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Mémo urgence pediatrique_pdt_MÉMO 13/01/12 10:51 Page1

MÉMO Jean-Louis Chabernaud


Patrick Hertgen

URGENCES PÉDIATRIQUES
GESTES ET TECHNIQUES
PROTOCOLES THÉRAPEUTIQUES
INTOXICATIONS
SCORES
Dans la même collection
Mémo AFGSU 1 et 2, Emmanuel Cassanas, Éric Basso, Action Santé et QSE Formation, 2011
Mémo Cardio en urgence, Frédéric Lapostolle, Jean-Pierre Torres, 2010
Mémo Urgences 2e édition, Joël Crevoisier, François Belotte, Emmanuel Cassanas,
Action santé, 2010
Mémo Transfusion sanguine, Alain Ramé, Philippe Naccache, 2009
Mémo Secourisme 2e édition, Emmanuel Cassanas, Mathieu Schwoehrer, Action Santé,
avec la participation du Dr Jean-Michel Duquesnes, 2009
Mémo Réflexes d’urgence, Christophe Durrheimer, Guy Fuchs, Marlène Stahl, 2008
Mémo Plaies et cicatrisation, Isabelle Fromantin, Hélène Charitansky, 2007
Mémo Douleur, Hélène Belœil, Isabelle Nègre, 2007
Mémo Intoxications aiguës, Marc Weber, Christophe Rothmann, avec la participation
Vincent Danel Président de la STC, 2006

Retrouvez toutes nos publications sur


www.librairie-sante.fr

ARNETTE
Wolters Kluwer France
1, rue Eugène et Armand Peugeot
92856 Rueil-Malmaison Cedex
© Wolters Kluwer France, 2012
ISBN 978-2-7184-1235-1
Les auteurs
Jean-Louis CHABERNAUD – Pédiatre et anesthésiste-réanimateur, responsable médical
du SMUR pédiatrique (SAMU 92) au sein du Pôle Femme-Couple-Embryon-Enfant,
Hôpital Antoine Béclère, Hôpitaux universitaires Paris-sud (AP-HP),
92141 Clamart Cedex
Patrick HERTGEN – Médecin-Chef du Service de Santé et de Secours Médical SDIS Nord,
59028 Lille Cedex
Avec la participation de J.-L. Lalibert, infirmier au SMUR pédiatrique (SAMU 92),
auteur des photos.
Les illustrations notées CB sont de Corinne Boudon.

III © WOLTERS KLUWER FRANCE – 2011 – REPRODUCTION INTERDITE


Introduction
À venir
Abréviations
ACR : arrêt cardio-respiratoire EDME : état de mal épileptique
ACSOS : agression cérébrale secondaire EEG : électroencéphalogramme
d’origine systémique EPPI : eau pour préparation injectable
AG : âge gestationnel ESS : entraînement électrosystolique
AI : aide inspiratoire ESV : extrasystole ventriculaire
AMM : autorisation de mise sur le marché FC : fréquence cardiaque
AMP : ampoule FR : fréquence respiratoire
ATCD : antécédent FV : fibrillation ventriculaire
BAV : bloc auriculo-ventriculaire G : gauge
BZD : benzodiazépines GCS : score de Glasgow
CE : corps étranger GDS : gaz du sang
CEE : choc électrique externe
Hb : hémoglobine
CIVD : coagulation intravasculaire
disséminée HbCO : carboxyhémoglobine
CO : monoxyde de carbone HC : haute concentration (masque HC)
CPAP : Continuous Positive Airway Pressure HEA : hydroxy éthyl amidon
CPK : créatine phosphokinase Ht : hématocrite
CRP : protéine C réactive HTA : hypertension artérielle
DIO : dispositif intra-osseux HTAP : hypertension artérielle pulmonaire
DR : détresse respiratoire HTIC : hypertension intracrânienne
DRT : détresse respiratoire transitoire IM : intramusculaire
DSA : défibrillateur semi-automatique IR : intrarectale
ECBU : examen cytobactériologique ISR : induction à séquence rapide
des urines IV : intraveineuse
ECG : électrocardiogramme IVD : intraveineuse directe

V © WOLTERS KLUWER FRANCE – 2011 – REPRODUCTION INTERDITE


VI

IVL : intraveineuse lente SCIWORA : Spinal Cord Injury Without


LCR : liquide céphalorachidien Radiological Abnormalities
LDH : lactate déshydrogénase SDRA : syndrome de détresse respiratoire
aiguë
MIN : mort inattendue du nourrisson
SIT : sondes d’intubation
MMH : maladie des membranes hyalines
SpO2 : saturation en oxygène
NAC : N-acétyl cystéine par oxymétrie pulsée
NFS : numération-formule sanguine TE : temps expiratoire
PA : pression artérielle TI : temps inspiratoire
PCT : procalcitonine TRC : temps de recoloration cutanée
PEP : pression expiratoire positive VAS : voies aériennes supérieures
PIP : pression inspiratoire positive VHF : ventilation à haute fréquence
PL : ponction lombaire VNI : ventilation non invasive
PTS : Pediatric Trauma Score VPC : ventilation en pression contrôlée
RAI : recherche d’agglutinines irrégulières VS-PEP : ventilation spontanée avec
RCP : réanimation cardio-pulmonaire pression expiratoire positive
RGO : reflux gastro-œsophagien VVC : ventilation en volume contrôlé
SA : semaine d’aménorrhée g : gamma
Gestes et techniques
3 DésobstRuction
des voies aériennes 18 Intubation endotrachéale
>>Ouvrir les voies aériennes supérieures >>Préparation p. 18
(VAS) p. 3 >>Matériel p. 18
>>Désobstruer l’oropharynx >>Technique p. 19
et le rhinopharynx p. 5
>>Vérification de la bonne position
de la SIT p. 20
6 Libération des voies
aériennes supérieures
>>Difficultés d’intubation p. 21

>>Inhalation d’un corps étranger p. 6


22 Ventilation mécanique
8 Oxygénothérapie >>Ventilation conventionnelle p. 22
>>Ventilation à haute fréquence (VHF) p. 24
>>Sondes nasales d’oxygène p. 8
>>Humidification et réchauffement
>>Lunettes nasales p. 8 des gaz p. 25
>>Masque facial transparent p. 8 >>Critères de mise sous ventilation
>>Masques à haute concentration p. 9 mécanique p. 26
>>Ventilation manuelle au masque p. 9
Abords veineux
>>Évacuation du contenu de l’estomac p. 10
27 périphériques
et voie intra-osseuse
>>Voies veineuses périphériques p. 27
12 Ventilation
non invasive (VNI) >>Voie intra-osseuse p. 31
>>Indications p. 12
>>Matériel de VNI chez l’enfant p. 13
>>Stratégie de ventilation non invasive p. 16

1 © WOLTERS KLUWER FRANCE – 2011 – REPRODUCTION INTERDITE

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

34 Sédation – Analgésie
>>Migraine p. 34 >>Douleur postopératoire p. 35
>>Dysménorrhée primaire p. 34 >>Amygdalectomie p. 35
>>Brûlures p. 35 >>Soins douloureux p. 36
>>Fractures aux urgences >>Intubation endotrachéale p. 36
et en pré‑hospitalier p. 35 >>Douleur neuropathique p. 37
Désobstruction
des voies aériennes
Les voies aériennes de l’enfant de moins de 5 ans sont étroites et peuvent
aisément être obstruées (mucosités, débris alimentaires, sang ou corps
étranger). Dans ce cas apparaît assez vite une hypoxie rapidement dangereuse.
Rétablir la perméabilité des voies aériennes supérieures est un préalable
indispensable dans nombre de situations d’urgence. Chez l’enfant inconscient, les
conséquences sont rapidement plus sévères car la langue tombe en arrière et obstrue
complètement l’hypopharynx du fait du relâchement total des muscles du maxillaire
inférieur. Le premier geste est alors d’ouvrir les voies aériennes supérieures.

Ouvrir les voies aériennes supérieures


(VAS)
La manœuvre d’hyperextension de la tête et d’antépulsion de la mâchoire inférieure
le permet.

Désobstruction des voies aériennes
a        b
Ouverture des voies aériennes supérieures.
a.  Trois impératifs. 1.  Soulever la nuque ; 2.  Rejeter la tête en arrière ; 3.  Ouvrir la bouche.
b.  Manœuvre d’hyperextension de la tête et d’antépulsion de la mâchoire inférieure.
c.  En cas de suspicion de lésion cervicale.

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

4
L’enfant est allongé sur le dos. D’une main placée
sur le front, on rejette la tête modérément en
arrière, tandis que deux doigts de l’autre main
soulèvent le maxillaire inférieur vers le haut.
L’hyperextension de la tête permet ainsi de refouler
vers l’arrière la paroi postérieure du pharynx,
tandis que l’antépulsion de la mâchoire inférieure c
permet de soulever le massif lingual. Pour faciliter
le maintien de cette position, il est souvent intéressant de glisser sous les épaules
de l’enfant un « billot » (couche ou linge roulé).
En cas de traumatisme, si l’on suspecte une lésion cervicale, la luxation antérieure
de la mâchoire inférieure est réalisée sans mobiliser la tête en agrippant avec
les deux mains les branches montantes de la mâchoire inférieure, ce qui permet
l’ouverture de la bouche par un mouvement de rotation vers l’avant ( c ).
Une canule de type Guedel permet également de maintenir les VAS ouvertes
de façon prolongée, en évitant la chute de la langue en arrière.

Désobstruction des voies aériennes
Mise en place d’une canule
de Guedel.
a.  Choix de la taille d’une canule.
b.  Introduction de la canule.
 a       1.  Introduction ; 2.  Retournement.

 b1         b2
Désobstruer l’oropharynx
et le rhinopharynx
C’est un temps essentiel pour libérer les VAS.
En l’absence de matériel, il est possible de nettoyer la cavité bucco-pharyngée
avec deux doigts recouverts d’un mouchoir ou d’une compresse. Une sonde
d’aspiration semi-rigide, en chlorure de polyvinyle radio-opaque, de calibre adapté
à l’âge (CH 8 à 12 chez le petit nourrisson) et un système d’aspiration permettent
de réaliser cette désobstruction.
En milieu extra-hospitalier ou en cabinet médical, il est possible d’utiliser (lorsque
l’on en dispose) un aspirateur électrique autonome à batterie rechargeable
(dépression < 30 cmH2O), à défaut une seringue de 50 ml montée sur la sonde
d’aspiration ou un extracteur de mucosités. L’aspiration est toujours réalisée avec
asepsie dans les deux fosses nasales, la bouche et le pharynx, sans forcer le passage
ni enfoncer la sonde trop profondément afin d’éviter de déclencher des bradycardies
vagales (très fréquentes chez le petit nourrisson) ou des vomissements réflexes.

Désobstruction des voies aériennes

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

Libération des voies


aériennes supérieures
Inhalation d’un corps étranger
L’inhalation d’un corps étranger (CE) peut entraîner une obstruction de l’orifice
glottique. Le risque est particulièrement élevé chez l’enfant de moins de 5 ans
au cours des repas ou des jeux. Il peut être vital d’agir sans attendre l’intervention
d’une équipe de SMUR et la conduite à tenir doit être connue de tous. Chez l’enfant
encore conscient qui tousse efficacement après inhalation d’un corps étranger,
il faut encourager la toux pour qu’elle reste efficace et ensuite surveiller l’enfant
jusqu’à l’arrivée des secours.
En cas d’inhalation devant témoin se manifestant par une toux inefficace,

Libération des voies aériennes supérieures


une suffocation (l’enfant ne peut plus parler), une détresse respiratoire brutale avec
stridor, une cyanose, voire une perte de conscience, il faut pratiquer les manœuvres
de désobstruction.
C C Chez l’enfant conscient, la séquence de
ces manœuvres est la suivante : donner
5 tapes fermes dans le dos entre les
2 omoplates avec le plat de la main, enfant
mis à califourchon sur la cuisse fléchie de
l’opérateur et tête en bas. En cas d’échec,
effectuer 5 compressions thoraciques,
si l’enfant est âgé de moins de 1 an.
Il faut poursuivre ces manœuvres jusqu’à
expulsion du CE. L’enfant sera ensuite mis
en décubitus latéral de sécurité afin d’éviter
les vomissements et les fausses routes au
décours. Les compressions abdominales
(manœuvre de Heimlich) ne doivent pas
être pratiquées chez l’enfant de moins de
1 an car elles sont dangereuses.
CC Chez l’enfant inconscient, ouvrir les voies
aériennes (regarder si un CE est présent)
et pratiquer 5 insufflations. S’il n’y a pas
de reprise de la ventilation, débuter la
réanimation cardio-pulmonaire (RCP)
avec insufflation puis massage cardiaque
externe pendant 1 minute (si 1 seul
sauveteur) avant d’appeler les secours et
poursuivre la RCP. Il est parfois également
possible, à l’arrivée d’une équipe de
secours médicalisée, d’utiliser la pince de
Magill sous laryngoscope, pour l’ablation
d’un corps étranger pharyngo-laryngé.

Libération des voies aériennes supérieures

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

Oxygénothérapie
Sondes nasales d’oxygène
Il existe des sondes à perforation distale unique, très utilisées en néonatalogie.
Les débits sont modérés et peuvent aller de 0,1 l/min à 3 l/min selon l’âge
de l’enfant. Ces sondes sont peu enfoncées dans le nez (1 cm chez le nouveau-
né et le nourrisson, 2 cm chez l’enfant) et reliées à une source d’O2 humidifiée
et réchauffée.

Lunettes nasales
Les lunettes nasales comportent deux petits
spicules canaliculaires. Ces dispositifs doivent être
bien fixés par un film autocollant adhésif sur les
joues de l’enfant pour éviter tout déplacement lors
de la mobilisation de sa tête. Le débit ne dépasse
pas 3 l/min pour préserver le confort de l’enfant et
la FiO2 des gaz inspirés ne dépasse pas 40 %.

Oxygénothérapie
Masque facial transparent
Il permet d’apporter des médicaments, en plus de l’O2, grâce au nébuliseur qui peut
lui être associé. Cela est très utile pour traiter les laryngites, la bronchiolite et les
crises d’asthme sévères. Il nécessite un débit d’O2 de 6 l/min et donne des FiO2
de 40-50 %. Il est indispensable de faire accepter le masque facial par l’enfant en
détresse avec l’aide de son entourage et par un abord relationnel adapté.
Masques à haute concentration
Ils sont munis d’un réservoir équipé d’une valve unidirectionnelle et de valves
expiratoires latérales qui empêchent l’air extérieur d’entrer dans le masque lors
de l’inspiration. Avec un débit d’O2 suffisant (12 l/min), ils permettent d’obtenir
une FiO2 voisine de 1.

Ventilation manuelle au masque


Elle est indiquée pour améliorer la ventilation (excepté en période néonatale en
cas de suspicion d’inhalation méconiale et de hernie de coupole diaphragmatique).
L’insufflateur manuel et le masque facial doivent être adaptés à l’âge et à la taille
de l’enfant. L’insufflateur manuel peut être utilisé sans branchement (air ambiant)
ou être relié à une source d’O2 seul ou d’un mélange d’air et d’oxygène idéalement
au moyen d’un mélangeur. On utilise des ballons de 300 ml à 500 ml chez
le nouveau-né et le nourrisson, de 500 ml à 1 litre chez l’enfant et l’adolescent.

Tous ces insufflateurs doivent disposer :


d’une soupape de sécurité s’ouvrant pour des pressions d’insufflation supérieures
Oxygénothérapie
CC
à 40 cmH2O (norme européenne). Sa perméabilité sera toujours vérifiée avant
d’utiliser l’insufflateur car son blocage intempestif risque de favoriser une
surpression pulmonaire (barotraumatisme) avec risque de pneumomédiastin ou
de pneumothorax. Parfois, le blocage transitoire de la soupape de sécurité lors
d’une ventilation manuelle au masque peut permettre des pressions plus élevées ;

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

10
CC de valves unidirectionnelles inspiratoire et expiratoire. L’O2 arrive à la partie
postérieure de l’appareil. Avec un débit de 4 à 5 l/min chez le nouveau-né et
le petit nourrisson, l’O2 remplit le ballon.
Sur l’Ambu®, seule la pression sur le ballon permet le soulèvement de la valve
inspiratoire. On ne peut donc laisser l’enfant ventiler spontanément sous un masque
avec ce type d’appareil. Le Laerdal® comporte une valve inspiratoire unidirectionnelle,
qui permet l’insufflation spontanée de l’enfant car elle est dans l’alignement
de sa bouche, et une valve expiratoire simple, qui s’abaisse naturellement lors
de l’expiration active ou passive de l’enfant.
Un tube annelé « réservoir » en plastique dur ou un sac en plastique
d’enrichissement peut, dans certains cas, être adapté à la partie postérieure du
ballon. Il se remplit à contre-courant (la colonne d’O2 fait obstacle à la pénétration
vers le ballon de la colonne d’air ambiant dans ce réservoir) et permet
une ventilation en O2 pur (FiO2 à 1).
Chez le nouveau-né, les masques circulaires avec un bourrelet en caoutchouc plein
sont utilisés car ils permettent une bonne étanchéité sur le visage de l’enfant. Après
1 an, les masques triangulaires en caoutchouc ou en plastique ferme, à bourrelet
gonflable épousant le pourtour du nez et de la bouche, sont habituellement
proposés.
La ventilation manuelle doit toujours être précédée d’une bonne position de la tête
(légèrement défléchie en arrière) épaules soulevées et, lorsque cela est possible,
d’une aspiration de la bouche, des fosses nasales et de l’estomac. Le masque facial
est maintenu à sa partie supérieure et inférieure par deux doigts en C. La pression
sur le ballon doit faire se soulever le thorax sans mobiliser la soupape de sécurité.
La fréquence est fonction de l’âge de l’enfant.

Évacuation du contenu de l’estomac Oxygénothérapie


Elle est indispensable en situation d’urgence avant toute intubation et dans de
nombreuses urgences médicales (détresses respiratoires, noyades…) et chirurgicales
(polytraumatisme, traumatisme du crâne, occlusions digestives). Elle doit être
permanente si l’enfant est sous ventilation mécanique assistée.
Introduire la sonde gastrique (de calibre adapté au poids et à l’âge de l’enfant :
prématuré CH 6, nouveau-né à terme CH 8, petit enfant de 1 à 4 ans CH 10,
grand enfant CH 12 ou CH 14) par la bouche de la distance nez-ombilic avec une
pince plastique et aspirer le contenu de l’estomac (seringue de 10 à 60 ml avec
embout adapté à celui de la sonde standard, Luer-Lock® ou conique large, pour les
grands enfants). Lorsque l’estomac est vide, le piston de la seringue doit se bloquer.
Injecter rapidement un peu d’air (2 ml chez le nouveau-né, 5 ml chez les autres
enfants) en auscultant la région para-ombilicale gauche pour percevoir l’arrivée
bruyante et sonore de l’air injecté dans l’estomac (test dit « de la seringue »), qu’il
faut réaspirer ensuite. Une moustache de sparadrap hypoallergique fixe la sonde
gastrique à la lèvre supérieure. L’évacuation ultérieure du contenu de l’estomac se
pratique le plus souvent par siphonnage dans une poche de recueil en déclive.

Oxygénothérapie

11

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

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Ventilation
non invasive (VNI)
La VNI en pression positive est de plus en plus utilisée chez le nourrisson et l’enfant
en réanimation comme alternative à l’intubation-ventilation ou comme relais
de celle-ci. En préhospitalier, son utilisation est aussi de plus en plus fréquente.
Les objectifs de la VNI chez l’enfant, aussi bien lors d’un transport médicalisé
qu’en réanimation pédiatrique, sont les mêmes que pour l’adulte : diminution
du travail respiratoire, augmentation de la ventilation alvéolaire, amélioration
de l’oxygénation, augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle et prévention
du collapsus alvéolaire, diminution du taux d’intubation ou de la durée d’intubation,
meilleure tolérance de la kinésithérapie de drainage bronchique, diminution
des apnées obstructives.

Indications
Elles ne cessent de s’élargir. La VNI a une place spécifique chez l’enfant dans
la bronchiolite aiguë apnéisante et dans l’insuffisance respiratoire aiguë liée

Ventilation non invasive (VNI)
à une laryngo-trachéomalacie ou à une mucoviscidose décompensée. La VNI est
également bénéfique dans les maladies neuromusculaires décompensées de l’enfant.
Elle a aujourd’hui sa place, même si celle-ci n’est pas toujours bien définie, dans
d’autres affections comme la broncho-alvéolite aiguë non apnéisante, l’asthme aigu
grave, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et l’insuffisance
respiratoire aiguë post-extubation.
Le mode barométrique – ventilation spontanée avec pression expiratoire positive
(VS-PEP), correspondant à la Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) des Anglo-
Saxons – est actuellement le plus utilisé. Les respirateurs et les interfaces destinés
au nourrisson et à l’enfant commencent à être mieux adaptés à leurs particularités.
Matériel de VNI chez l’enfant
Le matériel utilisé est soit identique à celui utilisé chez l’adulte mais adapté à l’enfant,
soit spécifique, conçu pour le nouveau-né et utilisé par extension chez le nourrisson.

Matériel comparable à celui utilisé chez l’adulte


Il est largement disponible et utilisable, moyennant des interfaces adaptées à
la taille de l’enfant et un ventilateur disposant de mode pédiatrique. La VNI se
pratique soit avec un ventilateur, soit avec une CPAP Boussignac.
Avec un ventilateur
Tous les modes de ventilation sont possibles :
C C mode ventilation spontanée avec pression expiratoire positive (VS-PEP)
correspondant à la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) des Anglo-Saxons ;
C C mode ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive
(VS-AI-PEP) avec deux niveaux de pression (BiPAP des Anglo-Saxons).
Le choix du type de ventilateur dépend de la situation :
C C dans un service d’urgences, on peut utiliser un
ventilateur de transport, tel que le BabyPAC 100®
(Médipréma), ou de réanimation type Babylog
8000® (Dräger, Lübeck Germany) ou Fabian®
(Sebac, France) avec un système de réchauffage et

Ventilation non invasive (VNI)
d’humidification performant ;

Babylog 8000® Dräger

13

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

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CC en transport médicalisé, le ventilateur
doit être transportable, avoir une
bonne ergonomie et un poids limité
(installation sur un brancard et portage
faciles), une autonomie sur batterie
d’au moins quelques heures, un temps
de recharge de la batterie court, un
nettoyage et une désinfection faciles.
Le ventilateur choisi pour une VNI chez
l’enfant doit permettre le réglage de
paramètres spécifiques : volume courant
minimal bas et trigger expiratoire
suffisamment sensible pour ne pas
générer d’inconfort chez l’enfant, ne pas
augmenter son travail respiratoire et ne
pas provoquer une distension gastrique. Fabian® Sebac
Chez l’enfant, l’espace mort de l’interface
et du circuit, le volume de compression du circuit et le réglage de la pente
influencent également le déclenchement de l’inspiration et de l’expiration.
Dans un service d’urgences et en transport médicalisé, les interfaces de choix sont
la canule nasale et le masque nasal ou bucco-nasal. En dessous de l’âge de 3 mois,
l’interface à privilégier est la canule nasale, utilisable avec des circuits habituels

Ventilation non invasive (VNI)
de ventilateurs – sonde uni ou bi-narinaire de diamètre interne 2,5 mm (Vygon,
France) –, ou une interface spécifique initialement conçue pour le nouveau-né.

Entre 3 et 12 mois, aucune interface


commerciale adaptée n’est validée. Certains
masques « nasaux » peuvent être employés
en « naso-buccal » : chez le grand nourrisson,
les masques Comfort Gel® taille P/S/M/L
(Respironics, France) reliés à un ventilateur
du même constructeur et, chez l’enfant,
les masques ComfortGel® taille P/S/M/L
(Respironics, France) reliés au ventilateur
Elisée 350® (Saime, France).

