KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PEMBERIAN AIR MINUM ISI ULANG TERHADAP ANGKA KEJADIAN

DIARE PADA BALITA DI RSUD KALIDERES

NOMOR KUISIONER :.........................................

1. NAMA IBU :.........................................
2. UMUR IBU :.........................................
3. PENDIDIKAN IBU 1. TIDAK TAMAT SD
2. TAMAT SD / SEDERAJAT
3. TAMAT SLTP / SEDERAJAT
4. TAMAT SLTA / SEDERAJAT
5. AKADEMI / SARJANA
4. PEKERJAAN IBU 1. PEGAWAI NEGRI
2. KARYAWAN / BURUH
3. PETANI
4. WIRASWASTA
5. TIDAK BEKERJA / IBU RUMAH TANGGA
5. NAMA BALITA :..............................................
6. UMUR BALITA (BULAN ) :..............................................
7. JENIS KELAMIN :..............................................
8. BERAT BADAN BALITA :..............................................
9. APAKAH BALITA MENDERITA DIARE DALAM 3 BULAN TERAKHIR ? 1. YA
2. TIDAK
10. JENIS AIR MINUM YANG IBU BERIKAN BUAT BALITA ADALAH :
1. AIR ISI ULANG
2. PDAM/SUMUR/AIR DALAM KEMASAN
11. JIKA MEMAKAI AIR ISI ULANG, APA YANG IBU LAKUKAN ?
1. DI MASAK TERLEBIH DAHULU
2. LANGSUNG DIMINUM TANPA DIMASAK
12. SAAT MENGISI AIR ISI ULANG , GALON APA YANG DIGUNAKAN ?
1. GALON YANG DICUCI TERLEBIH DAHULU
2. GALON TANPA DICUCI TERLEBIH DAHULU
13. JIKA MEMAKAI AIR SUMUR/PDAM/, APA YANG IBU LAKUKAN?
1. AIR DI MASAK TERLEBIH DAHULU
2. AIR LANGSUNG DIMINUM TANPA DIMASAK
14. APAKAH IBU MENCUCI TANGAN SEBELUM MEMBERI MAKAN PADA BALITA ?
1. YA
2. TIDAK