Vous êtes sur la page 1sur 5

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas Klien
Nama : An.F
Umur : 18 Thn
Alamat : Daya
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
No. RM : 848310
Tgl. Masuk : 09-07-2018
Tgl. Pengkajian : 10-07-2018

2. Tindakan Pra-Hospital
CPR NPT
Oksigen Suction
Infus Bebattekan
NGT Bidai
ETT Penjahitan
OPT Obat-obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama
Sesak Napas
b. Riwayat Keluhan Utama
Klien masuk UGD dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 4
hari yang lalu dirasakan terus menerus disertai mual dan nyeri perut.
c. TTV
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : composmentis
- BP : 110/70 mmHg
- HR : 88 x/menit
- RR : 26 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
d. Berat/ Tinggi Badan
BB : 47 Kg
TB : 152 cm
4. Pengkajian Primer :
Airway Breathing
Bebas Wheezing Spontan Apnue
Gargling Ronchi Tachipneu Ventilasi mekanik
Stridor Terintubasi Dispnue Memakasi Ventilator
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII
Circulation Disability/Neurological
Nadi : Kuat Lemah Respon : Alert Pain
CRT : < 2’ >2’ Verbal Unrespons
WarnaKulit : Normal Pupil : Isokor Unisokor
Pucat Pin Point Midriasis
Kuning Reflek : + / +
Pendarahan : Tidak Ada GCS : E 4, V 5, M 6
Terkontrol
TidakTerkontrol
Turgor Kulit : Baik Buruk

5. Pengkajian Sekunder :
a. Kepala :
1) Inspeksi :
a) Bentuk Kepala : Mesochepal
b) Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris Kiri Dan Kanan
c) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Rambut Hitam
2) Palpasi
Massa : tidak ada massa
Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi
Kunjungtiva : Anemis
Sklera : Tidak Ikteris
Edema : Tidak terdapat edema pada pupil
2) Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
c. Leher
1) Inspeksi :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Mobilisasi leher : Baik
2) Palpasi:
Kelenjar Tiroid :Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe : Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Limfe
Vena Jugularis : Tidak Teraba Pembesaran Vena Jugularis
d. Dada, Paru-paru, Jantung :
1) Inspeksi :
Bentuk Dada : Normochest
Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Ekspansi Dada : Normal
Retraksi : Ada retraksi dada saat Bernapas
2) Palpasi :
Nyeri Tekan : Tidak Ada Nyeri Tekan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII
Massa Tumor : Tidak Ada Masa atau Tumor
Taktil Fremitus : Tidak Ada
3) Auskultasi :
Suara pernafasan : Pernapasan cepat
Suara tambahan : Ronchi
4) Perkusi :
Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 kanan
Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus.
Batas paru dan jantung : Redup pada ICS 3, 4, 5, 6 kiri
e. Abdomen :
1) Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan
2) Auskultasi :
Perilstatik : Peristaltik usus 6 x/menit
3) Perkusi :
Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas Tympani
pada kiri atas kanan bawah
4) Palpasi : Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar. Tidak
ada nyeri tekan
f. Ekstrmitas
1) Ekstremitas atas :
Inspeksi
 Tampak simetris kiri dan kanan.
 Tidak tampak atrofi.
 Tidak tampak adanya tremor.
 Tangan kanan terpasang infus dengan cairan Natrium Clorida
0.9%
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan.
 Teraba hangat
2) Ekstremitas bawah
Inspeksi :
 Simetris kiri dan kanan
 Terdapat edema pada kaki kiri dan kanan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII
 Tidak ada trauma pada kaki
 Tidak tremor/atrophi.
 Capillary refiil <2 detik
Palpasi :.
 Tidak ada nyeri tekan

6. Pemeriksaan Penunjang
09-10-2018

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan


WBC 8,9 4.00-10.00 10^3/uL
RBC 2.50 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 7.3 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 21.0 37.0 - 48.0 %
MCV 84 80.0-97.0 fL
MCH 29.1 26.5 – 33.5 pg
MCHC 34.6 31.5 – 35.0 g/dL
PLT 172 150-400 10^3/uL
RDW-SD 41 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.7 10.0-15.0 %
PDW 9.0 10.0-18.0 fL
MPV 5.3 6.50-11.0 fL
PCT 0.106 0.150-0.500 %
%
NRBC 0.0 0.00-99.9
NEU 84.0 52.0 – 75.0 %
%
LYM 12.5 20.0 – 40.0
MON 2.1 2.0 – 8.0 %
EOS 1.3 1.0 – 3.0 %
%
BAS 0.1 0.0 – 0.10
%
ALY 0.4 0.0 – 72.0
Kesan : anemia normositik normokrom
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi Detik
Koagulasi Detik
PT 10.3 10-14
APTT 31.5 22.0-30.0
Kimia Darah
Glukosa
GDS 94 140 mg/dl

Fungsi Ginjal mg/dl


Ureum 189 10-50 mg/dl
Kreatinin 12.58 L(<1.3);P(<1.1)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII
Fungsi Hati U/L
SGOT 20 <38 U/L
SGPT 14 <41

Elektrolit mmol/l
Natrium 117 136-145 mmol/l
Kalium 5.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 89 97-111

Kesan : azotemia intra renal hiponatremia,hipokalemia,hipochlorida


7. Terapi Medikasi
Furosemide 40 mg/24 jam/intravena
Infuse NaCl 0,9% 20 tetes /menit dibatasi
8. Diagnosa Keperawatan
a. 00032 Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal
b. 00204 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d Penurunan
suplai O2 dan nutrisi ke jaringan perifer
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal
c. 00092 Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal

10.Evaluasi Diri
a. Pada saat melakukan pengkajian masih harus membangun hubungan
saling percaya antar perawat dan pasien.
b. Proses edukasi kepada pasien masih belum optimal.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII