El enfermo crítico

10. Patología infecciosa - Sepsis

PRINCIPALES INFECCIONES EN UCI.

1-NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
Alrededor de la mitad de las infecciones adquiridas en la UCI afectan al pulmón.
Casi el 90% de estas neumonías ocurren en enfermos sometidos a ventilación
mecánica invasiva( VMI) y cuando no existe sospecha de que la infección estuviera
incubándose en el momento de la intubación, se cataloga de neumonía asociada a
la ventilación mecánica invasiva (NAVMI) .
La prevalencia oscila entre el 6 y el 50% y su incidencia global en torno a los 9
episodios /1000 días de VMI en enfermos médicos y los 15 episodios /1000 días en
enfermos quirúrgicos.
La incidencia acumulada de neumonía aumenta con la duración de la VM. La
mortalidad cruda de la NAVMI oscila entre el 30 y el 70% y su morbilidad atribuible
se estima entre el 30 y el 50%.

AGENTES ETIOLÓGICOS Y FACTORES DE RIESGO

De los bacilos gran negativos el más frecuente es la pseudomona aeruginosa 25 y
30% y de los cocos gran positivos el satphylococcus aureus 5-15% de los cuales un
tercio son resistentes a la cloxacilina, Hamophhilus influenciae 4-16% y streptoccus
pneumoniae 2-6% también son frecuentes y especialmente en la neumonía precoz.
No hay que olvidar los anaerobios 1- 23%, Hongos (Aspergillus, candida), virus
(Herpes simple 1 entre 1-20% y citomegalovirus 1-5%). En algunas ocasiones
pueden estar implicados más de un agente microbiológico.
Legionella pneumophila es una causa infrecuente, sin embargo se ha descrito la
posibilidad de brotes epidémicos.
Mediante técnicas basadas en PCR se puede detectar la presencia de Mycoplasma
pneumoniae o Chlamydiophora pneumoniae en el 5% de los casos.
Como factores de riesgo para desarrollar NAVMI por organismos resistentes:
Exposición a antibióticos en los 90 días previos, Hospitalización actual con duración
> 5 días, Epoc grave, o cualquier enfermedad que comprometa su sistema
inmunológico.
Hospitalización de 2 o más días en un Hospital de agudos durante los 90 día
previos. Residencia en un centro sociosanitario, atención en un servicio hospitalario
o centro de hemodiálisis en los 30 días previos a la infección. Elevada prevalencia
de enfermos colonizados /infectados por organismos resistentes en la unidad.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN LA NAVMI

No existe ningún criterio clínico, radiológico o microbiológico patognomónico de
NAVMI.
En enfermos sin Distress respiratorio, la presencia de NAVMI debe sospecharse ante
la aparición de un nuevo infiltrado radiológico o la progresión de uno ya existente
sin otra causa obvia, junto con dos o más de los siguientes signos: a) purulencia
macroscópica de las secreciones respiratorias, b) fiebre superior a 38º y c)
leucocitosis igual o superior 12000 o leucopenia menor de 4000.

31. Principales infecciones en UCI/nosocomial 1-5

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10. Patología infecciosa - Sepsis

