DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN SERANG
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, Jl. Ki Mas Jong No 1 Serang - Banten

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
NIRA PPNI Aktif :
No. STR Lama :
Tgl/Bln/Thn STR :

Alamat Rumah :
No. Telp/Hp yang mudah di hubungi :
Nama dan alamat tempat kerja/praktek :
No. Telp/Fax tempat kerja :

B. Data KegiatanPraktikProfesional
No. Komponen

1 Pengalamankerjamengelolapasien Salinan su

2 Pengalamansebagaidosenpembimbingklinik Salinan
suratketera

3 Pengalamansebagaipengelolapelayanankeperawatankeperawatan(kepalabidangperawatan, Salinan su
ketuatim, supervisor, kepalapuskesmas, ketuakomitekeperawatan)
4 Pengalamansebagaipraktisipraktikmandirikeperawatan SIPP

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN SERANG
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, Jl. Ki Mas Jong No 1 Serang - Banten

C. Data KegiatanIlmiah
No Komponen BerkasPendukung Tahun

1 Seminar/ 1
TemuIlmia
h
2

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN SERANG
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, Jl. Ki Mas Jong No 1 Serang - Banten

9
 10

11

2 Workshop/
Lokakarya

3 Pelatihan 1

DEWAN PENGURUS DAERAH

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN SERANG
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, Jl. Ki Mas Jong No 1 Serang - Banten

D. Data KegiatanPengabdianMasyarakat

No Komponen BerkasPendukung Tahun

2013 2014 2015 2016 2017
1 Kegiatansosialmasyarakat, 1
memberikanpenyuluhan

2 Penanggulanganbencara 1

3 Pokjakeprofesian 1

1
4 Bekerja di DTPK

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kabupaten. Serang IndividuPerawat

NIRA :