Abril del 2012

VENTILACIÓN ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

Dr. Alejandro Donoso Fuentes.

Área de Cuidados Críticos Pediátricos
Hospital Padre Hurtado.

Nuevas modalidades de ventilación mecánica se han incorporado en el último tiempo en

un esfuerzo de disminuir la mortalidad de pacientes con Síndrome de Distress
Respiratorio Agudo (SDRA). Es en este escenario de falla respiratoria catastrófica
donde la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) se presenta como una
ventana terapéutica en la búsqueda de optimizar el intercambio gaseoso y originar un
menor desarrollo de ventilator-induced lung injury (VILI).
Fuerte evidencia de laboratorio nos sugieren que los repetitivos ciclos de reclutamiento
y desreclutamiento pulmonar están asociados con marcadores de daño pulmonar. Por
otra parte los modelos experimentales de soporte ventilatorio que revierten el desarrollo
de atelectasias, limitan los cambios en fase del volumen pulmonar y previenen la
sobredistensión pulmonar aparecen ser menos dañinos.
Existen varias modalidades de ventilación de alta frecuencia. Actualmente, la oscilatoria
es la más ampliamente usada en la práctica clínica, en búsqueda del reclutamiento
pulmonar.

Bases Fisiológicas del uso de la VAFO

La racionalidad fisiológica detrás de esta modalidad ventilatoria se basa en lograr

mantener un volumen pulmonar espiratorio final elevado (“open lung”), mediante la
aplicación de una presión constante en la vía aérea (PMVA) relativamente alta, en una
zona de seguridad situada entre los puntos de inflexión superior e inferior de la curva
presión-volumen, en la cual es sobreimpuesta una amplitud de presión oscilatoria
sinusoidal a una frecuencia suprafisiológica (3-15 Hertzio, Hz) la cual es entregada por
un motor tipo pistón o diafragma. Se origina así un V T cercano al espacio muerto
anatómico (1-3 ml/kg).

La VAFO es la única modalidad que presenta una fase espiratoria activa, lo cual evita el
atrapamiento aéreo y facilita el barrido de CO2.

Mecanismos de intercambio gaseoso

Los mecanismos que comandan el flujo y mezcla de gases, como también la transmisión
de presiones durante la VAFO, son la diferencia fundamental respecto a la VM
convencional (VMC). Entre los más importantes podemos citar: el flujo de gas
interregional entre unidades con distintas constantes de tiempo (Pendelluft), el
transporte convectivo atribuible a asimetría entre perfiles de velocidad inspiratoria y
espiratoria, la dispersión longitudinal debido a la interacción entre el perfil de velocidad
axial y la gradiente de concentración radial (dispersión de Taylor, principal mecanismo
involucrado) y la difusión molecular (mecanismo predominante a nivel alveolar). Figura
1.

Figura 1. Mecanismos de intercambio de gases durante la Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).

Modalidad de operación
El ventilador empleado en el ámbito infantil es el Sensor Medics 3100A Yorba Linda,
California, USA. Este opera basado en el siguiente principio: un flujo de aire (bias
flow), habitualmente fijado en 20 l/min se humidifica y tempera para ser entregado a
través de la rama inspiratoria. La PMVA es fijada según el contexto clínico del paciente
habitualmente ~ 9 cm H2O sobre la requerida en VMC. A su vez, un pistón tipo parlante
ocasionará la vibración de la columna de gases presurizados a una frecuencia
predeterminada. Figura 2. La amplitud (∆P) del ventilador controla el desplazamiento
del pistón y, por ende, el VT entregado. La amplitud es medida en el circuito del
ventilador, la cual va disminuyendo hacia distal, en forma inversamente proporcional al
diámetro de la vía aérea y tubo endotraqueal, resultando muy atenuada a nivel alveolar,
a diferencia de la PMVA que prácticamente no se reduce.

Figura 2. Representación esquemática de modalidad de operación de Sensormedics 3100 A.

El Ventilador Mecánico de Alta Frecuencia Oscilatoria Sensormedics 3100A, tiene las

siguientes características, Figura 3:
 Generador: Pistón. Produce impulsos de flujo bidireccional.
 Frecuencia: 3 -15 Hz (180 a 900 ciclos por minuto)
 Tipo onda: sinusoidal
 Relación I:E constante
 Espiración activa

Especificaciones técnicas - Características operacionales

 PVMA: 3-45 cm H20
 Frecuencia: 3-15 Hz
 Porcentaje tiempo inspiratorio: 30 a 50%
 Peso paciente: < 50 kg aproximadamente
 Flujo: 0 hasta 40 litros por minuto
 Delta P: > 90 cm H2O vía aérea proximal
 La fase espiratoria es activa a través del regreso del diafragma a una posición
“negativa”.
 8 9 2

10 1.1
4
7

1
5
3
6

Figura 3. Panel control ventilador Sensormedics 3100A.

