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Cáncer de cuello de útero

El cáncer de cuello de útero o cáncer de cérvix es el cuarto más frecuente en mujeres en todo el mundo. En el año 2012, en
España, se diagnosticaron 2.5011 nuevos casos de cáncer de cérvix, lo que equivale a una tasa cruda de 11 por 100.000
mujeres, y provocó la muerte de 848 mujeres. La incidencia en España ha permanecido estable desde la década de 1990.
Este cáncer presenta una gran variabilidad en su incidencia entre distintos países, con tasas que van desde 46 por 100.000
en Malawi o 39 por 100.000 en Rumanía, a 1 por 100.000 en Yemen o Palestina. Este dato es relevante porque sugiere que
el riesgo de cáncer de cérvix podría estar especialmente influenciado por factores ambientales y culturales, lo que debe
tenerse en cuenta en la valoración de la idoneidad del cribado en pacientes concretos1.
El carcinoma invasivo de células escamosas de cuello de útero es el resultado de la progresión de una lesión precursora
denominada neoplasia intraepitelial de cérvix (CIN). Las lesiones CIN se clasifican en displasia leve (CIN 1), moderada
(CIN 2) o grave (CIN 3). No todas evolucionan a cáncer invasivo, muchas de las CIN 1 y CIN2 desaparecen
espontáneamente. El sistema de Bethesda clasifica las lesiones en: células escamosas atípicas de significado incierto
(ASCUS, en inglés), lesiones de bajo grado (LSIL) compuestas por atipia celular más CIN 1, y lesiones de alto grado
(HSIL) compuestas por lesiones de tipo CIN2 y 3, y carcinoma in situ32.

Pruebas diagnósticas:
1.- Papanicolaou
2.- ADN del Virus del Papiloma humano
3.- Colposcopia

Prueba de Papanicolaou
El test de Papanicolaou nunca ha sido evaluado mediante un ensayo clínico aleatorizado. Sin embargo, hay numerosas
evidencias observacionales que apoyan su efectividad en la reducción de la mortalidad por cáncer de cérvix. La incidencia
y la mortalidad por cáncer de cuello de útero disminuyeron intensamente en distintas poblaciones tras la introducción de
programas de cribado35-40. Se ha observado que la reducción de la mortalidad es proporcional a la intensidad del cribado.
Los estudios de casos y controles han reportado que el riesgo de sufrir un cáncer de cuello de útero invasivo es de tres a
diez veces mayor en mujeres no sometidas a cribado 41-44.
La sensibilidad de una única prueba de Papanicolaou para la detección de una lesión de alto grado es del 55-80%. Sin
embargo, dado que la evolución del cáncer de cuello de útero es lenta, los programas de cribado que repiten la prueba
periódicamente tendrían una sensibilidad superior45, 46.
No hay evidencias claras sobre cuál sería la frecuencia más adecuada para la realización de las pruebas de cribado
repetidas, aunque los resultados de algunos estudios basados en modelización estadística mostraron que la frecuencia
óptima podría estar entre 2 y 3 años47-49.
El cribado mediante el test de Papanicolaou acompañado de una derivación y tratamiento adecuados es efectivo en la
reducción de la incidencia del cáncer de cérvix en todos los subtipos histológicos; este beneficio aumenta con la edad.
Mientras que en mujeres de 30 años la reducción del riesgo de desarrollar cáncer de cérvix en 10 años es del 21%, aunque
no estadísticamente significativa, a partir de los 50 años de edad esta reducción es del 74%50.
Las menores de 20 años tienen un riesgo basal muy bajo de desarrollar cáncer de cérvix y la probabilidad de que las
alteraciones citológicas encontradas durante el cribado remitan espontáneamente son altas 51.
CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO
1. Recomendaciones prácticas: independientemente de su actividad sexual, se recomienda la
realización de una citología (prueba de Papanicolaou) cada 3 años (grado de recomendación
A).
2. En mujeres entre 30 y 65 años, es válida la realización de la citología cada 5 años, si se
acompaña de un test de detección del VPH (grado de recomendación A).
3. En mujeres menores de 21 años, no se recomienda el cribado de cáncer de cuello de útero
(grado de recomendación D).
4. En mujeres mayores de 65 años que nunca hayan sido estudiadas, se recomienda la
realización de una única citología. A partir de los 65 años, se recomienda interrumpir el
cribado si hasta ese momento los resultados han sido negativos (grado de recomendación D).
5. En mujeres histerectomizadas con extirpación del cuello de útero y sin antecedentes de
cáncer de cérvix de grado CIN2 o superior, no está recomendado el cribado (grado de
recomendación D).
6. Las pacientes con exposición intraútero a dietilestilbestrol, inmunodeprimidas, con infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o con antecedentes de cáncer de cérvix
requieren un abordaje distinto debido a su mayor riesgo.

