Laporan Kasus Salah Pemberian Obat di Klinik

Tn Fogi adalah karyawan di perusahaan Astra yang sedang berobat di Klinik

perusahaan tersebut pada tanggal 3 september 2017, pasien umur 37 tahun dengan
keluhan sakit kepala yang berat dan memiliki riwayat tekanan darah tinggi serta
diabetes. Pasien berobat pada Pk 10.00 WIB. Setelah di periksa dokter di klinik,
pasien diijinkan untuk beristirahat di Klinik sambil minum obat dan dipantau untuk
tekanan darah tinggi nya. Pada Pk 10.15 WIB pasien Fogi diberikan obat untuk
diminum di klinik dan beristirahat. Resep yang telah diberikan dokter langsung
disiapkan semua obat-obatnya untuk dibawa pulang pasien dan ditaroh di dalam
kantong plastik oleh perawat 1. Pada pk 10.15 WIB juga ada pasien tn Pongki yang
datang berobat ke klinik dan obat tersebut disiapkan oleh perawat 2 dan ditaruh
ditempat penitipan obat yang akan diambil pasien setelah jam makan siang.
Pada pk 10.45 WIB, pasien tn Fogi sudah merasa enakan dan memutuskan untuk
kembali bekerja dan akan mengambil obat nya. Perawat 1 langsung memberikan obat
yang sudah disiapkan. Setelah pasien keluar dan membawa obat dalam kantong
tersebut pada pk 10.55, pasien tn Fogi belum meminum obatnya dan kembali ke
klinik serta menanyakan jenis obat yang diberikan dokter. Karena menurut pasien tn
Fogi, obat yang biasanya diberikan untuk konsumsi berbeda dengan yang baru
didapatnya. Perawat 1 dan 2 langsung membuka obat dari kantong lalu mengecek
kembali obat yang diberikan dengan resep dokter dan ternyata adanya kesalahan
pemberian obat karena tertukar dengan obat titipan pasien tn Pongki. Tindakan yang
dilakukan segera oleh perawat adalah memberikan obat yang tertukar dengan pasien
tn Pongki dan menjelaskan lagi obat-obat yang akan dikonsumsi sambil menuliskan
smua nama pasien di tiap etiket obat yang tersedia.
Kesimpulannya terjadi kesalahan pada pemberian obat terhadap pasien dikarenakan
tidak mengecek ulang obat di dalam kantong dan tidak menuliskan nama pasien di
tiap masing- masing etiket obat, sedangkan obat-obat yang di dalam kantong masing-
masing pasien ditaroh di tempat penitipan yang berjarak saling berdekatan.
Kejadian ini pernah terjadi dalam 1 tahun sekitar 3 kali dikarenakan petugas medis
atau perawat kurang berkonsentrasi pada pekerjaannya dan terjadi di jam sibuk
dimana pasien banyak berobat.
 Formulir Laporan Insiden
Klinik Perusahan Astra.

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24

JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Tn Fogi
No MR : 001089
Ruangan : klinik astra
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi � Asuransi Swasta
� BPJS � Lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk klinik : 3 September 2017 jam 10.00 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 3September 2017 jam 10.00 WIB

2.Insiden : salah pemberian obat

3. Kronologis Insiden
Pasien tn F datang ke klinik dengan keluhan sakit kepala tgl 3 sep 2017pk
10.00 WIB, pada pk 10.55 pasien kembali ke klinik untuk memastikan obat
yang diberikan dokter karena obat yang di dapat tidak sesuai dengan biasanya.
Ternyata obat yang didapat pasien Tn F tertukar dengan pasein tn P
dikarenakan letak oenitipan obat yang berdekatan dan tidak ada penulisan
nama di tiap masing-masing etiket obat. Perawat langsung mengecek dan
memberikan penjelasan dan obat yang sesuai dengan resep dokter.

4. Jenis Insiden* : kejadian KTD

� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
� Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
� Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain

6. Insiden terjadi pada* :

 � Pasien
� Lain-lain

7. Insiden menyangkut pasien :

� Pasien rawat inap
� Pasien rawat jalan
� Pasien UGD
� Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian di Klinik perusahan tempat istirahat pasien.

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain .......di bagian pemeriksaan umum.

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab bagian apotek

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Perawat melakukan pengecekan ulang untuk nama dan jenis obat
sesuai resep dan nama pasien.
13. Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim :
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Tetapi kejadian kesalahan pemberian obat pernah terjadi kurang lebih
3 kali dalam satu tahun.

Pembuat Penerima
: dr Feggy : dr Vita
Laporan Laporan
 : .................................. : ..................................
Paraf Paraf
. .
Tgl Lapor : 3 september 2017 Tgl terima : 5 september 2017

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

� BIRU � HIJAU (4x1) � KUNING � MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
 RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

 Pada kasus diatas untuk Likelihood termasuk dalam level 4 yang merupakan frekuensi sering
karena terjadi 3 kali kejadian dalam setahun.

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara
reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya

 Pada kasus diatas untuk dampak klinis termasuk dalam level 1 yang insignificant karena tidak
ada cedera.

RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

TINDAKAN
 Can be managed by Clinical Manager / Lead Clinician Detailed review & urgent Immediate review & action
procedure should assess the consequences treatment should be undertaken required at Board level.
againts cost of treating the risk by senior management Director must be informed

 Pada kasus diatas untuk risk grading matrix nya adalah moderate dengan
tindakan clinical manager/ Lead clinican should assess the consequences
against cost of treating the risk.

TABEL ASSESMEN RISIKO

No Insiden Jenis Dampak Probabilitas Skor Bands Ranking Tindakan Penanggung
insiden risiko risiko jawab

1 Salah KTC Level 1 Level 4 1x4= Moderate 1 Clinical Dokter kepala

pemberian 4 manager
obat