Controles

1. Presión media de la vía aérea (PMVA adjust):

Controla la oxigenación
A > PMVA > superficie de intercambio gaseoso por mayor reclutamiento alveolar
1.1 Límite máximo de PMVA (PMVA limit)
Fijar un 20% sobre lo programado
2. Amplitud o energía oscilatoria (Delta P):
Controla la remoción de CO2
A > Delta P se desplaza > volumen corriente
3. Frecuencia:
1 Hz equivale a un ciclo por segundo
Va de 3 a 15 Hz
4. Porcentaje tiempo inspiratorio (% TI):
Relación entre I:E
Se recomienda en general 33%
5. Bias flow:
De 8 a 12 lpm en niños pequeños y en niños mayores 20 lpm

Indicadores digitales

6. Frecuencia
7. % TI
8. PMVA
9. Amplitud presión oscilatoria (cm de H2O)
10. Display barra gráfico (posición y desplazamiento del pistón)
Ajustes básicos (figura 4)
La oxigenación se logra mediante el incremento de la PMVA, y obviamente por la FiO 2
aportada. Se recomienda fijar al menos 5 cm H 2O sobre el último valor en la modalidad
ventilatoria convencional. Luego según meta de oxigenación, se va incrementando la
PMVA progresivamente, permitiendo en paralelo un descenso de los niveles de la FIO2
entregada. De ser necesario se puede efectuar una MRA consistente en la aplicación de
40 cm H2O por 40 segundos (oscilador en off).

La ventilación alveolar (VA = f x VT2) se logra principalmente al aumentar el VT por una

mayor amplitud oscilatoria entregada. La máxima ventilación ocurre con el mayor ∆P
entregado y la menor frecuencia, dado que esta última se relaciona inversamente al
barrido del CO2, pues su reducción permite una mayor oscilación del pistón. Una
maniobra recomendada de ser necesario para optimizar la ventilación es el provocar una
filtración del cuff del tubo endotraqueal, lo cual facilita el lavado del CO2 desde el árbol
bronquial.
Figura 4. Protocolo de ajuste inicial, manejo y destete de la VAFO. Hospital Padre Hurtado
Indicaciones
En cuanto al momento de iniciar la VAFO, no hay consenso para un valor de PMVA
sobre el cual se debe emplear. Sin embargo, en las más importantes series ésta varía
entre 20 a 24 cm H2O, con un incremento progresivo en el IO (IO= PMVA x FiO2/PaO2).
Los escenarios más frecuentes de considerar el uso de VAFO son:
1) Fracaso de la VMC, ya sea cuando las metas de oxigenación no se logran (IO > 16),
sin transgredir el nivel de presión plateau (Pm) y VT seguro o cuando la magnitud de la
hipercapnia se encuentra fuera del rango tolerable (hipercapnia grave refractaria).
Debemos tener en mente iniciar la VAFO lo más precoz posible.
2) Síndrome de escape aéreo de difícil manejo en VM.

Preparación del paciente

1. Previo al comienzo de la VAFO es imperativo que la vía aérea se encuentre
permeable (aspirar TET), de estar indicado una fibrobroncoscopia esta debe de ser
realizada antes del inicio de la VAFO. Luego aspirar el TET lo menos posible las
primeras 24 horas (evitar desreclutamiento).
2. Asegurar una adecuada titulación de sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular
cuando el paciente aún está en VMC.
3. Optimice previamente la precarga de ser necesario, dado la mayor PMVA que se
usará con la VAFO.

Complicaciones potenciales
1. Hipotensión arterial Ocasionalmente en el momento de la transición de VMC a
VAFO. Se corrige habitualmente con uso de fluido endovenoso.
2. Neumotórax Puede no cambiar la PMVA o amplitud señalada en la pantalla. Se debe
tener un alto índice de sospecha y confirmar (si el tiempo lo permite) con radiografía de
tórax. Difícil la utilidad de la auscultación exclusiva para detectar el lado del
neumotórax dado la transmisión del ruido del ventilador y la difusa transmisión de
sonidos en la vía aérea. En ocasiones la perdida visual de la oscilación del tórax en el
lado afectado puede ser un hallazgo importante al examen físico.
3. Obstrucción del tubo endotraqueal (TET).
La oclusión parcial del TET puede causar hipercapnia refractaria o hiperinsuflación en
el control radiológico. La perdida de la vibración del tórax a la inspección orienta a
sospecharla. Siempre se debe aspirar o cambiar el TET ante la duda.