Vous êtes sur la page 1sur 96

Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None

Composite Trame par dØfaut

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:19
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:19
-
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

AUTEURS & CO-AUTEURS

PRÉFACE
Professeur Jean-Pierre BÉBÉAR, Service ORL, Chirurgie cervico-faciale
Hôpital Pellegrin - CHU Bordeaux
33000 BORDEAUX

1 - LA PROTHÈSE AUDITIVE
Jean-Paul BERAHA, CCA Toulon,
Patrick BOUAZIZ, CCA Boucicaut,
Alain CASENAVE, CCA Montpellier,
Hervé COHEN, CCA Neuilly
Stéphane DEYS, CCA Alésia,
Béatrice LACOMBE, CCA Montpellier,
Philippe MATEU, CCA Narbonne,
Jean-Paul TROGNEUX, CCA Lille
Audioprothésistes CCA groupe -
Siège social : 18, rue Oberkampf
75011 PARIS - tél. : 01 56 98 22 22.
2 - L’OSTÉO-INTÉGRATION
Docteur Christian HAMMAN, ORL.
119, av. de Flandre
75019 PARIS - tél. : 01 40 35 04 17.

3 - LA PROTHÈSE D’OREILLE MOYENNE


Professeur Bruno FRACHET, Professeur à la Faculté, ORL des Hôpitaux de Paris, 3
Hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad
93009 BOBIGNY Cedex - tél. : 01 48 95 52 01.

4 - LES IMPLANTS COCHLÉAIRES


Professeur Michel MONDAIN et Professeur Alain UZIEL
Service ORL, Chirurgie cervico-faciale
Hôpital Gui de Chauliac, 2 ave Bertin Sans
34295 MONTPELLIER Cedex 5 - tél. : 04 67 33 68 93.
Françoise ARTIÈRES,
Géraldine GEFFRIAUD,
Nicolas GRESILLON,
Jean-Pierre PIRON,
Samy ROMDHANE,
Marielle SICARD,
Martine SILLON,
Virginie TESSEYDRE,
Valérie VENTOSA,
Adrienne VIEU

5 - LES IMPLANTS DU TRONC CÉRÉBRAL


Professeur Olivier STERKERS et Docteur Didier BOUCCARA,
Service ORL et de Neuro-Chirurgie,
Hôpital Beaujon, AP-HP, Faculté X. Bichat
92110 CLICHY - tél. : 01 40 87 52 50
Emmanuelle AMBERT DAHAN,
Alexis BOZORG GRAYELI,
Michel KALAMARIDES,
Alain REY,

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:20
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:20
-
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

PRÉFACE

La réhabilitation des surdités de perception reste un challenge pour l'O R L . La dernière


monographie traitant de la prothèse auditive date de 1990. La dernière décennie a vu se
concrétiser de nombreuses avancées techniques. Il est temps de faire le point sur toutes
ces technologies. L'équipe du CCA va nous présenter toutes les avancées de la prothèse
auditive. Mais cette prothèse peut avoir des limites. La BAHA, outil de réhabilitation des
surdités mixtes sur otite chronique ou aplasie majeures d'oreille, se voit maintenant
proposée pour réhabiliter des cophoses unilatérales. Le Pr Frachet détaille tous les
espoirs des prothèses d'oreille moyenne implantables.

Si le capital cellulaire cochléaire est insuffisant, ces méthodes laissent place à l'implant
cochléaire présenté par le Pr Mondain. Enfin, dans les rares situations où le nerf
cochléaire est détruit, l'implant du tronc cochléaire, développé par le Pr Sterkers amène
une solution intéressante.

5
Quelle richesse technologique à notre disposition ! avec comme corollaire de
nombreuses questions sur la place respective de chaque technique et plein d'espérances
en de futurs développements technologiques.

La lecture de cette monographie apporte bien des réponses sur tous ces points.

Professeur J.P. Bébéar

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:20
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:20
-
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

SOMMAIRE

Auteurs & Co-auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


PRÉFACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 - LA PROTHÈSE AUDITIVE (appareillage de l’adulte)
I - LES COMPOSANTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
II - DIFFÉRENTS TYPES D’AIDES AUDITIVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
II-1 - Conduction aérienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
II-2 - Conduction osseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
III - LES EMBOUTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
III-1 - Prise d’empreinte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
III-2 - Forme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
III-3 - Matières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
III-4 - Rôles dans l’appareillage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
III-5 - Quel embout pour demain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
IV - Les tests d’orientation prothétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
IV-1 - Audiométrie tonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
IV-2 - Audiométrie tonale supraliminaire : LGOB, LPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
IV-3 - Audiométrie vocale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
V - LA STÉRÉOPHONIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
V-1 - L’audition binaurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
V-2 - L’audition stéréophonique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
V-3 - Aspects neurophysiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
V-4 - Facteurs acoustiques et psychoacoustiques en faveur de l’appareillage stéréophonique. 28
V-5 - Evolution de l’indication de l’appareillage stéréophonique . . . . . . . . . . . . . . . 30
V-6 - Prise en charge administrative de l’appareillage stéréophonique . . . . . . . . . . . . 31
V-7 - Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
VI - LES INNOVATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 7
VI-1 - Améliorations des appareils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
VI-2 - Améliorations des techniques d’appareillage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
VI-3 - Description du procédé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
VII - Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
VIII - Conclusion générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
IX - Références bibliographiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2 - L’OSTÉO-INTÉGRATION
I - Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
II - L’audition par voie osseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
III - Sur le plan chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
IV - Les nouvelles indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3 - LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE
I - Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
II - Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
II-1 - Le cahier des charges des IOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
II-2 - La demande du patient : compréhension, dissimulation, confort . . . . . . . . . . . . 53
II-3 - L’audition normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
II-4 - Le défi de la compréhension et le défi de la dissimulation sont connexes . . . . . . . . 54
II-5 - L’IOM et sa solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
III - Les aspects techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
III-1 - Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
III-2 - Détails des “moteurs vibrants” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
III-3 - Les aspects biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
III-3 - Les différents dispositifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
IV - Réalisation d’une implantation, en pratique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
IV-1 - L’expérience en France . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
IV-2 - Les propositions possible en matière de correction de la surdité . . . . . . . . . . . . 61
IV-3 - Les indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
IV-4 - L’IOM est indiqué si : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
IV-5 - Les critères d’implantabilité seront réunis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:21
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

S O MMAIR E

IV-6 - Les contre-indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64


IV-7 - Le bilan pré-implantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
IV-8 - L’acte chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
IV-9 - Les suites post-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
IV-10 - Les complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
IV-11 - Les résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
IV-12 - Le rapport bénéfice / risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
IV-13 - Choix du dispositif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
IV-14 - Cas particuliers et zones frontières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
V - Le futur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
VI - Les aspects financiers et réglementaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
VI-1 - Évaluation des IOM est d’actualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
VI-2 -Coût et prise en charge des IOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
VII - Tableau résumé des divers dispositifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
VIII - Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
IX - Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4 - LES IMPLANTS COCHLÉAIRES CHEZ L’ENFANT ET L’ADULTE SOURD
PROFOND OU SÉVÈRE
I - Principes généraux des implants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
II - Epidémiologie de la surdité - aspects économiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
II-1 - Epidémiologie de la surdité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
II-2 - Aspects économiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
III - Anatomie et physiologie de la cochlée appliquées à l’implant . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
III-1 - Anatomie de la cochlée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
III-2 - Implantation cochléaire et oreille moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
III-3 - Histologie et physiologie de la cochlée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
III-4 - Les cochlées pathologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
IV - Différents types d’implants - stratégies de codage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
IV-1 - Les différents types d’implants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
IV-2 - Les différentes stratégies de codage : étapes communes . . . . . . . . . . . . . . . . 80
IV-3 - Les différentes stratégies de codage : particularités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8 V - Résultats de l’implantation cochléaire des surdités prélinguales de l’enfant . . . . . . . . . . . 81
V-1 - Définition - Historique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
V-2 - Résultats globaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
V-3 - Facteurs Préopératoires influençant les résultats de l’implantation cochléaire . . . . . . 83
V-4 - Extensions des indications chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
VI - Implantation cochléaire et surdités post-linguales de l’enfant ou des surdités de l’adulte . . . . 85
VI-1 - Indications conventionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
VI-2 - Résultats globaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
VI-3 - Implantation et audition résiduelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
VI-4 - Implantation cochléaire et neurinome du VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
VI-5 - Implantation cochléaire et sujet âgé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
VI-6 - L’implantation bilatérale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
VII - Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5 - IMPLANTATION AUDITIVE DU TRONC CÉRÉBRAL : INDICATIONS ET RÉSULTATS
I - Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
II - Implant auditif du tronc cérébral : principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
III - La neurofibromatose de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
IV - Autres indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
V - Bilan pré implantation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
VI - Intervention chirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
VII - Résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
VIII - Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
IX - Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

6 - CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:21
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

LA PROTHÈSE AUDITIVE
(APPAREILLAGE DE L’ADULTE)

J-P. BERAHA, P. BOUAZIZ, A. CASENAVE, H. COHEN, S. DEYS,


B. LACOMBE, P. MATEU, J-P. TROGNEUX

I - LES COMPOSANTS
Un appareil de correction auditive est une chaîne électroacoustique miniaturisée comprenant au
minimum un microphone, un amplificateur et un écouteur ou vibrateur.

Fig. 1. Vue intérieure d'un contour. Fig. 2. Vue intérieure d'un intra.

u Microphone : Transducteur électroacoustique permettant de capter le signal acoustique et de le trans-


former en signal électrique . Selon leur conception, il existe des micros omnidirectionnels (efficacité
identique dans toutes les directions de l’espace) et directionnels (efficacité maximale pour une direc- 9
tion déterminée par la courbe polaire du microphone).
Voir également au paragraphe des innovations.
u Bobine d’induction : le microphone peut être remplacé par l’utilisateur par une bobine magnétique
qui capte directement par induction, différentes sources sonores reliés à une boucle magnétique : TV,
salles de spectacle, cinémas, églises, classes)
u Ecouteur : transducteur électromagnétique qui transforme le signal électrique, modifié par l’amplifica-
teur, en signal acoustique.
u Vibrateur : transducteur électromécanique, de conception proche de celle de l’écouteur, qui permet
de transformer le signal électrique en vibration mécanique. Il est appliqué sur la mastoïde.
u Amplificateur (analogique) ou microprocesseur (numérique) : Il transforme le signal délivré par le
microphone et l’adapte en intensité et en fréquence en fonction de la perte auditive à corriger.
u Potentiomètre : molette permettant le réglage manuel du volume
de gain de l’aide auditive. Beaucoup d’appareils numériques en
sont dépourvus.
u Commutateur : dispositif manuel permettant la mise en marche
ou la mise à l’arrêt de l’aide auditive. Sur les intra auriculaires, le
potentiomètre et le commutateur quand ils existent sont souvent
réunis.

II - DIFFÉRENTS TYPES D’AIDES AUDITIVES

II-1 - Conduction aérienne


u Le boîtier : appareil porté en général à la hauteur de la poitrine.
L’écouteur, placé au moyen d’un embout sur mesure dans le
Fig. 3. Cette solution est rarement utilisée
conduit auditif externe est relié au boîtier par un fil conducteur. Le aujourd’hui si ce n’est dans les cas de
microphone et l’écouteur sont par conséquent éloignés l’un de surdités profondes qui ne peuvent être
l’autre limitant le phénomène d’effet larsen. (Fig. 3) corrigées par un contour d’oreille surpuis-
sant.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:24
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

u Le contour d’oreille : Les diffé-


rents éléments constitutifs sont
rassemblés dans un boîtier, porté
derrière le pavillon de l’oreille.
L’écouteur est couplé à l’oreille
externe par un coude (qui assure
également le maintien de l’appa-
reil), par un tube acoustique et
par un embout auriculaire , réalisé
à partir d’une empreinte de
l’oreille. (Fig. 4)
Fig. 4. Des progrès considérables ont été réalisés afin de miniaturiser ce type d’aide
u L’intra auriculaire : L’appareil est auditive alliant ainsi efficacité et discrétion. (différentes coques et couleurs sont
constitué d’une coque, réalisée aujourd’hui disponibles)
sur mesure et faisant office de
coupleur auriculaire. Celle-ci
contient tous les composants électroniques. Cette aide auditive peut être placé dans la conque (Intra
conque) (Fig. 5), à l’entrée du conduit auditif externe (Intra canal) (Fig. 6), ou dans le conduit auditif
externe (Intra profond) (Fig. 7). Ce type d’appareil nécessite une empreinte très précise du conduit
auditif externe.

10 Fig. 5. Intra conque. Fig. 6. Intra canal. Fig. 7. Intra profond.

u Les Lunettes : L’appareil est contenu dans la branche de lunette (branches auditives) ou dans un mini
contour placé à l’extrémité de la branche de lunettes à l’aide d’adaptateurs. Ce système nécessite
également un embout sur mesure (Fig. 8).
II-2 - Conduction osseuse
u Lunettes : aucune partie de l’appareil n’est en contact avec
le conduit auditif externe. L’extrémité de la branche de
lunettes est équipée d’un vibrateur qui s’appuie sur la
mastoïde transmettant sans intermédiaire aérien le signal à
l’oreille interne. La face de la lunette doit être suffisamment
rigide afin d’appliquer une pression suffisante sur la
mastoïde.
Ce système est destiné aux affections de l’oreille moyenne
avec surdité de transmission (Fig. 9). Fig. 7bis. Différents intras.

Fig. 8. Il offre l’avantage de faciliter l’application de différentes variantes Fig. 9. Lunettes CO.
de montage cros et bi-cros dans le cas de cophose unilatérale. (trans-
fert du signal acoustique dans l’oreille controlatérale).

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:29
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

u Contour avec serre tête : le principe de fonctionnement est identique à celui des lunettes en conduc-
tion osseuse. Ce système est utilisé dans les aplasies ou pour les patients ne voulant pas porter de
lunettes.

III - LES EMBOUTS


En règle générale, le choix de la matière de l’embout et de sa finition dépend de nombreux
critères tels que :
u Le type de perte auditive.
u L’âge du patient.
u La texture des tissus du conduit.
u La texture des cartilages du pavillon.
u L’esthétique.
Pour l’audioprothésiste soucieux d’allier le confort et l’efficacité dans le résultat de son
appareillage, le choix de la forme et de la matière reste un élément essentiel.
III-1 - Prise d’empreinte
La prise d’empreinte, première étape de l’appareillage, demande la plus grande attention car elle
conditionne déjà la stratégie d’amplification électronique qui sera mise en place.
u L’examen du conduit auditif à l’otoscope va permettre de s’assurer qu’il n’y a aucune difficulté à
adapter un embout (perforation tympanique, étranglement du conduit, évidement pétromastoïdien,
coudes resserrés …etc.).
u Avec une pince croisée, on dispose au fond du conduit auditif externe une protection tympanique en
mousse ou coton afin de pouvoir injecter de façon consistante la pâte à empreinte pour une plus
grande fidélité.
u Après préparation de la pâte, on introduit celle-ci dans le conduit avec une seringue ou un pistolet
mélangeur suivant le résultat recherché. Lorsque l’empreinte s’est durcie, on la retire et vérifie 11
qu’aucune bulle d’air n’est venu modifier la reproduction du conduit.

III-1.1 - Les différentes pâtes à empreinte


III-1.1a - La pâte silicone bi composants
u Catalyseur en tube, prise par polycondensation, temps de prise rapide environ 5mn, souplesse 60
shore, injection dans le conduit avec une seringue.
u 50/50 prise par polyaddition de pâte et durcisseur, temps de prise 10mn, souplesse 25 shore,
seringue pour injection, très efficace pour des tissus d’oreille très souples car ne plisse pas la peau. Les
pâtes silicones de différentes compositions et souplesses sont des produits de grande qualité. Utilisées
dans de bonnes conditions, elles ne subissent aucune déformation après réticulation, les risques de
déchirement sont minimes du fait d’une grande résistance à l’étirement.

III-1.1b - La gomme silicone en cartouche avec pistolet


50/50 prise par polyaddition, le mélange se fait au moment de l’injection, pâte très souple voir
liquide, temps de prise 7mn, souplesse 30 shore, injection par pistolet dans le CAE, produit très
efficace pour les empreintes de types péri tympanique.

III-1.2 - Conseils pratiques


Il faut toujours veiller au bon mélange des deux parties pour une empreinte homogène. S’il
manque du catalyseur, l’empreinte aura peu de tenue et elle se déformera à l’extraction. S’il y en a
trop, alors la prise sera rapide et sans précision. De même un bon positionnement de la protection
du tympan déterminera bien l’axe de celui-ci. Si l’empreinte est trop courte, aucun coude ne sera
présent et l’on sera dans l’impossibilité de déterminer l’axe du tympan.
III-2 - Forme
La forme de l’embout auriculaire doit par principe dépendre uniquement de critères purement
anatomiques ou audiologiques. Avec le progrès et l’utilisation de matières plus performantes, les
préférences ou goûts du patient et l’expérience ou maîtrise de la matière par l’audioprothésiste,

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:29
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

on constate des variations dans le champ d’application des différents embouts. Seuls les embouts
de forme conduit et fond de conque peuvent normalement être réalisés dans toutes les matières.
Bien sûr, l’on peut fabriquer toute forme d’embout avec toute sorte de matière mais l’acoustique
ou la mécanique ne sera alors pas optimale et le résultat bien plus aléatoire.
u La canule : l’embout le plus discret et le plus utilisé. Adapté aux pertes auditives légères ou pour le
port de lunettes auditives, il reste néanmoins à éviter si le conduit est court car il risque de ressortir trop
facilement de l’oreille. (Fig. 10)
u La canule épaulement : avec l’épaulement en plus on assure un meilleur maintient dans la conque.
Utilisée aussi pour les pertes auditives légères à moyenne il est particulièrement indiqué lorsque le
conduit est court et droit. (Fig. 11)

Fig. 10. La canule. Fig. 11. La canue d’épaulement.

u Le phantomold : Adapté aux pertes légères à moyennes, il assure un bon maintient et une grande
discrétion dans l’oreille. Il est par contre plus difficile à positionner dans la conque. (fig. 12)
u La coquille : Il est recommandé dans les cas de surdité profonde, car il garantit une meilleure étan-
chéité et une manipulation aisée. (Fig. 13)

12

Fig. 12. Le phantomold. Fig. 13. La coquille.

u Le normal ou boîtier : Uniquement utilisé dans le cas d’appareillage à boîtier, destiné aux surdités
très profondes. Il est à réaliser en silicone 40 shore de préférence. (fig. 14)
u L’Iros : c’est le nom donné à l’embout dont l’évent est le plus ouvert. De différentes formes, seule-
ment conseillé pour les pertes auditives légères avec bonne conservation des fréquences graves, il est
très discret dans l’oreille. (Fig. 15)

Fig. 14. Le boitier. Fig. 15. L’iros.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:33
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

u Le "Pince de Crabe" : Pratique dans les cas de déformation du pavillon, de conque aplatie. Cette
forme permet de conserver un maintient haut et bas à l’embout ce qui lui évite de basculer dans
l’oreille. (fig. 16)
u Le porte tube : Il sert dans les même cas que l’embout iros sauf que le conduit est complètement
découpé. Seul le tube pénètre à l’intérieur du CAE, une petite protection en plastique adaptée en bout
de tube aidera au maintient. (Fig. 17)

Fig. 16. La silhouette. Fig. 17. Le porte tube.

III-2.1 - Cas particulier


Le bouchon : il est destiné à obturer totalement l’oreille du patient, soit dans des cas
post-opératoires (ex : pose de diabolo) pour protéger le conduit de l’eau, soit en prévention à
l’exposition à des bruits supérieurs à 80dB (dans le cadre du travail). Des filtres placés dans
l’épaisseur du bouchon permettent de protéger du bruit sans isoler l’utilisateur de son
environnement sonore. Sous forme de valves, ces filtres ont une atténuation variable.
III-3 - Matières
Pendant des années, les audioprothésistes n’ont eu la possibilité qu’entre deux types de matière,
l’une dure, l’autre souple, pour réaliser leurs embouts. Le choix proposé désormais est plus varié 13
puisque les fabricants ont développé différents niveaux de souplesse.
Il est à noter que cette notion de souplesse est exprimée en « shore ».
On a aujourd’hui des embouts qui peuvent présenter deux parties à la souplesse différente (ex :un
méat et épaulement dur, un conduit plus souple) en une seule pièce homogène. Certaines de ces
matières sont même capable d’être thermo déformable. Ainsi l’embout dur, une fois placé dans le
conduit, va s’assouplir au contact de la peau.
En général, on peut considérer que les matières dures ont une durée de vie supérieure aux
souples.
Par contre, même si l’embout souple est plus difficile à placer dans l’oreille, il est plus confortable
et apporte une bonne étanchéité.
u Acrylique dur autopolymérisant, mélange de résine en poudre et de liquide polymérisant à une
température de 60° environ. Sa cuisson de courte durée (25mn) donne une qualité moyenne et un
risque d’allergie un peu plus important qu’avec une résine haute pression. Les teintes sont plus soute-
nues mais le produit fini reste assez fragile.
u Acrylique dur haute pression, mélange de résine en poudre et de liquide polymérisant à 110°. Son
caractère anallergique, dû à une cuisson de longue durée, permet de faire abstraction de 96% environ
des résidus de monomères. C’est une résine de très bonne qualité, elle donne des teintes discrètes
(incolore ou rose), une résistance plus importante. Pour la finition, on poli les embouts avec de la
ponce mélangée à de l’eau, ce qui donne une pâte très abrasive. On les fait briller avec une pâte sèche,
puis ils sont trempés dans un bain d’huile de silicone monté à une température de 120° ce qui donne
une finition parfaite à l’embout.
u Acrylique souple, mélange de résine en poudre et de liquide polymérisant à une température de 50°
ou 110°. Le résultat donne une teinte opaque, avec une souplesse moyenne, des problèmes de tenue
dans le temps, une fragilité importante
u Silicone à froid, silicone prêt à l’emploi dans des cartouches, injecté à l’aide d’un pistolet mélangeur.
Réticulation à température ambiante mais le mélange des deux parties provoque souvent une réac-
tion de bulles.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:34
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

u Silicone haute pression, se présente sous forme de pâte prête à l’emploi ou sous forme liquide avec
durcisseur. La polymérisation pendant 2h à 200° environ assure une matière anallergique. Différentes
teintes sont possibles et les performances mécanique de ce produit lui confèrent une très bonne résis-
tance au vieillissement. Cette matière microporeuse permet de travailler différents niveaux de
souplesse, caractéristique que l’on exprime en shore. Ces silicones ne durcissent pas, ne se déforment
pas, ont une très bonne tolérance cutanée bien adaptée aux épidermes sensibles. Pour leur finition,
ces embouts sont laqués à chaud dans un four à chaleur tournante à 180°.
u Silicone dur, 80 shore, assez ferme, utilisé pour l’appareillage nécessitant une grande étanchéité, il
est facile à positionner dans l’oreille.
u Silicone souple, 40 shore, mi-souple, bonne étanchéité, toutes les formes d’embouts sont réalisables
avec ce produit, il convient aux pertes moyennes à sévères.
u Silicone super souple, 25 shore, contrairement aux autres, ce silicone n’est pas prêt à l’emploi. Il se
compose d’une pâte assez collante et d’un catalyseur liquide. Les deux composants sont pesés au
gramme près puis malaxés sous-vide avec un mélangeur. Cuit au four à 200°, ce mélange réticulé
donne un embout très souple parfait dans les cas de surdités profondes. Cela donne un embout très
confortable du fait de sa grande adhérence aux parois du CAE. Il reste toutefois difficile de manipula-
tion.
u Silicone super souple flottant, 25 shore, son caractère flottant vient de micro bulles dont ce silicone
est rempli. Cet embout est destiné de préférence pour l’utilisation en baignade.
III-4 - Rôles dans l’appareillage
III-4.1 - L’évent (ou venting)
C’est un canal percé au travers de l’embout auriculaire ayant pour effet d’aérer le conduit auditif
et de modifier les caractéristiques acoustiques de l’appareillage. Son rôle de transmission du son
par voie naturelle, sa capacité à limiter la résonance (autophonation) et diminuer les basses
fréquences lorsqu’il est supérieur à 1mm en fait un allié précieux de l’audioprothésiste dans
l’adaptation. En limitant et contrôlant l’effet d’occlusion il est l’un des éléments primordial de la
correction acoustique.
14 Plus l’embout est court plus les effets de l’évent sont prononcés.
Jusqu’à 1mm de diamètre, l’évent maintient les fréquences graves, abaisse légèrement les aigus
et évite la résonance. Pour des diamètres plus importants, le venting favorise les fréquences
aiguës et diminue les graves. Plus il est large, plus son influence sur l’abaissement des graves est
important.

III-4.2 - Les perçages


u Venting en parallèle externe, lorsque le diamètre du CAE est trop limité pour un perçage intérieur
u Venting en Y, toujours lorsque le diamètre du CAE est limité, mais dans ce cas, il débouche dans le
perçage principal, le montage du tube se faisant avec une équerre pour ne pas obturer le venting.
u Venting spiralé, lors d'un besoin d’aération dans le cas d’un appareillage surpuissant, ou pour l’oreille
suintante qu’il faut assécher.
u Libby horn, perçage de sortie du conduit d’un diamètre supérieur au diamètre d’entrée, entraîne une
augmentation du gain dans les fréquences aiguës d’environ 10dB.

III-4.3 - L’embout au quotidien :


Pour l’audioprothésiste, l'appareillage en contour d'oreille reste en général la solution la plus
raisonnable. Au contraire de l'intra-auriculaire qui, fini, laisse peu de place à des modifications de
dernière minute, la grande souplesse de fabrication de l’embout lui donne une grande liberté
d'intervention et une marge de manœuvre qui s'avère toujours utile lorsque l'adaptation est plus
difficile. Matière facile à travailler, elle peut être retouché dans le centre de correction auditive sur
le moment. Cela permet d’affiner l’adaptation en fraisant le conduit, diminuant sa longueur ou
réajustant l’évent par exemple.
Si le contour d’oreille amène le son dans la stratégie d’amplification électronique qui va servir de
correction auditive, l'embout est l’élément d’acceptation de l’appareillage. Par son contact direct
avec le conduit auditif externe, il est la partie « sensible ». Elaboré après prise d’empreinte, le
patient va s’approprier cette fabrication personnalisée.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:35
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

III-5 - Quel embout pour demain


Sans chercher à imaginer ce qui pour le moment ne peut l'être, on peut penser que dans un futur
très proche on assistera à quelques évolutions remettant en cause nos habitudes de travail.
Dés la prise d'empreinte, qui n'en sera plus une, puisque les progrès en imagerie nous permettront
de "photographier" en trois dimensions toute l'anatomie du conduit. Cette photo numérique,
transférée de la caméra à l'ordinateur, sera mémorisée par une machine qui réalisera au moindre
détail près l'embout. On interviendra directement sur la photo pour modifier les caractéristiques
de cette fabrication robotisée qui grâce à la précision du laser fera ressortir les nombreuses
aspérités propre à chaque conduit.
Qu'en sera-t-il alors du rôle de l'audioprothésiste et du personnel formé pour réaliser les embouts
d'aujourd'hui? De façon optimiste, on peut penser que comme pour toute avancée
technologique, l'homme reprendra ses prérogatives et démontrera que rien ne remplace son
expérience, son coup d'œil, son coup de main.
Pour ce qui est des matières, qu'elles soient souples ou dures, on peut penser que des évolutions
sont à prévoir au vu de la généralisation du "plastique" dans notre quotidien. Sa grande diversité,
ses applications toujours plus innovantes, sa grande souplesse nous amèneront à une fabrication
de plus en plus mécanisée et simplifiée.

