DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : Minggu, 23 Maret 2017

No. Rekam Medis : 000000350970
Tanggal Pengkajian : Senin, 24 Maret 2017
Diagnosis Medis : Efusi pleura

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 61 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. TTL : Magelang, 6 Agustus 1956
f. Alamat : Krapyak, RT 13/ RW 04, Salam, Kabupaten Magelang
g. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
h. Pekerjaan : Petani
i. Pendidikan : SD
j. Status Perkawinan : Menikah

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. W membawa Ny. T ke UGD RSUD Tidar Magelang dengan keluhan
sesak napas dan terdapat masa (benjolan) di leher sebelah kanan. Klien tampak
lemas dan sulit bernapas. Tn. W mengatakan bahwa Ny. T terkadang mengalami
sesak napas sudah sejak bulan Februari 2017. Saat pemeriksaan fisik didapatkan
data TD: 197/ 119 mmHg, nadi: 116 bpm, SpO2: 100%, RR: 33 x/ menit.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. W mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit menular atau
menurun. Pada bulan 9 Februari klien sempat dirawat di Puskesmas dengan
keluhan demam. Pada 10 Februari klien dirujuk RSUD Muntilan karena demam
 yang tidak kunjung sembuh disertai sesak napas. Hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan bahwa klien terdiagnosa efusi pleura. Klien dilakukan terapi WSD
pada tanggal 13 Februari dan didapatkan cairan sebanyak 3,7 liter. Terdapat masa
(benjolan) di leher sebelah kanan semenjak tahun 1990 an.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Dari silsilah keluarga klien,
keluarga klien tidak memiliki penyakit menurun ataupun penyakitmenular.
Namun anak pertama (kakak pertama) meninggal karena kanker (cerviks).
Genogram

4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum

Keadaan Umum Pasien tampak baik, terpasang IV Asering 20 tpm di ekstremitas atas
sinistra
Kesadaran Composmentis
GCS 15 Eye : 4 Verbal : 6 Motoric : 5
Antropometri BB : 40 kg TB : 140 cm IMT : 20,4
Tanda-tanda vital TD : 197/ 119 Suhu : 360C RR : 33 x/menit Nadi : 122
mm/Hg x/menit
Nyeri P : Klien mengatakan bahwa klien mengeluh nyeri pada daerah
luka post operasi pemasangan WSD
Q : Klien mengatakan bahwa nyeri kepala klien seperti ditusuk-
tusuk benda tajam
R : Klien mengatakan bahwa klien merasa nyeri di daerah luka
post operasi pemasangan WSD. Nyeri yang dirasakan klien menetap
dan tidak menjalar ke bagian tubuh yang lain
S : Klien mengatakan bahwa nyeri klien dapat bertambah pada
saat yang tidak diduga-duga. Bila diukur dengan menggunakan Numrtiv
Rating Scale (NRS), klien mengutarakan nyerinya berada pada angka 7,
dimana skala 7 merupakan klasifikasi nyeri sedang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 T : Klien mengatakan bahwa nyeri muncul disaat yang tidak
menentu. Terkadang ketika berubah posisi klien merasakan nyeri,
namun saat klien tidak berubah posisipun terkadang klien merasa nyeri
Numeric Scale
Skala Nyeri : 7

b. Sistem Pernapasan
Paru-paru
Jenis Pemeriksaan Hasil
Inspeksi - Sisi kanan dan kiri dada simetris
- Persebaran warna kulit merata
(sama)
- Terdapat retraksi intercosta saat
bernapas
- Ada luka post operasi pemasangan
WSD (Water Shield Drainage)
- Terdapat nyeri tekan di daerah luka
Palpasi
post operasi pemasangan WSD.
Nyeri berada pada skala 7.

Perkusi - Tidak terdapat pelebaran batas paru

Auskultasi - Terdapat bunyi suara tambahan

berupa ronkhi pada saat bernapas.

c. Sistem Kardiovaskular
Jantung
Jenis Pemeriksaan Hasil
Inspeksi - Tidak nampak ictus cordis pada
area jantung
Palpasi - Letak ictus cordis normal di ICS
IV mid clavikula sinistra
 Perkusi - Suara pekak, tidak ada pelebaran
batas jantung
Auskultasi - Tidak terdapat bunyi tambahan
jantung

d. Sistem Pencernaan
Mulut
Jenis Pemeriksaan Hasil
Gigi Gigi klien tidak lengkap, terdapat plak
di gigi, tidak ada peradangan di gusi,
tidak ada gigi berlubang.
Lidah Lidah berwarna pucat dan tidak ada
sariawan.
Bibir Mukosa bibir klien kering. Bentuk bibir
simetris, tidak ada kelainan seperti bibir
sumbing.