Sonde uninarinaire, Vygon


L’humidification doit être privilégiée
chez l’enfant mais cela peut générer
une résistance et un espace mort
additionnels sur le circuit qui peuvent
gêner le déclenchement d’un cycle
respiratoire. L’utilisation de la tétine,
pour limiter les fuites buccales, est
souvent utile.
CPAP de Boussignac
Le système comporte la valve dite de Elisée 350®, Saime
Boussignac (Vygon, France) générant
une PEP, un manomètre, un tuyau connecteur pour les gaz et une interface (masque
sans fuite avec harnais, ou canule bi-nasale) et permet une VNI en mode CPAP
sans ventilateur. Elle a l’inconvénient de nécessiter une alimentation continue en
gaz (air ± O2) dont la consommation est très importante (en moyenne 16 l/min de
mélange air-oxygène pour générer une PEP de 5 cmH2O). La valve de Boussignac
pédiatrique permet de considérablement réduire cette consommation de gaz.
Ce système est bruyant et dépourvu d’alarmes de PEP. Des œdèmes des paupières
ou du visage peuvent survenir. L’ajout d’un raccord adapté permet de réaliser des
aérosols ou des bouffées de bronchodilatateurs.

Matériel néonatal spécifique utilisé par extension


chez le nourrisson

Ventilation non invasive (VNI)
Deux types de dispositifs spécifiques peuvent être utilisés :
CC Système Infant-flow® (Advance ou SiPAP, EME, UK) associant un générateur de CPAP
et de BiPAP, un circuit humidificateur chauffant, un lot de canules nasales, de mini-
masques nasaux et de bonnets de tailles différentes. Les canules se positionnent
dans les narines. Les fluctuations des pressions pendant le cycle respiratoire sont
faibles. La durée d’autonomie (batteries internes) est de 2 à 4 heures.
C C Système Bubble CPAP® (Fisher & Paykel, NZ) associant un générateur de CPAP
dite « à bulles », un circuit humidificateur chauffant, un lot de canules nasales,
de bonnets ou harnais frontaux de tailles différentes. Les canules nasales se
positionnent à l’orifice des narines et un support de canule permet un appui
frontal pour limiter le risque d’escarre nasale. L’interface peut également être
reliée à un respirateur néonatal ou pédiatrique classique.
15

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

16
Système Infant-flow®

Interface

Générateur Si PAP Interface en place

Pour le fonctionnement de ces deux dispositifs, l’arrivée de gaz (air et O2) à faible
débit est indispensable. Le choix de la taille de la canule ou du mini-masque doit
être rigoureux. Les pansements hydrocolloïdaux adhésifs, minutieusement découpés,

Ventilation non invasive (VNI)
permettent d’épouser les orifices narinaires ; les cordons d’attache au bonnet ne
doivent pas comprimer les globes oculaires. L’utilisation de la tétine est souvent utile.

Stratégie de ventilation non invasive


Le choix du mode de VNI dépend de l’affection à traiter :
C C broncho-alvéolite aiguë du nourrisson : aucun mode n’est recommandé ;
les modes VS-PEP, VS-AI-PEP et pression contrôlée ont été rapportés ;
C C insuffisances respiratoires aiguës liées à une laryngo-trachéomalacie : le mode
VS-PEP est recommandé, sans précision du niveau de PEP à régler ;
C C mucoviscidose décompensée : la VS-AI-PEP doit être le mode ventilatoire
de première intention mais les modes volumétriques sont possibles ;
C C affections neuromusculaires décompensées : le mode de ventilation rapporté par la
littérature pédiatrique est la VS-AI-PEP, parfois associée à une assistance à la toux.
Référence
C C Noizet-Yverneau et al. Ventilation non invasive en réanimation :
quelles indications en 2010 ? 29 (2010) : 227-232.

Système Bubble CPAP®, Fisher et Paykel

Canules nasales Interface

Ventilation non invasive (VNI)

Bonnet et interface
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Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

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Intubation endotrachéale
C’est la méthode de choix pour préserver la liberté des voies aériennes supérieures
et inférieures et assurer une hématose suffisante pour l’enfant en ventilant
efficacement l’ensemble des alvéoles.

Préparation
CC Préparation du matériel : vérifier la lumière du laryngoscope et éventuellement
l’étanchéité du ballonnet.
C C Préparation du patient :
• mettre en place un monitorage du rythme cardiaque (tracé et alarme sonore)
et de la SpO2 ;
• décubitus dorsal et « billot » : linge soulevant les épaules du malade ;
• aspiration rhino-pharyngée pour libérer les voies aériennes supérieures
et évacuation du contenu gastrique ;
• oxygénothérapie au masque avec un insufflateur manuel ;
• sédation-analgésie selon les protocoles du service (cf. page §§§) ;
• la prémédication dépend de l’âge et des circonstances.

Matériel

Intubation endotrachéale
CC Laryngoscope à lumière froide avec manche de type Macintosh, jeu de lames
droites (prématuré taille 0, nouveau-né et nourrisson taille 1) et de lames
droites ou courbes (taille 2) pour le grand enfant. Lame Oxford enfant pour
les intubations délicates (malformations facio-bucco-laryngées).
C C Jeu de deux piles de 1,5 V.
C C Pince de Magill (de petite taille pour le nouveau-né et le nourrisson, dite
pédiatrique pour les enfants) indispensable pour l’intubation par voie nasale.
C C Sondes d’intubation (SIT) à usage unique avec échelle centimétrique depuis
leur extrémité distale biseautée, sans ballonnet pour le nouveau-né et le petit
enfant (avant 3 ans). On utilise habituellement des sondes à ballonnet au-delà
de cet âge, en cas de polytraumatisme ou dans des circonstances exceptionnelles
pour les plus petits (hypoxie réfractaire, difficultés de ventilation en raison
de la pathologie : dysplasie broncho-pulmonaire, asthme, infections sévères).
CC Seringue de 2 ml, pour gonfler le ballonnet.
CC Jeu de canules de Guedel, indispensables lors d’une intubation buccale pour éviter
que l’enfant ne morde la sonde intratrachéale.
C C Pulvérisateur de Xylocaïne® à 1 % (grand enfant).
C C Ruban adhésif efficace et hypoallergique pour assurer une bonne fixation
de la SIT par une découpe de type « moustache »
C C Flacon de chlorure de sodium (NaCl 0,9 %) et sondes d’aspiration trachéo-
bronchique adaptées au calibre de la SIT (CH 5 et CH 6 pour les nouveau-nés,
CH 7 et CH 8 pour les nourrissons et les jeunes enfants).

Technique
A1 A2 A3

B1 B2

B3 B4

Intubation endotrachéale
B5

19

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

20
L’enjeu est de réussir à intuber l’enfant le plus rapidement possible selon les
capacités et l’expérience de l’opérateur. La voie buccale est plus aisée et plus rapide
mais la moustache de fixation risque d’être plus rapidement mouillée par la salive,
ce qui peut entraîner une extubation accidentelle (surtout en cas de déplacement
ou de transport du patient).
L’intubation par voie nasale demande une certaine expérience, en particulier celle
du maniement de la pince de Magill. Passer par les fosses nasales permet d’assurer
un meilleur maintien en place de la SIT, la moustache restant sèche et efficace.
Le médecin se place à la tête de l’enfant. La tête est maintenue dans l’axe du corps,
bien droite et fixe. La SIT, préalablement trempée dans le flacon de NaCl 0,9 %,
est introduite doucement par la narine, concavité vers le haut, avec une profondeur
de 8 à 9 cm pour franchir les choanes et se positionner dans l’oropharynx. La lame
du laryngoscope, manche tenu de la main gauche, est mise en place dans la bouche
jusqu’à bien appliquer la langue sur le maxillaire inférieur. La luette médiane et
postérieure et l’extrémité distale de la SIT sont repérées dans l’oropharynx. La lame
peut alors permettre de voir l’épiglotte (petite formation médiane rose et plane
à sommet arrondi) qui empêche de voir la glotte. Soit l’extrémité de la lame droite
glisse sous l’épiglotte en la relevant (on « charge » l’épiglotte), ce qui permet de
bien exposer la glotte, les apophyses aryténoïdes postérieures et les cordes vocales.
Soit on insinue la lame courbe dans le repli glosso-épiglottique, et la pression
au fond du repli redresse l’épiglotte. Le laryngoscope est soulevé vers le haut et
l’avant sans faire levier sur la gencive du maxillaire supérieur. La sonde d’intubation
est ensuite introduite dans l’orifice glottique grâce à la pince de Magill.
L’intubation orotrachéale est plus aisée à réaliser car, dès que la lame

Intubation endotrachéale
du laryngoscope a soulevé l’épiglotte et bien dégagé l’orifice glottique, la SIT
se trouve en face de lui et pénètre (habituellement sans difficulté) à travers
les cordes vocales. Il n’y a pas besoin de la pince de Magill.

Vérification de la bonne position de la SIT


Lors de la ventilation avec l’insufflateur manuel, le thorax doit se soulever, l’enfant
doit rosir et le murmure vésiculaire doit être entendu symétriquement dans les
deux champs pulmonaires lors de l’auscultation au stéthoscope. Schématiquement,
la distance en centimètres de l’extrémité distale de la sonde aux lèvres est égale
à 3 fois le diamètre de la sonde (cf. page 119). Celle de son extrémité distale
à la narine est égale à 3 fois son diamètre plus 2 à 3 cm. La SIT est fixée par
une moustache de sparadrap dont la plus grande longueur est collée sur le nez
et la petite asymétrique enroulée autour de la SIT, d’un côté puis de l’autre, avec
réclinement à l’extrémité de 1 à 2 mm pour pouvoir aisément la changer. Procéder
ensuite à une aspiration endo-trachéo-bronchique aseptiquement avec une sonde
d’aspiration trachéale de calibre adapté à la SIT en s’aidant de quelques gouttes
de NaCl 0,9 % administré dans la lumière de la SIT avec une seringue de 1 ml.
Une intubation réalisée difficilement peut être traumatique et entraîner un œdème
glottique, un saignement de la margelle laryngée.

Difficultés d’intubation
CC Quand il s’agit d’un problème de calibre de la filière nasale (rétrécissement
des choanes, déviation de la cloison nasale), on peut d’abord introduire par le nez
jusqu’à l’oropharynx une sonde d’aspiration trachéo-bronchique (ou une sonde
gastrique) préalablement introduite dans la SIT à poser, de façon à l’utiliser
comme guide pour la SIT qui va glisser par-dessus.
C C Intubation orotrachéale avec mandrin souple : le mandrin est glissé à l’intérieur
de la sonde, sans dépasser son extrémité distale (en retrait de 1 cm) et ne sert
qu’à placer la SIT en regard de l’orifice glottique et non à le cathétériser. La SIT
glisse sur ce mandrin souple pour franchir seule les cordes vocales.
C C Aides à l’intubation et à l’oxygénation : au moment de passer dans les cordes
vocales, un aide peut appuyer légèrement sur la face antérieure du cartilage
thyroïde pour abaisser le massif laryngé. En cas d’anomalies anatomiques
et constitutionnelles faciales ou bucco-faciales (syndrome de Pierre Robin,
macroglossies, hypoplasies du maxillaire intérieur, fente palatine), l’utilisation

Intubation endotrachéale
de lames d’intubation plus adaptées comme la lame Oxford est préférable.
C C Une meilleure oxygénation de l’enfant pendant la manœuvre de l’intubation
est obtenue par un raccord de tubulure de 20 cm (dit « raccord de Beaufils »)
disposé entre la SIT et le raccord de Cobb. Cela permet d’apporter de l’O2
mélangé à l’air atmosphérique pharyngé grâce à un insufflateur manuel ou
un respirateur. On obtient ainsi une FiO2 de 35 % dans les voies respiratoires
dès que la glotte est exposée avant l’intubation.
C C On reprend toujours l’enfant au masque avec un mélange enrichi en O
2
dès qu’il désature et/ou bradycarde lorsqu’une intubation est difficile ou tarde
à se réaliser.

21

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

22

Ventilation mécanique
La ventilation mécanique désigne l’ensemble des techniques permettant de
rétablir des échanges gazeux déficients par l’utilisation d’un appareil d’assistance
respiratoire (respirateur). Dans la majorité des situations, la ventilation
conventionnelle est utilisée. Plus rarement, la ventilation à haute fréquence par
oscillation est mise en jeu.

Ventilation conventionnelle
Elle consiste à mobiliser un volume de gaz, dit volume courant, à chaque cycle
respiratoire. Une partie de cette ventilation renouvelle les gaz alvéolaires en
apportant de l’oxygène et en éliminant le gaz carbonique. À chaque cycle, le volume
courant est mobilisé du fait d’une différence de pression entre l’entrée dans les
voies aériennes supérieures et les alvéoles, le ventilateur exerçant une surpression
à l’entrée des voies aériennes lors de la phase inspiratoire (en ventilation spontanée,
les muscles réalisent, à l’inverse, une dépression intrathoracique).
C C Chez le nouveau-né, elle est réalisée le plus souvent à l’aide de ventilateurs de type
« découpeur de flux » (cf. figures pages 13 et 14), constitués d’un générateur
qui envoie un flux continu de gaz à travers le circuit du ventilateur. Sur le circuit
expiratoire, une valve permet de faire monter la pression au sein du circuit durant
le temps inspiratoire (TI) jusqu’à un niveau de pression, dite pression inspiratoire

Ventilation mécanique
positive (PIP), déterminée par un réglage. Lors du temps expiratoire, la valve s’ouvre
pour faire redescendre la pression dans le circuit à un niveau de pression dite pression
expiratoire. Sur le circuit expiratoire, une résistance réglable peut générer une
pression expiratoire positive (PEP). Le mode ventilatoire obtenu est dit « pression
contrôlée, temps contrôlé » : les paramètres contrôlés sont le débit continu, la PIP,
le PEP, la durée du temps inspiratoire (TI) et la durée du temps expiratoire (TE).
C C Chez l’enfant, les ventilateurs utilisés sont identiques à ceux qu’on utilise chez
l’adulte (Oxylog 3000®, Elisée 350® et Evita 4®). Ils comportent une valve
inspiratoire et une valve expiratoire et le débit est discontinu. Durant l’inspiration,
la valve expiratoire est fermée et la valve inspiratoire est ouverte laissant passer
un débit de gaz jusqu’à ce qu’un niveau de pression (mode pression contrôlée) ou
de volume (mode volume contrôlé) soit atteint. Les tuyaux du respirateur doivent
être adaptés à la taille de l’enfant.
Oxylog 3000® Dräger
Evita 4® Dräger

Les différents modes ventilatoires se distinguent par le paramètre principal réglé


(volume ou pression) et par les caractéristiques du début ou de fin du cycle
ventilatoire. Lorsque le ventilateur impose sa ventilation, la ventilation est dite
« contrôlée ». Lorsque le respirateur prend en compte les mouvements respiratoires
spontanés et que le ventilateur accompagne ou assiste le patient, la ventilation
est dite « assistée ».

Modes ventilatoires des ventilateurs à débit continu


chez le nouveau-né
Mode ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI)
La fréquence du ventilateur est contrôlée et fixe et la PIP est fixée par le réglage

Ventilation mécanique
du ventilateur. Le débit du cycle inspiratoire du ventilateur est synchronisé avec
celui du cycle respiratoire du nouveau-né. Entre les insufflations du respirateur,
le nouveau-né peut respirer spontanément du fait du débit continu de gaz dans
le circuit du ventilateur contre la pression expiratoire positive.
Mode ventilation assistée contrôlée (VAC)
Chaque cycle respiratoire spontané est assisté par le ventilateur à un niveau
de PIP fixé par le réglage du ventilateur. La durée du temps inspiratoire est fixe
et déterminée par le réglage du ventilateur.
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Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

24
Modes ventilatoires des ventilateurs avec valves
inspiratoire et expiratoire (enfant)
Mode volume contrôlé (VVC)
Le ventilateur génère un débit de gaz le plus souvent constant jusqu’à ce que
le volume désiré soit délivré. Le VT est fixé et la pression est variable. Une alarme
supérieure de pression limite la pression maximum.
Mode pression contrôlée (VPC)
Le ventilateur génère un débit initialement élevé pour permettre la montée en
pression des voies aériennes jusqu’au niveau désiré pendant un temps déterminé.
La pression est fixée et le VT est variable.
Aide inspiratoire (AI)
C’est un mode ventilatoire assisté partiel. Le début de l’inspiration du patient
sera reconnu par le ventilateur. Celui-ci pressurise le circuit en délivrant un débit
inspiratoire élevé. Cette pressurisation va aider le patient en lui permettant
de diminuer son effort inspiratoire. À la fin de l’inspiration du patient, l’aide est
interrompue, ce qui permet au patient d’expirer.
Les modes de ventilation assistée synchronisés au patient semblent préférables
aux modes ventilatoires où la fréquence et la durée des cycles sont totalement
imposées par le ventilateur.

Ventilation mécanique
Ventilation à haute fréquence (VHF)
Elle associe une ventilation avec des fréquences respiratoires élevées (supra-
physiologiques) et un petit volume courant, inférieur à l’espace mort. La plus
intéressante et la plus utilisée est celle qui procède d’oscillations (VOHF).
Elle a pour but d’éviter la survenue de lésions pulmonaires iatrogéniques dues
au baro-volo-traumatisme (pression ou distension pulmonaire excessive) lié
à certains réglages de la ventilation conventionnelle.
Le volume courant très faible (réduction du volo-traumatisme) est généré par des
variations de pression dont l’amplitude diminue au fur et à mesure que l’on descend
dans les voies aériennes, si bien que la variation de pression observée au niveau
alvéolaire est très faible (réduction attendue du baro-traumatisme).
Les constantes réglées sont une fréquence d’environ 15 hertz (environ 900 cycles/min),
une pression moyenne généralement supérieure de 2 cm d’H2O à la pression moyenne
utilisée en ventilation conventionnelle ainsi qu’un pic à pic de pression (amplitude
minimale pour bien faire « vibrer » le patient). Si les vibrations sont insuffisantes,
il faut augmenter le pic à pic de pression et, au contraire, le diminuer si elles
apparaissent insuffisantes.
L’oxygénation dépend de la FiO2 et de la pression moyenne. L’épuration du CO2
dépend de l’amplitude de l’oscillation (pic à pic). Il est impératif de monitorer la
PCO2 transcutanée (TcPCO2) des nouveau-nés lors du changement de mode
ventilatoire : passage de la ventilation conventionnelle à la VOHF. Certains
respirateurs permettent de réaliser VNI, ventilation conventionnelle et VOHF y
compris en transport médicalisé (Fabian OHF-Duopap®, Sebac).
C C Chez le nouveau-né, la VOHF est surtout utilisée en
association avec le monoxyde d’azote inhalé (NOi),
en cas d’échec de la ventilation conventionnelle,
dans les situations d’hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP) compliquant les pathologies
parenchymateuses pulmonaires sévères et dans la
prise en charge des hernies diaphragmatiques ou
des autres causes d’hypoplasie pulmonaire.
C C Chez l’enfant, elle est indiquée dans le syndrome de
détresse respiratoire aiguë en cas d’échec de la VC.
La pression moyenne doit être de 5 à 7 cm d’H2O,
supérieure à celle utilisée en VC. Fabian OHF-Duopap® Sebac

Ventilation mécanique
Humidification et réchauffement des gaz
Les gaz doivent être chauffés à 37 °C et complètement saturés en vapeur d’eau.
L’utilisation de gaz froid et sec peut avoir des conséquences délétères : constitution
de bouchons dans les voies aériennes, de lésions de l’épithélium ciliaire, d’altération
des muqueuses respiratoires et de la mécanique respiratoire. Le système le
plus performant est l’humidificateur à eau chauffée. Pendant une ventilation
d’attente courte ou un transport, le filtre échangeur de chaleur et d’humidité
(« nez artificiel ») est particulièrement utile pour humidifier et réchauffer les gaz
25

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

26
administrés (simplicité d’utilisation et diminution du temps de maintenance). Il faut
veiller à ce qu’il ne soit pas obstrué par les sécrétions expiratoires.

Critères de mise
sous ventilation mécanique
CC Pour lutter contre toute forme d’asphyxie sévère et rebelle : SpO2 < 90 %
(PaO2 < 50 mmHg) sous oxygène (FiO2 ≥ 60 % à bas débit + PaCO2 ≥ 60 mmHg
et pH ≤ 7,30).
C C Pour limiter les besoins en oxygène (oxygéno-dépendance), abaisser ou supprimer
les dépenses liées à la motricité ventilatoire si insuffisance respiratoire chronique
en phase de décompensation ou échec de la ventilation non invasive.
C C Pour diminuer le travail cardiaque : cardiopathies décompensées ou suites
de chirurgie cardio-vasculaire.
C C Lorsque l’enfant est dans l’impossibilité d’assurer correctement par lui-même
sa fonction ventilatoire :
• troubles moteurs : paralysie centrale ou périphérique, pathologie musculaire,
curarisation, lésions traumatiques de la cage thoracique et douleur rebelle
limitant la ventilation, distension abdominale importante ;
• troubles de la commande bulbaire de la ventilation (d’origine infectieuse,
traumatique ou toxique), coma profond ;
• épuisement musculaire du fait d’une baisse de la compliance thoraco-pulmonaire
ou d’obstacles sur les voies aériennes, décompensation d’une insuffisance
respiratoire chronique, polytraumatisme ;

Ventilation mécanique
• dans les suites opératoires immédiates ou en salle d’opération : chirurgie
des atteintes scoliotiques majeures, chirurgie abdominale ou thoracique avec
amputation des possibilités ventilatoires, neurochirurgie.
C C Pour limiter l’œdème cérébral (par une hypocapnie adaptée) en cas
de polytraumatisme ou de traumatisme crânien cérébral.
C C Pour épurer plus rapidement des toxiques d’élimination pulmonaire (trichloréthylène).

Références
CC Huault G, Labrune B. Urgences pédiatriques. Estem, 2010.
C C Lavaud J, Chabernaud J, Lodé N, et al. Réanimation et transport pédiatriques.
Paris : Masson, 2004.
Abords veineux périphériques
et voie intra-osseuse
Voies veineuses périphériques
La pose d’une voie veineuse périphérique nécessite la présence d’une veine dilatée
visible ou palpable. Cela peut être difficile chez un enfant hypovolémique. Les
complications liées au cathétérisme d’une veine périphérique sont l’extravasation
de solutés et de médicaments, la phlébite superficielle et la cellulite. La réduction
du risque infectieux dépend du respect, y compris en urgence, de conditions
rigoureuses d’asepsie. Pour obtenir un débit élevé, il est indispensable de choisir
un cathéter court du plus large diamètre admissible par la veine sélectionnée.

Abords veineux périphériques et voie intra-osseuse


Matériel utilisé
Le cathéter court transcutané a progressivement supplanté l’épicrânienne.
Les calibres disponibles vont du 24 G (diamètre interne de 0,5 mm), de couleur
jaune, utilisé chez le nouveau-né, jusqu’au 14 G, utilisé chez l’adulte. Les aiguilles
épicrâniennes ne sont aujourd’hui quasiment plus utilisées.

Cathéters courts intraveineux


Diamètre externe Diamètre externe
Longueur en mm  Code couleur
en gauges  en mm 
24 0,7  19  Jaune 
22  0,9  25  Bleu 
20  1,1  32  Rose 
18  1,3  32, 44 ou 51  Vert 
16  1,7  32 ou 51  Gris 
14  2,1  51  Orange 

27

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

28
Choix de la veine à ponctionner
La veine choisie doit être, si possible, de bon calibre, bien visible et rapidement
abordable. La ponction est la plus distale possible et en peau saine. Après mise en
place de l’abord veineux, la fixation et l’immobilisation doivent être très rigoureuses.
Les veines superficielles du membre supérieur sont les plus fréquemment utilisées :
arcade du dos de la main, avant-bras et pli du coude. Les veines superficielles
du membre inférieur (dos du pied, saphènes externe et interne) sont plus rarement
utilisées car la contention est plus difficile. Les plis de flexion doivent être évités
aussi souvent que possible. Les abords superficiels des membres sont délicats
à mettre en place entre 3 et 12 mois car le pannicule adipeux est important et tend
à masquer les veines.
Chez l’enfant de plus de 4 ans, les abords veineux superficiels deviennent plus aisés

Abords veineux périphériques et voie intra-osseuse


à mettre en place et les problèmes rencontrés se rapprochent de ceux de l’adulte.
Les veines épicrâniennes encore parfois utilisées – pariétale principale, temporale
superficielle, frontale latérale et médiane – sont à déconseiller en cas d’intubation
prévisible. La veine jugulaire externe est très souvent la plus grosse des veines
superficielles visibles et accessibles chez le nourrisson. L’installation de l’enfant
pour l’aborder doit être particulièrement minutieuse, avec un billot sous les épaules
de façon à maintenir la nuque en hyper-extension. La tête est alors tournée du
côté opposé à la ponction veineuse. Les cris de l’enfant peuvent rendre cette veine
plus turgescente et plus aisée à aborder. La contention du cathéter court est assez
souvent difficile à ce niveau.