IV - LES TESTS D’ORIENTATION PROTHÉTIQUE

IV-1 - Audiométrie tonale


En audiologie prothétique, l’audiométrie tonale est pratiquée en champ diffus à l’aide d’une
chaîne d’amplification, allant de l’audiomètre aux hauts-parleurs, calibrée en dBHTL à
l’emplacement du patient.
Les signaux sont des sons purs modulés en fréquence (à 5% au minimum) pour éviter tout effet
d’onde stationnaire. Il est également utile de disposer de bruit blanc filtré en 1/3 d’octave qui
pourra simuler utilement les bruits de frictions consonantiques.

IV-1.1 - Seuils liminaires : Seuil d’audibilité 15


La mesure des seuils tonals, corrélée avec les résultats des tests vocaux, permet de déterminer le
gain cible prothétique. Les progiciels de réglage des audioprothèses à programmation numérique
utilisent les méthodes de calcul de préréglage les plus récentes : DSL/IO de la Western Ontario
University (Canada, directeur : Richard Seewald), et NAL-NL du National Acoustic Laboratory
(Australie, directeur : Harvey Dillon).
Le seuil d’audibilité est déterminé au casque pour la conduction aérienne et à l’aide d’un vibrateur
pour la conduction osseuse. L’explication du test est importante pour la précision de la mesure : le
patient doit signaler qu’il entend un son, même si celui-ci est très faible, en levant la main ou en
appuyant sur une poire. Nous pouvons utiliser la méthode ascendante ou la méthode
descendante afin de déterminer le seuil exact. En aucun cas, le patient ne doit voir les
manipulations de l’opérateur.
Il est à noter que la conduction osseuse est également déterminante dans le calcul du gain idéal
théorique : en effet, une surdité mixte demande un peu plus de gain qu’une surdité de perception
pure.

IV-1.2 - Champ dynamique : Seuil Subjectif d’Inconfort


Le seuil UCL permet de définir la cible de gain à 90 dBSPL de niveau d’entrée. Dans les progiciels
de préréglage des industriels (Connex du groupe Siemens, par exemple), les seuils d’audibilité et
l’UCL définissent les gains cible à 40 dBSPL et 90 dBSPL d’entrée.
Cette mesure est particulièrement importante afin de déterminer le champ dynamique résiduel,
qui peut être très différent selon les fréquences, et de déterminer avec plus de précision les
facteurs de compression.
Deux méthodes peuvent être utilisées pour déterminer le seuil subjectif d’inconfort :
u en faisant participer directement le patient : nous lui demandons d’indiquer le moment à partir
duquel le son émis devient inconfortable. L’inconvénient de cette méthode est que nous introduisons
la subjectivité du patient : en effet, certains vont vouloir supporter des niveaux franchement désagréa-
bles. Par contre, d’autres, plus craintifs, vont indiquer un niveau confortable alors même qu’ils suppor-
tent encore parfaitement l’intensité émise.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:36
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

u en informant uniquement le patient que nous allons le tester pour des niveaux plus forts afin de
vérifier s’il les entend bien. Nous allons alors observer les réflexes faciaux du patient qui indiqueront le
niveau d’inconfort. Cette 2è méthode permet de supprimer la subjectivité du patient et la précision de
cette mesure dépend donc de notre observation et de notre analyse
u Par contre, le MCL (Most Confortable Level) n'est aps utilisé dans les formules de calcul.
IV-2 - Audiométrie tonale supraliminaire : LGOB, LPP (Tests de sensations sonores)
Cette lacune est prise en compte dans les formules de calcul de gain dynamique, la dernière en
date étant le Loudness Perception Profile de Phonak. Des signaux (type bruits filtrés) sont délivrés
aléatoirement par l’ACA dans le conduit auditif du patient. Celui-ci évalue la sonie de ces signaux
sur une échelle allant de « non perçu à « trop fort ». Des droites de régression traversant le nuage
de points de mesure permettent de définir le gain pour les différents canaux de l’audioprocesseur
en fonction de l’intensité du signal d’entrée.

IV-2.1 - Principe
Ce sont des outils d’appareillage qui permettent d’optimiser les réglages en complément des tests
liminaires. Ils s’appuient sur des méthodes de classification de sonie destinées à mesurer la
perception supraliminaire. Ces tests sont importants, car nous observons toujours une croissance
anormale de la sensation d’intensité chez les malentendants atteint d’une perte neurosensorielle :
en effet la perte supraliminaire (au niveau de la parole moyenne par exemple) est
significativement moindre qu’au niveau du seuil auditif.

Trop fort

Moyen

16
Inaudible
0 120 dB spl

Fig. 18. La progression de la sensation sonore en fonction du niveau en dB , est une


courbe à tendance exponentielle. En pratique il est possible d’assimiler la courbe de
sonie normale à une droite.
Trop fort

Moyen

Inaudible
0 50 80 120 dB spl

Fig. 19. Une perte de transmission donne une courbe de sonie parallèle à une courbe
normale : il n'y a pas de recrutement.

Trop fort

Moyen

Inaudible

0 50 80 120 dB spl

Fig. 20. Perte neurosensorielle avec recrutement : pour beaucoup de malentendant, la


sensation sonore est modifiée : les sons faibles sont perçus trop faiblement alors que les
sons forts sont entendus pratiquement normalement.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:38
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Les tests de sonie mesurent l’audition supraliminaire individuelle (dynamique auditive), alors que
les formules prescriptives (NAL, NAL NL1, POGO, BERGER ETC), qui sont basées sur les seuils, n’en
fournissent qu’une estimation, la corrélation entre les seuils auditifs et la fonction de croissance
étant assez faible.

IV-2.2 - Déroulement du test


Il consiste à présenter au sujet des signaux d’analyse à bande étroite (Système LPP de Phonak) ou
des clics (système LGOB de ReSound/Danavox) à différentes fréquences et à différents niveaux
d’intensité. Ces signaux sont directement émis à travers l’aide auditive adaptée à l’oreille du
patient : L’effet du volume résiduel entre l’embout et le tympan est donc pris en compte.
La sonie perçue est enregistrée au moyen d’une échelle catégorielle :

17

Fig. 21. Les réponses sont ensuite enregistrées dans le logiciel de program-
mation sous la forme de courbes de sonie. Ces données individuelles sont
alors directement utilisées pour la programmation des prothèses numériques.

Fig. 22. Le système LPP de Phonak permet de tester jusqu’à 6 fréquences choisies par l’audioprothésiste

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:40
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 23. Le test LGOB permet de tester 4 fréquences fixes.


Les deux diagrammes ci-dessus montrent que la courbe de sensation sonore est typiquement plus « raide » pour les hautes
fréquences.

Il faut noter qu’il est très intéressant de refaire ces tests de sensations sonores régulièrement car la
sonie du malentendant appareillé est modifiée grâce à la rééducation prothétique.
18 IV-2.3 - Conclusion
Le résultat de la méthode de classification de sonie est un ensemble de fonction de croissance de
sonie, représentant la relation psychophysique entre la sensation d’intensité sonore perçue et le
niveau de pression acoustique.
Ces tests permettent d’explorer la dynamique résiduelle du malentendant et de déterminer plus
précisément son recrutement. Ils sont un outil précieux dans la détermination du choix des
compressions des aides auditives qui permettent de transférer la dynamique vocale utile dans la
dynamique résiduelle du malentendant.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:42
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 24. Patient : M. B.,

IV-3 - Audiométrie vocale


Les premières tentatives de mesurer l’intelligibilité de la parole remonte à 1910 lorsque
Campbell entrepris d’évaluer la qualité de transmission des lignes téléphoniques avec des syllabes
sans signification.
19
FLETCHER et STEINBERG (1929) utilisèrent des mots et des phrases dans le même but, mais ils
évoquèrent l’utilisation possible de ce type de test pour mesurer l’effet du handicap auditif sur
la perception de la parole.
A la suite de la Seconde Guerre Mondiale, les Laboratoires de la compagnie « Bell Telephone », le
Laboratoire de Psychoacoustique de l’Université de Harvard et le « Central Institute for the Deaf »
élaborèrent une batterie de tests à l’usage de l’Audiologie comportant des listes de syllabes sans
significations, des listes de mots monosyllabiques phonétiquement équilibrés, des listes de
spondées, et des listes de phrases.

IV-3.1 - Matériel linguistique : type d’items


En Audiologie, les test de perception de la parole ont de nombreuses applications cliniques.
Mendel L.L. & Danhauer J.L. (1997). Audiologic evaluation and management and speech
perception assessment. Singular Publication, 3-4.
A ce stade, il est indispensable de définir la terminologie :
L’intelligibilité est le niveau de netteté avec lequel un item est compris par un auditeur standard.
L’indice d’Articulation est le pourcentage de répétitivité de syllabes sans signification sur une
échelle performance-intensité.
La discrimination est la capacité de différencier des phonèmes ou des mots comme étant
identiques ou différents
L’identification (ou reconnaissance) est la capacité à répéter un phonème ou un mot particulier.

IV-3.2 - Mots du lexique


IV-3.2.a - Tests dissyllabiques de Fournier
J.E. FOURNIER a appliqué à la langue française les travaux des équipes américaines publiés dans
les années 1945-50. Ses listes de mots, célèbres par leur représentation en courbes sigmoïdes de
la fonction performance-intensité, sont encore pratiquées quotidiennement, en raison de la
facilité d’analyse des résultats.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:46
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Les mots dissyllabiques sont présentés au patient par listes de 10. A chaque niveau d’émission (en
dB HTL) correspond un pourcentage d’identification globale : le seuil d’intelligibilité est le
passage de la courbe sigmoïde par la ligne horizontale des 50%.

IV-3.2.b - Tests de J.C.LAFON


J.C. LAFON, à la suite des travaux de KRYTER, s’est intéressé à la reconnaissance phonémique, et à
la recherche de corrélations avec la classification clinique.
Le Test de Recrutement est à cet égard le plus intéressant puisqu’il constitue la première approche
d’analyse des confusions phonémiques par classes acoustiques.

IV-3.2.c - Tests de paires minimales


Les tests de reconnaissance phonémique ont pour but d’isoler la perception d’un phonème
particulier dans un mot monosyllabique et sont présentés en liste fermée.
En France, c’est en 1971 que ROSSI et PECKELS présentèrent le Test de Diagnostic par Paires
Minimales pour tester les vocodeurs. En 1975, BERAHA et FONTANEZ adaptèrent le test à
l’audiologie prothétique.
Le principe du Test d’Identification par Paires Minimales repose sur la présentation en listes
ouvertes de mots monosyllabiques de type CVC (Consonne+Voyelle+Consonne) .
Ce test est à présent disponible en version informatisée sous Windows : TIPWin.
Quelques études de cas permettront de présenter le fonctionnement du test de paires minimales.

20

Fig. 25. Patiente : Mme R. Andrée, 78 ans.


Patiente appareillée par intracanalaire analogique à gain linéaire. Résultat médiocre (gain fonctionnel : 15 dB) : seuils
prothétiques à 45 dBHTL, insuffisants pour la perception des indices acoustiques des consonnes aiguës /s,z,t,d/ et des
consonnes graves /f,v,p,b/.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:35:54
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 26. Patiente : Mme R. Andrée, 78 ans.


Même avec lecture labiale, l’identification des consonnes aiguës /s/ est impossible : seule la voyelle /a/, la plus intense
des voyelles, autorise la reconnaissance du trait consonantique aigu.

21

Fig. 27. Patiente : Mme R. Andrée, 78 ans.


Un ACA à programmation numérique et traitement numérique du signal sur 6 canaux délivre un gain de 30 dB, pour
un signal d’entrée de 65 dBSPL. On obtient des seuils tonals à 30 dBHTL dans la bande 1000 à 6000 Hz.Le seuil
d’enclenchement de l’AGC à 48 dBSPL respecte le seul d’inconfort (UCL).

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:01
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 28. Patiente : Mme R. Andrée, 78 ans.


Sans lecture labiale, les indices acoustiques des consonnes graves /f,p,m/, faibles en énergie, sont perçus.

22

Fig. 29. Patient : Monsieur M. Gilbert, 76 ans.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:08
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 30. Patient : Monsieur M. Gilbert, 76 ans.


La perte tonale à plus de 60 dBHTL à partir de 2000 Hz a pour effet la non perception des pôles de bruit de friction des
consonnes continues aiguës /s,z/. Même le pôle de friction intense du /$/ dans « chale » est non perçu : la conver-
gence des transitions du 2ème et 3ème formants de la voyelle /a/ autorise la reconnaissance du trait compact, expli-
quant la confusion de /$/ en /k/ : « cale ».
23

Fig. 31. Patient : Monsieur M.Gilbert, 76 ans.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:14
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 32. Patient : Monsieur M. Gilbert, 76 ans.


Un appareillage binaural par minicontours à programmation numérique et traitement numérique du signal sur
6 canaux permet de délivrer le gain de 40 dB indispensable pour obtenir des seuils tonals à 30 dBHTL.
Toutefois, sur le canal le plus aigu (3200 à 6000 Hz) le seuil d’AGC et le facteur de compression sont ajustés de façon
à autoriser des seuils tonals à 35 dBHTL, indispensables à la perception du pôle de bruit de friction des consonnes
continues /s,z/. Le respect stricto sensu de la méthode de préréglage DSL/IO imposerait un seuil d’enclenchement à
50 dBSPL et un facteur de compression à 2, empêchant la reconnaissance de ces consonnes.
24

Fig. 33. Patient : Monsieur M. Gilbert, 76 ans.


L’acceptation par le patient d’un gain élevé autorise l’identification de la totalité des consonnes et des voyelles.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:26
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

IV-3.3 - Mots sans significations : tests de logatomes


Dans certains cas, la perte tonale, élective (encoche, pente ski-slope) ou légère est une gêne
fonctionnelle pour la perception de la parole telle que les tests phonétiques utilisant des mots du
lexique ne peuvent l’objectiver.
Il est donc utile d’utiliser des tests de mots « sans signification ». Les phonéticiens travaillant dans
le domaine du traitement du signal utilisent ces outils depuis de nombreuses années.
En 1978, J.P. BERAHA présentait les résultats d’une étude sur la hiérarchie des indices
acoustico-phonétiques pertinents chez les déficients auditifs. Les signaux utilisés étaient générés
par un synthétiseur vocal piloté par ordinateur. Les mots étaient des logatomes VCV
(voyelle-consonne-voyelle), où V1 et V2 étaient la même voyelle : /ifi/, /apa/…

25

Fig. 34. Patiente : Mme L. Liliane, 66 ans.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:29
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 35. Patiente : Mme L. Liliane, 66 ans.


Cette patiente, enseignante retraitée et très active au plan associatif, est gênée par une hypoacousie bilatérale à forte
prédominance droite. Elle a été appareillée à l‘OD, mais le résultat fonctionnel a été insatisfaisant. Le test de loga-
tomes VCV objective la gêne fonctionnelle : les confusions portent sur les consonnes faibles et nasales, mais aussi et
surtout sur les voyelles à 2ème formant de fréquence supérieure à 1500 Hz.

26

Fig. 36. Patiente : Mme L. Liliane, 66 ans.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:37
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 37. Patiente : Mme L. Liliane, 66 ans .


Le gain prothétique à l’OG apporté par un minicontour numérique à 16 canaux amène les seuils tonals à 15 dBHTL
dans les aigus : la totalité des confusions sont corrigées.
Ce test fonctionne parfaitement avec des sujets jeunes (adultes ou enfants). Il est plus délicat à utiliser avec des
patients sénescents qui ont une difficulté de distanciation par rapport à la langue maternelle. En effet, le but du test est
de s’affranchir du message sémantique pour se concentrer sur l’identification d’unités purement acoustico-phonéti-
ques, et non phonologiques.
27

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:41
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

V - LA STÉRÉOPHONIE
L’appareillage stéréophonique s’inscrit dans une démarche de qualité. Il tente de rétablir la
fonction auditive binaurale dans son intégralité et donc de restituer tous les avantages qui y sont
liés.
L’équilibre auditif ainsi réalisé permettra l’acheminement au système nerveux central d’un
message le plus juste et exploitable possible.
V-1 - L’audition binaurale
Il s’agit de la perception par les deux oreilles de tout son provenant d’une ou plusieurs sources
sonores.
V-2 - L’audition stéréophonique
Il s’agit de la perception par les deux oreilles de plusieurs sources sonores situées dans différents
points de l’espace. Il ne peut y avoir d’effet stéréophonique sans audition binaurale.
V-3 - Aspects neurophysiologiques
Chaque information sonore est reçue par chacune des deux oreilles mettant en jeu
successivement : l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne.
Les stimuli acoustiques codés en provenance les deux cochlées se propagent via le nerf cochléaire
vers le noyau cochléaire. Les fibres ascendantes partent du corps trapézoïdal, atteignent l’olive
supérieure du côté opposé. Ensuite, la majorité des fibres se dirigent ipsilatéralement vers le
colliculus inférieur, le corps genouillé et les aires corticales auditives. L’information en provenance
des deux oreilles interagit au niveau de diverses structures subcorticales d’abord à l’olive
supérieure et puis à des centres plus élevés du cortex auditif. Précisons que les aires corticales
droite et gauche sont totalement indépendantes. L’aire corticale droite va traiter les informations
en provenance de l’oreille gauche et l’aire corticale gauche celles provenant de l’oreille droite.
Le traitement de ces deux informations, droite et gauche, permet d’obtenir la sensation de relief
du son, propre à l’audition stéréophonique.
28 Il n’y aurait pas de stéréophonie si les informations auditives arrivaient au même endroit au
niveau cérébral.
En outre, on note la présence de structures neuronales discrètes qui réagissent à des différences
de temps et d’intensité des signaux provenant des deux oreilles (i.e. des différences interaurales).
D’un point de vue structurel, le système auditif n’est pas seulement binaural par nature, mais il est
aussi « câblé » avec beaucoup de mesures de sécurité (et peut-être redondant) pour sauvegarder
les avantages stéréophoniques, même en cas de dégradation. Ceci étant posé, on peut en déduire
que tout dommage au système auditif périphérique puisse conduire à une perturbation du
traitement multiniveaux, essentiel pour l’analyse par le système auditif central.
Ce qui se conçoit bien physiologiquement pour un normo ententant doit être maintenu autant
que possible pour une personne atteinte d’hypoacousie.
V-4 - Facteurs acoustiques et psychoacoustiques en faveur de l’appareillage
stéréophonique
V-4.1 - La localisation spatiale
La localisation spatiale se définit comme le fait de déterminer l’origine d’une source sonore dans
une environnement acoustique donné.
L’effet de l’écran de la tête correspondant à la diffraction du son par la tête, on observe une baisse
d’intensité des signaux aigus en provenance d’un son émis vers l’oreille contrôlatérale et une
différence de phase pour les fréquences graves.
Prenons le cas d’une personne atteinte d’une hypoacousie de perception bilatérale accentuée sur
les aigus, l’appareillage s’attachera tout particulièrement à remonter ces fréquences aiguës
porteuses d’intelligibilité.
Si l’interlocuteur est situé du côté gauche (appareillé), le gain prothétique sera optimal et
identique à celui obtenu de face. En revanche, si l’interlocuteur est situé du côté droit, on
observera une forte diminution du rendement prothétique. L’amplification dans les graves ne
sera pas perturbée, leurs longueurs d’onde étant grandes par rapport à la taille de la tête ; en
revanche, on notera une perte de rendement de l’ordre de 20 dB sur les fréquences 2000 et
4000 Hz.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:42
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 38. Absence de diffraction lorsque la longueur d’onde est grande par rapport à la tête.
Fréquence grave 250 Hz.

29
Fig. 39. Effet de diffraction lorsque la longueur d’onde est petite par rapport à la tête. Fréquence élevée.

L’importance relative des fréquences aiguës et graves dans l’intelligibilité de la parole étant très
en faveur des fréquences supérieures à 1000 Hz. On notera un maintien de la puissance et une
forte baisse d’intelligibilité.
RAPPORT INTELLIGIBILITÉ / ENERGIE DE LA PAROLE

BANDE DE FREQUENCE (Hz) ENERGIE DE LA PAROLE (%) INTELLIGIBILITE (%)

125 – 500 65 5

500 – 1000 35 35

1000 - 4000 5 65

La localisation spatiale offre donc l’identification rapide d’un objet ou d’un interlocuteur dans un
groupe et autorise la mise en place des stratégies de compensation visuelle. La lecture labiale, les
mimiques, les gestes contribueront fortement à la perception et à l’intégration du signal vocal.

V-4.2 - Sommation sonore binaurale


Un signal sonore présenté en même temps aux deux oreilles procure une augmentation de la
sonie de 6 dB, pour une intensité supraliminaire supérieure à 30 dB.
Sur ces bases, l’appareillage stéréophonique permet donc :
d’obtenir un meilleur gain prothétique,
A seuil prothétique égal, d’utiliser moins de puissance, donc d’offrir une meilleure tolérance et
d’éloigner l’apparition de l’effet larsen.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:47
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

V-4.3 - Le démasquage binaural


Le démasquage binaural démontre la supériorité de l’audition binaurale et de l’appareillage
stéréophonique dans un milieu bruyant.
Le démasquage est particulièrement bien montré par notre logiciel THOMSON/CCA1.
L’expérience consiste à envoyer sur la même oreille d’un sujet un signal vocal (liste de mots de
FOURNIER) et un bruit de cocktail party.
On diminue progressivement le niveau de S/B en augmentant le niveau du bruit masquant.
Le sujet devient incapable de répéter les mots. On envoie alors sur l’oreille controlatérale un signal
de cocktail party identique et de même intensité, le sujet est alors capable de répéter les mots.
Cette expérience permet de montrer et de démontrer qu’avec l’audition binaurale le sujet passe
de la notion « j’ai entendu » à « j’ai compris » avec une très faible variation de rapport signal bruit .

V-4.4 - Sélectivité fréquentielle


Lorsque l’on fait varier la fréquence d’un son test, on constate que plus sa fréquence est proche
de celle du bruit masquant, plus nous rencontrons des difficultés. C’est le cas d’un interlocuteur
parlant dans une assemblée. Les scores obtenus grâce à l’audition binaurale sont nettement
supérieurs à ceux obtenus par l’audition monaurale.
Les appareils numériques de dernières générations tentent d’exploiter au maximum, cette
sélectivité fréquentielle par analyse de forme des signaux utiles et perturbants. Cette sélectivité est
obtenue grâce à des filtres à haut niveau d’entrelacement couplés à des microphones à directivité
variable, mais dont l’efficacité est nettement subordonnée à l’appareillage en stéréophonie.

V-4.5 - Présentation de l’intégrité sensorielle


Envisager l’appareillage monaural dans le cas d’une surdité bilatérale peut induire sur un moyen
terme, un état de privation sensorielle.
On observe une baisse des scores d’intelligibilité vocale de l’oreille non appareillée même dans le
cas d’un maintien des seuils tonals sur chaque oreille (baisse de 18,5 % sur 5 ans) (rapport Selman
30 et Silveman).
On observe également une réduction préjudiciable du champ dynamique utile pour l’appareillage
avec notamment un seuil d’inconfort atteint plus rapidement.
Cette réduction dynamique et cette privation sensorielle expliquent certainement les
témoignages de personnes appareillées en deux temps, et dont les résultats estimés en terme de
qualité et de satisfaction sur le dernier appareillage se révèlent moins bons.

V-4.6 -Réduction des acouphènes bilatéraux


De manière générale, la pratique nous permet d’affirmer qu’un grand nombre des problèmes
d’acouphènes sont résolus avec l’utilisation d’un appareillage auditif, on observe une nette
diminution voire un masquage complet des acouphènes durant le port des appareils.
Dans le cas d’acouphènes bilatéraux et si le patient n’est appareillé que d’un côté, il peut
rapporter effectivement une diminution de l’acouphène sur l’oreille appareillée mais des
acouphènes persistants sur l’oreille opposée
Dans le cas d’acouphènes bilatéraux, il paraît donc indispensable et logique d’appareiller le
malentendant en rétablissant une audition stéréophonique.
C’est notamment le cas dans l’utilisation de la méthode TRT qui recommande l’adaptation de
deux générateurs ou de deux aides auditives même dans le cas d’acouphènes unilatéraux.
V-5 - Evolution de l’indication de l’appareillage stéréophonique
Par le passé, l’appareillage stéréophonique était systématiquement préconisé seulement pour
l’enfant ou dans le cas de pertes tonales symétriques (écart inférieur à 20 dB en tonale au seuil).
Actuellement, les seules contre indications sont l’état otologique ou neurologique d’une oreille
inappareillable par voie aérienne. Une cophose unilatérale. L’absence de résultats prothétiques
probants.

1 Voir également paragraphe des innovations : VI-2-2.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:48
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Il est important de rappeler la recommandation 06/1 du BIAP. Bureau international d’Audio


phonologie.
« Un appareillage auditif comporte normalement deux amplificateurs avec leurs transducteurs ;
Exceptionnellement en cas de contre indication médicale, audiologique, psychologique ou
audioprothétique de l’appareillage binaural, la prothèse sera réalisée avec un seul amplificateur
et ses transducteurs ».
V-6 - Prise en charge administrative de l’appareillage stéréophonique
L’appareillage stéréophonique est reconnu pour tous depuis le 04 mai 2002, la prise en charge
est de 199,71 € X 2 soit 399,42 €.
Une allocation forfaitaire d’entretien de 36,59 € X 2 soit 73,18 € est obtenue chaque année
concernant les frais de piles et d’entretien.
Les enfants de moins de 20 ans bénéficient d’un remboursement au TIPS.
Les ACVG (Anciens Combattants Victimes de Guerre) bénéficient du 100% du TIPS. Comme pour
l’appareillage de l’enfant, la stéréophonie est reconnue.
Les personnes atteintes de cécité et de surdités bénéficient d’un remboursement au TIPS.
V-7 - Conclusion
Des recherches menées sur plus de 4000 patients atteints de pertes bilatérales ont montré que
ceux appareillés en stéréophonie ont un taux de satisfaction nettement supérieur à celui obtenu
pour ceux appareillés en monophonie.

V-7.1 - Qualité sonore


u Moindre puissance utilisée.
u Diminution de la distorsion.
u Retard d’apparition de l’effet larsen.
u Respect de la dynamique résiduelle sans atteindre l’inconfort.
31
V-7.2 - Identification des sons
u Localisation spatiale.
u Localisation en profondeur.
u Meilleure intelligibilité.
u Meilleure discrimination dans le bruit.
u Meilleure discrimination en milieu réverbérant.
u Maintien de l’intégrité sensorielle des deux oreilles.
u Sensation d’équilibre.
u Meilleur masquage des acouphènes.
L’essai préalable dans son environnement quotidien, reste pour le malentendant la
meilleure façon d’apprécier les qualités d’un appareillage. Il apparaît donc souhaitable que
cet essai soit effectué en stéréophonie afin d’évaluer rapidement le système qui lui convient
le mieux. Si l’appareillage stéréophonique n’est pas retenu, le choix du côté s’effectuera sur
des critères de confort, d’efficacité, de manipulation, et non pas sur un choix empirique.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:48
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

VI - LES INNOVATIONS

VI-1 - Améliorations des appareils


VI-1.1 - Rappel des évolutions technologiques depuis 10 ans
La correction de l’audition à l’aide d’appareils auditifs a longtemps été assurée par de simples
amplificateurs. Il était possible d’ajuster très grossièrement la courbe de réponse en fréquence
(réglage des sons graves), ainsi que le niveau maximum retransmis par l’appareil. Il n’était bien
évidemment pas question d’agresser l’oreille par des sons qui auraient été potentiellement
dangereux. Ces systèmes étaient très simples et ne respectaient pas la physiologie d’une oreille
dégradée. La personne était bien souvent obligée d’ajuster le réglage de volume de son appareil
en fonction du niveau sonore ambiant.
Les avancées technologiques dont ont profité les appareils auditifs, ont permis de prendre en
compte l’évolution des connaissances sur la physiologie de l’oreille pathologique, les anciens
appareils dits « à trimmer » s’ajustant à l’aide d’un tournevis ne permettant pas de gérer un
nombre de réglages suffisant. De ce fait, il y a une dizaine d’année, les appareils dits
« programmables » utilisant une console ou un ordinateur sont arrivés sur le marché. Le nombre
de paramètres accessibles devenait alors suffisant.
Les études réalisées sur la sonie ont montré que pour une oreille pathologique la progression de
sensation sonore était, en particulier sur les atteintes neurosensorielles, plus rapide que pour une
oreille saine. Les cellules ciliées externes étant touchées, elles ne peuvent plus jouer leur rôle
d’amplificateur sur les sons faibles. Par contre, les sons forts sont perçus normalement. La
dynamique se trouve donc réduite, il y a phénomène de recrutement. Les circuits de compression
à large gamme dynamique ( WDRC ) ont donc été mis au point afin de compenser ce recrutement.
Les circuits WDRC ont pour caractéristique principale de pouvoir modifier en permanence et
automatiquement le gain en fonction du niveau sonore, et ce sur une plage très importante allant
des sons faibles jusqu’aux sons forts
(Fig. 40). Leur utilisation s’est
d’abord faite de manière uniforme
32 sur toutes les fréquences, puis
différenciée sur les graves et les
aiguës. La présence de ces deux
canaux étant indispensable car le
recrutement est rarement identique
sur toutes les fréquences. En
respectant mieux la physiologie de la
cochlée, les appareils auditifs sont
devenus moins agressifs.
Mais la réalisation de circuits plus
sophistiqués imposait de passer de la
technologie analogique à celle du Fig. 40. WDRC Ck : niveau d'enclenchement - Cr : facteur de compression
numérique.

