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Nutrición post-gastrectomía. 23/09/2016.

El estómago es una bolsa que normalmente tiene un volumen de 45ml cuando está vacío, pero que
cuando comemos puede llegar hasta 3-4L de capacidad. Su función es principalmente comenzar la
digestión de los alimentos, con el HCl y la lipasa gástrica hace un proceso de molienda, triturando
los alimentos y va permitiendo el paso regulado a través del esfínter píloro al duodeno, donde
también hay digestión y absorción de nutrientes.

La gastrectomía es una cirugía para remover


el estómago del paciente y puede ser que se
remueva todo el estómago (total) o puede
ser parcial (subtotal).

¿Cuáles son las principales causas, para que


a una persona le saquen el estómago?

Principalmente por una úlcera péptica


intratable, que no logra mejorar a través de
un tratamiento médico, por un cáncer
gástrico y algunos pacientes que se operan
por obesidad mórbida, se hacen una manga
gástrica que es reducir el tamaño del
estómago.

[OJO: que el fondo está en la parte de arriba del estómago, generalmente lo confunden con el antro
que es la zona de abajo]
Tiene un conjunto de células, desde el epitelio a la parte más externa del estómago que es la parte
muscular. Tiene células mucosas para proteger el epitelio de su propio ácido, tiene además células
parietales que secretan el ácido clorhídrico y el factor intrínseco (esencial para que se dé la
absorción de la vitamina B12). Tiene células principales o zimógenas que producen el pepsinógeno
y finalmente células endocrinas que segregan somatostatina, histamina serotonina. Luego viene la
lámina propia y la lámina muscular de la mucosa.

Aquí está en el contexto del resto


del tubo digestivo; está el
esófago, el estómago, pasa el
duodeno luego viene el intestino
delgado, yeyuno primero
después el íleon. En la parte
terminal del íleon es donde se
absorbe la vitamina B12, siempre
y cuando venga en compañía con
el factor intrínseco y luego viene
el colon.
Acá tenemos una gastrectomía
total.

Este estomago tiene un tumor,


donde la gastrectomía va a
extirpar todo el estómago. Lo
secciona en a’ donde está el
cardias, y donde está el píloro.
Esto después se cierra.

A continuación se hace un corte


en b’ /c’ dejando un “hoyo” para
reconectar el tubo digestivo.

Entonces se saca el estómago completo y esta es la anatomía como queda reconstituida: queda el
esófago [a’] conectado con el yeyuno [c’]. Queda una esófago-yeyuno-anastomosis (unión de un
tubo con otro).

Acá los alimentos van a pasar desde el esófago [a’] directamente al yeyuno [c’] y el corte que se hizo
en el duodeno queda suturado [corte sin letra] y desde aquí bajan los jugos digestivos que vienen
desde el páncreas junto con la bilis que viene de la vesícula, esto se conecta con el yeyuno en la
zona [d’] que es por donde vienen los alimentos. Esta zona se le conoce como una yeyuno-yeyuno-
anastomosis.

Quedando dos asas, una por donde bajan los alimentos y otra digestiva que es por donde viene la
bilis y los jugos pancreáticos. Es decir, que mientras más larga es la zona por donde pasan los
alimentos sin digestión, estos no se van a absorber, porque ya no poseen jugo gástrico, lipasa
gástrica ni nada. Esto es lo que comúnmente se llama Y de Roux, es una gastrectomía total en y de
Roux.

Las otras que tenemos son las gastrectomías subtotales, que es donde se saca una parte del
estómago, la mayoría de estas cirugías se hace para la resección del antro (parte inferior), hoy en
día no se hacen mucho, y eran para úlceras que estaban en esa porción y que no respondían bien a
tratamiento médico, entonces se reseca el antro perdiendo la mayoría de las células productoras de
gastrina.

Hay distintas cirugías:

Billroth I: Que es donde se conecta el pedazo de estómago con el duodeno y es por eso que queda
una gastro-duodenoanastomosis. Prácticamente ya no se hace.

Billroth II: que es donde se corta el duodeno y se asciende el yeyuno quedando una gastro-
yeyunoanastomosis. Este tipo de cirugía únicamente se hace de manera paliativa, el pronóstico de
este paciente es muy malo y solo es para aliviar.
Esta es la cirugía que más se
realiza como una gastrectomía
subtotal en Y de Roux.

Queda la misma anatomía que


se vio anteriormente en la
gastrectomía total, la única
diferencia es que esta el tubo,
se reseca y ya no queda una
esófago-yeyuno-anastomosis,
sino que queda una gastro-
yeyuno-anastomosis porque
queda un pedacito de
estómago.