¿Cuáles son los beneficios de la prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH?

Para las mujeres de 30 años y mayores, la combinación de la prueba de Papanicolaou con la de VPH tiene menos
probabilidad de no detectar una anomalía (es decir, tiene un índice más bajo de negativos falsos) que una prueba de
Papanicolaou sola. Por consiguiente, una mujer con una prueba de VPH negativa y una prueba de Papanicolaou
normal tiene un riesgo muy bajo de que se presente una anomalía grave en varios años. De hecho, los investigadores
han encontrado que, cuando se usa una prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH, el hecho de que se alargue el
intervalo entre los exámenes selectivos de detección a cinco años aún permite detectar a tiempo las anomalías para
tratarlas, a la vez que se reduce la detección de infecciones por VPH que hubieran desaparecido por sí solas.

Al agregar la prueba de VPH a la prueba de Papanicolaou se puede mejorar también la detección de anomalías de
las células glandulares, incluso el adenocarcinoma de cuello uterino (cáncer de las células glandulares del cuello
uterino). Las células glandulares son células que producen mucosidad que se encuentra en el canal endocervical (la
abertura en el centro del cuello uterino) o en el revestimiento del útero. Las anomalías en las células glandulares y
el adenocarcinoma de cuello uterino son mucho menos comunes que las anomalías en las células escamosas y el
carcinoma de células escamosas. Existe cierta evidencia de que la prueba de Papanicolaou no es tan buena para
detectar el adenocarcinoma y las anomalías de células glandulares como lo es para detectar anomalías en células
escamosas y cánceres.

Complicaciones más frecuentes al realizar la citología cervical


• Dificultad para encontrar el cuello uterino si está muy en ante versión o retroversión: mover el espéculo cerrado
suavemente hacia el fondo o la zona lateral para localizarlo. Elevar la pelvis de la mujer utilizando un cojín. Si es
preciso, realizar un tacto bimanual para localizar el cérvix, usar un espéculo mayor o pedir ayuda a otro profesional
• Dolor en la inserción del espéculo. No introducirlo forzando; si el procedimiento de inserción es doloroso, no
continuar. Favorecer que la mujer se tranquilice y relaje el suelo pélvico (técnicas de distracción: sugerir pautas de
respiración y evocar un pensamiento agradable, dejar caer la pelvis y abrir el esfínter como para la micción).
Hidratar el espéculo con agua tibia o suero. Si no se consigue, evaluar la causa, usar un espéculo más pequeño o
proponer otra cita
• Sangrado al recoger la muestra: si hay ectopia cervical, puede sangrar un poco al raspar. Si está con manchado
menstrual leve, limpiar suavemente el exocérvix con una pinza y gasa estéril y luego recoger la muestra. El sangrado
dificulta la lectura en caso del frotis convencional, pero influye menos en caso de citología líquida ya que en el
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procesamiento de la muestra se filtran los hematíes
• Si hay abundante secreción en el exocérvix, se puede eliminar limpiando suavemente con una pinza y gasa estéril. Si
hay poca cantidad, la limpieza rutinaria no es necesaria
• Si hay exudado sugerente de infección, se suele recoger la muestra citológica antes que la del exudado, si fuera
preciso.

BENEFICIOS ESPECÍFICOS DE LA COLPOSCOPIA COMO PRUEBA PREVENTIVA

Para detectarán todos los cánceres cervicales de manera oportuna, existen varios métodos de tamizaje o detección, como la
citología, la colposcopia y la detección de DNA del virus de papiloma humano (VPH).
Cuando se decide qué prueba de tamizaje utilizar, la especificidad es importante, porque las pruebas de baja especificidad
son aplicadas en la población sana, con muy baja prevalencia de la enfermedad, lo cual resulta en una mayor proporción de
falsos positivos.
Es necesario mencionar que la colposcopía es una prueba cualitativa en la cual influye la experiencia del
colposcopista.
La colposcopia es un examen visual especializado de la superficie del cuello uterino, vagina (vaginoscopia) y vulva
(vulvoscopia), se realiza utilizando un instrumento llamado colposcopio que tiene una lente de aumento la cual nos
permite identificar alteraciones no visibles a la inspección directa, y tomar muestras de este tejido alterado (biopsia
dirigida) de esta forma podemos identificar el cáncer en sus estadios precoces o aquellas lesiones precursoras del
mismo, conocidas como lesiones intraepiteliales (SIL), al mismo tiempo nos permite identificar alteraciones
celulares causadas por el virus del papiloma humano y realizar su seguimiento.
Se recomienda remitir a colposcopia si el VPH 16/18 es positivo, o si al repetir el co-test al año la prueba de VPH es
positiva o la citología es ≥ LSIL
Si algunas zonas lucen anormales, se extraerá una muestra de tejido (biopsia) usando unas pequeñas pinzas. Se
pueden tomar varias muestras, dependiendo del tamaño y localización del área alterada. Algunas veces, se toma
también una muestra de tejido del interior del cuello uterino, lo cual se denomina legrado endocervical (LEC).