VI-1.2 - Qu’appelle-t’on analogique et numérique ?


L’appellation analogique vient du fait que tout au long du cheminement du signal électrique issu
du microphone, il est possible de retrouver ce signal, certes modifié, mais toujours sous la forme
d’un courant électrique présentant les mêmes caractéristiques de forme. Le signal est amplifié
grâce à des transistors. D’une manière imagée, le faible courant provenant du microphone
commande une vanne (base du transistor) qui libère un fort courant, envoyé dans l’écouteur. Les
transistors ne sont pas parfaits. Ce qui implique que plus un circuit analogique est complexe, plus
le signal qui le traverse est dégradé, amenant son lot de distorsions. La limite s’impose
d’elle-même.
Par contre, la technologie numérique (ou digitale) fait référence à un codage chiffré du courant
électrique provenant du microphone. Ces valeurs sont ensuite modifiées par des équations
mathématiques (algorithmes) puis retransformées sous forme de courant électrique à l’entrée de
l’écouteur. Les grandeurs ont changé de forme durant le trajet. Il n’y a plus d’analogie. Les
possibilités de modification du signal ne dépendent plus que de la puissance de calcul de la puce,
ainsi que de la qualité de conception des algorithmes. Les possibilités deviennent infinies.
Tous les progrès actuels sont dus au développement de cette technologie.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:54
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

En 1996, avec l’arrivée du numérique, les appareils auditifs deviennent «intelligents». Il leur est
possible de détecter la présence d’un bruit constant, et de baisser automatiquement le gain. Le
confort dans le bruit devient une réalité pour les porteurs d’appareils.

VI-1.3 - Qu’apporte le numérique par rapport à l’analogique ?


Numérique et pertes neurosensorielles?
Les appareils numériques prennent en
compte le recrutement de l’oreille en
généralisant l’utilisation des circuits
WDRC. En multipliant le nombre de
canaux de compression indépendants,
on va améliorer la sélectivité
fréquentielle. Ils sont donc bien adaptés
à la correction des pertes
neurosensorielles. La gestion de la
dynamique des sons pour chaque zone
fréquentielle permet une adaptation
personnalisée très précise (Fig. 41).
Le malentendant retrouve une sonorité
qu’il qualifie de naturelle.
Fig. 41. Découpage du spectre sonore en 16 canaux indépendants.
u Numérique et voix faible ?
Dans les appareils numériques le bruit de fond a notablement été réduit. L’utilisation de
compressions WDRC permet d’amplifier beaucoup plus les niveaux faibles. De ce fait, ces
appareils permettent une perception accrue des voix faibles. Dans le cas d’acouphènes, cette
meilleure correction des sons faibles va permettre de le «noyer» plus facilement dans le bruit
ambiant.
u Numérique et qualités acoustiques ?
Dans les circuits numériques, il y a une volonté de procurer une qualité sonore irréprochable en
toutes circonstances. Les algorithmes sont écrits en ce sens. De plus, le son est contrôlé afin de ne 33
jamais entrer dans une zone de distorsion (en particulier pour l’écouteur, qui reste l’élément le
plus critiquable). Ce point est très important car la présence de distorsions va dégrader le confort
pour la personne, ainsi que la discrimination dans le bruit.
u Numérique et tolérance aux bruits ?
La multiplication des canaux indépendants de type WDRC rapides et de haute qualité acoustique,
associés à des circuits limitant le niveau maximum à l’entrée et à la sortie, vont permettre un
contrôle du son tel que l’accoutumance à l’amplification devient facile et rapide. En effet, la
majorité des personnes adaptées en numérique portent dès le premier jour leurs appareils auditifs
dans des ambiances sonores variées, sans ressentir de gènes marquées. Ce n’était guère le cas
avec les appareils analogiques. Les circuits modernes contrôlent en permanence et
automatiquement les gains mis en jeux, le réglage de volume accessible à l’utilisateur devient
donc inutile. De ce fait les aides auditives sont beaucoup plus simple d’emplois et ne se dérèglent
pas. L’équilibre stéréophonique est conservé.
u Numérique et performances dans le bruit ?
Cette meilleure tolérance au bruit ne devant pas se faire au détriment de la compréhension, les
concepteurs d’appareils vont développer des stratégies afin de favoriser la perception de la voix
malgré la présence de bruit. C’est sur ce critère que les fabricants peuvent se différencier. Les
progrès récents vont porter sur des systèmes très élaborés.

VI-1.4 - Les progrès récents


u Réduction du bruit ambiant
« Pour que la parole puisse mieux être perçue dans le bruit, il suffit de réduire le bruit »
Récemment, cet adage a été rendu réalisable à travers une prothèse auditive, grâce à la mise au
point de systèmes réducteurs de bruits efficaces. Ceux-ci utilisent une analyse correspondant aux
règles de phonétiques et de psychoacoustiques, mettant en œuvre une intelligence artificielle
pour reconnaître la présence de parole et de bruit. Il est possible de détecter la parole en
analysant la modulation du signal dans le temps. Une modulation importante répétée avec des
intervalles de temps brefs (300 ms) la caractérise. Des algorithmes contrôlent alors les paramètres

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:55
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

des différents canaux WDRC afin de baisser


le bruit présent entre les éléments
pertinents de la parole. De fait, celle-ci
émerge du bruit sans être atténuée. On
parle dans ce cas de contraste temporel
(Fig. 42).
u Renforcement spectral
Une oreille dégradée voit ses courbes
d’accord s’élargir. La sélectivité
fréquentielle diminue. Ceci induit une
diminution de l’émergence des pics
formantiques. On dit que le contraste
spectral est réduit. Grâce à une
transformée rapide de Fourrier, il est
possible de l’analyser et d’augmenter
brièvement le gain dans les canaux
correspondant aux pics de formants
(première approche), ou de réduire les
creux (approche actuelle).
Fig. 42.
La première approche a tendance a rendre
le son agressif et a être de ce fait mal
toléré. La dernière approche conserve un
son doux et naturel tout en ayant augmenté le contraste de la voix (Fig. 43).

34

Fig. 43. Renforcement spectral.

u Microphones directionnels actifs


Les microphones directionnels sont utilisés depuis très longtemps dans les appareils auditifs. Le
but étant de focaliser la captation des sons situés devant, alors que les sons arrières sont
défavorisés.
Il en résulte que les bruits ambiants omniprésents sont atténués, alors que, la voix de
l’interlocuteur, se trouvant généralement en vis a vis, va être mieux captée. Il y a donc
amélioration du rapport signal sur bruit, L’émergence de la voix dans le bruit est de ce fait
améliorée, car le rapport signal/bruit est meilleur.
Le principe est intéressant, mais les anciens microphones directionnels étant peu efficaces, ils
furent peu utilisés.
Fort heureusement des progrès substantiels ont été réalisés dans ce domaine. Les fabricants ont
eut l’idée d’associer deux microphones omnidirectionnels afin de les rendre directionnel. D’une
part les performances se trouvent accrues, et d’autre part, les caractéristiques de directivité sont
modifiables par le processeur lui-même en mixant différemment les deux microphones
constitutifs. La captation du son peut donc être omnidirectionnelle ou directionnelle en fonction
du programme choisi (ambiance calme ou bruit). Il est même possible d’aller encore plus loin en
changeant le diagramme polaire de captation, passant de manière continue d’omnidirectionnel,
cardioïde, super cardioïde, hyper cardioïde, jusqu’à bidirectionnel, l’appareil devenant capable de

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:36:56
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

suivre le déplacement d’un bruit important


passant derrière (par ex. une moto) et d’annuler
la perception de ce bruit (Fig. 44).
Il suffit pour cela de caler électroniquement l’axe
de sensibilité minimale des microphones sur la
source de bruit. Ce système déjà présent sur
certains appareils est très efficace (la précision
de poursuite est de l’ordre de 2 à 3 degrés).
Certains modèles d’appareils utilisent trois
microphones alignés. L’effet directif devient
alors très marqué (Fig. 45).

Fig. 45. Index de directivité, 2 micros et 3 micros alignés par rapport au Kemar.

Les microphones directionnels et les réducteurs


numériques de bruit ont chacun des effets 35
bénéfiques sur l’amélioration du rapport
signal/bruit. Ils sont donc complémentaires
(Fig. 46).

Fig. 44. Annulation d'un bruit arrière en déplacement.

Fig. 46. Comparaison de la limite de compréhension en fonction du rapport signal sur bruit, pour différents systèmes de microphones (omni ou
directionnel) et présence ou non de réducteurs de bruits numériques (plus les joints sont bas, meilleur c'est).

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:00
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

u Systèmes anti-larsen efficaces


Un problème souvent mis en avant par les porteurs d’aides auditives est le problème du Larsen. Le
phénomène de larsen est bien connu, et correspond à un rebouclage acoustique entre la sortie de
l’écouteur et l’entrée du microphone. Il se traduit par un sifflement intempestif perçu par le
malentendant et son entourage. Traditionnellement, plus le gain est important, plus les fuites
doivent être réduites. Par contre, il est crucial de limiter au maximum le phénomène d’auto
phonie. Il est dû au fait d’obturer le conduit auditif par l’appareil. Dans le cas de bonne
conservation des fréquences graves (cas très fréquent), il est indispensable de décompresser le
CAE par un évent. Ce qui ne manque pas de provoquer un larsen. En fait, fréquemment un
compromis entre le gain et le confort doit être trouvé. Heureusement, des systèmes de plus en
plus efficaces voient le jour afin de lutter contre ce phénomène d’instabilité acoustique qui
pénalise l’appareillage en dégradant confort et efficacité. Ces systèmes anti-larsen peuvent se
regrouper en deux familles :
u Famille des filtres réjecteurs :
Lors de la détection de la présence d’un larsen, le système va mettre en place un filtre mobile qui
va éliminer la bande de fréquence très étroite (filtre notch) où se situe ce larsen.
u Famille des mises en opposition :
lors de la détection de la présence d’un larsen, le système va réinjecter à l’entrée un signal corres-
pondant au larsen, mais en opposition de phase afin de l’éliminer (Fig. 47 & 48).

36

Fig. 47. Comparaison des différents systèmes antilarsen.

Fig. 48. Système antilarsen par mise en opposition de phase.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:01
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Ces deux principes permettent de gagner une dizaine de décibel de gain avant l’apparition du
sifflement caractéristique du larsen. La détection étant constamment active, le système s’adapte
automatiquement aux modifications d’environnement (mise en place d’un chapeau,
téléphone,...). Ils sont qualifiés d’anti-larsen «adaptatifs».
u Reconnaissance de situation
Tous les systèmes précédemment cités ne sont pas à utiliser tout le temps dans toutes les
circonstances. Tel système sera utilisé dans telle circonstance avec tel réglage de paramètres, ce
qui n’est plus vrai dans telle autre circonstance. Par exemple, le mode directionnel sera utilisé
dans le bruit, alors que dans le calme c’est l’omnidirectionnel qui sera choisi etc.
Le fait que l’utilisateur puisse choisir entre deux programmes : « calme » et « bruit » est déjà très
intéressant. Ce qui est encore mieux, c’est que l’appareil reconnaisse de lui-même la situation
sonore présente et gère ses systèmes internes sans intervention du malentendant (Fig. 49).

37

Fig. 49. Système d'intelligence artificielle pour reconnaître la situation sonore afin d'utiliser le traitement de signal le plus
adapté.

VI-1.5 - Mises au point


Les appareils utilisant ces concepts représentent le fleuron de la correction de l’audition. Nous
sommes très loin de ce qui se faisait en analogique. Il ne faut toutefois pas croire que tous les
appareils utilisant la technologie numérique se valent. Concevoir des algorithmes efficaces est
une tache ardue réclamant des connaissances pointues et diverses que peu de société peuvent
prétendre posséder. De plus, «numérique» ne veut pas dire «top niveau». Des appareils
numériques simplifiés arrivent sur le marché. Il serait illusoire de penser que ces appareils
possèdent tous les éléments qui font des numériques de haut de gamme des merveilles
d’adaptabilité et d’efficacité.
De plus, les numériques de haut de gamme nécessitent une mise au point réclamant beaucoup de
précision. Les résultats dépendent essentiellement de celle-ci, d’autant plus que ces appareils
proposent jusqu’à une quarantaine de paramètres ajustables. Les méthodes d’appareillages
classiques ne sont plus suffisantes et doivent être complétées par des démarches utilisant la
psychoacoustique, ainsi que des tests de mise en situation tels «AMPLIFIT», comme nous allons le
voir dans le prochain paragraphe.
D’autre part, les performances grandissantes des appareils auditifs ne changent rien au fait
qu’une audition doit être pensée stéréophoniquement équilibrée pour être efficace, surtout dans
le bruit. Le cerveau ayant besoin de signaux différenciés provenant des deux oreilles pour recréer
un relief sonore indispensable à la séparation de la parole et du bruit.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:03
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

VI-2 - Améliorations des techniques d’appareillage


VI-2.1 -Le test Amplifit
Amplifit est un test psychoacoustique exclusif développé par le groupe Amplifon et le CCA, en
collaboration avec différentes universités d’Europe et des Etats-Unis.

VI-2.1.a - Principe
Ce test interactif permet de « visualiser » l’audition du patient et de le faire participer à sa
correction, grâce à l’association du son et de l’image.
Nous savons que les problèmes d’audition ainsi que les solutions diffèrent d’une personne à
l’autre. C’est pourquoi Amplifit présente différentes scènes de la vie courante à l’aide de 56
vidéo-clips : La maison, les loisirs, le travail, le transport, la nature. Ils permettent de tester six
environnements sonores : l’intelligibilité en milieu calme, en milieu bruyant, en milieu
réverbérant, les sons faibles, les sons forts et la qualité sonore.
Des séquences sont choisies pour chaque patient reflétant au mieux les bruits de l’environnement
dans lequel il vit. (Fig 50 à 52)

38

Fig. 50. Exemples de séquences : Télévision, conversations au restaurant, au café, etc.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:04
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Fig. 51. Le patient répond aux questions qui apparaissent sur l’écran.

39

Fig 52. Toutes les réponses sont enregistrées par l’ordinateur sur ce graphique :
1 - le courbe en noire détermine le profil auditif d’un échantillon d’une population de bien entendants..
2 - la courbe en orange montre le résultat du patient sans appareil ou avec son ancien appareillage.
3 - la courbe en bleu, son profil auditif avec appareil.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:06
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

VI-2.1.b - Intérêts
Amplifit possède deux fonctionnalités :
u Les évaluations avec et sans appareil, que nous venons de voir, permet au patient de « visualiser » son
audition.
u Le réglage interactif, permet au malentendant de participer à sa correction : l’audioprothésiste peut
en effet présenter au malentendant un clip-vidéo concernant un environnement dont le résultat n’est
pas satisfaisant, tout en modifiant les paramètres de réglage de la prothèse. Nous pouvons ainsi
comparer plusieurs réglages en situation et valider ces paramètres de façon plus rationnel.
(Fig. 53 et 54)

40

Fig. 53. Le vidéo clip correspondant à la situation ou les résultats sont insuffisants est à nouveau présenté au patient.

Fig.54. L’audioprothésiste peut alors modifier certains paramètres de réglages afin d’obtenir un résultat satisfaisant.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:08
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Amplifit est également un outil particulièrement adapté pour la comparaison des prothèses
auditives classiques avec les prothèses d’oreille moyenne :
Le protocole d’implant d’oreille moyenne nécessite un essai préalable avec un appareil auditif.
L’audioprothésiste peut compléter les tests traditionnels avec un bilan Amplifit oreille appareillée
et le comparer ultérieurement avec l’implant d’oreille moyenne.

VI-2.1.c - Quelques cas


u Mr Guy V. , 72 ans se plaint de ne pas entendre certains sons mais dit ne pas être gêné pour les conver-
sation ou la TV. (Fig. 55 et 56)

41

Fig. 55. L’évaluation amplifit met en évidence que ce patient n’est gêné que pour les sons faibles (FA) : Bruit de clé. Par contre,
son audition est tout à fait normale dans les autres situations.

Fig. 56. L’audiogramme tonal et vocal confirme les plaintes du patient et les résultats amplifit

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:10
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

u Mme Valérie C. , 33 ans appareillée depuis l’âge de 2 ans. Elle porte actuellement une stéréophonie
d’intra auriculaires analogiques, linéaires avec potentiomètres. Elle se plaint de ne pas entendre suffi-
samment les voix lointaines ou de faibles intensité, et de ne pas comprendre dans le bruit avec ses
appareils. (Fig. 57 et 58)

Fig. 57. Bilan amplifit :


En noire, la courbe des normo-entendants.
En orange, la courbe oreilles nues.
42 En vert, la courbe avec ses appareils intra auriculaires.
En bleu, la courbe avec ses nouveaux appareils numériques (Signia 8DF).
Ces évaluations permettent de mieux juger de l'amélioration des nouveaux appareils.

Fig. 58. Audiogramme tonal et vocal très dégradé avec une dynamique résiduelle particulièrement réduite.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:11
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

VI-2.2 - THOMSON CCA


Nous venons de voir qu’Amplifit est un outil nous permettant une prise en charge personnalisée
du patient qui nous offre de nouvelles perspectives dans l’adaptation prothétique.
Mais Amplifit n’est qu’une première étape dans la personnalisation de la correction auditive. En
effet le CCA développe en collaboration avec THOMSON un nouveau concept : Handy Thomson
u le niveau de déficience auditive du patient est entendue par son entourage
u la simulation de la dégradation et de la correction auditive sont visualisées et entendues.
u la fonction binaurale est valorisée par l’effet de masquage.
u la modélisation paramétrique du signal de parole.

VI-2.2.a - Simulation de la perte auditive


Pour les besoins de l’examen, nous allons introduire l’audiogramme du patient oreille droite et
oreille gauche. (Fig. 59)

43

Fig. 59.

En utilisant un clip vidéo choisi dans le catalogue AMPLIFIT, nous pourrons réaliser deux
expériences. (Fig. 60)

Fig. 60.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:14
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

1°) faire écouter la bande son sans aucun traitement


2°) le signal sonore sera dégradé selon la perte auditive du patient, ainsi l’entourage va pouvoir se
rendre compte dans quelles mesure la déficience auditive est importante et gênante, et quels sont
les efforts quotidiens que doit fournir le malentendant pour suivre une conversation.
Expérience très parlante pour convaincre une maman réticente à faire opérer son enfant souffrant
d’une otite séreuse, ou pour inciter une famille à faire appareiller un proche. (Fig.61)

44 Fig. 61.

Pour l’avenir, nous espérons montrer au patient déficient auditif l’apport immédiat d’un
appareillage. En appliquant une correction similaire à celle que pourrait apporter une aide
auditive.

VI-2.2.b - L’ effet de demasquage THOMSON CCA


Montre l’importance de la fonction binaurale pour comprendre un message verbal en ambiance
bruyante.
Pour cet examen nous utilisons les listes de FOURNIER et un bruit de cocktail party, examen qui
s’effectue au casque.
Dans une oreille nous
envoyons des listes de
mots accompagnées de
bruits. Progressivement
nous augmentons l’inten-
sité du bruit jusqu’à dimi-
nution de l’intelligibilité de
50 %. En envoyant alors
dans l’oreille controlaté-
rale le même niveau de
bruit l’intelligibilité passa
de 50 % à 100 .(Fig. 62)
C’est donc bien au niveau
cortical que s’effectue ce
démasquage à condition
toutefois que les deux aires
auditives soient stimulées.

Fig. 62.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:17
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

Parallèlement à cela, CCA et THOMSON développent un nouveau procédé de correction auditive,


qui utilise un modèle paramétrique du signal de la parole.
Ce procédé permet en plus des traitements conventionnels d’amplification, de compression
sélective en fréquence, de réaliser un certain nombre de traitements spéciaux (compressions
énergétiques, modification de l’enveloppe spectrale, ralentissement temporel, etc.), susceptibles
de ramener une partie de l’intelligibilité du signal de parole dans la plage d’audition du
malentendant, tout en conservant la structure naturelle du signal de parole.

VI-2.2.c - Un rappel sur la classification des surdités :


u Surdités les moins handicapantes légères et moyennes sont efficacement corrigées par les aides
conventionnelles.
u Surdités les plus handicapantes :
u Les surdités profondes type II et III peuvent être corrigées efficacement par la pose d’un implant
cochléaire.
Pour les surdités intermédiaires sévères profondes type I, les aides auditives conventionnelles ont
souvent une efficacité limitée, pas de correction possible pour les plages de fréquences dans
lesquelles il ne subsiste pas d’audition, risque d’effet larsen par une sur-amplification. Le risque lié
à la pose d’implants cochléaires est la perte définitive du reliquat d’audition.
Un certain nombre de procédés ont été étudiés pour essayer de redonner une certaine
intelligibilité au signal de parole perçu par les sourds profonds.
Ces traitements exploitent le fait qu’il subsiste souvent chez les patients un reliquat de perception
généralement dans les fréquences graves dont il est possible de tirer profit, la référence reste le
Professeur LAFON, même si déjà en 1952 la technique de J.M. TATO consiste à enregistrer un
signal et à le restituer ralentis de moitié.
Des essais ont montré que cette opération qui réalise une transposition de la parole d’une octave
plus bas tout en conservant sa structure naturelle, présente un grand intérêt pour les sourds, mais
malheureusement, elle ne se prête pas à un traitement en temps réel.
En 1971, VIGNERON et LAMOTTE ont tenté d’adapter cette méthode en temps réel en découpant 45
la parole en intervalle 1/100 de seconde, en supprimant un intervalle sur deux et en appliquant la
méthode de TATO sur les intervalles restants. La parole produite par ce procédé présentait
toutefois un bruit trop important.
Enfin la prothèse galaxie de J.C. LAFON met en œuvre une batterie de filtres et de mélangeurs
répartis sur 6 sous bandes et réalise une transposition dans les plages de fréquences perceptibles
par l’utilisateur. Mais ce procédé, qui ne conserve pas la structure naturelle de la parole, n’a pas
été jugé satisfaisant par les malentendants.
Pour conclure ce bref état des lieux, on peut dire que même s’il existe un recouvrement entre les
domaines de prescription des aides auditives et l’implant cochléaire, il n’existe pas d’offre
prothétique adaptée à cette catégorie des surdités sévères limites profondes et profondes type I.
Toutefois, il apparaît clairement que :
u Il est important de pouvoir transposer la globalité de la structure acoustique de la parole, c’est à dire
de ramener ses éléments structurels porteurs d’intelligibilité dans la zone de perception du malenten-
dant.
u Il est important de produire des sons "naturels", c’est à dire de produire une parole modifiée dont la
structure reste en harmonie avec l’acquis auditif du malentendant.
u Et il faut conserver la structure temporelle du signal car le rythme est porteur d’information accessible
au malentendant .

VI-2.2.d - La modélisation paramétrique du signal de la parole :


Les procédés de traitement numérique du signal appliqué aux signaux de parole se basent
souvent sur une modélisation paramétrique du signal de la parole. Le signal de la parole est
caractérisé par :
u Une information de " voisement " qui décrit :
u Le caractère plus ou moins périodique (sons voisés).
u Ou aléatoire (sons non voisés) du signal.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:17
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

u La fréquence fondamentale ou PITCH pour les sons voisés


u L’évolution temporelle de l’énergie du signal de parole
u Son enveloppe spectrale qui est généralement obtenue par une modélisation ou par analyse de
Fourier (à court terme synchrone avec le pitch). (Fig. 63)

46 Fig. 63.

Dans le domaine des communications numériques, il existe de nombreux contextes dans lesquels
la capacité du canal de transmission est fortement limitée :
u Téléphone par satellite.
u Télécommunication dans la gamme HF.
On fait alors souvent fait appel à cette modélisation pour diminuer débit numérique nécessaire à
la transmission de la parole.
C’est le principe du vocodeur développé par THOMSON depuis 1971 et repris par CCA et
THOMSON pour l’adapter aux malentendants.
Au niveau de l’émetteur :
u Analyse de l’estimation des paramètres du modèle
u Procédure de compression (ou codage) permettant de réduire le débit binaire associé au signal de
parole en vue de sa transmission par un système numérique
L’exemple le plus simple de codage est celui de la quantification.
Au niveau du récepteur :
une procédure de synthèse assure la reconstitution d’un signal de parole à partir des paramètres
du modèle.
Un vocodeur à 1200 bits/S permet de transmettre plus de 95 % de l’intelligibilité d’un signal ce
qui représente un facteur de compression supérieur à
50 % par rapport à la téléphonie numérique classique.
Dans le cas d’une surdité, le récepteur n’est pas une personne distante mais une personne dont la
plage de perception auditive, en bande passante ou en dynamique est limitée.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:19
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

L’objectif du nouveau procédé de correction auditive est donc de réaliser une compression du
signal de parole, non pas au sens de la quantité d’information binaire à transmettre mais au sens
de la bande de perception nécessaire à la compréhension.(Fig.64)

Fig. 64.

VI-3 - Description du procédé


VI-3.1 - Principe général :
Le procédé de traitement est appliqué entre le locuteur "naturel" et l’oreille malentendante.
47
Il vise à transporter l’intelligibilité de la parole d’origine dans la zone de perception du
malentendant tout en lui conservant sa structure naturelle.

VI-3.2 - Le procédé de correction auditive :


Le procédé consiste tout d’abord à un certain nombre de pré traitements parmi lesquels on peut
citer :
u Réduction du bruit de fond
u Annulation d’écho acoustique
u Contrôle manuel ou automatique de gain
Ces pré-traitements sont suivis par une analyse paramétrique du signal de parole :
u Compression énergique
u Modification du contenu spectral (pitch et voisement)
u Modification de l’enveloppe spectrale
u Modification du rythme temporel, ralentissement de la parole.
Ces traitements qualifiés de spéciaux sont suivis d’un certain nombre de post traitements :
u Équalisation linaire visant à corriger l’audiogramme en amplifiant ou atténuant bandes de
fréquences.

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:20
Profil couleur : Generic CMYK printer profile - None
Composite Trame par dØfaut

L A PR O TH ÈS E AUD ITIVE

VII - CONCLUSION
Ce procédé permet d’effectuer des transformations élaborées.Aujourd’hui dans sa phase
expérimentale, il ouvre de nouvelles perspectives dans la rééducation et le correction des sourds
profonds.
Les applications sont bien plus larges, le ralentissement temporel présente un grand intérêt :
u Pour le sujet souffrant de troubles d’intégrations.
u Pour l’apprentissage des langues.
u Pour la rééducation des aphasies, etc.
L’objectif étant de travailler de concert avec les plus grands fabricants d’aide auditive afin
d’intégrer ces nouveaux algorythmes dans les nouvelles générations de numérique.

