnea de aparición
insidiosa a moderados esfuerzos que dificulta la deambulación, la cual progresa una semana mas tarde a ortopnea.
Concomitantes: fatiga, y aumento de volumen de miembros inferiores el cual desconoce tiempo de evolución. Niega
fiebre, tos. Por persistencia de la clínica acude a este centro el día 13 de mayo de 2016 donde posterior a evaluación se
ingresa.
ANAMNESIS
Datos aportados por el paciente
ANTECEDENTES PERSONALES

HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUÍZ”, LOS TEQUES. IPG. ANNY E. FERNÁNDEZ 6TO AÑO
 Refiere Hipertensión Arterial diagnosticada hace 30 años en tratamiento actual con Losartán Potásico 50mg BID,
Amlodipina 5mg OD
 Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 20 años en tratamiento actual con Metformina + Saxagliptina 50mg
 Asma desde la infancia sin tratamiento actual, última crisis hace 4 años.
 Ca de próstata hace 10 años el cual requirió 29 sesiones de radioterapia y la resección quirúrgica de la lesión.
 Antecedentes quirúrgicos:
o 1986: Peritonitis por apendicitis aguda, complicado con eventración y obstrucción intestinal el cual
requirió 2 reintervenciones quirúrgicas
o 1992: Artroscopia de rodilla izquierda por meniscopatia sin complicaciones
o 1993: Tratamiento quirúrgico de cataratas con colocación de lente intraocular en ambos ojos.

 Niega transfusiones sanguíneas y traumáticos

 Niega alergias a medicamentos

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre viva 88 años HTA  Hermanos: 1 vivo patología prostática, obeso.
 Padre vivo 94 años Aparentemente sano  Hijos 1: femenino 44 años HTA

HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS
 Sueño de 8 horas.
 Niega hábito tabáquico, alcohólico, ilícitos.
 Refiere hábito caféinico de 2 tazas diarias.
 Religión: Católica
 Estado civil: Casado
 Vivienda: Apartamento
 Niega deportes actualmente

EXAMEN FUNCIONAL
  General: Refiere pérdida de peso de 5kg aprox, no asociado a cambios en la dieta ni actividad física.
 Piel: Niega cianosis, erupciones, ictericia
 Cabeza: Niega alopecia, cefalea, mareos y sincope.
 Ojos: Refiere lente intraocular, niega amaurosis, fotofobia y epífora
 Oído: Niega dolor, secreciones, otalgia, otorragia.
 Nariz Niega sinusitis, rinorrea, epistaxis.
 Boca: Refiere uso de prótesis dentales, refiere edéntula parcial, niega gingivorragia y halitosis.
 Faringe: Niega disfagia, odinofagia y disfonía.
 Respiratorio: Niega disnea, ortopnea y tos. Previas a la enfermedad actual.
 Cardiovascular. Refiere palpitaciones a la actividad física, arañas vasculares en miembros inferiores, Niega dolor
torácico.
 Osteomuscular: Refiere dolor en articulaciones de ambas rodillas y lumbalgia que exacerba durante la actividad
física y al decúbito.
 Gastrointestinal: Apetito conservado, Hábito evacuatorio de 1 vez al día, cada 2-3 días heces blandas, de color
marrón sin presencia de moco ni sangre. Niega acolia, flatulencia y pirosis.
 Genitourinario: Habito miccional de 5 veces al día, orinas claras. Niega pujo, tenesmo vesical y reducción del
chorro miccional. Niega hematuria, coluria u oliguria.
 Nervioso y Mental: Niega tics, convulsiones y temblores

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO (13-05-2016)

