Tratamiento fisioterapéutico de la rigidez del codo

Por N Barcelona Aparicio a, M Gomá Alonso b, I Miralles Rull b, S Montull Morer b

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FISIOTERAPIA
Volumen 21 Número 1
Páginas 2 a 9 Enero-Marzo 1999

Artículo

Tratamiento fisioterapéutico de la rigidez de codo

Physical therapy ...

Fisioterapia. 1999;21:2-9.

Palabras clave: Rigidez; Codo; Fisioterapia.

FISIOTERAPIA
Volumen 21 Número 1
Páginas 2 a 9 Enero-Marzo 1999

Artículo

Tratamiento fisioterapéutico de la rigidez de codo

Physical therapy for elbow stiffness

N. Barcelona Aparicio1.
M. Gomá Alonso1.
I. Miralles Rull2.
S. Montull Morer3.

1 Estudiante de Fisioterapia.
2 Fisioterapeuta y profesora asociada a Fisioterapia. URV.
3 Fisioterapeuta y profesor titular de Fisioterapia. URV.

Correspondencia:
S. Montull Morer
Facultat de Medicina
i Ciències de la Salut
Universitat Rovira i Virgili Unitat de Fisioteràpia
Carrer Sant Llorenç, 21
43021 Reus (Tarragona)
RESUMEN

El objetivo del presente trabajo es el de profundizar acerca de las diferentes técnicas utilizadas
en el tratamiento fisioterápico de la rigidez de codo en los diferentes centros hospitalarios y de
atención primaria de Tarragona y de su provincia. Además de contrastar dicha información con
la bibliografía relacionada con este tema, se han revisado las técnicas de movilización,
propioceptivas, masaje, ultrasonidos, termoterapia y crioterapia, así como el uso de la
magnetoterapia y del láser.

La recuperación funcional para que sean posibles las actividades de la vida diaria debe ser
nuestro objetivo principal en colaboración con el resto de profesionales del equipo
multidisciplinar. Creemos necesario seguir investigando acerca de la aplicación de las
diferentes técnicas de fisioterapia para dar una mayor relevancia científica a nuestros
tratamientos y a los resultados obtenidos.

PALABRAS CLAVE

Rigidez; Codo; Fisioterapia.

ABSTRACT

The object of this work is to deal with the different techniques used in physical treatment of
elbow rigidity in several hospitals and primary health attention centres of Tarragona and its
province. We wanted to compare the utilisation of several techniques with bibliography and
discuses the use of techniques like kinesiology, proprioception, massage, ultrasound,
termotherapy and cryotherapy and others like magnetics fields and laser. We think that the first
goal in our treatment has to be a functional reeducation in the way of diary life activities in
collaboration with other professionals. It is neccesary to investigate more about the application
of the different techniques to give scientific bases to our treatments.

KEY WORDS

Rigidity; Elbow; Physical therapy.

INTRODUCCIÓN

Debido a la inquietud que ha suscitado en nosotros la existencia de contraindicaciones a aplicar

las diferentes técnicas de fisioterapia en la rigidez de codo, hemos realizado este artículo, que
es sólo una tentativa de poner en claro, o justificar, las actuaciones fisioterápicas que
habitualmente se llevan a cabo y darles una base científica.

Para ello se ha trabajado a partir de lo que hemos podido observar en algunos centros
hospitalarios y de atención primaria de la provincia de Tarragona, confrontándolo con la
bibliografía editada hasta el momento, teniendo en cuenta a su vez las bases anatómicas y,
sobre todo, biomecánicas.

BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO

El codo es una unidad morfológica (una sola cápsula) formada por tres articulaciones: radio-
cubital superior, húmero-radial y húmero-cubital. La articulación radio-cubital superior realiza el
movimiento de supinación junto con la radio-cubital inferior y la membrana interósea; las
articulaciones húmero-cubital y húmero-radial realizan el movimiento de flexoextensión.
Mediante estos dos movimientos el codo cumple su función de alejar o acercar la mano del
cuerpo.
Los elementos estabilizadores de este complejo articular son por orden de importancia: el perfil
óseo, la cápsula y los ligamentos. Nos parece importante remarcar los elementos que limitan
cada uno de los movimientos. La extensión se ve limitada por el contacto del olécranon con el
húmero, la cápsula anterior y la musculatura flexora (bíceps y braquial anterior); la flexión, por
el contacto del radio con la fosita supracondílea, la cápsula posterior, el tríceps y las masas
musculares; la pronosupinación se verá limitada por el perfil óseo de las articulaciones radio-
cubital superior e inferior, la cápsula de ambas, la membrana in-terósea, la musculatura
supinadora (bíceps, supinador corto y supinador largo) y la pronadora (pronador redondo y
pronador cuadrado).

El último aspecto que consideramos relevante respecto a la rigidez de codo es la movilidad de

éste. En la recuperación se va a intentar conseguir el arco total de movilidad, y nuestros
esfuerzos se encaminaran especialmente a alcanzar un arco de movimiento funcional que
permita al individuo realizar las actividades de la vida diaria (1).

El arco de movilidad funcional es de 30° de extensión, 130° de flexión, 55° de supinación y 50°
de pronación (2), pues con esta movilidad el paciente, aunque verá ligeramente limitada su
funcionalidad global, podrá realizar las actividades cotidianas.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE CODO

Cualquier traumatismo a nivel del codo nos puede llevar a una rigidez de esta articulación.
Estamos hablando, pues, desde la simple contusión hasta las fracturas complejas, pasando,
por supuesto, por las luxaciones y todo tipo de fracturas.

De forma muy genérica podríamos clasificar las fracturas en extraarticulares (fracturas

supracondíleas, transcondíleas, epicondíleas y de olécranon) y en intraarticulares (fracturas de
cóndilo en T-Y, cóndilo lateral, capitelum, troclear, coronoides y cabeza de radio). Como ya
sabemos, las fracturas intraarticulares pueden tener consecuencias más graves debido a la
afectación directa de la articulación y a las superficies articulares, desencadenando con mayor
frecuencia rigidez de codo, entre otras graves complicaciones. Las lesiones únicamente
ligamentosas pueden desarrollar de la misma forma rigidez de codo.

Entre las complicaciones más frecuentes a que nos debemos enfrentar tras un traumatismo de
codo observamos: pseudoartrosis, consolidación viciosa, inestabilidad, lesiones nerviosas y
vasculares, además de la ya comentada rigidez.

En general, pues, una de las complicaciones más frecuentes de cualquier traumatismo a nivel
del codo es la rigidez articular, de mayor o menor grado dependiendo del grado de la lesión. El
tratamiento de Fisioterapia será fundamental, no sólo por el tratamiento de esta complicación,
sino sobre todo para su prevención.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE LA RIGIDEZ DEL CODO

El tratamiento fisioterapéutico depende de múltiples factores y, como en la mayoría de

patologías, no se puede ni se debe protocolizar. El objetivo de esta publicación es revisar las
distintas técnicas utilizadas juntamente con su justificación y su razonamiento.

En primer lugar nos parece imprescindible conocer cuál ha sido el mecanismo de la lesión, el
trazo de fractura y qué estructuras han quedado afectadas.

En relación a dicho aspecto tiene especial importancia tener en cuenta el tipo de hueso ante el
que nos encontramos: en crecimiento, osteoporótico, etc., para preveer las posibles
complicaciones que puedan aparecer y tomar las precauciones adecuadas.

Por todo ello se deduce que el tratamiento debe ser individualizado y realizarse precozmente
con el fin de evitar complicaciones posteriores que dificulten la rehabilitación.
Con el objetivo de prevenir la rigidez de codo creemos que el tratamiento durante la fase de
inmovilización también es fundamental. Éste se basaría en la inmovilización de las
articulaciones adyacentes y en la realización de ejercicios isométricos, evitando la contracción
de la musculatura que se inserta en el foco de fractura. Podríamos realizar, además, un trabajo
de asistencia propioceptiva vibratoria (APV) con los ojos cerrados a nivel de la inserción distal
del tendón del bíceps buscando el estímulo propioceptivo de la extensión del codo por ser este
movimiento difícil de superar.

La técnica de los ojos cerrados se basa en el reflejo vibratorio antagonista y da lugar a una
sensación de movimiento articular.

En caso de interesarnos mantener el engrama (fundamento de los hábitos y de la memoria) de

flexión realizaríamos la misma técnica pero en el tendón del tríceps, aunque consideramos que
en este caso no resulta tan interesante por no tener tanta dificultad para recuperar la flexión del
codo.

De esta manera al retirarle el yeso se verá minimizada la pérdida del esquema motor.

Como ya hemos observado, no existe una unificación de criterios en el tratamiento de la rigidez

de coco ni en su prevención. Hemos intentado contrastar la opinión y las bases científicas
respecto a las siguientes técnicas:

-- Movilización.

-- Técnicas propioceptivas.

-- Masaje.

-- Ultrasonidos.

-- Termoterapia/crioterapia.

-- Otras técnicas.

Movilización

Dentro de este apartado queremos englobar todo tipo de movilización articular. Hemos
comprobado que en nuestro entorno laboral existen dos líneas de trabajo: las movilizaciones
pasivas y las activas.

El uso de la cinesiterapia pasiva, especialmente las tracciones y también movimientos

traslatorios y angulares, está basante extendido, aunque en la bibliografía consultada (1, 3) se
considera la cinesiterapia pasiva como técnica no indicada, puesto que la tracción repetida
sobre los puntos de inserción capsular y ligamentosa van a facilitar el desarrollo de rupturas y
calcificaciones a este nivel, dando lugar a osteofitos de tracción, lesiones de las fibras
musculres y dolor (4-6). Además, la movilización pasiva rápida y brusca aumenta el riesgo de
lesión tisular (3).

La cinesiterapia activa utilizada como técnica de calentamiento de la articulación también es

muy utilizada, aunque la bibliografía consultada apunta además a su uso con el objetivo de
ganar de forma indolora y progresiva los grados de movimientos normales para el codo (1, 7).
La hidrocinesiterapia está aconsejada no sólo por facilitar el movimiento en un medio
desgravado, sino por preparar los tejidos para el estiramiento y así asistir en la extensión de la
cápsula y unión miotendinosa (4, 5, 7).
En algunos casos se trabaja fundamentalmente el ejercicio activo-asistido, incluyendo aquí
algunas técnicas de propiocepción como, por ejemplo, las técnicas de Kabat o facilitación
neuromuscular propioceptiva (2, 4, 5, 7-9).

Nos parece importante matizar el trabajo de la facilitación neuromuscular propioceptiva en el

tratamiento de la rigidez del codo. Teniendo en cuenta que generalmente es más habitual la
rigidez en flexión y puesto que la cápsula anterior se fibrosa más fácilmente (7) dando lugar a la
limitación de la extensión completa, potenciaríamos exclusivamente la musculatura extensora
del codo y hombro (1, 7), ya que así, por el principio de inhibición recíproca, conseguiríamos
una relajación de la musculatura flexora. Sería también interesante realizar este trabajo en
supinación, ya que en esta posición se favorece la extensión de codo y el bíceps se encuentra
relajado (10).

Independientemente de la técnica de movilización utilizada, en todos los centros consultados se

aconsejaba trabajar al límite del dolor, puesto que el dolor nos daría lugar a una contractura
refleja de defensa que dificultaría la movilidad articular, fundamentalmente hacia la extensión,
provocando mayor contractura y, por tanto, mayor dolor (4, 5, 8, 11, 12).

La mayor parte de fisioterapeutas consultados coinciden con la opinión de Miranda Mayordomo

(1) en que «el uso de pesos colgados del miembro superior afecto buscando lograr la extensión
completa del codo va a provocar la aparición o agravación de la contractura refleja de la
musculatura flexora del codo, lo cual será un factor coadyuvante en la génesis de la retracción
muscular y por ello de limitación a la extensión».

En general se rehusa el uso de posturas mantenidas considerando que al colocar un peso

importante distal a la articulación del codo se estaría potenciando el bíceps provocando una
mayor contractura. Además hay que tener en cuenta que esta potenciación se realiza mediante
un trabajo excéntrico que supone una mayor ganancia en el balance muscular.

Sin embargo, también existen los autores que defienden esta técnica (7), pero realizada de
forma muy controlada y englobada dentro de un programa analítico. Según Wilk et al (1993) si
aplicamos un peso de entre 1 y 2 kg aproximadamente durante 5-7 minutos, según la figura 1,
realizamos un estiramiento que produce una respuesta del colágeno tisular, consiguiendo una
mayor elongación.

Fig. 1. Postura mantenida aplicando un peso distal a la articulación del codo.

Esta técnica está basada en el reflejo miotático inverso, en el cual a partir de un aumento
muscular se estimula el órgano tendinoso de Golgi (OTG) que se encuentra en la unión
miotendinosa (13, 14). Esta información se transmite por la vía sensitiva tipo Ib y la respuesta
llega mediante las motoneuronas *. La respuesta a este estímulo es la relajación muscular. El
estímulo que va a poner en marcha este reflejo es la contracción muscular o el estiramiento
que afecta a la unión miotendinosa.
A partir de los estudios de Henri Neiger (1998) se ha comprobado que para que un estiramiento
afecte a la unión miotendinosa tiene que haberse agotado el estiramiento del componente
contráctil (músculo) y del tejido conjuntivo. Basándonos en estos estudios podemos deducir
que en una postura mantenida no se puede estimular el OTG. Al contrario, estimularemos el
huso muscular desencadenan-do el reflejo miotático y, por tanto, la contracción muscular.

Recordemos que también existe la posibilidad de realizar una movilización pasiva forzada bajo
anestesia. En general esta opción se elige como último recurso y por prescripción médica.

Técnicas propioceptivas

Dentro de las técnicas propioceptivas, una de las más utilizadas en los centros consultados es
la técnica de contracción-relajación-estiramiento.En cuanto a esta técnica se sigue la pauta de
ejercicios isométricos de bíceps de 6 a 8 s de contracción con una posterior relajación de 3 a 4
s, permitiendo posteriormente un mayor estiramiento del músculo (1, 4, 5, 8).

Respecto a esta técnica, si nuestro objetivo prioritario es la elongación, podemos conseguir un

estiramiento de la musculatura sin necesidad de solicitarla previamente. Sugerimos, pues, la
siguiente pauta de estiramiento:

1. Estiramiento de las estructuras pasivas en posición de sedestación con flexión de hombro,

brazo apoyado sobre la camilla y partiendo de la flexión de codo buscar la máxima extensión.

2. Estiramiento de las estructuras activas. Siguiendo a H. Neiger (11) hemos optado por
considerar más adecuadas las técnicas de estiramiento interno y estiramiento externo:

-- Estiramiento externo. En decúbito supino colocar primero el componente de extensión de

hombro y pronación de antebrazo y por último añadir la extensión de codo (Fig. 2).

Fig. 2. Estiramento externo.

-- Estiramiento interno. Basado en el principio de inhibición recíproca: la contracción el músculo

agonista se acompaña de la relajación de la musculatura antagonista. En este caso pediríamos
la contracción del tríceps porque nos interesa ganar extensión y relajar el bíceps que está
contracturado. Este trabajo se vería favorecido por la posición en decúbito prono con el hombro
a 90° de abducción, brazo apoyado en la camilla y antebrazo en suspensión. De esta forma el
tríceps trabajaría concéntrica y excéntricamente sin que el bíceps actúe en ningún momento.
Al realizar cualquier estiramiento el fisioterapeuta ha de tener en cuenta la velocidad con lo que
aplica (lento y mantenido) y la posible aparición de una contractura de defensa (3).

Otros autores (3) apuestan por el estiramiento progresivo estático static progresive stretching
(SPS) mediante el uso de una férula dinámica de SPS con el objetivo de producir un
estiramiento lento y progresivo durante 3 minutos por sesión. Con ello se produce una
deformación plástica de las partes blandas, la cual nos permite conseguir un aumento del
balance articular puesto que la deformidad plástica da lugar a una elongación del tejido que se
mantiene después de retirar la fuerza externa que la produce, teniendo en cuenta que esta
fuerza externa debe ser pequeña. Además, la deformidad plástica de los tejidos nos minimiza el
riesgo de lesión fente a la deformidad elástica (tracción, postura mantenida con peso distal...)
que no sólo tiene por qué producir elongación secundaria a posteriori, sino que existe un gran
riesgo de lesion tisular si no se aplica correctamente.

Se ha demostrado (3) que la SPS proporciona un aumento del balance articular de un 69% en
casos de contractura en flexión del codo.

Nosotros creemos que esta técnica está basada en el mismo concepto que el estiramiento
manual realizado por el fisioterapeuta, con la ventaja que con la férula el estiramiento se está
realizando durante 30 minutos, cosa que el fisioterapeuta no le resulta tan fácil de hacer con la
misma intensidad durante el mismo tiempo.

Otra de las técnicas de elección es la APV con los ojos abiertos en el tendón del tríceps. De
esta manera se relaja el bíceps y se facilita el movimiento hacia la extensión. La técnica con los
ojos abiertos está basada en el reflejo tónico vibratorio que es el sumatorio del reflejo miotático.

Pero quizá la técnica de uso más generalizado sea la facilitación neuromuscular propioceptiva
(FNP), ya comentada en el apartado anterior (2, 4, 5, 7-9).

Masaje

Generalmente el masaje es una técnica totalmente desaconsejada (1, 5) por favorecer el

desarrollo de calcificaciones periarticulares, aunque en otros autores no consideran que esté
totalmente contraindicado (15).

Debemos recordar que el calor provoca una vasodilatación, por lo que llega más calcio a la
zona de la lesión. Principalmente las fibras de colágeno tipo II, que entre otras cumplen la
misión de captar el calcio, se encuentran con un aumento de dicho catión, el cual es captado
produciéndose la calcificación.

La posible explicación por la que la articulación del codo es más proclive a presentar
calcificaciones se debe a que el tendón en zonas de mucha fricción adquiere una especial
resistencia con la aparición de fibrocartílago en su interior. Algunos ejemplos de músculos con
estas características son los peroneos, la porción larga del bíceps y el recto anterior del
cuádriceps (6, 10). Sabemos también que en lugares donde hay muchísima fricción tiende a
desarrollarse materia ósea. El ejemplo más claro es la rótula. No hay que olvidar que el tendón
se inserta en el periostio y que de manera progresiva se va transformando en hueso. Quizá en
las calcificaciones tendinosas la respuesta podría ir encaminada siguiendo este razonamiento:
mezclando el concepto de la estructura del tendón y la fricción a la que se ve sometido.

Ultrasonidos

No es una técnica extendida en la práctica común de la Fisioterapia en esta patología. En

alguna ocasión se utiliza por sus propiedades antiinflamatorias, analgésicas y desfibrosantes.

Teniendo en cuenta los efectos biofísicos de la aplicación del US éste puede producir un
aumento del metabolismo por vasodilatación debido a los efectos térmicos y mecánicos (8, 16,
17), lo que nos estará favoreciendo el desarrollo de calcificaciones y por tanto disminuir el
balance articular.

Se ha comprobado que la aplicación precoz de US antes de la consolidación de la fractura

favorece la aparición y desarrollo de la miositis osificante, cuyo lugar predilecto de aparición es
el codo, provocando una importante limitación funcional (17).

Khan (18) (1991) no considera que tenga un efecto térmico relevante y por tanto carece de
efecto osteogénico. No obstante, recomienda la necesidad de extremar las precauciones con
su utilización en y alrededor de las zonas de fractura por la posible alteración de los procesos
osteogénicos.

Así pues, cada fisioterapeuta puede reservarse su utilización según su criterio y siempre con la
suficiente precaución.

Termoterapia/crioterapia

Aunque por lo general está bien aceptado que la termoterapia profunda está totalmente
contraindicada en estos casos (5), no la termoterapia superficial, que se usa en algunas
ocasiones, previa a la movilización, con el fin de elastificar la cápsula y las partes blandas (17).

En algunos casos se complementa la termoterapia superficial con los ejercicios activos (1, 7).

Excepcionalmente se usa la crioterapia previa a la movilización y de manera más frecuente

después de la movilización con fines analgésicos (4, 7, 12, 19).

Está en fase de investigación el uso de frío previo y posterior a la movilización.

Otras técnicas

Miranda Mayordomo y otros autores se apoyan también en el uso de otros métodos como el
láser y la magnetoterapia por sus efectos analgésicos y antiinflamatorios (1, 17). A pesar de ello
debemos ser cautos con estas técnicas, pues está demostrado (17) que aumentan la
vasodilatación y, por tanto, el aporte de nutrientes. Además se considera que aumenta el
depósito de calcio en la matriz extracelular, aumentando por ello su fijación (20), con el riesgo
que esto conlleva de aparición de calcificaciones.

La aplicación de estas técnicas no han sido confirmadas por otros autores.

CONCLUSIONES

Después de todo lo expuesto podemos concluir, bajo nuestro punto de vista, que:

-- Para conseguir un mayor rango de movimiento de forma mantenida e indolora debemos

buscar con nuestras técnicas una deformación plástica de las estructuras. Ello nos permite el
mantenimiento de la elongación conseguida después del cese de la fuerza externa,
minimizando el riesgo de lesión de las partes blandas. Las técnicas que cumplen este principio
son la movilización activa o activa-asistida, estiramiento lento y progresivo, entre otras.

-- Es preferible el uso de las movilizaciones activas y activas asistidas frente a las

movilizaciones pasivas. Estas últimas tienden con mayor medida a producir deformación
elástica, al igual que otras técnicas como la tracción y posturas mantenidas con pesos distales.

-- En cualquier caso, las movilizaciones deben ser siempre indoloras o al límite del dolor.
-- No está plenamente justificado el uso de US, aunque en general no está muy extendida su
utilización, por lo que creemos que cada fisioterapeuta puede reservarse esta técnica según su
criterio y siempre con la suficiente precaución.

-- A pesar de que no existen referencias bibliográficas sobre el uso de la termoterapia

superficial en este tipo de lesiones, se ha comprobado que se sigue usando en distintos
centros. No así la termoterapia profunda, que está totalmente contraindicada.

-- Frecuentemente se utiliza la crioterapia post-movilización con fines analgésicos.

-- Las técnicas de masaje no están aconsejadas porque aumentan la vascularización,

favoreciendo así la formación de calcificaciones.

-- Es fundamental la absoluta colaboración del paciente. Para ello debe estar correctamente
informado y tener en cuenta que realizar sus actividades diarias de forma normal le ayudará a
la total recuperación funcional del codo.

-- Nos parece muy importante marcarnos como objetivo la recuperación funcional, consiguiendo
un arco de movilidad que posibilite las actividades de la vida diaria (1, 2), incluyendo el trabajo
multidisciplinar de otros profesionales como es la terapia ocupacional (1, 5).

-- Basándonos en los principios biomecánicos, primero debemos ganar la supinación por ser
ésta más difícil de compensar llegado el caso. Pero si a pesar de ello quedaran secuelas
importantes debemos diseñar un programa adecuado de compensación minimizando la
repercusión a nivel del resto del cuerpo.

-- Debemos considerar que si la pronosupinación no es completa, tampoco lo será la extensión.

Tenemos que ir ganando amplitud articular en ambos movimientos.

-- Después de haber realizado esta revisión podemos afirmar que, incluso hoy, no todos los
criterios están unificados y que se debería seguir investigando para dar una base científica a
nuestras actuaciones, aumentando así la calidad de nuestra profesión y de nuestros
tratamientos.

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