VIII - CONCLUSION GÉNÉRALE


Ce chapitre sur la prothèse auditive ne se veut pas exhaustif. Nous avons voulu privilégier certains
domaines, que ce soit au niveau des appareils, ou sur les différentes méthodes de réglages car
l'appareillage auditif a beaucoup évolué ces dernières années : les connaissances sur les
phénomènes de distorsion liés aux pertes neurosensorielles (recrutement), ses applications avec
l'apport du numérique, les tests complémentaires de sensations sonores, les logiciels comme
Amplifit ou Thomson, permettent de définir des stratégies de réglages plus objectives
qu'auparavant.
Et, c'est à nous, audioprothésistes, à adapter au mieux ces différents éléments de l'appareillage,
que nous obtiendrons alors du patient qu'il « oublie » son aide auditive.

IX - RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
BÉRAHA, J.P. & FONTANEZ, F. (1977). Système de transmission et intelligibilité : application à la prothèse auditive. 9th International
Congress on Acoustics, Madrid 4/9-VII-1977, H80.
48 BÉRAHA, J.P., & ROSSI, M. (2000). TIPWin. Congrès des Audioprothésistes Français
BONNEVIALLE, M., CHALLIER, G, et al (1990). La Prothèse Auditive, Monographie du CCA, 14, 36.
CAMPBELL, G.A. (1910). Telephonic intelligibility. Philosophical Magazine, 19, 152-159.
EGAN, J.P. (19848). Articulation testing methods. Laryngoscope, 58, 955-991.
FAIRBANKS, G. (1958). Test of phonemic differentiation : The Rhyme test. Journal of the Acoustical Society of America, 30,
596-600.
FLETCHER, H., & STEINBERG, J.C. (1929). Articulation testing methods. Bell System Technical Journal, 8, 806-854.
FOURNIER, J.E. (1951). Audiométrie vocale : les épreuves d’intelligibilité et leurs applications au diagnostic, à l’expertise et à la
correction prothétique des surdités, Maloine.
F. GALERE – SIEMENS.
HIRSCH, I.J. (1947). Clinical application of two Harvard auditory tests. Journal of speech disorders, 12, 151-158.
HUDGINS et al (1947). The development of recorded auditory tests for measuring hearing loss for speech. Laryngoscope, 57,
57-89.
KREUL, E.J. et al (1968). A proposed clinical test of speech discrimination. Journal of Speech and Hearing Research, 11 (3), 536-552.
KRYTER, K.D., et al (1962). Auditory acuity and the perception of speech. Journal of the Acoustical Society of America, 34,
1217-1223.
LAFON, J.C. (1964). Le Test Phonétique et la mesure de l’audition, Dunod.
MCPHERSON, D.F., & PANG-CHING, G.K. (1979). Development of a distinctive feature discrimination test. Journal of Auditory
Research, 19, 235-246.
OTICON – « Digifocus facilite la compréhension »
OTICON – « Entrer dans le futur »
PECKELS, J.P., & ROSSI,M. (1971). Le Test de Diagnostic par Paires Minimales, J.E.P. Aix-en-Provence. In Revue d’Acoustique.
PEISSAKCéline - VOISIN Isabelle - Vocabulaire de l’audioprothèse - Phonak Collection, 1993.
PHONAK – Focus N10, l’amplification binaurale Darrel L Teter
Propos Biopharma n° 5 Docteur F. LECA – Docteur P. ELBAZ
SANTON F. Intelligibilité de la parole masquée et rôle de la direction masquante, Acoustica 1986, 61, 67, 74.
Docteur SERGEI KOCHLIN – Knols Elctronic, Inc

C:\CD-261\Implant\001-implants.VP
lundi 7 octobre 2002 09:37:20
LES PROTHÈSES PAR VOIE OSSEUSE
OSTÉO-INTÉGRATION
Docteur Christian HAMANN

I - INTRODUCTION
L’appareillage en conduction osseuse était peu utilisé mais l’apparition de prothèse auditive à
conduction osseuse directe, c’est-à-dire en stimulant directement l’os crânien pour la
transmission de l’onde sonore vers la cochlée, a permis de réhabiliter des patients difficilement
appareillable conventionnellement (vaste cavité d’évidement, otorrhée, malformation).

49

Fig. 1. Hypoacoustie unilatérale.

Fig. 2. L’apparition d’une nouvelle génération de prothèses auditives, les prothèses dites
« implantables» ou réhabilitation prothètique chirurgicale. La première fut la BAHA basée
sur les études du Professeur P. I. BRANEMARK sur l’ostéo-intégration (c’est la biocom-
patiblité du titane au contact des tissus osseux).

La qualité du son, les performances des prothèses, la sécurité et le recul du protocole chirurgical
ont permis d’étendre les indications au delà des hypoacousies mixtes unilatérales.
On peut désormais envisager de restaurer une stéréo-acousie notamment chez des patients
porteurs d’une cophose unilatérale.
LES PROTHÈSES PAR VOIE OSSEUSE

II - L’AUDITION PAR VOIE OSSEUSE


Bien que peu connue et peu utilisée prothétiquement l’audition par voie osseuse est une audition
naturelle puisque la non reconnaissance de sa propre voix enregistrée est due au fait qu’un
enregistrement ne comprend que les sons de la voie aérienne.
De plus, la , court-circuitant l’atténuation due à l’épaisseur cutanée,
est plus performante permettant la mise en place d’un transducteur de petite taille, avec une
large bande passante (500 – 6500 dB) tout en conservant la linéarité des courbes de sortie.
Sur le plan physiologigue, les paramètres physiques et quantitatifs ne sont plus du même ordre
que ceux des prothèses par voie aériennes aussi ne faut-il pas être surpris que le gain d’une
prothèse en voie aérienne qui s’établit par le rapport
OUTPUT (PASCAL)
GAIN = = s’évalue pour une prothèse par voie osseuse en m2 ! car il s’agit dans
INPUT (PASCAL)
ce cas d’une FORCE.
OUTPUT NEWTON
FORCE = = = M²
INPUT PASCAL
A ce jour, il n’existe pas de référence internationale standardisé sur le 0 audio métrique en
conduction osseuse directe.

III - SUR LE PLAN CHIRURGICAL


Les différentes équipes ont pour la plupart adopté la mise en place de l’implant en ambulatoire
sous anesthésie locale (sauf chez l’enfant).
Afin de pratiquer la réduction des tissus sous cutanés qui est nécessaire à l’accolement de la peau
directement sur l’os, certains (Docteur NARAYANA REDDY U.K. ) ont proposé une incision radiaire
de 1 cm en 4 quadrants permettant l’exérèse contrôlée des tissus jusqu’au périoste.
50
IV - LES NOUVELLES INDICATIONS
L’appareillage auditif de tout temps a été pénalisé par la société, les patients ; voir les praticiens.
Aussi l’appareillage bilatéral n’a-t-il pas été suffisamment pris en considération mais le souhait
des patients pour un meilleur confort, l’expression de leurs revendications (gêne dans le bruit,
difficulté auditive dans les réunions professionnelles…) nous ont orienté vers ce handicap dû à la
perte de la stéréophonie.

Fig. 3. Déjà il y a plus de 10 ans à l’Hôpital des Enfants Malades avec le Professeur MANAC’H, nous avions appareillé
bilatéralement avec la BAHA des patients porteurs de malformation auditive bilatérale et ils avaient déjà pu apprécier
l’apport de cette stéréo-acousie.
LES PROTHÈSES PAR VOIE OSSEUSE

Fig. 2. Ces indications pour chaque patient peuvent être testées par l’utilisation d’un « TEST ROD » (Il s’agit d’un
support de prothèse BAHA qui s’applique sur la mastoïde ou sur les dents pour transmettre le son à la cochlée tout
comme une prothèse implantée.

51
C’est le mérite de l’équipe du Professeur VANEECLOO de LILLE d’avoir envisagé
l’appareillage de patients ayant une cophose unilatérale et de l’avoir intitulé PSEUDO
STEREOPHONIQUE. La prothèse par voie osseuse permet ainsi le transfert
trans-crânien des sons du côté cophosé vers le côté sain. Les contrôles et différents
tests audiométriques complexes et répétés permettent d’envisager d’utiliser efficace-
ment la BAHA dans cette indication puisqu’elle apporte aux patients une amélioration de
l’intelligibilité surtout dans le bruit avec une meilleure localisation spatiale.

Cet appareillage chirurgical présente de nombreux avantages objectifs :


u Une technique chirurgicale somme toute assez simple et fiable, puisqu’il y a un recul de plus
de 20 ans avec 97 % de succès (ostéo-intégration de l’implant).
u Une reconnaissance internationale agrée par la F.D.A. plus de 9 000 patients ont été appa-
reillés dans plus d’une dizaine de pays dans le monde.
u Il existe un développement constant du produit, le volume de la prothèse a été réduit récem-
ment de 30 % et devrait encore diminuer dans un avenir proche. La numérisation et un micro-
phone directionnel sont envisagés dans les 2 ans à venir. Une prothèse totalement
implantable est plus difficilement envisageable car il faudrait considérer l’implantabilité de
tout le matériel électronique et de ses composants actifs d’une part et d’autre part, reconsi-
dérer le problème de l’alimentation.
u Les indications audiométriques qui ont été assez rigoureuses ont permis d’appareiller des
patients porteurs d’une hypoacousie de transmission de 45 à 60 dB. avec satisfaction, avec
des résultats plus performants que les vibrateurs par voie osseuse classiques mais aussi que
certaines prothèses par voie aérienne dans les indications que nous avons déjà vues.
Avec une amélioration de l’intelligibilité de 5 à 15 dB dans le bruit. Il est remarquable de
constater que le port de la prothèse est prolongé plusieurs heures par jours, ce qui est le témoin
de la satisfaction des patients et aussi de sa très bonne tolérance (pas de contact direct de la
prothèse directe, absence de feed back).
LES PROTHÈSES PAR VOIE OSSEUSE

Notre connaissance sur la conduction osseuse est encore incomplète mais il est intéressant de
remarquer que l’atténuation du son trans-crânien a rendu possible l’appareillage par voie osseuse
unilatérale mais cette atténuation n’est pas suffisamment importante pour rendre inefficace un
appareillage bilatéral. Ceci pose le problème de savoir comment les structures corticales peuvent
intégrer les informations sonores bilatérales (directes et croisées…) pour donner une orientation
spatiale à partir de ces données complexes.

52
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE
Professeur Bruno FRACHET

I - INTRODUCTION
Les implants d’oreille moyenne (IOM) sont des prothèses auditives mises en place
chirurgicalement. Elles sont fixées directement sur le système tympano- ossiculaire. Mettant en
vibration directement la chaîne des osselets, ce sont des dispositifs caténo-vibreurs1.
Ils constituent une solution à la surdité neuro-sensorielle: les IOM s’adressent classiquement2 aux
surdités de perception pures.
Leur place mérite encore d’être précisée, car si des avantages sont indéniables, la concurrence
avec les prothèses conventionnelles est alimentée par les progrès actuels ou à venir de celles ci.
Au centre du défi se situent, d’une part celui de la dissimulation des prothèses auditives et d’autre
part la qualité sonore et la compréhension dans le bruit.
Nous aborderons d’abord les généralités communes à tous les IOM, tant techniques que
cliniques. Ces dispositifs sont actuellement au nombre de 6 et nous les examinerons un par un,
qu’il soit ou non commercialisé.
Devant ces choix il faut proposer la solution la plus adaptée, proposition d’autant plus difficile si
on est dans une zone frontière, par exemple entre IOM et implant cochléaire.
La jeunesse des dispositifs, déjà très performants, et les progrès généraux des techniques laissent
présager un avenir riche avec l’aboutissement que sera le dispositif “tout implantable”.
Mais la règle est qu’ un perfectionnement renchérit toujours le dispositif de base et l’acceptabilité
sociale3 reste, elle aussi, à évaluer.
53
II - GÉNÉRALITÉS

II-1 - Le cahier des charges des IOM


Le cahier des charges d’un dispositif caténo-vibreur a été posé en ces termes par le concepteur du
Vibrant Soundbridge:
Il s’agissait de fournir sonore avec une prothèse auditive
mais aussi :
u bien tolérée
u fiable
u amovible et interchangeable pour profiter des améliorations techniques
u sans modifier l’audition quand elle n’est pas alimentée
u sans restreindre l’activité du sujet ou l’exposer à un risque infectieux
u sans interférence avec une aide conventionnelle classique
u avec une chirurgie aussi simple que possible en minimisant les complications prévisibles
u idéalement placée en chirurgie ambulatoire
u à un coût financier acceptable
II-2 - La demande du patient : compréhension, dissimulation, confort
Le sujet sourd souhaite entendre et comprendre, dans des conditions sonores mêmes difficiles,
bruitées, tout de suite et sans inconfort, avec un système invisible.
Dans une enquête auprès de 95 patients, la raison prioritaire du passage à l’IOM est la qualité
sonore sous optimale des prothèses conventionnelles. Le motif cosmétique est quant à lui cité par
1/3 des sujets.

1 – Ou vibro-caténaires.
2 – La correction des surdités mixtes peut être obtenue avec certains dispositifs.
3 – Ce que la communauté est prête à payer pour assurer l’implantation dans la population ciblée.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

II-3 - L’audition normale

Fig. 1. Dans la prothèse conventionnelle avec embout, l’existence d’une cavité close introduit une résonance pour certaines fréquences graves.
Ce renforcement fréquentiel est d'autant plus préjudiciable que l’audiogramme est lui-même distordu (voir le paragraphe concernant les audio-
grammes "en pente de ski").

II-4 - Le défi de la compréhension et le défi de la dissimulation sont connexes


La surdité est un handicap invisible tant que le sourd n’a pas à répondre à une question ou à
interagir avec l’environnement sonore.
A ce défi de la dissimulation, la prothèse conventionnelle répond par la miniaturisation de
54 l’électronique qui, de surcroît, sophistique toujours plus le traitement du signal de parole. Mais le
transducteur reste le maillon faible de la chaîne parce qu’il est forcément petit.
En supprimant l’écouteur, les IOM apporte une bonne solution. Le conduit est libre. De face ou de
profil le système est invisible dès que les cheveux sont un peu longs.
Les industriels de la prothèse conventionnelle, quant à eux, n’en restent pas là. Les mesures
optiques du conduit vont permettre, incessamment, un meilleur moule, un positionnement plus
profond (réduisant la chambre de distorsion) et dissimulant encore mieux l’intra conduit.
Aujourd’hui, pour les IOM, persistent encore à l’extérieur le microphone, la pile et le processeur.
Même si la prothèse TICA4 n’a pas encore la suite escomptée, l’arrivée du système tout
implantable est pour demain. La localisation spatiale sera meilleure, la dissimulation complète.
II-5 - L’IOM et sa solution

III - LES ASPECTS TECHNIQUES

III-1 - Généralités
Les travaux sur la mise en place d’une vibration directement sur les osselets datent des années
1935. la réalisation est récente parce que les progrès techniques sont récents. Existent 3 ordres de
difficultés :
u : comment apporter l ’énergie vibratoire sur le site? Les constructeurs utilisent le
désormais classique système d’induction tel qu’ utilisé par les implants cochléaires avec une
bobine émettrice et une bobine réceptrice placées de part et d’autre de la peau. Le « signal
vibratoire » (microphonique)5 module une porteuse6 démodulée (supprimée) ensuite par le
processeur implanté. Cet étage est fiable et bien connu.

4 – Voir le paragraphe spécifique.


LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

u : en d’autres termes comment transmettre à la structure ossiculaire l’information


et l’énergie du signal microphonique ? Le couplage doit être à bon rendement, serré, aux
risques de perte d’énergie, voire d’introduction de distorsions par filtrage de certaines
fréquences…ce point est tellement central que l’efficacité d’un IOM ne peut être estimé sans
le système ossiculaire qui est au bout, avec son couplage propre.
u : Le vibrateur de l’IOM doit être parfaitement suspendu à la chaîne
ossiculaire, sans contact avec les parois de l’oreille. Tout couplage indu, par exemple avec des
parois osseuses, atténuerait le rendement de la prothèse.
III-2 - Détails des “moteurs vibrants”
Le “moteur” du système vibrant repose sur 2 principes applicables au système auditif :

III-2.1 - Le principe piézo-électrique :


Pour en rester à une description minimale,
le cristal piézo-électrique, sous l’action
d’une déformation, produit un courant. La
réciproque est vraie: sous l’action d’un
courant, le cristal se déforme. On utilise
donc un cristal piézo-électrique pour
générer une vibration, pour les montres…
mais aussi pour les IOM.
En pratique les caractéristiques de la
déformation dépendent de la géométrie Fig. 2. Principe du système piézo-électrique.
du cristal et en particulier de sa taille. Ainsi
pour la prothèse TICA, la taille du cristal a
imposé de déporter le positionnement du cristal à distance de l’osselet et donc à utiliser un
système de transmission de la vibration, vers l’osselet.

III-2.2 - Le principe électromagnétique


Il est aussi largement utilisé au quotidien. 55
Un courant qui parcourt un bobinage crée
un champ électromagnétique. Un barreau
aimanté placé dans le champ va subir un
déplacement orienté selon les lignes du
champ, elles mêmes définies par le sens de
passage du courant (règle des 3 doigts!).
Un courant alternatif générera un
mouvement alternatif du barreau aimanté.
Ce principe est utilisé dans les implants Fig. 3. Le système électromagnétique.
d’oreille moyenne.

III-2.3 - Avantages et inconvénients des IOM.


III-2.3.a - Pour les avantages techniques
On peut avancer en premier lieu la suppression de l’occlusion du conduit auditif, évitant les
intolérances cutanées, la sensation de corps étranger ou la résonance. De plus: le capteur
d’entrée (microphone) et le transducteur de sortie (vibrateur mécanique) étant de nature
différente, le bouclage n’est pas possible, ce qui évite l’effet Larsen et permet des amplifications
fortes. Enfin la suppression de la chambre pré-tympanique limite les distorsions d’entrée et le
déphasage du jeu des fenêtres est garanti.

III-2.3.b - Au plan esthétique


Le dispositif externe peut être placé strictement dans les cheveux, encore moins visible qu’une
aide auditive intra-conduit.

5 – Parce que reproduisent le mouvement de la membrane du microphone de la prothèse.


6 – Signal haute fréquence (de longueur d’onde de l’ordre des longueurs des ondes radiophoniques), permettant de franchir
l’épaisseur de la peau.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

III-2.3.c - L’adaptation prothétique


Est facilitée par la limitation des éléments variables comme la géométrie du conduit auditif.

III-2.3.d - Les inconvénients sont du domaine du risque


risque propre d’une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale,
risque propre de la chirurgie otologique sur l’audition résiduelle et les structures anatomiques
voisines, comme le nerf facial, devenir et vieillissement du dispositif implanté, devenir de
l’interface avec la structure anatomique d’accueil.

III-2.3.e - Les contraintes financières


u le prix d’un IOM (partie interne+partie externe) équivaut, grossièrement, à cinq aides audi-
tives conventionnelles…
u hors mis la question des multiplication du risque l’appareillage bilatéral est dès lors très
onéreux.

III-2.3.f - On peut enfin évoquer le risque industriel


Pour ces dispositifs semi-implantables, relevant de 2 domaines techniques les coûts de
développement sont importants ; le lent développement des dispositifs imposent de gros moyens
financiers. Le risque de défaut de suivi est à évoquer.
III-3 - Les aspects biologiques
III-3.1 - Ce qu’il faut respecter
Avec les IOM, la vibration sonore est appliquée directement sur la chaîne ossiculaire. En
augmentant l’amplitude de la vibration ossiculaire, celle de la membrane basilaire va être plus
ample et la sensation sonore sera plus forte.
u Le cahier des charges de l’otologiste réunit les exigences suivantes :
56 u Respect maximal des structures anatomiques.
u Réversibilité de l’acte.
u Éviter l’occlusion du conduit.
u Eviter la charge ou la contrainte de la chaîne excessive, ce qui peut introduire, au minimum,
une surdité de transmission.
u Pour les dispositifs électromagnétiques, améliorer le rendement par rapprochement maximal
du bobinage et de l’aimant garantissant une large plage de puissance “rattrapant” les insuffi-
sances du couplage, l’accroissement de l’impédance du système, l’évolutivité éventuelle de la
surdité.
Le bon fonctionnement d’un IOM ne peut être obtenu que s’il respecte la physiologie normale de
l’oreille moyenne, comme l’exige aussi la reconstruction d’une chaîne avec une ossiculoplastie
passive.

III-3.1.a - Schématiquement, la meilleure ossiculoplastie est celle qu’on utilise dans le


traitement de l’otospongiose
La vibration est alignée avec le grand axe de l’étrier. Intuitivement le meilleur système de couplage
est sans doute celui qui reproduit le mouvement de piston de l’étrier.
Mais la vibration de l’étrier est un phénomène physiologique complexe et il n’est pas certain que
sa seule mise en vibration, quelqu’en soit l’axe, ne suffise pas à créer une sensation sonore. Mais
le rendement faiblit dès qu’on s’éloigne de ce mouvement de piston. Il fait minorer la
transduction par le cosinus de l’angle d’inclinaison.

III-3.1.b - L’amplitude des vibrations acoustiques sont extrêmement faibles


Le système tympano-ossiculaire est aussi constamment exposé au changement de pression
statique, lors de la déglutition, lors des changements d’altitude, des manœuvres de Valsalva...
Ces déplacements lents sont de grande amplitude, jusqu’à 1 mm lors de la tympanométrie (. Les
systèmes doivent en tenir compte pour absorber ces déplacements sans subir de dégâts
réciproques entre structure ossiculaire et moteur vibrant.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

III-3.2 - Le dispositif a deux interfaces avec l’organisme


III-3.2.a - La première est une interface énergétique
il s’agit de franchir la barrière cutanée. La solution classique, on l’a vu, de l’induction est utilisée :
Il y a de part et d’autre de la peau, une antenne, l’une est émettrice et l’autre réceptrice. Les deux
antennes ne doivent pas être trop éloignées l’une de l’autre (# 8mm). Elles doivent aussi être
alignées avec un bon positionnement réciproque. Le centrage et le positionnement est obtenu
par un aimant. La présence de cet aimant a une conséquence clinique : une IRM ne pourra plus
être réalisée sans précaution. L’idéal est de disposer d’un système avec aimant amovible sous
anesthésie locale, si un tel examen est nécessaire.

III-3.2.b. - La seconde interface est celle du couplage ossiculaire


De ce couplage dépend la qualité du résultat. L’axe de vibration doit s’aligner le plus possible sur
l’axe de piston. Mais la puissance du “moteur vibrant” peut habituellement rattraper les mauvais
rendements.
Le couplage doit être non élastique mais doit pouvoir absorber les mouvements de la chaîne
ossiculaire. Tout couplage lâche fera diminuer le rendement,avec interposition de tissu mou entre
la source de vibrations et la structure ossiculaire.
Tout couplage trop serré peut mettre en jeu la vitalité de la structure ossiculaire, à long terme.
III-3 - Les différents dispositifs
Ils comportent tous très logiquement :
u Un microphone.
u Un processeur vocal.
u Une source d’énergie.
u Un transducteur, c’est à dire un vibrateur qui transmet l’information et l’énergie à la chaîne
ossiculaire.
Tous les progrès des prothèses conventionnelles peuvent se retrouver dans ces dispositifs, au
moins pour les 2 premiers étages :
57
u Les sophistications du ou des microphones équiperont un jour les IOM (1, 2, 3 microphones
sur le même dispositif).
u Le processeur vocal est habituellement celui d’une prothèse conventionnelle et peut être
programmé avec des algorithmes qui ont fait leurs preuves. La valeur ajoutée étant au trans-
ducteur, nous ne nous étendrons pas dans ce texte sur cette dimension purement électro-
nique des IOM.
u Pour évaluer le bénéfice du transducteur d’un IOM, en particulier par rapport aux prothèses
conventionnelles, il faut idéalement comparer les 2 dispositifs avec le même processeur vocal.

III-3.1 - Les ancêtres


Les ancêtres des IOM actuels nous font comprendre les difficultés de conception et de réalisation
d’un système fiable.
Le plus périphérique est le système de
(1983). Une sorte de « lentille de
contact » abrite un petit aimant en son
centre. Cette lentille est amovible et
placée sur le tympan, solidarisé par
l’intermédiaire d’une sorte de colle
biologique. Un système électromagnétique
est placé dans le conduit auditif externe.
Il héberge aussi bien sûr le microphone,
la batterie, le processeur. Ainsi, par
rapport à un système intra-conduit, c’est
le dispositif électro-magnétique qui
change: écouteur à distance du tympan
pour l’intra-conduit, bobinage et
l’aimant placé sur le tympan pour le
système de Perkins. On pouvait espérer
la suppression des distorsions de la
Fig. 4. Les ancêtres des IOM actuels: système de Perkins et de Heide.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

chambre pré-tympanique, celle du risque d’effet Larsen. Le


système n’a pas survécu, parce que la lentille se déplaçait et
cette perte du centrage de l’axe de l’aimant faisaient
effondrer le rendement énergétique.
Le système de avait auparavant évité ce risque de
déplacement en fixant l’aimant sur la chaîne ossiculaire, sur le
col du marteau. L’intrusivité était plus importante.

Fig. 5. Une conception théorique de Maniglia. Fig. 4. Les ancêtres des IOM actuels: système
de Perkins et de Heide.

Plusieurs dispositifs ont été dessinés sans toujours passer au stade de l’essai clinique. Le système
de place la pièce aimantée sur la branche descendante de l’enclume. La “source
magnétique” est dans le conduit, avec même un dispositif de positionnement aimanté.
Au total, ces 3 systèmes :

58 u sont pour certains essayables et complètement amovibles (Perkins),


u utilisent tous une source électro-magnétique placée dans le conduit donc en l’occluant,
u utilisent une pièce aimantée (qui pose un problème de tolérance: elle doit être « emballée »
dans une “boîte” bio-compatible), plus ou moins solidaire de la chaîne tympano-ossiculaire,
plus ou moins bien alignée avec les lignes du champ, elles même divergeantes à distance de
leur source. Les déplacements lents de la chaîne (déplacements barométriques) vont quant à
eux modifier l’axe de l’aimant et donc l’alignement. Enfin le rendement énergétique suit la loi
de la distance: il diminue rapidement quand on s’éloigne de la source.