BENEFICIOS ESPECIFICOS

1. La colposcopia ubica lesiones incipientes del cuello uterino y efectuar la biopsia dirigida, mejorando así la
eficacia diagnóstica.
2. Brinda un diagnóstico precoz aportando a la limitación de la mortalidad y morbilidad del carcinoma del cuello
uterino
3. Ayuda al diagnóstico y a la aplicación de terapéuticas que requieren de un control visual preciso, el que se logra
bajo la magnificación que ofrece el aparato
4. Descartar una lesión intraepitelial de alto grado o un carcinoma

La colposcopía tiene la ventaja de que permite observar si existe la presencia de una zona sospechosa lesión, así
como delimitar la extensión y probable severidad de la misma para orientar la obtención de una biopsia. El análisis
histopatológico de la muestra establece el diagnóstico final.

RIESGOS
1. La Colposcopia por su parte, a pesar de ser un método óptico directo, no puede visualizar el total de los epitelios
cervicales, dejándonos sin diagnóstico en las lesiones ubicadas dentro del conducto endocervical.
2. Alto costo y requiere equipo especializado, entrenamiento médico y una evaluación por un patólogo
3. Baja especificidad, lo cual genera falsos positivos. De manera que lesiones acetoblancas indicativas de cervicitis
crónica o metaplasia escamosa se pueden confundir con lesiones producidas por VPH o una lesión intraepitelial.
FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS/ VERDADEROS POSITIVOS Y NEGATIVOS

Un Estudio descriptivo, retrospectivo que buscaban determinar la certeza diagnóstica de la citología, colposcopia e
histología para la detección de lesiones intraepiteliales cervicales , en una muestra de 673 pacientes atendidas por el Servicio de
Patología del Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud, en el periodo comprendido 1 de enero del 2010 hasta 31 de
diciembre del 2011, se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y certeza
diagnóstica obteniendo como resultados que:
1. La citología-histología tienen una sensibilidad del 39%, especificidad 70%, valor predictivo positivo 86%, valor predictivo
negativo 18%.
2. La colposcopia e histología tiene una de sensibilidad 99%, especificidad 43%, valor predictivo positivo 89.9% y valor
predictivo negativo 90%, certeza diagnóstica 44% para la citología y colposcopia 89%.

Los falsos positivos (FP) de la citología son rápidamente identificados dado que se estudia a la paciente con colposcopia y
biopsia y se define el tratamiento.
La especificidad de una colposcopia con toma de biopsia dirigida va de 90-98%, con una sensibilidad de 20-84%.
La prueba de mayor utilidad para el diagnóstico de displasias y cáncer cervicouterino en este estudio fue la colposcopia ya que
detectó los verdaderos positivos confirmados por biopsia, comparada con la citología la cual tuvo mayor porcentaje de falsos
negativos.
La utilización de la colposcopía ha reportado valores de sensibilidad entre el 83 y 98% y especificidad que varía
entre 48 y 66%. Por lo que se ha mencionado que la prueba colposcópica puede reducir la cantidad de falsos
negativos de la citología cervical convencional.

Una revisión sistemática llevada a cabo recientemente en la que se actualizan los datos disponibles44 objetiva que
el combinado citología y prueba de VPH (co-test) como técnica de cribado incrementa ligeramente la sensibilidad a
expensas de una pérdida en especificidad cuando cualquier prueba es positiva y se remite a la paciente a
colposcopia, comparado con la realización única de la prueba de VPH. La diferencia en el riesgo acumulado de
CIN3+ o cáncer utilizando co-test frente a la prueba de VPH sola es baja.
BIBLIOGRAFIA

1.- Revista de Investigación Órgano de Difusión de la Sociedad de Médicos

2.- AECPP asociación española de patología cervical y colposcopia -

3.- Guia de Cribado del Cáncer de Cuello de Útero en España, 2014.


4. - United States Preventive Service task Force – cancer de cervix 2018

5.- Guia de Referencia Rápida, diagnostica y tratamiento del cáncer Cervicouterino.

6.- Cisterra página WEB actualizada cada 48 horas para Médicos Familiares.

7.- AMF: Actualización de Médicos de FAMILIA