Presión Arterial: 160/100mmHg
FC: 108 Lpm.
FR: 16 Rpm.
Piel: Piel blanca, hidratado, turgor y elasticidad
conservada, llenado capilar <3seg.
Cabeza: Normocéfalo, cabellos normoimplantados
alopecia parcial, no se palpan masas ni tumoraciones.
Ojos: párpados simétricos, escleras blancas, conjuntivas
rosadas, pupilas isocóricas, movimientos oculares
conservados.
Oídos: Pabellón auricular normoimplantado, conducto
auditivo externo permeable, sin evidencia de secreciones.
Nariz: Tabique nasal desviado hacia la izquierda, con fosas
nasales permeables, sin salida de secreciones.
Boca: Comisura labial simétrica, mucosa oral rosada,
húmeda sin lesiones, edéntula parcial, lengua móvil sin
alteración.
Cuello: cuello móvil, simétrico, tráquea central,
movimientos activos y pasivos conservados.
Linfático: Sin adenopatías ni adenomegalia.
Tórax: Simétrico normoexpansible, Ruidos respiratorios
disminuidos en base pulmonar derecha sin agregados.
Mamas: Se evidencia ginecomastia bilateral, péndulas, no
se palpan masas ni tumoraciones, ni secreciones a la
digitopresión del botón mamario.
Corazón: RsCsRs normofonéticos R1, R2 únicos sin soplo ni
galope.
Abdomen: globosos a expensas de panículo adiposo, se
evidencia cicatriz longitudinal en línea media de 20cm de
longitud eutrófica normocrómica, ruidos hidroaéreos
presentes, blando, deprimible. No doloroso a la palpación
superficial y profunda.
Extremidades: Simetricas, eutróficas, se evidencia
aumento de volumen en extremidades inferiores (edema
grado II que deja signo de fóvea)
Neurológico: paciente vigil, consciente orientado en
persona tiempo, espacio, lenguaje coherente.

EXAMEN FÍSICO DE HOSPITALIZACIÓN (16-05-2016)

Presión Arterial: 140/80 mmHg
FC: 94Lpm.
FR: 18Rpm.
Peso: 114kg Talla: 1,74mts IMC: 37.7kg/m²
General: Se evalúa paciente en EsCsGs, afebril, eupnéico,
hidratado.
Piel: Piel blanca, hidratada, turgor y elasticidad acorde a
edad, Se evidencian múltiples lesiones tipo verrugas
en región torácica. Uñas: convexas, traslúcidas, no se
evidencia onicomicosis.
Cabeza: Normocéfalo, cabellos normoimplantados escasos
en región fronto parietal bilateral, no se palpan masas ni
tumoraciones.
Ojos: Simétricos, con apertura ocular espontanea, pupilas
isocóricas normoreactivas a la luz, movimientos oculares
conservados.
Oídos: Pabellón auricular normoimplantado, conducto
auditivo externo permeable, sin evidencia de secreciones,
membrana timpánica indemne perlada. Sin lesiones
Nariz: Tabique nasal centrado, con fosas nasales
permeables, mucosa húmeda con abundantes vibrisas.
Boca: Labios simétricos, comisura labial simétrica, mucosa
oral rosada, húmeda sin lesiones, se evidencia edéntula
parcial en ambas arcadas.
Faringe: Amígdalas eutróficas rosadas sin lesiones.
Cuello: Central movilidad activa y pasiva conservada,
tráquea centrada, tiroides no visible ni palpable.
Linfático: Sin adenopatías ni adenomegalia.
Tórax: Simétrico hipoexpansible, Ruidos respiratorios
presentes en ambos hemitórax, disminuidos en base
derecha, hemitórax izquierdo se auscultan crepitantes en
base pulmonar.
Mamas: Se evidencia ginecomastia, Botón mamario
indemne, no se palpan masas.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, hipofonéticos, no se
ausculta soplo ni galope.
Abdomen: globosos a expensas de abundante panículo
adiposo, se evidencia cicatriz hipercrómica lineal media
supraumbilical de aprox 20cm de longitud eutrófica.
Cicatriz lineal de aprox 10cm de longitud en fosa ilíaca
derecha, hipercrómica, eutrófica. Ruidos hidroaéreos
presentes, blando, deprimible. No doloroso a la palpación
superficial ni profunda.
Extremidades: simétricas, se evidencia edema en
miembros inferiores grado II que deja fóvea >3 segundos,
frio, no doloroso. Se evidencian arañas vasculares en
ambos miembros inferiores. Movilidad activa, pasiva,
conservada.
Neurológico: paciente vigil, consciente orientado en
persona tiempo, espacio, lenguaje coherente. Sensibilidad:
 Exploración sensitiva: sensaciones exteroceptiva
(tacto fino, dolor, tacto grueso y temperatura) y
las sensaciones propioceptivas (batiestesia-
posición, palestesia-vibratoria y barestesia-
presión) sin alteraciones. Esterognosia y
grafestesia presentes.
- Olfatorio (S): cualitativo: niega parosmia.
Cualitativo: sin anosmia o hiposmia.
- Óptico (S): campimetría sin alteraciones. Se
evidencia disminución de la agudeza visual de
cerca. De lejos conservada. Fondo de Ojo: No es
posible realización de examen de fondo de ojo por
rebote de luz del oftalmoscopio en ambos lentes
intraoculares.
- Motor ocular común (M): movimientos oculares
sin alteraciones.
- Troclear o patético (M): movimientos oculares sin
alteraciones.
- Trigémino (SM): reflejo maseterino presente.
- Motor ocular externo (M): movimientos oculares
sin alteraciones.
- Facial (SM): Función motora: rostro simétrico, sin
desviaciones. Arrugas simétricas en frente.
Comisura labial sin desviaciones. Cierre simétrico
de párpados. Sonrisa simétrica. Función refleja:
reflejo del parpadeo presente. Reflejo corneal
presente. Reflejo nasopalpebral presente. Función
sensorial: sin alteraciones.
- Vestibulococlear o estatoacústico (S): agudeza
auditiva Rinne Izquierdo Negativo, Weber
lateralizado hacia la derecha.
- Glosofaríngeo (SM): elevación del paladar blando
sin alteraciones. Úvula central.
- Vago o neumogástrico (SM): reflejo nauseoso
presente
 - Espinal (M): ECM sin alteraciones.
- Hipogloso (M): lengua central sin fasciculaciones,
fuerza conservada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
13/05/16 14/05/16 16/05/16 Valores Normales
Fecha
Hematología completa