Mise en place
Quels que soient le matériel utilisé et la veine choisie, tout doit être prêt
à l’avance et vérifié. La ligne de perfusion est purgée et on interpose un robinet
à trois voies dont le bouchon n’est retiré qu’au moment de l’adaptation de la
ligne de la perfusion. L’ensemble du matériel est mis dans un plateau stérile avec
des compresses et plusieurs garrots, en fonction de la taille de l’enfant, ainsi que le
matériel de contention et de fixation. Si nécessaire, une source d’éclairage d’appoint
est placée à proximité et orientée selon les besoins de l’opérateur. Le membre
choisi est immobilisé. En ce qui concerne l’abord de l’arcade superficielle de la
main, il n’est pas toujours indispensable, en particulier chez le nouveau-né et le
petit nourrisson, d’utiliser un garrot, le simple fait de mettre le poignet en hyper-
flexion entre le pouce et l’index de la main permettant de faire saillir les veines
superficielles et de les rendre plus visibles et accessibles. On ponctionne dans un
premier temps les plans superficiels. Ensuite, le biseau du cathéter court est dirigé
vers la veine en évitant tout mouvement brutal ou ample qui risquerait de causer
une perforation de la veine. Un reflux de sang traduit la pénétration du cathéter
dans la veine. On supprime alors l’hyperflexion du poignet ou le garrot et la veine
est cathétérisée sur quelques millimètres. Deux techniques sont ensuite possibles :
soit le cathéter est monté en le faisant glisser sur l’aiguille guide, celle-ci étant
maintenue en place ; soit l’aiguille guide est enlevée, le prolongateur est adapté à la
seringue et le vaisseau est cathétérisé selon la technique du « mandrin liquide ».

Fixation
Le cathéter court est fixé par deux sparadraps en « cravate » et par un film adhésif
transparent occlusif, de taille adaptée.

Abords veineux périphériques et voie intra-osseuse


    
Fixation au point de ponction par un adhésif type Stéristrip®.
Second adhésif fixé en « cravate » sur le cathéter court

29

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

30
Une boucle de sécurité est alors confectionnée avec la tubulure, et la perfusion
est adaptée au cathéter court. Le segment de membre concerné est aujourd’hui
rarement immobilisé sur une planchette souvent inconfortable. Tout gonflement
local au-dessus du point de perfusion impose l’ablation de la voie de perfusion.
Les complications septiques, si l’asepsie du geste est respectée, sont exceptionnelles.
L’injection de produit hypertonique ou trop basique doit être faite avec beaucoup
de précaution : dilution préalable de ces produits et injection lente.

Abords veineux périphériques et voie intra-osseuse


    
Pose du Tegaderm® en U ou Opsite® découpé

Les extrémités du film sont croisées


sous le cathéter court
Voie intra-osseuse
C’est la voie d’urgence proposée par les recommandations de l’European Resuscitation
Council pour toutes les situations de détresse vitale, en particulier en cas de
choc décompensé de l’enfant, en première intention en l’absence de voie d’abord afin
de ne pas retarder le traitement.
La voie intra-osseuse est rapide et fiable, même entre les mains d’un opérateur peu
expérimenté. Cette technique, décrite il y a environ 60 ans, est facile et simple à mettre
en place en cas d’arrêt cardio-respiratoire, de déshydratation grave, d’état de choc par
polytraumatisme ou brûlures étendues. Elle permet l’administration de tous les produits
de remplissage et médicaments utilisables par voie intraveineuse aux doses habituelles.
Cette voie permet d’accéder aux vaisseaux sinusoïdes de la cavité médullaire, qui se
drainent dans un canal veineux central et ont pour propriété de ne jamais se collaber
car ils sont soutenus par l’environnement osseux. La distribution des produits injectés

Abords veineux périphériques et voie intra-osseuse


par cette voie est à peu près identique à celle obtenue après une injection intraveineuse.

En pratique, il est préférable de faire au préalable une anesthésie locale


à la Xylocaïne®. Deux sites principaux ont été proposés :
C C Le site d’insertion le plus simple et le plus fréquemment utilisé chez l’enfant de
moins de 6 ans est la face antéro-interne du tibia proximal. La cavité médullaire
y est très large. Le repère se situe à 1,5 cm sous le pôle inférieur de la tubérosité
tibiale supérieure, au milieu de la face interne. À cet endroit, le tibia est juste
sous la peau et la surface est plane. Le membre inférieur est installé en flexion sur
un coussin placé sous le genou. L’insertion doit se faire avec une asepsie stricte
(brossage des mains et port de gants stériles) après une large désinfection du site
d’insertion et une anesthésie locale de la peau et du périoste (lidocaïne) chez
31

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

32
un malade conscient. L’insertion de l’aiguille est réalisée à travers la peau après
une ferme immobilisation du membre sur un plan dur. L’aiguille est insérée avec
un axe perpendiculaire à la peau ou légèrement inclinée de 10 à 20° en direction
opposée de l’épiphyse la plus proche. L’insertion se fait par petits mouvements de
rotation axiale avec une pression constante sur le pommeau du trocart à travers
le périoste et l’os. L’insertion est arrêtée dès qu’une modification soudaine de
résistance se produit. La profondeur varie de 1 à 2 cm. On retire alors le mandrin
et l’on peut connecter une seringue contenant le sérum physiologique
ou tout autre produit de remplissage. L’insertion est correcte si :
• l’aiguille tient fermement dans l’os en position verticale
(comme « un clou dans une planche ») ;
• l’aspiration de moelle ou de sang est constatée ;
• il n’existe aucune augmentation de résistance

Abords veineux périphériques et voie intra-osseuse


à l’injection ;
• il ne se produit aucun gonflement des tissus mous,
y compris du côté opposé au site d’insertion ;
• la perfusion par gravité est libre dès que
la connexion est réalisée.

CC L’autre site est la partie distale


du tibia, juste au-dessus
de la malléole, à la face interne.
On utilise des aiguilles adaptées et des dispositifs auto-
déclenchants. Aucune étude comparative n’a réellement
pu montrer de supériorité de l’un de ces dispositifs.
Le choix de l’aiguille se fait selon l’âge : avant 6 mois,
16 ou 18 G ; après 6 mois, 14 ou 16 G ; après 18 mois,
14 G. Il existe des aiguilles spéciales (Cook Medical,
France) dont certaines ont un point de sortie latéral
(type Dieckmann) permettant la diffusion rapide
des produits administrés dans la médullaire
osseuse (alors que, avec le modèle
habituel, il est possible que l’extrémité
soit obstruée par de la moelle
osseuse). Le système par perforation
motorisée (EZ-IO®-Vidacare Corporation)
est un progrès technique indiscutable et semble être plus facile d’utilisation pour
la plupart des équipes qui en ont l’expérience.
Les contre-indications sont
les infections, les brûlures,
les fractures de l’os ponctionné et
les maladies osseuses congénitales.
Les complications (moins de 1 %)
sont la diffusion dans les tissus
adjacents, le syndrome des loges
(surtout pour des remplissages
massifs ≥ 120 ml/kg), la fracture
tibiale et l’ostéomyélite. Des embolies pulmonaires graisseuses ou de moelle
osseuse sont possibles mais elles n’ont aucune répercussion clinique. Cette voie
doit être rapidement relayée dès que cela est possible par une autre voie d’abord.
La seule limite d’utilisation est le coût élevé du matériel.

Abords veineux périphériques et voie intra-osseuse

33

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

34

Sédation – Analgésie
La douleur provoquée (soins, actes, chirurgie, explorations…) est fréquente
chez l’enfant. L’enfant est souvent immobilisé de force (en l’absence de couverture
antalgique efficace), ce qui peut créer un traumatisme psychique et générer
des comportements phobiques.
Il est recommandé que toute prescription d’antalgique soit accompagnée
d’une évaluation de la douleur au moyen d’une échelle validée, adaptée à l’âge.
Entre 0 et 4 ans, on utilise l’hétéro-évaluation (échelle de visages) ou l’échelle
Evendol (échelle d’observation comportementale validée aux urgences) (cf. Scores
et échelles). L’auto-évaluation (EVA) est possible à partir de 4-5 ans.
L’anxiété majorant la perception de la douleur, des moyens non médicamenteux
peuvent contribuer à sa diminution : information, préparation de l’enfant
(et de sa famille), détournement de l’attention, distraction…

Migraine
(5 à 10 % des enfants présentent d’authentiques crises migraineuses)

Le traitement de la crise doit être donné précocement. L’ibuprofène (10 mg/kg) est


recommandé car son efficacité est supérieure à celle du paracétamol (15 mg/kg).
En cas de vomissements, le diclofénac rectal ou le sumatriptan nasal (à partir de
12 ans) doivent être utilisés.

Sédation – Analgésie
On ne doit pas donner d’opioïdes (faibles et forts) en traitement de crise.
En traitement de fond, aucun médicament ne peut être recommandé. En revanche,
l’apprentissage des méthodes psychocorporelles (relaxation, auto-hypnose…) peut
être recommandé.

Dysménorrhée primaire
La prescription d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est recommandée.
Brûlures
L’intensité de la douleur nécessite souvent l’utilisation de la morphine.

Fractures aux urgences


et en pré‑hospitalier
Il est habituellement nécessaire d’associer un AINS, du paracétamol et un
antalgique de palier 3.
La voie orale est efficace en attendant la mise en place potentielle d’une voie
veineuse périphérique.

Douleur postopératoire
L’analgésie locorégionale (blocs périphériques, infiltration cicatricielle…) doit être
privilégiée.
Le paracétamol mal absorbé par voie rectale (biodisponibilité faible et imprévisible)
doit être évité au profit de la voie orale.

Amygdalectomie
En salle de réveil, il est recommandé d’utiliser la morphine.

Sédation – Analgésie
Au domicile, paracétamol et opioïdes faibles doivent être donnés systématiquement
pendant plusieurs jours.

35

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

36

Soins douloureux
CC Solutions sucrées orales chez le nouveau-né. Jusqu’à l’âge de 4 mois,
l’utilisation systématique d’une solution sucrée (1 à 2 ml de G30 %) associée à la
succion (mise au sein) est recommandée pour diminuer la douleur provoquée par
les effractions cutanées (ponctions veineuses, capillaires…). Un délai de 2 minutes
entre le début de la succion sucrée et le geste douloureux doit être respecté.
C C Anesthésiques locaux transcutanés. L’application topique sous pansement
occlusif (pendant au moins 60 minutes) du mélange lidocaïne-prilocaïne
(Crème Emla®) est efficace (après un délai de 45 minutes) lors d’effractions
cutanées (prélèvement sanguin, ponction lombaire…).
C C Mélange oxygène-protoxyde d’azote. Le MEOPA (Kalinox®) est le produit
de référence pour les actes et les soins douloureux n’excédant pas 30 minutes
chez l’enfant. Il possède un ensemble de caractéristiques originales (rapidité
et réversibilité d’action, effet antalgique/anxiolytique) et un excellent profil
« bénéfice/risque ». Son efficacité ne permet toutefois pas de couvrir tous
les actes et soins douloureux. Le recours à la kétamine à faible dose est alors
recommandé. Les effets du MEOPA sont moins marqués chez les enfants
de moins de 2 ans.
C C Kétamine (Kétalar®). Lorsque le MEOPA n’est pas efficace, la kétamine IV à
faible dose (0,5 à 1 mg/kg sans dépasser 2 mg/kg) apparaît le seul médicament
utilisable par un médecin ayant des compétences spécifiques, notamment pour
détecter et traiter d’éventuels effets indésirables.

Intubation endotrachéale
Sédation – Analgésie
Chez le nouveau-né, en l’absence de trouble hémodynamique, il est possible
de proposer d’associer du midazolam (Hypnovel® : 50 g/kg IV ou IR) avec du
sufentanil (Sufenta® : 0,1 g/kg en IV). Chez le nouveau-né à terme ou proche
du terme épuisé avec pathologie respiratoire sévère, surtout s’il existe des troubles
hémodynamiques, préférer la kétamine (Kétalar® : 2 mg/kg en IV) associée à de
la succinylcholine (Célocurine® : 2 mg/kg en IV).
Chez le nourrisson ou l’enfant, une induction en « séquence rapide » est souvent
nécessaire (estomac plein) avec une préoxygénation associée à une manœuvre
de Sellick. L’hypnotique préconisé est, chez l’enfant de plus de 2 ans, l’étomidate
(Hypnomidate® : 0,3-0,4 mg/kg IV) et, chez l’enfant de moins de 2 ans, la kétamine
(Kétalar® : 3-4 mg/kg IV chez l’enfant de moins de 18 mois et 2 mg/kg IV chez
l’enfant plus âgé) surtout s’il existe des troubles hémodynamiques. Le curare
proposé est la succinylcholine (Célocurine® : 2 mg/kg IV si moins de 18 mois
– car volume de distribution augmenté – et 1 mg/kg IV chez l’enfant plus âgé).
La sédation d’entretien du malade intubé-ventilé repose sur l’association midazolam
(60 à 120 g/kg/h, si pas de trouble hémodynamique) et sufentanil (0,1 à 0,3 g/kg/h).
L’évaluation de son efficacité s’apprécie au moyen du score Comfort B (cf. Scores
et échelles).

Douleur neuropathique
La monothérapie doit être la règle en première intention : soit gabapentine
(10 à 30 mg/kg, 3 × /j), soit amitriptyline (0,3 à 1 mg/kg/j, 1 × /j). Les morphiniques
sont réservés aux douleurs mixtes.

Sédation – Analgésie
Référence
CC SFAR-SFMU. Recommandations formalisées d’experts. Sédation et analgésie
en structure d’urgence. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2010 ;
29 : 934-49.
C C Recommandations de bonne pratique : Prise en charge médicamenteuse
de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant (partie 1). AFSSAPS, 2009.

37

Gestes
et techniques
Gestes
et techniques

38
Posologie des principaux analgésiques utilisables
pour le traitement de la douleur chez l’enfant
Médicament Voie d’administration Posologie
Paracétamol Orale ou IV 15 mg/kg/6 h
Ibuprofène Orale 10 mg/kg/8 h ou 7,5 mg/kg/6 h
Tramadol Orale 1 à 2 mg/kg par prise, 3 à 4 × /j
Sans dépasser 8 mg/kg/j
Codéine Orale 0,5 à 1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures
Sans dépasser 6 mg/kg/j
Kétoprofène Orale 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures
(AMM 15 ans)
Nalbuphine IV 0,2 mg/kg/4 h en bolus IV lent
1,2 mg/kg/24 h en IV continue
Rectale 0,4 mg/kg
Morphine Titration IV Dose de charge de 0,1 mg/kg
Puis bolus de 0,025 mg/kg/5 min selon score
de douleur et signes de surdosage
Pour un enfant de 20 kg : dose de charge de 2 mg
et bolus de 0,5 mg si nécessaire
IV continue Posologie initiale de 0,5 mg/kg/24 h
Augmentation par paliers de 33 % si insuffisant
Pour un enfant de 20 kg : démarrer avec 10 mg/24 h
puis augmenter à 14 mg/24 h si analgésie insuffisante
après 2 heures de perfusion

Sédation – Analgésie
PCA Après titration IV : bolus de 0,020 mg/kg
Période réfractaire : 6-8 minutes
Débit continu : 0,020 mg/kg/h principalement pour
les situations médicales (crise vaso-occlusive, cancer…)
Augmentation par paliers de 33 % si insuffisant
Pour un enfant de 20 kg : bolus de 0,4 mg et débit
continu de 0,4 mg/h
Orale Posologie initiale : 0,2 mg/kg/4 h
Augmentation par paliers de 50 % si insuffisant
Pour un enfant de 20 kg : 4 mg/4 h
Protocoles thérapeutiques
>>Coup de chaleur p. 65
40 Nouveau-né >>Déshydratation aiguë p. 67
>>Accouchement inopiné hors maternité >>Détresse respiratoire (DR) du nourrisson
(prise en charge de la mère et accueil p. 69
du nouveau-né) p. 40
>>Épiglottite aiguë p. 73
>>Mort périnatale p. 48
>>État de choc p. 74
>>Nouveau-né porteur d’une malformation
p. 51 >>Fièvre aiguë du nourrisson et de l’enfant
p. 77
>>Détresse respiratoire néonatale p. 52
>>Intoxications p. 80
>>Laryngite aiguë p. 85

55 Nourrisson et enfant >>Malaise du nourrisson p. 86


>>Morsure (par chien ou chat) p. 90
>>Arrêt cardio-respiratoire p. 55 >>Mort inattendue du nourrisson
>>Asthme aigu grave p. 58 (moins de 2 ans) p. 91
>>Bronchiolite p. 59 >>Noyade – Submersion p. 96
>>Brûlures aiguës – Inhalation de fumée >>Purpura infectieux sévère (fulminans)
p. 60 p. 97
>>Convulsions – État de mal convulsif p. 62 >>Traumatisé sévère p. 99

39 © WOLTERS KLUWER FRANCE – 2011 – REPRODUCTION INTERDITE

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

40

Nouveau-né
Accouchement inopiné hors maternité
Prise en charge de la mère
Évaluation du risque et du délai de survenue de l’accouchement
Il est indispensable d’utiliser des scores d’aide à la régulation pour évaluer
ce risque et ce délai. L’association du score de Malinas (cf. page §§§) et du score
SPIA (Prémat-SPIA avant 33 semaines) est recommandée en raison de leur
complémentarité. Si le risque d’accouchement inopiné avant l’admission en
maternité est réel, des moyens de secours médicalisés (SMUR) seront engagés
pour se rendre auprès de la patiente.
Complication maternelle connue ou latente
La mère sera dirigée dans le délai le plus court vers une structure de soins
adaptée. Dans le cas contraire, la maternité de suivi doit être privilégiée.
En cas d’accouchement avant 35 SA, de malformation fœtale imposant une prise
en charge spécialisée ou de complication fœtale connue ou supposée, la parturiente
sera préférentiellement dirigée vers une maternité dotée d’un centre périnatal
de type 2 ou 3 en fonction de l’âge gestationnel et du niveau de soins requis.
Hémorragie de la délivrance
Une maternité de proximité doit être sollicitée après avoir prévenu l’équipe
obstétricale et l’anesthésiste, notamment pour une révision utérine en urgence. Nouveau-né
Décision de transporter la patiente ou de l’accoucher sur place
Elle repose sur l’évaluation de la rapidité de la dilatation de fin de travail en
réalisant deux touchers vaginaux à 10 minutes d’intervalle. Le score de Malinas B
(cf. page §§§) indique la durée moyenne du travail dans une population générale.
En cas d’accouchement physiologique, la dilatation complète et l’envie irrépressible
de pousser imposent l’accouchement sur place.
Grossesse gémellaire
C’est une situation à haut risque : risque anoxique et manœuvres plus fréquentes
pour le deuxième jumeau et risque élevé d’hémorragie de la délivrance. La décision
de transporter avant l’accouchement ou d’accoucher sur place est prise au cas par cas
en fonction de la cinétique du travail, du délai d’acheminement dans une maternité
de proximité et des possibilités de renfort médical sur place. Lorsque l’accouchement
a lieu hors maternité, une demande de renfort pédiatrique est recommandée.
Transport maternel ou néonatal
La mère doit être attachée et l’enfant placé dans un système fermé (lit-auto,
incubateur) et fixé. Si l’enfant est prématuré, de petit poids de naissance,
hypotherme et/ou si son état clinique nécessite une assistance médicale intensive,
son transport en incubateur est préconisé, assisté d’un SMUR pédiatrique si
les ressources médicales locales le permettent.
Prise en charge et accouchement
Une voie veineuse périphérique doit être posée systématiquement. Il est
recommandé de favoriser les positions d’accouchement permettant à la parturiente
d’hyperfléchir ses cuisses sur l’abdomen. La conduite des efforts expulsifs ne doit
débuter que lorsqu’on commence tout juste à voir la présentation apparaître
à la vulve. C’est la garantie d’une dilatation cervicale complète et de la survenue
d’efforts expulsifs maternels irrépressibles.
Il ne faut pas pratiquer d’épisiotomie de façon systématique. L’épisiotomie médio-
latérale, réalisée au moment d’une contraction, doit être pratiquée en cas de
présentation par le siège chez une primipare et pour des indications fœtales visant
à l’accélération de l’expulsion du fœtus, lorsque le périnée postérieur constitue
un relatif obstacle à sa sortie.
Une fois la tête totalement sortie de la filière génitale, il faut vérifier la présence ou
non d’une circulaire du cordon autour du cou et le dégager. Si la circulaire est serrée
et gêne la poursuite de l’accouchement, il faut clamper le cordon et le sectionner
entre deux pinces. Une fois la tête dégagée, la patiente doit reprendre les efforts
Nouveau-né
expulsifs pour assurer le dégagement de l’épaule antérieure.

41

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

42
Analgésie préhospitalière
L’inhalation de MEOPA et l’infiltration locale préalable du périnée, en cas
d’épisiotomie, sont recommandées.
Prévention de l’hémorragie de la délivrance
CC Impératifs à respecter :
• vessie vide ;
• utérus vide pour permettre sa contraction ;
• utérus contracté pour permettre l’hémostase (massage utérin et ocytocine) ;
• compensation volémique rapide.
C C Le clampage précoce du cordon ombilical participe également à la prévention
de cette complication. Il est recommandé de pratiquer une délivrance dirigée.
Pour cela, il faut administrer 5 unités d’ocytocine (Syntocinon®) en intraveineuse
directe lente, à la sortie complète de l’enfant, et au plus tard dans la minute qui
suit son expulsion.
C C La délivrance doit avoir lieu dans les 30 minutes qui suivent l’expulsion de
l’enfant. Il faut repérer cliniquement le décollement placentaire et, une fois celui-
ci confirmé, aider à l’expulsion placentaire, celle-ci étant exceptionnellement
spontanée chez les patientes en décubitus. Un massage utérin doit être réalisé
après l’expulsion du placenta, par séquences répétées de plus de 15 secondes,
tout le temps du transport et jusqu’à la prise en charge en maternité.
C C Après la délivrance, si le placenta est incomplet et dans l’attente d’une révision
utérine, il ne faut pas recourir à l’ocytocine, sauf en cas de transport long avec
une hémorragie objectivée.
Présentations inhabituelles
Accouchement par le siège
Il est impératif d’attendre que le siège apparaisse à la vulve, seule garantie d’une Nouveau-né
dilatation cervicale complète, pour engager les réels efforts expulsifs, exclusivement
au cours des contractions. La règle absolue est de ne jamais tirer sur un siège tant
que les omoplates n’apparaissent pas à la vulve et que les épaules ne sont pas
dégagées, l’opérateur se contentant de soutenir l’enfant au niveau du siège.
Quatre gestes sont impérativement réalisés lors d’un accouchement par le siège :
C C épisiotomie (pour faciliter la sortie de la tête), largement indiquée ;
C C le dos doit tourner en avant, en cas de relèvement des bras ;
CC manœuvre de Lovset ;
CC technique de Mauriceau en cas de rétention de la tête dernière.
Dystocie des épaules
C’est le plus souvent une fausse dystocie, qui impose de réaliser la manœuvre
de Mac Roberts.
Procidence d’un bras
Elle est due à l’extériorisation d’un bras du fœtus en position transverse. Elle est
incompatible avec l’accouchement par voie basse. Le transport de la parturiente
vers la maternité la plus proche s’effectue alors dans les meilleurs délais, en
décubitus latéral et sous oxygène, avec un accueil au bloc opératoire obstétrical
permettant d’extraire en urgence l’enfant souvent exposé à une hypoxie sévère.
Procidence du cordon
C’est une urgence vitale. Si le cordon bat, il faut, en permanence, remonter la
présentation en la refoulant par un poing ou avec deux doigts introduits dans
le vagin sans comprimer le cordon. La parturiente est alors placée, dès la prise
en charge et pendant le transport, en position de Trendelenburg et en décubitus
latéral, genoux contre poitrine. Les contractions seront bloquées par une perfusion
de tocolytiques. Le transport se fait le plus rapidement possible vers la maternité
la plus proche qui aura été prévenue (obstétricien et anesthésiste, puis pédiatre).
L’oxygénothérapie est recommandée.
Si la patiente est à dilatation complète, que le cordon batte ou non, il faut faire
pousser la patiente pendant une contraction, qu’elle ressente ou non l’envie
impérieuse de pousser, et extraire au plus vite le nouveau-né.
Afin de prendre en charge le nouveau-né, il faut prévoir une zone d’accueil, bien
éclairée, à l’abri des courants d’air, avec des champs chauds sur lesquels sera placé
l’enfant.
La présence d’une sage-femme dans l’équipe est très souhaitable,
en priorité dans les situations à haut risque d’accouchement,
avec l’exigence pour ce professionnel d’une adaptabilité nécessaire
au contexte spécifique pré-hospitalier. Cette collaboration doit faire
Nouveau-né
l’objet d’une procédure entre le SMUR et le service d’obstétrique.