Leher
Jenis Pemeriksaan Hasil
Inspeksi - Bentuk leher tidak simetris
- Ada benjolan di leher bagian kanan dan
berdiameter 5 cm
- Ketika klien menelan air, terlihat
gerakan menelan
Palapasi - Tidak ada nyeri tekan di daerah leher
- Masa (benjolan) di leher teraba lunak,
dan dapat digerakkan

Abdomen
Jenis Pemeriksaan Hasil
Inspeksi - Tidak ada lesi dan benjolan di area
perut
 - Warna kulit abdomen tersebar
merata
- Keempat kwadran bagian perut
simetris
Auskultasi - Bising usus klien 12x/menit
Perkusi - Kuadran 1 dan 3 pekak, kuadran 2
dan 4 timpani
- Tidak terjadi pembesaran hati
Palpasi - Tidak terdapat nyeri tekan di
bagian perut dan hepar

e. Sistem Indera
Mata
Jenis Pemeriksaan Hasil
Inspeksi - Konjungtiva tidak anemis
- Pupil dapat merangsang cahaya
dengan baik
- Sklera tidak ikterik
- Kelopak mata klien dapat
berkedip dengan spontan
- Pergerakan bola mata baik, dapat
mengikuti gerakan jari perawat
- Warna kornea jernih
- Reflek akomodasi pada klien baik
Palpasi - Tidak ada nyeri tekan pada kedua
mata klien

Hidung
Jenis Pemeriksaan Hasil
Inspeksi - Warna kulit di hidung klien tersebar
merata di sekeliling hidung
- Lubang hidung simetris
 - Tidak ada pembengkakan dan lesi
di hidung
- Tidak ada sumbatan di hidung
Palpasi - Tidak ada nyeri tekan di sekitar
hidung pasien

Telinga
Jenis Pemeriksaan Hasil
Inspeksi - Bentuk telinga simetris
- Tidak ada lesi dan tidak ada
serumen yang keluar dari telinga
- Tidak ada peradangan, perdarahan
atau kotoran di liang telinga
Palpasi - Tidak ada nyeri tekan di daerah
telinga
Pemeriksaan dengan bisikan - Klien dapat mendengar bisikan yang
dilontarkan dari perawat ke telinga
kanan dan kiri klien

Peraba
Jenis Pemeriksaan Hasil
Inspeksi - Tidak ada lesi di bagian epidermis
di bagian ekstremitas atas
Palpasi - Tidak ada nyeri saat di raba di
bagian ekstremitas atas
- Akral teraba dingin

f. Sistem Saraf
Fungsi Cerebral
Jenis Pemeriksaan Hasil
Status Mental - Klien mampu mengingat hari,
 tahun, bulan, waktu, dan nama
presiden
- Klien menyadari bahwa klien
seorang wanita
- Klien sadar jika klien sedang
sakit dan sedang dirawat di
rumah sakit
Fungsi Intelektual - Klien dapat menghitung
mundur kelipatan 5 dari angka
50
Isi Pikiran - Klien mengatakan bahwa klien
tetap mensyukuri apa yang
sudah dialami selama
hidupnya. Klien menganggap
sakit yang dideritanya adalah
cobaan hidup.
Status Emosi - Kesadaran klien compos
mentis
- Klien mengakui bahwa klien
adalah orang yang moody
- Komunikasi verbal dan non
verbal klien konsisten. Misal
klien mengatakan tidak
dengan menggelengkan
kepala.
Persepsi - Persepsi dan sensori klien
berkesinambungan, misal
klien dapat merasakan benda
hangat (kulit tangan ditempel
susu hangat) dan klien
menghindari karena
kepanasan.
Kemampuan Motor - Klien mampu mengangkat

Kemampuan Bahasa
Pengaruh Terhadap Gaya Hidup
tangan dan kaki sesuai dengan
perintah, namun terbatas
- Klien dapat e,njawab
pertanyaan dengan tepat dan
akurat
- Klien dapat membaca tulisan
dari buku
- Klien dapat emnulis namanya
- Klien mengakui bahwa klien
saat ini tidak bisa memenuhi
perannya sebagai ibu.