Leucocitos 8.400 u/l 8.100u/l 6.200 u/l (4.0 a 9.0)

Neutrófilos 93.3% 82.8% 68% (42.0-85.0)
Linfocitos 5.2% 13.4% 31% (11.0-49.0)
Monocitos 0.9% 3.3% 1% (0.0-9.0)
Eosinófilos 0.5% 0.2% 0 (0.0-6.0)

Eritrocitos 5.890.000 5.520.000 5.120.000 (3.80-5.30)

HB 15.5 g/dl 14.8g/dl 15.6g/dl (11.0-17.0)
HCTO 51.1 % 46.7% 46.9% (36.0-56-0)

MCV 86.8 fL 84.6fL 91.6fL (80.0-100)

MCH 26.3pg 26.8pg 30.5pg (28.0-36.0)
MCHC 30.3 g/dl 31.7g/dl 33.3g/dl (31.0-37.0)
Plaquetas 590.000u/l 240.000u/l 190.000u/l (120-380)
Química sanguínea

Glucosa 404mg/dl 184mg/dl 151mg/dl (65-110)

Urea 19mg/dl 22mg/dl 32mg/dl (15-38)
Creatinina 0.9mg/dl 0.8mg/dl 0.6mg/dl (0.6-1.4)
TGP/ALT 38u/l
TGO 18u/l (5-34)
LDH 200 u/L 301U/l (114-253)
Bil. Total
Bil. Directa
Bil. Indirecta Conclusiones:
Albúmina 3.4 g/dl 3.2g/dl (3.5-5.1)
Pr.T 7.05 g/dl 6.89g/dl (6.30-8.50)
Glob 3.67 g/dl 3.73g/dl
PT 0.8-1.2
PTT +/- 6
Sodio - 131.7 mEq/l
Potasio - 3.42 mEq/l
Cloro - 98.9mEq/l
PH 7.35 – 7.45
PCO2 35 – 45 mmHg
PO2 83 – 108mmHg
HCO3 22-26mmol/l
EB -2 mmol/l
Sat O2 95-100%
 FILTRADO GLOMERULAR: (140-68*69.6/72*0.6): 116 Enfermedad Renal Crónica ST I

RX de TORAX: 16/05/2016

Proyección: Postero-Anterior Vía aérea: sin alteraciones

Calidad técnica: buena
Centrada: Centrada
Colimación: mal Colimada
Exposición o penetración: penetrada
Inspiración: mal inspirada
Óseo y partes blandas: sin alteraciones
Mediastino e hilios: sin alteración
Cardiaco: índice cardio-torácico no evaluable.
Pleura y diafragma: Elevación del hemidiafragma derecho que
imposibilita la medición del índice cardiotorácico

ELECTROCARDIOGRAMA : 16/05/2016

- RITMO: Sinusal

- FRECUENCIA CARDIACA: 94lpm

- INTERVALO PR : 0,20seg

- COMPLEJO QRS: 0,08seg

- INTÉRVALO QT: 0,36seg

- EJE: +13 NORMAL

- Se evidencian Ondas P bimodales en DI, DII, DIII y AVF Sugestivas de crecimiento de la Auricula Izquierda.
 Sockolow S(v1)+R(v5-V6)>35mm -- 26 P anchas con muesca >0.12seg (DII y DIII)

Lowis R(DI)+S(DIII)>25mm Hipertrofia Auricular izquierda

R en DI >13 , R en AVL > 11, Lowis >26

I,II, AVL Cara lat izquierda
Hipertrofia Ventricular Izq III,AVF Cara inferior
AVR Auricula Derecha

ECOCARDIOGRAMA :

1. Ventrículo izquierdo con grosor de paredes aumentado (HVI) a predominio del septum iv y cavidad dilatada
2. Sin trastornos de motilidad regional del ventrículo izquierdo. Hipocinesia global difusa.
3. Función sistólica global deprimida. Fracción de eyección 36%
4. Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo: patrón restrictivo
5. Aurículas izquierda dilatada leve y derecha de tamaño normal
6. Ventrículo derecho con grosor de paredes normal, función deprimida y cavidad normal.
7. Válvula aórtica trivalva, esclerocalcificación moderada. Sin estenosis ni regurgitación.
8. Válvula pulmonar estructuralmente normal, sin estenosis ni regurgitación.
9. Válvula mitral con restricción de ambas valvas a predominio de valva posterior. Sin estenosis. Regurgitación
moderada.
10. Válvula tricúspide sin estenosis. Regurgitación leve
11. Vena cava inferior con diámetro dilatado y colapso <25% durante la inspiración

Conclusiones:

 Cardiopatia hipertensiva (HVI concéntrica, a predominio del septum IV) Con cavidad dilatada
 Función sistólica del ventrículo izquierdo deprimida (FE: 35%) Disfunción diastólica tipo III
 Insuficiencia valvular mitral moderada
 Insuficiencia valvular tricuspidea leve
 Dilatación leve de aurícula izquierda
 Arteroesclerosis parietal y valvular moderada
 Grasa pericárdica aumentada

PLANTEAMIENTO POR PROBLEMAS

1. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA EN FASE DILATADA EN ICC CLASE FUNCIONAL III/IV SEGÚN NYHA
Se plantea problema en contexto de paciente masculino de 68 años de edad, quien acude a nuestro centro por presentar
disnea de dos semanas de evolución, que avanza hasta ortopnea, y edema en miembros inferiores. Con antecedentes de
hipertensión arterial y diabetes mellitus de larga data.