43

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

44

Accueil du nouveau-né
CC L’évaluation du nouveau-né à la première minute de vie (cf. Scores et échelles)
repose sur trois éléments essentiels :
• qualité et efficacité des mouvements respiratoires spontanés ;
• fréquence cardiaque (auscultation cardiaque, perception des battements
artériels au niveau du cordon ombilical, pouls de l’oxymètre), SpO2 ;
• tonus musculaire.
C C Trois situations peuvent schématiquement se présenter :
• l’enfant naît dans un liquide clair et va bien (score d’Apgar > 7) : il est essuyé
et séché et placé sur le ventre de sa mère. L’aspiration des voies aériennes
supérieures souvent délétère (bradycardies réflexes) n’est pas systématique.
Le clampage stérile du cordon (avant 1 minute de vie) et la vérification de
la perméabilité œsophagienne peuvent être différés ;
• l’enfant naît dans un état intermédiaire (4 < score d’Apgar < 7) ;
• l’enfant va mal : pas de ventilation spontanée, fréquence cardiaque < 80/min
(score d’Apgar < 3), inerte ou hypotonique.
Les gestes nécessaires dans ces deux situations sont résumés dans la figure
ci-dessous. En l’absence de résultat, les gestes de réanimation sont arrêtés au bout
de 15-20 minutes.
C C Si le liquide amniotique est méconial (anoxie périnatale, post-maturité) :
aspiration soigneuse bucco-pharyngée et des narines si FC > 100/min, bon
tonus et bonne réactivité. Une aspiration trachéo-bronchique après intubation
endotrachéale n’est effectuée que si score d’Apgar < 3 (FC < 100/min, hypotonie
et hyporéactivité) ou si une détresse respiratoire est rapidement présente.
Les aspirations endotrachéales seront poursuivies tant qu’elles seront productives.
Le nouveau-né est transféré intubé en réanimation néonatale afin de poursuivre
les aspirations et la kinésithérapie.
C C Prévention de l’hypothermie :
• augmenter la température ambiante (modifier le chauffage de l’habitation ou
utiliser un chauffage d’appoint) ;
Nouveau-né
• essuyer l’enfant (corps et plus particulièrement la tête) avec un linge stérile
sec et chaud et le mettre d’emblée dans un sac en polyéthylène avec un bonnet
en jersey, surtout s’il est né prématurément. Le contact peau à peau avec
la mère est un excellent moyen de réchauffement.
C C Recherche d’une hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/l chez le nouveau-né
à terme) surtout en cas de retard de croissance intra-utérin et de naissance
prématurée. Correction par voie buccale à la seringue (G10 %) si nouveau-né
À terme? OUI Réchauffer
NAISSANCE Respire ou crie ? Désobstruer (si nécessaire)
Bon tonus musculaire ? Essuyer et sécher

NON
SpO2 préductale
acceptable :
Réchauffer 2’ : 60 %
30 sec Positionner la tête, désobstruer* (si nécessaire) 3’ : 70 %
Sécher, stimuler, repositionner 4’ : 80 %
5’ : 85 %
10’ : 90 %

Evaluer fréquences respiratoire


Surveillance
et cardiaque (FC), SpO2 (main droite)
Respire
FC > 100/min
Apnée
ou FC < 100/min
Surveillance et monitorage
Ventiler en pression positive*
post-réanimation

FC < 60/min FC > 60/min

60 sec Ventilation en pression positive*


Ajouter le massage cardiaque externe

FC < 60/min

Administrer de l’adrénaline 0,01-0,03 mg/kg IV


Nouveau-né
(cathéter veineux ombilical)

*L’intubation endotrachéale peut être envisagée à différents stades

45

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

46
d’âge gestationnel > 34 SA sans détresse, sinon par sonde gastrique ou perfusion
périphérique (si glycémie < 0,6 mmol/l).
Indications d’assistance anténatale par SMUR pédiatrique
(si transfert maternel impossible avant l’accouchement)
CC Prématurité ≤ 32 semaines (grande prématurité).
CC Hauteur utérine < 28 cm.
C C Grossesse gémellaire.
C C Pathologie maternelle à risque de retentissement fœtal :
• fièvre ≥ 38 °C ;
• rupture de la poche des eaux ≥ 12 heures ;
• liquide amniotique méconial ;
• hypertension artérielle non contrôlée ;
• métrorragies +++ ;
• utérus cicatriciel.
C C Présentation du siège.
C C Anoxie périnatale (« souffrance fœtale aiguë »).

Indications d’appel au SMUR pédiatrique après la naissance


de l’enfant (selon lieu, contexte et saison)
CC Prématurité < 35 semaines.
CC Poids de naissance < 2 000 g.
C C Anoxie périnatale grave (liquide amniotique méconial).
C C Score d’Apgar ≤ 3.
C C Détresse vitale (respiratoire ou hémodynamique) franche.
C C Hypoglycémie et/ou hypothermie sévères (glycémie < 1,4 mmol/l et température
< 35 °C) et non résolutives.

Transfert de la mère et de l’enfant


Nouveau-né

La mère sera transférée de préférence vers la maternité où elle a été suivie


initialement. On essaiera de transférer le nouveau-né en néonatalogie à côté de la
maternité où la mère est transférée. Une fiche de liaison obstétrico-pédiatrique est
remise à l’arrivée en plus des fiches de transport de la mère et de l’enfant.
Références
CC Diependaele JF, Templier F, Chabernaud JL, Dupont M. Naissance hors maternité :
prise en charge de l’enfant. SAMU-SMUR et Périnatalité. Journées Scientifiques
de SAMU de France, Bordeaux 2003. SFEM, 2004 : 101-50.
C C Richmond S, Wyllie J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 2010 ; 81 : 1389-99.
C C Société française d’anesthésie et de réanimation - Société française de médecine
d’urgence. Recommandations formalisées d’experts 2010. Urgences obstétricales
extrahospitalières. Ann Fr Med Urgence 2011 ; 1 : 141-55.

Certificat de naissance
La rédaction d’un certificat de naissance est une obligation légale et incombe au
médecin qui a assisté à l’accouchement. Il peut être fait sur papier libre et précisera
le nom du médecin ayant pratiqué accouchement, l’identité de la mère, le jour,
l’heure, la commune de naissance (expulsion), le sexe et le prénom de l’enfant,
l’état du nouveau-né : né vivant ou sans vie, viable ou non viable (en fonction
du terme et du poids). Il est daté et signé. Il accompagne l’enfant. Il est remis Nouveau-né
à la personne habilitée à effectuer la déclaration de naissance au service d’État
civil (mairie) de la commune du lieu de naissance. Pour déterminer celle-ci, c’est
l’expulsion de l’enfant qui compte et non pas la délivrance. La déclaration de
naissance doit être faite dans les trois jours qui suivent la naissance. Elle peut être
faite par le père ou une tierce personne ayant assisté à l’accouchement.
47

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

48
En cas de naissance très prématurée, il est possible de faire un certificat de
naissance à partir de 22 semaines d’âge gestationnel et un poids de naissance de
500 g, même si l’enfant ne vit que quelques minutes (cf. Mort périnatale).

Modèle de certificat de naissance


À ........., le ..../..../....
Je soussigné, Docteur ................, médecin au SMUR de ................ (SAMU)
de l’hôpital ................ de ................, certifie que :
le ..../..../...., à .... h...., est né(e) à ................, en son domicile situé :
.................................................................................................................................................................
un enfant de sexe ................, prénommé(e) ................................, fils, fille de :
– ................................................
– ................................................
Docteur ................................

Mort périnatale
CC À la suite des recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (1977)
et de la Direction Générale de la Santé (1993), il est possible de parler de
naissance et d’un enfant à partir de 4 mois 1/2 de grossesse, soit 22 semaines
d’aménorrhée (SA), ou d’un poids de naissance d’au moins 500 g. Avant cette
date limite, il s’agit d’une fausse couche.
C C La loi du 8 janvier 1993 a modifié les règles de l’État civil applicables aux enfants
morts dans la période périnatale.
C C Le droit français distingue ainsi quatre catégories d’enfants décédés en période
périnatale, en considérant, d’une part, leur vitalité à la naissance (né vivant ou né
Nouveau-né
mort) et, d’autre part, leur viabilité entendue principalement en durée de gestation :
• enfants décédés après la déclaration de leur naissance à l’État civil ;
• enfants décédés avant leur déclaration de naissance, mais nés vivants et viables ;
• enfants décédés avant la déclaration de naissance, mais nés vivants et non
viables, et enfants mort-nés après un terme de 22 semaines d’aménorrhée ou
ayant atteint un poids de 500 g ;
• enfants mort-nés avant 22 semaines d’aménorrhée ou pesant moins de 500 g.
Différentes procédures en cas de décès du nouveau-né,
selon le terme et/ou le poids de naissance
Viable si AG ≥ 22 SA ou PN ≥ 500 g Non viable si AG ≤ 22 SA et PN ≤ 500 g
Né vivant Né vivant
Né sans vie Né sans vie
puis décédé puis décédé
Acte de naissance Acte d’enfant sans vie Acte d’enfant sans vie Aucun acte à l’État
(registre (registre de décès) (registre de décès) civil (inscription
des naissances) Prénom possible Prénom possible impossible)
+ Acte de décès Inscription sur livret Inscription sur livret Inscription sur livret
(registre de décès) de famille possible de famille possible de famille impossible
Prénom obligatoire Demande des parents
Inscription sur livret d’un certificat
de famille obligatoire d’accouchement
Inhumation Inhumation ou crémation possibles Inhumation impossible
ou crémation Incinération du corps
obligatoires par l’établissement
Congé légal de maternité Pas de congé légal de maternité
Prise en compte de cette grossesse Pas de prise en compte de cette grossesse par la SS
par la Sécurité sociale (SS) Congé maladie
Congé paternité Pas de congé de paternité

D’après circulaire DHOS/DGS/DACS/DGL n° 2001/576 du 30/11/2001 et arrêté ministériel du 19/07/02002. JO du


06/08/2002. Décret 2008-800 du 20 août 2008 et arrêté du 20 août 2008.

CC En cas de décès précoce, le certificat qui peut être rédigé sur papier libre, avec
en tête et coordonnées du SMUR, précisera le nom du médecin ayant pratiqué
l’accouchement, l’identité de la mère, le jour, l’heure, la commune de naissance
(expulsion), le sexe et le prénom de l’enfant, l’état du nouveau-né : né vivant ou
sans vie, viable ou non viable, selon le terme et le poids. Le certificat est daté
et signé. Cela permettra que la déclaration de naissance soit faite à l’officier de
l’État civil du lieu de naissance, dans les 3 jours suivant l’accouchement. Nouveau-né
C C En cas de naissance très prématurée, il est possible de faire un certificat de
naissance à partir de 22 semaines d’âge gestationnel et 500 g de poids de
naissance, même si l’enfant ne vit que quelques minutes. Cela donne aux parents
l’accès à tous les droits sociaux liés à la naissance et les aide considérablement
sur le plan relationnel et psychologique, notamment dans leur travail de deuil.
49

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

50

Certificat de décès périnatal (d’après l’Instruction générale de l’État civil, 461-3)

Formule de certificat médical d’enfant sans vie


Je soussigné(e), Docteur ................... ................... ................... (prénoms, nom, qualité)
certifie que Madame (Mademoiselle) ................... ................... (prénoms, nom)
a accouché d’un enfant de sexe ................... né vivant, mais non viable.

Le ................... (date et heure) à ...................


(Signature du médecin)

Formule de certificat médical d’enfant mort-né après plus


de 22 semaines d’aménorrhée
Je soussigné(e), Docteur ................... ................... ................... (prénoms, nom, qualité)
certifie que Madame (Mademoiselle) ................... ................... (prénoms, nom)
a accouché d’un enfant mort-né de sexe ................... après plus de 22 semaines
d’aménorrhée.
Le ................... (date et heure) à ...................
(Signature du médecin)

Références
CC Circulaire DHOS/DGS/DACS/DGCL n° 2001/576 du 30 novembre 2001 relative
à l’enregistrement à l’État civil et à la prise en charge des corps des enfants
décédés avant la déclaration de naissance.
Nouveau-né
C C Dupont M, Macrez A. Le décès à l’hôpital. Règles et recommandations, 2e éd.
Coll. « Les guides de l’AP-HP ». Paris : Éditions Doin et Lamarre/AP-HP, 2002,
429 pages.
Nouveau-né porteur d’une malformation
Mise en condition particulière pour le transfert en milieu médico-chirurgical.
CC Atrésie de l’œsophage : excès de liquide amniotique (50 % des cas),
hypersalivation avec sonde gastrique qui bute :
• aspiration continue du cul-de-sac supérieur (– 20 cmH2O) par sonde de Replogle®
ou Salem® ;
• position demi-assise, pas d’alimentation et perfusion périphérique.
C C Atrésie des choanes : bébé cyanosé, bouche fermée et rose aux cris, avec
impossibilité de passer par les 2 narines une sonde d’aspiration Ch 5 butant
à 1 cm :
• canule de Guedel ou Mayo.
C C Syndrome de Pierre Robin, associant microrétrognatisme, fente palatine
(complète ou partielle), macroglossie (bascule de la langue vers l’arrière),
gêne respiratoire ou troubles de la succion-déglutition :
• position ventrale ;
• canule de Guedel en première intention.
C C Hernie diaphragmatique (hernie postéro-latérale de la coupole gauche
(75 % des cas) avec hypoplasie pulmonaire gauche) : mauvaise adaptation
à la vie extra-utérine contre-indiquant la ventilation au masque :
• intubation systématique, ventilation mécanique, sédation-analgésie, monoxyde
d’azote inhalé si HTAP ;
• vidange gastrique, aspiration continue ;
• proclive 30°.
C C Défects de la paroi abdominale (laparoschisis - omphalocèle) :
risque de déperdition thermique et hydroélectrolytique ou infectieux :
• sac à grêle, décubitus latéral, perfusion périphérique.

Nouveau-né

51

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

52

Détresse respiratoire néonatale


Quatre points importants sur une période de moins de 2 heures, selon plusieurs
critères diagnostiques.

Critères diagnostiques
CC Âge gestationnel (en semaines d’aménorrhée).
CC Conditions de naissance (voie basse, césarienne avant ou en cours de travail,
déclenchement).
C C Type de liquide amniotique (clair ou méconial).
C C Existence d’une anoxie périnatale ou d’un éventuel contexte infectieux.
C C Corticothérapie anténatale.
C C Données cliniques et radiologiques.

Reconnaître la détresse respiratoire


CC Fréquence respiratoire (FR) augmentée, régularité ou irrégularité du rythme,
ampliation thoracique diminuée, valeur de la SpO2, mesure transcutanée de
la PCO2 (TcPCO2).
C C Indice de rétraction (cf. Score de Silverman, page 117).
C C Signes de gravité : apnées, épuisement.
C C Hémodynamique : pouls, TRC, PA.
C C Auscultation (déviation des bruits du cœur ?) et palpation des pouls périphériques.
C C Abdomen : hépatomégalie, abdomen plat, météorisme.

Définir la cause de la détresse respiratoire


Le but essentiel, quel que soit le terme, est de différencier la détresse respiratoire
transitoire (DRT) par retard de résorption du liquide pulmonaire (plus fréquent après Nouveau-né
naissance par césarienne) des pathologies alvéolaires : maladies des membranes
hyalines (MMH) et alvéolite infectieuse. La radiographie de thorax est utile pour
les différencier.

Choisir comment la traiter


La conduite pratique dépend de l’âge gestationnel (AG).
Grand prématuré (AG < 32 SA)
La grande fréquence de la maladie des membranes hyalines rend le transfert
en réanimation indispensable. Avant 27 SA, l’intubation endotrachéale pour
l’administration prophylactique de surfactant exogène naturel est systématique.
Après 27 SA, la VS-PEP (PPC ou CPAP) précoce par voie nasale a une place de choix.
Elle permet de se donner environ 30 à 40 minutes pour évaluer la gravité de la
détresse respiratoire afin de décider d’intuber, pour leur administrer du surfactant
exogène, ceux qui gardent un score de Silverman < 4, une FiO2 ≥ 30 % en VS-PEP
avec une radiographie thoracique typique et parfois des troubles hémodynamiques
associés.
Prématurité moyenne (AG > 32 SA)
L’observation initiale en VS-PEP peut être un peu plus longue, sans excéder
2 heures. Le sevrage de la VS-PEP peut être envisagé si l’enfant est eupnéique et
stable sous air. Il peut alors être surveillé en soins intensifs.
Les critères d’intubation restent :
C C score de Silverman > 4 ;
C C signes hémodynamiques associés ;
C C absence d’amélioration clinique avec une FiO > 30 %.
2
Les gaz du sang ont rarement un intérêt diagnostique ou pronostique.
Les nouveau-nés encore en VS-PEP (surtout si une oxygénodépendance persiste) et
en ventilation mécanique doivent être transférés en réanimation par une équipe de
transport médicalisée.
Nouveau-né à terme (AG > 37 SA)
La maladie des membranes hyalines (MMH) peut encore être rencontrée, surtout
en cas de diabète maternel, de déclenchement ou de césarienne avant le début de
travail. La symptomatologie est particulière à ce terme car le thorax a une structure
pariétale ostéo-cartilagineuse plus rigide. Les signes de rétraction sont donc moins
marqués alors que sont au premier plan la tachypnée (fréquence respiratoire
souvent > 70/min) et le geignement expiratoire quasi permanent. La VS-PEP est
Nouveau-né

plus efficace si elle est mise en place précocement (avant 15-30 minutes de vie).
Après 2 heures de vie, elle a peu d’effet, s’il s’agit d’une DRT, est même mal tolérée,
voire parfois source de complications (pneumothorax). Un délai d’observation
de 2-3 heures sous VS-PEP paraît raisonnable. Il y a peu à attendre sur le plan

53

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

54
diagnostique de la radiographie de thorax, surtout si une PPC précoce a été mise
en place. Elle peut permettre parfois d’éliminer un pneumothorax.
Les gaz du sang sont inutiles, sauf en cas d’anoxie périnatale initiale.
Seuls les enfants ayant eu une détresse respiratoire très brève et qui sont
eupnéiques sous air à moins de 15 minutes de vie pourront aller en suites de
couches. Les nouveau-nés sevrés de VS-PEP au bout de 2-3 heures seront surveillés
en néonatologie.
L’intubation endotrachéale sera décidée si la symptomatologie clinique s’aggrave
et si la FiO2 nécessaire dépasse 30 %.

Décider du transfert éventuel du nouveau-né


Les enfants encore dépendants de la VS-PEP nasale à 2-3 heures de vie ou intubés
et ventilés seront transférés en réanimation par une équipe de transport médicalisé.

Nouveau-né
Références
C C Sweet D, Carnielli V Greisen FG, et al. European Consensus Guidelines on the
management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants – 2010
update. Neonatology 2010 ; 97 : 402-17.
C C Boithias C, Castel C, Chabernaud JL. Prise en charge d’une détresse respiratoire
en salle de naissance : qui garder ? Qui transférer ? In : Journées Parisiennes de
Pédiatrie 2002. Paris : Éditions Flammarion Médecine-Sciences, 2002 : 253-60.
Nourrisson et enfant
Arrêt cardio-respiratoire
L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une urgence médicale majeure qui nécessite
de débuter une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) le plus rapidement possible.
La RCP de base peut être effectuée par un professionnel de santé ou un personnel
non médical formé. Elle consiste, après avoir effectué le diagnostic d’arrêt cardiaque
et/ou respiratoire sans matériel (ou avec un matériel automatisé tel qu’un
défibrillateur automatisé externe), à initier les manœuvres de sauvetage.
La RCP avancée est effectuée par des professionnels de santé ayant un matériel
médical et permet de déterminer si nécessaire le type d’arythmie et d’effectuer
ainsi les manœuvres de réanimation spécifiques.
Les étiologies de l’ACR de l’enfant sont nombreuses mais le facteur commun principal
pour la majorité des étiologies est l’hypoxie. Chez l’enfant, l’ACR est donc le plus
souvent « secondaire » à une période plus ou moins prolongée d’hypoxie, responsable
d’une asystolie, contrairement à l’adulte où l’arrêt cardiaque, dit « primaire », est dû
à un dysfonctionnement cardiaque « rythmique » ou « mécanique ».
Étiologies curables à rechercher
durant la réanimation ventilatoire et circulatoire
4 « H » 4 « T »
Hypoxémie Pneumothorax sous tension
Hypovolémie Tamponnade cardiaque

Nourrisson et enfant
Hypothermie Toxiques
Hypo/hyperkaliémie/(hypoglycémie) Thrombo-embolie

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Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

56
Causes des arrêts cardio-respiratoires de l’enfant de 1 à 8 ans
Dysfonctions d’organes ou étiologies à l’origine de l’arrêt cardio-respiratoire
Respiratoires et ORL Détresse respiratoire avec épuisement (laryngite sous-glottique, épiglottite,
bronchiolite, asthme grave…)
Pneumothorax suffocant unilatéral ou bilatéral
Fausse-route alimentaire avec inondation trachéo-bronchique massive
Œdème de Quincke avec atteinte laryngée
Staphylococcie maligne de l’enfant (immunodépression brutale d’origine virale)
Compression trachéo-bronchique externe, tumorale (lymphosarcome)
ou vasculaire (artère pulmonaire de trajet anormal)
Corps étrangers pharyngo-sus-laryngés obstructifs et asphyxiques
Cardiaques Myocardites interstitielles infectieuses ou métaboliques
État de choc cardiogénique d’origine infectieuse
Décompensation d’une cardiopathie congénitale connue ou méconnue
Anomalie de position des artères coronaires
Tamponnade, hypertension artérielle pulmonaire
Tumeurs intracardiaques
Hypovolémie massive (hémorragie, déshydratation aiguë, coup de chaleur)
Troubles du rythme cardiaque (syndrome de QT long, tachycardie supra-
ventriculaire, hyperkaliémie)
Neurologiques Méningites purulentes
Purpura infectieux sévère
Rupture d’anévrisme artériel ou artério-veineux
Hémorragies intracrâniennes
Coma prolongé
État de mal convulsif
Toute cause d’hypertension intracrânienne (HTIC) avec engagement cérébral

Nourrisson et enfant
Métaboliques Hypocalcémie
Hypokaliémie et hyperkaliémie/hypoglycémie
Hyponatrémie (intoxication par l’eau)
Accidentelles Accident de circulation
Chute de grande hauteur, toute cause de traumatisme crânien grave
Intoxication (quinine, digoxine, monoxyde de carbone, acide cyanhydrique…)
Asphyxies (pendaison, strangulation, noyade, atmosphère confinée)
Brûlures étendues
Choc
anaphylactique
Algorithme de réanimation cardio-pulmonaire avancée
Sécuriser patient et lieux
Stimulations tactiles, conscience ?
Secours : appel à l’aide aux alentours