Fungsi Kranial
Saraf Hasil
Olfaktori Klien mampu membedakan bau dari
benda yang didekatkan di hidung klien,
misal bau minyak kayu putih.
Optikus Klien mampu mengikuti gerakan jari
perawat dari ujung mata ke ujung
lainnya.
Okulomotorik Klien mampu memutarkan bola mata,
terdapat refleks pupil dengan
menggunakan penlight, dan di daerah
kelopak mata tidak terdapat lesi.
Trochlearis Klien mampu menggerakkan mata ke
bawah mengikuti gerakan jari perawat.
Trigeminus Klien mampu menggerakkan rahang
atas bawah, memejamkan mata dengan
spontan, dan klien masih bisa
merasakan benda halus yang
ditempelkan di pipi (kapas).
Abdusen Klien mampu menggerakkan bola mata
ke lateral (diagonal).
 Fasialis Klien mampu menunjukkan ekspresi
wajah sedih dan tersenyum, klien juga
mampu menutup kelopak mata.
Vestibulocochlearis Tidak terkaji
Glosofaringeus Klien mampu merasakan rasa manis
(susu) ketika diteteskan di lidahnya.
Vagus Klien mampu menelan dan terlihat
gerakan vagus saat klien menelan.
Asesoris Klien mampu menggerakkan bahu ke
atas.
Hipoglosus Klien mampu menjulurkan lidah ke
depan dan menggerakkan lidah

Fungsi Motoric

Fungsi Sensorik
Fungsi Cerebellum
Reflex

g. Sistem Muskuloskeletal
Kepala
Jenis Pemeriksaan Hasil
Inspeksi - Bentuk kepala klien mesocephal
- Kepala bagian kanan dan kiri
simetris
- Rambut klien berminyak, warna
rambut putih namun ada beberapa
rambut yang berwarna hitam
Palpasi - Tidak ada nyeri tekan di daerah
kepala
 Vertebra
a. Inspeksi:
- Tidak ada lesi dan benjolan
Pelvis
Ekstremitas

Ekstremitas Atas - Klien terpasang selang infus

Ekstremitas Bawah
asering 20 tpm di tangan kirinya.
Tangan klien bisa bergerak normal
namun lemah.
- Kuku pendek dan bersih
- CRT <3 detik
- Tidak terdapat lesi di kaki klien
dan klien tidak bisa berjalan dan
harus dibantu mobilisasinya.
- Klien dapat menggerakkan
ekstremitas bawah dan menahan
berat di ekstremitas kanan dan kiri.

4 4

3 3

h. Sistem Integumen
Jenis Pemeriksaan Hasil
Rambut Rambut klien berminyak, karena
selama di rawat di rumah sakit belum
pernah keramas. Rambut berwarna
hitam namun ada beberapa yang sudah
memutih.
Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit klien
sawo matang, akral hangat, persebaran
 kulit merata, tidak ada lesi di bagian
tubuh kecuali di tempat terpasangnya
WSD dan area penusukan infus di
ekstremitas atas sinistra pada klien.
Kuku CRT <3 detik, kuku pendek, bersih

i. Sistem Endokrin
Kelenjar
- Terdapat pertumbuhan kelenjar di bagian leher
Pertumbuhan
j. Sistem Perkemihan
k. Sistem Reproduksi
Wanita
l. Sistem Imunitas
Alergi
Imunisasi
Riwayat transfusi dan reaksinya
5. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
a. Bernapas secara normal
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien dan anak klien mengatakan TD= 197/ 119 mmHg, S= 360 C, nadi=
bahwa klien tidak mempunyai 122 x/ menit, RR= 33 x/ menit. Denyut
gangguan napas namun terkadang nadi teraba kuat dan cepat. Akral teraba
merasa sesak napas sesudah pulang dari dingin, CRT <3 detik. Saat pengkajian
kebun cabai. tidak ada distensi vena jugularis.
Pergerakan dada simetris. Terlihat
retraksi dinding dada dan otot bantu
napas. Irama napas teratur dan cepat.
Terdapat suara tambahan ronkhi.

b. Makan dan minum secara adekuat

Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 BB= 45 kg, TB= 140 cm. Klien dan BB=40 kg, TB=140 cm. Klien
anak klien mengatakan bahwa klien mengatakan bahwa klien tidak napsu
memiliki nafsu makan yang baik, sehari makan. Klien makan bubur nasi. Klien
makan 3x dengan porsi sedang, menu makan 3 kali sehari namun tidak pernah
makanan nasi, sayur, dan daging, dan habis. Klien hanya makan sekitar ¼
buah. Sebelum sakit, klien tidak porsi saja. Anak klien selalu menyuapi
menjalani diet makanan. klien sedikit demi sedikit.