III-3.1.a - Pour illustrer les rapports d’impédance acoustique


Un dispositif plaçait une pièce aimantée entre
enclume et étrier (Fig 6), pour vibrer dans un champ
électro-magnétique. En fonction des impédances,
c’est à dire des résistances aux vibrations des parties
amont et aval, on peut déduire ce qui va se mettre en
vibration. Si l’impédance étrier-oreille interne est plus
faible que celle de l’équipage enclume-marteau-
tympan, l’effet recherché sera sans doute obtenu.
Dans le cas contraire, l’amplitude de la vibration de la
membrane basilaire ne se fera pas et la surdité ne sera
pas corrigée. Qui plus est, en mettant en vibration le
tympan, on pourra observer un effet Larsen ou un
écho ce qui oblige de disloquer la chaîne (section du
col du marteau habituellement).
Fig. 6. Faire vibrer la bonne extrémité de la chaîne
tympano-ossiculaire…
III-3.1.b - Pour illustrer la question de l’énergie
Présentons le dispositif (Fig 7) qui devait placer la source électro-magnétique à distance, dans un
collier. Le bilan énergétique n’était pas favorable.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

III-3.2 - Le système de Yanagihara (Fig 8)


Il faut mettre à part le système de :
Il s’adresse aux surdités mixtes, et plus
précisément à la réhabilitation des d’oreille
évidées pour des raisons infectieuses. Un
bilame piézo-électrique placé contre la tête de
l’étrier vibre et corrige la surdité. La difficulté
tient au positionnement et à sa stabilité. Mais
le système à l’avantage de s’intéresser aux
surdités mixtes particulièrement difficiles à
appareiller “conventionnellement” du fait de
la présence de la cavité (sauf si on s’adresse à
une B.A.H.A.7) Fig. 7. Le rêve: le collier d'induction à grande distance…

III-3.3 - Les dispositifs actuels


On peut les décrire en partant de
classifications :

III-3.3.a - Classifications des IOM


✦ Les IOM font partie des prothèses
implantables. Le caractère totalement
implantable est évidemment l’objectif à
atteindre pour satisfaire l’utilisateur final.
Actuellement, en 2002, il n’y a pas de dispositif
commercialisé, totalement implantable. Pour
des raisons de consommation d’énergie, les
systèmes piézo sont considérés comme plus
facilement « tout implantables ». Un système
comportant une partie externe, comme tous à
Fig. 8. Un système pour la réhabilitation des surdités mixtes…
l’heure actuelle, sont sans doute plus faciles à
59
maintenir, à régler, à « upgrader ».
✦ Une autre classification est importante, celle qui prend en compte le mode de transfert de l’énergie
à la chaîne ossiculaire. Des dispositifs sont à 1 point de fixation anatomique, d’autres à 2 points. La
meilleure analogie (proposée par A. Chays) est celle de l ’enfant sur la balançoire: dans le premier
cas (dispositif à 1 point) l’élan est donné par l’enfant qui s’élance seul, dans le second cas (2 points)
une personne au sol donne l’élan en poussant l’enfant.
✦ D’un point de vue chirurgical, il faut évoquer le point important de la normalisation du geste et le
réglage per-opératoire. Par normalisation il faut entendre le caractère réglé du geste opératoire:
geste parfaitement défini dans sa nature et son ampleur: par exemple le serrage du clip de fixation
du Vibrant Soundbridge peut être plus ou moins fort, de même l’appui de la tige du dispositif
Otologics est plus ou moins marqué, la position de l’appui un peu variable. L’idéal serait bien sûr de
pouvoir qualifier pendant l’intervention ces phases variables du geste opératoire. Actuellement, des
méthodes de mesure sont en cours de développement.
✦ Dans la suite de ce chapitre les domaines de fonctionnement (la plage audiométrique d’utilisation)
des différents dispositifs seront présentés.
✦ Il faut comparer à la fois les dispositifs quant à leur mode de fonctionnement, soit
électro-magnétique, soit piézo-électrique mais aussi quant à leur construction :
(1) - pour le mode de fonctionnement :
Les piézo-électriques consomment moins d’énergie. Leur puissance est proportionnelle à leur
volume d’où la nécessité de déporter la position du « moteur vibrant ». Ils sont considérés comme
robustes.
(2) - pour leur construction :
Le système Vibrant SoundBridge de Symphonix est un système un point, électro-magnétique,
suspendu sur la branche descendante de l’enclume. Le couplage avec l’osselet doit être de bonne
qualité, au risque d’un faible rendement énergétique: “assez serré mais pas trop serré”. En effet, on
évoque le risque d’atteinte de la vascularisation de l’os enclume, avec comme conséquence la

7 – B.A.H.A. : Bone anchored hearing aid.


LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

rupture. Le surpoids permanent accroché à l’enclume est


faible: 25 mg acceptable par rapport au poids total d’une
chaîne ossiculaire complète (56 mg). Le système ne doit pas
dissiper son énergie en se calant sur le promontoire. (Fig. 9).
Le système de Otologics est aussi électromagnétique. Il
est à 2 points. Le système est posé sur la corticale de l’os
mastoïdien, vissé et le moteur est suspendu dans la cavité
attenante transmettant ses vibrations à l’enclume par
l’intermédiaire d’une « rallonge ». Si, dans ce cas, il n’y a pas
de charge permanente, il y a par contre une tension de la
tige rallonge sur l’osselet qui peut modifier sa statique. Le
point d’application de la vibration pourrait permettre
l’emploi du système dans les otospongioses vieillies, même
opérées.
Il y a 2 systèmes externes : l’un en contour d’oreille remplacé
par un dispositif « bouton » hébergeant le processeur et
l’antenne. Le traitement du signal de parole se fait sur
2 canaux. (Fig. octobre 2003).
Fig. 9. Vibrant Soundbridge® de Symphonix Siemens™.

60

Fig. 10.

Le système ressemble au système de Perkins avec


un générateur de champ électromagnétique placé dans le
Fig. 10. Middle Ear Transducer® de Otologics™. conduit auditif externe et une masselote aimantée au
niveau de l’apophyse lenticulaire de l’enclume. Aucun
système n’a encore été implanté (juillet 2002) en France,
mais on peut penser que la chirurgie est plus « légère ».
C’est une voie de stapédectomie. Il faut désarticuler
l’enclume de l’étrier et placer l’aimant dans l’axe du champ.
Le surpoids pour la chaîne est de 27 mg. Par contre on
retrouve l’occlusion du conduit, ce qui supprime un
important avantage des IOM tels qu’on les connaissait
jusqu’à maintenant. Pour cet IOM, c’est la facilité
chirurgicale qui a été privilégiée. (Fig. 11).
Le système (totally implantable communication
assistance) était un système piézo-électrique, tout
implantable avec batterie rechargeable par induction. Le
microphone est situé dans le conduit auditif externe. Le
moteur piezo est déporté avec une tige rallonge sur
l’enclume. Deux sites de couplage étaient disponibles : sur
la branche descendante avec un clip, sur le corps avec un
forage et pointe. H.P.Zenner avait envisagé aussi de coupler
Fig. 11. Le système Soundtech. la tête de l’étrier voire la péri lymphe étendant alors les
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

indications aux surdités mixtes. La recharge


de la batterie demandait 2 heures pour 50
heures d’utilisation. Elle devait être changée
tous les 3 ou 5 ans. Le découplage entre
vibration et tympan était réalisé 2 mois plus
tard, par section du col du marteau. Pour
l’auteur, ce découplage était réversible. Le
processeur vocal était un système à
3 bandes. Ce système n’est plus disponible.
(Fig. 12).
Le système de
pourrait être considéré comme l’archétype
du système piezo complet: il utilise un
premier piezo qui transforme en courant les
vibrations du marteau constituant un
microphone implanté avec tout le bénéfice,
comme pour la prothèse TICA de la Fig. 12. Le système TICA.
localisation spatiale. Ce courant faible est
amplifié et traité en fonction de la perte
auditive. La sortie du processeur est connectée à un autre piézo qui lui, sous l’action du courant
microphonique, vibre et transmet la vibration à la chaîne ossiculaire. Tout serait parfait s’il n ’était
pas besoin de rompre la chaîne des osselet pour isoler l’étage d’entrée (le marteau) et l’étage de
sortie (l’enclume). Mais un tel système pourrait trouver des applications dans les surdités mixtes.
(Fig. 13).

61

Fig. 13a. Le système Envoy de St Croix Medical. Fig. 13b. Le système Envoy de St Croix Medical.

IV - RÉALISATION D’UNE IMPLANTATION, EN PRATIQUE

IV-1 - L’expérience en France


Nous évoquerons dans ce texte l’expérience française qui porte sur les 2 systèmes commercialisés:
Symphonix et Otologics.
IV-2 - Les propositions possible en matière de correction de la surdité8
Les IOM s’insèrent dans l’offre prothétique auditive. Ils font adopter un classement des aides
auditives en 3 paragraphes :
u Celles qui produisent un son : toutes les prothèses conventionnelles.
u Celles qui produisent un courant : les implants cochléaires et du tronc cérébral.
u Celles qui produisent une vibration avec transducteur mécanique : les IOM et les B.A.H.A.

8 – Sans évoquer les méthodes orthophoniques.


LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

Au travers d’un schéma, présentons les brièvement. Une vision globale permet au praticien de
mieux choisir l’aide prothétique et de repérer les zones frontières. (Fig. 14).

Fig. 14. Panorama des moyens de correction de la surdité


Situons les IOM au sein des techniques correctrices des surdités (prothèses et chirurgie) en tenant compte à la fois du mécanisme de la surdité et à la fois de son impor-
tance ou profondeur:
Sur l’axe vertical : type de la surdité : en haut les surdités de transmission, en bas, de perception.
Sur l’axe horizontal, la profondeur de la surdité : A gauche, une audition normale, à droite, une cophose
Sur la surface ainsi définie, on peut placer les méthodes et les différentes prothèses, leurs limites mutuelles et leurs indications.
La chirurgie de la surdité : s’adresse d’abord aux surdités de transmission pure, en réparant une rupture ou un blocage de la chaîne ossiculaire, une perforation du
62 tympan. Elle peut aussi participer à la correction d’une surdité mixte en imposant, si besoin, en complément, le recours à une prothèse auditive. Les prothèses de type
ancrage osseux ou B.A.H.A. pour bone anchored hearing aid : Délivrant la vibration sonore par conduction osseuse, elles s’adressent aux surdités de transmission ou
aux surdités mixtes. Classiquement elles héritent des indications du vibrateur placé dans la paire de « lunettes auditives ».
Ainsi, typiquement elles sont indiquées dans les malformations de l’oreille moyenne et externe et dans l’otite chronique évolutive ou séquellaire dont la réparation stricte-
ment chirurgicale a échouée ou n’est pas indiquée. Le pourcentage des 2 indications s’est inversé : plus fréquents sont maintenant les recours à la B.A.H.A. pour les
otites chroniques.
Les prothèses conventionnelles : Numériques ou non, elles constituent la forte majorité des aides auditives, de l’ordre de 250 000 annuellement vendues en France.
Elles s’adressent à tous types de surdité. Elles permettent à la fois d’amplifier et de corriger les distorsions auditives.
Les implants cochléaires : Pour les implants cochléaires, l’indication est posée, en France, dès que la surdité, quelqu’en soit le mécanisme, ne permet pas une intelligibi-
lité meilleure que 3 mots sur 10, à 65 ou 70dB SPL de parole, prothèse en place, sans lecture labiale. Mais dans d’autres pays riches, l’indication est posée si l’intelligibi-
lité, dans les mêmes conditions, est plus mauvaise que 50%. On note donc que c’est l’audiométrie vocale qui est l’examen décisif.
Les implants d’oreille moyenne : s’adressent aux surdités de perception pures, bilatérales et symétriques, précisions sur lesquelles nous reviendrons. La présence d’une
impédancemétrie normale garantit l’absence de surdité de transmission.
2 niches émergent : Pour les B.A.H.A, une nouvelle indication est apparue, (Van Eccloo) : c’est le « cross osseux » pour les cophoses unilatérales (après exérèse d’un
neurinome de l’acoustique par exemple) avec audition contro-latérale normale. La restitution de l’environnement sonore du côté sourd, même s’il est perçu par l’oreille
fonctionnellement unique, controlatérale, apporte un bénéfice réel au patient en permettant un certain repérage de la source sonore. La prothèse Aurix® est une
prothèse auditive conventionnelle, sans embout. C’est donc une prothèse à évent « maximal ». L’indication réside dans les surdités dont l’audiogramme est en pente de
ski. Nous reverrons plus loin ce type de surdité.
La limite des 25 dB HL :
Est la limite classique de la surdité. Il vaudrait mieux la définir sur l’audiométrie vocale.

Schématiquement, la question de l’IOM se pose, non pas comme dans l’implant, quand la
prothèse conventionnelle n’est plus suffisamment puissante en milieu calme, mais souvent quand
elle est mal tolérée ou qu’elle ne donne pas satisfaction dans des conditions sonores difficiles.

IV-3 - Les indications


Classiquement l’IOM s’adresse à l’adulte porteur d’une surdité de perception pure, bilatérale et
relativement symétrique, non fluctuante, moyenne à sévère ayant une tympanométrie normale,
une oreille moyenne saine et sans antécédent intervention, indemne de lésion rétro-cochléaire, et
qui ne tire pas de bénéfice suffisant d’une prothèse conventionnelle. Cette énoncé impose
plusieurs remarques :
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

IV-3.1 - La promesse d’appareillage et l’appropriation de l’appareillage


u Ainsi l’IOM est plutôt proposé au patient après essai prothétique préalable. La phase d’essai
doit être suffisamment longue, avec une prothèse conventionnelle, idéale9, mis en place de
chaque côté. Cette proposition peut paraître théorique car elle se heurte à des difficultés de
réalisation pratique, par exemple financières. Pourtant, il faut insister sur le risque de l’implan-
tation en “première intention” d’un IOM.
u Les prothèses conventionnelles ont l’avantage indéniable d’être amovibles et essayables. Il n’
y a donc pas de question de promesse d’appareillage, de promesse de réussite. Les prothèses
implantables, en dehors de la B.A.H.A., n’ont pas la possibilité d’être testée10 avant la mise en
place. Les résultats ambitionnés sont théoriques et l’appropriation11 de l’appareillage indéfi-
nissable avant l’acte chirurgical. L’essai préalable d’une aide auditive conventionnelle donne
les réflexes de port de prothèse (piles, soin pour le dispositif, bains…), permet d’ambitionner
les gain de l’IOM en termes de compréhension…
u Les IOM ne connaissent pas un développement explosif :
w Parce que, compte tenu de ce qui est dit plus haut, le réservoir de patients est la surdité lentement
évolutive. La diffusion de la méthode n’est pas très large et les progrès continuels de la prothèse
conventionnelle permettent d’offrir souvent un dispositif conventionnel qui améliore la situation
antérieure.
w Parce que le médecin doit schématiquement proposer une technique avec opération chirurgicale,
dont les résultats ne sont pas complètement prévisibles, avec des risques propres sur l’audition et
qui laisse encore un stigmate visible à l’extérieur.

IV-3.2 - L’adaptation unilatérale des IOM


u Si la surdité à corriger est initialement bilatérale et symétrique, la correction par l’IOM, d’un
seul côté, va aboutir à un déséquilibre auditif altérant la fonction de localisation spatiale. Très
régulièrement le sujet porteur satisfait d’un IOM demande l’implantation contro-latérale. Peu
sont réalisées. (2 ou 3 actuellement).
IV-4 - L’IOM est indiqué si :
63
IV-4.1 - Le port d’une prothèse conventionnelle est impossible
u Parce qu’il existe une pathologie dermatologie délicate à gérer12. L’ exostose peut être aussi
une indication si pour des raisons anatomiques l’alésage n’apparaît pas pouvoir atteindre le
résultat permettant la mise en place d’un écouteur de taille suffisante.

IV-4.2 - L’appareillage conventionnel ne donne pas satisfaction du fait


u De l’effet d’occlusion du conduit auditif externe.
u D’un feed back ou d’un Larsen gênant.
u De distorsions fréquentes13.
u D’une mauvaise écoute dans le bruit.
u D’une préoccupation cosmétique dominante.
u De résultats globalement insuffisants.
Il reste à obtenir un consensus professionnel sur la notion d’échec prothétique, sur la durée et sur
la qualité de l’essai…
IV-5 - Les critères d’implantabilité seront réunis
IV-5.1 Critères otologiques:
u Oreille moyenne anatomiquement normale, vierge d’antécédents infectieux ayant pu intro-
duire un élément de surdité traditionnellement, non exposée par exemple du fait d’otites

9 – Récente, bénéficiant des perfectionnements les plus adaptés aux distortions de l’audition du sujet, idéalement réglée.
10– Certains constructeurs y travaillent.
11– C’est le rapport bénéfices / risques et inconvénients. Le dénominateur est presque parfaitement défini (statistiques des risques
chirurgicaux, préjudice esthétique, consommation de piles...). Les bébfices ne peuvent être honnêtement annoncés. Ainsi, avec les
IOM présentés en première intention se trouve t-on dans 2 situations opposés : une demande forte par négligence des riques et
recherche d’un bénéfice premier à l’opposé perception du seul facteur risque et rejet de la proposition.
12– Mais la encore, il peut exister des parades dans le choix de matériel anallergique...
13– Sous le terme de distortions, on groupe les sensations auditives qui s’ecartent des sensations normales, dans le domaine de
l’intensité, du temps, des fréquences, ce qui se traduit cliniquement par le recrutement, la fatigue, la diplacousie. Plus simplement
la distortion groupe les dysfonctionnements nuisibles à l’audition et à la compréhension.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

séreuses à répétition. La présence d’un réflexe stapédien garantit pour l’immédiat l’absence
de facteur de transmission.

IV-5.2 - Critères audiologiques


u Surdité “non rétrocochléaire”14.
u De perception pure, ou avec une différence entre la CO et la CA n’excédant pas 10 dB.
u Symétrique ou dans une différence gauche / droite de moins de 20dB15.
u Avec au moins la compréhension de 5 mots sur 10 à intensité de voix normale (65 dB SPL),
avec ou sans prothèse, en audiométrie vocale.
u Et en audiométrie tonale, une surdité de moyenne à sévère16.
On constate que l’audiométrie dans le bruit n’intervient pas dans la décision.
IV-6 - Les contre-indications
Elles sont liées d’abord au patient :
u Motivation insuffisante.
u Refus d’acceptation des risque.
Elles sont d’ordre général :
u Existence de contre-indication chirurgicale, en général.
u Prévision d’IRM régulières dans le futur du patient.
u La contre-indication liée à l’âge est relative.
Elles sont d’ordre otologique :
u Pathologie de l’oreille moyenne et antécédents chirurgicaux incompatibles avec la mise en
place de l’IOM prévu.
u Contre - indication anatomique dépistée au scanner17.
u Surdité évolutive.

64 IV-7 - Le bilan pré-implantation


La démarche découle de ce qui est énoncé précédemment:
u Insatisfaction après essai d’appareillage conventionnel idéal (selon le consensus profes-
sionnel) ou insatisfaction progressive de son propre appareillage.
u On réunit les critères audiologiques.
u On vérifie la normalité de l’otoscopie.
u On informe le patient des bénéfices et des risques de la méthode.
Si ces étapes sont franchies, on fait pratiquer un Scanner. Quant à l’IRM, elle n’est pas
indispensable pour la réalisation de l’acte. Mais elle peut s’imposer à certains dans le but de
dépister une pathologie cérébrale qui nécessiterait ultérieurement un suivi par imagerie18.
Contact est alors pris avec l’audioprothésiste pour exposer la procédure de réglage et les
contraintes financières. C’est dans cette phase que le patient peut se voir expliquer les
exonérations et les aides dont il peut bénéficier en tant que travailleur.
La décision d’implantation est alors prise.
IV-8 - L’acte chirurgical
Il est spécifique du dispositif à implanter. Nous ne présenterons que quelques généralités
concernant les 2 dispositifs actuellement utilisés en France: le Vibrant Soundbridge (VSB) de
Symphonix et le MET de Otologics. La chirurgie va comporter 3 temps:
u L’abord.

14– C’est à dire sans trouble central.


15– Cette question est sujette à controverse. En effet, la réparation unilatérale par un IOM d’une surdité bilatérale et symétrique
introduit un déséquilibre droit / gauche préjudiciable. On sait qu’une différence d’audition moyenne de plus de 15 dB entre un
côté et l’autre génère une sensation d’oreille sourde.
16– Surdité moyenne : perte moyenne de plus de 41 à 71 dB - surdité sévère : de 71 à 90 dB.
17– Pour la mise en place d’un implant Otologices, il faut une hauteur suffisante de l’attique, entre le toit du conduit et le tegmen,
imposée par l’épaisseur du moteur vibrant.
18– Mais cette pratique est au contraire dénoncée par d’autres, pour des raisons financières et pour éviter d’aboutir au dépistage
d’une pathologie incurable. La question est moins cruciale si on dispose d’un sytème avec aimant amovible.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

u La réalisation de la première interface: mise en place de la bobine réceptrice et du processeur.


u Celle de la seconde interface: mise en place du couplage avec la chaîne ossiculaire.
Seul le 3 ème temps est spécifique du système.

IV-8.1 - L’abord est réalisé par une petite incision


Elle est rétroauriculaire, prolongée dans le scalp, avec un angle un peu plus antérieur pour le MET.
L’épaisseur des tissus cutanés sera mesurée. Une surépaisseur risque de limiter la puissance
transmise par l’induction. Il est classique de réaliser un double lambeau à charnière opposée
(cutané et musculo-aponévrotique).

IV-8.2 - La mise en place de l’antenne réceptrice n’est pas non plus spécifique
Certes la forme à creuser dans la corticale osseuse change en fonction du système.

IV-8.3 - Le couplage avec la chaîne ossiculaire


C’est le point délicat de cette chirurgie. De sa qualité, rappellons le, dépend la qualité du résultat.
Schématiquement, la mise en place du VSB reprend la technique classique de la tympanotomie
postérieure, avec une instrumentation chirurgicale classique. Celle du MET impose l’emploi d’un
laser pour forer le trou dans le corps de l’enclume.
Quoiqu’il en soit, dans l’abord de la branche descendante de l’enclume pour le VSB ou dans celui
du corps de l’enclume pour le MET, aucun échappement de fraisage malencontreux sur le
système ossiculaire ne doit survenir.

IV-8.3.a - Pour le VSB


Il faut donc pratiquer une tympanotomie postérieure, dont la particularité est d’être très large,
dans toutes les dimensions:
u Vers le haut pour disposer de suffisamment de place pour mettre en place les clips de serrage.
u Vers la superficie pour permettre le passage de la pince de serrage des clips.
u Vers le bas pour permettre un retour du fil sans risque de blocage du vibrateur.
u Vers le bas pour disposer d’une bonne vision et d’une bonne liberté de manœuvre. 65
Les risques à annoncer concernent le facial et la corde du tympan.
Le système une fois en place doit être dans l’axe de l’étrier, au contact de l’articulation
incudo-stapédienne, sans contact avec le promontoire. Le serrage est de “dosage” difficile. Il est
en règle maximal. La mise en place de ciment sur la branche descendante n’a pas rempli tous les
espoirs mis dans cette technique de solidarisation.

IV-8.3.b - Pour le MET


Il s’agit d’aborder l’attique pour mettre en place la tige de rallonge du vibrateur sur le corps de
l’enclume. L’abord doit respecter des dimensions précises car c’est un système à deux points,
dont l’un s’appuie sur la corticale. L’abord n’est donc pas très large en superficie, mais il doit être
aussi grand que possible en profondeur, pour 2 raisons:
u Éviter tout contact du moteur avec les parois atticales.
u Avoir une vision suffisante, en particulier en avant, pour contrôler le bon positionnement de
la pointe dans le logement dans le corps de l’enclume, dans les 3 dimensions.
Le forage du corps de l’enclume se fera avec un laser. Tout un dispositif d’alignement permet de
conserver le bon axe.
L’extrémité de la tige rallonge est en oxyde d’alumine. Ce matériau va e coupler à la structure
osseuse de l’enclume.
Pour ce dispositif comme pour le précédent, la qualité du couplage est d’estimation difficile. Et la
question est tout autant d’importance. Le réglage optimal est entre 2 positions:
u Un appui trop marqué sur la chaîne: la chaîne est contrainte responsable d’un mauvais
résultat en terme d’amplification et avec acouphènes éventuels.
u Un couplage trop lâche qui ne remplit pas le résultat.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

IV-8.3.c - Les contrôles per-opératoires


Le contrôle auditif per opératoire devrait permettre d’optimiser le couplage. Le principe repose
sur l’enregistrement dans le conduit auditif externe de la vibration tympanique induite par la mise
en marche du système. Actuellement, pour le système Otologics le fonctionnement du moteur est
audible en per-opératoire à titre de test.
Le contrôle du facial lors de la large tympanotomie pour la mise en place du VSB est affaire
d’usage personnel. Si un système de monitorage est disponible, mieux vaut l’utiliser.
IV-9 - Les suites post-opératoires
Elles n’ont rien de spécifique. Une antibiothérapie est ou non instituée. La mise en route de la
prothèse sera faite environ 2 mois plus tard, délai permettant une bonne qualité dans le couplage
et la disparition de l’œdème du lambeau pour garantir un induction efficace.
IV-10 - Les complications
IV-10.1 - Immédiates et directement liées à la chirurgie, elles sont faciles à imaginer
u Paralysie faciale et atteinte de la corde du tympan pour le VSB.
u Dénudation méningée pour le MET.
u Pour les 2 systèmes :
Surdité de perception et/ou de transmission
d’explication plus ou moins claire (gestes
traumatisants, charge ou contrainte trop forte).

IV-10.2 - Plus à distance


La chute de la CO n’est pas relevée dans les
grandes séries pour les dispositifs
commercialisés (Fig. 15).
Résultats insuffisants en rapport, par exemple,
66 avec :
u Une indication limite.
u Une panne du dispositif.
u Une charge ou une contrainte excessive de
la chaîne.
Fig. 15. La perte auditive à distance de l'acte chirurgicale sur une série
u Un tissu de cicatrisation excessif dans de 51 sujets, pour le dispositif Symphonix.
l’attique bloquant le MET.
IV-11 - Les résultats
Ils sont à évaluer selon 2 axes :
audiologique par des tests audiométriques tonal, vocaux plus ou moins compexes, idéalement en
ambiance sonore calme et perturbée.
De satisfaction par des questionnaires. Le questionnaire APHAB (abbreviated profile of hearing
aid benefit) dont il existe une traduction française validée, est le plus utilisé .
Comme il s’agit d’un dispositif concurrent des prothèses conventionnelles, voire des implants
cochléaires, les résultats sont idéalement comparatifs. Mais on conçoit tous les biais possibles
quand on veut comparer une prothèse conventionnelle avec ses propres réglages et le VSB avec
ses propres réglages et son propre couplage. Ainsi les études sont souvent critiquées au plan
méthodologique. Les conclusions sont, dans l’ensemble, actuellement prudentes.
Le VSB est le dispositif pour lequel on peut faire état du plus de données cliniques. Nous
analyserons les résultats disponibles, et au paragraphe suivant nous ferons la synthèse à la date
de Juillet 2002 pour décider du choix d’un type d’IOM.

IV-11.1 - Le VSB
Le processeur vocal a connu 2 versions différentes: le Vibrant P analogique à 2 canaux et le
Vibrant D numérique à 3 canaux. Idéalement, dans la chasse au biais, il faudrait toujours
comparer les transducteurs (écouteur et VSB) avec le même processeur vocal.
On dispose de 3 études :
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

IV-11.1.a - Les données FDA: à propos de de 53 sujets


Elles ont permis la mise sur le marché américain.
4
IV-11.1.b - L’étude européenne ( )
C’est une étude multicentrique (10 centres), à propos de 63 patients, pour le dispositif
analogique. Si, dans l’ensemble, le port était confortable, les gains étaient variables en raison,
pour l’auteur, des réglages différents du processeur et du couplage avec la branche descendante
de l’enclume lui aussi variable. En conclusion est précisée l’impossibilité de juger de la valeur
possible surajoutée du VSB sur les dispositifs conventionnels disponibles actuellement.
5
IV-11.1.c - Étude française ( )
Il s’agit là aussi d’une étude intra-indivuelle: 21 patients avaient utilisé une prothèse
conventionnelle avant l’IOM.
Le gain était significativement supérieur avec le Vibrant au plan tonal. Si la compréhension en
ambiance calme n’était pas meilleure, la communication était meilleure dans des conditions
sonores moins confortables.

IV-11.1.d - Une dernière étude multicentrique, en France, est en cours de publication (1)
6
IV-11.1.e - En résumé (Cedit )
“Les 3 premières études souffrent de faiblesses différentes. Mais on peut toutefois tirer les
conclusions suivantes :
u Les effets graves permanents sont rares
u L’audition résiduelle est légèrement diminuée mais habituellement d’une quantité sans impor-
tance clinique. La possiblité d’une perte cliniquement perceptible, voire importante, d’audi-
tion résiduelle n’est pas exclue.
u La plupart des patients tirent un bénéfice tant objectif que subjectif de leur implant. Ce béné-
fice peut toutefois être médiocre…"
67
IV-11.2 - Le M.E.T.
Une étude multicentrique (200 implantés dont 60 en France) est en cours. Elle devrait disponible
avant la fin de l’année.