Réanimation de base : ratio compression-ventilation 30/2 (si 2 sauveteurs, ratio 15/2)

Réanimation avancée : ratio compression-ventilation 15/2 (2 sauveteurs)

Mettre en place un cardio-moniteur et évaluer le rythme cardiaque

Rythmes défibrillables : Rythmes non défibrillables :


– fibrillation ventriculaire – asystolie
– tachycardie ventriculaire sans pouls – activité électrique sans pouls

• 1er choc électrique externe – CEE (4 J/kg) Adrénaline tous les 2 cycles,
• RCP pendant 2 minutes (10 µg/kg IV ou IO)
• Évaluer le rythme // Changement
de sauveteur • RCP pendant 2 minutes
• Évaluer le rythme // Changement
• RCP pendant 2 minutes + CEE (4 J/kg) de sauveteur
• Évaluer le rythme // Changement
de sauveteur Pendant la RCP :
• traiter les étiologies réversibles :
• Adrénaline (10 µg/kg), tous les 2 cycles 4 « H », 4 « T » (cf. tableau)

Nourrisson et enfant
• RCP pendant 2 minutes + CEE (4 J/ kg) • vérifier la position des électrodes
• Évaluer le rythme // Changement et leur contact
de sauveteur • placer et vérifier : accès vasculaire
et intubation endo-trachéale,
• Amiodarone (5 mg/kg en bolus, maxi oxygénation
15 mg/kg), tous les 2 cycles • considérer atropine, magnésium
• RCP pendant 2 minutes + CEE (4 J/ kg) • si ventilation inefficace, rechercher :
• Évaluer le rythme // Changement déplacement sonde, obstruction,
de sauveteur pneumothorax, estomac, équipement

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Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

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Asthme aigu grave


Premières mesures en milieu hospitalier
• 3 à 6 nébulisations à 20 minutes d’intervalle sous oxygène (6 l/min) :
– salbutamol (Ventoline®) à 0,5 % : 0,03 ml/kg (minimum 0,3 ml-maximum 1 ml)
– terbutaline (Bricanyl®) unidose à 5 mg/2 ml : 0,1 à 0,2 ml/kg (maximum 2 ml)
– dibromure d’ipatropium (Atrovent®) 250 µG : 1 nébulisation sur 2 si SpO2 < 90 % dilution
avec sérum physiologique pour faire 4 ml au total
• Corticoïdes oraux : 2 mg/kg/j d’équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j)

Évaluation après 1 à 2 heures

Succès stable : Réponse insuffisante :


DEP > 80 % théorique/âge DEP < 60 % théorique/âge Hospitalisation
SpO2 > 95 % SpO2 < 90 % ou instabilité

Retour au domicile Mesures systématiques • 3 nébulisations de β2


Traitement de consolidation : • Oxygène → SpO2 > 94 % adrénergique toutes les 20 min,
– bronchodilatateurs • Surveillance : puis toutes les 4 h
– corticothérapie orale – FC, FR, PA, SpO2 + dibromure d’ipatropium
(cardiomoniteur) (Atrovent®) 250 µg
– radio de thorax, GDS • Corticoïdes per os ou IV :
– débit de pointe (DEP) hémisuccinate d’hydrocortisone
Réévaluation • Voie veineuse et hydratation 5 mg/kg/4 h ou méthyl-

Nourrisson et enfant
de la prise en charge • Pas d’AB systématique prednisolone (Solu-Médrol®) :
• Éviter les sédatifs 2 mg/kg, puis 0,5 mg/kg/6 h

Aggravation

Unité de réanimation pédiatrique :


• Salbutamol IV (Salbutamol fort®) : dose de charge de 5 γ/kg en 10 min puis monter
par paliers de 0,1 γ/kg jusqu’à 5γ/kg/min.
• Ventilation non invasive ou mécanique. Remplissage vasculaire. Sulfate de magnésium
40 mg/kg IV (2 g max) en 20 min.
Bronchiolite
Critères diagnostiques
CC En période épidémique (automne, hiver).
CC Dyspnée expiratoire sifflante, polypnée, hypersécrétion, encombrement,
fièvre modérée.
C C Attention ! Se méfier d’une fausse accalmie : la diminution de la FR peut être
un début d’épuisement.

Terrain
CC Moins de 3 mois : grande vigilance.
CC Moins de 6 semaines : hospitalisation.
C C Prématurité (< 34 SA) et dysplasie broncho-pulmonaire.
C C Cardiopathie congénitale.
C C Immunodéprimé.
C C Conditions de vie défavorables.

Signes cliniques de gravité


CC Tachypnée > 60/min, signes de lutte ou épuisement, irrégularité respiratoire :
apnées (< 3 mois).
C C Sueurs, tachycardie, HTA (signes d’hypercapnie).
C C Pâleur ou cyanose (SaO < 94 %).
2
C C Agitation, troubles du sommeil (avant troubles de la conscience).
C C Intolérance alimentaire (vomissements, refus des biberons) : apports < 100 ml/kg/j.

Nourrisson et enfant
Traitement ambulatoire
CC Biberons fractionnés, après lavage du nez au sérum physiologique.
CC Kinésithérapie respiratoire, en urgence y compris le week-end.
C C Aérer la chambre, l’humidifier, éviter le tabac, maintenir une température
n’excédant pas 19 °C.
C C Éviter de donner des sirops contre la toux.

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Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

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Traitements médicamenteux
CC Broncho-dilatateurs :
• pas d’indication lors d’une première bronchiolite ;
• spray de terbutaline (Bricanyl®) ou de salbutamol (Ventoline®) en chambre
d’inhalation : 2 bouffées à 15 minutes d’intervalle ;
• critères d’efficacité : diminution des sibilances ou du frein expiratoire.
C C Autres traitements :
• traitement anti-reflux ;
• antibiothérapie si fièvre > 39 °C, sécrétions purulentes, otite associée :
amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin® : 80 mg/kg/j) ou cefpodoxime
(Orelox® dose/kg) en 3 prises ;
• corticoïdes si évolution traînante ou antécédent d’asthme du nourrisson :
bétaméthasone (Célestène® 0,05 % : 15 gouttes/kg/j pendant 4 jours).
Diagnostic de gravité = hospitalisation.

Forme grave
CC Installation : proclive dorsal + monitorage cardio-respiratoire et SpO2
et transport médicalisé.
C C Apports hydriques et caloriques par gavage gastrique ou perfusion : 100 à 120 ml/kg/j.
C C O par lunettes nasales pour SpO > 94 %.
2 2
C C Bronchodilatateurs : terbutaline (Bricanyl®) solution pour nébulisation (2 gouttes/
kg/min) 10 gouttes + NaCl 0,9 % (4 ml, répété 4 à 6 fois/j si efficacité).
C C Ventilation non invasive (VS-PEP ou BiPAP) ou intubation (prémédication
et sonde de calibre 3,5) si détresse respiratoire ou apnées menaçantes.

Brûlures aiguës – Inhalation de fumée Nourrisson et enfant

Premiers gestes
CC Éteindre les flammes, couper l’alimentation électrique et enlever les vêtements
(sauf si adhésion à la peau).
C C Refroidissement par l’eau du robinet pendant 15 minutes si surface limitée, temps
plus réduit si surface étendue (risque d’hypothermie) (cf. page 114).
Remplissage
CC Objectif : diurèse > 1 ml/kg/h.
CC D’abord, dans la première heure, 20 ml/kg de soluté de Ringer lactate ou
de sérum physiologique.
C C 2 000 ml/m2 de surface corporelle (SC) plus 5 000 ml/m2 de SC.
C C SC en m2 = [(poids en kg × 4) + 7]/[poids en kg + 90].

En cas de suspicion de lésions d’inhalation de suies


Incendie en espace clos, flammes, brûlures de la face, crachats noirs ou suie
au niveau des voies respiratoires supérieures, dyspnée.
C C Si pas d’insuffisance respiratoire, pratiquer une laryngoscopie ou une fibroscopie
et, en l’absence d’œdème glottique, surveiller (SpO2, gaz du sang, radiographie
des poumons).
C C Si insuffisance respiratoire, œdème glottique à la fibroscopie ou aggravation
respiratoire : intubation par voie buccale (parfois naso-trachéale), avec une sonde
à ballonnet.
C C Induction en séquence rapide : étomidate (Hypnomidate®  : 0,3 mg/kg),
suxaméthonium (Célocurine® : 1 mg/kg) et sufentanil (0,05 mg/kg).
C C Sédation par midazolam (Hypnovel® : 0,05 à 0,1 mg/kg/h) et analgésie par
sufentanil (0,1 à 0,2 µg/kg/h).

Mesures générales
CC Emballage des lésions dans des champs stériles humidifiés (sérum physiologique).
CC Hospitalisation dans un centre spécialisé (pédiatrique si possible).
C C En cas de brûlures circulaires, de signes de compression et de délai pour

Nourrisson et enfant
le transfert dans un centre spécialisé : nettoyage avec antiseptique non alcoolisé,
incisions de décharge et emballage dans du tulle gras.

Analgésie
CC MEOPA (Kalinox®) et, pour les enfants de plus de 18 mois, nalbuphine (Nubain® :
0,3-0,4 mg/kg intra-rectal pour pose voie veineuse).
C C Morphine IV (0,1 mg/kg, puis 25 mg/kg/10 min jusqu’à l’effet souhaité)
ou sufentanil IV (0,1 à 0,2 mg/kg).

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Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

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Convulsions – État de mal convulsif


Convulsions
Les convulsions fébriles touchent 3 % des enfants, surtout entre 6 mois et 5 ans.
La prise en charge repose sur le diazépam (Valium® intra-rectal = 0,5 mg/kg)
si la crise ne cède pas spontanément et sur la recherche de la cause de la fièvre
(en particulier une méningite purulente) et son traitement.
L’épilepsie est une maladie chronique caractérisée par la répétition des crises complexes.
Interrogatoire
CC Fièvre associée. CC Durée de la convulsion.
C C Signes cliniques associés. CC Typographie de la convulsion.
C C Épileptique connu + maladie aiguë. C C Traitement donné.
C C Traumatisme récent.

Diagnostic différentiel
Malaise vagal, spasmes du sanglot, frissons, malaise de RGO, dystonie (Primpéran®),
trémulations, sursaut de sommeil, crise de tétanie.
Les différentes crises convulsives fébriles
Crises simples Crises complexes
Âge 9 mois-5 ans < 12 mois

Nourrisson et enfant
Durée Brèves < 15 min Longues > 15 min
Plus d’une crise/24 h
Type Généralisées À début localisé
Déficit post-critique Non Oui
Antécédents neurologiques Aucun Fréquents
Examen neurologique Normal Souvent anormal
Examens complémentaires PL (< 18 mois ou signes méningés) PL + recherche de l’étiologie
et recherche du foyer infectieux de la fièvre
(hémoculture, NFS, CRP, ECBU) EEG ± imagerie cérébrale
Traitement spécifique Non Oui
Traitement de la crise
CC L’enfant ne convulse plus : position de sécurité, ne rien donner per os jusqu’au
réveil complet. Prendre la température.
C C L’enfant convulse toujours : oxygène si besoin (SpO ), diazépam (Valium®)
2
intrarectal : 0,5 mg/kg soit 0,1 ml/kg d’une ampoule de 10 mg après contrôle
du Destrostix®.
C C Si échec du traitement : voie veineuse, 2e dose de diazépam ou clonazépam
(Rivotril®) : 0,05 mg à 0,1 mg/kg (ampoule de 1 mg). En cas d’échec, envisager
un état de mal.
C C Traitement de la fièvre (cf. page 77) :
• antipyrétiques : paracétamol, AINS, moyens physiques ;
• recherche de la cause et traitement adapté.

État de mal convulsif


CC Convulsion > 30 minutes.
CC Convulsions à répétition : plus de 3.
CC Troubles de la conscience > 1 heure d’origine épileptique (EEG).
C C État de mal épileptique (EDME) réfractaire : convulsions > 2 heures sans effet
des traitements.
Bilan biologique de base
CC Glycémie, natrémie, calcémie, bilan hépatique.
CC Bilan infectieux LCR : PL d’indication large (contexte infectieux).
C C Scanner : indication large.
C C EEG dès que possible.

Objectifs thérapeutiques

Nourrisson et enfant
CC Liberté des voies aériennes, oxygénation et contrôle de l’état hémodynamique.
C C Voie veineuse et contrôle de la glycémie.
C C Cessation de l’activité convulsive et prévention des récidives.
C C Diagnostic et traitement initial des causes de l’état de mal convulsif repérables
(hypoglycémie, méningite et masses intracrâniennes).
C C Orientation pertinente aux soins intensifs ou en service spécialisé.

63

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

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Les différents traitements
Diazépam Clonazépam Phénytoïne Phénobarbital Thiopental
(Valium®) (Rivotril®) (Dilantin®) (Gardénal®) (Nesdonal®)
Posologie IV (mg/kg) 0,5
Posologie IR (mg/kg) 0,5-1,0 0,05-0,1 10-15 10 3-5
(< 20 mg)
Débit maximal 5 < 0,5 50 100 Bolus
(mg/min)
Délai habituel (min) 1-3 1-3 10-30 < 20 < 1-2
pour cessation crise

Nourrisson et enfant
CC Diazépam (Valium®), renouvelé 1 fois, ou clonazépam IVD (Rivotril® : bolus puis
charge 0,1 mg/kg/6 h).
C C Phénytoïne (Dilantin®) : 15 mg/kg dilué dans NaCl 0,9 % IVL sur 15 minutes.
C C EDME persistant au bout de 30 minutes : phénobarbital IVL sur 20 minutes.
C C EDME réfractaire au-delà de 60 minutes : midazolam à forte dose (intubation,
soutien hémodynamique), parfois thiopental.
Nouveau-né
CC Diazépam (Valium®).
CC Phénobarbital : 20 mg/kg IVL sur 10 à 20 minutes.

Nourrisson et enfant
C C Phénytoïne : 15 à 20 mg/kg IVL sur 15 minutes clonazépam.
C C Éviter l’escalade thérapeutique, il n’est pas démontré que le traitement
systématique d’épisodes convulsifs brefs et répétés est susceptible d’améliorer
le pronostic.
Coup de chaleur
Éléments favorisants
CC Effort prolongé et intense.
CC Vague de chaleur.
C C Nourrisson, obèse, syndrome infectieux…

Signes cliniques évocateurs


CC Obnubilation, coma, parfois convulsions.
CC Hyperventilation.
C C Peau chaude, congestive et sèche.
C C Muqueuses sèches.
C C Température > 40 °C.
C C Tachycardie, éventuellement collapsus.

Mesures générales
CC Déshabiller complètement, asperger d’eau et ventiler (arrêter dès que
la température passe en dessous de 39 °C ; si possible, surveillance en continu
par sonde rectale).
C C Oxygénothérapie par masque à haute concentration.
C C Surveillance ECG et PA.
C C Voie veineuse de gros calibre avec sérum physiologique : 15-20 ml/kg pendant
la première heure puis adapter en fonction de l’ionogramme.
C C Antipyrétiques : paracétamol (Perfalgan®) flacon de 1 g dans 100 ml, 15 mg/kg

Nourrisson et enfant
à perfuser en 15 minutes.
C C Bilan biologique : ionogramme sanguin et urinaire, NFS et plaquettes, hémostase,
urée et créatinine, CPK et LDH, calcémie et magnésémie, éventuellement
hémocultures (doute sur infection sous-jacente) et GDS.
C C Selon l’état de conscience et l’âge : poche adhésive, sonde urinaire.

Si collapsus
Remplissage avec sérum physiologique ou soluté colloïde, éviter les HEA car risque
de troubles de l’hémostase.
65

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

66
Si convulsions
Clonazépam (Rivotril®) : 20-50 mg/kg IVD à renouveler 1 fois si besoin puis
100 mg/kg/6 h en perfusion continue.
Si troubles respiratoires et/ou coma profond
Intubation et ventilation mécanique.

Ne pas méconnaître une autre pathologie


CC Hémorragie méningée, méningite, méningo-encéphalite.
CC Paludisme ou autre infection.
C C Diurétiques et déshydratation.
C C Hyperthermie des neuroleptiques…

Complications possibles
CC Insuffisance rénale anurique (surtout si rhabdomyolyse importante).
CC CIVD à suspecter si hémorragies muqueuses, épistaxis, purpura.

Prévention de l’hyperthermie maligne chez l’enfant


lors des périodes de forte chaleur
À la maison

Nourrisson et enfant
CC Éviter de faire dormir les enfants à risque (moins de 3 ans) dans une ambiance
surchauffée (risque particulièrement élevé dans les pièces aménagées sous
les combles ou mansardées sous les toits).
C C Découvrir l’enfant pour la sieste ou la nuit, isoler son matelas en plastique avec
une serviette (pour éviter la transpiration).
C C Fermer les volets dans la journée.
C C Utiliser un ventilateur (non orienté directement vers l’enfant) dans la pièce où
séjourne l’enfant.
C C Faire boire l’enfant par petites quantités de l’eau fraîche très régulièrement (tous
les 1/4 d’heure si chaleur extrême), même s’il ne manifeste pas de demande.
C C Le rafraîchir par des bains réguliers et un brumisateur.
CC Habillement conseillé : vêtements en coton de couleur claire et plutôt amples,
par exemple tee-shirts (non serrés, absorbant la transpiration et laissant l’air
circuler), mettre un chapeau à l’extérieur.
Dehors
CC Éviter de sortir aux heures les plus chaudes et de s’exposer au soleil.
C C Pour la promenade, ombrelle dans le landau (ouvert) ou la poussette.
C C En voiture, équiper les vitres de pare-soleil et mettre une housse en coton sur
le siège auto, emporter assez d’eau.
C C Ne pas laisser l’enfant seul dans une voiture au soleil, même pour une courte durée.
C C En cas de fièvre :
• l’enfant est peut-être trop couvert dans un lieu chaud, clos et sans air. Il peut
être aussi bien pâle que rouge ;
• cette fièvre peut aussi traduire une infection, renforcer alors les précautions
habituelles : alléger sa vêture, le mettre dans un endroit aéré et le faire boire
abondamment. Des vomissements, une absence de mouvements et une
éventuelle perte de poids doivent conduire à consulter rapidement un médecin.
En cas de diarrhée
La perte d’eau et de sels minéraux due à la conjonction de la transpiration et
de la diarrhée nécessite une réhydratation intense par des solutés de réhydratation.
Plus l’enfant est jeune plus la déshydratation peut être rapide et intense et mettre
sa vie en danger. Ne pas hésiter à consulter un médecin. Si l’enfant vomit, la
réhydratation devient difficile, voire impossible, une consultation médicale auprès
d’un médecin ou aux urgences d’un hôpital est alors urgente. Une perfusion peut en
effet parfois être rapidement nécessaire, si l’enfant a perdu plus de 10 % de son poids.

Nourrisson et enfant
Déshydratation aiguë
Questions à poser aux parents
CC Âge (plus l’enfant est jeune, plus le pourcentage d’eau extracellulaire par rapport
à l’eau totale est élevé et plus le retentissement hémodynamique est important).
C C Antécédents : prématurité, pathologie rénale, métabolique, cardiaque, dénutrition.
C C Dernier poids connu (carnet de santé).

67

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

68
CC Circonstances : diarrhée (fréquence des selles), vomissements, diurèse.
CC Environnement familial.

Conduite à tenir
CC Peser l’enfant nu, recueillir les urines (poche adhésive).
CC Évaluation clinique de la déshydratation par l’examen de l’enfant et l’évaluation
de la perte de poids :
• déshydratation bénigne = perte de poids de 5 % : la soif est le seul signe ;
• déshydratation sérieuse = perte de poids de 10 % : pli cutané persistant,
fontanelle déprimée, yeux cernés (déshydratation extracellulaire), soif,
muqueuses sèches, hypotonie des globes oculaires, décalage thermique
(déshydratation intracellulaire) ;
• déshydratation grave = perte de poids de 15 % : tachycardie (premier signe du
collapsus), polypnée, pâleur, marbrures, TRC allongé, trouble de la conscience,
oligurie, au maximum hypotension (signe tardif, risque imminent d’arrêt cardio-
respiratoire). Impose un remplissage vasculaire immédiat.
C C Bilan biologique :
• inutile si la déshydratation est inférieure à 10 % ou si la cause est connue
(diarrhée) chez un nourrisson de plus de 3 mois ;
• pour les autres : ionogramme sanguin et urinaire, urée, créatinine, glycémie,
calcémie, protides, gaz du sang veineux (pH, bicarbonates) ;
• on ajoutera, le cas échéant, les examens à visée étiologique.
C C Surveillances entrées/sorties.

Signes de gravité à rechercher

Nourrisson et enfant
CC Âge < 3 mois.
CC Déshydratation > 10 %.
CC Collapsus hypovolémique :
• engage le pronostic vital ;
• le TRC allongé et la tachycardie sont les premiers signes ;
• la chute de PA est tardive et, à ce stade, l’évolution défavorable est très rapide.
C C Complications neurologiques :
• troubles de la conscience, convulsions ;
• rarement : hématome sous-dural, thrombose veineuse cérébrale.
C C Complications rénales : insuffisance rénale, thrombose des veines rénales.
C C Dénutrition associée.
Rechercher une cause
Causes extra-rénales Causes rénales
Digestives Diarrhée Uropathies malformatives
Vomissements Tubulopathies
Malabsorption Diabète insulino-prive
Hyperplasie congénitale des surrénales
Cutanées Coup de chaleur
Brûlures
Hyperthermie
Troisième secteur Syndrome occlusif
Hyperventilation
Erreurs diététiques

Détresse respiratoire (DR) du nourrisson


Interrogatoire
CC Antécédents de l’enfant (prématurité, détresse néonatale avec hospitalisation,
dyspnée laryngée ou bronchiolites à répétition, reflux gastro-œsophagien).
C C Circonstances d’apparition :
• début des signes et mode d’installation :
––brutal : rechercher un syndrome de pénétration (corps étranger inhalé) ;
––progressive et fébrile : pathologie infectieuse des voies respiratoires ;
• type de DR : obstructive (quel temps respiratoire ?) ;

Nourrisson et enfant
• caractère évolutif des signes de détresse respiratoire ;
• traitement(s) en cours.

Conduite à tenir
CC Si contexte et interrogatoire évocateurs d’inhalation de corps étranger :
• ne pas allonger, laisser en position assise ;
• pas de geste intempestif (risque de mobilisation du corps étranger et
d’obstruction totale).

69

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

70
CC Dans les autres cas :
• position semi-assise ou proclive ;
• désobstruction des voies aériennes supérieures (filière nasale) ;
• fréquences respiratoire et cardiaque, SpO2, PA, température ;
• aérosols d’air humidifié (dyspnée laryngée), oxygénation par lunettes nasales ;
• radiographie pulmonaire, parfois GDS ;
• bilan biologique selon antécédents et traitements en cours ;
• abord veineux ou gavage gastrique si prise de biberon impossible
(tachypnée intense) ;
• ventilation non invasive ou mécanique après intubation endotrachéale
(sédation préalable) dans les formes graves.

Signes de gravité
CC Tachypnée intense, FR > 60/min.
CC Intensité ou diminution rapide des signes de lutte avec bradypnée (épuisement).
C C Irrégularités des signes de lutte (apnée).
C C Cyanose (avec désaturation < 94 % sous air) et/ou pâleur.
C C Agitation, anxiété, troubles de la conscience.
C C Sueurs, tachycardie et HTA (hypercapnie).

Urgence absolue = risque d’arrêt cardio-respiratoire brutal.

