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GREEN GOLD
ANEXO Nº 1
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
El que se suscribe, MELVIN DEMVER ROQUE CRISTOBAL, representante común del CONSORCIO GREEN
GOLD, identificado con D.N.I. N° 43314356, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se
sujeta a la verdad:
Asimismo, me comprometo a remitir la confirmación de recepción, en el plazo máximo de dos (2) días hábiles
de recibida la comunicación.
……...........................................................
Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL
Representante Común del
CONSORCIO GREEN GOLD
CONSORCIO
GREEN GOLD
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
Mediante el presente el suscrito, representante común del CONSORCIO GREEN GOLD, declaro bajo
juramento:
1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.
4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio de
integridad.
6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así como las
disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
……...........................................................
Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL
Representante Común del
CONSORCIO GREEN GOLD
CONSORCIO
GREEN GOLD
ANEXO Nº 3
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las Bases y demás
documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todas los alcances y las condiciones detalladas
en dichos documentos, el postor que suscribe ofrece el servicio de MANTENIMIENTO Y REFACCIÓN DEL
CANAL IZQUIERDO QUE CONDUCE AGUAS DE ESCORRENTÍA DE LA RELAVERA QUIULACOCHA,
UBICADA EN LA PROVINCIA Y REGIÓN PASCO, de conformidad con los Términos de Referencia que se
indican en el numeral 3.1 del Capítulo III de la sección específica de las Bases y los documentos del
procedimiento.
……...........................................................
Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL
Representante Común del
CONSORCIO GREEN GOLD
CONSORCIO
GREEN GOLD
ANEXO Nº 4
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a prestar el servicio objeto del presente procedimiento de
selección en el plazo de SESENTA (60) DÍAS CALENDARIO.
……...........................................................
Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL
Representante Común del
CONSORCIO GREEN GOLD
CONSORCIO
GREEN GOLD
ANEXO Nº 5
PRECIO DE LA OFERTA
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta es la
siguiente:
PRECIO TOTAL
CONCEPTO
(INCLUIDO IGV)
TOTAL S/ 200,000.00
El precio de la oferta DOSCIENTOS MIL CON 00/100 SOLES incluye todos los tributos, seguros, transportes,
inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así como
cualquier otro concepto que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar; excepto la de
aquellos postores que gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos
respectivos.
……...........................................................
Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL
Representante Común del
CONSORCIO GREEN GOLD
CONSORCIO
GREEN GOLD
ANEXO Nº 6
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
Yo, CARLOS FRANK CAMAC ARRIETA, identificado con D. N. I. N° 41591863, domiciliada en Jr. Crespo
Castillo N° 301 San Juan, Distrito de Yanacancha, Provincia y Región de Pasco, declaro bajo juramento:
Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de INGENIERO ASISTENTE CON ESPECIALIDAD
EN SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE para ejecutar el SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y
REFACCIÓN DEL CANAL IZQUIERDO QUE CONDUCE AGUAS DE ESCORRENTÍA DE LA RELAVERA
QUIULACOCHA, UBICADA EN LA PROVINCIA Y REGIÓN PASCO en caso que el postor CONSORCIO
GREEN GOLD resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato correspondiente.
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:
A. Calificaciones
A.2 Capacitación:
Fecha de
Cantidad
Insitución educativa u expedición
N° Materia de la capacitación de horas
organización del
lectivas
documento
DIPLOMADO EN SISTEMAS DE GESTIÓN
INTEGRADOS: CALIDAD, MEDIO
SOCIÉTÉ GÉNÉRALE
1 AMBIENTE, SEGURIDAD, SALUD 188 15/02/2016
DE SURVEILLANCE
OCUPACIONAL Y RESPONSABILIDAD
SOCIAL
CENTRO
IBEROAMERICANO
DIPLOMADO: "ESPECIALIDAD EN SALUD
2 500 ESPECIALIZADO EN 28/10/2013
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE"
LA FORMACION
AMBIENTAL –CIEFA
Total horas lectivas 688
B. Experiencia
CONSORCIO
GREEN GOLD
Fecha de Fecha de
N° Cliente o Empleador Objeto de la contratación Tiempo
inicio culminación
INGENIERO DE
SEGURIDAD EN LA
EJECUCIÓN DE LA OBRA:
“MEJORAMIENTO DE LA
TROCHA CARROZABLE
HUAYLAMAYO - SANTA
ISABEL - ANANA E
GRUPO MITRACON
1 INSTALACIÓN DE UN 01/01/2015 31/12/2015 365
S.A.C.