IV-11.3 - Soundtec
Dans une première phase, 5 patients(7) ont été implantés avec un dispositif qui pesait 41 mg. La
chute auditive observée a été rapportée à ce poids excessif et dans une phase II, un dispositif plus
léger (27 mg) et plus court a été implanté chez 10 sujets. Le dispositif est ainsi moins délétère
pour l’audition.
L’étude de sécurité et d’efficacité (phase II) pour la FDA porte sur 95 patients.
La chute auditive post-opératoire est en moyenne de 4,2 dB entre 250 et 8 kHz, avec cependant
quelques cas de chute supérieure à 10 voire 15 dB.
Dans l’ensemble, le gain moyen est faible, de 9,2 dB chez 33 patients évalués à 36 semaines et
10,8 dB chez 12 patients évalués à 1 an.
La compréhension en milieu sonore calme est meilleure qu’en milieu bruyant.
Subjectivement, au questionnaire APHAB l’amélioration est relevée pour les items suivants:
facilité de communication, bruit de fond, réverbération.
Dans l’ensemble la préférence des patients est nettement en faveur de l’implant. (84/94 patients).

IV-11.4 - TICA
L’implant TICA avait fait l’objet de la publication d’une portant sur 20 patients qui n’avaient pas
bénéficié, au préalable de l’essai d’une prothèse conventionnelle. Le gain maximal pouvait aller
jusqu’à 55 dB dans les hautes fréquences. En utilisation courante, le gain était plutôt de 20 dB. La
reconnaissance des mots était significativement améliorée. Enfin la plage quotidienne
d’utilisation de la prothèse était large (15,5 heures contre 5 à 6 heures pour les prothèses
coventionnelles en moyenne). Pour cette prothèse avec microphone implantable, un item de
jugement supplémentaire était la qualité de la localisation spatiale et bien évidemment le confort
de la dissimulation complète du système.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

IV-11.5 - Yanagihara-RION
Le dispositif est maintenant ancien. Une étude de tolérance à long terme est rapportée pour
39 sujets (8).

IV-11.6 - ENVOY - St Croix


À ce jour, aucun document publié n’est disponible.
IV-12 - Le rapport bénéfice / risque
Le bénéfice de ces dispositifs n’est pas encore clairement établi. “Les études laissent à penser,
mais ne démontrent pas formellement, que le bénéfice que l’on peut escompter des implants est
supérieur à celui qu’on peut tirer des prothèses conventionnelles; enfin ces dispositifs emportent
majoritairement la satisfaction des patients” (conclusions du CEDIT).
On doit distinguer les dispositifs qui laissent le conduit auditif libre (VSB et MET). L’effet
d’occlusion est supprimé. Cet avantage apparaît majeur.
Vis à vis des risques, la FDA a donné sont accord pour la mise en place sur le marché américain
pour 3 dispositifs. Le marquage CE19 a été obtenu pour ces 3 mêmes dispositifs.
Des études devront être produites pour répondre à des questions cruciales (fonctionnelles et
médico-économiques)
u Les dispositifs sont ils meilleurs que la meilleure prothèse auditive, idéalement réglée ?
u Le bénéfice dépasse - t - il les risques à court et long terme?
u L’acceptabilité sociale est elle obtenue ?20
u "L’upgrading”21 est il aisé?
u Les réinterventions sont elles possibles ?
u Les solutions de rattrapage existent-elles ?22
u Dans les fonctions auditives on relève l’alarme, la compréhension en milieu calme, en milieu
bruité, la localisation spatiale… un double appareillage (maintenant pris en charge)
n’apporte pas que le bénéfice de localisation mais aussi une meilleure compréhension en
68 conditions réverbérantes et dans le bruit…Vaut-il mieux un seul implant ou deux prothèses
conventionnelles? Une prothèse conventionnelle et un implant, prendre les risques d’une
implantation bilatérale?
Manifestement tant pour les risques potentiels que pour les bénéfices, les dispositifs ne sont pas
strictement comparables. Choisir le bon dispositif génère un grand intérêt médical.
IV-13 - Choix du dispositif
Un premier motif de choix est la puissance et la réponse spectrale du dispositif. Dans ce domaine,
il y a la proposition du fabricant, la théorie et les consensus professionnels :

IV-13.1 - La proposition du fabricant


Elle est faite au travers du graphique de la plage des indications. Dans les figures 16 placées les
zones audiométriques des dispositifs.

IV-13.2 - La théorie
Elle fait intervenir l’impédance du système23.
Pour les dispositifs électromagnétiques, la distance entre bobinage et masselote aimantée
intervient sur la puissance du système, comme la « coaxialité » entre masselote et bobinage24.
Pour les dispositifs piézo-électriques, la puissance est liée au volume du cristal, d’où la nécessité
de déporter le moteur dans un espace libre (la mastoïde).

19– Qui est essentiellement une garantie de non dangerosité.


20– Mais il semble que le côut de la prothèse ne soit pas, pour une certaine frange de la popualtion, une contrainte insurmontable.
21– La mise à jour du processeur vocal, les améliorations sont-elles compatibles dans le temps avec l’implant ? La questionest d’autant
plus cruciale que l’implant sera totalement implantable.
22– Par exemple solution de rattrapage s’il existe une rupture de la branche descendance de l’enclume.
23– L’impédance est la résistance à la vibration. Elle est décrite par la formule suivante Z = racine carréé de R + (2pmf-S/2pf). R sont les
résistances classiques, m est la masse du système, f la fréquence d’utilisation, S la rigidité, Z l’impédance, p la constante bien
connue. Pour les IOM, on constate que la masse du système intervient plutôt pour les hautes fréquences et la rigidité (la contrainte
de la chaîne) pour les basses fréquences.
24– La déviation fait intervenir la projection de l’axe de la masselote sur l’axe du bobinage. Le rendement fait donc le cosinus de
l’angle.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

Fig. 16a. Plage d'utilisation du VSB Symphonix Plage d'utilisation du MET Otologics.

Fig. 16b. Plage d'utilisation du TICA Plage d'utilisation du Soundtec.

Les dispositifs piézo-électriques consomment moins de courant et peuvent prétendre, même avec
les batteries actuelles, à une implantation complète. 69
IV-13.3 - Les consensus professionnels
“entre le VSB et le MET, actuellement, il n’ y a pas d’argument formel pour mettre en avant un
dispositif” (B. Fraysse - GEMO)
au plan chirurgical, le VSB relève d’une chirurgie classique avec une instrumentation classique. Le
MET demande un équipement spécifique.
Le MET pourrait être plus facilement utilisé si une stapédectomie avait été préalablement réalisée.
Le Soundtec donne manifestement des gains auditifs moindres. La chirurgie est plus légère même
si elle impose une disjonction uncudo-stapédienne. De plus, il ré-impose l’occlusion de conduit.
On peut prévoir que les dispositifs “tout implantables” auront la faveur du public. Ils introduiront
des coûts supplémentaires mais le bénéfice du microphone implantable et l’excellente
appropriation par le patient25.
Il est crucial pour ces prothèses qui ne sont pas essayables et qui ont un risque opératoire de
développer des tests pré-opératoires pour dépister le sujet qui sera satisfait de son implantation.
Au-delà de la bonne adaptation à la perte auditive, il y a toujours lieu d’envisager les éléments tels
que :
u Facilité de réalisation, ancillaire standard
u Risque
u Aimant amovible
u Facilité de l’upgrading
u Qualité du service après vente
u Fiabilité

25– On peut évoquer : l’audition la nuit, en milieu humide, la dissimulation complète essentielle pour certains professionnels, la
directivité du microphone intra-conduit...
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

IV-14 - Cas particuliers et zones frontières


IV-14.1 - À propos des cas particuliers, il faut aborder celui des audiogrammes dits en
pente de ski
L’exemple type est donné par l’audiogramme ci-dessous (Fig. 17).

70 Fig. 17. Les audiogrammes en "pente de ski."

La compréhension est mauvaise mais pourtant possible au téléphone. Les prothèses


conventionnelles ont été abandonnées parce qu’inefficaces. L’audiométrie vocale pourrait faire
proposer un implant cochléaire : à 65 dB SPL de parole, prothèses en place, la compréhension ne
dépasse pas 3 mots sur 10. Ce sujet jeune est évidemment exigeant: il comprend en vis-à-vis grâce
à une excellente lecture labiale mais revendique la compréhension dans des conditions plus
difficiles: milieu bruyant, réverbérant, avec multi-locuteur…

Cet audiogramme est particulier par 2 aspects :


u La bonne qualité de l’audition des sons de tonalité grave,
u À l’inverse la non-audition des sons aigus. Les zones cochléaires correspondantes sont vrai-
semblablement mortes.
Il faut rappeler que le sens est essentiellement porté par les consonnes qui sont des événements
sonores brefs, aigus, peu énergétiques.
Les sons graves, quant à eux, vont, en plus, réaliser un masquage des sons aigus26.
L’obturation du conduit auditif externe avec la prothèse conventionnelle crée une cavité de
résonance entre l’écouteur et la membrane tympanique. Le revêtement, le volume, la fermeture
aux deux extrémités…sont autant de facteurs qui définissent le renforcement spectral dans cette
cavité. Dans l’ensemble, ce sont les sons graves qui sont renforcés donnant cette sensation sonore
de résonance bien analysée par le porteur de la prothèse.
Enfin, le bruit de fond de la prothèse, s’il existe, va être perçu par le sujet.
Au total, la prothèse conventionnelle, avec son embout n’est pas efficace dans ces cas.
Quelles solutions peut-on proposer alors?

26– Il faut se reporter aux courbes d’accord.


LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

L’implant cochléaire pourrait être proposé… L’audiogramme vocal milite pour cette solution au
contraire de l’emploi possible du téléphone. Outre la discussion de l’acceptabilité sociale, en
choisissant cette solution, on expose le sujet à une comparaison permanente entre le caractère
naturel des sons graves perçus du côté de l’oreille non implantée et les sensations apportées par
l’implant. Ajoutons que l’implant classique actuel détruit les restes auditifs et que la méthode est
irréversible. Il vaut donc mieux le réserver après échec des autres méthodes.
Quelles pourraient-elles être ?
La prothèse RetroX de la société Auric n’est pas encore introduite en France. Il s’agit d’un
amplificateur rétro-auriculaire dont les sons traités et amplifiés parviennent au tympan grâce à un
tube métallique perforant les parties molles entre sillon rétro-auriculaire et conduit. Cette
prothèse évite ainsi toute occlusion du conduit (Fig18).

71

Fig. 18. La prothèse RetroX de Auric. Fig. 18. La prothèse RetroX de Auric.

Les prothèses mixtes électriques et sonores sont “à la mode”. Elles pourraient constituer une
solution logique pour ce type d’audiogramme : les sons graves seraient perçus naturellement ou
après amplification. Les sons aigus, si les zones correspondantes sont mortes ne peuvent être
perçus qu’après stimulation électrique directe des structures neuro-sensorielles. Encore faut-il
trouver un dispositif qui ne détruise pas tout le clavier cochléaire. Des études sont en cours.
L’IOM en évitant l’occlusion du conduit, en assurant un couplage rigide avec les osselets favorise
la transduction des aigus, en permettant de fortes amplifications est sans doute une bonne
solution. Il faudra le démontrer. La conservation des fonctions, par rapport à l’implant cochléaire,
milite encore en sa faveur.
Parmi les 2 dispositifs commercialisés, le VSB correspond bien mieux à la situation audiométrique
décrite.

IV-14.2 - La concurrence Implant d’oreille moyenne / implant cochléaire


Il existe une zone frontière, déjà évoquée avec le cas décrit ci-dessus, avant l’indication
indiscutable de l’implant cochléaire. Dans cette zone sont ou seront en concurrence l’IOM et les
implants mixtes, électriques et sonores.
Le choix du cursus des propositions fait intervenir le caractère irréversible du dispositif.
On constate ainsi que la richesse des solutions s’accroît rendant encore plus passionnante la
proposition de solutions pour le sujet sourd.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

V - LE FUTUR
Avec les moyens techniques de l’audioprothèse conventionnelle (microphone…, méthodes de
traitement du signal de parole…) L’IOM va profiter des progrès sur les batteries rechargeables
implantables. L’IOM stigmatisera encore moins son porteur. On peut espérer une plus large
adhésion des candidats. Les avantages et les inconvénients pour ces dispositifs
“tout-implantables” sont rassemblés dans le tableau 1.

Tableau 1. Les prothèses "tout implantables".

VI - LES ASPECTS FINANCIERS ET RÉGLEMENTAIRES


72
VI-1 - Évaluation des IOM est d’actualité
Si les tests de sécurité ont été franchis pour la plupart en Europe et aux USA. En plein
développement, ces dispositifs sont dans plusieurs domaines, en cours d’évaluation :
u Évaluation coût bénéfice par rapport aux prothèses conventionnelles. Concernant l’acceptabi-
lité sociale, plusieurs facteurs sont à considérer comme celui de l’amélioration du service
rendu. Le dispositif doit se comparer au meilleur dispositif concurrent d’où l’importance des
études comparatives avec les prothèses conventionnelles.
u Évaluation de l’efficacité dans les audiogrammes “pente de ski”. Dans ce domaine, l’IOM
pourrait se révéler sans concurrent réel.
u Évaluation coût bénéfice de l’implantation bilatérale,
u Évaluation de la situation d’antichambre de l’implant cochléaire.
VI-2 -Coût et prise en charge des IOM

VSB Soundbridge Otologics


Partie interne 5 538 € 5 802 €
Durée de vie estimée 10 à 20 ans 10 à 20 ans
Partie externe 2 954 € 2 637 €
Durée de vie estimée 5 ans 5 ans

Dans le rapport du Cedit. Une évaluation complète, de l’acte, du suivi est donnée.
“La prise en charge financière de tout ou parties des IOM n’est pas standardisée” (Cedit). Dans le
secteur public, certaines structures prennent en charge la partie interne ET externe. Dans d’autres,
seule la partie implantée est prise en charge.
Si les systèmes totalement implantables auront un coût d’utilisation quotidien moindre, il faudra
provisionner et réaliser le changement régulier (3 à 5 ans) de l’accu rechargeable.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

Les IOM ne sont pas encore inscrits sur la liste des produits et prestations bénéficiant d’un
remboursement par la Sécurité Sociale.
Les actes de “pose d’une prothèse auditive implantable dans l’oreille moyenne” ainsi que la
“séance d’adaptation et de réglage d’une prothèse de l’oreille moyenne” figurent à la nouvelle
Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).

VII - TABLEAU RÉSUMÉ DES DIVERS DISPOSITIFS

Produit Vibrant soundbridge METÔ Direct SystemÔ TICAÒ EnvoyÒ

Ò
Société Ô

Technique

Spécificités
Þ
Þ
Oui (batterie à
Totalement recharger tous les
4-5 jours, à
implantable? changer tous les
3 ans)
Désarticulation
de la chaîne
ossiculaire?

Point faible
73

Réglementation

Diffusion

Tableau comparatif des prothèses d’oreille moyenne, (le système de Yanagihara n’est pas
rapporté)
D’après le rapport du CEDIT (Comité d’Evaluation et de Diffusion des Innovations
Technologiques) “Réhabilitation auditive par prothèse implantée d’oreille moyenne chez
l’adulte” février 2002, WATTIAUX M.J. et coll.

VIII - CONCLUSION
Après les implants cochléaires, arrivent sur le marché des dispositifs qui élargissent l’offre de soin
en matière de surdité. Ils évitent pour la plupart l’occlusion du conduit. Imposant un acte
chirurgical plus ou moins complexe, ils exposent à des risques fonctionnels et généraux mais
concurrencent la prothèse auditive conventionnelle qui poursuit ses progrès électroniques et
l’amélioration de l’étape de transduction. La prochaine étape est le “tout implantable”, pour
demain. Ces IOM s’attaquent résolument à la problématique de la qualité d’écoute. Leurs
bénéfices sont souvent d’évaluation difficile car du domaine du confort.
LES IMPLANTS D’OREILLE MOYENNE

IX - RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1 - A middle ear implant, the Symphonix Vibrant Soundbridge: retrospective study of the first
125 patients implanted in France - STERKERS O., BOUCARRA D (in press).
2 - Middle ear mechanics and their interface with respect to implantable electronic otologic devices.
HUTTENBRINK KB. Otolaryngol Clin North Am 2001 Apr;34(2):315-35
3 - Total implantation of the Implex TICA hearing amplifier implant for high frequency sensorineural
hearing loss: the Tubingen University experience. ZENNER HP, LEYSIEFFER H.
Otolaryngol Clin North Am. 2001 Apr;34(2):417-46. Review.
4 - Multicenter audiometric results with the Vibrant Soundbridge, a semi-implantable hearing device for
sensorineural hearing impairment. SNIK AF, MYLANUS EA, CREMERS CW, DILLIER N, FISCH U,
GNADEBERG D, LENARZ T, MAZOLLI M, BABIGHIAN G, UZIEL AS, COOPER HR, O'CONNOR AF,
FRAYSSE B, CHARACHON, R, SHEHATA-DIELER WE. Otolaryngol Clin North Am 2001
Apr;34(2):373-88
5 - A multicenter study of the Vibrant Soundbridge middle ear implant: early clinical results and
experience. FRAYSSE B, LAVIEILLE JP, SCHMERBER S, ENEE V, TRUY E, VINCENT C, VANEECLOO FM,
STERKERS O. Otol Neurotol 2001 Nov;22(6):952-61
6 - Rehabilitation auditive par prothèse implantée d’oreille moyenne chez l’adulte. WATTIAUX M.J.,
CHARPENTIER E. et coll. 2 tomes - Documents du CEDIT (Comité d’Evaluation et de Diffusion des
Innovations Technologiques) Février 2002 - Editions de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris
7 - Semi-implantable electromagnetic middle ear hearing device for moderate to severe sensorineural
hearing loss. HOUGH JV, DYER RK JR, MATTHEWS P, WOOD MW. Otolaryngol Clin North Am 2001
Apr;34(2):401-16
8 - Long-term results using a piezoelectric semi-implantable middle ear hearing device: the Rion Device
74 E-type. YANAGIHARA N, SATO H, HINOHIRA Y, GYO K, HORI K. Otolaryngol Clin North Am. 2001
Apr;34(2):389-400.
LES IMPLANTS COCHLÉAIRES CHEZ L’ENFANT ET
L’ADULTE SOURD PROFOND OU SÉVÈRE
F. Artières, G. Geffriaud, N. Gresillon, M. Mondain, J-P. Piron, S. Romdhane,
M. Sicard, M. Sillon, V. Tesseydre, A. Uziel, V. Ventosa, A. Vieu

La surdité de perception s’accompagne d’une élévation des seuils auditifs et d’une perte de la
discrimination auditive. La réhabilitation d’une surdité de perception par une prothèse auditive,
une BAHA ou une prothèse d’oreille moyenne implantable va exploiter le capital de cellules
sensorielles résiduelles. Lorsque celui-ci est insuffisant, l’intelligibilité de la parole perçue sera
médiocre ; c’est la place de l’implant cochléaire.

I - PRINCIPES GÉNÉRAUX DES IMPLANTS


L'implant est un transducteur qui transforme le signal acoustique en un signal électrique. Cette
transduction est normalement effectuée par les cellules ciliées internes. L’implant va assurer cette
transduction.

Détail des électrodes


intracochléaires

Antenne

Microphone
75

Fig. 1b. Fig. 1d.

Fig. 1a.

Processeur interne Fig. 1. La photographie (a) montre la partie externe d’un implant
Porte électrodes
Nucleus chez un enfant, avec l’antenne, le cable, et la le
microphone. Cet enfant porte un boitier contenant le processeur
externe (b). La photographie (c) montre la partie implantée du
récepteur avec le processeur et l’aimant, le porte-électrodes, et
l’électrode de référence s’insérant dans le muscle temporal (modèle
Nucléus CI 24). La photographie (d) montre l’extrémité du porte
Partie implantée
électrodes du système Nucléus Kontour qui va venir au contact du
modiolus.
Fig. 1c.

Porte électrodesL'implant se compose d'une partie externe et


d'une partie implantée (Fig. 1). Le microphone externe capte les
sons et les transmet au microprocesseur externe par un câble
blindé.
Ces deux constituants sont maintenant réunis dans un contour
d'oreille (Fig. 2). Le traitement du signal, qui sera détaillé plus loin
est effectué dans le microprocesseur puis transmis à la partie
implantée par radiofréquences via une antenne magnétique. Le
boîtier contenant le microprocesseur comporte un local pour les
piles, un bouton marche/arrêt, un potentiomètre, et des prises
permettant de connecter le boîtier à un microphone externe, à un
système HF, ou à un ordinateur lors des réglages.
Fig. 2. Partie externe d’un implant Clarion séries Platinium intégrant
dans un contour d’oreille le microphone, le logement pour les piles, le
processeur externe, et l’antenne permettant le contact avec la partie
implantée
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

La partie implantée est à la fois un récepteur et un stimulateur. Après réception, le message est
reconverti en un signal électrique qui va cheminer le long du faisceau d'électrodes. L'ensemble du
récepteur implanté est scellé dans une enveloppe en silicone.
La stimulation électrique s'effectue entre une électrode active et une électrode de référence, qui
peut être une des électrodes implantée dans la cochlée (stimulation bipolaire), ou une électrode
placée en dehors de la cochlée (stimulation monopolaire). Actuellement, la grande majorité des
implants posés sont des implants intra-cochléaires multiélectrodes. Les systèmes
extra-cochléaires ou monoélectrodes sont peu utilisés.

II - EPIDÉMIOLOGIE DE LA SURDITÉ - ASPECTS ÉCONOMIQUES

II-1 - Epidémiologie de la surdité


L’implant cochléaire s’intéresse aux surdités profondes (perte audiométrique moyenne supérieure
à 90 dB sur les fréquences conversationnelles) et beaucoup plus rarement à certaines surdités
sévères (perte audiométrique moyenne entre 70 et 90 dB). Chez l’enfant, il faut distinguer deux
types de populations : les surdités prélinguales (survenant avant l’âge de 2 ans, avant
l’apprentissage du langage), et les surdités post-linguales survenant après l’âge de 5-6 ans (après
l’apprentissage du langage).
Concernant la population des enfants sourds profonds prélinguaux, il faut retenir le chiffre de
Berliner (Berliner, 1982) : un enfant sur 1000 naît sourd ou le devient avant l’âge de 3 ans.
Concernant la population générale, Fraysse lors d’une enquête européenne en 1989, avançait le
chiffre de un candidat à l’implantation cochléaire pour 250000 habitants.
En octobre 1995, une étude française (Idda Infos, 1995) faisait état d’une déficience auditive
dans 7% des la population, soit 3,5 millions de personnes : 110000 présentaient une surdité
profonde (perte de plus de 90 dB), et 350000 une déficience auditive sévère. Cette population
comporte plus de 60 % de personnes âgées.
II-2 - Aspects économiques
76 Le coût de l’implant cochléaire comprend le prix de l’implant (matériel implanté et partie externe),
le coût d’un bilan préimplantation, le prix de l’implantation (hospitalisation, chirurgie, soins), et
le prix du suivi post-implantation (réglages, suivi orthophonique, matériel consommable, prix
d’une éventuelle réimplantation). Le prix d’un bilan préimplantation est environ de 70 €, celui
d’un implant en moyenne de 3350 €. Le prix de l’hospitalisation pour implantation est d’environ
460 €. Ce coût est à ajouter au prix de prise en charge d’un patient ayant une surdité profonde.
Chez un adulte sourd profond implanté, s’ajoutent le coût de la rééducation orthophonique, les
aides sociales diverses, les frais de réglage de l’implant cochléaire.
Chez l’enfant sourd profond prélingual implanté, s’ajoutent le prix de la rééducation, de
l’éducation, les frais de réglage de l’implant cochléaire et des aides sociales diverses. Lors d’une
simulation financière réalisée dans l’Hérault, le coût total de la prise en charge d’une surdité
profonde prélinguale était entre l’âge de 0 et 15 ans de 4 420 € à 51 220 € selon le type
d’éducation choisi (chiffres sur l’Hérault – intégration complète ou éducation en centre de
sourds). Ces chiffres, aussi importants soient-ils, sont à comparer avec le bénéfice escompté, c’est
à dire une intégration dans la société (et dans le monde du travail) pour l’enfant ainsi éduqué.

III - ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA COCHLÉE APPLIQUÉES À L’IMPLANT

III-1 - Anatomie de la cochlée


Le labyrinthe osseux va devenir le contenant de l'implant cochléaire. Il comprend une cavité
centrale quadrangulaire d'une longueur de 7 mm et d'une largeur de 3 mm, le vestibule, d'où naît
en avant un tube spiralé, la cochlée. La paroi inférieure du vestibule est formée d'une mince lame
osseuse qui forme le début de la lame spirale de la cochlée : l'insertion du porte électrode par la
fenêtre cochléaire se déroule en dessous de cette paroi inférieure. La fenêtre cochléaire est limitée
en haut par le subiculum du promontoire, et en avant par la lame osseuse du promontoire. Le
fenêtre cochléaire est séparée du canal carotidien par une distance de 7,7 ± 1,1 mm, distance à
ne pas dépasser en cas de fraisage d'une rampe tympanique ossifiée (Fig. 3). La crête de la fenêtre
cochléaire est le rebord antérieur de la fenêtre cochléaire : elle doit être fraisée pour visualiser le
début du mur latéral du tour basal par tympanotomie postérieure. La fenêtre cochléaire peut être
remaniée par des foyers d'ossifications post-méningite ou post-otospongiose. Elle peut être
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

confondue avec des cellules hypotympaniques : la


fenêtre cochléaire n'est jamais située à plus de
2 mm de la fenêtre vestibulaire.
Les autres parois du vestibule correspondent à
l'orifice des canaux semi-circulaires et au fond du
méat acoustique interne. Des fausses routes lors
de la mise en place du porte électrodes sont
possibles dans les canaux ou dans le méat
acoustique interne en cas de malformation.
La cochlée est un tube contourné en spirale,
s'enroulant autour d'un axe oblique en avant, en
dehors et en bas, communiquant en arrière et en
bas avec la cavité vestibulaire. L'axe osseux de la
Fig. 3. Rapport du canal carotidien lors de la réalisation d’une cochlée est le modiolus. Un aspect
cochléostomie. La fenêtre cochléaire est séparée du canal
carotidien par une distance de 7,7 ± 1,1 mm. Sur cette préparation tomodensitométrique hyperdense du modiolus
anatomique, le conduit auditif a été détruit exposant l’oreille peut témoigner d’un remplacement par de l’os
moyenne et le trajet du nerf facial et de ses branches. La cochlée a
été squelettisée, et le canal carotidien exposé.
des fibres nerveuses en cas d’absence de nerf
cochléaire (agénésie).
Le canal spiral de la cochlée comprend
deux tours et demi d'hélice. Sa partie
initiale est rectiligne sur une longueur
de 5 mm : c'est la cavité sous-
vestibulaire, dont la face latérale
correspond dans sa partie postérieure
à la fenêtre tympanique, et plus en
avant au relief du promontoire : c'est
la zone de pénétration du porte
électrode par passage au travers de la
fenêtre tympanique, soit au travers
d'une cochléostomie (Fig. 4).
La rampe tympanique contient le
77
porte électrode (Fig. 5) (de diamètre ou Fig. 4. L’introduction du porte-électrodes peut se réaliser par la fenêtre cochléaire,
le plus souvent par une cochléostomie comme indiqué ci-dessus. Celle ci est
0,6 mm à sa base dans le système réalisée en avant et au dessus de la fenêtre cochléaire, son diamètre dépendant du
Nucleus ST, 1,2 mm dans le système type d’implant (entre 1 et 1,5 mm).
Nucleus Kontour, 1,5 mm dans le
système Clarion highfocus II avec positionneur) en cas d'insertion par la fenêtre tympanique ou
par cochléostomie. Son diamètre décroît de la base vers l'apex, à l'exception d'une petite
dilatation entre le tour médian et basal, sa longueur est de 20,8 à 27,6 mm.
La rampe vestibulaire contient le porte électrode en cas d'insertion par la rampe vestibulaire : son
diamètre est de 1,11 mm à 12 mm de la fenêtre tympanique, 1,24 mm à 18 mm, et 1 mm à
24 mm (Guulya AJ., Steenerson RL., 1996).