Corps étranger des voies aériennes supérieures (cf. pages 6 et 7)


Enfant en arrêt Enfant conscient ou inhalation
Enfant inconscient
respiratoire d’un corps étranger devant témoin

Nourrisson et enfant
Réanimation primaire Réanimation primaire Si mal supportée : manœuvres d’expulsion :
d’un ACR : ABC 5 insufflations inefficaces •  < 1 an : 5 tapes dorsales ou, en cas
Penser au corps étranger d’échec, compressions thoraciques
•  > 1 an : 5 tapes dorsales ou, en cas
d’échec, compressions abdominales
Si bien supporté : pas de manœuvres
d’expulsion mais hospitalisation

ACR : arrêt cardiorespiratoire. ABC : séquence de réanimation (A = airway, B = breathing, C = circulation).
71
Dyspnée sans signes de lutte sine materia
Dyspnée diagnostic :
FR ➚ ou ➘

Collapsus SNC Acidose Atteinte isolée


• Dyspnée « bruyante »
• Signes de lutte ++
• Prédominance d’un temps

Dyspnée obstructive Tachypnée ± signes de lutte

Temps Deux Temps Atteinte Atteinte Atteinte


inspiratoire temps expiratoire cardiaque pleurale alvéolaire

Protocoles
Obstruc- Obstruc- Obstruc- Obstruc- Obstruc- Obstruc- Insuffi- Pleurésies Pneumo-

thérapeutiques
tion tion pha- tion la- tion tra- tion bron- tion bron- sance Pneumo- pathies
nasale ryngée ryngée chéale chique chiolaire cardiaque, thorax infec-
Shunt GD, tieuses
Myocardite sévères
Rhino- Amyg- Corps Corps aiguë
Laryn- Bron-
pharyn- dales étranger étranger Troubles
gite chiolites
gites obstruées Com- Asthme du rythme
pression

– Sous-glottique
– Épiglottite

Nourrisson et enfant
Protocoles
thérapeutiques

72
Symptomatologie comparée
des dyspnées obstructives chez l’enfant
Laryngo- Laryngite Laryngo-trachéite
Épiglottite
trachéite virale spasmodique bactérienne
Fréquence ++ +++ ± +
Âge 3 mois-3 ans 3 mois-3 ans 2 ans-7 ans 3 mois-12 ans
Prodromes +++ ++ ± ++
Début Progressif Brutal, nocturne Brutal Progressif
Dyspnée Inspiratoire Inspiratoire Inspiratoire Inspiratoire
(tirage discret) (tirage discret) (tirage important) (tirage important)
Dysphagie Non Non Oui Non
Hyper-sialorrhée Non Non Oui Non
Voix Éteinte Éteinte Étouffée Normale, éteinte
ou rauque ou rauque (ou normale) ou rauque
Toux Oui Oui Non Oui
Position Assise
Fièvre 38-38,5 °C Pas de fièvre 39-40 °C 39-40 °C
État général Conservé Conservé Altéré Altéré
Bactériologie Négative Négative Positive Positive

Nourrisson et enfant
Épiglottite aiguë
Devenue très rare depuis le développement de la vaccination anti-Haemophilus.

Contexte d’urgence absolue


CC Signes d’infection sévère et de dyspnée rapidement progressive.
CC Attitude évocatrice : assis, bouche ouverte, impossibilité d’avaler la salive, très
algique, concentré sur ses difficultés respiratoires.
C C Pas de modification de la voix, ni de toux rauque.

Interdiction d’allonger et d’examiner la gorge de l’enfant


Pas de radiographie

Transfert rapide dans un bloc ORL Uniquement en cas


ou une réanimation pédiatrique d’asphyxie aiguë

Assurer la liberté des VAS


• Intubation en position assise avec une sonde de diamètre inférieure
à la théorique pour l’âge (si une voie veineuse existe, prémédication possible
avec atropine 10-20 µg/kg et midazolam (Hypnovel®) 50-100 µ/kg IV lente,
sinon intuber sans voie veineuse)
• En cas d’échec → possibilité d’utiliser des systèmes de cricothyroïdotomie
ou dans les cas extrêmes en insérant plusieurs cathéters courts de 14 G
dans la membrane cricothyroïdienne

Chimioprophylaxie Nourrisson et enfant


• S’adresse à l’entourage de l’enfant atteint, surtout si il existe des enfants
de moins de 4 ans
• Rifampicine (Rifadine®) : 20 mg/kg en 1 seule prise

73

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

74

État de choc
Questions à poser aux parents
CC Âge, poids.
CC Antécédents : maladies chroniques connues, malformations cardiaques,
traitements.
C C Circonstances : difficulté à boire les biberons, mauvaise courbe pondérale, fièvre,
éruption cutanée, diarrhée, vomissements.
C C Contexte particulier : chute, accident, allergie, hyperthermie.

Conduite à tenir
CC Reconnaître le choc :
• signes d’hypoperfusion tissulaire : extrémités froides et cyanosées,
TRC ≥ 3 secondes, pâleur, marbrures, pouls faibles et mal perçus, oligurie
(< 1 ml/kg/h), tachypnée, hypotonie, irritabilité, obnubilation ou cri geignard,
mauvais signal à la mesure de SpO2 ;
• signes d’anomalie du débit cardiaque :
––tachycardie : déterminant essentiel du débit cardiaque chez l’enfant.
Quand le choc n’est pas secondaire à un trouble du rythme, elle survient
précocement (choc compensé) et dépasse rapidement 160/min chez l’enfant
et 180/min chez le nourrisson. À confronter à la température et en dehors
des pleurs ;
––hypotension (diminution de la PA de plus de 2 DS pour l’âge), retardée chez

Nourrisson et enfant
l’enfant. Une hypertension est possible au début (vasoconstriction artérielle
compensatrice) ;
• choc avec résistances augmentées : PA pincée par élévation de la diastolique,
pouls distaux diminués, extrémités froides ;
• choc avec résistances diminuées (choc chaud) : élargissement de la différentielle
de PA (diastolique basse), pouls distaux amples, extrémités chaudes, TRC
immédiat ;
• contractilité diminuée : bruits du cœur assourdis, galop ;
• précharge : diminuée dans l’hypovolémie et augmentée si VD défaillant ou
apports > pertes.
CC Reconnaître le mécanisme et la cause du choc :
• orientation d’emblée si hémorragie massive, urgence chirurgicale,
déshydratation, purpura fébrile, cardiopathie connue ;
• sinon, identification du mécanisme prédominant (hypovolémique,
cardiogénique, vasoplégique, septique ou mixte) pour guider les thérapeutiques
spécifiques (cf. algorithme).
C C Mise en condition urgente :
• oxygénothérapie : 2 voies d’abord périphériques ou dispositif intraosseux en cas
d’échec ;
• monitorage non invasif (FC, PA, SpO2, température) ;
• poche de recueil de diurèse.
C C Traitement en fonction du mécanisme.
C C Bilan complémentaire : NFS, groupe Rh, RAI, glycémie, calcémie, phosphorémie,
ionogramme sanguin, créatininémie, urée, protides, gaz du sang, lactates,
hémoculture, CRP, hémostase, radio de thorax (face, couché).
C C Autres examens selon le contexte, échocardiographie/doppler.

Signes de gravité
Choc décompensé : au moins trois signes d’hypoperfusion tissulaire et une
fréquence cardiaque > 160/min (après 1 an) ou 180/min (avant 1 an), hypotension,
irrégularités de la fréquence cardiaque, troubles de la conscience (cf. tableau
page 17).

Nourrisson et enfant

75

Protocoles
thérapeutiques
76
Algorithme de prise Reconnaître le choc :
en charge d’un état • Signes d’hypoperfusion tissulaire
de choc • Tachycardie (signe précoce)
• Hypotension (signe tardif)
• Résistances artérielles systémiques ➘ ou ➚

Comprendre son mécanisme et son étiologie

Hypovolémique Cardiogénique Vasoplégique Septique

Veines plates Veines turgescentes Veines plates Veines plates


Foie normal Hépatomégalie Foie normal Foie normal ou
ICT* < 0,50 Reflux hépatojugulaire ICT* < 0,50 (infection)
ICT* > 0,60 ICT* variable

Hémorragie : Déshydratation : Anaphylaxie Soluté de Ringer lactate


– externe – causes extrarénales ou sérum physiologique
Protocoles

– interne – causes rénales


thérapeutiques

– 3e secteur

Insuffisance cardiaque : Tamponnades : Infection bactérienne : Réaction


– malformations (obstacle voie gauche) – péricardite – méningocoque (purpura systémique
– surcharge volémique sur CIV, CAV, – hémopéricarde fulminans) inflammatoire
canal artériel – pneumopéricarde – pneumocoque (drépanocytaire) Toxic-shock
– myocardites – germes communautaires syndrome
– cardiomyopathies – materno-foetale (StreptoB, E. coli, Listeria) (TSS)
– troubles du rythme – nosocomiale
– embolie pulmonaire (rare) Plasmodium falciparum
– HTAP Infections virales (CMV, EBV)
– anomalie coronaire
*ICT : index cardio-thoracique

Nourrisson et enfant
Fièvre aiguë du nourrisson
et de l’enfant
Il s’agit du premier motif de consultation chez l’enfant (30 % des motifs de
consultation en médecine ambulatoire).
La fièvre est une réaction naturelle de l’organisme pour l’aider à lutter contre
les infections. On considère qu’un enfant a de la fièvre lorsque sa température
centrale dépasse 38 °C en l’absence d’activité physique intense, chez un enfant
normalement couvert, dans une température ambiante tempérée. Si la température
dépasse 41 °C : hyperthermie majeure avec collapsus, atteinte multiviscérale et
risque vital, de mauvais pronostic neurologique.
Il convient de distinguer la fièvre qui résulte d’une augmentation de la température
centrale, lors d’une infection virale ou bactérienne, de l’hyperthermie qui est
liée à une augmentation de la production de chaleur (effort musculaire intense)
ou d’une diminution des pertes de chaleur (coup de chaleur ou thermolyse
insuffisante).
La méthode de référence pour mesurer la température corporelle est le
thermomètre électronique par voie rectale. Il est possible d’utiliser des bandeaux
à cristaux liquides à poser sur le front ou d’utiliser le thermomètre électronique
par voie buccale ou axillaire. Le thermomètre auriculaire n’est parfaitement fiable
qu’après l’âge de 3 ans et n’est pas recommandé chez l’enfant de moins de 3 mois
car il est souvent pris en défaut.

Circonstances de survenue
CC Âge de l’enfant.

Nourrisson et enfant
CC Importance et durée de la fièvre.
C C Traitements entrepris et résultats.
C C Antécédents de convulsions fébriles.
C C Complications : convulsions, déshydratation (refus de boire, vomissements,
diarrhée).
C C Troubles du comportement avec somnolence ou agitation.
C C Difficultés respiratoires.
C C Signes cutanés (pâleur, cyanose, éruption, taches purpuriques).

77

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

78
Conduite à tenir
Des conseils seront donnés reposant essentiellement sur l’utilisation conjointe :
C C des méthodes physiques reproduisant les échanges que l’organisme met
naturellement en jeu avec le milieu extérieur pour assurer sa régulation thermique ;
C C des médicaments qui agissent principalement sur les mécanismes de régulation
centrale de la température corporelle.
Méthodes physiques
Trois méthodes physiques sont à privilégier avant de donner les médicaments.
C C Enlever les couches de vêtements (ou de couvertures) superflues de façon
à ce que la chaleur puisse s’évacuer plus facilement du corps de l’enfant,
sans toutefois agir excessivement : ne pas retirer tous les vêtements, ce qui
risquerait de provoquer des frissons.
C C Proposer à boire à l’enfant le plus souvent possible et plus que d’habitude, en
préférant une boisson bien acceptée par l’enfant à une boisson très fraîche qui,
au mieux, n’entraînera qu’une baisse limitée de la température. Il faut réaliser
cela particulièrement la nuit (un à plusieurs biberons en plus chez les nourrissons).
C C Ne pas trop chauffer la chambre (température entre 18 et 20 °C) et aérer
les pièces où se trouve l’enfant.
Ces mesures simples contribuent à limiter l’ascension de la température,
à augmenter l’efficacité du traitement médicamenteux et à maintenir une
hydratation correcte de l’enfant. L’utilité des autres mesures, en particulier le bain
frais, est remise en cause en raison de leurs inconvénients. Le bain tiède, d’efficacité
modeste et limitée, peut être une véritable agression pour l’organisme. Il génère
souvent une sensation marquée d’inconfort pour l’enfant.

Nourrisson et enfant
Traitement symptomatique médicamenteux
Si la température dépasse 38,5 °C chez le nourrisson (risque de déshydratation
et de convulsions) et l’enfant de moins de 1 an mais aussi chez l’enfant entre 1 et
5 ans, surtout quand il y a des antécédents de convulsions.
Aujourd’hui, on considère qu’il n’est pas nécessaire de traiter systématiquement
un enfant présentant le symptôme fièvre surtout si celle-ci est bien supportée.
Un traitement est justifié si l’enfant est inconfortable : diminution de la vigilance,
de l’appétit, des capacités relationnelles et de l’aptitude aux jeux.
Un seul médicament sera conseillé. Aucune étude n’a démontré l’intérêt d’une
alternance ou d’une association systématique de produits. Le paracétamol per os
est le traitement de première intention. Il est préféré en raison de son absence
d’effet secondaire aux doses utilisées et de sa grande sécurité (peu de risque
d’intoxication). Il s’utilise à une posologie de 60 mg/kg par 24 heures en 4 à 6 prises
régulières (de 15 mg/kg) sans dépasser 80 mg/kg/jour. Il est également possible
d’utiliser, après 3 mois, un anti-inflammatoire non stéroïdien : l’ibuprofène (Advil®,
Nureflex®) à la dose de 20 à 30 mg/kg/jour ou le kétoprofène. Ces deux produits
sont actuellement disponibles sous différentes formes commerciales et délivrés
sur ordonnance. Leur utilisation est plus aisée, en suspension, grâce à des pipettes
(dose en fonction du poids). Les risques d’erreur sont ainsi considérablement
diminués. L’administration par voie rectale (suppositoire) n’est indiquée qu’en cas
d’intolérance de la voie orale (nausées et vomissements).

Signes de gravité
CC Distinguer situations bénignes et graves par :
• observation de l’enfant : symptômes associés (rhinorrhée, toux, difficultés
respiratoires, cyanose, douleurs pharyngées, otalgie, pâleur, éruption, taches
purpuriques, boiterie…) ?
• degré d’activité de l’enfant, complications éventuelles déjà apparues :
déshydratation (refus de boire, vomissements, diarrhée…), troubles du
comportement avec somnolence ou agitation, convulsions ?
• évaluation des risques : toute élévation de la température (> 38-38,5 °C) chez
un nourrisson de moins de 3 mois nécessite souvent son hospitalisation pour
éliminer les infections bactériennes pauci-symptomatiques. Chez le nourrisson
de moins de 3 ans, les risques de convulsions et de déshydratation sont
importants. Une température > 41 °C chez le nourrisson de moins de 6 mois
(exceptionnel chez l’enfant) définit l’hyperthermie majeure, beaucoup plus rare ;
• examen physique complet de l’enfant calme, entièrement dévêtu, en
recherchant troubles hémodynamiques, éruption (purpura), signes méningés,

Nourrisson et enfant
douleurs articulaires ou abdominales et en terminant par un examen de la
gorge et des oreilles. Un aspect toxique avec un faciès vultueux ou pâle, des
anomalies du cri, un allongement du temps de recoloration capillaire, des
marbrures ou des troubles ventilatoires sont des signes de gravité. L’absence de
ces signes n’élimine pas une bactériémie. Celle-ci est relativement fréquente
chez le nourrisson de moins de 3 mois (3 à 5 %) et fait redouter un foyer
secondaire méningé, pulmonaire ou ostéo-articulaire.
C C Dans tous les cas, l’hospitalisation s’impose en fonction de l’âge si des signes
toxiques sont présents.

79

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

80
< 2 mois 2-3 mois 3-6 mois 6-24 mois > 24 mois
Hospitalisation Prise en charge Prise en charge Réévaluer l’enfant Orienter selon
systématique au domicile au domicile 48 h après le la clinique
possible si famille possible (craindre traitement et les examens
compliante et les méningites) S’assurer biologiques
possibilité de suivi de la compréhension
de l’entourage

Références
CC Prise en charge de la fièvre chez l’enfant. http://agemed.sante.gouv.fr/htm/10/fievre
du 4 janvier 2005.
C C Mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant (décembre 2004).
AFSSAPS www.afssaps.sante.fr

Intoxications
Les intoxications de l’enfant sont le plus souvent accidentelles, conséquences de
jeux ou d’erreurs d’absorption. Les substances ingérées font généralement partie de
l’environnement de l’enfant : produits domestiques ou médicaments.
En raison de leur caractère principalement involontaire, les intoxications de l’enfant
sont rarement massives. Elles peuvent cependant parfois avoir des conséquences
sévères, notamment lorsqu’il s’agit de médicaments à l’index thérapeutique étroit.

Nourrisson et enfant
Les intoxications médicamenteuses peuvent aussi être la conséquence d’erreurs
de posologie ou d’administration.
Les centres anti-poisons fournissent des informations toxicologiques détaillées
(cf. pages 108 et 109). Cependant, les indications suivantes permettent d’orienter
la prise en charge des intoxications les plus fréquentes.
Principes généraux de traitement des intoxications
CC Le traitement de toute intoxication doit en premier lieu être symptomatique
et s’attacher à corriger les désordres des fonctions vitales :
• troubles de la conscience, coma, convulsions ;
• détresses respiratoires ;
• troubles hémodynamiques : collapsus, troubles de la conduction.
C C Les méthodes d’épuration digestive (lavage gastrique, charbon activé) peuvent
être utilisées selon la nature du toxique et notamment sa pharmacocinétique.
C C Des antidotes sont parfois disponibles (flumazénil, naloxone, N-acétyl cystéine)
mais ne dispensent pas d’une prise en charge globale, et notamment d’un
traitement symptomatique élémentaire.
C C Certains toxiques dits lésionnels, comme le paracétamol, peuvent en outre entraîner
des lésions définitives qu’il est possible d’éviter par une prise en charge adaptée.

Produits domestiques
Caustiques
Ils agissent par l’atteinte histologique et anatomique de la peau, des muqueuses
et des organes exposés.
Les alcalins
CC Ce sont les plus dangereux ; les produits très alcalins dissolvent les membranes
cellulaires lipidiques par un phénomène de saponification et entraînent des
lésions profondes et évolutives :
• la soude, les déboucheurs liquides ou en gel représentent les substances les
plus corrosives et les plus dangereuses de l’univers domestique. Leur ingestion
entraîne a minima des brûlures des muqueuses buccales et, s’ils sont déglutis,

Nourrisson et enfant
des perforations œsophagiennes et des lésions médiastinales sévères ;
• les lessives pour lave-vaisselle sont également des caustiques alcalins et
peuvent être à l’origine de lésions du tractus digestif.
C C Ces intoxications sont toujours sévères, parfois gravissimes lors de l’ingestion
de quantités significatives de bases fortes. La prise en charge repose sur des
mesures de réanimation (contrôle des voies aériennes, correction des désordres
hémodynamiques) puis sur un traitement endoscopique et/ou chirurgical.
L’hospitalisation est impérative en milieu de réanimation et de chirurgie
pédiatrique viscérale.

81

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

82
Les acides
CC Les acides entraînent des lésions caustiques moins pénétrantes que celles causées
par les alcalins mais pouvant cependant entraîner des ulcères et des perforations
gastriques.
C C Les tableaux sont souvent moins sévères mais la prise en charge répond
aux mêmes principes que pour les bases fortes.
Les oxydants
CC L’eau de Javel est le principal caustique oxydant retrouvé dans l’environnement
domestique. Elle est très rarement ingérée en quantité significative par des
enfants en raison de son odeur et de son goût désagréable.
C C Lorsqu’elle est diluée, elle n’entraîne pas lésions sévères mais un simple
syndrome irritatif. L’eau de Javel concentrée (issue des berlingots) est susceptible
d’entraîner des lésions.
C C Le traitement est symptomatique. Contrairement aux autres caustiques, il n’est
pas dangereux de faire boire après une ingestion d’eau de Javel.
Hydrocarbures
CC Des hydrocarbures aliphatiques et aromatiques se trouvent souvent
dans l’environnement domestique et peuvent être ingérés. Ils entraînent
schématiquement trois types de symptômes :
• un syndrome digestif : nausées, vomissements, douleurs abdominales ;
• un syndrome neurologique : en cas d’intoxication importante, avec troubles
de la conscience et coma ;
• un syndrome respiratoire : très fréquente pneumopathie d’inhalation justifiant

Nourrisson et enfant
une hospitalisation.
C C Le traitement est symptomatique et l’hospitalisation systématique en cas
d’ingestion avérée.
Médicaments
Antidépresseurs
Éléments de physiopathologie
CC La toxicologie des antidépresseurs tricycliques repose principalement sur
leur cardiotoxicité : troubles de la conduction intracardiaque, incompétence
myocardique, effets arythmogènes.
C C Tableau clinique :
• troubles de la conscience, somnolence, coma hypertonique ;
• tableau anticholinergique : mydriase, tachycardie, tremblements ;
• hypotension artérielle, troubles du rythme ou de la conduction dans les formes
graves.
C C Les antidépresseurs inhibiteurs de la capture de la sérotonine entraînent
des tableaux comparables où l’on peut observer des troubles de la conscience,
des convulsions et des troubles du rythme. Le traitement repose sur les mêmes
principes que celui des tricycliques.
Principes de prise en charge
CC Contrôle des voies aériennes et de la ventilation en cas de troubles de la conscience.
C C Benzodiazépines dans le traitement des convulsions.
C C Lactate de sodium molaire 11,2 % (2 ml/kg en 30 min) devant des signes
électrocardiographiques d’atteinte par stabilisants de membranes (allongement
QT, élargissement QRS).
C C Remplissage vasculaire, puis amines vaso-actives si nécessaire, devant un collapsus.
C C Le flumazénil est formellement contre-indiqué, même en cas d’intoxication
associée par les benzodiazépines (cf. ci-dessous).

Nourrisson et enfant
Benzodiazépines
Éléments de physiopathologie
CC La toxicologie des benzodiazépines (BZD) est liée aux troubles de la conscience
entraînés et à la diminution du tonus des muscles dilatateurs du pharynx.
L’intoxication aux BZD trouve donc sa gravité dans les complications du coma et
un syndrome respiratoire essentiellement obstructif.
C C L’index thérapeutique des BZD est large et les intoxications isolées sont le plus
souvent de pronostic favorable.
83

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

84
CC Tableau clinique :
• troubles de la conscience : somnolence, obnubilation, coma calme, hyporéflexique ;
• parfois, troubles de l’équilibre, agitation paradoxale ou confusion ;
• dépression respiratoire ;
• troubles cardiovasculaires (hypotension).
Principes de traitement
Le traitement spécifique de l’intoxication isolée par les BZD repose sur
l’utilisation, dans les conditions suivantes, d’un antagoniste, le flumazénil
(Anexate® : 1 ampoule = 5 ml = 500 mg ; 0,1 ml = 10 mg) :
• contre-indication absolue en cas d’intoxication associée à un produit pro-
convulsivant ou stabilisant de membrane, car il lèverait alors l’effet protecteur
des BZD ;
• utilisation en titration, par injections de 0,01 mg/kg toutes les minutes jusqu’à
l’effet recherché (maximum : 5 injections au total), afin d’éviter un syndrome
de sevrage lié à une levée brutale des effets des BZD ;
• la durée d’action du flumazénil est inférieure à celle de la plupart des BZD, il est
donc nécessaire d’assurer un entretien en perfusion continue (0,01 mg/kg/h)
selon la clinique.
Paracétamol
Éléments de physiopathologie
CC L’intoxication par le paracétamol trouve sa gravité dans un métabolite toxique de
la voie, normalement très secondaire, des oxydases du cytochrome P450, inactivé
par conjugaison au glutathion. En cas de surdosage sévère, la voie du cytochrome

Nourrisson et enfant
P450 devient importante et les réserves de glutathion s’épuisent, laissant
s’accumuler le métabolite responsable d’une nécrose hépatocellulaire.
C C La toxicité du paracétamol est ainsi majorée par des inducteurs enzymatiques
et chez l’enfant dénutri. En revanche, chez l’enfant de moins de 6 ans, la voie
du cytochrome P450 est réduite et le paracétamol est donc moins toxique.
C C Les doses toxiques sont ainsi dépendantes de l’âge et de l’état nutritionnel.
On peut retenir comme ordres de grandeur de doses exposant à un risque toxique :
• enfant dénutri ou pathologies associées : 100 mg/kg ;
• à partir de 6 ans (sans pathologie associée) : 150 mg/kg ;
• jusqu’à 6 ans (sans pathologie associée) : 250 mg/kg.
C C L’évaluation plus précise du risque toxique relève du dosage de la paracétamolémie
effectué entre 4 et 15 heures après l’ingestion et du normogramme de Rumack-
Matthew : le traitement par N-acétyl cystéine (NAC) est indiqué au-delà d’un taux
de 150 µg/ml à 4 heures ou 30 µg/ml à 12 heures.
C C Tableau clinique initial : asthénie, nausées, vomissements.