Con la intención de conseguir una mayor aproximación diagnóstica para conseguir

un correcto uso de la antibioterapia se idearon varios sistemas de puntuación
clínica.
El Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) es uno de los más utilizados y consta
de variables radiológicas (presencia y características del infiltrado), analíticas (cifra
de leucocitos y paO2/fio2,) clínicas (temperatura, volumen, y características de las
secreciones traqueales) y microbiológicas, estas últimas basadas en los resultados
de la tinción de Gram y del cultivo del aspirado traqueal. Una puntuación superior a
6 indicaría una elevada probabilidad de neumonía, definida por criterios
microbiológicos cuantitativos de las secreciones respiratorias.
El diagnóstico microbiológico: proporciona información que permite la desescalada
terapéutica, se obtiene información epidemiológica y se evita la exposición excesiva
a los antibióticos. La única técnica rápida disponible en las primeras 24 h es la
tinción de gram del aspirado traqueal que se puede utilizar para dirigir la cobertura
antibiótica empírica. La sensibilidad de las técnicas invasivas disminuye cuando se
realizan después de las 24 h de haber iniciado el tratamiento.
En todo enfermo con sospecha clínicorradiológica de NAVMI debe obtenerse dos
hemocultivos, una muestra de cualquier derrame pleural para Gram y cultivo.
La detección de antígeno neumocócico o de Legionella (sólo sensible en serotipo 1)
en orina pueden utilizarse en el enfermo con VMI.
Las secreciones respiratorias constituyen la muestra clínica más sensible para el
diagnóstico etiológico de la NAVMIV, y la obtención de por lo menos una muestra
traqueal está indicada en todos los casos.
Los procedimientos de obtención de secreciones respiratorias para establecer la
implicación etiológica de bacterias típicas suelen clasificarse en “no invasivos”
(aspirado traqueal) o “invasivos” (catéter telescopado protegido y lavado
broncoalveolar).
Ante la falta de evidencia de que el tipo de procedimiento diagnóstico pueda
determinar diferencias en el manejo clínico de los enfermos con NAVMIV de
etiología bacteriana susceptibles de alterar el pronóstico o el uso de antibióticos, los
métodos invasivos o la práctica de cultivos cuantitativos en el aspirado traqueal
deben considerarse técnicas opcionales.
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Con el objetivo de reducir la mortalidad del enfermo se ha de procurar un
tratamiento empírico correcto y que se administre de manera precoz tras la
sospecha clínica.
En los enfermos con shock séptico se aprecia un incremento de la mortalidad
cuando el tratamiento antibiótico se demora más de una hora desde el inicio de la
hipotensión.
Los aspectos fundamentales que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar
el régimen empírico son los siguientes:
-Presencia de factores de riesgo de gérmenes multirresistentes
-Gravedad de la condición del enfermo.
-Historia de exposición reciente (en las 2 semanas previas o en el ingreso actual)a
determinados antimicrobianos.
-Presencia de cocos grampositivos tipo estafilococo en la tinción de Gram del
aspirado traqueal.

31. Principales infecciones en UCI/nosocomial 2-5

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Si existen criterios de infección por organismos resistentes o sepsis grave:

Imipenem o meropenem o cefepime o piperacilina-tazobactam + amikacina o
ciprofloxacino o levofloxacino +/- linezolida.
Si no existen criterios de infección por organismos resistentes y el paciente no está
en shock séptico: cefalosporina de tercera generación, ertapenem o amoxicilina-
clavulánico.
La evaluación clínica se debe realizar a las 72 horas:
En los casos con diagnóstico microbiológico positivo se debe realizar desescalada
terapéutica sustituyendo el tratamiento empírico por un antibiótico específico de
menor espectro. Al 8 día se debe realizar una evaluación para valorar la
interrupción del tratamiento antibiótico excepto en los casos de infección por
pseudomona aeruginosa, u otros bacilos gramnegativos no fermentadores en cuyo
caso se prolongaría hasta los quince días. Así mismo también es necesario
prolongar el tratamiento si ha habido complicaciones locales o a distancia.
En los casos en los que no exista diagnóstico microbiológico a las 72 h habría que
considerar otras causas de infiltrado pulmonar, o considerar infección por
patógenos inusuales o extrapulmonar.

2- INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES Y OTROS DISPOSITIVOS

INTRAVASCULARES.
Los tipos de infecciones relacionadas con los catéres venosos más frecuentes son:
Flebitis, infección del lugar de salida cutáneo, infección del trayecto subcutáneo,
infección de la bolsa subcutánea, bacteriemia /fungemia relacionada con el líquido
de perfusión o con el catéter.
La infección de un catéter se manifiesta en forma de un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica con o sin signos de inflamación o necrosis local alrededor de
la zona de inserción o evidencia de flebitis. En el caso de dispositivos que se utilizan
intermitentemente, la aparición de fiebre y escalofríos, estrechamente asociados
con la perfusión de líquidos es altamente sugestiva de colonización endoluminal.
Para el diagnóstico de certeza de bacteriemia asociada a un catéter es necesario
que el microbio aislado en la sangre se recupere también del dispositivo. Una vez
retirado el catéter, se considera indicativa de infección la presencia de > 15 UFC en
el cultivo semicuantitativo del extremo intravascular del catéter o > 10000 UFC/ml
en el cultivo cuantitativo.
En la evaluación inicial de un episodio de sepsis en un enfermo portador de un
catéter las siguientes circunstancias indican la retirada inmediata del dispositivo:
sepsis grave o shock séptico de causa no obvia, evidencia de metástasis sépticas,
presencia de signos locales de infección del catéter y en caso de factores de riesgo
de colonización intravascular (prótesis intravascular o valvulopatia grave).
En el enfermo crítico, una vez obtenidas las muestras microbiológicas está indicado
iniciar sin demora la admistración empírica de antibióticos .El régimen se dirige
contra gérmenes grampositivos, particularmente Staphilococcus aureus, incluidas
las cepas resistentes a la oxacilina y contra bacilos gramnegativos, incluida
Pseudomona aeruginosa. La bacteriemia debida a S aureus o candida requiere un
mínimo de 14 días de tratamiento antibiótico apropiado.
En los casos en que se retira el catéter de entrada , el agente casual no es S aureus
o una especie de candida, no existen signos de inflamación local ni metástasis
sépticas , el enfermo ha quedado afebril y no tiene factores de riesgo de
colonización intravascular ( cardiopatía valvular o prótesis intravascular ) u otra
indicación para seguir recibiendo antibióticos ( p ej. neutropenia ) el tratamiento

31. Principales infecciones en UCI/nosocomial 3-5

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puede interrumpirse en cuanto se documenta que la bacteriemia se originó en el

catéter o no prolongarse más de 72 h después de la defervescencia .
En los enfermos en los que se optó por retener un catéter intravenoso temporal, la
documentación de bacteriemia relacionada obliga a considerar siempre la retirada
del dispositivo, con independencia del agente causal. Cuando se trata de un catéter
permanente, su extracción es recomendable si al agente etiológico es S aureus,
Candida, una micobacteria de crecimiento rápido o cualquier organismo resistente
para el cual no se disponga de un antibiótico apropiado para realizar el sellado del
dispositivo. Sin embargo, en torno al 80% de los catéteres permanentes que han
dado lugar a bacteriemia pueden salvarse con el sellado intraluminal cuando el
agente etiológico es un estafilococo coagulasa negativo, enterococo o un bacilo
gramnegativo y se dispone de un antibiótico apropiado.
Está probablemente justificada la realización de un ecocardiograma transesofágico
a todo enfermo con bacteriemia por S aureus relacionada con catéter. La indicación
es absoluta si tras retirar el catéter la sepsis clínica o la bacteriemia persisten > 48-
72 h.

3- INFECCIONES URINARIAS Y RELACIONADAS CON SONDAJE VESICAL.