Fig. 5. Préparation anatomique présentant la progression du porte électrodes (ici en bleu) introduit par une cochléostomie, puis progressant dans
ème
la rampe tympanique au niveau du tour basal et du 2 tour de la cochlée. A droite, aspect radiologique en cliché transorbitaire
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

La cochlée a ses dimensions adulte à la naissance. Les


malformations du labyrinthe sont bien décrites par Jackler
(Jackler RK eet al., 1987) et illustrée dans la (Fig. 6).
III-2 - Implantation cochléaire et oreille moyenne
L'oreille moyenne est le lieu de passage du porte électrodes.
L'acte chirurgical commence par une antro-atticotomie
exposant le canal semi-circulaire latéral et le corps de l'incus.
Après repérage de la troisième portion du nerf facial, une
tympanotomie postérieure est réalisée ménageant un pont
osseux. (Fig. 7).
La pneumatisation mastoïdienne est variable d'un sujet à
l'autre. Une procidence du sinus sigmoïde ou de la méninge
temporale peut gêner la voie d'abord. Le nerf facial peut avoir
un trajet anormal ou une division anormale, gênant la
réalisation de la tympanotomie postérieure. Chez l'enfant, le
développement du processus mastoïde est lié en partie à la
traction du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et donc à la
station érigée. Situé au dessus du plan du méat acoustique Fig. 6. Classification des malformations
cochléaires d'après Jackler.
externe à la naissance, l'antre va se projeter plus bas avec la
croissance en regard du pôle postéro-supérieur du méat, en
moyenne à 5 mm en profondeur de la lame criblée. Eby a montré que la taille du recessus facial se
modifiait peu après la naissance, et que la réalisation d’une tympanotomie postérieure est
possible chez le très jeune enfant (Eby TL, 1996). La distance entre le pont de la fossa incudis et la
fenêtre tympanique reste constante : ce pont peut servir de point de fixation du porte-électrode
pour éviter tout déplacement avec la croissance.

78

Fig. 7. Principaux temps chirurgicaux : (a) exposition de la corticale mastoïdienne et repérage du conduit auditif externe, (b) réalisation d’une
antroatticotomie exposant le canal semi-circulaire latéral, le corps de l’incus, ce qui permet la réalisation d’une large tympanotomie inférieure, (c)
réalisation d’une cochléostomie transpromontorielle, et (d) fraisage d’une loge pour la réception du récepteur en arrière de la cavité d’antroattico-
tomie et mise en place d’une ligature autour de la fossa incudis pour fixer le porte-électrodes.
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

III-3 - Histologie et physiologie de la cochlée


L'organe de Corti est la partie neurosensorielle de la cochlée. Il comprend deux types de cellules
ciliées : les cellules ciliées internes (CCI) au nombre de 3500, et trois rangées de cellules ciliées
externes (CCE) au nombre de 12000 reposant sur la membrane basilaire.Les CCI sont reliées aux
30000 fibres des neurones auditifs primaires du nerf auditif (composant 95% de l'ensemble des
fibres du nerf auditif), à raison d'une dizaine de fibres myélinisées de type I par CCI.
Quelques éléments sont importants à rappeler pour le fonctionnement d’un implant cochléaire.
Le son est défini par une intensité, une fréquence et une durée. Les sons complexes sont définis
par un ensemble de sons purs dont la durée et l'intensité varient avec le temps. La transformée de
Fourier permet de dégager une fréquence fondamentale et des harmoniques. Concernant la
parole, la fréquence fondamentale des cordes vocale, f0 ou voisement, permet la reconnaissance
du locuteur. Elle est modulée par les espaces sus-laryngés, déterminant les harmoniques de la voix
f1, f2, f3, etc. Les deux premiers formants f1 et f2 permettent la discrimination des voyelles
(Fig. 8). L'amplitude et la durée d'un son permet d'identifier les consonnes. Pour Leipp (1979), le
découpage de la parole en 8 voies est suffisant pour reconnaître les mots dans un discours parlé
(50-200, 200-400, 400-800, 800-1200, 1200-1800, 1800-3000, 3000-6000, 6000-15000 Hz).

i (vie) 250 2500


e (blé) 375 2200
e (merci) 550 1800
A (patte) 750 1350
É (mord) 550 950
o (eau) 375 750
U (gen ) 250 750
Ø (deux) 375 1600
Π(peur) 550 1400
d (le) 500 1500
79
Fig. 8. Formants f1 et f2 pour les différentes voyelles françaises. Ces deux formants permettent une compréhension des voyelles.

La perception d'un son dépend aussi de sa durée : la durée minimum de perception d'un son est
de 1 ms, et l'intensité de présentation du son doit être d'autant plus élevée que sa durée est faible
pour que celui-ci soit perçu. A l'inverse, un son intense va diminuer la perception du son suivant :
c'est la fatigabilité du système auditif. Quelque soit l'intensité, la hauteur d'un son ne peut être
perçue que si sa durée est supérieure à 50 ms. Un autre versant de la discrimination sonore est la
capacité à déterminer un silence entre deux stimulations sonores rapprochées : chez le sujet
normal, un intervalle de 2 ms est nécessaire pour percevoir un silence.
La fréquence d'un son est codée par la place de la CCI stimulée au sein de la spirale cochléaire, et
donc par l'origine tonotopique de la fibre stimulée. L’implant cochléaire va utiliser cette
distribution tonotopique des fibres nerveuses pour permettre une discrimination de la parole.
III-4 - Les cochlées pathologiques
u L'organe de Corti
Les CCE sont les cellules sensorielles le plus souvent et le plus précocement atteintes en cas de
surdité neurosensorielle. L'organe de Corti peut être peu altéré en cas de surdité par traumatisme,
otospongiose localisée, ou occlusion vasculaire. Il est détruit en cas de méningite, labyrinthite,
fractures temporales étendues, malformations cochléaires, ou maladie de Ménière.

u Les cellules ganglionnaires


Le nombre et la qualité des cellules ganglionnaires sont deux paramètres importants puisqu’ils
vont permettrent le bon fonctionnement de l’implant cochléaire. Le nombre de cellules
ganglionnaires chez le sujet normo-entendant est estimé entre 37000 et 180000. La densité de
cellules ganglionnaires est maximale au niveau du tour basal. Otte estime qu'un seuil auditif
normal est compatible avec un nombre de cellules ganglionnaires supérieur à 20000 (Otte et al,
1978). La discrimination de la parole est possible avec plus de 10000 cellules ganglionnaires, une
discrimination normale avec plus de 20000 cellules. Nadol a établi sur des rochers de sujets
sourds que le nombre de cellules ganglionnaires est d'autant plus bas que le sujet est âgé, que la
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

durée de la surdité est longue, que la cause de la surdité est une labyrinthite ou une surdité
congénitale (Nadol et al, 1989). Les cellules du ganglion spiral sont conservées en cas de
malformations cochléaires n'intéressant pas le méat acoustique interne, de fractures temporales
limitées ou récentes, de maladie de Ménière, d'otospongioses limitées, de surdités brusques. Les
méningites et les labyrinthites peuvent s'associer à une dégénérescence ganglionnaire
importante.

u Le développement
La cochlée est mature à la naissance. La perception auditive va permettre le développement des
structures auditives centrales au niveau du tronc et du cortex auditif, avec une maturité du cortex
auditif atteinte vers l’âge de six ans. En l’absence de stimulation auditive, le cortex auditif va être
colonisé par les afférences visuelles et somesthésiques. Il est démontré chez l’animal qu’une
stimulation électrique du système auditif va permettre un développement des structures auditives
du tronc cérébral et du cortex, et que la précocité de la réhabilitation auditive par stimulation
électrique est capitale. Ceci constitue un argument pour implanter tôt les enfants présentant une
surdité congénitale, en particulier avant l’âge de deux ans.

u L'ossification cochléaire
L'ossification cochléaire est classique en cas d'otospongiose, de labyrinthite, de méningites, ou de
traumatismes. Les lésions débutent par une fibrose (visible en IRM) qui va ensuite s’ossifier
(lésions visibles au scanner) (Fig. 9).

80

Fig. 9. Enfant de 18 mois ayant présenté une méningite à pneumocoque. L’image IRM de gauche montre une disparition de l’hypersignal en
séquence T2 au niveau de l’oreille gauche (flèche), et le scanner (photo de droite) montre une ossification de la cochlée (flèche).

IV - DIFFÉRENTS TYPES D’IMPLANTS - STRATÉGIES DE CODAGE

IV-1 - Les différents types d’implants


Il est classique de distinguer les implants en fonction du nombres des électrodes, monoélectrode
et multiélectrodes, et en fonction du siège des électrodes, intra ou extracochléaires.
Actuellement, les implants intracochléaires et multiélectrodes sont les plus utilisés. La (Fig. 10)
exposent les principaux implants commercialisés, leur type et leur stratégie de codage.

Implant Nombre d’électrodes Stratégie de codage


Nucleus 24 Speak
Clarion 16 CIS / CA
Med-El 24 CIS
MXM 15 Proche du CIS
Fig. 10. Principaux implants commercialisés, avec leur nombre d’électrodes et la stratégie de codage disponible.

IV-2 - Les différentes stratégies de codage : étapes communes


Le signal sonore capté par le microphone externe va subir un traitement initial similaire quelque
soit la stratégie de codage employée. Les sons ayant une intensité audible (entre 30 et 70 dB HL)
sont conservés, les sons d’autres amplitudes sont éliminés (éliminant ainsi bruit de fond de faible
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

intensité et bruit de forte intensité). Ce signal retenu (entre 30 et 70 dB) est alors comprimé car la
dynamique du nerf auditif est proche de 10 dB. Le signal analogique est numérisé à cette étape,
avant d’être analysé par un nombre variable de filtres qui vont réaliser une analyse fréquentielle
du signal. Le signal de chaque canal va être amplifié et analysé.
Selon la stratégie, une partie plus ou moins importante de
l’information est transmise à l’implant par radiofréquence.
L’implant va transformer le signal numérique en signal
analogique qui va être transmis aux différentes électrodes :
selon la stratégie choisie, le mode et la cadence de stimulation
varient.
IV-3 - Les différentes stratégies de codage : particularités
La stratégie Speak (Nucleus par exemple) : c’est une analyse en
fréquence du signal par 20 filtres analogiques. Le système
extrait les 6 fréquences de plus grande énergie, et transmet ces
6 fréquences par pulses de façon séquentielle (ondes carrées).
La stratégie CIS (Continuous Interleaved Sampler) (Clarion ou
Med-EL par exemple) réalise une extraction par analyse en
fréquence par huit filtres, dont le signal est transmis par pulses
de façon séquentielle aux différentes électrodes (Fig. 11). Fig. 11. Stratégie CIS (Continuous Interleaved
Sampler) – L’ensemble du message est délivré
La stratégie CA (Compressed Analog) (Clarion par exemple) de façon non simultané, sur chaque électrode,
analyse le signal en fréquence par huit filtres, et le signal avec un stimulus monopolaire biphasique,
délivré à une cadence variable.
transmis est un signal analogique (ondes sinusoïdales),
distribué de façon simultané aux différentes électrodes.

V - RÉSULTATS DE L’IMPLANTATION COCHLÉAIRE DES SURDITÉS


PRÉLINGUALES DE L’ENFANT

V-1 - Définition - Historique.


L’indication de l’implantation cochléaire, une fois sortie des cas anecdotiques expérimentaux, a
81
d’abord concerné des patients atteints de surdités post linguales, acquises après des années
d’expérience auditives. Il s’agissait alors d’adultes chez qui le but était de restaurer des
perceptions auditives. C’est en 1980 que W. HOUSE implanta le premier enfant, après 9 ans
d’expérience chez l’adulte. Il s’agissait d’un enfant également atteint de surdité postlinguale.
(plus de 5 ans).
La question de l’implantation dans les surdités prélinguales ne se posa qu’au début des années
1990, avec l’amélioration des techniques, des expériences et des modèles expérimentaux. Des
études menées chez l’animal permettaient de prévoir que la stimulation artificielle d’un nerf
cochléaire d’oreille sourde pendant la période de développement du système auditif pouvait
corriger les conséquences anatomiques et fonctionnelles de la déprivation sensorielle. De plus, on
notait une réorganisation corticale suggérant une plasticité neuronale, qui diminuait très vite
avec l’âge. Certaines équipes, notamment en France ont alors lancé des programmes
d’implantation cochléaire prélinguales, pari audacieux quand on imagine la complexité de la
structure nécessaire pour encadrer des enfants chez qui la « culture auditive » reste intégralement
à créer.
V-2 - Résultats globaux
La , la compréhension et la production du langage sont les indicateurs de l’efficacité
d’une aide auditive dans les surdités prélinguales : en effet, l’acquisition du langage passe
nécessairement par ces 3 étapes successives.
La est généralement appréciée par des tests en liste fermée de phonèmes, de mots ou
de phrases ; elle correspond à une étape rudimentaire du traitement de l’information sonore.
La du langage s’évalue au travers de tests plus complexes qui sont les tests en
Listes ouvertes. Elle fait appel à un champ lexical déjà développé.
La du langage , étudiée par l’intermédiaire de test de prononciation, de répétition etc,
est l’étape ultime de l’acquisition du langage. Sa mise en place nécessite l’utilisation de la
, phénomène d’auto-contrôle de la production.
Les plus importantes séries de surdités prélinguales implantées ont maintenant entre 6 et 10 ans
de recul, permettant d’apprécier l’efficacité d’un tel projet sur le développement du langage à
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

moyen et long terme. Les résultats montrent la possibilité de développement d’un langage parlé
chez des enfants sourds profonds. La figure 12 montrent l’évolution avec le temps de la
perception de la parole chez les enfants sourds prélinguaux implantés.

(a)

82
(b) (c)
(c)
Fig. 12. Evolution de la perception auditive chez les enfants sourds profonds prélinguaux. La figure (a) présente l’évolution
sur des épreuves simples (liste fermée de mots ou de phrases – l’enfant doit désigner une image) : les enfants sont capables
de réaliser cette tache au bout de 18 mois d’implantation. La figure (b) présente l’évolution entre 0 et 10 ans après implanta-
tion de la perception auditive en liste ouverte de Fournier (bissyllabique) et en PBK (monosyllabique) par le canal auditif seul.
La figure (c) présente l’évolution entre 0 et 10 ans de la lecture minutée (on demande à l’enfant de répéter un texte lu par
l’orthophoniste et on compte le nombre de mots corrects répétés rapporté à la durée de l’épreuve – un enfant normo-enten-
dant a un score de 120 mots/minute) : il existe une évolution au fil du temps qui se poursuit au delà de 10 ans après implanta-
tion.

(listes fermées) sont réussis rapidement : scores de 100% dés 24 mois pour
l’équipe de Lenarz et al. à Hannovre (Illg A et al., 1999), après 36 mois pour les enfants de notre
série. O’Donoghue et al., utilisant un test de plus grande difficulté (Iowa Matrix Test),
n’obtiennent un plateau qu’après 4 ans, comme Miyamoto et al. qui se basent sur le test du
Potato Head Task (Miyamoto et al., 1999).
du langage demandent plus de temps pour être réussis, peut être
aussi en raison de la complexité des instructions nécessaires pour leur passage, difficilement
compréhensibles pour des enfants de très jeune âge. Les classiques (listes
ouvertes de mots dissyllabiques) peuvent être proposées chez certains enfants dés la deuxième
année, mais il existe à cette période une très grande variabilité des performances ; par contre, on
note une progression très régulière des scores moyens obtenus à ce test, même après 10 ans
d’évolution.
Il est difficile de comparer les résultats obtenus d’une série à l’autre, étant donné la grande
diversité des tests proposés suivant l’équipe mais surtout la langue dans laquelle le test est passé.
Il existe cependant quelques tests comparables : ( Phoneticaly Ballanced Kindergarten
Word List), test de référence en langue anglaise a depuis peu son équivalent français en terme de
représentativité phonétique. Les résultats augmentent avec le temps, les scores obtenus à 10 ans
de recul sur les enfants de notre série étant en moyenne de 80% de réussite.
Plus significatifs encore sont les tests de (équivalent français du Connecting
Discourse Tracking), révélateurs des situations de conversation de vie courante. Il s’agit de
comptabiliser le nombre de mots intelligiblement répétés par l’enfant, en un temps donné
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

pendant lequel l’examinateur lit un texte. Certains auteurs, comme G. O’Donoghue et


T. Nikolopoulos estiment que ce type de test est suffisant pour suivre l’évolution de la
compréhension du langage dans une population d’enfants sourds (Archbold SM et al., 2000). En
effet, les résultats moyens sont dans toutes les séries qui utilisent ce type de test en constante
évolution, avec des scores de l’ordre de 35 mots/minute répétés à la 5ème année et de
50 mots/minute à 10 ans de suivi dans notre série d’enfants. Pour mémoire, un enfant
normo-entendant est capable de répéter 120 mots/minutes.
La progresse avec le temps. Il est démontré que
l’intelligibilité de la parole produite croit avec le temps, avec une grande variabilité
interindividuelle. Cependant, tous les rééducateurs s’accordent sur le fait que le rétablissement
d’une boucle audiophonatoire facilite grandement le travail sur la parole.
Les enfants implantés peuvent suivre dans la majorité des cas (75 % des cas dans notre
expérience) une scolarité en milieu normo-entendant en intégration complète.
V-3 - Facteurs Préopératoires influençant les résultats de l’implantation cochléaire
à moyen et long terme
Beaucoup de facteurs prédictifs du résultat d’une implantation cochléaire ont été avancés. Des
conclusions contradictoires ont donc été publiées, contradictions expliquées parfois par
l’hétérogénéité des populations étudiées, ou le faible recul. Au regard d’études se basant sur des
séries de patients plus importantes, homogènes et avec un recul allant au delà de 10 ans, il est
possible à ce jour de dégager quelques facteurs évolutifs fiables.

u Le modèle de l’implant
Les processeurs et les stratégies de codage de dernière génération permettent d’obtenir des
résultats plus précoces (avec les derniers modèles NUCLEUS CI24 – CLARION par exemple). Il est
actuellement impossible de prévoir si cet avantage se maintiendra à plus long terme.

u Le mode de communication préopératoire


La classique dichotomie LPC/LSF (Langage Parlé Complété/Langue des Signes Française ou plutôt
Français signé) n’a plus lieu d’être. La perception au long terme est identique pour les deux modes
83
de communication. Il a pu être démontré un léger avantage des enfants utilisant le LPC pour
l’acquisition d’une syntaxe correcte. La plupart des équipes évoluent vers l’utilisation de tous les
moyens chez un enfant : oralisme et français signé au départ pour un développement de la
communication, et introduction rapide du LPC qui deviendra un support privilégié lorsque
l’enfant grandit.

u L’âge au moment de l’implantation


Pour beaucoup d’auteurs, il s’agit du critère le plus important dans la décision d’une implantation
chez l’enfant sourd pré lingual. Le suivi à long terme permet de dégager une évolution en
2 temps :
u Dans les 3 premières années, les performances sont meilleures chez les enfants implantés
après l’âge de 5 ans. Ce phénomène est très probablement dû à la plus grande compréhen-
sion des tests chez des enfants déjà âgés.
u On assiste à une inversion des tendances dés la quatrième année : les enfants implantés avant
5 ans obtiennent alors des scores significativement meilleurs.
Ce double phénomène est retrouvé par plusieurs équipes : Nikolopoulos et al. (1999) décrivent la
même évolution sur une population de 126 enfants, avec une supériorité des enfants jeunes dés
le 36e mois. Lenarz et al., sur une période plus courte, notent le même effet en se basant sur des
tests plus simples (Illg A et al., 1999).
L’élément constant retrouvé dans toutes les séries est la stagnation à long terme des
performances des enfants implantés tardivement. Ceci est à rapporter à la moindre plasticité
neuronale chez les enfants de plus de 5 ans. Cependant, ce phénomène ne doit pas être
interprété comme un échec de l’implantation ; en effet, les scores moyens obtenus par ces
enfants leur permettent, pour la plupart de suivre une conversation sans lecture labiale.
tels que les handicaps associés, l’ossification cochléaire.
S’ils peuvent avoir une importance à l’échelle individuelle (poly-handicap, atteinte
neurologique,…), ils ne permettent pas de retrouver de variation des performances à l’échelle du
groupe. Ils ne constituent donc pas des contre-indications à l’implantation.
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

V-4 - Extensions des indications chez l’enfant


u L’audition résiduelle
L’implant cochléaire a prouvé son efficacité dans la réhabilitation des surdités prélinguales de
l’enfant. Progressivement, ces bons résultats ont amené les différentes équipes à proposer une
implantation à des enfants ayant un gain prothétique en audiométrie tonale. On sait qu’en
post-opératoire, l’implant cochléaire est réglé de façon à obtenir un seuil d’audiométrie tonale
aux alentours de 30-35 dB sur toutes les fréquences (500, 1, 2, 4, 6 et 8 kHz). Le paramètre le plus
important à prendre en compte est la capacité de compréhension de la parole perçue. En terme
d’intelligibilité de la parole perçue, on sait que l’implantation cochléaire chez des enfants ayant
une audition résiduelle avec une intelligibilité de la parole perçue (% des mots correctement
perçus en liste ouverte type liste ouverte modifiée, liste ouverte bissyllabique ou PBK selon l’âge de
l’enfant présentés à 70 dB à voix nue) inférieure à 30 % en préopératoire permet d’obtenir un
score moyen d’intelligibilité de la parole perçue un an après implant de 83.6 % (Mondain et al.,
2001).
Il est donc validé de proposer un implant aux enfants ayant un maximum d’intelligibilité avec
prothèse à 70 dB inférieur à 30 %. La détermination de l’intelligibilité de la parole perçue n’est
possible que lorsque l’enfant a acquis un certain niveau de langage (vers 4 – 5 ans), ce qui limite
ce type d’indication à partir de cette tranche d’âge. Avant cet âge, l’absence du 4 kHz avec la
prothèse et à fortiori l’absence de 2 kHz avec la prothèse sont souvent prédictif d’une
intelligibilité mauvaise. Entre 30 et 50 % d’intelligibilité, l’évaluation se heurte aux problème du
choix optimal de la prothèse (numérique ou analogique) et du réglage de la prothèse. Les équipes
prennent en compte ces paramètres, et il faut savoir refaire le bilan de la compréhension d’un
enfant après optimisation de la réhabilitation auditive. Si on se base sur les résultats chez l’enfant
ayant une intelligibilité inférieure à 30 %, il semble logique de proposer aux enfants ayant une
intelligibilité de la parole perçue entre 30 et 50 % un implant cochléaire sous réserves des
observations faites avant. Au delà de 50 % d’intelligibilité de la parole perçue avec des prothèses
conventionnelles, il n’est pas licite de proposer une implantation cochléaire chez l’enfant.

u L’implantation et durée de surdité supérieure à 10 ans – implantation cochléaire chez


84 l’adolescent
La notion de période critique pour l’apprentissage du langage est bien connue. On sait qu’une
durée de surdité inférieure à 5 ans est un facteur prédictif de bons résultats pour une
implantation. Il était classique de déconseiller l’implantation cochléaire lorsque la durée de
surdité était supérieure à 10 ans. Toutefois, les demandes existent et des enfants ont été
implantés avec une durée de surdité supérieure à 10 ans. En terme de perception, les résultats
globaux sont moins bons, mais il existe une grande variabilité interindividuelle, avec certains
enfants qui présentent d’excellents résultats. Le désir d’améliorer la parole est une des
motivations des implantations tardives. Si l’implant aide à l’amélioration de la production, le
bénéfice est plus faible que chez les enfants implantés jeunes.
Enfin, surdité congénitale et implantation tardive est un problème rencontré chez les
pré-adolescents et chez les adolescents : l’indication opératoire doit être soigneuse avec
participation obligatoire du psychologue. L’importance du programme rééducatif et sa longueur
doit être exposé, accepté par un enfant à une période où les contraintes sont parfois difficiles à
accepter. Dans cette optique, la mise en balance des résultats escomptés en terme de production
et de perception, et des contraintes doit être faite et exposée longuement et de façon répétée à
l’adolescent et à ses parents. L’entretien avec le psychologue est important afin de cerner la
personnalité de l’enfant, et surtout d’apprécier ce qui relève de la demande de l’adolescent et ce
qui revient de la demande des parents. Enfin, la place sociale de l’adolescent doit être discutée : le
port d’une prothèse auditive conventionnelle peut être un signe d’appartenance à une
communauté et l’existence de signes d’identification est importante à cet âge. Le remplacement
par l’implant doit être discuté longuement avec le psychologue. Ignorer ces éléments peut
conduire à un refus du port de l’implant ou à un refus de suivre le programme éducatif.

u Les méningites
La méningite peut s’accompagner d’une ossification cochléaire. Le pneumocoque est bien sûr le
principal germe responsable, mais des ossifications ont été observées après infection par
méningocoque. L’enfant doit avoir dans les deux mois qui suivent sa méningite une évaluation
IRM (à défaut scanner) pour dépister un début d’ossification ou une fibrose. L’examen des canaux
semi-circulaires latéraux sera soigneux. Si cet examen est normal, il devra être répété entre le
4ème et le 6ème mois. L’existence d’un processus pathologique doit faire réaliser une
L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

implantation rapide afin de pouvoir réaliser une insertion du porte-électrode. Celle ci peut
nécessiter la réalisation d’un abord de la rampe vestibulaire, ou l’utilisation de porte électrodes
spéciaux permettant d’insérer dix électrodes dans le tour basal et dix électrodes dans le second
tour de cochlée. Les résultats des enfants post-méningitiques sont globalement bons, ce qui ne
doit faire ignorer les mauvais résultats en cas d’insertion partielle.