Principes de traitement
CC Le traitement est constitué par l’administration de N-acétyl cystéine (NAC)
qui reconstitue les réserves de glutathion. Dépourvu d’effets secondaires, il peut
être administré de manière présomptive devant une intoxication à l’horaire
indéterminé ou dans l’attente de la confirmation d’un dosage plasmatique.
C C Selon l’état clinique de l’enfant, et notamment la présence de nausées ou
de vomissements, il peut être administré par voie orale ou intraveineuse.
Les protocoles suivants sont proposés :
• voie orale : 150 mg/kg puis 70 mg/kg toutes les 4 heures pendant 72 heures
au total ;
• voie veineuse : 140 mg/kg en 1 heure, puis 70 mg/kg pendant les 4 heures
suivantes, puis 100 mg/kg pendant les 15 heures suivantes. Relais par voie orale
(70 mg/kg toutes les 4 heures pendant les 48 heures suivantes).

Laryngite aiguë
Laryngite striduleuse
CC Dyspnée laryngée en contexte de rhinopharyngite.
CC Traitement :
• humidification de l’air ambiant ;
• corticoïdes : bétaméthasone (Célestène® : 10 gouttes/kg/j).

Nourrisson et enfant
Laryngite sous-glottique
CC Dysphonie, toux rauque.
CC Dyspnée progressive avec bradypnée inspiratoire et cornage.
CC Traitement = corticoïdes :
• bétaméthasone :
––Célestène® buvable : 15 gttes/kg (1°dose) puis 10 gttes/kg à 8 heures le matin ;
––parfois en IM ou IV : 0,5 mg/kg (soit 1 ampoule de 4 mg en général) ;

85

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

86
• possibilité d’adjoindre une nébulisation avec adrénaline 1-2 mg ± 1 mg de
budésonide (Pulmicort®) (compléter si besoin avec sérum physiologique pour
obtenir 5 ml au total) et O2 6 l/min.
C C Évaluation après 45 minutes à 1 heure :
• si amélioration, relais par corticothérapie per os pendant 2-3 jours :
bétaméthasone (Célestène®) 10 gouttes/kg/j, puis arrêt progressif sur 5 jours ;
• si pas d’amélioration et/ou signes de gravité (durée > 1 h, tachypnée
superficielle, irrégularité du rythme respiratoire, HTA, cyanose, troubles de la
conscience), envisager une intubation :
––sonde de diamètre inférieur à la normale ;
––induction en séquence rapide ;
––enfant < 18 mois : kétamine (Kétalar® : 3-4 mg/kg) et suxaméthonium
(Célocurine® : 2 mg/kg) ;
––enfant > 18 mois : kétamine (Kétalar® : 2 mg/kg) ou étomidate (Hypnomidate® :
0,3 mg/kg) (si > 2 ans) associé au suxaméthonium (Célocurine® : 1 mg/kg) ;
––sédation poursuivie par du midazolam (Hypnovel® : 50-100 µg/kg/h), associé
à du sufentanil (0,1-0,2 µg/kg/h après une éventuelle dose de charge de
0,1 µg/kg).

Malaise du nourrisson
Interrogatoire
CC Nourrisson de moins de 6 mois.

Nourrisson et enfant
CC Modifications brutales :
• du teint : pâleur, cyanose, aspect marbré ou grisâtre ;
• de l’état respiratoire : tachypnée, signes de lutte, pauses ou apnées ;
• de la conscience : perte de connaissance ou mouvements anormaux ;
• du tonus : hypotonie musculaire généralisée.
C C Hypothermie.
C C Vomissements.
C C Antécédents de l’enfant : consanguinité, prématurité, détresse néonatale avec
hospitalisation, reflux gastro-œsophagien, cardiopathie cyanogène (tétralogie
de Fallot), trouble du rythme congénital, chute accidentelle, syncope (parents)
ou décès en bas âge (famille), contexte pathologique familial (syndrome grippal,
gastro-entérite récente…).
CC Traitement(s) en cours ?
CC Angoisse très importante de l’entourage (sensation de mort imminente).

Conduite à tenir
CC Si perte de connaissance avec respiration normale : position latérale de sécurité
et surveillance.
C C Si pauses respiratoires ou apnées prolongées :
• position dorsale avec tête légèrement défléchie ;
• désobstruction des voies aériennes supérieures (filière nasale) ;
• bouche à bouche/nez.
C C Rechercher une étiologie : hospitalisation systématique.
C C Surveillance en milieu hospitalier et examens complémentaires :
• fréquences respiratoire et cardiaque, SpO2, PA, température ;
• radiographie pulmonaire, ECG, parfois GDS (troubles de la conscience) ;
• bilan biologique (bilan hépatique et rénal, CPK) selon antécédents et
traitements en cours.
C C Abord veineux ou gavage gastrique.
C C Si tétralogie de Fallot : propanolol (1 mg en IV lent), souvent associé avec une
benzodiazépine.
C C Ventilation non invasive ou mécanique après intubation (sédation préalable) dans
les formes graves.

Signes de gravité
CC Détresse respiratoire, cyanose persistante, apnée.
CC État de choc, hypotension artérielle, bradycardie.
C C Troubles de la conscience, coma, mouvements anormaux.
C C Un malaise chez un enfant atteint de tétralogie de Fallot traduit une évolution

Nourrisson et enfant
défavorable de cette cardiopathie → envisager rapidement une correction
anatomique.

87

Protocoles
thérapeutiques
88
Malaise du nourrisson
Orientation étiologique (1)

• Après repas • Accès de pâleur • Accès de pâleur • Apnées • Hyper


ou à distance • Douleur, cris • Hypotonie • Troubles ou hypotonie
• Changement • Teint gris • Perte de respiratoires • Mouvements
de position • Trouble transit connaissance • Hypothermie anormaux
• Régurgitation • Ballonnement • Douleur • Hyperthermie • Fixité du regard
• Fausse route • Masse • Bradycardie • Anomalie du tonus • Perte de
alimentaire abdominale • Apnée • Coloration conscience brutale
• Apnée • Facteurs anormale • Cyanose
Orientation étiologique

déclenchants • Troubles • Tachycardie


même minimes hémodynamiques • Troubles de
• Signes digestifs la conscience
Médical : Chirurgical : (gastro-entérite) • Signes
– reflux gastro- – invagination • Signes méningés de localisation
œsophagien intestinale aiguë
– œsophagite – volvulus
Protocoles

– intolérance – hernie
thérapeutiques

aux protéines étranglée


du lait de vache

Étiologie digestive Hyper-réflectivité Étiologie Étiologie


vagale infectieuse neurologique

Hospitalisation toujours

Nourrisson et enfant
89
Malaise du nourrisson
Orientation étiologique (2)

• Troubles du • Stridor • Corps étranger • Hypoglycémie • Allergie (lait,


rythme cardiaque • Souffle asphyxique • Hypocalcémie insectes)
cardiaque • Trauma crânien (rachitisme) • Spasme
• Cyanose • Hématome • Maladies héréditaires du sanglot
• Dysmorphie sous-dural (néonatales)
• Données EEG • Intoxication
médicamenteuse
(sédatif, codéine,
alcool, oxyde
de carbone)
• Sévices

Protocoles
thérapeutiques
Étiologie cardiaque Étiologies Étiologie Étiologie métabolique Autres causes
malformative accidentelle
et tumorale et traumatique

Hospitalisation toujours

Nourrisson et enfant
Protocoles
thérapeutiques

90

Morsure (par chien ou chat)


CC La plaie par morsure de chien est surtout de type écrasement. Profonde, elle peut
atteindre les gaines tendineuses, les articulations et les os.
C C La morsure de chat est plus anfractueuse.
C C Les plaies par morsures sont a priori poly-contaminées, flore salivaire riche chez
le chien (Pasteurella, Streptococcus, Staphylococcus, anaérobies).

Mesures générales
CC Lavage à grande eau (robinet) pour diminuer le temps de contact avec les germes
de la salive du chien.
C C Désinfection (antiseptique disponible).
C C Antibiothérapie systématique : amoxicilline (Clamoxyl®), acide clavulanique
(Augmentin®, Ciblor®) ou cycline chez l’adolescent.
C C Antalgique : paracétamol.
C C Prévention antitétanique : rappel si vaccin > 5 ans.

Sutures
CC Morsure récente et propre : suture lâche :
• visage : suture précoce précédée d’un parage chirurgical ;
• morsure profonde : suture précédée d’une exploration chirurgicale
(axes vasculo-nerveux, tendons…).
C C Morsure ancienne (> 48 h) :
• surinfectée : pas de suture ;

Nourrisson et enfant
• propre : suture.

Prévention antirabique
La rage se transmet de l’animal à l’homme par morsure mais aussi griffure
ou léchage sur peau lésée ou sur muqueuse. Le virus de la rage est présent dans
la salive de l’animal en fin de maladie. Il est neurotrope. Après quelques jours
à quelques mois d’incubation, le patient atteint développe un tableau d’encéphalite.
L’évolution se fait vers le coma et la mort : c’est pourquoi sa prévention est
fondamentale.
CC Si animal présent et vivant, selon l’état de ses vaccinations :
• vacciné contre la rage : pas de vaccination du patient sous réserve de la
vérification du carnet de vaccination du chien (photocopie à joindre au dossier
de l’enfant) ;
• non vacciné ou statut vaccinal inconnu :
––mise en surveillance vétérinaire de 15 jours et certificats à J1, J7 et J14 ;
––si examen anormal, début de vaccination de l’enfant ;
––en revanche, si l’animal se révèle suspect, vaccination de l’enfant débutée
puis interrompue si l’animal se révèle finalement sain.
C C Si animal abattu ou mort spontanément, adresser rapidement la tête de l’animal
à l’institut Pasteur (voir avec vétérinaire) pour examens (histologie, virologie)
et début de vaccination de l’enfant.
C C Si animal absent ou inconnu ou cadavre détruit, vaccination complète
du patient : 2 injections à J0, une à J7, une à J21 par le Centre antirabique seul
habilité à vacciner (www.pasteur.fr).
C C Enfant voyageur : même si l’enfant a été vacciné préventivement, il faut faire
deux rappels après toute morsure d’animal.

Mort inattendue du nourrisson


(moins de 2 ans)
(d’après les recommandations de l’HAS, avril 2007)

Protocole proposé pour que, en cas de « mort inattendue d’un nourrisson », la prise
en charge soit standardisée, harmonisée entre les différents intervenants, efficace
et homogène sur l’ensemble du territoire national, afin de réaliser un ensemble
d’investigations pour déterminer la cause du décès, d’améliorer la prise en charge et

Nourrisson et enfant
le suivi de la famille et de rendre disponibles des statistiques de mortalité fiables.

91

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

92
Prise en charge de tous les cas de mort inattendue
du nourrisson (MIN) par un centre de référence MIN
CC Alerter systématiquement le centre 15 pour tous les cas de MIN.
CC Établir systématiquement un contact et un échange d’informations entre
le centre 15 et le centre de référence.
C C Transporter le corps de l’enfant vers un centre de référence MIN.

Quand alerter l’autorité judiciaire ?


CC À tout moment de la procédure, s’il apparaît un doute sur l’origine naturelle
du décès, le médecin alerte les autorités judiciaires.
C C Chaque situation doit être évaluée au cas par cas, si possible de façon
pluridisciplinaire, en s’appuyant sur l’ensemble des données disponibles
(faisceau d’arguments).

Établissement du certificat de décès


Dans ce contexte particulier, établir le certificat de décès en deux étapes :
CC lors de la constatation du décès, compléter un premier certificat de décès
à transmettre à l’État civil :
• partie administrative : si décès non suspect, cocher la case « prélèvements
en vue de rechercher la cause du décès » et, si décès suspect, cocher la case
« obstacle médico-légal » ;
• partie médicale : mentionner la cause la plus probable du décès ;
C C à l’issue des explorations diagnostiques : compléter un deuxième certificat

Nourrisson et enfant
de décès à transmettre au CépiDC (Centre d’épidémiologie sur les causes
médicales de décès) :
• partie médicale : mentionner les causes du décès retenues après les explorations
et compléter la partie « autopsie ».
Points clés de la prise en charge
CC Sur le lieu de l’intervention, en urgence :
• prise en charge systématiquement médicalisée de l’enfant et des parents ;
• compléter une « fiche d’intervention » afin de recueillir tous les éléments
d’information notés sur place ;
• organiser le transport du corps de l’enfant (médecin sur place ou centre 15)
en accord avec les parents.
C C Au centre de référence MIN :
• organiser un accueil immédiat et attentionné des parents : entretien médical
et accompagnement auprès de l’enfant ;
• mener le plus rapidement possible les explorations médicales à visée
diagnostique, après accord signé des parents ;
• réaliser une autopsie médicale, après information et accord signé des parents
selon la procédure définie dans le protocole, si possible dans les 48 premières
heures ;
• informer les parents des résultats des examens pratiqués ;
• aviser les parents que tous les frais (transport de l’enfant, explorations
médicales) sont à la charge du centre de référence MIN ;
• proposer un soutien psychologique et/ou associatif à la famille.

Modalités de suivi à moyen et long terme


CC Organiser, au centre de référence MIN, une confrontation multidisciplinaire pour
analyser les éléments du dossier et faire une synthèse diagnostique.
C C Prise en charge (accompagnement, soutien psychologique, informations
complémentaires…) ultérieure de la famille et des tiers présents lors du décès.
C C Évaluer la nécessité de mettre en place des Comités multidisciplinaires de
revue des décès d’enfants, ayant des objectifs épidémiologiques, d’évaluation

Nourrisson et enfant
des pratiques et de prévention.

Attitude sur les lieux de prise en charge


CC Limiter les gestes de réanimation : le décès est le plus souvent évident à l’arrivée
des secours et il est inutile d’entreprendre des manœuvres de réanimation
perçues comme agressives.
C C Un membre de l’équipe (ambulancier ou autre…) reste auprès des parents, dans
une autre pièce, pendant la réalisation des gestes.

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Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

94
CC Parler rapidement aux parents : ils sont en état de choc et en décalage avec
la réalité mais ils ont besoin qu’on leur confirme le décès de leur enfant (mots
choisis et bien pesés), de savoir que tout a été fait pour le sauver. Ces premières
paroles sont déterminantes pour les parents afin qu’ils prennent conscience
de la réalité de la mort, qu’ils reçoivent d’emblée des éléments d’information
permettant d’atténuer leur sentiment de culpabilité. Les mots peuvent être
une souffrance supplémentaire (leur souvenir est durable). C’est le rôle du
pédiatre ou de l’urgentiste d’entendre les pleurs et les demandes des parents.
C C Proposer de comprendre ce qui s’est passé et de rechercher la cause et, pour cela,
de transférer le corps de l’enfant en milieu spécialisé.
C C Ne jamais poser d’interdit, restituer le bébé à ses parents : ils peuvent le prendre
dans les bras et souhaiter l’accompagner dans l’ambulance du SMUR ou des
pompiers.
C C S’adapter à chaque situation, chaque milieu et chaque type de famille.
C C Avoir réfléchi (en équipe et individuellement) à l’attitude à avoir dans cette
situation.
C C Respect d’un certain nombre de rites (sur place et pendant le transfert) :
vêtements, couverture, temps d’intimité des parents et de la famille (place
des grands-parents…) avant le transfert en Centre de référence ou dans le service
d’accueil pédiatrique. L’un des deux parents peut accompagner l’enfant dans
l’ambulance.

Nourrisson et enfant
Nourrisson et enfant

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Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

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Noyade – Submersion
Généralités
Les principaux éléments du pronostic sont :
CC la durée de la submersion. Elle est souvent mal appréciée par la famille. Un taux
de survie élevé et sans séquelle est observé après des submersions de durée
comprise entre 5 et 10 minutes. Au-delà de 25 minutes, le taux de décès est
proche de 100 % à l’exception rare des noyades en eau glacée ;
C C la rapidité de mise en route et l’efficacité des gestes de réanimation cardio-
respiratoire.

Prise en charge
Selon l’état clinique de l’enfant à la sortie de l’eau, on distingue 4 groupes.
CC Groupe 1 :
• aquastress : la victime n’a pas inhalé d’eau ;
• conduite à tenir : libération des voies aériennes supérieures, déshabillage,
réchauffement externe, surveillance 6 à 12 heures ou plus selon évolution,
dans un centre hospitalier.
C C Groupe 2 :
• petit hypoxique : de l’eau a pénétré dans l’arbre trachéo-bronchique, la victime
repêchée rapidement tousse, décrit une gêne respiratoire, l’auscultation peut
retrouver une tachypnée, des râles bronchiques aux bases, la conscience est

Nourrisson et enfant
normale ;
• conduite à tenir : libération des voies aériennes supérieures, déshabillage,
réchauffement externe, oxygénation au masque, surveillance 24 à 48 heures
en milieu hospitalier du fait d’une possible aggravation secondaire de
la fonction respiratoire. Pas d’antibiothérapie prophylactique sauf notion d’eau
sale, croupie.
C C Groupe 3 :
• grand hypoxique : inondation de l’arbre trachéo-bronchique, l’enfant
a une altération neurologique (obnubilation ou coma), présente une détresse
respiratoire manifeste (tachypnée ou bradypnée, dyspnée, cyanose, râles
bronchiques diffus bilatéraux) ;
• conduite à tenir :
––intubation trachéale en séquence rapide ;
––ventilation mécanique avec pression expiratoire positive entre 5 et 15 cmH2O ;
––pose d’une voie veineuse ou d’une voie intra-osseuse ;
––réanimation du choc circulatoire : remplissage 20 ml/kg sur 15-20 minutes,
éventuellement répété une autre fois. En l’absence d’efficacité,
considérer l’utilisation d’amines vasopressives : dobutamine (Dobutrex® :
10 à 20 gg/kg/min) ;
––correction des troubles électrolytiques, de l’acidose ;
––correction de l’hypothermie (cf. tableau) : par technique passive si la
température corporelle est supérieure à 32 °C ou par technique active si elle
est inférieure à 32 °C. Le but est de réchauffer l’enfant de 1 à 2 °C par heure
jusqu’à 33-36 °C.
C C Groupe 4 :
• anoxique ;
• conduite à tenir (cf. Prise en charge d’un arrêt cardio-circulatoire, page 55).
Mesures passives Retirer les vêtements mouillés
de réchauffement Couverture isolante
Mesures externes Lampe chauffante
Couverture chauffante
Air pulsé réchauffé
Mesures actives Oxygène humidifié et réchauffé
de réchauffement Lavage gastrique avec sérum physiologique tiède
Mesures internes Dialyse péritonéale
AREC/ECMO-CEC

Nourrisson et enfant
Purpura infectieux sévère (fulminans)
CC Purpura fébrile extensif + état de choc.
CC Germes responsables : méningocoque +++, Haemophilus…
C C Le pronostic dépend de la rapidité de l’antibiothérapie et de la rapidité du
traitement du choc.

97

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

98
Mesures générales
CC Oxygène au masque à haute concentration. Si détresse respiratoire et/ou trouble
de la conscience : ventilation mécanique.
C C Deux voies veineuses de gros calibre : correction glycémie, calcémie.
C C Prélèvements bactériologiques : hémoculture, ECBU, antigènes solubles.
C C La PL est contre-indiquée (risque d’arrêt cardiorespiratoire), elle sera pratiquée
ultérieurement après stabilisation hémodynamique.
C C Biologie : NFS, CRP, PCT ionogramme sanguin et urée, créatinine, glycémie,
calcémie, phosphorémie, bilan hépatique, hémostase, GDS.

Mesures spécifiques
CC Antibiothérapie IV :
• céfotaxime (Claforan®) IV : 50 mg/kg/6 h ;
• + amikacine si Haemophilus : 7,5 mg/kg/12 h ;
• + vancomycine : 15 mg/kg/6 h si pneumocoque (drépanocytaire).
C C Remplissage vasculaire :

Soluté colloïde = 20 ml/kg en 20 min

Stabilisation Échec Mauvaise tolérance


du remplissage

Nourrisson et enfant
2e remplissage 2e remplissage Dobutamine (Dobutrex®) Échec ou
sur 2 h identique au 1er 7,5 à 10 µg/kg/min choc chaud

Échec Noradrénaline 0,5 à 2 µg/kg/min.


Réévaluer avec échocardiodoppler,
PVC, Swan-Ganz
Mesures associées
CC Paracétamol IV (Perfalgan®) : 15 mg/kg/6 h ; hémisuccinate d’hydrocortisone :
25 mg/m2/6 h ; si convulsions (cf. page 62).
C C Prévention des ischémies distales (éviter la striction au niveau des membres).
C C Prophylaxie des sujets contacts (circulaire DGS du 23/11/2006) par rifampicine :
10 mg/kg × 2/j pendant 2 jours (adulte 600 mg × 2/j pendant 2 jours).
C C Vaccination pour les sérotypes A, C, Y, W135 (vaccin A + C, vaccin conjugué C,
vaccin A/C/Y/W135).

Traumatisé sévère
L’essentiel
CC Première cause de mortalité chez les enfants de plus de 1 an.
CC Représente un tiers de la mortalité infantile.
C C Forte incidence du traumatisme crânien (80 % des cas).
C C Décompensations rapides des équilibres respiratoires, hémodynamiques et
neurologiques = causes de « décès évitables ».
C C L’hypovolémie s’installe plus vite et elle est plus grave que chez l’adulte.
Néanmoins, la chute de la pression artérielle est plus tardive.
C C Prise en charge réanimatoire et chirurgicale rapide : importance de l’orientation
précoce vers un « Trauma center » pédiatrique.

Principaux tableaux lésionnels

Nourrisson et enfant
CC Atteintes thoraciques : contusions pulmonaires, rupture trachéo-bronchique,
hémo-pneumothorax, pneumomédiastin, lésions cardiaques et des gros vaisseaux
(exceptionnelles avant 15 ans), lésions pariétales.
C C Atteintes abdominales : foie, rate, rein, autres organes pleins, organes creux,
rupture diaphragmatique.
C C Lésions orthopédiques (fémur), principalement traumatismes fermés.
C C Traumatismes crânien et rachidien (SCIWORA = Spinal Cord Injury Without
Radiological Abnormalities) en liaison avec des lésions de projection ou par
la présence d’une ceinture ventrale.

99

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

100
Éléments de gravité
CC Prise en charge médicalisée tardive.
CC Écrasement cervico-facial ou thoraco-abdominal.
C C Arrachement d’un membre.
C C Détresse cardio-respiratoire majeure : gaps, collapsus, choc.
C C Coma.
C C ACR.