Más del 95% de las infecciones urinarias adquiridas durante la estancia en una
unidad de cuidados intensivos están relacionadas con la presencia de un catéter
vesical. Los factores de riesgo son: mayor gravedad al ingreso, sexo femenino,
duración de la cateterización vesical o de la estancia en la unidad, anomalías
urológicas, incluso el sondaje vesiacal previo al ingreso en la unidad, y, en
particular, la cirugía del aparato urinario. La infección urinaria, definida como
bacteriuria, no presenta mortalidad atribuible en el enfermo crítico. Sin embargo, la
presencia de candiduria constituye un factor individual de mal pronóstico.
En términos generales, no existe indicación de realizar urinocultivos de vigilancia
para diagnosticar la presencia de bacteriuria en el enfermo que no presenta signos
clínicos de infección urinaria o sepsis de origen incierto. No obstante, la detección y
erradicación de la bacteriuria pueden estar indicadas en las siguientes
circunstancias: antes de realizar cirugía urológica o instrumentalización adicional
del aparato urinario; en embarazadas, neonatos, neutropénicos, y en enfermos con
inmunosupresión derivada del trasplante de órganos sólido, control de brotes
debidos a organismos de especial relevancia epidemiológica; antes de la retirada de
la sonda uretrovesical en mujeres y enfermos con anomalías urológicas; con una
frecuencia semanal, a partir del séptimo día de ingreso, para detectar la
colonización significativa por candida.
La práctica de una prueba de imagen, habitualmente una ecografía, destinada a
evaluar la presencia de obstrucción u otras complicaciones está indicada en los
enfermos que sufren sepsis grave o shock séptico.
En términos generales, ni la bacteriuria ni la candiduria asintomáticas requieren
tratamiento. El tratamiento específico de la bacteriuria está indicado en las
embarazadas, los neonatos, antes de practicar cirugía urológica o maniobras
instrumentales distintas de la propia cateterización vesical y en el enfermo
neutropénico. Debe considerarse además el tratamiento cuando se realice cirugía
con colocación de prótesis, la bacteriuria se deba a Serratia marcenses,
Staphylococcus aureus o un organismo productor de ureasa (especialmente Proteus
mirabilis y Corynebacterium urelyticum), exista uropatía obstructiva o presencia de
cetéteres ureterales , trasplante de órgano sólido y candiduria en enfermos
ingresados > 1 semana con cirugía como causa de ingreso, evidencia de
colonización por Candida en otro lugar y nutrición parenteral.

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Los agentes causantes de bacteriuria /candiduria más frecuentes en el enfermo

crítico son:
Escherichia coli 26-30% Pseudomona aeruginosa 12-18%, enterococcus spp 13-
17%, Klebsiella spp 3-10% candidad spp 25-28%.
El método más sensible y específico de diagnóstico consiste en la práctica de un
urinocultivo.
En los enfermos cateterizados o asintomáticos, cualquier recuento microbiológico es
valorable.
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
En los enfermos críticos con infección urinaria hay que administrar empíricamente
un antibiótico que abarque P aeruginosa y Enterococcus.
En torno al 90% de las cepas de enterococos pertenecen a la especie de E faecalis y
por tanto son sensibles a la aminopecilinas (ampicilina, amoxicilina) y al imipenem.
El 10% restante son E. faecium, habitualmente resistente a betalactámicos, pero en
nuestro medio casi siempre sensible a los glucopéptidos.
En situaciones de sepsis no grave, tanto la piperacilina-tazobactam como el
imipenem constituirían un tratamiento empírico apropiado.
En el enfermo con sepsis grave, el imipenem es el antibiótico de elección, por su
mayor actividad contra E. faecalis y enterobacterias productoras de BLEE como de
AmpC. Además resulta prudente asociar amikacina.
La duración del tratamiento antibiótico en enfermos con sepsis de origen urinario de
etiología bacteriana no debe diferir de la de otros cuadros de sepsis. Si no existen
complicaciones, como abscesos renales o perirrenales, probablemente baste con 7-
8 días de tratamiento en la mayoría de los enfermos, con 14 días como duración
máxima.
En caso de tratar la bacteriuria asintomática y en los enfermos con cistitis, no es
conveniente prolongar la administración de antibióticos más de 3-5 días, ya que
duraciones superiores aumentan el riesgo de infección por organismos resistentes.
Además del tratamiento antibiótico es recomendable recambiar el catéter urinario.
Además cualquier obstrucción significativa debe resolverse con algún procedimiento
de drenaje.
La utilización de antifúngicos está probablemente indicada en todos los enfermos
con candiduria y sepsis de origen incierto que han permanecido en la unidad al
menos una semana y presentan alguna de las siguientes características: cirugía
como causa del ingreso, nutrición parenteral o evidencia de colonización por
Candida en otro lugar.

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