La New York Heart Asociation en su guía práctica para el Manejo de IC en el año 2013, define insuficiencia Cardíaca como
un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional de llenado ventricular o eyección
de la sangre. Teniendo como principales manifestaciones clínicas, la fatiga y la disnea, ambas presentes en este caso,
siendo la disnea de aparición insidiosa ocasionada por congestión pulmonar, debida a la acumulación de líquido a nivel
intersticial pulmonar con la consiguiente respuesta respiratoria rápida y superficial como se presentó en nuestro
paciente. Y la fatiga como producto de la disminución del gasto cardíaco en IC.

Otra manifestación clínica fue la ortopnea la cual suele ser una manifestación más tardía de IC en comparación con la
disnea de esfuerzo. Resulta de la redistribución de líquido de la circulación esplácnica y de las extremidades inferiores
hacia la circulación central durante el decúbito, con el incremento resultante en la presión capilar pulmonar. La ortopnea
suele aliviarse con la posición sentada dato que coincide con el de nuestro paciente.

Ambos síntomas corresponden a alteraciones en la funciones de cavidades izquierdas, caracterizadas por la

congestion venosa pulmonar, así mismo en el cuadro clínico referido por el paciente, la presencia de edema en
miembros inferiores no doloroso, frio y simétrico localizado en zonas declives, que deja fóvea, nos habla del compromiso
de cavidades derechas condicionadas por el aumento de la presión en la aurícula derecha, siendo transmitida a las venas
cavas y produciéndose su manifestación clínica. Por lo que se establece el componente mixto que define la insuficiencia
cardiaca congestiva.

Tomando en cuenta el antecedente importante de hipertensión arterial de larga data, tenemos que la misma es
el factor fundamental para el desarrollo de patologías cardiacas debido al daño permanente a las células cardíacas por la
exposición a altas presiones y a otros factores neurohormonales que producen alteraciones en la función sistólica, En
conjunto, estos cambios afectan la capacidad del miocito para contraerse y por tanto, contribuyen a la disminución de la
función sistólica del ventrículo izquierdo, la misma puede ser valorada a través de la medición de la FE (VN: >45-50%)
pudiendo clasificarse a partir de esta como 1) Con disminución de la Fracción de eyección <40% o (insuficiencia sistólica)
De acuerdo a lo reportado por el ecocardiograma que reporta FE: 36%. Así mismo puede producirse una alteración en la
función diastólica producida por retrasos en el llenado del ventrículo izquierdo debido a una disminución en la
distensibilidad del mismo.

De igual forma tomando en cuenta el antecedente de Diabetes Mellitus de larga data, podemos correlacionar la
posibilidad de eventos isquémicos que expliquen la disminución en la relajación miocárdica y a su vez alteración en la
función diastólica, producidos como consecuencia de la aterosclerosis tal como lo establece la Revista Venezolana de
Endocrinología del año 2012 Volumen 10 Esta está condicionada por disfunción del endotelio vascular con aumento en la
liberación de agentes vasoconstrictores, comprometiendo la capa aterosclerótica y favoreciendo su ruptura debido a la
diabetes como complicación, los pacientes diabéticos pueden presentar síntomas atípicos o, incluso ser asintomáticos
debido a la presencia de neuropatías diabéticas subyacentes que deterioran la percepción nociceptiva y mostrar solo
isquemia silente en registros electrocardiográficos, o en el ecocardiograma imágenes sugestivas de hipocinesia,
discinesia a causa una isquemia irregular. Durante la isquemia, perturbaciones regionales de la contractilidad ventricular
originan hipocinesia y acinesia segmentarias o en algunos casos, discinesias (protrusión de la pared miocárdica) que
disminuyen la función de bomba del miocardio.
 Debido a esto es importante considerar las causas que produjeron la descompensación de la cardiopatía en estudio a
insuficiencia cardiaca, teniendo como

Por lo antes expuesto justifico dicho problema:

Plan diagnostico

• Historia clínica
• Hematologia Completa
• Quimica Sanguinea
• Gasometría arterial.
 Electrolitos Séricos: Sodio, Potasio, Calcio
• Radiografia de torax P/A y lateral derecha.
• Electrocardiograma.
• Ecocardiograma.
• Interconsulta con servicio de cardiología.