PUENTE CARROZABLE
SOBRE EL RIO
HUAYLAMAYO EN EL
DISTRITO DE
HUANCABAMBA,
PROVINCIA OXAPAMPA -
REGIÓN PASCO”
INGENIERO DE
SEGURIDAD EN LA
EJECUCIÓN DE LA OBRA:
“MEJORAMIENTO DE LA
TROCHA CARROZABLE
HUAYLAMAYO - SANTA
ISABEL - ANANA E
GRUPO MITRACON
2 INSTALACIÓN DE UN 01/08/2014 31/12/2014 153
S.A.C.
PUENTE CARROZABLE
SOBRE EL RIO
HUAYLAMAYO EN EL
DISTRITO DE
HUANCABAMBA,
PROVINCIA OXAPAMPA -
REGIÓN PASCO”
INSPECTOR DE
SEGURIDAD DEL
GRUPO MITRACON SERVICIO DE
3 22/08/2013 30/06/2014 313
S.A.C. "RECRECIMIENTO DEL
DEPÓSITO DE RELAVES
CHUNGAR"
TOTAL 831
Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del referido
cargo, durante el periodo de ejecución del contrato.
…….............................................................................
CARLOS FRANK CAMAC ARRIETA
DNI N° 41591863
CONSORCIO
GREEN GOLD
ANEXO Nº 6
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
Yo, CARLOS ENRIQUE CAMPOS ARCE, identificado con D. N. I. N° 09037005, domiciliado en Jr.
Huamachuco N° 165 – Tahuantinsuyo, Distrito de Independencia, Provincia y Región de Lima, declaro bajo
juramento:
Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de INGENIERO SUPERVISOR para ejecutar el
SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y REFACCIÓN DEL CANAL IZQUIERDO QUE CONDUCE AGUAS DE
ESCORRENTÍA DE LA RELAVERA QUIULACOCHA, UBICADA EN LA PROVINCIA Y REGIÓN PASCO
en caso que el postor CONSORCIO GREEN GOLD resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato
correspondiente.
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:
A. Calificaciones
A.2 Capacitación:
Fecha de
Cantidad
Insitución educativa u expedición
N° Materia de la capacitación de horas
organización del
lectivas
documento
INSTITUTO NACIONAL
DE CAPACITACIÓN,
CURSO DE ACTUALIZACIÓN
1 120 ESPECIALIZACIÓN Y 20/03/2017
PROFESIONAL "AUTOCAD"
SERVICIOS
PROFESIONALES
ASOCIACIÓN DE
DOCENTES DE LA
UNIVERSIDAD
2 CURSO MS.PROJECT 2010 16 16/05/2011
NACIONAL DE
INGENIERÍA
UNIMASTER
Total horas lectivas 136
B. Experiencia
CONSORCIO
GREEN GOLD
INGENIERO RESIDENTE EN LA
OBRA: "CREACIÓN DE PISTAS
Y VEREDAS DE LAS CALLES
SANTO TORIBIO - LIBERTAD -
SOCIEDAD ANASQUISQUE -
2 17/02/2014 16/06/2014 120
LOPEZH S.A.C. RUPASHHUAY - AYACUCHO -
GOYLLAR Y SANTA LUCIA DEL
ANEXO DE MITO, DISTRITO DE
CHACAYAN - DANIEL ALCIDES
CARRIÓN - PASCO"
INGENIERO RESIDENTE EN LA
OBRA: "CREACIÓN DE PISTAS,
VEREDAS, ÁREAS VERDES,
DRENAJE PLUVIAL Y OBRAS
DE ARTE EN LA AV.
CONSORCIO
3 ARGENTINA Y LA CALLE 05/02/2013 17/07/2013 163
SAN CARLOS
CARLOS GARDEL DEL AA. HH.
BUENOS AIRES, DISTGRITO
DE SIMÓN BOLÍVAR,
PROVINCIA DE PASCO,
REGIÓN PASCO"
INGENIERO RESIDENTE EN LA
OBRA: "CONSTRUCCIÓN DE
PISTAS, VEREDAS, CUNETAS
Y MUROS DE CONTENCIÓN
EN LA ASOCIACIÓN PRO
VIVIENDA GERARDO PATIÑO
LOPEZ DEL DISTRITO DE
CONSORCIO
4 YANACANCHA I ETAPA: 21/01/2010 23/09/2010 246
DANIEL NARDIN
CONSTRUCCIÓN DE PISTAS Y
VEREDAS EN LA CALLE
DANIEL NARDIN Y HÉROES DE
LA ASOCIACIÓN PRO
VIVIENDA GERARDO PATIÑO
LOPEZ, DISTRITO DE
YANACANCHA - PASCO"
INGENIERO RESIDENTE EN LA
OBRA: "CONSTRUCCIÓN DE
OMEGA
PISTAS Y CUNETAS, CALLE
5 SUPREME 19/01/2009 05/06/2009 138
LAS ESTRELLAS, LOCALIDAD
E.I.R.L.