Esto marca una gran diferencia


en el momento de alimentar a
un paciente, es bastante diferente cuando el paciente posee un pedazo de estómago.

Cuando diga Y de Roux queda una asa con los alimentos y otra asa digestiva.
Este es otro tipo de
gastrectomía que se realiza o
que acompañan a las
gastrectomías subtotales, es la
vagotomía total o parcial que
se corta el nervio vago que es el
encargado de estimular el
estómago, entonces cuando se
hace esta cirugía el estómago
pierde la capacidad de
vaciamiento, es decir, pierde la
capacidad de producir ácido.

Tampoco se realiza mucho en la


actualidad.

Esta es la famosa Manga


gástrica, cuyo nombre es una
gastrectomía subtotal vertical.

El estómago queda unido al


tubo, donde antes tenía una
capacidad de hasta 3L y ahora
solo tendrá hasta 100-200mL,
por lo tanto, la persona que se
realiza esta operación para
bajar de peso no puede
consumir grandes niveles de
comida.

COMPLICACIONES NUTRICIONALES POST-GASTRECTOMÍA.

Los pacientes que se someten a una gastrectomía total o subtotal, llegan a una cirugía ya sea bien
nutridos o desnutridos, puede ser cualquiera de las dos.

Ambos pacientes pueden tener deficiencias de micronutrientes!!!


Hoy en día es importante que
estos pacientes se suplementen
de micronutrientes antes de la
operación.

Este es un estudio de mujeres que


se iban a someter a una cirugía
bariatrica, eran obesas mórbidas y
se quería ver si están con
deficiencia de micronutrientes o
no.

Lo que se encontró fue que estas


mujeres comían en promedio
2800 kcal, pero que a pesar de que
comían muchas calorías tenían un
12.6% de déficit de Fe y de otros
micronutrientes y vitaminas B12.

Esto no es solo un problema de


Chile, esta misma situación de acá
se presenta en los países
desarrollados, entonces no porque
el paciente este con una obesidad
mórbida esta sin déficit, y que
después que se haga una manga
gástrica no tengamos que
suplementar micronutrientes.

EFECTOS DE LA GASTRECTOMÍA EN LA DIGESTO-ABSORCION DE LOS NUTRIENTES.

La mayor complicación es la pérdida de peso corporal, no existe paciente que se saque de estómago
y suba de peso.

Tendrá problemas con el vaciamiento gástrico, es decir, tendrá estasis gástrica.

Síndrome de Dumping, sobre todo si consume muchos carbohidratos de manera abrupta.

Malabsorción de grasas – “Esteatorrea” que quiere decir, deposiciones con grasas.


Lo más marcada es la pérdida de
peso en los primeros 3 meses.

En la estasis gástrica no se logra


vaciar bien el estómago, no se
presentan en todos los pacientes
(0.4-13%), pero si se presenta
siempre que haya vagotomía total,
ya que el nervio vago es el que
estimula el vaciamiento del
estómago.

Un bezoar es como una


enredadera, y es por esto que el
paciente que se somete a una
cirugía no debe consumir fibra
porque está lleno de corchetes y entonces los pedazos de fibras pueden formar un Bezoar.
Fenómeno que se caracteriza
por una respuesta gastro-motora
y por unos síntomas
gastrointestinales secundarios a
la llegada de carbohidratos o de
mal digeridos a la llegada del
yeyuno.

Puede generar un Dumping


temprano que se produce a
primera hora antes de ingerir los
alimentos en la cual el paciente
tendrá síntomas digestivos
(dolor abdominal, nauseas,
distensión, etc..)

Ahora 1 o 3hrs después de la ingesta de alimentos se puede producir el Dumping tardío, que es
básicamente caracterizado por una hipoglicemia reactiva, es decir, la persona consumió azucares
(que están prohibidos dentro de la dieta) entonces sube rápidamente la glucosa porque no está el
proceso del esfínter píloro controlando el paso de la glucosa, entonces pasa rápidamente al
intestino y se produce un peak de glucosa y se libera rápidamente insulina para que baje la glucosa,
entonces cuando sucede esto, se produce la hiperglicemia, aumenta la insulina y luego se produce
la hipoglicemia que se caracteriza por una confusión, debilidad, hambre.

El paciente puede tener el Dumping temprano o tardío.

Este es más común que la estasis gástrica, hasta un 50% de los pacientes la pueden tener, pero
solamente de un 5-10% de los pacientes presentan síntomas clínicamente significativos.

El tratamiento de esto es prácticamente dietético.