Détresses vitales
Détresses respiratoires
CC Très fréquente chez l’enfant polytraumatisé.
CC Causes : obstruction des voies aériennes, hémo/pneumothorax, contusions
pulmonaires, lésions pariétales, coma, état de choc.
C C Attention à la dilatation gastrique !
C C Principes de prise en charge :
• libération des VAS ;
• oxygénothérapie ;
• sonde gastrique ;
• intubation – taille de sonde = (poids/10) + 3 – sous induction à séquence
rapide (ISR) et ventilation contrôlée d’indication large : détresse ventilatoire,
GCS ≤ 8 et/ou PTS ≤ 7 (cf. page 113).
Détresses circulatoires

Nourrisson et enfant
CC Cause principale : le choc hémorragique.
CC Autres causes : tamponnade, origine neurologique (atteinte centrale ou
médullaire), épanchement pleural.
C C Principes de prise en charge :
• contrôle des hémorragies ;
• remplissage vasculaire ;
• amines, pantalon anti-choc, transfusion sanguine.
Traumatisme crânien grave
CC Plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte.
CC Forte incidence du traumatisme crânien (80 % des cas).
C C 50 % des décès sont liés au TC.
C C Souvent coma d’emblée (75 % des cas) ; « Talk and Dead » dans 25 % des cas.
C C Plus souvent associé que chez l’adulte à un traumatisme cervical = précautions
au ramassage et à l’intubation, penser au trauma médullaire haut devant un arrêt
cardiaque.
C C Lésions : cisaillement-étirement, brain-swelling (œdème diffus), lésions de coup-
contrecoup (compression-décompression).
C C Atteintes rachidiennes fréquentes.
C C Particularités : tête lourde, boîte crânienne élastique et compliante, dure-mère
peu fixée, cerveau riche en eau.
C C Objectifs de prise en charge :
• maintien des fonctions vitales ;
• prévention des ACSOS (hypoxie, hypercapnie, hypotension, anémie) ;
• soins et surveillance pendant le transport ;
• accueil hospitalier maximal d’emblée.
C C Principes de prise en charge :
• apprécier les troubles de conscience : score de Glasgow pédiatrique
(cf. page 112), pupilles et déficits neurologiques après stabilisation respiratoire
et circulatoire, en fonction de la sédation ;
• correction immédiate d’une détresse circulatoire ou ventilatoire ;
• intubation d’indication large ;
• prévention et traitement des ACSOS ;
• maintien tensionnel pour maintien de la PPC : limite inférieure de PAS
(en mmHg) = 70 + (2 × âge en années) ;
• traitement d’une HTIC menaçante :

Nourrisson et enfant
––hyperventilation ;
––osmothérapie : mannitol (0,25 à 1 g/kg) et soluté salé hypertonique
(0,1 à 1 ml/kg/h).

Objectifs de prise en charge


CC Éviter l’aggravation.
CC Maintien des fonctions vitales et diminution des décès évitables.
C C Correction des ACSOS pour les TC graves.
C C Importance du pronostic fonctionnel.

101

Protocoles
thérapeutiques
Protocoles
thérapeutiques

102
Principes de prise en charge
CC Hémostase des plaies.
CC Contrôle des voies aériennes :
• intubation et ventilation contrôlée si GCS ≤ 8 et/ou PTS ≤ 7 (Pediatric Trauma
Score) ;
• intubation oro-pharyngée avec sonde à ballonnet basse pression ;
• entretien d’une sédation efficace ;
• monitorage PEtCO2.
C C Voies d’abord vasculaire :
• VVP (20 à 22 G) sur le dos de la main, l’intérieur du poignet, le cuir chevelu,
la saphène (à l’aveugle en avant de la malléole interne, dans l’axe de la jambe) ;
• jugulaire externe : bonne alternative, parfois positionnelle ;
• ponction intra-osseuse : tibia proximal, tibia distal ou humérus proximal
(cf. page 31) ;
• VVC : voie fémorale ou jugulaire interne.
C C Protocole d’intubation sous ISR :
• atropine (20 µg/kg IV en prémédication) chez l’enfant de moins de 5 ans ;
• étomidate (0,3 à 0,4 mg/kg IV) chez l’enfant de plus de 2 ans ou kétamine
(3 à 4 mg/kg IV) chez l’enfant de moins de 2 ans ;
• succinylcholine (1 à 1,5 mg/kg IV) chez l’enfant de plus de 18 mois ;
la posologie par kg est plus importante chez le petit enfant (2 mg/kg chez
l’enfant de moins de 18 mois) ;
• manœuvre de Sellick ;
• importance de la stabilisation rachidienne en rectitude (cf. page 4).
C C Entretien de la sédation-analgésie :
• association d’un analgésique morphinique et d’une benzodiazépine en perfusion

Nourrisson et enfant
continue ;
• analgésie (posologie de morphiniques par kg plus importantes chez le petit
enfant) : fentanyl (2 µg/kg puis 3 µg/kg/min) ou sufentanil (0,2 à 0,3 µg/kg/min) ;
• sédation par midazolam (0,15 à 0,25 mg/kg/h) ;
• adaptation des posologies selon la surveillance clinique de la sédation
(score de Ramsay) et le retentissement hémodynamique.
C C Paramètres de ventilation contrôlée :
• Vt = 7 à 10 ml/kg ;
• FR selon l’âge ;
• PEP physiologique = 3 à 5 cmH2O jusqu’à 6 mois ;
• objectifs : normoxie et normocapnie.
CC Réanimation circulatoire :
• contrôle des hémorragies extériorisées ;
• pose de 2 VVP (20 à 22 G) ;
• remplissage vasculaire : colloïdes (20 ml/kg), à renouveler si besoin ;
• pantalon-anti-choc pour les hémorragies sous-diaphragmatiques,
rétropéritonéales… ;
• amines vaso-actives : adrénaline (10 µg/kg en bolus IV, puis entretien par
0,025 à 0,25 µg/kg/min IVSE) ;
• transfusion sanguine si besoin.
C C Les agressions cérébrales secondaires d’origine systémiques (ACSOS) :
• majorent la gravité des TC graves, aggravent le pronostic ;
• doivent absolument être prévenues et traitées précocement chez le traumatisé
crânien :
––hypotension artérielle ;
––hypercapnie ;
––hypoxémie ;
––anémie.
C C Surveillance :
• clinique : état de conscience, score de sédation ;
• surveillance électrocardioscopique ;
• fonction respiratoire, PEtCO2, SpO2 ;
• PA, Fc.

Conclusion
CC Diagnostic et traitement rapide des détresses vitales.
CC Priorités thérapeutiques.
C C Diminution des « décès évitables ».
C C Importance de la chaîne de survie et de la filière de soins.

Nourrisson et enfant

103

Protocoles
thérapeutiques
Scores et échelles
>>Surface des brûlures p. 113
106 chez l’enfant
Antidotes utilisés
>>Score de douleur Evendol® p. 115
>>Centres antipoison et de toxicovigilance >>Score de douleur Comfort B p. 116
p. 108
>>Score de Silverman
>>Centres de toxicovigilance p. 109 (détresse respiratoire du nouveau-né
prématuré et du nourrisson) p. 117
>>Valeurs pathologiques des signes vitaux
110 Scores utiles en fonction de l’âge p. 117
>>Score de Malinas A
(accouchement imminent) p. 110
>>Score de Malinas B 118 Sonde d’intubation
endotrachéale
(accouchement imminent) p. 111 >>Calibre des sondes d’intubation
>>Score d’Agpar p. 111 en fonction du poids et de l’âge p. 118
>>Score de Glasgow modifié selon l’âge p. 112 >>À partir de quel âge utiliser
>>Pression artérielle systolique (PAS) une sonde à ballonnet ? p. 118
(valeurs de sécurité en fonction de l’âge) >>Choix du laryngoscope p. 118
p. 113 >>Détermination du repère
>>Paediatric Trauma Score (PTS) p. 113 de la sonde d’intubation p. 119

105 © WOLTERS KLUWER FRANCE – 2011 – REPRODUCTION INTERDITE

Scores
et échelles
Scores
et échelles

106

Antidotes utilisés
chez l’enfant
Substances –
Antidotes
Médicaments toxiques
Alpha2-adrénergiques Coma : naloxone (Narcan®)
(solutions nasales, •  Poids < 20 kg ou âge < 5 ans : 0,1 mg/kg IV/IM, sans dépasser 2 mg/dose
collyres oculaires •  Poids > 20 kg ou âge > 5 ans : 0,1 à 2 mg/dose IV/IM, possibilité de répéter la
contenant des dérivés dose (titration) sans dépasser 10 mg en dose cumulative
de l’imidazoline) HTA menaçante sans bradycardie : phentolamine (Régitine®) IV continue à la
dose de 2,5 à 5 µg/kg/min
HTA menaçante avec bradycardie : nicardipine (Loxen®) IV continue à la dose
de 1 à 4 µg/kg/min
Amphétamines Convulsions : diazépam (Valium®) : 0,5 mg/kg IVL ou IR (sans dépasser 10 mg/
dose) puis 1 à 2 µg/kg/min IV continue
HTA menaçante : nicardipine (Loxen®) : 0,5 à 3 µg/kg/h IV continue
Anticholinestérases Sulfate d’atropine : 0,02 mg/kg (minimum : 0,1 mg/injection)
Antihistaminiques Flumazénil (Anexate®) : 10 µg/kg IV lente puis 10 µg/kg/h si nécessaire
Benzodiazépines Flumazénil (Anexate®) : 10 µg/kg IV lente puis 10 µg/kg/h si nécessaire

Antidotes utilisés chez l’enfant


Bétabloquants Dépression myocardique : glucagon (Glucagen®) : 0,025 mg/kg IM ou IV puis
0,025 mg/kg/h IV continue pendant 5 à 12 h selon nécessité
Hypoglycémie : glucagon (Glucagen®)
•  Poids < 25 kg : 0,5 mg sous-cutané
•  Poids > 25 kg : 1 mg sous-cutané
Troubles de conduction : isoprénaline (Isuprel®) : 1 µg/kg/min IV continue (titrage)
Cannabis Coma : flumazénil (Anexate®) 10 µg/kg en IV lente puis 10 µg/kg/h si nécessaire
Clonidine Naloxone (Narcan®) :
•  Poids < 20 kg ou âge < 5 ans : 0,01 mg/kg IV/IM, sans dépasser 2 mg/dose
•  Poids > 20 kg ou âge > 5 ans : de 0,01 mg/kg à 2 mg/dose IV/IM, possibilité de
répéter la dose (titration) sans dépasser 10 mg en dose cumulative
Cyanures Hydroxocobalamine (Cyanokit®) : dose initiale de 70 mg/kg IV sur 30 min,
renouvelable une fois selon l’évolution clinique
Digitaliques Anticorps spécifiques (Digidot®), 80 mg/flacon : 80 mg neutralisent 1 mg de
digoxine ou de digitoxine
Indications : ingestion dose supérieure à 0,3 mg/kg, en cas de cardiopathie sous-
jacente, de concentration sérique de digoxine ≥ 6,4 nmol/l (≥ 5 ng/ml), d’arythmie
menaçante, d’instabilité hémodynamique, d’hyperkaliémie ≥ 6 mmol/l
Substances –
Antidotes
Médicaments toxiques
Éthylène-glycol Fomépizole : 15 mg/kg IV en dose de charge, ré-injection possible
de 10 mg/kg/12 h selon évolution
Fer et sels Déféroxamine (Desféral®) : 15 mg/kg/h IV, réduire la vitesse de perfusion au bout
de 4-6 h sans dépasser 3-6 g au total (100 mg de déféroxamine lient environ 8 mg
de fer)
Hypoglycémiants Glucose IV (titration pour maintien glycémie > 0,6 g/l)
oraux Hypoglycémie réfractaire : glucagon
•  Poids < 25 kg : 0,5 mg sous-cutané
•  Poids > 25 kg : 1 mg sous-cutané
Octréotide (Sandostatine®) : 4-5 µg/kg/j divisé en injections toutes les 6 heures
(dose maximale : 50 µg toutes les 6 heures)
Ibuprofène Convulsions : diazépam (Valium®) 0,5 mg/kg IR ou IV sans dépasser 10 mg/dose
Coma : Naloxone (Narcan®) :
•  Poids < 20 kg ou âge < 5 ans : 0,01 mg/kg IV/IM, sans dépasser 2 mg/dose
•  Poids > 20 kg ou âge > 5 ans : de 0,01 mg/kg à 2 mg/dose IV/IM, possibilité de
répéter la dose (titration) sans dépasser 10 mg en dose cumulative
Perfusion de relais parfois nécessaire : 0,01 à 0,16 mg/kg/h
Méthadone Naloxone (Narcan®) :
•  Poids < 20 kg ou âge < 5 ans : 0,01 mg/kg IV/IM, sans dépasser 2 mg/dose
•  Poids > 20 kg ou âge > 5 ans : de 0,01 mg/kg à 2 mg/dose IV/IM, possibilité de
répéter la dose (titration) sans dépasser 10 mg en dose cumulative
Perfusion de relais parfois nécessaire : 0,01 à 0,16 mg/kg/h
Méthémoglobinémiants Bleu de méthylène : 1-2 mg/kg IV sur 10-15 min et à répéter si besoin
Opiacés Naloxone (Narcan®) :

Antidotes utilisés chez l’enfant


•  Poids < 20 kg ou âge < 5 ans : 0,01 mg/kg IV/IM, sans dépasser 2 mg/dose
•  Poids > 20 kg ou âge > 5 ans : de 0,01 mg/kg à 2 mg/dose IV/IM, possibilité de
répéter la dose (titration) sans dépasser 10 mg en dose cumulative
Perfusion de relais parfois nécessaire : 0,01 à 0,16 mg/kg/h
Organophosphorés Pralidoxime (Contrathion®) : 20 à 40 mg/kg en dose initiale selon sévérité
et entretien de 10 mg/kg/h tant que nécessaire
Paracétamol N-acétylcystéine (Fluimicil®) IV ou per os :
•  Protocole IV sur 20 heures : 150 mg/kg/j en 60 min, 50 mg/kg en 4 h, 100 mg/kg
en 16 h
•  Protocole IV sur 48 heures : 140 mg/kg en 60 min puis 70 mg/kg en 4 h (pour un
total de 12 doses)
•  Per os : 140 mg/kg (dose de charge), 70 mg/kg/4 h (pour un total de 17 doses)
Raticides anticoagulants •  Si TP < 60 % ou INR < 1,5 : vitamine K1 à la dose de 100 mg/j per os ou IV
(coumariniques •  Si TP < 20 % et/ou signes hémorragiques : 10 à 20 UI/kg de Kaskadil®
et indane-diones) en perfusion IV sans dépasser 4 ml/h

107

Scores
et échelles
Scores
et échelles

108

Centres antipoison et de toxicovigilance


Ville Hôpital Téléphone Télécopie
Angers CHRU, 4, rue Larrey, 49033 Angers Cedex 01 02 41 48 21 21 02 41 35 55 07
Bordeaux CHU Pellegrin-Tripode, place Amélie Raba-Léon,
05 56 96 40 80 05 56 79 60 96
33076 Bordeaux Cedex
Lille CHRU, 5, avenue Oscar Lambret,
0 825 812 822 03 20 44 56 28
59037 Lille Cedex
Lyon Bâtiment A, 4e étage,
162, avenue Lacassagne,
04 72 11 69 11 04 72 11 69 85
69424 Lyon Cedex 03
Marseille Hôpital Salvator,
249, boulevard Sainte-Marguerite, 04 91 75 25 25 04 91 74 41 68
13274 Marseille Cedex 09
Nancy Hôpital Central,
29, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 03 83 32 36 36 03 83 85 26 15
54035 Nancy Cedex
Paris Hôpital Fernand Widal,
200, rue du Faubourg Saint-Denis, 01 40 05 48 48 01 40 05 41 93
75475 Paris Cedex 10

Antidotes utilisés chez l’enfant


Rennes Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri le Guilloux,
02 99 59 22 22 02 99 28 42 30
35043 Rennes Cedex 09
Strasbourg Hôpitaux universitaires,
1, place de l’Hôpital, BP 426, 03 88 37 37 37 03 88 11 54 75
67091 Strasbourg Cedex
Toulouse Hôpital Purpan, place du Docteur Baylac,
05 61 77 74 47 05 61 77 25 72
31059 Toulouse Cedex
Centres de toxicovigilance
Ville Hôpital Téléphone Télécopie
Grenoble Hôpital Albert Michallon, BP 217,
04 76 76 56 46 04 76 76 56 70
38043 Grenoble Cedex 09
Reims Hôpital Maison Blanche, 45, rue Cognac-Jay,
03 26 06 07 08 03 26 78 41 36
51092 Reims Cedex
Rouen Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont,
02 35 88 44 00 02 32 88 81 28
76031 Rouen Cedex

Antidotes utilisés chez l’enfant

109

Scores
et échelles
Scores
et échelles

110

Scores utiles
Score de Malinas A
(accouchement imminent)
Cotation 0 1 2
Parité I II III et plus
Durée du travail < 3 h 3 à 5 h > 6 h
Durée des contractions < 1 min 1 min > 1 min
Intervalle entre les contractions > 5 min 3 à 5 min < 3 min
Perte des eaux Non Récente > 1

Score =

Score < 5 Score entre 5 et 7 : Attention Score > 7


Marge de temps À score égal, les multipares accouchent plus vite et/ou
Prendre en considération : envie de pousser
• le délai d’arrivée à la maternité
• l’envie de pousser
• la rapidité du/des accouchement(s)
précédent(s) Scores utiles

Ambulance privée SMUR


± sage-femme
Score de Malinas B
(accouchement imminent)
Dilatation de… Primipare Deuxième pare Multipare
5 cm … à DC 4 h 3 h 1 h 30
7 cm … à DC 2 h 1 h 30 min
9 cm … à DC 1 h 30 min Quelques minutes

Délai < 1 heure Attention Délai > 1 heure


Accouchement Prendre en considération : Transport en DLG
sur place 1) le délai d’arrivée à la maternité + oxygène si
2) l’envie de pousser anoxie périnatale
3) la rapidité du/des accouchement(s) (bradycardie fœtale)
précédent(s)

DC : dilatation complète
DLG : décubitus latéral gauche

Score d’Agpar
Cotations
Critères
0 1 2
Fréquence cardiaque < 80/min 80-100/min > 100/min
Respiration 0 Cri faible Cri vigoureux Scores utiles
Tonus 0 Extrémités Normal
Réactivité 0 Grimaces Vive
Coloration Bleue ou blanche Imparfaite Rose

Moyen chiffré, rapide mais subjectif, d’évaluer l’état des grandes fonctions vitales à 1 minute de vie et d’en apprécier
l’évolution à 3, 5 et 10 minutes. Si score d’Agpar < 3 : gestes de réanimation.

111

Scores
et échelles
Scores
et échelles

112

Score de Glasgow modifié selon l’âge


Ouverture des yeux
> 1 an < 1 an
4. Spontanée Spontanée
3. À l’appel À des cris
2. À la douleur À la douleur
1. Aucune Aucune
Meilleure réponse motrice
> 1 an < 1 an
6. Exécute les ordres 4. Mouvements spontanés
4. Réaction adaptée et localisée 3. Réaction adaptée (localisée),
3. Rétraction à la douleur repousse l’examinateur
2. Réaction anormale en flexion 2. Rétraction à la douleur
(décortication) à la douleur 1. Réaction anormale en flexion
1. Réaction anormale en extension (décortication) à la douleur
(décérébration) à la douleur 1. Réaction anormale en extension
1. Aucune réaction à la douleur (décérébration) à la douleur
1. Aucune réaction à la douleur
Meilleure réponse verbale
> 5 ans 2-5 ans 0-2 ans
2. Orienté, discute 1. Mots compréhensibles 1. Babillage
1. Désorienté, discute 1. Mots incompréhensibles 1. Pleure, se calme
1. Mots incohérents 1. Pleurs persistants, inconsolables 1. Inconsolable
1. Sons incompréhensibles 1. Gémissements ou sons 1. Gémissements, sons
1. Aucune 1. Aucune 1. Aucune
Scores utiles
Pression artérielle systolique (PAS)
(valeurs de sécurité en fonction de l’âge)
Âge PAS normale (mmHg) PAS limite inférieure acceptable
0-1 mois > 60 50
1-12 mois > 80 70
1-10 ans 90 + (2 × âge en années) 70 + (2 × âge en années)
Plus de 10 ans 110-130 90

Paediatric Trauma Score (PTS)


Items +2 +1 –1
Poids (kg) > 20 10-20 < 10
Liberté des voies aériennes Normale Maintenue Non maintenue
PA systolique (mmHg) > 90 50-90 < 50
État neurologique Réveillé Obnubilité Comateux
Plaie 0 Minime Majeure
Fracture 0 Fermée Ouverte

Score total : de – 6 à + 12.


PTS < 8 → traumatisme potentiellement grave.

Scores utiles

113

Scores
et échelles
Scores
et échelles

114

Surface des brûlures


Chez l’enfant jusqu’à l’âge de 15 ans, on n’applique pas la Règle de Wallace qui
permet de diviser le corps en 11 parts égales de 9 %.
En fonction de l’âge, on appliquera les estimations de surface modifiées selon
le tableau ci-dessous.
Estimation de la surface brûlée
Âge
< 1 an 1-4 ans 5-10 ans 10-15 ans 15 ans
Membre
Tête entière 19 17 13 11 9
Cou entier 2 2 2 2 2
1 bras entier 3 3 3 3 3
1 avant-bras entier 4 4 4 4 4
1 main entière 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
1/2 tronc (antérieur) 13 13 13 13 13
1/2 tronc (postérieur) 13 13 13 13 13
Périnée 1 1 1 1 1
1 fesse 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
1 cuisse entière 5,5 6,5 8 8,5 9
1 jambe entière 5 5 5,5 6 6,5
1 pied entier 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Scores utiles
Le calcul de la surface cutanée atteinte est facilité par le fait que 1 % de la surface
corporelle correspond à la surface de la main de l’enfant.
Surface cutanée en m2 = 4P + 7/P + 90 (P = poids en kg).
Score de douleur Evendol®

Scores utiles

115

Scores
et échelles
Scores
et échelles

116

Score de douleur Comfort B

Scores utiles
Score de Silverman
(détresse respiratoire du nouveau-né
prématuré et du nourrisson)
0 1 2
Tirage intercostal Absent Modéré Intense et sus-sternal
Entonnoir xiphoïdien Absent Modéré Intense
Balancement Respiration synchrone Thorax immobile Respiration paradoxale
thoraco-abdominal
Battements des ailes Absent Modéré Intense
du nez
Geignement Absent Audible au stéthoscope Audible à l’oreille

Valeurs pathologiques des signes vitaux


en fonction de l’âge
Fréquence cardiaque (Fc) Pression Pression Pression
Fréquence
artérielle artérielle artérielle
Âge respiratoire
Tachycardie Bradycardie systolique* diastolique** moyenne**
(FR)
(PAs) (PAd) (PAm)
0 jour-1 semaine > 180 < 100 > 50 < 59 < 30 < Âge
gestationnel
1 semaine-1 mois > 180 < 100 > 40 < 79 < 35 < 45
1 mois-1 an > 180 < 90 > 34 < 75 < 40 < 50
2-5 ans > 140 > 22 < 74 < 50 < 60
Scores utiles
6-12 ans > 130 > 18 < 83 < 50 < 60
13-18 ans > 110 > 14 < 90 < 65

D’après Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005 ; 6 : 2.


*  Gebara BM. PAs modifiée. Pediatr Crit care Med 2005 ; 6 : 501.
**  Cremer R, Leclerc F. Ann Pediatr 1999 ; 46 : 266.

117

Scores
et échelles
Scores
et échelles

118

Sonde d’intubation
endotrachéale (SIT)
Calibre des sondes d’intubation
en fonction du poids et de l’âge
Poids (kg) Diamètre interne
P < 2,5 2,5
2,5 ≤ P < 3,5 3
3,5 < P < 8 3,5

Sonde d’intubation endotrachéale (SIT)


Âge (ans) Diamètre interne
1-2 ans 4-4,5
≥ 2 ans [Âge (ans) + 16]/4

À partir de quel âge utiliser


une sonde à ballonnet ?
CC Possible et controversé à partir de la sonde d’intubation de diamètre n° 4.
CC Admis par tous à partir de 8 ans.
C C Contrôle de la pression dégonflage (manomètre).

Choix du laryngoscope
CC Lame droite : nouveau-né et nourrisson.
CC Lame courbe : enfant plus grand.
Détermination du repère
de la sonde d’intubation
Âge Nez Bouche
Nouveau-né 7 + poids (kg) = repère en cm 6 + poids (kg) = repère en cm
1-12 ans [(3 × diamètre interne SIT) [(3 × diamètre interne SIT)
+ 2 × âge (ans) + 15]/2 × âge (ans) + 12]/2
> 12 ans max. = 19 – 23 cm selon âge

Et aussi :
CC disparition du repère noir (lors de l’exposition sous laryngoscope) ;
C C auscultation du murmure vésiculaire symétrique ;
C C vérification du CO expiré ;
2
C C radiographie de thorax de contrôle.

Sonde d’intubation endotrachéale (SIT)

119

Scores
et échelles
Mise en page : STDI
Achevé d’imprimer en février 2012
par Ten Brink
Dépôt légal : février 2012
Imprimé aux Pays-Bas

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