Plan Terapéutico
 Dieta hiposódica, hipolipídica de restricción hídrica
 Losartan potásico 50mg OD
 Carvedilol 12,5mg VO BID
 Furosemida 40mg VEV OD
 Espironolactona 25mg VO OD
 Aspirina 81mg VO OD
 Atorvastatina 40mg VO OD
 Balance hídrico

2. Síndrome Cardiometabólico

Se plantea al problema en contexto de paciente masculino quien posee factores de riesgo modificables como
hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, quien al examen físico presenta peso 114kg; talla: 1.74m con índice de
masa corporal de 37.7cm y circunferencia abdominal de 102cm. Clasificando a nuestro paciente según la OMS en,
obesidad grado II 35-39.9; en el caso del paciente en estudio cuenta con IMC de 37.7 , instituto nacional de salud de
Estados Unidos establece que el aumento de la circunferencia abdominal tienen un punto de corte en 102cm para los
hombres, el cual se encuentra aumentado en nuestro paciente, considerando de la OMS establece relación del aumento
de la circunferencia abdominal con el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares. Los elementos que definen el
síndrome cardiometabolico establecidos según la sociedad española de arteriosclerosis engloba la obesidad en especial
la abdominal, hipertensión y diabetes mellitus, los cuales se encuentran presentes en el paciente, sabiendo que, La
organización mundial de la salud establece en 1999 criterios para diagnosticar el síndrome cardio metabolico, el cual
señala que con la presencia de dos o mas de estos criterios: diabetes mellitus, glicemia basal alterada, además de dos o
más factores como el índice de masa corporal >30 y/o circunferencia abdominal en hombres mayor de 102, presión
arterial ≥140/90mmHg y triglicéridos ≥ 150mg/dl; HDL <35mg/dl, los cuales se encuentran presentes en nuestro
paciente a excepción del perfil lipídico. A su vez existen otras entidades que establecieron criterios como el ATP III en el
2001, considera la presencia de 3 o mas factores para el diagnostico de este síndrome: circunferencia abdominal mayor a
102cm, triglicéridos ≥ 150mg/dl; HDL <40mg/dl, presión arterial > 130/85mmHg y glicemia basal ≥110mg/dl, los cuales
nuestro paciente cuenta con la mayoría de los criterios establecidos, a pesar de que dentro de los criterios se incluyen
triglicéridos y HDL, con los cuales podemos diagnosticar dislipidemia y así estudiar los dos criterios faltantes, es posible
establecer el diagnostico mediante los antes mencionados.

La hipertensión arterial además de ser un factor de riesgo cardiovascular, ocasiona múltiples complicaciones a nivel
sistémico, entre las cuales Harrison establece insuficiencia cardíaca, y arteriopatía coronaria como fue estudiado en el
problema anterior, y otros como nefropatía y arteriopatías periféricas. En el caso de nuestro paciente podemos
establecer la nefropatía como complicación establecida debido riesgo que conlleva la exposición del riñón a las presiones
arteriales por encima del nivel óptimo, y a las lesiones vasculares ateroescleróticas que afectan principalmente arteriolas
preglomerulares y postglomerulares, lesión directa de los capilares glomerulares, que conlleva a hiperfiltración,
hipertrofia y finalmente esclerosis glomerular segmentaria. La cual que se ve reflejado en la Tasa de filtrado glomerular
en 116ml/min. Estadiando a nuestro paciente en ERC ST 0.