Cairan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Klien mengatakan bahwa klien sering Klien mengatakan bahwa klien selama
minum air putih dan juga minum teh. di RS minum 4-5 gelas belimbing.
Klien minum air putih sekiar 7-8 gelas Klien minum sedikit demi sedikit
belimbing. Klien minum teh manis 1-2 namun sering.
gelas per hari.

c. Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan bahwa klien setiap Klien mengatakan bahwa selama di RS
hari BAB 1x dengan konsentrasi lunak klien BAB 1x dalam 3 hari. Abdomen
di pagi hari dan BAK 5x dalam sehari teraba lunak. BAK tidak terhitung.
berwarna putih kekuningan. Tidak ada Klien mengenakan pampers orang
keluhan saat BAB ataupun BAK. Mata dewasa karena klien hanya tirah baring
klien tidak cekung. di tempat tidurnya.

d. Gerak dan keseimbangan tubuh

Sebelum Sakit Saat Sakit
Kegiatan Mandiri Dibantu Kegiatan Mandiri Dibantu
Mandi √ Mandi √
Berpakaian √ Berpakaian √
Pergi ke toilet √ Pergi ke toilet √
Berpindah tempat √ Berpindah √
 tempat
BAB/BAK √ BAB/BAK √
Makan √ Makan √
Klasifikasi : A Klasifikasi: G
Pengkajian menggunakan indeks KATZ
- Sebelum sakit, klien mengatakan bahwa klien mampu beraktifitas mandiri
tanpa bantuan orang lain.
- Saat sakit, klien mengatakan bahwa klien tidak mampu melakukan aktifitas
secara mandiri

e. Berpakaian
Sebelum Sakit Saat Sakit
Sebelum sakit klien mampu berganti Saat sakit klien tidak mampu berganti
pakaian secara mandi. Klien berganti pakaian sendiri, klien dibantu oleh
pakaian sehari 2x setelah mandi. anaknya (Tn. W). Klien berganti
pakaian sehari sekali setiap sore.

f. Istirahat dan tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan bahwa klien tidur Klien mengatakan bahwa ia kesulitan
malam mulai dari pukul 21.00 – 04.00 berisitahat ketika suasana berisik. Klien
WIB. Namun terkadang, klien tidur biasanya tidur dari sekitar pukul 08.30
sekitar pukul 01.00 WIB karena – 04.30 WIB. Klien juga terkadang
terkadang ia pergi untuk mengecek tidak bisa tidur karna merasa sesak
kebun cabainya dari pukul 22.00 – napas. Klien tidur menggunakan
01.00 WIB. Klien tidur malam selimut dengan lampu menyala.
memakai selimut, lampu dalam keadaan
mati, dan tidak menyalakan kipas angin.
Klien mengatakan bahwa tidurnya puas.
Klien tidak mengkonsumsi obat tidur.

g. Mempertahankan temperatur tubuh dan sirkulasi

Sebelum Sakit Saat Sakit
 Klien mengatakan bahwa jika klien Anak klien mengatakan selama klien di
kepanasan klien menyalakan kipas RS klien merasa kedinginan. Klien
angin dan memakai baju berbahan mengenakan kaos kaki dan baju
dasar katun. Jika klien merasa berbahan dasar katun. Saat pengkajian
kedinginan klien mengenakan celana suhu tubuh klien= 360 C dan klien
panjang dan jaket. Ketika tidur klien menggunakan selimut 2 lapis.
selalu mengenakan selimut.