Para que el paciente vuelva a la glicemia normal, luego de un episodio de Dumping, se le debe dar
alimentos con carbohidratos combinados con fibras, como una fruta.

Al contrario del Bezoar debe ser una dieta alta en fibra pero ojo que esto ocurre cuando ya no hay
riesgo de bezoar, es decir, cuando el paciente ya está libre de corchetes.

Se ha descrito también tratamiento farmacológico, aunque es muy poco utilizado, que es dar un
inhibidor de la absorción de azúcar que es la Acarbosa y lo otro es utilizar medicamentos que no se
encuentran en Chile que es el Octreotide que es un análogo de la somatostatina (que disminuye el
vaciamiento gástrico y que va a manejar todo lo que es el problema de la hipoglicemia reactiva, se
utiliza en inyecciones.) Otro es el Diazoxide que es un medicamento que disminuye la liberación de
insulina por las células beta-Pancreáticas.
Disminución de la lipasa
gástrica.

Esto es un poco controversial,


algunos estudios dicen que
todos los pacientes con
gastrectomía tienen
insuficiencia pancreática
exocrina, es decir, que su
páncreas no produce la
cantidad adecuada de lipasa
pancreática; pero no todos los
estudios han podido demostrar
esto. Entonces lo que se hace es
que los pacientes que
reaccionan mejor al darle lipasa
pancreática en pastilla son los que tienen los síntomas más severos, entonces dicen que hay que
esperar que el paciente tenga esteatorrea severa para darle el tratamiento y otros dicen que no hay
que llegar al límite de esteatorrea severa para darle tratamiento al paciente. (Para el profe es mejor
darlo selectivamente, por el costo).

Otra causa de por qué se da una malabsorción de grasas se debe a que no hay una sincronía entre
los alimentos y los jugos digestivos, vimos que hay una Y de Roux, donde por un lado bajan los
alimentos y por el otro los jugos digestivos, esto no está sincronizado y si el vaciamiento se da rápido
pasarían los alimentos y después los jugos digestivos, por lo tanto, los primeros alimentos que
pasaron no serán digeridos y por ende habrá una malabsorción de grasas.

Hay una alteración en la secreción de la CCK, esta CCK se estimula cuando los alimentos llegan al
duodeno, pero vimos que este quedo sin alimentos por un lado, entonces si no llegan los alimentos
por el duodeno no habrá un estímulo para la CCK y por lo tanto, no habrá una correcta contracción
y liberación de las sales biliares.

Si el paciente presenta sobrecrecimiento bacteriano, esto altera la formación de las micelas para la
emulsión de las grasas y las vitaminas liposolubles A-D-E se encontraran en déficit. (No hay déficit
de vitamina K, porque tenemos un sobrecrecimiento bacteriano!!).

Los síntomas son: dolor abdominal, cólicos, deposiciones con grasas y mal olor.
En las intervenciones
nutricionales lo primero que
hay que descartar es que no
exista sobrecrecimiento
bacteriano y darle tratamiento
si es que esto es positivo.

Evaluar los niveles de


vitaminas.

Dieta baja en grasa con ácidos


grasos de cadena media o corta
que se absorben de manera
más fácil y adicionar ácidos
esenciales.

¿Por qué los pacientes tendrán un déficit de los nutrientes?


La desnutrición proteica es poco
prevalente, se diagnostica cuando la
albumina se encuentra bajo niveles
de 3.5 mg/dl.

Se puede presentar en pacientes


obesos que son operados, sobre
todo cuando hay Y de Roux.

Más común en los primeros 3-6


meses.

Estos pacientes deben consumir


entre 60-120gr de proteína/día y
cada comida diaria debería
contener 30gr de proteína aprox.

Todo esto era en cuanto a macronutrientes (proteínas, grasas, carbohidratos).

Lo que es más común en estos


pacientes es el déficit de
micronutrientes, porque la absorción
de estos se da en su mayoría en el
duodeno y en el yeyuno.

Ya vimos que este tipo de cirugías


excluye el duodeno y la primera
porción de yeyuno, conecta el
esófago directamente con el yeyuno,
pero esta comida viene masticada,
aún no está lista para ser absorbida.