Por otra parte la Diabetes Mellitus constituye uno de los 3 componentes del Sindrome Cardiometabólico, en nuestro
paciente, con diagnóstico de hace mas de 20 años, y tratamiento con Antidiabeticos Orales, quien durante su
hospitalización maneja glicemias capilares que oscilan entre 134-126 posprandiales, conociendo que la DM es un
trastorno endocrino - metabólicos, que forma parte de este síndrome cuyas complicaciones crónicas que pudiesen estar
en relación con nuestro paciente, son la nefropatía diabética, que adicionado al diagnóstico de HTA de patología de base
condiciona una lesión glomerular expresada con un aumento en la TFG, por otra parte la retinopatía diabética es una de
las complicaciones diabéticas microvasculares mas comunes, que pese a la imposibilidad de la realización de fondo de
ojo por la presencia de lentes intraoculares. % de pacientes con ERC posee retinopatía diabética, en el caso de
nuestro paciente, esta complicación a nivel oftalmológico también puede ser ligada a la hipertensión arterial por lo cual
es necesario la realización de una nueva evaluación de fondo de ojo y de esta manera poder precisar el daño a nivel
estructural que posiblemente presente nuestro paciente. Otra de las complicaciones crónicas con mayor frecuencia en
pacientes diabéticos con mas de 10 años de diagnóstico sería la disfunción eréctil, siendo este un problema
desencadenado por una lesión microvascular y a su vez neuropática Evaluado por el IIEF 5 reporta un grado de disfunción
eréctil para el paciente diabético de _______ que lo estadifica como ______________.

Plan diagnóstico
- Glicemia en Ayunas, 2hrs post almuerzo, 2hrs post cena
- Hemoglobina Glicosilada A1C
- Urea, creatinina
 - Sodio, potasio, magnesio, fosforo, calcio, cloro
- Depuracion de creatinina y proteinuria en 24hrs
- Ecosonograma renal
- Perfil Lipídico (Colesterol HDL, triglicéridos).

Plan Terapéutico:
- Actividad física.
- Evaluación por Nutrición.
- Losartan potásico 50mg OD.
- Atorvastatina 80mg VO OD.
- Ácido Acetilsalicílico 81mg VO OD.

3. ELEVACIÓN DEL HEMIDIAFRAGMA DERECHO

Se plantea problema en contexto de paciente masculino de 68 años quien presenta al examen físico disminución de los
ruidos respiratorios en base pulmonar derecha, con hallazgos a la radiografía de tórax de elevación del hemidiafragma
derecho.

Tomando en cuenta que, entre las principales causas de elevación del hemidiafragma derecho encontramos: Hernias
diafragmáticas retroesternal, paraesternal, de Morgagni derecha con paso del contenido abdominal a la caja torácica
conteniendo saco peritoneal, epiplón, hígado o asas intestinales. Las cuales no pareciera ser la causa por no evidenciarse
al examen físico dolor abdominal, sensación de plenitud, ni clínica de obstrucción intestinal esta suele presentarse en
adultos obesos o con aumento de la presión intraabdominal.

Otras patologías relacionadas con el diafragma que podrían condicionar la elevación de este, incluyen las infecciones
originadas en estructuras vecinas, condicionando abscesos subfrénicos con clínica de dolor torácico, tos, e hipo. Los
cuales no se manifestaron clínicamente en este caso, a pesar de presentar episodios febriles desde su ingreso
cuantificados en 39ºC y 40ºC por lo que conviene descartar causas infecciosas.

De igual forma encontramos neoplasias diafragmáticas tanto primarias como secundarias, estas últimas por continuidad
son las mas frecuentes y pueden ser producidas por la invasión de una neoplasia situada en las bases pulmonares. A
nivel pleural o metástasis que afecte hígado, estómago o peritoneo los cuales deberán ser descartados por el
antecedente de ca de protáta tratado hace 10 años y el cual se conoce como principal órgano blanco para metastizar:
hígado, pulmón y hueso por diseminación linfático. Y podrían condicionar tanto a elevación mecánica por compresión
como la presencia de lesiones en el hemidiafragma que explique la elevación observada en la radiografia.

Por lo cual se plantea el siguiente plan diagnóstico:

 Hematologia Completa

 TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina, GGT

 Ecosonograma Abdominal

 TAC Toraco-Abdomino-Pélvico con doble contraste