h. Kebersihan diri
No. Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Klien mengatakan bahwa Selama dirawat di RS, klien
pada saat sebelum sakit tetap mandi 2x sehari
klien mandi 2x sehari
sehari pagi dan sore
2. Oral hygiene Klien mengatakan bahwa Selama dirawat di RS, klien
pada saat sebelum sakit, tetap menggosok gigi 2x
klien rutin menggosok sehari yaitu saat mandi pagi
gigi 2x sehari yaitu pada dan sore
saat mandi
3. Keramas Klien mengatakan bahwa Klien belum keramas
pada saat sehat, klien semenjak dirawat di RS.
keramas 3 hari sekali
4. Memotong Klien mengatakan bahwa Saat dirawat di RS klien
kuku pada saat sakit, klien belum pernah memotong
memotong kuku kuku karena kuku klien
seminggu sekali belum panjang.
5. Berpakaian Klien mengatakan bahwa Selama dirawat di RS, klien
pada saat sebelum sakit ganti baju sehari sekali
klien mengganti pakaian dibantu oleh anaknya
2x sehari yaitu setelah
mandi pagi dan mandi
sore
 6. Integritas kulit Klien mengatakan bahwa Saat dirawat di RS, warna
sebelum sakit warna kulit klien sawo matang, kulit
kulit klien sawo matang, klien kering, dan terdapat
menyebar secara merata, lubang pada tempat
dan tidak ada luka. terpasangnya WSD.

i. Keselamatan dan keamanan

Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakann bahwa klien merasa Klien mengatakan bahwa klien merasa
aman dan nyaman ketika berada di aman di RS, namun tidak merasa
rumah karena ia sudah menempati nyaman. Klien mengalami kesulitan
tempat itu puluhan tahun. Klien juga beristirahat karena suasana yang
merasa nyaman karena tidak merasakan berisik. Klien juga merasa privasinya
sesak napas dan juga tidak merasakan kurang terjaga karena banyak klien dan
nyeri. keluarga klien berada dalam satu
ruangan dengan klien. Klien merasa
tidak nyaman juga karena ia merasakan
nyeri di dadanya dan juga karena sesak
napasnya.

Pengkajian pasien nyeri menggunakan PQRST

P Klien mengatakan bahwa klien mengeluh nyeri pada daerah luka post
operasi pemasangan WSD.
Q Klien mengatakan bahwa nyeri kepala klien seperti ditusuk-tusuk benda
tajam
R Klien mengatakan bahwa klien merasa nyeri di daerah luka post operasi
pemasangan WSD. Nyeri yang dirasakan klien menetap dan tidak menjalar
ke bagian tubuh yang lain
S Klien mengatakan bahwa nyeri klien dapat bertambah pada saat yang tidak
diduga-duga. Bila diukur dengan menggunakan Numrtiv Rating Scale
(NRS), klien mengutarakan nyerinya berada pada angka 7, dimana skala 7
merupakan klasifikasi nyeri sedang
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

T Klien mengatakan bahwa nyeri muncul disaat yang tidak menentu.

Terkadang ketika berubah posisi klien merasakan nyeri, namun saat klien
tidak berubah posisipun terkadang klien merasa nyeri.

j. Komunikasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan bahwa klien Anak klien mengatakan bahwa klien
berbicara menggunakan bahasa jawa. mampu berbicara namun terbata-bata
Klien tidak mempunyai riwayat dan tidak terlalu jelas karena sesak.
gangguan komunikasi. Klien
mendapatkan informasi kesehatan
melalui anaknya (Tn. W) dan
menantunya yang kebetulan seorang
perawat.

k. Spiritual
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien menjalankan ibadah sholat 5 Selama sakit klien dibantu anaknya
waktu setiap harinya. Selain itu klien untuk beribadah sholat sambil
membaca Al Qur’an setiap hari dan berbaring di tempat tidur. Anak klien
terkadang mengikuti pengajian rutin yang menjaga klien selama di rawat di
yang diadakan di desanya. rumah sakit membantu klien untuk
membaca Al Qur’an di tempat tidur.

l. Bekerja
m. Bermain dan rekreasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan bahwa klien Anak klien mengatakan bahwa selama
 mempunyai hobi menonton TV. Jika di rawat di rumah sakit klien tidak
klien merasa bosan, klien menonton TV pernah menonton TV. Klien hanya
untuk menghilangkan rasa kebosanan tiduran di tempat tidur.
klien.

n. Belajar
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan bahwa klien dapat Klien mengatakan bahwa klien dapat
menghitung bilangan sederhana, misal menghitung bilangan sederhana, misal
3+3= 6, dan kelipatannya. 3+3= 6, dan kelipatannya. Klien
mampu menyebutkan nama hari, bulan
serta waktu (siang dan malam). Klien
masih mengingat tempat dan tanggal
lahir klien.