VI - IMPLANTATION COCHLÉAIRE ET SURDITÉS POST-LINGUALES DE L’ENFANT


OU DES SURDITÉS DE L’ADULTE

VI-1 - Indications conventionnelles


Les indications classiques sont les surdités profondes post-linguales sans gain prothétique, d’une
durée inférieure à 10 ans, sans anomalies de l’oreille moyenne, sans anomalies cochléaire, sans
pathologie rétrocochléaire. Le bilan préopératoire comporte classiquement un examen
audiologique, une évaluation orthophonique (perception, production, communication en
particulier en lecture labiale, capacités cognitives), un examen otoscopique, une imagerie par
TDM et/ou IRM, un test électrique au promontoire (pour apprécier la valeur fonctionnelle du nerf
auditif), un entretien avec un psychologue.
VI-2 - Résultats globaux
Après implantation, un programme
de rééducation est mis en place
basé sur la détection des sons de
l’environnement, la discrimination,
l’identification, la lecture minutée et
le téléphone. La détection est
rapidement acquise. La progression
globale des capacités de perception
au test PBK (monossyllabiques) ou
en liste ouverte de Fournier
montrent une progression rapide
des capacités avec en moyenne une 85
stagnation des performances 2 ans
après implantation (Fig. 13). Il existe Fig. 13. Moyenne des scores obtenus chez les adultes post-linguaux au test du PBK, de
une grande variabilité la liste ouverte bissyllabique de Fournier, et en lecture minutée en fonction du temps.
Les progrès sont rapides, avec une stagnation des résultats au delà de 18 mois en
interindividuelle, avec de moins terme de perception, alors que les capacités en lecture minutées progressent lente-
bonnes performances obtenues ment.
lorsque la durée de surdité est
supérieure à 5 ans. L’étude de la même population en lecture minutée montre une progression
constante des résultats, avec une grande variabilité interindividuelle : les facteurs de mauvais
pronostic pour cette épreuve sont la durée d’implantation supérieure à 5 ans et l’âge, certaines
personnes âgés ayant des problèmes cognitifs qui gène la réalisation correcte de l’épreuve.
VI-3 - Implantation et audition résiduelle
L’implant cochléaire adulte est
proposé chez des patients
présentant une audition résiduelle
avec une mauvaise intelligibilité de
la parole perçue avec une prothèse
conventionnelle. La figure 14
présente le cas d’une patiente
ayant bénéficié d’une implantation
cochléaire. Les progrès sont
rapides. Chez l’adulte, des travaux
ont démontré l’intérêt d’une
implantation cochléaire chez les
patients ayant moins de 30 % de Fig. 14. Implantation cochléaire et audition résiduelle. Chez cette femme de 55 ans, un
maximum d’intelligibilité à voix implant cochléaire a été proposé sur la moins bonne des deux oreilles. Avant intervention,
elle avait un bon gain prothétique, mais une intelligibilité de la parole dans le calme à 70
nue en préopératoire avec une dB ne dépassant pas 25 %. Après implantation, les scores grimpent rapidement attei-
prothèse auditive (Fraysse et al., gnant 96 % un an après implantation. Les épreuves de lecture minutée montrent bien
1998). Il reste à déterminer la place l’amélioration de la patiente qui dépasse des scores de 100 mots/mn.

d’implant cochléaire par rapport à


L E S I M P L A N T S C O C H L É A I R E S C H E Z L ’ E N F A N T E T L ’ A D U L T E S O U R D P RO F O N D O U S É V È R E

la prothèse d’oreille moyenne implantable pour les surdités avec un maximum d’intelligibilité
entre 30 et 50 % et au delà de 50 % en voix nue. Il est logique de penser qu’un maximum
d’intelligibilité en audiométrie vocale supérieur à 60 % peut faire opter pour une prothèse
d’oreille moyenne implantable. Si le maximum d’intelligibilité en audiométrie vocale est inférieur
à 60 %, il est possible d’obtenir une amélioration de la discrimination auditive de façon plus
constante avec un implant cochléaire, au prix d’une perte possible des restes auditifs sur l’oreille
implanté. Les essais sur les stimulations mixtes (implant sur une oreille et prothèse controlatérale,
implant et prothèse ipsilatérale), et le développement de systèmes implantables préservateurs de
l’audition résiduelle essayent de situer la place de chaque méthode dans cette zone auditive
frontière.
VI-4 - Implantation cochléaire et neurinome du VIII
Le neurinome de l’acoustique s’accompagne d’une surdité qui peut être bilatérale en cas de
neurinome unilatéral avec cophose controlatérale, soit en cas de neurinomes bilatéraux dans le
cadre de la NF2. Le nerf auditif peut rester fonctionnel dans certains cas (en l’absence de section)
et cette préservation fonctionnelle peut être testée pas un test électrique au promontoire. Il est
possible de proposer un implant cochléaire qui va amener une perception auditive, mais il faut
rester prudent sur l’avenir, car certains patients ont pu avoir une perception qui progressivement
disparaissait avec le temps. Dans ce cas, ou en cas d’absence de nerf auditif (section), l’implant du
tronc cérébral prend toute sa place. Ceci sera discuté dans un chapitre spécifique de cette
monographie.
VI-5 - Implantation cochléaire et sujet âgé
La population française vieillit et le
sujet âgé peut présenter une
indication d’implantation cochléaire
(Shin YJ et al., 1997). La chirurgie
ne pose pas de problème
particulier. Un des problèmes est
l’investissement rapporté à la
durée de vie et donc d’utilisation.
86 La réhabilitation de la surdité
amène une telle amélioration de la
qualité de vie que cet argument ne
peut être opposable. Des études
ont démontré l’efficacité
audiologique de l’implant
Fig. 15. Evolution en liste ouverte en fonction des mois post-implantation (mots byssylla-
cochléaire chez le sujet agé. biques) d’une patiente de 65 ans présentant une surdité profonde post-linguale évolutive.
Comme l’indique la figure 14,
l’évolution de la perception après
implantation est classique, mais les résultats peuvent plafonner. L’étude de la lecture minutée
met bien en évidence cette limitation liée à des problèmes cognitifs. Le programme rééducatif
doit être adapté à chaque personne âgé car la dépendance, les capacités cognitives varient
beaucoup d’un sujet à l’autre.
VI-6 - L’implantation bilatérale
L’implantation cochléaire bilatérale a fait l’objet d’évaluation chez l’adulte et plus récemment
chez l’enfant. Elle apporte un bénéfice en terme de perception (Gantz et al., 2002). Un certain
nombre de problèmes demeure : doit on placer deux implants ou deux faisceaux d’électrodes
identiques avec un seul processeur ou deux faisceaux d’électrodes différents avec un seul
processeur implanté ? Actuellement, le problème financier ne permet pas de diffuser cette
technique qui reste encore du domaine de l’évaluation clinique en France.

VII - CONCLUSION
L’implantation cochléaire a maintenant démontré son efficacité dans la réhabilitation des surdités
profondes de l’adulte et de l’enfant. Cette technique est maintenant bien diffusée. L’indication
d’une implantation cochléaire doit être posée chaque fois qu’une intelligibilité de la parole
perçue ne dépasse pas 50 % avec une prothèse conventionnelle ou avec une prothèse d’oreille
moyenne implantée ou avec une BAHA.
IMPLANTATION AUDITIVE DU TRONC CÉRÉBRAL :
INDICATIONS ET RÉSULTATS
E. Ambert Dahan, D. Bouccara, A. Bozorg Grayeli, M. Kalamarides, A. Rey, O. Sterkers

I - INTRODUCTION
L’implantation cochléaire est une modalité de réhabilitation auditive au cours des surdités de
l’adulte et de l’enfant, maintenant bien établie. Dans certaines situations qui sont rares elle ne
peut être envisagée. La principale est la neurofibromatose de type 2 (NF2), qui s’accompagne de
neurinomes de l’acoustique bilatéraux. Le développement et la croissance de ces tumeurs va en
effet provoquer une compression des nerfs cochléaires qui empêche toute implantation
cochléaire ou en limite le bénéfice potentiel. Une situation identique est rencontrée lors de
certaines fractures du rocher bilatérales, pour lesquelles les lésions anatomiques empêchent une
implantation cochléaire. Il est alors possible d’utiliser l’implant auditif du tronc cérébral, pour
stimuler non plus les fibres du nerf cochléaire, comme cela est le cas avec l’implant cochléaire,
mais les noyaux auditifs situés dans le tronc cérébral. Les résultats fonctionnels obtenus chez les
patients implantés au niveau du tronc cérébral étant dans un certain nombre de cas équivalents à
ceux obtenus chez les implantés cochléaires, de nouvelles indications se sont développées
secondairement. En effet dans certains cas l’implantation cochléaire est possible mais sa
réalisation technique et son bénéfice sont diminués en raison de la pathologie en cause. C’est le
cas des surdités post méningitiques avec ossification cochléaire majeure, et de certaines surdités
congénitales avec malformation de l’oreille interne.
Dans tous les cas l’implantation du tronc cérébral nécessite un bilan et une information détaillés,
une intervention en équipe oto-neurochirurgicale, et des réglages différents de ceux des implants 87
cochléaires.

II - IMPLANT AUDITIF DU TRONC CÉRÉBRAL : PRINCIPES


Les noyaux cochléaires sont les
premier relais des voies
auditives. La totalité des fibres
du nerf cochléaire vont en
effet s’y terminer. Ils sont
situés au niveau de la jonction
bulbo-protubérantielle et sont
au nombre de deux. Le noyau
ventral est divisé en 2 parties
(antéro-ventrale et postéro-
ventrale), et il reçoit la quasi
totalité des fibres auditives. Le
noyau dorsal est situé en
arrière du précédant et se
prolonge jusqu’au récessus
latéral du IV éme ventricule. La
distribution des fibres au
niveau des noyaux se fait alors
selon un schéma régulier,
respectant la tonotopie
fréquentielle déterminée au
niveau de la cochlée. Au delà
des noyaux cochléaires les
voies auditives se projettent le
long du tronc cérébral vers le
cortex auditif (Fig. 1).
Fig. 1. Voies auditives : positions respectives de l’implant cochléaire et de l’implant du tronc céré-
bral (document fourni avec courtoisie par CochlearR).
I M P L A N T A T I O N A U D I T I V E D U T R O N C C É R É B R A L : I N D I C A T I O N S E T R ÉS U L T A T S

Les travaux anatomiques et physiologiques ont


permis de montrer que les noyaux cochléaires,
dont les différents types cellulaires ont été
individualisés, ont un rôle de codage et de
traitement des informations auditives. Le
principe de l’implant auditif du tronc cérébral
est directement dérivé de celui de l’implant
cochléaire. Le recueil du message sonore, son
traitement selon différentes stratégies de
codage, et son acheminement par un récepteur
placé chirurgicalement au niveau mastoidien se
font selon les mêmes principes. La différence
principale repose sur la forme du porte
électrodes qui dans le cas de l’implant du tronc
doit être configuré pour s’adapter à l’anatomie
du tronc cérébral et des noyaux cochléaires.
Fig. 2. Implant auditif du tronc cérébral NucleusR 21: le porte électrodes comporte 21 élec- Deux modèles d’implants auditifs du tronc
trodes mesurant 0.7 mm de diamètre, et disposées en trois rangées (document fourni avec cérébral disposant du marquage CE sont utilisés
courtoisie par CochlearR).
en France. L’implant NucléusR mesure moins
d’un centimètre de long et comporte 21
électrodes de 0.7 mm de diamètre disposées en
3 rangées (Fig. 2). L’implant DigisonicR de
MXM comprend 15 électrodes (Fig. 3). Le porte
électrodes est placé chirurgicalement dans le
récessus latéral du IVéme ventricule, les
électrodes étant dirigées vers les noyaux
cochléaires (Fig. 4 et 5). La stimulation des
électrodes a alors pour objectif de provoquer
une réponse par les cellules des noyaux. Les
réglages de l’implant : modes et seuils de
88 stimulation, effectués en post opératoire
auront pour but d’optimiser les sensations
auditives, et de limiter les effets indésirables par
stimulation des structures neurologiques de
voisinage. Ceci impose parfois de ne pas activer
la totalité des électrodes, mais les résultats
cliniques montrent que même avec un petit
nombre d’électrodes activées le bénéfice en
Fig. 3. Implant du Tronc Cérébral DigisonicR : le porte électrodes comporte 15 électrodes terme de communication peut être significatif.
(document fourni avec courtoisie par MXMR).

Fig. 4. Coupe coronale du tronc cérébral : le porte électrodes est représenté en place, Fig. 5. Coupe sagittale du tronc cérébral : le porte électrodes est représenté
en regard des noyaux auditifs du tronc cérébral (document fourni avec courtoisie par en place, en regard des noyaux auditifs du tronc cérébral (document fourni
CochlearR). avec courtoisie par CochlearR).
I M P L A N T A T I O N A U D I T I V E D U T R O N C C É R É B R A L : I N D I C A T I O N S E T R ÉS U L T A T S

III - LA NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 2


La NF2 est une maladie héréditaire à transmission autosomique dominante. Il s’agit d’une
affection rare qui touche une personne pour 35 000 naissances. Son expression clinique est
variable : les formes les plus modérées se révèlent après l’âge de 20 ans, alors que pour les formes
les plus sévères, des localisations tumorales multiples sont symptomatiques avant cet âge. Parmi
les tumeurs du système nerveux (neurinome, méningiome, gliome ...) la présence d’un
neurinome de l’acoustique bilatéral est pathognomonique de l’affection (Fig. 6). Les symptômes
qui révèlent la maladie sont donc souvent de type cochléo-vestibulaires : surdité de perception,
acouphènes et troubles de l’équilibre.

Fig. 6. IRM en séquence T1 avec injection de Gadolinium : coupes axiale et coronale montrant la présence d’un neurinome de l’acoustique bila-
téral : stade III à gauche et intra canalaire droit.

89
Les travaux génétiques ont permis d’identifier les mutations impliquées dans la survenue de la NF
2, et il est actuellement possible de les rechercher à partir d’un prélèvement sanguin. Le bilan
diagnostique de la NF2 comprend donc un examen clinique rigoureux en particulier
neurologique, un examen ophtalmologique à la recherche d’une opacité du cristallin, une
évaluation audio-vestibulaire et une enquête génétique (arbre généalogique et prélèvement
sanguin). Une exploration radiologique par IRM cérébrale et médullaire est importante pour
répertorier les tumeurs présentes au moment du diagnostic, un grand nombre d’entre elles
pouvant être parfaitement latentes cliniquement.
Les indications thérapeutiques lors de la NF2 sont discutées cas par cas. Les principaux critères
intervenant pour ce qui est du traitement chirurgical des neurinomes de l’acoustique sont : l’âge,
la taille des tumeurs et leur vitesse de croissance, le niveau de l’atteinte auditive et l’expression
clinique des autres localisations tumorales. Le fait de disposer d’une possibilité de réhabiliter
l’audition par un implant auditif du tronc cérébral a modifié les indications. En effet celles ci
étaient au préalable souvent guidées par la nécessité de conserver l’audition d’un des 2 côtés, y
compris avec des tumeurs volumineuses. Or si après intervention pour l’un des neurinomes de
l’acoustique la tumeur contro latérale grossit et risque à terme de menacer le pronostic vital par
hypertension intracrânienne son exérèse peut actuellement être envisagée, sans tenir compte de
l’audition : la mise en place simultanée de l’implant permettra une réhabilitation auditive rapide.
Par ailleurs, étant donnés les risques de surdité liés à la NF2 : surdité brusque lors de la croissance
des neurinomes, et surdité post opératoire car la chirurgie conservatrice de l’audition n’est que
rarement possible, un apprentissage de la lecture labiale est recommandé aux patients.
I M P L A N T A T I O N A U D I T I V E D U T R O N C C É R É B R A L : I N D I C A T I O N S E T R ÉS U L T A T S

IV - AUTRES INDICATIONS
Les résultats obtenus dans le cadre de la NF2 ont conduit à envisager d’autres types d’indications
d’implantation auditive du tronc cérébral. Il s’agit de situations pathologiques où l’indication
théorique est une implantation cochléaire, mais celle-ci est soit techniquement difficile ou
impossible, soit comporte des complications potentielles et soit enfin le bénéfice fonctionnel
attendu est très faible ou nul. Les ossifications cochléaires totales post méningitiques sont rares
(Fig. 7). Elles ont conduit à développer des modèles d’implant cochléaire permettant de s’adapter
aux modifications anatomiques. Cependant d’une part l’implantation peut s’avérer impossible, y
compris avec ces modèles spécifiques, et d’autre part les résultats obtenus sont moins bons que
pour les autres causes de surdité bénéficiant d’un implant cochléaire. L’absence de réponse au
test au promontoire est alors un argument supplémentaire pour anticiper un résultat non
satisfaisant. Dans ce cas il est possible de proposer une implantation auditive du tronc cérébral.
Certaines malformations de l’oreille interne, telle celle de Mondini, sont découvertes à l’âge
adulte. La dilatation du sac endolymphatique peut être majeure (Fig. 8). La mise en place d’un
implant dans une cochlée réduite à une simple vésicule, expose aux risques de méningite par
hyperpression périlymphatique et effet « geyser ». Là aussi une implantation auditive du tronc
cérébral a été proposée.

V - BILAN PRÉ IMPLANTATION


Les caractéristiques de l’affection en cause, la NF2, imposent un bilan pré implantation
multidisciplinaire soigneux. Au moment où les patients consultent, leur statut clinique est
variable. L’expression clinique de la NF2 est très variable. Ainsi certains patients présentent des
localisations tumorales évolutives multiples, alors que pour d’autres les seules tumeurs
cliniquement et radiologiquement évolutives sont les neurinomes de l’acoustique. Les différentes
atteintes seront recherchées cliniquement, avec une attention particulière pour les troubles
visuels, de la fonction faciale et de la déglutition. L’IRM cérébrale et médullaire permet de faire
un bilan précis des lésions présentes, ou d’éventuelles récidives de tumeurs déjà opérées. Cet
examen permet aussi de noter les modifications anatomiques du tronc cérébral, liées au
90 développement des tumeurs. Après implantation il ne sera pas possible d’effectuer une IRM
L’évaluation orthophonique précise le niveau d’utilisation de la lecture labiale. Le bilan
psychologique du patient rencontré avec son entourage proche, permet de préciser le
retentissement de la maladie et les attentes qu’il place dans l’implantation. La rencontre avec un
patient déjà implanté est alors parfois très utile.
La décision définitive d’implantation est alors prise dans le cadre d’une concertation
multidisciplinaire.

VI - INTERVENTION CHIRURGICALE
Elle est effectuée en équipe oto-neurochirurgicale, par voie translabyrinthique. Le choix du côté
dépend du statut tumoral, des éventuelles atteintes des nerfs crâniens, en particulier du facial et
de la configuration anatomique du tronc cérébral appréciée à l’IRM. Au cours de l’intervention un
monitoring des nerfs facial et glosso-pharyngien est effectué. Le premier temps est l’ablation du
neurinome de l’acoustique. Celle ci va amener à repérer le récessus du IVéme ventricule, en
particulier par la présence de LCR. La conformation anatomique de celui ci est variable, et peut
rendre plus ou moins facile l’insertion du porte électrodes. L’apport des mesures
électrophysiologiques per opératoires est alors utile. En effet une fois le porte électrodes mis en
place, une étude des potentiels évoqués électriques est réalisée. Les électrodes sont stimulées par
paires. Le recueil des réponses permet de valider leur nature auditive sur l’aspect caractéristique
des courbes (Fig. 9). D’autre part le monitoring concomitant des nerfs crâniens (facial,
glosso-pharyngien et pneumogastrique par la surveillance cardio-respiratoire anesthésique)
valide l’absence d’effet indésirable au cours de ces stimulations.
Les suites de ces interventions sont identiques à celles des interventions pour neurinome de
l’acoustique. L’activation des électrodes est réalisée environ 6 semaines après l’intervention. Les
premiers réglages nécessitent une surveillance par monitoring cardio-vasculaire pour détecter
d’éventuels effets indésirables. Les électrodes dont la stimulation entraîne des vertiges, des
stimulations faciales, des douleurs ou paresthésies sont habituellement inactivées. Il est possible
dans certains cas de réduire ces effets indésirables en modifiant les paramètres de stimulation
(fréquence, amplitude...).
I M P L A N T A T I O N A U D I T I V E D U T R O N C C É R É B R A L : I N D I C A T I O N S E T R ÉS U L T A T S

Les réglages ultérieurs permettent de fixer les seuils des électrodes, et de déterminer leur
répartition tonotopique. La rééducation orthophonique est alors poursuivie avec une évaluation
régulière des résultats ainsi que des réglages de l’implant.

VII - RÉSULTATS
Les données de la littérature internationale font état des bénéfices obtenus grâce à l’implantation
auditive du tronc cérébral, depuis les premiers cas réalisés au Hear House Institute (1). Plusieurs
équipes françaises ont utilisé cette méthode avec différents modèles d’implant. L’évaluation des
résultats repose sur des bilans orthophoniques échelonnés sur plusieurs niveaux. Les niveaux les
plus bas correspondent à la reconnaissance de bruits quotidiens. Les niveaux les plus élevés sont
les mêmes que ceux utilisés pour l’implant cochléaire avec reconnaissance de mots et phrases en
listes ouvertes.
Les résultats montrent pour la grande majorité des patients une restauration du sens d’alerte, une
identification des bruits quotidiens, et une amélioration de la communication en utilisant
simultanément l’implant et la lecture labiale. Dans les meilleurs cas le bénéfice permet aux
patients implantés une compréhension y compris sans la lecture labiale, par exemple au cours de
certaines conversations téléphoniques. Différentes études multicentriques ont été publiées dans
la littérature. Celle portant sur l’implant DigisonicR comporte 14 patients implantés entre 1995 et
1999 (2). Leur âge moyen était de 27 ans. Tous présentaient une NF2. Le recul moyen est de
l’ordre de 2 ans. Douze patients implantés perçoivent des sensations auditives (86%). Tous ont
retrouvé une fonction d’alerte. Les tests de reconnaissance de mots dissyllabiques et de phrases
en liste ouverte, montrent le bénéfice apporté par l’implant en terme de communication. Une
étude prospective récente analyse 14 cas implantés du point de vue des résultats auditifs (3).
L’étude réalisée auprès des 12 patients implantés à l’hôpital Beaujon avec l’implant NucléusR
comporte 2 types d’indications. Dix patients présentaient une NF2, avec différents statuts. Dans 3
cas ils ont été implantés à distance de l’ablation des 2 neurinomes de l’acoustique (4). Pour 4
patients l’implantation a été effectuée lors de l’ablation du second neurinome de l’acoustique,
tumeur qui avait été préalablement irradiée dans 3 cas, mais présentait une croissance
secondaire (5). Une patiente a été implantée lors de l’exérèse du premier neurinome. Dans 2 cas
l’implantation a été effectuée à distance de l’ablation des neurinomes, avec soit échec d’un 91
implant cochléaire soit surdité controlatérale récente. Enfin les 2 autres cas ne sont pas des
patients présentant une NF2. Il s’agit dans un cas d’une ossification cochléaire totale bilatérale
(fig.7) et une malformation de Mondini majeure chez une adulte (Fig. 8).

Fig. 7a. Scanner des rochers en coupe coronale montrant l’évolution Fig. 7b. IRM des rochers en coupes axiales, séquences CISS objecti-
de l’ossification cochléaire. vant une ossification cochléaire importante : absence de signal labyrin-
thique visible.

Les patients étaient âgés entre 17 et 55 ans, lors de l’implantation. Le recul moyen est de 2 ans et
demi. Les mêmes procédures d’évaluation ont été suivies que pour l’étude précédente. Deux
patients ont de très bons résultats avec respectivement 10 et 20 électrodes activées. Quatre
patients ont de bons résultats avec amélioration de leur compréhension. Une patiente a un
bénéfice limité à la reconnaissance de certains bruits de l’environnement. Dans un cas l’implant
s’est mobilisé en post opératoire, avec absence de toute réponse auditive. Les 2 derniers cas ont
été récemment implantés et activés.
I M P L A N T A T I O N A U D I T I V E D U T R O N C C É R É B R A L : I N D I C A T I O N S E T R ÉS U L T A T S

Fig. 8. Scanner des rochers en coupes axiales retrouvant une malformation de Mondini majeure.

VIII - CONCLUSION
Les indications de l’implantation auditive du
tronc cérébral sont rares. Néanmoins, au
travers d’une pathologie aussi invalidante que
92 peut l’être la NF2, cette technique illustre les
possibilités de réhabilitation de l’audition et
de la communication. Comme cela est déjà le
cas avec l’implant cochléaire, cette technique
impose à fortiori une prise en charge
multidisciplinaire. L’ablation préalable des
2 tumeurs, ou leur irradiation, ne représente
pas une contre indication. Enfin les résultats
obtenus permettent d’envisager son
utilisation lors d’autres atteintes des voies
auditives : ossification cochléaire totale et
Fig. 9. Enregistrement en per opératoire des potentiels évoqués électri-
bilatérale, malformations majeures. ques : identification de 2 ou 3 pics dont la reproductibilité et les latences
permettent d’authentifier la réponse auditive (document fourni avec cour-
Les auteurs adressent leurs remerciements au toisie par CochlearR).
Professeur W.P. SOLLMANN, pour son aide
précieuse.

IX - BIBLIOGRAPHIE

1. HITSELBERGER WE, HOUSE WF, EDGERTON BJ, et al. Cochlear nucleus implant. Otolaryngol Head
Neck Surg 1984; 92:52-54.
2. VINCENT C, ZINI C, GANDOLFI et al. Results of the MXM Digisonic auditory brainstem implant clinical
trials in Europe. Otol Neurotol 2002; 23:56-60.
3. LENARZ T, MOSHREFI M, MATTHIES C et al. Auditory brainstem implant : Part I. Auditory
performance and its evolution over time. Otol Neurotol 2001; 22:823-833.
4. WU H, KALAMARIDES M, BOUCCARA D et al. Nucleus 21- channel auditory brainstem implant in
patients with previous tumoral removal. Audiology 2000; 39:247-252.
5. KALAMARIDES M, BOZORG GRAYELI A, BOUCCARA D et al. Hearing restoration with auditory
brainstem implants after radiosurgery for neurofibromatosis type 2. J. Neurosurg 2001 ;
95 :1028-1033.
6. BOUCCARA D, KALAMARIDES M, STERKERS O. Implantation auditive du tronc cérébral: indications et
résultats. La lettre d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, 2000, n°254, 19-22.
CONCLUSION

La prothèse auditive fait des progrès : traitement du signal intelligent, progrès technologiques
des microphones, optimisation et personnalisation des réglages. Elle permet la prise en charge de
la majorité des surdités de perception. La prothèse d’oreille moyenne implantable apporte un plus
esthétique, mais permet aussi de résoudre certains problèmes de Larsen, d’intolérance du conduit
auditif externe, ou d’amplifier certaines formes de courbes audiométriques avec une perte
prédominant sur les fréquences aiguës. Ces prothèses voient leur efficacité limitée par le nombre
de cellules sensorielles résiduelles et de fibres nerveuses présentes. Le maximum d’intelligibilité
déterminé en audiométrie vocale est le critère majeur de prédiction de cet équipement sensoriel.

En l’absence de cellules sensorielles en nombre suffisant, l’implant cochléaire va permettre une


stimulation directe du nerf auditif. Cette technique a prouvé sa fiabilité et son efficacité. Elle peut
être proposée à tout âge. L’indication essentielle est un maximum d’intelligibilité à 70 dB inférieur
à 30 %, et probablement à 50 % (en liste bissyllabique). En cas d’absence de nerf auditif, l’implant
du tronc est un solution pour restaurer un certain degré d’audition. Il s’agit d’indications rares
(neurinomes bilatéraux dans le cadre des NF2) , mais au combien difficiles.
93
Cet ouvrage présente l’arsenal thérapeutique face aux surdités de perception. La précédente
monographie du CCA consacrée à la prothèse auditive avait été publiée en 1990. Cela nous
permet de constater les progrès effectués dans la dernière décennie, ces progrès constants
suggérant que cette monographie à peine achevée est déjà dépassée. Les indications se précisent,
les améliorations techniques se poursuivent, ce qui laisse augurer d’une satisfaction croissante
des patients déficients auditifs.
94
Monographies du CCA Groupe
L’impédancemétrie J.J. Valenza
Les potentiels évoqués dynamiques M. Ohresser
Syndromes vestibulaires centraux G. Freyss, E. Vitte
Aspect nystamographique
La dissection du rocher P. Fleury
Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau
Les tympanoplasties P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François
L’otospongiose dans la pratique P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain
Les surdités de l’enfant P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin
Le neurinome de l’acoustique J.M. Sterkers
Méthodes d’investigation en oto-neurologie M. Ohresser
Actualités et perspectives
Congrès d’oto-neurologie
La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez,
P. Candau
La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye,
B. George, D. Bastian
Le laser en O.R.L. C. Peytral
Nez - Sinus P. Lerault, C. Freche
Repères et balises
Les otoémissions dans la pratique P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca,
P. Miller, G. Challier
La prothèse auditive M. Bonnevialle, G. Challier 95
L’ostéo intégration en otologie P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann
La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx H. Laccourreye
La rhonchopathie chronique F. Chabolle, B. Fleury
Anatomie du voile P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias
Pratique des tests d’audition en consultation F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza
Troubles de la déglutition de l’adulte J. Lacau St Guily, S. Chaussade
Chirurgie du nerf facial O. Sterkers
Les surdités génétiques G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon
Pathologies Temporo-mandibulaires C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch
Sinusites : du diagnostic au traitement J.P. Fombeur, D. Ebbo
Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de J.M. Sterkers, O. Sterkers
type II
Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux P. Roulleau, C. Martin
Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek
Regard et paupières E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas
L’otospongiose P. Elbaz, D. Ayache
Corde vocale S. de Corbière, E. Fresnel
La dacryocystorhinostomie P. Klap, J.-A. Bernard
La rhinoplastie ?????????
96