DE CHAMPAMARCA, DISTRITO
DE SIMÓN BOLÍVAR - PASCO"
TOTAL 1605
Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del referido
cargo, durante el periodo de ejecución del contrato.
…….............................................................................
CARLOS ENRIQUE CAMPOS ARCE
DNI N° 09037005
ANEXO Nº 7
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
Es grato dirigirme a usted, con respecto a la lista de instituciones arbitrales propuestas por la entidad en la
cláusula de solución de controversias de la proforma del contrato de las presentes bases.
Sobre el particular, cumplo con elegir a la institución arbitral CENTRO NANCIONAL E INTERNACIONAL DE
ARBITRAJE DE LA CÁMARA DE COMERCIO DE LIMA, señalando el siguiente orden de prelación con
relación a las demás: (1) CENTRO NANCIONAL E INTERNACIONAL DE ARBITRAJE DE LA CÁMARA DE
COMERCIO DE LIMA, (2) CENTRO DE ARBITRAJE DE LA PONTIFICA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL
PERÚ.
De otro lado, cumplo con manifestar mi CONSENTIMIENTO a la propuesta sobre el número de árbitros
incorporado por la Entidad en la referida cláusula de solución de controversias.
……...........................................................
Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL
Representante Común del
CONSORCIO GREEN GOLD
CONSORCIO
GREEN GOLD
ANEXO Nº 8
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso que
dure el procedimiento de selección, para presentar una oferta conjunta a la ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA
N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO.
Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio, de
conformidad con lo establecido por el artículo 118 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado,
bajo las siguientes condiciones:
Asimismo, declaramos que el representante común del consorcio no se encuentra impedido, inhabilitado
ni suspendido para contratar con el Estado.
c) Fijamos nuestro domicilio legal común en Calle Tacna N° 222 Barrio Paragsha, Distrito de Simón Bolívar,
Provincia y Región de Pasco.
d) Las obligaciones que corresponden a cada uno de los integrantes del consorcio son las siguientes:
…………………………………………… ………………………………………
Consorciado 1 Consorciado 2
INVERSIONES CONSERMYT S.A.C. COGEN VIJOVIR S.A.C.
Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL Víctor David ATANACIO BENITES
DNI N° 43314356 DNI N° 40417161
CONSORCIO
GREEN GOLD
ANEXO Nº 9
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
N° CONTRATO /
FECHA DEL EXPERIENCIA TIPO DE MONTO
O/S /
Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO CONTRATO IPC PROVENIENTE MONEDA IMPORTE CAMBIO FACTURADO
COMPROBANTE
O CP DE: VENTA ACUMULADO
DE PAGO
SERVICIO PARA EL MANEJO Y
PLANTACIÓN DE ÁRBOLES
NATIVOS PARA MITIGACIÓN
DE IMPACTOS AMBIENTALES CONTRATO DE
GRUPO
NEGATIVOS EN LA SERVICIOS N°
1 MITRACON S. A. 15/11/2013 112.82 SOLES 350,000.00 - 1’127,805.00
EJECUCIÓN DE LA OBRA: "VIA 08–2013 /
C.
MULAPOZO-CRUCE SAN GMSAC-S
JOSÉ-DISTRITO DE
HUAYLLAY-PROVINCIA
PASCO-REGIÓN PASCO”
SERVICIO PARA LA
FORESTACIÓN CON
QUENUALES EN EL CONTRATO DE
GRUPO
PROYECTO: SERVICIOS N°
2 MITRACON S. A. 13/09/2013 113.02 SOLES 65,500.00 - 209,716.07
"RECRECIMIENTO DE LA 05–2013 /
C.
PRESA EN LA LOCALIDAD DE GMSAC-S
HUAYLLAY - PROVINCIA Y
DEPARTAMENTO DE PASCO"
IPC de la fecha
de determinación
del Valor
129.72 TOTAL 1’337,521.07
Referencial
CONSORCIO
GREEN GOLD
……...........................................................
Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL
Representante Común del
CONSORCIO GREEN GOLD
ACTIVOS MINEROS S.A.C.
BASES INTEGRADAS CPC-003-2018-AMSAC-1
ANEXO N° 3-A
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO
Presente. -
De nuestra consideración,
Mediante el presente el suscrito, MELVIN DEMVER ROQUE CRISTOBAL. Identificado con DNI N° 43314326,
en mi calidad de Representante Común del CONSORCIO GREEN GOLD, me comprometo a contratar MANO
DE OBRA NO CALIFICADA, preferentemente trabajadores entre los residentes de la misma Localidad,
Provincia o Provincias Colindantes, para la ejecución del servicio materia del presente proceso. Esto con la
finalidad de MANTENER UN ÓPTIMO CLIMA SOCIAL entre las comunidades colindantes a la zona de
influencia del servicio.
……...........................................................
Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL
Representante Común del
CONSORCIO GREEN GOLD