En la manga gástrica no esta este


problema porque no hay Y de Roux,
pero igual se ha descubierto déficit
de micronutrientes y lo que se
plantea es que hay un vaciamiento
gástrico rápido y hay un paso de los
alimentos muy rápido que no dan el
tiempo suficiente para estar expuestos al duodeno y por lo tanto, no hay una buena absorción. Otra
teoría es que hay menor producción de jugo gástrico y la absorción de hierro y calcio es menor
(necesitan un medio acido para su absorción).
El principal de déficit de micronutrientes
en estos pacientes es la anemia, donde es
muy probable que un paciente que se
sometió a una de estas cirugías pueda
presentar anemia, porque hay déficit de
Fe, vitamina B12 y/o folato, ya que estos
micronutrientes se absorben en el
duodeno, yeyuno y la B12 en el Íleon
terminal pero requiere del factor
intrínseco que prácticamente se pierde
con la gastrectomía.

Entonces estas anemias serán: por baja


ingesta de alimentos o por malabsorción.
La deficiencia de hierro es la más
común a 10 años post-cirugía.

La mayor parte del Fe se absorbe en


el duodeno y en el yeyuno.

Los pacientes durante los primeros


meses no toleran las carnes rojas, se
piensa que es por la cantidad de fibra
que poseen, y estas carnes rojas son
una fuente rica en hierro.

Hay una interacción nutriente-


nutriente entre calcio y hierro,
entonces si una persona consume
ambos, al mismo tiempo, habrá una malabsorción.

Se demostró que pacientes después de una cirugía Y de Roux disminuyen la absorción de Fe. Por lo
tanto estos pacientes requieren una suplementación que es de por vida.
El déficit de hierro se puede medir
de varias maneras: Sérico, Hb, VCM,
ferritina.

El más común es el hemograma.

El tratamiento es súper importante,


donde el RDA es la recomendación
diaria de ingesta de hierro de una
persona normal.

El RDA de hierro en las mujeres es


mayor por la menstruación.

Pregunta de prueba: ¿Cuántas cápsulas de sulfato ferroso se tiene que tomar un paciente si esta
posee 77mg de hierro elemental? Entre 3 y 4.
El déficit de Vitaminas B12 se debe
sobre todo a la deficiencia del factor
intrínseco.

En el 18% de los pacientes lo


presentan antes de la cirugía
presentan déficit.

Las reservas corporales que tenemos


son muy altas, mientras tengamos
una dieta balanceada, por lo que este
déficit se demora mucho más en
manifestarse y el desarrollo de una
anemia por déficit de vitamina B12
es mucho más lento, más difícil que
se presente.

Imagen muestra como la vitamina B12 llega al estómago en compañía de una proteína rápida e
interacciona con el factor intrínseco, que es liberado por las células parietales, se une y en el
intestino delgado (íleon terminal) se absorbe y va al hígado para ser utilizado para lo que se necesite.
¿Por qué se da esta anemia por déficit de vitamina B12?

¿Cómo determinamos el déficit de


vitamina B12?

Armamos una muestra de sangre y


determinamos la vitamina B12
debajo de 200 pg/mL.

La RDA es 2,4mcg

La suplementación es
intramuscular porque a un
paciente con una gastrectomía
total no se le debe dar comprimidos
ya que no absorbe, pues no tiene
factor intrínseco.

Una neurobionta DUO es la más utilizada, posee 10000mcg que es 10 veces la dosis recomendada,
entonces si queremos hacer una suplementación de vitamina B12 en un paciente con gastrectomía
se les deja una inyección mensual, para que no se elimine por la orina.
El folato también requiere medio acido para ser absorbido en el duodeno y en el yeyuno proximal,
este viaja unida a la albumina por la sangre como 5-MTHF y llega al hígado y se almacena.
El paciente posee déficit de folato y de vitamina B12. Este paciente solo desea que le den ácido
fólico ¿Qué sucede con él? El 5-metiltetrahidrofolato debe pasar a folato para que pueda ser
utilizado en la síntesis de ácidos nucleicos, pero para ese paso requiere de vitamina B12 y la persona
tiene déficit de vitamina B12, entonces si le administro solo folato, pero no vitamina B12, empeorare
cada vez más la deficiencia de vitamina B12.

Este es otro grupo grande de


micronutrientes.

Esto es muy prevalente porque


incluso antes de la cirugía existe
una alta deficiencia de vitamina
D.

La población consume muy


poca ingesta de lácteos que es
una de las principales fuentes
de vitamina D y calcio.
Las mujeres necesitan más calcio
por la suspensión de sus estrógenos
y por lo tanto poseen mayor riesgo
de fractura de caderas.

Se detecta con un examen de


sangre siempre que esté en niveles
menores de 20ng/mL será
deficiencia y en valores de 20-
29ng/mL insuficiencia.

La RDA de vitamina D es de 600


unidades.

[Hasta calcio/vitamina D es lo más importante, los siguientes déficit son algunos casos que el profe
quería mostrar].