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    Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

    Kantor Cabang MAKASSAR

    Surat Rujukan FKTP

    No. Rujukan : 180309010119P000078

    180309010119P000078
    FKTP : TONRORITA(18030901)

    Kabupaten / Kota :
    KAB. GOWA(0325)

    Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

    Di : RSUD SYEKH YUSUF GOWA

    Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

    Nama : SINJA Umur : 50 Tahun : 19-May-1968

    No. Kartu BPJS : 0002737430559 Utama/Tanggunan


    Status : 3 P (L / P)
    Diagnosa : Synovial cyst of popliteal space [Baker],
    pelvic r
    Catatan :

    Telah diberikan : -

    Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

    Salam sejawat, 17 January 2019

    Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Jan-2019

    Jadwal Praktek : Kamis : 08:30 - 14:00, 08:30 - 14:00


    dr.Nuraeni Ahmad Gasim
    Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Apr-2019

    SURAT RUJUKAN BALIK

    Teman sejawat Yth.


    Mohon kontrol selanjutnya penderita :

    Nama : SINJA

    Diagnosa : .....................................................................................................................................

    Terapi : .....................................................................................................................................

    Tindak lanjut yang dianjurkan

    Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

    ................................................................................... Konsultasi selesai

    Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


    ................................tgl........................................
    Lain-lain : ...................................................................

    Dokter RS,

    (.....................................................)

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